PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
1
PHÁC ĐỒ ĐIỀU
TRỊ BỆNH VIỆN
QUẬN 9
LƯU HÀNH NỘI BỘ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
2
MỤC LỤC CHƯƠNG I : HỒI SỨC CẤP CỨU .......................................................................... 5
1. QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP...................... 6
2. CHOÁNG PHẢN VỆ ...............................................................................12
3. LỌC BỆNH VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU .........................................................15
4. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ..........................................21
5. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN ..........................................24
6. PHÙ PHỔI CẤP DO TIM ...........................................................................29
7. TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU ...................................................................31
8. TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH .....................................................................37
CHƯƠNG II : NỘI KHOA ......................................................................................43
1. BỆNH SUY TĨNH MẠCH NÔNG - CHI DƯỚI MẠN TÍNH ..................44
2. CƠN ĐAU QUẶN THẬN ..........................................................................46
3. ĐAU ĐẦU ...................................................................................................48
4. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP .......................................................................55
5. HERPES SIMPLEX ....................................................................................62
6. HỘI CHỨNG VÀNH CẤP .........................................................................65
7. LOẠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT .........................................................67
8. LOÃNG XƯƠNG .......................................................................................70
9. MỀ ĐAY .....................................................................................................76
10. NHIỂM TRÙNG TIỂU ...............................................................................79
11. NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN ....................................................82
12. QUAI BỊ ......................................................................................................85
13. RỐI LOẠN LIPID MÁU ............................................................................86
14. SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE .................................................................90
15. TĂNG SINH LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN ......................................92
16. TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG ...................................................................95
17. THỦY ĐẬU ................................................................................................96
18. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG .......................97
19. ĐAU THẦN KINH TỌA ............................................................................99
20. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT ........................................101
21. THOÁI HÓA KHỚP .................................................................................104
22. BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP .........................................................107
23. VIÊM KHỚP NHIỄM TRÙNG ................................................................109
CHƯƠNG III: NGOẠI KHOA ..............................................................................112
1. CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN .................................................................113
2. BỆNH TRĨ VÀ ĐIỀU TRỊ ........................................................................115
3. VIÊM RUỘT THỪA CẤP TÍNH .............................................................117
4. THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG .............................................................119
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
3
5. ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT .............................................................................121
6. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG .................................................122
7. VIÊM TỤY CẤP (VTC) ...........................................................................126
8. SỬ DỤNG KHÁNG SINH (KS) VÀ XỬ LÝ VẾT MỔ NHIỄM TRÙNG
(NT) ...................................................................................................................129
CHƯƠNG IV: SẢN KHOA ..................................................................................131
1. BĂNG HUYẾT SAU SANH .......................................................................132
2. CẤP CỨU SẢN GIẬT ..............................................................................135
3. DỌA SINH NON ........................................................................................138
4. NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN ......................................................................139
5. U NANG BUỒNG TRỨNG ......................................................................140
6. U XƠ TỬ CUNG .........................................................................................141
7. XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI ........................................................................143
8. XỬ TRÍ SẨY THAI ...................................................................................144
CHƯƠNG V: NHI KHOA .....................................................................................145
1. CO GIẬT ...................................................................................................146
2. ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN ..........................................................................149
3. HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT ............................................154
4. NGƯNG TIM NGƯNG THỞ ...................................................................157
5. NHIỄM SIÊU VI .......................................................................................165
6. NHIỄM TRÙNG TIỂU .............................................................................167
7. ONG ĐỐT .................................................................................................171
8. TIÊU CHẢY CẤP .....................................................................................176
9. VIÊM HỌNG ............................................................................................183
10. VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG ........................................................185
11. VIÊM MỦ AMIDAN CẤP .......................................................................190
12. VIÊM MŨI HỌNG ...................................................................................193
13. VIÊM PHỔI ..............................................................................................195
14. VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN ............................................................199
CHƯƠNG VI: LIÊN CHUYÊN KHOA ...............................................................205
1. ÁP XE QUANH AMIDAN .....................................................................206
2. VIÊM MŨI CẤP .......................................................................................208
3. VIÊM MŨI TEO TRĨ MŨI (OZENA) .....................................................209
4. VIÊM AMIDAN CẤP...............................................................................210
5. VIÊM AMIDAN MẠN TÍNH ..................................................................211
6. VIÊM HỌNG CẤP ...................................................................................212
7. VIÊM MŨI DỊ ỨNG .................................................................................213
8. VIÊM MŨI MẠN THỂ THÔNG THƯỜNG ............................................214
9. VIÊM TAI GIỮA CẤP .............................................................................215
10. VIÊM TAI GIỮA MẠN ...........................................................................217
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
4
11. VIÊM THANH QUẢN CẤP ....................................................................219
12. VIÊM THANH QUẢN MÃN ...................................................................221
13. VIÊM XOANG CẤP.................................................................................222
14. VIÊM XOANG MẠN ...............................................................................224
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
5
CHƯƠNG I :
HỒI SỨC CẤP CỨU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
6
1. QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
I. TĂNG HUYẾT ÁP TÌNH CỜ PHÁT HIỆN LẦN ĐẦU TIÊN TẠI PHÒNG
KHÁM
Cho đặt Holter theo dõi huyết áp 24 giờ để chẩn đoán xác định.
Bảng 1. Các ngưỡng HA áp dụng để chẩn đoán THA theo cách đo
HATT (mmHg) HATTr(mmHg)
Đo HA tại phòng khám/bệnh viện 140 90
Đo HA lưu động 24 giờ 125-130 90
Ban đêm 130-135 85
Ban ngày 120 70
Đo HA tại nhà (tự do) 135-135 65
Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp
Bảng 2.Phân độ tăng huyết áp
HATT (mmHg) HATTr(mmHg)
HA tối ưu <120 <80
HA bình thường <130 <85
HA bình thường cao 130-139 85-89
THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-98
THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109
THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 ≤90
Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám. Nếu HATT và HATTr không cùng một
phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại
II. THA ĐÃ CÓ CHUẨN ĐOÁN NHƯNG KHÁM LẦN ĐẦU
1. Các test thường quy
- Đường huyết đói.
- Cholesterol, HDL-C, TG huyết tương lúc đói.
- Acid uric, Creatinin huyết tương, AST, ALT K+ huyết tương.
- Hb và Hct.
- Phân tích nước tiểu.
- Điện tim và X-Quang phổi
2. Các tét khuyến cáo
- Siêu âm tim.
- Siêu âm động mạch cảnh (và động mạch đùi).
- CRP.
- Alblumin niệu vi thể ( chủ yếu trong đái tháo đường).
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
7
- Định lượng protein niệu (nếu test dipstick dương tính).
- Soi đáy mắt (trong THA nặng).
3. Các test mở rộng (trong lĩnh vực chuyên khoa)
- THA có biến chứng: test chức năng não, tim và thận.
- Tìm kiếm THA thứ phát: định lượng renin, aldosterone, corticosteroid,
catecholamin, chụp động mạch, siêu âm thận.
Bảng 3: Đánh giá nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng kết hợp ở
bệnh nhân THA
Yếu tố nguy cơ về TBM Thương tổn cơ
quan đích
Tình trạng lâm sàng
kết hợp
- Mức HATT và HATTr (độ 1-3)
- Nam > 55 tuổi
- Nữ > 60 tuổi
- Hút thuốc lá
- Chle sterol toàn phần > 6,1 mmol/L
(240mg/L) hoặc LOL cholesterol > 4,0
mmol/L,(160mg/dL)
- HDL- cholesterol:
Nam < 1,0 mmol/L (40mg/dL)
Nữ < 1,2 mmol/L (45mg/dL)
- Tiền sử gia đình thế hẹ thứ nhất bị BTM
trước tuổi 50
- Béo phì, ít vận động thể lực
- Dày thất trái( điện tim
hoặc siêu âm tim
- Microabumin niệu
(20-300mg/ngày)
- Có bằng chứng siêu
âm hoặc X-Quang xơ
vữa ĐM lan rộng(ĐM
chủ, ĐM cảnh, ĐM
vành, ĐM chậu, ĐM
đùi)
Bệnh võng mạc do
THA độ III hoặc IV
theo Kenn-Wagener.
- ĐTĐ
- Bệnh mạch não
+ Nhồi máu não
+ Xuất huyết não
+ Cơn thiếu máu
thoáng qua
- Bệnh tim:
+NMCT
+Đau thắt ngực
+Tái lưới máu mạch
vành
+ Suy tim sung huyết
- Bệnh thận:
+ Nồng độ crealinin
huyết tương.
Nữ > 1,4mg/dL
(133 mcgmol/L)
Nam > 1,5mg/dL
(133 mcgmol/L)
Albumin niệu
> 300mg/ngày
Bệnh mạch ngoại biên
Những mức LDL cholesterol và cholesterol toàn phần thấp hơn được dùng để mô tả nguy
cơ gia tăng nhưng không dùng trong bảng phân loại này
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
8
III.ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Bảng huyết áp đích cần đạt
HA lâm sàng (mmHg)
Không bị ĐTĐ ĐTĐ
HA điều trị tối ưu <140/85 <130/80
Mức hạ HA tối thiểu <150/90 <140/80
* Với HA tại nhà hoặc HA lưu động giảm đích HATT/HATTr < 10/5mmHg.
Thái độ xử trí các mức độ huyết áp :
( Trừ THA cấp cứu, còn lại phải khẳng định sau 1-2 tuần mới điều trị.
Nếu có biến chứng tim mạch/tổn thương cơ quan đích hoặc có ĐTĐ: khẳng định
sau 3-4 tuần rồi mới điều trị; còn nếu không có các tình trạng trên thì đánh giá lại hàng
tuần và nếu HA vẫn ở mức đó sau 4-12 tuần thì điều trị.
HA b
an đâu (mm Hg)
Độ I: 180/110 Độ II(160-179/100-109) Độ III:(140-159/90-99) 130-139/85-89 <130/85
≥160/100 140-159/90-99 <140/90
Tổn thương cơ quan đích
Hoặc
Biến chứng BTM
Hoặc
ĐTĐ
Hoặc
Nguy cơ BTM 10 năm≥ 20%
Không tổn thương cơ quan đích
Và
Không biến chứng BTM
Và
Không ĐTĐ
Và
Nguy cơ BTM 10 năm < 20%
Điều trị Theo dõi, đánh giá lại nguy cơ
BTM hàng năm Đán
h giá
lại
hàng
năm
Đán
h giá
lại
trong
5
năm
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
9
Nếu có biến chứng tim mạch/tổn thương cơ quan đích hoặc có ĐTĐ: khẳng
định sau 12 tuần rồi mới điều trị; còn nếu không có các tình trạng trên thì đánh giá lại
hàng tháng và nếu HA vẫn ở mức đó và nguy cơ BTM ≥ 20% thì điều trị.)
- Tăng huyết áp cấp cứu (có tổn thương co quan đích như phù phổi, phù gia thị, bệnh não
do tăng huyết áp, hội chứng mạch vành cấp…) cần phải cho bệnh nhân nhập viện điều
trị nội trú.
- Tăng huyết áp khẩn trương (Huyết áp tăng cao trên 80mmHg nhưng không có dấu hiệu
tổn thương cấp cơ quan đích): Có thể không cần nhập viện nhưng bệnh nhân cần được
sử dụng thuốc ngay.
IV. XỬ TRÍ THEO PHÂN ĐỘ NGUY CƠ TIM MẠCH
MỨC TĂNG HUYẾT ÁP
Những yếu tố
nguy cơ, tổn
thương cơ
quan và bệnh
vảm lâm sàng
Bình
thường
Bình
thường cao
THA độ I THA độ II THA độ
III
Không có
yếu tố nguy
cơ
Không điều
trị HA
Không điều
trị HA
Thay đổi lối
sống vài
tháng rồi
dùng thuốc
nếu HA
không giảm
Thay đổi lối
sống vài tuần
rồi dùng
thuốc nếu
HA không
giảm
Thay đổi
lối sống +
dùng thuốc
ngay
Có 1-2 yếu tố
nguy cơ
Thay đổi lối
sống
Thay đổi lối
sống
Thay đổi lối
sống vài tuần
rồi dùng
thuốc nếu
HA không
giảm
Thay đổi lối
sống vài tuần
rồi dùng
thuốc nếu
HA không
giảm
Thay đổi
lối sống +
dùng thuốc
ngay
Có 3 yếu
tố nguy cơ,
hội chứng
chuyển hóa,
tổn thương
cơ quan đích
hoặc đái tháo
đường
Thay đổi lối
sống
Thay đổi lối
sống
Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc ngay
Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc ngay
Thay đổi
lối sống +
dùng thuốc
ngay
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
10
Đái tháo
đường
Thay đổi lối
sống
Thay đổi lối
sống + xét
dùng thuốc
ngay
Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc ngay
Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc ngay
Thay đổi
lối sống +
dùng thuốc
ngay
Có tình trạng
lâm sàng đi
kèm bệnh
thận
Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc ngay
Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc ngay
Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc ngay
Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc ngay
Thay đổi
lối sống +
dùng thuốc
ngay
V. SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Nhóm thuốc Chỉ định
tuyệt đối
Có thế
chỉ định Thận trọng
Chống chỉ
định bắt buộc
Chẹn anpha Phì đại lành
tính tiền liệt
tuyến
Hạ HA tư thế
đứng, suy tim
Đái dầm
Ưc chế men
chuyển
Suy tim, suy
chức năng thất
trái, sau NMCT
hoặc BMV đã
rõ, bệnh than
ĐTĐ tysp 1, dự
phòng thou
phát đột phá
Bệnh thận
main, bệnh
thận ĐTĐ tysp
2, bệnh thận có
protein niệu
Suy than, bệnh
mạch máu
ngoại biên
Thai nghén,
bệnh mạch
máu thận
Chẹn thụ thể
angitensin
Không dung
nạp ức chế men
chuyển, bệnh
thận ĐTĐ týp
2, THA có phì
đại thất trái,
suy tim ở bệnh
nhân không
dung nộp
WCMC, sau
NMCT
Suy chức năng
thất trái, sau
NMCT, không
dung nạp các
loại thuốc
chống THA
khác, bệnh thận
có protein niệu,
suy thận mạng,
suy tim.
Suy thận, bệnh
mạch máu
ngoại
Thai nghén,
bệnh mạch
máu thận
Chẹn bêta NMCT, đau Suy tim Suy tim, bệnh Hen/bệnh phổi
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
11
thắt ngực mạch máu
ngoại vi, ĐTĐ
(trừ kèm theo
BMV)
tắc nghẽn mạn,
bloc tim
Ức chế canxi
(dihydropyridin)
Người già,
THA tâm thu
đơn độc
Người già, đau
thắt ngực
UC canxi (loại
ức chế nhịp tim)
Đau thắt lưng NMCT Kết hợp với
chẹn bêta
Bloc tim, suy
tim
VI. CÁC NGUYÊN TĂC LỰA CHỌN THUỐC
1. Bệnh nhân đã quen dùng nhóm thuốc đó.
2. Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc đó trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.
3. Sự có mặt tổn thương cơ quan cận lâm sàng, bệnh tim mạch, bệnh thận. Hoặc đái
tháo đường.
4. Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế sử dụng nhóm thuốc đó.
5. Tương tác thuốc.
6. Giá thành.
7. Ưu thế thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày.
8. Các tác dụng phụ của thuốc.
9. Chon lựa thuốc đầu tiên thay đổi tùy theo nhiều tổ chức và tác giả.
10. Sự phối hợp thuốc được khuyến khích.
VII. THEO DÕI BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
- Hướng dẫn lối sông cho bệnh nhân.
- Hướng dẫn cho bệnh nhân làm sổ tự theo dõi huyết áp tại nhà.
- Holter huyết áp 24 giờ có thể cần thiết để đánh giá hiệu quả điều trị.
- Cho tái khám mỗi tháng cho đến khi huyết áp ổn định. Bệnh nhân tăng huyết áp
giai đoạn II (JNC VII) và có các bệnh lý đi kèm có thể cần cho tái khám sớm hơn.
- Huyết đồ, chức năng thận, ion đồ kiểm tra sau tháng đầu tiên sau khi dùng thuốc.
Sau đó kiểm tra mỗi 6-12 tháng tùy theo tình trạng bệnh nhân.
- TPT nước tiểu, đạm niệu, siêu âm tim kiểm tra mỗi 6-12 tháng hoặc tùy tình trạng
bệnh nhân.
- Khi huyết áp đã đạt chỉ số đích, có thể cho bệnh nhân tái khám mỗi 3-6 tháng.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
12
2. CHOÁNG PHẢN VỆ
I. ĐẠI CƯƠNG:
Choáng phản vệ là một phàn ứng quá mẫn toàn thân ở mức độ nghiêm trọng
và có thể đe dọa tính mạng người bệnh
Choáng phản vệ có thế xảy ra theo cơ chế miễn dịch (thường qua trung gian
kháng thế IgE) hoặc theo cơ chế không miễn dịch (phản ứng dạng phản vệ
II. TÁC NHÂN GÂY CHOÁNG PHẢN VỆ
1. Thuốc
- Penicillin và cephalosporin thường gặp nhất (có thế có dị ứng chéo giữa hai
nhóm này)
- Aspirin và các NSA1D khác
- Các thuốc khác ít gặp hơn: ƯCMC, opioid, barbiturate
2. Chất cản quang tiêm TM
Iode gây phản ứng dạng phản vệ (không qua trung gian IgE). Chất có trọng
lượng phân từ thấp ít gây phàn ứng hơn. Phàn ứng thường nhẹ, ít khi gây tử
vong
3. Ong đốt
4. Thực phẩm
Đậu phộng Cá, hải sản Sữa, trứng
5. Cao su Latcx: găng tay, sonde tiểu
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẶN LÂM SÀNG
1. Lâm sàng:
Xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên, bao gồm các
nhóm sau niêm (> 90% bệnh nhân): đỏ bừng mặt, ngứa, nổi mề đay, phù mạch
Hô hấp (40% - 70% bệnh nhân): khó thử, ho, nặng ngực, khò khè, thờ rít,
12enz tiếng
Tiêu hóa (30% bệnh nhân): buồn nôn, ói mửa, dau quặn bụng, tiêu chày
Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt, rối loạn nhịp tim (choáng xảy ra trên
khoảng 10% bộnh nhân).
Thần kinh trung ương: ào giác, xây xẩm, lú lẫn, hôn mê
2. Cận lâm sàng
Giúp chẩn đoán trong những trường hợp còn nghi ngờ
Định lượng men tryptase trong huyết thanh: cần thực hiện trong vòng 15
phút - 3 giờ tìr khi bắt đầu có triệu chứng. Histamine huyết tirơng: cần thực
hiện trong vòng 15-60 phút. Các XN cần để theo dõi trong trường hợp nặng:
ECG, KMĐM
IV. CHẨN ĐOÁN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
13
BN cần có một trong 3 tiêu chuẩn sau để chẩn đoán choáng phàn vệ
1. Tiêu chuẩn 1
Khởi phát cấp tính (vài phút đến vài giờ) các triệu chứng cùa /niêm mạc
hoặc cả hai (mề đay toàn thân, ngửa hay đỏ phừng mặt, phù nề môi - lưỡi - lưỡi
gà) VÀ một trong hai nhóm triệu chứng sau
a. Hô hấp: khó thở, khò khè, thở rít, giàm oxy máu
b. Tuần hoàn: tụt HA, giàm trương lực cơ, ngất, tiều không tự chủ
2. Tiêu chuẩn 2
BN có ít nhất 2 trong số các nhóm triệu chứng sau đây sau khi tiếp xúc với
chất có khá nâng là dị nguyên trong vài phút đến vài giờ
a. niêm mạc hoặc cả hai (mề đay toàn thân, ngứa hay đỏ phừng mặt, phù nề
môi - lưỡi - lưỡi gà
b. Hô hấp (khó thở, khò khè, thở rít, giảm oxy máu).
c. Tuần hoàn (tụt HA, giảm trương lực cơ, ngất, tiểu không tự chủ).
Tiêu hóa (đau quặn bụng, ói mửa)
3. Tiêu chuẩn 3
BN tụt HA sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết trong vài phút đến vài giờ.
a. Trẻ em: HA tâm thu thấp hoặc giảm trên 30
b. Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm trcn 30%.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Nguyên tắc xử trí
Loại bỏ tác nhân (dị nguyên)
Thuốc hàng đầu: epinephrinc.
Các thuốc hàng thứ 2: kháng histamine, corticosteroid, đồng vận beta-
2. Dịch truyền
a. Điều trị cụ thể
Epinephrine 1/1000: 0,3-0,5Ml sc hoặc EM mỗi 5 - 1 5 phút (trẻ em:
0,01Ml/kg); 0 , 1 - 1 mcg/kg/ph TTM nếu không đáp ứng với trị liệu ban đầu
Diphenhydramine: 25 - 50mg IM/IV mỗi 4-6 giờ (trẻ em: lmg/kg IM/IV)
Chlorpheniramine lOmg rv (trẻ em: 2,5 - 5mg)
Ranitidine: 5()mg IV mỗi 6 giờ (trẻ em: lmg/kg)
Methylprednisolone: 50 - lOOmg IV mỗi 6 giờ (trẻ em: 1 - 2mg/kg IM/IV).
Hydrocortisone: 100 - 200mg IV mỗi 6 giờ.
Albuterol (Ventolin): 5mg/2,5Ml PKD mỗi 20 phút (trẻ em: 2,5mg)
Natri clorua 0,9% 1.000 - 2.000Ml (trẻ em: 20Ml/kg) TTM Irong 30 phút đến
1 giờ.
b. Theo dõi
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
14
Bệnh nhân với triệu chứng nhẹ cần dược theo dõi trong ít nhất 6 giờ sau khi
điều trị ban đầu
Bệnh nhân với triệu chứng toàn thân cần được nhập viện (ICU)
Một sổ trường hợp phản vệ muộn hoặc có 2 pha: pha muộn có thỏ xảy ra sau
khi có triệu chứng khởi đẩu 8 - 1 2 giờ
c. Phòng ngừa dị ứng chất cản quang:
- Với bệnh nhân có tiền sử dị ứng chất cản quang
Sử dụng chất cản quang có trọng lượng phân tử thấp
Hydrocortisone 200mg rv 2 giờ trước khi chụp. Diphenhydramine
50mg IM ngay trước khi chụp
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
15
3. LỌC BỆNH VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU
I. ĐẠI CƯƠNG
Tử vong trong bệnh viện thường xảy ra trong 24 giờ đầu. Phần lớn các
trường hợp tử vong này có thể ngăn ngừa được nếu trẻ bệnh nặng được lọc bệnh,
phát hiện dấu hiệu cấp cứu sớm và xử trí kịp thời.
Lọc bệnh là một quy trình sàng lọc nhanh trẻ bệnh khi trẻ được đưa đến cơ
sở y tế tại phòng đăng ký, ngoài ra có thể áp dụng tại phòng khám bệnh hoặc khoa
cấp cứu.
II. PHÂN LOẠI
Nhanh chóng phân loại trẻ thành 3 nhóm sau:
Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần cấp cứu ngay hoặc chuyển vào khoa cấp cứu.
Trẻ có dấu hiệu ưu tiên sẽ được khám trước để đánh giá và điều trị kịp thời.
Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu hoặc ưu tiên sẽ được khám bệnh theo thứ tự.
Phân loại Thời gian tối đa phải xử trí (phút)
Cấp cứu 0
Ưu tiên 10
Không cấp cứu không ưu tiên 120
III. THỨ TỰ CÁC BƯỚC LỌC BỆNH (lưu đồ 1)
Hỏi bà mẹ lý do đưa trẻ đến khám cùng lúc quan sát và sờ tay chân trẻ.
1. Tìm những dấu hiệu cấp cứu đồng thời xử trí cấp cứu ngay hoặc chuyển vào
khoa cấp cứu
Nếu trẻ có bất kể dấu hiệu cấp cứu nào phải đưa vào cấp cứu ngay, kêu gọi giúp đỡ,
sau đó tiếp tục và hoàn thành việc đánh giá và làm xét nghiệm cấp cứu: thử đường
huyết bằng que (dextrostix), dung tích hồng cầu Hct).
Tìm các dấu hiệu cấp cứu theo thứ tự ưu tiên:
Dấu hiệu cấp cứu hô hấp:
Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở.
Tím tái.
Rút lõm ngực nặng.
Thở rít thì khi hít vào khi nằm yên.
Trẻ thở rít, hỏi bà mẹ trẻ có hít sặc không? Nếu có trẻ bị dị vật ở đường thở.
Dấu hiệu sốc:
Tay chân lạnh kèm.
Thời giam đổ đầy mao mạch chậm ≥ 3 giây bắng cách ấn ấn làm trắng móng
tay. Thời gian đổ đầy mao mạch là thời gian làm hồng móng tay.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
16
Mạch cổ tay yếu, nhanh hoặc không bắt được.
Tìm vết thương đang chảy máu để cầm máu và hỏi bà mẹ nếu xuất hiện đột
ngột sau chích thuốc hay côn trùng cắn nghi sốc phản vệ.
Dấu hiệu hôn mê hoặc co giật:
Mức độ tri giác được đánh giá nhanh bởi thang điểm AVPU:
A (alert): trẻ tỉnh.
V (voice): đáp ứng với lời nói.
P (pain): đáp ứng với kích thích đau (véo da hoặc kéo tóc vùng trán).
U (unconscious): hôn mê.
Trẻ cần cấp cứu khi không đáp ứng với kích thích đau hay co giật.
Hỏi bà mẹ trẻ có bị chấn thương đầu cổ. Nếu có hoặc nghi ngờ phải cố định cổ
ngay..
Dấu hiệu mất nước nặng ở trẻ bị tiêu chảy. Mất nước nặng khi có hơn 2 dấu hiệu
sau:
Trẻ bị lì hoặc khó đánh thức.
Dấu hiệu mắt trũng.
Nếp véo da bụng mất rất chậm (> 2 giây).
2. Tìm dấu hiệu ưu tiên để trẻ được khám trước, điều trị kịp thời
Trẻ có dấu hiệu ưu tiên khi có một trong các dấu hiệu sau:
Sốt cao.
Li bì, bứt rứt không yên.
Suy hô hấp: (ngưỡng thở nhanh: trẻ < 2 tháng : ≥ 60 lần/phút; trẻ 2 tháng – dưới
12 tháng: ≥ 50 lần/phút; trẻ 12 tháng – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút).
Gầy mòn nặng hoặc phù 2 bàn chân.
Lòng bàn tay rất nhợt.
Phỏng.
Tai nạn, nhộ độc.
Trẻ bệnh dưới 2 tháng tuổi.
Có giấy chuyển viện từ tuyến trước.
Những trẻ có dấu hiêu ưu tiên đều có nguy cơ diễn tiến nặng và nhanh, vì thế cần
khám, đánh giá trước để xử trí kịp thời, không phải xếp chờ thứ tự khám. Nếu trẻ
có chấn thương hoặc vấn để ngoại khoa thì cần sự hỗ trợ của ngoại khoa.
3. Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu, không có dấu hiệu ưu tiên
Nếu trẻ không có dấu hiệu cấp cứu cũng như ưu tiên thì chờ khám theo thứ tự.
Tiêu chuẩn chuyển vào khoa cấp cứu khi trẻ có 1 trong các dấu hiệu:
Ngừng thở hoặc cơn ngừng thở.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
17
Tím tái.
Rút lõm ngực nặng.
Thở rít thì hít vào khi nằm yên.
Sốc.
IV. XỬ TRÍ
1. cấp cứu hô hấp
Xử trí cấp cứu
Dị vật đường thở Thủ thuật Heimlich nếu trẻ > 2 tuổi.
Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực nếu trẻ ≤ 2 tuổi. (Lưu đồ 2)
Ngừng thở Ngửa đầu
Cố định cổ khi nghi chấn thương cột sống cổ.
Bóp bóp qua mask. (Lưu đồ 3 và 4)
Tím tái Thở oxy
Rút lõm ngực
Thở rít khi nằm yên
2. Cấp cứu sốc
Xử trí cấp cứu
Sốc Thở oxy.
Lập đường truyền: tĩnh mạch ngoại biên.
Truyền dịch nhanh 20 ml/kg.
Giữ ấm.
Sốc mất máu Cầm máu.
Truyền dịch nhanh, truyền máu 20 ml/kg.
Sốc phản vệ Adrenalin 1 ‰, 0.3 ml tiêm dưới da.
3. Cấp cứu trẻ hôn mê, co giật
Xử trí cấp cứu
Hôn mê Thông đường thở.
Cố định cột sống cổ nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ.
Nằm nghiêng.
Glucose TM. (Lưu đồ 5)
Co giật Thông đường thở
Nằm nghiêng.
Diazepam TM/bơm hậu môn. (Lưu đồ 6 và 7).
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
18
4. Cấp cứu mất nước nặng
Xử trí cấp cứu
Mất nước nặng không SDD nặng Truyền dịch theo phác đồ tiêu chảy mất nước nặng.
Mất nước nặng kèm SDD nặng Truyền ORS qua sonde dạ dày.
Tất cả trẻ sau khi được lọc bệnh và xử trí cấp cứu phải được hỏi bệnh sử, thăm khám toàn
diện, chỉ định xét nghiệm để có chẩn đoán xác định và điều trị nguyên nhân.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
19
Lưu đồ 1. LƯU ĐỒ LỌC BỆNH VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU
TÌM DẤU HIỆU CẤP CỨU
NẾU CÓ NẾU CÓ XỬ TRÍ CẤP CỨU NGAY
Thông đường thở
Cố định cổ (nghi chấn thương cổ)
Bóp bóng qua mask
Thở oxy
Cầm máu
Thở oxy
Truyền dịch nhanh, máu
Adrenalin (sốc phản vệ)
Thông đường thở
Cố định cổ (nghi chấn thương cổ)
Nằm nghiêng
Thở oxy
Diazepam TM/bơm HM
Glucose TM
Bù dịch uống/sonde dạ dày
Truyền dịch
TÌM CÁC DẤU HIỆU ƯU TIÊN
NẾU CÓ KHÁM TRƯỚC
DẤU HIỆU CẤP CỨU KHÔNG ƯU TIÊN
KHÁM THEO THỨ TỰ
HỎI BỆNH SỬ KHÁM TOÀN DIỆN, XÉT NGHIỆM
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
CẤP CỨU HÔ HẤP
SỐC
HÔN MÊ, CO GIẬT
MẤT NƯỚC NẶNG
(TRẺ TIÊU CHẢY)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
20
LƯU ĐỒ 2. XỬ TRÍ TRẺ BỊ KHÓ THỞ DO SẶC (DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ)
TRẺ NHỎ THỦ THUẬT VỖ LƯNG ẤN NGỰC
Nằm sấp, đầu thấp trên cánh tay.
Vỗ lưng 5 cái bằng gót bàn tay giưa hai xương bả vai.
Kiểm tra:
- Còn khó thở: lật ngửa, ấn ngực 5 cái bằng 2 ngón tay trên xương ức dưới
mức liên vú 1 khoát ngón tay.
- Hết khó thở hồng hào: bồng trẻ đầu cao, giữ yên.
Kiểm tra miệng lấy di vật nếu có.
Còn tắc nghẽn, lặp lại vỗ lưng, ấn ngực 6 lần.
TRẺ LỚN: THỦ THUẬT HEIMLICH
Đứng sau vòng 2 tay qua người trẻ.
Đặt 1 bàn tay (nắm đấm) dươi mũi ức.
Đặt bàn tay kia lên nắm đấm.
Ấn bụng mạnh hướng lên 5 lần.
Kiểm tra miệng lấy dị vật nếu có.
Còn tắc nghẽn, lặp lại ấn bụng 6 lần.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
21
4. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
I. ĐẠI CƯƠNG
Nhịp nhanh trên thất là một rối loạn nhịp nhanh cần có sự tham gia của cơ nhĩ hay nút
nhĩ thất trong việc khởi phát và duy trì nhịp nhanh. Đây thường là một nhịp nhanh đều,
ngoại trừ rung nhĩ hay nhịp nhanh nhĩ đa ổ đều, với QRS hẹp, ngoại trừ dẫn truyền lệch
hướng trong nhịp nhanh trên thất sẽ gây ra nhịp nhanh QRS rộng.
Nhịp nhanh kịch phát trên thất là một cơn nhịp nhanh khởi phát đột ngột và kết thúc
cũng đột ngột. Thực ra năm 1889 Bouveret đã mô tả một hội chứng nhịp nhanh có đặc
trưng tần số > 150 lần/phút, khởi phát đột ngột, kéo dài vài phút hay vài giờ thậm chí cả
ngày và kết thúc cũng đột ngột. Bouveret gọi đây là nhịp nhanh kịch phát vô căn.
Cơ chế phổ biến nhất của nhịp nhanh trên thất là vòng vào lại. Khoảng 60% trường
hợp nhịp nhanh trên thất có cơ chế là vòng vào lại tại nút nhĩ thất và khoảng 30% là do
vòng vào lại nhĩ thất qua đường phụ. Phần còn lại là do các rối loạn nhịp còn lại.
Bài này giới hạn trong nhịp nhanh kịch phát trên thất do vòng vào lại tại nút nhĩ thất
và qua đường phụ.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
1.1. Hỏi bệnh sử
Trong bệnh sử nên khai thác thời gian khởi phát cơn nhịp nhanh, yếu tố khởi phát,
triệu chứng trong cơn nhịp nhanh, tần suất các cơn nhịp nhanh trước đây và điều trị trước
đây. Một tiền sử bệnh tim mạch và bệnh lý nội khoa chi tiết cũng như tất cả các thuốc đã
điều trị nên đạt được trong khai thác bệnh sử.
1.2. Thăm khám
Bệnh nhân thường trong trạng thái hoảng sợ, lo lắng. Nhịp nhanh đôi khi là dấu hiệu
duy nhất ở bệnh nhân khỏe mạnh và dự trữ huyết động tốt. Bệnh nhân có dự trữ huyết
động kém có thể có khó thở nhanh và tụt huyết áp, ran phổi, tiếng tim T3 và tĩnh mạch cổ
nổi.
2. Xét nghiệm
Điện tâm đồ: là xét nghiệm nên thực hiện ngay khi có thể. Đặc trưng nhịp nhanh trên thất
trên ECG bao gồm:
+ Nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất: tần số 150-200/phút, sóng P lẫn vào trong QRS
hay ngay sau QRS, khoảng RP ngắn trong nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất điển hình
và RP dài trong nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất không điển hình.
+ Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất: tần số 150-250/phút, QRS hẹp trong dạng nhịp nhanh
xuôi dòng và rộng trong dạng nhịp nhanh ngược dòng.
+ Sau khi kết thúc cơn nhịp nhanh nên đo ECG trong nhịp xoang để sàng lọc hội
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
22
chứng WPW.
- Xét nghiệm khác: men tim, ion đồ máu, công thức máu, xét nghiệm hormon tuyến
giáp, đo nồng độ digoxin máu.
- Chụp X-quang ngực thẳng, siêu âm tim: Holter ECG.
- Test Adenosine và các thủ thuật kích thích phó giao cảm có thể hỗ trợ cho chẩn đoán
và điều trị.
- Thăm dò điện sinh lý tim: giúp chẩn đoán cơ chế nhịp nhanh trên thất, vị trí con
đường phụ và vòng vào lại. Thủ thuật này thường được thực hiện cùng lúc với thủ
thuật cắt đốt bằng sóng cao tần. cắt đốt hằng sóng cao tần qua ống thông nói chung
được chỉ định khi triệu chứng nặng, hội chứng kích thích sớm có triệu chứng, nhịp
nhanh không ngừng, và bệnh nhân không dung nạp hay không muốn uống thuốc.
3. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, đặc biệt nhịp nhanh kịch
phát trên thất có QRS rộng với nhịp nhanh thất hay rung thất vì tiên lượng và cách xử trí
khác nhau.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu
Kiểm soát loạn nhịp, ngăn ngừa biến chứng, phòng ngừa tái phát và giảm tỉ lệ tử
vong.
2. Điều trị
2.1. Điều trị nội khoa
a. Điều trị cắt cơn bằng các thao tác kích thích dây phó giao cảm, bằng thuốc khi cơn
nhịp nhanh không thể kết thúc bằng thủ thuật kích thích dây phó giao cảm. Thuốc điều trị
cắt cơn qua đường tĩnh mạch như adenosine hay ức chế kênh calci được chỉ định.
- Nếu nhịp nhanh QRS rộng có huyết động không ổn định nên sốc điện chuyển nhịp
ngay. Trường hợp bệnh nhân ổn định, procainamide, propaferone hay flecainc đường
tĩnh mạch có thể sử dụng để cắt cơn. Amiodarone nên cho ở bệnh nhân có suy giảm
chức năng thất trái hay suy tim hay có bệnh tim thực thể.
- Sốc điện chuyển nhịp: hiệu quả nhất để phục hồi nhịp xoang. Sốc điện đồng bộ 50J
thực hiện ngay nếu bệnh nhân tụt huyết áp, phù phổi, đau ngực hay có những biểu
hiện không ổn định khác.
b. Điều trị lâu dài bằng thuốc ức chế kênh canxi, digoxin và hoặc ức chế beta. Thuốc
chống loạn nhịp nhóm IA, IB hay nhóm III ít sử dụng hơn do sự thành công của điều trị
cắt đốt bằng sóng cao tần.
Cắt đốt bằng điện sinh lý liên quan tới hủy đi thành phần nền tảng trong cơ chế nhịp
nhanh như hủy đường chậm trong vòng vào lại cơn nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất hay
đường phụ trong vòng vào nhĩ thất. Hiệu quả kỹ thuật này trên 90% trong điều trị khỏi
cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất. Biến chứng l%-3% bao gồm huyết khối tĩnh mạch
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
23
sâu, thuyên tắc hệ thống, nhiễm trùng, chèn ép tim và xuất huyết. Tỉ lệ tử vong khoảng
0,1%.
2.2. Điều trị ngoại khoa
Trước khi có kỹ thuật cắt đốt qua da, phẫu thuật mổ tim hở là phương liệu duy nhất
chữa khỏi nhịp nhanh kịch phát trên thất. Hiện tại phẫu thuật hiếm khi được thực hiện.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Bệnh nhân nên được điều trị và theo dõi định kỳ bởi một chuyên gia tim mạch nếu
bệnh nhân có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất thường xuyên, ngất, và hoặc hội chứng
kích thích thất sớm hay điều trị nội khoa thất bại. Tư vấn chuyên gia điện sinh lý tim nếu
bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng cắt đốt bằng sóng cao tần. Sau cắt đốt nên tái khám ít
nhất một lần và khi có triệu chứng.
Chế độ ăn và hoạt động của bệnh nhân tùy thuộc vào bệnh tim mạch có sẵn và bệnh lý
nội khoa đi kèm.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
24
5. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN
I. ĐẠI CƯƠNG
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTC-STCL) là một cấp cứu nội khoa. Cách
duy nhất để giảm bệnh suất và tử suất là rút ngắn thời gian từ nhồi máu đến khi phục hồi
dòng chảy mạch vành.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh sử
Đau ngực trong NMCTC-STCL cũng giống như đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn,
kéo dài hơn và không giảm khi nghỉ ngơi và ngậm risordan.
1.2. Khám lâm sàng
Khám tổng quát: Bệnh nhân thường phải ngồi vì cảm giác ngộp thở, sắp chết, hốt
hoảng và vã mồ hôi.
Khám tim phổi: có thể nghe được những tiếng tim và âm thổi bất thường tùy tình
trạng tim mạch tương ứng. Phân tầng nguy cơ dựa vào thăm khám ban đầu qua TIMI
Risk Score và Kilip:
Loại Killip Định nghĩa Tỉ lệ tử vong (%)
I Không dấu suy tim sung
huyết
6
II Nghe được tiếng tim T3
và/hoặc rale phổi
17
III Phù phổi cấp 30-40
IV Choáng tim 60-80
1.3 Cận lâm sàng
- ECG: Tiêu chuẩn ECG để chẩn đoán nhồi máu cơ tim: Sóng Q mới xuất hiện II, III,
aVF, I, aVL, VI - V6. ST - T chênh lên mới xuất hiện, block nhánh trái hoàn toàn mới
xuất hiện trong một bối cảnh lâm sàng phù hợp. Nhồi máu cơ tim thất phải: xảy ra khi có
nhồi máu cơ tim thất trái vùng dưới (II, III, aVF) và đoạn ST thường chênh lên ở các
chuyển đạo trước ngực nhìn vào thất phải (V2 - V3). ST chênh lên ở V1, V3R - V6R là
dấu chứng có nhồi máu cơ tim thất phải.
- Men tim:
Loại tim Phát hiện Đỉnh Về bình thường
Troponin I, T 3-6 giờ 24-36 giờ 5-14 ngày
CK_MB 2-6 giờ 12-18 giờ 24-48 giờ
Myoglobin 1-2 giờ 6-8 giờ 12-24 giờ
- X – quang ngực thẳng: xem thêm trong bài “Hội chứng mạch vành cấp”
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
25
- Siêu âm tim và Doppler tim: xem thêm trong bài “Cơn đau thắt ngực”.
2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán NMCTC-STCL dựa vào sự hiện diện tối thiểu 2 trong 3 triệu chứng: Đau
ngực thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực, đoạn ST vòm chênh lên hơn
lmm ở hơn 2 chuyển đạo liên tiếp hoặc blốc nhánh trái mới, tăng men tim.
3. Chẩn doán nguyên nhân
NMCTC do tắc cấp mạch vành chi phối vùng cơ tim tương ứng. Nguyên nhân tắc từ
bên trong (vỡ mảng xơ vữa, huyết khối hoặc ngoại vật...) hoặc do chèn ép từ bên ngoài
(chấn thương đụng dập).
4. Chẩn đoán phân biệt
Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt đau ngực do nguyên nhân do tim và
ngoài tim khác. Trong số những chẩn đoán phân biệt cần đặc biệt quan tâm đến các
nguyên nhân đau ngực sau: Tràn khí màng phối, vỡ thực quản, bóc tách động mạch chủ,
thủng dạ dày...
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
Cách duy nhất dể giảm bệnh suất và tử suất là rút ngắn thời gian phục hồi dòng chảy
mạch vành.
2. Điều trị nội khoa
2.1 Điều trị chung như các bệnh nội khoa nặng khác.
- Aspirin 160-325mg tiêm mạch hoặc qua đường uống nên được chho ngay cả đối với
những trường hợp nghi ngờ NMCTC. Để hấp thu nhanh có thể nhai Aspirin và không
dùng loại aspirin có phủ lớp bảo vệ để chống kích thích niêm mạc dạ dày (Enteric-coated
aspirin).
- Clopidogrel 600mg uống một lần để thuốc có tác dụng tối đa nhanh trong vòng 2-3 giờ
nếu không có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu. Dùng Clopidogrel sớm sẽ làm
giảm tỉ lệ biến chứng khi can thiệp mạch vành cấp cứu.
- Prasugrel liều nạp 60mg và duy trì liều l0mg/ngày dùng thay thế clopidogrel. Thuốc
này có tác dụng nhanh và ức chế tiểu cầu mạnh hơn clopidogrel. Tuy nhiên, thuốc làm
tăng chảy máu khi bệnh nhân trải qua phẫu thuật.
- Ức chế thụ thế glycuprotein (GP) Ilb/IIa cho thấy hiệu quả giới hạn trong điều trị nhưng
làm lăng tỉ lệ chảy máu khi dùng chung với aspirin và clopidogrel trước can thiệp mạch
vành tiên phát. Tuy nhiên, ức chế thụ thể glycoprotein Ilb/IIIa cho thấy thích hợp khi
dùng thay thế clopidogrel đặc biệt ở bệnh nhân NMCTC biến chứng cơ học cần phẫu
thuật.
- Liệu pháp kháng đông
+ LMWH (enoxaparin) được dùng thay heparin không
phân đoạn, liều sử dụng là: 30mg tiêm tĩnh mạch sau đó
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
26
1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. Đối với bệnh nhân hơn 75 tuổi không sử dụng liều nạp
và 0,75mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày.
+ Bivalirudin nên được sử dụng cho bệnh nhân giảm tiểu
cầu cho heparin (HIT). Liều dùng 0,75mg/kg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì
l,75mg/kg/giờ.
+ Heparin hoặc enoxaparin nên dùng cho các bệnh nhân có sử dụng các thuốc tiêu sợi
huyết chọn lọc (alteplase, reteplase, hay tenecteplase). Liều dùng heparin là 60UI/kg tiêm
tĩnh mạch (tối đa 4.000UI), duy trì 12UI/kg/giờ và chỉnh liều theo TCK sao cho đạt 1,5-2
lần TCK chứng.
+ Fondaparinux dược sử dụng thay hêparin với liều 2,5mg tiêm tĩnh mạch và 2,5mg
tiêm dưới da mỗi ngày.
- Nitroglycerin: 0,4mg ngậm dưới lưỡi/5phút hay truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là
10µg/phút và tăng dần/5phút cho đến lúc kiểm soát được cơn dau. Phải xét các chống chỉ
định và theo dõi sát sinh hiệu.
- Thuốc ức chế beta Thuốc thường dùng là Metoprolol 5mg tiêm mạch/5phút đến tổng
liều 15mg. Nếu bệnh nhân dung nạp được sẽ chuyển sang dạng uống 50mg/6 - 12 giờ,
sau đó chuyển sang 100mg/12 giờ hoặc Atenolol 100mg/24 giờ. Phải theo dõi sát các
chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc.
- Thuốc ức chế men chuyến/ức chế thụ thế Làm giảm tỉ lệ tử vong ngắn hạn khi được
dùng trong vòng 24 giờ kể từ khi đau ngực. ích lợi nhiều nhất là ở những bệnh nhân có
nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim vùng trước, có suy tim, đã có tiền sử nhồi máu cơ tim. Phải
theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc.
3. Tái thông mạch
3.1 Phải nghĩ tới chỉ định tái thông mạch máu (thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp mạch
vành) ở mọi bệnh nhân:
- Có cơn đau ngực kéo dài > 30 phút trong vòng 12 giờ kèm với ST chênh lên > 0,1 mV
(>lmm) ở ít nhất 2 chuyển đạo gần nhau.
- ST chênh xuống > 2mm ờ các chuyển đạo trước ngực chứng tỏ có nhồi máu cơ tim
thành sau.
- Đau ngực kéo dài kèm blốc nhánh trái mới xuất hiện.
3.2 Chụp mạch vành và can thiệp mạch vành cấp cứu cũng phải được nghĩ đến khi:
- Còn đau ngực và ST còn chênh lên > 12 giờ sau khi bắt đầu đau.
- ST chênh xuống kéo dài.
- Đau thắt ngực kháng trị với biến đổi ECG không đặc hiệu.
4. Bệnh nhâu choáng tim. Ở bệnh nhân choáng tim < 75 tuổi can thiệp sớm làm giảm tử
suất ở tháng thứ 6, nhưng ở bệnh nhân > 75 tuổi thì điều trị nội khoa cho ổn định trước
can thiệp có ích lợi hơn là can thiệp sớm.
4.1. Thuốc tiêu sợi huyết
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
27
a. Ưu điểm: có thể sử dụng ở mọi cơ sở và sử dụng sớm cho bệnh nhân.
b. Nhược điểm: Nguy cơ xuất huyết não khoảng 0,7% - 0,9%, thuốc làm tan cục huyết
khối trong 60% - 90% các bệnh nhân nhưng chỉ phục hồi dòng chảy bình thường ở 30% -
60% bệnh nhân trong vòng 90phút.
c. Chống chỉ định
Phải kiểm lại các chống chỉ định trước khi cho dùng thuốc tiêu sợi huyết.
Tuyệt đối Tương đối
Đang xuất huyết
Tiền sử xuất huyết não
Chấn thương đầu kín trong vòng 3 tháng
Đột quỵ/choáng thiếu máu não < 3 tháng
Tiền sử u não, phình mạch, dò động tĩnh
mạch não
Viêm màng ngoài tim cấp
Nghi có phình bóc tách động mạch chủ
Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được
(HATT < 180mmHg, HATTr > 110mmHg)
Tiền sử xuất huyết nội nhãn
Đột quỵ hoặc thiếu máu não > 3 tháng
Dị ứng hay đã từng dùng streptokinase (>5
ngày)
Xuất huyết nội gần đây (2-4 tuần)
Loét đường tiêu hóa đang hoạt động
Hồi sức cấp cứu ngưng tim ngưng thở < 10
phút
Đại phẫu thuật trong vòng 3 tuần
Thai kỳ
Những điểm chọc mạch không cầm được
Rong kinh nặng
d. Lựa chọn và sử dụng thuốc tiêu huyết khối
Việc lựa chọn thuốc tiêu huyết khối tùy thuộc hiệu quả, tỉ lệ biến chứng, sự sẵn có và
giá thành của thuốc. Ở Việt Nam, trên thị trường chỉ có 2 chế phẩm là Streptokinase và
Alteplase (Actilyse®). Phải đánh giá hiệu quả và theo dõi các biến chứng của thuốc để có
xử trí thích hợp và kịp thời.
4.2. Can thiệp mạch vành cấp cứu
Chỉ định
- Can thiệp mạch vành tiên phát ở những bệnh nhân NMCTC - STCL:
+ Với ST chênh lên < 12 giờ (IA).
+ Suy thất trái nặng hay choáng tim (IB).
+ Có bằng chứng lâm sàng hay ECG cho thấy thiếu máu cục bộ đang tiếp diễn dù nhập
viện 12-24 giờ sau khi bắt đầu đau ngực (IIa B).
+ Có thiếu máu cục bộ < 12 giờ và chống chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối (IB).
+ Bệnh nhân không triệu chứng vào viện sau khởi phát đau ngực từ 12-24 giờ (IIb C).
+ Can thiệp động mạch không thủ phạm vào thời điểm can thiệp mạch vành tiên phát ở
bệnh nhân huyết động ổn định (III B).
- Can thiệp mạch vành trì hoãn hay chương trình cho bệnh
nhân NMCTC - STCL:
+ Bằng chứng lâm sàng cho thấy thất bại tiêu sợi huyết hay tái tắc động mạch thủ phạm
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
28
(IIa B).
+ Động mạch thủ phạm vẫn thông trong vòng 3-24 giờ sau tiêu sợi huyết (Ha B).
+ Thiếu máu cục bộ qua các trắc nghiệm không xâm lấn (Ha B).
+ Chỗ hẹp nặng có ý nghĩa huyết động ở động mạch thủ phạm sau 24 giờ khởi phát triệu
chứng (IIb B).
+ Động mạch thù phạm tắc hoàn toàn hơn 24 giờ ở bệnh nhân có huyết động ổn định và
không triệu chứng cũng như bằng chứng thiếu máu cục bộ nặng (IIIB).
4.3. Mồ bắc cầu động mạch vành cấp cứu
Kỹ thuật này chỉ có chỉ định ở những bệnh nhân: Kháng trị hoặc choáng tim mà giải
phẫu học của mạch vành không thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hoặc can thiệp thất bại,
có biến chứng cơ học: hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất.
5. Điều trị hỗ trợ: tùy theo từng bệnh nhân.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Tái khám định kỳ tại phòng khám ngoại chẩn để theo dõi đáp ứng điều trị và các tác
dụng không mong muốn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Glenn N.Levine, Eric R.Batcs, JainesC.Blankenship et al 2011 ACCF/AHAySCAl
Guidelỉne for Percutaneous Coronary Intcrvention: A Report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.
2. Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO 2012. Ileart Disease, A Text Book of
Cardiovascular Medicinc. 9lh ed. Brauwald E, Zipes DP, Libby p, Eds. WB Saundcrs
Company.
3. Smith sc, Goldberg AC 201. Trong The Washington Manual of Medical Therapeutics
33lh Edition. Ahya SN, Flood K, Paranjothi s, Eds. Lippincott Williams & Wilkins trạng
65-154.
4. Naidu R, 0’Rourke RA, Schlant RC, Douglas JS 2011. Diagnosis and Management of
Patients with Chronic Ischemic Heart Disease. Trong Hurst’s The Heart Manual of
Cardiology. 10,h ed. 0’Rourke RA, Puster V, Alexander RW, Eds Mc Graw-Hill.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
29
6. PHÙ PHỔI CẤP DO TIM
I. KHÁI NIỆM
Phù phổi cấp (OAP) do tim xảy ra khi áp lực mao mạch phổi vượt quá áp lực duy trì
dịch trong khoảng mạch máu (đó là áp lực thẩm thấu huyết thanh và áp lực thủy tĩnh mô
kẽ). Sự tích tụ dịch trong mô kẽ phổi, gây ra dịch “ngập lụt” phế nang và rối loạn trao đổi
khí.
Nguyên nhân làm tăng áp lực mao mạch phổi gồm: Suy tim T do mọi nguyên nhân.
Hoặc tắc nghẽn dòng qua van 2 lá: hẹp van 2 lá, myxome nhĩ T. Hoặc bệnh lý tắc nghẽn
tĩnh mạch phổi (pulmonary veno-occlusive disease).
II. CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng: Diễn tiến nhanh, bao gồm: khó thở, kích động, vật vã. Giảm
tưới máu ngoại biên, sung huyết phổi, co kéo cơ hô hấp phụ, có ran kiếu rít, ho hoặc phổi
trào nhiều bọt hồng.
2. X_quang: Bóng tim to, tăng đậm mô kẽ và rốn phổi, đường Kirley B, và tràn dịch
màng phổi. Hình ảnh X quang bất thường có thể xuất hiện sau khi triệu chứng diễn tiến
nhiều giờ, và biến mất khi lâm sàng cải thiện.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nâng đỡ ban dầu
Cung cấp oxy sao cho Pa02 > 60 mmHg. Thông khí cơ học nếu tăng thán
(hypercapnia) hoặc oxy hóa máu không đủ bằng những biện pháp khác. Đặt biệt bệnh
nhân ở tư thế ngồi. Bệnh nhân nghỉ hoàn toàn tại giường,giảm đau, giám kích động đề
giảm tải cho tim.
2. Điều trị bằng thuốc
Morphine sulfate: Giảm kích động + dãn tĩnh mạch phổi và hệ thống. Liều: 2 - 5mg
TM; có thể lặp lại mỗi 10 - 25 phút cho đến khi hiệu quả.
Furosemide: Dãn tĩnh mạch làm giảm sung huyết phổi trong mấy phút trước khi tác
dụng lợi tiểu bất đầu. Liều khởi đầu 20 - 80mg TM, có thể tăng đến 200mg nếu có đáp
ứng.
Nitroglycerine: Dãn tĩnh mạch mạnh. Dùng đường TM thích hợp hơn đường uống và
qua da vì có thề chinh liều nhanh. Liều khởi đầu 10µg/phút, tăng dần mỗi 10 - 20µg/phút
mỗi 3-5 phút. Liều tổi đa 200 - 400µg/phút tùy theo mục đích điều trị (giảm đau thắt
ngực, giảm sung huyết phổi, giảm HA).
Nitroprusside: ích lợi trong OAP do hở van cấp và THA. Đặt catheter ĐM hệ thống
và ĐM phổi để hướng dẫn điều trị nitroprusside.
Thuốc inotrope: Dobutamine và các thuốc ức chế phosphodiesterase (amrinone).
Dùng khi OAP có tụt HA hoặc choáng.
Recombinant BNP (Nesiritide): Dãn mạch làm giảm đổ đầy thất và gián tiếp tăng
cung lượng tim. Kết hợp với furosemide nhằm tăng lợi niệu Na+ và tăng lợi tiểu.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
30
3. Thẩm phân máu cấp cứu hoặc siêu lọc:
Hiệu quả, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận hoặc kháng lợi tiểu.
4. Thông tim P:
Thông tim P trong trường hợp không thấy có đáp ứng tức thì với điều trị. Dùng
catheter Swan-Ganz đặt ở ĐM phổi để đo huyết động trung tâm và cung lượng tim nhằm
chẩn đoán phân biệt OAP do tim với OAP không do tim
5. Điều trị yếu tố thúc đẩy
Yếu tố thúc đẩy thường gặp: tăng HA nặng, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim cục bộ
(nhất là có kèm hở 2 lá, hở van cấp, loạn nhịp nhanh hoặc loạn nhịp chậm mới khởi phát,
quá tải thể tích trên bệnh nhân có suy chức năng thất T nặng). Có khi chỉ cần điều trị tổt
bệnh lý cơ bản thúc đẩy là có thể xử trí thành công OAP.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thực hành Bệnh Tim Mạch, GS. TS. Nguyên Lân Việt, Nhà Xuất Bản Y Học, 2007,
chương 6, 113 - 123.
2. PGS. TS. BS. Phạm Nguyễn Vinh và CS Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt
Nam về chần đoán, điều trị Suy Tim, Khuyến Cáo 2008 Vê Các Bệnh Lý Tim Mạch &
Chuyển Hóa, Nhà Xuất Bàn Y Học, 2008.
Hurst’s The Heart Manual of Cardiology, 12th Edition, International Edition 2009, Me
Graw Hill, Chapter 20, 231 – 223
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
31
7. TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU
I. ĐẠI CƯƠNG
Theo JNC và nhiều tác giả: HA “bình thường” = HA tâm thu < 120mmHg và HA
tâm trương < 80mmHg. Tăng huyết áp (THA) nặng = HA tâm thu > 180mmHg hoặc HA
tâm trương > 120mmHg. Cơn THA (hypertensive crisis) bao gồm cá thể lâm sàng: THA
cấp cứu (hypertensive mergency) và THA khan cấp (hypertensive mergency). THA cấp
cứu biểu hiện bởi nhiều hội chứng bằng THA nặng cộng với tổn thong cơ quan đích cấp
tính. Chẩn đoán phân biệt THA nặng + tổn thương cơ quan đích cấp tính. Chẩn đoán
phân biệt THA nặng + tổn thương cơ quan đích mạn tính không có triệu chứng thì không
phải là cấp cứu. Còn THA khan cấp là THA “giả cấp cứu” (pseudoemergency) là HA gia
tăng cấp tính do phóng thích cường giao cảm do một kích hoạt sinh lý (đau, trạng thái
kích động,…).
II. LÂM SÀNG
1. THA cấp cứu
THA cấp cứu là THA nặng kèm theo rối loạn chức năng cơ quan đích cấp tính cần
thiết phải điều chỉnh HA ngay tại ICU hoặc CCU để giảm tổn thương mô và biến
chứng lâu dài. Chậm trễ có thể gay tổn thương cơ quan không hồi phục và tử vong.
THA tiến triển hoặc ác tính và bean lý não do THA là những THA cấp cứu điển hình
nhất.
-THA tiến triển hoặc ác tính: HA tăng dữ dội (HA trung bình > 120mmHg), xuất
huyết võng mạc hai bean, và xuất tiết trong THA tiến triểu, phù gia thị trong
THA ác tính.
-Bệnh lý não dó THA: đau đầu, bứt rout, rối loạn tri giác do HA tăng nặng đột
ngột. Bệnh lý não do THA xẩy ra khi phù não do THA vượt quá khả năng tự
điều chỉnh của não. Tình trạng này thường xẩy ra ở người bình áp nay bị THA
nhanh và nặng. Bệnh nhân THA mạng thường “đề kháng” hơn vì hệ thống tự
điều chỉnh đã thích nghi với HA cao mạn tính. Bệnh lý não xảy ra trên những
bệnh nhân này thường liên quan đến HA cao bất thường (vd HA tâm trương >
150mmHg). Tri giác hồi phục hoàn toàn khi được điều trị ổn định HA/
2. THA khẩn cấp
Trường hợp THA nặng có thể hạ thấp trong vài giờ đến vài ngày. Có thể điều trị
bằng thuốc uống hoặc điều trị ngoại chẩn.
Nếu đáp ứng kém với điều trị ban đầu, hoặc nguy cơ cao (bệnh nhân dùng nhiều
thuốc, hoặc có các bệnh lý tim mạch khác kèm theo) thì nên cho nhập viện.
3. THA giả cấp cứu
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
32
Phải chẩn đoán phân biệt với THA cấp cứ thật sự vì điều trị rất khác biệt. HA tăng
là do dòng phóng thích giao cảm do đau, thiếu oxy, tăng thán, hạ đường huyết, kích
động. Điều trị tình trạng gay ra “lay cò” HA.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu điều trị: Hạ HA ĐM trung bình ngay lập tức nhưng có kiểm soát.
2. Điều trị cụ thể
- Cho bệnh nhân nằm ICU, theo dõi sát tổng trạng và sinh hiệu, đặt đường ĐM
arterial line). Theo dõi chú ý đường thou, hô hấp và tuần hoàn (ABCs). Hạ
HA bằng phương phápcó kiểm soát và tiên đoán trước. Sao cho hạ áp ban đầu
không quá 25% HA ĐM trung bình trong những phút và nhừng giờ đầu. Sau
đó hạ áp hơn nữa tiếp tục trong những ngày kế hay tuần kế. Ngoại trừ: bóc
tách ĐMC, suy thất Y và OAP thì phải hạ áp tích cực hơn để tránh tổn thương
mô.
- Điều chỉnh lưu lượng máu não: Lưu lượng máu não (CBF) được duy trì gần
hằng định mặc dù áp lực dưới máu não (CPP) thay đỗi. Liên hệ giữa CBF,
CPP, áp lực mạch máu (PP), áp lực nội sọ (ICP) và HA tâm trương (DBP) bởi
các phương trình CPP = MAP – ICP và MAP = DBP +1/3 PP. Tăng MAP sẽ
làm tăng CPP. Giảm MAP sẽ làm giảm CPP. Tuy nhiên dù CPP thay đổi, có
cơ chế điều hòa: MAP tăng sẽ sảy ra cơ mạch. Map giảm sẽ xảy ra dãn mạch.
Khi CPP giảm quá mức: não thiếu oxy và biểu hiện giảm tưới máu não: đau
đầu, buồn nôn, choán váng, thay đổi tri giác, lơ mơ, thậm chí nhồi máu não.
Khi MAP vượt quá khả năng tự điều chỉnh: xảy ra tưới máu quá đáng (
hyperperfusion) gay tăng áp lực nội sọ dẫn đến phù não/
3. Điều trị cụ thể THA cấp cứu
3.1 Thuốc: Có nhiều thuốc hạ áp dùng trong cấp cứu. Chọn lựa thuốc hạ áp tùy vào
từng bệnh cảnh lâm sàng. Tiêu chuẩn một thuốc hạ áp cấp cứu lý tưởng là tác dụng
bắt đầu nhanh, chấm dứt nhanh, có thể tiên lượng đáp ứng tùy theo liều và ít tác dụng
phụ.
a. Sodium nitroprusside là thuốc được lựa chọn trong hầu hết THA cấp cứu. Tác
dụng dãn cơ trơn trực tiếp rất mạnh làm dãn tiểu DDM và tăng dung tích chứa của
TM do đó giảm cả hậu tải và tiền tải. Tác dụng huyết động: hạ HA trung bình, giảm
tiền tải và hậu tải, cải thiện chức năng tim, cải thiện tưới máu và chức năng thận. Hầu
hết bệnh nhân có biểu hiện não cần kiểm soát HA có thể dung nạp sodium
nitroprusside mà không bị diễn tiến tri giác xấu hơn. Mặt dù sodium nitroprusside tác
dụng trực tiếp lên mạch máu não do đó tăng tưới máu não. Nhưng tác dụng này lại bị
phản lại bởi tác dụng hạ HA trung bình quá mạnh của thuốc. sodium nitroprusside
không gây tăng áp lực nội sọ và đau đầu như nitroglycerin. Tuy nhiên, phải cảnh giác
khả năng tăng đột ngột áp lực nội sọ và diễn tiến xâu trên lâm sàng. Cách dùng:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
33
Sodium nitroprusside phải cho qua đường truyền TM cố định. Ở ICU hoặc CCU với
monitor HA ĐM. Tác dụng có ngay khi cho tuốc, và hết sau khi ngưng thuốc 1 – 5
phút. Tác dụng phụ: Hồng cầu và tế bào cơ chuyển hóa sodium nitroprusside thành
cyanide. Cyanide chuyển thành thiocyanide ở gan và được thải qua thận gây tăng
mức thiocyanide ở bệnh nhân suy thận và tích tụ cyanide ở bệnh nhân bệnh gan, đưa
đến triệu chứng ngộ độc thiocyanate: buồn nôn, nôn, chóng mặt, đau đầu, co thắt cơ,
co giật. Theo dõi sát các dấu hiệu và triệu chứng, duy trì thiocyanate ở mức 12mg/dL
có thể sử dụng sodium nitroprusside an toàn.
b. Labetalol có ích trong hầu hết THA cấp cứu. Tác dụng ức chế và ức chế không
chọn lọc . Khi dùng thuốc bằng đường truyền TM liên tục thì tỉ lệ tác dụng / khoảng
7:1. Bất lợi của labetalol là tác dụng tương đối kéo dài. Tác dụng khởi đầu sau 5
phút, kéo dài 1 – 3 giờ sau khi ngưng thuốc. Tác dụng huyết động: giảm giảm kháng
lực mạch máu hệ thống và HA trung bình, giảm hoặc không thay đổi cung lượng tim.
Chỉ có ít tác dụng trực tiếp trên mạch não, không làm tăng áp lực nội sọ. Một số tác
giải chọn lựa labetalol cho những trường hợp có biểu hiện tăng áp lực nội sọ. Chống
chỉ định: suy tim mất bù cấp, choáng tim, nhịp tim chậm, bloock nhĩ thất > độ I.
c. Nitroglycerin là thuốc được lựa chọn để hạ áp trong tình huống có thiếu máu cơ
tim, nhồi máu cơ tim cấp và suy tim sung huyết. Ban đầu là thuốc dãn TM, nhưng
dùng liều cao thì có tác dụng giảm hậu tải. Giảm tiền tải và hậu tải làm giảm nhu cầu
oxy cơ tim. Nitroglycerin cũng dãn mạch vành ở thượng tâm mạc, ức chế có thắc
mạch và tái phân phối máu đến nội tâm mạc. Nitroglycerin trực tiếp tăng lượng mạch
não, tăng áp lực nội sọ, và không được dùng trong những tình huống mà biểu hiện
chính của bệnh nhân là tăng áp lực nội sợ.
d. Hydralazin chỉ dùng hạn chế, để điều trị thai phụ tiền sản giật. Dãn ĐM trực tiếp,
không tác dụng đối với dung tích của hệ TM. Thuốc qua được nhau thai, nhưng
không ảnh hưởng nhiều đến thai nhi. Thường dùng 10 – 20mg bolus TM, tác dụng
kéo dài. Hydralazin giảm kháng lực mạch máu hệ thống dẫn đến nhịp nhanh để bù
trừ. Hydralazin làm tăng áp lực nội sọ. Hydralazin có thể khởi phát hoặc làm diễn
tiến xấu đau thắt ngực. Chống chỉ định: thiếu máu cơ tim tiến triển, bóc tách ĐMC,
tăng áp lực nội sọ.
e. Nicardipine là moat thuốc chẹn kên canxi thuộc nhóm dihydropyridine. Ức chế co
cơ trơn nhưng rất ít hoặc không có tác dụng trên dẫn truyền nhĩ thất hoặc nút xoang.
Nicardipine đặc biệt có lợi cho cơn THA sau mổ hoặc bệnh cảnh thần kinh vì không
làm tăng áp lực nội sọ và trực tiếp giảm thiếu máu não cục bộ. Chống chỉ định: block
tim, nhồi máy cơ tim cấp, suy thận.
3.2 Xử trí tùy tình huống cụ thể
a. THA tiến triển hoặc ác tính: Trong thì cấp, thuộc lựa chọn là sodium nitroprusside.
Thuốc thay thế là labetalol.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
34
b. Bệnh não do THA: thuốc lựa chọn là sodium nitroprusside hoặc labetalol. Nên
tránh các thuốc làm tăng áp lực nội sọ (vd: nitroglycerin TTM) khi hạ áp, nên lưu ý
là hạ áp quá có thể làm giảm hơn nữa tưới máu cho vũng não vốn đã bị thiếu tưới
máu sẵn rồi (underperfused area). Hầu hết bệnh nhân bệnh lý não THA đều cải thiện
vài giờ sau điều trị hạ áp. Nếu không cải thiện dù đã hạ áp đầy đủ và đúng cách thì
phải xem lại chẩn đoán.
c. Biến chứng thần kinh bao gồm tai biến mạch máu não, đột quỵ do thuyên tắc, xuất
huyết trong nhu mô não, và xuất huyết não – tăng ICP – tăng MAP cần thiết đủ để
tưới máu não hiệu quả (phương trình CPP = MAP – ICP). Xuất huyết dưới nhện
thường là do co mạch quá đáng tại chỗ và lân cận chỗ mạch máu bị vỡ. Hạ áp quá
đáng sẽ gay thiếu tưới máu thùy não hoặc cục bộ dưới nhện. Đa số tác giả đồng
thuận: không nên hạ áp đột ngột THA trong giai đoạn đột quỵ cấp. Hạ áp từ sau 24 –
48 giwof có thể chỉ định, với thuốc được lựa chọn là ức chế men chuyên angiotensin.
Tuy nhiên, để HA tăng nhiều sẽ tăng nguy cơ tái xuất huyết trong xuất huyết dưới
nhện hoặc diễn tiến nhồi máu xuất huyết. Nên tìm chẩn đoán những bệnh lý có thể
điều trị bằng phẩu thuật như xuất huyết dưới nhện, u. Khi xử trí hạ áp trong tình
huống tai biến mạch máu não , xuất huyết dưới nhện nên lưu ý là hạ áp quá có thể
làm giảm hơn nữa lưu lượng tưới máu cho vùng não vốn đã bị thiếu tưới máu sẵn rồi.
Đa số tác giả đồng thuận: Hạ áp xuống < 140/90mmHg là nguy hiểm. Hạ HA tâm thu
xuống < 100mmHg liên quan đến tiên lượng xấu. Nếu có chỉ định điều trị, thuốc
được chọn là labetalol hoặc sodium nitroprusside trong thì cấp tính. Thuốc ức chế
men chuyển thích hợp khi đột quỵ sau thiếu máu não cấp đãdiễn tiến 24 – 48 giờ.
Nifedipine ngậm dưới lưỡi đã được xác định là liên quan đến biến chứng tim mạch,
ngày nay không dùng. Nimodipine quả tốt trong xuất huyết dưới nhện, nếu đã dùng
Nimodipine mà HA vẫn còn cao hơn HA mục tiêu, thì xét chỉ định labetalol hoặc
sodium nitroprusside.
d. Bóc tách ĐM chủ: Nên hạ áp ngay lập tức. Type A tỉ lệ tử vong 1% mỗi giờ trong
48 giờ đầu trừ khi được hạ áp thích hợp và phẫu thuật cấp cứu. Type B: Điều trị hạ áp
nhằm giảm kháng lực mạch máu hệ thống và giảm lực xé tác động trên thành mạch.
Điều trọ lựa chọn là labetalol hoặc kết hợp sodium nitroprusside và thuốc ức chế
beta. Chỉ định giảm mạnh HA, mặc dù bệnh nhân có thể không cao, vì phải giảm lực
xé mạch máu và giảm hậu tải để giới hạn tổn thương mô. HA mục tiêu là MAP đạt
khoảng 70mmHg.
e. Suy thất T/OAP: Điều trị tốt nhất là sodium nitroprusside và lợi tiểu tiêm hoặc
truyền TM. Điều trị thay thế là nitroglycerin, đặc biệt là khi có bệnh cơ tim thiếu
máu. Đôi khi có thể dùng đồng thời nitroglycerin và sodium nitroprusside. Nếu suy
tim mất bù thì nên tránh ức chế beta giữ kênh calcium. Tuy nhiên, amlodipin được
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
35
chứng minh là không làm suy tim mạn diễn tiến xấu, có thể dùng chọn lọc một số
bệnh nhân.
f. Thiếu máu cục bộ cơ tim: Điều trị lựa chon là hạ áp bằng nitroglycerin và thuốc ức
chế beta. Nếu cần phải hạ HA hơn nữa thì thêm sodium nitroprusside. Nếu NMCT
cấp hoặc ĐTNKÔĐ thì điều trị chính là tái tưới máu và thuốc kháng đông.
g. Cơn THA liên quan đến tăng catecholamine máu: Thuốc lựa chọn là sodium
nitroprusside, labetalol hoặc thuốc ức chế kênh calcium. Phentolamine có thể dùng
trong pheochromocytoma. Không nên dùng thuốc ức chế beta vì có thể gây ra 1 sự
gia tăng HA nghịch thường (cơ chế tác dụng kích thích -receptor). Tuy nhiên, có thể
phối hợp với thuốc ức chế như phentolamine.
h. THA hậu phẫu: Thuốc lựa chọn là sodium nitroprusside, nicardepine hoặc
labetalol. Hậu phẫu bypass mạch vành thì ưu tiên chọn nhitroglycerin.
4. Điều trị cụ thể THA khẩn cấp
Đa số bệnh nhân có thể dùng thuốc uống và không cần nhập viện. Hạ áp từ từ
trong nhiều giờ đến vài ngày. Lưu ý: nguy cơ tiềm ẩn chính là điều trị quá lố gay biến
chứng do tụt HA. Bệnh nhân đã có tai biến mạch não hoặc bệnh mạch vành mà đang
dùng thuốc hạ áp hoặc đang có giảm thể tích, thì phải khởi đầu hạ áp với liều thấp
hơn, vì những bệnh nhân thường đáp ứng quá mức với điều trị, hoặc rất dễ bị tụt HA.
Monitor 4 – 6 giờ cần thiết để chỉnh liều và theo dõi biến chứng. Bắt buộc phải theo
dõi trong 24 giờ.
Các thuốc hạ áp
a. Captopril: là ức chế men chuyển có tác dụng nhanh nhất. Liều thấp hiếm khi gây
hụt HA. Tuy nhiên bệnh nhân có sẵn giảm thể tích hoặc hẹp ĐM thận dễ bị hụt HA.
Bắt đầu tác dụng 15 – 30 phút sau uống, kéo dài 4 – 6 giờ. Liều dùng 6,25 – 25mg
uống mỗi giờ. Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân có giảm thể tích hoặc suy thận. Tác
dụng phụ: có thể thúc đẩy tụt HA trong tình trạng remin cao, ho, suy thận.
b. Clonidine tác dụng đồng vận trung ương. Dùng liều 0,1 – 0,2mg uống mỗi 8 – 12
giờ, hạ áp an toàn trong nhiều giờ. Tác dụng bắt đầu 30 – 60 phút sau uống, kéo dài 6
– 12 giờ, tác dụng phụ: an than, nhịp chậm, khô miệng, HA tăng vọt nếu ngưng thuốc
đột ngột. Ngưng clonidine đột ngột thúc đẩy nhịp nhanh và tăng nhu cầu oxy cơ tim
gây bất lợi cho bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ.
c. Labetalol dùng đường uống có tác dụng ức chế vừa vừa (tỉ lệ 3:1). Liều khởi đầu
100mg x 2 lần/ ngày, sau đó chỉnh liều tùy diễn tiến. Bắt đầu tác dụng sau 30 phút – 2
giờ, kéo dài 8 – 12 giờ. Tác dụng phụ: suy tim, block dẫn truyền, co thắt phế quản..
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Pgs.ts.bs. Huỳnh Văn Minh và CS, khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam
về chẩn đoán, điều trị, dự phòng Tăng Huyết Ap Ơ Người Lớn, Khuyến Cáo 2008
Về Các Bệnh Lý Tim Mạch & Chuyển Hóa, Nhà Xuất Bản Y Học 2008.
2. Thực hành Bệnh Tim Mạch, GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Nhà Xuất Bản Y Học,
2007, chương 8, 135 – 171.
3. Hurst’s The Heart Manual ò Cardiology, 12th Edition, International Edition 2009,
Mc Graw Hill, Chapter 29, 351 – 367.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
37
8. TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
I. Định nghĩa
Cơn co cứng co giật kéo dài trên 5 phút hay 2 cơn liên tiếp không có khoảng tỉnh
hoặc bệnh nhân nhập viện trong tình trạng co giật (Lowenstein – 1999 – AAN và
AES)
Tình trạng đe dọa trạng thái động kinh (Cluster epilepsy):
o Có trên 2 cơn co cứng co giật trong vòng 1 giờ
o Có từ 2-4 cơn trong 48 giờ
Phân loại trạng thái động kinh
Co giật Không co giật
Toàn thể TTĐK co cứng – co giật
TTĐK co cứng
TTĐK co giật
TTĐK vắng ý thức
Cục bộ TTĐK cục bộ lien tục TTĐK cục bộ phức tạp
II. Nguyên nhân
Cấp tính:
o Rối loạn nước – điện giải
o Tai biến mạch máu não
o Chấn thương sọ não
o Ngộ độc thuốc
o Tổn thương gây thiếu máu và thiếu oxy não
o Nhiễm trùng thần kinh: viêm não, viêm màng não
o Nhiễm trùng huyết
o Suy thận
Mạn tính:
o BN đã có bệnh động kinh
o BN không tuân thủ điều trị hay thay đổi thuốc chống động kinh
o Nghiện rượu
o U não hay các tổn thương choán chỗ
III. Dự hậu
Tùy thuộc vào căn nguyên, tuổi, thời gian co giật và đáp ứng điều trị
Yếu tố tiên lượng nặng:
o Thời gian co giật kéo dài
o Kháng trị ngay với liều thuốc đầu tiên
Các trường hợp co giật trên 2 giờ thường để lại di chứng thần kinh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
38
IV. Tỷ lệ tử vong
Căn nguyên:
o Vô căn: 4%
o Triệu chứng: 20%
Tuổi
o Người lớn: 15-33%
o Trẻ em: 3-15%
Thời gian co giật
o Dưới 30 ph: 3%
o Trên 1 giờ: 32%
Tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh: tai biến mạch máu não, thiếu oxy não,
nhiễm trùng thần kinh
V. Các giai đoạn của TTĐK
GĐ tiền triệu: cluster epilepsy
GĐ sớm: giai đoạn còn bù trừ
GĐ toàn phát (30-60 ph): giai đoạn mất bù trừ
GĐ kháng trị: trên 60 ph
VI. Chẩn đoán
Nếu biểu hiện co cứng co giật trên lâm sàng thường dễ chẩn đoán
Các trường hợp khó chẩn đoán cẩn dựa vào EEG
o Trạng thái động kinh tiềm ẩn
o Bệnh nhân hôn mê sâu, chỉ có một số động tác giật cơ kín đáo ở cơ vận
nhãn, cơ quanh miệng, ngón tay, ngón chân
1. Chẩn đoán phân biệt
Ngất
Run do nhiễm trùng huyết
Tétanos
Hội chứng ác tính do thuốc tâm thần
Gồng cứng mất não
Hysterie
Myoclonie sau thiếu oxy não
Bệnh lý não do độc chất hay biến dưỡng
2. Cận lâm sàng cần làm
Thực hiện ngay: công thức máu, ion đồ, đường huyết, khí máu động mạch,
nồng độ thuốc chống động kinh
Thực hiện khi bệnh ổn định: chức năng gan, thận, độc chất, chọc dò dịch não
tủy (nếu nghi ngờ nhiễm trùng), CT scan, MRI, EEG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
39
VII. Điều trị
Mục tiêu
o Chấm dứt trạng thái động kinh
o Phòng ngừa tái phát cơn co giật
o Điều trị căn nguyên
o Điều trị các biến chứng
o Cửa sổ điều trị quan trọng: 30 phút đầu tiên
Điều trị tổng quát
o Huy động điều dưỡng:
Dấu hiệu sinh tồn, thở oxy, kiểm tra đường huyết mao mạch
Thuốc: dịch truyền, 50cc DW50%, thiamine 100mg, diazepam,
midazolam
Không để bất cứ vật gì vào miệng bệnh nhân, nếu cần phải dùng
Canula Mayo
o ABC
Đặt sonde mũi thở oxy 6l/ph
Nếu độ bão hòa oxy < 90%, đặt masque
Lập đường truyền tĩnh mạch
o Nếu có hạ đường huyết: DW50% 50ml/TM
o Nếu nghi ngờ thiếu vitamine B1: thiamine 100mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch
trước khi dùng DW
Điều trị trạng thái động kinh
Giai đoạn Điều trị
GĐ sớm Lựa chọn hang đầu: Lorazepam 4mg (TMC)
Lựa chọn hang thứ nhì: midazolam 10mg (TB,TM, qua
miệng, mũi) hoặc diazepam 10mg (TM hoặc qua trực
tràng)
GĐ toàn phát Phenytoin 20mg/kg TTM trong NaCl0.9% tốc độ tối đa
50mg/ph
Fosphenytoin liều tính tương đương 75mg fosphenytoin =
50mg phenytoin
Phenobarbital liều tải là 10mg/kg TTM với tốc độ tối đa
50mg/ph, thuốc có hiệu quả sau 15-30ph, lặp lại sau 30ph
nếu không có hiệu quả
Valproate Na, liều tải 15mg/kg TTM trong 30-60ph, liều
duy trì 1mg/kg/giờ trong 12-24 giờ
GĐ kháng trị Midazolam 0,2mg/kg TMC sau đó là liều 0,1-2mg/kg/giờ,
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
40
nên điều chỉnh liều theo đáp ứng của EEG
Propofol, liều tải 2mg/kg sau đó duy trì liều 5-10mg/kg/giờ
Thiopental, liều tải 5-15mg/kg truyền TM trong 1 giờ, sau
đó liều duy trì 0,5-10mg/kg/giờ
Topiramate 300-1600mg qua sonde dạ dày
Ngừa tái phát cơn: hydantoin 20mg/kg đường uống
Ngưng thuốc truyền tĩnh mạch khi:
o Với các trường hợp cơn kéo dài dưới 24 giờ thì có thể ngưng thuốc tĩnh
mạch sau khi EEG không còn sóng động kinh trong 12 giờ
o Với trường hợp kéo dài trên 24 giờ
Phải có 2 lần ghi EEG không có song động kinh cách nhau 48 giờ
Bắt đầu giảm 50% liều khi EEG không có sóng động kinh ở lần thứ
nhất
Lưu ý lúc này phải dùng thuốc chống động kinh uống
Điều trị căn nguyên
o Căn nguyên biến dưỡng
Hạ Natri máu, giảm áp suất thẩm thấu
Tăng Natri máu, tăng áp suất thẩm thấu
Hạ đường huyết
Giảm Calci máu, giảm Magné máu
o Tổn thương não
Tai biến mạch máu não
Viêm não, viêm màng não
Huyết khối tĩnh mạch não
o Ngộ độc
Rượu, Tricycliques, Cocaïne…..
Ngộ độc thuốc, kháng sinh (Imipenem, Quinolones, Bétalactamines,
Lithium, Théophylline, morphiniques)
Trạng thái động kinh tiềm ẩn
o Tăng thân nhiệt ác tínhTrạng thái động kinh tiềm ẩn (Subtle status
epilepticus) là tình trạng rất nặng của trạng thái động kinh
o Tình trạng này có thể xảy ra trên bệnh nhân trạng có thái động kinh co
cứng-co giật (14-20%)
o Trên lâm sàng bệnh nhân hôn mê, có một ít cử động giật cơ ở mắt, ngón
tay, mặt
o Trên điện não đồ là sóng động kinh liên tục xuất hiện từng đợt
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
41
o Đây là tình trạng phân ly điện-cơ học (electromechanical dissociation)
o Chẩn đoán và điều trị trạng thái động kinh tiềm ẩn phải dựa vào EEG
Các loại trạng thái động kinh khác
o Các trường hợp trạng thái động kinh không co giật đặt ra vấn đề về chẩn
đoán
Trạng thái động kinh vắng ý thức
Lành tính, không có bằng chứng có tổn thương não khi cơn kéo dài và việc điều trị cắt
cơn nhanh không cải thiện dự hậu, dùng Valproate Na uống, tuy nhiên có thể dùng
Benzodiazepines tĩnh mạch để xác định chẩn đoán
Trạng thái động kinh cục bộ phức tạp
Điều trị cắt cơn có thể có lợi cho bệnh nhân, có thể dùng Benzodiazepines tĩnh mạch
hoặc uống (Clobazam)
o Trạng thái động kinh cục bộ (Epilepsia partialis continua)
Còn gọi là Hội chứng Kojewnikow, tuy bệnh nhân vẫn tỉnh táo
nhưng lại rất kháng thuốc và thường không có chỉ định dùng thuốc
tĩnh mạch vì không có bằng chứng là cắt cơn nhanh có thể tránh tổn
thương não bộ và dùng thuốc tĩnh mạch có thể làm tình trạng bệnh
nhân xấu hơn
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
42
65 70 75 80 85 90 95 100
Midazolam 10mg/TM trong 2 phút (TB, Niêm mạc)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Thời gian (Phút)
Giử thông đường thở, Oxy, Lấy máu xét nghiệm. EEG
Phenobarbital 10 mg/kg TM chậm (50 mg/phút). Lập lại sau 30 phút nếu còn cơn
Midazolam 0.2 mg/kg/TM ,sau đó
0.05-0.5 mg/kg/giờ
Còn cơn
Còn cơn
Còn cơn
Hay
Thiopental (5-15 mg/kg) liều tải, sau
đó 0.5-5 mg/kg/giờ
Propofol 1 mg/kg trong 5 phút,sau đó
2-4 mg/kg/giờ
hay
45 50 55 60
Còn cơn
Valproate 15 mg/kg/TTM/1giờ (sau đó 1 mg/kg/giờ) thay thế
Phenobarbital
Midazolam 10mg/TM trong 2 phút (TB, Niêm mạc)
Lowenstein DH, Allredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med. 1998;338:970-976. Lawn ND, Wijdicks EFM. Status epilepticus: a critical review of management options. Can J Neurol Sci. 2002;29:206-215
Các xét nghiệm Glycemie, Điện giải, chức năng thận, Chức năng gan, TPTTBM, tìm độc chất, KMĐM, DNT nếu ghi ngờ nhiểm trùng Điều trị hổ trợ: DW50% và Thiamine
100mg/TB Nếu có hạ đường huyết
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
43
CHƯƠNG II
NỘI KHOA
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
44
1. BỆNH SUY TĨNH MẠCH NÔNG - CHI DƯỚI MẠN TÍNH
I. Định nghĩa :
Suy tĩnh mạch nông chi dưới mạn tính là tình trạng tĩnh mạch nông dãn chạy
quanh co, thấy rõ dưới da của chi dưới và có dòng chảy trào ngược.
II. Phân loại :
Theo CEAP: Clinnical classificatinon ( C0-C6)
C0: chi có triệu chứng cơ năng, chưa có triệu chứng thực thể.
C1: Dãn mao mạch, tĩnh mạch dạng lưới.
C2: Dãn tĩnh mạch, tĩnh mạch hiển.
C3: Phù mắc cá trong, màu da không thay đổi.
C4: Da xạm, chàm, xơ mỡ bì.
C5: Như C4 kèm loét đã lành.
C6: Như C4 kèm loét tiến triển.
III. Tiêu chuẩn chuẩn đoán :
3.1 Lâm sang
Bệnh nhân khai với các triệu chứng:
- Chân nặng: cảm giác này thường tăng lên sau một ngày làm việc đứng lâu, qua
một đêm ngủ dậy thì bớt hẳn.
- Đau: dọc hai chân, nhiều nhất ở vùng cẳng chân sau, đau bớt nếu gác chân cao.
- Tê: cảm giác tê bì ngoài da như kiến bò, còn gọi là dị cảm
- Vọp bẻ: do cơ ở cẳng chân co rút gây đau đớn
- Triệu chứng thực thể: đứng 2 – 5 phút.
- Tĩnh mạch dãn: mao mạch, mạng lưới, tĩnh mạch hiển.
- Phù chân: thường thấy ở mắt cá trong.
- Loét chân: ở giai đoạn trễ chân có bị loét đã lành hoặc không lành, thường ở
mắc cá trong của chân.
3.2. Cận lâm sang
Echo Doppler mạch máu tĩnh mạch hiển, sâu, xuyên xem dòng máu trào ngược,
huyết khối, tình trạng van.
IV. Hướng điều trị :
4.1 Mục tiêu điều trị
- Điều chỉnh các rối loạn về sinh lý bệnh.
- Trả lại cho bệnh nhân đôi chân bình thường.
4.2. Chỉ định điều trị không phẫu thuật:
- Phân độ C0,C1,C2,C3.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
45
- Các phương pháp điều trị không phẫu thuật gồm chính xơ tạo bọt, mang vớ
áp lực, các bài tập ở cơ chân và dùng thuốc.
4.3. Các thuốc sử dụng:
- Làm tăng trương lực tĩnh mạch: daflon, hasanflon….
- Chống đông: aspirin, clopidogrel….
- Giảm đau. Kháng viên
V. Theo dõi và dặn dò bệnh nhân:
- Tuân thủ nếp sinh hoạt ngừa bệnh.
- Mang vớ áp lực khi đứng
VI. Tiêu chuẩn nhập viện – chuyển viện.
- Khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: C4,C5,C6
- Khi có biến chứng huyết khối tĩnh mạch
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
46
2. CƠN ĐAU QUẶN THẬN
I. Định nghĩa
Cơn đau quặn thận là hội chứng đau cấp tính vùng lưng bụng.
Sự tắc nghẽn và sự cọ xát gây phản ứng co thắt đường tiểu trên, nhất là niệu quản
và làm thận căng chướng cấp tính kéo theo sự dồn ép vỏ bọc thận. 75-80% cơn
đau quặn thận có liên quan đến sỏi.
II. Nguyên nhân
- Trong lòng niệu quản: sỏi ( rất thường gặp), máu cục.
- Tại thành đường tiểu: bướu niệu mạc, hẹp niệu quản do nhiểm trùng ( lao hệ
niệu), hẹp khúc nối bế thận niệu quản, xơ hóa vùng sau phúc mạc, niệu quản
bị chèn ép do bướu.
III. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định
Tính chất cơn đau:
Thông thường sau một chuyên động hay không có nguyên do rõ ràng và về ban
đêm. Cơn đau quặn thận có thể xuất hiện đột ngột hay sau những cơn đau nhẹ
vùng hông lưng.
- Đau thường dữ dội, không có tư thế giảm đau hiệu quả.
- Đau có thể kèo dài vài phút tới vài giờ.
- Đau lúc đầu khu trú ở góc sườn thắt lưng sau đó lan ra trước xuống vùng hố
chậu, vùng bẹn, hay vùng hội âm (tinh hoàn hay môi lớn cùng bên) tùy theo vị
trí tắc nghẽn.
Đau thường kết hợp với buồn nôn hay nôn mửa, chướng bụng.
- Đau có thể kèm các rối loạn về đường tiểu như đái nhiều lần, đái buốt, đái
máu, thiểu niệu hay vô niệu tạm thời.
Tiền sử về các bệnh thận
Các xét nghiệm:
- Nước tiểu: có hồng cầu
- Hình ảnh học: Siêu âm thường cho thấy tình trạng giãn đài bể thận niệu quản,
chụp bộ niệu không sửa soạn có thể cho thấy hình ảnh sỏi niệu quản ( 75-90%
sỏi có cản quan).
2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm ruột thừa, viêm túi mật, loét dạ dày tá tràng, thoát vi bẹn nghẹt
- Bướu buồng trứng xoắn, thai ngoài tử cung
- Tụ máu quanh thận, nhồi máu thận, xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh tinh hoàn
IV. Điều trị
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
47
Muc tiêu của điều trị: Làm giảm cơn đau một cách nhanh chóng
1. Thuốc:
- Thuốc kháng viêm không phải sreroid (AINS)
- Diclofenac thường được dung bằng đường tiêm bắp. Liều duy nhất là 75mg
mỗi ngày trong 2 ngày.
- Thuốc dãn cơ trơn như buscopan, hyoscyn 20 mg 1 ông tiêm bắp hoặc tĩnh
mạch.
- Trong trường hợp có suy thận: có thể dùng paracetamol hay morphine mà
không nên dung AINS.
- Trong trường hợp cơn đau vẫn tồn tại, có thể dung morphine hay những chất
dẫn xuất ( khi dung các loại thuốc này cần loại trừ các bệnh lý ngoại khoa cần
can thiệp). Đối với morphine, qua đường tĩnh mạch có thể dung liề 0,1mg/kg
mỗi 4 giờ.
- Trong trường hợp có triệu chứng nhiễm trùng: cần phối hợp với kháng sinh
không độc cho thận.
Trong trường hợp cơn đau quặn thận có biến chứng hay trên cơ địa đặc biệt nên
được điều trị và theo dõi tại bệnh viện, như có kèm sốt, suy thận cấp hay mạn tính,
cơn đau quặn thận gây đau nhiều, có thai. Những trường hợp cơn đau tái phát
nhiều lần cũng nên theo dõi trong bệnh viện ( cho nhập viện )
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
48
3. ĐAU ĐẦU
I. Định nghĩa:
Nhức đầu là triệu chứng thường gặp trong rất nhiều loại bệnh lý nhưng lại là triệu
chứng không đặc biệt.
II. Phân loại:
Theo nhan loại của HIS có hai nhóm bệnh nhức đầu
Nhức đầu nguyên phát
Nhức đầu Migraine
Nhức đầu co cơ (Tension type headache)
Nhức đầu thứ phát
Là một triệu chứng một bệnh lý nội sọ hay toàn thể
III. Tiêu chuẩn chẩn đoán
3.1. Đau đầu nguyên phát:
a. Nhức đầu co cơ:
Tiêu chuẩn chẩn đoán của international Society
Thời gian
- 30 phút tới 7 ngày
Đặc tính cơn đau ( có ít nhất 2 đặc tính )
- Cảm giác đau nặng đầu
- Cường độ nhẹ tới trung bình
- Đau hai bên
- Khổng tăng khi hoạt động
Triệu chứng kèm theo ( phải có tất cả)
- Không nôn ói
- Chỉ có một trong các triệu chứng: buồn nôn, sợ ánh nắng, sợ tiếng động
b. Đau đầu Migraine:
Tiêu chuẩn chẩn đoán của international Headache Society
Thời gian kéo dài từ 4 – 72 giờ nếu không điều trị
Đặc tính cơn đau ( ít nhất 2 đặc tính)
- Đau một bên
- Đau theo nhịp tim
- Cường độ trung bình tới nặng
- Tăng khi hoạt động
Triệu chứng kèm theo (ít nhất 1 triệu chứng)
- Buồn nôn ói
- Sợ ánh sang, sợ tiếng động
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
49
Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, không phát hiện bệnh lý khác
Đặc tính của aura (ít nhất 3 đặc tính)
- Một hay nhiều triệu chứng chứng tỏ có rối loạn cục bộ tại bán cầu hay thân
não, xuất hiện và biến mất hoàn toàn
- Có ít nhật 1 triệu chứng aura xuất hiện trên 4 phút hoặc nhiều triệu chứng
xuất hiện lần lượt
- Không có aura kéo dài > 60 phút
- Nhức đầu xuất hiện trong vòng 60 phút sau khi có aura
Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiện bệnh lý khác
c. Đau đầu từng cụm:
Thời gian
- Cơn đau kèo dài 15 tới 180 phút nếu không điều trị
Đặc tính cơn đau
- Đau dữ dội một bên hốc mắt, trên hốc mắt hay vùng thái dương
Triệu chứng kèm theo ( có ít nhất 1 triệu chứng, cùng bên đau)
- Xung huyết kết mạc mắt, chảy nước mắt
- Nghẹt mũi, chảy nước mũi
- Phù nề vùng da đầu hay mặt
- Phù mi mắt
- Hội chứng Horner
- Tần số: 1 tới 8 cơn mỗi ngày
3.2. Đau đầu thứ phát
- Xuất huyết trong sọ
- Viêm màng não/viêm não
- Bệnh não do cao huyết áp
- Nhồi máu não
- Huyết khối tĩnh mạch não
- Thiếu oxy, tăng CO2, ngộ độc CO
- Viêm động mạch thái dương
- Tổn thương chiếm chỗ
- Bệnh độ cao
- Bệnh biến dưỡng
- Tăng nhãn áp
- Tăng áp lực nội sọ giả u
- Đau thần kinh V vô căn
- Nhức đầu sau chấn thương
- Viêm xoang
- Nhức đầu sau hoạt động gắng sức
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
50
IV. Xét nghiệm lâm sàng
Đa số các trường hợp nhức đầu không cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng
Nếu thực hiện CT scan cho mọi trường hợp nhức đầu thì phát hiện bất thường
0,8% trường hợp
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Hình ảnh học
- Xét nghiệm tổng quát
- EEG
- Dịch não tủy
V. Điều trị Migraine
Tổng quát
Yếu tố thuận lợi: Có 5 yếu tố thuận lợi chính của nhức đầu Migraine
- Căng thẳng
- Trầm cảm lo âu
- Chu kỳ kinh nguyệt
- Mãn kinh
- Chấn thương đầu cổ
Yếu tố khởi phát: một số bệnh nhân ghi nhận có yếu tố khởi phát cơn đau
- Nghỉ nghơi sau khi quá căng thẳng ( cuối tuần, ngày lễ)
- Thay đổi thói quen trong sinh hoạt ( giấc ngủ, du lịch)
- Ánh sáng và tiếng động với cường độ mạnh
- Dinh dưỡng: một số thực phẩm ăn không đúng giờ ( 20%)
- Lao động thể lực quá sức
- Chu kỳ kinh nguyệt
Bệnh nhân nên tránh các yếu tố khởi phát nếu có thể
5.1. Điều trị cấp tính: cắt cơn
Các thuốc cắt cơn đau được sử dụng theo 5 bước tùy theo cường độ cơn đau
đầu
Phải đánh giá độ nặng cơn đau của bệnh nhân để có thể điều trị hiệu quả ngay
lần đầu
- Đau vừa phải ( bước 1)
- Đau nặng ( bước 2-3)
- Đau dữ dội ( bước 4 -5)
Chỉ chuyển sang bước kế tiếp sau khi thất bại ở mỗi bước trong ít nhất 3 lần
liên tiếp
Bước 1: giảm đau và chống nôn dạng uống
- Giảm đau thông thường nếu được, dùng dạng hòa tan
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
51
+ Aspirine (600 – 900mg) paracetamol (1000mg)
+ Ibuprofen (400 – 600), Naproxen (750 – 825mg)
- Các thuốc như trên phối hợp thuốc chống nôn
+ Metoclopremide (10mg) hay Domperidone (10mg)
- Phối hợp giảm đau và chống nôn cho hiệu quả tương đương nhóm Triptan
- Chống chỉ định
+ Aspirine cho trẻ em dưới 16 tuổi
+ Metoclopramide cho trẻ nhỏ
Bước 2: giảm đau và chống nôn qua trực tràng
- Tọa dược Diclofenac (100mg) và tọa dược Domperidone (30mg)
Chống chỉ định
- Loét dạ dày, bệnh lý đại tràng
- Tiêu chảy
- Bệnh nhân không chấp nhận dùng thuốc
- Bệnh nhân người lớn không quen sử dụng tọa dược
Bước 3: nhóm Triptans
- Có nhiều loại thuốc và đáp ứng với thuốc thay đổi tùy bệnh nhân
- Không hiệu quả khi uống lúc mới có aura, chỉ uống khi có cơn đau
- Có thể phối hợp Metoclopremide hay Domperidone
- Cơn nhức đầu có thể tái phát sau 24 giờ
- Chống chỉ định
+ Tăng huyết áp
+ Bệnh mạch vành, viêm động mạch
Trẻ em dưới 12 tuổi
- Các thuốc thuộc nhóm Triptaris:
+ Sulmatriptan ( 50 – 100mg) dạng khí dụng (10mg) được khuyến cáo
dùng cho trẻ em. Dạng chích dưới da (6mg) dùng cho trường hợp nặng
+ Zolmitriptan ( 2,5mg) uống khi dùng hãy đặt dưới lưỡi
+ Rizatriptan (10mg)
+ Naratriptan (2,5mg)
+ Almotriptan (12,5mg)
+ Eletriptan (20mg)
+ Fovratriptan (2,5mg)
Bước 4: phối hợp
Phối hợp bước 1 và 3:
Sumatriptan 50mg + Naproxen 500mg hiệu quả hơn một thuốc đơn độc.
Nếu không hiệu quả xử dụng bước 2 và 3
Bước 5:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
52
- Diclofenac (75mg IM) và
- Chlorpromazine (25 – 50mg IM) hay
- Metoclopramide (10mg IM)
Cơn đau tái phát
- Sử dụng thuốc bước 1 và 2 với liều lượng đã cho phép
- Có thể cho lại nhóm Triptan sau tối thiểu 2 giờ
- Tuy chưa có sự đồng thuận nhưng Naproxen 500mg có thể sử dụng trong
lần tái phát thứ nhất và thứ hai
Nếu cơn đau migraine kéo dài trên 3 ngày thì Naproxen và Diclofenac được
khuyến cáo sử dụng thay vì dùng nhóm Triptan.
5.2. Điêu trị mãn tính: chỉ định ngừa cơn
Chỉ định điều trị ngừa cơn trong các yếu tố sau:
- Bệnh migraine ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân dầu đã điều trị cắt cơn
- Các thuốc cắt cơn có chống chỉ định không hiệu quả, không dung nạp hay
có tình trạng lạm dụng thuốc
- Có ≥ 2 cơn migraine mỗi tuần
- Mốt số thể migraine đặc biệt
- Ý muốn của bệnh nhân
Điều trị ngừa cơn phải phối hợp với điều trị cấp tính
5.2.1. Tiêu chuẩn chọn thuốc
Thuốc phòng ngừa migraine có nhiều loại nhưng một số thuốc chỉ dùng theo
kinh nghiệm hay các nghiên cứu ít tin cậy
Các thuốc phòng ngừa được chọn là các thuốc được các Guidelines đánh giá
dựa vào các chỉ tiêu:
- Bằng chứng về hiệu quả thuốc
- ảnh hưởng của thuốc với các bệnh lý thường kèm theo bệnh migraine
- chống chỉ định và nguy cơ trên thai kỳ
- thuốc có dung nạp tốt, dễ tuân thủ điều trị (số lần uống ít )
- các Guidelines có thể có sự khác biệt trong đánh giá
5.2.2. Mục tiêu
- Giảm tần suất, cường độ và thời gian của cơn nhức đầu migraine
- Cải thiện sự đáp ứng của cơn nhức đầu migraine với các thuốc điều trị cấp
tính
- Cải thiện hoạt động hằng ngày của bệnh nhân và giảm mức độ thương tật
5.2.3. Nguyên tắc
- Khởi đầu với liều thấp và tăng liều chậm
- Phải đánh giá sau khi dùng đủ thời gian ( 2 – 3 tháng) với liều lượng thích
hợp
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
53
- Nếu hiệu quả sẽ dùng từ 4 – 6 tháng
- Tránh các chống chỉ định, lạm dùng và tương tác thuốc
- Đánh giá điều trị: thẽo dõi nhật ký cơn đau
- Giảm liều và ngưng thuốc từ ( 2-3 tuần ) khi cơn đau được kiểm soát
5.2.4. Chọn thuốc với các bệnh kèm theo
- Chọn thuốc có tác dụng trên cả hai bệnh
- Không dùng loại thuốc điều trị migraine có chống chỉ định với bệnh kèm
theo
- Không dùng thuốc điều trị bệnh kèm theo có tác dụng làm nặng bệnh
migraine
- Chú ý tương tác thuốc
- Phụ nữ trong thời kỳ sinh sản
- Chọn thuốc điều trị được bệnh lý kèm theo
+ Tăng huyết áp hay đau thắt ngực: ức chế beta
+ Trầm cảm: chống trầm cảm ba vòng
+ Động kinh hay hưng cảm : Valproic acid, Topiramate
+ Run vô căn: Topiramate
- Các thuốc có chống chỉ định do bệnh ly kèm theo
+ Ức chế beta trên bệnh nhân trầm cảm, suyễn, huyết áp thấp
+ Valproic acid trên bệnh nhân run vô căn
+ Flunarizine trên bệnh nhân trầm cảm căn bệnh Pảkinson
5.2.5. Thuốc lựa chọn
Hàng thứ nhất
- ức chế beta: Propranolol
- ức chế Calci: Fulnarizine
- thuốc chống động kinh
+ Valproic acid : chứng cớ về hiệu quả trung bình nhưng sử dụng nhiều
+ Topiramate: chứng cớ về hiệu quả rất tốt nhưng ít thông dụng
Hàng thứ nhì
- Chống trầm cảm 3 vòng: Amitriptyline
+ Sử dụng cho bệnh nhân có các bệnh kèm theo
o Đau đầu loại cơ năng
o Rối loạn giấc ngủ
o Trầm cảm
- Kháng viêm không corticoid: Naproxen
Hàng thứ ba
- Gabapentine
- Fluoxentine
- Aspirine
- Pizotifen
- Riboflavin
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
54
- Methylsergide
- Verapamil
- Clonidine
Botulinum toxin: không có bằng chứng hiệu quả
VI. Kết luận - Điều trị cắt cơn đau hiệu quả, tránh lạm dụng thuốc
- Chọn lựa thuốc ngừa cơn thích hợp với bệnh nhân
- Điều trị đủ thời gian
- Chú ý bệnh lý kèm theo
- Các guidelines là phương tiện tham khảo
+ Nhức đầu là triệu chứng rất thường gặp trong thực hành lâm sàng
+ Bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng giúp chuẩn đoán trong các trường
hợp nhức đầu thứ phát
+ Đối với nhức đầu nguyên phát chuẩn đoán dựa vào bệnh sử, đặc tính cơn
đau và chuẩn đoán loại trừ
+ Cần lưu ý các trường hợp nhức đầu với các triệu chứng báo động
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
55
4. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
I. ĐỊNH NGHĨA:
Là bệnh lý viêm cấp tính của tụy, biểu hiện cơn đau bụng cấp, tăng amylase máu,
cấu trúc và chức năng tụy hồi phục hoàn toàn sau đợt cấp.
Viêm tụy cấp phù mô kẽ: tổn thương nhu mô tụy tối thiểu v tự giới hạn.
Viêm tụy cấp hoại tử: phản ứng viêm lan rộng, hoại tử, xuất huyết mô tụy
và mô xung quanh. Thế này có biến chứng và tử vong cao.
II. TRIỆU CHỨNG:
Tiền sử: sỏi mật, uống rượu, chấn thương, ERCP, phẫu thuật, sử dụng thuốc,…
Đau vùng thượng vị, lan sau lưng khởi phát đột ngột sau uống rượu bia
6-12giờ hoặc sau bữa ăn thịnh soạn…
Nôn liên tục, sau nôn vẩn không bớt đau.
Sốt 2-3 ngày đầu là do phản ứng với chất sinh sốt hoặc bệnh đường mật đi
kèm sốt muộn hơn gợi ý biến chứng nhiễm trùng.
Choáng khi viêm tụy cấp nặng, biểu hiện nhịp tim nhanh, huyết áp thấp.
Vàng da (20 – 30%):
o Nhẹ do đầu tụy phù nề đè vào đoạn ống mật chủ trong tụy.
o Vàng da rõ thường do sỏi mật hoặc giun.
Bụng chướng hơi, ấn đau tức bùng trên rốn, Mayo-Robson(+), MalletGuy –
Tôn Thất Tùng (+). Đôi khi có đề kháng thành bụng. Nhu động ruột giảm
hoặc mất.
Dấu hiệu Culen hoặc Grey Turner gợi ý viêm tụy hoại tử xuất huyết.
III. CẬN LÂM SÀNG:
3.1 Sinh hóa huyết học:
3.1.1 Amylase máu:
o Tăng sớm 2-12h đầu và về bình thường trong vòng 1 tuần. Tăng > 5
lầncó giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp >95% nhưng không có giá trị tiên
lượng.
o Tăng Amylase máu có thể do: viêm túi mật cấp, sỏi túi mật có hay
không kèm viêm đường mật, tắc ruột, thũng tạng rỗng, ngộ độc rượu,
quai bị, vỡ thai ngoài tử cung, suy thận…
o Bình thường: trong đợt cấp viêm tụy mạn do rượu và tăng triglyceride
máu.
o Độ thanh thải amylase/reatinin =
[AmylaseNT]x [CreatininM]
[CreatininNT] x [AmylaseM]
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
56
Độ thanh thải tăng 3-10%giúp phân biệt Macroamylasemia và viêm tụy
cấp (bình thường 2-5%).
3.1.2 Lipase máu:
Tăng vài giờ sau tăng Amylase máu, kéo dài 7-10 ngày, sau khi amylase
máu về bình thường.
Amylase niệu không tăng trong macroamylasemia.
Công thức máu: bạch cầu tăng
Đường huyết có thể tăng.
Cần theo dõi các rối loạn ion đồ, chức năng gan, AST, ALT
Chọc hút dịch màng bụng, màng phổi nếu có và định lượng amylase.
3.2 Hình ảnh học:
XQ bụng đứng: loại trừ bụng ngoại khoa, phát hiện dấu quai ruột canh
gác và TDMP.
Siêu âm bụng: tụy lớn, phù nề, tụ dịch quanh tụy, sỏi mật, dãn đường
mật, nang giả tụy, kết quả hạn chế khi có tình trạng chướng hơi.
CT scan bụng: có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán, có thể bình thường
trong 15-30% thể nhẹ nhưng hầu như luôn có hình ảnh bất thường ở thể
vừa và nặng.
MRI: khi suy thận, dị ứng thuốc cản quang hoặc có thai.( hiện tại bv
không có nhưng có thể gửi bệnh viện khác thực hiện)
IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
4.1 Ngoại khoa:
Viêm túi mật cấp.
Sỏi mật có hay không kèm viêm đường mật.
Thủng tạng rỗng.
Tắc ruột, nhồi máu mạc treo.
Sỏi thận.
Phình bóc tách động mạch chủ bụng.
4.2 Nội khoa
Viêm loét dạ dày – tá tràng
Viêm gan
Viêm phổi
Nhồi máu cơ tim
Đái tháo đường nhiễm ceton.
V. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG:
5.1 Lâm sàng:
Shock
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
57
Suy hô hấp
Suy thận cấp
Xuất huyết
Viêm phúc mạc
5.2 Cận lâm sàng:
5.2.1 Tiêu chuẩn Ranson:
VTC do rượu VTC không do rượu
- Lúc nhập viện:
Tuổi >55 >70
Bạch cầu >16,000 >18,000
Đường huyết >200mg/dl 220mg/dl
LDH 350U/l 400U/l
AST >250U/l 440U/l
- 48 giờ nhập viện:
Hct giảm >10% >10%
Urea máu tăng >5mg/dl >2mg/dl
Canxi máu < 8mg/dl < 8mg/dl
Dự trữ kiềm giảm >4mEq/l 4mEq/l
PaO2 <60mmHg <60mmHg
Tụ dịch khoảng kẻ >6 lít >6 lít
Chú ý:
Urea = mmol/l :0.357 = mg/% (BT = 8-25mg/% hay 2,9-8,9mmol/l)
Catoàn phần = mmol/l :0.25 = mg/% (BT = 8,6-10,3mg/% hay 2,15-
2,58mmol/l)
Ca2+ = mmol/l :0.25 = mg/% (BT = 4,5-5,1mg/% hay 1,13-
1,28mmol/l)
Kết quả:
Điểm 0-2 : tử vong 2%
Điểm 3-4 : tử vong 15%
Điểm 5-6 : tử vong 40%
Điểm ≥ 7 : tử vong gần 100%
5.2.2 Thang điểm Balthazar:
Độ A : CTscan bình thường
Độ B : tụy lớn khu trú hay lan tỏa.
Độ C : tụy lớn và viêm quanh tụy.
Độ D : tụ dịch khu trú 1vùng.
Độ E : tụ dịch >2 vùng và hoặc có bóng khí trong hay cạnh tụy.
Kết quả:
Độ A,B : tốt
Độ C,D : tỉ lệ nhiễm trùng 10% hiếm khi tử vong.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
58
Độ E : tỉ lệ nhiễm trùng 50% tử vong 15%
VI. ĐIỀU TRỊ:
6.1 Nguyên tắc:
Giảm tiết và nội dưỡng là chủ yếu
Theo dõi, phát hiện và điều trị sớm biến chứng nếu có
6.2 Thể nhẹ:
Bù nước – điện giải thích hợp qua đường tĩnh mạch.
Thuốc giảm đau:
Meperidine 50-100mg lV/lM mỗi 4-6giờ là tốt nhất.
Morphin có thể cần thiết trong thể nặng.
Để tụy nghĩ ngơi:
Nhịn ăn uống đường miệng cho tới khi hết đau, hết nôn thì chuyển sang
theo thứ tự: nước đường, cháo đường, cơm nhão rồi cơm bình thường
nhưng ít đạm, ít mỡ. Nếu đau lại thì ngưng ăn uống.
Sonde mũi-dạ dày cần thiết khi viêm tụy cấp nặng hoặc nôn, chướng
hơi nhiều.
Thuốc khác:
Anti H2, PPI: khi viêm tụy nặng có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do
stress.
Somatostatin, kháng viêm, atropine, kháng sinh phòng ngừa: không cải
thiện tình trạng viêm tụy
6.3 Thể nặng: => chuyển viện hoặc nhập HSCC theo dõi
Nhu cầu thể tích dịch cần bù có thể rất lớn, do đó bệnh nhân nên được theo dõi
ở ICU.
6.4 Điều trị sỏi mật:=>mời hội chẩn ngoại hoặc cân nhắc chuyển viện
Chụp ERCP và cắt cơ vòng lấy sỏi trong 24-72h nhập viện cải thiện tiên lượng
và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng do sỏi.
Chỉ định:
- Dấu hiệu lâm sàng xấu đi sau 24h nhập viện.
- Có sỏi ống mật chủ, dãn đường mật.
Nhược điểm:
- Nhiễm trùng ngược dòng, chảy máu, viêm tụy cấp.
6.5 Phẫu thuật( => mời hội chuẩn ngoại khoa hoặc cân nhắc chuyển viện.)
Chỉ định:
- Chuẩn đoán không chắc chắn, nghi ngờ bụng ngoại khoa.
- Viêm tụy cấp biến chứng: hoại tử nhiễm trùng, áp xe tụy, nang giả tụy vỡ.
- Viêm tụy cấp có kèm sỏi mật.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
59
- Điều trị nội khoa thất bại.
Lựa chọn phương pháp tùy theo chỉ định cụ thể ở trên.
6.6 Dinh dưỡng:
Nuôi ăn qua hông tràng sau 48 giờ nhập viện là tốt nhất vì dung nạp tốt,
ít biến chứng, đỡ tốn kém hơn nuôi ăn đường tĩnh mạch.
Có thể dùng dung dịch lipid nếu triglyceride máu <500mg/%
VII. BIẾN CHỨNG:
7.1 Tại chỗ:
7.1.1 Viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng:
Dấu hiệu gợi ý: đau bụng tăng dần, nôn dữ dội sốt cao, bạch cầu
>20,000/ml
CĐ xác định: CTscan bụng cản quang phát hiện tụy có bóng hơi,
chọc hút dịch quanh tụy để nhộm gram và cấy.
Điều trị: kháng sinh phổ rộng và phẫu thuật.
KS: Imipenem hoặc kết hợp Quinolone + Metronidazole
tĩnh mạch 10 – 14ds.
Thuốc Liều
Imipenem 0,5 – 1g IV mỗi 6-8 giờ
Ciprofloxacin 0,2 – 0,4g IV mỗi 12 giờ
Ofloxacin 0,2 – 0,4g IV mỗi 12 giờ
Metronidazole 0,5g IV mỗi 8 giờ
PT: cắt lọc mô hoại tử và dẫn lưu.
7.1.2 Nang giả tụy:
Dấu hiệu gợi ý: đau bụng dai dẳng hoặc tăng Amylase máu kéo dài >1
tuần.
CĐ xác định: siêu âm hoặc CTscan bụng.
Hầu hết là hồi phục tự nhiên.
Điều trị:
Nặng <6cm, không có triệu chứng thì siêu âm kiểm tra ít nhất 6
tuần sau.
Nặng: có dấu hiệu chèn ép, lớn nhanh hoặc tồn tại >6 tuần thì
phẩu thuật dẩn lưu nang vào dạ dày, tá tràng hoặc hỗng tràng tùy
theo vị trí. Có thể mổ qua nội soi ổ bụng hoặc đặt catheter dẩn
lưu qua da hoặc dẩn lưu qua nội soi.
Biến chứng: nhiễm trùng, xuất huyết, vỡ, chèn ép cơ quan lân cận.
7.1.3 Tụ dịch quanh tụy.
7.1.4 Áp xe tụy
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
60
7.1.5 Tắc tá tràng, ống mật chủ.
7.2 Toàn thân:
Hô hấp: xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi, ARDS
Tim mạch: tụt huyết áp, shock.
Thận: thiểu niệu, tăng azot máu, suy thận cấp.
Huyết học: thuyên tắc mạch, DIC.
Xuất huyết ồ ạt hiếm khi xảy ra, nguyên nhân: viêm dạ dày so stress vỡ
dãn tĩnh mạch phình vị, động mạch quanh tụy.
Khác: hạ canxi, hạ magne máu, tăng đường huyết.
VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
8.1 Chandra Prakash, Acute pancreatitis. Washington Mannual of Medical
Therapeutics 32st, 2007, p 458 – 459
8.2 Canan Avunduk.Acute Panereatitis, Manual Of Gastroenterology Diagnosis
and Therapy 3th, 2003, p 300-310
8.3 Jame H.Grendell. MD. Acute Pancreatitis, Current Diagnosis and Treament in
Gastroenterology 2nd, 2003, p 489-495
8.4 Kahl. S. Zimmermann, S; Malfertheiner, P. (Magdeburg) Acute Pancreatitis:
Treatment Strategies. Emergencies and Complications in Gastroenterology,
2003; 30-35
8.5 Michael L. Kendrick and Michael G.Sarr. Pancreatic Necrosis and Infections
in Patient With Acute Panreatitis. Pancreatitis and its complication 2005, 99-
112
8.6 Peter Draganow. Tratment of Sever Acute Pancreatitis. Pancreatitis and its
complications 2005; 81-99
8.7 Trần Ngọc Bảo. Viêm tụy cấp. hồi sức cấp cứu nội khoa ĐHYD tphcm 2004
trang 129-136
8.8 Trần Văn Phơi, Điều trị viêm tụy cấp, Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa 2001,
trang 337-356
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
61
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP
Viêm Tụy Cấp
Đánh giá độ nặng theo Ranson/Glasgow/APACHE II
Nặng Nhẹ/Vừa
Điều trị nội CTscan bụng cản
quang
VTC hoại tử VTC không hoại tử
Thử dùng kháng sinh 2 tuần
Không cải thiện Cải thiện Tiếp tục KS 2-3
tuần
Hút dịch dưới hướng dẩn của SA hay CTscan
Nhiễm trùng Vô trùng
KS +Phẫu thuật Điều trị nội hoặc phẫu thuật trùy độ nặng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
62
5. HERPES SIMPLEX
I. Đại cương:
Bệnh do Herpes simples virus (HSV) là bệnh thường gặp, gây tổn thương
da và niêm mạc, hiếm hơn là nội tạng và rất hay tái phát nhất Herpes sinh dục.
Bệnh lây qua tiếp xúc trực tiếp da – da, da – niêm mạc.
HSV cùng họ với virus Zona, thủy đậu, CMV, EBV
Có 2 loại HSV thường gặp: HSV -1 và HSV -2:
HSV -1 gây tổn thương ở vùng thắt lưng trở lên, hay gặp: miệng, mặt
HSV -2 gây tổn thương từ thắt lưng trở xuống: cơ quan sinh dục
Yếu tố thuận lợi gây tái phát: kích thích da niêm (tia UV), stress, nhiễm trùng toàn
thân, giao hợp, rối loạn kinh nguyệt, thuốc, thức ăn và tất cả các trường hợp thay đổi
tình trạng miễn dịch cơ thể (như nhiễm HIV, bệnh ác tính, ghép cơ quan, hóa trị,…)
II. Lâm sàng:
2.1 Giai đoạn sơ nhiễm:
a) Viêm lợi – miệng:
Gặp ở trẻ từ 1-5 tuổi
Ủ bệnh từ 4-5 ngày
Dấu hiệu toàn thân: sốt cao, mệt mõi
Khám thấy viêm đỏ niêm mạc, miệng đồng thời xuất hiện nhiều vết
xước, viết loét và apthe rất đau gây cảm giác khó chịu, khó nuốt
hoặc thấy chùm mụn nước võ nhanh xung quanh môi má.
Hạch vùng to và đau
Lành tự nhiên 10 – 15 ngày.
b) Herpes sinh dục: lây qua giao hợp
Nữ:
Biểu hiện viêm âm hộ, âm đạo cấp tính: sốt cao, rất đau vùng
âm hộ, âm đạo, khó tiểu, tiểu không kiểm soát.
Tổn thương gồm mụn nước nhanh chóng vỡ ra cho vết loét
hình tròn hoặc đa cung khu trú niêm mạc âm hộ, âm đạo, cổ
tử cung phù nề, sưng đỏ, dịch trong hay mủ máu.
Hạch bẹn (+), đau
Diễn tiến kéo dài từ 2-6 tuần.
Nam:
Thường ở dương vật và bao qui đầu, hạch bẹn có thể có hoặc
không.
c) Mặt: hiếm gặp
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
63
Viêm kết mạc, giác mạc cấp tính một bên
d) Dạng nặng:
Viêm não, màng não, nhiễm Herpes có khả năng toàn thân, nhiễm trùng
huyết do Herpes.
2.2 Herpes tái phát:
Sở dĩ Herpes tái phát vì virus Herpes có khả năng tồn tại lâu dài trong cơ thể
mà không cho miễn dịch hoàn toàn. Trước kia cho rằng virus tồn tại ở hạch
thần kinh, hiện nay người ta biết sau khi vào hạch thần kinh, virus theo thần
kinh ngoại biên đến da, niêm mạc để tạo những ổ nhỏ virus tại đó, khi gặp yếu
tố thuận lợi tổn thương Herpes dễ bộc phát.
Khởi đầu bệnh nhân thường có cảm giác nóng bỏng, kiến bò, hay
ngứa ở vùng sắp nổi hồng ban, vài giờ sau giai đoạn hồng ban xuất
hiện mụn nước nhỏ, mọc thành chùm trên nền hồng ban, có khi các
mụn nước hợp lại thành bóng nước. Sau vài ngày mụn nước hóa đục
vỡ ra đóng mài.
Lâm sàng Herpes tái phát khác với sơ nhiễm:
Tổn thương kết thành chùm
Mụn nước ở kích thước nhỏ
Không kèm tổn thương toàn thân
Vị trí: bất kỳ vị trí nào trên cơ thể (da – niêm mạc)
Diễn tiến: lành tự nhiên sau 7-10 ngày
2.3 Cận lâm sàng: không có giá trị trong chẩn đoán
Tế bào học Tzanck
Phân lập siêu vi
Huyết thanh chẩn đoán: chỉ có gia trị giai đoạn sơ nhiễm. Hiệu giá
kháng thể tăng 4 lần và cách nhau 2 tuần thì mới có giá trị chuẩn đoán
III. Chuẩn đoán: Chủ yếu dựa vào lâm sàng
Một số ca không điển hình thì chuẩn đoán phân biệt với các bệnh mụn nước bóng
nước khác nhau như:
3.1 Da: Zona, thủy đậu, chốc, Duhring…
3.2 Niêm mạc:
Apthe, Pemphigus
Nấm Candida
Hạ cam mềm, giang mai
IV. Điều trị
Cho đến nay chưa có biện pháp điều trị nào hữu hiệu nhất, nhất là Herpes tái phát
nên mục đích điều trị là kéo dài thời gian tái phát và hạn chế sự lan tỏa của bệnh.
4.1. Tại chỗ:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
64
Chống bội nhiễm: thuốc tím pha loãng 1/10.000 ngâm rữa, thoa dd sát trùng
màu: milian, Eosin 2% hoặc kháng sinh tại chỗ ( Fucidin, Bactrban)
Thuốc kháng virut tại chỗ chỉ có tác dụng giai đoạn hồng ban
Chống chỉ định Corticoid bôi tại chỗ
4.3. Herpes sinh dục:
Sơ nhiễm và nặng: Acyclovir (uống) 200mg x 5 lần ngay x 10 ngày, tiêm
tĩnh mạch: 5mg/kg/8 giờ
Tái phát: Acyclovir: bôi 5 lần/ ngày x 5 ngày
Acyclovir: 400mg x3 lần/ngày x 5 ngày
Valocycvir: 200mg x 5 lần/ngày x 5 ngày
Famcyclovir: 125mg x2 lần/ngày x 5 ngày
4.4. Phòng tái phát: cho các ca nặng tái phát hơn 6 lần năm
- Acyclovir: 400mg x 2 lần/ngày thời gian kéo dài hàng năm
- Valocyclovir: 500mg/ngày
- Famcyclovir: 250mg x2 lần/ngày
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
65
6. HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
I. ĐỊNH NGHĨA
- Hội chứng vành cấp bao gồm ĐTNKOĐ, NMCT ST không chênh và NMCT ST
chênh
- Trên thực tế, HC vành cấp dùng để chỉ ĐTNKOĐ và NMCT ST không chênh
II. TIẾP CẬN
1. Khám và hỏi bệnh
- Khám và hỏi tính chất đau ngực để có hướng chuẩn đoán
- Đánh giá huyết động:
* Mạch, huyết áp
* Tưới máu ngoại vi (da, nước tiểu, tri giác)
* Nghe tim và phổi (ngựa Phi-ral phổi)
- Xét nghiệm:
* ECG, mem tim
* XN thường qui: CTM, ion đồ, Creatinin, Bilan lipid, ĐH, SGOT, SGPT.
2. Đánh giá nguy cơ thang điểm TIMI
- Tuổi >65
- Có # 3 YTNC: THA, cholesterol, thuốc lá, ĐTĐ, tiền sử gia đình BMV
- Dùng ASA trong tuần qua (Aspirine)
- Có ST chênh xuống trên ĐTĐ (Điện tâm đồ)
- Tăng mem tim
- >2 cơn đau ngực, lúc nghĩ/24h qua
- Tiền sử hẹp ĐMV >50%
Nguy cơ thấp: có <2 YTNC
Nguy cơ TB : có 3-4 YTNC
Nguy cơ cao : >4 YTNC
Mức tăng Troponin và sự chênh xuống ST có giá trị tiên lượng
III. XỬ TRÍ
1. Aspirine: 162-325mg/ngày, xuất viện 81mg/ngày
2. Clopidogrel: 300mg ngày đầu
75mg các ngày sau đó
3. Heparine trọng lượng phân tử thấp: 1mg/Kg/12h tdd
Có suy thận clcrea <30ml/phút -> 1mg/Kg/ngày tdd
4. Nitroglycerine:
Liều khởi đầu 5mg/phút, tăng 5-10mg/phút mỗi 5-10 phút đến tối đa 100mg/phút
cho đến khi huyết áp trung bình giảm 10% trong trường hợp huyết áp bình thường
và 30% nếu tăng huyết áp.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
66
Việc truyền tĩnh mạch nên kéo dài 12h hay lâu hơn. Khi ngưng truyền nên giảm
từ từ trong vài giờ.
Mối nguy cơ chủ yếu là hạ huyết áp, khi đó phải ngưng truyền ngay, và khởi đầu
lại ở liều 5mg/phút.
Liều phụ thuộc vào mức độ đau ngực, Sau 48 giờ có thể chuyển sang uống.
- CCĐ dùng: nhịp chậm <50, nhịp nhanh >100
- Huyết áp tâm thu <90mmHg hay giảm 30mmHg so huyết áp cơ bản
- Dùng Vigara/24h
- Nhồi máu cơ tim thất phải
5. Ức chế beta
6. Statine: 20mg/ngày
7. Kiểm soát tốt HA và đái tháo đường nếu có
CAN THIỆP MẠCH VÀNH? (TUYẾN TRÊN)
BN có nguy cơ cao
Huyết áp không ổn, suy tim, hở 2 lá nặng hay mới có
EF < 40 %
Nhịp nhanh nhất kéo dài, tái phát
Troponin tăng
Không dáp ứng điều trị nội khoa
Có NFGS (+)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
67
7. LOẠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT
Loạn nhịp trên thất thường gặp
Rung nhĩ
Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Nhịp nhanh trong H/c WPW
I. PHÂN LOẠI V À ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
1. Phân loại
- RN cấp < 48 giờ
- RN mãn > 48 giờ hoặc không xác định thời gian
- RN cơn : trên 1 lần RN tự về xoang
- RN kháng trị: không đáp ứng thuốc và sốc điện
- RN trong H/c WPW
2. Điều trị:
- Loại trừ nguyên nhân
- Kháng đông: phòng thuyên tắc
- Khống chế nhịp thất
- Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang
- RN cơn
2.1. Dùng thuốc chuyển nhịp (FAD chấp nhận)
- Ibutilide ( nhóm III) và Amiodarone ( nhóm III)
2.2. Duy trì nhịp xoang
- Nhóm Ia
- Nhóm IIa
- Nhóm III
- UCMC phòng ngừa RN tái phát (THA, suy tim, RLCN tim)
- Stain trong duy trì nhịp xoang: còn bàn cãi
2.3. Các phương pháp khác điều trị RN
- Cắt đốt catheter bằng tần số Radio
- Phẫu thuật (Maze, corridor)
- Tạo nhịp nhĩ
- Chống RN qua đường tĩnh mạch
- Cấy máy chống RN
2.4. Dự phòng RN sau phẫu thuật
- ức chế beta
- amidarone
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
68
II. ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT (NNKPTT)
Điều trị cấp
Rối loạn huyết động
- Sốc điện 2 pha: 25j
Không RLHĐ:
- Xoa xoanh cảnh
- Adenosine (ATP)
- Verapamil, Diltiazem
- ức chế beta
Điều trị mãn:
- Verapamil, Diltiazem
- ức chế beta
- Digoxin
- Cắt đốt qua catheter ( RFCA)
III. ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRONG H/C WPW
WPW khi vào cơn nhịp nhanh: có 3 dạng
1. QRS hẹp < 0,12 giây (dẫn truyền xuôi) : 90%
2. QRS rộng > 0,12 giây ( dẫn truyền ngược) < 10%
3. Rung nhĩ trong WPW
Điều trị cấp:
- RL Huyết động sốc điện
- Không RL Huyết động:
Phức bộ QRS hẹp: điều trị như Nhịp Nhanh Kịch Phát Trên Thất.
Phức bộ QRS rộng: Amiodarone
Procainamide
Điều trị mãn:
- Phức bộ QRS hẹp: Diltiazem, Verapamil, Ức chế beta, Digoxin hoặc nhóm
Ic,III.
- Phức bộ QRS rộng: Ia,Ic nhóm III
- Cắt đốt qua catheter, thành công > 90%, tai biến thấp 1-2 %
Điều trị khoáng đông:
Phân loại yếu tố nguy cơ
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
Nữ ≥ 75 tuổi Tiền căn đột quị, thoáng thiếu
máu não, thuyên tắc
65 -74 tuổi Tăng huyết áp Hẹp van 2 lá
Bệnh mạch vành Suy tim Van nhân tạo (prosthetic)
Nhiễm độc giáp Phân xuất tổng máu
Thất trái ≤ 35%
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
69
Tiểu đường
Điều trị kháng đông: theo AHA/ACC/ESC 2006
Yếu tố nguy cơ Hướng dẫn điều trị
Yếu tố nguy cơ thấp Aspirin 81 – 325 mg/ngày
1 yếu tố nguy cơ trung bình
Aspirin 81 – 325 mg/ngày
Hoặc
Warfarin INR 2 - 3
Bất kỳ 1 yếu tố nguy cơ cao hoặc ≥ 1
yếu tố nguy cơ trung bình
Warfarin ( INR : 2 – 3
Van cơ học giữ INR > 2,5
Khống chế nhịp thất:
- Digoxin
- Verapamil
- Diltiazem
- Ức chế beta
- (Bệnh nhân RN > 75 tuổi)
Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang 2 pp
Sốc điện
Những BN nên sốc chuyển nhịp:
- RN < 12 tháng
- Lợi ích huyết đông sau khi về xoang
- RN còn tồn tại khi nguyên nhân đã được giải quyết ( cường giáp bình giáp:
còn RN)
- RN nhanh chóng khống chế bằng thuốc
- Những BN không nên sốc chuyển nhịp:
- RN không triệu chứng
- RN quá lâu > 12 tháng
- Nhĩ (T) > 45mm
Huyết khối buồng nhĩ, tiểu nhĩ (T)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
70
8. LOÃNG XƯƠNG
1. Định nghĩa
Loãng xương ( osteoporosis) là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương gây tổn
thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương bao
gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương.
Khối lượng xương được biểu hiện bằng:
Mật độ khoáng chất của xương ( Bone Mineral density – BMD)
Khối lượng xương ( Bone Mass Content – BMC)
Chất lượng xương phụ thuộc vào:
Thể tích xương
Vi cấu trúc của xương ( thành phần chất nền của xương và chất khoáng của
xương)
Chu chuyển xương ( quá trình tạo xương và hủy xương)
2. Yếu tố nguy cơ của loãng xương
- kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là còi xương, suy dinh dưỡng, chế
độ ăn thiếu Protid, thiếu can xi hoặc tỉ lệ canxi/phosphor trong chế độ ăn không
hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thụ được vitamin D…. Vì vậy khối
lượng xương đỉnh ở tuổi trưởng thành thấp. Đây được xem là yếu tố nguy cơ quan
trọng nhất của bệnh loãng xương.
- Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương hoặc gãy xương, tiền sử bản thân có
gãy xương.
- Ít hoạt động thể lực, ít hoạt động ngoài trời, bất động quá lâu ngày do bệnh tật
hoặc nghề nghiệp.
- Có thói quen sử dụng nhiều rượu bia, cafe, thuốc lá….. làm tăng canxi qua đường
thận và giảm hấp thụ canxi ở đường tiêu hóa.
- Bị mắc một số bệnh: Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ ( suy bường trứng
sớm, mãn kinh sớm, cắt bường trứng , thiểu năng tinh hoàn,….), bệnh nội tiết (
cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ thượng thận), bệnh mạn
tính đường tiêu hóa làm hạn chế hấp thị canxi và sự tạo xương, bệnh suy thận mạn
hoặc phải chạy thận nhân tạo lâu ngày gây mất nhiều canxi qua đường tiết niệu,
các bệnh xương khớp mạn tính đặc biệt là viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp.
- Phải sử dụng dài hạn một số thuốc; chống động kinh ( Dihydan), thuốc chữa bệnh
tiểu đường ( Insulin), thuốc chống đông ( Heparin), và đặc biệt là các thuốc kháng
viêm nhóm corticosreroid (corticosreroid một mặt ức chế trực tiếp quá trình tạo
xương, mặt khác làm giảm hấp thụ canxi ở ruột, tăng bài tiết canxi ở thận, và làm
tăng quá trình hủy xương).
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
71
3. Phân loại
3.1 Loãng xương ở người già : còn gọi là loãng xương tiền phát
- Đặc điểm:
+ Tăng quá trình hủy xương
+ Giảm quá trình tạo xương
- Nguyên nhân:
+ Các tế bào sinh xương hay tạo xương (osteoblast) bị lão hóa
+ Sự hấp thụ canxi ở ruột bị hạn chế
+ Sự suy giảm tất yếu các hormone sinh dục ( cả nữ và nam)
Loãng xương tiên phát thường xuất hiện trễm diễn biến chậm, tăng từ từ và ít có những
biến chứng nặng nề như gãy xương hay lún xẹp các đốt sống.
3.2 Loãng xương sau mãn kinh
- Đặc điểm
+ Tăng quá trình hủy xương
+ Quá trình tạo xương bình thường
Ngay sau khi mãn kinh sự mất xương xảy ra rất nhanh, có thể 3% - 5% khối lượng
xương mỗi năm, do buồng trứng không hoạt động nữa nên nộng độ Estrogen sụt giảm
nhanh, hormon này có tác dụng ức chế hoạt động của hủy cốt bào ( osteoclast) ở
phụ nữ, buồng trứng ngưng hoạt động xảy ra tương đối đột ngột quanh tuổi 50 so với
nam giới giảm hormone sinh dục từ từ và không hoàn toàn, điều này giải thích sự khác
nhau giữa mức độ loãng xương của nam giới và nữ giới.
Loãng xương sau khi mãn kinh sẽ làm loãng xương do tuổi của nữ giới nặng nề
hơn nam giới.
4. Chẩn đoán
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sang đặc trưng,
chỉ biểu hiện khi có biến chứng. Các triệu chứng thường gặp như:
- Đau xương chủ yếu đau dọc các xương dài, đau lưng, đau thắt lưng cấp hay mạn
tính.
- Đau dọc cột sống, đau lan khoang liên sườn, đau khi ngồi lâu hay thay đổi tư thế.
- Biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao…. Do các đốt sống bị gãy
lún.
- Đau ngực. khó thở, chậm tiêu….
- Gãy xương: cái vị trí thường gặp là gãy đầu dưới xuong quay, gãy cổ xương đùi,
gãy lún đốt sống ( lưng và thắt lưng): xuất hiện sau chấn thương rất nhẹ, thậm chí
không rõ chấn thương.
4.2. triệu chứng cận lâm sàng:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
72
- X quang quy ước: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến dạng thân đốt sống (
gãy lún), với các xương dài thường giảm độ dày thân xương ( khiến ống tủy rộng
ra).
- Đo mật độ xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp thu tia X năng lượng kép
(Dual Energy Xray Absorptiometry – DEXA) để dự báo nguy cơ loãng xương,
đánh giá mức độ loãng xương, dự báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị.
- Các phương pháp khác: CT Scan hoặc MRI để đo mật độ xương đặc biệt ở cột
sống hoặc cổ xương đùi, định lượng các marker hủy xương, tạo xương….
4.3. Chẩn đoán xác định:
- Dựa vào triệu chứng lâm sang: đau xương, đau lưng, gãy xương sau chấn thương
nhẹ, tuổi cao….có thể chẩn đoán xác định loãng xương khi đã có biến chứng gãy
xương ( mà không cần đo mật độ xương nếu không có điều kiện).
- Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1994,
đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DEXA:
T – score cao hơn – 1 (>-1) Bình thường
T – score thấp hơn – 1 nhưng cao hơn – 2.5 ( -
2.5< T< 1.1)
Thiếu xương
T –score thấp hơn hay bằng – 2.5 (T≤ - 2.5) Loãng xươn
Loãng xương + tiền sử gãy xương gần đây Loãng xương ngiêm trọng
4.4. Các yếu tố tiên lượng quan trọng cần lưu ý:
- Tuổi cao
- BMD thấp
- Tiền sử gãy xương ( của cá nhân và gia đình)
- Nguy cơ té ngã ( bệnh phối hợp )
- Hút thuốc lá, sử dụng thuốc ( corticosteroid, thuốc chống đông…)
4.5. Chẩn đoán phân biệt:
- Bất toàn tạo xương hay xương thủy tinh (Osteogenisis Imperfecua – OI)
- Các loãng xương thứ phát như ung thư di căn xương, các bệnh ác tính cơ quan tạo
máu (đa u tùy xương, bệnh bạch cầu leucemie…)
5. Điều trị và phòng ngừa
5.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị loãng xương:
- Nguyên tắc: phải điều trị lâu dài
- Mục tiêu: cải thiện chất lượng sống cho người bệnh
- Nếu người bệnh loãng xương không đẻ gãy xương do loãng xương
- Nếu người bệnh đã gãy xương không để gãy xương tái phát
5.2. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc ( bao gồm cả dự phòng và
điều trị):
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
73
- Chế độ ăn uống: bổ sung nguồn thức ăn giàu canxi sớm ( nhu cầu 1.000 – 1.500
mg hàng ngày, từ các nguồn như thức ăn, sữa và dược phẩm), tránh các yếu tố
nguy cơ như thuốc lá, cafe, rượu…., tránh thừa cân, thiếu cân.
- Chế độ sinh hoạt: tăng cường vận động, tăng dẻo dai cơ bắp, tránh té ngã…
- Dụng cụ, nẹp chỉnh hình ( cho cột sống, cho khớp háng) giảm sự tỳ đè lên cột
sống, đầu xương, xương vùng hông.
5.3. Các thuốc điều trị chống loãng xương:
5.3.1.Các Thuốc bổ sung ( bắt buộc hàng ngày trong suốt quá trình điều trị):
- Canxi: cần bổ sung canxi 500 – 1.500mg hàng ngày
- Vitamil D: 800 -1.000 UI hàng ngày (hoặc chất chuyên hóa của vitamil D là
Calcitriol, thường chỉ đinh cho các bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy thận vì không
chuyển hóa được vitamil D). Nên định lượng vitamil D để bổ sung cho phù hợp.
5.3.2.Các thuốc chống hủy xương: làm giảm hoạt tính tế bào hủy xương
(osteoclast)
Nhóm bisphosphonates: hiện là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị
bệnh lỹ loãng xương (người già, phụ nữ sau mãn kinh, nam giới, do
corticosteroid).
Ví dụ:
- Alendronate 70mg + cholecalciferol 2.800 UI (Fosamax Plus), hoặc alendrona
70mg (fosamax) uống sáng sớm, khi bụng đói, một tuần uống một lần. Không
nằm sau uống thuốc ít nhất 30 phút.
- Zoledronix acid 5mg (Aclasta) truyền tĩnh mạch một năm chì dùng một liều
duy nhất. Thuốc có khả dụng sinh học vượt trội hơn đường uống và cải thiện
được sự tuân thủ điều trị của người bệnh.
Liệu pháp sử dụng các chất giống hormone chỉ định đối với phụ nữ sau mãn kinh
có nguy cơ cao hoặc có loãng xương sau mãn kinh.
Ví dụ:
- Raloxifen (evista), chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrongen. SERMs: 60mg
uống hàng ngày, trong thời gian ≤ 2 năm
- Tibolone (Livial) có tác dụng giống hormone: 2,5mg uống hằng ngày, trong
thời gian ≤ 2 năm.
5.3.3. Thuốc có tác dụng kép: Strotium ranelate (Protelos)
- Thuốc vừa có tác dụng tăng xương vừa có tác dụng ức chế hủy xương, đang
được xem là thuốc có tác động kép phù hợp hoạt động sinh lý của xương
- Liều dùng 2g, uống ngày một lần vào buổi tối ( sau bữa ăn 2 giờ, trước khi đi
ngủ)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
74
5.3.4. Thuốc tăng tạo xương:
- Parathyoroid hormone: rPTH 2mg tiêm dưới da hàng ngày, thường dùng cho các
trường hợp bất thường về tạo xương, loãng xương nặng ( hiện thuốc chưa có tại
Việt Nam).
5.3.5. Các nhóm thuốc khác
- Menatetrenone (vitamin k2) ức chế osteocalcin
- Thuốc làm tăng quá trình đồng hóa: Deca Dtirabolin và Durabolin.
5.4. Điều trị triệu chứng
- Đau cột sống, đau dọc các xương…. Thường khi có gãy xương: chỉ định
calcitonine và các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chứ y thế thế giới.
Có thể kết hợp thuốc kháng viêm giảm đau không steroids, thuốc giãn cơ…
- Chèn ép rễ thần kinh liên sườn (đau ngực, khó thở, chậm tiêu) nép thắt lưng, chỉnh
tư thế ngồi hoặc đứng, thuốc giảm đau, thuốc giảm đau thần kinh…
5.5. Điều trị ngoại khoa các biến chứng gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống
- Trường hợp gãy cổ xương đùi có thể bắt vít xốp, thay chỏm xương đùi hoặc thay
toàn bộ khớp háng.
- Lún xẹp đốt sống, biến dạng cột sống: phục hồi chiều cao đốt sống bằng các
phương pháp tạo hình đốt sống ( bơm xi măng sinh học vào thân đốt sống, thay
đốt sống nhân tạo…)
- Điều trị loãng xương ngay khi có gãy xương với mức độ chấn thương thấp bất kể
mật độ xương (BMD).
6. Điều trị loãng xương theo quan niệm Đông y
- Loãng xương thuộc phạm vi chứng hư lao
- Nguyên nhân chủ yếu do dinh dưỡng trong thời kỳ thai nhi kém, lao nhọc quá độ,
dinh dưỡng không đầy đủ
- Biểu hiện với 3 thể lâm sang: khí huyết hư, thận âm hư, thận khí hư
- Điều trị bằng thuốc YHCT tùy từng thể lâm sang
6.1. Thể khí huyết hư: Bài thuốc “ bổ sung ích khí thang gia giảm”
6.2. Thể thận âm hư: Bài thuốc “ Lục vị địa hoàng gia giảm”
6.3. Thể thận Khí hư: Bài thuốc “ Hữu quy hoàn”
Ngoài ra còn phối hợp các phương pháp tập dưỡng sinh khí công xoa bóp, châm
cứu, điều hòa chế độ ăn uống, sinh hoạt hằng ngày.
7. Vận động thể lực
7.1. Luyện tập thể dục
- Luyện tập thể dục điều đặn có thể làm giảm nguy cơ gãy xương và tăng mật độ
xương.
- Chọn lựa những bài tập tăng sức cơ nhằm cải thiện tư thế và cân bằng cơ thể giúp
giảm nguy cơ té ngã.
7.2. Phòng ngừa té ngã
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
75
- Cải tiến điều kiện nhà ở ( loại bỏ thảm mảnh rời tăng cường ánh sáng trong nhà).
- Sử dụng các thiết bị bảo vệ vùng hông giúp đỡ bảo vệ xương hông, giúp giảm rõ
rệt tỉ lệ gãy xương hông ở những người có nguy cơ cao.
8. Theo dõi, quản lý
- Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi sát để đảm bảo sự tuân thủ điều
trị.
- Đo mật độ xương (bằng phương pháp DEXA) mỗi 1-2 năm để theo dõi kết quả
điều trị.
- Thời gian điều trị phải kéo dài từ 3-5 năm ( tùy mức độ ), sau đó đánh giá lại tình
trạng bệnh và quyết định các trị liệu tiếp theo.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
76
9. MỀ ĐAY
I. ĐẠI CƯƠNG
Mề đay là một bệnh da phổ biến, 20% dân số , gặp ở mọi lứa tuổi.
Mề đay là một phản ứng da viêm với cơ thể phức tạp xoay quanh chất trung gian
chủ yếu: Histamine. Nguyên nhân của bệnh rất nhiều có khi dễ dàng nhận biết,
đôi khi rất khó tìm ra. Việc điều trị dựa vào dùng antihistamine và loại bỏ nguyên
nhân.
Lâm sàng: ngứa sần phù, xuất hiện đột ngột và biến mất trong vài phút => vài giờ.
Phát ban Mề đay trên da thường và niêm mạc.
II. NGUYÊN NHÂN
2.1 Các chất có nguồn gốc từ động vật hay thực vật:
- Thực vật: Cây tầm ma, phong lữ thảo, trường xuân…
- Động vật: Sâu , sứa, nhện, côn trùng.
Mề đay thường chỉ ở nơi tiếp xúc nhưng ở một vài bệnh nhân tăng cảm, mề
đay có thể phát triển toàn thân.
2.2 Tác nhân vật lý: rất hiếm
- Mề đay do lạnh:
Xảy ra sau khi tipế xúc với lạnh (tắm, uống nước lạnh, gió lạnh…)
Mề đay thường ở chổ tiếp xúc hay lan ra toàn thân, có thể gây phù Quincke
- Mề đay do nóng:
Xảy ra sau khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, tia cực tím, tia xạ,…
Mề đay ở nơi phơi bày hoặc tiếp xúc tia.
2.3 Tác nhân cơ học:
- Sức ép (quần áo chật, chà xát là yếu tố thuận lợi để khởi đầu cơn mề đay.
2.4 Thức ăn:
- Là nguyên nhân thường gặp. Tất cả các loại thức ăn đều có thể gây mề
đay (Tôm, cua, trứng, trái cây, bánh mì, rượu,…)
2.5 Thuốc:
- Dùng đường toàn thân hay bôi đều có gây mề đay.
2.6 Tác nhân vi trùng hay ký sinh trùng:
- Ký sinh trùng: giun sán, amibe, sốt rét,…
- Vi trùng: nhiễm trùng TMH, Tiêu hóa, Niệu – Sinh dục
2.7 Tác nhân tâm sinh lý:
- Gắng sức, xúc động, mệt,…
2.8 Bệnh hệ thống
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
77
III. LÂM SÀNG
- Phát ban biểu hiện bằng các sần hay mảng, hồng ban, bờ tròn giới hạn không
đều, rõ. Kích thước thay đổi khác nhau. Sang thương khu trú 1 vùng hay lan tỏa
khắp cơ thể. Phù mô dưới da (mi, mắt, môi, cơ quan sinh dục ngoài).
- Ngứa thường trước phát ban và lan tỏa ngoài vùng phát ban.
- Các sang thương xuất hiện đột ngột, tồn tại vài phút hay vài giờ và biến mất
không để lại dấu vết. Sang thương kéo dài vài ngày (cấp) hoặc là trên 6 tuần (mãn)
IV. CÁC DẠNG LÂM SÀNG
4.1 Mề đay hình vòng, đường dài.
4.2 Mề đay xuất huyết.
4.3 Mề đay sắc tố.
4.4 Mề đay sẩn
4.5 Mề đay mụn nước, bóng nước.
4.6 Mề đay khổng lồ hay phù Quincke
4.7 Hồng ban vòng, bờ không đều của Marfant:
- Gồm các mảng mề đay ít hay nhiều, lớn dần như vết dầu loang, trung tâm
nhạt dần và biến mất nó vẽ thành viền chữ chỉ hay da cứng.
- Thường do thuốc.
4.8 Mề đay hoại thư: Rất hiếm.
4.9 Mề đay giả viêm tẩy: là mảng đỏ nóng đau, kèm sốt. Xuất hiện và biến mất
nhanh cho phép chuẩn đoán.
4.10 Chứng da vẽ nổi
4.11 Mề đay mãn tính:
- 70% ca không tìm được nguyên nhân thường gặp ở nữ 20
- 50% gặp ở bất kỳ tuổi nào. Người nhận thấy yếu tố tâm thần là chủ yếu,
thỉnh thoảng kết hợp với bệnh hệ thống, rối loạn hoạt động dạ dày, hay nhiểm
trùng cục bộ.
V. CHẨN ĐOÁN
5.1 Chẩn đoán xác định:
- Ngứa
- Sẩn phù
- Xuất hiện và biến mất đột ngột trong vài phút hay vài giờ không để lại dấu
vết.
5.2 Chẩn đoán nguyên nhân:
- Tiền sử cá nhân: sử dụng thuốc, thức ăn nhiễm vi trùng, ký sinh trùng, tiếp
xúc nóng, lạnh,…
- Tiền sử gia đình, tạng dị ứng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
78
- CLS:
+ CTM, TPTNT.
+ Soi phân tìm ký sinh trùng
+ Tìm cryoglobulin (Mề đay do lạnh)
+ Huyết thanh chuẩn đoán ký sinh trùng
5.3 Chẩn đoán phân biệt:
- Prurigo Strophulus: dễ lầm với mề đay mụn nước, bóng nước.
VI. ĐIỀU TRỊ
Đối với cơn cấp tính việc điều trị tương đối dễ dàng. Ngược lại mề đay mãn tính
hay tái phát cần một biện pháp điều trị lâu dài.
6.1 Mề đay cấp tính:
Cần loại trừ yếu tố căn nguyên (nếu biết):
Điều trị tại chỗ chống ngứa:
- Menthol, giấm
- Kháng histamine (anti H1) dạng cổ điển cho hiệu quả tốt như
hydroxyzine (Atarax 25mg), cyproheptadine (Peritol),
chlopheniramine. Dạng không gây ngủ hoặc ít gây ngủ như
fexofenadine, Cetirizine, Levocetirizine, Lorotain, desloratadin
- Có thể kết hợp với anti H2 vì qua trung gian thụ thể H2 mà
histamine được giải phóng, có thể một vài tác giả kết hợp thuốc
kháng histamine H2 với 1 hoặc 2 loại anti H1 cho kết quả tốt.
- Corticoide sử dụng trong cơn nặng kết quả hạn chế.
6.2 Mề đay mãn hay tái phát:
- Loại trừ nguyên nhân (Nếu biết)
- Điều trị thuốc kháng histamine, điều trị ít nhất là 3 tháng và ngưng từ từ.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
79
10. NHIỂM TRÙNG TIỂU
I. ĐỊNH NGHĨA:
Nhiễm trùng tiểu là tình trạng có vi trùng trong nước tiểu.
Phân loại:thường theo vị trí.
1.1 Nhiễm trùng tiểu trên: nhiễm trùng từ niệu quản trở lên. Đa số là do nhiểm
trùng tiếu dưới ngược dòng.
1.2 Nhiễm trùng tiểu dưới:
II. THỂ LÂM SÀNG:
2.1 Viêm đài bể thận
2.2 Viêm bàng quang
2.3 Viêm niệu đạo
2.4 Viêm tuyến tiền liệt cấp
III. CHUẨN ĐOÁN: khi có ≥ 2/3 tiêu chuẩn sau:
3.1 Lâm sàng:
Tiểu gắt, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt hoặc:
Đau góc sườn lưng, vùng hông hoặc sốt ớn lạnh.
3.2 Tiểu bạch cầu:
Tptnt: leucocyte esterase + hoặc
Soi tươi nước tiểu ≥ 10/QT 40
3.3 Tiểu vi khuẩn:
Nitrite + hoặc nhộm Gram hoặc
Cấy nước tiểu –KSĐ –(> 105 khúm vi khuẩn/ml hoặc 102 – 104 khúm ở phụ nữ
có bí tiểu cấp)
IV. CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
4.1 Viêm phần phụ, cổ tử cung, âm hộ âm đạo
4.2 Viêm niệu đạo không do vi trùng
4.3 Sỏi hệ niệu
V. ĐIỀU TRỊ:
Cần xem xét hai vấn đề: Có phải viêm đài bể thận không?
Có cần nhập viện không?
Nên nhập viện nếu:
Nhiễm trùng tiểu phức tạp
Viêm đài bể thận cấp
Không thể thực hiện đúng chỉ dẩn của thầy thuốc
Không đáp ứng điều trị ngoại trú sau 72 giờ
Nên nhập ICU:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
80
Nhiễm trùng nhiễm độc nặng
Rối loạn thị giác
Rối loạn huyết động
5.1 Điều trị KS:
- Nên chọn theo kháng sinh đồ
- Chưa có kháng sinh đồ dùng theo kinh nghiệm.
5.1.1 Nhiễm trùng tiểu dưới: Hầu hết tác nhân nhiễm trùng là E coli và
những vi trùng gram âm khác. Điều trị thường bằng kháng sinh uống trong
5-7 ngày. Sử dụng một trong những kháng sinh sau:
o Cotrimatrimoxazole 960mg x2 lần/ngày
o Nitrofuratoin 100mg x4 lần/ngày
o Amoxicillin – clavulanate 875/125mg x2lần/ngày
o Quinolone 250 – 500mg x2 lần/ngày
Nhiễm trùng tiểu dưới không biến chứng: điều trị 3 ngày
Bệnh nhân do quan hệ tình dục vị viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung hoặc
tiểu mủ không vi trùng. Điều trị với Doxycyline 100mg x2 lần/ngày
trong 10 ngày và phải cấy nước tiểu tìm Gonococus
5.1.2 Viêm đài bể thận cấp: kháng sinh đường tĩnh mạch
o Ceftriaxone 1g x2 lần /ngày
o Ciprofloxacin 500 – 1000 mg x2 lần/ngày hoặc levofloxacin 500
mg- 750 mg/ ngày.
o Gentamyein 2mg/kg cân nặng cho liều đầu, sau đó 1mg/kg mỗi
8giờ
5.2.3 Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng (cấy nước tiểu 2 lần +, cùng
một loại vi khuẩn) : cần điều trị ở những bệnh nhân là phụ nữ có thai, ghép
thận, gảm bạch cầu hạt.
5.1.4 nhiễm trùng tiểu do thông tiểu:rút thông tiểu, chỉ điều trị các đợt
nhiễm trùng tiểu có triệu chứng.
5.1.5 Nhiễm trùng tiểu do nấm: Fluconazole 100mg/ngày x5 ngày
Hoặc Amphotericin B 50mg pha trong 1lit NaCl 0.9% rửa bàng quang liên
tục.
Cần khảo sát thêm xét nghiệm hình ảnh học:
o Siêu âm hệ niệu
o UIV khi nhiễm trùng tiểu ở nam giới bị nhiễm trùng tiểu lần đầu,
nghi ngờ sỏi tắc nghẽn hoặc dị tật hệ niệu, ở phụ nữ tái phát nhiều
lần, nhiễm trùng tiểu có biến chứng.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
81
5.2 Điều trị triệu chứng:
o Uống nhiều nước
o Giảm đau và triệu chứng tiểu gắt
5.3 Hội chẩn ngoại niệu:
o Khi có tắt nghẽn do sỏi, dị tật, u
o Khi có biến chứng: Ap – xe thận, quanh thận, viêm đài bể thận sinh hơi.
VI. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Cần cấy nước tiểu, kiểm tra sau 1-2 tuần điều trị (trừ nhiễm trùng tiểu dưới, lần đầu,
không phức tạp ở phụ nữ trẽ)
VII. PHÒNG NGỪA:
Khi nhiễm trùng tiểu ≥3 lần/năm hoặc ≥2 lần trong 6 tháng, có thể chọn 1 trong
các thuốc sau: Uống mỗi ngày hoặc 3 ngày mỗi tuần:
o Trimethoprim-sulfamethoxazole 40/200mg/ngày
o Trimethoprim 100mg/ngày
o Fluroquinolome 500 – 1000mg/ngày
o Nitrofurantoin 50 – 100mg/ngày
VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
The Washington Manual of Medical Therapeutics 2006
Sổ tay cấp cứu nội khoa BV Chợ Rẫy
NTT
(điều trị sau 48 – 72 giờ)
Không cải thiện Đáp ứng hoàn toàn Cải thiện một phần
* Kháng sinh: Vi trùng
không nhạy cảm kháng
sinh => đổi kháng
sinh/ KSD hoặc kinh
nghiệm về vi khuẩn
kháng thuốc
* Kiểm tra:
- Cấy nước tiểu
- Cấy máu
- Hình ảnh hệ
niệu
Tiếp tục điều trị đũ
thời gian
* Kháng sinh: nên đổi
theo kháng sinh đồ.
Nếu kháng sinh đã phù
hợp => liều lượng và
khả năng hấp thụ thuốc
và thêm KS theo KSĐ
* Kiểm tra:
- Cấy nước tiểu
- Cấy máu
- Hình ảnh hệ
niệu
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
82
11. NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN
I. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
Hỏi bệnh sử và tính chất đau ngực
Khám và đánh giá:
- Mạch, huyết áp
- Tưới máu ngoại vi: da, nước tiểu, tri giác
- Khám tim và rale phôi
Thực hiện xét nghiệm:
- Cơ bản: CTM, đường huyết, lon đồ, creatinine, bilan lipid, A. uric, SGOT,
SGPT
- ECG
- Men tim
- Theo dõi monitoring nếu cần
II. XỬ TRÍ
O2: 2-6 1/phút khi SpO2 < 90%
ASA( aspirin): 162-325 mg ngày đầu, xuất viện 81 mg ngày.
Clopidogrel: 300mg ngày đầu, ngày thứ 2 trở đi 75mg
Chuyển can thiệp mạch vành: thời gian lúc vào bệnh viện đến BN can thiệp <
90’
Nếu can thiệp không được -> tiêu sợi huyết
- Dùng càng sớm càng tốt
- Streptokinase 1,5 triệu đõn vị bơm tiêm tự động/60’
Thuốc kháng động ( sau khi dùng TSH) : tối thiểu 48h – tối đa 8 ngày
- BN < 75 tuổi > bolus TM 30mg 15’ sau Lovenox 1 mg/kg/mỗi 12h tiêm dưới
da
- BN > 75 > 0,75mg/kg/mỗi 12h tiêm dưới da
- BN có suy thận, clerea < 30ml/phút: Lovenox 1 lần/ngày/tdd
Thuốc kháng động ( không có dùng TSH)
- Lovenox 1mg/kg mỗi 12h tdd ( không quá 8 ngày)
Xét can thiệp ĐMV cứu vãn ( sau khi điều trị TSH)
Chỉ định loại 1:
- BN < 75 tuổi + choáng tim + có thể tưới máu
- Suy tim nặng và/ hoặc Killip III
- Rối loạn nhịp thất nặng có ảnh hưởng huyết động chỉ định HA:
- BN > 70 tuổi + choáng tim + có thể tưới máu
- Bất ổn huyết động và ECG
- Triệu chứng đau ngực dai dẳng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
83
- Điều trị TSH thất bại + vùng NMCT rộng
Nirates:
- Tiêm tĩnh mạch
- Sau 48h ngưng Nitrate -> chuyển uống
- Tránh các chống chỉ định của dẫn xuất Nitơ
Ức chế bê ta:
Sử dụng trong 24h đầu khi BN không có những rối loạn nào sau đây:
- HA < 100mmHg
- Suy tim nặng và vừa
- Giảm tưới máu ngoại vi
- PR > 0,24”
- BAV độ 2 và 3
- Bệnh phổi tắc nghẽn nặng
- Bệnh mạch máu ngoại vi nặng
Nếu không sử dụng được 24h đầu > xem xét lại dùng ức chế bê ta phòng ngừa thứ phát
Liều thuốc (theo các thử nghiệm lâm sàng)
Thuốc Liều đầu (mg) Liều tối đa (mg)
Carvadilol 3,125 x 2 25mg x 2 ngày
Metoprololnitrate 5mg (TM) 10mg (TM)
Atenolol 25mg/ngày 100ng/ngày
Captopril 6,25x3/ngày 50mg x 3/ngày
Lisinopril 2,5mg/ngày 10-20mg/ngày
Ramipril 1,25mg x 2/ngày 5-10mg/ngày
valsartan 20mg x 2/ngày 200mg/ngày
Ức chế men chuyển
Statine: 20mg/ngày
Chế độ chăm sóc khác:
- Chế độ ăn uống
- Sinh hoạt tại giường
- Thuốc an thần
- Tránh táo bón
Tiêu sợi huyết
- BN đến sớm < 3g sau khi khởi phát đau ngực
- Khả năng PCI không có:
+ Không có phòng thông tim
+ Khó chọc mạch
+ Phòng thông tim ít kinh nghiệm
- Vận chuyển lâu > 90’cửa bóng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
84
PCI
- BN đến chậm > 3g
- Chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết
- Phòng chống thông tim có kinh nghiệm
- NMCT ST chênh lên nguy cơ cao
Chống chỉ định chẹn bê ta/NMCT cấp
- Nhịp tim < 60/lần phút
- HA < 100 mmHg
- Suy tim nặng và vừa
- Giảm tưới máu ngoại vi
- PR > 0,24”
- BAV độ 2 và 3
- Tính chất
- Bệnh phổi tắt nghẽn nặng
- Bệnh ngoại mạch máu ngoại vi nặng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
85
12. QUAI BỊ
I. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán sơ bộ:
Dịch tễ: tiếp xúc với người bị quai bị. Chưa mắc bệnh, chưa chủng ngừa quai
bị.
Lâm sàng:
Sốt
Viêm tuyến mang tai là thường gặp nhất (70%), sưng đau vùng mang tai, 1
hoặc 2 bên. Đôi khi viêm họng đỏ, nổi hạch góc hàm, có thể viêm tuyến
dưới hàm và dưới lưỡi.
Viêm các tuyến khác: viêm tinh hoàn, viêm tụy cấp, viêm buồng trứng,
viêm tuyến giáp,… có thể xuất hiện trước, cùng lúc hoặc sau khi viêm
tuyến mang tai, thậm chí có thể không kèm viêm tuyến nước bọt.
Viêm hệ thần kinh: viêm màng não, viêm não, viêm thần kinh sọ,… rất
hiếm gặp.
Cận lâm sàng:
Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm.
Amylase máu, amylase nước tiểu tăng, có giá trị gợi ý.
b) Chẩn đoán phân biệt: viêm tuyến nước bọt,viêm tuyến mang tai do vi trùng. Tắc
ống dẩn tuyến nước bọt do sỏi, viêm tinh hoàn do lao, lậu,…
II. ĐIỀU TRỊ:
a) Điều trị triệu chứng:
Vệ sinh răng miệng, chế độ ăn dễ nuốt.
Nghỉ ngơi. Đắp ấm vùng tuyến sưng. Mặc quần lót nâng tinh hoàn để giảm
đau.
Dùng thuốc hạ nhiệt, giảm đau và kháng viêm không steroide.
Corticoide khi có biểu hiện viêm tinh hoàn: Cortisone 300mg/ngày x 7-10
ngày hoặc Prednisone 60mg/ngày x7-10 ngày.
b) Điều trị đặc hiệu: không có.
c) Cách ly: cho đến khi tuyến mang tai hết sưng.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
86
13. RỐI LOẠN LIPID MÁU
I. Giới thiệu
Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa
động mạch, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và ngày càng
phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Do đó, tầm soát và
điều trị rối loạn lipid máu có vai trò rất quan trọng, việc này cần được tiến hành
theo qui trình sau:
II. Xét nghiệm kiểm tra lipid máu:
Người lớn 20 – 45 tuổi (nam) và 20 – 55 tuổi (nữ) cần được kiểm tra lipid
máu mỗi 5 năm.
Nam từ 45 – 65 tuổi và nữa 55 – 65 tuổi: kiểm tra ít nhất 1-2 năm/lần nếu
không có nguy cơ bệnh mạch vành và thường xuyên hơn nếu có nguy cơ
bệnh mạch vành.
>65 tuổi: kiểm tra mỗi năm nếu có từ 0 – 1 yếu tố nguy cơ bệnh động mạch
vành.
Tất cả bệnh nhân đái tháo đường cần kiểm tra hàng năm.
Chú ý:
Cholesterol toàn phần (TC) và HDL – cho cơ thể đo ở thời điểm bất kỳ.
LDL – cho và Triglycerid phải đo xa bữa ăn ít nhất 10 – 12 giờ, không
uống bia – rượu trong vòng 24 giờ trước đó.
Nồng độ lipid máu có thể bị ảnh hưởng bởi: bệnh lý cấp tính (sốt, phẩu
thuật, đột quị), thuốc (ức chế bêta, steroid, thiazide,…)
Nồng độ cholesterol máu sẽ bị giảm đi sau 24 giờ đến 3 tháng sau cơn
nhồi máu cơ tim cấp, để chính xác ta nên đo trong vòng 24 giờ đầu.
III. Đánh giá yếu tố nguy cơ (YTNC) bệnh tim mạch
BN có bệnh lý mạch vành hay bất kỳ yếu tố nguy cơ tương đương bệnh
mạch vành đã được chẩn đoán không: ĐTĐ, xơ vữa động mạch bệnh lý
động mạch ngoại biên hay phình động mạch chủ ngực.
Nếu không. xem bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch chính nào
không: bao gồm:
Hút thuốc lá.
Tăng huyết áp.
HDL – cho <1mmol/l (40mg/dl)
Gia đình có người cùng trực hệ bị bệnh mạch vành sớm (<55 tuổi ở
nam, <65 tuổi ở nữa)
Tuổi: nam ≥ 54, nữ: ≥ 55
Những yếu tố nguy cơ phụ:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
87
PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Nguy cơ rất cao: có bệnh mạch vành và ít nhất một trong những vấn đề sau:
Nhiều yếu tố nguy cơ chính, đặc biệt ĐTĐ
Kiểm soát kém các yếu tố nguy cơ, như tiếp tục hút thuốc lá
Nhiều nguy cơ của hội chứng chuyển hóa.
Bệnh nhân bị hội chứng vành cấp.
Nguy cơ cao: có bệnh mạch vành hoặc YTNC tương đương bệnh mạch
vành hoặc nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm tới >20% (thang điểm
Framingham)
Nguy cơ trung bình – cao: ≥ 2 YTNC chính và nguy cơ mắc bệnh mạch
vành 10 năm tới 10 – 20%
Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC chính và nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10
năm tới < 10%
Nguy cơ thấp: không bệnh mạch vành + không YTNC tương đương bệnh
mạch vành +0 – 1 YTNC tim mạch chính.
IV. Điều trị rối loạn lipid máu
Mục
tiêu
Điều trị
Điều trị theo nguy cơ
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ trung
bình cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất
cao
LDL –
cho
<160mg/dl
(4,1mmol/l)
<130mg/dl
(3,4mmol/l) <130mg/dl <100mg/dl ≤70mg/dl
TG <150mg/dl
(1,7mmol/l)
<150mg/dl
(1,7mmol/l)
<150mg/dl
(1,7mmol/l) <150mg/dl <150mg/dl
HDL –
cho
≥40mg/dl
(1mmol/l)
≥40mg/dl
(1mmol/l)
≥40mg/dl
(1mmol/l) ≥40mg/dl ≥40mg/dl
TC ≤240mg/dl
(6,2mmol/l)
<239mg/dl
(6,2mmol/l)
<239mg/dl
(6,2mmol/l) <200mg/dl <200mg/dl
(Mục tiêu tổng quát của điều trị rối loạn lipid máu)
Trong tất cả các trường hợp rối loạn lipid máu việc thay đổi lối sống luôn luôn là
điều trị không thể thiếu, bao gồm: dinh dưỡng hợp lý, tập luyện thể dục, giảm cân,
duy trì BMI 18.5 – 23, giảm bia rượu, từ bỏ thuốc lá,…
Nếu Triglyceride >= 500mg/dl thì việc giảm nhanh mức Triglyceride là ưu tiên
hàng đầu: bằng thuốc (Acid Nicotinic hoặc Fibrate ) và chế độ ăn rất ít mỡ, giảm
cân, tăng thể lực,… để phòng ngừa viêm tụy cấp.
Các trường hợp còn lại thì LDL – cho là mục tiêu đầu tiên cần điều chỉnh và việc
điều trị được tiến hành theo các bước sau:
Bước 1: điều chỉnh LDL – theo bãng sau:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
88
Nguy cơ Mục tiêu LDL – cho Thay đổi lối sống Dùng thuốc
Rất cao <70mg/dl
(1,8mmol/l) Bất kỳ LDL – cho >70mg/dl
Cao <100mg/dl
(2,6mmol/l) >=100mg/dl >=100mg/dl
Trung bình cao <130mg/dl
(3,4mmol/l) >=130mg/dl >=130mg/dl
Trung bình <130mg/dl
(3,4mmol/l) >=130mg/dl >=160mg/dl
Thấp <160mg/dl
(4,1mmol/l) >=160mg/dl
>=190mg/dl
(4,8mmol/l)
Cần đánh giá đáp ứng điều trị sau 6 tuần.
Bước 2: sau khi đã được mục tiêu LDL – cho thì xem xét đến Triglycerid:
Triglycerid <200mg/dl thì chuyển sang bước 3
Nếu Triglycerid từ 200 – 499mg/dl thì mục tiêu điều trị sẽ là non – HDL-cho (với
non-HDL-cho = TC – HDL – cho), dùng fibrate hoặc acid nicotinic
Nguy cơ Mục tiêu non-HDL-cho (mg/dl)
Rất cao <100
Cao <130
Trung Bình Cao <160
Trung Bình <160
Thấp <160
Bước 3: điều trị để HDL – cho >=40mg/dl
Sau khi đã điều chỉnh được các rối loạn lipid máu bệnh nhân cần được làm xét
nghiệm kiểm tra lại sau mỗi 4-6tháng đồng thời cần tiếp tục duy trì việc thay đổi
lối sống.
THUỐC LỰA CHỌN:
Thuốc làm giảm LDL-cholesteron:
Statin:
Thuốc lựa chọn để giảm LDL-cho, đặc biệt trên bệnh nhân ĐTĐ, và đối với đối
tượng này khi đã đạt mục tiêu LDL-cho mà Triglycerid còn cao >=177mg/dl
(2mmol/l) thì có thể tăng liều Statin hoặc kết hợp với Ezetimibe, Fibrate hay acid
Nicotinic.
Hiệu quả có thể xuất hiện trong tuần đầu tiên điều trị.
Tác dụng phụ (gặp từ 5-10% trường hợp) gồm rối loạn tiêu hóa, đau, yếu cơ có thế
xảy ra không đồng thời với tăng men gan.
Kiểm tra gan trước khi dùng thuốc và sau đó 8-12 tuần, rồi mỗi tháng.
Ngưng thuốc nếu men gan tăng 3 lần giới hạn trên mức bình thường.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
89
Khi dùng Statin chung với các thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống Enzyme
Cytochrome P450 sẽ có nguy cơ cao bị ly giải cơ van, itraconazole, ketoconazole,
erythromycin, clarithromycin, cyclosporine.
*Hiệu quả của các loại Statin trên lipid máu
Tên thuốc Atorvas -
tatin
Fluvas -
tatin
Lovas -
tatin
Pravas -
tatin
Rosuvas -
tatin
Simvas -
tatin
Liều (mg, u) 10 – 80 20 - 80 10 - 80 10 - 80 5 - 40 10 - 80
↓Triglycerid 13-32% 5-35% 2-13% 3-15% 10-35% 12-36%
↓LDL – cho 38-54% 17-36% 2,9-8% 19-34% 41-65% 28-46%
↑HDL - cho 4,8-5,5% 0,9-12% 4,6-8% 3-9,9% 10-14% 5,2-10%
Không dùng chung với bưởi vì làm tăng nguy cơ bệnh lý cơ (cơ chế chưa
rõ)
Simvastatin làm tăng nồng độ Warfarin và Digoxin Rosuvastatin làm tăng
nồng độ Warfarin.
Nhựa gom acid mật: ↓LDL-cho 15-30%, ↑3-5% một số trường hợp có thể làm
↑Triglyceride dùng trước 1 giờ hoặc sau 4 giờ so với thuốc khác; có thể làm giảm
hấp thu vitamin A, E, E, K
Nicotinic acid (Niacin): ↓LDL-cho 5-25%, ↑HDL-cho 15-35%, ↓Triglyceride 20-
50%, dạng tinh thế 1-3mg/ngày chia 2-3 lần uống cùng bữa ăn, dạng phóng thích
chậm uống buổi tối, khởi đầu 500mg, tăng dần 500mg mỗi tháng, tối đa là 2000mg.
Thuốc giảm Triglyceride:
Fibrates:↓20-50%Triglyceride, ↓nhẹ LDL-cho 15-20%, HDL-cho 10-35%, gồm 2
nhóm chính:
Gemfibrozil: 600mg/ngày, trước bữa ăn 30 phút, thận trọng khi dùng chung
với Statin vì làm tăng nguy cơ ly giả cơ vân.
Fenofibrate: 48-145mg/ngày ( lipanthyl 160 mg, 200 mg, 300 mg. mipartor
300 mg. fenosup 160 mg)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
90
14. SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
I. CHUẨN ĐOÁN: bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia ra làm 3 mức độ:
a. Sốt xuất huyết Dengue:
- Lâm sàng: sốt cao đột ngột, liên tục từ 5-7 ngày và có ít nhất trong các dấu hiệu
sau:
Biểu hiện xuất huyết da niêm: nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm
xuất huyết dưới da, chảy máu mủi, cháy máu chân rang
Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
Da sung huyết, phát ban.
Đau cơ, đau khớp, nhức hai hốc mắt.
- Cận lâm sàng:
Dung tích hồng cầu (Htc) bình thường hoặc tăng.
Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
Số lượng bạch cầu thường giảm.
Xét nghiệm kháng nguyên NS1 Dengue dương tính trong 5 ngày đầu
của bệnh. Xét nghiệm thể IgM IgG Dengue dương tính sau ngày thứ 4
của bệnh
b. Sốt xuất huyết có dấu hiệu cảnh báo: bao gồm các triệu chứng của Sốt xuất
huyết Dengue kèm các triệu chứng sau:
- Lâm sàng:
Vật vã, lừ đừ, li bì
Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan
Gan to >2cm dưới bờ sườn.
Nôn nhiều.
Xuất huyết niêm mạc.
Tiểu ít
- Cận lâm sàng:
Dung tích hồng cầu tăng cao.
Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
c. Sốt xuất huyết Dengue nặng: khi có 1 trong các biểu hiện sau:
Thoát huyết tương nặng dẩn đến sốc giảm thể tích ứ dịch ở khoang
màng phổi và ổ bụng lượng nhiều.
Xuất huyết nặng.
Suy tạng
- Sốc sốt xuất huyết Dengue: suy tuần hoàn cấp, xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh,
vật vã bức rức, tay chân lạnh, huyết áp kẹt hoặc tụt huyết áp, tiểu ít
- Xuất huyết nặng:
Chảy máu mủi nặng, rong kinh nặng, cháy máu cơ tim và phần mềm, xuất
huyết đường tiêu hóa và nội tạng.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
91
Thường kèm theo sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô, toan chuyển hóa, đông
máu nội mạch.
- Suy tạng:
Suy gan cấp, men gan AST, ALT >1000U/L
Suy thận cấp
Rối loạn tri giác
Suy tim, viêm cơ tim. Hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
II. ĐIỀU TRỊ
a. Điều trị xuất huyết Dengue: nên điều trị ngoại trú.
- Điều trị triệu chứng:
Sốt cao: lau mắt, hạ sốt với Paracetamol 10 – 15mg/Kg cân nặng/lần mỗi 4-6
giờ.
Không dùng kháng viêm không steroids
- Bù dịch sớm bằng đường uống: uống nhiều nước theo nhu cầu, có thể dùng
nước có pha ORS, nước trái cây hoặc nước cháo loãng với muối.
b. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: cần được nhập viện để
theo dõi và điều trị.
Xem xét truyền dịch đường tĩnh mạch khi bệnh nhân không uống được, nôn
nhiều, lừ đừ không đảm bảo được việc bù nước qua đường uống, thất bại
trong việc bù nước qua đường uống.
Loại dịch truyền: Lactate Ringer, NatriChloride 0,9%
Liều thông thường 6-7ml/kg cân nặng trong 1 giờ, sau đó tùy tình trạng mà
giảm liều hoặc chống sốc.
Vẩn tiếp tục bù dịch bằng đường uống trong khi bù dịch bằng đường truyền
tỉnh mạch.
Sốt xuất huyết trên cơ địa đặc biệt như: Phụ nữ mang thai, béo phì, cao
tuổi, có các bệnh kèm theo như: đái tháo đường, hen phế quản, suy tim, suy
gan, suy thận….hoặc người sống một mình, xa cơ sở y tế cũng nên nhập
viện để được theo dõi chặt chẽ hơn.
Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng: cần được nhập viện khoa HSCC để điều trị
tích cực
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
92
15. TĂNG SINH LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN
I. Định nghĩa
Là sự tăng sản lành tính của vùng chuyển tiếp tiền liệt tuyến gây ảnh hưởng sự
tống xuất nước tiểu của bàng quang.
II. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Rối loạn đi tiểu: ngập ngừng, tia yếu, tiểu sót cảm giác tiểu không hết, tiểu láo,
tiểu đêm.
Thăm trực tràng: mặt sau tiền liệt tuyến phản ánh phần nào kích thước tiền liệt
tuyến.
Siêu âm: kích thước ba chiều của tiền liệt tuyến và phần lồi vào bàng quang.
Tiếu máu do ảnh hưởng trên bàng quang và dãn nở đường tiểu trên, chức năng
thận.
Chẩn đoán phân biệt: tắc nghẽn đường tiểu dưới do các nguyên nhân, bệnh lý của
bàng quang kể cả bệnh lý thần kinh, ung thư tiền liệt tuyến (PSA cao hay tỷ số
Free PSA/Total PSA <20% +sinh thiết dương tính).
III. Điều trị
1. Mục tiêu điều trị: Cải thiện tình trạng:
Rối loạn đi tiểu: ngập ngừng, tia yếu, tiểu sót, cảm giác tiểu không hết, tiểu láo,
tiểu đêm
Tiểu máu do ảnh hưởng trên bàng quang và dãn nở đường tiểu trên, chức năng
thận.
2. Hướng điều trị: theo phân độ triệu chứng theo AUA score (SS):
Bảng thang điểm quốc tế IPSS (International Prostate Symptom Score).
Trong hơn một tháng nay
1. Tiểu đêm nhiều nhất bao nhiêu lần? 0 1 2 3 4 5
2 –Tiểu không hết 0 1 2 3 4 5
3 –Tiểu lắt nhắt, mỗi lần tiểu cách nhau không quá 2 giờ 0 1 2 3 4 5
4. Tiểu ngắt quãng 0 1 2 3 4 5
5. Tiểu gấp (tiểu són). 0 1 2 3 4 5
6. Tiểu tia yếu 0 1 2 3 4 5
7. Tiểu khó (phải rặn) 0 1 2 3 4 5
0-Không gì cả
1-Ít hơn 1 lần trong 5
2-Ít hơn một nửa thời gian
3-Khoảng một nửa thời gian
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
93
4-Hơn một nửa thời gian
5-Hầu như luôn luôn
Tổng số điểm: 0-35
a. Nhẹ: SS 0 – 7
b. Vừa: SS 8 – 19
c. Nặng: SS 20 – 35
Điều trị nội khoa (có theo dõi) cho cả ba mức độ nhẹ và vừa.
c-Các thuốc sử dụng:
o Dutasteride 0,5mg mỗi ngày uống 1 viên (6 tháng)
o Alfuzosin 10mg/v 1v mỗi ngày uống 1 viên
o Tadenan 50 mg, 2-3 viên/ ngày)
o Thảo dược: trinh nữ hoàng cung 2v x3 uống (sáng chiều tối) (Crilla,
Tadimax)
o Kháng sinh (Quinolone hay Cephalosporine 2) nếu có nhiễm trùng
tiểu.( ciprofloxacin 500-1000 mg/ ngay; levoflxacin 500 mg/ ngay. ;
cefuroxim 750- 1000 mg /ngay)
Can thiệp ngoại: bệnh lý kèm theo cần được đánh giá đầy đủ và điều trị tốt
trước khi can thiệp.
Cắt đốt nội soi cho mức độ vừa và nặng (bí tiểu ít nhất 1 lần sau rút thông,
nhiễm trùng tiểu, tiểu máu nhiều lần, có sỏi bàng quang, túi ngách bàng quang
lớn, suy thận mạn do tăng sản tiền liệt tuyến).
Có thể mở thông bàng quang nếu bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa
mà tình trạng tổng quát không cho phép.
Điều trị xâm lấn tối thiểu
Bởi vì thuốc điều trị không hiệu quả trong mọi trường hợp, các nhà nghiên cứu trong
những năm gần đây đã phát triển một số thủ tục làm giảm triệu chứng nhưng ít xâm lấn
hơn phẫu thuật thông thường.
Năm 1996, FDA đã phê chuẩn một thiết bị TUMT transurethral để làm nóng và phá hủy
mô tuyến tiền liệt quá mức.
Phương pháp này khoảng 1 giờ và có thể được thực hiện trên bệnh nhân ngoại trú mà
không cần gây mê toàn thân.
Sử dụng nước nóng để tiêu diệt tế bào dư thừa trong tuyến tiền liệt. Một ống thông có
chứa nhiều trục được trong niệu đạo để một quả bóng điều trị nằm ở giữa tuyến tiền liệt.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
94
Một máy tính điều khiển nhiệt độ của nước chảy trong bong bóng và làm nóng các mô
xung quanh tuyến tiền liệt. Hệ thống tập trung sức nóng trong một khu vực chính xác của
tuyến tiền liệt. Các mô xung quanh niệu đạo và bàng quang được bảo vệ. Mô bị phá hủy
được thải ra ngoài với nước tiểu qua niệu đạo hoặc được tái hấp thu của cơ thể.
-Mổ mở: Ta thường mổ mở khi tuyến tiền liệt phì đại nhiều, bàng quang bị tổn thương,
suy thận. Các vị trí của bướu và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sẽ quyết định có mổ
mở hay không.
Tóm lại: Bướu ở TLT đa số là bướu lành. Ung thư TLT là loại bệnh ít gặp hơn. Dù là
bướu lành hay ung thư thì bệnh cũng có thể được điều trị tốt nếu được khám phát hiện
sớm. Tuy nhiên do những biểu hiện đầu tiên của bệnh chỉ là những rối loạn tiểu tiện nhẹ
như tiểu đêm, tiểu chậm… nên nhiều BN thường bỏ qua, không biết để đi khám mà đôi
khi còn tự mua thuốc theo lời mách bảo để tự điều trị vì tưởng là bệnh già, thận yếu, vì
vậy vô tình để bệnh phát triển âm thầm nhiều năm sinh ra nhiều biến chứng khó chữa trị.
Do vậy, nam giới 50 tuổi trở lên nếu có những biểu hiện rối loạn đi tiểu thì nên đi khám
ngay ở các BV chuyên khoa để được chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời nếu có
bệnh.
Đối với việc điều trị: ưu tiên điều trị nội khoa, chỉ điều trị ngoại khoa khi có biến chứng
hoặc khi nội khoa thất bại.
IV. Theo dõi và dặn dò bệnh nhân:
Theo dõi SS, RUV, Siêu âm, PSA (mỗi 6 tháng)
V. Tiêu chuẩn nhập viện:
Bệnh nhân bí tiểu cấp, tiểu máu.
Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Cần chẩn đoán thêm.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
95
16. TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG
Tiêu phân lỏng không thành khuôn nhiều hơn 2 lần/ 24 giờ trong vòng dưới 2 tuần được
coi là tiêu chảy cấp.
I. Chẩn đoán:
- Định nghĩa: Tiêu phân lỏng không thành khuôn nhiều hơn 2 lần/ 24 giờ trong
vòng dưới 2 tuần được coi là tiêu chảy cấp.
- Chuẩn đoán đặc biệt: Cần loại trừ các bệnh cấp cứu khác như: lồng ruột, tắc
ruột, viêm ruột thừa, thai ngoài tử cung vỡ, hoặc cơn bão giáp,…
- Đánh giá mức độ mất nước:
Không dấu mất nước
(<3% thể trọng)
Mất nước trung bình
(3 – 9% thể trọng)
Mất nước nặng
( >9% thể trọng
Không có dấu hiệu thực
thể, chỉ khát nước
Niêm mạc miệng khô.
Mắt trủng
Dấu véo da trở về hơi
chậm (1 -2 giây)
Tình trạng tri giác có
biến đổi (ngũ gà hoặc
kích thích)
Thở sâu
Có các dấu hiệu của
nhóm nhẹ và trung bình
cộng với:
Tay chân lạnh, thời gian
làm đầy tĩnh mạch trên 2
giây.
Hạ huyết áp hoặc kẹp.
Mạch nhẹ khó bắt,
không đo được.
II. Điều trị
- Bù nước diện giải: tùy mức độ mất nước.
+ Mất nước nhẹ và trung bình uống ORS, chỉ truyền dịch khi ói nhiệu hoặc
không đảm bảo uống đủ.
+ Mất nước nặng: truyền tĩnh mạch, cần phải nhập viện.
+ Tổng lượng dịch cần bù trong 24 giờ = lượng thiết hụt + lượng duy trì +
lượng tiếp tục mất.
- Kháng sinh
Chỉ định:
+ Tiêu hoàn toàn nước không dùng kháng sinh, trừ trường hợp nghi bệnh Tả.
+ Tiêu đàm máu đại thể: nếu có sốt nên dùng kháng sinh, nếu không sốt nên
điều trị như Ly Amip.
+ Tiêu đàm máu vi thể: có hồng cầu và nhiều bạch cầu trong phân: dùng kháng
sinh.
Kháng sinh:
+ Norfloxacin 400mg x 2 làn/ngày x 3-5 ngày.
+ Ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày x 3-5 ngày.
+ Azithromycine 500mg/ngày x 3-5 ngày.
+ Metronidazole ( cho Ly Amip) 500mg x 3 lần/ngày x 5-10 ngày.
- Các thuốc chống tiêu chảy:
+ Hạn chế các thuốc giảm nhu động ruột.
+ Các thuốc băng niêm mạc ruột non ( Smectite), các men vi sinh ( Lactobacillus,
Saccharomyces) có thể dùng trong các trường hợp tiêu chảy không đàm máu.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
96
17. THỦY ĐẬU
I. Chẩn đoán
a. Chẩn đoán sơ bộ
- Dịch tể: tiếp xúc với người bị thủy đậu chưa mắc bệnh, chưa chủng ngừa
thủy đậu.
- Lâm sàng:
+ Sốt.
+ Sang thương da: dát – sẩn, bóng nước đường kính thay đổi nhưng thường
dưới 5mm, có chứa dịch trong hoặc đục, mọc nhiều đợt khác nhau nên có
thể thấy bóng nước có nhiều lứa tuổi cùng lúc, lan theo hướng ly tâm ( mặt,
da đầu, thân, tay chân). Một số trường hợp có thể mọc ở trong niêm mạc
miệng, đường tiêu hóa, đường hô hấp,…..
+ Có thể ngứa và hạch ngoại biên.
b. Chẩn đoán phân biệt: Chốc lỡ dạng bóng nước Herpes simplex, Zona,…
II. Điều trị
a. Điều trị triệu chứng:
- Hạ sốt bằng acetaminophen.
- Tránh bội nhiễm bằng tắm xà bông và bôi Betadine.
- Chống ngứa bằng kháng Histamine.
- Kháng sinh nếu có bằng chứng bội nhiễm
b. Điều trị đặc hiệu: Acyclovir 800mg x 5 lần/ngày. Chỉ có hiệu quả trong 24 giờ
đầu tiên kể từ khi phát ban, có tác dụng làm giảm các triệu chứng chứ không
ngăn hoàn toàn. Đối với các trường hợp nặng, suy giảm miễn dịch cần nhập
viện, dùng với dạng tĩnh mạch 10mg/kg mỗi 8 giờ x 7 ngày.
c. Cách ly: 1 tuần từ khi phát ban
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
97
18. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
I. Lâm sàng
Nhiễm trùng đường niệu sinh dục hoặc đường tiêu hoá trong vòng 2-4 tuần trước
đó.Khoảng 20% không rõ nguyên nhân.
− Đường niệu sinh dục: thường do chlamydia trachomatis.
+ viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, rối loạn tiểu tiện gặp ở nam.
+ viêm cổ tử cung, viêm âm đạo gặp ở nữ.
− Đường tiêu hoá: thường do Shigella, Salmonella, Yersinia, Campyobacter.
+ tiêu chảy hoặc bệnh lỵ.
Triệu chứng tại cơ xương khớp:
− viêm một khớp hoặc vài khớp, không đối xứng.
− thường gặp các khớp chi dưới: gối, cổ chân và ngón chân (ngón chân hình xúc
xích). Có thể gặp ở các khớp: vai, khuỷu và cổ tay nhưng hiếm.
− Thường kèm theo viêm nơi bám tận của gân cơ gây đau nhất là gân gót.
− VKPU tái phát hoặc mạn tính: có viêm khớp cùng chậu hoặc khớp đốt sống nên
được xếp trong nhóm bệnh viêm thân sống đĩa đệm (spondylo-arthropathie).
Triệu chứng toàn thân:
− sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, giảm cân.
Triệu chứng ngoài khớp:
− Thương tổn da niêm:
+ tổn thương da tăng sừng ở lòng bàn tay, bàn chân, bìu, da đầu giống mụn mủ của vẩy
nến.
+ tổn thương niêm mạc miệng, lưỡi, viêm bao quy đầu: thường nông, không đau tự lành
không để lại sẹo.
− Thương tổn ở mắt:
+ có thể là triệu chứng duy nhất hoặc là triệu chứng đầu tiên của VKPU.
+ viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trước
+ Các cơ quan khác: hiếm gặp.
II. Cận lâm sàng
− Hội chứng viêm: VS, CRP tăng cao vào giai đoạn khởi bệnh.
− BC tăng nhẹ.
− RF âm tính.
− Nhuộm Gram và cấy dịch khớp: thường không có vi khuẩn.
− Có thể tìm tác nhân gây bệnh từ phân, họng và đường tiết niệu. Đôi khi test huyết
thanh dương tính với Samonella, Campylobacter, Chlamydia...
− Cấy máu, khi cần phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng.
− XQ khớp: không giúp ích nhiều cho chẩn đoán: hình ảnh loãng xương, phù nề mô
mềm, không thấy bất thường ở xương và sụn.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
98
III. Điều trị
Mục tiêu:
− Ngăn chặn tình trạng viêm khớp bằng thuốc kháng viêm.
− Điều trị các tổn thương ngoài khớp
− Tập vật lý trị liệu để làm giảm triệu chứng, ngăn chặn hoặc làm giảm đến mức thấp
nhất sự suy giảm chức năng khớp.
Thuốc kháng viêm:
− NSAIDS: là thuốc điều trị chính, lựa chọn loại nào tuỳ thuộc vào sự dung nạp của
bệnh nhân.
+ Diclofenac: 75mg x 2lần/ngày TB trong 3-5 ngày. Sau đó 50- 75mg/ngày x 2lần/ngày
uống
+ Meloxicam: 15mg chích hoặc uống 1 lần/ ngày
− Corticoid: đường uống thường ít sử dụng.
+ Có thể chích vào khớp trong trường hợp chỉ viêm một khớp khi còn viêm sau điều trị
toàn thân: Methylprednisolone acetate:20 -40mg/ một khớp
Kháng sinh
Chỉ có chỉ định khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng đường sinh dục hay tiêu hóa.
Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị:
− Bệnh lý dạ dày - tá tràng: ức chế bơm proton, băng niêm mạc dạ dày
− Thiếu máu: sắt, acide folic...
Tập vật lý trị liệu:
− Nghỉ ngơi tại giường.
− Tập vận động thụ động để ngăn ngừa teo cơ, cứng khớp.
− Chườm lạnh tại chỗ để giảm đau trong giai đoạn cấp.
Điều trị các tổn thương ngoài khớp:
− Tổn thương da tăng sừng: bôi cortiod tại chỗ và pomat acid salicylic.
− Đối với tổn thương da nặng hay mạn tính: xem xét việc dùng các thuốc điều trị vẩy
nến: Methotrexat, Retinoid.
− Viêm màng bồ đào trước: cortioid tại chỗ. Trường hợp nặng gây mất thị giác: dùng
cortioid toàn thân hoặc thuốc ức chế miễn dịch, thường đáp ứng với điều trị.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
99
19. ĐAU THẦN KINH TỌA
I. Định nghĩa
Đau thần kinh tọa được định nghĩa là triệu chứng đau vùng thắt lưng lan xuống mông
và chi dưới, thường ở một bên, theo phân bố của rễ thần kinh L5 hay S1.
II. Triệu chứng
Đau thường xuất hiện sau một gắng sức quá mức( khiêng vật nặng..) hay làm việc ở
tư thế xấu kéo dài phải sử dụng nhiều vùng cột sống thắt lưng.
Đau có thể kèm theo triệu chứng tê hay rối loạn cảm giác kiểu kiến bò, nóng rát. Đau
kiểu cơ năng, tăng khi ngồi,đứng hay vận động và giảm khi nằm. Mức độ đau không
phản ánh tiên lượng bệnh.
Tiên lượng nặng khi kèm theo triệu chứng yếu liệt chi tiến triển hay hội chứng chùm đuôi
ngựa.
III. Nguyên nhân:
1/ Thoát vị đĩa đệm: thường chiếm khỏang 75-85%.
2/ Các tổn thương do thoái hóa:thoái hóa đĩa đệm, chồi gai xương ở các mấu khớp sau cột
sống, hẹp ống sống bẩm sinh hay mắc phải, trượt đốt sống.
3/ Các nguyên nhân khác; mang thai, hiếm gặp hơn như nang hoạt dịch, u mỡ…
IV. Cận lâm sàng
Chẩn đoán chủ yếu dựa trên hỏi bệnh và khám lâm sàng.
1/ Máu: chủ yếu là công thức máu, tốc độ máu lắng, CRP bên cạnh các xét nghiệm
thường qui khác như chức năng gan, thận.
2/ Hình ảnh học: X quang cột sống thắt lưng thẳng – nghiêng và khung chậu thẳng là đủ
đối với các trường hợp đau thần kinh tọa nguyên phát.
CT Scan không tiêm chất cản quang ở L3-L4, L4-L5, L5-S1 là đủ để xác định vị trí, kích
thước cũng như sự dịch chuyển của thoát vị nếu có.
Cộng hưởng từ (MRI) được chỉ định khi nghi ngờ có khối u, xơ hóa hay viêm ngoài
màng cứng, nhất là đau thần kinh tọa tái phát sau phẫu thuật.
Chụp ống sống có cản quang với các tư thế động chỉ cần thiết khi không giải thích được
các triệu chứng trên CT Scan và MRI
V. Điều trị
a- Hướng điều trị:
- Điều trị theo nguyên nhân, điều trị giải ép cột sống kết hợp với chuyên khoa ung
bướu trong trường hợp đau thần kinh tọa do nguyên nhân ác tính.
- Giảm đau và phục hồi vận động nhanh
- Điều trị nội khoa với những trường hợp nhẹ và vừa.
- Can thiệp ngoại khoa khi có những biến chứng liên quan đến vận động, cảm giác.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
100
b- Điều trị cụ thể. Chủ yếu là điều trị nội khoa.
− Giai đoạn đầu(tuần lể đầu): nghỉ ngơi tuyệt đối ít nhất trong vòng vài ngày đầu. Tư
thế giảm đau: nằm ngửa, có thể lót thêm gối dưới cổvà gối. Thuốc giảm đau: có thể dùng
các thuốc giảm đau ngoại biên hay trung ương, thậm chí các dẫn xuất morphine tùy theo
mức độ đau trong những ngày đầu. AINS dạng uống, tiêm bắp hay truyền tĩnh mạch.
Vật lý trị liệu trong giai đoạn này không cần thiết.
+ thuốc:
- Thuốc giảm đau: paracethamol 0.5 gram , ngày 3-4 lần, paraceetamol kết hớp với
codein hoặc tramadol. 2- 4 viên/ ngày
- Thuốc kháng viêm non-steroid Ibuprofen 400 mg, ngày 3-4 lần; diclophenac 75-
150 mg/ ngày; piroxicam 20-40 mg/ ngày; meloxicam 15 mg/ ngày. Celecoxib 200
mg/ ngày…. Nên xem xét phối hợp với 1 thuốc nhóm PPI
- Tramadol tiêm bắp 100 mg, ngày 2- 3 lần
- Nếu đau nhiều có thể cần phải dùng đến các chế phẩm thuốc phiện như Morphine
- Thuốc dãn cơ: Tolperisone 100-150 mg , ngày 3 lần uống. Eperisone 50 mg, 2-3
lần/ ngày.
- Khi bệnh nhân đau nhiều, đau mạn tính có thể sử dụng phối hợp các thuốc giảm
đau thần kinh trung ương : gabapentin 600- 1200 mg/ ngày. Pregabalin 150-
300ngay2ngay. Các thuốc khác như 3B, b12 liều cao.
- Corticoid tiêm ngoài màng cứng hoặc canh cột sống để giảm đau do rễ nhưng hiệu
quả giảm đau ngắn hạn.
− Giai đoạn sau (từ tuần lễ thứ hai): bệnh nhân có thể thỉnh thoảng đứng dậy và đi lại
với thời gian tăng dần nhưng sau đó cần phải nằm nghỉ ngơi đúng mức. Tránh tư thế
ngồi. Mang nẹp thắt lưng trong vài tuần khi bắt đầu đi lại. Vật lý trị liệu nhẹ nhàng,
không gắng sức quá mức. Nếu vẫn không đáp ứng, có chỉ định chích corticoide ngoài
màng cứng, tối đa 3 lần trong một năm, cách nhau từ 2- 7 ngày tùy bệnh nhân điều trị nội
trú hay ngoại trú nếu không có chống chỉ định.
Chỉ định phẫu thuật: chuyển viện khi có chỉ định phẫu thuật
− Ngay từ đầu nếu có triệu chứng liệt hay rối loạn cơ vòng.
− Trong các trường hợp khác, đau thần kinh tọa có chỉ định phẫu thuật khi triệu chứng
không cải thiện sau khoảng 2-3 tháng điều trị nội khoa tích cực, đầy đủ và có hình ảnh
của thoát vị đĩa đệm trên CT Scan phù hợp với triệu chứng đau thần kinh tọa trên lâm
sàng.
VI. Phòng ngừa:
- Tập thể dục đều đặn, đúng cách.
- Tránh làm việc ở tư thế sai, tránh khiêng vác nặng.
- Hạn chế lên cân…
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
101
20. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
I. ĐỊNH NGHĨA
Gout (Thống phong) là bệnh do sự lắng đọng monosodium urate hoặc tinh thể acid uric ở
trong các mô cơ thể. Bệnh biểu hiện bằng:
+ Viêm khớp cấp, một khớp hay vài khớp
+ Lắng đọng các tinh thể urat ở:
o Khớp, xương, mô mềm tạo thành u cục hay nốt tophi;
o Nhu mô thận gây bệnh thận do Gout;
o Đường tiết niệu gây sỏi niệu.
Thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, sau 40 tuổi
II. CHẨN ĐOÁN * Chẩn đoán xác định: tìm thấy tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc chọc hút
nốt tophi
* Gợi ý chẩn đoán: dựa vào tam chứng (Wallace SL. et al, 1977)
+ Tăng acid uric máu >7mg/dl (>420micromol/l) (acid uric máu có thể trong giới hạn
bình thường trong vài ngày đầu của đợt cấp)
+ Viêm khớp bàn ngón chân thứ I, thường đáp ứng tốt với Colchicine trong vòng 48 giờ
và không viêm khớp khác trong ít nhất 1 tuần
+ Tiền căn có viêm cấp một khớp
* Chẩn đoán phân biệt:
+ Cơn giả Gout
+ Viêm khớp dạng thấp
+ Viêm khớp phản ứng
+ Viêm khớp nhiễm trùng
III. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu:
+ Khống chế cơn Gout cấp
+ Ngăn ngừa cơn Gout tái phát
+ Phòng ngừa hình thành nốt tophi và phá hủy khớp
+ Duy trì nồng độ acid uric < 5mg/dl
+ Điều trị bệnh kèm theo
Điều trị:
* Chế độ ăn uống -sinh hoạt:
Tránh các chất có nhiều Purin như phủ tạng động vật, thịt , tôm cua,cá…có thể ăn trứng,
hoa quả. Ăn thịt không quá 150 gram/24 giờ. Giảm calo nếu béo phì, cần duy trì trọng
lượng cơ thể ở mức sinh lí.
Không uống rượu, giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên….
Uống nhiều nước / khoảng 2-4 lit/ 24 gio đặc biệt là các loại nước khoáng có kiềm, điều
này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong
đường niệu.
Tránh các thuốc làm tăng acide uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gout cấp
như stress, chấn thương….
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
102
*Khống chế cơn Gout cấp:
+ Colchicine: là lựa chọn hàng đầu
o Liều: Ngày 1: Colchicine 1mg1v x 3 uống;
o Ngày 2,3 : Colchicine 1mg1v x 2 uống;
o Từ ngày 4 : Colchicine 1mg1v uống
o Tiếp tục duy trì Colchicine ít nhất 3 tuần
Tác dụng phụ: đầy bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng co thắt nặng, dị cảm đau,
tăng creatine phosphokinase, bất thường trên điện cơ, biến chứng thần kinh cơ ở bệnh
nhân suy giảm chức năng thận, bệnh nhân lớn tuổi (khỏi hoàn toàn khi ngưng thuốc).
+ NSAIDs:dùng khi kém dung nạp với Colchicine
Có thể dùng các thuốc sau:
Thuốc T1/2(giờ) Liều
Diclofenac(Voltaren, Cataflam) 2 50-75mg x 2 lần/ngày
Ibuprofen ( Motrin, Rufen) 2 – 2,5 200-800mg x 4 lần/ngày
Fenoprofen (Nalfon) 2-3 300-600mg x 4 lần/ngày
Naproxen 12-17 250-500mg x 2 lần/ngày
Indomethacin (Indocin) 4,5 25-50mg x 3 lần/ngày
Piroxicam (Feldene, brexin) 50 10-20mg x 1 lần/ngày
Meloxicam (Mobic) 15-20 7.5-15mg x 1 lần/ngày
Celecoxib (doresyl, celedol) 11 100-200mg x 2 lần/ngày
Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, viêm loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hoá, ứ muối
nước, suy thận cấp, tăng men gan, giảm thính lực, nhức đầu chóng mặt, viêm màng não
vô trùng, phản ứng dị ứng …
+ Corticoide: hạn chế sử dụng vì nguy cơ phụ thuộc thuốc
o Có chỉ định tiêm Corticoide vào khớp nếu còn 1 khớp viêm không đáp ứng điều trị
thuốc uống
Lưu ý: phải rút hết dịch khớp (nếu có tràn dịch) trước khi chích khớp
*Phòng ngừa cơn Gout tái phát:(điều trị căn bản)
Chỉ định điều trị khi cơn Gout cấp tái phát nhiều lần
+ Colchicine 1mg: 1v/ lần/ngày, uống sau ăn,
o Giảm liều khi Creatinine >1,5mg/dl
o Duy trì Colchicine trong 6 tháng nếu tái phát nhiều lần
+ Thuốc làm giảm Urate: Allopurinol (Zyloric, Milurit…)
o Đối với cơn Gout cấp:
o Nếu BN chưa từng dùng Allopurinol dùng đường uốngở tuần thứ 3 (sau đợt cấp)
cùng với Colchicine
o Nếu BN đã sử dụng Allopurinol thì dùng tiếp Allopurinol ngay trong đợt cấp
o Liều khởi đầu 100mg/ngày, có thể tăng đến 300mg/ngày, uống 1 lần duy nhất, sau ăn
o Tác dụng phụ: sốt, nhức đầu, tiêu chảy, rối loạn tiêu hoá, nổi mẫn da, viêm gan u hạt,
viêm màng phổi, hoại tử da nhiễm độc…
o Khi dùng Allopurinol cần lưu ý:
Thận trọng khi dùng thuốc kháng sinh nhóm Beta Lactam vì làm tăng nguy cơ dị ứng
thuốc
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
103
Allopurinol làm tăng nồng độ của Azathiopurin,6-mercaptopurin, Theophyllin, thuốc
kháng đông
Allopurinol còn làm tăng tác dụng của thuốc thải acid uric
+ Thuốc thải acid uric khỏi cơ thể (Probenecid, Sulfinpyrazone, Benzbromarone…):
dùng trong trường hợp BN kém dung nạp Allopurinol
o Probenecid (Benemid): 250mg x 2/ngày, tăng liều chậm dần đến 1g x 2/ngày hoặc
đến khi đạt được nồng độ acid uric mục tiêu
*Theo dõi quản lý: Thời gian tái khám , thời gian đầu nên tái khám 2 tuần/ lân, sau đó
hàng tháng, nếu kiểm soát tốt có thể tái khám mỗi 2-3 tháng hoặc 6 tháng,
* điều trị ngoại khoa: phẫu thuật cắt bỏ hạt Tôphi trong trường hợp gout kèm biến chứng
loét, bội nhiễm hạt tôphi hoặc hạt tôphi kich thước lớn ảnh hưởng đến vận động hoặc vì
lý do thẩm mỹ . khi phẫu thuật chú ý dùng colchicin nhằm tránh khởi phát cơn gout cấp.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
104
21. THOÁI HÓA KHỚP
I. Định nghĩa
Thoái hóa khớp là quá trình lão hóa mang tính quy luật của tổ chức sụn, các tế
bào, tổ chức ở khớp và quanh khớp kết hợp với tình trạng chịu áp lực quá tải kéo
dài của sụn khớp. Vị trí thường gặp nhất của thoái hóa: khớp gối, cột sống thắt
lưng, cột sống cổ.
II. Biểu hiện lâm sàng
Đau
Đau mang tính chất cơ năng tại khớp
Đau kiểu viêm trong cơn thoái hóa khớp viêm cấp, có thể có phản ứng tiết dịch
gây tràn dịch khớp (thường gặp ở khớp gối)
Hạn chế vận động
Cứng và khó cử động khớp vào buổi sáng
Dấu lạo xạo khi vận động (đặc biệt ở khớp gối)
Teo cơ do ít vận động
Biến dạng khớp, cột sống
Biến dạng khớp chậm, chủ yếu do hiện tượng mọc thêm xương, phù nề tổ chức
quanh khớp, lệch trục khớp.
III. Cận lâm sàng
− Xét nghiệm máu và sinh hóa: không đặc hiệu
− Dịch khớp: dịch cơ năng, tế bào <1000/mm3, N<50%
− Xquang quy ước
+ Hẹp khe khớp
+ Đặc xương dưới sụn
+ Mọc thêm xương (gai xương) thường ở ờ rìa của mặt khớp
− Chụp CTSCAN, MRI:giúp chẩn đoán giai đoạn sớm của bệnh
IV. Điều trị
1-Mục tiêu điều trị
Loại trừ các yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa.
Giảm đau, kháng viêm trong các đợt tiến triển
Giữ gìn, duy trì chức năng vận động của khớp, hạn chế và phòng ngừa biến dạng
khớp.
2- điều trị cụ thể
Điều trị không dùng thuốc
Chế độ sinh hoạt, tập luyện
Tập thể dục nhẹ nhàng, nghỉ ngơi khi đau, đi với gậy chống nếu cần
Giảm cân, cải tạo cơ địa, thay đổi các thói quen xấu làm tăng chịu lực của khớp
(ngồi xổm, xách nặng...)
Vật lý trị liệu : mục đích tránh teo cơ, duy trì biên độ vận động của khớp. Cường
độ tập luyện cần điều chỉnh tùy từng bệnh nhân. Tùy vị trí của thoái hóa mà có các
bài tập khác nhau.
Phát hiện và điều trị sớm các dị dạng bẩm sinh, điều trị tích cực bệnh lý xương
khớp kèm theo
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
105
Chế độ ăn uống
Đủ chất, chú ý giảm cân nếu thừa cân.
Điều trị bằng thuốc
Điều trị triệu chứng
Giảm đau
− Giảm đau đơn thuần : Acetaminophen là thuốc chọn lọc đầu tay, liều dùng có
thể đến 3g/ngày và có thể sử dụng lâu dài
− Đáp ứng kém : dùng Diantalvic, Efferalgan Codein, Tramadol...
− NSAIDs chỉ sử dụng trong trường hợp có viêm cấp ( diclophenac. Piroxicam.
Meloxicam….)
− Ức chế COX-2 : có hiệu quả tương tự NSAIDs, dùng trong trường hợp bệnh
nhân có bệnh lý dạ dày ( celecoxib. Etoricoxib….)
Giãn cơ :
đối với những bệnh nhân có triệu chứng co thắt cơ
Điều trị tại chỗ
Chích vào khớp là một chỉ định đặc biệt chỉ khi bệnh nhân không đáp ứng với điều
trị bằng thuốc, cần thực hiện và theo dõi tại những cơ sở y tế có đủ điều kiện tuyệt
đối vô trùng
− Corticosteroid (methylprednisolone acetate): chống viêm, chống tiết dịch.
Thuốc Methylprednisolone acetate
Liều dùng
+ 40-80 mg/một khớp lớn (khớp háng, khớp gối)
+ 20-40 mg/một khớp vừa (khớp vai, khuỷu, cổ tay, cổ chân)
+ 10-20 mg/một khớp nhỏ (khớp bàn ngón, khớp ngón gần)
+ Chỉ định: khi có phản ứng viêm và tiết dịch ở khớp
+ Phải chắc chắn loại trừ viêm khớp do vi khuẩn và lao khớp trước khi chích
+ Nếu có nhiều dịch, phải rút hết dịch trước khi chích thuốc
+ Không chích quá 4 lần /khớp/năm
+ Không chích khi thoái hóa khớp nặng
+ Liều dung: 2 ml/lần x 3 lần trong một tuần, có thể nhắc lại mỗi 6 tháng
+ Chỉ định: thoái hóa khớp vừa và nhẹ
− Làm chậm quá trình thoái hóa và bồi dưỡng sụn khớp
+ Glucosamine 500mg x 2-3 lần/ngày
+ Chondroitine 500mg x 2 lần/ngày
Nội soi khớp ( mời khoa ngoại thực hiện)
Đối với khớp gối để lấy các mảnh vụn ở ổ khớp, sửa chữa lại sụn chêm đối với
bệnh nhân không đáp ứng điều trị bằng thuốc một cách hệ thống
Phẫu thuật
Chỉnh lại trục khớp háng hoặc gối
Thay khớp đối với bệnh nhân thoái hóa khớp nặng, không đáp ứng với mọi
phương pháp điều trị nội khoa
Vật lý trị liệu- phục hồi chức năng vận động khớp.
Tập vận động khớp thường xuyên, tăng dần vừa sức ở tư thế khớp mang trọng
lượng phòng chống cứng khớp, chống teo cơ, chống biến dạng khớp.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
106
Tránh đứng lâu, ngồi lâu một tư thế, tránh vác nặng, tránh thừa cân, mang dụng cụ
để giảm lực tỳ đè cho khớp gối.
Tiêu chuẩn chuyển viện
Tràn dịch khớp gối tái phát sau điều trị nội thất bại
Rách sụn chêm, đứt dây chằng,
Thoái hóa khớp gối nặng có chỉ định thay khớp.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
107
22. BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
I. ĐỊNH NGHĨA
Viêm khớp dạng thấp - VKDT (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý
khớp mãn tính thường gặp, đồng thời là một bệnh tự miễn điển hình với các biểu hiện
toàn thân, tại khớp và ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây
hậu quả nặng nề cầnđiều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu
để hạn chế tàn phế.
Biểu hiện đặc trưng cuả bệnh là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp
ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, có xu hướng tăng dần, dẫn
đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức
năng vận động cuả khớp.
II. CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN(ARA - 1987)
+ Cứng khớp buổi sáng : Dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh khớp kéo dài > 1 giờ.
+ Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp : Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số
14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón
tay, khớp cổ tay,khớp khuỷu,khớp gối,khớp cổ chân,khớp bàn ngón chân.
+ Viêm các khớp ở bàn tay : Sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay,
khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt gần
+ Viêm khớp đối xứng .
+ Hạt dưới da : trên nền xương, ở phía mặt duỗi của khớp, ở quanh khớp.
+ Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
+ Dấu hiệu X quang:những dấu hiệu điển hình của VKDT, chụp bàn tay và cổ tay
thấy hình bào mòn, hẹp khe khớp, mất vôi hình dải.
Chẩn đoán xác định : khi có 4 tiêu chuẩn. Từ tiêu chuẩn 1- 4 kéo dài trên 6 tuần
III. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc : Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên.
Điều trị cơ bản:
Cần được chỉ định sớm ngay khi có chẩn đoán xác định, do các BS chuyên khoa
chỉ định, điều trị và theo dõi.
Có thể làm chậm được tiến triển cuả bệnh, cần sử dụng lâu dài và phải theo dõi LS
và CLS (CTM, Máu lắng, Creatinine máu, SGOT, SGPT mỗi tháng trong 3 tháng
đầu, sau đó mỗi 3 tháng) trong suốt quá trình điều trị.
Hiệu quả điều trị có thể được đánh giá ít nhất sau 4 tuần. Việc phối hợp các thuốc
điều trị căn bản chỉ nên xem xét khi đáp ứng điều trị không hoàn toàn với 1 thuốc
và cần được cân nhắc kỹ lưỡng.
+ Methotrexate (MTX): khởi đầu 7,5mg uống một lần mỗi tuần. Sau đó duy trì
10 - 15mg một lần mỗi tuần, tối đa 20mg/tuần.
+ Hoặc Sulfasalazine (SSZ): khởi đầu 500 mg uống mỗi ngày, tăng mỗi 500 mg
mỗi tuần, duy trì ở liều 1000 mg x 2 lần mỗi ngày
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
108
+ Hoặc kết hợp MTX với SSZ hoặc với Hydroxychloroquine (HCQ): 200-400
mg uống mỗi ngày
+ Hoặc kết hợp MTX với SSZ và HCQ
+ Leflunomide ( trường hợp kháng trị): khởi đầu 100 mg uống mỗi ngày x 3
ngày. Sau đó20mg mỗi ngày
+ Cóthể kết hợp Leflunomide với MTX
+ Các thuốc sinh học (hiện chưa có tại VN) : Anti TNF :Etanercept, Abatacept,
Infliximab, Adalimummab), chất ức chế thụ thể Interleukin 1:Anakinra.
Điều trị triệu chứng:
điều trị được tiến hành đồng thời với điều trị cơ bản
Cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động nhưng không làm thay
đổidiễn tiến tự nhiên cuả bệnh, càng dùng liều thấp, ngắn ngày, càng an toàn.
+ Các thuốc kháng viêm không phải steroid (KVKS).
o Diclofenac :Tiêm bắp : 75mg x 2 lần / ngày trong 3 - 7 ngày.Sau đó uống : 50 -
75 mg x 2 / ngày trong4 - 8 tuần.
o HoặcMeloxicam15 mg chích hoặc uống,ngày một lần trong4 - 8 tuần
o HoặcCelecoxib200mg uống ngày 2 lần, trong4 - 8 tuần
+ Corticosteroids ( Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone ) Thường sử
dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực, từ 3-6 tháng
o Corticosteroids thường dùng đường uống hay đường tĩnh mạch với liều dao
động khoảng 30mg/ngày nhưng cần giảm liều nhanh, tùy đáp ứng lâm sàng và duy
trì ở liều thấp nhất có thể, tốt nhất <7,5mg/ngày.
o Chích khớp bằng corticoides khi còn 1-2 khớp không đáp ứng với điều trị toàn
thân, tối đa 3 lần/năm cho 1 khớp. Cần phối hợp thêm calci và vitamin D.
o Methylprednisolon acetate : 20 – 40 – 80 mg/ một khớp (nhỏ – vừa – lớn)
Các biện pháp hỗ trợ :
+ Tập luyện, vận động :
o Trong đợt viêm cấp : để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn gây cứng
khớp ở tư thế sai
o Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ
động theo đúng các chức năng sinh lý cuả khớp.
+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, phẫu thuật chỉnh hình
Phòng ngừa và điều trị các biến chứng cuả điều trị, các bệnh kèm theo
+ Điều trị Viêm, loét dạ dày tá tràng :Cần chủ động tìm vìtrên 80% bệnh nhân
không có triệu chứng lâm sàng, điều trị Helicobacter Pylori(nếu có)
+ Phòng ngừa bệnh lý dạ dày do thuốc (khi có các yếu tố nguy cơ, khi phải dùng
dài ngày)bằng các chất bảo vệ tế bào (Misopostol), ức chế bơm proton…
+ Loãng xương : Calcium, Vitamin D, Calcitriol, Bisphosphonates,
Calcitonine…
+ Thiếu máu : Sắt, Vitamin B12, Acid Folic
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
109
23. VIÊM KHỚP NHIỄM TRÙNG
I. Lâm sàng:
Triệu chứng toàn thân: sốt lạnh run
Tùy theo nguồn nhiễm trùng xuất phát từ da, phổi, cơ quan sinh dục, đường tiết
niệu mà có triệu chứng tại các cơ quan đó.
Tiền căn: chấn thương?
Triệu chứng tại khớp:
Thường xảy ra tại 1 khớp (75%), xuất hiện bán cấp hoặc cấp tính với triệu chứng
sưng, nóng, đỏ, đau tại chỗ và hạn chế cử động.
Viêm khớp nhiễm trùng do Nesseriae gonorrhea: thường kèm theo viêm bao gân,
hay gặp ở bàn tay, cổ tay. Có thể kèm tổn thươngda ở thân hay chi kiểu dát xuất
huyết, mụn mủ, bóng nước, hồng ban nút, hồng ban đa dạng.
II. Cận lâm sàng:
− CTM
− Ure, creatinin,chức năng gan để chỉnh liều kháng sinh
− VS,CRP
− Cấy máu
− TPTNT: tìm nhiễm trùng từ đường niệu.
− Cấy phết mủ ở da, nước tiểu, đàm.
− XQ khớp bị tổn thương
− CT scan, MRI: trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương xương (viêm xương)
− Chọc dịch khớp:
+ Tế bào: 40.000- 50.000/mm3, N>80%
+ Nhuộm Gram và cấy
+ Soi và phân tích tinh thể
+ PCR tìm DNA của N.gonorrhea nếu nghi ngờ
III. Điều trị:
1- Nguyên tắc: Chẩn đoán sớm ,dùng ngay kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu mủ
khớp khi cần thiết, bất động khớp tương đối có thể ngăn chặn được tình trạng hủy
hoại khớp . Thực hiện ngay cấy máu , cấy dịch khớp, soi tươi dịch nhuộm gram
tìm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh . Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kết
quả nhuộm gram ( âm hay dương ), lứa tuổi, đường lây nhiễm để dự đoán vi khuẩn
gây bệnh ( phần đại cương ).
2- Điều trị cụ thể :
Bao gồm: bất động khớp, kháng sinh
Bất động khớp:
− Nghỉ ngơi hoàn toàn sớm, thời gian trung bình khoảng 3 tuần tùy tiến triển của
bệnh. Giữ khớp ở vị trí chức năng tối ưu (bằng nẹp nếu cần thiết) để tránh tư thế
sai.
− Tập vận động thụ động sớm khi triệu chứng đau giảm và tập chủ động với
cường độ nhẹ nhàng, tăng dần khi các triệu chứng lâm sàng cải thiện.
Kháng sinh :
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
110
- Càng sớm càng tốt sau khi đã cấy bệnh phẩm. Kháng sinh lựa chọn trước khi có
kháng sinh đồ dựa vào kinh nghiệm và gợi ý bệnh cảnh lâm sàng.
- Đối với nhiễm trùng khớp do lậu cầu, nên tầm soát ở người phối ngẫu
- Khi điều trị tấn công, nên phối hợp 2 kháng sinh
1- Điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu:
Khi chưa có kết quả cấy máu/dịch: dùng ngay kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3
đường tĩnh mạch như cefotaxim 3 gram/ ngày chia 3 lần hoặc ceftriaxon 1- 2
gram/ ngày
Trong trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện vi khuẩn gram (+)
dùng oxacillin hoặc nafcillin 2 gram mỗi 6 giờ( 8 gram/ngày). Hoặc Clindamycin
2.4 gram tinh mạch chia 4 lân. Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng dùng Vancomycin
2 gram/ ngày chia 2 lần ( pha 1 gram với 100 ml nacl 9%o truyền tinh mạch trong
60 phút) những trường hợp nghi trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp thêm
Aminoglycosid ( gentamycin 3 mg/kg/ ngày hoặc Amikacin 15 mg/ kg/ ngày tb or
truyền tinh mach.
Khi có kết quả cấy máu hoặc dịch khớp thì điều trị theo kháng sinh đồ ( hoặc tiếp
tục duy trì điều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt)
Thời gian điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn: tùy loại vi khuẩn, độ nhậy cảm- tình
trạng kháng thuốc.
Thông thường: Điều trị tấn công bằng đường tĩnh mạch từ 2- 4 tuần ,sau đó
chuyển sang đườnguống ít nhất 4 tuần. Thời gian điều trị tùy thuộc vào mầm bệnh,
yếu tố nguy cơ, bệnh cảnh kèm theo và diễn tiến lâm sàng. Theo dõi qua đáp ứng
lâm sàng nhất là tình trạng sốt, sưng đau tại chỗ, xét nghiệm ( CTM, VS, CRP)
2- Điều trị viêm khớp do lậu:
Trường hợp lậu cẩu nhạy cảm penicillin có thể dùng amoxicillin uống
1500mg/ngày chia 3 lần , hoặc dùng ciprofloxacin : Khởi đầu ceftriaxon 1g TM
mỗi 24 giờ trong 7 ngày , sau đó chuyển dùng ciprofloxacin uống 500 mg hai lần
/ngày . Hoặc spectinomycin 2g tiêm bắp mỗi 12 giờ / ngày trong 7 ngày .
- Khi nghi ngờ bội nhiễm chlamydia trachomatis : Phối hợp kháng sinh uống
doxycyclin 100mg 2 lần/ngày hoặc tetracyclin 500mg 4 lần/ngày hoặc
erythomycin 500mg 4 lần/ngày trong 7 ngày.
BẢNG TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ
Mầm bệnh Điều trị tấn công Điều trị duy trì
Staphylocoque
nhạy Méthi
* Péni M+ Aminosides, sau
đó Péni M+Quinolones từ N10, hoặc
* Fluoroquinolone+Rifam,
hoặc
* Céfazoline+Aminosides
Fluoroquinolones hoặc
Pristinamicine
Staphylocoque
kháng Méthi
Vancomycine+Rifam, hoặc +
Fosfomycine, hoặc a.fusidique
A.fusidique hoặc
Pristinamicine
Entérocoque Amoxicilline±Aminosides Amoxicilline
Trực khuẩn
Gram(-)
Céphalosporine 3+Aminosides,sau đó
Céphalo+Quinolone từ N10
Fluoroquinolone
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
111
Hoặc Quinolone+Fosfomycine
Pseudomonas
aeruginosea
Ceftazidime+Aminosides,sau đó
Ceftazidime+Cipro từ N10
Cipro
Kỵ khí Clindamycinehoặc Imidazole Clindamycine hoặc
Imidazole
Lậu cầu Ceftriaxone x7 ngày
* Liều kháng sinh cần được điều chỉnh theo chức năng gan, thận
Dẫn lưu khớp:
− Chọc rút dịch khớp mỗi 48h nếu tái phát ,vừa có tác dụng điều trị( giải áp),
vừa có ý nghĩa theo dõi kết quả điều trị ( nếu cấy trùng (+) sau 7 ngày chứng tỏ
kháng sinh không đáp ứng )
− Dẫn lưu ổ khớp qua nội soi có thể chỉ định sớm ngay từ đầu nếu chẩn đóan trễ
nếu có tổn thương tiến triển biểu hiện rõ trên X quang. Nhưng thường chỉ có chỉ
định nếu điều trị nội khoa thất bại sau 7 ngày. Chỉ định cắt bao họat mạc nếu bị
họai tử.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
112
CHƯƠNG III
NGOẠI KHOA
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
113
1. CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
I. TRIỆU CHỨNG KHÁM BỆNH
- Tìm hiểu tính chất của sang chấn, cơ chế tác động của lực chấn thương lên bụng,
vị trí va chạm, kết hợp gãy xương hay vỡ xương chậu.
- Phát hiện 2 hội chứng khi thăm khám: hội chứng chảy máu trong ổ bụng và hội
chứng viêm phúc mạc, đơn thuần hay kết hợp.
- Phát hiện và điều trị sốc chấn thương
- Lưu ý các yếu tố gây dương tính giả và âm tính giả trong định bệnh:
Âm tính giả: say rượu, chấn thương sọ não, chấn thương tủy sống, ngộ độc thuốc ,
sử dụng ma túy, gãy các xương lớn.
Dương tính giả: bầm dập thành bụng, tổn thương các khu vực lân cận ổ bụng (gãy
các xương sườn dưới, gãy xương chậu, gãy các mấu ngang đốt sống, máu tụ sau
phúc mạc).
1. Hội chứng chảy máu trong ổ bụng: có dấu hiệu mất máu trên lâm sàng:
a. Toàn thân:
- Mạch nhanh, nhỏ
- Da lạnh, rướm mồ hôi
- Niêm mạc nhợt nhạt
- Tĩnh mạch cổ xẹp
- Huyết áp (HA) tụt dần hoặc dao động khi có truyền dịch, thay đổi tư thế. Tuỳ
thuộc mức độ mất máu có sự thay đổi huyết động. Mất máu nặng có thay đổi tri
giác kèm theo như lơ mơ lú lẫn. Bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử caoHA thì HA có
thể ở trị số bình thường nhưng đã mất một lượng máu lớn.
- Lượng nước tiểu giảm.
b. Khám bụng:
- Đau cố định một vùng, tăng dần, lan dần. Lan lên vai (P) hoặc vai (T) khi vỡ gan
hoặc lách (dấu hiệu Kehr).
- Bụng chướng nhiều hoặc ít
- Gõ đục vùng thấp.
- Nhu động ruột giảm hoặc mất
- Thăm trực tràng, âm đạo: Túi cùng Douglas căng, đau.
c. CLS:
- CTM: Hct ,HC ,BC . CTM ít nhạy cảm trong trường hợp mất máu cấp tính
trong những giờ đầu, Hemoglobin có giá trị cao.
- X, quang: bụng mờ, mất bóng mờ cơ thắt lưng, các quai ruột xa nhau, phát hiện
gãyxương chậu nếu có.
- Siêu âm: phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, có thể phát hiện thương tổn cơ quan
trong ổ bụng như gan, lách, phát hiện máu tụ sau phúc mạc.
d.Chống chỉ định:
− Sẹomổ cũ
− Ruột chướng hơi nhiều
− Có thai, tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
114
− Nói chung nên tránh lạm dụng chọc dọc ổ bụng vì:
− Chọc dò ổ bụng có thể dương tính giả do máu tụ sau phúc mạc.
− Chọc dò ổ bụng có thể gây khó khăn cho việc theo dõi như tìm liềm hơi để
xác định tổn thương tạng rỗng.
− Do vậy cần phải thăm khám nhiều lần
2. Hội chứng viêm phúc mạc
− Xác định tổn thương tạng rỗng:
− Toàn thân có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng
− Đau bụng: điểm đau cố định, liên tục, tăng dần lan ra khắp bụng.
− Đau tăng khi thăm khám, phản ứng dội +
− Bụng gồng cứng
− Nhu động ruột giảm hoặc mất hẳn
− Bụng chứng dần
− Thăm âm đạo - trực tràng: túi cùng douglas, đau.
− Bệnh nhân đến trễ toàn thân có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễmđộc;
sốc, thiếu niệu hoặc vô niệu.
− Chọc dò ổ bụng có dịch đục (Ponction Lavage)
− Lưu ý: chọc dò ổ bụng có giá trị nhất là giai đoạn sớm, âm tính giả nhiềuso
với chọc rửa ổ bụng (Ponction Lavage).
CLS
− CTM:BC
− X. quang
− Biểu hiện liệt ruột
− Có thể có hơi tự do trong ổbụng
− Siêu âm: phát hiện dịch trong ổ bụng khi bệnh nhân đến trễ
II. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ
− Một bệnh nhân nhập viên do chấn thương bụng kín cần thăm khám đầy đủ để
phát hiện tổn thương phối hợp. Bước đầu tiên phải chú ý tới dấu hiệu sinh tồn,
phòng và chống sốc.
− Đảm bảo thông khí tốt
− Dẫn lưu khoang màng phổi khi có tràn máu hoặc khí. Đặc biệt khi có mở
bụng.
− Đặt một đường truyền tĩnh mạch, bù dịch căn cứ vào: mạch, HA, CVP, nước
tiểu.
− Cố định xương gãy nếu có
− Đặtsonde dạ dày
− Đặtsonde bàng quang theo dõi nước tiểu: màu sắc, số lượng
− Bổ sung các xét nghiệm cần thiết. Có thể lập lại nếu cần: Hct, Amylase.
− Kháng sinh tiền phẫu: Cephalosporine thế hệ 2. sau đó tuỳ nguyên nhân cho
kháng sinh thích hợp.
Can thiệp phẫu thuật sớm khi có biểu hiện chảy máu trong ổ bụng hay dấu
hiệu viêm phúc mạc. Vừa hồi sức vừa mổ những trường hợp sốc mất máu. Phối
hợp các chuyên khoa liên quan.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
115
2. BỆNH TRĨ VÀ ĐIỀU TRỊ
I. ĐỊNH NGHĨA PHÂN LOẠI
Trĩ nội: hình thành do sự dãn quá mức đám rối tĩnh mạch trĩ nội nằm trên đường
lược.
Trĩ ngoại nằm dưới đường lược. Tuỳ theo kích thước và độ sa của trĩ nội chia làm
4 độ:
+ Độ I: trĩ nằm hoàn toàn trong ống hậu môn.
+ Độ II:khi đi cầu sa ra lỗhậu môn sau đó tự thụt lại
+ Độ III: khi đi cầu sa ra ngoài hậu môn nằm nghỉ ngơi tụt trở lại trong
ống hậu môn
+ Độ IV:búi trĩ nằm thường xuyên ở ngoài ống hậu môn.
Ngoài ra bệnh trĩ biến chứng còn được phân loại là:
+ Trĩ sa nghẹt
+ Trĩ thuyên tắc
+ Trĩ xuất huyết
II. CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân tới khám do:
+ Chảy máu khi đi cầu
+ Đau hoặc cảm giác tức nặng vùng hậu môn sau khi đi cầu
+ Sa trĩ
Lâm sàng
+ Khám ống hậu môn: thấy các búi trĩ nội hoặc trĩ ngoại hoặc có huyết khối trĩ;
phân biệt K trực tràng hoặc polype vùng hậu môn.
+ Cận lâm sàng
+ Nội soi chẩn đoán, phân biệt với một số bệnh lý khác ở hậu môn trực tràng.
III. ĐIỀU TRỊ
Khởi đầu bằng nội khoa:
+ Thay đổi chế độ ăn uống, tránh táo bón.
+ Dùng thuốc trợ tĩnh mạch Flavonoid (Daflon), hoặc suppositoire.
Thủ thuật
+ Thắt búi trĩ bằng dây thun với trĩ độ II và độ III.
Phẫu thuật
+ Ap dụng với trĩ độ III, IV bằng các phương pháp SaintMark, Whitehead và
những cải biên: Longo …
+ Có thể cắt trĩ bằng dao mổ thông thường, dao điện hoặc laser hoặcbằng dao
siêu âm.
Kháng sinh trong và sau phẫu thuật, thủ thuật:
+ Sử dụng nhóm- Lactam, có thể kết hợp với nhóm Aminoglyside hoặc nhóm
Nitroimidazole.
Ngày nay, với sự phát triển vượt bậc về khoa học, người ta đã ứng dụng phương
pháp cắt trĩ LONGO trong những trường hợp trĩ độ III nhiều búi hay trĩ vòng.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
116
+ Ưu điểm:
- Không đau
- Tỉ lệ tái phát < 1%
+ Nhược điểm: giá thành cao
IV. CHĂM SÓC SAU MỔ
− Giảm đau
− Chống phù nề
− Ngâm rửa hậu môn
− Cho đi cầu sớm từ ngày thứ 3 đối với phẫu thuật cắt trĩ
− Nong hậu môn.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
117
3. VIÊM RUỘT THỪA CẤP TÍNH
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ổ bụng phổ biến, chiếm khoảng 50% cấp
cứu ngoại khoa. Bệnh cảnh thì đa dạng, nhiều hình thái khiến cho việc khám và
chẩn đoán dễ bị bỏ sót, gây biến chứng nghiêm trọng.
I. CHẨN ĐOÁN
Dấu hiệu của bệnh cảnh viêm ruột thừa điển hình:
− Đau HC (P), rối loạn tiêu hoá, chán ăn.
− Mệt mỏi, sốt nhẹ, vẻ mặt nhiễm trùng.
− Ấn đau HC (P), có phản ứng dội, đề kháng hay co ứng thành bụng
− Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng vừa phải (N )
− Siêu âm bụng phát hiện dấu hiệu VRT.
− Trường hợp khó chẩn đoán có thể nội soi ổ bụng chẩn đoán.
Một số trường hợp đặc biệt:
- Bạch cầu không tăng: khi bệnh nhân có hệ thống miễn dịch kém ( người già, lao,
bệnh phổi mãn tính, HIV, ...).
- Siêu âm bắt được hình ruột thừa, nhưng tình trạng phản ứng thành bụng không rõ,
thì chưa chỉ định mổ; hoặc siêu âm không bắt được hình ảnh ruột thừa viêm,
nhưng phản ứng thành bụng rõ, cần cân nhắc chỉ định mổ.
Như vậy, bệnh cảnh viêm ruột thừa rất đa dạng, các xét nghiệm cận lâm sàng giúp hỗ
trợ chẩn đoán, “triệu chứng vàng” vẫn phải dựa vào kinh nghiệm khám bụng của
thầy thuốc.
II. ĐIỀU TRỊ
Viêm ruột thừa xung huyết
− Kháng sinhdự phòng: dùng 1 liều trước khi mổvà 1- 2 liều sau mổ. Các loại
kháng sinh thường dùng - Lactam (1).Cephalosporin I (2), Fluroquinolon (3).
− Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa (mổ nội soi hay mổ hở).
− Giảm đau hậu phẫu - săn sóc vết mổ.
Viêm ruột thừa mủ - Viêm ruột thừa hoại tử
− Kháng sinh điều trị :Cephalosporin II (4), kết hợp Aminoglycoside (5)
− Phẫu thuậtcắt bỏ ruột thừa (mổ nội soi hay mổ hở).
− Giảm đau hậu phẫu - săn sóc vết mổ.
Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú hay toàn thể
− Bù nước - điện giải
− Kháng sinh điều trị:Cephalosporin III (6), kết hợp Metronidazole (7)
− Mổ cắt bỏ ruột thừa (mổ nội soi hay mổ hở)
− Lau sạch HC (P) (VP M khu trú)
− Rửa bụng - Dẫn lưu Douglas, dưới gan (VPM toàn thể)
− Giảm đau hậu phẫu - săn sóc vết mổ + ống dẫn lưu.
Áp xe ruột thừa.
− Bù nước - điện giải
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
118
− Kháng sinh điều trị : kết hợp (6) và (7)
* Trường hợp áp xe dính vào thành bụng trước và có dấu hiệu phập phều (+):
rạch trên ổ áp xe + dẫn lưu mủ ( không cắt ruột thừa)
* Trường hợp ổ áp xe không dính vào thành bụng trước:
− Mổ bụng dẫn lưu ổ áp xe sau phúc mạc hay mổ bụng - hút sạch - cắt ruột
thừa - dẫn lưu ổ bụng
− Giảm đau hậu phẫu - săn sóc vết mổ + ống dẫn lưu.
Đám quánh ruột thừa
− Điều trị nội khoa: Bù dịch, điện giải và nuôi ăn qua đường tĩnh mạch +
kháng sinh kết hợp (6) và (7) - theo dõi sát tình trạng bụng.
− Đám quánh ruộc thừa không có chỉ định mổ cấp cứu. Chỉ mổ khi có biến
chứng áp xe hóa.
− Sẽ mổ "nguội" sau 6 tuần hoặc 3 tháng, cắt ruột thừa.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
119
4. THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
- Là trường hợp cấp cứu ở bụng rất thường gặp
- Chẩn đoán tương đối không khó
- Điều trị càng sớm càng tốt
- Điều trị = Nội khoa + Ngoại khoa.
I. CHẨN ĐOÁN:
Để chẩn đoán, người ta dựa vào 5 triệu chứng của Monro:
1. Có tiền sử bệnh dạ dày- tá tràng.
2. Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị.
3. Bụng gồng cứng như gỗ ( giai đoạn sớm).
4. Mất vùng đục trước gan.
5. XQ: có liềm hơi dưới hoành ( triệu chứng vàng).
II. HỒI SỨC TIỀN PHẪU:
Một vài giờ (tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân)
− Dùng giảm đau khi đã có chẩn đoán xác định.
− Đặt thông mũi - dạ dày và hút.
− Bồi hoàn nước, điện giải, máu và chất dinh dưỡng nếu cần.
− Kháng sinh mạnh đường tĩnh mạch (Cephalosporine thế hệ III).
− Đặt sonde Foley: theo dõi nước tiểu.
III. NGOẠI KHOA
Xử lý tổn thương + lau rửa ổ bụng + dẫn lưu ( ) + sinh thiết (nếu ổ loét thủng ở dạ
dày).
Khâu lỗ thủng:
− Do loét -> 70 - 80% trường hợp.
− Khâu lỗ thủng qua mổ hở: phẫu thuật nhẹ nhàng, đơn giản, nhanh chóng, ít tai
biến. Nhưng không điều trị được nguyên nhân.
− Khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi: rất có lợi cho bệnh nhân. Điều
kiện:thủng ổ loét hành tá tràng, bệnh nhân trẻ, đến sớm12h, không có bệnh lý nặng
đi kèm.
− Khâu lỗ thủng và nối vị tràng: Môn vị hẹp (từ trước hoặc do khâu).
Cắt đoạn dạ dày cấp cứu: nguy cơ cao
− CĐ: Thủng dạ dày do ung thư, thường gặp lỗ thủng vị trí hang vị và bờ cong
nhỏ.
− Loét xơ chai, đau lâu năm, đã có xuất huyết tiêu hoá, hẹp môn vị.
− ĐK: bệnh nhân đến sớm 12h.
− Xoang bụng trên sạch.
− Tình trạng bệnh nhân cho phép.
Cắt thần kinh X
− CĐ: Loét hành tá tràng mạn tính.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
120
− ĐK: nhập viện sớm, xoang bụng sạch.
− Các loại:
Có 3 cách cắt dây TK X:
o Cắt dây X toàn bộ.
o Cắt dây X chọn lọc.
o Cắt dây X chọn lọc triệt để.
+ Khâu lỗ thủng, cắt TK X toàn bộ, nối vị tràng.
+ Cắt TK X, khoét bỏ ổ loét, mở rộng môn vị.
+ Khâu lỗ thủng, cắt TK X chọn lọc vùng thân.
+ Khâu lỗ thủng, cnắt TK X tại thân cải tiến theoTaylor.
IV. CHĂM SÓC HẬU PHẪU
− Kháng sinh Cephlosporine thế hệ 3 + Aminoglycoside 07 ngày
− Bù nước, điện giải, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và hút thông mũi - dạ
dày cho đến khi trung tiện -> ăn lỏng, tăng dần.
− Săn sóc vết mổ (nguy cơ nhiễm trùng vùng mổ cao).
− Rút dẫn lưu (nếu có): khi đạt được mục đích.
− Giảm đau, vitamine, giảm tiết ( ), …
− Săn sóc hậu phẫu chung.
− Và điều trị nguyên nhân tiếp theo cho bệnh nhân.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
121
5. ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT
Mục đích của điều trị là
− Giải thoát chỗ tắc, lập lại lưu thông ruột.
− Xử trí các tổn thương của ruột nếu có chỉ định.
− Điều trị các rối loạn nước - điện giải, chống nhiễm trùng nhiễm độc.
I. ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ
Hút dạ dày:
Hút bằng ống Levin hoặc ống Miller - Abbott. Sức hút tốt nhất là sức điện
của máy hút liên tục, áp lực từ 50 - 70cm nước.
Bù nướcvà điện giải
Dung dịch để truyền thì ¾ là NaCl 0,9%, Lactat Ringer 5%. Còn ¼ là máu,
các dung dịch điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, đạm,lipid,…
Có thể bồi hoàn trong cấp cứu trước mổ theo phác đồ: 2ml cho 1kg cân
nặng trong 1h, nếu là mất 1% trọng lượng cơ thể. Như vậy, một bệnh nhân nặng
50kg, nếu mất 3% trọng lượng cơ thể thì phải truyền trong giờ đầu là 2ml x 50 x 3
= 300ml và trong 3h là 900ml.
Kháng sinh
Thường dùng kết hợp giữa hai nhóm - Lactam và Aminoglycoside. Trong
nhóm - Lactam thì nên sử dụng các Céphlosporine thế hệ III do nhạy cảm với vi
trùng gr (-) hiện diện nhiều trong đường ruột.
II. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Các dấu hiệu chứng tỏ cần can thiệp phẫu thuật
− Bệnh nhân vẫn có những cơn đau như cũ hoặc tăng lên.
− Sờ nắn bụng đau, có dấu hiệu viêm phúc mạc.
− Bụng vẫn chướng và không có trung diện mặc dù hút liên tục.
− Có tình trạng sốc dù đã bồi hoàn nước điện giải.
− Thân nhiệt tăng.
Giải quyết chỗ tắc
Tuỳ theo tổn thương mà có một trong các chỉ định sau:
− Loại bỏ nguyên nhân gây tắc: gỡ dính, cắt bỏ dây chằng, tháo lồng ruột,…
− Nối by – pass.
− Mở thông ra ngoài
− Cắt đoạn ruột.
III. ĐIỀU TRỊ SAU MỔ
− Hút dạ dày cho đến khi có trung tiện trở lại.
− Bồi hoàn nước - điện giải: căn cứ vào lâm sàng, xét nghiệm sinh hoá và điện
giải đồ.
− Kháng sinh: cho các kháng sinh như trên đã trình bày: metronidazol.
− Cung cấp năng lượng: mỗi ngày cần cung cấp cho bệnh nhân ít nhất
1200Kcalo, dưới dạng Glucose ưu trương, đạm, lipid.
− Theo dõi lưu thông ruột: nếu trung tiện muộn phải để ý đến các biến chứng.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
122
6. SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
I. KHÁI NIỆM
Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa là nhằm sử dụng kháng
sinh trước khi phẫu thuật, tạo được nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại mô của
cơ thể hoặc vết thương nơi phẫu thuật sẽ được tiến hành. Nồng độ kháng sinh cao
là cần thiết để bảo vệ chống lại các vi khuẩn có thể sinh sản tại vùng giải phẫu
tương ứng.
Kháng sinh dự phòng được dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm
khuẩn sau mổ, khi chưa có nhiễm khuẩn.Vì vậy kháng sinh dự phòng khác với
kháng sinh điều trị sớm, khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành hoặc khi có ổ
nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật.
Các biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ không liên quan trực tiếp đến phẫu
thuật, như viêm phổi,viêm tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết do ống thông đặt trong
tĩnh mạch. Phải được phòng ngừa bằng các biện pháp nghiêm ngặt về vô khuẩn
chứ không nên ỷ lại vào khángsinh.
II. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NGOẠI KHOA
Kháng sinh dự phòng được dùng khi có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, do tính
chất phẫuthuật hoặc do tình trạng của người bệnh.
Phân loại các phẫu thuật theo Altmeier (1955)
Năm 1955 Altemeir phân loại các phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn
trong mổ và sau mổ như sau: các loại phẫu thuật được chia làm 4 loại.
+ Loại I:Phẫu thuật sạch: bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên vẹn
không viêm, không sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hoá, hệ
thống hô hấp, hệ niệu sinh dục, không có lỗi về vô khuẩn, khâu vết mổ ngay và
không dẫn lưu.
+ Loại II: Phẫu thuật sạch nhiễm: bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên
vẹn có liên quan đến ống tiêu hoá, hệ hô hấp, tiết niệu sinh dục nhưng chưa có
nhiễm khuẩn.
+ Loại III: phẫu thuật nhiễm: bao gồm vết thương mới do chấn thương
không nhiễm bẩn: phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật tiêu hoá có nhiễm
khuẩn.
+ Loại IV:Phẫu thuật bẩn: bao gồm các vết thương do chấn thương trên 4
giờ. Thủng tạng rỗng, vết thương có dị tật, mô hoại tử, ổ mủ…
Chỉ định kháng sinh dự phòng
Căn cứ vào phân loại phẫu thuật
+ Loại II: là loại có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng
+ Loại III, IV: thuộc về điều trị kháng sinh sớm ở đây có tính dự phòng,
không phải để tránh nhiễm khuẩn, mà tránh lây lan và diễn biến nặng thêm.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
123
+ LoạiI: không nhất thiết phải dùng kháng sinh dự phòng, nếu phẫu thuật
ngắn, được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt, ít gây nguy cơcho
người bệnh trong thời kỳ hậu phẫu. Tuy nhiên các điều kiện này không phải lúc
nào cũng thực hiện được cho nên một số trường hợp phẫu thuật loại I vẫn có chỉ
định dùng kháng sinh dự phòng.
Ngoài tính chất phẫu thuật, phải tính đến tình hình người bệnh có nguy cơ
cao hay thấp.
+ Kháng sinh dự phòng được dùng cho những người bệnh có nguy cơ bao
gồm
+ Những người bệnh cao tuổi (trên 80 tuổi), béo bệu hay quá gầy, có đái
tháo đường, HIV, AIDS, đang dùng corticoit hoặc thuốc chống miễn dịch.
+ Những người bệnh dễ bị mắc bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện như
nằm viện lâu trên vài tuần, đã dùng kháng sinh trong thời kỳ nằm viện, mổ nhiều
lần.
+ Người bệnh phải ghép xương, ghép van tim, hoặc phải điều trị bằng
phẫu thuật lớn.
Sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải theo dõi diễn biến lâm sàng của
người bệnh, nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn cần chuyển ngay sang kháng sinh điều
trị.
III. PHƯƠNG THỨC SỬ DỤNG
Chọn kháng sinh thích nhợp với vi khuẩn gây bệnh dựa trên tần xuất các vi
khuẩn thường gặp đối với từng loại phẫu thuật điều trị và các dạng nhạy cảm của
chúng. Loại kháng sinh được dùng cần có nồng độ đủ mạnh và đủ dài ở mô trong
quá trình phẫu thuật, và không gây độc hại cho cơ thể (dị ứng, suy thận…). Sau
cùng cần chọn kháng sinh không quá gây tốn kém, không tương tác với thuốc gây
mê. Tĩnh mạch là đường thông dụng nhất. Đường uống được sử dụng trong việc
diệt các vi khuẩnái khívà kỵ khí trong phẫu thuật đại trực tràng trong phạm vi 24-
24 giờ. thường tiêm kháng sinh tĩnh mạch vào lúc khởi mê.
Thời gian dùng kháng sinh dự phòng không nên quá 24 giờ, nhất là khi
kháng sinh mạnh, để tránh tạo các kháng khuẩn kháng sinh.Việc dùng kháng sinh
dự phòng kéo dài trong nhiều ngày không đem lại tác dụng tốt hơn khi dùng trong
24 giờ. Tóm lại kháng sinh dự phòng đưa lại một lợi thế quan trọng cho ngoại
khoa, đặc biệt đối với loại II theo Altemeier hoặc trong trường hợp người bệnh có
nguy cơ sau phẫu thuật. Tuy nhiên kháng sinh dự phòng phải được dùng đúng chỉ
định, đúng nguyên tắc để phát huy tác dụng của phương pháp mà không gây tổn
hại cho chính người bệnh cũng như cho cộng đồng.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
124
IV. LỰA CHỌN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỘT SỐ PHẪU THUẬT
THÔNG THƯỜNG
Phẫu thuật dạ dày, tá tràng:
Nhiễm khuẩn sau mổ có thể gặp từ 14-31% trường hợp, nếu không có
kháng sinh dự phòng (Dipiro - 1981).Nếu dùng kháng sinh dự phòng tỷ lệ nhiễm
khuẩn có thể giảm xuống dưới 5% (Lewis - 1997).
Các vi khuẩn thường bị hạn chế bởi nồng độ acid trong dạ dày và sự lưu
thông qua đường ruột. Tuy nhiên do nồng độ acid giảm và sự ứ trệ tại chỗ sau cắt
dạ dày, một số vi khuẩn có thể tìm thấy như Ecoli, Klebsiella, Proteus. Điều này
thường xảy ra ở những người bệnh già, suy giảm miễn dịch hoặc bị ung thư
(Kaiser, 1986).
Đề nghị kháng sinh dự phòng: Cefuroxim (1,5g) tiêm tĩnh mạch15 phút
trước phẫu thuật, lập lại 0,75g sau 60' nếu cuộc mổ kéo dài.
Phẫu thuật đường mật:
Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đường mật không dùng kháng sinh dự
phòng là 47% (Illing, 1997). Yếu tố quan trọng là do tình trạng nhiễm khuẩn của
mật, đặc biệt trong hoàn cảnh bệnh lý đường mật của Việt Nam.
Các vi khuẩn thường gặp là E.coli, Klebsiella, Enterococcus, Proteus và các
vi khuẩn kỵ khí Bacteroides, clostridium. Trên 60% người bệnh có sỏi đường mật
bị nhiễm khuẩn đường mật (Dipiro, 1981). Ở Việt Nam gần 100% người bệnh mổ
sỏi mật có nước mậtnhiễm khuẩn.
Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo là:
Cefuroxime (1,5g) tiêm tĩnh mạch, 15 phút trước phẫu thuật
Nếu có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kỵ khí, cần phối hợp với metronidazol
(500mg) truyền tĩnh mạch chậm trong 20 phút.
Phẫu thuật đại tràng - trực tràng:
Tỷ lệ nhiễm khuẩn thường cao sau phẫu thuật đại tràng - trực tràng không
có kháng sinh dự phòng, trung bình là 40% (23 - 77%) (Polk, 1981).Nhưng nếu có
kháng sinh dự phòng, tỷ lệ này giảm xuống dưới 10%.
Vi khuẩn trong đại tràng có cả loại ưa khí và kỵ khí, với mật độ rất cao
(1011 trong 1g phân). Vi khuẩn kỵ khí có mật độ cao gấp 1000 lần vi khuẩn ưa
khí.
Bacteroides là vi khuẩn kỵ khí hay gặp nhất; Ecoli là vi khuẩn ưa khí nhiều
nhất, cùng các loại trực khuẩn đường ruột khác nhưKlebsiella, Enterobacter. Ở
những người bệnh nằm viện lâu hoặc bị ung thư có thể gặp Pseudomonas và
Staphylococcus, dễ gây nhiễm khuẩn kéo dài sau mổ.
Kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật đại trực tràng cần thỏa mãn ba điều
kiện sau:
+ Hạn chế mật độ vi khuẩn ở đại trực tràng bằng thụt tháo, kèm theo sử dụng
kháng sinh đường uống như neomycin - Metronidazol hoặc neomycin -
erythromycin.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
125
+ Kháng sinh có nồng độ cao trong huyết thanh cũng như trong thành đại tràng
(erythromycin, metronidazol, tetracyclin…)
+ Kháng sinh phối hợp để có phổ rộng, diệt được vi khuẩn ưa khí và kỵ khí.
Vì vậy: thụt tháo cho người bệnh 2 ngày trước và uống metronidazol 750mg chia
làm 3 lần kết hợp với 3g neomycine chia làm 3 lần mỗi ngày, trong 2 ngày. Trước
phẫu thuật 30 phút, tiêm tĩnh mạch Amoxicillin + Clavulanate (1g) hoặc
cefuroxim (1,5g) hoặc piperacililin (2g) hoặc cefoxitin (1g). Trong trường hợp mổ
cấp cứu, không thụt tháo được, nên dùng gentamycin 1,5mg/kg cân nặng tiêm tĩnh
mạch là kết hợp với metronidazol 500mg truyền tĩnh mạch chậm (20 phút).
Chú ý: nếu viêm ruột thừa đã thủng, phải điều trị bằng Cephalosporine thế
hệ 3 cùng với tiêm metronidazol 500mg, truyền tĩnh mạch chậm (20 phút) 8 giờ
một lần. Trong trường hợp nặng phối hợp -Lactam.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
126
7. VIÊM TỤY CẤP (VTC)
− VTC là bệnh CC nặng thường gặp. Bệnh thường xuất hiện sau bữa tiệc linh
đình hoặc phối hợp với bệnh lý nhiễm trùng lân cận tụy tạng như nhiễm trùng
đường mật, nhiễm trùng tầng trên ổ bụng.
Người ta phân loại viêm tụy thành 3 thể chính:
+ Viêm tụy phù nề.
+ Viêm tụy xuất huyết.
+ Viêm tụy hoại tử.
− Tụy ngoại tiết bị hủy do chính men tụy hoạt động khi chưa ra khỏi tuyến tụy
− Nguyên nhân chính là do nghẹt cơ vòng Oddi và nhiễm trùng. Rượu cũng có
thể làm cho men tụy hoạt động khi chưa ra khỏi tụy.
− 80%VTC từ nhẹ đến trung bình, thường khỏi trong 48 giờ sau điều trị nội
khoa, 20% VTC nặng cần phải điều trị tích cực và theo dõi sát (xem bảng phân
loạiAtlanta)
− Viêm tụy hoại tử (HT) chưa bị nhiễm trùng (NT) (không có vi trùng trong
dịch chọc hút), tiếptục điều trị nội và theo dõi.
− Viêm tụy HT đã bị NT (có vi trùng trong dịch chọc hút), cho KS Imipenem,
hồi sức tích cực và theo dõi
− Diễn tiến nặng thêm (dựa vào chỉ số Ranson /48h và APACHE II/24): can
thiệp ngoại, cắt lọc sạch phần tụy hoại tử, loại bỏ nguyên nhân nếu được và DL
tốt. Mổ lại, cắt lọc nếu tụy tiếp tục hoại tử. Thường mổ sau 7 - 10 ngày.
− Ổn định dần (dựa vào chỉ số Ranson/48h và APACHE II/24h): PT điều trị
nguyên nhân sau 14 ngày (cắt bỏ túi mật, mở đường mật lấy sỏi, ERCP-ES)
I. Phân loại theoTiêu chuẩn Ranson:
Ccó thể phân biệt VTC do sỏi mật hay không do sỏi mật (lúc khởi đau và trong vòng 48
giờ)
Khi khởi đau VTC/0 sỏi mật VTC/sỏi mật
Tuổi (năm) >55 >70
Bạch cầu ( ml) >16.000 >18.000
Đường huyết (mg/dl) > 200 > 220
LDH (IU/L) >350 >400
AST (IU/L) >250 >250
Trong 48 giờ
Hct giảm (điểm) >10 >10
BUN tăng (mg/dl) >5 >2
Calcium (mg/dl) <8 <8
PaO2(mmHg) <60 <60
Base deficit (Meq/L) >4 >5
Dịch truyền cần (L) >6 >4
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
127
Tiên lượng / điểm Ranson:1-2 điểm :TV 1%,
> 3 điểm, TV 10%
7 điểm, TV 50%
II. Xếp loại APACHE II ( các yếu tố tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy):
Dựa vào sự thay đổi các hằng số sinh học, tuổi bệnh nhân và các bệnh nền mà
điểm số giúp cho biết yếu tố nguy cơ của bệnh.
Thay đổi sinh lý: 12 điểm + Điểm mê Glasgow
+ Thân nhiệt (độ C)
+ HAtrung bình (mmHg)
+ Mạch (Mn)
+ Nhịp thở (mn)
+ PaO2(mmHg)
+ pH động mạch
+ Na huyết thanh (mEq/L)
+ K huyết thanh (mEq/L)
+ Creatinine huyết thanh (mg/dl)
+ Hct (%)
+ LượngBC (ml)
+ HCO3 Huyết thanh (mmol/L)
Tuổi > 55 : 1điểm
Bệnh kinh niên: mỗi bệnh 1 điểm
APACHE II = Điểm A + B+ C
Điểm > 9 là nặng
III. ĐIỀU TRỊ: VTC là một bệnh cảnh rất phức tạp, diễn biến đột ngột nên cần phải theo dõi và
điều tri tich cực.
1/. Giảm đau- giảm tiết:
o Thường dùng giãn cơ như Buscopan, Nospa; giảm đau sâu như Tramadol,
Voltaren, P-Mol...
o Giảm tiết Ranitidin, Zantac, Sandostatain.
o Đặt sonde dạ dày, có thể hút sonde dạ dày ngắt quãng
2/. Kháng sinh dự phòng:
Khi viêm tụy giai đoạn đầu thì dùng kháng sinhCephalosporine thế hệ 2,3
như Ceftazidim, Ceftriaxone,....1-2gam/ ngày.
Nhưng giai đoạn viêm tụy thể na85ngthi2 thường phải phối hợp kháng sinh
và cả Cephalosporine thế hệ thứ 4.
3/. Bù nước và thể dịch:
Cho bệnh nhân nhịn ăn và phải bù nước, điện giải đủ với cơ địa từng bệnh
nhân trong ngày. Theo dõi và cân bằng bilan ion đồ.
Nếu có dấu hiệu thiểu niệu, cần đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước vào và
nước ra
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
128
Viêm tụy cấp thể chưa nặng: Mô tụy bị viêm cấp tính (Amylase máu cao)
có thể lan đến các mô chung quanh hay bộ phận khác (đau nhiều) nhưng chưa ảnh
hưởng đến chức năng các bộ phận đó (sinh hiệu chưa đổi). Chức năng tụy bị thay
đổi nhẹ và phục hồi hoàn toàn sau thời kỳ viêm. Trong theo dõi, một số nhỏ có thể
chuyển qua thể nặng (sinh hiệu và suy đa tạng).
Viêm tụy cấp thể nặng: Tụy bị tổn thương nặng, chức năng tụy bị suy,có
thể dịch tụy tụ quanh tụy sớm, mô tụy hoại tử khu trú hay lan tỏa, vảy nến ở mạc
nối hay mô sau bụng. Khi chức năng tụy bị suy nặng thêm, có thể gây xuất huyết
trong ổ bụng và sau phúc mạc ảnh hưởng đến chức năng các bộ phận quan trọng
khác (suy đa tạng). Trong thời gian theo dõi, mô tụy hoại tử có thể gây biến chứng
cục bộ như nang giả tụy hay áp xe tụy (Nang giả tụy cấp là túi dịch tụy ở ngoài
hay trong tụy có vỏ là mô xơ-hạt được hình thành sau VTC từ 4- 6 tuần, còn apxe
tụy là mủ hình thành gần tụy hay trong tụy sau VTC).
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
129
8. SỬ DỤNG KHÁNG SINH (KS) VÀ XỬ LÝ VẾT MỔ
NHIỄM TRÙNG (NT)
I. Một số tiêu chuẩn về sử dụng KS đã được ứng dụng đạt hiệu quả tốt đã được
chứng minh như sau:
Tỷ lệ NT vết mổ chung < 5%: Mổ sạch, không dùng sinh, tỷ lệNT < 15% : mổ sạch-
nhiễm dùng KS phòng ngừa, tỉ lệNT < 25% : Mổ nhiễm, dùng KSđiều trị, tỉ lệ
NT14,5% (KQ NCKH cấp thành phố đã nghiệm thunăm 2000)
− Chỉ sử dụngKS khi cần: 1 -Đểđiều trị (ĐT) NT (PT nhiễm),2 -Để ngừa
NT (PT sạch - nhiễm)
− Sử dụng KS cấp thấp trước và đơn vị trị liệu, nếu người bệnh chưa được
sử dụng KS và chưa có KSDP trừ trường hợp đã bị nhiễm trùng nặng.
− Chọn kháng sinh phải dựa vào tính chất của dịch, mủ và nhóm vi trùng
qua nhuộm Gram (bệnh phẩm phải lấy ở mô tiếp xúc với dịch, mủ và chuyển cho
phòng xét nghiệm để định danh vi trùng càng sớm càng tốt).
+ Sử dụng kháng sinh sớm. Trong trường hợp bị nhiễm trùng nặng kháng sinh sử
dụng sớm và mạnh ngay từ đầu; xuống thang (khi tình trạng nhiễm trùng thu xếp)
+ Nếu người bệnh đang sử dụng kháng sinh điều trị, có hiệu quả thì tiếp tục,
không đổi kháng sinh. Nếu không hiệu quả thì sử dụng kháng sinh đúng với KSĐvà
chọn kháng sinhrẻ tiềntrước.
+ Kết hợp > 2 kháng sinh cần phải cân nhắc cẩn thận, nhất là khi đã có KSĐ.
Tránh sử dụng nhiều hơn 2 kháng sinh một lần (trừ nhiều loại vi trùng gây
nhiễmcùngtìm thấy và độ nhạy khác nhau).
+ Trong nhiễm trùng kỵkhí, vì cấy vi trùng và KSĐ chưa thực hiện thường qui nên
dựa vào LS (sốcnhiễm độc), tính chất tổn thương (hoại tử mô - tế bàosinh hơi) ở
vùng bị nhiễm và mùi (thối) của dịch tiết, mủ để quyết định dùng khánh sinh kết
hợp với phẫu thuật cắt lọc sớm và triệt để (để hở vết mổ) và KSĐ năm 1999 cũng
như kinh nghiệm của các tác giả trong và ngoài nước. ngoài ra còn dựa vào hiệu quả
thực tế trong điều trị.
+ Để biết tác nhân gây bệnh và kháng sinh đặc hiệu, cần nuôi cấy vi trùng, trừ
trường hợp vết thương hoại tửsinh hơi thì chắc là do Clostridium myonecrosis.
+ Để tìm được vi trùng kỵ khí với một tỷ lệ cao và không bị lẫn lộn, phải lấy và
bảo quản bệnh phẩm đúng 2 tiêu chuẩn.
− Không để bệnh phẩm bị nhiễm vi trùng ngoài. (nhớ rằng là vitrùng kỵ khí
có khắp nơi trên niêm mạc cho nên, đàm khạc rakhông thể nuôi cấy tìm vi trùng kỵ
khí)
− Mẫu bệnh phẩm phải được bảo vệ không hở ra không khí.
+ Vì kết quả nuôi cấy vi trùng kỵ khí khá lâu nên muốn sử dụngkhánh sinh sớm
phải nhuộm Gram, soi tươibệnh phẩm để chọn lựa khánh sinh phù hợp ngay từ đầu.
+ Khi bị nhiễm trùng hay sốc nhiễm trùng, phải tìm cho ra ổ nhiễm hay nguồn
nhiễm để triệt tiêu và dẫn lưu, không nên chỉ dùng kháng sinh đơn thuần
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
130
+ Khi nguồn nhiễm đã được xử lý triệt để bằng phẫu thuật hay thủ thuậtvà đã dùng
kháng sinh đủ liều lượng trong 72 giờ mà lâm sàng không cải thiện thì phảiđổi
kháng sinh mạnh hơn, dù cho kháng sinh cho phù hợp với khánh sinh đồ,nhấtlà ở
những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng.
+ Ở những bệnh nhân bị suy thận, suy gan, chọn kháng sinh và liều lượng phải rất
chínhxác nhất là kháng sinhnhóm Aminoglycosides.
II. Cách xử lý nhiễm trùng vết mổ hay nhiễm trùng trong ổ bụng, trong lồng
ngực sau phẫu thuật.
+ Khi có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân thì phải tìm nguồn nhiễm (SA,
CTScan)và cấy mủ, nước tiểu, dịch tiết, máu để tìm vi trùng hiếu khí và kỵkhí, đồng
thời cho khánh sinh mạnh (xuống thang), tạm thời dựa vào nhóm vi trùng tìm thấy
do nhuộmGram, trong khi đợi kết quả nuôi cấy vi trùng và KSĐ.
+ Cắt chỉ, để hở vết mổ, cắt lọc và thay băng khi băng bị ướt, có thểdùng thuốcsát
trùng nhưBéta dine, O2H2 hayKS tại chỗ.
+ Nếu nhiễm trùng sâu trong ổ bụng trong lồng ngực thì phải mổ lại ( mổ hở hay
NS), nạo vét, rửa sạch, xử lý nguồn nhiễm triệt để (xì, dò, vật lạ) và dẫn lưu thật tốt.
+ Nếu nguồn nhiễm không tìm thấy hay không thể xử lý triệt để thì phải tưới rửa
với dung dịch sát trùng và hút qua ống dẫn lưu sumpdrain, không thểdịchnhiễm dò
và ứ đọng trong ổ bụng, trong lồng ngực.
+ Theo dõi diễn tiến các dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng thật sát, nếu LS
không tiến bộ thì phải tìm cho ra nguồn nhiễm và tìm tác nhân gây bệnh quacấy mủ,
máu, nước tiểu , đàm, làm lạiKSĐ và cho KS phù hợp càng sớmcàng tốt.
+ Trong trường hợp thở máy, ngoài chăm sóc ống NKQ hay ống Jsoberg đúng
mức, tránh nhiễm trùng, cần tập bệnh nhân để có thể bỏ máy thở sớm.
+ Trong trường hợp cấy mủ, dịch, máu không tìm thấy vi trùng thì phải dựa vào
diễn tiến lâm sàng để sử dụng kháng sinh và phải cấy lại nhiều lần.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
131
CHƯƠNG IV
SẢN KHOA
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
132
1. BĂNG HUYẾT SAU SANH
I. ĐỊNH NGHĨA
Ra huyết âm đạo/24 giờ sau sanh và lượng máu mất trên 500gr được gọi là BHSS
II. CHẨN ĐOÁN :
1. Ra huyết âm đạo từ 500gr trở lên sau thời kỳ sổ thai từ đường sinh dục.
2. Tử cung mền, không có cầu an to àn, ấn còn ra huyết.
3. Dấu hiệu choáng:
- Mạch nhanh
- HA tụt hoặc kẹp
- Da niêm nhợt
- Vã mồ hôi
- Chân tay lạnh
III. XỬ TRÍ :
Xử trí đồng thời :
- Hồi sức chống choáng - Làm
ngừng băng huyết
- Chuẩn đoán nguyên nhân để xử trí
1. Hồi sức chống choáng:
- Thở oxy 3l/ phút.
- Xét nghiệm: Huyết đồ, Hb, Hct, Nhóm máu, xin máu.
- Dự trù số lượng máu.
- Truyền dịch :
+ Natri Clorua 0,9% 500ml + Oxytocin 10 đv Truy ền tĩnh mạch nhanh.
- Truyền máu: số lượng truyền tùy thuộc vào lượng mất máu, Hb, Hct.
- Nên lập 2 -3 đường TM lớn nếu tình trạng choáng nặng.
2. Làm ngưng băng huyết:
- Xoa TC ngoài thành bụng + xe đầu vú.
- Nếu máu vẫn chảy phải soát TC tr ước khi soát nhau phải giảm đau bằng:
Atropin 0,25mg x 02 ống TMC . Fantanyl
0,1mg x 01 ống TMC
3. Chẩn đoán nguyên nhân:
Bằng cách kiểm soát lòng TC và đường sinh dục dưới:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
133
- Sót nhau, nhau bám chắc: Thì xử trí Bóc nhau, lấy sạch nhau (Giảm đau giống
như sóat TC)
- Đờ TC: . Oxytocin 10-80 đơn vị truyền tĩnh mạch
. Ergotamin 0,2mg 1-2 ống TB
. Misoprostol , 200mcg 05 viên Đ ặt hậu môn
- Rách CTC, AĐ, TSM: May c ầm máu
- Sau khi chẩn đoán được nguyên nhân phải có điều trị đặc hiệu tùy theo nguyên
nhân.
IV. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Khi có chỉ định mổ hoặc khi điều trị nội khoa thất bại M - HA không ổn định, huyết
tiếp tục chảy ra.
1. Vỡ hay đờ TC: Mổ cấp cứu:
- Thắt động mạch TC, hạ vị hoặc cắt TC bán phầ n hoặc toàn phần.
- Khâu TC để cầm máu hoặc cắt TC bán phần hoặc to àn phần trong vỡ TC.
- Kiểm tra đường sinh dục bằng van: Rách CTC; Rách âm đạo, TSM khâu cầm máu.
2. Nhau bám chắc :
- Gây mê bóc nhau.
- Nếu không bóc được : Mổ cắt TC nguyên khối.
V. DỰ PHÒNG :
1. Theo dõi 24 giờ sau sanh:
- M, HA, tổng trạng.
- Khối an toàn TC
-Lượng máu mất
2. Dự phòng băng huyết sau sanh:
- Oxytocin 10 đơn vị TB ngay sau sổ đầu thai.
- Xử trí tích cực giai đọan 3 của chuyển dạ
- Ở sản phụ :
+ Đa sản
+ Có tiền căn băng huyết sau sanh
+ Nạo thai nhiều lần
+ Con to, đa ối, đa thai, chuyển dạ kéo d ài,..
Lập đường truyền TM, cho các thuốc co TC ngay sau sổ thai v à sổ nhau:
Oxytocin 5 đv 02 ống TB
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
134
Ergotamin 0,2mg 1-2 ống TB
Misoprostol , 200mcg 02 viên Đ ặt hậu môn
- Đánh giá lượng máu mất bằng túi đo lượng máu mất để xử tri kịp thời
3. Đỡ nhau, kiểm tra nhau kỹ bánh nhau
4. Tiến tới các thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện, kiểm tra nhau kỹ sau
thủ thuật.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
135
2. CẤP CỨU SẢN GIẬT
I. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định: Dựa trên triệu chứng lâm sàng của cơn giật điển hình hoặc
hôn mê trên một bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng. Đây là một biến chứng cấp
tính của tiền sản giật nặng.
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Cơn động kinh.
- Cơn co giật do tai biến mạch máu não.
- Cơn co giật do sốt rét thể não.
- Co giật uốn ván.
II. XỬ TRÍ:
1. Chăm sóc và hộ lý cấp I:
- Giữ bệnh nhân tại nơi yên tĩnh, tránh mọi kích thích.
- Ngáng miệng đề phòng cắn lưỡi (que ngáng có quấn vải hoặc Airway,)
- Hút đờm dãi phòng tắc đường hô hấp.
- Thở oxy 6 - 8 lít/ phút.
- Lấy ngay đường truyền TM.
- Đặt sản phụ nằm nghiêng, nằm giường có thành cao 2 bên.
- Theo dõi cơn giật, HA, mạch, nhiệt, nhịp thở, lượng nước tiểu, và PXGX
- Tuyệt đối không cho ăn trong lúc chưa ổn định.
- Giải thích cho gia đình nguy cơ tử vong mẹ và con do sản giật gây ra.
2. Điều trị nội khoa:
* Dự phòng và cắt cơn co giật: Magnesium sulfat là thuốc đầu tay.
• Magnesium Sulfat 15% 1,5g.
Tấn công: 3 - 4g tiêm TMC (pha loãng, TMC trong 3 - 5 phút).
Duy trì: 1 - 2g/giờ (Glucose 5% 500ml + Magnesium sulfat 15% 1,5g x
04 ống truyền TM 30 giọt/phút trong 6giờ).
Tiếp tục duy trì đến 24giờ sau sanh hoặc cơn giật cuối cùng.
Lưu ý:
- Cần đảm bảo: TST 16 lần/phút, PXGX (+), Lượng nước tiểu tối thiểu
30 ml/giờ trong 4giờ.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
136
- Trong trường hợp ngừng thở:
+ Thông khí hỗ trợ.
+ Thuốc đối kháng: 10ml dd Gluconat calci 10% (1g) tiêm TMC.
- Nếu bệnh nhân co giật liên tục, không đáp ứng với Magiesium Sulfat, cần
phải sử dụng Thiopental 300mg tiêm TM chậm để cắt cơn giật.
* Hạ huyết áp:
• Hydralazin: là thuốc được lựa chọn.
Liều 5 - 10mg tiêm TMC, có thể lặp lại liều 5mg sau 10 - 20 phút nếu cần cho đến
khi huyết áp hạ.
Hoặc Hydralazin 12,5mg TB cách 2giờ. Tổng liều l à 30mg.
Có thể thay thế:
• Labetolol 10mg tiêm TM.
• Nifedipin (Adalat) 10mg nhỏ dưới lưỡi. Dùng tốt trong trường hợp cao HA
đột ngột, nhưng cần lưu ý nếu HA xuống thấp quá dễ suy thai.
* An thần: Diazepam (Seduxen) 10 - 20mg tiêm TMC
Tấn công: Diazepam 10mg tiêm TMC trong 2 phút, nếu cơn giật tái diễn lập lại lều
tấn công.
Duy trì: Diazepam 40mg hoà trong 500ml dd muối đẳng trương hoặc Ringer
lactat truyền với tốc độ duy trì an thần nhưng tỉnh.
Lưu ý: + Ức chế hô hấp có thể xảy ra nếu vượt quá 30mg/giờ.
+ Không dùng quá 100mg/24giờ.
+ Có thể sử dụng qua đường trực tràng (nếu không tiếp cận được
đường TM). Liều 20mg bơm vào trực tràng qua catheter hay ống tiêm 10ml
(bỏ kim).
* Lợi tiểu:
- Chỉ dùng trong trường hợp thiểu niệu hoặc đe doạ ph ù phổi, phù não.
- Furosemide (Lasix) 20mg 1 4 ống tiêm TMC.
- Cho kèm Kali clorua để chống hạ Kali do thuốc lợi tiểu.
* Trợ tim:
- Khi có dấu hiệu phù phổi cấp.
- Digoxin 0,5mg x 1 ống hoặc Cedilanid 0,8mg x 1 ống tiêm TM.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
137
* Dịch truyền:
- Không dùng dd ưu trương.
- Truyền dịch tối đa 700ml/ngày cộng với lượng nước tiểu bài xuất.
* Kháng sinh phòng bội nhiễm.
3. Điều trị sản khoa:
- Chấm dứt thai kỳ: Tốt nhất bằng ph ương pháp mổ lấy thai, trừ khi người bệnh
chuyển dạ gần sổ thai.
- Chấm dứt thai kỳ thường thực hiện trong 24giờ sau khi tình trạng sản giật đã
ổn định hoặc chưa tới 24giờ nhưng tình trạng sản giật không ổn định sau điều trị, có doạ
phù phổi cấp hoặc không cắt được cơn giật.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
138
3. DỌA SINH NON
I. ĐỊNH NGHĨA
- Là tình trạng đe dọa thai kỳ có thể chấm dứt trước khi thai đủ tháng tuổi
thai 28 nhỏ hơn 37 tuần.
II. CHẨN ĐOÁN
- Cơn gò tử cung: (+)
- CTC xóa mở: ±
- Nhớt hồng âm đạo: ±
- Ối thành lập: ±.
III. XỬ TRÍ
- Nằm nghỉ tại giường/ Bệnh viện
- Salbutamol 1 mg, 1 viên x 2 lần / ngày x 5 ngày, đặt hậu môn .
- Nospa 40 mg, 1 ống x 2 lần, tiêm bắp, hoặc Nospa 40 mg, 1 viên x 2 lần,
uống x 5 ngày.
- Betamethason (Celesten 4 mg, 3 ống TB hoặc TM/ ngày, x 2 ngày.)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
139
4. NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN
I. Triệu chứng - chẩn đoán:
- Thể trạng mệt mỏi, vẻ mặt nhiễm trùng.
- Sốt cao liên tục 390C - 400C, mạch nhanh.
- Đau hạ vị.
- Tử cung co hồi chậm, mềm, ấn đau, cổ tử cung hở. - Sản dịch
đục, hôi hoặc bế sản dịch.
II. Nguyên tắc, xử trí chung:
Khi gặp một trường hợp sốt sau sanh nghi ngờ nhiễm trùng hậu sản
9. Xét nghiệm:
- Huyết đồ, CRP.
- Siêu âm phụ khoa, siêu âm bụng.
- KST-SR
- Soi nhuộm Gram, cấy sản dịch làm KSĐ,
10. Xử trí:
- Khám toàn diện để loại trừ các nguyên nhân khác gây sốt.
- Cung cấp đủ nước bằng đường uống.
- Hạ nhiệt: lau mát, uống thuốc hạ sốt Paracetamol.
- Nghỉ ngơi tại giường.
- Nạo kiểm tra lòng tử cung (nếu cần).
- Bù nước, điện giải (trường hợp shock nhiễm trùng).
11. Thuốc:
Thường cho kháng sinh liều cao, phối hợp và tuỳ từng trường hợp cụ thể.
- Metronidazole 0,5g 100ml truyền TM x 2lần/ngày.
- Cephalosporin thế hệ II 1lọ x 2lần/ngày hoặc thế hệ III. Sau đó cho kháng
sinh theo kháng sinh đồ.
- Gentamycin 0,08g x 2lần/ngày (TB).
- Cho Hydrocortisone nếu có shock nhiễm trùng, liều 100 - 200mg tiêm TM.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
140
5. U NANG BUỒNG TRỨNG
III. CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO:
- Khám lâm sàng có u cạnh tử cung, có khe hở giữa tử cung v à khối u, di động tử
cung khối u không di động theo.
- Siêu âm có u buồng trứng.
- Cần đánh giá khả năng lành hay ác của khối u.
IV. XỬ TRÍ:
1. U cơ năng:
- U < 6 - 8cm, dạng nang, đồng nhất.
- Theo dõi trong 3 - 6 tháng có thể dùng thuốc viên ngừa thai phối hợp
(Marvelon) hay progestatifs (Duphaston ).
- Nếu u còn tồn tại sau 3 - 6 tháng mổ nội soi.
2. U thực thể không biến chứng: có chỉ định phẫu thuật
- Nguyên tắc:
+ Khám sát ổ bụng, quan sát kỹ khối u và các đặc điểm.
+ Hút dịch ổ bụng, hay dịch rửa ổ bụng để khảo sát tế b ào.
+ U lành:
Tuổi < 45 điều trị bảo tồn bằng bóc khối u hay cắt buồng trứng hay phần phụ
tuỳ trường hợp quan sát buồng trứng b ên kiểm tra nếu cần làm sinh thiết
Tuổi 45 hay sau mãn kinh cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
141
6. U XƠ TỬ CUNG
V. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH DỰA TRÊN:
- Khám lâm sàng có khối u liên quan đến tử cung, di động CTC khối u di động theo.
- Siêu âm có u xơ tử cung.
- Bệnh sử có rong kinh rong huyết .
VI. XỬ TRÍ:
- Tuỳ theo kích thước và biến chứng kèm theo.
1. Nội khoa :
+ U < 12 tuần.
+ Không triệu chứng, không điều trị chỉ cần theo d õi.
+ Có rối loạn kinh nguyệt Orgametril 5mg 1viên x 2lần (uống)/ ngày.
- Tuỳ theo nhu cầu có con, hoặc mức độ xuất huyết:
+ Có thể điều trị từ ngày 16 25 ngày của chu kỳ.
+ Hay ngày 05 25 ngày của chu kỳ.
+ Hoặc liên tục trong 6 tháng.
- Thuốc có thể giảm kích thước nhân xơ nhưng khi ngưng thuốc sẽ lớn trở lại.
2. PHẪU THUẬT :
a. Chỉ định phẫu thuật khi có một trong các yếu tố sau:
- Ra huyết bất thường gây thiếu máu
- Đau nhiều vùng chậu, đau bụng kinh điều trị nội không hiệu quả.
- Tử cung to thai 12 tuần.
- Có triệu chứng chèn ép đường tiết niệu.
- Nhân xơ lớn nhanh sau mãn kinh.
- Vô sinh, sẩy thai liên tiếp.
- Khối u to nhanh.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
142
b. Phương pháp phẫu thuật: Tuỳ vào số con và tuổi BN
- Nếu < 45 tuổi mà chưa đủ con, cố gắng bóc nhân xơ. Nếu không bóc được phải
cắt tử cung chừa 2 phần phụ.
- BN > 45 tuổi hoặc đã đủ con cắt hoàn toàn tử cung và 2 phần phụ.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
143
7. XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI
I. CHẨN ĐOÁN:
- Thai < 12 tuần: sẩy thai sớm.
- Thai từ 12 - 28 tuần: sẩy thai muộn.
- Ra máu âm đạo.
- Đau bụng hoặc trằn bụng.
- Khám: CTC đóng
-Thân tử cung to mềm
- Siêu âm: bóc tách hoặc tụ máu sau túi thai.
II. XỬ TRÍ :
- Nằm nghĩ tuyệt đối trong thời gian đau bụng
+ Thuốc: Spasmaverin 40 mg 1viên x 3l ần / ngày (uống)
Utrogestan 100mg 1viên x 3lần / ngày (uống) hoặc đặt âm đạo
Duphaston 10mg 1viên x 3lần / ngày (uống)
+ Nếu nặng: Pregnyl 1500đv 2ống (TB) / ng ày x 3 ngày hoặc
Pregnyl 5000đv 1ống (TB) / ngày x 3 ngày
Vitamin E 400đv 1viên (uống) ngày
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
144
8. XỬ TRÍ SẨY THAI
a. SẨY THAI KHÓ TRÁNH:
- Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi hoặc ra ít nhưng trên 10 ngày.
- Đau hạ vị từng cơn ngày càng tăng.
- Thăm âm đạo: CTC hở, đôi khi có ối vỡ.
- Siêu âm: thai còn sống trong tử cung.
b. SẨY THAI KHÔNG TRỌN:
- Có triệu chứng dọa sẩy trước đó.
- Đau bụng, ra huyết âm đạo nhiều hơn.
- Có thể ghi nhận 1 mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo.
- Thăm âm đạo: CTC hở hay đóng. Thân tử cung còn to hơn bình thường.
- Siêu âm: Hình ảnh sót nhau.
c. SẨY THAI TIẾN TRIỂN:
- Ra máu âm đạo nhiều, có máu cục.
- Đau bụng hạ vị từng cơn.
- Thăm âm đạo : CTC hở, có thể thấy khối thai lấp ló ở CTC.
XỬ TRÍ CHUNG:
+ Hồi sức chống choáng (nếu choáng).
+ Giảm đau: Fentanyl, Ibuprofen, Paracetamol
+ Tê CTC: Lidocain 1% + Hút gắp thai cầm máu.
+ Kháng sinh: Cephalexin 1viên x 3lần, Cefuroxim 1viên x 2lần.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
145
CHƯƠNG V
NHI KHOA
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
146
1. CO GIẬT
I. ĐẠI CƯƠNG
Co giật là một cấp cứu thần kinh thường gặp nhất ở trẻ em. Trong đó nặng nhất
là cơn co giật liên tục khi cơn co giật cục bộ hay toàn thể kéo dài trên 30 phút
hay nhiều cơn co giật liên tiếp nhau không có khoảng tỉnh. Biến chứng co giật
là thiếu oxy não, tắc nghẽn đường thở gây tử vong.
Nguyên nhân của co giật rất đa dạng, thường gặp nhất ở trẻ em là sốt cao co
giật
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh
Tiền sử :
- Sốt cao co giật
- Động kinh
- Rối loạn chuyển hóa
- Chấn thương đầu
- Tiếp xúc độc chất
- Phát triển tâm thần vận động
Bệnh sử :
- Sốt, tiêu chảy, bỏ ăn
- Tính chất cơn giật: toàn thể, cục bộ toàn thể hóa hay khu trú, thời gian
cơn giật
b. Khám lâm sàng
- Tri giác
- Dấu hiệu sinh tồn : Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tím tái, SPO2
- Dấu hiệu tổn thương ngoài da liên quan đến chấn thương
- Dấu hiệu thiếu máu
- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, thóp phồng
- Dấu hiệu thần kinh khu trú
c. Cận lâm sàng
- Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét
- Ngoại trừ sốt cao co giật, các trường hợp khác :
Đường huyết, Dextrostix, Ion đồ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
147
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở và cung cấp oxy
- Cắt cơn co giật
- Điều trị nguyên nhân
2. Điều trị ban đầu
a. Hỗ trợ hô hấp
- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa
- Đặt cây đè lưỡi quấn gạc ( nếu đang giật)
- Hút đờm
- Cho thở oxygen đế đạt SPO2 : 92 – 96%
- Đặt NKQ giúp thở nếu thất bại với oxygen hay có cơn ngừng thở
b. Cắt cơn co giật
- Diazepam: 0,2 mg/kg/liều TMC, có thể gây ngừng thở dù tiêm mạch
hay bơm hậu môn vì thế luôn chuẩn bị bóng và mask giúp thở nhất là
khi tiêm mạch nhanh. Trong trường hợp không tiêm mạch được có thể
bơm qua đường hậu môn, liều 0,5 mg/kg/liều. Nếu không hiệu quả sau
liều Diazepam đầu tiên lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Liều
tối đa : trẻ < 5 tuổi: 5mg, trẻ > 5 tuổi: 10mg
Tuổi
Liều bắt đầu Diazepam
TMC (0,2 mg/kg) Bơm hậu môn (0,5
mg/kg)
< 1 tuổi
1 – 5 tuổi
5 – 10 tuổi
> 10 tuổi
1 – 2 mg
3 mg
5 mg
5 – 10 mg
2,5 – 5 mg
7,5 mg
10 mg
10 – 15 mg
Chuyển hồi sức ngay khi dùng Diazepam tổng liều 1mg/kg mà chưa cắt cơn giật
c. Điều trị nguyên nhân
- Co giật do sốt cao: paracetamol 15 – 20 mg/kg/liều tọa dược
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
148
- Hạ đường huyết:
Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TM
Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TM
Sau đó duy trì bằng Dextrose 10% TTM
3. Theo dõi và tái khám
a. Theo dõi
- Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SPO2
- Tìm và điều trị nguyên nhân
- Theo dõi các xét nghiệm: đường huyết, ion đồ khi cần
b. Tái khám
- Bệnh nhân động kinh cần được khám và điều trị chuyên khoa nội thần
kinh
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CO GIẬT
Chuyển tuyến trên
Diazepam 0,2 mg/kg TMC x 3 lần
mỗi phút
Sơ sinh: Phenobarbital 15-20 mg/kg
truyền TM trong 15-30 phút
Thông đường thở
Oxy, hút đờm, đặt NKQ giúp
thở
Thiết lập đường tĩnh mạch
Lấy máu xét ghiệm,
Dextrostix
Tìm và điều trị
nguyên nhân co giật
Ngừng cơn
giật
Hạ đường huyết
Điều trị hạ đường huyết:
Dextrose 30% 2ml/kg TMC
Sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg
TMC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
149
2. ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN
I. ĐẠI CƯƠNG
Suyễn là tình trạng viêm mạn tính của đường thở kết hợp với tăng phản ứng
của đường dẫn khí, lâm sàng đặc trưng bởi khó thở kèm khò khè tái phát, có
thể phục hồi tự nhiên hay do điều trị
II. CHẨN ĐOÁN CƠN SUYỄN
1. Chẩn đoán cơn suyễn
Tiền sử có cơn suyễn hoặc đã chẩn đoán suyễn hoặc khó thở giảm khi
dùng Salbutamol
Lâm sàng:
- Ho, khò khè, khó thở
- Khám: ran ngáy, ran rít
Loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác: dị vật đường thở, viêm tiểu
phế quản . . .
2. Yếu tố tiên lượng nặng
Tiền sử có cơn nặng nhập hồi sức hoặc đặt nội khí quản
Ngừng đột ngột Corticoid uống hoặc không tuân thủ chế độ điều trị
phòng ngừa
Bệnh lý tim mạch
III. PHÂN ĐỘ CƠN SUYỄN
Nhẹ Trung bình Nặng Dọa ngừng thở
Tri giác Tỉnh Kích thích Vật vã hôn mê
Nói Nói trọn câu Nói trọn câu Nói từng từ Không nói được
Khò khè Có hoặc không
khò khè
Khò khè rõ Khò khè có thể mất Khò khè, ngồi cúi
người ra trước dễ thở
Nhịp thở Nhịp thở bình
thường hoặc
nhanh
Thở nhanh Thở nhanh
Khó thở,
rút lõm
ngực
Không khó thở
khi nằm yên
Rút lõm ngực Khó thở, rút lõm
ngực, co kéo cơ ức
đòn chũm
SpO2 > 95 % 91 – 95 % < 91 % < 91 %
IV. ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN
1. Điều trị cơn suyễn nhẹ và trung bình
a. Đánh giá
Lâm sàng: cơn suyễn nhẹ hoặc trung bình
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
150
Dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, mạch, nhiệt độ
SpO2
Cân nặng
b. Điều trị ban đầu
Thở Oxy giữ SpO2 ≥ 95%
Khí dung β2 tác dụng nhanh Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần, phun lặp lại tối
đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần (tối thiểu 2,5 mg/lần, tối đa 5 mg/lần)
Hoặc MDI Salbutamol 2 nhát xịt (cơn suyễn nhẹ) lặplại tối đa 3 lần mỗi
20 phút nếu cần
Hoặc MDI với buồng đệm kèm mặt nạ (trẻ < 6 tuổi hoặc cơn suyễn
trung bình) 4 – 8 nhát, lặp lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần
c. Điều trị tiếp theo sau 1 giờ đầu
Đáp ứng tốt: hết khò khè, hết khó thở, không cần oxy, SpO2≥ 95%
- Tiếp tục khí dung hoặc MDI Salbutamol mỗi 4 – 6 giờ trong 1 – 2
ngày
- Xem xét điều trị ngoại trú nếu diễn biến tốt
Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng
- Nhập viện
- Prednisolon uống sớm, nếu không đáp ứng sau liều khi dùng
Sabutamol đầu tiên. Liều 1 -3 mg/kg/ngày mỗi 6 – 8 giờ (tối đa 60
mg/ngày)
+ Trẻ < 20kg: liều 2,5 mg/lần, ngày 3 lần
+ Trẻ > 20kg: liều 5 mg/lần, ngày 3 lần
Lưu ý: Corticoid tĩnh mạch khi nôn ói nhiều, không uống được
- Xem xét khi dùng Budesonid: liều 1 – 2 mg/lần, phun ngày 2 lần khi
trẻ không thể uống hoặc có chống chỉ định dùng corticoid đường
toàn thân như đang bị thủy đậu, lao, xuất huyết tiêu hóa, viêm loét
dạ dày tá tràng
- Tiếp tục khí dung Salbutamol mỗi 1 – 3 giờ
- Phối hợp khí dung Ipratropium mỗi 1 -3 giờ
+ Trẻ < 2 tuổi: 250 µg
+ Trẻ > 2 tuổi: 500 µg
Diễn tiến nặng hơn: xem phần xử trí cơn suyễn nặng
d. Theo dõi
Trong giờ đầu: dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng, SpO2
Sau đó nếu diễn tiến tốt: mỗi 1 – 2 giờ
- Dấu hiệu sinh tồn
- Lâm sàng: hồng hào, khò khè, khó thở, ran rít
- SpO2
e. Điều trị ngoại trú
Tiêu chuẩn điều trị ngoại trú:
- Sinh hoạt, chơi bình thường
- SpO2 ≥ 95% với khí trời
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
151
- Ăn uống bình thường
Điều trị:
- Tiếp tục MDI Salbutamol mỗi 4 – 6 giờ trong vòng 24 – 48 giờ
- Tiếp tục Prednisolon uống nếu đã dùng 0,5 mg/kg mỗi 12 giờ trong
3 ngày
- Tiếp tục thuốc phòng ngừa nếu có
Dặn dò dấu hiệu nặng cần tái khám ngay
Hẹn tái khám sau 1 – 3 ngày
Phòng ngừa suyễn theo phân đồ bệnh suyễn
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
152
CƠN SUYỄN NHẸ CƠN SUYỄN TRUNG BÌNH
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
- Khí dung Salbutamol (2,5 – 5 mg/lần)
- Hoặc MDI salbutamol (2 nhát/lần) mỗi
20 phút x 3 lần nếu cần (đánh giá lại
sau mỗi lần phun)
ĐÁP ỨNG
KHÔNG HOÀN TOÀN
- Có ran rít
- Còn khó thở
- SaO2 chưa cải thiện
ĐIỀU NGOẠI TRÚTRỊ
- Khí dung salbutamol (2,5 – 5 mg/lần)
- Hoặc MDI salbutamol với buồng đệm
(6 – 8 nhát/lần) mỗi 20 phú x 3 lần nếu
cần (đánh giá lại sau mỗi lần phun)
ĐÁNH GIÁ SAU 1 GIỜ
- Nhịp thở, mạch
- Khó thở, sử dụng cơ hô hấp phụ
- SaO2
Nhập viện
- Khí dung salbutamol
(2,5 – 5 mg/lần)
- Khí dung Ipratropium
(250 – 500 µg/lần)
- Prednisolon uống
- Xem xét trị cơn suyễn
nặng
ĐÁP ỨNG TỐT
- Hết khò khè
- Không khó thở
- SaO2 ≥ 95%
Điều trị ngoại trú
- Tiếp tục MDI
salbutamol mỗi 3 -4
giờ trong 24 – 48 giờ
- Phòng ngừa
Xem xét chỉ định nhập viện
- Khí dung salbutamol (2,5 – 5
mg/lần)
- Khí dung Ipratropium (250 –
500 µg/lần)
- Prednisolon uống sớm (khi
không đáp ứng với 1 lần khí
dung salbutamol)
KHÔNG ĐÁP ỨNG
- Còn ran rít, khó thở, rút lõm ngực
- SaO2 < 92%
- PaO2 < 70 mmHg, PaCO2 ≥ 45
mmHg
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
153
2. Điều trị cơn suyễn nặng
Nhập cấp cứu hoặc hồi sức
a. Đánh giá
Lâm sàng: cơn suyễn nặng
Dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ
SpO2
Cân nặng
b. Điều trị ban đầu tại khoa cấp cứu hoặc hồi sức
Oxy qua mặt nạ để cung cấp FiO2 cao và tránh gián đoạn việc cung cấp
oxy mỗi khi chuẩn bị phun khí dung, giữ SpO2 95%
Khí dung phối hợp β2 tác dụng nhanh Salbutamol phun với nguồn oxy
(để tránh thiếu oxy khi phun khí dung với khí nén)
Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần, phun lặp lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu
cần (tối thiểu 2,5mg/lần, tối đa 5mg/lần)
Phối hợp khí dung ltratropium:
- Liều: Trẻ < 2 tuổi: 250 µg
Trẻ > 2 tuổi: 500 µg
- Ipratropium có thể pha chung với Salbutamol
Corticoid tĩnh mạch. Hydrocortison 5 mg/kg TM hay
Methylprednisolon 1 mg/kg mỗi 6 giờ
c. Điều trị tiếp theo sau 1 giờ đầu
Đáp ứng tốt: bớt khó thở, SpO2 ≥ 95%
- Tiếp tục oxy giữ SpO2 ≥ 95%
- Tiếp tục khí dung salbutamol và Itratropium mỗi 4 – 6 giờ trong 24
giờ
- Tiếp tục Hdrocortison tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 24 giờ
Đáp ứng không hoàn toàn hoặc xấu hơn
Chuyển tuyến trên
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
154
3. HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT
I. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân, bao gồm: phù, tiểu
đạm 50 mg/kg/ngày, giảm đạm máu và tăng lipit máu. Gần 90% hội chứng thận
hư ở trẻ em là nguyên phát, chủ yếu do sang thương cầu thận tối thiểu.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi
- Tính chất phù: thời gian khởi phát phù, vị trí và lan rộng
- Lượng nước tiểu trong ngày, màu sắc nước tiểu
- Những đợt phù tái phát
- Tiền căn dùng thuốc
b. Khám
- Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, cân nặng
- Phát hiện phù: phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, không đỏ
- Khám tìm dấu hiệu tràn dịch màng phổi, màng bụng, bìu
- Khám tim mạch tìm dấu hiệu cao huyết áp, suy tim
- Tìm dấu hiệu biến chứng: Cushing do dùng thuốc Corticoid, viêm phúc mạc
nguyên phát, viêm mô tế bào, viêm phổi
c. Đề nghị cận lâm sàng
- Đạm niệu 24 giờ hay chỉ số đạm niệu/creatinin niệu
- Đạm máu, Albumin máu
- Cholesteron máu, triglycerid máu
- Urê, creatinin, ion đồ máu
2. Chẩn đoán xác định
- Phù
- Đạm niệu 50 mg/kg/ngày, hoặc đạm niệu/creatinin niệu (mg/mg) 2,
hoặc đạm niệu/creatinin niệu (mg/l, mmol/l) > 200
- Albumin máu < 2,5 g%
- Cholesterol máu > 200 mg%
3. Một số định nghĩa
- Lui bệnh: protein niệu âm tính hay vết trong 3 ngày liên tục và hết phù
- Tái phát: khi có đạm niệu mg/kg/ngày + phù
- Tái phát thường xuyên: tái phát 2 lần trong vòng 6 tháng sau lần đáp ứng
đầu tiên hay 4 lần tái phát trong vòng 12 tháng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
155
- Phụ thuộc corticoid: 2 lần tái phát liên tục khi giảm liều hay tái phát trong
vòng 14 ngày sau khi ngừng corticoid
- Kháng corticoid: khi điều trị đủ 4 tuần tấn công không đáp ứng
4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm cầu thận cấp: phù, cao huyết áp, tiểu hồng cầu, đạm máu và cholesterol
máu bình thường
- Phù do đạm máu: phù, nước tiểu bình thường, cholesterol máu bình thường
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị đặc hiệu dùng thuốc ức chế miễn dịch
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị biến chứng
2. Điều trị đặc hiệu
a. Điều trị ban đầu: 4 tuần đầu: Prednison 2 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày)
b. Điều trị tiếp theo
* Nếu có đáp ứng: hết phù, đạm niệu âm tính liên tiếp trong 3 ngày
- 8 tuần kế: Prednison 2 mg/kg/cách ngày
- 6 tuần kế: Prednison dùng cách nhật giảm liều dần, mỗi tuần giảm
1/6 liều cho đến khi ngừng thuốc
* Nếu trẻ tái phát trong quá trình giảm liều:
- Đối với trẻ tái phát không thường xuyên: Prednison 2mg/kg/ngày,
cho đến khi đạm niệu âm tính trong 3 ngày liên tiếp. Sau đó,
Prednison 2mg/kg/cách ngày trong 8 tuần
- Đối với thể tái phát thường xuyên hay thể phụ thuộc Corticoid:
+ Prednison 2 mg/kg/ngày cho đến khi đạm niệu âm tính 3
ngày liên tiếp. Kế đến, Prednison 2mg/kg/cách ngày trong 8 tuần.
Sau đó giảm liều prednison và duy trì liều 0,1 – 0,5 mg/kg/cách ngày
trong 6 – 12 tháng
+ Nếu liều Prednison duy trì cao > 1 mg/kg/cách ngày hay
0,5mg/kg/cách ngày kèm theo biến chứng do dùng Corticoid kéo dài
như Cushing nặng, cao huyết áp, tiểu đường, xuất huyết tiêu hóa sẽ
dùng phối hợp thêm Cyclophosphamid 2,5mg/kg/ngày trong 8 – 12
tuần với Prednison liều thấp
* Nếu sau 4 tuần vẫn chưa đáp ứng Prednison: Methylprednisolon
1g/1,73m2 da/ngày (10 – 15 mg/kg/ngày) truyền tĩnh mạch 3 lần cách ngày.
Nếu sau 3 liều Methylprednisolon vẫn không đáp ứng sau 2 tuần (còn phù
hoặc đạm niệu dương tính), xem như kháng Corticoid:
3. Điều trị triệu chứng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
156
a. Phù
* Hạn chế muối và nước trong giai đoạn phù
* Lợi tiểu: hạn chế dùng lợi tiểu trong hội chứng thận hư. Chỉ dùng trong
trường hợp phù nặng, báng bụng to hay tràn dịch màng phổi nhiều gây khó
thở, phù phổi, nứt da do phù hay phù đi kèm với nhiễm trùng nặng. Thuốc
lợi tiểu dùng trong hội chứng thận hư: Chlorothiazid, Spironolacton,
Furosemid
b. Biện pháp hỗ trợ khác
- Cho thêm vitamin D và Calcium
- Chỉ cần ăn lạt trong giai đoạn phù
- Trẻ có thể sinh hoạt bình thường
4. Điều trị triệu chứng
a. Nhiễm trùng
Thường gặp viêm phúc mạc nguyên phát, viêm mô tế bào, viêm phổi,
nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng huyết. Có chỉ định dùng kháng sinh phổ
rộng sớm. Trước khi dùng kháng sinh phải cấy máu, cấy dịch màng bụng
và các dịch cơ thể khác. Nếu có viêm phúc mạc nguyên phát, tác nhân gây
bệnh thường do Phế cầu và Gram âm kháng sinh thường được chọn ban đầu
là:
Cefotaxim 150 – 200 mg/kg/ngày TM chia 4 lần, trong 10 ngày +
Gentamycin 5mg/kg/ngày TB
b. Tăng động
Chú ý phòng ngừa các yếu tố thuận lợi cho tăng động: tình trạng giảm thể
tích, dùng lợi tiểu, cẩn thận khi lấy máu tĩnh mạch (tránh lấy máu tĩnh mạch
đùi), tình trạng bất động:
Khi có huyết khối điều trị thuốc kháng động
5. Sinh thiết thận
Chỉ định sinh thiết thận khi:
- Tuổi < 1 hay > 11 tuổi
- Không đáp ứng với Corticoids sau 4 tuần
- Bệnh toàn thể có biểu hiện hội chứng thận hư
- Hội chứng thận hư không thuần túy
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Hẹn tái khám mỗi 2 – 4 tuần
- Theo dõi đạm niệu 24 giờ, hoặc tỷ lệ đạm niệu/creatinin niệu, tác dụng phụ của
thuốc
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
157
4. NGƯNG TIM NGƯNG THỞ
ĐẠI CƯƠNG
Ở trẻ em ngừng thở thường là hậu quả của tình trạng suy hô hấp cấp. Ngừng tim thường
sau ngừng thở.
Não sẽ bị tổn thương khi ngừng thở ngừng tim trên 4 phút và nếu trên 10 phút thường tử
vong, nếu sống sẽ để lại di chứng não nặng nề. Vì thế khi ngừng thở ngừng tim cần
nhanh chóng cung cấp oxy và máu cho não.
Trước đây thứ tự ưu tiên trong hồi sức là: A, B, C, trong đó thông đường thở (airway),
thổi ngạt (Breathing), ấn tim ngoài lồng ngực (circulation). Hiện nay, theo khuyến cáo
của Hội tim mạch Hoa Kỳ từ 2010, thứ tự đã thay đổi theo thứ tự C, A, B, trong đó ấn tim
sớm ngay từ đầu.
- Ấn tim trước dễ nhớ, dễ thực hiện đúng kỹ thuật hơn thổi ngạt
- Cấp cứ viên dễ chấp nhận
- Hầu hết oxy con người ở phổi, ở nhịp thở cuối nên máu sẽ nhận oxy khi đến phổi
- Không mất thời gian cho làm sạch đường thở, chậm cung cấp máu cho cơ quan
sống như khuyến cáo trước đây.
Có 2 loại hồi sức:
* Hồi sức cơ bản: hồi sức tại hiện trường, không y dụng cụ
* Hồi sức tiến bộ: hồi sức thực hiện tại cơ sở y tế hoặc trên xe cứu thương với y dụng cụ
thuốc cấp cứu.
I. TIẾN HÀNH NGAY HỒI SỨC TIM PHỔI CƠ BẢN
Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B
1. Chẩn đoán ngừng thở, ngừng tim
- Hôn mê: lay gọi không tỉnh
- Lồng ngực không di động
- Không mạch trung tâm
Mạch trung tâm: Nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bẹn
Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn
2. Hồi sức cơ bản
- Thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn ngài bệnh viện
- Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B
C: Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)
A: Thông đường thở (Airway)
B: Thổi ngạt (Breathing)
Các bước thực hiện theo thứ tự ưu tiên:
a. Lay gọi, nếu hôn mê kêu giúp đỡ
- Lay gọi bệnh nhân
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
158
- Nếu không đáp ứng là hôn me, nghi ngờ ngừng thở ngừng tim khi hôn
me và kêu gọi người giúp đỡ
b. Ấn tim ngoài lồng ngực
Bắt mạch trung tâm, nếu không có amchj trung tâm tiến hành ấn tim ngay
Bắt mạch trung tâm:
- Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn
- Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn
Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây → ngừng tim
Kỹ thuật ấn tim ngoài lồng ngực
- Trẻ sơ sinh nhũ nhi ( dưới 1 tuổi):
. Vị trí: xương ức, dưới đường nối 2 vú một khoát ngón tay
. Kỹ thuật:
2 ngón cái (2 cấp cứu viên) hoặc 2 ngón tay (1 cấp cứu viên)
Ấn sâu 1- 2cm hoặc 1/3-1/2 chiều sâu lồng ngực
- Trẻ lớn (trên 1 tuổi)
. Vị trí: trên mấu xương ức 1 khoát ngón tay (1-8 tuổi); 2
khoát ngón tay (>8 tuổi)
. Kỹ thuật:
1 bàn tay (1-8 tuổi)
2 bàn tay (> 8 tuổi)
Ấn sâu 2-3cm hoặc 1/3-1/2 chiều sâu lồng ngực
Tần số ấn tin 100 lần/phút
Ấn tin đúng cách: mạch trung tâm có khí ẩn
- Ngừng thở ngừng tim: tỉ lệ ấn tim/ thổi ngạt
. Sơ sinh: 3/1
. Trẻ > 1 tháng: 15/2 cho 2 cấp cứu viên, 30/2 cho 1 cấp cứu
viên. Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối
hợp
c. Thông đường thở
- Ngửa đầu nâng cằm, nếu nghi chấn thương cột sống cổ thì dùng
phương pháp nâng hàm và cố định cổ để tránh di lệch cổ. Trong trường
hợp hôn mê thì các cơ vùng cổ mất trương lực gây chèn ép tắc đường
thở.
- Hút đờm
- Lấy dị vật nếu có:
. Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi
. Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn
Không dùng tay móc mù dị vật vì có thể đẩy dị vật vào sâu hơn và làm
tổn thương niêm mạc miệng hầu
- Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đờm
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
159
d. Quan sát di động lồng ngực và nghe cảm nhận hơi thở
- Lồng ngực không di động
- Không cảm nhận được hơi thở bệnh nhân
e. Thổi ngạt
- Thổi ngạt 2 cái có hiệu quả:
Thổi có hiệu quả khi thấy lồng ngực nhô lên khi thổi
Để có 2 cái có hiệu quả, một số tác giả khuyến cáo nên thổi 5 cái với
nhịp bình thường
- Tiếp tục thổi ngạt và ấn tim 2 phút. Sau đó đánh giá lại
f. Quan sát di động lồng ngực và bắt mạch trung tâm
- Nếu mạch trung tâm rõ, đều, tim đạp lại, ngừng ấn tim, tiếp tục thổi
ngạt
- Nếu có di động lồng ngực: tự thở, ngừng thổi ngạt
- Nếu bệnh nhân vẫn còn ngừng thở ngừng tim thì tiếp tục ấn tim thổi
ngạt
Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đạp lại, mạch rõ, tỉnh táo
II. HỒI SỨC TIẾN BỘ
Thực hiện tại cơ sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ và thuốc cấp cứu
Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B
C: Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)
A: Thông đường thở (Airway)
B: Thổi ngạt (Breathing)
1. Lay gọi, kêu giúp đỡ
- Lay gọi bệnh nhân
- Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi BS, ĐD giúp đỡ
2. Bắt mạch trung tâm
- Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn
- Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn
Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây → ngừng tim
3. Ấn tim ngoài lồng ngực
Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức cơ bản
Tỷ lệ ấn tim/bóp bóng:
- Sơ sinh: 3/1
- Trẻ em: 15/2 (nếu có 2 cấp cứu viên), 30/2 (nếu 1 cấp cứu viên)
- Nếu có 2 người:
Bóp bóng qua mặt nạ: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng
nghe phối hợp
→ Ngừng thở
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
160
Bóp bóng qua nội khí quản: ấn tim và bóp bóng có thể đồng thời,
vẫn ấn tim trong lúc bóp bóng qua nội khí quản để không làm gián đoạn ấn
tim, cung cấp máu liên tục, đảm bảo 100-120 lần/phút
Tiếp tục bóp bóng và ấn tim trong vòng 2 phút, sau đó đánh giá lại
Trường hợp không tự thở lại sau bóp bóng qua mask (1-5 phút): đặt nội khí
quản đường miệng và bóp bóng qua nội khí quản
4. Thông đường thở
- Ngửa đầu nâng cằm (nghi chấn thương cột sống cổ: nâng hàm, cố định cổ)
- Hút đờm
- Lấy dị vật nếu có:
Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi
Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn
- Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đờm
5. Quan sát di động lồng ngực và cảm nhận hơi thở
- Lồng ngực không di động
- Không cảm nhận được hơi thở bệnh nhân
=> Ngừng thở
6. Bóp bóng qua mask
- Bóp bóng qua mask có cái hiệu quả với FiO2 100%
Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhô khi bóp
- Bóp bóng mà lồng ngực không nhô
Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu
Mặt nạ không kín
Cớ bóp bóng nhỏ so với trẻ
Bóp bóng nhẹ tay
- Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick): tránh hơi vào dạ dày, giảm chướng
bụng và nguy cơ hít sặc
- Bóp bóng 20 lần/phút (bóp bóng/3s)
7. Thuốc
Thiết lập đường tĩnh mạch:
- Thiết lập đường tĩnh mạch ngoại biên
- Tiêm tủy xương
Trong tình huống cấp cứu ở trẻ < 6 tuổi nếu sau 5 phút không tiêm được
tĩnh mạch phải tiến hành tiêm tủy xương (dùng kim 18 gắn vào ống tiêm
3ml, tiêm vào mặt trước, đầu trên xương chày, dưới lồi củ chày 1 khoát
ngón tay). Qua đường tiêm tủy xương sẽ cho thuốc cấp cứu, dịch truyền,
máu.
- Epinephrin: tác dụng alpha, belta, belta 2
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
161
Epinephrin (Adrenalin) 1o/ooo TM:
+ Chỉ định: ngừng tim, rung thất, thất bại phá rung
. Cách pha dd Epinephrin 1o/ooo dùng ống tiêm 10ml rút 1ml
dd Epinephrin 1o/ooo + 9ml nước cất
. Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1o/ooo TM. Sau khi bơm
Epinephrin, bơm 2-5ml Normalsalin để đẩy thuốc
+ Sau 3-5 phút tim chưa đập lại: lặp lại liều 2 liều như trên hoặc
gấp 10 lần, và lặp lại mỗi 3-5 phút
- Epinephrin (Adrenalin) 1o/ooo bơm qua NKQ
+ Dùng trong trường hợp không có đường tĩnh mạch
+ Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrin 1o/oo pha NaCl 91o/oo cho
đủ 3-5ml
+ Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán và hấp thu vào hệ
tuần hoàn
- Bicarbonate ưu trương:
. Tim ngừng đập là hậu quả phối hợp toan hô hấp (ngừng thở) và
chuyển hóa (chuyển hóa yếm khí do thiếu O2)
. Điều trị toan tốt nhất trong trường hợp ngừng tim là phối hợp thông
khí và ấn tim
. Không thường quy vì nguy cơ ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan
hô hấp
. Chỉ định:
+ Toan chuyển hóa nặng
+ Nếu không thử máu được: có thể xem xét chỉ định
Bicarbonate sau 10 phút bóp bóng giúp thở và tiêm Epinephrin bệnh nhân
vẫn còn ngừng thở ngừng tim
+ Tăng K máu nặng
+ Rối loạn nhịp tim do ngộ độc thuốc trầm cảm 3 vòng
. Liều: dung dịch Bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2%
2ml/kg/lần TMC, không được dùng chung với đường TM đang truyền
Calcium
- Atropin:
. Chỉ định: chậm nhịp tim
. Liều: 0.02mg/kg TMC liều tối thiểu 0.15mg, tối đa 0.5mg/liều hoặc
tổng liều không quá 1mg
- Calcium: tác dụng tăng sức co bóp cơ tim. Tuy nhiên, nếu nồng độ cao
trong máu sau tiêm Ca tĩnh mạch có thể gây co mạch vành, thiếu máu cơ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
162
tim. Không dùng thường qui, chỉ dùng trong trường hợp có bằng chứng hạ
calci huyết hoặc ngộ độc thuốc ức chế calci
. Calci chloride 10% 0.2ml/kg TMC
. Calci gluconate 10% 1ml/kg TMC
- Glucose:
. Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix)
. Không dùng thường quy vì tăng đường huyết là yếu tố tiên lượng
xấu
. Trẻ lớn: dung dịch Glucose 30% 2ml/kg TMC
. Trẻ sơ sinh: dung dịch Glucose 10% 2ml/kg TMC
- Truyền dịch
. Nếu nguyên nhân ngừng thở ngừng tim là hậu quả của sốc giảm thể
tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20ml/kg/15 phút, nếu thất bại dùng cao
phân tử
. Trong trường hợp cấp cứu không thể cân bệnh nhân được có thể
ước lượng cân nặng theo tuổi:
+ Trẻ < 9 tuổi: cân nặng (kg) = (2 x tuổi) + 9
+ Trẻ > 9 tuổi: cân nặng (kg) = 3 x tuổi
8. Gắn monitor nhịp tim, xem xét chỉ định sốc điện (xem lưu đồ xử trí
ngừng thở ngừng tim sau bóp bóng ấn tim)
a. Có chỉ định sốc điện: rung thất, nhanh thất mất mạch
- Ít gặp
- Tiếp tục ấn tim và bóp bóng trong lúc chuẩn bị máy phá rung
- Phá rung
+ Máy phá rung chuẩn điều khiển bằng tay (1 pha hay 2 pha đều
hiệu quả)
+ Hoặc máy phá rung tự động: máy phá rung tự động dùng cho trẻ >
8 tuổi hoặc cân nặng > 25kg, có ưu điểm dễ sử dụng, không cần nhiều
kinh nghiệm, không dùng cho trẻ < 1 tuổi
+ Chọn cỡ bảng điện cực thích hợp (trẻ lớn dùng bảng người lớn
8cm, trẻ nhỏ bảng 4.5cm)
+ Đặt bảng điện cực trên ngực: Bảng 1 ở ngay dưới xương đòn P
Bảng 2 ở đường nách giữa T
(Nếu không có bảng nhỏ, có thể dùng bảng lớn đặt trước và sau ngực)
+ Tất cả tránh. Không đựng vào người bệnh nhân, tắt monitor
+ Tạm dừng ấn tim, bóp bóng
+ Liều phá rung:
. Lần đầu 4J/kg (Liều trước đây là 2J/kg)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
163
. Các lần tiếp theo 4J/kg mỗi 2 phút: nếu cần
+ Lặp lại Adrenalin tĩnh mạch 0.1ml/kg dung dịch 1o/ooo khi thất bại
2 lần phá rung
+ Tiếp tục ấn tim và bóp bóng nếu còn rung thất, hoặc nhanh thất
mất mạch
+ Giữ SPO2 ≥ 94%
b. Không có chỉ định sốc điện: vô tâm thu (sóng điện tim là đường thẳng)
hoặc phân ly điện cơ (có điện tim nhưng không có mạch trung tâm)
- Thường gặp ở trẻ em
- Tiếp tục ấn tim và bóp bóng
- Lặp lại Adrenalin TM 0.1ml/kg hoặc 1ml/kg dung dịch 1/10.000
- Tìm và điều trị nguyên nhân ngừng tim kéo dài: thiếu O2, giảm thể
tích, rối loạn K máu, toan chuyển hóa nặng, hạ thân nhiệt, tràn khí màng
dịch màng tim
- Xem xét Bicarbonate TM
- Giữu SPO2 ≥ 94%
9. Theo dõi sau hồi sức
- Nhịp thở, màu da, niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút
- SaO2 (độ bão hòa Oxygen)
- Nhịp tim bằng ECG monitoring
- Khi máu, ion đồ, Dextrostix, X-quang tim phổi
Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo
Khi nào ngừng hồi sức ?
Quyết định thời điểm nào ngừng hồi sức trường hợp ngưng tim ngưng thở
kéo dài thì khó khăn. Tuy nhiên có thể xem xét việc ngừng hồi sức nếu sau
30 – 60 phút mà tim không đập lại, không thở lại, đồng tử dãn và sau khi đã
giải thích thân nhân
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
164
LƯU ĐỒ HỒI SỨC CƠ BẢN NGƯNG TIM NGƯNG THỞ
Lay gọi, kêu giúp đỡ
Bắt mạch trung tâm
Ấn tim ngoài lồng ngực
Thông đường thở
Quan sát di động lồng ngực và
cảm nhận hơi thở
Thổi ngạt 2 cái hiệu quả
Đánh giá đáp ứng
2 phút
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
165
5. NHIỄM SIÊU VI I. ĐỊNH NGHĨA
- Nhiễm siêu vi là tình trạng cơ thể nhiễm siêu vi chưa xác định được tác
nhân đặc hiệu
- Nguyên nhân: hều hết nhiễm siêu vi trùng ở giai đoạn đầu đều có hội chứng
nhiễm siêu vi như sốt, ho, sổ mũi, đau nhức, rối loạn tiêu hóa
II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
1. Hỏi bệnh
Triệu chứng sốt: tính chất sốt và các triệu chứng kèm theo:
- Ho, sổ mũi
- Mệt mỏi, biếng ăn
- Rối loạn tiêu hóa
- Đau nhức, quấy khóc
- Các thuốc đã dùng
2. Khám lâm sàng
- Đánh giá sinh hiệu
- Khám cẩn thận và đầy đủ cở quan để không sót ổ nhiễm trùng
- Tìm các dấu hiệu: phát ban, hạch sau tai, viêm kết mạc . . .
3. Cận lâm sàng
- CTM: nếu trẻ sốt cao ngày thứ 2, 3 trở đi, thường thay đổi không đặc
hiệu, có thể tăng tế bào lympho
- CRP, TPTNT nếu chưa loại trừ bệnh nhiễm trùng
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán
Nhiễm siêu vi là chẩn đoán loại trừ:
- Trẻ sốt, đau nhức cơ, mệt mỏi, tổng trạng thường khá tốt
- Không có những dấu hiệu nặng toàn than
- Không tìm thấy ổ nhiễm trùng
2. Chẩn đoán phân biệt
Chủ yếu phân biệt với các nguyên nhân gây sốt cấp tính khác, như:
- Sốt xuất huyết: trẻ sốt cao liên tục có thể lừ đừ, đau bụng, nôn ói, xuất
huyết da, niêm, Hct tăng, tiểu cầu giảm
- Bệnh tay chân miệng: có thể có hồng ban mụn nước kín đáo ở lòng bàn
tay, chân, đầu gối rất dễ bỏ sót, hỏi kỹ dấu hiệu giật mình. Nếu bỏ sót
trẻ có thể tử vong rất nhanh do viêm não
- Các bệnh lý nhiễm trùng khác: viêm họng, viêm amidan mủ, viêm tai
giữa, viêm phế quản . . .
- Cúm mùa
IV. XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị triệu chứng
Điều trị hỗ trợ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
166
2. Điều trị
- Điều trị triệu chứng
+ Hạ sốt: Paracetamol 10 – 15 mg/kg x 3-4 lần khi sốt ≥ 38,5oC. Lưu ý
ảnh hưởng chức năng gan
+ Hoặc ibubrofen 10 mg/kg/lần, ngày 3 lần. Lưu ý ảnh hưởng đường
tiêu hóa và chức năng thận
- Điều trị hỗ trợ
+ Uống nhiều nước
+ Vitamin C
3. Tiêu chuẩn nhập phòng lưu
- Sốt co giật
- Nghi ngờ sốt xuất huyết: trẻ sốt cao liên tục, mệt mỏi, tiểu cầu ở giới
hạn thấp từ 150.000 – 160.000/mm3
4. Hướng dẫn chăm sóc và theo dõi tại nhà
- Uống nhiều nước
- Lau mát khi trẻ sốt cao
- Ăn nhiều bữa nhỏ để đủ chất dinh dưỡng
- Dặn theo dõi các dấu hiệu bệnh nặng: nếu có phải khám ngay: lừ đừ,
đau bụng, nôn ói, xuất huyết bất thường, giật mình, co giật
5. Hẹn tái khám
- Nếu lâm sàng ổn và không có chỉ định nhập viện: tái khám sau 1 – 3
ngày cho đến khi hết sốt
- Trường hợp nghi ngờ, lâm sàng chưa ổn, thân nhân còn lo lắng nên tái
khám mỗi ngày
V. PHÒNG NGỪA
- Giữ gìn về sinh sạch sẽ
- Tránh để trẻ bị nhiễm lạnh
- Tiêm chủng đầy đủ theo lịch
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
167
6. NHIỄM TRÙNG TIỂU
I. ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm trùng tiểu là một bệnh lý khá thường gặp ở trẻ em, đứng hàng thứ 3 sau
bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp và tiêu hóa. Ước tính có khoảng 1% số trẻ
trai và 3% số trẻ gái < 11 tuổi bị ít nhất 1 đợt nhiễm trùng tiểu. Nhiễm trùng
tiểu có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ thể nhiễm khuẩn niệu không triệu
chứng đến các trường hợp nặng có bệnh cảnh nhiễm trùng huyết
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi
- Tiền sử:
. Sốt tái đi tái lại không rõ nguyên nhân
. Dị tật tiết niệu đã được chẩn đoán
. Các đợt nhiễm trùng tiểu đã được chẩn đoán
- Bệnh sử:
. Khai thác các rối loạn đi tiểu (tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu không kiểm soát,
tiểu dầm, tiểu khó)
. Khai thác các rối loạn tính chất nước tiểu (tiểu đỏ, tiểu đục, tiểu hôi . . .)
. Khai thác tính chất sốt và các triệu chứng đi kèm: sụt cân, chậm tăng
trưởng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, vàng da
b. Khám lâm sàng
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác đánh giá
bệnh nhân có nhiễm trùng nặng hay không? Có cao huyết áp?
- Khám bụng và vùng thận: tìm dấu hiệu ấn đau vùng thận, chạm thận,
điểm đau ở bụng, u ở bụng
- Khám tìm các bất thường: cơ quan sinh dục ngoài, phimosis đối với bé
trai
c. Đề nghị xét nghiệm
- Các xét nghiệm thường quy bắt buộc:
+ Xét nghiệm nước tiểu
* Cấy nước tiểu: là xét nghiệm quan trọng quyết định chẩn
đoán, nên được thực hiện cẩn thận
Cách lấy nước tiểu:
Sạch, giữa dòng: được khuyến cáo vì dễ thực hiện, tương đối
an toàn
Túi hứng vô trùng: dành cho trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, ở trẻ tiểu
không tự chủ do bệnh lý hoặc những trường hợp cấy giữa dòng bị
ngoài nhiễm
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
168
Sonde tiểu: trong những trường hợp không thể lấy nước tiểu
sạch bằng các biện pháp trên, thường chỉ định cho trẻ sơ sinh
* Chọc hút trên xương mu: hạn chế, chỉ sử dụng trong một số
trường hợp không thể lấy mẫu bệnh phẩm bằng con đường trên
* Nước tiểu sau khi lấy xong phải gửi cấy ngay hay giữ tủ
lạnh ở 4oC cho đến khi cấy
* Tổng phân tích nước tiểu
* Nhuộm gram nước tiểu: nếu có vi trùng trong nước tiểu
sạch, mới chưa quay li tâm có thể tương đương với 105 khóm/ml
+ Xét nghiệm máu
* CTM, phết máu ngoại biên
* CRP
+ Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm bụng nhằm đánh giá:
* Dị dạng tiết niệu đi kèm
* Phát hiện áp-xe thận, cho hướng giải quyết ngoại khoa gấp
* Các thay đổi cấu trúc hệ niệu liên quan nhiễm trùng tiểu:
dày thành bàng quang, dãn nở đài bể thận
- Một số xét nghiệm đặc biệt
+ Xét nghiệm máu:
* Cấy máu: khi nghi ngờ nhiễm trùng tiểu trên
* Chức năng thận, ion đồ trong các trường hợp nặng, hay nghi
ngờ có suy thận đi kèm
2. Chẩn đoán xác định
Nhiễm trùng tiểu được chẩn đoán xác định khi cấy nước tiểu được
- Lấy giữa dòng > 100.000 khóm/ml
- Đặt catheter vô trùng > 10.000 khóm/ml
- Chọc hút trên xương mu > 1.000 khóm/ml
Với một loại vi khuẩn duy nhất
3. Chẩn đoán có thể
Nhiễm trùng tiểu được gợi ý bằng:
- Triệu chứng lâm sàng
- Tổng phân tích nước tiểu có bạch hầu, trụ bạch cầu và/ hoặc nitrit dương
tính hay có vi trùng trên nhuộm gram nước tiểu chưa quay ly tâm
4. Chẩn đoán thể lâm sàng
a. Nhiễm trùng tiểu trên (viêm đài bể thận)
Sốt trên 38,5oC, kém lạnh run, đau thắt lưng + xét nghiệm nước tiểu
dương tính
b. Nhiễm trùng tiểu dưới (viêm bàng quang)
Trẻ không sốt hay sốt nhẹ dưới 38,5oC, không có biểu hiện toàn thân,
không đau lưng + Tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu gắt + xét nghiệm nước
tiểu dương tính
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
169
c. Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng
Là các trường hợp cấy nước tiểu phát hiện có vi khuẩn nhưng lâm sàng
bệnh nhân không có triệu chứng
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị tích cực nhiễm trùng tiểu
- Phát hiện các dị tật tiết niệu đi kèm
- Điều trị phòng ngừa một số trường hợp đặc biệt
2. Tiêu chuẩn nhập viện
a. Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu kèm
- Biểu hiện toàn thân hoặc
- Trẻ dưới 12 tháng tuổi, hoặc
- Không thể uống được
b. Nhiễm trùng tiểu kèm dị tật tiết niệu (siêu âm, thăm khám)
c. Nhiễm trùng tiểu thất bại với điều trị kháng sinh uống
d. Nhiễm trùng tiểu tái phát
3. Phác đồ điều trị
a. Kháng sinh
- Viêm bàng quang: dùng kháng sinh uống theo thứ tự: Cotrimoxazol,
Nalidixic acid. Cefuroxim hoặc Amoxicillin-Clavulanate. Thời gian
điều trị 7-10 ngày. Nếu không đáp ứng sau 2 ngày có thể thay đổi kháng
sinh khác
- Viêm đài bể thận: Ampicillin, Cefotaxim 100mg/kg/ngày tiêm mạch
hoặc Ceftriaxon 50-75 mg/kg/ngày
. Nếu đáp ứng tốt: hết sốt, hết triệu chứng tiết niệu, cấy nước tiểu sau
72 giờ (-). Trong những trường hợp nhẹ không có biến chứng, không có
tắc nghẽn đường tiết niệu và trẻ > 12 tháng khi bệnh nhân hết sốt có thể
chuyển sang đường uống với các thuốc trên. Thời gian điều trị 10 -14
ngày
. Nếu không đáp ứng:
+ Tìm nguyên nhân bất thường hệ tiết niệu hay có ap-xe thận
để giải quyết
+ Nếu có vi trùng chọn lựa kháng sinh theo kháng sinh đồ
+ Nếu không có vi trùng phân lập được sẽ
Cấy lại nước tiểu
Nếu không thể tìm được nguyên nhân chọn Peflacin
TM
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
170
Tất cả các bệnh nhân nên được khuyên uống nước đầy
đủ
b. Điều trị các dị tật bẩm sinh
Giải quyết ngoại khoa các dị tật tiết niệu đi kèm khi tình trạng bệnh
nhân cho phép
c. Điều trị dự phòng
* Chỉ định:
- Các dị tật tiết niệu chưa được giải quyết hay không thể giải quyết
- Các trường hợp trào ngược bàng quang niệu quản từ độ III trở lên
- Các trường hợp nhiễm trùng tiểu dưới tái phát nhiều lần
* Kháng sinh lựa chọn và liều lượng:
- Nitrofurantoin: 2mg/kg/ngày 1 liều
- Sulfamethoxazol/ Trimethoprim: 12 mg/kg/ngày 1 liều
IV. THEO DÕI
Các trường hợp nhiễm trùng tiểu đều cần phải cấy lại nước tiểu 1 tuần sau khi
chấm dứt điều trị để chứng minh nhiễm tùng tiểu đã hết. Nếu có hiện tượng trào
ngược bàng quang- niệu cần cấy lại mỗi tháng trong vòng 3 tháng đầu, mỗi 3 tháng
trong 6 tháng, và sau đó 2 lần trong năm.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
171
7. ONG ĐỐT
Ong đốt là một tai nạn trẻ em ở tuổi đi học thường do chọc phá tổ ong và gặp nhiều
vào mùa hè. Phần lớn ong đốt là nhẹ ngoại trừ ong vò vẽ
Biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong ở tất cả các loại ong là sốc phản vệ. Riêng
ở ong vò vẽ: suy thận cấp, tán huyết, tiểu Myoglobin do viêm cơ vân, hội chứng suy hô
hấp cấp (ARDS), suy đa cơ quan
I. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
a. Hỏi bệnh :
- Đặc điểm ong :
+ Do người nhà mang con ong đến hay mô tả ong và hình dạng con
ong
+ Ong vò vẽ: thân dài, bụng thon, mình vàng có vạch đen, thường
làm tổ trên cây, mái nhà
- Thời điểm ong đốt
- Tiền sử dị ứng
b. Khám lâm sàng
- Lấy dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở. Sốc phản vệ
gặp ở tất cả các loài ong, thường xảy ra trong vòng 1 – 2 giờ đầu. Vì thế
cần theo dõi sát trong 6 giờ đầu để phát hiện và xử trí kịp thời sốc phản
vệ
- Đặc điểm vết đốt và đếm số lượng nốt ong đốt. Tại vết đốt có mẩn đỏ,
ngứa, đau. Trong trường hợp :
+ Ong vò vẽ vết đốt có dấu hoại tử trung tâm và thường biến chứng
xảy ra khi > 10 vết đốt hoặc tỷ lệ vết đốt/cân nặng > 1,5. Trên 20 vết đốt
thường là nặng.
+ Ong mật thường để lại ngòi đốt kèm túi nọc độc
- Toàn thân: phù, đỏ da, ngứa toàn thân khi trẻ bị dị ứng nọc ong
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
172
- Lượng nước tiểu, màu nước tiểu: tiểu ít khi có biến chứng suy thận,
nước tiểu màu đen (tiểu Hemoglobin), tiểu đỏ ( tiểu máu, tiểu
Myoglobin)
2. Cận lâm sàng
Trường hợp ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt
- TPTNT, chức năng gan, thận, ion đồ
- CPK, myoglobin niệu, hemoglobin niệu
3. Chẩn đoán ong vò vẽ đốt
- Bệnh sử: ong vò vẽ màu vàng có khoang đen, thường làm tổ trên cây
- Vết đốt: đỏ và có hoại tử trung tâm
II. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị:
- Phát hiện và điều trị ngay sốc phản vệ
- Chăm sóc tại chỗ vết đốt
- Điều trị biến chứng
1. Tuyến cơ sở
- Cấp cứu ngừng thở ngừng tim nếu có
- Điều trị sốc phản vệ: Adrenalin 1‰ liều 0,3ml (TDD)
- Sơ cứu vết ong đốt:
Dùng kẹp rút ngòi đốt kèm túi nọc ong trên da (ong mật)
Rửa sạch, sát trùng da nơi vết ong đốt bằng Alcool Povidin 10%
- Điều trị ngoại trú: trong trường hợp không có phản ứng sốc phản vệ, ong
mật đốt, ong vò vẽ < 10 vết đốt
Thuốc giảm đau Paracetamol
Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc và theo dõi tại nhà: lượng nước
tiểu, dấu hiệu nặng cần tái khám ngay: tiểu ít, thay đổi màu nước tiểu, khó
thở
- Tiêu chuẩn chuyển viện:
Sốc phản vệ sau khi cấp cứu
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
173
Ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt
Tiểu ít, tiểu đỏ hoặc màu đen
2. Tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương
a. Tiểu Hemoglobin và Myoglobin: thường xuất hiện sau 24-72 giờ do tán
huyết (tiểu hemoglobin), hủy cơ (tiểu myoglobin)
- Thiếu máu cần bù máu (tán huyết, tiểu myoglobin)
- Truyền dịch:
Tất cả trường hợp có số mũi ong vò vẽ đốt nhiều (>10 mũi) hoặc có
tiểu ít, tiểu đỏ hoặc màu đen
Lượng dịch tăng hơn nhu cầu (khoảng gấp rưỡi nhu cầu) để tăng thải
độc tố ong vò vẽ phòng ngừa suy thận so tiểu Hemoglobin, Myoglobin
- Điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt chú ý tăng kali máu
- Tiểu Myoglobin: kiềm hóa nước tiểu để tăng thải Myoglobin qua thận.
Dung dịch Dextrose 5% trong 0,45% saline 500ml (Dextrose 10%
250ml + Normalsalin 250ml), pha thêm 50ml Natri Bicarbonate 4,2%.
Truyền tốc độ 7ml/kg/giờ đến khi không còn tiểu Myoglobin, thường ở
ngày thứ 3. Có thể xem xét kết hợp với truyền dung dịch Manitol 20%
trong 1-2 ngày đầu, liều 0,5g/kg/lần, chống chỉ định trong trường hợp
suy thận, quá tải. Giữ pH nước tiểu > 6,5
b. Suy thận cấp: suy thận cấp là biến chứng muộn (3-5 ngày) thường gặp ở
ong vò vẽ đốt trên 20 mũi. Suy thận là do tổn thương trực tiếp của độc
tố trên thận hay do hậu quả tiểu Myoglobin hoặc hemoglobin. Vì vậy
các trường hợp ong vò vẽ đốt trong những ngày đầu phải theo dõi sát
lượng dịch nhập, nước tiểu và xét nghiệm TPTNT, chức năng thận mỗi
ngày nhất là các trường hợp có tiểu Hemoglobin và Myoglobin
- Hạn chế dịch, điều trị rối loạn điện giải. Thường suy thận cấp do ong
đốt tự hồi phục không di chứng sau 14-21 ngày
- Chỉ định lọc thận hay thấm phân khúc mạc:
Phù phổi cấp
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
174
Tăng kali máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa
Toan máu không đáp ứng Bicarbonate
Hội chứng ure huyết ca
c. Suy hô hấp
- Chuyển viện
d. Suy đa cơ quan
- Chuyển viện
e. Kháng sinh
- Nếu có nhiễm trùng vết đốt hay do ong vò vẽ đốt > 10 mũi: kháng sinh
Cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin 25-50 mg/kg/ngày (U), chia 3-4 lần.
- Nếu có bằng chứng nhiễm trùng toàn thân như sốt, bạch cầu tăng
chuyển trái hoặc tổn thương đa cơ quan: Cefazolin 50-100 mg/kg/ngày
TM, cần giảm liều khi suy thận
f. Corticoid: Không chỉ định thường quy, chỉ dùng khi có phản ứng phản
vệ
g. Theo dõi
- Dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu
- Lượng xuất nhập, cân nặng mỗi ngày khi biểu hiện thiếu niệu.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
175
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ ONG ĐỐT
Ong đốt
Sốc phản vệ
Điều trị sốc phản vệ Ong vò vẽ
XN: CN gan, thận, ionđồ,
CPK, TPTNT, Hb niệu,
Myoglobin niệu
TD: khó thở, lượng, màu
sác nước tiểu, sốc
Theo dõi: lượng, màu
sắc nước tiểu
Nhập viện Điều ngoại trú trị
≥ 10 vết đốt hoặc tiểu
đỏ hoặc tiểu ít
Dấu hiệu nặng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
176
8. TIÊU CHẢY CẤP
I. ĐỊNH NGHĨA
- Tiêu chảy phân lỏng hay tóe nước hay có máu trong phân > 2 lần trong 24
giờ. Phân lỏng là phân có hình của vật chứa
- Tiêu chảy cấp: tiêu chảy < 14 ngày
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh sử
Tiêu chảy:
- Thời gian tiêu chảy
- Đặc tính phân
- Ói
- Dinh dưỡng
Dinh dưỡng
Thuốc đã dung: kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy
Khóc cơn kèm tím tái ở trẻ nhỏ gợi ý lồng ruột
Ở vùng dịch tễ tả
Có sốt kèm theo không
b. Thăm khám
Dấu hiệu mất nước:
- Tri giác: li bì, khó đánh thức, mất tri giác, hoặc kích thích vật vã
- Mắt có trũng không
- Không uống được hoặc uống kém, hoặc uống háo hức, khát
- Dấu ó da mất rất chậm ( > 2 giây), hoặc mất chậm ( < 2 giây)
Dấu hiệu biến chứng
- Rối loạn điện giải: co giật, li bì, hôn mê, bụng chướng, liệt ruột giảm
trương lực cơ . . .
- Rối loạn kiềm toan: thở nhanh sâu
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
177
- Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi,
rối loạn tri giác, co giật, hôn mê
- Suy thận cấp: tiểu ít, phù,cao huyết áp, lừ đừ
Dấu hiệu góp phần:
- Suy dinh dưỡng: đánh giá dựa vào bảng cân nặng/ chiều cao
- Bệnh đi kèm: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết
c. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: khi có sốt, tiêu phân có máu, có dấu hiệu mất nước
Phân:
- Soi phân khi nghi ngờ lỵ hoặc phân có đờm, nghi ngờ tả (vùng dịch
tễ, phân như nước vo gạo, lượng rất nhiều), hoặc nhiễm trùng nặng
Xét nghiệm khác
- Ion đồ, đường huyết, khí máu khi nghi ngờ
- Chức năng thận khi nghi ngờ có suy thận
- Siêu âm bụng: khi tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhiều . . .
- X-quang bụng không chuẩn bị khi bụng chướng
- X-quang phổi khi có nghi ngờ viêm phổi
- ECG khi Kali máu ≤ 2.5 mEq/L hoặc ≥ 6.5 mEq/L
2. Chẩn đoán
a. Mức độ mất nước
Mất nước nặng
Có 02 trong các dấu hiệu
sau:
Có mất nước
Có 02 trong các dấu hiệu
sau
Không mất nước
1.Li bì hoặc hôn mê 1.Kích thích, vật vã
Không có đủ các
dấu hiệu đã được
phân loại mất
nước, mất nước
nặng
2.Mắt trũng 2.Mắt trũng
3.Không uống được hoặc
uống rất kém 3.Uống háo hức, khát
4.Nếp véo da mất chậm 4.Dấu véo da mất chậm
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
178
b. Chẩn đoán biến chứng
Rối loạn điện giải
- Rối loạn Natri:
+ Hạ Natri: Na < 125 mEq/L: ói, co rút cơ, lơ mơ
Na < 115 mEq/L: hôn mê, co giật
+ Tăng Natri: khi Natri máu > 145 mEq/L
- Rối loạn Kali máu:
+ Cơ: yếu cơ, yếu chi, liệt ruột, bụng chướng
+ Tim: chậm tái phân cực của tâm thất: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất
hiện sóng U. Nếu giảm Kali máu quá nặng: PR kéo dài, QT dãn
rộng, rối loạn nhịp (giống ngộ độc digitalis)
+ Tăng Kali máu: Kali > 5mEq/L
. Cơ: yếu cơ
. Tim: T cao nhọn, QT ngắn ( K+ = 65 mEq/L), block A-V,
rung thất ( K+ ≥ 9mEq/L )
Rối loạn toan kiềm: thường là toan chuyển hóa: pH máu động mạch
< 7.2, HCO3 < 15mEq/L, nhịp thở nhanh sâu
Hạ đường huyết: đường huyết ≤ 45 mg%
Suy thận cấp: BUN, Creatinin/máu tăng
III. ĐIỂU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị đặc hiệu: mất nước, kháng sinh
Xử trí kịp thời các biến chứng
Bổ sung kẽm & chất dinh dưỡng
2. Xử trí ban đầu
Xử trí sốc, co giật, rối loạn điện giải, suy thận . . . (xem phác đồ
tương ứng)
Xử trí hạ đường huyết:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
179
- Cho uống nước đướng 50ml (1 muỗng cà phê đường pha 50ml nước
chin)
- Hoặc truyền TM Glucose 10% 5ml/kg/15 phút
Xử trí toan chuyển hóa:
- Khi pH máu động mạch < 7.2 hoặc HCO3 - < 15 mEq/L
- Lượng HCO3 – cần bù tính theo công thức:
+ HCO3 – (mmol) = Base excess x 0.3 x P (kg)
+ 1ml NaHCO3 8.5% = 1 mmol HCO3
3. Điều trị đặc hiệu
a. Điều trị mất nước
Điều trị mất nước nặng
- Bắt đầu truyền TM ngay lập tức. Trong khi thiết lập đường truyền
cho uống dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu qua (Na+ = 75mEq/L)
nếu trẻ uống được
- Dịch truyền được lựa chọn: Dextrose 5% in Lactate ringer hoặc
Lactat ringer. Nếu không có hai loại trên dung Normal saline
- Cho 100ml/kg dung dịch được lựa chọn chia như sau :
Bước đầu truyền 30 ml/kg
trong
Sau đó truyền 70 ml/kg
trong
< 12 tháng 1 giờ * 5 giờ
≥ 12 tháng 30 phút * 2 giờ 30 phút
* Lập lại lần nữa nếu mạch quay vẫn yếu hoặc không bắt được rõ
- Đánh giá lại mỗi 15 – 30 phút đến khi mạch quay mạnh. Nếu tình
trạng mất nước không cải thiện cho dịch truyền tốc độ nhanh hơn sau đó
đánh giá lại ít nhất mỗi giờ cho đến khi tình trạng mất nước cải thiện
- Khi truyền đủ lượng dịch truyền đánh giá lại tình trạng mất nước:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
180
+ Nếu vẫn còn các dấu hiệu mất nước nặng: truyền lần thứ 2 với số
lượng trong thời gian như trên
+ Nếu cải thiện nhưng còn dấu hiệu mất nước: ngừng dịch truyền và
cho uống Oresol giảm áp lực thẩm thấu trong 4 giờ (phác đồ B). Nếu
trẻ bú mẹ khuyến khích cho bú thường xuyên
+ Nếu không còn dấu hiệu mất nước: điều trị theo phác đồ A và
khuyến khích bú mẹ thường xuyên. Theo dõi trẻ ít nhất 6 giờ trước
khi cho xuất viện
Khi trẻ có thế uống được (thường sau 3-4 giờ đối với trẻ nhỏ, 1-2 giờ
đối với trẻ lớn) cho uống Oresol giảm áp lực thẩm thấu ( 5ml/kg/giờ)
Điều trị mất nước:
- Bù dịch bằng Oresol giảm áp lực thẩm thấu 75 ml/kg uống trong 4-6
giờ
- Trẻ < 6 tháng không bú sữa mẹ, được cho uống thêm 100 – 200 ml
nước sạch trong khi bù nước
- Nếu có bụng chướng hoặc nôn ói lien tục trên 4 lần trong 2-4 giờ
hoặc tốc độ thải phân cao (> 10 ml/kg/giờ), hoặc > 10 lần. TTM Lactat
ringer 75ml/kg trong 4 giờ
b. Điều trị duy trì ( phòng ngừa mất nước)
Cho bệnh nhi uống nhiều nước hơn bình thường: nước chin, nước
trái cây (nước dừa), nước cháo muối, dung dịch Oresol giảm áp lực
thẩm thấu. . .
Tránh không cho bệnh nhi uống nước đướng, nước ngọt công
nghiệp. . .
Nếu cho dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu, áp dụng liều
lượng theo bảng hướng dẫn dưới đây:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
181
Tuổi
Lượng Oresol uống sau
mỗi
lần tiêu chảy
Lượng Oresol tối
đa/ngày
< 24 tháng 50 – 100 ml 500 ml
2 – 10 tuổi 100 – 200 ml 1.000 ml
> 10 tuổi Theo nhu cầu 2.000 ml
c. Bổ sung kẽm: 10-14 ngày
10mg kẽm nguyên tố/ngày cho trẻ < 6 tháng x10-14 ngày
20mg kẽm nguyên tố/ngày cho trẻ lớn hơn x 10-14 ngày
d. Điều trị kháng sinh:
Chỉ những bệnh nhân tiêu chảy phân có máu hoặc nghi ngờ tả mới
cho kháng sinh (xem phác đồ điều trị lỵ)
Soi phân có vi trùng dạng tả liên hệ chuyển Trung Tâm Bệnh Nhiệt
Đới
e. Điều trị hỗ trợ
Cân nhắc lợi ích kinh tế và hiểu biết của thân nhân khi dung thuốc
sau:
- Probiotics nếu là tiêu chảy N1, N2, dung trong 3 ngày nếu không cải
thiện thì ngừng:
- Diosmectic: nếu là tiêu chảy N1,N2 1 gói x 4 lần/ngày, dung trong 3
ngày nếu không cải thiện thì ngừng. Lưu ý gia đình rằng thuốc không
thay thế được liệu pháp bù nước.
Trong 4 giờ đầu tiên bù nước không cho trẻ ăn gì ngoài sữa mẹ
Trẻ điều trị phác đồ B nên cho ăn sau 4 giờ điều trị
Khuyến khích trẻ ăn ít nhất 6 lần/ngày và tiếp tục như vậy 2 tuần sau
khi tiêu chảy đã ngừng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
182
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Tiêu chảy cấp: tái khám ngay khi có 1 trong các dấu hiệu như: ăn uống kém,
sốt cao, nôn ói nhiều, tiêu chảy nhiểu, phân có máu, khát nước nhiều, trẻ không
khá lên trong 3 ngày
V. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIÊN
Mất nước nặng
Có mất nước
Mất nước nhẹ có biến chứng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
183
9. VIÊM HỌNG
I. ĐỊNH NGHĨA
- Viêm họng là bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường gặp ở lứa tuổi đi học, 3
tuổi đến 15 tuổi, ít khi gặp ở trẻ dưới 3 tuổi
- Bệnh có thể do virus (chiếm 80%) hay do vi khuẩn, vi khuẩn thường gặp là
liên cầu khuẩn, virus thường gặplà Rhinovirus, coxsackie . . . Viêm họng do
siêu vi thường tự giới hạn sau 7 – 10 ngày
II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
1. Hỏi bệnh
- Tiền sử bệnh: hai ngày trước có dấu hiệu bị cảm
- Dấu hiệu lâm sàng:
+ Sốt, uể oải
+ Sổ mũi, nghẹt mũi
+ Ho rát họng, đau khi nuốt, đau lan lên tai
+ Đau cơ, khớp
2. Khám
- Chảy nước mũi, niêm mạc mũi sung huyết, đỏ
- Niêm mạc họng viêm đỏ
- Nổi ban đỏ (có thể không có)
- Hạch cổ mềm đau
3. Cận lâm sàng: không có xét nghiệm thường quy
- CTM: khi cần chẩn đoán phân biệt
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào lâm sàng
2. Chẩn đoán phân biệt
- Sốt xuất huyết
- Bệnh tay chân miệng
- Viêm loét họng
- Áp-xe thành sau họng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
184
- Dị vật vùng hầu họng
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
- Kháng sinh khi có bằng chứng viêm họng do vi trùng
- Điều trị triệu chứng
2. Tiêu chuẩn nhập viện
- Sốt cao không hạ sốt bằng thuốc được
- Bệnh kéo dài đến trên 10 ngày
- Có biến chứng viêm tấy phần mềm ở sàn miệng, áp-xe vùng dưới cằm,
áp-xe thành sau họng
3. Kháng sinh
- Chỉ định:
+ Viêm họng nghi do vi trùng: sốt cao kèm xuất huyết vòm họng, giả
mạc, mủ, hạch cổ đau
+ Bạch cầu cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân
+ Test nhanh tìm liên cầu khuẩn tan huyết bê-ta nhóm A(+)
- Thuốc:
+ Penicillin V, Amoxicillin, Amox/a.clav hoặc Cephalosporin thế hệ 1
hoặc 2
+ Nếu dị ứng với nhóm betalactam, dùng Macrolid (Erythromycin,
Clarithromycin, Azithromycin) hoặc Clindamycin.
4. Điều trị triệu chứng
- Hạ sốt, giảm đau: Paracetamol hoặc Ibuprofen
V. TÁI KHÁM
- Tái khám mỗi 3 ngày cho tới khi ổn định
- Dấu hiệu cần theo dõi: sốt cao, các biến chứng áp-xe, viêm tai giữa cấp
- Hướng dẫn chăm sóc tại nhà: ăn nhẹ uống nhiều nước, thuốc theo toa
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
185
10. VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
I. ĐỊNH NGHĨA
Viêm loét dạ dày tá tràng (DDTT) do dịch vị để chỉ một hay nhiều vùng niêm
mạc dạ dày tát ràng không còn nguyên vẹn cấu trúc hay có thay đổi trên mô
học, những tổn thương này thay đổi theo diện tích, độ sâu, vị trí, giai đoạn
bệnh và nguyên nhân
Theo bệnh sinh:
Loét DDTT nguyên phát: khi không có bệnh nền, bệnh kèm theo hay thuốc
phá hủy niêm mạc gây ra, vi trùng Helicobacter pylori được xem là nguyên
nhân quan trọng
Loét DDTT thứ phát: xảy ra khi bệnh nhân có bệnh nền như ngạt thở, thở
máy, bỏng, chấn thương đầu, u não, xuất huyết não hay do thuốc gây ra
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi tiền sử
Vị trí đau, thời gian đau, đau cơn hay liên tục, đau có lan đi nơi khác
không, cường độ đau, đau có liên hệ đến đi tiêu hay bữa ăn không, có
tăng lên khi ăn không, cách làm giảm đau, triệu chứng kèm theo khi
đau, số lần đau trong tuần, trong tháng. Người trong gia đình có ai đau
như thế không, có ai đau bao tử không?
Trẻ có uống loại thuốc gì ảnh hưởng đến bao tử không? Có thay đổi gì
trong chế độ ăn trước khi đau? Sốt? Tiểu vàng? Tiểu đau?
b. Thăm khám: vì dấu hiệu lâm sang và triệu chứng thực thể của bệnh loét
DDTT rất nghèo nàn nên bắt đầu từ chẩn đoán loại trừ. Tìm dấu hiệu
thiếu máu, khám tất cả cơ quan gan, túi mật, tiết niệu, thăm trực tràng.
Dấu hiệu suy dinh dưỡng. Đôi khi thấy dấu hiệu biến chứng như xuất
huyết tiêu hóa (tiêu phân đen, ói máu, thiếu máu) hay hẹp môn vị
c. Đề nghị xét nghiệm
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
186
Chụp X-quang DDTT có chuẩn bị: xác định được 50% loét DD và 89%
loét TT
Nội soi DDTT: chính xác hơn X-quang, qua nội soi cần sinh thiết để
khảo sát mô học tìm nguyên nhân dù hoàn toàn bình thường trên nội soi.
Công thức máu, men gan, amylase máu, tổng phân tích nước tiểu, soi
phân, siêu âm: khi cần loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác
Không chỉ định IgG, IgM, aniti HP/máu, kháng nguyên HP/phân nếu chưa có
bằng chứng hình ảnh có loét dạ dày tá tràng
2. Chẩn đoán
a. Chẩn đoán có thể: đau thượng vị khi ăn, ói, tiêu phân đen, gia đình có
tiền sử viêm loét DDTT là yếu tố giúp chẩn đoán. Không có triệu chứng
bệnh của cơ quan khác, xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường.
Bệnh nhân không có triệu chứng nặng có thể điều trị thử. Nếu bệnh
nhân không giảm hay có dấu hiệu nặng thêm sẽ tiến hành nội soi.
b. Chẩn đoán nguyên phát hay thứ phát
TCLS Nguyên phát Thứ phát
Tiền sử đau bụng
Sử dụng thuốc NSAID
Tiền sử gia đình đau DDTT
Tuổi
Bệnh nền
Triệu chứng lâm sàng nổi
bật
Dấu hiệu nội soi
Có
Không
Có
Trẻ lớn
Không có
Đau bụng mãn
Loét mãn
Không
Có
Không
< 5
Có
Xuất huyết tiêu hóa
Loét trợt, nhiều ổ
c. Chẩn đoán xác định
XQ dạ dày tá tràng có sửa soạn barite: có hình ảnh niêm mạc phù nề, ổ
đọng thuốc
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
187
Nội soi có thể thấy viêm đỏ sung huyết, ổ loét, niêm mạc không đều,
trào ngược dịch mật
d. Chẩn đoán phân biệt
Đau bụng chức năng: đau quanh rốn đột ngột thường xảy ra buổi chiều
tối, có cử động bất thường trong cơn đau, nhức đầu, chóng mặt
Rối loạn co thắt đường mật: đau vùng túi mật, điểm Murphy, tai, vùng
mắt
Viêm túi mật: đau, ói , sốt, vàng da, siêu âm bất thường
U nang ống mật chủ: khối vùng bụng, đau bụng, siêu âm có nang dịch
Viêm gan: sốt nhẹ, vàng kết mạc, tiểu vàng, gan to đau, men gan tăng
Viêm tụy: Cơn đau cấp tính dữ dội, amlylase tăng
Viêm dạ dày ruột do eosinophile
Henochscholien: có ban máu 2 chi dưới, đau khớp
Nhiễm trùng đường tiểu, sỏi thận: có dấu hiệu bất thường trong tổng
phân tích nước tiểu
III. ĐIỀU TRỊ
Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tùy thuộc nguyên nhân
1. Viêm loét nguyên phát – phát hiện được Helocobacter pylori
a. Điều trị tiệt căn H.pilori: thời gian điều trị 7 ngày đến 14 ngày
Nhóm chọn lựa hang đầu
Amoxicylin 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa
1g x 2 lần/ngày)
Clarithromycin 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa
500mg x 2 lần/ngày)
Ức chế bơm proton H+
Omeprazol hoặc tương
đương
1 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa
20mg x 2 lần/ngày)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
188
Lựa chọn thay thế: khi điều trị thất bại hoặc tái phát. Cần nội soi lại và
cấy mô dạ dày làm kháng sinh đồ
Bismush subsalicylate 1 viên (262mg) x 4 lần/ngày hoặc 15ml (17,6
mg/ml) 4 lần/ngày
Metronidazol 20 mg/kg/ngày chia 2 lần mỗi ngày (tối đa
500mg x 2 lần/ngày)
Ức chế bơm proton H+
Omeprazol hoặc tương
đương
1 mg/kg/ngày lên đến 20mg uống 2 lần mỗi ngày
Thêm 1 kháng sinh sau :
Amoxicylin 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa 1g x
2 lần/ngày)
Tetracyclin 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa 1g x
2 lần/ngày)
Clarithromycin 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa
500mg x 2 lần/ngày)
b. Điều trị ổ loét: nếu điều trị tiệt cân bằng Omeprazol cần điều trị thêm
Omeprazol cho đủ 4-6 tuần. Các nghiên cứu ở người lớn cho thấy
EsOmeprazol có thể làm lành ổ loét trong 2 tuần nên không cần điều trị
thêm nếu điều trị tiệt trừ HP đã đủ 14 ngày
2. Viêm loét thứ phát
Loại bỏ yếu tố gây bệnh, có thể dự phòng nếu không loại bỏ được yếu
tố gây bệnh
Điều trị thuốc ức chế bơm proton, hoặc kháng thực thể H2 trong 4-6 tuần
3. Dinh dưỡng
Ăn đầy đủ các thức ăn theo 4 ô vuông thực phẩm, kiêng các thức ăn kích
thích
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
189
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
ECHO
Bình thường CTM
ĐAU BỤNG
Điều trị kháng thụ thể H2 1tuần
Không đáp ứng Đáp ứng tốt
Nội soi, sinh thiết để chẩn đoán mô học
H.Pylori (+)
Điều trị tiếp tục đủ 4 tuần
Bệnh khác
ACO
H.Pylori (-)
Điều trị Kháng thụ thể
H2 4 tuần
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
190
11. VIÊM MỦ AMIDAN CẤP
I. ĐỊNH NGHĨA
Amidan là tổ chức bạch huyết, ở hai bên họng rất dễ bị viêm nhất là ở trẻ dưới
6 tuổi, dễ chẩn đoán, phát hiện. Bệnh thường do vi khuẩn Hemophilus và
Streptococcus
II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
1. Hỏi bệnh
- Có thường bị viêm amidan không, bao nhiêu lần một năm
- Sốt, ho, đau họng, khó nuốt
2. Khám
- Amidan sưng đỏ, có mủ
- Sờ hạch cổ: mềm, sưng đau hai bên
- Tìm dấu hiệu biến chứng viêm tấy, áp-xe quanh amidan
3. Cận lâm sàng
CTM: bạch đa nhân tăng > 75%
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
- Tiêu chuẩn lâm sàng: Sốt, amidan sưng đỏ, có mủ, khám có hạch cổ
mềm, đau
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: CTM bạch đa nhân tăng > 75%
2. Chẩn đoán phân biệt
- Bạch hầu amidan: có giả mạc, trắng xám, dễ chảy máu khi cạy tróc ra
- Bệnh tay chân miệng: lở trên amidan, sốt cao liên tục, kèm rối loạn tiêu
hóa
- Viêm amidan do xoắn khuẩn: amidan có vết loét đơn độc, có giả mạc
trắng không chảy máu khi cạy tróc ra
- Viêm amidan do siêu vi: amidan sung huyết đỏ trong 2 ngày đầu chưa
có mủ, bệnh nhân có kèm nóng ho sổ mũi, CTM neutrophile khôngtăng,
lymphocyte tăng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
191
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
- Kháng sinh
- Giảm đau, hạ sốt
- Cắt amidan khi có chỉ định:
+ Viêm trên 5 lần trong 1 năm
+ Viêm amidan có tắc nghẽn đường thở, ngủ ngáy
+ Có biến chứng tim thận khớp
2. Tiêu chuẩn nhập viện
- Sốt cao 40oC và không đáp ứng điều trị
- Không ăn được
- Có biến chứng viêm tấy, áp-xe quanh amidan
3. Điều trị triệu chứng
- Paracetamol 15 mg/kg nếu có sốt, uể oải
- Chống ho bằng thuốc ho an toàn: Sp.Astex, Pectol
4. Điều trị đặc hiệu
- Kháng sinh ban đầu: Amox 100 mg/kg/ngày hoặc Amox/clav 50
mg/kg/ngày. Nếu dị ứng thì dùng Erythromycin 30 – 50 mg/kg/ngày
- Nếu không đáp ứng: Cefuroxim 20 mg/kg/ngày. Nếu dị ứng thì dùng
Clarithromycin 15 mg/kg/ngày
- Thời gian sử dụng kháng sinh từ 7 đến 10 ngày
- Nếu có chỉ định cắt amidan, thời điểm cắt là sau khi điều trị khỏi đợt
cấp
V. TÁI KHÁM
Lần đầu sau 3 ngày kể từ khi khởi phát
Sau đó 7 ngày khám lại
Nếu không đáp ứng điều trị ,thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ
1. Dấu hiệu cần theo dõi
- Sốt cao 40oC và không đáp ứng điều trị
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
192
- Không ăn được
- Có biến chứng viêm tấy, áp-xe quanh amidan
2. Hướng dẫn chăm sóc tại nhà
- Lau mát với nước ấm
- Uống thuốc đúng theo toa
- Tái khám đúng hẹn
VI. PHÒNG NGỪA
Vệ sinh răng miệng
An toàn thực phẩm
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
193
12. VIÊM MŨI HỌNG
I. ĐỊNH NGHĨA
- Viêm mũi họng thường xảy ra cho trẻ em và người lớn vào lúc trời trở lạnh,
thường từ tháng 10 đến tháng 3. Lứa tuổi dễ bị nhất là từ 3 – 6 tuổi
- Có nhiều loại virus gây cảm lạnh như cúm, á cúm, Adenovirus, Rhino virus
- Bệnh lây lan rất nhanh, nhưng ít nguy hiểm, thường tự giới hạn trong 7 – 14
ngày
II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
1. Hỏi bệnh
- Yếu tố dịch tễ: hỏi xem trong nhà hay nhà trẻ, trường học có trẻ em bị
cảm sổ mũi không
- Tiền sử bệnh: trẻ thường xuyên bị sổ mũi, hay mới bị ? trẻ có bị ngứa
mũi, ách xì vào lúc trời lạnh hay ngửi mùi lạ không?
- Các triệu chứng:
+ Trẻ có cảm giác khô mũi, hơi thở nóng trong ngày đầu, sau đó là sổ
mũi ào ạt
+ Ngày thứ 2 trở đi, trẻ bắt đầu nóng lạnh sốt 38 – 39oC
+ Ngày thứ 3, sốt giảm, trẻ còn sốt nhẹ
+ Sau 7 ngày trẻ sẽ hết sốt, đôi khi 10 ngày trẻ mới hết sốt
+ Nghẹt mũi, sổ mũi, rát cổ, ho ói ra đàm, uể oải không chịu chơi, biếng
ăn
2. Khám lâm sàng
- Mũi sưng đỏ
- Dịch tiết trong ở 2 hốc mũi, nếu vào ngày 2 và 3 của bệnh sẽ có mủ
- Hai cuốn mũi sưng to
- Họng đỏ
3. Cận lâm sàng:
- Công thức máu
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
194
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
- Tiêu chuẩn lâm sàng: Dựa vào dấu hiệu lâm sàng: sốt, sổ mũi ào ạt lúc
chuyển mùa
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: CTM Lymphocyt tăng > 20%
2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm mũi dị ứng: BN sổ mũi nhưng không sốt, có tiền sử dị ứng mũi
(ách xì sổ mũi, dị ứng da, hen suyễn)
- Viêm mũi vận mạch: sổ mũi, hay nghẹt mũi, có TC rối loạn giao cảm
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
- Điều trị chủ yếu là trị triệu chứng và nâng đỡ thể trạng: dùng thuốc hạ
sốt, thuốc sổ mũi, thuốc ho, vitamin C . . .
2. Điều trị triệu chứng
- Paracetamol 10 mg/kg nếu có sốt, uể oải
- Chlopheniramine 0,4 mg/kg cho trẻ > 10kg
- Vitamin C 10 mg/kg
3. Chăm sóc tại nhà
- Giữ ấm
- Ăn lỏng, nhẹ, dễ tiêu, uống nhiều nước
- Nghỉ ngơi
- Dùng thuốc theo chỉ định của bác sỹ
TÁI KHÁM: vào ngày thứ 3 và 7 của bệnh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
195
13. VIÊM PHỔI
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện và tử vong ở trẻ bị
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 2 tháng,
là nhóm có nguy cơ mắc và tử vong do viêm phổi cao nhất
Trên thực tế trong hầu hết các trường hợp viêm phổi không tìm được tác
nhân gây bệnh nên việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh nghiệm. Yếu
tố quan trọng nhất để dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên tuổi của bệnh
nhi
Nguyên nhân viêm phổi: thay đổi tùy theo lứa tuổi. Đối với những nước
đang phát triển:
- Ở trẻ dưới 5 tuổi: viêm phổi được xem như viêm phổi do vi khuẩn,
thường gặp là: Streptococcus pneumonia, haemophilus influenza (là 2
nguyên nhân hàng đầu). Branhamella catarrhalis, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes. . .
- Riêng ở trẻ dưới 2 tháng ngoài những nguyên nhân kể trên, còn có thể
gặp VK gram âm đương ruột: E.coli, Kliebsiella, Proteus. . .
- Ở trẻ từ 5-15 tuổi: M.pneumoniae, S.pneumoniae, C.pneumoniae, Non
typable, H.influenzae, siêu vi (influenza A hay B. Adenovirus, các loại
siêu vi hô hấp khác)
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh sử
Hỏi tìm các dấu hiệu: ho, thời gian ho, dấu hiệu khó thở, sốt và các triệu
chứng khác đi kèm
Xử trí trước nhập viện
b. Khám lâm sàng
Tìm dấu hiệu nguy hiểm: tím tái trung ương, không uống được, li bì- khó
đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng
Tìm dấu hiệu co lõm lồng ngực cũng như các dấu hiệu co kéo các cơ hô
hấp phụ khác
Đếm nhịp thở trong 1 phút: ngưỡng thở nhanh ở trẻ em thay đổi theo tuổi.
Gọi là thở nhanh khi:
- Nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ < 2 tháng tuổi
- Nhịp thở ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến < 12 tháng tuổi
- Nhịp thở ≥ 40 lần/phút ở trẻ ≥ 12 tháng đến < 5 tuổi
- Nhịp thở ≥ 30 lần/phút ở trẻ ≥ 5 tuổi
Khám phổi: nghe phổi: ran phổi, rì rào phế nang, âm thổi ống gõ, rung
thanh
c. Cận lâm sàng
Xét nghiệm chỉ định thường quy khi nhập viện:
- X-quang tim phổi thẳng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
196
- Công thức máu
Xét nghiệm khác nếu cần thiết:
- CRP, cấy máu: nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết
- VS, IDR. BK đờm/dịch dạ dày: nếu nghi ngờ lao
- Khí máu động mạch: khi có suy hô hấp
- Xét nghiệm đờm, hút dịch khí quản – các huyết thanh chẩn đoán (Phế
cầu, Hemophilus, Mycoplasma, RVS . . .) : trong viêm phổi kéo dài, cần
xác định tác nhân.
2. Chẩn đoán xác định
Lâm sang: sốt, ho, thở nhanh, khó thở
X-quang: là tiêu chuẩn chính của chẩn đoán dù mức độ tổn thương trên X-
quang có thể không tương xứng với biểu hiện lâm sang. Tuy nhiên X-quang
cũng không thể giúp phân biệt giữa viêm phổi do siêu vi và do vi trùng.
3. Chẩn đoán có thể
Lâm sàng: bệnh nhân có sốt, ho, thở nhanh, nhưng trên X-quang chưa thấy tổn
thương nhu mô phổi hoặc nghi ngờ có tổn thương nhu mô
4. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây viêm phổi: thường rất khó
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác:
- Suyễn
- Dị vật đường thở bỏ quên
- Các bệnh lý phổi bẩm sinh
- Các nguyên nhân gây suy hô hấp khác: bệnh lý tim mạch (suy tim, tim
bẩm sinh, bệnh lý cơ tim . . .), chuyển hóa, ngộ độc . . .
5. Phân loại viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi
a. Viêm phổi rất nặng: ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất mọt trong các dấu
hiệu sau:
- Tím tái trung ương
- Bỏ bú hoặc bú kém (trẻ < 2 tháng), không uống được
- Co giật, li bì - khó đánh thức
- Suy hô hấp nặng
b. Viêm phổi nặng: ho hặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu
sau:
- Thở co lõm lồng ngực
- Cánh mũi phập phồng
- Rên rỉ (ở trẻ < 2 tháng)
- Và không có các dấu hiệu nguy hiểm
- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được đánh giá là nặng
c. Viêm phổi: khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu
của viêm phổi nặng hay rất nặng
III. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị:
Sử dụng kháng sinh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
197
Hỗ trợ hô hấp nếu cần
Điều trị biến chứng
Hỗ trợ dinh dưỡng
1. Viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi
a. Viêm phổi nặng
Nhập viện
Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp
Kháng sinh:
- Benzyl Penicillin: 50.000 đv/kg IM hay IV mỗi 6 giờ ít nhất 3 ngày
hoặc Ampicillin (TM) hoặc Cephalosporin thế hệ thứ III (TM)
- Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi:
Chuyển sang Choramphenicol (TM,TB) hoặc Cephalosporin thế hệ thứ
III (nếu đang dùng Benzyl Penicillin)
- Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Amoxicillin uống
- Tổng số thời gian điều trị: 7 – 10 ngày
Điều trị nâng đỡ
Theo dõi: điều dưỡng theo dõi ít nhất mỗi 6 giờ. Bác sỹ: ít nhất 1 lần/ngày.
Nếu không có biên chứng, sẽ có cải thiện trong vòng 48 giờ
b. Viêm phổi
Điều trị ngoại trú
Kháng sinh:
- Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần uống. Khi nghi ngờ vi khuẩn
kháng thuốc: 80 – 90 mg/kg/ngày chia 2 lần uống
- Cotrimoxazol (4mg/kg Trimethoprim – 20 mg/kg Sulfamethoxazol) x 2
lần/ngày. Thời gian: ít nhất 5 ngày
- Nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn): tiếp tục uống
kháng sinh đủ 5 ngày
- Nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang
Cephalosporin thế hệ thứ II (Cefaclor, Cefuroxim) hoặc Amoxicillin +
Clavulinic acid
- Macrolid (Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin) là kháng sinh
thay thế trong trường hợp dị ứng với beta lactam, kém đáp ứng với điều
trị kháng sinh ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình
Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau 2 ngày hoặc khi trẻ có
dấu hiệu nặng hơn
2. Viêm phổi ở trẻ từ 5 tuổi trở lên
Viêm phổi không điển hình như Mycoplasma và Chlammydia pneumonia
là nguyên nhân quan trọng ở lứa tuổi này. Tuy nhiên S. pneumonia vẫn là
nguyên nhân phổ biến nhất của viêm phổi do vi trùng nhưng H. influenza ít
gặp hơn.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
198
Vì vậy lựa chọn kháng sinh ban đầu trong trường hợp viêm phổi mức độ từ
nhẹ đến vừa phải nhằm vào cả S. pneumonia và Mycoplasma
Trường hợp viêm phổi: có thể dùng Amoxicillin hoặc Macrolid hoặc
Cotrimoxazol uống trong 7 – 10 ngày. Nếu có dấu hiệu nghi ngờ vi khuẩn
không đặc hiệu, dùng nhóm Macrolid: Erythromycin, Clarithromycin.
- Liều lượng
+ Erythromycin: 40 mg/kg/ngày chia 4 lần x 7 – 10 ngày
+ Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày chia 2 lần x 7 – 10 ngày
+ Azithromycin: 10 mg/kg/ngày (1 lần/ngày) x 5 ngày
Cần đánh giá đáp ứng sau 48 – 72 giờ điêu trị. Nếu không đáp ứng có thể
chuyển sang Amoxicillin – Clavulanic acid (uống) hoặc Cephalosporin thế
hệ II uống (Cefaclor/Cefuroxim)
Trường hợp viêm phổi nặng: Ampicillin (TM) hoặc Penicillin (TM). Nếu
phải nhập Hồi sức: Cefotaxim/Ceftriaxon ± Gentamycin
- Nếu nghi viêm phổi không điển hình: thêm Macrolid
- Nếu nghi ngờ tụ cầu: thêm Oxacillin
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
199
14. VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm thanh khí phế quản cấp hoặc Croup là tình trạng viêm phù nề cấp tính
vùng hạ thanh môn thường do siêu vi Parainfluenza (tỉ lệ khoảng 70%), sau đó
là RSV, Adenovirus, vi khuẩn Hemophilus influenza ít gặp. Thường gặp trẻ từ
6 tháng – 5 tuổi
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh
Triệu chứng khởi phát: sốt nhẹ, ho, sổ mũi. Sau 1- 3 ngày đột ngột
xuất hiện dấu hiệu khan tiếng và khó thở thanh quản
Hội chứng xâm nhập để loại trừ dị vật đường thở
Trẻ còn ăn uống được, nuốt khó hay không để phân biệt viêm nắp
thanh môn
Tiền căn thở rít hoặc khó thở thanh quản để chẩn đoán phân biệt với
dị dạng mạch máu hoặc mềm sụn thanh quản
b. Khám lâm sàng
Sốt nhẹ hay không sốt
Khàn tiếng, tiếng rít thanh quản
Thở nhanh, co lõm ngực
Tím tái
Khám họng tìm giả mạc để loại trừ bạch hầu
Phân độ khó thở thanh quản
- Nhẹ: không hoặc ít dấu hiệu khi nằm yên, ăn uống, chơi bình
thường. Chỉ khàn tiếng, thở rít khi gắng sức, khóc
- Trung bình: có dấu hiệu khi nằm yên nhưng chưa có dấu hiệu
thiếu ôxy. Thở rít khi nằm yên, khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực,
tím nhanh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
200
- Nặng: có dấu hiệu thiếu ôxy. Tím tái, cơn ngừng thở, lơ mơ
c. Đề nghị cận lâm sàng
CTM
Phết họng loại trừ bạch hầu
Khi suy hô hấp hoặc cần chẩn đoán phân biệt X-quang phổi và cổ
thẳng
- Phát hiện tình trạng hẹp hạ thanh môn (dấu hiệu nóc nhà thờ:
Steeple sign)
- Loại trừ dị vật đường thở
2. Chẩn đoán xác định
Triệu chứng khởi phát: viêm hô hấp trên
Khàn tiếng
Rít thanh quản
Nội soi: viêm thanh khí quản
3. Chẩn đoán có thể
Có 3 dấu hiệu lâm sàng nêu trên nhưng không có kết quả nội soi thanh khí
quản
4. Chẩn đoán phân biệt
Ngoại trừ dị vật đường thở, 90% các trường hợp khó thở thanh quản ở trẻ
nhỏ là Croup và viêm nắp thanh môn
Dị vật đường thở: khó thở thanh quản đột ngột kèm hội chứng xâm
nhập
U nhú thanh quản: bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng kéo dài
Bất thường mạch máu bẩm sinh chèn ép khí quản (Vascular ring,
Pulmonary sling)
Mềm sụn thanh quản, thanh khí quản mềm
Abces thành sau họng: sốt cao, dấu hiệu nhiễm khuẩn, không nuốt
được
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
201
Viêm nắp thanh môn cấp: thường do vi khuẩn Hemophilus
influenza, lâm sàng sốt cao đột ngột và nhanh chóng có biểu hiện
khó thở thanh quản, bệnh nhân có kiểu ngồi đặc biệt cúi ra trước,
đây là tư thế tốt nhất để làm thông đườngthở, tuyệt đối không được
ép buộc trẻ nằm xuống vì động tác này có thể làm trẻ ngừng thở.
Trên X-quang cổ nghiêng có ảnh phù nề vùng thượng thanh môn
(dấu ngón tay)
Viêm khí quản do vi khuẩn: thường do Staphyloccocusaereus,
Streptoccocus hoặc Hemophilus influenza type B. Trẻ sốt cao, vẻ
mặt nhiễm trùng kèm dấu hiệu tắc đường thở trên
VT khí
PQ cấp
Viêm nắp
thanh quản
Abces thành
sau họng
Bạch hầu
thanh quản
Dị vật
đường thở
Khởi phát
Từ từ
(1-3
ngày)
Rất đột ngột
(vài giờ) Từ từ Đột ngột
Đột ngột
HC xâm nhập
Tổng
trạng Tốt Xấu Xấu Xấu Tốt
Sốt Nhẹ Cao Cao Cao Không
Đau họng Không Có Có Có ±
Giọng Khàn Ngạt Ngạt Khàn Khàn
Không
uống
được
(-) (+)
Chảy nước bọt (+) (+) (-)
Các triệu
chứng
đặc biệt
Tư thế giảm
khó thở ngồi
chồm ra trước,
cổ hơi ngửa ra
sau
Giả mạc
bạch hầu HC xâm nhập
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
202
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Loại trừ dị vật đường thở
Hỗ trợ hô hấp
Giảm phù nề thanh quản
Điều trị triệu chứng
2. Điều trị
Nhẹ: phần lớn các trường hợp tự hồi phục từ 2 – 4 ngày
- Điều trị ngoại trú
- Dexamethason 0,15 mg/kg uống 1 liều duy nhất hoặc Prednison
1mg/kg/ngày mỗi 12 giờ trong 2 – 3 ngày
- Không chỉ định kháng sinh
- Cho trẻ ăn uống bình thường
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho
- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà và các dấu hiệu nặng cần
đi tái khám (co lõm ngực, tiếng rít khi nằmyên)
- Cần tái khám mỗi ngày
Trung bình
- Nhập viện hoặc có thể điều trị ngoại trú, nếu bệnh nhân ở gần và
có điều kiện theo dõi sát
- Dexamethason 0,6 mg/kg TB hoặc TM 1 lần, có thể lặp lại sau 6
– 12 giờ nếu cần
- Hoặc Dexamethason 0,15 mg/kg/ngày uống 1 lần/ngày hoặc
Prednison 1 mg/kg/ngày uống mỗi 8 – 12 giờ trong 2 – 3 ngày,
để kháng viêm, giảm phù nề thanh quản
- Hoặc khí dung Budesonid 1 – 2 mg liều duy nhất nếu có chống
chỉ định Corticoid toàn thân như đang bị thủy đậu, lao, xuất
huyết tiêu hóa, loét dạ dày hoặc trẻ nôn ói nhiều
- Thường triệu chứng sẽ cải thiện sau 2 – 6 giờ dùng Corticoids
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
203
- Sau 2 giờ nếu không cải thiện: xem xét phối hợp khí dung
Adrenalin
- Kháng sinh nếu chưa loại nguyên nhân nhiễm khuẩn
- Cần tái khám mỗi ngày nếu điều trị ngoại trú
Nặng : chuyển viện
3. Theo dõi: tri giác, tiếng rít thanh quản, nhịp thở, nhịp tim, SaO2
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
204
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP
VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN
NHẸ
-Khàn tiếng, ho
- Thở rít khi khóc
TRUNG BÌNH
- Khàn tiếng, ho
- Thở rít khi nằm yên, thở nhanh,
rút lõm ngực
- SpO2 ≥ 95%
NẶNG
- Vật vã, tím tái
- Cơn ngừng thở
ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ NHẬP VIỆN CHUYỂN VIỆN
- Dexamethason/
Prednisonuống
- Không kháng
sinh
- Hạ sốt, giảm ho
- Hướng dẫn bà
mẹ (chăm sóc trẻ
tại nhà. Dấu hiệu
nặng cần tái khám
ngay
Corticoides:
- Dexamethason 0,6mg/kg TB/
TM hoặc uống Dexamethason
0,15 mg/kg
- Hoặc Prednison 1 mg/kg mỗi 8-
12 giờ
Hoặc Budesonid KD 1 – 2 mg/lần
- Nếu thất bại sau 2 giờ khí dung
Adrenalin
- Kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
205
CHƯƠNG VI
LIÊN CHUYÊN KHOA
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
206
1. ÁP XE QUANH AMIDAN
Áp xe quanh Amidan là sự tích mủ tại chổ, trong những mô xung quanh Amidan,
thường là hậu quả của viêm Amidan mủ (mủ đi xuyên qua vỏ bao Amidan, thường ở cực
trên, và lan rộng vào khoảng mô liên kết nằm giữa vỏ bao và thành sau của hố Amidan).
Bất kỳ loại vi khuẩn nào có thể gây viêm Amidan cấp đều có thể là vi khuẩn gây
bệnh của áp xe quanh Amidan, tuy nhiên vi khuẩn yếm khí là tác nhân gây bệnh thường
gặp nhất.
I. CHẨN ĐOÁN
Đau họng ngày càng tăng, nuốt khó, nói khó
Sốt cao, môi khô, lưỡidơ, hạch cổ viêm…
Khám họng (có thể khó khăn do khít hàm): Các trụ Amidan và khẩu cái phồng lên
ở một bên, lưỡi gà phù nề và bị đẩy lệch sang bên lành.
Biến chứng có thể rất nặng như nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm vi cầu
thận cấp, áp xe não, phù nề thượng thanh môn, áp xe quanh họng…
II. ĐIỀU TRỊ
Cần cho bệnh nhân nhập viện điều trị theo các bước sau:
Nội khoa:
Tại chổ:
Trích rạch và dẫn lưu áp xe quanh Amidan
Lấy mủ làm kháng sinh đồ
Toàn thân:
Kháng sinh liều cao: ít nhất 10 ngày liên tục, trước khi có kháng sinh đồ có thể
dùng như viêm Amidan cấp .
Kháng sinh:
7-10 ngày hoặc kéo dài thêm ít nhất 48 giờ sau khi có biểu hiện giảm triệu chứng.
Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng nhóm betalactam , cephalosporins 1,2,3,4 phối
hợp với metronidazole. Những kháng sinh sau đây đều dùng được trong cả viêm
Amidan cấp và mạn:
Cephalexine phối hợp với metronidazole:
Cefalexine: 1,5 -3g/ngày
Metronidazole: 1 -1,5g/ngày
Hoặc Amoxicilline (liều cao) hoặc Amoxicilline + acid clavulanic:
Amoxicilline: 1,5 -3g/ngày
Amoxicilline + acid clavulanic: 1,5 - 2g/ngày
Hoặc các cephalosporins thế hệ 2, 3, 4 dùng riêng hoặc phối hợp với
Flagyl.
Trường hợp kháng betalactam:
Clindamycin: 600 -1800mg/ngày
Sau khi có kháng sinh đồ: Dùng thuốc theo kháng sinh đồ.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
207
Điều trị hỗ trợ:
Kháng viêm steroid
Giảm đau
Hạ sốt, bổ sung dinh dưỡng…
Sau khi bị áp xe quanh Amidan, có 20 đến 40% bệnh tái phát. Do đó nên cắt
Amidan (khoảng 8 tuần sau ).
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
208
2. VIÊM MŨI CẤP
Là bệnh hay gặp, thường do các Rhinovirus
I. CHẨN ĐOÁN
Khởi phát ( giai đoạn "khô"):
Mũi khô, rát, ngứa, nhảy mũi
Niêm mạc khô, đỏ
Sốt, nhức đầu, mệt mỏi.
Toàn phát ( giai đoạn "long tiết"):
Sổ mũi trong, nghẹt mũi, giảm khứu
Niêm mạc sưng nề, đỏ sậm
Kết thúc( giai đoạn " nhầy"):
Sổ mũi nhầy, giảm nghẹt mũi, khứu giác phục hồi
Khi có nhiễm khuẩn thứ phát:
Sổ mũi vàng, xanh. Nghẹt mũi.
II. ĐIỀU TRỊ
Không có điều trị đặc hiệu. Điều trị tại chỗ và điều trị triệu chứng là chính.
Tại chỗ:
Nhỏ/xịt thuốc co mạch ( không dùng qúa 7 ngày): Naphtazoline, Oxymetazoline,
Xylometazoline…
Xông hơi: Nước ấm, tinh dầu thơm.
Toàn thân:
Hạ sốt, giảm đau: Paracetamol
Kháng Histamin: Chlorpheniramine,Cetirizine,Fexofenadine,Desloratadine…
Kháng sinh ( khi có nhiễm khuẩn thứphát, đợt điều trị thường 05 ngày):
Dùng 1 trong các loại sau:
Amoxicilline:50mg/kg/ngày
Amoxiclav:1,5 - 2g/ ngày
Cefaclor : 25mg/kg/ngày
Cefuroxim :0.25g/12h
Spriramycine: 3MUI/12h
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
209
3. VIÊM MŨI TEO TRĨ MŨI (OZENA)
I. CHẨN ĐOÁN
Nhiều vẩy vàng xanh, nâu đen trong hốc mũi
Niêm mạc bị teo: hốc mũi rộng, cuốn mũi nhỏ, niêm mạc mỏng
khô
Mất mùi
Được gọi là trĩ mũi (Ozena) khi: Viêm mũi teo + vẩy mũi thối.
II. ĐIỀU TRỊ
Bảo tồn:
Tại chỗ:
Rửa mũi:
Nước ấm
Nước muối + borate
Nước muối + bicarbonate
Sau khi sạch vẩy: Thoa dầu hoặc pommade ( thường dùng dầu vitamine A)
Xông mũi:
Dung dịch kháng sinh họ Aminosides.
Toàn thân:
Uống vitamine A, vitamine AD, thuốc có lưu huỳnh hoặc tắm suối khoáng.
Phẫu thuật:
Độn chất nhựa (Acrylic, Silastic), xương, sụn, cơ vòng môi vào dưới niêm mạc
của vách ngăn, cuốn mũi, sàn mũi nhằm làm hẹp hốc mũi.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
210
4. VIÊM AMIDAN CẤP
Viêm Amidan gặp ở trẻ em và người lớn, chủ yếu do nhiễm vi khuẩn ái khí:
Strepto pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Strep viridans, M.catarrhalis,
Staphylococcus aureus, H.influenzae
Nhiễm vi khuẩn yếm khí như:Bacteroides sp. Peptococcus sp,
Peptostreptococcus.Nhiễm viruses như: Epstein -Barr, Adenovirus.
Nhiễm nấm như: Candida, viêm nhiễm khác như: Toxoplasma
I. CHẨN ĐOÁN
Sốt, ớn lạnh, nhức đầu, mệt mỏi, đau khớp
Đau họng, nuốt khó
Amidan sưng to, sung huyết, có dịch tiết màu trắng đục ( mềm, bở, không dính
chặt) đọng ở trong các hốc Amidan. Đôi khi có giả mạc trên bề mặt Amidan. ( Cần
chẩn đoán phân biệt với viêm họng do bạch hầu)
Công thức máu: Tăng bạch cầu đa nhân trung tính
II. ĐIỀU TRỊ
Kháng sinh: 7-10 ngày hoặc kéo dài thêm ít nhất 48 giờ sau khi có biểu hiện giảm
triệu chứng. Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng nhóm betalactam , cephalosporin
1,2,3,4 phối hợp với metronidazole. Những kháng sinh sau đây đều dùng được
trong cả viêm Amiđan cấp và mạn:
Cephalexine phối hợp với metronidazole:
Cefalexine: 1,5 -3g/ngày
Metronidazole: 1 -1,5g/ngày
Hoặc Amoxicilline (liều cao) hoặc Amoxicilline + acid clavulanic:
Amoxicilline: 1,5 -3g/ngày
Amoxicilline + acid clavulanic: 1,5 - 2g/ngày
Hoặc các cephalosporins thế hệ 2,3,4 dùng riêng hoặc phối hợp với Flagyl.
Trường hợp kháng betalactam:
Clindamycin: 600 -1800mg/ngày
Các thuốc phối hợp:
Thuốc giảm đau
Hạ sốt
Vitamine…
Nghỉ ngơi, ăn nhẹ, uống nhiều nước .
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
211
5. VIÊM AMIDAN MẠN TÍNH
I. CHẨN ĐOÁN
Viêm amiđan tái phát nhiều lần, nuốt vướng
Hay sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp
Có thể có hơi thở hôi
Khám họng có thể thấy:
Amiđan to
Khe, hốc Amiđan có mủ
Amiđan nhỏ, niêm mạc lồi lõm (viêm Amiđan thể teo)
II. ĐIỀU TRỊ
Nếu trong đợt cấp thì điều trị giống như trong viêm Amidan cấp
Nên cắt Amiđan khi qua đợt viêm tái diễn
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
212
6. VIÊM HỌNG CẤP
I. VIÊM HỌNG ĐỎ
- Thường do virus
1. CHẨN ĐOÁN
o Sốt cao 38-390 C đột ngột kèm ớn lạnh, nhức đầu, đau họng…
o Niêm mạc họng sung huyết
o Amygdales khẩu cái to đỏ, hai trụ sung huyết
2. ĐIỀU TRỊ
Điều trị triệu chứng:
o Paracetamol 10-15 mg/kg/lần x 3-4 lần/ngày
o Súc họng bằng NaCl 9‰
o Khí dung: xông họng (Dexacol lọ, Gentamycine 0.08g ống…)
o hoặc Locabiotal xịt họng.
Điều trị bổ trợ:
o Vitamine C, Supravit…
II. VIÊM HỌNG ĐỎ BỰA TRẮNG
- Do vi khuẩn ái khí: Streptocoque ß hémolitique A(+), Strep pyogenes,
Mycoplasma pneumoniae ngoài ra còn có thể do GroupC Beta hemolytic strep,
Chlamydia species.
1. CHẨN ĐOÁN
- Sốt cao 380 -390C, ớn lạnh, nhức đầu, đau họng…
- Niêm mạc họng đỏ
- Amygdales sưng đỏ, các khe Amygdales giãn, có lớp bựa trắng bao phủ miệng
khe (bựa trắng này dễ bong tróc, không gây chảy máu).
- Hạch góc hàm sưng đau
- CTM: Bạch cầu tăng (10.000-12.000), chuyển trái.
2. ĐIỀU TRỊ
- Kháng sinh: Dùng một trong các nhóm và một trong các loại sau, kéo dài đến 3
ngày sau khi hết triệu chứng.
o Nhóm Macrolides dùng Erythromycin hoặc Clarithromycin.
o Thay thế có Nhóm ß lactam là nhóm thuốc có tác dụng tốt:
Penicillin V (Oracilline hay Ospen): 50.000-100.000UI/kg/ngày hoặc
Benzathinepénicilin G (tiêm bắp)
Amoxicilline: 30-50mg/kg/ngày hoặc Augmentin
o Nhóm céphalosporine thế hệ 1,2,3,4.
Cefalexine: 25mg/kg/ngày
Ceclor375mg: 2viên/ngày
Cefdinir 300mg: 2viên/ngày
Orélox, Oroken:400mg/ngày
o Nhóm Lincosamides ,Clindamycin 300mg: 2viên/ngày
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
213
7. VIÊM MŨI DỊ ỨNG
I. CHẨN ĐOÁN
Ngứa mũi, hắt hơi
Sổ mũi nước, nghẹt mũi
Niêm mạc mũi nhợt nhạt
Xuất tiết dịch nhầy trong ở mũi
Công thức máu: IgE trong máu tăng
Dịch mũi có nhiều tế bào ái toan
II. ĐIỀU TRỊ
Nội khoa:
Giải mẫn cảm
Điều trị triệu chứng:
Toàn thân:
- Tránh tiếp xúc với dị nguyên
- Kháng Histamin H1 : có thể dùng một trong các loại như:
- Chlorpheniramin 4mg: 02viên/ngày
- Zyrtec 10mg: 1viên/ngày
- Clarityne 10mg: 1viên/ngày
Tại chỗ:
- Corticoide xịt mũi:
o Nasonex : mỗi lần xịt 2 nhát mỗi bên, 1lần/ngày
o Flixonase: mỗi lần 2 nhát/mỗi bên mũi, 1 lần/ngày
o Béconase, Pivalon: 1-2 nhát/mỗi bên mũi, 3 lần/ngày
- Anticholinergiques:
o Atroven xịt mũi:2nhát/mỗi bên mũi, 3 lần/ngày
o Cromoglycate: Lomusol:1 nhát/mỗi bên mũi, 6 lần/ngày
Ngoại khoa:
Can thiệp thủ thuật để giải quyết vấn đề nghẹt mũi khi điều trị nội thất bại.
Đốt điện, đốt lạnh, laser cuốn mũi dưới.
Cắt một phần cuốn mũi dưới ( chỉ cắt phần xương hoặc cắt cả xương và niêm
mạc
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
214
8. VIÊM MŨI MẠN THỂ THÔNG THƯỜNG
I. CHẨN ĐOÁN
- Giai đoạn sung huyết xuất tiết: Niêm mạc phù nề, sung huyết tím
- Giai đoạn tiến triển: Niêm mạc dày, cuốn dưới phì đại.
- Nghẹt mũi, sổ mũi nhầy trong
II. ĐIỀU TRỊ
Bảo tồn:
Tại chỗ:
- Nhỏ/xịt thuốc co mạch ( không dùng quá 7 ngày): Naphtazoline,
Oxymetazoline, Xylometazoline…
- Xông/xịt corticoids: Hydrocortisone, Dexamethasone, Fluticasone,
Budesonide.
Toàn thân:
- Kháng Histamin: Chlorpheniramine, Cetirizine…
Thủ thuật:
- Đốt điện, đốt lạnh, đốt laser, cắt cuốn dưới.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
215
9. VIÊM TAI GIỮA CẤP
I. CHẨN ĐOÁN
- Đau sâu trong tai
- Sốt, nhức đầu.
- Có thể có buồn nôn và tiêu chảy
- Nghe kém
- Màng nhĩ đỏ, sung huyết cán búa
- Màng nhĩ phồng hoặc có thể có mức dịch
- Chảy dịch mủ, nhầy qua lỗ thủng màng nhĩ
II. ĐIỀU TRỊ
Các vi khuẩn thường gặp: Strep. Preumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Strep
pyogenes, Stah.aureus.
Nội khoa:
Kháng sinh:
- 7-14 ngày hoặc kéo dài đến 3 ngày sau khi hết triệu chứng. Dùng một trong các
nhóm và một trong các thuốc sau:
- Nhómß -lactamine:
o Amoxicillin:50mg/kg/ngày
o Amox + A.clavu (Augmentin):1,5 - 2g/ngày
o Nếu điều trị từ 3-5 ngày mà dấu hiệu lâm sàng không thay đổi, đổi kháng
sinh hoặc làm kháng sinh đồ.
- Nhóm Céphalosporine thế hệ 1,2,3,4 .
o Cefpodoxime 200mg -2lần/ngày
o Céfaclor: 40mg/kg/ngày
o Cefdinir 14mg/kg/ngày
o Cefuroxime: 30mg/kg/ngày
o Ceftriaxone 1-2g/ngày (tiêm bắp)
o Céfixim: 8mg/kg/ngày
- Nhóm quinolone: Levo hoặc Gati hoặc Moxifloxacin
- Nếu các kháng sinh trên không có hiệu quả thì có thể dùng Vancomycin (tĩnh
mạch), có thể kết hợp với Rifampin.
Kháng viêm:
- Prednisolon: 1 -2mg/kg/ngày
Giảm đau:
- Acetaminophene: 40mg/kg/ngày
Thuốc nhỏ tai:
- Otipax: giảm đau, chống viêm, sát khuẩn (dùng khi màng nhĩ kín)
- Otifar, Otofa, Ciplox: Dùng khi có chảy mủ tai
- Thường nhỏ 4 giọt/lần 3-4 lần/ngày
Thuốc nhỏ mũi:
- Dung dịch NaCl 0,9%, Rhinex
Ngoại khoa:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
216
- Thủ thuật trích nhĩ, đặt Diabolo (nếu không giảm triệu chứng sau 3 ngày dùng
thuốc) hoặc mổ hòm nhĩ - xương chũm khi có đe dọa biến chứng.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
217
10. VIÊM TAI GIỮA MẠN
- Tiến trình viêm tai giữa kéo dài trên 3 tháng.
I. CHẨN ĐOÁN
- VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH TIẾT DỊCH
o Là viêm tai xơ,
o Không chảy dịch ra ngoài tai, ít khi thủng nhĩ, còn gọi là xơ nhĩ.
o Điếc: tăng dần có tính chất dẫn truyền
o Ù tai, giọng trầm
o Khám tai: màng nhĩ đục, lõm hoặc mỏng, có mức dịch, tắc vòi.
- VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH TIẾT NHẦY
o Nguyên nhân do mũi xoang, Vòm (VA) kèm thêm bệnh tích ở sào bào,
thượng nhĩ gây chảy mủ tai kéo dài.
o Chảy tai từng đợt, mủ vàng nhạt hoặc trong quánh, không thối
o Thủng màng nhĩ ( phần màng căng)
o Không có cholesteatoma
o Xương chũm không đặc ngà
o Thính lực: điếc dẫn truyền nhẹ
o X_quang: xương chũm kém thông bào
- VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH MỦ
o Hay gặp, thường kèm bệnh tính xương chũm
o Chảy mủ tai vàng hoặc xanh thối
o Điếc : kiểu dẫn truyền
o Đau : khi hồi viêm, nặng hoặc nhức nửa đầu bên bệnh
o Khám tai: lỗ thủng nguy hiểm khi ở ¼ sau trên, thủng hoặc sùi ở màng
chùng.
o Đôi khi thấy cholesteatoma là một khối mềm trắng giống bã đậu
II. ĐIỀU TRỊ
- Điều trị nguyên nhân:
o Viêm tai giữa mạn tiết dịch:
o Giải quyết nguyên nhân ở mũi, họng và thông khí tai giữa ( thông vòi, đặt
Diabolo).
- Viêm tai giữa mạn tiết nhầy:
o Giải quyết nguyên nhân ở mũi, vòm họng và làm thuốc tai.
- Viêm tai giữa mạn mủ:
o Dẫn lưu mủ ( lấy bỏ sùi, polyp) làm thuốc tai (rửa H2O26-12 thể tích, nhỏ
tai dung dịch Chloramphenicol 4% hoặc Otofa hoặc Ciplox 3%
o Phẫu thuật vá nhĩ ( khi không có cholesteatoma).
- Kháng sinh:
o Đợt điều trị trung bình 14 ngày
o Chọn dùng kháng sinh như trong điều trị viêm tai giữa cấp, nhưng tốt nhất
nên cấy khuẩn và dùng theo kháng sinh đồ.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
218
o 7-14 ngày hoặc kéo dài đến 3 ngày sau khi hết triệu chứng. Dùng một trong
các nhóm và một trong các thuốc sau:
Amoxicillin:50mg/kg/ngày
Amox + A.clavu (Augmentin):1,5 - 2g/ngày
o Nếu điều trị từ 3-5 ngày mà dấu hiệu lâm sàng không thay đổi, đổi kháng
sinh hoặc làm kháng sinh đồ.
o Ngoài ra có thể dùng Cipro kết hợp với Clindamycin hoặc: ceftazidine kết
hợp với Clindamycin
o Hoặc: Gentamycin, Tobramycin, Amikacin kết hợp với clindamycin
- Kháng viêm:
o Enzym (gazren, danzen)5mg: 1 viên x 3lần/ngày
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
219
11. VIÊM THANH QUẢN CẤP
Là tình trạng viêm cấp ở niêm mạc thanh quản, thanh thiệt, sụn phễu, băng thanh
thất, dây thanh hạ thanh môn và có thể cả khí quản. Thường do vi rus nhưng nếu
tình trạng khàn tiếng kéo dài hơn bình thường một vài ngày thì có thể có bội
nhiễm vi khuẩn như M.catarrhalis và H.Influenzae.
I. CHẨN ĐOÁN
- Đau rát họng, ho khan, khàn tiếng
- Trẻ con: khó nuốt, bỏ ăn, chảy nước bọt
- Khó thở kiểu thanh quản
- Sốt cao, ho, thở có tiếng rít
- Soi thanh quản:
- Niêm mạc thanh quản và hai dây thanh đỏ
- Phù nề niêm mạc hạ thanh môn, niêm mạc sụn thanh thiệt, niêm mạc sụn phễu.
II. ĐIỀU TRỊ
Thể nặng :
- Thể phù nề, có thể có khó thở thanh quản, cần nhập viện điều trị theo dõi khó thở
o Medexa hoặc Solumezol 1 ống tiêm tĩnh mạch
o Trẻ em: 1mg/kg/lần
o Kháng sinh: Dùng một trong các loại sau:
o Azithromycin 500mg/ngày
o Doxycyline 100mg 2 viên/ngày
o Gatifloxacin 400mg/ngày hoặc Moxifloxacin 400mg/ngày hoặc
Levofloxacin 500mg/ngày, Cefuroxim (Zinnat): 30-100mg/kg/ngày ( tiêm
tĩnh mạch)
o Ceftriaxone 1-2g/ngày (tiêm tĩnh mạch)
o Unasyn(Ampicillin/sulbactam) 1,5g tiêm tĩnh mạch 3-4lần/ngày
- Nếu điều trị 3-5 ngày mà dấu hiệulâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh hoặc
dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Thể nhẹ:
o Điều trị trung bình 7-10ngày
o Hạn chế nói (nói ít, nói nhẹ)
o Xông họng:
Corticoid (hydrocortison) + Aminosides (Gentamycin): Pha 40mg
Gentamycin với 5mg Dexamethasone trong 15ml nước muối sinh lý.
Khí dung 2-3 lần /ngày hoặc xịt hít Locabital.
o Kháng sinh: Dùng một trong những kháng sinh ở phần thể nặng
o Kháng viêm:
Corticoid (Dexamethason, prednisolon): 0,5 -1,5mg/kg/ngày
o Hạ sốt:
Paracetamol
o An thần:
Phenobarbital: 2mg/kg/ngày chia 2 lần
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
220
o Chăm sóc:
Lau mát
Nằm đầu cao, thở 02
Khó thở nặng: Hồi sức và mở khí quản khi cần
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
221
12. VIÊM THANH QUẢN MÃN
I. CHẨN ĐOÁN
- Khàn giọng kéo dài từng đợt
- Tăng tiết nhầy nhất là buổi sáng
- Cảm giác ngứa, khô rát
- Tiết nhầy đọng 1/3 trước và 1/3 giữa của dây thanh
- Tổn thương dây thanh:
Nhẹ: niêm mạc dây thanh sung huyết đỏ
Nặng: quá sản, dây thanh như sợi dây thừng, niêm mạc hồng mất bóng.
II. ĐIỀU TRỊ
- Điều trị nguyên nhân:
o Điều trị ổ viêm nhiễm ở: mũi, xoang, họng
o Tránh: hơi hoá chất, bụi
o Nói ít, nói nhỏ
- Điều trị tại chỗ:
o Khí dung họng: Cortcoid (Hydrocortisone, Dexaméthasone) +
Aminosides (Gentamycine) như trong viêm cấp hoặc xịt hít Locabiotal.
- Điều trị toàn thân:
- Khi có đợt viêm cấp
o Kháng sinh từ 7-10 (chọn những kháng sinh giống như phần viêm thanh
quản cấp)
o Kháng viêm:
o Corticoid ( Dexamethasone, Prednisone): 0,5 -1,5mg/kg/ngày
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
222
13. VIÊM XOANG CẤP
I. CHẨN ĐOÁN
- Bệnh diễn tiến 4 tuần với các triệu chứng sau:
o Nhức đầu, nhức vùng má, trán, quanh mắt, mũi
o Sổ mũi trong, mũi nhầy, mủ vàng xanh
o Nghẹt mũi
o Giảm hoặc mất mùi
o Ấn đauở các điểm đối chiếu của xoang
- Niêm mạc các ngách mũi sung huyết, phù nề, đọng nhầy/ mủ ở ngách mũi và
sàn mũi
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, bạch cầu tăng
- X-quang: hình mờ xoang, có thể có mức khí- dịch trong xoang.
II. ĐIỀU TRỊ
o VIÊM XOANG CẤP
Nội khoa:
o Tại chỗ:
Nhỏ/xịt mũi, đặt thuốc co mạch ở khe giữa (không dùng quá 7
ngày):
Naphtazoline, Oxymetazoline, Xylometazoline.
Xông hơi:
Nước ấm
Tinh dầu thơm
Khí dung:
Corticoids (Hydrocortisone, Dexamethasone) + Kháng sinh họ
Aminosides (Gentamycine,Tobramycine, Neomycine) : Pha
40mg Gentamycin với 5mg Dexamethasone trong 15ml nước
muối sinh lý. Khí dung 2-3 lần/ngày.
o Toàn thân:
Hạ sốt, giảm đau: Acetaminophen
Kháng Histamin: Chlorpheniramine, Cetirizine,
Fexofenadine,…(sử dụng khi viêm xoang có nguồn gốc dị ứng)
Kháng viêm:
Dạng men ( Alpha-chymotrypsine, Serrapeptidase)
Corticoids (Prednisone, Dexamethasone)
Kháng sinh (7-14 ngày):
Lựa chọn đầu tiên là dùng
Amoxicilline có hoặc không kết hợp với clavulanate:
50mg/kg/ngày, nếu bệnh nhân có dị ứng với Pénicillin thì
chuyển qua:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
223
Erythromycine: 50mg/kg/ngày + Bactrim: 48mg/kg/ngày;
hoặc Doxycycline 4mg/kg/ngày uống 1 lần trong ngày (không
dùng cho trẻ < 8 tuổi)
Sau 3-5 ngày bệnh không giảm, hoặc bệnh sử nghi ngờ kháng
Amoxicilline thì chuyển qua dùng 1 trong các loại sau:
Amoxiclav: 1,5-2g/ngày
Cephalosporin thế hệ II: cefaclor 25 mg/kg/ngày, Cefuroxim
0,25g/12h
Cephalosporin thế hệ III: cefdinir 600mg/ngày, Cefpodoxime
200mg-2 lần/ngày
Quinolone: Ciprofloxacine 0,5g/12h, Ofloxacine 0,2g/12h,
Gatifloxacin 400mg/ngày, Moxifloxacin 400mg/ngày,
Levofloxacin 500mg/ngày
Phẫu thuật:
o Mở dẫn lưu xoang khi có biến chứng nặng nề.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
224
14. VIÊM XOANG MẠN
I. CHẨN ĐOÁN
- Bệnh diễn tiến > 3 tháng, với các triệu chứng sau:
o Nặng đầu, nặng vùng má, trán, quanh mắt, chẫm
o Sổ mũi nhầy hoặc mủ vàng xanh (mùi thối nếu do răng)
o Nghẹt mũi
o Giảm khứu
o Cuốn giữa thoái hoá (trong trường hợp viêm các xoang trước)
o Các ngách mũi phù nề, dày lên, ± polyp, đọng nhầy/mủ
o Tổng trạng mệt mỏi, kém ăn, kém tập trung, trí nhớ giảm, mỏi mắt, mờ
mắt
o X-quang: dày niêm mạc, hình nang/polyp, mờ toàn bộ, mức khí- dịch
trong xoang.
II. ĐIỀU TRỊ
- Loại bỏ những nguyên nhân có thể như: nhổ răng sâu, chỉnh hình vách ngăn
lệch, lấy bỏ polyp mũi
Nội khoa:
Tại chỗ:
- Nhỏ/xịt mũi, đặt thuốc co mạch khe giữa: Naphtazoline, xymetazoline,
Xylometazoline.
- Khí dung: Corticoids (Hydrocortisone, Dexamethasone) + kháng sinh
(Gentamycine, Tobramycine, Neomycine): Pha 40mg Gentamycin với 5mg
Dexaméthasone trong 15ml nước muối sinh lý.Khí dung 2-3 lần/ngày.
- Xịt mũi:
o Mometasone: mỗi lần 2 nhát/mỗi bên mũi, 1 lần/ngày
o Fluticasone: mỗi lần 2 nhát/mỗi bên mũi, 1 lần/ngày
o Budesonide: 1-2 nhát/mỗi bên mũi, 3 lần/ngày
Toàn thân:
- Kháng Histamin H1: có thể dùng một trong các loại như:
o Chlophéniramin 4mg: 2 viên/ngày
o Zyrtec 10mg: 1 viên/ngày
o Clarytine 10mg: 1 viên/ngày
o Aerius 5mg: 1 viên/ngày
- Thuốc tiêu nhầy: có thể dùng một trong các loại như:
o Acetylcystein, Ambroxol: 3 gói/ngày
o Eprazinone: 3 viên/ngày
- Corticoide:
o Prednisone: 1mg/kg/ngày, dùng liều duy nhất buổi sáng, trong 7 ngày.
- Kháng sinh (7-14 ngày): nếu là đợt cấp của viêm xoang mãn thì dùng:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN 9 NĂM 2014
225
o Augmentin: 50mg/kg/ngày hoặc Metronidazole kết hợp với cefuroxime
hoặc Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin, những quinolone này
có thể uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Nếu là viêm xoang mãn thì dùng:
- Trong nhiễm trùng tụ cầu:
o Clindamycin hoặc Augmentin hoặc Cephalexin kết hợp Metronidazole
- Trong nhiễm trùng Pseudomonas:
o Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin (những Quinolone này có thể
uống hoặc tiêm tĩnh mạch) hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc rửa hoặc phun
sương:
o Ceftazidime hoặc Gentamycin, Kanamycin, Neomycin, Tobramycin,
Amikacin
- Trong nhiễm nấm:
o Itraconazole hoặc ketoconazole, Fluconazole
- Thủ thuật:
o Chọc rửa xoang hàm
o Khoan thông rửa xoang trán
o Kỹ thuật di chuyển thuốc vào xoang (thủ thuật Proetz)
Ngoại khoa:
- Sau khi đã điều trị nội khoa tích cực nhưng không hiệu quả
Phẫu thuật xoang qua nội soi hoặc phẫu thuật kinh điển (nếu bệnh tích trầm trọng và
không hồi phục).