UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS ... · ingreso a UCI (50%) e infección...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Evaluación de los resultados maternos y perinatales del manejo conservador de rotura prematura de membranas en el Hospital Gineco

Obstétrico “Isidro Ayora”, de la ciudad de Quito en el periodo enero 2015-agosto 2016.

Informe final de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de Especialista en Ginecología y Obstetricia.

AUTORAS: Alvear Lozano Mayra Bersabeth

Pacheco Chica María Fernanda

TUTOR: Dr. Pablo Andrés Yánez Marcayata

Quito, Enero 2017

ii

DERECHOS DE AUTORIA

Nosotras, Mayra Bersabeth Alvear Lozano y María Fernanda Pacheco

Chica en calidad de autoras del trabajo de investigación: EVALUACIÓN

DE LOS RESULTADOS MATERNOS Y PERINATALES DEL MANEJO

CONSERVADOR DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EL

HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO “ISIDRO AYORA” DE LA CIUDAD DE

QUITO EN EL PERIODO ENERO 2015-AGOSTO 2016, autorizamos a la

Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial

que nos pertenecen, con fines estrictamente académicos o de

investigación.

Los derechos que como autoras nos corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad

con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la

Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el

repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley

Orgánica de Educación Superior.

Firma:

Firma:

Mayra Bersabeth Alvear Lozano María Fernanda Pacheco

Chica

iii

C.C. N°1721071247 C.C. N° 1310146814

APROBACIÓN DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Pablo Andrés Yánez Marcayata , en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por Mayra

Bersabeth Alvear Lozano y María Fernanda Pacheco Chica; cuyo título

es: EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS MATERNOS Y

PERINATALES DEL MANEJO CONSERVADOR DE ROTURA

PREMATURA DE MEMBRANAS EN EL HOSPITAL GINECO

OBSTÉTRICO “ISIDRO AYORA”, DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL

PERIODO ENERO 2015-AGOSTO 2016, previo a la obtención del Título

de Especialista en Ginecología y Obstetricia, considero que el mismo

reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y

epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal

examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el

trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación

determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de QUITO a los dieciséis días del mes de

Diciembre del año 2016

iv

DOCENTE - TUTOR C.I. 1713450003

ÍNDICE GENERAL

DERECHOS DE AUTORIA .......................................................................ii

APROBACIÓN DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ............................................................iii

ÍNDICE GENERAL ...................................................................................iv

LISTA DE CUADROS .............................................................................vii

LISTA DE TABLAS ................................................................................ viii

LISTA DE GRÁFICOS ..............................................................................x

ÍNDICE DE ANEXOS ...............................................................................xi

RESUMEN...............................................................................................xii

INTRODUCCIÓN .......................................................................................1

CAPITULO I ..............................................................................................3

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ..........................................................3

1.1. Antecedentes. ..............................................................................3

1.2. Descripción del problema. ...........................................................4

1.3. Interrogante de la investigación. .................................................4

1.4. Hipótesis de la investigación. ......................................................5

1.5. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ...........................................5

1.5.1. Objetivo General. .....................................................................5

1.5.2. Objetivos Específicos ...............................................................5

1.6. Justificación...................................................................................6

CAPITULO II .............................................................................................8

2. MARCO TEÓRICO ...............................................................................8

2.1. Rotura prematura de membranas. ...............................................8

2.2. Epidemiología. ..............................................................................8

2.3. Factores de riesgo de RPM. .......................................................10

2.4. Fisiopatología. ............................................................................11

2.5. Diagnóstico. ................................................................................13

2.6. Diagnóstico Diferencial. .............................................................14

2.7. Tratamiento. ................................................................................15

2.7.1. Corticoides. ............................................................................16

v

2.7.2. Vía de terminación del embarazo. ..........................................17

2.8. Manejo conservador. ..................................................................17

2.8.1. Resultados maternos y perinatales del manejo conservador. .18

CAPITULO III ..........................................................................................21

3. METODOLOGIA .................................................................................21

3.1. Diseño de la investigación. ........................................................21

3.2. Matriz de relación de variables. .................................................21

3.3. Operacionalización de variables. ..............................................22

3.4. Población y muestra. ..................................................................25

3.4.1. Universo. ................................................................................25

3.4.2. Muestra. .................................................................................26

3.4.3. Criterios de inclusión. .............................................................26

3.4.4. Criterios de exclusión. ............................................................26

3.5. Recolección de datos. ................................................................26

3.6. Materiales y métodos. ................................................................27

3.6.1. Procedimientos. ......................................................................27

3.7. CONSIDERACIONES ÉTICAS. ...................................................27

3.7.1. Anonimato de datos................................................................27

3.7.2. Consentimiento informado. .....................................................27

3.7.3. Uso de datos. .........................................................................28

3.8. Plan de análisis. ..........................................................................28

CAPITULO IV ..........................................................................................29

4. MARCO ADMINISTRATIVO .............................................................29

4.1. Recursos. ....................................................................................29

4.1.1. Recursos institucionales. ........................................................29

4.1.2. Recursos humanos................................................................29

4.1.3. Recursos técnicos. .................................................................29

4.1.4. Recursos económicos. ...........................................................29

4.1.5. Financiamiento. ......................................................................30

4.2. Cronograma. ...............................................................................30

CAPITULO V ...........................................................................................31

5. ANÁLISIS DE RESULTADOS. .........................................................31

5.1. Características de la población estudiada ..............................32

5.1.1. Edad. ......................................................................................32

5.1.2. Estado Civil. ...........................................................................33

5.1.3. Nivel de instrucción. ...............................................................34

5.1.4. Lugar de Residencia. ..............................................................35

5.1.5. Numero de gestas. .................................................................35

5.1.6. Edad gestacional. ...................................................................36

5.1.7. Control prenatal. .....................................................................36

vi

5.1.8. Tiempo de rotura de membranas............................................37

5.1.9. Infección materna. ..................................................................38

5.2. Vía de terminación del embarazo. .............................................40

5.3. Resultados maternos. ................................................................40

5.4. Resultados perinatales. .............................................................43

5.5. Análisis bivariado. ......................................................................45

5.5.1. Relación entre intervalos de horas de RPM y complicaciones

maternas. ..........................................................................................45

5.5.2. Relación entre las complicaciones infecciosas maternas y la

RPM <= 72 horas y > 72 horas. .........................................................47

5.5.3. Complicaciones infecciosas perinatales según el intervalo de

tiempo de RPM en horas <= 24horas – de 25 a 48horas – 49 a 72

horas y > 72 horas. ...........................................................................48

5.5.4. Ingreso a UCI neonatal según la dosis de corticoide

administrada en embarazos <= 32 semanas y > 32.1 semanas con

manejo conservador de RPM. ...........................................................51

5.5.5. Relación entre el Ingreso a UCI y tiempo de RPM en horas

<=24horas – de 25 a 48horas – 49 a 72 horas y > 72 horas. ............53

5.6. Esquemas antibióticos utilizados en el manejo conservador de

RPM. ....................................................................................................54

5.7. Discusión .....................................................................................55

CAPITULO VI ..........................................................................................62

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................62

6.1 Conclusiones. ..............................................................................62

6.2. Recomendaciones .....................................................................63

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................64

ANEXOS .................................................................................................69

vii

LISTA DE CUADROS

Cuadro. 1.Dosis de corticoides para maduración pulmonar ..............16

Cuadro. 2. Presupuesto .........................................................................30

Cuadro. 3. Cronograma de actividades ................................................30

Cuadro. 4. Fórmula para calcular intervalo de confianza para la

proporción de la población ...................................................................31

viii

LISTA DE TABLAS

Tabla. 1.Frecuencia y porcentaje según grupos de edad en pacientes

con manejo conservador de RPM ........................................................32

Tabla. 2.Distribución de las pacientes incluidas en el estudio según

la edad ....................................................................................................33

Tabla. 3. Frecuencia y porcentaje del estado civil de las pacientes

con manejo conservador de RPM ........................................................33

Tabla. 4.Frecuencia y porcentaje del lugar de residencia de las

pacientes con manejo conservador de RPM .......................................35

Tabla. 5.Frecuencia y porcentaje de la edad gestacional distribuida

en grupos con intervalo de 4 semanas en pacientes con manejo

conservador de RPM .............................................................................36

Tabla. 6.Número de controles prenatales de pacientes con manejo


Tabla. 7.Frecuencia y porcentaje de infección del tracto urinario en

las pacientes con manejo conservador de RPM ................................39

Tabla. 8.Frecuencia y porcentaje de Vaginosis Bacteriana en las

pacientes con manejo conservador de RPM .......................................39

Tabla. 9.Frecuencia y porcentaje de pacientes con manejo

conservador de RPM en las que se investigó la presencia de

Vaginosis Bacteriana ............................................................................40

Tabla. 10.Frecuencia y porcentaje de la vía de terminación del

embarazo en pacientes con manejo conservador de RPM ................40

Tabla. 11.Resultados maternos del manejo conservador de RPM .....41

Tabla. 12.Resultados maternos secundarios al manejo conservador

de RPM ..................................................................................................42

Tabla. 13.Resultados perinatales del manejo conservador de RPM ..43

Tabla. 14.Resultados perinatales del manejo conservador de RPM ..44

Tabla. 15.Complicaciones maternas según el tiempo de RPM .........46

Tabla. 16.Relación de las complicaciones infecciosas maternas con

el tiempo de RPM ...................................................................................47

Tabla. 17.Relación de infección connatal con el tiempo de RPM en

horas .......................................................................................................48

Tabla. 18.Relación de neumonía neonatal inicial con el tiempo de

RPM en horas .........................................................................................49

ix

Tabla. 19.Relación de sepsis neonatal con el tiempo de RPM en

horas .......................................................................................................49

Tabla. 20.Relación de la muerte neonatal con el tiempo de RPM en

horas .......................................................................................................50

Tabla. 21.Relación de enterocolitis necrotizante con el tiempo de

RPM en horas .........................................................................................50

Tabla. 22.Ingreso a UCI según la dosis de corticoide administrada en

el manejo conservador de RPM ............................................................51

Tabla. 23.Ingreso a UCI según la dosis de corticoide administrada en

el manejo conservador de RPM ............................................................52

Tabla. 24.Relación entre el ingreso a UCI y el tiempo de RPM ...........54

x

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico. 1. Estado civil de las pacientes con manejo conservador de

RPM ........................................................................................................34

Gráfico. 2.Nivel de instrucción de las pacientes con manejo


Gráfico. 3. Porcentaje del número de gestas en pacientes con

manejo conservador de RPM ................................................................35

Gráfico. 4.Histograma y curva de distribución de horas de RPM en

pacientes con manejo conservador .....................................................37

Gráfico. 5.Intervalo de horas de RPM en las pacientes con manejo

conservador ...........................................................................................38

Gráfico. 6.Complicaciones maternas en pacientes con manejo


Gráfico. 7.Resultados maternos de las pacientes con manejo


Gráfico. 8.Complicaciones perinatales en pacientes con manejo


Gráfico. 9.Resultados perinatales del manejo conservador de RPM .45

Gráfico. 10.Complicaciones maternas según el tiempo de RPM .....46

Gráfico. 11.Ingreso a UCI según la dosis de corticoide administrada

en el manejo conservador de RPM .......................................................52

Gráfico. 12.Ingreso a UCI según la dosis de corticoide administrada

en el manejo conservador de RPM .......................................................53

Gráfico. 13.Esquemas antibióticos utilizados en el manejo


xi

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo. 1.Autorización del Hospital Gineco – Obstétrico Isidro Ayora

................................................................................................................69

Anexo. 2.Formulario de evaluación ......................................................71

Anexo. 3.Instrumento de recolección de muestra ...............................73

Anexo. 4.Autorización del protocolo de investigación .......................76

Anexo. 5. Traducción certificada del resumen ....................................77

Anexo. 6. Aprobación del trabajo de titulación por parte del tutor ..78

xii

TEMA: Evaluación de los resultados maternos y perinatales del manejo conservador de rotura prematura de membranas en el Hospital Gineco Obstétrico “Isidro Ayora”, de la ciudad de Quito en el periodo enero 2015-agosto 2016.

AUTORAS: Mayra Bersabeth Alvear Lozano

María Fernanda Pacheco Chica


RESUMEN

Antecedentes: la rotura prematura de membranas es una situación frecuente, según datos de la OMS se estiman entre 1-3% de los embarazos (1) (2), una de las alternativas de manejo es la conservadora cuya finalidad es preservar el mayor tiempo posible al producto hasta su completo desarrollo, evitando complicaciones derivadas de la prematuridad. Objetivo: evaluar los resultados maternos y perinatales del manejo conservador de la RPM en embarazos de 34.6 semanas o menos atendidas en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora, periodo Enero 2015 - Agosto 2016. Materiales y métodos: estudio descriptivo, retrospectivo, transversal con 72 pacientes con manejo conservador de RPM. Resultados: edad materna promedio 23.26 años, rango mínimo 14

años - máximo 42 años; el 43,1% corresponde a las adolescentes (14 a 19 años); primigestas en el 55.6%; edad gestacional promedio de 32.1 semanas; control prenatal promedio de 1.9; presencia de vaginosis bacteriana en el 72.7% de las pacientes en las que se investigó la patología; 45 casos (62,5%) culminaron por parto vaginal. Resultados maternos presentes en 68%, la corioamnionitis fue la complicación más frecuente (27.8%), seguido de hemorragia postparto (9.7%) y endometritis puerperal (8.3%). Con respecto a las complicaciones perinatales, se presentaron en 70.8%, las más frecuentes: ingreso a UCI (50%) e infección connatal (45.8%) en relación directa con la edad gestacional y tiempo promedio de RPM de 81.85 horas. El mayor porcentaje de ingreso a UCI se dio en pacientes que recibieron 1 dosis de corticoide (54,1%) en embarazos <= 32 semanas y (29.1%) embarazos >32 semanas, el esquema antibiótico más utilizado fue el de ampicilina más eritromicina (56%); la prevalencia de RPM durante el tiempo de estudio fue de 1.2%. Conclusiones: La corioamnionitis, hemorragia postparto, endometritis puerperal, ingreso a UCI e infección connatal fueron los resultados maternos y perinatales más frecuentes.

Palabras claves: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, PRETÉRMINO, MANEJO CONSERVADOR, RESULTADOS MATERNOS, RESULTADOS PERINATALES

xiii

TITLE: Assessment of maternal and perinatal results of the conservative management of premature membrane rupture at “Isidro Ayora” Obstetrics and Gynecology Hospital, in the city of Quito, between january 2015 and august 2016.

AUTHORS: Mayra Bersabeth Alvear Lozano María Fernanda Pacheco Chica


ABSTRACT

Background: Premature membrane rupture is a frequent occurrence; according

to data from the WHO, it is estimated that between 1% and 3% of pregnancies (1) (2) present this complication. One of the alternatives for treatment is the conservative one, whose goal is to preserve the baby for the longest possible time, until its full development, avoiding complications derived from prematurity. Objective: To assess the maternal and perinatal results of the conservative approach to treating PMR cases in pregnancies of 34.6 weeks, or less, treated at Isidro Ayora Obstetrics and Gynecology Hospital throughout the period between January 2015 and August 2016. Materials and methods: Descriptive, retrospective, cross-sectional study conducted on 72 patients conservatively treated for PMR. Results: Average maternal age 23.26 years, age range between 14 and 42 years. Forty-three and one tenth percent of cases correspond to women between the ages of 14 and 19 years; 55.6% were in their first pregnancy; average gestational age was 32.1 weeks; average prenatal control 1.9; 72.7% presence of bacterial vaginosis in patients tested for the pathology; 45 cases (62.5%) culminated in vaginal birth. Maternal complications found in 68%; chorioamnionitis was the most frequent (27.8%), followed by postpartum hemorrhaging (9.7%) and puerperal endometritis (8.3%). With respect to perinatal complications, we found 70.8%, the most frequent admittance at the ICU (50%) and connatal infection (45.8%), in direct relation with gestational age and average PMR progression time of 81.85 hours. The highest percentage of ICU admissions was in patients who received 1 dose of corticoids (54.1%) in pregnancies ≤ 32 weeks and (29.1%) pregnancies > 32 weeks. The most commonly used antibiotic scheme was ampicillin plus erythromycin (56%); the prevalence of RPM during the study time was 1.2%. Conclusion: Chorioamnionitis, postpartum hemorrhaging, puerperal endometritis, ICU admittance and connatal infection were the most common maternal and perinatal results.

Keywords: PREMATURE MEMBRANE RUPTURE/ PRETERM/ CONSERVATIVE MANAGEMENT/ MATERNAL RESULTS/ PERINATAL RESULTS.

TTTTTRVADOR, RET

I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544

1

INTRODUCCIÓN

La rotura prematura de membranas (RPM), según el Componente

Normativo Materno del Ministerio de Salud Pública es “la solución de

continuidad o pérdida de la integridad de las membranas corioamnióticas

que se producen desde las 20 semanas de gestación hasta antes del

inicio del trabajo de parto” (1).

La Organización Mundial de la Salud estima que la RPM sucede entre un

1% a un 3% con alta frecuencia de prematuridad, a su vez si se analizan

los pacientes pre término la frecuencia de infección peri y neonatal es 10

veces mayor en comparación con los pacientes a término (2).

La Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y

Obstetricia menciona que dentro de las complicaciones de la RPM se

encuentra la prematuridad, siendo responsable directa hasta en un 33%

del total de nacimientos prematuros, existiendo preocupación por parte de

los prestadores de salud por las implicaciones que posee (3).

Doren y Carvajal (4) resaltan que la asociación entre la RPM y las

complicaciones maternas y perinatales es directa, además poseen

significancia médica y económica para el estado y los pacientes, la

relevancia clínica y ética también es grande. A pesar de que en la

actualidad los avances en la ciencia proporcionan mejor pronóstico a los

pacientes prematuros es importante evaluar la RPM en virtud de su

impacto en la prematuridad.

En nuestro país en el año 2015 el Ministerio de Salud Pública lanzó una

guía de práctica clínica en la cual mencionan que la RPM se puede

presentar en el 10% de las gestaciones, y la rotura prematura de

membranas pre término en el 3% con una asociación con prematuridad

entre el 30% a un 40%, además resalta que aumenta la morbilidad y

mortalidad materno-perinatal (5).

2

Por lo tanto, queda establecido la importancia de la RPM en la salud de

nuestra población, por otro lado, es importante mencionar que el manejo

de las pacientes que presentan esta complicación presenta algunas

variaciones pues no se ha establecido aún sobre una sólida evidencia

científica, lo que ha generado una falta de homogeneidad dentro de un

esquema de manejo expectante, este manejo es el indicado hoy en día

como norma es nuestro país en embarazos de 24 a 34.6 semanas.

En nuestro país no se han establecido estudios que nos lleven a valorar

los resultados maternos y perinatales de las pacientes sometidas a este

tipo de intervención, lo que motivó esta investigación.

3

CAPITULO I

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

1.1. Antecedentes.

La rotura prematura de membranas posee variabilidad en la prevalencia,

el Ministerio de Salud Pública en la guía de práctica clínica (5) menciona

valores desde un 5% - 9% en países europeos hasta un 11% - 15% en

regiones de América Latina, en los Estados Unidos se estima entre un

12% - 13%; la variabilidad se debe probablemente a las características

propias de la población sin embargo no se debe descartar las

características socio-culturales y económicas de estas mujeres.

Un estudio publicado por Tavassoli y colaboradores (6) en el año 2014

estimó que la RPM se presenta en el 3% de las gestaciones con una

asociación con la prematuridad del entre el 25% al 30%, relacionándose

con morbilidad perinatal, sufrimiento fetal y cesárea como consecuencia

de este último, lo que genera preocupación por reducir la presentación de

RPM y evaluar los resultados de las intervenciones.

Duff (7) en una revisión de literatura en el 2016 también recalca que la

prevalencia es de un 3%; a nivel del Ecuador Burgos (8) en el año 2013

estimó en el Hospital Maternidad Mariana de Jesús la prevalencia en 10%

asociándola hasta en un 60% con prematuridad, en un estudio en el

Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca se determinó

una prevalencia de 15,7% (9).

En lo que respecta al manejo en RPM, Linder y colaboradores (10)

mencionan que el tratamiento incluido el uso de antibióticos ha

demostrado una efectividad elevada en la supervivencia de los productos

de la gestación, proponiéndose varios manejos que se han distribuido

según la edad gestacional, con el objetivo común de evitar la infección.

4

Miranda en el año 2014 estimó entre un 4 a un 18% la frecuencia de RPM

añadiendo lo que ya se ha revisado con anterioridad que en el 50% de los

casos se presenta prematuridad, profundizando en el manejo se

establece que éste va a depender de la edad gestacional, siendo el

manejo conservador con el ingreso de la paciente uno de ellos, a pesar de

que tampoco se halla libre de complicaciones como la infección (11).

Es evidente que la edad gestacional es el indicador de impacto al

momento de elegir un tratamiento o un abordaje de la RPM, en este

estudio se pretende estudiar el manejo conservador que se realiza a las

pacientes con embarazos menores o iguales a 34.6 semanas, es decir el

ingreso de la paciente, reposo, uso de corticoides y antibióticos etc., ante

la falta de estos datos en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora es

evidente un vacío en el conocimiento de estos indicadores.

1.2. Descripción del problema.

Considerando que la rotura prematura de membranas es una de las

causas más comunes de parto pretérmino y por lo tanto de morbi-

mortalidad perinatal y que el manejo conservador es una de las opciones

terapéuticas de esta patología en embarazos menores de 34.6 semanas y

que esto implica aumento de la infección con riesgo tanto materno como

fetal es imprescindible realizar un análisis de los resultados materno-

perinatales de esta problemática a fin de contribuir en la búsqueda de la

mejor conducta medico obstétrica por parte de los servicios de salud a

nivel nacional teniendo relevancia social al reducir las secuelas

producidas por esta entidad.

1.3. Interrogante de la investigación.

La pregunta de investigación que se plantea es:

¿Cuáles son los resultados maternos y perinatales de las pacientes con

manejo conservador de rotura prematura de membranas en el Hospital

5

Gineco- Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito, durante el periodo

enero 2015 - agosto 2016?

1.4. Hipótesis de la investigación.

Existe asociación entre el manejo conservador de la rotura prematura de

membranas y las complicaciones maternas y perinatales en las pacientes

con embarazos menores o iguales a 34.6 semanas atendidas en el

Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito, durante el

periodo enero 2015 – agosto 2016.

1.5. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.5.1. Objetivo General.

Evaluar los resultados maternos y perinatales del manejo conservador de

rotura prematura de membranas en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro

Ayora de la ciudad de Quito en el periodo enero 2015 - agosto 2016.

1.5.2. Objetivos Específicos

(a) Caracterizar la población de gestantes con manejo

conservador de RPM según variables demográficas: edad

materna, estado civil, nivel de instrucción y residencia.

(b) Determinar los factores de riesgo como paridad, número de

controles prenatales, edad gestacional, tiempo de ROTURA de

membranas, antecedentes de infecciones vaginal y del tracto

urinario en pacientes con RPM.

(c) Determinar la prevalencia de la RPM en gestantes de 34.6

semanas o menos en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro

Ayora.

6

(d) Establecer las complicaciones materno-perinatales más

frecuentes que se presentaron en el manejo conservador de

RPM.

(e) Determinar la vía de terminación del embarazo en las

pacientes con manejo conservador de RPM

1.6. Justificación.

La investigación que se planeta se basa en la importancia que posee la

RPM en la morbi mortalidad materno perinatal, es evidente que toda

investigación que proporcione datos que ayuden en el manejo de esta

complicación debe ser abordada desde la perspectiva científica, según

Barreto (12) el manejo de esta complicación posee 2 matices: el primero

es el manejo clínico que se basa en 2 prácticas que son el manejo o

conducta expectante y la conducta activa, con varias observaciones al

manejo expectante en términos de mayor riesgo de infección materna y

perinatal, claro que la edad gestacional debería guiar la decisión

La motivación de las autoras por la investigación de este tema específico

nace de la necesidad de proveer datos sobre los resultados de un manejo

conservador de RPM que es frecuentemente usado en el Hospital Gineco-

Obstétrico Isidro Ayora, a pesar que los resultados maternos perinatales

son registrados en la historia clínica no existe una sistematización y

análisis grupal de éstos; lo que condiciona obtener conclusiones.

El interés científico se basa en la aplicación de métodos y procesos

estadísticos para evidenciar los resultados del manejo expectante de la

RPM en una institución de alcance nacional y estos resultados poder

extrapolarlos a otras poblaciones como guía de actuación, de esta

manera se crea nuevo conocimiento y se lo comparte con otras

poblaciones, también con la finalidad de motivar estudios similares en

otras instituciones de salud.

7

Al determinar los resultados del manejo expectante de la RPM se

establecerán pautas para el cuidado en pacientes que sean atendidas

posteriormente por esta complicación, es evidente que existen normas y

protocolos para este manejo, pero éstas son realizadas a niveles

poblacionales grandes o extensos, al verificar estos resultados en la

institución propia los resultados serán más aplicables.

8

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Rotura prematura de membranas.

La rotura prematura de membranas (RPM), según el Componente

Normativo Materno del Ministerio de Salud Pública es “la solución de

continuidad o pérdida de la integridad de las membranas corioamnióticas

que se producen desde las 20 semanas de gestación hasta antes del

inicio del trabajo de parto”. (1).

Miranda (11) coincide con la definición que menciona el MSP además

añade que “es la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas

producidas antes del inicio del trabajo de parto, en una gestación posterior

a las 22 semanas de gestación”

2.2. Epidemiología.

La epidemiologia de la RPM es variable, obviamente depende de la

variabilidad poblacional propia y no se debe dejar de lado los factores

asociados o de riesgo que en gran medida impactan sobre la población,

un factor importante que se ha dejado de lado es la cultura de la

población; a continuación se detallan algunas medidas de frecuencia que

son representativas.

Un documento del Centro de Medicina Fetal de Barcelona España

menciona que la RPM establece que la frecuencia en pacientes pre

termino es de entre 2% a 4% con aumento en situaciones como

embarazos gemelares, nuevamente se destaca que el 30% de estos

partos son prematuros (13).

9

Caughey y cols., mencionan que la RPM complica entre un 2% a un 20%

de los embarazos, con una asociación entre el 18% al 20% de las

muertes perinatales (14).

Zanardo y cols., encontraron una frecuencia de 25,7% de RPM en

pacientes prematuros, también el estudio reveló que existió una

asociación entre la corioamnionitis con la RPM (p<0,05) (15).

En una revisión de literatura entre los años 1983 y 2007 en México se

estableció que la RPM antes de las 26 semanas complica el 0,6-0,7% de

los embarazos; en general se presenta en un 3% de los embarazos y

causa al menos el 33% de los nacimientos pretérminos, un dato llamativo

de esta revisión fue que una de las conclusiones recomienda el uso del

manejo expectante en las RPM antes de las 32 semanas (16).

En Perú, un estudio publicado en la Revista Médica panacea del año

2014 estimó la frecuencia de RPM pre término en 2% (17).

A nivel del Ecuador, según datos estadísticos proporcionados por el

departamento de estadística del HGOIA en el año 2015 se estableció el

4% de prevalencia de RPM.- Además existen estudios llevados a cabo

mediante la modalidad de tesis de posgrado en la mayoría de los casos,

se apuntan los más representativos:

En Guayaquil una tesis en la Maternidad Mariana de Jesús en el

año 2013 determinó una prevalencia de RPM en 10% mediante

una revisión de datos del MSP (8).

En Quito en el año 2013, en un universo de 11049 partos se

estableció la prevalencia de 1,6% de RPM, siendo el 70% de los

casos entre las semanas de gestación 31 a la 36 (18).

En Cuenca, en el año 2013 un estudio de prevalencia en el

Hospital Vicente Corral Moscoso determinó que el 15,7% de

embarazos presentaron RPM (9).

10

Como se puede observar, la prevalencia de RPM varía por lo que es

entendible que la frecuencia de prematuridad y otros resultados

perinatales y maternos también sean diferentes, y si dentro de esta

dinámica se ingresa una variable como es el manejo expectante se

espera que los resultados varíen, medir estas variaciones es uno de los

objetivos planificados.

2.3. Factores de riesgo de RPM.

Los factores de riesgo de RPM son variados, por ejemplo un estudio en

China en el año 2014 determinó que el historial de abortos recurrentes es

un factor de riesgo OR 2,75; al igual que los antecedentes de parto

prematuro con OR 3,9 (19).

Nihal Al Riyami y cols., en un estudio publicado en Oman Medical Journal

en el año 2013 determinó que el factor de riesgo más relevante para RPM

pre término fue los antecedentes de infección (20).

Cuenca (9) el Hospital Vicente Corral Moscoso estableció los siguientes

factores de riesgo de RPM con un RR 6.59 IC 95% (1.96-7.52) p 0.000,

antecedente de Infección del tracto urinario RR 4.08 IC 95% (2.88-5.48) p

0.000, antecedente de amenaza de parto prematuro RR 3.25 IC 95%

(1.20-5.38) p 0.020 bacteriuria antes de las 20 semanas RR 2.25 IC 95%

(1.45-3.32) p 0.001 bacteriuria después de las 20 semanas RR 2.14 IC

95% (1.36-3.20) p 0.002.

En un estudio presentado en la Universidad Técnica Particular de Loja

como tesis de grado se determinó en las pacientes con bajo peso el

riesgo de RPM es de 5,5%; en pacientes con peso normal 7,2%; con

sobrepeso 4,3% y en pacientes con obesidad 10%; por lo que estos

factores nutricionales deben ser considerados en el estudio de la RPM

(21).

Otro factor que se ha estudiado es el nivel socioeconómico de las

embarazadas, en el año 2015 un estudio de Masabanda presentado como

11

tesis en la Universidad Central, mencionan que poseer un bajo nivel de

conocimientos sobre los riesgos del embarazo así como un bajo nivel

socioeconómico son factores directos de RPM, siendo de mayor impacto

en los embarazos de adolescentes (22).

Un estudio llevado a cabo por Nodarse y cols., encontró que los factores

de riesgo para RPM fueron primiparidad OR 13,6; infección cérvico

vaginal OR 17,28; hipertensión arterial OR 17,5; madres fumadoras OR

31,3; etnia negra OR 13,6; etnia mestiza OR 4,63 (23).

Riveros realiza un listado de los factores de riesgo relevantes para la

RPM, menciona a la condición socioeconómica baja, el tabaquismo, la

multiparidad, cirugías previas de cérvix, incompetencia istmo cervical,

abortos previos, presentaciones anómalas y amnionitis, también

menciona estados patológicos concomitantes como genéticas,

infecciosas, amniocentesis, presentaciones anómalas, malformaciones

uterinas, déficit de vitamina C, e infecciones de tracto urinario a repetición

(24).

La mejor estrategia, en favor del RN, es prevenir el parto prematuro con el

control prenatal adecuado (según la OMS lo ideal son 5 controles durante

el embarazo) ya que la mayoría de los problemas perinatales se observan

a menor edad gestacional (36)

Entre la población en riesgo para el desarrollo de problemas neonatales

severos tenemos:

RN menores de 34 semanas.

RN hijos de madres con corioamnionitis y /o ROTURA prematura

de membranas prolongada.

2.4. Fisiopatología.

Lugones y cols., establecen que existen 3 aspectos que se deben

considerar en las hipótesis fisiopatológicas (25):

12

2.4.1. Aumento de la presión intra amniótica: en esta hipótesis se

debe considerar la ley de Laplace, que menciona que dicha presión es

proporcional a la presión intrauterina y al cuadrado del radio de la esfera,

por lo que incrementos reducidos del radio llevan a que la tensión

aumente significativamente, considerándose éste uno de los factores

relevantes.

2.4.2. Disminución de la resistencia de la bolsa amniótica: las 2

capas de la bolsa amniótica, el amnios y corión se hallan yuxtapuestas y

existe la capacidad de deslizamiento entre ellas, pudiendo mantenerse

íntegra incluso en fases avanzadas del parto, sin embargo una actividad

enzimática mayor puede contribuir a la ROTURA prematura, a su vez este

incremento en la actividad enzimática puede verse aumentada por

infecciones, el coito, tabaquismo, aumento de la concentración de

hexosamina y déficit nutricional y de oligoelementos.

2.4.3. Acciones traumáticas sobre la bolsa: a pesar que son difíciles

de demostrar puede existir adherencias entre el corioamnios y decidua lo

que aumentaría la presión de la bolsa y facilitaría la ROTURA, existe la

probabilidad de traumatismos externos como en el caso de tactos

vaginales, amniocentesis entre otras causas con un 3%

aproximadamente de frecuencias, los traumatismos internos como en el

caso de la movilidad del feto sobre el polo inferior ovular es una

posibilidad.

En términos de causa-efecto la etiología de la RPM no es totalmente

determinada, pues se deben considerar los factores de riesgo ya sean

maternos o ambientales para que afecten la fisiología de las bolsas y de

su entorno, sin embargo se consideran que los procesos infecciosos del

cuello cervical y/o vaginal como una fuente de gérmenes que por vías

ascendente llegan a las membranas provocando inflamación y

tornándolas friables con mayor riesgo de rotura (25).

13

Pero existen autores que no coinciden en que las infecciones son las

primeras causas de RPM, Rodríguez y cols., (26) quienes citan a Agüero

(27) que en un estudio con 2870 embarazos mencionan una prevalencia

de 12% de RPM y que únicamente en 2 casos existió evidencia clínica de

infección

2.5. Diagnóstico.

El Componente Normativo del Ministerio de Salud Pública del Ecuador (1)

establece que para el diagnóstico de RPM se debe basar primordialmente

en la historia clínica perinatal; dentro de la anamnesis se encuentran las

siguientes acciones:

1. La presencia de salida o pérdida persistente e incontrolada de

líquido por la vagina.

2. Pérdida intermitente de líquido o humedad continua.

3. Es importante averiguar serología para VIH en el control prenatal.

En el examen físico:

Determinar la edad gestacional mediante el examen obstétrico,

también determinar actividad uterina y etapa de la labor de parto.

Determinar frecuencia cardiaca fetal.

Examen especular donde se evidencie la salida de líquido por

cérvix, maniobras de Valsalva, toma de muestras cervicovaginales

previo al tacto vaginal.

Exámenes de laboratorio:

Biometría hemática.

EMO urocultivo.

PCR-VSG.

HIV.

14

Cristalografía, búsqueda de cristalización en helecho siempre antes

de realizar tacto vaginal.

Investigación de la proteína Placenta alfa microglobulina-1 (PAMG)

o Amnisure; es una proteína que se sintetiza en la decidua. La

concentración en el líquido amniótico es de 100-1000 veces

superior a la que se presenta en sangre materna. Está ausente en

muestras biológicas como el semen u orina. Presenta una

sensibilidad cercana al 99% y una especificidad que varía del 87.5-

100%.

Lavado de bHCG aunque no está contemplada en el componente

Normativo del MSP del Ecuador existe evidencia sólida de su

sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de RPM

Ecografía con valoración del índice de líquido amniótico:

oligohidramnios.

Gram y fresco de secreción vaginal.

La Guía de práctica clínica del Gobierno Mexicano se basa en el nivel de

recomendación, lo más representativo es que el ultrasonido puede ser útil

en algunos casos para la confirmación de ROTURA prematura de

membranas, con un grado de recomendación C; con un nivel de

recomendación mayor se halla el diagnóstico mediante la historia clínica y

la observación de salida de líquido en la revisión vaginal (28).

2.6. Diagnóstico Diferencial.

Se debe realizar diagnóstico diferencial con:

- Leucorrea: flujo genital blanco amarillento infeccioso asociado con

prurito.

15

- Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria de orina, frecuente en la

segunda mitad del embarazo en multíparas por relajación perineal

y cistocele, descartar Infección de Vías Urinarias.

- Eliminación de tapón mucoso: fluido mucoso a veces

sanguinolento.

2.7. Tratamiento.

El Componente Normativo del Ministerio de Salud Pública del Ecuador (1)

establece claramente el tratamiento a seguir en el caso de RPM, sin

embargo no es finalidad de este trabajo de titulación describir todos los

puntos que describe el Ministerio de Salud Pública, pero se analizan

algunos componentes relevantes.

La historia clínica completa es importante dentro del tratamiento pues

guía las acciones a seguir, es importante recordar que se debe evitar los

tactos vaginales, también existe una condicionante en el tratamiento de

elección según la edad gestacional (1).

El uso de antibióticos se da en todas las edades gestacionales, Festín en

un documento de revisión publicado en la Biblioteca de Salud

Reproductiva de la OMS establece como conclusión que la administración

de antibióticos después de la RPM antes del inicio del trabajo de parto se

asocia con un retraso importante en el parto y una reducción en los

marcadores de morbilidad neonatal grave con la excepción de la

enterocolitis necrotizante (29).

Dentro de las recomendaciones del Colegio Mexicano de Especialistas en

Ginecología y Obstetricia se encuentran las siguientes (16):

La paciente deberá permanecer hospitalizada en reposo y se

deben evitar los tactos vaginales.

16

La antibióticoterapia debe ser iniciada al igual que el uso de

corticoides una vez descartado proceso infeccioso.

Interrupción del embarazo con edades gestacionales mayores a

las 34.6 semanas.

En embarazos viables menores a 34.6 semanas se valorará el

manejo conservador posterior al retiro del cerclaje cervical en caso

de tenerlo, ya que conservar el mismo podría incrementar la

morbilidad infecciosa.

Una revisión de Cochrane realizada por Kenyon y cols., establecieron que

“La prescripción corriente de antibióticos a pacientes con rotura prematura

de membranas se asocia con prolongación del embarazo y mejoras en

algunas afecciones neonatales a corto plazo, pero ninguna reducción

significativa de la mortalidad perinatal” (30).

Otra revisión realizada por Mackeen y cols., terminó concluyendo que las

pruebas son insuficientes para apoyar el tratamiento tocolítico en las

embarazadas con RPM pre término, además de encontrar una mayor

frecuencia de corioamnionitis materna sin efectos beneficiosos

significativos para el recién nacido (31).

2.7.1. Corticoides.

La administración de corticoide antenatal ha demostrado que disminuye

significativamente el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria,

hemorragia intraventricular, enfermedad de membrana hialina e ingreso

de los RN a UCI, el mayor beneficio se observa al recibir las dosis

completas de los diferentes esquemas (Cuadro1) y si el intervalo de

tiempo que transcurre desde la última dosis administrada y el parto es

entre las 48 horas y 7 días. (Nivel de evidencia 1a)

Se recomienda el uso de betametasona más que dexametasona pero

ambas son opciones viables. (36)

Cuadro. 1.Dosis de corticoides para maduración pulmonar

17

MEDICAMENTO DOSIS

BETAMETASONA 12 mg IM cada 24horas por 2 días

DEXAMETASONA 6 mg IM cada 12h por dos días (total 4

dosis)

Fuente: Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos. MSP.

2.7.2. Vía de terminación del embarazo.

Las pacientes con RPM y con evidente: trabajo de parto, corioamnionitis,

compromiso fetal, muerte fetal, desprendimiento placentario, o de 35

semanas o más de edad gestacional, requieren interrupción del

embarazo. La vía de terminación va a estar directamente relacionada con

la edad gestacional, condición materna y fetal.

Miranda en su artículo menciona que la vía de culminación del mayor

porcentaje de las pacientes de su estudio fue la cesárea con 102 casos

(71,8 %) (11) sin embargo son pocos los estudios que indican el tipo de

parto en estas pacientes; así en el de Ovalle, (12) el parto vaginal fue más

frecuente (50,1 %); en el de Barco, (16) el parto vaginal (56%); en el de

Melamed, (17) la cesárea; en el de Riveros (18) el parto vaginal (54%).

2.8. Manejo conservador.

El manejo conservador de la RPM pretérmino, con un adecuado

tratamiento, entre el 50% y el 60% nacerán en la primera semana luego

de la RPM, entre el 70% hasta el 75% en las siguientes 2 semanas, el

80% a un 85% en los 28 días posteriores (16).

Otra recomendación, nivel A de evidencia, que fundamenta este abordaje

se basa en que las pacientes con RPM entre la viabilidad fetal y antes de

las 32 semanas se deben manejar de manera expectante en el caso de

no existir contraindicaciones maternas ni fetales (16).

18

Es recomendable que el tratamiento conservador se lo realice siempre en

un medio hospitalario, pues la evidencia demuestra baja seguridad de la

paciente en el manejo domiciliario (16).

Miranda menciona que este tipo de tratamiento depende de la edad

gestacional, posee mejores resultados en las gestaciones de menos de

32 semanas de gestación, pues el nacimiento de niños/as de menos de

1500 gramos se asocia con elevadas complicaciones, en especial la

prematuridad (11).

Una de las indicaciones en el manejo conservador es el uso de

corticoides para maduración pulmonar y antibióticos pues su uso ha

demostrado reducir de manera significativa el riesgo de complicaciones

como la infección, mejora el pronóstico neonatal, y de situaciones como

síndrome de distress respiratorio, sepsis temprana, hemorragia

intraventricular y enterocolitis necrotizante (32)

El grupo de pacientes sin signos clínicos de infección deberían ser

manejados de manera expectante o conservadora, con un periodo de

internamiento no menor a los 10 días, según la edad gestacional, no se

ha demostrado beneficios de este tipo de tratamiento en los embarazos a

término, por el contrario los resultados demuestran que es mejor dar por

terminada la gestación (33).

Linder y cols., mencionan que el abordaje terapéutico que se decida

implementar depende de la edad gestacional, pero en cualquiera de ellos

que se elija debe garantizar con cierta seguridad el minimizar el riesgo de

infección (10).

2.8.1. Resultados maternos y perinatales del manejo conservador.

Como se ha mencionado los resultados perinatales y maternos del

manejo conservador de la RPM están en relación directa con la edad

gestacional, con importantes repercusiones en la madre como la infección

19

intra amniótica entre otras, en el caso de los resultados perinatales lo

principal es la prematuridad.

Miranda (11) en su estudio menciona que tras analizar un total de 142

casos de RPM entre las 24 y las 33 semanas de gestación, la frecuencia

de cesárea fue de 71,8%, con una media de edad materna de 26,36 años,

siendo las nulíparas las más afectadas con el 45,8% de los casos, edad

gestacional media de 29,06 semanas, control prenatal promedio 2,35;

dentro de los resultados maternos se encontró:

1. Corioamnionitis 23,9%.

2. Infección del sitio operatorio 10,6%.

3. Desprendimiento prematuro de placenta 2,8%.

4. Sepsis materna 2,1%.

5. Endometritis puerperal 2,1%.

6. Hemorragia postparto 1,4%

7. Muerte materna 0%.

Resultados perinatales:

1. Síndrome de dificultad respiratoria 21,8%.

2. Neumonia 14,8%.

3. Hemorragia intra ventricular 11,3%.

4. Asfixia 9,2%.

5. Muerte perinatal 4,9%.

6. Sepsis e infección connatal 3,5%.

7. Enterocolitis necrotizante 0,7%

Como resultado del estudio se concluyó que la corioamnionitis y el

síndrome de dificultad respiratoria fueron los resultados maternos y

perinatales más frecuentes (11).

Un estudio de Manrique estableció que el grupo de RPM fue mayor en la

población de entre 20 a 34 años, sin diferencias estadísticamente

significativas entre la paridad, en el 66% de los casos los partos fueron

vía cesárea, otros resultados maternos fueron: corioamnionitis 2,5%, DPP

20

3,1%, infección puerperal 2,5%, sepsis 0,6%, ingreso a UCI 1,2%, no se

registraron muertes maternas (34).

Los resultados perinatales fueron los siguientes, APGAR al minuto menor

a 7, 21,2%; SDR 76,9%; sepsis neonatal 31,9%, HIV 19,4%, Ingreso a

UCI 61,9%, muerte fetal 1,2%, muerte neonatal 11,2% (34).

Hernández y cols., encontraron que dentro de los resultados más

representativos en un estudio comparativo entre eritromicina y

clindamicina fue que la sepsis se presentó en el 60% en los pacientes

tratados con clindamicina y 35% en el otro grupo, el SDR fue entre el 70%

y 75% de los casos (35).

21

CAPITULO III

3. METODOLOGIA

3.1. Diseño de la investigación.

El presente es un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, observacional

y de corte transversal, se fundamenta en la obtención de los datos

registrados en las historias clínicas de las pacientes con embarazos de

34.6 semanas o menos atendidas en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro

Ayora de la ciudad de Quito en el periodo comprendido entre enero 2015

– agosto 2016.

3.2. Matriz de relación de variables.

VARIABLE INDEPENDIENTE:

Tratamiento conservador

de RPM

VARIABLE DEPENDIENTE:

Resultados maternos y

perinatales

VARIABLE MODERADORA: Edad materna

Edad gestacional Tiempo de rotura prematura de membranas.

22

3.3. Operacionalización de variables.

Variable Concepto Dimensión Indicador Valor

Rotura prematura de membranas

Rotura espontánea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independientemente de la edad gestacional

Clínica Registro en la Historia clínica de la paciente como diagnóstico de ingreso.

Cualitativa (Presente Ausente)

Edad de la paciente

Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de la paciente.

Tiempo

Número de años

Cuantitativa (Numérica)

Estado civil Condición de la paciente en relación con su pareja.

Legal Tipo de estado

Cualitativa (Soltera Casada Viuda Divorciada Separada Unión libre)

Nivel de instrucción

Grado académico alcanzado en la formación formal.

Educativa Nivel registrado en la historia clínica.

Cualitativa (Ninguna Primaria Secundaria Superior 4to nivel)

Residencia Lugar geográfico donde ha vivido los últimos 12 meses.

Geográfica Rural Urbana

Cualitativa (Si - No)

Paridad Número de partos con finalización

Antecedente Número de partos

Cualitativa (Nulípara Primípara

23

del alumbramin-to, más allá de la semana 20, o con un recién nacido de peso mayor a 500 gramos

Secundípara Multípara)

Controles prenatales

Conjunto de actividades sanitarias que reciben las embarazadas durante la gestación. La atención médica para la mujer embarazada es importante para asegurar un embarazo saludable e incluye controles regulares

Personal Número de controles prenatales.


Edad gestacional

Tiempo entre la fecha de ultima menstruación hasta el momento del ingreso hospitalario.

Temporal Edad gestacional calculada por FUM


Tiempo de RPM

Periodo de tiempo en horas entre la RPM y el ingreso hospitalario

Temporal Horas Cuantitativa (Numérica)

24

Infecciones del tracto urinario y vaginal

Alteración funcional de la vía urinaria y vaginal por bacterias.

Clínica Presencia de ITU e infecciones vaginales durante el embarazo actual


Resultados maternos del tratamiento conservador

Situaciones clínicas y quirúrgicas atribuibles al proceso de RPM y su tratamiento durante el internamiento actual, en la madre.

Biológica Coriamnionitis Infección del sitio operatorio Desprendimiento prematuro de placenta Sepsis materna Endometritis puerperal Hemorragia postparto Muerte materna Cesárea Otra


Resultados perinatales del tratamiento conservador

Situaciones clínicas y quirúrgicas atribuibles al proceso de RPM y su tratamiento durante el internamiento actual, en el recién nacido.

Biológica Síndrome de dificultad respiratoria Neumonía neonatal Hemorragia intra ventricular Asfixia neonatal Muerte neonatal Sepsis neonatal Enterocolitis necrotizante. Prematuridad Ingreso a UCI


Uso de corticoides

Tratamiento farmacológico que se prescribe

Clínico Betametasona 12 mg IM c24h por 2 días


25

hasta las 34.6 semanas con el fin de acelerar la maduración pulmonar y neurológica fetal.

Dexametasona 6mg IM c12h por 2 días

Vía de terminación del embarazo

Forma de terminación del embarazo con la consiguiente expulsión del feto y placenta ya sea a través del canal del parto o una incisión quirúrgica a nivel del segmento uterino.

Clínico-quirúrgica

Parto vaginal Cesárea


3.4. Población y muestra.

3.4.1. Universo.

Todas las pacientes con manejo conservador de rotura prematura de

membranas con embarazos menores o iguales a 34.6 semanas atendidas

en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito

durante el período enero 2015 – agosto 2016.

Según el reporte de estadística de esta casa de salud el total de pacientes

con manejo conservador de rotura prematura de membranas en el tiempo

establecido es de 82 pacientes que corresponde al universo del estudio.

26

3.4.2. Muestra.

Del universo de pacientes a las que se les realizo manejo conservador de

rotura prematura de membranas que corresponde a 82 pacientes, la

muestra del estudio estuvo integrada por 72 pacientes que cumplían los

criterios de inclusión.

3.4.3. Criterios de inclusión.

Se incluyeron los registros médicos de las pacientes que cumplan los

siguientes criterios:

(a) Historias clínicas de pacientes con RPM igual o menor a 34.6

semanas y que ingresaron en el Hospital Gineco - Obstétrico Isidro

Ayora para tratamiento conservador.

(b) Historias clínicas completas.

(c) Embarazos únicos

(d) Edad gestacional confiable por FUM o por eco del 1er trimestre.

(e) Historias clínicas que se encuentren dentro del periodo de estudio.

3.4.4. Criterios de exclusión.

Se excluyeron los registros de pacientes que:

(a) No establezcan claramente el tipo de tratamiento empleado.

(b) Con embarazos mayores de 34.6 semanas

(c) Registros de pacientes referidas a otros centros por cualquier

motivo.

(d) Embarazo Gemelar

3.5. Recolección de datos.

Previa autorización del Gerente del Hospital Gineco Obstétrico “Isidro

Ayora” de la ciudad de Quito, Dr. Humberto Navas, se realizó una

recolección sistemática de los registros médicos que cuenten con los

criterios de inclusión, de las madres con rotura prematura de membranas

27

atendidas en el Hospital Gineco Obstétrico “Isidro Ayora” en el periodo

enero 2015 - agosto 2016.

Se asignó un código único para cada expediente con el objetivo de

salvaguardar la confidencialidad.

3.6. Materiales y métodos.

3.6.1. Procedimientos.

Para llevar a cabo el procedimiento, se revisaron los registros médicos

incluidos en el periodo preestablecido que cumplan con los criterios de

inclusión determinados, la información obtenida se recolecto en un

formulario prediseñado.

3.7. CONSIDERACIONES ÉTICAS.

3.7.1. Anonimato de datos.

Al ser un proyecto de investigación de carácter descriptivo, retrospectivo,

no se tuvo relación directa con las pacientes, solo se revisaron sus

registros médicos de donde se tomó la información.

Se garantizará que el riesgo de la investigación es mínimo, y que los

conocimientos que se obtendrán no pueden adquirirse de otro modo,

manteniendo la confidencialidad.

Durante la recolección de datos, la tabulación, la obtención y presentación

de resultados, no se tuvo en cuenta datos de identificación, por cuanto la

información es anónima.

3.7.2. Consentimiento informado.

En el estudio propuesto no hay contacto personal directo, la recopilación

de los datos se adquieren exclusivamente de los registros médicos. El

28

proyecto de investigación propuesto no implica la invasión de la vida

privada de una persona o la violación de la confidencialidad. Por lo tanto

no se solicita consentimiento informado.

3.7.3. Uso de datos.

La información que se obtendrá en este estudio es solo de uso exclusivo

para esta investigación.

3.8. Plan de análisis.

Para el análisis de la información recogida se empleó el programa

informático SPSS V23 y la comprobación de la hipótesis se realizó

mediante la prueba de chi-cuadrado. Se emplearon gráficos y tablas para

facilitar la interpretación de los resultados y explicar el grado de

correlación existente en los resultados maternos y perinatales con el

manejo conservador de rotura prematura de membranas atendidas en el

Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora durante el periodo enero 2015 –

agosto 2016.

29

CAPITULO IV

4. MARCO ADMINISTRATIVO

4.1. Recursos.

4.1.1. Recursos institucionales.

Se contó con la participación de instituciones como:

Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora

Universidad Central del Ecuador (Facultad de Ciencias

Médicas- Instituto Superior de Investigación y Posgrado)

4.1.2. Recursos humanos.

En la investigación se contó con los siguientes recursos humanos:

Profesionales de la salud del Hospital Gineco Obstétrico Isidro

Ayora que facilitaron la información necesaria.

Responsables de dar seguimiento a la investigación (DRA. MARIA

ELENA ACOSTA y DR. PABLO YANEZ MARCAYATA)

Investigadoras que ejecutan el proyecto (MAYRA BERSABETH

ALVEAR LOZANO y MARIA FERNANDA PACHECO CHICA )

4.1.3. Recursos técnicos.

Para el manejo estadístico de los datos se crearon bases de datos en

Excel. Para el procesamiento de la información se empleó el programa

informático SPSS V23

4.1.4. Recursos económicos.

30

Cuadro. 2. Presupuesto

Rubro Valor unitario Valor total

Material de escritorio 100.00 USD 100.00 USD

Elaboración de proyecto 300.00 USD 300.000UDS

Transporte 100.00USD 100.00USD

Copias e impresiones 0.10 USD 100.00USD

Gastos administrativos 300.00USD 300.00USD

Imprevistos 200.00USD 200.00USD

Total 1100.00 USD

Elaborado por: Autoras

4.1.5. Financiamiento.

El proyecto estuvo financiado en su totalidad por las investigadoras.

4.2. Cronograma. Cuadro. 3. Cronograma de actividades

Elaborado por: Autoras

ACTIVIDAD Enero-

Junio

Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Elaboración y aprobación del protocolo de tesis

X

Recolección de datos

X X X X X X

Procesamiento de datos

X X X X

Tabulación de resultados

X X

Elaboración de los capítulos I, II y III del informe final

X X

Análisis e interpretación de datos

X X

Presentación del informe final

X

31

CAPITULO V

5. ANÁLISIS DE RESULTADOS.

Durante el periodo comprendido entre enero del 2015 – agosto del 2016,

en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora fueron ingresadas en el

Servicio de Patología Obstétrica y Centro Obstétrico 82 pacientes con

embarazos menores o igual a 34.6 semanas y rotura prematura de

membranas para manejo conservador.

Posterior a la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión para

obtener la muestra se recopilaron 72 pacientes con sus respectivos

neonatos cuya información se detalla a continuación.

La información del estudio se registró en una hoja de recolección de datos

específica realizada por las autoras, se ingresó a una base de datos de

Excel y se procesó en el programa SPSS V23.

Las variables cualitativas se describieron empleando frecuencias y

porcentajes: en tanto que las variables cuantitativas se analizaron

mediante medidas estadísticas dadas en este tipo de diseño. Para los

análisis los criterios de significancia estadística se consideran con valores

de p < 0.05 IC 95%, para los intervalos de confianza para proporciones

se utilizó la siguiente formula

Cuadro. 4. Fórmula para calcular intervalo de confianza para la proporción de la población

Fuente: Bioestadística de Dawson

32

Si existen frecuencias menores a 5 dentro de una proporción no se puede

calcular el Intervalo de confianza por dar datos negativos, en cuyo caso

se ponen las siglas NC.

5.1. Características de la población estudiada.

5.1.1. Edad.

Se dividió a la población en 4 grupos de edad que van de 14 a 19 años;

20 a 30 años, 31 a 40 años, y mayor de 40 años, se encontró que el

mayor porcentaje que es el 43,1% (n= 31) IC 30.6 - 54.50 corresponde a

las pacientes de 14 a 19 años, que pertenecen al grupo de adolescentes;

seguido con el 37,5% (n= 27) IC 27.22 - 49.05 en pacientes de 20 a 30

años, el 18,1% (n=13) IC 10.87 - 28.48 en pacientes de 31 a 40 años y

con el 1,4 % (n= 1) en pacientes mayores de 40 años (Tabla 1).

Se obtuvo un promedio de 23.26 años, mediana 21 años; rango minino

de 14 años y máximo de 42 años (DS de 7.33) con un intervalo de

confianza del 95 % (1.54 -4.99). La asimetría de la distribución es de

1.029 es una distribución no paramétrica (Tabla 2).

Tabla. 1.Frecuencia y porcentaje según grupos de edad en pacientes con manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora

Enero 2015 - Agosto 2016

GRUPOS DE EDAD Frecuencia Porcentaje IC 95 %

14-19 AÑOS 31 43,1 30.6 – 54.50

20 - 30 AÑOS 27 37,5 27.22 – 49.05

31 -40 AÑOS 13 18,1 10.87 – 28.48

MAYOR 40 AÑOS 1 1,3 NC

Total 72 100

Fuente: Historias clínica Elaboración: Autoras

33

Tabla. 2.Distribución de las pacientes incluidas en el estudio según la edad Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora


Fuente: Historias clínicas Elaboración: Autoras

5.1.2. Estado Civil.

El análisis estadístico de la variable ESTADO CIVIL fue el siguiente: Se

encontró un porcentaje del 43,1 % (n=31) IC 30.6 - 54.5 para el grupo

unión libre; 33,3% (n=24) IC 22.4 - 44.2 para el grupo soltera, 22,2%

(n=16) IC 12.6 - 31.8 para grupo casada y finalmente 1,4 % (n=1) para

grupo divorciada (Tabla 3 y Gráfico 1).

Tabla. 3. Frecuencia y porcentaje del estado civil de las pacientes con manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora


ESTADO CIVIL Frecuencia Porcentaje IC 95 %

Unión Libre 31 43,1 30.6 -54.5

Soltera 24 33,3 22.4 – 44.2

Casada 16 22,2 12.6 – 31.8

Divorciada 1 1,4 NC

Total 72 100 100.0


Medidas estadísticas Resultados obtenidos

Media 23.26

Mediana 21

Varianza 53.803

Desvío estándar 7.33

Rango 28

Asimetría 1.029

34

Gráfico. 1. Estado civil de las pacientes con manejo conservador de RPM

Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora Enero 2015 - Agosto 2016


5.1.3. Nivel de instrucción.

Los datos estadísticos obtenidos del nivel de INSTRUCCIÓN de la

muestra en estudio fueron: en la instrucción secundaria un porcentaje de

63,9 % (n=46) IC 42.8 - 75; 12, 5% (n=9) IC 4.9 - 20.1 en la superior y

23,6 % (n=17) IC 13.8 - 33.4 en la instrucción primaria (Gráfico2).

Gráfico. 2.Nivel de instrucción de las pacientes con manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora



43,10%

33,30%

22,20%

1,40%

Estado civil

Unión libre Soltera Casada Divorciada

0

20

40

60

80

Superior Secundaria Primaria

12,5%

63,9%

23,6%

PO

CEN

TAJE

Nivel de Instrucción

35

5.1.4. Lugar de Residencia.

Se encontró un porcentaje del 90,3 % (n=65) IC 83.4 - 97.1 de pacientes

que residen en zona urbanas frente al 9,7 % (n=7) IC 2.9 – 16.6

residentes en áreas rurales (Tabla 4).

Tabla. 4.Frecuencia y porcentaje del lugar de residencia de las pacientes con manejo conservador de RPM


RESIDENCIA Frecuencia Porcentaje IC 95 %

Urbana 65 90,3 83.4 -97.1

Rural 7 9,7 2.9 – 16.6

Total 72 100


5.1.5. Numero de gestas.

Se encontró un porcentaje del 55,6% (n=40) IC 40.1 - 67 en pacientes

con una gesta, 13,9 % (n=10) IC 5.9 - 21.9 para dos gestas, 16,6 %

(n=12) IC 8.1 - 25.3 para tres gestas; 6,9% (n=5) para cuatro gestas; 1,4

% (n=1) para cinco gestas; 2,8 % (n=2) para 6 gestas; y 2,8 % (n=2) para

7 gestas (Gráfico 3).

Gráfico. 3. Porcentaje del número de gestas en pacientes con manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora



36

5.1.6. Edad gestacional.

En el análisis estadístico de la EDAD GESTACIONAL, se encontró una

media de 32.15 semanas (DS 2.6) intervalo de confianza del 95%(31.4-

32.7)

Se dividió a la edad gestacional en tres grupos con intervalos de 4

semanas, el primer intervalo corresponde al edad gestacional de 25 a 29

semanas encontrando un porcentaje de 16,7 % (n=12) IC 8.1 - 25.3, el

segundo grupo corresponde a las semanas 29.1 a 33 con un porcentaje

de 33,3 % (n=24) IC 22.4 - 44.2, y en el tercer grupo tenemos una mayor

proporción de RPM que corresponde a las semanas 33.1 a 34.6 con un

50%(n=36) IC 35.0 - 61.5 (Tabla 5).

Tabla. 5.Frecuencia y porcentaje de la edad gestacional distribuida en grupos con intervalo de 4 semanas en pacientes con manejo conservador de RPM


EDAD GESTACIONAL Frecuencia Porcentaje IC 95 %

25 – 29 semanas 12 16,7 8.1-25.3

29.1 – 33 semanas 24 33,3 22.4 – 44.2

33.1 – 34.6 semanas 36 50 35.0 -61.5

Total 72 100


5.1.7. Control prenatal.

Con respecto al NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES se encontró

el porcentaje más alto en pacientes con 1 control prenatal con el 55,5%

(n=40) IC 44.0 - 66.48; seguido de 2 controles con el 16,6% (n=12) IC 9.8

- 26.91 (Tabla 6).

Con un promedio de 1.9 CONTROLES PRENATALES IC 95% (1.33-

2.54), DS (2.57), RANGO mínimo de 0 máximo de 20.

37

Tabla. 6.Número de controles prenatales de pacientes con manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora


NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES

FRECUENCIA PORCENTAJE % IC 95 %

0 5 6,94 3.1-17.99

1 40 55,55 44.0-66.48

2 12 16,66 9.80-26.91

3 8 11,11 5.74 - 20.42

4 3 4,16 NA

5 2 2,77 NA

>5 2 2.77 NA

TOTAL 72 100


5.1.8. Tiempo de rotura de membranas.

Fue expresado en horas, y encontramos los siguientes resultados, el

promedio fue de 81.85 horas (DS 69.46) intervalo de confianza del 95 %

(65.53 - 98.17) con un rango de 328 horas; mínimo de 8 horas y máximo

de 336 horas, la distribución es asimétrica (1.635) (Gráfico 4).

Gráfico. 4.Histograma y curva de distribución de horas de RPM en pacientes con manejo conservador Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora



Tiempo de ROTURA de membranas (HORAS)

38

Se dividió a la RPM de membranas en cuatro intervalos de horas, < 24

horas; de 25 – 48 horas, de 49 a 72 horas y > 72 horas.

Los porcentajes más altos se encontraron en los grupo de 25 – 48 y > de

72 horas con un 37,5% (n=27); y en los grupos de < de 24 y de 49-72

horas existe igual porcentaje con el 12,5 % (n= 9) (Grafico 5).

Gráfico. 5.Intervalo de horas de RPM en las pacientes con manejo conservador Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora



5.1.9. Infección materna.

Con respecto a los PROCESOS INFECCIOSOS en pacientes con

ROTURA prematura de membranas, encontramos los siguientes datos

estadísticos descriptivos.

Del total de la muestra (n=72) tenemos un porcentaje del 15,3 % (n=11)

para las pacientes con infecciones del tracto urinario con IC 95 % (7.0 -

23.6) (Tabla 7).

0

10

20

30

9

27

9

27

FREC

UEN

CIA

TIEMPO DE RPM SEGUN INTERVALO DE HORAS

< 24 horas 25-48 horas 49-72 horas > 72 horas

39

Tabla. 7.Frecuencia y porcentaje de infección del tracto urinario en las pacientes con manejo conservador de RPM


INFECCION DEL TRACTO URINARIO Frecuencia Porcentaje IC 95 %

SI 11 15,3 7.0 – 23.66

NO 61 84,7 76.4.4 – 93.0

Total 72 100


Con respecto a la VAGINOSIS BACTERIANA se pudo establecer que en

el mayor porcentaje de la población de estudio no se realizó diagnóstico,

con un porcentaje del 54.16% (n= 39) IC 42.7- 65.7, frente al 45.84%

(n=33) IC 27.62-64.9 de las pacientes en las que si se estableció

diagnóstico mediante prueba de laboratorio (GRAM Y FRESCO DE

SECRECION VAGINAL) (Tabla 8).

Tabla. 8.Frecuencia y porcentaje de Vaginosis Bacteriana en las pacientes con manejo conservador de RPM


VAGINOSIS BACTERIANA Frecuencia Porcentaje IC 95 %

Sin diagnóstico 39 54,16 42.7-65.7

Con diagnóstico 33 45,84 27.62-64.9

Total 72 100


Se realizó el análisis de las pacientes en las que se investigó la presencia

de vaginosis bacteriana mediante realización de Gram y fresco de

secreción vaginal encontrando en el 72,7% (n=24) IC 57.5 - 87.9 resultado

positivo frente al 27,3% (n=9) IC 12.1- 42.5 con resultado negativo (Tabla

9).

40

Tabla. 9.Frecuencia y porcentaje de pacientes con manejo conservador de RPM en las que se investigó la presencia de Vaginosis Bacteriana


VAGINOSIS BACTERIANA Frecuencia Porcentaje IC 95 %

SI 24 72,7 57.5 – 87.9

NO 9 27,3 12.1-42.5

Total 33 100


5.2. Vía de terminación del embarazo.

El parto vaginal fue la vía de terminación del embarazo con el mayor

porcentaje alcanzando el 62,5 % (n=47) IC 50.95 -72.78 y la cesárea el

37,5% (n=27) IC 27.22 - 49.05 (Tabla 10).

Tabla. 10.Frecuencia y porcentaje de la vía de terminación del embarazo en pacientes con manejo conservador de RPM


Vía de terminación del EMBARAZO Frecuencia Porcentaje IC 95 %

Parto vía vaginal 45 62,5 50.95 -72.78

Cesárea 27 37,5 27.22 - 49.05

Total 72 100.0 100.0


5.3. Resultados maternos.

Se realizó un estudio descriptivo de conjunto se elaboraron varias tablas

de frecuencia, entre la población (n=72) con manejo conservador de RPM

encontrándose que las pacientes que presentaron complicaciones

maternas corresponde al 68% (n=49) IC (56.61- 78), y las que no

presentaron complicaciones fueron del 32% (n=23) IC 21.2 – 42.7 (Tabla

11 y Gráfico 6).

41

Se analizaron a las pacientes que tenían resultados positivos para las

siguientes variables a estudiar: infección del sitio operatorio se encontró

en un 5,6 % (n=4) IC 95 % (2.18-13.43); corioamnionitis en el 27,8 %

(n=20) IC 95 % (18.7 -39.05); desprendimiento prematuro de placenta en

un 5,6 % (n=4) IC 95 % (2.18-13.43); endometritis puerperal con el 8,3 %

(n=6) IC 95 % (3.8 – 17.7); hemorragia posparto en el 9,7 % (n=7) IC 95

% (4.78-18.7); y revisión de la cavidad uterina con el 45,8% IC 95 %

(34.8- 57.2). (Tabla 12 y Gráfico 7).

Hay que aclarar que la revisión de la cavidad uterina no es una

complicación propia de la RPM pero por protocolo del centro obstétrico

en donde se realizó el estudio se efectúa luego del parto prematuro según

la edad gestacional.

Tabla. 11.Resultados maternos del manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora


Frecuencia Porcentaje IC 95 %

Con complicaciones 49 68 56.61- 78

Sin complicaciones 23 32 21.2-42.7

Total 72 100


Gráfico. 6.Complicaciones maternas en pacientes con manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora



[VALOR]%

[VALOR]%

Complicaciones Maternas

Con complicaciones Sin complicaciones

42

Tabla. 12.Resultados maternos secundarios al manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora


Resultados maternos FRECUENCIA PORCENTAJE IC 95 %

INFECCION SITIO OPERATORIO SI 4 5.6% 2.18-13.4

NO 68 94.4%

CORIOAMNIONITIS SI 20 27.8% 18.7 -39.05

NO 52 72.2%

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

SI 4 5.6% 2.18-13.43

NO 68 94.4%

SEPSIS MATERNA SI 0 0.0% NC

NO 72 100.0%

ENDOMETRITIS PUERPERAL SI 6 8.3% 3.8 – 17.7

NO 66 91.7%

HEMORRAGIA POSPARTO SI 7 9.7% 4.78-18.7

NO 65 90.3%

MUERTE MATERNA SI 0 0.0% NC

NO 72 100.0%

REVISION CAVIDAD UTERINA SI 33 45.8% 34.8 - 57.2

NO 39 54.2%


Gráfico. 7.Resultados maternos de las pacientes con manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora



4

0

6

7

0

33

4

20

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

SEPSIS MATERNA

ENDOMETRITIS PUERPERAL

HEMORRAGIA POSPARTO

MUERTE MATERNA

REVISION DE CAVIDAD UTERINA

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO

CORIOAMNIONITIS

43

5.4. Resultados perinatales.

Del grupo perinatal se encontró un porcentaje del 70,8 % (n=51) IC 60.1 -

80.1 de pacientes que presentaron complicaciones frente al 29,2% (n=21)

IC (17.7-39.7) sin complicaciones (Tabla 13 y Gráfico 8).

Se elaboraron varias tablas de frecuencia, entre la población (n= 72) con

manejo conservador de RPM entre las que se encontró resultados

positivos para las siguientes variables a estudiar: infección connatal

45,8% (n=33) IC 95 % (34.30- 57.30); neumonía neonatal inicial 26,4 %

(n=19) IC 95 % (17.4 - 37.58); sepsis neonatal 25% (n=18)IC 95% (15.00

– 35.00); síndrome de dificultad respiratoria 23,6% (n=17)IC 95 % (16.9 -

36.09); hemorragia intraventricular 13,9% (n=10) IC (5.9 - 21.9); asfixia

neonatal 5,6% (n=4) IC 95 % (2.18-13.43); enterocolitis necrotizante

2,8% (n=2); muerte neonatal 9.7% (n=7) IC 95 % (0.30 -3.22); ingreso a

UCI 50% IC (38.75-61.25) (Tabla 14 y Gráfico 9)

Tabla. 13.Resultados perinatales del manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora


Frecuencia Porcentaje IC 95 %

Con complicaciones 51 70,8 60.1 -80.1

Sin complicaciones 21 29,2 17.7-39.7

Total 72 100


44

Gráfico. 8.Complicaciones perinatales en pacientes con manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora



Tabla. 14.Resultados perinatales del manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora- Enero 2015 - Agosto 2016


70,8%

29,2%

Complicaciones Perinatales

Con complicaciones Sin complicaciones

Resultados perinatales FRECUENCIA PORCENTAJE IC 95 %

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SI 17 23.6% 16.90 – 36.09

NO 55 76.4%

INFECCION CONNATAL SI 33 45.8% 34.30- 57.30

NO 39 54.2%

NEUMONIA NEONATAL INICIAL SI 19 26.4% 17.40 – 37.58

NO 53 73.6%

SEPSIS NEONATAL SI 18 25.0% 15.00- 35.00

NO 52 75.0%

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR SI 10 13.9% 5.90-21.90

NO 62 86.1%

ASFIXIA NEONATAL SI 4 5.6% 2.18-13.43

NO 68 94.4%

MUERTE NEONATAL SI 7 9.7% 0.30 -3.22

NO 65 90.3%

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE SI 2 2.8% NC

NO 70 97.2%

INGRESO A UCI SI 36 50% 38.75-61.25

NO 36 50%

45

Gráfico. 9.Resultados perinatales del manejo conservador de RPM



5.5. Análisis bivariado.

5.5.1. Relación entre intervalos de horas de RPM y complicaciones

maternas.

Se realiza un análisis de la relación entre las horas de RPM y la presencia

de complicaciones maternas encontrando los siguientes datos: a las 24

horas o menos de RPM se registra un porcentaje de 55,6% (n=5) de

complicaciones; de 25-48 horas el 63% (n=17); de 49-72 horas el

66,7% (n= 6) y el mayor porcentaje de complicaciones maternas se

evidencia en más de 72 horas de RPM con el 77,8% (n=21) (Tabla 15 y

Gráfico 10).

Se realiza la prueba de chi cuadrado de Pearson se obtiene una p=0.000

estadísticamente significativo (p<0.05).

17

33

19 18

10

4 7

2

36

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Resultados Perinatales

46

Tabla. 15.Complicaciones maternas según el tiempo de RPM



Gráfico. 10.Complicaciones maternas según el tiempo de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora



5

17

6

21

4

10

3

6

0

5

10

15

20

25

< 24 HORAS 25 -48 HORAS 49-72 HORAS >72 HORAS

Frec

uen

cia

SI NO

COMPLICACIONES MATERNAS = < 24HORAS 25-48 HORAS 49-72 HORAS < 72 HORAS

SI 5

55,6 % 17 63% 6 66,7% 21 77,8%

NO 4 44,4% 10 37% 3 33,3% 6 22.2%

TOTAL 9

100% 27 100% 9 100% 27 100%

47

5.5.2. Relación entre las complicaciones infecciosas maternas y la

RPM <= 72 horas y > 72 horas.

Se encontró el mayor porcentaje de complicaciones infecciosas maternas

en las pacientes con RPM > a 72 horas distribuido de la siguiente manera:

corioamnionitis con el 22,2% (n=16) y endometritis puerperal 6,9 % (n=5).

Se realizó la prueba de chi modificada para distribuciones no

paramétricas y se obtuvo una p=0.00 estadísticamente significativa

(p<0.05).

Con respecto a la infección del sitio operatorio se obtuvo igual porcentaje

en las pacientes de los dos grupos (<=72 horas y >72 horas) con el 2,7%

(n=2) (Tabla 16).

Tabla. 16.Relación de las complicaciones infecciosas maternas con el tiempo de RPM <= a 72 horas y > a 72 horas


COMPLICACIONES INFECCIOSAS MATERNAS

TIEMPO DE RPM

<= 72 HORAS > 72 HORAS T

O

T

A

L N

PORCENTAJE N PORCENTAJE

CORIOAMNIONITIS SI 4 5,55% 16 22,22% 20

NO 41 56,94% 11 15,27% 52

total 45 62,5% 27 37,5% 72

INFECCION SITIO

OPERATORIO

SI 2 2,77% 2 2,77% 4

NO 43 59,72% 25 34,72% 68

total 45 62,5% 27 37,5% 72

ENDOMETRITIS

PUERPERAL

SI 1 1,38% 5 6,94% 6

NO 40 55,5% 26 36,11% 66

total 41 56,9% 31 43,1% 72

48


5.5.3. Complicaciones infecciosas perinatales según el intervalo de

tiempo de RPM en horas <= 24horas – de 25 a 48horas – 49 a 72

horas y > 72 horas.

Se realizó una serie de tablas cruzadas con las complicaciones

infecciosas perinatales, asociadas al tiempo de RPM < = 24 horas, 25-48

horas, 49-72 horas, > 72 horas.

Entre las complicaciones infecciosas perinatales se analizaron las

siguientes variables: infección connatal, neumonía neonatal inicial, sepsis

neonatal, muerte neonatal y enterocolitis necrotizante.

Se encontró el porcentaje más alto de la infección connatal en el grupo

con RPM superior a las 72 horas con el 20,8% (n=15) OR de 1.44 IC

95% (1.24 – 1.64) (Tabla 17).

Tabla. 17.Relación de infección connatal con el tiempo de RPM en horas <= 24horas – de 25 a 48horas – 49 a 72 horas y > 72 horas


INFECCION CONNATAL

SI % OR IC NO % TOTAL

< 24HORAS 3 4.2% 1.67 1.28-2.05 6 8.3% 9

25-48 HORAS 10 13.9% 1.63 1.43-1.82 17 23.6% 27

49-72 HORAS 5 6.9% 1.44 1.04-1.85 4 5.6% 9

>72HORAS 15 20.8% 1.54 1.24-1.64 12 16.7% 27

TOTAL 72


Con respecto a la neumonía neonatal inicial en los grupo de 49 -72

horas y más de 72 horas se encontró el mayor porcentaje con el de 9,7%

(n=7) en cada grupo que corresponde a un OR de 1.74 con un IC 95% DS

(1.56 – 1.92) (Tabla 18).

49

Tabla. 18.Relación de neumonía neonatal inicial con el tiempo de RPM en horas <= 24horas – de 25 a 48horas – 49 a 72 horas y > 72 horas


NEUMONIA NEONATAL INICIAL


< 24HORAS 0 0% NA NA 9 12.5% 9

25-48 HORAS 7 9.7% 1.74 1.56-1.92 20 27.8% 27

49-72 HORAS 5 6.9% 1.44 1.04-1.85 4 5.6% 9

>72HORAS 7 9.7% 1.74 1.56-1.92 20 27.8% 27

TOTAL 72


El porcentaje más alto de sepsis neonatal con el 15,3 % (n= 11) con un

OR de 1.59 IC 95 % (1.39-1.79) se encontró en el grupo de RPM mayor

de 72 horas (Tabla 19).

Tabla. 19.Relación de sepsis neonatal con el tiempo de RPM en horas <= 24horas – de 25 a 48horas – 49 a 72 horas y > 72 horas


SEPSIS NEONATAL


< 24HORAS 0 NA NA NA 9 12.5% 9

25-48 HORAS 6 8.3% 1.78 1.61-1.95 21 29.2% 27

49-72 HORAS 1 1.4% 1.89 1.63-2.15 8 11.1% 9

>72HORAS 11 15.3% 1.59 1.39-1.79 16 22.2% 27

TOTAL 72


La muerte neonatal tiene el porcentaje más alto en el grupo mayor de 72

horas, con un 5,6 % n= 4, con un OR de 1.85 IC 95 % (1.71- 2.0) (Tabla

20).

50

Tabla. 20.Relación de la muerte neonatal con el tiempo de RPM en horas

<= 24horas – de 25 a 48horas – 49 a 72 horas y > 72 horas Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora


MUERTE NEONATAL


< 24HORAS 0 NA NA NA 9 12.5% 9

25-48 HORAS 2 2.8% 1.93 1.82-2.03 25 34.7% 27

49-72 HORAS 1 1.4% 1.82 1.62-2.15 8 11.8% 9

>72HORAS 4 5.6% 1.85 1.71-2.0 23 31.9% 27

TOTAL 72


La enterocolitis necrotizante tiene un porcentaje de 2.8 % (n= 2) con OR

1.93 a las72 horas, la muestra es demasiado pequeña para encontrar

resultados estadísticos relevantes (Tabla 21).

Tabla. 21.Relación de enterocolitis necrotizante con el tiempo de RPM en horas <= 24horas – de 25 a 48horas – 49 a 72 horas y > 72 horas


ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE


< 24HORAS 0 0% NA NA 9 12.5% 9

25-48 HORAS 0 0% NA NA 27 37.5% 27

49-72 HORAS 0 0% NA NA 9 12.5% 9

>72HORAS 2 2.8% 1.93 1.82 -2.03 25 34.7% 27

TOTAL 72


51

5.5.4. Ingreso a UCI neonatal según la dosis de corticoide

administrada en embarazos <= 32 semanas y > 32.1 semanas con

manejo conservador de RPM.

Se realizó una tabla cruzada de síndrome de dificultad respiratoria e

Ingreso a UCI según la administración de una, dos o ninguna dosis de

corticoide en una población de 24 pacientes menores o iguales de 32

semanas.

Se encontró un porcentaje de 54,1 % (n= 13) de ingreso a UCI en los

pacientes que se administró una dosis de corticoide, y solo del 16,6%

(n=4) en las que recibieron dos dosis de corticoide (Tabla 22 y Gráfico 11).

Se realiza prueba de chi cuadrado con los siguientes resultados: para

una dosis de corticoide p=0.03 estadísticamente significativo (p<0.05) y

para dos dosis de corticoide p=0.04 estadísticamente significativo

(p<0.05).

Tabla. 22.Ingreso a UCI según la dosis de corticoide administrada en el manejo conservador de RPM en embarazos <= 32 semanas


DOSIS DE CORTICOIDE

INGRESO UCI

SI % NO % TOTAL

1 DOSIS 13 54,16 0 0 13

2 DOSIS 4 16,66 7 29,16 11

NINGUNA DOSIS 0 0 0 0 0

TOTAL 17 70,9 7 29,1 24


52

Gráfico. 11.Ingreso a UCI según la dosis de corticoide administrada en el manejo conservador de RPM

en embarazos <= 32 semanas Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora



En el grupo de pacientes > de 32 semanas de edad gestacional (n=48) y

la relación entre el ingreso a UCI y dosis de corticoide administrado se

encontraron los siguientes datos estadísticos: 29,1% (n=14) para los que

recibieron una dosis de corticoide; el 6,5 % (n=3) dos dosis de corticoide

y el 4,1% (n=2) en las pacientes que no se administró ninguna dosis de

corticoide (Tabla 23).

Se realizó la prueba de chi cuadrado para encontrar la asociación

estadística entre la dosis de corticoide administrada y el ingreso a UCI

dentro del grupo mayor a 32.1 semanas y los resultados fueron: para una

dosis de corticoide p= 0.313 no existe diferencia significativa (p>0.05) y

con dos dosis de corticoide se encontró p= 0.03 IC 95 % con diferencia

significativa (p< 0.05).

Tabla. 23.Ingreso a UCI según la dosis de corticoide administrada en el manejo conservador de RPM en embarazos > 32.1 semanas


DOSIS DE CORTICOIDE

INGRESO UCI

SI % NO % TOTAL

13

0

4

7

INGRESO A UCI NO INGRESO A UCI

0

2

4

6

8

10

12

14

Frec

uen

cia

PRIMERA DOSIS SEGUNDA DOSIS

53

1 DOSIS 14 29,16 1 2,08 15

2 DOSIS 3 6,25 27 56,25 30

NINGUNA DOSIS 2 4,16 1 2,08 3

TOTAL 19 39.6 29 60,4 48


Gráfico. 12.Ingreso a UCI según la dosis de corticoide administrada en el manejo conservador de RPM

en embarazos > 32.1 semanas Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora



5.5.5. Relación entre el Ingreso a UCI y tiempo de RPM en horas

<=24horas – de 25 a 48horas – 49 a 72 horas y > 72 horas.

Se realizó una tabla cruzada para establecer la relación de ingreso a UCI

con el tiempo de RPM en una muestra de 72 pacientes se encontró la

prevalencia más alta en el grupo con RPM > 72 horas con el 19,4 %

(n=14) (Tabla 24).

< 24 HORAS25- 48HORAS

49 – 72 HORAS

>72 HORAS

NO 4 18 1 13

SI 5 9 8 14

5

9 8

14

4

18

1

13

0

5

10

15

20

25

30

Frec

uen

cia

NO

SI

54

Se realiza prueba chi cuadrado se obtiene p= 0.03 con diferencia

significativa (p <0.05).

Tabla. 24.Relación entre el ingreso a UCI y el tiempo de RPM <= 24horas – de 25 a 48horas – 49 a 72 horas y > 72 horas


HORAS SI % NO % TOTAL

< 24 HORAS 5 6,94 4 5,55 9

25- 48 HORAS 9 12,50 18 25 27

49 – 72 HORAS 8 11,11 1 1,38 9

>72 HORAS 14 19,44 13 18,05 27

TOTAL: 36 50 % 36 50% 72


5.6. Esquemas antibióticos utilizados en el manejo conservador de

RPM.

La ampicilina más eritromicina fue el esquema antibiótico más utilizado en

el manejo conservador de RPM en embarazos menores o iguales a 34.6

semanas con un 56%, seguido de ampicilina con el 22%; ampicilina más

sulbactam con el 8%; clindamicina mas gentamicina 8% y por último

clindamicina con el 6% (Gráfico 8).

En este estudio no se valora el esquema terapéutico utilizado solo se

menciona los datos obtenidos y se los utiliza de referencia.

55

Gráfico. 13.Esquemas antibióticos utilizados en el manejo conservador de RPM Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora



5.7. Discusión

En el año 2015 el MSP del Ecuador publicó la GUIA DE PRACTICA

CLINICA para manejo de RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

PRETERMINO (RPMP) en donde se contempla como una de las opciones

terapéuticas el manejo conservador en pacientes con embarazos de 24 a

34.6 semanas si no existen contraindicaciones maternas o fetales; el

objetivo de este manejo es disminuir la morbi - mortalidad neonatal

asociada a prematuridad.

El beneficio del manejo expectante en la RPMP tiene su límite al cumplir

la semana 35; observándose que no existe una diferencia significativa en

la morbilidad en comparación con los nacimientos en la semana 36 o

más.

22%

8%

56%

8% 6%

ESQUEMAS ANTIBIOTICOS

AMPICILINA AMPICILINA MAS SULBACTAM

AMPICILINA MAS ERITROMICINA CLINDAMICINA MAS GENTAMICINA

CLINDAMICINA

56

La finalidad de este estudio fue evaluar los resultados maternos y

perinatales en las gestantes complicadas con rotura prematura de

membranas en embarazos de 34.6 semanas o menos con tratamiento

conservador atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de

la ciudad de Quito durante el periodo enero 2015- agosto 2016.

Entre los RESULTADOS MATERNOS se consideró las siguientes

variables a estudiar: infección del sitio operatorio, corioamnionitis,

desprendimiento prematuro de placenta, sepsis materna, endometritis

puerperal, hemorragia postparto, muerte materna y revisión de cavidad

uterina y los RESULTADOS PERINATALES que se analizaron fueron:

síndrome de dificultad respiratoria, infección connatal, neumonía neonatal

inicial, sepsis neonatal, hemorragia intraventricular, muerte neonatal,

enterocolitis necrotizante e ingreso a UCI; además se estableció la

prevalencia de esta patología durante el periodo de estudio.

o En cuanto a la caracterización de la población, la edad materna

promedio fue de 23.26 años rango minino de 14 años y máximo

de 42 años; el mayor porcentaje con el 43,1% (n= 31) IC 30.6 –

54.5 corresponde a las pacientes de 14 a 19 años, que pertenecen

al grupo de adolescentes. Resaltando que la RPM se presenta en

cualquier grupo etario y acorde con la bibliografía revisada la edad

media más frecuente de presentación de esta patología se

correlaciona con la del estudio sobre todo en países en vías de

desarrollo, como el nuestro. Con respecto a las demás

características demográficas la unión libre tiene la mayor

prevalencia con el 43,1 % (n=31); el nivel de instrucción

secundario fue alto con una prevalencia del 63,9 % (n= 46); estos

datos demográficos coinciden con estudios anteriores como los

realizados en el 2015 por MASABANDA y colaboradores (21) que

indican que el nivel socio económico bajo está en relación directa

con el riesgo de presentar RPM; con respecto a la residencia la

mayoría de casos se presentó en pacientes con residencia urbana

57

con un 90,3% (n= 63) a diferencia de la mayoría de trabajos de

investigación, que reporta mayor relación de esta patología en

áreas rurales con poco acceso a los servicios de salud.

o Con respecto a los factores de riesgo asociados a la RPM

encontramos en las primigestas una prevalencia del 55,6 % (n=40)

IC 95 % (44.1 – 67); similar a los datos obtenidos de estudios

como el de Nodarse y cols (11) (23) que encontró primiparidad

con un OR 13,68 como factor de riesgo, la OMS también corrobora

este dato.

o La edad gestacional con mayor prevalencia del estudio es el

intervalo (33.1 – 34.6 semanas) con el 50 % (n= 36) IC 95 % (35.0

-61.5) encontramos datos similares en las revisiones anteriores

como el realizado en México donde encuentran mayor prevalencia

casi del 33% , antes de la semana 34 (16), en Quito en el año 2013

en un universo de 11049 partos se estableció la prevalencia de

1,6% de RPM, siendo el 70% de los casos entre las semanas de

gestación 31 a la 36 (18).

o En cuanto a los controles prenatales que se realizaron las

gestantes, el promedio fue de 1.9 CONTROLES, IC 95% (1.33-

2.54) DS (2.57) RANGO mínimo de 0 máximo de 20 ; la

prevalencia más alta se encontró en las pacientes que se

realizaron un control prenatal con el 55,6 % (n=40) IC 95% (44.0-

66.48) que podrían estar en relación con que el mayor porcentaje

de la población de estudio son adolescentes, esto constituye uno

de los más grandes problemas de salud; según el componente

normativo materno publicado en el año 2008 y vigente hasta la

actualidad en nuestro país el nivel mínimo eficiente para una

atención optima son 5 controles prenatales (1).

58

o Otro de los factores de riesgo analizados en el estudio fue tiempo

de RPM y se encontró la prevalencia más alta en pacientes con

más de 72 horas de RPM con el 37,5 % (n=27) IC 95% (26.3 -

48.78), con estos datos encontramos que existen mayores

complicaciones tanto maternas como perinatales a medida que

aumenta el tiempo de la RPM.

o La literatura revisada muestra claramente la asociación que existe

entre la presencia de infecciones maternas con la RPM, en

estudios realizados por Nihal Al Riyami y cols. publicado en Oman

Medical Journal en el año 2013 determinaron que el factor de

riesgo más relevante para RPM pre término fue el antecedente de

infección (20), en Cuenca (9) en el Hospital Vicente Corral

Moscoso se estableció la infección del tracto urinario y vaginal

como factores de riesgo de RPM con un IC 95% (1.96-7.52) p

0.000, en el presente estudio encontramos una prevalencia de

infección del tracto urinario de 15,3% (n=11) IC 95 % (7.0 – 23.6)

y el porcentaje de vaginosis en las pacientes que se investigó la

patología fue del 72,63% (n= 24) IC 95 % (57.5 – 87.9 ) esto se

relaciona con estudios anteriores, no contamos con la asociación

de bacteriuria y el desarrollo de RPM pero acotamos que sería

recomendable obtener estos datos en próximos proyectos de

investigación.

o La vía de terminación del embarazo con mayor prevalencia en

este estudio fue el parto vaginal en 45 casos (62,5%) IC 50.95-

72.78. Son pocos los estudios que indican la vía más frecuente

para terminación del embarazo en estas pacientes; en el de Ovalle

el parto vaginal fue más frecuente (50,1 %); en el de Barco el

(56%); en el de Riveros el (54%); en el de Melamed la cesárea se

realizó en mayor porcentaje; cabe recalcar que la vía de

terminación del embarazo dependerá de las condiciones tanto de la

madre como la del feto.

59

o Con respecto a los resultados maternos del manejo conservador de

RPM en la población de estudio se encontró un alto porcentaje de

complicaciones con el 68 % (n= 49) IC (56.61- 78). La complicación

más frecuente fue la corioamnionitis con el 27,8% (n=20) IC (18.7 -

39.05) seguido de la hemorragia postparto con el 9,7% (n=7) IC

(4.78-18.7) y la endometritis puerperal con el 8,3% (n=6) IC (3.8 –

17.7).La coriamnionitis también fue el resultado materno más

frecuente en otros estudios como los de Gómez (34,3 %), Cruz

(25,9 %), Barco (28,8 %), Riveros (25 %) y Furman (16,2%). La

revisión de la cavidad uterina se realizó en el 45,8% de las

pacientes IC 95 % (34.8- 57.26), cabe recalcar que fue realizada

como protocolo del centro obstétrico en donde se efectuó el

estudio.

o En relación a la asociación existente entre el tiempo de RPM y la

presencia de complicaciones maternas encontramos la mayor

prevalencia en > 72horas de RPM con el 77,8% (n=21); de igual

manera fue la corioamnionitis la complicación infecciosa materna

más frecuente en pacientes con > 72h de RPM con el 22,22%

(n=16) seguido de la endometritis puerperal con el 6,94%; el

estudio de Zanardo y cols. reveló que existió una asociación entre

la corioamnionitis con la RPM p< 0.05 (15).

o En el análisis estadístico de los resultados perinatales encontramos

una prevalencia de complicaciones del 70,8 % (n= 51) IC 95 %

(60.1 -80.1); el ingreso a UCI se dio en el 50% (n=36) IC (38.75-

61.25) y la infección connatal tuvo una prevalencia del 45,8%

(n=33) IC (34.30- 57.30).

o Dentro de los intervalos de tiempo de RPM y los procesos

infecciosos perinatales encontramos la mayor prevalencia de

infección connatal con el 20,8 % (n=15), sepsis neonatal con el

15,5% (n=11), y enterocolitis necrotizante 2,8% (n=2) en pacientes

60

con más de 72 horas de RPM de igual manera la mayor

prevalencia de muerte neonatal con el 5,6% (n=4) IC 95% (0.30 -

3.22). Todo estos indicadores estadísticos obtenidos se relacionan

con la ROTURA prematura de membranas prolongada, edad

gestacional y presencia de corioamnionitis (36).

o En el presente estudio uno de los hallazgos que debería ser objeto

de investigaciones posteriores es la asociación que se encontró

entre la administración de una dosis de corticoide con el ingreso a

UCI en pacientes =< de 32 semanas con el 54,16% (n=13). En el

grupo de pacientes > de 32 semanas se encontraron los siguientes

datos estadísticos: el 29,1% (n=14) de ingreso a UCI para los que

recibieron una dosis de corticoide; 6,5 % (n=3) los que recibieron

dos dosis de corticoide y el 4,1% (n=2) para los que no se

administró ninguna dosis de corticoide con una p<0.05.

o De igual manera se observó la relación que existe entre el ingreso

a UCI con el tiempo de RPM < 24 horas 6,94% (n=6); 25 -28 horas

12,5% (n=9); 49-72horas 11,1% (n=8) y > de 72 horas con el 19,4

% (n=14) p=<0.05.

o Durante el periodo de este estudio comprendido entre enero del

2015 – agosto 2016 se estableció el 1,2% de prevalencia de RPM

en gestantes de 34.6 semanas o menos en el Hospital Gineco-

Obstétrico Isidro Ayora, lo que está en relación con la estadística

de otros centros a nivel mundial como el Centro de Medicina Fetal

Barcelona que establece una frecuencia de RPM del 2% en

embarazos pre terminó.

o En esta investigación no se valora el esquema terapéutico

utilizado; solo se mencionan los datos obtenidos y se los utiliza de

referencia: así tenemos que la ampicilina más eritromicina fue el

medicamento más utilizado en el manejo conservador de RPM en

61

embarazos menores o iguales a 34.6 semanas con un 56%; esto

está en relación con la GPC sobre Rotura de Membranas

Pretérmino del MSP del Ecuador que recomienda durante el

manejo expectante de la RPMP, un curso de 48 horas de

antibióticos: Ampicilina intravenosa y Eritromicina vía oral, seguido

de 5 días con Amoxicilina y Eritromicina vía oral para prolongar la

latencia del embarazo y reducir la infección materna y perinatal, así

como la morbilidad neonatal asociada a prematuridad (5)

o Como limitaciones del estudio encontramos que se necesita mayor

muestra para encontrar diferencias significativas en especial en los

grupos de más riesgo como son las infecciones perinatales.

62

CAPITULO VI

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1 Conclusiones.

En conclusión, en el manejo conservador de las pacientes con

rotura prematura de membranas igual o menor a 34.6 semanas en

63

el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, el grupo más afectado

corresponde a las adolescentes.

Entre los factores de riesgo encontrados tenemos: las primigestas,

realizarse un solo control prenatal, edad gestacional de (33.1 –

34.6 semanas) y la presencia de infecciones como (infección del

tracto urinario y vaginosis bacteriana).

Los resultados maternos y perinatales más frecuentes encontrados

son la corioamnionitis, ingreso a UCI y la infección connatal

respectivamente; la vía de terminación del embarazo, con una alta

frecuencia, fue el parto vaginal.

Se observó como factor protector para disminuir el ingreso a UCI

neonatal, la administración de dosis completas de corticoides

antenatales.

Se evidencio un mayor porcentaje de ingreso a UCI neonatal al

doble y triple respectivamente en pacientes con RPM de 25 a 48 h

y más de 72h.

El esquema antibiótico utilizado en mayor porcentaje para el

manejo conservador de RPM es la ampicilina más eritromicina.

6.2. Recomendaciones

Crear y fomentar políticas de salud que incluyan a las adolescentes

como grupo vulnerable, facilitando el acceso a las unidades de

salud y que se permita hacer un seguimiento adecuado de su

embarazo con lo que se podría prevenir futuras complicaciones.

Realizar estudios prospectivos o de casos controles que

posteriormente permitan realizar un mejor análisis de los resultados

maternos y perinatales del manejo conservador de rotura

prematura de membrana en embarazos iguales o menores a 34.6

semanas en poblaciones más grades.

Informar y educar a la población acerca de la importancia de

realizarse controles prenatales, con el fin de prevenir y tratar

posibles procesos infecciosos que podrían alterar el curso normal

64

del embarazo y con ellos las complicaciones peri y neonatales; la

más importante la prematuridad

Realizar las historias clínicas de ingreso de las pacientes con RPM

de forma más detalladas y buscar factores de riesgo como

antecedentes de parto pretérmino y rotura prematura de

membranas en embarazos anteriores.

Fomentar la aplicación protocolizada de la GUIA DE PRACTICA

CLINICA para RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

PRETERMINO en todas las Instituciones de Salud a nivel nacional.

Realizar un estudio de validación de los esquemas de tratamiento

antibióticos utilizados en el manejo conservador de rotura

prematura de membranas.

Definir la prevalencia de Clamidia trachomatis, Neisseria

gonorrhoeae y Estreptococo del grupo B en nuestra población para

poder aplicar la recomendación de la GPC de RPMPT en donde se

plantea la investigación de estos gérmenes en todas las pacientes

con rotura prematura de membranas; y considerar el tratamiento

profiláctico para el Estreptococo del grupo B.

Implementar unidades de terapia neonatal acorde a los

requerimientos y la capacidad de cada institución, para de esta

manera no posponer tratamientos que conlleven al aumento de

morbi-mortalidad materno-perinatal.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ministerio de Salud Pública. Componente Normativo Materno

[Internet]. Quito: Lápiz y Papel; 2008 [citado 6 de abril de 2016].

Recuperado a partir de:

http://www.conasa.gob.ec/codigo/publicaciones/MaternoNeonatal/2.%20C

omponente%20Normativo%20Materno.pdf

65

2. Organización Mundial de la Salud. Antibióticos para la rotura

prematura de membranas [Internet]. BSR La Biblioteca de Salud

Reporductiva de la OMS; 2011 [citado 4 de junio de 2016]. Recuperado a

partirde:http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/prom/cd

001058_coltartc_com/es/

3. Federación Latino Americana se Sociedades de Ginecología y

Obstetricia. Ruptura Prematura de Membranas [Internet]. 2011 [citado 4

de junio de 2016]. Recuperado a partir de:

http://www.sogiba.org.ar/documentos/GC1RPM.pdf

4. Doren A, Carvajal J. Alternativas de manejo expectante de la rotura

prematura de membranas antes de la viabilidad en embarazos únicos

[Internet]. Rev. chil. obstet. ginecol. vol.77 no.3; 2012 [citado 4 de junio de

2016]. Recuperado a partir de: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-

75262012000300010&script=sci_arttext

5. Ministerio de Salud Pública. Ruptura prematura de membranas

pretérmino [Internet]. Guía de práctica clínica; 2015 [citado 4 de junio de

2016]. Recuperado a partir de: http://www.salud.gob.ec/wp-

content/uploads/2014/05/GPC-RPMP-FINAL-08-10-15.pdf

6. Tavassoli F, Ghasemi M, Mohamadzade A, Sharifian J. Survey of

Pregnancy Outcome in Preterm Premature Rupture of Membranes with

Amniotic Fluid Index <5 and ≥5 [Internet]. Oman Med J. [citado 4 de junio

de 2016]. Recuperado a partir de:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3215489/

7. Duff P. Preterm premature (prelabor) rupture of membranes

[Internet]. UpToDate; 2016 [citado 4 de junio de 2016]. Recuperado a

partir de: http://www.uptodate.com/contents/preterm-premature-prelabor-

rupture-of-membranes

8. Burgos W. Prevalencia de la Ruptura Prematura de Membranas en

edades de 17 a 20 años de edad en el Hospital Maternidad Mariana de

Jesús. Del 6 de Septiembre del 2012, a Febrero del 2013 [Internet]

[Tesis]. [Guayaquil]: Universidad de Guayaquil; 2013 [citado 4 de junio de

2016]. Recuperado a partir de:

http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/1773/1/TESIS%20RPM.pdf

9. Cuenca E. Prevalencia y factores asociados a ruptura prematura de

membranas en gestantes del Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca-

Ecuador Noviembre 2011-Noviembre 2012 [Internet] [Tesis]. [Cuenca]:

Universidad de Cuenca; 2013 [citado 4 de junio de 2016]. Recuperado a

66

partir de:

http://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/3998/1/MEDGO11.pdf

10. Linder C, Olguín A, González J, Reyna M, Navarro C. Manejo

expectante de ruptura prematura de mebranas en la semana 16 de

gestación [Internet]. An Med (Me; 2010 [citado 4 de junio de 2016].

Recuperado a partir de: http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-

2010/bc102h.pdf

11. Miranda A. Resultados maternos y perinatales del manejo

conservador de la rotura prematura de membranas en gestantes de 24 a

33 semanas [Internet]. Acta Médica Peruana; 2014 [citado 12 de junio de


http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-

59172014000200004

12. Barreto F. Rotura prematura de membrana a término: manejo

expectante o activo [Internet]. Matronas; 2006 [citado 12 de junio de


https://www.google.com/search?q=manejo+conservador+de+la+RPM&ie=

utf-8&oe=utf-8&client=firefox-b&gfe_rd=cr&ei=VlxdV5PZGqbd8gfIkbrwAw

13. Centre de Medicina Fetal i neonatal de barcelona. Rotura

prematura de membranas a término y pretérmino. 2011.

14. Caughey A, Robinson J, Norwitz E. Contemporary Diagnosis and

Management of Preterm Premature Rupture of Membranes [Internet]. Rev

Obstet Gynecol; 2008 [citado 12 de junio de 2016]. Recuperado a partir

de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2492588/

15. Zanardo V, Vedovato S, Cosmi E, Litta P, Cavallin F, Trevisanuto

D, et al. Preterm premature rupture of membranes, chorioamnion

inflammatory scores and neonatal respiratory outcome [Internet]. BJOG;

2010 [citado 12 de junio de 2016]. Recuperado a partir de:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19781041

16. Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia.

Manejo de ruptura prematura de mebranas pretérmino [Internet]. 2010

[citado 12 de junio de 2016]. Recuperado a partir de:

http://www.comego.org.mx/GPC_TextoCompleto/7-

Manejo%20de%20ruptura%20prematura%20de%20membranas%20prete

rmino.pdf

17. Gutierrez M. Frecuencia de los factores de riesgo obstétricos en la

ruptura prematura de membranas pretermino, Hospital Regional de

67

Ayacucho, Perú [Internet]. Revista Médica panacea; 2014 [citado 12 de

junio de 2016]. Recuperado a partir de:

http://www.revpanacea.pe/index.php/RMP/article/view/95

18. Gavidia V, Iza M. Resultados obstétricos y perinatales en la ruptura

prematura de membranas, en pacientes que fueron atendidas en el

Hospital Isidro Ayora, de Enero a Diciembre del año 2011 [Internet]

[Tesis]. [Quito]: Universidad Central del Ecuador; 2013 [citado 12 de junio


http://www.dspace.uce.edu.ec:8080/bitstream/25000/3731/1/T-UCE-006-

72.pdf

19. Zhou Q, Zhang W, Xu H, Ruan Y, Zhou S, Li X. Risk factors for

preterm premature rupture of membranes in Chinese women from urban

cities [Internet]. Int J Gynaecol Obstet; 2014 [citado 12 de junio de 2016].

Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25200254

20. Al Riyami N, Al-Ruheili I, Al-Shezaw F, Al-Khabori M. Extreme

Preterm Premature Rupture of Membranes: Risk Factors and Feto

Maternal Outcomes [Internet]. Oman Med J; 2013 [citado 12 de junio de


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3628203/

21. Ordoñez S, Buele L. Incidencia de sobrepeso y obesidad materna y

su relación con los principales riesgos obstétricos en mujeres gestantes

atendidas en el área de Ginecología del Hospital cantonal de Alamor

durante el periodo octubre 2011- Julio 2012 [Internet] [Tesis]. [Loja]:

Universidad Técnica Particular de Loja; 2013 [citado 12 de junio de 2016].


http://dspace.utpl.edu.ec/bitstream/123456789/6596/1/Tesis%20.pdf

22. Masabanda P. Nivel de conocimientos relacionados con los riesgos

del embarazo en adolescentes, alumnas de bachillerato matriculadas en

las instituciones educativas fiscales para el curso académico 2014-2015

en el distrito 17D07 de Quito Parroquia Urbana Chillogallo [Internet]

[Tesis]. [Quito]: Universidad Central del Ecuador; 2015 [citado 12 de junio


http://www.dspace.uce.edu.ec/bitstream/25000/4717/1/T-UCE-0006-

99.pdf

23. Nodarse A, Morales Y, Albiza L, Ordanza Z. Factores de riesgo

relacionados con rotura prematura de membrana del pretérmino en la

maternidad espirituana [Internet]. Gaceta Médica Espirituana, Vol 10 Supl.

68

1; 2008 [citado 12 de junio de 2016]. Recuperado a partir de:

http://revgmespirituana.sld.cu/index.php/gme/article/viewArticle/603/427

24. Riveros J. Resultados perinatales en la ruptura prematura de

membranas [Internet]. Artículo original; 2011 [citado 12 de junio de 2016].

Recuperado a partir de: http://scielo.iics.una.py/pdf/hn/v3n1/v3n1a06.pdf

25. Lugones M, Ramírez marieta. Rotura prematura de membranas,

aspectos de interés para la atención primaria de salud [Internet]. Revista

Cubana de Medicina General Integral; 2010 [citado 12 de junio de 2016].


http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-

21252010000400011

26. Rodríguez R, Cadena L, Zeppenfeld M. Rotura prematura de

membranas ovulares: tratamiento con parche hemático transvaginal

endocervical autólogo. Presentación de un caso [Internet]. Rev Obstet

Ginecol Venez v.70 n.3 Caracas; 2010 [citado 12 de junio de 2016].


http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-

77322010000300007

27. Aguero O. Rotura prematura de las membranas. Rev Obstet

Ginecol Venez; 1986.

28. Consejo de Salubridad General de México. Diagnóstico y

tratamiento de la ruptura prematura de membranas en pretérmino

[Internet]. 2010 [citado 12 de junio de 2016]. Recuperado a partir de:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/446-

09_rupturaprematurademembranas/SEDENA-446-

09_Ruptura_Prematura_de_Membrana_-_RER.pdf

29. Festín M. Antibióticos para la rotura prematura de membranas

[Internet]. BVS de la OMS; 2003 [citado 12 de junio de 2016]. Recuperado

a partir de:

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/prom/mfcom/es/

30. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibióticos para la rotura

prematura de membranas [Internet]. Cochrane Database; 2016 [citado 12

de junio de 2016]. Recuperado a partir de:

http://www.cochrane.org/es/CD001058/antibioticos-para-la-rotura-

prematura-de-membranas

31. Mackeen D, Seibel-Seamon J, Grimes-Dennis J, Baxter J,

Berghella V. Tocolíticos para la rotura prematura de membranas antes de

69

término [Internet]. Cochrane Database; 2011 [citado 12 de junio de 2016].

Recuperado a partir de: http://www.cochrane.org/es/CD007062/tocoliticos-

para-la-rotura-prematura-de-membranas-antes-de-termino

32. Instituto Mexicano del Seguro Social. Prevención, diagnóstico y

tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas (RPM) [Internet].

2009 [citado 12 de junio de 2016]. Recuperado a partir de:

http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/321GRR.pdf

33. Poblete A, Carvajal J. Rotura prematura de membranas [Internet].

[citado 12 de junio de 2016]. Recuperado a partir de:

http://www.acog.cl/descargar.php?48a8c1bafd3f3d1faff04ebd7f555dfe

34. Manrique M. Resultados maternos y perinatales de embarazos

complicados con ruptura prematura de membtanas pretèrmino entre las

semanas 24 y 34 semanas de gestaciòn en el tiempo ocurridos en el

periodo enero-diciembre 2004 [Internet]. 2006 [citado 15 de junio de

2016]. Recuperado a

partirde:http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/cybertesis/2997/1/Manri

que_am.pdf

35. Hernández A, Lòpez J, Gàmez C. Comparación de resultados

maternos y perinatales en el tratamiento conservador de la rotura

prematura de membranas pretérmino entre el uso de eritromicina y

clindamicina [Internet]. Ginecol Obstet Mex; 2011 [citado 15 de junio de


http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2011/gom117b.pdf

36. Ministerio de Salud Pública. Componente Normativo Neonatal

[Internet]. Componente Normativo Materno-Neonatal; 2008 [citado 4 de

junio de 2016]. Recuperado a partir de: http://

http://www.maternoinfantil.org/archivos/smi_D64.pdf

ANEXOS

Anexo. 1.Autorización del Hospital Gineco – Obstétrico Isidro Ayora

http://www.maternoinfantil.org/archivos/smi_D64.pdf

70

71

Anexo. 2.Formulario de evaluación

72

ón de trabajo de titulació

73

Anexo. 3.Instrumento de recolección de muestra

FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN “RESULTADOS MATERNOS PERINATALES DEL MANEJO CONSERVADOR DE LA

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS” MATERNIDAD ISIDRO AYORA ENERO 2015-AGOSTO 2016”

Número de formulario

Fecha de ingreso/mes

Edad de la paciente

Estado civil Soltera

Casada

Viuda

Divorciada

U. Libre

Separada

Residencia Urbana

Rural

Instrucción

N° de Gestas

Partos

Abortos

Cesáreas

Número de controles prenatales en este embarazo

Edad gestacional Semanas

Tiempo de RPM Horas

RESULTADOS MATERNOS

Presentó No presentó

Infección del sitio operatorio

Corioamnionitis

Desprendimiento prematuro de placenta

Sepsis materna

Endometritis puerperal

Hemorragia postparto

Muerte materna

Otra (Revisión de Cavidad Uterina)

74

RESULTADOS PERINATALES

Presentó No presentó

Síndrome de dificultad respiratoria

Infección con natal

Neumonía neonatal inicial

Leve

Moderada

Grave

Hemorragia intra ventricular

Asfixia neonatal

Muerte perinatal

Sepsis neonatal

Enterocolitis necrotizante.

Prematuridad

INGRESO A UCI

TTO ANTIBIOTICO SI NO

Ampicilina

Ampicilina + Sulbactam

Ampicilina + Eritromicina

Clindamicina + Gentamicina

Clindamicina

Ninguno

VIA DE TEMINACION DEL EMBARAZO

PARTO

CESAREA

CORTICOIDE ANTENATAL

SI 1 DOSIS

75

2 DOSIS

NO

INFECCION DE VIAS URINARIAS

SI

NO

VAGINOSIS

SI

NO

NO SE REALIZO EXAMEN

Elaborado por: Mayra Alvear y María Fernanda Pacheco (2016)

76

Anexo. 4.Autorización del protocolo de investigación

77

Anexo. 5. Traducción certificada del resumen

TITLE: Assessment of maternal and perinatal results of the conservative

management of premature membrane rupture at “Isidro Ayora” Obstetrics and Gynecology Hospital, in the city of Quito, between january 2015 and august 2016.

AUTHORS: Mayra Bersabeth Alvear Lozano

María Fernanda Pacheco Chica TUTOR: Dr. Pablo Andrés Yánez Marcayata

ABSTRACT

Background: Premature membrane rupture is a frequent occurrence; according

to data from the WHO, it is estimated that between 1% and 3% of pregnancies (1) (2) present this complication. One of the alternatives for treatment is the conservative one, whose goal is to preserve the baby for the longest possible time, until its full development, avoiding complications derived from prematurity. Objective: To assess the maternal and perinatal results of the conservative

approach to treating PMR cases in pregnancies of 34.6 weeks, or less, treated at Isidro Ayora Obstetrics and Gynecology Hospital throughout the period between January 2015 and August 2016. Materials and methods: Descriptive, retrospective, cross-sectional study conducted on 72 patients conservatively treated for PMR. Results: Average maternal age 23.26 years, age range between 14 and 42 years. Forty-three and one tenth percent of cases correspond to women between the ages of 14 and 19 years; 55.6% were in their first pregnancy; average gestational age was 32.1 weeks; average prenatal control 1.9; 72.7% presence of bacterial vaginosis in patients tested for the pathology; 45 cases (62.5%) culminated in vaginal birth. Maternal complications found in 68%; chorioamnionitis was the most frequent (27.8%), followed by postpartum hemorrhaging (9.7%) and puerperal endometritis (8.3%). With respect to perinatal complications, we found 70.8%, the most frequent admittance at the ICU (50%) and connatal infection (45.8%), in direct relation with gestational age and average PMR progression time of 81.85 hours. The highest percentage of ICU admissions was in patients who received 1 dose of corticoids (54.1%) in pregnancies ≤ 32 weeks and (29.1%) pregnancies > 32 weeks. The most commonly used antibiotic scheme was ampicillin plus erythromycin (56%); the prevalence of RPM during the study time was 1.2%. Conclusions: Chorioamnionitis, postpartum hemorrhaging, puerperal endometritis, ICU admittance and connatal infection were the most common maternal and perinatal results.

Keywords: PREMATURE MEMBRANE RUPTURE/ PRETERM/ CONSERVATIVE MANAGEMENT/ MATERNAL RESULTS/ PERINATAL RESULTS

78

Anexo. 6. Aprobación del trabajo de titulación por parte del tutor

Yo, Pablo Andrés Yánez Marcayata , en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por Mayra

Bersabeth Alvear Lozano y María Fernanda Pacheco Chica; cuyo título

es: EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS MATERNOS Y

PERINATALES DEL MANEJO CONSERVADOR DE ROTURA

PREMATURA DE MEMBRANAS EN EL HOSPITAL GINECO

OBSTÉTRICO “ISIDRO AYORA”, DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL

PERIODO ENERO 2015-AGOSTO 2016, previo a la obtención del Título

de Especialista en Ginecología y Obstetricia, considero que el mismo

reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y

epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal

examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el

trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación

determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de QUITO a los dieciséis días del mes de

Diciembre del año 2016

DOCENTE - TUTOR

79

C.I. 1713450003

Date post:	09-May-2020
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