Pequeño para la Pequeño para la

Edad Edad GestacionalGestacional Basado en SMALL FOR GESTATIONAL AGE .

Causes and Consequences Pediatric and Adolescent Medicine.

W. Kiess, S. Chernausek y A Hokken-Koelega

Coordinado por MA Hinojosa-Sandoval

Pæds IV- UIDE – 13.12.14

Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

Ecuador: 11 a 14% Ecuador: 11 a 14%

85% DE LA MORTALIDAD INFANTIL85% DE LA MORTALIDAD INFANTIL

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Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

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GRÁFICO DE GRÁFICO DE REFERENCIAREFERENCIA

Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

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Más frecuente en el primer

hijo

Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

Gráfica de Talla/EGGráfica de Talla/EG

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Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

IMPORTANCIAIMPORTANCIA El origen de los desórdenes El origen de los desórdenes

metabólicos de la edad adulta metabólicos de la edad adulta

se piensa que se encuentran en se piensa que se encuentran en

la restricción del crecimiento la restricción del crecimiento

fetalfetal

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Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

DEFINICIONES (DEFINICIONES (WollmanWollman A.)A.)

PEG = Peso y/o Talla al nacimiento <PEG = Peso y/o Talla al nacimiento <--22δδ. . Prematuros difieren por su catch upPrematuros difieren por su catch up

ETIOLOGÍA: amplio espectro de factores ETIOLOGÍA: amplio espectro de factores maternos , ambientales, placentarios, maternos , ambientales, placentarios, fetales y otros no definidos. El hábito de fetales y otros no definidos. El hábito de fumar y la HTA maternos se reconocen fumar y la HTA maternos se reconocen por su s daños al feto.por su s daños al feto.

Quedan aun factores por explicarse Quedan aun factores por explicarse

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Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

FACTORES FISIOLÓGICOS:FACTORES FISIOLÓGICOS:

MATERNOS: Talla, peso MATERNOS: Talla, peso pregravídicopregravídico, Poca , Poca ganancia de peso (1Kg m=260 g f), ganancia de peso (1Kg m=260 g f), altitud, paridad, etnicidad, < 16 o > 35 altitud, paridad, etnicidad, < 16 o > 35 años, antecedentes de hijos PEG.años, antecedentes de hijos PEG.

PATERNOS: Talla del padrePATERNOS: Talla del padre

FETALES: SexoFETALES: Sexo

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Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS

COMPLICACIONES MÉDICAS: COMPLICACIONES MÉDICAS: PreeclampsiaPreeclampsia, , HTA aguda o crónica, hemorragia HTA aguda o crónica, hemorragia antepartumantepartum, , enfermedaesenfermedaes o infecciones o infecciones crónicas severas, LES, crónicas severas, LES, Sd.Sd. AntifosfolipídicoAntifosfolipídico, , Anemia, Malignidad, Anemia, Malignidad, AnomalíaasAnomalíaas o fibrosis o fibrosis uterinasuterinas

CONDICIONES SOCIALES: Malnutrición, CONDICIONES SOCIALES: Malnutrición, bajas condiciones socioeconómicas, consumo bajas condiciones socioeconómicas, consumo de drogas (alcohol, tabaco, otras drogas)de drogas (alcohol, tabaco, otras drogas)

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FACTORES FETALES Y PLACENTARIOSFACTORES FETALES Y PLACENTARIOS

FETALES: Embarazo múltiple, FETALES: Embarazo múltiple, malformaciones, alteraciones malformaciones, alteraciones cromosómicas, errores congénitos del cromosómicas, errores congénitos del metabolismo, infecciones IU.metabolismo, infecciones IU.

PLACENTARIOS: Reducción del flujo PLACENTARIOS: Reducción del flujo sanguíneo, reducción del sanguíneo, reducción del areaarea de de intercambio (infartos, hematomas, intercambio (infartos, hematomas, desprendimiento placentario)desprendimiento placentario)

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DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA FALLA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA FALLA DE CRECIMIENTO IN UTEROCRECIMIENTO IN UTERO

A pesar de que la restricción de crecimiento A pesar de que la restricción de crecimiento IU es bastante común, los conocimientos de IU es bastante común, los conocimientos de etiología y fisiopatología son aún etiología y fisiopatología son aún rudimentarios. El valor predictivo de los rudimentarios. El valor predictivo de los métodos de evaluación es muy limitado. Las métodos de evaluación es muy limitado. Las intervenciones como plasma intervenciones como plasma expansorexpansor de de volumen, O2, AAS dosis baja, tienen poco volumen, O2, AAS dosis baja, tienen poco impacto. Puede mejorar con consejería y impacto. Puede mejorar con consejería y suplementos energéticosuplementos energético--proteicos. proteicos.

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RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL Y LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL Y LA HIPÓTESIS LOS ORIGENES DEL HIPÓTESIS LOS ORIGENES DEL DESARROLLO DE LA SALUD Y LA DESARROLLO DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD (ENFERMEDAD (DOHaDDOHaD-- ODSyEODSyE).).

Un gran número de estudios epidemiológicos Un gran número de estudios epidemiológicos han descrito una relación significativa entre han descrito una relación significativa entre los marcadores de restricción del crecimiento los marcadores de restricción del crecimiento fetal y el incremento dela fetal y el incremento dela suceptibilidadsuceptibilidad para para desarrollar enfermedad metabólica en edad desarrollar enfermedad metabólica en edad adulta. La hipótesis adulta. La hipótesis DOHaDDOHaD-- ODSyEODSyE sugiere sugiere que es una respuesta de Adaptación que que es una respuesta de Adaptación que realiza el feto ante la presencia de estímulos realiza el feto ante la presencia de estímulos prenatales adversos.prenatales adversos.

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Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

R C F Y LA HIPÓTESIS R C F Y LA HIPÓTESIS DOHaDDOHaD-- ODSyEODSyE.. Varios modelo han probado que durante la Varios modelo han probado que durante la

gestación humana, la influencia de la gestación humana, la influencia de la desnutrición, disfunción placentaria, desnutrición, disfunción placentaria, infecciones y diabetes/obesidad maternas infecciones y diabetes/obesidad maternas provocan RFC caracterizado por BPN que provocan RFC caracterizado por BPN que aparece muy cercanamente asociado con aparece muy cercanamente asociado con alteraciones en la función renal y la alteraciones en la función renal y la homeostasis metabólica. Todo esto junto homeostasis metabólica. Todo esto junto sugiere un incremento de la susceptibilidad a sugiere un incremento de la susceptibilidad a enfermedad cardiovascular y metabólica enfermedad cardiovascular y metabólica como consecuencias de la RCF.como consecuencias de la RCF.

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Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional 14/12/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 14

Estímulo ambiental adverso

Ventana crítica de desarrollo del órgano

Reorganización de la proliferación celular

y diferenciación

Cambios en el tamaño del órgano Cambios en el tamaño del órgano composición y capacidad funcionalcomposición y capacidad funcional

PesoPeso # # nefronasnefronas apoptosisapoptosis

Proliferación Proliferación celscels ββ Apoptosis Apoptosis celscels ββ Masa Masa celscels ββ Contenido insulina en islotesContenido insulina en islotes Vascularización de islotesVascularización de islotes

Densidad Densidad neuronalneuronal Cambios Cambios estructurales en estructurales en hipotálamo e hipotálamo e hipocampohipocampo

Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

DESÓRDENES GENÉTICO MOLECULARES DEL DESÓRDENES GENÉTICO MOLECULARES DEL CRECIMIENTO FETALCRECIMIENTO FETAL

El eje de IGF es el principal controlador pre y El eje de IGF es el principal controlador pre y postnatal y un regulador mayor de la vía del postnatal y un regulador mayor de la vía del crecimiento dentro de la que se encuentran crecimiento dentro de la que se encuentran las enfermedades genéticas.las enfermedades genéticas.

En el futuro la caracterización de defecto de En el futuro la caracterización de defecto de gen único que cause RCIU proveerá gen único que cause RCIU proveerá información muy importante en la regulación información muy importante en la regulación prenatal del crecimiento en humanos prenatal del crecimiento en humanos

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Ejemplos de mutaciones

IGF-I = RCIU – Talla Corta

IGF-II= Sd. Silver-Russell

BLM = Sindrome de Bloom

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PESO AL NACER Y RIESGO DE DIABETES PESO AL NACER Y RIESGO DE DIABETES TIPO 2TIPO 2

Existe similar riesgo de desarrollar Existe similar riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2 con BAJO PESO AL NACER Diabetes tipo 2 con BAJO PESO AL NACER y también con ELEVADO PESO AL NACER.y también con ELEVADO PESO AL NACER.

A lo anterior se asocia en ambos casos A lo anterior se asocia en ambos casos con SOBREALIMENTACIÓN NEONATAL Y con SOBREALIMENTACIÓN NEONATAL Y EN ADELANTE por temor o supuesta EN ADELANTE por temor o supuesta necesidad.necesidad.

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DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2

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BPN Y DESARROLLO FETAL OPTIMO: UNA PERSPECTIVA GLOBAL

20 millones de niños al año nacen con BPN con las consecuencias de mayor mortalidad especialmente por infecciones además de posteriores manifestaciones de crecimiento y desarrollo cognitivo disminuidos.

La solución es optimizar el desarrollo fetal para mejorar el peso al nacimiento, lo que depende de la salud materna (ambiental e individual)

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EL EJE IGF/GH Y SU ROL EN EL RCIU

En promedio un 5% de RN son PEG y de ellos un 10 a 15% no completan su catch up al 2º año de vida. Existen síndromes heredados pero en general el crecimiento fetal depende del aporte de O2, vascularización de placenta y tejidos fetales, así como de la modulación endocrina de la expansión tisular mediada por el eje GH/IGF I como elementos críticos de control del crecimiento fetal.

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EL EJE IGF/GH Y SU ROL EN EL RCIUEL EJE IGF/GH Y SU ROL EN EL RCIU GH receptorGH receptor GH proteína transportadoraGH proteína transportadora Moléculas trazadoras STATMoléculas trazadoras STAT IGF I e IGF IIIGF I e IGF II Receptor de IGF IReceptor de IGF I Receptor de IGF II/Receptor de IGF II/manosamanosa-- 66-- fosfatofosfato IGF proteína transportadora IGF proteína transportadora --1 e IGFPT1 e IGFPT--33 MUTACIONES O POLIMORFISMOS DE LOS MUTACIONES O POLIMORFISMOS DE LOS

RESPECTIVOS GENES SE RELACIONA CON RESPECTIVOS GENES SE RELACIONA CON RCIURCIU

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MANEJO CLÍNICO DE LOS NIÑOS PEGMANEJO CLÍNICO DE LOS NIÑOS PEG

Para la prevención y el manejo tempranos de Para la prevención y el manejo tempranos de trastornos respiratorios, HIC, NEC, trastornos respiratorios, HIC, NEC, hemodinámicoshemodinámicos, metabólicos, renales, , metabólicos, renales, hematológicos. hematológicos.

Evaluación ecográfica prenatal, considerar la Evaluación ecográfica prenatal, considerar la terminación del embarazo según riesgo para terminación del embarazo según riesgo para el feto, Evitar el stress del parto, el feto, Evitar el stress del parto, Alimentación temprana con ¿té? y LME, Alimentación temprana con ¿té? y LME, prevención de infecciones, perfusión cerebral. prevención de infecciones, perfusión cerebral.

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MANEJO DE LA TALLA CORTA EN LOS PEGMANEJO DE LA TALLA CORTA EN LOS PEG Longitud al nacimiento es el mejor Longitud al nacimiento es el mejor

predictorpredictor de talla corta. 1/3 de los PEG de talla corta. 1/3 de los PEG tendrán talla cortatendrán talla corta

TC es 7 veces más probable en PEGTC es 7 veces más probable en PEG Tratamiento con GH depende de factores Tratamiento con GH depende de factores

familiares y una adecuada evaluación, su familiares y una adecuada evaluación, su uso es seguro y beneficioso en largo plazouso es seguro y beneficioso en largo plazo

Control de homeostasis de la glucosa, Control de homeostasis de la glucosa, IGF I libre, niveles de lípidos y TA.IGF I libre, niveles de lípidos y TA.

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PUBERTAD EN PEGPUBERTAD EN PEG

PubarquiaPubarquia y y adrenarquiaadrenarquia es igual en edad es igual en edad que a otros niños, pero usualmente con que a otros niños, pero usualmente con menor talla. El empuje de crecimiento menor talla. El empuje de crecimiento suele ser menor desafortunadamente.suele ser menor desafortunadamente.

Cualquier otra diferencia esta relacionada Cualquier otra diferencia esta relacionada con diferencias étnicas, culturales y con diferencias étnicas, culturales y nutricionales así como otras conocidas nutricionales así como otras conocidas para el mismo aspectopara el mismo aspecto

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CONSECUENCIAS NEUROLÓGICAS DE HABER CONSECUENCIAS NEUROLÓGICAS DE HABER NACIDO PEGNACIDO PEG

Depende de la afectación propia de la Depende de la afectación propia de la prematuridad o del PC. Afecta la desnutrición prematuridad o del PC. Afecta la desnutrición postnatal y la sobrealimentación no produce postnatal y la sobrealimentación no produce efecto benéfico.efecto benéfico.

LM muestra beneficios incluso cuando se LM muestra beneficios incluso cuando se compara con fórmulas.compara con fórmulas.

La adaptación social en adultos es adecuada, La adaptación social en adultos es adecuada, ligeramente menor calificación académicaligeramente menor calificación académica.

Se Se hipotetizahipotetiza el beneficio de usar HG. No se el beneficio de usar HG. No se ha probado y puede deberse a otros factores ha probado y puede deberse a otros factores

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PBN EN PAISES EN DESARROLLOPBN EN PAISES EN DESARROLLO

La mayoría de las muertes en el período La mayoría de las muertes en el período neonatal y en la infancia se relacionan con neonatal y en la infancia se relacionan con el BPN. En países desarrollados es por el BPN. En países desarrollados es por prematuridad y en los países en desarrollo prematuridad y en los países en desarrollo es por RCIU especialmente en Asia y es por RCIU especialmente en Asia y ÁfricaÁfrica

Los PEG que sobreviven no tienen la Los PEG que sobreviven no tienen la oportunidad de alcanzar el máximo oportunidad de alcanzar el máximo potencial de crecimiento y desarrollo.potencial de crecimiento y desarrollo.

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Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

PBN EN PAISES EN DESARROLLOPBN EN PAISES EN DESARROLLO

Peor aún los que alcanzan la edad adulta Peor aún los que alcanzan la edad adulta tienen el riesgo de desarrollar enfermedades tienen el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas no transmisibles como HTA, Diabetes crónicas no transmisibles como HTA, Diabetes tipo 2, obesidad, ACV, coronariopatías.tipo 2, obesidad, ACV, coronariopatías.

Se puede intervenir para disminuir los Se puede intervenir para disminuir los problemas en corto plazo, la eliminación dela problemas en corto plazo, la eliminación dela talla corta tomará un tiempo mayor que talla corta tomará un tiempo mayor que requerirá inversiones en mejorar la requerirá inversiones en mejorar la educación, el estatus económico y la educación, el estatus económico y la autodeterminación de las mujeres. autodeterminación de las mujeres.

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Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

PBN EN PAISES EN DESARROLLOPBN EN PAISES EN DESARROLLO

DESARROLLO SUBOPTIMO: si no es una DESARROLLO SUBOPTIMO: si no es una causa absoluta, provoca junto con las causa absoluta, provoca junto con las condiciones ambientales un deterioro condiciones ambientales un deterioro importante del DPMimportante del DPM

CRECIMIENTO SUBMAXIMO: es CRECIMIENTO SUBMAXIMO: es evidentemente la causa mas importante evidentemente la causa mas importante de la disminución de la fuerza de trabajo de la disminución de la fuerza de trabajo de las poblaciones.de las poblaciones.

QUE SE RECICLAN NEGATIVAMENTEQUE SE RECICLAN NEGATIVAMENTE

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Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional

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PBNPBN

TC TC NiñezNiñez

Adolescente Adolescente desnutrida TC desnutrida TC

Madre Madre desnutrida/ desnutrida/ mala ganancia mala ganancia de peso en de peso en embarazoembarazo

Inadecuada Inadecuada nutrición nutrición fetalfetal

Alta Alta mortallidadmortallidad maternamaterna

Capacidad Capacidad mental mental

Mala Mala alimentaciónalimentación

Catch up Catch up inadecuadoinadecuado

Pequeño para la Edad Pequeño para la Edad GestacionalGestacional 14/12/2014 MA Hinojosa Md,PædsSp, MSc 30

CRECIMIENTO SUBMÁXIMO Y CRECIMIENTO SUBMÁXIMO Y DESARROLLO SUBÓPTIMODESARROLLO SUBÓPTIMO

Gracias por su atenciónGracias por su atención

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