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Abastecimiento Estratégico Negociación Innovación e
Plan de Adherencia al Tratamiento (Uso responsable del medicamento)
Documento de consenso
1
Índice
1. Resumen Ejecutivo ....................................................................................................................................... 3
2. Introducción ................................................................................................................................................... 5
3. Términos de referencia ................................................................................................................................. 7
3.1. Objetivo general ...................................................................................................................................... 7
3.2. Objetivos específicos ............................................................................................................................... 7
3.3. Organismos e instituciones participantes ................................................................................................ 7
3.4. Metodología ............................................................................................................................................. 9
3.5. Financiación .......................................................................................................................................... 10
4. Situación actual de la adherencia en España ............................................................................................. 13
4.1. Aspectos relevantes de la adherencia ................................................................................................... 13
4.2. Impacto sanitario y económico de la falta adherencia ........................................................................... 17
4.3. Evaluación de los factores que inciden en la falta de la adherencia ...................................................... 18
4.3.1. Factores relacionados con el paciente ........................................................................................... 18
4.3.2. Factores asociados a la terapia...................................................................................................... 20
4.3.3. Factores relacionados con el personal y el sistema sanitario ........................................................ 21
4.3.4. Factores relacionados con el estado de la enfermedad ................................................................. 23
4.3.5. Factores socio-económicos ............................................................................................................ 23
4.3.6. Consenso de factores relevantes en el ámbito sanitario español .................................................. 23
4.4. Iniciativas relevantes desarrolladas y tendencias en la mejora de la adherencia .................................. 24
4.5. Circuito de prescripción, dispensación y seguimiento ........................................................................... 27
4.6. Iniciativas considerando los problemas de salud y a la tipología de los pacientes crónicos ................. 28
4.6.1. Actuaciones según los problemas de salud ............................................................................ 29
4.6.2. Acciones en función de la tipología de pacientes crónicos ..................................................... 30
5. Pilares estratégicos para mejorar la adherencia ......................................................................................... 35
Pilar estratégico 1. Concienciar sobre la importancia de la adherencia ....................................................... 36
Pilar estratégico 2. Establecer un programa de adherencia terapéutica ...................................................... 39
Pilar estratégico 3. Reducir la complejidad del régimen terapéutico ............................................................ 44
Pilar estratégico 4. Incrementar la autogestión y el empoderamiento del paciente ...................................... 49
Pilar estratégico 5. Implementar un sistema de información del cumplimiento terapéutico .......................... 53
6. Resumen de las líneas estratégicas del Plan de Adherencia al Tratamiento .............................................. 55
7. Despliegue estratégico del Plan .................................................................................................................. 56
Anexos .............................................................................................................................................................. 62
Modelo EPOC ................................................................................................................................................... 63
Características del análisis ........................................................................................................................... 63
Población ...................................................................................................................................................... 64
Estados de Salud ......................................................................................................................................... 65
Estructura del Modelo ................................................................................................................................... 65
2
Periodicidad de los ciclos del modelo ...................................................................................................... 65
Horizonte temporal ................................................................................................................................... 66
Perspectiva .............................................................................................................................................. 66
Descuento ................................................................................................................................................ 66
Parámetros del modelo ................................................................................................................................ 66
Datos clínicos ........................................................................................................................................... 66
Uso de recursos y costes ......................................................................................................................... 68
Resultados.................................................................................................................................................... 69
Modelo para la enfermedad cardiovascular ...................................................................................................... 71
Características del análisis ........................................................................................................................... 71
Población ...................................................................................................................................................... 71
Estados de Salud ......................................................................................................................................... 72
Estructura del Modelo ................................................................................................................................... 72
Periodicidad de los ciclos del modelo ...................................................................................................... 72
Horizonte temporal ................................................................................................................................... 73
Perspectiva .............................................................................................................................................. 73
Descuento ................................................................................................................................................ 73
Parámetros del modelo ................................................................................................................................ 73
Datos clínicos ........................................................................................................................................... 73
Uso de recursos y costes ......................................................................................................................... 74
Resultados.................................................................................................................................................... 74
Listado de siglas ............................................................................................................................................... 79
Listado de figuras .............................................................................................................................................. 80
Listado de tablas ............................................................................................................................................... 81
Bibliografía ........................................................................................................................................................ 81
3
1. Resumen Ejecutivo
La adherencia es un problema complejo influido por múltiples factores frecuentemente
relacionados entre sí. En nuestro país, se estima que el 50% de los pacientes crónicos no son
adherentes a los tratamientos prescritos (1), lo que se traduce en una importante cuestión de salud
pública con significativas repercusiones tanto a nivel clínico, social y económico. La falta de
adherencia se ha asociado con una disminución de la calidad y de la esperanza de vida (2).
Además, la falta de cumplimiento implica un peor control de la enfermedad y la aparición de un
mayor número de complicaciones, lo que a menudo se resuelve con un aumento de las
hospitalizaciones y pruebas complementarias y por lo tanto, un mayor gasto sanitario. Todo ello
refleja la necesidad de incrementar los esfuerzos para mejorar la adherencia.
Durante los últimos años, la adherencia a los tratamientos ha ido adquiriendo un papel más
relevante dentro de las estrategias de política sanitaria llevadas a cabo por las diferentes
Administraciones e instituciones dentro del ámbito sanitario, sin embargo, en la actualidad, todavía
no se ha desarrollado ninguna estrategia a nivel nacional, de manera coordinada entre todos los
agentes y con los pacientes y que asegure su continuidad en el tiempo.
En esta línea, este proyecto surge para dar respuesta a esta necesidad a través de la
elaboración de un plan de adherencia en el que se definan los ejes estratégicos y las acciones
clave, de forma global e integrada, para lograr una mejora de los resultados en salud, contribuir a
la sostenibilidad del sistema y concienciar a la sociedad del valor del medicamento. Todo ello
requiere del análisis y entendimiento de las tendencias, retos, barreras e iniciativas llevadas a cabo
previamente por los diferentes agentes para mejorar la adherencia terapéutica, considerando
además la conciliación, la adecuación y la seguridad de la terapia.
En este contexto, pacientes, profesionales sanitarios y expertos en materia de adherencia han
trabajado en estrecha colaboración con la Administración y representantes de las principales
corporaciones profesionales y sociedades científicas con el fin de garantizar un enfoque único y
coordinado que ha permitido definir los pilares, iniciativas y acciones que detallan el marco
estratégico del Plan de Adherencia al Tratamiento (Uso Responsable del Medicamento), en
adelante Plan de Adherencia al Tratamiento o Plan.
El Plan se estructura en 5 pilares estratégicos en los que se recogen las principales
necesidades de los pacientes y del Sistema Nacional de Salud (SNS) y que incluyen aspectos tan
relevantes como la mejora de la concienciación sobre la importancia de la adherencia, el
establecimiento de un programa de adherencia terapéutica, la facilitación y reducción de la
complejidad de los regímenes terapéuticos, el incremento de la autogestión y el empoderamiento
del paciente y la implementación de un sistema de información del cumplimiento terapéutico. Cada
uno de estos pilares engloba a su vez 3 iniciativas, 15 en total, y las acciones necesarias para
llevar a cabo cada una de las iniciativas propuestas. En total, el Plan recoge 25 acciones
específicas.
El Plan de Adherencia al Tratamiento precisa de la participación e implicación de todos los
agentes sanitarios, garantizando así la implantación y la continuidad de cada una de las acciones
incluidas.
4
Introducción
5
2. Introducción
La falta de adherencia, tal como lo reconoce la Organización Mundial de la Salud
(OMS), es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial. Además, el
progresivo aumento en el número de pacientes pluripatológicos y polimedicados
incide en gran medida en acrecentar este problema.
La falta de adherencia a los tratamientos es un problema prevalente con consecuencias muy
significativas tanto a nivel clínico como económico, especialmente en el tratamiento de las
enfermedades crónicas, siendo además en su mayoría evitables.
Todo ello tiene lugar en un contexto donde las Administraciones están llevando a cabo
significativas medidas de distribución del gasto, pero al mismo tiempo existe un importante
incremento en la demanda sanitaria, una mayor inclusión de las nuevas tecnologías y una mejora
en la innovación, lo que supone un importante reto para el acceso, la calidad y la sostenibilidad del
sistema sanitario.
A lo anterior se unen importantes cambios demográficos como el incremento en la esperanza
de vida o la disminución de la natalidad. España ocupa el cuarto puesto en longevidad de los 182
países incluidos como desarrollados y el séptimo a nivel global, es decir considerando la totalidad
de países estudiados (3). Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), la esperanza de
vida media en hombres es de 80 años y de 85,6 en las mujeres y, según las proyecciones y
estimaciones de futuro se espera que esta cifra aumente en el año 2063 hasta los 90,9 años y los
94,3 años en hombres y mujeres, respectivamente. Además, el 17,2% de la población total en
nuestro país se corresponde con la población envejecida y un 5,1% tiene más de 80 años, cifra
que se espera que se duplique en 40 años (4).
El envejecimiento poblacional se ve impulsado principalmente por dos factores, una
disminución de las tasas de fecundidad en la población general, y una disminución de las tasas de
mortalidad. Lo que conlleva en muchas ocasiones a un incremento de las enfermedades crónicas o
de larga duración, las cuales generalmente tienen una progresión lenta y continua. Como
consecuencia, estas enfermedades precisan de un control adecuado y cercano por parte del
paciente y de los profesionales sanitarios.
En atención primaria, hasta el 40% de los pacientes pluripatológicos atendidos presentan tres o
más enfermedades crónicas y de éstos, el 94% está polimedicado (5), por lo que es de importancia
que estos pacientes sigan una buena estrategia de adherencia terapéutica para asegurar el buen
control de la enfermedad. Desde el punto de vista de los recursos sanitarios, los pacientes con
patologías crónicas suponen el consumo del 80% de las consultas en los centros de atención
primaria y representan el 60% de las estancias hospitalarias, especialmente en lo que se refiere a
ingresos no programados (6).
En este marco, los sistemas sanitarios para ser sostenibles tienen que estar orientados a dar
respuesta a las necesidades de los pacientes crónicos, garantizando una atención integral,
coordinada y continuada. Para ello, es necesaria la práctica colaborativa de los profesionales
sanitarios y de los pacientes, implicando a todos los miembros de la red asistencial en la mejora del
uso responsable de los medicamentos, en un escenario donde la adherencia tendrá cada vez
mayor relevancia y donde el empoderamiento del paciente, entendido como un paciente implicado,
responsable y bien informado, representa el eje central para la transición hacia el nuevo modelo
asistencial.
6
Términos de
referencia
7
3. Términos de referencia
3.1. Objetivo general
Elaborar un plan de adherencia en el que se defina el marco estratégico para la mejora de la
adherencia terapéutica y la promoción del uso responsable del medicamento, y en el que se
incluyan, los pilares, las iniciativas y las acciones necesarias para ello.
3.2. Objetivos específicos
- Promover una mayor concienciación entre la población para mejorar los niveles de
adherencia y el uso más responsable de los medicamentos.
- Fomentar una actuación coordinada entre todos los miembros de la cadena asistencial,
incluyendo a los pacientes y a los cuidadores.
- Incrementar el conocimiento y la capacidad de autogestión de los pacientes respecto al
manejo de la medicación y de la propia enfermedad.
- Estimar el impacto económico que representa la falta de adherencia en las principales
enfermedades crónicas.
3.3. Organismos e instituciones participantes
El Plan de Adherencia al Tratamiento ha contado con la participación de diversas entidades y
profesionales que han hecho posible la elaboración de este documento.
En primer lugar cabe destacar el trabajo realizado por Farmaindustria y EY (antes Ernst and
Young) como responsables de la redacción del Plan y actuando como coordinadores entre los
diferentes agentes y organizaciones implicadas.
Por otra parte, la colaboración y esfuerzo de las distintas entidades del ámbito sanitario que han
prestado su apoyo a lo largo del desarrollo de todo el Plan, ha sido clave para enriquecer el
documento con las observaciones y comentarios surgidos en las reuniones de trabajo con los
diferentes grupos.
Además, el Plan incluye diversas fuentes entre las que destacan los documentos realizados por
el Gabinete Sociología y Comunicación (Encuesta sobre adherencia terapéutica en España) y la
Fundación Jordi Gol i Gurina - IDIAP (Efectividad de las estrategias para mejorar la adherencia
terapéutica en pacientes crónicos: revisión meta-análisis). A ambas entidades, muchas gracias por
el trabajo.
Queda por último agradecer su implicación al doctor José Ramón González Juanatey, Jefe de
Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria del Hospital Clínico Universitario de Santiago de
Compostela, Catedrático de Cardiología en la Universidad de Santiago de Compostela y
Presidente Anterior de la Sociedad Española de Cardiología, al doctor Andrés Iñiguez Romo,
médico, Presidente Electo de la Sociedad Española de Cardiología y Presidente de la Comisión de
Formación de la SEC y al doctor Marc Miravitlles Fernández, médico, director en la European
Respiratory Society Guidelines y experto en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Ambos han trabajado de forma desinteresada en la realización de los modelos para la enfermedad
cardiovascular (ECV) y EPOC, respectivamente, proporcionando y validando los datos y la
información necesaria para el correcto desarrollo de los mismos, cuyos resultados se integran en el
apartado 4.2. Impacto sanitario y económico de la falta de adherencia.
8
A todos ellos, el más sincero agradecimiento por su trabajo y esfuerzo. Igualmente queremos
agradecer su colaboración a las instituciones que han participado en la elaboración de este plan
así como a las que se han remitido los diferentes borradores y que se citan a continuación:
Administración sanitaria:
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad (MSSSI)
Consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas (Foro de Comunidades, 8 de abril de
2016, León)
Corporaciones profesionales:
Consejo General de Colegios de Enfermería (CGE)
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF)
Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM)
Sociedades e instituciones científicas:
Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas (FACME)
Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP)
Observatorio de Adherencia al Tratamiento (OAT)
Sociedad Española de Cardiología (SEC)
Sociedad Española de Diabetes (SED)
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)
Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP)
Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC)
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH)
Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC)
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)
Sociedad Española de Neurología (SEN)
Sociedad Española de Psiquiatría (SEP)
Sociedad Española de Reumatología (SER)
9
Asociaciones:
Foro Español de Pacientes (FEP)
Fundación Edad&Vida
Plataforma de Organizaciones de Pacientes
Expertos en materia de adherencia:
Francisco Zaragozá García, farmacéutico, Director del Departamento de Ciencias Biomédicas,
Catedrático de Universidad de Alcalá de Henares
Jaume Puig-Junoy, economista, Profesor titular en el Departamento de Economía y Empresa de la
Universitat Pompeu Fabra, experto en economía de la salud
Jose María Hernandez Anguera, médico, miembro de la SED, semFYC, experto en motivación
Juan José Jurado Balbuena, enfermero, miembro FAECAP, miembro del Grupo Nacional de
Seguridad del Paciente de la semFYC. Centro de Salud Alicante, Fuenlabrada
Luis Manzano Espinosa, médico, Profesor Titular de Medicina de la Universidad de Alcalá y
Director del Centro de Apoyo a la Docencia en Ciencias de la Salud de la Universidad de Alcalá
María Dolores Murillo Fernández, farmacéutica comunitaria, vicepresidenta de SEFAC
María Dolores Navarro, ex presidenta del FEP
María Gálvez Sierra, directora de la Federación Española de Parkinson y miembro del comité de
directores de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes
María José Otero López, farmacéutica, Directora del Instituto para el Uso Seguro de los
Medicamentos (ISMP-España). Hospital Universitario de Salamanca-IBSAL
Pedro Conthe Gutiérrez, médico, ex presidente de la SEMI, miembro de la SEC y de la SED
Vicente Gil Guillén, médico, profesor titular de la Universidad Miguel Hernández, área de medicina
3.4. Metodología
1. Con el fin de implicar a todos los agentes sanitarios y obtener un trabajo consensuado, se
constituyó un Comité Impulsor y un Órgano Consultivo, formados por representantes de las
sociedades y organismos recogidos en el punto 3.3.Organismos e instituciones participantes.
2. Para la redacción y elaboración del Plan, se realizaron diversas reuniones presenciales y
comunicaciones con los miembros de ambos Comités, representantes de las diferentes
Comunidades Autónomas y corporaciones profesionales, recogiendo las observaciones y
comentarios de los diferentes miembros implicados.
3. Para el desarrollo del Plan se realizó una revisión narrativa en varias fuentes disponibles en
relación a:
- Conceptos clave en materia de adherencia.
- Impacto de la falta de adherencia: clínico y económico.
- Métodos de evaluación de la adherencia.
- Factores determinantes de la falta de adherencia.
10
- Circuitos de prescripción, dispensación y seguimiento de medicamentos.
- Iniciativas nacionales y/o autonómicas en materia de adherencia.
- Medidas encaminadas a mejorar la adherencia.
4. Así mismo, se tuvieron en cuenta los resultados de dos estudios complementarios realizados
para la Fundación Farmaindustria: un estudio sociológico, llevado a cabo por el Gabinete
Sociología y Comunicación, para medir el grado de adherencia de los pacientes crónicos a los
tratamientos farmacológicos, poniéndolo en relación con distintas variables socio-
demográficas, asistenciales o clínicas y una revisión sistemática y meta-análisis, realizada por
la Fundación Jordi Gol i Gurina - IDIAP, en la que se ha analizado y sintetizado toda la
evidencia disponible en relación a las distintas estrategias para aumentar la adherencia
terapéutica en las enfermedades crónicas.
5. Así, la identificación y definición de los pilares estratégicos, iniciativas y acciones del Plan, se
llevó a cabo considerando las aportaciones de los miembros mencionados y de acuerdo con el
análisis de los factores relacionados con la falta de adherencia, el estudio de los diferentes
circuitos de prescripción, dispensación y seguimiento y la selección de las iniciativas más
relevantes desarrolladas a nivel nacional y autonómico para mejorar la adherencia terapéutica.
6. Para el desarrollo del modelo de evaluación económica se contó con la supervisión y
validación de expertos tanto clínicos como en economía de la salud, con los que se ha
trabajado durante todo el desarrollo del modelo.
3.5. Financiación
Los trabajos realizados hasta el momento se han financiado con fondos de Farmaindustria
destinados a iniciativas relacionadas con el uso responsable de los medicamentos. Sin embargo, el
Plan, para su implementación y desarrollo requiere una orientación más amplia y ambiciosa y ser
gestionado de forma autónoma, con participación de todos los sectores implicados.
Es por ello que el Plan de Adherencia al Tratamiento podría encontrar su financiación en el
marco de la disposición adicional sexta del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio por el
que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y
productos sanitarios.
Mediante esta disposición adicional se estipula que la industria realice aportaciones al SNS en
función del volumen de ventas de medicamentos dispensados en la farmacia comunitaria a través
de la receta oficial.
Las cantidades aportadas tienen carácter finalista, puesto que según establece la Ley se
destinarán a financiar las necesidades de investigación biomédica, a través de la iniciativa sectorial
de investigación en biomedicina y ciencias de la salud. El resto de fondos se destinarán a las
siguientes actividades:
- Desarrollo de políticas de cohesión sanitaria.
- Programas de formación para facultativos médicos, odontólogos, farmacéuticos y
enfermeros.
- Programas de educación sanitaria de la población para favorecer el uso responsable de los
medicamentos.
La distribución de estos fondos se determina por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad previo informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
11
Dado el objetivo del plan, y las iniciativas que se proponen, no cabe duda que podrían ser
financiadas con cargo a estas aportaciones, en el marco de favorecer el uso responsable de los
medicamentos, garantizando la adherencia a los tratamientos.
12
Situación actual
de la adherencia
en España
13
4. Situación actual de la adherencia en España
4.1. Aspectos relevantes de la adherencia
El término adherencia hace referencia al modo en el que el paciente cumple con
la pauta terapéutica prescrita así como su compromiso con el proceso, tomando un
papel activo en la gestión del mismo.
En el año 2003 la OMS definió el término adherencia como «el grado en el que la conducta de
un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación
de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional
sanitario» (7).
El origen de esta definición se encuentra en la propuesta realizada por Haynes y sus
colaboradores en el año 1976 para el término cumplimiento (7), sin embargo, la adherencia abarca
un concepto más amplio en relación a la toma de la medicación y supone la implicación y el
compromiso del paciente con su enfermedad, su tratamiento y con los profesionales sanitarios (1).
Para que un paciente sea adherente debe adquirir un papel activo en el proceso de gestión de
su enfermedad, aumentar su autonomía e incrementar su capacidad de autocuidado, para ello, es
necesario que conozca la enfermedad y la entienda, así como el tratamiento prescrito y la
importancia de cumplirlo. Además, es clave que exista una relación con los profesionales sanitarios
basada en la confianza y en el diálogo, facilitando la participación del paciente en la toma de
decisiones. La adherencia además, debe englobar el acto terapéutico completo, considerando la
importancia de los hábitos de vida asociados y garantizando el uso seguro de los medicamentos.
De esta manera, el término adherencia hace referencia al comportamiento vinculado con la
toma de la medicación y no debe confundirse con otros conceptos relacionados como el
cumplimiento y la persistencia.
Mientras que el cumplimiento hace alusión al grado en el que un paciente actúa de acuerdo
con la dosis, la pauta posológica y el plazo prescrito, la persistencia está relacionada con el tiempo
durante el cual el paciente continúa con el tratamiento, es decir, el tiempo que transcurre desde el
inicio hasta la interrupción (8). En este sentido, para que un paciente sea adherente debe ser a su
vez cumplidor y persistente. Además, para cada individuo se puede establecer un intervalo
permitido para obtener o renovar la medicación prescrita, es lo que se conoce como periodo de
gracia. Si el paciente excede este intervalo predeterminado, se considera que no es persistente.
En la actualidad, la falta de un consenso respecto a la terminología más apropiada para
designar el proceso de la toma o no de la medicación, podría tener cierta influencia sobre la falta
de percepción y la disparidad de opiniones acerca de la existencia de un problema relacionado con
la falta de adherencia y la magnitud del mismo entre los profesionales sanitarios y la sociedad en
general. Sin embargo, se puede destacar que cada vez existe mayor conformidad en cuanto a que
la adherencia supone un paso más que el simple cumplimiento, lo que representa el punto de
partida para abordar de forma holística el importante tema de la adherencia terapéutica.
La adherencia al medicamento viene definida por tres componentes: iniciación, ejecución y
discontinuación. El proceso comienza con la iniciación del tratamiento, cuando el paciente toma la
primera dosis de la medicación prescrita y continua con la ejecución, entendida como el grado en
el que la pauta real de un paciente se corresponde con la prescrita por el médico, desde la primera
14
hasta la última dosis. La discontinuación marca el final de la terapia, esto ocurre cuando, antes de
finalizar el tratamiento prescrito, se omite la siguiente dosis y no hay más dosis a partir de entonces
(9) (Figura 1). Es importante tener en cuenta que la falta de adherencia puede ocurrir en cualquiera
de estas fases o en combinaciones de las mismas. La iniciación tardía o la no iniciación del
tratamiento y la interrupción temprana del tratamiento son algunos ejemplos.
Figura 1. Componentes de la adherencia
Tiempo
Adherencia a la medicación
Primera prescripción Primera dosis
Iniciación
Gestión de la adherencia
Discontinuación
Última dosis
Regulaciones (políticas de
prescripción)
Administraciones sanitarias
Proveedores y
prescriptores
Familia y
cuidadores
Paciente
Final de la prescripción
Persistencia No persistencia
1
Ejecución2
3
Ag
en
tes r
ele
va
nte
s
Fuente: Vrijens B, et al., 2012
La adherencia es uno de los principales condicionantes de la efectividad de los tratamientos en
las enfermedades crónicas. De hecho, en algunos tratamientos es necesario alcanzar un
determinado grado de adherencia para que la medicación sea efectiva, por lo que en la vida real el
incumplimiento puede explicar las diferencias que se observan entre la eficacia (uso de los
fármacos en condiciones experimentales) y la efectividad (uso de los medicamentos en las
condiciones habituales).
En nuestro país, se estima que el 50% de los pacientes se adhiere correctamente a la pauta
prescrita (1) (Figura 2), aunque la tasa puede variar en función de la patología, los grupos de edad
o debido a otros factores.
Figura 2. Porcentaje de pacientes adherentes y no adherentes
49,9%50,1%
Adherente No adherente
Fuente: Sociología y Comunicación, 2016
Los niveles de adherencia varían entre patologías debido a que los determinantes generales
impactan de manera distinta en cada condición, además, existe gran variabilidad dependiendo del
15
estadio, la gravedad de la enfermedad o el tipo de paciente. De forma general, la adherencia a los
tratamientos suele ser menor en las condiciones crónicas que para los procesos agudos.
En España, la magnitud de la falta de adherencia ha sido especialmente estudiada en los
pacientes hipertensos, diabéticos y en las dislipemias, así, en la enfermedad cardiovascular se ha
identificado que el 22,4% de los pacientes abandonan los tratamientos prescritos por el médico de
atención hospitalaria y hasta un 39,4% en el caso de los medicamentos indicados por los médicos
de atención primaria (10).
Figura 3. Nivel de adherencia por patología (%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
80%70%
56%54%52%41%
28%
Patologías
% d
e a
dh
ere
nc
ia
Fuente: Observatorio de la Adherencia al Tratamiento, 2014
Como se puede observar en la Figura 3, existe una diferencia importante en los pacientes con
depresión, donde el aspecto psicológico condiciona directamente la adherencia (28%). En
contraposición, en patologías como el cáncer o en la enfermedad por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), actualmente gracias a los avances en los tratamientos, a la
concienciación de los pacientes y a la existencia de iniciativas en el ámbito de la farmacia
hospitalaria en su seguimiento, el grado de adherencia es alto, con valores superiores al 70% (11)
(12).
Los pacientes hipertensos (52%), los diabéticos (56%) y con EPOC (41%) presentan en
general, valores bajos de adherencia. La irregularidad del curso clínico, la complejidad de los
tratamientos y algunos aspectos, tanto socioculturales como psicológicos asociados a estas
enfermedades determinan en muchos casos la falta de adherencia. Además, en estas
enfermedades, la dificultad que plantean los tratamientos no farmacológicos asociados y que a
menudo implican cambios en los hábitos de vida, pueden suponer una barrera importante para la
adherencia, entendida como el cumplimiento farmacológico y no farmacológico (13).
Un caso particular lo constituyen las enfermedades infecciosas, donde frecuentemente cuando
el paciente empieza a sentirse bien abandona el tratamiento, con el consiguiente problema de
salud que representa la generación de resistencias a los antibióticos (14).
En relación a la edad (Figura 4), los pacientes con edades comprendidas entre los 41 y los 50
años, son los que demuestran valores más bajos de adherencia, en torno al 21%. En
16
contraposición, los pacientes entre 81 y 90 años reflejan una adherencia al tratamiento del 61%,
porcentaje que además aumenta positivamente con la edad (91-100 años, 75%) (13).
Figura 4. Nivel de adherencia por edad (%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
75%
61%52%53%
39%
21%32%27%
Grupo de edad (años)
% d
e a
dh
ere
nc
ia
Fuente: Observatorio de la Adherencia al Tratamiento, 2014
Así mismo, y dado el impacto que representan otras enfermedades, tales como la hepatitis C,
la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide o las enfermedades hematológicas sobre el gasto
sanitario, es importante considerar en estos casos la adherencia como un aspecto primordial. Del
mismo modo, y respondiendo a la transición demográfica actual, es de importancia trabajar sobre
todas aquellas condiciones relacionadas con el envejecimiento, tales como la demencia, cuyo
impacto se espera siga incrementándose con el tiempo.
Los condicionantes de la falta de adherencia también varían con la edad, siendo, el
cuestionamiento de los tratamientos y la falta de concienciación sobre la importancia de un
correcto cumplimiento los principales condicionantes de la falta de compromiso con los
tratamientos en los pacientes jóvenes mientras que en los pacientes de mayor edad son el miedo,
el olvido y la confusión los que determinan en mayor medida la falta de cumplimiento (1).
A la hora de estudiar las consecuencias de la falta de adherencia es importante tener en
cuenta la inexistencia de consenso sobre un método o una metodología homogénea de referencia,
lo que implica tener una alta variabilidad en los resultados debido a las diferencias en la
metodología empleada para medir la adherencia.
La adherencia puede ser evaluada tanto con métodos directos como indirectos (Figura 5). Los
métodos directos se basan en la determinación del fármaco en sangre o en cualquier otro tipo de
fluido o en la observación directa de la ingesta de la medicación (15). Se trata de métodos precisos
pero de un elevado coste, por lo que se emplean principalmente para el control de medicamentos
con un rango terapéutico estrecho o en algunos ensayos clínicos muy controlados. Dentro de los
métodos indirectos los cuestionarios, entre los que destacan los test de Morisky-Green y Haynes-
Sackett (Anexo 4), y el recuento de medicación sobrante, son los más utilizados, a pesar de que el
nivel de fiabilidad y precisión es menor (16). En esta categoría se incluyen también los sistemas de
control electrónico de apertura de envases. Éstos son, dentro de los métodos indirectos los de
mayor fiabilidad, sin embargo, su uso en la actualidad está prácticamente restringido al ámbito de
la investigación clínica.
17
Figura 5. Ventajas y desventajas de los métodos para medir la adherencia
Ventajas DesventajasMétodos
IND
IRE
CT
OS
DIR
EC
TO
S
Determinación
plasmática
► Permite detectar o prevenir la toxicidad por fármaco
► Especificidad aceptada en poblaciones con
farmacocinética alterada
► Altos costes
► Método invasivo
► Los niveles pueden estar disminuidos por otros
factores diferentes a la no adherencia (ej. Interacción
con otros medicamentos)
Cuestionarios► Bajo coste
► Permite investigar motivos de no adherencia
► Mide adherencia cualitativa
► Falta de estandarización
► Baja sensibilidad y objetividad
► Sobreestimación de los resultados de adherencia
Dispositivos
electrónicos*
► Análisis de dosis y frecuencia de administración
► Patrones de adherencia en el tiempo
► Elevada fiabilidad
► Costes elevados
► No disponible en todos los centros
► Subestimación de los datos
► Errores asociados a la tecnología
Recuento de
medicación
sobrante
► Bajo coste
► Elevada dedicación
► Sobrestimación
► Necesidad de colaboración del paciente
Registros
dispensación
farmacia
► Datos de fácil acceso en aquellos centros con
sistemas de dispensación única
► Mide adherencia cuantitativa y el incumplimiento no
intencionado
► No detecta motivos del incumplimiento
► Información sesgada (medicación sobrante,
pacientes que comparten medicación etc.)
► Sobreestimación
Niv
el d
e u
so
+
-
Observación directa
de la ingesta de la
medicación
► Precisión alta
► No es práctico para su uso habitual en la práctica
asistencial
► Los pacientes pueden ocultar el medicamento en la
ingesta
Fuente: adaptado de Fundación 2000, 2014
La literatura recoge además la posibilidad de evaluar la adherencia mediante el uso de
indicadores basados en la utilización de los servicios sanitarios como por ejemplo, los ingresos
hospitalarios o las visitas a urgencias, o bien, un segundo tipo de indicadores relacionados con los
resultados en salud (cambios en las cifras de presión arterial, marcadores biológicos, etc.) (17).
En este punto es de importancia considerar la medición teniendo en cuenta que el objetivo de
la misma no es el de supervisar a los pacientes sino indagar si necesitan más información y apoyo
para promover una buena adherencia, En este contexto, resulta de interés contemplar la valoración
en consulta de enfermería para describir las conductas del paciente relativas al cumplimiento de
las indicaciones terapéuticas gracias a los diagnósticos enfermeros recogidos en la taxonomía
NANDA: “Gestión ineficaz de la propia salud (00078)” e “Incumplimiento (00079)”.
4.2. Impacto sanitario y económico de la falta adherencia
En la actualidad, la falta de adherencia representa un importante reto para el
SNS, especialmente en el tratamiento de las enfermedades crónicas, debido a su
impacto, tanto a nivel clínico como a nivel económico. Desde el punto de vista
clínico, una buena adherencia se relaciona con una mejora de la calidad y de la
esperanza de vida de los pacientes. Por otro lado, una adherencia inadecuada
implica un peor control de la enfermedad y la aparición de un mayor número de
complicaciones. Esto da lugar en muchas ocasiones a un aumento de las
hospitalizaciones y pruebas complementarias y por lo tanto, a un mayor gasto
sanitario.
Una adherencia óptima repercute en una mejora de la calidad y de la esperanza de vida, así
como en el perfil de seguridad de los tratamientos y en la evolución de las enfermedades (2). En
este sentido, un seguimiento adecuado del tratamiento prescrito está relacionado con una menor
probabilidad de recaídas y complicaciones secundarias y una menor morbimortalidad,
observándose una relación directa entre la falta de cumplimento y la obtención de peores
resultados en salud (1).
18
Desde el punto de vista económico, la baja adherencia supone un incremento en los días y en
la duración de las hospitalizaciones, de las visitas a urgencias, de las pruebas complementarias y
de la utilización de otros fármacos, con el consiguiente aumento en los costes para el sistema
sanitario. Además del desaprovechamiento de recursos que supone la financiación de fármacos
cuando no se llegan a tomar o se toman de forma no responsable o, la dificultad en la evaluación
de los resultados terapéuticos en relación a los observados en los ensayos clínicos (15).
De forma paralela a la elaboración del marco estratégico del Plan, se ha desarrollado un
modelo de evaluación económica (
19
Anexo 2) con el objetivo de determinar el impacto que tiene la falta de adherencia en la
enfermedad cardiovascular y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El estudio analiza el
impacto de la no adherencia en dos poblaciones diferentes, pacientes con prevención secundaria
de enfermedad cardiovascular y pacientes en tratamiento para EPOC, comparando los resultados
en salud y los costos de una cohorte adherente y de otra no adherente.
En primer lugar se analiza la enfermedad cardiovascular a partir de un grupo de pacientes en
prevención secundaria y haciendo un seguimiento teórico a lo largo de 15 años. Como resultado,
se observa que aumentar en 1 punto porcentual la adherencia de la población no adherente
supondría 1.291 muertes menos y permitiría evitar 1.108 eventos cardiovasculares. De otra parte,
si la mejora fuera de 10 puntos se llegarían a evitar más de 8.700 muertes y hasta 7.650 eventos
cardiovasculares. Todo ello representa un gasto evitable de 75 millones de euros derivado de los
acontecimientos evitados. En cuanto a los resultados para EPOC, éstos reportan que mejorar en 1
punto porcentual la adherencia en la población no adherente evitaría 21.000 exacerbaciones o
agudizaciones además de más de 1.000 muertos en 2 años. Si el aumento fuera de 10 puntos se
lograría evitar 190.000 exacerbaciones con el consiguiente gasto evitable de 80 millones de euros.
4.3. Evaluación de los factores que inciden en la falta de la adherencia
La falta de adherencia viene determinada por una multiplicidad de causas
generalmente interrelacionadas entre sí. Entre los factores más relevantes se
incluyen el grado de conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento prescrito,
los efectos adversos de los tratamientos o la complejidad de los mismos, la
relación entre los profesionales sanitarios y con el paciente o la presencia o
ausencia de síntomas.
De manera general, la OMS recomienda utilizar la clasificación de las siguientes cinco
categorías para identificar los factores que inciden en la adherencia: factores relacionados con el
paciente, relacionados con la terapia, relacionados con el personal y el sistema sanitario,
relacionados con el estado de la enfermedad y factores socio-económicos (7). Cada uno de ellos
agrupa su vez sub-factores que, en mayor o menor medida impactan sobre la falta de adherencia.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que no todos son aplicables en el SNS español.
Las referencias y datos que se facilitan en este apartado proceden en su mayoría, tal y como se
indica, del estudio sociológico realizado en el marco de este Plan, y que se cita en el apartado de
3.4. Metodología.
4.3.1. Factores relacionados con el paciente
Dentro de los factores relacionados con el paciente se incluyen aspectos demográficos como
son la edad y el género, además del nivel de formación, el grado de conocimiento sobre la
enfermedad y el tratamiento y la actitud hacia los mismos, la presencia de problemas psicológicos
o los olvidos.
Por género, se estima que en la actualidad las mujeres son más adherentes en comparación
con los hombres, además, las mujeres se responsabilizan en mayor medida con la enfermedad y
no sólo con la suya, sino también con las del resto del entorno familiar (18).
20
El nivel de formación tiene un efecto paradójico en lo que a valores de adherencia se refiere. Se
ha observado que en aquellos casos en los que las personas están más instruidas y presentan
mejores niveles de formación, se cuestionan más los tratamientos y presentan valores más bajos
de adherencia. A diferencia de éstos, los pacientes con un bajo nivel académico muestran valores
más elevados de adherencia (55,9%) (1).
La falta de conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad y los tratamientos prescritos, así
como de la importancia de cumplir con los mismos, aparece como uno de los principales
condicionantes de la falta de adherencia y de la implicación de los pacientes con la gestión de su
enfermedad. Respecto a los medios de información más utilizados por los pacientes para obtener
información sobre las patologías, los más frecuentes son el propio médico, internet y los amigos y
familiares (1) (Figura 6).
Figura 6. Medios de información de las enfermedades (%)
Prospectos 2,3%
Asociaciones de pacientes 2,4%
Amigos y familiares 11%
Internet 22,6%
Médicos 93,5%
4,9%
Programas de TV y radio 5,9%
Enfermeros 7%
Prensa 3,8%
Libros y enciclopedias 4,7%
Farmacéuticos
Fuente: Sociología y Comunicación, 2016
En algunos pacientes, la depresión o el estrés psicológico ligados a ciertas patologías han sido
identificados como predictores clave de una baja adherencia. También relacionado con las
funciones cognitivas de los pacientes, se encuentra el olvido de la toma de la mediación, que
aparece en la literatura como una de las causas más frecuentes de incumplimiento. En este
sentido, entre el 22,6% y 73,2% de los pacientes atribuyen al olvido la falta de adherencia a los
tratamientos prescritos (15).
Otro de los puntos destacables en esta categoría es la actitud con la que los pacientes afrontan
la enfermedad y el tratamiento pautado. Una actitud negativa o la falta de motivación para
comprometerse con el seguimiento de los tratamientos y con el buen control de la patología,
representan barreras importantes para la adherencia a las pautas prescritas. De manera general,
los pacientes crónicos muestran un bajo nivel de participación en términos de gestión de la
enfermedad y una elevada dependencia en los médicos (1) (Figura 7).
21
Figura 7. Actitudes ante la enfermedad y los tratamientos
7,9
13,6
7,8
12,6
-100 -50 0 50 100
21,5 69,9
Delego completamente en mi médico y enfermeras 63,2
87,8
Tengo demasiados medicamentos
39,9 48,6
7,6Controlar mis medicamentos me supone un gran esfuerzo
Me informo y leo mucho sobre mi enfermedad y los tratamie
88,8
Estoy satisfecho con la información proporcionada por mis 85,9
Confusión con el cambio de los medicamentos 23,2 65,3
Yo también tengo algo que decir en el tratamiento 40,8 48,4
Tengo miedo a que la medicación me produzca efectos adver 37,8 55,1
Mis medicamentos están funcionando regular, no son tan ef 24,9 62,9
Conozco mi enfermedad lo suficiente 80,5
81,6
29,5
Problemas para seguir la dieta 28,1
Bastante riguroso en el seguimiento y el control
57,1
Cambios en las recomendaciones para adecuarlas a mi vida
86,1
21 74
Me esfuerzo en seguir las instrucciones de mis médicos 81,9
No soy constante en la medicación, la dejo y la recupero
Uso rutinas estrictas para cumplir el tratamiento
14
57,6 34,8
Me confundo con tantos medicamentos que tengo que tomar 6,4
De acuerdo
Desacuerdo
Fuente: Sociología y Comunicación, 2016
4.3.2. Factores asociados a la terapia
Entre los factores asociados a la terapia se incluyen la complejidad del tratamiento, la presencia
de efectos adversos, la percepción sobre la efectividad de los medicamentos, la conformidad y la
flexibilidad en la elección del tratamiento por parte de los pacientes y la duración de los mismos
(18).
La complejidad de los tratamientos, entendida como la cantidad de medicamentos por toma, el
número de tomas por día, las restricciones y requisitos alimenticios y la posible dificultad asociada
a la vía de administración, puede influir directamente sobre la capacidad del paciente para seguir el
tratamiento. El promedio de medicamentos por paciente es de 3,5 lo que puede suponer una media
de 4,6 pastillas1 diarias, aunque estos datos varían en función las características del paciente y de
la enfermedad (1) (Figura 8).
Figura 8. Número de medicamentos y de pastillas diarias (%)
24,4%
15,4%
20,6%
2,1%
18,1%
19,4%
1
4 - 5
3
2 Ninguno
6 y más
20,8%
16,9%28,9%
3,4%
30,1%
1
6 o más
4 - 5
2 - 3
Ninguno
Número de pastillas diarias
Número medio medicamentos: 3,5/paciente Número medio de pastillas: 4,6/paciente
Número de medicamentos diarios
Fuente: Sociología y Comunicación, 2016
En este punto es importante incidir en la polimedicación como uno de los principales factores de
riesgo asociados a la falta de adherencia. Cuanto mayor es la complejidad del tratamiento, mayor
es la posibilidad de que se dé una falta de cumplimiento (1), ésto es especialmente importante en
1 Término empleado en el estudio sociológico. Comprende todas las formas farmacéuticas orales.
22
el caso de los pacientes de mayor edad, donde paralelamente a la valoración de la adecuación
terapéutica se debe realializar un seguimiento exahustivo que permita evaluar el grado en el que el
paciente sigue las recomendaciones o prescripciones de su médico, garantizando entonces la
obtención de un balance beneficio/riesgos más favorable.
Junto con la complejidad de los tratamientos, la presencia de efectos adversos afecta también
negativamente a los valores de adherencia puesto que éstos pueden ocasionar más trastornos que
los propios síntomas de la enfermedad. A este hecho se le suma la duración del tratamiento, es
decir, si un tratamiento es de larga duración y los resultados del tratamiento no se perciben
inmediatamente, la adherencia por parte de los pacientes puede verse comprometida (1).
Las creencias y expectativas del paciente acerca de la efectividad de su tratamiento determinan
en gran medida su capacidad para implicarse y cumplir con el mismo. En este sentido, el 81% de
los pacientes encuestados considera que la efectividad de su tratamiento es buena o muy buena. Y
cerca del 15% opina que son poco efectivos (1) (Figura 9) (¡Error! No se encuentra el origen de
la referencia.).
Figura 9. Efectividad percibida de los medicamentos (%)
21,9%
4,1%
0,4%
1,1%
13,8%
58,7%
Muy buena
Ns/Nc
Muy mala
Mala
Regular
Buena
Fuente: Sociología y Comunicación, 2016
4.3.3. Factores relacionados con el personal y el sistema sanitario
Seguidamente se encuentran los condicionantes asociados al personal y al sistema sanitario,
los cuales representan un aspecto de gran relevancia para que los pacientes se adhieran al
tratamiento adecuadamente. Dentro de éstos se incluyen características como las barreras en la
asistencia sanitaria, la información proporcionada a los pacientes respecto al tratamiento y a la
patología, la comunicación y relación entre los profesionales y con el paciente y el seguimiento
realizado (18).
En relación a la información recibida durante las consultas, la gran mayoría de los pacientes
están conformes con la misma (83,3%). Tan sólo un 16,3% de los encuestados considera
insuficiente la información proporcionada (Figura 10), considerando baja o poca la información
relacionada con los efectos adversos (48,9%) y las posibles interacciones que tienen con otros
medicamentos (22,1%) (1) (Figura 11).
23
Figura 10. Nivel de satisfacción con la información recibida en la consulta (%)
9,2%
83,3%
0,4%
7,1%
No, nada o casi nada
Sí, pero insuficiente
Sí, suficiente
Ns/Nc
Fuente: Sociología y Comunicación, 2016
Figura 11. Información no proporcionada correctamente en las consultas (%)
48,9%
Nada
Información sobre la dieta a seguir
5,1%
1,7%
Lenguaje y terminología más clara
Frecuencia de la toma (pauta/dosis)
0,4%
Información de composición y las propiedades del fármaco 4,3%
Mayor seguimiento de su enfermedad
Mayor dedicación del médico
0,9%
3,4%
6%
6,8%Cambios de medicamento
10,2%
El tiempo que tengo que tomarlos 11,5%
Qué hacer si me sientan mal o no me hacen nada 13,2%
Interacciones con otros medicamentos 22,1%
Efectos adversos
Qué hacer en caso de olvido
Fuente: Sociología y Comunicación, 2016
De acuerdo con la información recibida, la valoración de la comunicación con los profesionales
sanitarios es bastante positiva, especialmente con el médico (88,3%), pero también con el
farmacéutico (83,5%) y con la enfermera (68,3%) (1) (Figura 12).
Figura 12. Valoración de la comunicación con los profesionales de la salud
42,6%
37,7%
41,4%
3,7% 0,4%
1,3%
1,4%
0,2%
0,5%
0,8% 1,1%
42,1%Profesionales de farmacia 12,1%
Profesionales de enfermería 30,6% 5,6% 24,2%
Médico 45,7% 8,4%
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
Ausente
Fuente: Sociología y Comunicación, 2016
24
4.3.4. Factores relacionados con el estado de la enfermedad
Los factores relacionados con el estado de la enfermedad influyen en gran medida en la
adherencia al tratamiento, en esta categoría se incluyen puntos tales como la ausencia o presencia
de síntomas, la severidad de la enfermedad, la mejoría clínica y la duración de la enfermedad (18).
En este sentido, se observa que en aquellos pacientes diagnosticados con una sola
enfermedad la falta de adherencia es mayor (54%) en comparación con los pacientes con dos o
más enfermedades (1) (Figura 13).
Figura 13. Adherencia al tratamiento según el número de enfermedades (%)
54%
20
2 - 3 enfermedades
55%45%
806040
46%
040
4 o más enfermedades
1 enfermedad
80 2060
48,2% 51,8%
No adherente Adherente
Fuente: Sociología y Comunicación, 2016
Adicionalmente a estos casos, la adherencia se ve disminuida cuando la enfermedad es de
menor gravedad o percibida como tal, así como en las patologías crónicas, o en aquellas sin
mucha expresión clínica e incluso en aquellas enfermedades en las que los síntomas persisten en
el tiempo y el paciente se adapta a ellos. En contraposición, las enfermedades agudas con
síntomas de dolor dan lugar a una mayor tasa de adherencia (1).
4.3.5. Factores socio-económicos
En último lugar se encuentran los factores de tipo socio-económico. Dentro de este grupo se
incluyen características que de manera menos directa influyen en la adherencia de los pacientes,
como es el apoyo familiar, el estigma social de la enfermedad, la cobertura sanitaria, el coste de la
enfermedad o el estado laboral (18).
El compromiso del paciente con el tratamiento y la gestión de su enfermedad, se ve favorecido
por el apoyo tanto asistencial como familiar que reciba. En este sentido, familiares y cuidadores
tienen un papel importante en fomentar la autogestión y un papel más activo del paciente en el
manejo de su enfermedad, considerando siempre las posibilidades y limitaciones de cada uno.
En España, y asociado a la existencia de un sistema sanitario público, el clima socioeconómico
no es tan relevante como en otros países donde los altos copagos a menudo limitan la adherencia
de los pacientes. A menudo existen dudas en cuanto a la influencia que se atribuye al coste de los
tratamientos. Sin embargo, hay profesionales que apuntan a este aspecto como un punto a tener
en cuenta (1).
4.3.6. Consenso de factores relevantes en el ámbito sanitario español
Dentro de todas las categorías descritas, se han identificado, de manera consensuada con los
principales expertos en materia de adherencia, los principales determinantes que inciden en la falta
de adherencia en nuestro país. En este sentido, los factores relacionados con el paciente son los
que representan una mayor importancia, seguido de los factores vinculados con la terapia y el
25
personal y el sistema sanitario. Por otro lado la ausencia de síntomas y el copago en determinados
tratamientos pueden dar lugar a una disminución de la adherencia (18) (19) (Figura 14).
Figura 14. Factores más relevantes en la falta de adherencia
Adherencia
terapéutica
► Falta de una relación adecuada entre el paciente y el profesional sanitario
► Seguimiento inadecuado
Personal y sistema sanitario
► Falta de apoyo familiar
► Dificultad de acceso al SNS
► Alto copago
Socio-económicos
► Ausencia de síntomas
Relacionados con el estado de la enfermedad
► Régimen y complejidad de los tratamientos
► Larga duración del tratamiento
► Presencia de efectos adversos
Relacionados con la terapia
► Falta de conocimiento de la enfermedad, del tratamiento y de las consecuencias del incumplimiento
► No acudir a las citas médicas
► Presencia de problemas psicológicos
► Percepción negativa sobre la medicación
Relacionados con el paciente
Fuente: análisis EY, 2016
4.4. Iniciativas relevantes desarrolladas y tendencias en la mejora de la adherencia
Durante los últimos años, en España se han puesto en marcha múltiples
estrategias enfocadas a mejorar la adherencia a los tratamientos y asegurar un uso
responsable de los medicamentos. Sin embargo, no se ha definido hasta el
momento ninguna estrategia nacional y coordinada entre los profesionales
sanitarios y los pacientes y que asegure su continuidad en el tiempo.
La mayoría de las iniciativas han sido promovidas desde la Administración, los Consejos
Autonómicos y Colegios de Farmacéuticos, así como por las sociedades científicas, contando en
algunos casos con el apoyo de la industria farmacéutica. Entre ellas, destacan las iniciativas
dirigidas a la mejora del cumplimiento en los pacientes crónicos, pluripatológicos y polimedicados
(Figura 15).
26
Figura 15. Ejemplo de iniciativas desarrolladas a nivel nacional para mejorar la adherencia
Cataluña
• Programa de Atención Farmacéutica en
Pacientes Crónicos Complejos (PCAF)
Islas Baleares
• Programa de adherencia al tratamiento
farmacológico
Aragón
• Mejora del cumplimiento terapéutico en
ancianos polimedicados
País Vasco
• Adherencia al tratamiento farmacológico en
patologías crónicas
Castilla y León
• Programa de mejora de la adherencia
terapéutica en el anciano polimedicado
Madrid
• FARMAD
Extremadura
• Programa de detección de tratamientos
farmacológicos activos que no han sido
dispensados por la OF
• Programa de apoyo al paciente
polimedicado
Iniciativas a nivel nacional
• Programa Adhiérete (Extremadura, Cataluña y País Vasco)
• Sistema Personalizado de Dosificación (SPD)
• expertSalud
• Pharapp
• Una aproximación multidisciplinar al problema de la adherencia terapéutica en las
enfermedades crónicas
Fuente: análisis EY, 2016 en base a información pública
En general, se trata de programas de intervención multidisciplinar, en los que la acción conjunta
de médicos, enfermeros y farmacéuticos tiene como objetivo mejorar la adherencia de los
pacientes crónicos y polimedicados. La acción coordinada de los profesionales resulta fundamental
en aquellas iniciativas enfocadas a la detección de la falta de adherencia, así como en la
educación sobre la importancia y los beneficios del cumplimiento terapéutico. La oportunidad de
estas iniciativas radica en que el paciente comprenda su enfermedad y el tratamiento prescrito. De
esta forma, se pretende que los pacientes aumenten su capacidad y su voluntad para tomar parte
activa en la gestión de la enfermedad y del tratamiento, y que los profesionales sanitarios cuenten
con las herramientas necesarias para guiarlo.
Además, desde las Comunidades Autónomas, se han desarrollado otras acciones enmarcadas
en su mayoría en programas más amplios como los de revisión del uso de medicamentos o de
gestión de la medicación, donde la adherencia cobra también especial relevancia. Se trata de
acciones encaminadas a mejorar la utilización de los medicamentos y la evaluación del grado de
conocimiento y uso que el paciente tiene y realiza de sus medicamentos, es el caso de los
“Programas de atención al anciano polimedicado” desarrollados en varias Comunidades
Autónomas.
Destacan también otros programas como las estrategias de educación sanitaria a través de la
realización de diferentes estudios, encaminados a fomentar y concienciar sobre el uso responsable
de los medicamentos. Los objetivos de estas iniciativas incluyen no sólo a los pacientes sino
también al personal sanitario, y a la sociedad en general.
La labor asistencial del farmacéutico comunitario juega un papel clave en la mejora de la
adherencia a través de medidas como la preparación de Sistemas Personalizados de Dosificación
(SPD). Su accesibilidad y cercanía al paciente y su potencial asistencial, le convierten en un
agente relevante en los programas de revisión, valoración y seguimiento de la medicación.
27
En línea con el papel del farmacéutico destacan las estrategias enmarcadas dentro de la
farmacia asistencial que se llevan a cabo bien desde la farmacia comunitaria, desde la farmacia de
atención primaria o desde el hospital, entre las que se incluyen la atención farmacéutica, el
seguimiento farmacoterapéutico, la conciliación entre transiciones asistenciales o la atención
domiciliaria. Este tipo de iniciativas supone dar un paso más en el seguimiento y evaluación del
cumplimiento por parte de los profesionales.
Seguidamente, cabe destacar también el papel de la industria farmacéutica en el desarrollo de
acciones para mejorar la adherencia que abarcan, desde estrategias de educación sanitaria, tanto
para pacientes como para profesionales sanitarios, hasta el diseño de aplicaciones móviles o
portales web para favorecer el cumplimiento y mejorar el seguimiento.
En España la irrupción de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el
sector sanitario está teniendo un alto impacto en las estrategias dirigidas a mejorar la adherencia.
En los últimos años, la implantación de soluciones TIC en las organizaciones sanitarias ha crecido
de forma muy relevante, lográndose grandes avances en el despliegue e implantación de la
Historia Clínica Electrónica o la receta electrónica a nivel de las Comunidades Autónomas con los
consiguientes beneficios en la mejora de la calidad del servicio asistencial, el aumento de la
seguridad de los pacientes, la optimización del ciclo clínico y posibilitando una comunicación más
fluida entre los profesionales sanitarios (Figura 16).
Figura 16. Grado de implementación de la receta electrónica
Centro de Salud (%) Consultorio (%) Hospital (%) Oficina de Farmacia (%) Receta electrónica (%)
Galicia 100 100 100 100 99,26
Comunidad Valenciana 100 100 100 100 98,50
Baleares 100 100 100 100 97,12
Cataluña 100 100 100 100 97,06
Andalucía 100 100 100 100 96,97
Extremadura 100 100 100 100 95,40
Canarias 100 100 100 100 95,09
País Vasco 100 100 100 100 95,04
La Rioja 100 100 100 100 93,48
Navarra 100 100 100 100 91,54
Aragón 100 100 0 100 90,06
Castilla La Mancha 100 100 100 100 85,40
Cantabria 100 100 100 100 80,95
INGESA 100 100 0 100 67,07
Asturias 100 100 0 100 63,25
Madrid 100 100 0 100 59,04
Murcia 100 100 10 100 48,32
Castilla y León 57,26 12,77 0 52,63 7,19
SNS 97,45 60,73 72,45 96,43 84,16
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2016
La receta electrónica está ampliamente implantada, especialmente en atención primaria del
SNS. A pesar de todos estos avances, cuando se habla de interoperabilidad entre las diferentes
Comunidades Autónomas, los avances son menores. En la actualidad, el Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad está trabajando en un proyecto de interoperabilidad de la receta que
se extenderá a todas las Comunidades Autónomas respetando el modelo de receta que se haya
implantado en cada territorio.
Por último, es importante hacer referencia al potencial que presentan las aplicaciones móviles y
las soluciones web en la facilitación de la gestión del tratamiento y de la propia enfermedad así
como en la mejora de la comunicación entre los profesionales sanitarios y con los pacientes. A
pesar de que la gran mayoría de las aplicaciones actualmente disponibles tienen como temática el
28
bienestar, existen cada vez más soluciones encaminadas a la evaluación y mejora de la
adherencia (20).
4.5. Circuito de prescripción, dispensación y seguimiento
La acción coordinada de los profesionales sanitarios y en estrecha colaboración
con el paciente aparece como denominador común en las estrategias encaminadas
a mejorar la adherencia. Por ello, es necesario trabajar en la identificación de las
oportunidades en el circuito de prescripción, dispensación y seguimiento,
favoreciendo así la definición de estrategias que faciliten la mejora del
cumplimiento.
Un factor determinante a la hora de favorecer el cumplimiento de los tratamientos radica en la
necesidad de que el paciente entienda tanto la enfermedad que padece como el tratamiento
prescrito y que además, sea consciente de la importancia de cumplirlo. En este punto, todos los
agentes implicados, tanto en el diagnóstico como en la prescripción y en el seguimiento, juegan un
papel determinante mediante la provisión de información al paciente.
En este sentido, es esencial potenciar y lograr una relación de confianza entre el paciente y el
profesional sanitario para lograr una buena adherencia a los tratamientos, desde el inicio hasta la
finalización de los mismos. Igualmente implica un mayor protagonismo del paciente así como
mejoras en la comunicación e información entre el paciente y los profesionales sanitarios. Además,
para abordar el problema de la adherencia de manera integral es necesario trabajar en aspectos
concretos de mejora. Un ejemplo lo constituyen el tiempo limitado por paciente para las consultas,
tanto de atención primaria como de atención hospitalaria, o la ausencia de material informativo de
soporte específico sobre cumplimiento terapéutico para facilitar a los pacientes durante la
prescripción y dispensación.
Los profesionales sanitarios tienen un papel clave en la detección y evaluación de los
condicionantes individuales relacionados con el incumplimiento terapéutico y la identificación de los
pacientes de riesgo. Es por ello que en las actuaciones dirigidas a mejorar la adherencia
terapéutica, dentro de un uso seguro y responsable del medicamento, es clave la intervención de
equipos multidisciplinares, en los que junto al médico participen enfermeros, farmacéuticos,
psicólogos, educadores y asistentes sociales.
En el caso del farmacéutico, la evolución del acto de dispensación, pasando de un modelo
basado en el consejo farmacéutico (en respuesta a un requerimiento concreto del paciente) a un
modelo de prestación de servicios profesionales, sobre el resultado del uso del medicamento, se
podría traducir en la posibilidad de ofrecer al paciente otros servicios dentro del proceso asistencial
como el seguimiento farmacoterapéutico personalizado, la preparación más generalizada de SPD,
o la educación sanitaria, entre otros (21). La información proporcionada por el farmacéutico y su
implicación durante todo el ciclo permite complementar la labor del médico o de la enfermera, con
el consiguiente impacto en la mejora de los niveles de adherencia. El coste de estos servicios
podría ser considerado en el marco presupuestario de los servicios de salud, como ya está
ocurriendo en otros países.
La oportunidad de las visitas de seguimiento radica en la evaluación del grado de adherencia
para que se detecte lo antes posible cualquier problema o desviación de lo esperado y en ese
caso, definir las acciones necesarias para favorecer el cumplimiento. Durante esta etapa, la
comunicación entre los profesionales responsables de la atención del paciente es especialmente
29
importante a la hora de evitar duplicidades y garantizar la conciliación y la adecuación de los
tratamientos, especialmente en el caso de los pacientes crónicos. En este sentido, las nuevas
tecnologías ofrecen una gran oportunidad a la hora de facilitar una acción coordinada y la
transferencia de datos e información entre los niveles asistenciales.
En la actualidad, la enfermera desarrolla una importante labor en términos de seguimiento,
especialmente de los pacientes crónicos, lo que constituye un instrumento clave no sólo para
detectar casos de no adherencia sino también para actuar sobre ellos a través de medidas de
refuerzo generalmente educativo. Además, el papel de la enfermera es clave a la hora de
identificar lo que el paciente sabe y cuáles son sus preferencias para trabajar en un cambio de
conducta y de hábitos que permitan mejorar la adherencia. En esta línea, y en el contexto actual,
donde a menudo impera un modelo muy tecnificado, centrado en la enfermedad y en el que las
necesidades de los pacientes pasan a un segundo plano, es de importancia poner en valor la labor
que se realiza desde enfermería ayudando a los pacientes a desarrollar y ejercer sus capacidades
de autocuidado, entendido como la práctica de actividades que las personas inician y realizan para
el mantenimiento de su propia vida, salud y bienestar. La intervención principal de la enfermera,
especialmente en el ámbito de la atención familiar y comunitaria, es la de contribuir a que los
pacientes adquieran un adecuado nivel de autocuidado que les permita mantener una satisfactoria
calidad de vida, adoptando un rol colaborativo, que debe contribuir a que la persona se implique
tanto en la identificación y reconocimiento de las características de su estado de salud actual,
como en la búsqueda de las mejores soluciones para ella, que serán aquellas para las que se
encuentre capacitada y motivada para llevar a cabo. Todo ello sugiere la necesidad de potenciar la
relación enfermero paciente así como trabajar en poner en valor el proceso de atención de
enfermería y los planes de cuidados prescritos por la enfermera.
En la misma línea, la labor asistencial del farmacéutico es determinante, sobretodo en el caso
de los pacientes de mayor edad, donde garantizar la continuidad de los tratamientos, evitando
variabilidad en las dispensaciones, y facilitar la toma de la medicación es un factor relevante, dada
la relación de cercanía y confianza que establece el paciente con el farmacéutico y el papel que
desempeña su medicación. Así mismo, es de importancia considerar el rol del farmacéutico tanto
de atención primaria como en los servicios de farmacia hospitalaria, desde el punto de vista de la
conciliación de los tratamientos y el seguimiento de los pacientes crónicos.
4.6. Iniciativas considerando los problemas de salud y a la tipología de los pacientes
crónicos
A lo largo de la literatura se recogen un amplio número de publicaciones en
relación a las diferentes acciones o programas para mejorar la adherencia
terapéutica. De manera general, estas estrategias se pueden clasificar en cinco
grandes grupos: técnicas, conductuales, educativas, apoyo social y sistema
sanitario y Administración pública.
Con el fin de describir y evaluar la utilidad de las acciones descritas (Figura 17), se ha
desglosado el análisis de las mismas considerando los diferentes problemas de salud y de acuerdo
a la tipología de pacientes crónicos (21) (22).
30
Figura 17. Acciones para favorecer la adherencia terapéutica
Sistema sanitario y
Administración: programas para
fomentar la comunicación interprofesional y
la mejora de la adherencia. Así como
medidas para mejorar la gestión desde la
Administración pública
• Educación al profesional• Monitorización del paciente• Recordatorios para el médico• Identificación de factores
predictores y monitorización
Educacionales: medidas dirigidas a
aumentar el conocimiento del paciente
acerca de su enfermedad y el
tratamiento, así como importancia de la
adherencia al mismo
• Información individualizada• Sesiones educativas grupales
Apoyo social: soporte social e
implicación del entorno del paciente en
el control de la enfermedad y de la
medicación
• Programas de ayuda domiciliaria
• Terapia/consejo familiar• Grupos de apoyo• Apoyo financiero
Técnicas: medidas encaminadas a la
reducción de la complejidad del régimen
terapéutico o a la mejora de la
formulación
• Utilización de formulaciones de liberación controlada
• Fármacos en combinación a dosis fijas
• Reducción del número de fármacos/ dosis
Conductuales: acciones
encaminadas a modificar o reforzar
comportamientos y hábitos facilitadores
del cumplimiento y de la gestión de la
enfermedad
• Recordatorios o ayudas de memoria
• Vinculación de la toma a actividades cotidianas
• Entrevistas motivacionales• Sistemas de recompensa• SPD
Categoría de acciones
Acciones para favorecer la adherencia
Ejemplos
Fuente: análisis EY, 2016
4.6.1. Actuaciones según los problemas de salud
En función de la patología se observan diferentes niveles de adherencia, de esta manera se
hace necesario definir aproximaciones de acuerdo a cada enfermedad (21) (17).
4.6.1.1. Salud mental
En los enfermos con trastorno mental, factores como la empatía y la confianza (buena relación)
con el personal sanitario o el aspecto psicológico implícito en la propia condición tienen un impacto
importante en la adherencia. Por todo ello, es importante considerar acciones de tipo educacional y
el soporte familiar como estrategias para favorecer el cumplimiento. Las acciones de tipo
educacional han mostrado tener un efecto beneficioso en la mejora de la adherencia en los
pacientes con trastorno mental severo, siendo, sobre estos pacientes, la terapia familiar la acción
con mayor efecto sobre la adherencia (17).
4.6.1.2. Hipertensión arterial
En la hipertensión arterial, la falta de adherencia está principalmente condicionada por la
complejidad y la duración del tratamiento. Además, en estos pacientes es importante tener en
cuenta la relación que existe entre la falta de adherencia y la morbilidad. La irregularidad del curso
clínico hace que frecuentemente los pacientes piensen que no necesitan tomar la medicación dado
que no refieren sintomatología, con el consiguiente aumento de la morbilidad (15). En este sentido,
las acciones técnicas han sido identificadas como las de mayor utilidad en la mejora de la
adherencia en estos pacientes, alcanzándose tasas de adherencia de entre el 83% y el 96%
31
cuando el régimen contempla sólo una toma al día. En estos pacientes además, la respuesta es
más alta cuando las acciones cuentan con una participación importante de los farmacéuticos
comunitarios (17).
4.6.1.3. Diabetes
Los factores relacionados con el estado de la enfermedad determinan en mayor medida la
adherencia en los pacientes diabéticos. De esta forma, las acciones educacionales y la
combinación de estrategias de tipo educacional y conductual para reforzar la capacidad del
paciente en la gestión de su enfermedad y los autocuidados juegan un papel esencial,
demostrando tener un efecto positivo sobre la mejora de la adherencia en estos pacientes (17).
4.6.1.4. VIH y Sida
La complejidad de los tratamientos representa la barrera principal para la adherencia a los
tratamientos en este grupo de pacientes. La simplificación del tratamiento antirretroviral se
entiende como el cambio de un régimen con el que se ha conseguido una adecuada respuesta
virológica e inmunológica por otro que mantenga esta eficacia y que permita reducir la complejidad
del tratamiento y que esto se traduzca en una mayor adherencia terapéutica (17).
4.6.1.5. EPOC
Los pacientes con EPOC reflejan por lo general valores bajos de adherencia, los factores que
se atribuyen a este tipo de pacientes están relacionados con la ausencia de síntomas o un
seguimiento inadecuado de los mismos. El manejo y aceptación por el paciente de los dispositivos
de inhalación es fundamental en estos casos. Por ello, la combinación de acciones
multicomponente, en las que se incluyan los aspectos personales y afectivos, podrían contribuir
positivamente a mejorar los niveles de adherencia (17).
4.6.2. Acciones en función de la tipología de pacientes crónicos
De manera general, en el paciente crónico, la complejidad implícita al proceso condiciona a su
vez las acciones. Así, en todos estos pacientes se ha identificado como medidas útiles las
combinaciones de:
- Simplificación y adaptación del régimen terapéutico.
- Acciones educativas.
- Recordatorios de la medicación y de las citas médicas.
- Auto-monitorización y medidas de refuerzo.
- Comunicación fluida y de confianza con el personal sanitario.
Sin embargo, para los tratamientos a corto plazo (básicamente paciente agudo) varias acciones
más sencillas como las educativas, facilitar información escrita sobre su tratamiento y los
recordatorios pueden ser útiles para mejorar el cumplimiento de estos pacientes (19).
La identificación de pacientes con riesgo de falta de adherencia requiere tener en cuenta los
aspectos sociológicos de los pacientes, incluyendo tanto los conocimientos y actitudes ante la
enfermedad, como los hábitos y estilos de vida de los mismos, permitiendo así concretar las
intervenciones más efectivas para cada uno de ellos.
A partir del estudio sociológico sobre adherencia realizado en el marco de este Plan,
considerando el nivel de adherencia y el perfil socio-demográfico, los pacientes crónicos podrían
32
clasificarse en cinco categorías: incumplidores dependientes, incumplidores críticos, incumplidores
absolutos, cumplidores clásicos y pacientes modélicos (1) (Figura 18) (Figura 19).
Figura 18. Clasificación de los pacientes crónicos, de acuerdo a su perfil socio-demográfico y a su nivel de adherencia
Cara
cte
rísti
cas
del
gru
po
Pe
rfil d
e l
os
pac
ien
tes
Cumplidores
clásicos
► Cumplidores
pasivos
► Confianza y
delegación absoluta
en su médico y
enfermera
► Conformistas y
obedientes
► No se informan ni
instruyen sobre su
enfermedad
► Varones
► Mayores de 65
años
► Adherentes
► Buenos hábitos de
salud
► De 4 a 5
pastillas/día
► Viven en pareja
► Bajo nivel de
formación
Incumplidores
dependientes
► Agobiados y
desorientados ante
tantos
medicamentos y
cambios
► Desconfiados ante
los fármacos
► No cumplidores por
exceso de esfuerzo
y confusión
► Mayores de 65
años
► No cumplidores
► 6 o más
pastillas/día
► 4 o más patologías
crónicas
► Viven solos
► Hábitat rural
► Bajo nivel de
formación
Incumplidores
críticos
► Exigentes e
insatisfechos con
los médicos y con
los medicamentos
► Desean gestionar
su propio proceso
► No delegando e
instruyéndose por
sí mismos
► No cumplidores
► Mujeres
► Menores de 45 años
► Poco cumplidores
► Malos hábitos de
salud
► 3 personas en el
hogar
► Hábitat urbano
► Formación media y
superior
Incumplidores
absolutos
► Incumplidores, no se sienten concernidos
► Caprichosos, banalizan el problema
► Inconstantes► Modifican a su
antojo las recomendaciones de los profesionales
► Menores de 45 años► No cumplidores► Malos hábitos de
salud► Sólo 1 pastilla/día► Sólo 1 enfermedad
crónica► En hogares con 4 o
más personas► Hábitat urbanos► Formación media y
superior
Pacientes
modélicos
► Adherentes con el
tratamiento
► Desean gestionar
su propio proceso
► No delegan, pero
colaboran con el
médico
► Rigurosos y
constantes
► Mujeres
► Entre 45 y 65 años
► Adherentes
► Buenos hábitos de
salud
► En hogares de 4 o
más personas
► Estudios superiores
Tipos de pacientes
Fuente: Sociología y Comunicación, 2016
Figura 19. Tipología de pacientes crónicos (%)
11,5%
28,1%
10,3%
8,6%
41,5%
Pacientes modélicos
Cumplidores clásicos
Incumplidores críticos
Incumplidores dependientes
Incumplidores absolutos
Fuente: Sociología y Comunicación, 2016
4.6.2.1. Incumplidores dependientes
Los incumplidores dependientes (10,3%) son pacientes mayores (>65 años) que a menudo
viven solos y a los que la complejidad del tratamiento y la confusión asociada les impide cumplir
con el mismo (1). Esta categoría responde a uno de los principales factores de riesgo asociados a
la falta de adherencia pues se trata de pacientes crónicos, pluripatológicos y polimedicados. En
estos pacientes la simplificación y la facilitación de los tratamientos juegan un papel esencial.
Además, es necesario formar y apoyar a estos pacientes y realizar un correcto seguimiento que
permita mejorar la adherencia.
4.6.2.2. Incumplidores críticos
33
En esta categoría se agrupan a todos aquellos pacientes que responden a un perfil de
desconfianza (8,6%). Se trata de adultos jóvenes (<45 años) que no viven solos. La falta de
confianza en el profesional sanitario prevalece sobre su capacidad de autogestión. Se trata de
pacientes en los que a pesar de ser conscientes de la importancia de cumplir con los tratamientos,
la carencia de una buena relación con el profesional condiciona la adherencia a los mismos (1). En
este caso, es importante fomentar la construcción de una relación con los profesionales sanitarios
basada en la rigurosidad, actuando a través de técnicas conductuales que permitan al paciente
reforzar aquellos hábitos facilitadores del cumplimiento y aprovechar así su capacidad de
autogestión para mejorar los resultados en el cumplimiento.
4.6.2.3. Incumplidores absolutos
Los incumplidores absolutos representan el 11,5% del total. La falta de compromiso con su
enfermedad y el tratamiento representa la principal barrera para la adherencia. Son pacientes que
no están concienciados y por lo tanto son poco constantes. La banalización del problema y el
cuestionamiento de los tratamientos conducen a estos pacientes a seguir malos hábitos de salud y
a modificar las recomendaciones de los profesionales sanitarios. Se trata de pacientes menores de
45 años, con una formación media-alta, que padecen sólo una enfermedad, reciben únicamente un
tratamiento y que cuentan con el apoyo familiar. Las medidas educacionales y conductuales tienen
un papel clave sobre estos pacientes (1). Es fundamental en este grupo, en el que la baja
constancia resulta la principal barrera para la adherencia, que el paciente comprenda tanto su
enfermedad como el tratamiento indicado y llevar a cabo actuaciones que favorezcan el desarrollo
de un comportamiento que facilite el compromiso con el cumplimiento de los tratamientos.
4.6.2.4. Cumplidores clásicos
Esta categoría agrupa a aquellos pacientes que cumplen con el tratamiento pero realmente no
entienden por qué (41,5%). Son generalmente varones mayores de 65 años en los que se
observan buenos niveles de cumplimiento y buenos hábitos de vida. Sin embargo, su condición de
cumplidores pasivos condiciona la adherencia a los tratamientos, limitando la toma de la
medicación al cumplimiento de las órdenes del médico (1). Para mejorar la adherencia en este
grupo de pacientes es necesario fomentar actuaciones de tipo educacional, que permitan al
paciente aumentar sus conocimientos sobre su enfermedad y el tratamiento prescrito y de este
modo ser más independientes y activos en la gestión.
4.6.2.5. Pacientes modélicos
Los pacientes modélicos (28,1%) representan a aquellos pacientes crónicos que son
adherentes con su tratamiento. Se trata fundamentalmente de pacientes que viven en hogares
numerosos y tienen buenos hábitos de salud (1). En relación a la adherencia, su actitud
colaborativa y activa, determina junto su constancia y rigurosidad los altos niveles de cumplimiento,
por lo que no es necesario desarrollar acciones específicas para este grupo de pacientes.
34
Figura 20. Acciones para favorecer la adherencia en cada uno de los grupos de pacientes crónicos
Sistema sanitario y
Administración públicaTécnicas
Cumplidores
clásicos
Incumplidores
dependientes
Incumplidores
críticos
Incumplidores
absolutos
EducativasApoyo
SocialConductualesAcciones
Tip
os
de
pa
cie
nte
s c
rón
ico
s
Fuente: análisis EY, 2016
35
Pilares
estratégicos para
la mejora de la
adherencia
36
5. Pilares estratégicos para mejorar la adherencia
Para alcanzar los objetivos del Plan se han definido 5 pilares estratégicos que
recogen las necesidades más relevantes de los pacientes y del SNS. Para ello, se
describen 15 iniciativas que agrupan las principales áreas de actuación para
mejorar en términos generales la adherencia.
El problema que representa la falta de adherencia requiere de un enfoque multidisciplinar y
coordinado que implique a todos los agentes sanitarios y que cuente con la participación activa de
los pacientes.
La falta de adherencia de los pacientes a los tratamientos da como resultado el fracaso de los
esfuerzos desarrollados por los profesionales sanitarios, las instituciones y la industria farmacéutica
para atender de forma efectiva los problemas de salud.
El Plan de Adherencia al Tratamiento se ha concebido considerando que debe poder
integrarse en una estrategia o Plan Nacional de Salud, pero también que debe poder formar parte
de los planes de salud de las Comunidades Autónomas. Partiendo de esta premisa, el desarrollo
de esta estrategia multidisciplinar se basa en la definición de unos pilares fundamentales, que
actuarán como palancas para mejorar la adherencia y sobre los cuales se han definido iniciativas
adaptadas a los condicionantes individuales de los pacientes y, cuando ha sido necesario, se
combinan diversas estrategias para optimizarlas. Así mismo, las iniciativas encaminadas a mejorar
la adherencia deben ser fáciles de monitorizar, adaptables a los diferentes problemas de salud y
contar con indicadores adecuados para su evaluación, asegurando así su pertinencia, factibilidad y
adecuación en función de resultados.
El Plan se estructura en 5 pilares estratégicos, que se corresponden con las áreas identificadas
como de mayor prioridad para mejorar la adherencia. Para la definición de los mismos se ha tenido
en cuenta la evaluación de los factores relacionados con la adherencia, el análisis de las iniciativas
más relevantes desarrolladas a nivel nacional y regional para mejorar la adherencia, el estudio de
los diferentes circuitos de prescripción, dispensación y seguimiento, y el consenso a través del
trabajo conjunto con el Comité Impulsor y el Órgano Consultivo. Cada uno de estos pilares se ha
subdividido en 3 iniciativas, dando lugar a un total de 15 iniciativas sobre las que se define el
marco estratégico del Plan (Figura 21).
37
Figura 21. Pilares estratégicos e iniciativas del Plan de Adherencia al Tratamiento
Mejorar los niveles de adherencia de los pacientes
Agentes multidisciplinares e involucración de los pacientes
Integración, coordinación y continuidad asistencial
Objetivo
Pilares
estratégicos
Facilitadores
Iniciativas
1
Concienciar sobre la
importancia de la
adherencia
1.1 Incluir objetivos
específicos en materia de
adherencia dentro de las
políticas sanitarias
1.2 Poner en valor el
medicamento y su uso
responsable
1.3 Identificar, definir y
transmitir mensajes clave
para pacientes de mayor
riesgo
2
Establecer un
programa de
adherencia terapéutica
2.1 Promover un algoritmo
de medición de la
adherencia
2.2 Definir protocolos de
coordinación y actuación
de los profesionales ante
pacientes con sospecha de
perfil incumplidor
2.3 Impulsar el papel del
farmacéutico en el
seguimiento del paciente
3
Reducir la
complejidad del
régimen terapéutico
3.1 Poner en valor las
preferencias del paciente
en el circuito de
prescripción y dispensación
3.2 Simplificar los
tratamientos
3.3 Evitar pérdidas de
adherencia por motivo de
confusión
4
Incrementar la
autogestión y el
empoderamiento del
paciente
4.1 Facilitar la autogestión a
través de las nuevas
tecnologías
4.2 Involucrar al paciente en
la toma de decisiones
4.3 Fomentar la labor de las
asociaciones de pacientes
5
Implementar un
sistema de
información del
cumplimiento
terapéutico
5.1 Establecer una
metodología para la
recogida de información
sobre la adherencia
5.2 Desarrollar un sistema
de información de la
adherencia y su impacto
5.3 Establecer una
plataforma de estudios de
adherencia terapéutica en
el sistema sanitario
Fuente: análisis EY, 2016
Cada iniciativa incluye a su vez una o varias acciones. En total, se han definido 25 acciones
específicas.
Pilar estratégico 1. Concienciar sobre la importancia de la adherencia
Con el fin de mejorar el nivel de conocimiento y la implicación de los pacientes en la gestión de
su enfermedad y de los tratamientos prescritos, se ha establecido que el pilar primero debe ser la
sensibilización de la población ante este problema de salud pública, contando para ello con el
apoyo de las Administraciones sanitarias, de los profesionales sanitarios implicados en el sistema y
de los pacientes.
Para ello, se han definido una serie de iniciativas dirigidas a lograr esta concienciación y
sensibilización y que recogen aspectos tan relevantes como la inclusión de objetivos específicos en
materia de adherencia dentro de las políticas sanitarias, la puesta en valor del medicamento y su
uso responsable y la identificación, definición y transmisión de mensajes clave para pacientes de
mayor riesgo (Figura 22).
38
Figura 22. Pilar estratégico 1: iniciativas y acciones
Pilar 1:
“Concienciar
sobre la
importancia
de la
adherencia”
1.3. Identificar, definir
y transmitir mensajes
clave para pacientes de
mayor riesgo
1.2. Poner en valor el
medicamento y su
uso responsable
► Desarrollar campañas en medios de comunicación tradicionales, así como a través de los medios digitales para poner en valor la importancia de la adherencia a los tratamientos
► Realizar actividades que pongan en valor el medicamento y su uso responsable tanto en pregrado como posgrado de carreras biosanitarias
1.2.1.
1.2.2.
► Elaborar y difundir materiales con mensajes clave que puedan ser
trasladados por los profesionales encargados de la prescripción y
dispensación de los medicamentos, a través de los programas de
actuación que se lleven a cabo para mejorar la adherencia a los
tratamientos
1.3.1.
Acción
1.1. Incluir objetivos
específicos en materia
de adherencia dentro
de las políticas
sanitarias
► Incluir dentro de los planes de salud y/o estrategias de crónicos actuaciones específicas para mejorar la adherencia, con el apoyo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
1.1.1.
Iniciativa
Fuente: análisis EY, 2016
Iniciativa 1.1. Incluir objetivos específicos en materia de adherencia dentro de las políticas
sanitarias
► Acción 1.1.1. Incluir dentro de los planes de salud y/o estrategias de crónicos, actuaciones
específicas para mejorar la adherencia con el apoyo del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud
La revisión de la actual estrategia de abordaje de la cronicidad del SNS, así como de los planes
de salud de las Comunidades Autónomas pone de manifiesto la necesidad y la oportunidad de
desarrollar e impulsar actuaciones específicas para favorecer la adherencia terapéutica entre la
población. El actual proceso de transición demográfica y epidemiológica en el que se encuentra
inmersa la sociedad y el impacto que tiene la falta de adherencia sobre los resultados en salud,
hace aconsejable que las políticas sanitarias incluyan acciones específicas dirigidas a la mejora del
cumplimiento terapéutico.
Se estima que en los próximos 15 años la demanda sanitaria se incrementará entre un 10% y
un 15% como resultado de esta evolución demográfica (23).
En este sentido, poner de relevancia la importancia de la adherencia terapéutica en las
estrategias del SNS, así como en los planes de salud de las Comunidades, a través de la definición
y la puesta en marcha de acciones concretas previamente consensuadas y validadas por expertos
en la materia, ayudará a mejorar la concienciación y el impacto de la adherencia tanto en el
paciente como en el profesional sanitario y sobre la sociedad en general. Para ello, resulta
fundamental contar con el apoyo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud así
como con las Consejerías de Sanidad autonómicas.
39
El desarrollo de esta acción implica la revisión y el análisis, con una periodicidad definida, de las
políticas sanitarias con el fin de evaluar la incorporación de los objetivos y de las acciones
detalladas para las mismas.
Iniciativa 1.2. Poner en valor el medicamento y su uso responsable
► Acción 1.2.1. Desarrollar campañas en medios de comunicación tradicionales, así como a
través de los medios digitales para poner en valor la importancia de la adherencia a los
tratamientos
La publicidad y las campañas divulgativas son un instrumento clave a la hora de apoyar las
estrategias encaminadas a concienciar a la población. Desde la Administración sanitaria son
muchas las actuaciones de información y sensibilización que se han llevado a cabo y cuyo impacto
ha resultado de alto alcance. En este sentido, desarrollar campañas en los medios de
comunicación tradicionales, así como a través de los medios digitales, incluyendo las redes
sociales, sobre la importancia de la adherencia al tratamiento y sobre el valor del medicamento,
puede tener, sin duda, un efecto positivo ante esta problemática. Para ello, es necesario
previamente identificar la información de mayor impacto y definir en base a ello los mensajes clave,
así como los medios a través de los cuales se van a difundir.
Las campañas deben ir acompañadas de la realización de encuestas que permitan evaluar el
alcance y el impacto de las mismas, tanto durante la emisión como una vez finalizadas.
► Acción 1.2.2. Realizar actividades que pongan en valor el medicamento y su uso responsable
tanto en pregrado como posgrado de carreras biosanitarias
Sería deseable introducir, con carácter transversal, en los programas de formación de pregrado
y postgrado de las carreras biosanitarias, aspectos relacionados con la adherencia a los
tratamientos y el valor del medicamento, reforzando la sensibilización entre los estudiantes y
favoreciendo así actuaciones como la colaboración entre los diferentes niveles asistenciales y la
comunicación entre los futuros profesionales sanitarios. No obstante, dada la complejidad que
puede requerir lograr este objetivo, inicialmente se propone realizar jornadas formativas en las
universidades y en otros centros de formación de profesionales sanitarios para, a medio plazo,
llegar a incorporar formación específica sobre adherencia y el uso responsable del medicamento
en los planes de estudio de los grados biosanitarios.
Garantizar el éxito de estas acciones precisa de la definición de un calendario con las sesiones
previstas y la realización de encuestas entre los estudiantes que permitan medir los resultados de
las mismas. Así mismo, para poder cumplir este objetivo, es necesario contar con la estrecha
colaboración de las universidades ya que son los responsables de los programas formativos de los
estudiantes.
Iniciativa 1.3. Identificar, definir y transmitir mensajes clave para pacientes de mayor riesgo
► Acción 1.3.1. Elaborar y difundir materiales con mensajes clave que puedan ser trasladados
por los profesionales encargados de la prescripción y dispensación de los medicamentos, a
través de los programas de actuación que se lleven a cabo para mejorar la adherencia a los
tratamientos
El refuerzo informativo a pacientes, especialmente a aquellos con mayor riesgo de falta de
adherencia, es un factor que puede ayudar a superar barreras y lograr mejoras en el cumplimiento
de los tratamiento. Para ello, se propone elaborar materiales informativos en los que se incluyan
mensajes adaptados a las necesidades de los pacientes. Estos materiales (por ejemplo, folletos)
40
pueden distribuirse o facilitarse en las consultas médicas y de enfermería, así como en desde las
farmacias comunitarias y servicios de farmacia hospitalaria.
Por su efectividad, debe considerarse también la oportunidad de utilizar las salas de espera de
los centros sanitarios para difundir este tipo de mensajes, dentro de una acción de educación para
la salud, a través de carteles, videos o pantallas digitales, entre otros.
El diseño y contenido de los materiales y mensajes requiere de la identificación de las
necesidades principales de los pacientes, contando con el apoyo y consenso de las corporaciones
profesionales, sociedades científicas y de las asociaciones de pacientes. Además, la distribución
de los mismos se verá favorecida por la participación de dichas entidades en el proceso. Así, en el
caso de los materiales dispensados desde la farmacia comunitaria, el Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos desempeñaría un papel clave, coordinando la distribución de los
mismos. Así mismo, se propone evaluar, mediante encuestas de satisfacción a los pacientes, los
resultados de la iniciativa.
Pilar estratégico 2. Establecer un programa de adherencia terapéutica
Como una segunda base de apoyo, y a la luz del diagnóstico que se ha realizado, se reconoce
la necesidad de que los servicios autonómicos de salud cuenten con un programa específico,
dirigido a mejorar la adherencia terapéutica, en el que se incluyan las distintas actividades a
realizar en cada nivel asistencial. Sería deseable que los diferentes programas autonómicos
compartan una serie de objetivos, requisitos, instrumentos y actividades mínimas básicas, a fin de
salvaguardar, de una parte, la cohesión del SNS y, de otra, el más estricto respeto a las
competencias de gestión de la asistencia sanitaria pública de las Comunidades Autónomas. El
programa incluye la promoción de un instrumento homogéneo de medida, aplicable a los
pacientes, que permita establecer el riesgo o la sospecha de problemas de adherencia, así como la
definición de protocolos de actuación de los diferentes profesionales sanitarios ante la sospecha de
no adherencia. Así mismo, dentro de este pilar, y con el objetivo de ofrecer una atención integrada,
se recoge la necesidad de impulsar el papel del farmacéutico en el seguimiento del paciente.
Así, en este pilar se incluyen iniciativas enfocadas a la detección de la sospecha o riesgo de
falta de adherencia de los pacientes y a la mejora de la coordinación entre los profesionales
sanitarios y con los pacientes. La comunicación entre los profesionales sanitarios es la base para
asegurar la continuidad asistencial, garantizando que el paciente recibe siempre los mismos
mensajes y reforzando la imagen de equipo dentro de una actuación coordinada. Por último
señalar que este programa se encuadra en el ámbito de la gestión clínica (Figura 23).
41
Figura 23. Pilar estratégico 2: iniciativas y acciones
Acción
2.1. Promover un
algoritmo de medición
de la adherencia
2.2. Definir
protocolos de
coordinación y
actuación de los
profesionales
sanitarios ante
pacientes con
sospecha de perfil
incumplidorPilar 2:
“Establecer
un programa
de
cumplimiento
terapéutico”
2.3. Impulsar el papel
del farmacéutico en el
seguimiento del
paciente
► Consensuar e implantar un algoritmo que permita medir la adherencia al tratamiento
2.1.1.
► Establecer circuitos de información y coordinación entre todos los profesionales sanitarios, ante pacientes con perfil incumplidor
► Definir, en función de los factores y causas del incumplimiento, estrategias de actuación individualizada, que incluyan actividades específicas para médicos, enfermería y farmacéuticos
2.2.2.
2.2.3.
► Promover el papel del farmacéutico de atención primaria y de hospital en el apoyo a los profesionales sanitarios, la coordinación y continuidad entre niveles asistenciales y el seguimiento del paciente crónico
2.3.1.
► Incorporar un módulo específico sobre la adherencia en la receta electrónica que facilite la introducción de información sobre cumplimiento (retirada de la medicación,...) y que incluya un sistema de mensajería/alerta entre los profesionales
2.3.3.
2.3.2.
Iniciativa
► Desarrollar programas de formación sobre adherencia al tratamiento para todos los profesionales sanitarios
2.2.1.
► Promover el papel del farmacéutico comunitario en la mejora de la adherencia terapéutica, en coordinación con el resto de los profesionales sanitarios, mediante la implantación de programas de información y seguimiento (programas de adherencia y seguimiento de los tratamientos)
Fuente: análisis EY, 2016
Iniciativa 2.1. Promover un algoritmo de medición de la adherencia
► Acción 2.1.1. Consensuar e implantar un algoritmo que permita medir la adherencia al
tratamiento
Actualmente existen diversos tipos de test y protocolos dirigidos a detectar a los pacientes en
riesgo de falta de adherencia o más específicamente a los paciente incumplidores. Así, la
adherencia puede ser medida tanto por métodos directos como indirectos, generalmente se utilizan
varios de ellos de forma sucesiva, pero es sabido que no existe consenso en cuanto a la utilización
de un método o procedimiento de referencia. Por ello, la definición de manera consensuada con las
principales sociedades científicas de un algoritmo común, que incluya un método indirecto de
cumplimiento y, en caso necesario, un método directo, es clave para evaluar el cumplimiento de los
tratamientos por parte del paciente y, una vez detectada la falta de adherencia (o sospecha) activar
la estrategia adecuada.
Este algoritmo de medida del cumplimiento debería formar parte del acto clínico, especialmente
ante pacientes crónicos, y debería estar normalizado e integrado en la Historia Clínica Digital del
SNS.
El algoritmo se ejecutará de manera secuencial, en primer lugar el método indirecto y, en caso
de positividad o de dudas razonables, el método directo. Podría recomendarse también realizar el
test de la “comprobación fingida”.
El algoritmo se podrá aplicar en las consultas médicas y de enfermería, especialmente en las
consultas de seguimiento del paciente, así como en las oficinas de farmacia y servicios de farmacia
hospitalarios y de atención primaria.
42
Para evaluar esta iniciativa se analizará el grado de implantación del algoritmo en las
estaciones de trabajo de los diferentes profesionales sanitarios y su utilización.
Iniciativa 2.2. Definir protocolos de coordinación y actuación de los profesionales ante
pacientes con sospecha de perfil incumplidor
► Acción 2.2.1. Desarrollar programas de formación sobre adherencia al tratamiento para todos
los profesionales sanitarios
En este contexto, un aspecto clave radica en la formación de los profesionales sanitarios, por lo
que es necesario diseñar y desarrollar actividades formativas orientadas a cada uno de los
colectivos (médicos, enfermeros y farmacéuticos), dirigidas a mejorar sus conocimientos y
habilidades en materia de adherencia, incluyendo el análisis de barreras y limitaciones, métodos de
evaluación del cumplimiento, técnicas de comunicación y “negociación” con el paciente, refuerzos
emocionales o estrategias de implicación familiar. Esta formación debe ser específica y estar
reglada y acreditada por comisiones de formación del ámbito sanitario. Así mismo, se incluirán
procedimientos para evaluar el grado de aceptación de los programas, su idoneidad y los
resultados de los mismos.
► Acción 2.2.2. Establecer circuitos de información y coordinación entre todos los profesionales
sanitarios, ante pacientes con perfil incumplidor
Ante aquellos pacientes con perfil de incumplimiento terapéutico, detectados mediante el
algoritmo de medida acordado, se pondrán en marcha los flujos de coordinación y las estrategias
de actuación necesarias para proporcionar una atención integral y evitar posibles duplicidades en
la atención.
La detección de pacientes con perfil incumplidor puede realizarse en la consulta del médico, de
manera casi consecutiva al establecimiento del diagnóstico y del tratamiento. No obstante, será
durante la fase de seguimiento del paciente crónico, tanto a nivel de enfermería como por los
farmacéuticos (tanto en farmacia comunitaria como en los servicios de farmacia hospitalarios y de
atención primaria) cuando podrá establecerse con mayor certidumbre este perfil.
La receta electrónica facilita muchos aspectos de la asistencia sanitaria y el acceso a los
medicamentos prescritos. Además, es un instrumento de gran utilidad para el seguimiento de la
“retirada de la medicación” y para trasmitir mensajes entre los profesionales sanitarios implicados
en la prescripción-dispensación, relacionados con la falta de cumplimiento.
En este sentido es importante estandarizar la comunicación entre médicos y farmacéuticos con
el fin de conseguir una óptima asistencia farmacoterapéutica, estableciendo una clasificación de
derivaciones farmacoterapéuticas bidireccionales que defina y agrupe las situaciones susceptibles
de derivación que pueden encontrarse tanto en la consulta médica como en la farmacia.
De otra parte, en los tratamientos de larga duración, la dispensación mediante receta
electrónica pude suponer una barrera a la adherencia, ya que al no tener que acudir el paciente
periódicamente a recoger recetas “de papel”, no hay oportunidad para realizar de “forma
espontánea” actividades de educación para la salud ni reforzar los mensajes e indicaciones del
tratamiento.
No obstante, es también una oportunidad para detectar incidencias en la retirada de la
medicación (problemas de incumplimiento) y desarrollar estrategias de mejora.
43
Igualmente, en el caso de pacientes crónicos la programación de consultas de seguimiento y de
revisión de pacientes y de medicación, por parte de la enfermera y de los farmacéuticos es una
estrategia efectiva para mejorar la adherencia.
Los circuitos de información y los protocolos de actuación deberán definirse a nivel de cada
área de salud, estableciendo los objetivos, funciones, responsabilidades y las vías de relación para
cada profesional y nivel asistencial.
Se propone por tanto, que a nivel de cada área y centro de salud y en coordinación con su
hospital de referencia y considerando las farmacias comunitarias de su área de influencia, se
establezcan estos protocolos de comunicación y actuación, de acuerdo con los criterios generales
que, en su caso, establezcan los respectivos servicios de salud.
A fin de evaluar los resultados del programa será necesario el desarrollo de estudios anuales
que permitan evaluar el grado de asentamiento y efectividad de las acciones propuestas.
► Acción 2.2.3. Definir, en función de los factores y causas del incumplimiento, estrategias de
actuación individualizada, que incluyan actividades específicas para médicos, enfermeras y
farmacéuticos
La identificación de pacientes incumplidores en cualquier punto de la cadena asistencial debe
conducir al desarrollo de actuaciones específicas sobre estos pacientes con riesgo de falta de
adherencia, de acuerdo a los requerimientos personales de cada uno y al potencial de cada agente
implicado en la atención del paciente.
Los profesionales sanitarios tienen un papel clave a la hora de identificar los condicionantes o
barreras que afectan a la adherencia de cada paciente, sus percepciones, conocimientos y
habilidades y actuar sobre éstos. Sin embargo, en ocasiones la limitación de tiempo en las
consultas puede llegar a suponer una barrera importante para transmitir los mensajes necesarios y
realizar estrategias de refuerzo. De otra parte, las estrategias de intervención en las que participan
junto al médico, la enfermera y el farmacéutico han demostrado ser más efectivas que aquellas en
las que únicamente participa el médico, lo que determina la conveniencia de incrementar el tiempo
y dedicación de los mismos para estas actividades.
Respecto a las estrategias de intervención, se incluyen, los recordatorios telefónicos y
electrónicos, las actividades de educación sanitaria individuales, las sesiones grupales y técnicas
de refuerzo motivacional, personal y familiar.
No obstante, la definición de las actuaciones o estrategias a aplicar en cada caso deberán partir
del estudio y análisis de cada paciente, de sus necesidades y barreras, de las oportunidades
derivadas de sus actitudes y preferencias, así como de su entorno familiar.
A pesar de que existen numerosos estudios en los que se evalúa la efectividad de las distintas
estrategias disponibles para mejorar la adherencia, dada la falta de resultados concluyentes sobre
los resultados en salud a través de la mejora de la adherencia, resulta necesario desarrollar
ensayos clínicos y meta-análisis que permitan demostrar los beneficios de dichas intervenciones y
en los que se incluyan además, estudios de coste-efectividad para la evaluación de la
incorporación de las mismas en la práctica asistencial. Así mismo, y como en el punto anterior, es
necesario llevar a cabo estudios periódicos en los que se incluya el grado de implantación de las
acciones propuestas.
44
Iniciativa 2.3. Impulsar el papel del farmacéutico en el seguimiento del paciente
► Acción 2.3.1. Promover el papel del farmacéutico de atención primaria y de hospital en el
apoyo a los profesionales sanitarios, la coordinación y continuidad entre niveles asistenciales
y el seguimiento de los pacientes
El papel del farmacéutico de atención primaria y de hospital en el apoyo al resto de los
profesionales sanitarios es clave para garantizar la coordinación y continuidad entre los diferentes
niveles asistenciales, así como en la conciliación de los tratamientos al alta y el seguimiento del
paciente crónico.
En este sentido, la definición de un circuito de actividades con foco en la detección del paciente
incumplidor y la mejora de la seguridad, se presenta como una oportunidad para mejorar estos
aspectos. El desarrollo del programa precisa de la definición de las actividades al ingreso y al alta
hospitalaria. Las actividades al ingreso incluyen, la revisión del historial del paciente en las bases
disponibles y una entrevista personal a fin de identificar y comunicar al personal médico todos
aquellos aspectos que puedan llegar a suponer una barrera para la adherencia y la seguridad del
paciente, con foco en la conciliación de la medicación prescrita. Al alta hospitalaria, se
proporcionará la información necesaria acerca de los nuevos tratamientos así como las
modificaciones sobre el tratamiento anterior y las pautas y recomendaciones para garantizar un
uso responsable de la medicación y el compromiso con el cumplimiento de la misma.
La elaboración de un registro de pacientes atendidos por el programa y la revisión del mismo
permitirá evaluar los resultados de la propuesta e identificar posibles puntos de mejora, facilitando
la continuidad del mismo.
► Acción 2.3.2. Promover el papel del farmacéutico comunitario en la mejora de la adherencia
terapéutica, en coordinación con el resto de los profesionales sanitarios, mediante la
implantación de programas de información y seguimiento (programas de adherencia y
seguimiento de los tratamientos)
La cercanía y accesibilidad del farmacéutico comunitario y su prestigio profesional le convierten
en una figura clave dentro del ciclo asistencial, siendo la colaboración de éstos con el resto de
profesionales implicados en la atención de los pacientes, un elemento estratégico para garantizar
un seguimiento adecuado y lograr así mejores resultados en materia de adherencia. La
intervención del farmacéutico en este sentido tiene como objetivo principal la atención
farmacológica integral de los pacientes, reforzando y complementando la labor realizada por el
resto de profesionales implicados en la atención.
Así, el acto de dispensación de la medicación es un momento especialmente adecuado para
desarrollar servicios específicos; para reforzar mensajes de educación para la salud; para que el
farmacéutico comunitario compruebe que el paciente está retirando la medicación de acuerdo con
la indicación médica y que comprende y está siguiendo las indicaciones del tratamiento; que el
paciente no refiere efectos adversos ni está tomando otra medicación (o alimento) que pudiera
interferir con el tratamiento prescrito por su médico.
En relación con lo anterior, el farmacéutico comunitario, además de realizar actividades y
estrategias de educación sanitaria y refuerzo, es un profesional clave para alertar al médico
responsable del paciente de posibles problemas de adherencia.
En este marco, es importante definir, en colaboración con el Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos, o en su caso, con los Consejos Autonómicos o Colegios Provinciales y
45
con las Comunidades Autónomas, o con los Servicios Autonómicos de Salud, programas selectivos
de dispensación informada y de seguimiento (programas de adherencia y seguimientos de los
tratamientos) y las competencias y funciones de estos profesionales en materia de adherencia, así
como estrategias específicas de intervención desde la farmacia comunitaria y en coordinación con
el resto de profesionales del sistema sanitario. Con el fin de garantizar la calidad y la viabilidad de
los mismos, dichos programas deberán ser protocolizados e incorporarse a la cartera de servicios
remunerados de la farmacia comunitaria.
Sería conveniente desarrollar estudios que permitan evaluar la progresión de los resultados de
los programas en términos de mejora del conocimiento de la medicación por parte de los
pacientes, el grado de adherencia al tratamiento, así como en la mejora en la calidad de vida.
► Acción 2.3.3. Incorporar un módulo específico sobre la adherencia en la receta electrónica que
facilite la introducción de información sobre cumplimiento y que incluya un sistema de
mensajería/alerta entre los profesionales
Tal y como ya se ha señalado, las nuevas tecnologías de la información y la comunicación y, en
particular, la receta electrónica, es una herramienta con gran potencial a la hora de facilitar la
comunicación del farmacéutico comunitario con el resto de profesionales sanitarios, además de
facilitar el seguimiento farmacoterapéutico y contribuir a una mejor adherencia gracias a un control
más directo del paciente por parte del farmacéutico. Actualmente sin embargo, el farmacéutico no
puede introducir información al sistema de receta electrónica y tan sólo en dos Comunidades, la
Comunidad Valenciana y las Islas Baleares, la receta electrónica aporta información adicional
(alertas de seguridad y calidad de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS) u otra información relevante a tener en cuenta en el momento de la dispensación) y sólo
esta última contempla avisos en caso de falta de adherencia (24).
En este punto, la incorporación de un módulo específico en la receta electrónica que facilite la
introducción de información sobre la adherencia a los tratamientos, permita identificar las
prescripciones activas que no han sido dispensadas desde las farmacias comunitarias e incorpore
un sistema de alarma ante pacientes con riesgo de incumplimiento, posibilitaría una actuación
temprana y más efectiva por parte de los profesionales sanitarios con la consiguiente mejora de los
resultados en salud. Para que todo esto sea posible, es necesario garantizar el acceso y la
interoperabilidad de los datos así como la optimización de los programas, posibilitando entonces
una coordinación real y efectiva entre los profesionales.
La incorporación de un sistema de alertas como el indicado permitirá minimizar el riesgo de
pérdida de adherencia relacionado con la receta electrónica que se ha apuntado anteriormente.
Con el fin de garantizar la progresión del proyecto será necesario evaluar anualmente el grado
de implementación de este módulo en el sistema de receta electrónica de cada Comunidad.
Pilar estratégico 3. Reducir la complejidad del régimen terapéutico
La complejidad de los regímenes terapéuticos se plantea como uno de los factores que parecen
tener un mayor peso en la falta de adherencia de los pacientes crónicos y polimedicados. Poner en
marcha iniciativas que permitan mejorar estos aspectos como, poner en valor las preferencias del
paciente dentro del circuito prescripción y dispensación, la simplificación de los tratamientos y
evitar posibles pérdidas de adherencia como consecuencia de la confusión, favorecerán el
compromiso de los pacientes con sus tratamientos (Figura 24).
46
Figura 24. Pilar estratégico 3: iniciativas y acciones
Acción
Pilar 3:
“Reducir la
complejidad
del régimen
terapéutico”
3.3. Evitar pérdidas
de adherencia por
motivo de confusión
3.1. Poner en valor las
preferencias del
paciente en el circuito
de prescripción y
dispensación
3.2. Simplificar los
tratamientos
► Realizar en las farmacias comunitarias programas de refuerzo de la
adherencia a pacientes crónicos, polimedicados u otros colectivos
sensibles ante la falta de adherencia terapéutica
3.3.3.
► Asegurar que el paciente recibe del profesional sanitario información
sobre los objetivos deseables y las alternativas terapéuticas disponibles
para ello
3.1.1.
► Evaluar la complejidad de los regímenes terapéuticos para adaptarlos a
las necesidades de cada paciente: revisión, conciliación y adecuación de
los tratamientos
3.2.1.
3.2.2.
► Poner en valor las presentaciones de medicamentos y los dispositivos
que favorezcan la adherencia y seguimiento de los tratamientos y agilizar
el acceso a la prestación farmacéutica de los medicamentos que tengan
un impacto en la mejora de la adherencia y eliminar posibles barreras
económicas
► Facilitar la continuidad en las dispensaciones de medicamentos, dentro
del marco normativo, a fin de evitar confusiones3.3.2.
► Asegurar que los sistemas de prescripción facilitan que el médico
prescriba a cada paciente el medicamento que precisa en función del
criterio clínico y de acuerdo con el paciente
3.3.1.
Iniciativa
Fuente: análisis EY, 2016
Iniciativa 3.1. Poner en valor las preferencias del paciente en el circuito de prescripción y
dispensación
► Acción 3.1.1. Asegurar que el paciente recibe del profesional sanitario información sobre los
objetivos deseables y las alternativas terapéuticas disponibles para ello
La decisión terapéutica compartida es imprescindible para una buena adherencia. En línea con
lo que recoge la guía de la OMS sobre la correcta prescripción, ésta necesita obligatoriamente de
una prescripción médica que no sea el resultado automático de aplicar un algoritmo o imponer un
protocolo de base poblacional, sino una prescripción médica razonada e individualizada, que
determina en cada caso individual cuál es el objetivo terapéutico que se persigue, teniendo en
cuenta que se deberán seleccionar los medicamentos más adecuados en función de las
características clínicas individuales del paciente, e incorporando además al proceso de decisión los
valores, percepciones y deseos del paciente, de modo que se decida conjuntamente sobre el mejor
tratamiento para él.
Además, el proceso de la prescripción médica incluye necesariamente proporcionar al paciente
la información e instrucciones necesarias así como el seguimiento del tratamiento prescrito. Sin
embargo, entre las causas más comunes de insatisfacción que manifiestan los pacientes es no ser
informados apropiadamente sobre su enfermedad y sobre las opciones terapéuticas para tratarla,
incluyendo aspectos como los posibles efectos adversos de la medicación o el balance
riesgo/beneficio asociado. Además, en algunos perfiles de pacientes existe cierto grado de
desconfianza respecto a la información recibida por parte de los profesionales sanitarios (1),
complicando, en muchos casos, su participación en la toma de decisiones y la conformidad con el
tratamiento prescrito. En esta línea, identificar las preferencias de los pacientes en cuanto a la
información que desea recibir (y la que no desean recibir) e informarles sobre las diferentes
47
posibilidades o alternativas terapéuticas disponibles para su problema de salud, permite mejorar su
implicación en el proceso asistencial.
En el caso de los “incumplidores críticos” y de los “incumplidores absolutos” se plantea como
estrategia que el equipo asistencial alcance con ellos un “contrato terapéutico”, en el que se
reflejen los objetivos terapéuticos previstos y las alternativas terapéuticas libremente aceptadas por
el paciente, de entre las disponibles en la cartera de servicios del SNS.
En este contexto, el desarrollo de programas de información específicos y consensuados entre
todos los profesionales sanitarios y validados por los propios pacientes, impartidos tanto desde los
centros de salud así como desde las farmacias comunitarias, ofrece a los pacientes la capacitación
necesaria para garantizar su implicación en la toma de decisiones compartidas y la posibilidad de
ejercer efectivamente su derecho de elección con los consiguientes beneficios sobre el
cumplimiento (25). Actualmente, existen diversos cuestionarios validados que permiten conocer las
percepciones y las actitudes de los pacientes frente a la medicación, entre los que destaca el
cuestionario breve de medicación (Brief Medication Questionnaire - BMQ), cuya incorporación a los
programas informativos resultaría de interés para mejorar la efectividad de los mismos.
Con el fin de garantizar el éxito, es necesario desarrollar encuestas de satisfacción que
permitan evaluar el grado de conformidad de los pacientes en relación a la información recibida
sobre las alternativas terapéuticas disponibles y su implicación a la hora de elegir.
Iniciativa 3.2. Simplificar los tratamientos
► Acción 3.2.1. Evaluar la complejidad de los regímenes terapéuticos para adaptarlos a las
necesidades de cada paciente: revisión, conciliación y adecuación de los tratamientos
La dificultad que plantea la combinación de varias terapias, especialmente en los pacientes de
mayor edad, además de los posibles problemas relacionados con la existencia de duplicidades u
otros problemas derivados de una prescripción inadecuada, hace necesaria la revisión y
adecuación continua de las prescripciones activas en función del momento y de las necesidades
de cada paciente así como la incorporación sistemas de ayuda a la prescripción que permitan al
médico identificar posibles errores o interacciones relacionados con el tratamiento prescrito,
facilitando así la gestión de los tratamientos y mejorando los niveles de cumplimiento.
Así, deberían facilitarse al médico programas, tipo “self audit”, dirigidos a la revisión,
conciliación y adecuación de las prescripciones activas de sus pacientes, lo que facilitará una
mejora progresiva en el nivel de adecuación de las prescripciones. Así, la elaboración por parte del
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, de recomendaciones sobre abordajes
terapéuticos en las patologías más prevalentes, elaborados con la participación de todos los
sectores concernidos (corporaciones profesionales, sociedades científicas, pacientes y contando
con la industria farmacéutica) y su difusión en publicaciones científicas de reconocido prestigio
favorecerá la efectividad de esta acción y su alcance, así como el seguimiento de la misma.
► Acción 3.2.2. Poner en valor las presentaciones de medicamentos y los dispositivos que
favorezcan la adherencia y seguimiento de los tratamientos y agilizar el acceso a la prestación
farmacéutica de los medicamentos que tengan un impacto en la mejora de la adherencia y
eliminar posibles barreras económicas
El desarrollo tecnológico está permitiendo comercializar medicamentos que incorporan
dispositivos, de uso sencillo, que facilitan la administración del medicamento y el seguimiento del
tratamiento prescrito por los profesionales sanitarios. Dada la repercusión de estos dispositivos en
48
la mejora de la adherencia convendría que, previa evaluación de los mismos, se tomen en
consideración de forma adecuada a los efectos de facilitar su acceso a los pacientes.
Dentro de esta iniciativa se considera además la necesidad de desarrollar acciones
encaminadas a favorecer la inclusión en la prestación farmacéutica del SNS de aquellos
medicamentos que tengan un impacto positivo en la mejora de la adherencia y asegurar que los
médicos pueden prescribirlos con normalidad. Para ello, es clave aportar estudios que muestren
sus beneficios, en términos de mejora de adherencia y coste efectividad, y que se tomen en
consideración en el proceso de precio y reembolso de dichos medicamentos. Además, será
necesario definir y consensuar con las autoridades sanitarias (Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad y las Comunidades Autónomas) los criterios de estos estudios, en base al
estado del arte en Evaluaciones Económicas en Salud.
La difusión pública de los resultados de las evaluaciones, vinculados al proceso de precio y
reembolso, y la revisión periódica del número de medicamentos innovadores incluidos en la
prestación farmacéutica del SNS, con impacto en adherencia permitirá evaluar el grado en el que
está medida ha sido aplicada.
Iniciativa 3.3. Evitar pérdidas de adherencia por motivo de confusión
► Acción 3.3.1. Asegurar que los sistemas de prescripción facilitan que el médico prescriba a
cada paciente el medicamento que precisa en función del criterio clínico y de acuerdo con el
paciente
Los sistemas de prescripción electrónica representan uno de los mayores avances en relación a
la incorporación de las nuevas tecnologías al SNS, sin embargo y a pesar de los beneficios que
ofrecen tanto en términos de gestión, como en la mejora de la comunicación y la coordinación
entre los diferentes niveles asistenciales, en ocasiones, diseños complejos (menús desplegables
de aspecto similar, número de pantallas, etc.) o la falta de actualización del nomenclátor de
prescripción, pueden llegar a representar una barrera que dificulta determinadas prescripciones del
médico y enlentece la labor asistencial.
La prescripción electrónica, así como la receta electrónica, o los sistemas de ayuda a la
prescripción, deberían facilitar que el médico, sin impedimentos tecnológicos, pueda prescribir a
cada paciente el medicamento que considere más adecuado para su problema de salud, tomando
en cuenta, además, las preferencias del propio paciente y la sostenibilidad del sistema sanitario.
Por ello, mediante esta acción se propone evaluar los sistemas de prescripción establecidos en
los diferentes servicios de salud y, en su caso, implementar las actualizaciones y cambios que en
cada caso sean necesarios para facilitar la prescripción.
Una vez implementadas las actualizaciones, será necesario evaluar los resultados en la mejora
de la adherencia previa y post implantación en la misma muestra.
► Acción 3.3.2. Facilitar la continuidad en las dispensaciones de medicamentos, dentro del
marco normativo, a fin de evitar confusiones
La relación que el paciente establece con su medicación es clave a la hora de garantizar el
cumplimiento, sin embargo, la tendencia a la prescripción por principio activo tiene como
consecuencia importantes variaciones en los medicamentos dispensados, lo que conduce a
muchos pacientes a confusiones y pérdidas de confianza. Por el contrario, facilitar la continuidad,
49
tanto en la prescripción como en la dispensación asegura que el paciente recibe siempre un
medicamento con la misma apariencia, lo que repercute positivamente en mejoras de adherencia.
En efecto, aspectos como el color, el tamaño o la forma del medicamento, así como el
acondicionamiento secundario tienen especial importancia a la hora de evitar confusiones y
favorecer la adherencia, especialmente en los pacientes crónicos de edad avanzada.
Para mantener la continuidad en las dispensaciones (en relación con la apariencia del
medicamento) y reducir por tanto el riesgo de confusión en caso de prescripción por principio
activo, sería conveniente que el farmacéutico comunitario dispensara siempre la misma
presentación al paciente, ante lo cual, un procedimiento muy sencillo, sería que el farmacéutico
pudiera conocer mediante la historia farmacoterapéutica del paciente la denominación comercial
(marca o genérico) que le fue dispensada en la anterior ocasión. En este punto es importante
considerar que la facilitación de la continuidad de las dispensaciones debe realizarse siempre
dentro del marco de aplicación de las políticas de precios de referencia, precios menores y más
bajos, ofreciendo, prescriptores y dispensadores, las correspondientes explicaciones a los
pacientes a fin de evitar confusiones.
En el caso de prescripción definida (medicamento de marca o genérico) no se presenta este
riesgo de confusión ya que el paciente recibe siempre el medicamento con la misma apariencia.
La propuesta formulada por algunos expertos y sectores profesionales de asegurar la
apariencia en medicamentos que formulan el mismo principio activo resulta muy atractiva; no
obstante presenta problemas legales y técnicos complejos con una elevada repercusión económica
(1). Por ello, esta propuesta debería ser objeto de un estudio pormenorizado, en el que se valoren
todos estos aspectos, así como su repercusión a nivel europeo.
Para evaluar los resultados de esta acción se propone revisar los historiales de dispensación y
su relación con la mejora de los niveles de adherencia.
► Acción 3.3.3. Realizar en las farmacias comunitarias programas de refuerzo de la adherencia a
pacientes crónicos, polimedicados u otros colectivos sensibles ante la falta de adherencia
terapéutica
La misión del farmacéutico, tal y como se recoge en el documento de Buenas Prácticas de en
Farmacia Comunitaria en España del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos,
consiste en atender las necesidades de los pacientes en relación a los medicamentos que utilizan,
colaborando con las Administraciones sanitarias para garantizar la prestación farmacéutica y
desarrollar todas aquellas cuestiones que estén relacionadas con la salud, dentro de su ámbito de
actuación profesional. Como consecuencia, su actuación en relación al problema que representa la
falta de adherencia, incluye tanto la intervención directa cuando se detecta un problema de
cumplimiento, como el seguimiento del paciente.
En este contexto, el desarrollo de programas de refuerzo de la adherencia estructurados como
servicios de seguimiento al paciente, que permitan en determinados grupos de pacientes, no sólo
registrar información sobre la prescripción, dispensación y seguimiento de los mismos, sino que
además favorezcan el flujo de información entre los profesionales sanitarios y permitan, de una
parte mejorar el desarrollo de las competencias específicas de cada uno de los profesionales
sanitarios implicados y de otra, mejorar la capacitación de los pacientes para que comprendan la
importancia de la adherencia a los tratamientos, resulta de interés para mejorar los niveles de
cumplimiento y mejorar así los resultados en salud.
50
En el caso de los farmacéuticos, se trataría de un servicio de revisión del uso de la medicación,
con intervenciones específicas en adherencia (educativas, cuestionarios, SPD, aplicaciones
móviles o equivalentes, etc.) en el que se incluya además la recogida de determinados datos que
posibiliten conocer el impacto, tanto en términos económicos como en términos de salud, de la
falta de adherencia. La recogida de estos datos será igualmente clave para el seguimiento y
evaluación de la propuesta, la cual deberá disponer además de los correspondientes protocolos de
intervención y concretar la retribución del farmacéutico, previo estudio de los mismos y acuerdo
con las autoridades sanitarias de las Comunidades Autónomas, a las que corresponde la gestión
de la prestación farmacéutica en su ámbito territorial (En el
51
se expone un modelo de “Servicio de Nueva Medicación”).
Pilar estratégico 4. Incrementar la autogestión y el empoderamiento del paciente
Considerando la definición de la “adherencia al tratamiento” de la OMS, es básico dotar al
paciente de las herramientas adecuadas que le permitan comprender su enfermedad y
comprometerse con el tratamiento prescrito, tanto en lo que respecta a la medicación como a las
indicaciones de hábitos y estilos de vida (ejercicio, alimentación, autocuidado).
Facilitar la autogestión a través de las nuevas tecnologías, la implicación del paciente en la
toma de decisiones y el fomento de las actuaciones de las asociaciones de pacientes se presentan
como iniciativas clave a la hora de facilitar la transición hacia un paciente activo, más responsable,
informado y comprometido con la gestión de su enfermedad y con el tratamiento prescrito (Figura
25).
Figura 25. Pilar estratégico 4: iniciativas y acciones
Acción
Pilar 4:
“Incrementar
la autogestión
y el
empoderamien
to del
paciente”
4.2. Involucrar al
paciente en la toma de
decisiones
4.1. Facilitar la
autogestión a través
de las nuevas
tecnologías
4.3. Fomentar la labor
de las asociaciones de
pacientes
► Desarrollar programas de educación terapéutica para pacientes crónicos,
incluyendo objetivos de educación para la salud y de hábitos y estilos de
vida, partiendo de una evaluación de sus conocimientos en salud y
autocuidados
► Potenciar la figura del paciente formador de pacientes, desarrollando
planes específicos de formación en las patologías crónicas más
prevalentes
► Impulsar la utilización de sistemas de alerta móvil para trasladar a los
pacientes, con accesibilidad a esta tecnología, recordatorios de
tratamiento, consejos de autocuidado, cumplimiento terapéutico o citas
de consulta, entre otros mensajes
► Facilitar que los profesionales sanitarios prescriban webs y apps móviles
de calidad y contenidos avalados científicamente, a fin de mejorar la
formación e información de los pacientes
► Facilitar a las asociaciones de pacientes apoyo, incluyendo material
formativo, dirigido a mejorar el cumplimiento terapéutico
4.1.1.
4.1.2.
4.2.1.
4.2.2.
4.3.1.
Iniciativa
Fuente: análisis EY, 2016
Iniciativa 4.1. Facilitar la autogestión a través de las nuevas tecnologías
► Acción 4.1.1. Impulsar la utilización de sistemas de alerta móvil para trasladar a los pacientes,
con accesibilidad a esta tecnología, recordatorios de tratamiento, consejos de autocuidado,
cumplimiento terapéutico o citas de consulta, entre otros mensajes
Según la OMS, prácticamente el 90% de la población podría beneficiarse de las oportunidades
que ofrecen las tecnologías móviles con un coste relativamente bajo. Llevarlo a cabo podría reducir
el coste sanitario per cápita en Europa un 18%, y hasta un 35% en el caso de los pacientes
crónicos en el año 2017 (26).
52
La innovación y la tecnología móvil permiten a los profesionales sanitarios y a los pacientes
acceder de un modo rápido y sencillo a gran cantidad de información, plataformas de comunicación
o sistemas de recordatorios y alertas, entre otros. Así, herramientas como las aplicaciones móviles
y los recursos web se presentan como instrumentos de gran utilidad para avanzar en mejoras de la
adherencia, especialmente en aquellos pacientes con accesibilidad o familiarizados con las nuevas
tecnologías.
En el diseño de estos sistemas de alerta deberían participar las corporaciones profesionales,
así como las sociedades científicas, junto a los representantes de las asociaciones de pacientes, a
fin de asegurar que responden a las necesidades de los profesionales sanitarios y de los
pacientes.
La recomendación de este tipo de dispositivos debe partir de los profesionales sanitarios,
tomando en consideración su utilidad para cada paciente en concreto.
En esta línea, el impulso a la utilización de sistemas de alerta móvil y la realización de estudios
en los que se analicen los beneficios de su utilización sobre la salud y la calidad de vida de los
pacientes crónicos podría motivar a muchos pacientes a iniciarse en el uso de las nuevas
tecnologías como herramienta de soporte en la gestión de su enfermedad. Paralelamente al fin de
esta acción, resulta de interés potenciar el desarrollo de herramientas que favorezcan la
comunicación entre el paciente y el profesional sanitario y permitan además, obtener registros de la
toma de la medicación.
Para evaluar los resultados y el impacto de los estudios sería de interés revisar el número de
suscripciones a los diferentes sistemas de alerta en un tiempo determinado.
► Acción 4.1.2. Facilitar que los profesionales sanitarios prescriban webs y apps móviles de
calidad y contenidos avalados científicamente, a fin de mejorar la formación e información de
los pacientes
La implantación de las tecnologías de la información y la comunicación en el SNS ha supuesto
un cambio en el paradigma de la atención sanitaria. Dentro del ámbito de las nuevas tecnologías
asociadas a la salud, la conocida como “salud móvil” o “mHealth” está adquiriendo un papel cada
vez más protagonista con más de 90.000 apps de salud actualmente disponibles. Tanto es así, que
en el ámbito europeo se ha creado ya un directorio con el objetivo de ofrecer información de
referencia que permita a los pacientes acceder a aplicaciones útiles y fiables. En España, dos
Comunidades, Cataluña y Andalucía han desarrollado también iniciativas institucionales en materia
de regulación de las apps de salud (26).
En esta línea, resulta de interés trabajar de manera conjunta con los Consejos Generales de
Médicos, Farmacéuticos y Enfermería, y con las sociedades científicas en la evaluación y
acreditación de las soluciones online disponibles (apps móviles y páginas web) y en la creación de
un catálogo electrónico en el que se incluya una selección avalada que sirva, a los pacientes como
lugar de referencia de consulta y a los profesionales sanitarios como herramienta de soporte en la
práctica clínica.
Además, especialmente en el caso de los “incumplidores críticos” y de los “incumplidores
absolutos”, se plantea como estrategia para vencer resistencias personales la posibilidad de que el
médico pueda prescribir, también, espacios informativos online fiables, seguros y avalados
científicamente.
53
Para garantizar la utilidad del catálogo es importante que se lleve a cabo una revisión periódica
del mismo, asegurando la actualización de los contenidos y la calidad de los mismos.
Además sería conveniente disponer de un instrumento que facilite el cribado de pacientes de
acuerdo con la valoración de sus conocimientos sanitarios. El instrumento se aplicaría por el
profesional sanitario en la consulta médica o de enfermería y se incorporaría en la historia clínica
del paciente.
Iniciativa 4.2. Involucrar al paciente en la toma de decisiones
► Acción 4.2.1. Desarrollar programas de educación terapéutica para pacientes crónicos,
incluyendo objetivos de educación para la salud y de hábitos y estilos de vida, partiendo de
una evaluación de sus conocimientos en salud y autocuidados
El incremento en el número de patologías crónicas sumado a la mayor voluntad de participación
por parte de los pacientes en la selección de las estrategias terapéuticas y en la gestión de la
enfermedad, hace necesario la puesta en marcha de acciones para mejorar la percepción y el
aprendizaje de los pacientes.
Para ello, es necesario desarrollar un instrumento de cribado, de fácil aplicación, que permita a
los profesionales sanitarios la evaluación de los conocimientos en salud y las necesidades de los
pacientes en relación con los aspectos que pueden llegar a influir en el cumplimiento y personalizar
el contenido de los recursos y programas en función de los requerimientos de cada colectivo.
En este punto, es importante el desarrollo de actividades educativas orientadas a cubrir las
necesidades de los pacientes en términos de adherencia a través de la realización de programas
de educación terapéutica impartidos en los centros de salud por los profesionales sanitarios
aprovechando su posición de referencia en la formación de los pacientes crónicos y en el apoyo
hacia a la facilitación del autocuidado.
Así mismo, resulta fundamental realizar una evaluación al final de las distintas actividades para
conocer el nivel de aprendizaje alcanzado y las habilidades adquiridas por parte de los pacientes.
► Acción 4.2.2. Potenciar la figura del paciente formador de pacientes, desarrollando planes
específicos de formación en las patologías crónicas más prevalentes
En línea con la necesidad identificada en el punto anterior, el desarrollo de programas de
formación de paciente a paciente en las patologías crónicas más prevalentes, en los que se
incluyan talleres y charlas, disponibles tanto presencialmente como a través de sesiones web o
redes sociales para mejorar la formación de pacientes recién diagnosticados y favorecer así la
motivación y la seguridad para afrontar la enfermedad, se presenta como una oportunidad para
que de esta manera el paciente se sienta más capacitado para la toma de decisiones durante el
tratamiento.
Aprovechar la empatía que los pacientes sienten por otras personas en su misma situación
resulta además fundamental a la hora de facilitar el desarrollo de comportamientos y conductas
que contribuyan a mejorar la evolución de la enfermedad y el compromiso de los pacientes con los
tratamientos prescritos. Algunas Comunidades Autónomas, como el País Vasco, Cataluña, Castilla
y León, Andalucía, Galicia, entre otras, así como algunas sociedades científicas, asociaciones de
pacientes y otras entidades, han puesto en marcha iniciativas en este sentido, con resultados
positivos.
54
Los programas tipo “Paciente Experto” o “Paciente Activo” quieren promover el rol del paciente
como el principal responsable del autocuidado de su salud y facilitar la adquisición de las
competencias necesarias para gestionar los síntomas de la enfermedad, incorporar estilos de vida
saludables y conseguir una mejor calidad de vida, siempre en colaboración con los profesionales
sanitarios.
Garantizar el éxito de estos programas precisa del análisis y definición de las principales
necesidades y retos a los que se enfrentan los pacientes de cada una de las patologías objeto de
intervención, contando para ello con las asociaciones de pacientes. Igualmente se propone la
realización de encuestas de satisfacción a los pacientes con el fin de evaluar los resultados de los
programas y, en su caso, introducir las modificaciones que faciliten una mejor aceptación por parte
de los mismos.
Iniciativa 4.3. Fomentar la labor de las asociaciones de pacientes
► Acción 4.3.1. Facilitar a las asociaciones de pacientes apoyo, incluyendo material formativo,
dirigido a mejorar el cumplimiento terapéutico
En la actualidad, los pacientes con enfermedades crónicas cuentan con una creciente red de
apoyo a través de las asociaciones de pacientes, que son altamente valoradas por su proximidad y
rigor.
El potencial que tienen las asociaciones de pacientes para mejorar la información y la atención
proporcionada a los pacientes, mediante la realización de actividades de educación y de apoyo
social, supone una oportunidad para mejorar la autogestión, el autocuidado y el empoderamiento
de los pacientes. Además, a menudo las asociaciones cuentan para el desarrollo de sus
actividades con el asesoramiento de profesionales sanitarios y expertos, lo que refuerza la calidad
de las mismas. Por todo ello, las asociaciones son un elemento clave para mejorar la información y
el conocimiento de los pacientes y de los cuidadores, facilitando así el compromiso de los mismos
con el cumplimiento.
En este contexto, parece necesario apoyar su labor, poniendo a su disposición material de
apoyo, elaborado de manera coordinada entre expertos clínicos, incluyendo médicos, enfermeros y
farmacéuticos y representantes de las propias asociaciones de pacientes, en el que se recojan los
principales puntos de mejora en relación a la adherencia, ya sean comunes o específicos por
patología, y que sirva, a través de la difusión entre sus afiliados como material de referencia para la
formación de los pacientes. Además, la enfermera, como experta en el área de la promoción del
autocuidado, debe implicarse en el trabajo conjunto con los pacientes y asociaciones de pacientes
para ayudar en la identificación de las barreras, capacidades y necesidades de autocuidados.
Para evaluar los resultados de la acción propuesta, resulta de interés medir el grado de
implicación de las diferentes asociaciones de pacientes a través de las actividades emprendidas, el
material elaborado y los resultados obtenidos.
Pilar estratégico 5. Implementar un sistema de información del cumplimiento terapéutico
Un objetivo fundamental de este Plan es que sea viable en el tiempo, que perdure y que ayude
a garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario. Por ello, es clave disponer de un sistema de
información específico que permita medir los avances logrados y que impulse la realización de
estudios en este ámbito.
55
Así, dentro de este pilar se incluyen iniciativas orientadas a la recogida, construcción y análisis
de datos de adherencia, que sirvan de base para la toma de decisiones, partiendo de una
metodología robusta y consensuada, que reporte a un sistema de información sobre la adherencia
y su impacto, en el marco de los sistemas de información de la sanidad pública (Figura 26).
Figura 26. Pilar estratégico 5: iniciativas y acciones
Acción
5.1. Establecer una
metodología para la
recogida de
información sobre la
adherencia
5.2. Desarrollar un
sistema de
información de la
adherencia y su
impacto
5.3. Establecer una
plataforma de estudios
de adherencia
terapéutica en el
sistema sanitario
► Establecer una metodología consensuada para la recogida y explotación
de datos de adherencia5.1.1.
► Incluir en el Sistema de Información Sanitaria un apartado específico
sobre adherencia terapéutica e impacto sanitario5.2.1.
► Disponer de una plataforma de estudios de adherencia terapéutica
dentro del sistema sanitario con amplia participación sanitaria y social,
que promueva proyectos de investigación o iniciativas al respecto
5.3.1.
Iniciativa
Pilar 5:
“Implementar
un sistema de
información
del
cumplimiento
terapéutico”
Fuente: análisis EY, 2016
Iniciativa 5.1. Establecer una metodología para la recogida de información sobre la
adherencia
► Acción 5.1.1. Establecer una metodología consensuada para la recogida y explotación de
datos de adherencia
Ante la falta de homogeneidad de las diferentes iniciativas puestas en marcha desde diferentes
sectores para medir el nivel de adherencia en el sistema sanitario se hace necesario avanzar en
una propuesta metodológica, consensuada con la Administración sanitaria, las corporaciones
profesionales, las sociedades científicas, los pacientes y que permita evaluar la adherencia en los
pacientes crónicos y, al mismo tiempo, identificar aspectos sociológicos o culturales que puedan
afectar a la adherencia. Para ello, será imprescindible definir diferentes aspectos: tipo de estudio o
encuesta a realizar, fuente de datos, objetivo, metodología, variables a considerar, periodicidad, o
ámbito poblacional, entre otros extremos.
Para evaluar el grado de implementación de la propuesta será necesario revisar la recogida y
almacenamiento de datos de adherencia (por ejemplo revisión semestral).
56
Iniciativa 5.2. Desarrollar un sistema de información de la adherencia y su impacto
► Acción 5.2.1. Incluir en el Sistema de Información Sanitaria un apartado específico sobre
adherencia terapéutica e impacto sanitario
A pesar del esfuerzo realizado para dotar al sistema sanitario de un sistema de información que
genere conocimiento y permita dar respuesta a los retos y demandas de nuestra sociedad, de los
pacientes y de los profesionales que trabajan en este ámbito, y que proporcione información útil
para el progreso de las políticas autonómicas de salud y el fortalecimiento del SNS en su conjunto,
aún no se dispone de información homogénea y validada en materia de adherencia.
Por ello, resulta clave llevar a cabo estrategias dirigidas a la inclusión en los Sistemas de
Información Sanitaria disponibles, de aspectos y datos relacionados con el cumplimiento
terapéutico y su impacto sanitario, económico y social.
La elaboración de un registro específico requiere de la definición de las bases tanto
conceptuales como técnicas (definición del óptimo) que guiarán el desarrollo del mismo, haciendo
especial hincapié en los aspectos relacionados con la integración, la interoperabilidad y la
accesibilidad de los datos.
Para asegurar la continuidad del proyecto a largo plazo es necesario medir el grado de
instauración de la recogida de datos de adherencia en los registros sanitarios con una periodicidad
definida.
Iniciativa 5.3. Establecer una plataforma de estudios de adherencia terapéutica en el sistema
sanitario
► 5.3.1. Disponer de una plataforma de estudios de adherencia terapéutica dentro del sistema
sanitario con amplia participación sanitaria y social, que promueva proyectos de investigación
o iniciativas al respecto
Dado el impacto que la falta de adherencia tiene sobre los resultados en salud de los pacientes
y sobre la propia sostenibilidad del sistema sanitario, se hace necesaria la puesta en marcha desde
el SNS de una plataforma de estudios común que monitorice los avances en la mejora de la
adherencia, la revisión de las iniciativas abordadas y promueva proyectos de investigación o
iniciativas al respecto.
Esta plataforma se concibe como un órgano de trabajo, que cuente con la participación de las
autoridades y profesionales sanitarios, asociaciones de pacientes y de la industria farmacéutica y
que permita realizar un seguimiento de la adherencia terapéutica y su repercusión sobre el SNS a
través de la emisión de informes periódicos de situación, así como de guías y recomendaciones en
la materia, impulsando también la realización de estudios y proyectos de investigación que
permitan disponer de evidencias sólidas sobre este problema de salud y sobre las estrategias más
efectivas para su abordaje.
La revisión y análisis periódico de los trabajos desarrollados facilitará la evaluación del
desempeño de la plataforma así como su impacto.
57
6. Resumen de las líneas estratégicas del Plan de Adherencia al
Tratamiento
1.1.1. Incluir dentro de los planes de salud y/o estrategias de crónicos actuaciones
específicas para mejorar la adherencia
Pilares estratégicos, iniciativas y acciones del Plan de Adherencia al Tratamiento
Pilar 5 - Implementar un sistema de información del cumplimiento terapéutico
5.1.1. Establecer una metodología consensuada para la
recogida y explotación de datos de adherencia
5.2.1. Incluir en el Sistema de Información Sanitaria un apartado
específico sobre adherencia terapéutica e impacto sanitario
5.3.1. Disponer de una plataforma de estudios de adherencia
terapéutica dentro del sistema sanitario con amplia participación
sanitaria y social, que promueva proyectos de investigación o
iniciativas al respecto
5.1. 5.2. 5.3.
Pilar 2 - Establecer un programa de adherencia terapéutica
2.1.1. Consensuar e implantar un algoritmo que permita medir la
adherencia al tratamiento
2.2.1. Desarrollar programas de formación sobre adherencia al
tratamiento para todos los profesionales sanitarios
2.2.2. Establecer circuitos de información y coordinación entre
todos los profesionales sanitarios, ante pacientes con perfil
incumplidor
2.2.3. Definir, en función de los factores y causas del
incumplimiento, estrategias de actuación individualizada, que
incluyan actividades específicas para médicos, enfermeras y
farmacéuticos
2.3.1. Promover el papel del farmacéutico de atención primaria y
de hospital en el apoyo a los profesionales sanitarios, la coordinación y continuidad entre niveles asistenciales y el seguimiento de los pacientes
2.3.2. Promover el papel del farmacéutico comunitario en la
mejora de la adherencia terapéutica, en coordinación con el resto de los profesionales sanitarios, mediante la implantación de programas de información y seguimiento (programas de adherencia y seguimiento de los tratamientos
2.3.3. Incorporar un módulo específico sobre la adherencia en la
receta electrónica que facilite la introducción de información sobre cumplimiento y que incluya un sistema de mensajería/alerta entre los profesionales
2.1. 2.2. 2.3.
Pilar 4 - Incrementar la autogestión y el empoderamiento del paciente
4.1.1. Impulsar la utilización de sistemas de alerta móvil para
trasladar a los pacientes, con accesibilidad a esta tecnología,
recordatorios de tratamiento, consejos de autocuidado,
cumplimiento terapéutico o citas de consulta, entre otros
mensajes
4.1.2. Facilitar que los profesionales sanitarios prescriban webs
y apps móviles de calidad y contenidos avalados científicamente,
a fin de mejorar la formación e información de los pacientes
4.2.1. Desarrollar programas de educación terapéutica para
pacientes crónicos, incluyendo objetivos de educación para la
salud y de hábitos y estilos de vida, partiendo de una evaluación
de sus conocimientos y necesidades sobre autocuidados
4.2.2. Potenciar la figura del paciente formador de pacientes,
desarrollando planes específicos de formación en las patologías
crónicas más prevalentes
4.3.1. Facilitar a las asociaciones de pacientes apoyo,
incluyendo material formativo, dirigido a mejorar el cumplimiento
terapéutico
4.1. 4.2. 4.3.
Pilar 3 - Reducir la complejidad del régimen terapéutico
3.1.1. Asegurar que el paciente recibe del profesional sanitario
información sobre los objetivos deseables y las alternativas
terapéuticas disponibles para ello
3.2.1. Evaluar la complejidad de los regímenes terapéuticos para
adaptarlos a las necesidades de cada paciente: revisión,
conciliación y adecuación de los tratamientos
3.2.2. Poner en valor las presentaciones de medicamentos y los
dispositivos que favorezcan la adherencia y seguimiento de los
tratamientos y agilizar el acceso a la prestación farmacéutica de
los medicamentos que tengan un impacto en la mejora de la
adherencia y eliminar posibles barreras económicas
3.3.1. Asegurar que los sistemas de prescripción facilitan que el
médico prescriba a cada paciente el medicamento que precisa en
función del criterio clínico y de acuerdo con el paciente
3.3.2. Facilitar la continuidad en las dispensaciones de
medicamentos, dentro del marco normativo, a fin de evitar
confusiones
3.3.3. Realizar en las farmacias comunitarias programas de
refuerzo de la adherencia a pacientes crónicos, polimedicados u
otros colectivos sensibles ante la falta de adherencia terapéutica
3.1. 3.2. 3.3.
1.2.1. Desarrollar campañas en medios de comunicación
tradicionales, así como a través de los medios digitales para
poner en valor la importancia de la adherencia a los tratamientos
1.2.2. Realizar actividades que pongan en valor el medicamento
y su uso responsable tanto en pregrado como posgrado de
carreras biosanitarias
Pilar 1 - Concienciar sobre la importancia de la adherencia
1.1.1. Incluir dentro de los planes de salud y/o estrategias de
crónicos, actuaciones específicas para mejorar la adherencia con
el apoyo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
1.3.1. Elaborar y difundir materiales con mensajes clave que
puedan ser trasladados por los profesionales encargados de la
prescripción y dispensación de los medicamentos, a través de los
programas de actuación que se lleven a cabo para mejorar la
adherencia a los tratamientos
1.1. 1.3.1.2.
5Pilares
estratégicos
► Como resultado del análisis preliminar, en el que se ha tenido en
cuenta la evaluación de los factores relacionados con la
adherencia, el estudio de los diferentes circuitos de prescripción y
dispensación y el análisis de las iniciativas más relevantes
desarrolladas a nivel nacional y regional para mejorar la adherencia,
se han identificado 5 pilares estratégicos
25Acciones
► Cada iniciativa incluye a su vez una o varias acciones. En total, se
han definido 25 acciones necesarias para llevar a cabo las 15
iniciativas descritas. Para cada una de ellas se ha desarrollado el
plan de acción correspondiente, describiendo en cada caso, las
líneas de trabajo y tareas necesarias para la ejecución. Además, se
estima el tiempo y presupuesto de manera tentativa y la
gobernanza
15Iniciativas
► Cada uno de los pilares engloba a su vez 3 iniciativas (15 en total)
► El análisis de las iniciativas incluye:
• La acción o acciones necesarias para su implantación
• El objetivo principal, la justificación, el seguimiento y los
beneficios esperados
• El nivel de involucración necesario por parte de los agentes
promotores y los agentes clave
• La tipología de pacientes a los que va dirigida la iniciativa
Ejemplo acción
Pilar estratégico1 Iniciativa1.1. Acción1.1.1.
Metodología Resultados
Mejorar los niveles de adherencia de los pacientes
Agentes multidisciplinares e involucración de los pacientes
Integración, coordinación y continuidad asistencial
Objetivo
Pilares
estratégicos
Facilitadores
Iniciativas
1
Concienciar
sobre la
importancia de la
adherencia
2
Establecer un
programa de
adherencia
terapéutica
3
Reducir la
complejidad del
régimen
terapéutico
4
Incrementar la
autogestión y el
empoderamiento
del paciente
5
Implementar un
sistema de
información del
cumplimiento
terapéutico
1.1. Incluir objetivos
específicos en materia de
adherencia dentro de las
políticas sanitarias
1.2. Poner en el valor el
medicamento y su uso
responsable
1.3. Identificar, definir y
transmitir mensajes clave
para pacientes de mayor
riesgo
2.1. Promover un
algoritmo de medición de
la adherencia
2.2. Definir protocolos de
coordinación y actuación
de los profesionales ante
pacientes con sospecha
de perfil incumplidor
2.3. Impulsar el papel del
farmacéutico en el
seguimiento del paciente
3.1. Poner en valor las
preferencias del paciente
en el circuito de
prescripción y
dispensación
3.2. Simplificar los
tratamientos
3.3. Evitar pérdidas de
adherencia por motivo de
confusión
4.1. Facilitar la
autogestión a través de
las nuevas tecnologías
4.2. Involucrar al paciente
en la toma de decisiones
4.3. Fomentar la labor de
las asociaciones de
pacientes
5.1. Establecer una
metodología para la
recogida de información
sobre la adherencia
5.2. Desarrollar un
sistema de información de
la adherencia y su
impacto
5.3. Establecer una
plataforma de estudios de
adherencia terapéutica en
el sistema sanitario
58
7. Despliegue estratégico del Plan
Pilar estratégico 1
Concienciar sobre la importancia de la adherencia
Iniciativa 1.1.
Incluir objetivos específicos en materia de adherencia dentro de las políticas sanitarias
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Para el desarrollo de esta acción se
estima un periodo de 12 mesesIndicadores
• Número de objetivos y acciones
concretas incorporadas en las
políticas sanitarias
• Informes de seguimiento de las
actividades de promoción de la
adherencia y uso responsable del
medicamento
Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad
Comunidades Autónomas
• Incluir dentro de los planes de salud y/o estrategias de crónicos, actuaciones específicas para mejorar la adherencia con el apoyo del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
Acció
n 1
.1.1
.
Iniciativa 1.2.
Poner en valor el medicamento y su uso responsable
Iniciativa 1.3.
Identificar, definir y transmitir mensajes clave para pacientes de mayor riesgo
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Se estima que el tiempo necesario
para llevar a cabo está acción en 8
meses
Indicadores
• Número de actividades llevadas a
cabo
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción a los pacientes
Comunidades Autónomas
Corporaciones profesionales,
sociedades científicas y asociaciones
de pacientes
• Elaborar y difundir materiales con mensajes clave que puedan ser trasladados por los profesionales encargados de la prescripción y
dispensación de los medicamentos, a través de los programas de actuación que se lleven a cabo para mejorar la adherencia a los tratamientos
Acció
n 1
.3.1
.
CronogramaGobernanza
El cronograma previsto para el
desarrollo de esta acción es de 12
meses
Indicadores
• Número de sesiones formativas
impartidas
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción a los estudiantes
Universidades
• Realizar actividades que pongan en valor el medicamento y su uso responsable tanto en pregrado como posgrado de carreras biosanitarias
Acció
n 1
.2.2
.
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
La duración prevista para el desarrollo
de estas campañas es de 8 mesesIndicadores
• Número de campañas desarrolladas
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción dirigidas a la población
general
Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad
Comunidades Autónomas
• Desarrollar campañas en medios de comunicación tradicionales, así como a través de los medios digitales para poner en valor la importancia de
la adherencia a los tratamientos
Acció
n 1
.2.1
.
59
Pilar estratégico 2
Establecer un programa de adherencia terapéutica
Iniciativa 2.1.
Promover un algoritmo de medición de la adherencia
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Esta acción tiene un cronograma
previsto de 14 mesesIndicadores
• Existencia de una propuesta de colaboración de trabajo
• Existencia de un procedimiento de referencia
• Disponibilidad del algoritmo en las estaciones de trabajo de los profesionales sanitarios
• Inclusión en el Sistema de HCDSNS
Sociedades científicas
Comunidades Autónomas
• Consensuar e implantar un algoritmo que permita medir la adherencia al tratamiento
Acció
n 2
.1.1
.
Iniciativa 2.2.
Definir protocolos de coordinación y actuación de los profesionales ante pacientes con sospecha de perfil incumplidor
Iniciativa 2.3.
Impulsar el papel del farmacéutico en el seguimiento del paciente
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Se ha estimado una duración de 15
meses para el desarrollo de las
actividades propuestas en esta acción
Indicadores
• Número de programas
desarrollados
• Número de farmacias comunitarias
con programas para mejorar la
adherencia
• Informe anual de las actividades
llevadas a cabo
Comunidades Autónomas
Colegios Oficiales de Farmacéuticos
y Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos
• Promover el papel del farmacéutico comunitario en la mejora de la adherencia terapéutica, en coordinación con el resto de los profesionales
sanitarios, mediante la implantación de programas de información y seguimiento (programas de adherencia y seguimiento de los tratamientos)
Acció
n 2
.3.2
.
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Se prevé un tiempo de 14 meses para
completar esta acciónIndicadores
• Grado de implantación en las CCAA
del módulo en el sistema de receta
electrónica
Comunidades Autónomas
Colegios Oficiales de Farmacéuticos
y Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos
• Incorporar un módulo específico sobre la adherencia en la receta electrónica que facilite la introducción de información sobre cumplimiento y
que incluya un sistema de mensajería/alerta entre los profesionales
Acció
n 2
.3.3
.
CronogramaGobernanzaEsta acción tiene un cronograma
previsto de 15 mesesIndicadores
• Número de actividades conjuntas
establecidas entre farmacéuticos y
los otros profesionales sanitarios
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción a los pacientes crónicos
objetivos de la acción
Comunidades Autónomas
• Promover el papel del farmacéutico de atención primaria y de hospital en el apoyo a los profesionales sanitarios, la coordinación y continuidad
entre niveles asistenciales y el seguimiento de los pacientes
Acció
n 2
.3.1
.
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Se ha establecido un periodo de 8
meses para la realización de esta
acción
Indicadores
• Número de CCAA que incluyen los
protocolos consensuados
• Número de centros de salud que
incluyen los protocolos
consensuados
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción dirigidas a los pacientes
Comunidades Autónomas
Corporaciones profesionales y
sociedades científicas
• Establecer circuitos de información y coordinación entre todos los profesionales sanitarios, ante pacientes con perfil incumplidor
Acció
n 2
.2.2
.
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Se prevé un tiempo de 15 meses para
la consecución de los objetivos de
esta acción
Indicadores
• Informe anual sobre actuaciones en
materia de adherencia
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción dirigidas a los
profesionales sanitarios
Sociedades científicas
Comunidades Autónomas
• Definir, en función de los factores y causas del incumplimiento, estrategias de actuación individualizada, que incluyan actividades específicas
para médicos, enfermeras y farmacéuticos
Acció
n 2
.2.3
.
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Esta acción tiene un cronograma
previsto de 12 mesesIndicadores
• Número de actividades de
formación
• Número de participantes en cada
actividad
• Evaluación mediante encuestas a
los profesionales sanitarios
Corporaciones profesionales
Comunidades Autónomas
• Desarrollar programas de formación sobre adherencia al tratamiento para todos los profesionales sanitarios
Acció
n 2
.2.1
.
60
Pilar estratégico 3
Reducir la complejidad del régimen terapéutico
Iniciativa 3.1.
Poner en valor las preferencias del paciente en el ciclo de prescripción y dispensación
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Se ha considerado una duración de
14 meses necesaria para el desarrollo
de acción
Indicadores
• Número de centros adheridos a los
“contratos terapéuticos”
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción dirigidas a los pacientes
Comunidades Autónomas
Sociedades científicas
• Asegurar que el paciente recibe del profesional sanitario información sobre los objetivos deseables y las alternativas terapéuticas disponibles
para elloA
cc
ión
3.1
.1.
Iniciativa 3.2.
Simplificar los tratamientos
Iniciativa 3.3.
Evitar pérdidas de adherencia por motivo de confusión
CronogramaGobernanza
Para el desarrollo de todas las tareas
incluidas en la puesta en marcha de
esta acción se ha previsto un tiempo
de 21 meses
Indicadores
• Grado de actualización de los
sistemas de prescripción
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción a los profesionales
sanitarios
Comunidades Autónomas
• Asegurar que los sistemas de prescripción facilitan que el médico prescriba a cada paciente el medicamento que precisa en función del criterio
clínico y de acuerdo con el paciente
Ac
ció
n 3
.3.1
.
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
En función de las actividades
calendarizadas, se estima un tiempo
de 15 meses asociado al desarrollo
de esta acción
Indicadores
• Número de medicamentos
reembolsados con impacto en la
adherencia
Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad
Comunidades Autónomas
• Poner en valor las presentaciones de medicamentos y los dispositivos que favorezcan la adherencia y seguimiento de los tratamientos y agilizar el acceso a la prestación farmacéutica de los medicamentos que tengan un impacto en la mejora de la adherencia y eliminar posibles barreras económicas
Ac
ció
n 3
.2.2
.
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
El cronograma previsto para el
desarrollo de esta acción es de 10
meses
Indicadores
• Número de centros con
prescripciones activas analizadas
• Informe anual sobre el estado de
las prescripciones activas
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción a los pacientes
Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad
Corporaciones profesionales,
sociedades científicas, asociaciones
de pacientes e industria farmacéutica
• Evaluar la complejidad de los regímenes terapéuticos para adaptarlos a las necesidades de cada paciente: revisión, conciliación y adecuación
de los tratamientos
Ac
ció
n 3
.2.1
.
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
En relación con las actividades
calendarizadas, se estima un tiempo
de 5 meses
Indicadores
• Informe de evaluación de la
continuidad en las dispensaciones
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción dirigidas a los pacientes
Comunidades Autónomas
Colegios Oficiales de Farmacéuticos
y Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos
• Facilitar la continuidad en las dispensaciones de medicamentos, dentro del marco normativo, a fin de evitar confusiones
Ac
ció
n 3
.3.2
.
CronogramaGobernanza
La consecución de los objetivos
previstos en esta acción requiere de 9
meses de trabajo
Indicadores
• Número de farmacias que ofrecen
los programas
• Número de programas específicos
desarrollados
Colegios Oficiales de Farmacéuticos
y Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos
• Realizar en las farmacias comunitarias programas de refuerzo de la adherencia a pacientes crónicos, polimedicados u otros colectivos sensibles
a una falta de adherencia terapéutica
Ac
ció
n 3
.3.3
.
61
Pilar estratégico 4
Incrementar la autogestión y el empoderamiento del paciente
Iniciativa 4.1.
Facilitar la autogestión a través de las nuevas tecnologías
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
La duración prevista para el desarrollo
y puesta en marcha de esta acción es
de 8 meses
Indicadores
• Número de usuarios registrados en
los sistemas de alerta móvil
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción dirigidas a los pacientes
Comunidades Autónomas
Corporaciones profesionales,
sociedades científicas y asociaciones
de pacientes
• Impulsar la utilización de sistemas de alerta móvil para trasladar a los pacientes, con accesibilidad a esta tecnología, recordatorios de
tratamiento, consejos de autocuidado, cumplimiento terapéutico o citas de consulta, entre otros mensajes
Ac
ció
n 4
.1.1
.
Iniciativa 4.2.
Involucrar al paciente en la toma de decisiones
Iniciativa 4.3.
Fomentar la labor de las asociaciones de pacientes
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Se ha previsto una duración de 8
meses para el desarrollo de los
materiales formativos y su difusión
entre los afilados de las asociaciones
Indicadores
• Número de colaboraciones
• Informe de actuaciones sobre
adherencia
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción dirigidas a los afiliados
Asociaciones de pacientes
Sociedades científicas
• Facilitar a las asociaciones de pacientes apoyo, incluyendo material formativo, dirigido a mejorar el cumplimiento terapéutico
Ac
ció
n 4
.3.1
.
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Se estima que el tiempo necesario
para la consecución de los objetivos
incluidos en está acción es de 12
meses
Indicadores
• Número de participantes en los
programas
• Número de actividades realizadas
en función de la patología
• Encuestas de satisfacción a los
pacientes objetivo de la formación
Asociaciones de pacientes
Comunidades Autónomas
• Potenciar la figura del paciente formador de pacientes, desarrollando planes específicos de formación en las patologías crónicas más
prevalentes
Ac
ció
n 4
.2.2
.
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Se ha asociado un tiempo de 16
meses a la definición y ejecución de
los programas de educación
terapéutica
Indicadores
• Número de participantes en los
programas
• Número de actividades realizadas
con cada grupo de pacientes
• Evaluación a través de encuestas
de evolución de aptitudes
Asociaciones de pacientes
Comunidades Autónomas y
sociedades científicas
• Desarrollar programas de educación terapéutica para pacientes crónicos, incluyendo objetivos de educación para la salud y de hábitos y estilos
de vida, partiendo de una evaluación de sus conocimientos en salud y autocuidados
Ac
ció
n 4
.2.1
.
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
El cronograma previsto para el
desarrollo de esta acción es de 14
meses
Indicadores
• Informe sobre el grado de
actualización del catálogo
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción a los profesionales
sanitarios
Sociedades científicas
Comunidades Autónomas y
asociaciones de pacientes
• Facilitar que los profesionales sanitarios prescriban webs y apps móviles de calidad y contenidos avalados científicamente, a fin de mejorar la
formación e información de los pacientes
Ac
ció
n 4
.1.2
.
62
Pilar estratégico 5
Implementar un sistema de información del cumplimiento terapéutico
Iniciativa 5.1.
Establecer una metodología para la recogida de información sobre la adherencia
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
El cronograma previsto para el
desarrollo de esta acción es de 12
meses. Del desarrollo de está acción
dependen el resto de acciones
incluidas en este pilar
Indicadores
• Existencia de un grupo de trabajo
• Existencia de una propuesta
metodológica consensuada
• Nivel de aceptación y puesta en
marcha de la encuesta bianual
Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad
Comunidades Autónomas,
corporaciones profesionales y
sociedades científicas
• Establecer una metodología consensuada para la recogida y explotación de datos de adherencia
Acció
n 5
.1.1
.
Iniciativa 5.2.
Desarrollar un sistema de información de la adherencia y su impacto
Iniciativa 5.3.
Establecer una plataforma de estudios de adherencia terapéutica en el sistema sanitario
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
La duración prevista para el desarrollo
de la plataforma es de
aproximadamente 9 meses
Indicadores
• Existencia de la plataforma
• Número de trabajos publicados,
número de grupos de investigación
con proyectos de adherencia
• Evaluación mediante encuestas de
satisfacción a profesionales
sanitarios y a los pagadores
Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad
Comunidades Autónomas
• Disponer de una plataforma de estudios de adherencia terapéutica dentro del sistema sanitario con amplia participación sanitaria y social, que
promueva proyectos de investigación o iniciativas al respecto
Acció
n 5
.3.1
.
Cronograma
Gobernanza
Colaboradores
Se ha estimado en 14 meses, el
tiempo necesario para el desarrollo de
una base de datos específica en
materia de adherencia
Indicadores
• Inclusión en el Sistema de
Información Sanitaria del Sistema
Nacional de Salud
• Número de centros con reporte de
información
• Grado de integración de la
información
Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad
Comunidades Autónomas
• Incluir en el Sistema de Información Sanitaria un apartado específico sobre adherencia terapéutica e impacto sanitario
Acció
n 5
.2.1
.
63
Información
adicional
64
Anexos
Anexo 1. Test de medición de la adherencia
Estructurado en dos partes:
Evita interrogar de forma directa al paciente sobre la toma de medicación. Intenta crear un ambiente adecuado de conversación. Se comenta la dificultad que tienen los enfermos de
tomar la medicación: «la mayoría de pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos»
Se realiza la siguiente pregunta: ¿tiene usted dificultad en tomar los suyos? Si responde que no, es posible que no diga la verdad por diversas causas. Entonces se continua
preguntando «¿cómo los toma?»
1 Test de Haynes-Sackett
2 Test de Morisky-Green-Levine
Consiste en 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no. Refleja la conducta del enfermo respecto a la adherencia
Se pretende valorar si el enfermo adopta actitudes correctas en relación con el tratamiento para su enfermedad
Se asume que si las actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor
Se considera buen cumplidor si contesta correctamente a las 4 preguntas, es decir, no/sí/no/no; a partir de una respuesta incorrecta se califica como incumplidor
«¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?»
«¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?»
«Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?»
«Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?»
Consiste en solicitar al paciente que traiga una muestra de orina, indicándole que es para calcular en ella la cantidad del medicamento tomado
Si el paciente ofrece dificultades para su realización y manifiesta que no toma la medicación se trata de un paciente incumplidor
3 Test de la comprobación fingida o bogus pipeline
Cuestionarios que mediante preguntas sencillas analizan el grado de conocimiento que el paciente tiene de su enfermedad, asumiendo que un mayor conocimiento de la enfermedad
padecida representa un mayor grado de adherencia
Se considera incumplidor al paciente que falla alguna de las respuestas y cumplidor si responde correctamente a las 3 preguntas siguientes:
«¿Es la hipertensión arterial una enfermedad para toda la vida?»
«¿Se puede controlar con dieta y medicación?»
«Cite 2 o más órganos que pueden dañarse por tener la presión arterial elevada»
Las preguntas son modificables para poder ser aplicado a otras enfermedades
Este test se puede complementar con los demás test de adherencia a la medicación, lo cual va a permitir aportar más información sobre los conocimientos y creencias de los
pacientes
4 Test de Batalla (test de conocimiento del paciente sobre la enfermedad)
Se consideran incumplidores aquellos individuos que se encuentran en las fases de pre contemplación, contemplación y preparación, mientras que son cumplidores quienes se
encuentran en las fases de acción y mantenimiento
Test:
¿Toma la medicación para tratar su enfermedad?
5 Test de Prochasca-Diclemente
6 Test de Hermes
Cuestionario estructurado en las siguientes preguntas:
1. «¿Puede decirme usted el nombre del medicamento que toma para la HTA? (sí/no)»
2. «¿Cuántos comprimidos de este medicamento debe tomar cada día? (sabe/no sabe)»
3. «¿Ha olvidado alguna vez tomar los medicamentos? (nunca, a veces/muchas veces, siempre)»
4. «En las últimas semanas, ¿cuántos comprimidos no ha tomado? (0-1/2 o más)»
5. «¿Toma la medicación a la hora indicada? (sí/no)»
6. «¿Ha dejado en alguna ocasión de tomar la medicación porque se encontraba peor tomándola? (no/sí)»
7. «Cuando se encuentra bien, ¿se olvida de tomar la medicación? (no/sí)»
8. «Cuando se encuentra mal, ¿se olvida de tomar la medicación? (no/sí)»
No Si
Cuándo tiene pensado comenzar a tomarla? ¿Desde cuándo?
> 1 mes 1 mes-semana < 1 semana < 6 meses > 6 meses
1. Pre contemplación 2. Contemplación 3. Preparación 4. Acción 5. Mantenimiento
65
Anexo 2. Análisis del impacto económico de la adherencia en la enfermedad cardiovascular y la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Paralelamente al desarrollo del Plan, se ha llevado a cabo un análisis del impacto de la
adherencia en términos económicos y de resultados en salud desde la perspectiva del SNS
español. El objetivo del mismo ha sido el de conseguir poner un valor, tanto clínico como
económico, al cumplimiento terapéutico, un ejercicio que por otra parte no se había realizado hasta
ahora en nuestro país. Este análisis ha sido realizado para dos patologías que han sido priorizadas
por su prevalencia y por el impacto que en ellas tiene la adherencia:
− Enfermedad cardiovascular
− EPOC
Los datos epidemiológicos disponibles nos permiten construir dos escenarios a comparar, un
primer escenario donde en base a la prevalencia y la distribución actual de pacientes adherentes y
no adherentes, permite estimar la carga de la enfermedad actual en nuestro país, considerando los
eventos, o modo con el que se mida el efecto de la enfermedad, que se producen en cada cohorte
y en conjunto.
Cabe señalar, que de acuerdo a los estudios contemplados en cada uno de los análisis, la
adherencia se define como el cumplimiento del paciente con la prescripción de su médico en un
80% de las veces, mientras que los no adherentes son pacientes que cumplen un 60% o menos de
las veces (27) (28).
En el objetivo de estimar el impacto que tendría una mejora de la adherencia, lo que estimamos
es como cambiarían las resultados en salud, es decir, los eventos sufridos en la cohorte no
adherente en caso de aumentar el 60% de adherencia, a, en un primer análisis a un 61% y en un
segundo análisis hasta un 70%.
De este modo, lo que se obtiene es una estimación de la nueva carga de la enfermedad en
España, en la cual se tienen nuevas estimaciones de eventos para la cohorte no adherente.
La diferencia entre ambas estimaciones, es decir, la diferencias entre la carga actual versus la
nueva carga, será el efecto de la mejora de adherencia.
Modelo EPOC
Características del análisis
Se ha diseñado un modelo para evaluar el impacto de la adherencia en España, el cual basa su
concepción en una revisión de la literatura de evaluaciones económicas y estudios de la relación
adherencia-efectividad publicados a partir del año 2005. De esta revisión, se seleccionaron
estudios que reportaban resultados clínicos para fármacos de primera elección para el tratamiento
de EPOC (como el tiotropium) y aquellos que contenían información sobre la relación adherencia-
efectividad, ambos necesarios para el diseño del modelo (27) (29). Los estudios revisados que
tenían por objetivo estimar la relación de coste-efectividad de los tratamientos en análisis utilizaban
modelos de Markov con una estructura conceptual basada en una aproximación de pacientes por
cohortes, los estados de salud se asociaban a la gravedad de la enfermedad según la clasificación
GOLD, que utiliza la función pulmonar para estimar la gravedad de la misma. El impacto sobre la
mortalidad, el riesgo de exacerbaciones y sobre la calidad de vida de los pacientes también se
asociaba a la gravedad de enfermedad.
66
De acuerdo a estas consideraciones, comunes en la mayoría de los modelos de coste-
efectividad para esta área terapéutica, se desarrolló un modelo de Markov. El modelo simula la
evolución de los pacientes con EPOC en los estadios II, III o IV de acuerdo a la clasificación GOLD
que requieren tratamiento de mantenimiento. Además, cada uno de estos estados puede llevar a
un estado agudizado o de exacerbación, y al estado absorbente de la muerte. De este modo, se
consideran 7 estados de salud a los que se les asocian costes y consecuencias clínicas
específicas (al estado muerte no se le asocia ningún coste, tal y como se ha consensuado en otros
estudios). Los estados de salud del modelo son excluyentes, es decir, los pacientes sólo pueden
estar en un estado de salud en un momento determinado.
El objetivo del modelo es comparar cohortes diferentes según el criterio de adherencia o no
adherencia con probabilidades de transición diferentes y por ende, se estiman los costes y
resultados de salud esperados para cada cohorte en estudio.
La duración de los ciclos es de 8 días en el primer ciclo y de 1 mes para el resto, lo que permite
una óptima granularidad de los costes y eventos en salud. Durante cada ciclo, los pacientes
pueden permanecer en el mismo estado de salud o pasar a un estado de salud diferente hasta
progresar al estado de muerte. El horizonte temporal del análisis es de 2 años.
Los resultados en salud se expresan en exacerbaciones evitadas en toda la población española
prevalente y los costes se estiman como costes asociados a dichos eventos, ambos vinculados a
cada grupo, adherente y no adherente. De este modo, los resultados del análisis se expresarán
tanto como por el coste incremental de no ser adherente al tratamiento como por las
exacerbaciones y muertes que se atribuyen a esta falta de cumplimiento.
Cabe señalar que las probabilidades procedentes de los ensayos clínicos de pacientes y que
reflejan la evolución, cambian en dos momentos del tiempo, primero, tras el primer ciclo y después,
una vez se inicia el segundo año tras el inicio del estudio. Esto es, de acuerdo a los estudios de
base, porque en el primer ciclo cuando se inicia el tratamiento, se reflejan de forma más
significativa las mejoras en la función pulmonar debido a la iniciación del mismo (27).
Los parámetros utilizados así como los supuestos realizados han sido validados por el doctor
Marc Miravitlles Fernández.
Población
La población del análisis basal refleja el consenso de la guía de práctica clínica del año 2010
(GOLD, 2010) en la cual se estipula que los pacientes con EPOC moderada, grave y muy grave
pueden ser susceptibles de recibir tratamiento de mantenimiento (Figura 27).
Figura 27. Esquema de Markov propuesto para EPOC
67
Exacerbación desde estado
moderado
Exacerbación desde estado
Grave
Exacerbación desde estado
muy grave
EPOC Moderado
Muerte
EPOC Grave
EPOC Muy Grave
A partir de la literatura disponible (27) se ha estimado que la cohorte de pacientes con EPOC al
iniciar la simulación, se distribuye en un 55,2% de los pacientes con EPOC moderada, un 34,9%
con EPOC grave y 9,9% con EPOC muy grave. La edad media de los pacientes al inicio del
modelo es de 65 años. Estos mismos supuestos se han utilizado tanto para cohorte adherente
como la no adherente, teniendo en cuenta, que de acuerdo a los datos de prevalencia (30), los
pacientes totales con EPOC serían 1.110.648, y, en función de un estudio publicado (31),
estimamos que el porcentaje de pacientes adherentes en EPOC es del 41% y los no adherentes el
59%.
Estados de Salud
Los estados de salud incluidos en el modelo representan una combinación entre el grado de
gravedad de la enfermedad y la presencia de exacerbaciones. A continuación se describen los
estados de salud contemplados en el modelo:
− EPOC moderada sin exacerbaciones
− EPOC moderada con exacerbaciones
− EPOC grave sin exacerbaciones
− EPOC grave con exacerbaciones
− EPOC muy grave sin exacerbaciones
− EPOC muy grave con exacerbaciones
− Muerte
El modelo es lo suficientemente flexible como para permitir el tránsito de los pacientes entre los
estados de salud descritos, permitiendo también el tránsito de pacientes de un estado de gravedad
mayor a uno menor. Desde los estados de exacerbación sólo se puede volver al estado del ciclo
anterior a la exacerbación y de todos los estados de salud el paciente puede transitar al estado
absorbente.
Estructura del Modelo
De acuerdo a lo que recomiendan las guías de evaluación económica, el modelo se ha
construido siguiendo las características imprescindibles de un modelo de evaluación económica en
salud: validez, transparencia, reproducibilidad, flexibilidad y credibilidad (32).
Periodicidad de los ciclos del modelo
La duración del primer ciclo es de 8 días, y la de los otros ciclos de 1 mes, lo que permite
conseguir una buena granularidad de los datos de costes y eventos.
68
Horizonte temporal
El horizonte temporal considerado es de 2 años, lo que nos permite modelizar el impacto de la
adherencia en evolución y agudización de la enfermedad pudiendo optimizar la incorporación de
costes y consecuencias de la enfermedad.
Perspectiva
El análisis se ha llevado a cabo desde la perspectiva del SNS incluyendo sólo los costes
sanitarios directos.
Descuento
Se ha aplicado una tasa de descuento anual del 3,5% tanto para costes como para efectos
futuros (más allá de un año), tal y como recomiendan las guías de evaluación económica (32).
Parámetros del modelo
Datos clínicos
Los datos clínicos han sido obtenidos a partir de la revisión de la literatura disponible (27). Las
probabilidades de transición tanto para el primer ciclo como para los ciclos subsiguientes se
presentan en la tablas de la 1 a la 6.
La mortalidad depende del estado de gravedad, con un riesgo mayor a medida que el paciente
progresa en la enfermedad de EPOC moderada a grave. El modelo no contempla un aumento del
riesgo de mortalidad en pacientes con exacerbaciones graves, se asumen que la mortalidad
asociada a la gravedad de la enfermedad ya considera el componente de aumento del riesgo de
las exacerbaciones.
Además de estimar las probabilidades de transición entre los estados de salud asociados a la
gravedad, también se han estimado las probabilidades basales de padecer exacerbaciones según
la gravedad de la enfermedad tanto para la cohorte de pacientes que son adherentes como para
los que no lo son (Tabla 1) (Tabla 2) (Tabla 3) (Tabla 4) (Tabla 5) (Tabla 6).
Es importante destacar que aunque no se contempla en las probabilidades de transición las
exacerbaciones se dividen en dos tipos según su gravedad (Tabla 7).
Tabla 1. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes adherentes. Ciclos de 8 días, primer año
Probabilidades de transición en la cohorte adherente: primer ciclo (8 días)
ModeradoExacerbación
desde moderadoGrave
Exacerbación
desde graveMuy grave
Exacerbación
desde muy graveMuerte por EPOC
Moderado 0,85500 0,05100 0,09200 - 0,00100 - 0,00100
Exacerbación desde
moderado0,99900 - - - - - 0,00100
Grave 0,25900 - 0,64000 0,07500 0,02500 - 0,00100
Exacerbación desde
grave- - 0,99900 - - - 0,00100
Muy grave 0,01000 - 0,34000 - 0,55200 0,09600 0,00200
Exacerbación desde
muy grave- - - - 0,99800 - 0,00200
Estado final
Estado de partida
69
Tabla 2. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes no adherentes. Ciclos de 8 días, primer año
Probabilidades de transición en la cohorte no adherente: primer ciclo (8 días)
ModeradoExacerbación
desde moderadoGrave
Exacerbación
desde graveMuy grave
Exacerbación
desde muy graveMuerte por EPOC
Moderado 0,83196 0,07344 0,09200 - 0,0010 - 0,00160
Exacerbación desde
moderado0,99840 - - - - - 0,00160
Grave 0,25900 - 0,60640 0,10800 0,0250 - 0,00160
Exacerbación desde
grave- - 0,99840 - - - 0,00160
Muy grave 0,01000 - 0,34000 - 0,4970 0,1498 0,00320
Exacerbación desde
muy grave- - - - 0,9968 - 0,00320
Estado final
Estado de partida
Probabilidades de transición en la cohorte adherente: tercer ciclo (12 ciclos mensuales)
ModeradoExacerbación
desde moderadoGrave
Exacerbación
desde graveMuy grave
Exacerbación
desde muy graveMuerte por EPOC
Moderado 0,93300 0,05100 0,01500 - - - 0,00100
Exacerbación desde
moderado0,99900 - - - - - 0,00100
Grave - - 0,91500 0,07500 0,00800 - 0,00200
Exacerbación desde
grave- - 0,99800 - - - 0,00200
Muy grave - - - - 0,89600 0,09600 0,00800
Exacerbación desde
muy grave- - - - 0,99200 - 0,00800
Estado final
Estado de partida
Tabla 3. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes adherentes. Ciclos de 1 mes, primer año
Probabilidades de transición en la cohorte adherente: segundo ciclo (12 ciclos mensuales)
ModeradoExacerbación
desde moderadoGrave
Exacerbación
desde graveMuy grave
Exacerbación
desde muy graveMuerte por EPOC
Moderado 0,90500 0,05100 0,04000 - 0,00300 - 0,00100
Exacerbación desde
moderado0,99900 - - - - - 0,00100
Grave 0,02300 - 0,87700 0,7500 0,02300 - 0,00200
Exacerbación desde
grave- - 0,99800 - - - 0,00200
Muy grave 0,00100 - 0,04500 - 0,85000 0,09600 0,00800
Exacerbación desde
muy grave- - - - 0,99200 - 0,00800
Estado final
Estado de partida
70
Tabla 4. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes no adherentes. Ciclos de 1 mes, primer año
Probabilidades de transición en la cohorte no adherente: segundo ciclo (12 ciclos mensuales)
ModeradoExacerbación
desde moderadoGrave
Exacerbación
desde graveMuy grave
Exacerbación
desde muy graveMuerte por EPOC
Moderado 0,88196 0,07344 0,04000 - 0,00300 - 0,00160
Exacerbación desde
moderado0,99840 - - - - - 0,00160
Grave 0,02300 - 0,84280 0,10800 0,02300 - 0,00320
Exacerbación desde
grave- - 0,99680 - - - 0,00320
Muy grave 0,00100 - 0,04500 - 0,79144 0,14976 0,01280
Exacerbación desde
muy grave- - - - 0,98720 - 0,01280
Estado final
Estado de partida
Tabla 5. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes adherentes. Ciclos de 1 mes, segundo año
Probabilidades de transición en la cohorte adherente: tercer ciclo (12 ciclos mensuales)
ModeradoExacerbación
desde moderadoGrave
Exacerbación
desde graveMuy grave
Exacerbación
desde muy graveMuerte por EPOC
Moderado 0,93300 0,05100 0,01500 - - - 0,00100
Exacerbación desde
moderado0,99900 - - - - - 0,00100
Grave - - 0,91500 0,07500 0,00800 - 0,00200
Exacerbación desde
grave- - 0,99800 - - - 0,00200
Muy grave - - - - 0,89600 0,09600 0,00800
Exacerbación desde
muy grave- - - - 0,99200 - 0,00800
Estado final
Estado de partida
Tabla 6. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes no adherentes. Ciclos de 1 mes, segundo año
Probabilidades de transición en la cohorte no adherente: tercer ciclo (12 ciclos mensuales)
ModeradoExacerbación
desde moderadoGrave
Exacerbación
desde graveMuy grave
Exacerbación
desde muy graveMuerte por EPOC
Moderado 0,90996 0,07344 0,01500 - - - 0,00160
Exacerbación desde
moderado0,99840 - - - - - 0,00160
Grave - - 0,88080 0,10800 0,00800 - 0,00320
Exacerbación desde
grave- - 0,99680 - - - 0,00320
Muy grave - - - - 0,83744 0,14976 0,01280
Exacerbación desde
muy grave- - - - 0,98720 - 0,01280
Estado final
Estado de partida
Tabla 7. Distribución según gravedad en el estado de exacerbación
Tipo de exacerbación según gravedad
Exacerbación leve Exacerbación grave
EPOC moderado 0,903 0,097
EPOC grave 0,864 0,136
EPOC muy grave 0,808 0,192
Uso de recursos y costes
Dado que la perspectiva del estudio es la del SNS se consideran en este análisis sólo los costes
sanitarios directos, considerando los costes farmacológicos de los tratamientos (tiotropium), el
manejo del paciente en función de la gravedad y el manejo de las exacerbaciones. Los recursos
sanitarios utilizados en las exacerbaciones y los costes se han actualizado a euros del 2016 (27)
(Tabla 9) (Tabla 10).
71
Los costes relacionados con estos eventos se obtuvieron a partir de la base de datos del
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, correspondiente a los Grupos Relacionados
por el Diagnóstico (GRD) del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), los datos disponibles
reportaban costes del año 2013 y se han actualizado a euros del año 2016 (Tabla 9) (Tabla 10).
Tabla 8. Costes de los diferentes estados de salud (con exacerbación o no) para ciclos de 8 días
Costes asociadas a cada estado. Ciclos 8 días
Sin exacerbaciones (€) Con exacerbaciones (€) Con exacerbaciones graves (€)
EPOC moderado 23,9 96,6 2.235
EPOC grave 27,4 96,6 2.235
EPOC muy grave 32,5 96,6 2.235
Tabla 9. Costes de los diferentes estados de salud (con exacerbación o no) para ciclos de 1 mes
Costes asociadas a cada estado. Ciclos mensuales
Sin exacerbaciones (€) Con exacerbaciones (€) Con exacerbaciones graves (€)
EPOC moderado 90,18 136,24 2.235
EPOC grave 103,37 136,24 2.235
EPOC muy grave 122,77 136,24 2.235
Resultados
Los resultados se han estimado para tres escenarios considerando en todos ellos las muertes y
el número de exacerbaciones, 1) Escenario actual, teniendo en cuenta los niveles de adherencia
actuales (Tabla 10); 2) Escenario nuevo 1, la cohorte adherente permanece estable y en la cohorte
no adherente se estiman resultados ante un aumento en 1 punto el nivel de adherencia media
(Tabla 11) y, 3) Escenario nuevo 2, la cohorte adherente permanece estable y en la cohorte no
adherente se estiman resultados ante un aumento en 1 punto el nivel de adherencia media (Tabla
12).
72
Tabla 10. Carga actual de la EPOC en España
Población total 455.366 (41%) 655.282 (59%) 1.110.648
Adherente No adherente Muertes o eventos totales
EVENTOS TASA EVENTOS TASA EVENTOS
Muertes EPOC 24.606 0,054 55.018 0,084 79,624
Exacerbaciones desde estado
moderado254.330 1,337 514.546 1,929 768.876
Exacerbaciones desde estado
grave317.150 1,822 628.346 2,629 945.497
Exacerbaciones desde estado muy
grave118.092 2,267 240.201 3,522 358.292
Adherencia de la cohorte no
adherente (cut-off) a 60%
Tabla 11. Escenario nuevo 1 - Resultados obtenidos de la mejora en 1 punto porcentual de la adherencia media en los pacientes no adherentes
Adherente No adherenteMuertes o
exacrbaciones totalesDiferencia
Coste sin
descuento (€)
Coste con
descuento (€)
EVENTOS TASA EVENTOS TASA
Muerte EPOC 24.606 0,054 53.929 0,082 78.535 -1.089
Exacerbaciones desde estado
moderado254.330 1,337 506.120 1,894 760.450 -8.426 2.863.566 2.724.639
Exacerbaciones desde estado
grave317.150 1,822 618.783 2.582 935.933 -9.563 4.033.196 3.827.037
Exacerbaciones desde estado
muy grave118.092 2,267 237.199 3,460 355.291 -3.002 1.618.728 1.535.996
Gasto evitable 8.515.490 8.087.672
Adherencia de la cohorte no
adherente (cut-off) a 61%
Tabla 12. Escenario nuevo 2 - Resultados obtenidos de la mejora en 10 puntos porcentuales de la adherencia media en los pacientes no adherentes
Adherente No adherenteMuertes o
exacrbaciones totalesDiferencia
Coste sin
descuento (€)
Coste con
descuento (€)
EVENTOS TASA EVENTOS TASA
Muerte EPOC 24.606 0,054 44.669 0,068 76.275 -10.349
Exacerbaciones desde estado
moderado254.330 1,337 435.770 1,611 690.100 -70.776 26.773.436 € 25.473.922 €
Exacerbaciones desde estado
grave317.150 1,822 538.015 2,196 855.168 -90.331 38.095.941 € 36.145.968 €
Exacerbaciones desde estado
muy grave118.092 2,267 211.065 2,950 329.157 -29.136 15.712.602 € 14.905.237 €
Gasto evitable 80.581.979 € 76.525.126 €
Adherencia de la cohorte no
adherente (cut-off) a 70%
Los resultados muestran que, bajo el horizonte temporal de 2 años, la tasa de muertes y
exacerbaciones es superior en la cohorte de pacientes no adherentes. De igual forma, el coste por
paciente también es mayor.
Por otra parte, la modificación de los niveles de adherencia en la población no adherente
muestra el impacto que ésta tiene en los resultados en salud y en los costes asociados. De esta
forma, aumentar en un punto el nivel de adherencia media de los pacientes no adherentes
supondría un gasto evitable de más de 8,5 millones de euros además de las 1.089 muertes y las
más de 20.000 agudizaciones evitadas (Tabla 11).
Realizando el mismo ejercicio y aumentando el nivel de adherencia en 10 puntos, el gasto
evitable se incrementa en más de 80 millones de euros en costes evitables y por otra parte podría
reducir las muertes en pacientes con EPOC en más de 10.000 muertes en dos años y las
exacerbaciones en más de 190.000 (Tabla 12).
Como conclusión de este análisis, la puesta en marcha de acciones que vayan enfocadas a
mejorar la adherencia en los pacientes de EPOC en tratamiento, podría tener un impacto
importante en el manejo de la enfermedad y en la sostenibilidad del SNS.
73
Modelo para la enfermedad cardiovascular
Características del análisis
Se ha diseñado un modelo para evaluar el impacto de la adherencia en España, basándose en
la revisión de la literatura de evaluaciones económicas y estudios que relacionan la adherencia con
la efectividad, se consideran estudios publicados a partir del año 2005. De esta revisión, se
seleccionaron estudios que reportaban resultados clínicos para fármacos utilizados en prevención
secundaria de la enfermedad cardiovascular además de aquellos que contenían información sobre
la relación adherencia-efectividad, ambos necesarios para el diseño del modelo (28). Los estudios
revisados que tenían por objetivo estimar la relación de coste y efectividad de los tratamientos se
basaban en diseños modelos de Markov, respondiendo así a la historia natural de una patología
crónica como las ECV, los estados de salud se asocian al número y tipo de evento sufrido y se
considera el impacto sobre la mortalidad.
De acuerdo a estas consideraciones, comunes en la mayoría de los modelos de coste-
efectividad en esta área terapéutica, se desarrolló un modelo de Markov. El modelo simula la
evolución de los pacientes en prevención secundaria hacia segundos eventos cardiovasculares o
al estado de muerte. De este modo, se consideran 7 estados de salud, a los que se les asocian
costes y consecuencias clínicas específicas. Los estados de salud del modelo son excluyentes, es
decir, los pacientes sólo pueden estar en un estado de salud en un momento determinado. El
modelo contempla 2 cohortes diferentes según el criterio de adherencia o no adherencia con
probabilidades de transición diferentes y por ende, se estiman costes y resultados de salud
esperados para cada cohorte en estudio.
La duración de los ciclos es de 3 meses, lo que permite una óptima granularidad de los costes y
eventos en salud. Durante cada ciclo los pacientes pueden permanecer en el mismo estado de
salud o pasar un estado de salud diferente hasta progresar al estado de muerte. El horizonte
temporal del análisis es de 15 años.
Los resultados en salud se expresan en eventos evitados en toda la población española
prevalente y los costes se estiman como costes asociados a dichos eventos, ambos resultados
asociados a cada grupo, adherente y no adherente. De este modo, los resultados del análisis se
expresan tanto como por el coste incremental de no ser adherente al tratamiento como por las
exacerbaciones y muertes que se atribuyen a esta falta de cumplimiento.
Los parámetros utilizados así como los supuestos realizados han sido validados por los
doctores Andrés Iñiguez Romo y Juanatey, así como con la colaboración de la Sociedad Española
de Cardiología.
Población
La población del análisis está formada por pacientes en prevención secundaria tras evento
cardiovascular adverso reciente o no. Para España y según se ha estimado a partir de la literatura
relacionada (33) se estima el número de pacientes en esta situación se sitúa en 924.000 pacientes
(Figura 28).
74
Figura 28. Esquema de Markov propuesto para la enfermedad cardiovascular
Ictus no fatal
Muerte relacionada
con ECV
Muerte por otras causas
Paciente en prevención secundaria tras evento cardiovascular adverso
reciente o no
Revascularización no planeada no
fatal
Infarto o angina de pecho aguda
no fatal
Insuficiencia cardíaca
congestiva no fatal
La edad media de los pacientes al inicio del modelo es de 65 años. Estos criterios poblacionales
se han utilizado tanto para cohorte adherente como para la no adherente, teniendo en cuenta que
el porcentaje de pacientes adherentes en prevención secundaria es de 56% (517.440 pacientes) y
44% los no adherentes (406.560 pacientes) (1).
Estados de Salud
Los estados de salud incluidos en el modelo representan los diferentes eventos
cardiovasculares que puede sufrir un paciente que está en prevención secundaria y que ya ha
tenido un evento. A continuación, se describen los estados de salud contemplados en el modelo:
- Paciente en prevención secundaria tras evento cardiovascular adverso.
- Infarto o angina de pecho aguda no fatal.
- Revascularización no planteada no fatal.
- Insuficiencia cardiaca congestiva no fatal.
- Ictus no fatal.
- Muerte relacionada con ECV.
- Muerte por otras causas.
El modelo permite el tránsito de pacientes desde el estado inicial hasta los otros o hasta la
muerte, permitiendo también el tránsito de pacientes de un estado de gravedad menor a uno
mayor.
Estructura del Modelo
De acuerdo a lo que recomiendan las guías de evaluación económica el modelo se ha
construido siguiendo las características imprescindibles de un modelo de evaluación económica en
salud: validez, transparencia, reproducibilidad, flexibilidad y credibilidad (32).
Periodicidad de los ciclos del modelo
Todos los ciclos son de 3 meses lo que permite conseguir una buena granularidad de los datos
de costes y eventos.
75
Horizonte temporal
El horizonte temporal considerado es de 15 años, lo que nos permite modelizar el impacto de la
adherencia en la recurrencia de eventos cardiovasculares en estos pacientes pudiendo optimizar la
incorporación de costes y consecuencias de dicha enfermedad.
Perspectiva
El análisis se ha llevado a cabo desde la perspectiva del SNS incluyendo solo los costes
directos sanitarios.
Descuento
Se ha aplicado una tasa de descuento anual del 3,5% tanto para costes como para efectos
futuros (más allá de un año), tal como recomiendan las guías (32).
Parámetros del modelo
Datos clínicos
Los datos clínicos han sido obtenidos a partir de la revisión de la literatura disponible (28). Las
probabilidades de transición para todos los ciclos y cohortes se encuentran en la Tabla 13 y la
Tabla 14.
Los datos clínicos han sido obtenidos a partir de la revisión de la literatura disponible (34).
Además, también se han estimado las muertes por otras causas a través de los datos del INE de
las tablas de mortalidad por edad y causa (1). Esto ha permitido considerar la incidencia que tiene
la edad en la mortalidad por ECV.
La relación entre la adherencia y la efectividad se ha obtenido del estudio de Becerra V et al, en
este estudio se reporta que el aumento de 10 puntos porcentuales en la adherencia, pasando por
ejemplo del 60% al 70% en el nivel de corte (cut-off) tiene un efecto directo en la efectividad,
reduciendo en un 6,7% los eventos y las muertes por ECV (28).
Tal y como lo sugieren los expertos y la literatura, se ha estimado que esta relación es no-lineal,
ya que aumentar la adherencia cuando el paciente está cercano al nivel de considerarse adherente
(80% de las veces se toma la medicación) no tiene el mismo efecto en la reducción de los ECV que
cuando el paciente está en niveles inferiores (por ejemplo por debajo del 60%), de este modo se ha
estimado una relación logarítmica entre la adherencia y la efectividad.
Tabla 13. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes adherentes. Ciclos de 3 meses
Probabilidades de transición en la cohorte adherente
Prevención
secundariaIA Revascularización ICC Ictus Muerte por ECV Muerte por OC
Prevención
secundaria0,9577 0,0047 0,0075 0,0015 0,00185 0,0036 0,0230
IA - 0,9737 - - - 0,0165 0,0098
Revascularización 1 - - - - - -
ICC - - - 0,9737 - 0,0165 0,0098
Ictus - - - - 0,9737 0,0165 0,0098
Muerte por ECV - - - - - 1 -
Muerte por OC - - - - - - 1
Estado final
Estado de partida
76
Tabla 14. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes no adherentes. Ciclos de 3 meses
Probabilidades de transición en la cohorte no adherente
Prevención
secundariaIA Revascularización ICC Ictus Muerte por ECV Muerte por OC
Prevención
Secundaria0,9542 0,0056 0,0022 0,0018 0,0022 0,0043 0,0230
IA - 0,9745 - - - 0,0157 0,0098
Revascularización 1 - - - - - -
ICC - - - 0,9745 - 0,0157 0,0098
Ictus - - - - 0,9745 0,0157 0,0098
Muerte por ECV - - - - - 1 -
Muerte por OC - - - - - - 1
Estado final
Estado de partida
Uso de recursos y costes
Dado que la perspectiva del estudio es la del SNS se consideran en este análisis sólo los costes
sanitarios directos, los costes farmacológicos de los tratamientos preventivos, el manejo del
paciente, en función del tipo de eventos y de la causa de la muerte. Los recursos relacionados con
estos costes se obtuvieron a partir de la base de datos del ministerio correspondiente a los GRD
del CMBD en base a datos del 2013 y actualizados a euros del 2016. El coste de la prevención
secundaria corresponde principalmente al coste del tratamiento farmacológico y a las visitas de
seguimiento, que también se han actualizado a euros del 2016.
Tabla 15. Costes de los diferentes estados de salud para ciclos de 3 meses
Costes asociadas a cada estado
Coste (€)
Prevención secundaria 305
Prevención secundaria tras segundo evento 366
Insuficiencia cardiaca 3.676
Ictus 4.445
Angina de Pecho 4.591
Trast. Circulatorio excepto IA con
cateterismo & diagcomplejo8.191
Muerte por causa cardiovascular 4.654
Resultados
Los resultados se han estimado para tres escenario estimando en todos ellos las muertes y el
número de exacerbaciones, 1) Escenario actual, teniendo en cuenta los niveles de adherencia
actuales (Tabla 16), 2) Escenario nuevo 1, la cohorte adherente permanece estable y en la cohorte
no adherente se estiman resultados ante un aumento en un punto el nivel de adherencia media
(Tabla 17) y, 3) Escenario nuevo 2, la cohorte adherente permanece estable y en la cohorte no
adherente se estiman resultados ante un aumento en un punto el nivel de adherencia media (Tabla
18).
77
Tabla 16. Carga actual de la enfermedad cardiovascular en España
Población total 517.440 (56%) 406.560 (44%) 924.000
Adherente No adherente Muertes o eventos totales
Muerte ECV 101.585 94.954 196.539
SCA 28.246 24.461 52.708
Ictus 11.024 9.547 20.572
Revascularización 86.620 79.926 169.546
ICC 9.177 7.947 17.124
Adherencia de la cohorte no
adherente (cut-off) a 60%
Tabla 17. Escenario nuevo 1- Resultados obtenidos de la mejora en 1 punto porcentual de la adherencia media en los pacientes no adherentes
Adherente No adherente Muertes o eventos total Diferencia Coste descontado (€) Coste sin descontar (€)
Muerte ECV 101.585 93.664 195.248 -1.291 5.867.445 13.797.403
SCA 28.246 24.278 52.524 -184 835.016 835.016
Ictus 11.024 9.475 20.500 -72 325.903 315.553
Revascularización 86.620 79.134 168.754 -792 3.600.971 6.424.233
ICC 9.177 7.888 17.065 -60 271.292 217.238
Gasto evitable 10.900.627 21.589.443
Aumentar adherencia de la cohorte
no adherente (cut-off) a 61%
Tabla 18. Escenario nuevo 2 - Resultados obtenidos de la mejora en 10 puntos porcentuales de la adherencia media en los paciente no adherentes
Adherente No adherenteMuertes o eventos
totalesDiferencia Coste descontado (€) Coste sin descontar (€)
Muerte ECV 101.585 86.176 187.761 -8.778 39.904.443 93.836.025
SCA 28.246 23.181 51.427 -1.281 5.820.851 5.820.851
Ictus 11.024 9.047 20.072 -500 2.271.851 2.199.702
Revascularización 86.620 74.473 164.093 -5.453 24.790.109 44.226.245
ICC 9.177 7.531 16.708 -416 1.891.162 1.514.335
Gasto evitable 74.678.416 147.597.177
Aumentar adherencia de la cohorte
no adherente (cut-off) a 70%
Los resultados muestran que, bajo el horizonte temporal de 15 años, la tasa de muertes y
eventos cardiovasculares adversos es superior en la cohorte de pacientes no adherentes. De igual
forma, el coste por paciente también es mayor.
Por otra parte, la modificación de los niveles de adherencia en la población no adherente
muestra el impacto que ésta tiene en los resultados en salud y en los costes asociados. De esta
forma, aumentar en 1 punto el nivel de adherencia media de los pacientes no adherentes
supondría un gasto evitable de prácticamente 11 millones de euros además de las más de
1.200 muertes y los 1.100 eventos cardiovasculares evitados (Tabla 17).
Realizando este mismo ejercicio aumentando el nivel de adherencia en 10 puntos el gasto
evitable alcanza los 75 millones de euros en costes evitables reduciendo en 8.778 las muertes
por causa cardiovascular y los eventos cardiovasculares adversos en 7.650 (Tabla 18).
Como conclusión de este análisis, el desarrollo de acciones que vayan enfocadas a mejorar la
adherencia en los pacientes en prevención secundaria por evento cardiovascular, podría tener un
impacto importante en el manejo de la enfermedad y en la sostenibilidad del SNS.
78
Anexo 3. Factores que inciden en la falta de adherencia: información de soporte
Tabla 19. Número de pastillas por día, según variables
¿Cuantas
pastillas/día le
suponen tomar
los
medicamentos
que toma?
Total(n=1400)
%
Sexo Edad Formación Adherentes Nº de enfermedades Hábitos saludables
Varones Mujeres < 45 años 45-65
años
> 65 años Menos
bachiller
Medios Superiores Si No 1
enferm.
2 - 3
enferm.
4 o más
enferm.
Malos Regulares Buenos
Ninguna 3,4 3,9 2,9 10,1* 1,8 - 1,1 6,7 7,3 2,0 4,7 5,7* 2,3 - 6,4* 2,3 2,7
1 pastilla 20,8 20,9 20,7 34,5* 23,2* 7,6 14,6 28,5 35,8 16,2 25,4 39,2* 9,7 3,2 24,7 20,8 19,1
2-3 pastillas 28,9 25,2 31,5 32,3 29,1 26,0 27,1 32,6 27,6 26,9 30,8 30,0 34,8* 9,5 29,7 26,5 30,0
4-5 pastillas 16,9 17,3 16,6 10,1 15,9 23,3 19,2 13,3 13,8 19,9* 14,0 12,9 21,5* 15,0 14,9 17,1 17,7
6 o más 30,1 32,6 28,3 13,0 30,0 43,1* 38,0* 18,9 15,4 35,1* 25,1 12,2 31,7 72,3* 24,3 33,3 30,5
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Media (pastillas/día) 4,6 4,8 4,4 3,0 4,4 5,8* 5,3* 3,5 3,3 5,1* 4,0 2,9 4,9 7,9* 4,1 4,7 4,7
(*) Diferencias significativas para p<0,05
Tabla 20. Efectividad, según variables
Y en general,
¿cómo calificaría
la efectividad de
los
medicamentos
que toma?
Total(n=1400)
%
Sexo Edad Formación Adherentes Nº de enfermedades Hábitos saludables
Varones Mujeres < 45 años 45-65
años
> 65 años Menos
bachiller
Medios Superiores Si No 1
enferm.
2 - 3
enferm.
4 o más
enferm.
Malos Regulares Buenos
Muy buena 21,9 21,9 22,0 21,9 24,7 19,7 22,3 20,0 26,0* 22,7 21,1 25,8* 20,1 16,8 18,9 21,2 23,7*
Buena 58,6 58,6 59,3 58,1 52,4 61,1 60,6 59,9 56,6 60,8 56,5 56,6 61,2* 56,8 58,4 57,5 59,5
Regular 13,8 13,8 13,6 14,0 14,7 14,4 12,4 15,0 12,0 11,0 16,5* 11,5 13,4 20,9* 15,2 16,2 11,6
Mala 1,1 1,1 1,2 1,1 2,2 1,1 0,4 1,2 1,1 0,9 1,4 0,9 1,7 0,5 1,4 0,7 1,4
Muy mala 0,4 0,4 0,7 0,2 0,8 0,2 0,4 0,4 0,5 0,1 0,7 0,3 0,5 0,5 0,3 0,2 0,6
Ns/Nc 4,1 4,1 3,3 4,7 5,2 3,5 3,9 3,7 3,9 4,4 3,7 4,9 3,1 4,5 5,7 4,1 3,3
Total100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
(*) Diferencias significativas para p<0,05
79
Anexo 4. Servicios de Seguimiento al Paciente
Servicio de Nueva Medicación2
Se propone un planteamiento similar al Servicio de Nueva Medicación (New Medicine Service)
que lleva ya unos años practicándose en el Reino Unido.
El Servicio consiste en la actuación del farmacéutico en el servicio de dispensación de
medicamentos y productos sanitarios que van a ser utilizados por el paciente por primera vez,
como inicio de un tratamiento.
El farmacéutico da soporte a los pacientes en la gestión de aspectos relacionados con el
adecuado proceso de uso de los medicamentos, las normas sobre la administración del tratamiento
farmacológico, especialmente de las formas farmacéuticas complejas, sistemas de dosificación
especiales, armonización de pautas de administración, demostración y entrenamiento en el manejo
de dispositivos médicos, etc.
El servicio podría ofrecerse tanto a pacientes crónicos, en principio con las patologías más
prevalentes (enfermedad cardiovascular – hipertensión, terapia anticoagulante –, asma/EPOC,
diabetes tipo II, trastornos del ánimo – depresión, ansiedad –, etc.), cuando sea la primera vez que
se les prescriba un nuevo medicamento, como también a pacientes agudos.
Cualquier paciente, susceptible de no ser adherente al tratamiento, y con independencia de si
son pacientes crónicos o no, podría tener acceso a este tipo de servicio.
El servicio lo podría ofertar tanto el farmacéutico como el médico de atención primaria a la hora
de prescribir por primera vez un nuevo medicamento y derivar al paciente así a la farmacia.
Si el paciente decide recibir el servicio tendrá que dar su consentimiento por escrito ya que se
utilizará información personal que podrá ser compartida con el médico de atención primaria.
El servicio se estructura en tres visitas:
1. Visita inicial: se ofrecerá el servicio, el paciente firmará el consentimiento y se procederá
a la dispensación.
El farmacéutico proporcionará toda la información que considerase necesaria para que el
paciente entienda el proceso de uso del medicamento y otra información interesante
sobre hábitos de vida saludable o la importancia de la adherencia al tratamiento.
2. Segunda visita: se concertará pasados 7-14 días (presencial o por teléfono) donde se
incidirá sobre todo en la adherencia y en posibles problemas relacionados con el uso del
medicamento (PRM) que pudieran haber surgido.
Se reforzará la información sobre el correcto proceso de uso, adherencia y hábitos de
vida saludables.
3. Tercera visita: si en la segunda visita no se identificasen problemas de adherencia o
PRM, entonces se procedería a una última visita a los 14-21 días, donde se repetirá el
proceso de evaluación de la adherencia y de los posibles PRM. Si no hubiera incidencias
se finalizaría el servicio.
Si en la segunda visita se detectase algún problema, el farmacéutico derivará al médico
(a través de una hoja específica de derivación con toda la información relevante) o, si
2 Propuesta sugerida por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos
80
contase con las competencias necesarias, actuará para resolver el PRM detectado. Se
cita al paciente para la tercera visita.
Si en la última visita, se detectara de nuevo un problema, se derivará al médico indicando
el problema y se da por concluido el servicio para ese paciente.
81
Listado de siglas
AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos
ECV: Enfermedad cardiovascular
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
GRD: Grupos Relacionados de Diagnóstico
INE: Instituto Nacional de Estadística
OMS: Organización Mundial de la Salud
PRM: Problemas Relacionados con Medicamentos
SNS: Sistema Nacional de Salud
SPD: Sistema Personalizado de Dosificación
TIC: Tecnologías de la Información y la Comunicación
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana
82
Listado de figuras
Figura 1. Componentes de la adherencia ......................................................................................................... 14
Figura 2. Porcentaje de pacientes adherentes y no adherentes ....................................................................... 14
Figura 3. Nivel de adherencia por patología (%) ............................................................................................... 15
Figura 4. Nivel de adherencia por edad (%) ..................................................................................................... 16
Figura 5. Ventajas y desventajas de los métodos para medir la adherencia .................................................... 17
Figura 6. Medios de información de las enfermedades (%) .............................................................................. 19
Figura 7. Actitudes ante la enfermedad y los tratamientos ............................................................................... 20
Figura 8. Número de medicamentos y de pastillas diarias (%) ......................................................................... 20
Figura 9. Efectividad percibida de los medicamentos (%) ................................................................................ 21
Figura 10. Nivel de satisfacción con la información recibida en la consulta (%) ............................................... 22
Figura 11. Información no proporcionada correctamente en las consultas (%) ................................................ 22
Figura 12. Valoración de la comunicación con los profesionales de la salud ................................................... 22
Figura 13. Adherencia al tratamiento según el número de enfermedades (%) ................................................. 23
Figura 14. Factores más relevantes en la falta de adherencia ......................................................................... 24
Figura 15. Ejemplo de iniciativas desarrolladas a nivel nacional para mejorar la adherencia ........................... 25
Figura 16. Grado de implementación de la receta electrónica .......................................................................... 26
Figura 17. Acciones para favorecer la adherencia terapéutica ......................................................................... 29
Figura 18. Clasificación de los pacientes crónicos, de acuerdo a su perfil socio-demográfico y a su nivel de
adherencia ........................................................................................................................................................ 31
Figura 19. Tipología de pacientes crónicos (%) ................................................................................................ 31
Figura 20. Acciones para favorecer la adherencia en cada uno de los grupos de pacientes crónicos ............. 33
Figura 21. Pilares estratégicos e iniciativas del Plan de Adherencia al Tratamiento ........................................ 36
Figura 22. Pilar estratégico 1: iniciativas y acciones ......................................................................................... 37
Figura 23. Pilar estratégico 2: iniciativas y acciones ......................................................................................... 40
Figura 24. Pilar estratégico 3: iniciativas y acciones ......................................................................................... 45
Figura 25. Pilar estratégico 4: iniciativas y acciones ......................................................................................... 49
Figura 26. Pilar estratégico 5: iniciativas y acciones ......................................................................................... 53
Figura 27. Esquema de Markov propuesto para EPOC .................................................................................... 64
Figura 28. Esquema de Markov propuesto para la enfermedad cardiovascular ............................................... 72
83
Listado de tablas
Tabla 1. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes adherentes. Ciclos de 8 días, primer año ... 66
Tabla 2. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes no adherentes. Ciclos de 8 días, primer año
.......................................................................................................................................................................... 67
Tabla 3. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes adherentes. Ciclos de 1 mes, primer año ... 67
Tabla 4. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes no adherentes. Ciclos de 1 mes, primer año
.......................................................................................................................................................................... 68
Tabla 5. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes adherentes. Ciclos de 1 mes, segundo año 68
Tabla 6. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes no adherentes. Ciclos de 1 mes, segundo
año .................................................................................................................................................................... 68
Tabla 7. Distribución según gravedad en el estado de exacerbación ............................................................... 68
Tabla 8. Costes de los diferentes estados de salud (con exacerbación o no) para ciclos de 8 días................. 69
Tabla 9. Costes de los diferentes estados de salud (con exacerbación o no) para ciclos de 1 mes................. 69
Tabla 10. Carga actual de la EPOC en España ................................................................................................ 70
Tabla 11. Escenario nuevo 1 - Resultados obtenidos de la mejora en 1 punto porcentual de la adherencia
media en los pacientes no adherentes ............................................................................................................. 70
Tabla 12. Escenario nuevo 2 - Resultados obtenidos de la mejora en 10 puntos porcentuales de la adherencia
media en los pacientes no adherentes ............................................................................................................. 70
Tabla 13. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes adherentes. Ciclos de 3 meses ................ 73
Tabla 14. Probabilidades de transición en la cohorte de pacientes no adherentes. Ciclos de 3 meses ........... 74
Tabla 15. Costes de los diferentes estados de salud para ciclos de 3 meses .................................................. 74
Tabla 16. Carga actual de la enfermedad cardiovascular en España ............................................................... 75
Tabla 17. Escenario nuevo 1- Resultados obtenidos de la mejora en 1 punto porcentual de la adherencia
media en los pacientes no adherentes ............................................................................................................. 75
Tabla 18. Escenario nuevo 2 - Resultados obtenidos de la mejora en 10 puntos porcentuales de la adherencia
media en los paciente no adherentes ............................................................................................................... 75
Tabla 19. Número de pastillas por día, según variables ................................................................................... 76
Tabla 20. Efectividad, según variables ............................................................................................................. 76
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