Planes de salud calificados de BMC HealthNet Plan ConnectorCare Qualified Health Plan Platinum Qualified Health Plan Gold Qualified Health Plan Silver Qualified Health Plan Bronze Evidencia de Cobertura Este plan de salud cumple con las normas de Cobertura mínima acreditable y satisface la orden individual de que usted cuente con seguro médico. Consulte la página 4 para obtener más información. Boston Medical Center Health Plan, Inc. Two Copley Place ● Suite 600 ● Boston, Massachusetts 02116 Fecha de emisión y fecha de vigencia: 1 de enero de 2014 ● Formulario N.º BMCHP QHP2014ver.1
Transcript
Planes de salud calificados de
BMC HealthNet Plan
ConnectorCare
Qualified Health Plan Platinum
Qualified Health Plan Gold
Qualified Health Plan Silver
Qualified Health Plan Bronze
Evidencia de Cobertura
Este plan de salud cumple con las normas de Cobertura mínima acreditable y satisface la orden individual de que usted cuente con seguro médico.
Consulte la página 4 para obtener más información.
Boston Medical Center Health Plan, Inc.
Two Copley Place ● Suite 600 ● Boston, Massachusetts 02116
Fecha de emisión y fecha de vigencia: 1 de enero de 2014 ● Formulario N.º BMCHP QHP2014ver.1
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SERVICIOS DE TRADUCCIÓN
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INTRODUCCIÓN
Bienvenido a Boston Medical Center Health Plan. Boston Medical Center Health Plan, Inc., también conocido como BMC HealthNet Plan (“BMCHP”) es una
organización sin fines de lucro autorizada de servicios médicos de Massachusetts. Coordinamos la prestación de
servicios de atención médica a miembros a través de contratos con proveedores de la red de servicios. Los
proveedores de la red de servicios incluyen médicos, otros profesionales de atención médica y hospitales. Todos los
proveedores de la red se encuentran en nuestra área de servicio. Como miembro, usted acepta recibir toda su
atención médica (con algunas excepciones, como emergencias) de proveedores de la red de servicios que están
inscritos en la red de proveedores que se muestra en el Programa de Beneficios. Cuando usted se convierte en
miembro, debe elegir un Proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para que administre su
atención médica. Su PCP es un médico, asistente médico o una enfermera especializada de la red. Su PCP le
proporcionará servicios de atención primaria. Si fuera necesario, su PCP puede coordinar para que usted reciba
atención de otros proveedores de la red de servicios. El Programa del plan de salud calificado (“Programa del Plan de Salud calificado”) es un programa de seguro
médico supervisado por la Autoridad operadora de seguros médicos del Estado (el “Operador de la salud”). Plan de salud calificado BMC HealthNet Plan. A través de un acuerdo con el operador de salud, BMCHP ofrece el
Plan de salud calificado BMC HealthNet Plan, llamado en esta EOC como el “plan”. Los miembros grupales e
individuales que cumplen los requisitos de elegibilidad del plan y del operador de la salud para el Programa del Plan
de Salud Calificado, pueden inscribirse en nuestro plan. A cambio de una prima que el individuo o el Operador
pagan, aceptamos proporcionar la cobertura descrita en esta EOC a aquellos miembros inscritos durante el período
cubierto por la prima. Al enviar una solicitud de afiliación firmada y pagar las primas aplicables, los suscriptores
están de acuerdo con (en su nombres y, si corresponde, sus dependientes inscritos) todos los términos de esta EOC. Esta Evidencia de Cobertura (EOC), que incluye su Programa de Beneficios, es un documento legal importante.
Describe la relación entre usted y BMCHP. También describe sus derechos y obligaciones como miembro. Le indica
cómo el funciona el pan; describe los servicios cubiertos, los servicios no cubiertos y ciertos límites de beneficios y
condiciones; y le indica el costo compartido que usted debe pagar por los servicios cubiertos. También describe otra
información importante. Esperamos que lea esta EOC y la guarde para usarla en el futuro. El índice le ayudará a
encontrar lo que necesita saber. Definiciones: El significado de las palabras que aparecen en cursiva en esta EOC puede encontrarse en la
sección Definiciones (Apéndice A), hacia el final de la EOC. Si necesita ayuda para comprender esta EOC,
póngase en contacto con nosotros. ¡Estamos aquí para ayudarle!
COBERTURA MÍNIMA ACREDITABLE Y REQUISITOS DE SEGURO MÉDICO
OBLIGATORIO REQUISITO DE MASSACHUSETTS PARA UN COMPRAR SEGURO MÉDICO:
A partir del 1 de enero de 2009, la Ley de Reforma de Atención Médica de Massachusetts exige que los
residentes de Massachusetts, de dieciocho (18) años de edad o mayores, tengan una cobertura de salud que
cumpla con los estándares de Cobertura mínima acreditable establecidos por el Operador de Seguros Médicos
del Estado, a menos que sea exonerado del requisito de seguro médico con base en capacidad financiera o
dificultades económicas individuales. Para obtener información adicional llame al Operador de Salud al
1-877-MA-ENROLL o visite el sitio web del Operador de Salud (www.mahealthconnector.org ). Estándares de Cobertura mínima acreditable. Este plan de salud cumple con los estándares de Cobertura
mínima acreditable vigentes a partir del 1 de enero de 2014, como parte de la Ley de Reforma de Atención Médica
de Massachusetts. Si usted compra este plan, cumplirá el requisito legal de tener un seguro médico que cumple con
dichos estándares. ESTA DIVULGACIÓN ES PARA LOS ESTÁNDARES DE COBERTURA MÍNIMA ACREDITABLE
VIGENTES A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2014. DEBIDO A QUE ESTOS ESTÁNDARES PUEDEN
CAMBIAR, REVISE CADA AÑO EL MATERIAL DE SU PLAN DE SALUD PARA DETERMINAR SI SU
PLAN CUMPLE CON LOS ESTÁNDARES MÁS RECIENTES. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, usted puede: Comunicarse con la División de seguros al (617) 521-
Servicios de traducción ............................................................................................................................................... 2
Directorio de números telefónicos y direcciones ....................................................................................................... 5
Capítulo 1. Información de los costos compartidos y el Programa de Beneficios ............................................... 10
Programa de Beneficios........................................................................................................................................ 10
Información de costo compartido ......................................................................................................................... 10
Año de beneficios ................................................................................................................................................. 13
Límites de beneficios............................................................................................................................................ 13
Capítulo 2. Cómo funciona el plan ........................................................................................................................... 14
Paquetes de beneficios.......................................................................................................................................... 14
Elegir un proveedor de atención primaria (PCP) .................................................................................................. 14
Visitar a su PCP.................................................................................................................................................... 14
Cómo cambiar su PCP .......................................................................................................................................... 14
Su PCP le proporciona y lo remite para atención médica..................................................................................... 15
Cuando necesita atención especializada ............................................................................................................... 15
Requisitos de autorización previa para visitas a especialistas de la red ............................................................... 15
Atención por parte de proveedores que no pertenecen a la red ............................................................................ 15
Atención en hospitales de la red u otros centros de la red ................................................................................... 16
Plan de ayuda para encontrar proveedores de la red ............................................................................................. 16
Si no puede comunicarse con su PCP ................................................................................................................... 16
Cancelar citas con proveedores ............................................................................................................................ 16
Sin limitaciones por período de espera o por condiciones preexistentes ............................................................. 16
La red de proveedores .......................................................................................................................................... 16
Servicios de emergencia ....................................................................................................................................... 17
Cobertura para atención cuando está temporalmente de viaje fuera del área de servicio ..................................... 18
Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados ............................................................................................ 18
Continuidad de la atención .................................................................................................................................. 19
Servicios de conserjería ........................................................................................................................................ 20
Tarjetas de identificación de los miembros ......................................................................................................... 20
Autorización previa del revisor autorizado del plan ............................................................................................. 21
Requisitos básicos para la cobertura ..................................................................................................................... 22
Servicios para pacientes hospitalizados ................................................................................................................ 22
Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados ..................................................................................... 22
Cirugía reconstructiva y procedimientos ................................................................................................ 22
Trasplante de órganos humanos ............................................................................................................. 23
Atención por maternidad ........................................................................................................................ 23
Salud mental y abuso de sustancias: servicios para pacientes hospitalizados ........................................ 23
Servicios para alergias ................................................................................................................................... 25
Servicios de ambulancia ................................................................................................................................ 25
Servicios de trastorno de espectro de autismo ............................................................................................... 25
Quimioterapia y radioterapia ......................................................................................................................... 25
Labio leporino y paladar hendido .................................................................................................................. 25
Estudios clínicos............................................................................................................................................ 26
Tratamiento de la diabetes............................................................................................................................. 27
Equipo médico duradero y aparatos protésicos (DME) ................................................................................. 28
Servicios de intervención temprana ............................................................................................................. 29
Servicios de emergencia ................................................................................................................................ 29
Servicios de planificación familiar ................................................................................................................ 30
Aparatos de corrección auditiva para niños ................................................................................................... 30
Exámenes de audición (Audiología) ............................................................................................................. 30
Atención médica en el hogar ......................................................................................................................... 30
Servicios de cuidados paliativos ................................................................................................................... 31
Visitas a domicilio......................................................................................................................................... 32
Visitas a la clínica para pacientes ambulatorios para recibir atención médica .............................................. 37
Cirugía para pacientes ambulatorios ............................................................................................................. 37
Servicios de podiatría .................................................................................................................................... 38
Medicamentos con receta médica.................................................................................................................. 38
Aparatos de prótesis ...................................................................................................................................... 42
Servicios de radiología .................................................................................................................................. 42
Terapias de rehabilitación (para pacientes ambulatorios):
Terapia a corto plazo, terapias de rehabilitación física, ocupacional y pulmonar .................................... 42
Terapia del habla y lenguaje y servicios para trastornos de la audición ........................................................ 43
Manipulación de la columna ......................................................................................................................... 43
Trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ) .............................................................................. 43
Servicios de la vista ....................................................................................................................................... 44
Exclusiones de los servicios cubiertos.................................................................................................................. 45
Capítulo 4. Elegibilidad, inscripción, finalización y pagos de primas ................................................................... 50
Plan de salud calificado ........................................................................................................................................ 50
Fechas de vigencia de la cobertura para suscriptores y dependientes .................................................................. 50
Niños recién nacidos y adoptivos: inscripción y cobertura .................................................................................. 50
Cambio en la categoría de elegibilidad................................................................................................................. 51
Si está hospitalizado cuando comienza la afiliación ............................................................................................ 51
Cobertura para los miembros que residen fuera del área de servicio ................................................................... 52
Pagos de primas .................................................................................................................................................... 52
Terminación de la cobertura del plan .................................................................................................................. 52
Terminación de operador de salud de grupo por falta de pago de la prima .......................................................... 52
9
Cuotas de desafiliación voluntaria e involuntaria de los miembros ..................................................................... 53
Preguntas acerca de elegibilidad, inscripción y finalización ................................................................................ 53
Capítulo 5. Continuación de la cobertura de grupo ............................................................................................... 54
Continuación de la cobertura de grupo bajo la Ley Federal (COBRA) ................................................................ 54
Continuación de la cobertura de grupo bajo la Ley de Massachusetts ................................................................. 54
Cierre de la planta ................................................................................................................................................ 55
Divorcio o separación ........................................................................................................................................... 55
Cobertura bajo un contrato individual .................................................................................................................. 55
Capítulo 6. Proceso de satisfacción del miembro .................................................................................................... 56
Proceso interno de consulta .................................................................................................................................. 56
Proceso interno de queja....................................................................................................................................... 56
Proceso interno de apelaciones ............................................................................................................................. 58
Proceso interno de apelación expedita.................................................................................................................. 60
Otra información importante ................................................................................................................................ 61
Proceso de revisión externa independiente ........................................................................................................... 62
Capítulo 7. Cuando usted tiene otra cobertura ....................................................................................................... 64
Coordinación de beneficios (COB) ...................................................................................................................... 64
Los derechos del plan para recuperar pagos de beneficios: Sustitución y reembolso .......................................... 64
Compensación laboral u otros programas del gobierno........................................................................................ 66
Capítulo 8. Otras disposiciones administrativas del plan ...................................................................................... 67
Oficina de protección al paciente ......................................................................................................................... 67
Administración de la utilización de servicios ....................................................................................................... 67
Administración de la atención .............................................................................................................................. 68
Administración Individual de Beneficios (“IBM”) .............................................................................................. 68
Proceso para desarrollar criterios de evaluación clínica y lineamientos ............................................................... 68
Programas de administración y mejoramiento de la calidad ............................................................................... 69
Proceso para evaluar tratamientos experimentales o investigativos ..................................................................... 69
Proceso para evaluar y tener acceso a la tecnología nueva................................................................................... 69
Desacuerdo con el tratamiento recomendado por proveedores de la red .............................................................. 70
Incentivos de calidad ............................................................................................................................................ 70
Confidencialidad de la información de salud personal ......................................................................................... 70
Facturas de los proveedores ................................................................................................................................. 70
Pagos de primas .................................................................................................................................................... 71
Limitaciones sobre las acciones ........................................................................................................................... 71
Relación entre BMCHP y los proveedores ........................................................................................................... 71
Circunstancias que van más allá del control razonable del plan ........................................................................... 71
Ejecución de los términos ..................................................................................................................................... 71
Esta EOC: Cambios a esta EOC ........................................................................................................................... 71
Igualdad de salud mental ...................................................................................................................................... 73
BMCHP y el proveedor podrían no llegar a un acuerdo respecto a un contrato. Esto significa que no podemos
garantizar que un proveedor en particular continuará como proveedor de la red durante todo el tiempo que usted
sea miembro. Si su PCP se retira de la red, haremos todos los esfuerzos para avisarle por lo menos con 30 días
de anticipación. Servicios para Miembros puede ayudarle a seleccionar un nuevo PCP.
Compensación financiera a los proveedores de la red: BMCHP celebra contratos con proveedores de la red que
pueden contener una variedad de métodos de compensación laboral mutuamente acordados. El Directorio de
Proveedores indica el método de pago para los proveedores de la red. Nuestro objetivo al compensar a los
proveedores de la red de servicios es estimular y recompensar a los proveedores de la red para que proporcionen:
atención preventiva de acuerdo con lineamientos de aceptación general; gestión de calidad de la enfermedad; y
un acceso apropiado a la atención médica. Sin importar cómo les pagamos a los proveedores de la red de
servicios, esperamos que: Utilicen un sano juicio médico cuando proporcionen y coordinen la atención médica;
proporcionen atención médica que sea médicamente necesaria; y eviten una atención médica innecesaria que
podría ser perjudicial y costosa.
Enfermeras especializadas y enfermeras anestesistas diplomadas certificadas: El plan proporciona cobertura de
manera no discriminatoria para los servicios cubiertos proporcionados por una red: enfermera especializada; o
una enfermera anestesista diplomada certificada. Esto significa que el plan le proporciona la misma cobertura,
tanto si los servicios cubiertos se recibieron de una enfermera especializada de la red, como de cualquier otro
proveedor de la red. Los servicios cubiertos proporcionados por estos proveedores deben estar comprendidos
dentro del ámbito legal de su licencia y/o autorización para la práctica.
Servicios de emergencia:
¿Qué se debe hacer en una emergencia? Usted siempre tiene cobertura para recibir atención médica en caso de
emergencia. Usted no necesita autorización previa o referencia de su PCP. (Esto incluye atención médica mental
de emergencia o por abuso de sustancias). En una emergencia, ya sea que usted esté dentro o fuera del área de
servicio: diríjase a la sala de emergencia más cercana; o llame al 911 o a otro número local de emergencia. El
plan no le desaconsejará el uso del sistema de servicios médicos de emergencia prehospitalarios, 911 u otro
número de emergencia local. A ningún miembro se le negará la cobertura para gastos médicos y de transporte
incurridos como resultado de una emergencia.
Costo compartido:
Es posible que aplique el costo compartido: para atención de emergencia que usted obtenga en una sala de
emergencia; o para servicios de observación en un ambiente de hospital sin el uso de la sala de emergencia.
Por favor, consulte el Programa de beneficios para costo compartido aplicable.
El costo compartido se aplica incluso si usted va a una sala de emergencia para una atención que no sea de
emergencia.
Los copagos para servicios de emergencia no se aplican si usted es admitido como paciente hospitalizado
inmediatamente después de recibir servicios de emergencia en una sala de emergencias. Sin embargo,
cualquier costo compartido aplicable para atención de pacientes hospitalizados se aplicará a su permanencia
como paciente hospitalizado.
Si usted obtiene servicios con cobertura de emergencia de un proveedor que no pertenece a la red, el plan
le pagará hasta el monto autorizado. Usted paga costo compartido aplicable y cualquier diferencia entre el
cobro del proveedor y nuestro pago.
Definición de emergencia: una emergencia se refiere a una afección médica, ya sea física, conductual, trastorno
relacionado con el abuso de sustancias o mental que se manifiesta en sí misma por síntomas de suficiente
gravedad, incluido dolor grave, que, en la ausencia de una atención médica inmediata, una persona prudente y no
profesional y que posee un conocimiento promedio de salud y medicina podría esperar razonablemente que
pondría la salud de un miembro o de otra persona, o, en el caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer y
de su hijo no nacido, en riesgo grave, deterioro grave de las funciones corporales o disfunción grave de cualquier
órgano o parte del cuerpo; o, con respecto a una mujer embarazada, como se define además en la Sección
1867(e)(1)(B) de la Ley del Seguro Social, 42 U.S.C. Sección 1395dd(e)(1)(B). Ejemplos de emergencias:
ataque al corazón o sospecha de ataque al corazón; infarto cerebral; conmoción; pérdida severa de sangre; asfixia;
trauma severo de la cabeza; pérdida del conocimiento; ataques de epilepsia; y convulsiones.
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Avisos posteriores a la atención de emergencia:
Si usted recibe atención de emergencia en un centro de emergencias (dentro o fuera del área de
servicio), pero no es admitido en el hospital, usted o alguna persona que actúe en su nombre debe
llamar a su PCP después de recibir la atención. Esto ayuda a su PCP a proporcionarle cualquier
atención médica de seguimiento o coordinar para que la reciba.
Si usted recibe atención de emergencia en un centro de emergencias (dentro o fuera del área de
servicio) Y es admitido como paciente hospitalizado, en un centro que no pertenece a la red, usted o
alguna persona que actúe en su nombre DEBE llamar al plan en un plazo de dos días laborales
posteriores a su admisión. Esto es esencial para que el plan pueda: manejar y coordinar su atención
médica; y hacer los arreglos para cualquier transferencia apropiada desde el punto de vista médico.
(Nota: un aviso de parte del proveedor de servicios de emergencia a su PCP, al plan o, en el caso de
servicios de emergencia de salud mental o por abuso de sustancias, a Beacon, cumple con este requisito
de notificación.)
Transferencia: Si usted recibe atención de emergencia de un proveedor que no pertenece a la red (dentro o fuera
del área de servicio): Los servicios continuos con ese proveedor después de que la condición de emergencia
haya sido tratada y se haya estabilizado podrían no estar cubiertos si el plan determina, en conjunto con sus
proveedores, que es segura, apropiada y a bajo costo para que usted sea trasladado a un centro de la red y usted
decide no acudir al centro de la red.
Cobertura para atención cuando usted está temporalmente de viaje fuera del área de servicio:
Si usted viaja temporalmente fuera del área de servicio y se lesiona o enferma, el plan pagará por los
servicios cubiertos médicamente necesarios por la atención de urgencia que usted reciba de
proveedores que no pertenecen a la red. (Consulte la sección “Servicios de emergencia ”, anterior para
la cobertura de atención de emergencia cuando está temporalmente de viaje fuera del área de servicio.)
Le recomendamos que llame a su PCP para que le oriente, cuando sea apropiado, antes de procurar
atención de urgencia. Pero no se requiere que lo haga.
Debe buscar atención de urgencia con el proveedor de atención médica más cercano y apropiado.
Se aplica monto de costo compartido del miembro.
La atención de urgencia es una atención médicamente necesaria para evitar un deterioro grave de su
salud cuando usted tiene una enfermedad o lesión inesperada. Ejemplos: atención por fractura de huesos
o por fiebre alta.
El plan no cubre los siguientes tipos de atención cuando usted está de viaje fuera del área de servicio:
Atención que usted pudo haber previsto antes de salir del área de servicio. Esto incluye atención para
condiciones médicas crónicas que requieren un tratamiento médico continuo.
Atención médica de rutina o preventiva.
Las admisiones electivas como paciente hospitalizado o cirugía ambulatoria que se puedan retrasar de
forma segura hasta que usted regrese al área de servicio.
Atención de seguimiento que puede esperar hasta que usted regrese al área de servicio.
Servicios de maternidad rutinarios para la atención prenatal o después del parto; o parto (incida la atención
después el parto y la atención que se proporciona al recién nacido) o problemas durante el embarazo más
allá de la 37.a semana de embarazo o en cualquier momento después que su proveedor le haya indicado que
está en riesgo de un parto prematuro.
Costo compartido:
El costo compartido (como deducibles y copagos) se aplicará para atención de urgencia que usted reciba
cuando esté de viaje fuera del área de servicio. Por favor, consulte el Programa de beneficios para costo
compartido aplicable.
Si usted obtiene atención de urgencia de un proveedor que no pertenece a la red, el plan pagará hasta el
monto autorizado. Usted paga costo compartido aplicable y cualquier diferencia entre el cobro del
proveedor y nuestro pago.
Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados:
Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados: A menos que se trate de una emergencia siempre llame a
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su PCP antes de ir a un hospital.
Si necesita atención hospitalaria, su PCP lo remitirá a un hospital de la red.
En raras ocasiones, cuando no está disponible cualquiera de los servicios de hospital que necesita de la red,
su PCP puede hacer los arreglos para que vaya a un hospital que no pertenece a la red. En tal caso, su PCP
debe obtener autorización previa de un revisor autorizado del plan.
Cobros después de ser dado de alta: Si usted decide permanecer como paciente hospitalizado luego de que un
médico haya programado su alta o determinado que los servicios como paciente hospitalizado ya no son
médicamente necesarios, el plan no pagará ningún gasto que se genere después de ese momento.
Continuidad de la atención:
Continuidad de la atención para miembros existentes:
Terminación de la inscripción de un PCP. Si usted es un miembro cuyo PCP se retira de la red, haremos
nuestros mejores esfuerzos por enviarle un aviso por escrito al menos con 30 días de anticipación antes de
que su PCP se retire. Dicho aviso le indicará cómo escoger un nuevo PCP. A menos que su PCP haya sido
dado de baja debido a fraude o por asuntos relacionados con la calidad de la atención, seguiremos pagando
los servicios cubiertos del PCP que ya no esté afiliado, según los términos de esta EOC, durante al menos
30 días después de la fecha de terminación de la afiliación.
Cancelación de la afiliación del PCP o especialista: Si usted es un miembro cuyo PCP o especialista se
retiran de la red (por razones que no sean fraude o calidad de la atención) y usted está en tratamiento activo
por una condición médica crónica o aguda con ese proveedor, cubriremos un tratamiento continuo con el
PCP o especialista tratante a lo largo del actual período de tratamiento activo, o hasta por 90 días calendario
(lo que sea más corto).
Embarazo. Si usted es una mujer miembro en su segundo o tercer trimestre de embarazo y el proveedor de la
red que usted está visitando en relación con su embarazo ha sido desafiliado del plan (por razones que no
sean fraude o calidad de la atención): Usted puede continuar recibiendo cobertura por los servicios cubiertos
proporcionados por ese proveedor, según los términos de esta EOC, a través de su primera visita posparto.
Enfermedad terminal. Si usted es un miembro con una enfermedad terminal (con una expectativa de vida de
6 meses o menos) y el proveedor de la red que usted está visitando en relación con su enfermedad se ha
desafiliado involuntariamente del plan (por razones que no sean fraude o calidad de la atención): Usted
puede continuar recibiendo cobertura por los servicios cubiertos proporcionados por ese proveedor, según
los términos de esta EOC, hasta su muerte.
Continuidad de la atención para nuevos miembros: si usted es un nuevo miembro, el plan le proporcionará
cobertura por los servicios cubiertos proporcionados por su actual médico que no pertenece a la red, asistente
médico que no pertenece a la red o por su enfermera especializada que no pertenece a la red, según los términos
de esta EOC, de la manera siguiente:
Hasta por 30 días desde la fecha de vigencia de la cobertura, si:
Ningún otra opción de planes de salud ofrecidos por su grupo (si aplica) incluyen a este médico,
asistente de médico o enfermera profesional; y
El médico, el asistente médico o la enfermera especializada le está proporcionando un tratamiento
continuo o es su proveedor de atención primaria.
Hasta su primera visita posparto, si usted es un nuevo afiliado en su segundo o tercer trimestre de embarazo.
Hasta su muerte, si usted es un nuevo miembro con una enfermedad terminal (con una expectativa de vida
de 6 meses o menos).
Condiciones para la cobertura de continuidad de la atención según se describe en esta sección: Los servicios
proporcionados por un proveedor desafiliado o no proveedor de la red según se describe en esta sección de
“Continuidad de la atención” están cubiertos únicamente cuando: el miembro o proveedor obtiene aprobación
previa del plan por los servicios recibidos; los servicios, de otra manera, serían los servicios cubiertos bajo esta
EOC; y el proveedor esté de acuerdo en:
aceptar el pago de parte del plan con las tarifas aplicables a los proveedores de la red;
aceptar dichos pagos como pago completo y no cobrarle más de lo que usted hubiese pagado en costo
compartido si el proveedor era un proveedor de la red;
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cumplir con los estándares de calidad del plan;
proporcionarle al plan la información médica necesaria relacionada con la atención que se brindó; y
cumplir con las políticas y procedimientos del plan: Estos incluyen procedimientos relacionados con la
obtención de una autorización previa, y proporcionar servicios cubiertos de acuerdo con un plan de
tratamiento, si lo hay, aprobado por el plan.
Servicios de conserjería: Es posible que haya algunos proveedores de la red de servicios que cobren honorarios
adicionales por necesidades o servicios especiales. Estos pueden incluir: asistencia con el transporte a sus citas
médicas; citas del mismo día o el siguiente día garantizadas que no sean médicamente necesarias; e ir con
miembros para visitas al especialista. Estos servicios especiales no están cubiertos por el plan. El plan no cubre
los honorarios por dichos servicios. Usted decide si comprar y pagar por estos servicios especiales directamente
a su proveedor.
Tarjetas de identificación de miembros: Le daremos a cada miembro una tarjeta de identificación. Por favor,
revísela cuidadosamente. Si hay algún dato es incorrecto, llame a Servicios para Miembros. Su tarjeta de
identificación de miembro es importante. Identifica su afiliación al plan. Por favor, llévela con usted en todo
momento. Siempre muestre su tarjeta de identificación a cualquier proveedor antes de recibir servicios. Si su
tarjeta se pierde o se la roban, llame a Servicios para Miembros para obtener una nueva. La tarjeta de
identificación en sí misma no le da derecho a recibir los beneficios del plan. Para tener derecho a los beneficios
del plan, usted debe ser un miembro debidamente inscrito en el momento de recibir los servicios de atención
médica.
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CAPÍTULO 3. SERVICIOS CUBIERTOS
Introducción: Este capítulo describe:
Servicios cubiertos;
lo que no está cubierto (exclusiones); y
ciertos límites o condiciones de cobertura.
Costo compartido: Consulte su Programa de beneficios para obtener información acerca de: deducibles; copagos;
coseguro; y máximos de desembolso directo. Nota: Los proveedores podrían negarse a proporcionarle los servicios
cubiertos si usted no paga el costo compartido requerido.
Autorización previa del revisor autorizado del plan: Existen ciertos servicios cubiertos (para pacientes hospitalizados
y para pacientes ambulatorios) que deben ser autorizados (aprobados) con anticipación por un revisor autorizado del
plan. También hay especialistas que pueden estar afiliados a ciertos hospitales de la red para los cuales se debe
obtener autorización previa antes de recibir servicios de ellos. Estos requisitos se conocen como “autorización
previa”. Su proveedor de la red solicitará la autorización previa del plan en su nombre. El revisor autorizado del
plan: revisará su solicitud dentro de los plazos legalmente establecidos; y determinará si el servicio propuesto debería
estar cubierto como una necesidad médica para usted. El plan luego lea indicará a su proveedor y a usted si la
cobertura para un servicio propuesto ha sido aprobada o denegada. Para verificar el estado de una solicitud o el
resultado de una decisión de una autorización previa:
Llame a su proveedor; o llame al plan al 1-855-833-8120.
Siempre deberá verificar con su proveedor antes de obtener servicios o suministros. Asegúrese de que él o ella ha
obtenido cualquier autorización previa.
Si se niega la cobertura para un servicio que no se considera una necesidad médica, su proveedor puede discutir su
caso con un revisor autorizado del plan. Él o ella también puede buscar la reconsideración del plan. Si no se revierte
la negación, usted tiene derechos de apelación. Consulte el Capítulo 6. (Su derecho a presentar una apelación no
dependerá de si su proveedor procuró una reconsideración.)
Ejemplos de servicios cubiertos que requieren autorización previa del plan:
Imágenes de alta tecnología: CT/CTA, MRI, MRA, PET y NCI/NPI (diagnóstico nuclear cardíaco por imágenes).
Transporte que no es de emergencia cubierto. (Consulte los servicios de ambulancia en el Capítulo 3).
Aparatos protésicos y equipo médico duradero
Prótesis
Fórmulas médicas
Alimentos bajos en proteína.
Atención médica en el hogar
Centro de cuidados paliativo.
Tratamiento para la infertilidad
Servicios para pacientes ambulatorios por salud mental y abuso de sustancias. Su proveedor debe llamar a
Beacon para obtener una autorización previa
Ingreso de pacientes que no es de emergencia
Orientación nutricional
Trasplantes de órganos
Terapias de rehabilitación para pacientes ambulatorios. (Por ejemplo: fisioterapia, terapia ocupacional y del
habla).
Ciertos medicamentos con receta médica en una farmacia o que se le administran a usted (por inyección o
infusión).
Atención especializada de ciertos especialistas de la red. Consulte el Capítulo 2 para obtener más información.
Los siguientes son sólo ejemplos. Por favor consulte con su proveedor, o llame al plan, para obtener más información
acerca de servicios específicos, suministros y medicamentos sujetos a una autorización previa. De vez en cuando, el
plan puede cambiar los servicios sujetos a una autorización previa.
22
Requisitos básicos para la cobertura: Para que sean servicios cubiertos, todos los servicios y suministros deben
cumplir con todos los siguientes requisitos:
Que se describan en este Capítulo como servicios cubiertos.
Que sean médicamente necesarios.
Que se reciban mientras usted sea miembro del plan.
Que sean proporcionados por un proveedor de la red en su red de proveedores, excepto según se describe en el
Capítulo 2. Consulte el Capítulo 2: “Atención por parte de proveedores que no pertenecen a la red.”
En algunos casos, autorizado por anticipado por un revisor autorizado del plan. (Autorización previa.)
Que no figuren como excluidos en esta EOC.
Que hayan sido proporcionados para tratar una lesión, enfermedad o embarazo; o para propósitos de cuidados
preventivos.
Que sean congruentes con las leyes federales y estatales aplicables.
SERVICIOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS:
Autorización previa del revisor autorizado del plan: Ciertos servicios cubiertos para pacientes hospitalizados que se
describen a continuación requieren autorización previa (aprobación) por un revisor autorizado del plan. Si el proveedor
del servicio no obtiene la autorización previa, el plan no cubrirá el servicio. Consulte siempre con su proveedor para
asegurarse de que él o ella ha obtenido la aprobación necesaria del plan.
Atención de pacientes hospitalizados: El plan cubre atención médica aguda de pacientes hospitalizados. Esto
está cubierto en un hospital de enfermedades crónicas o generales. La cobertura es por la cantidad de días que sean
médicamente necesarios. Esto incluye:
Habitación semiprivada y comida. (Habitación privada cubierta únicamente cuando sea médicamente necesario).
Anestesia.
Terapia de radiación y quimioterapia.
Las visitas del médico y consultas con el especialista, mientras usted se encuentre hospitalizado.
Pruebas de diagnóstico (ejemplos: Laboratorio, rayos X y otras pruebas por imágenes).
Diálisis
Atención médica intensiva\cardíaca
Servicios de laboratorio y de imágenes de diagnóstico.
Medicamentos cuando se encuentra hospitalizado.
Atención de enfermería
Fisioterapia.
Terapia ocupacional.
Terapia del habla.
Terapia cardíaca.
Terapia respiratoria.
Cirugía. Esto incluye lo siguiente:
o Procedimientos y cirugía reconstructiva: El plan cubre procedimientos y cirugía reconstructiva
médicamente necesarios. Estos están cubiertos únicamente cuando los servicios se requieren: para aliviar el
dolor; o para mejorar o restablecer la función corporal dañada como resultado de:
un defecto de nacimiento;
lesión causada por un accidente;
enfermedad; o
un procedimiento quirúrgico cubierto.
El plan también cubre los siguientes servicios de posmastectomía:
Reconstrucción del seno afectado por la mastectomía.
Cirugía y reconstrucción del otro seno para lograr un aspecto simétrico.
Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía. (Esto incluye el
linfoedema).
23
La remoción de implantes de seno tiene cobertura únicamente cuando:
existe una complicación médica relacionada con un implante (como una ruptura del implante de seno); o
existe evidencia documentada de enfermedad autoinmune.
Exclusiones relacionadas: procedimientos cosméticos, salvo por cobertura de posmastectomía, como se
describe en esta sección.
o Trasplante de órganos humanos: el plan cubre:
Trasplantes de médula ósea. Esto se incluye para miembros diagnosticados con cáncer de mama
que ha progresado hasta enfermedad con metástasis. Los miembros deben cumplir con los criterios
establecidos por el DPH de Massachusetts.
Trasplantes de órganos humanos sólidos proporcionados a los miembros.
Trasplantes de células madre hematopoyéticas proporcionadas a miembros.
Usted debe ser aprobado por el centro de trasplantes como candidato para el trasplante recomendado. Los
servicios de trasplante también deben ser: aprobados por un revisor autorizado del plan; y proporcionados
en un centro de trasplantes de la red. (Nota: los centros de trasplante de la red pueden incluir centros que
están fuera del área de servicio. En tal caso, el plan pagará por transporte relacionado con una necesidad
médica para el miembro.)
El plan cubre los siguientes servicios cuando la persona que recibe el trasplante de órgano es un miembro:
Atención a la persona que recibe el órgano.
Los costos de búsqueda de donante a través de registros establecidos de donantes de órganos.
Los siguientes cargos en los que el donante incurra al donar las células madre o el órgano al miembro,
pero únicamente en la medida que estos gastos no sean cubiertos por el plan del donante o cualquier
otro plan de salud:
Evaluación y preparación del donante.
Servicios de cirugía y recuperación directamente relacionados con la donación del órgano al
miembro.
Exclusiones relacionadas:
Gastos, en calidad de donantes, de los miembros que donan órganos a personas que no son miembros.
Trasplantes de órganos experimentales o de investigación.
o Atención por maternidad: El plan cubre:
Servicios de hospital y el parto de la madre. Nota: La estancia de la madre en el hospital está cubierta
durante al menos: 48 horas después de un parto vaginal; y 96 horas después de un parto por cesárea. Las
decisiones de reducir la estancia de la madre y el recién nacido como pacientes hospitalizados son
tomadas únicamente por el médico tratante y la madre (no por el plan).
Gastos de rutina para recién nacidos para recién nacidos saludables.*
Atención adecuada del recién nacido.* Esto incluye: atención pediátrica; circuncisión de rutina
proporcionada por un médico; y pruebas de audición para recién nacidos realizadas por un proveedor de
la red antes de que al recién nacido (un infante de menos de tres meses de edad) le den de alta del
hospital, o según lo establecido por las regulaciones del DPH de Massachusetts.
Una visita al hogar por un proveedor de la red que sea: enfermera registrada; médico; o partera
certificada. Visitas adicionales al hogar por proveedores de la red de servicios cuando sea una
necesidad médica. Estas visitas en el hogar pueden incluir: Educación para los padres; asistencia y
capacitación en lactancia materna o la alimentación con biberón; y pruebas necesarias y apropiadas.
*Notas:
Si usted está inscrito en un paquete de beneficios que no permite a los suscriptores inscribir a los
recién nacidos como dependientes: el plan no cubre costos (para pacientes hospitalizados o para
pacientes ambulatorios) relacionados con su recién nacido, excepto gastos de rutina para recién
nacidos y atención a recién nacidos saludables. Consulte el Capítulo 4 para obtener más información.
24
Si usted está inscrito en un paquete de beneficios que le permite inscribir a los recién nacidos como
dependientes: Para los recién nacidos, el plan cubre los gastos de rutina para recién nacidos y atención a
recién nacidos saludables. El recién nacido debe estar inscrito en el plan dentro de los siguientes 30 días
después de la fecha de nacimiento para que el plan cubra otros servicios que son una necesidad médica
prestados al recién nacido.
Nota: Usted no deberá viajar fuera del área de servicio:
después de su 37.a semana de embarazo; o
en cualquier momento después de que su proveedor le haya indicado que usted presenta riesgo de un
parto prematuro.
No hay cobertura para el parto (incluidas atención después el parto y la atención que se da al recién
nacido) o problemas durante el embarazo fuera del área de servicio: después de su 37.a semana de
embarazo; o en cualquier momento después de que su proveedor le diga que usted está en riesgo de un
parto prematuro.
Para servicios de pacientes hospitalizados por salud mental y abuso de sustancias:
Consulte “Servicios de salud mental y abuso de sustancias ” más adelante en este capítulo.
Atención prolongada: El plan cubre atención médicamente necesaria en un centro de atención prolongada
hasta cualquier límite de beneficios en su Programa de beneficios. Un centro de atención prolongada es: un
centro de cuidados especializados de enfermería; hospital de rehabilitación; o un hospital de enfermedades
crónicas. Usted debe necesitar la atención diaria de enfermería especializada para pacientes hospitalizados o
servicios de rehabilitación. La cobertura incluye:
comida y cuarto semiprivado;
servicios del centro de atención; y
el uso de equipo médico duradero mientras se encuentre en el centro.
Nota: Puede que usted ya no necesite servicios hospitalarios de cuidado intensivo pero no puede ser transferido a
un centro de atención médica prolongada debido a que una cama no está disponible. En tal caso, el plan puede
hacer arreglos para que el hospital donde se encuentra le proporcione servicios de atención prolongada hasta que
dicha cama esté disponible. Estos días adicionales en el hospital de cuidados intensivos le contarán para los
límites de beneficios extendidos aplicables.
Exclusiones relacionadas con toda la atención del paciente hospitalizado: El plan no cubre lo siguiente en relación con la
admisión de un paciente hospitalizado:
Artículos personales. Los ejemplos incluyen: teléfono; y gastos de la televisión.
Servicios de atención privada de enfermería.
Todos los gastos que excedan la tarifa de habitación semiprivada, salvo cuando una habitación privada sea
médicamente necesaria.
Atención asistencial o de descanso.
Gastos posteriores al alta del hospital
Gastos posteriores a la fecha en que usted ya no es un miembro del plan.
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS:
Autorización previa del revisor autorizado del plan: Ciertos servicios cubiertos para pacientes ambulatorios
requieren autorización previa (aprobación) de un revisor autorizado del plan. Si el proveedor del servicio no obtiene la
autorización previa, el plan no cubrirá el servicio. Siempre consulte con su proveedor para asegurarse de que él o ella ha
obtenido la aprobación necesaria.
Aborto: Consulte Cirugía para pacientes ambulatorios.
Servicios para alergias: El plan cubre:
25
Pruebas para alergias.
Tratamiento de alergias.
Inyecciones para alergias.
Pruebas de sensibilidad. Limitadas a una por año de beneficios.
Exámenes de sangre y de función pulmonar. Limitados a tres por año de beneficios.
Servicios de ambulancia: El plan cubre:
El transporte de ambulancia por tierra al centro médico más cercano para asistencia médica de emergencia.
(El transporte por ambulancia aérea está cubierto únicamente cuando: no se puede utilizar un servicio de
ambulancia terrestre para trasladar al miembro; o cuando estas formas de transporte son médicamente
necesarias para su afección médica de emergencia).
Ambulancia terrestre que no sea de emergencia o silla de automóvil para llevar al miembro de un centro
para pacientes hospitalizados a otro centro de hospitalización por los servicios cubiertos.
Cuando sea médicamente necesario, ambulancia terrestre que no sea de emergencia o silla de automóvil
para llevar al miembro de un centro como paciente hospitalizado por un servicio cubierto.
Cuando sea médicamente necesario, transporte en ambulancia aérea u otro transporte aéreo que no sea
emergencia.
Exclusiones relacionadas:
Transporte hacia o desde las citas médicas (excepto cuando esté cubierto según se describió anteriormente).
Transporte por taxi o transporte público.
Servicios de trastorno de espectro de autismo: Consulte “Servicios de salud mental y abuso de
sustancias” más adelante en este capítulo.
Rehabilitación cardíaca: El plan cubre rehabilitación cardíaca para pacientes ambulatorios. Esto debe cumplir
con los requisitos de la DPH de Massachusetts. Su primera visita debe ser dentro de los siguientes 26 semanas:
de la fecha en que fue diagnosticado primera vez con una enfermedad cardiovascular o después de un evento
cardíaco. El plan cubre:
Fase de convalecencia del programa de rehabilitación del paciente ambulatorio, luego de que se lo dio de
alta en el hospital.
Fase del programa de pacientes ambulatorios que aborda: reducción de riesgos múltiples; ajuste a la
enfermedad; y ejercicio terapéutico.
Exclusiones relacionadas:
La fase del programa que mantiene la salud cardiovascular rehabilitada.
Cuotas de club de acondicionamiento físico o de salud.
Equipo para ejercicios.
Quimioterapia y radioterapia: El plan cubre la quimioterapia y la radioterapia.
Atención quiropráctica: Consulte la manipulación de la columna.
Labio leporino y paladar hendido: El plan cubre los siguientes tratamientos médicos, dentales, cirugía oral
y el tratamiento de ortodoncia de carácter ambulatorio para los miembros que sean niños menores de 18 años de
edad únicamente cuando sea una necesidad médica y consiguiente al tratamiento de labio leporino, paladar
hendido o ambos:
Servicios médicos para pacientes ambulatorios que incluyen pero no se limitan a:
o Servicios de audiología
o Servicios de nutrición
o Terapia del habla
o Cirugía oral y facial, y tratamiento quirúrgico y atención médica de seguimiento relacionada
26
Servicios dentales y de ortodoncia para pacientes ambulatorios que incluyen, pero no se limitan a:
o Servicios preventivos y de restauración para garantizar la buena salud y estructuras dentales adecuadas
para el tratamiento de ortodoncia o terapia de manejo de prótesis.
o Manejo y tratamiento de ortodoncia.
Autorización previa: Algunos servicios para el tratamiento del labio leporino y paladar hendido requieren
autorización previa. Siempre consulte con su proveedor para asegurarse de que él o ella ha obtenido la
aprobación necesaria del plan.
Exclusiones relacionadas:
Procedimientos cosméticos, excepto cuando sea necesario para mejorar o restablecer la función fisiológica
dañada como resultado de labio leporino, paladar hendido o ambos.
Tratamiento de ortodoncia o dental no relacionado con el manejo de las afecciones congénitas de labio
leporino y paladar hendido.
Estudios clínicos: El plan cubre los servicios para miembros inscritos en un estudio clínico calificado o aprobado
para el tratamiento de cualquier forma de cáncer u otra enfermedad o afección que amenace la vida. La cobertura
se proporcionará según los términos y condiciones en la ley de MA (Capítulo 175, M.G.L. sección 110 L) o la
ley de atención a un precio asequible (42 USC, sección 300gg-8). Los siguientes servicios están cubiertos:
Los servicios que son una necesidad médica para el tratamiento de su afección; de acuerdo con el protocolo
de estudio de la prueba clínica; y para el que la cobertura, de otra manera, está disponible en el plan.
Los costos razonables de un medicamento o dispositivo de investigación que ha sido aprobado para su uso
en el estudio clínico; sin embargo, la cobertura es sólo en la medida en que el medicamento o dispositivo no
sea pagado por su distribuidor, fabricante o el proveedor.
Servicios dentales: El plan cubre sólo los siguientes servicios dentales:
Servicios dentales de emergencia: El plan cubre los siguientes servicios dentales de emergencia únicamente
cuando: hay una lesión traumática a los dientes sanos, naturales y permanentes causada por una fuente
externa a la boca; y los servicios dentales de emergencia son proporcionados por un médico en una sala de
emergencias de un hospital o sala de operaciones dentro de las siguientes 48 horas después de la lesión:
o rayos X; y
o emergencia relacionada con la reparación de tejidos dañados y/o la reubicación de dientes desplazados
o fracturados.
Cirugía para pacientes hospitalizados o ambulatorios por servicios dentales no cubiertos: El plan cubre los
gastos del centro médico (y gastos médicos relacionados, tales como radiología, laboratorio y anestesia) sólo
cuando son una necesidad médica, debido a que usted tiene una afección médica no dental grave, para que
usted sea admitido:
o en un hospital de la red;
o en una unidad de cirugía de atención por día de un hospital de la red; o
o en un centro de cirugía ambulatoria de la red como paciente ambulatorio;
para que usted reciba servicios dentales no cubiertos. El plan no cubre los servicios dentales.
Los ejemplos de afecciones médicas no dentales graves incluyen: hemofilia y enfermedades cardíacas.
Labio leporino y paladar hendido: El plan cubre servicios de ortodoncia y dentales (incluyendo odontología
preventiva y de restauración) médicamente necesarios para el tratamiento de labio leporino y paladar
hendido. Por favor consulte “Labio leporino y paladar hendido” anteriormente en este Capítulo 3 para
obtener más detalles.
Nota importante: Este plan no incluye la cobertura de los servicios dentales pediátricos según la Ley Federal de
protección al paciente y atención de salud asequible. La cobertura del nivel apropiado de los servicios dentales
pediátricos se puede comprar como un plan dental independiente. Usted puede comprar un plan dental independiente
del operador de salud que incluye el nivel correspondiente de la cobertura de los servicios dentales pediátricos,
27
directamente del operador de la salud. Por favor, llame al operador de la salud o al plan de salud o, si aplica, su
administrador de grupo, para obtener más información.
Tratamiento para la diabetes: El plan cubre lo siguiente para miembros con diabetes si estos son una
necesidad médica para diagnosticar o tratar: dependencia de insulina; diabetes tratada con insulina; no insulino-
dependientes; o la diabetes gestacional.
Servicios educativos y entrenamiento de autogestión para pacientes ambulatorios con diabetes. Esto incluye
la terapia de nutrición médica. Estos deben ser proporcionados por un proveedor de la red que sea un
proveedor certificado en diabetes.
Servicios de podiatría para tratar afecciones podiátricas para los miembros diagnosticados con diabetes,
incluyendo: Pruebas de diagnóstico de laboratorio y rayos X; cirugía y atención postoperatoria necesaria;
atención de rutina de los pies (como recorte de callos, uñas y otra atención higiénica); y otra atención de los
pies que sea médicamente necesaria.
Bajo el beneficio de laboratorio del plan, este cubre: pruebas de laboratorio de la diabetes, incluidas pruebas
de hemoglobina glicosilada o HbA1c; y perfiles de lípidos y microalbúmina/proteína de la orina.
Bajo el beneficio del equipo médico duradero del plan, el plan cubre: bombas de insulina y suministros de la
bomba de insulina; agujas y jeringas de insulina; lancetas y tiras reactivas para diabéticos; monitores de
glucosa en sangre para uso en el hogar; sintetizadores de voz y lentes de aumento cuando sean médicamente
necesarios para uso en el hogar para el que sea legalmente ciego. Bajo el beneficio de prótesis del plan, el plan cubre: calzado terapéutico y moldeado, así como plantillas de
zapatos para la afección grave del pie diabético. Los zapatos/plantillas deben ser: recetados por un podiatra
de la red u otro médico calificado; y proporcionados por un podiatra, ortopedista, protesista o pedortista de
la red. Bajo el beneficio de medicamentos con receta médica del plan, el plan cubre: medicamentos orales para la
diabetes con receta que tienen influencia en los niveles de azúcar en la sangre; insulina; agujas y jeringas de
insulina; plumas de insulina; lancetas; y tiras de monitorización de glucosa en sangre, glucosa en la orina y
cetonas.
Nota en relación con ciertos suministros para la diabetes: Cuando se obtienen de una farmacia de la red, ciertos
suministros para la diabetes están cubiertos bajo su beneficio de medicamentos con receta médica; cuando son
obtenidos de un proveedor de DME de la red, estos materiales están cubiertos bajo el beneficio de su equipo
médico duradero. Algunos ejemplos son: agujas y jeringas de insulina; y lancetas y tiras reactivas para diabéticos.
Diálisis: El plan cubre lo siguiente:
Diálisis renal para pacientes ambulatorios en una red: hospital; o centro de diálisis independiente.
Diálisis en el hogar. Esto incluye suministros médicos no duraderos como: solución y membrana de diálisis;
cánulas y medicamentos que se necesitan durante la diálisis; y el costo de instalar, mantener o reparar el
equipo de diálisis. El plan decide si se alquila o se compra el equipo.
Si usted viaja temporalmente fuera del área de servicio, el plan cubre la diálisis hasta por un mes por año de
beneficio. Primero, usted debe hacer arreglos previos necesarios con su proveedor de la red; y su proveedor de
la red debe obtener aprobación previa de un revisor autorizado del plan.
Cuando la ley federal permite que Medicare sea el asegurador primario, usted debe enviarnos su solicitud para
Medicare. Usted también debe pagar cualquier prima de Medicare. Cuando Medicare es el asegurador primario
(o sería el primario si usted se hubiese inscrito puntualmente): el plan cubrirá únicamente los costos que superan
lo que tendría que pagar Medicare.
Exclusiones relacionadas con la diálisis en el hogar:
Costos para obtener o suministrar electricidad, agua o sistemas de eliminación de desechos.
Costos de una persona para que ayude con la diálisis.
Hemodiálisis en el hogar.
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Equipo médico duradero y aparatos protésicos (DME): El plan cubre un DME médicamente
necesario. El DME deberá ser recetado por un médico de la red. El plan decidirá si el DME se alquila o se
compra. El DME debe comprarse o alquilarse de un proveedor de la red.
El DME se define como los aparatos o instrumentos de naturaleza duradera, que deben ser:
capaces de soportar el uso repetido;
razonables y necesarios para sostener un límite mínimo de vida cotidiana independiente;
fabricados principalmente para servir un propósito médico;
generalmente innecesarios en ausencia de una enfermedad o lesión;
aptos para usarse en el hogar; y
médicamente necesarios para usted.
La cobertura por DME está disponible únicamente para:
El DME menos costoso que le permita dedicarse a las actividades de la vida diaria. Si el plan decide que
usted eligió un DME que cuesta más que el DME menos costoso que le permita dedicarse a actividades de
la vida diaria, el plan pagará únicamente por los costos que se hubieran pagado por el DME menos costoso
que cumpla con sus necesidades. En este caso, usted tendrá que pagar los gastos del proveedor que
sobrepasan la cantidad permitida del plan.
Un artículo de cada clase de equipo que se adapte a sus necesidades. (No hay cobertura para ningún artículo
o elemento de respaldo que tiene un propósito doble).
Reparación y mantenimiento del DME cubierto.
Los siguientes son ejemplos de DME con cobertura y sin cobertura: (llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene preguntas sobre la cobertura de un equipo en particular de DME.)
El DME con cobertura incluye lo siguiente:
Sillas de ruedas.
Muletas, bastones, andadores.
Equipo para tratar enfermedades respiratorias y administrar oxígeno.
Camas de hospital.
Bombas de insulina y suministros de la bomba de insulina; agujas y jeringas de insulina; lancetas y tiras de
prueba de insulina; monitores de glucosa en sangre para uso en el hogar; sintetizadores de voz y lentes de
aumento cuando sean médicamente necesarios para uso en el hogar para el individuo legalmente ciego. Algunos tipos de aparatos ortopédicos.
Equipo ortopédico que no sea para zapatos o para los pies.
Bombas sacaleche y materiales relacionados (cubiertos bajo el beneficio de “Servicios médicos preventivos”,
a continuación)
.
Nota en relación con ciertos suministros de diabetes: Cuando son obtenidos de una farmacia de la red, ciertos
suministros para la diabetes están cubiertos por su beneficio de medicamentos con receta médica; cuando son
obtenidos de un proveedor de DME de la red, estos materiales están cubiertos bajo su beneficio DME. Algunos
ejemplos son: agujas y jeringas de insulina; y lancetas y tiras reactivas para diabéticos.
Exclusiones relacionadas:
Prótesis dentales.
Artículos de comodidad o conveniencia.
Almohadillas de calor, botellas de agua caliente.
Aparatos ortopédicos de los pies y zapatos soportes de arco; plantillas para zapatos; o ajustes, yeso y otros
servicios relacionados con dispositivos para los pies (excepto para miembros con enfermedad grave de pie
diabético).
Bacinicas y barandas para camas.
Modificaciones en el hogar
Equipo de adaptación para el hogar.
Equipo para ejercicios.
29
Equipo para deportes o para propósitos de empleo.
Pelucas (o peluquines.) para la pérdida de cabello debido a: calvicie masculina o femenina; o por
envejecimiento natural o prematuro.
Para miembros mayores de 21 años de edad: dispositivos de corrección auditiva, moldes de oreja;
impresiones; baterías; accesorios; e instrucción para el uso y cuidados de un aparato de corrección auditiva.
Servicios de intervención temprana: El plan cubre los servicios de intervención temprana proporcionados
por un proveedor de la red. Estos servicios deben ser de un programa de intervención temprana que cumpla con
los estándares del DPH de Massachusetts. Este beneficio es únicamente para miembros hasta los 2 años de edad
que cumplen con los criterios establecidos. No hay ningún costo compartido. Los servicios de intervención
temprana incluyen lo siguiente:
Fisioterapia.
Terapia del habla.
Terapia ocupacional.
Atención de enfermería
Orientación psicológica.
Nota: Límites de beneficios aplicables a terapias de rehabilitación no aplican para servicios de intervención temprana.
Servicios de emergencia: El plan cubre servicios de emergencia en una sala de emergencia.
Usted siempre tiene cobertura para recibir atención médica en caso de emergencia. No necesita autorización
previa ni referencia de su PCP. En una emergencia, usted debe: dirigirse a la sala de emergencia más
cercana; o llamar al 911 o a otro número local de emergencia.
El plan proporciona cobertura para servicios de postestabilización. Estos son servicios cubiertos que se
necesitan para estabilizar su afección después de una emergencia hasta el momento que su médico tratante
decida que usted tiene la estabilidad suficiente para transferirle o darle de alta.
Costo compartido: Consulte su Programa de beneficios para obtener información acerca de montos específicos
de costo compartido.
El costo compartido puede que aplique: para atención de emergencia que usted obtenga en una sala de
emergencia; o para la observación de los servicios en un ambiente de hospital sin el uso de la sala de
emergencia. Por favor, consulte el Programa de beneficios para costo compartido aplicable.
El costo compartido se aplica incluso si usted va a una sala de emergencia para una atención que no sea de
emergencia.
Los copagos por servicios de emergencia no se aplican si usted es admitido como paciente hospitalizado
inmediatamente después de recibir servicios de emergencia en una sala de emergencias. Sin embargo,
cualquier costo compartido aplicable para atención de pacientes hospitalizados se aplicará a su estancia
como paciente hospitalizado.
Si usted obtiene servicios con cobertura de un proveedor que no es de la red, el plan pagará hasta el monto
autorizado. Usted paga el costo compartido aplicable y cualquier diferencia entre el gasto del proveedor y
nuestro pago.
Definición de emergencia: Vea el Apéndice A para la definición de emergencia.
Aviso para el PCP o el Plan: si usted recibe atención de emergencia en un centro de emergencias (dentro o fuera
del área de servicio), pero no es admitido al hospital, usted o alguna persona que actúe en su nombre deben
llamar a su PCP después de recibir la atención. Esto ayuda a su PCP a proporcionarle o realizar arreglos para
que reciba cualquier tratamiento de seguimiento.
Si usted recibe atención de emergencia en una sala de emergencia (dentro o fuera del área de servicio) Y usted es
admitido como un paciente hospitalizado en un centro que no pertenece a la red: usted o alguna persona en su nombre
DEBE llamar al plan dentro de los 2 días hábiles después de la admisión. Esto es esencial para que el plan pueda:
manejar y coordinar su atención médica; y coordinar cualquier transferencia médicamente apropiada. (Nota: un aviso
de parte del proveedor de servicios de emergencia a su PCP, al plan o, en el caso de servicios de emergencia de salud
mental o por abuso de sustancias, a Beacon, cumple con su requisito de notificar a su PCP y al plan.
30
Transferencia: Después de la atención de emergencia, si se le admite en un centro que no es un proveedor de la
red y su PCP determina que la transferencia es apropiada, se le va a transferir a un centro de la red. El plan no
pagará la atención que reciba como paciente hospitalizado en el centro en el que fue admitido inicialmente
después de que su PCP haya determinado que una transferencia es médicamente apropiada y se hayan hecho los
arreglos para la transferencia.
Servicios de planificación familiar: El plan cubre los siguientes servicios de planificación familiar para
pacientes ambulatorios cuando se reciben de una red de servicios: médico (PCP, obstetra o ginecólogo); enfermera
especializada; o partera certificada:
Exámenes médicos de rutina.
Consultas médicas.
Pruebas de diagnóstico
Pruebas de embarazo.
Orientación sobre planificación familiar.
Pruebas genéticas y asesoría relacionada: para ciertos trastornos hereditarios genéticamente vinculados,
cuando los resultados de las pruebas afectarán directamente la atención que usted reciba. El miembro debe
tener un factor de riesgo directo o síntomas del trastorno. Anticonceptivos con receta médica y que no requieren receta cuando le sean proporcionados por un
proveedor de la red durante una visita al consultorio. Algunos ejemplos son: implantes anticonceptivos;
dispositivos intrauterinos; diafragmas; gorros de cuello del útero; medicamentos de control de la natalidad
inyectables; y otros dispositivos anticonceptivos médicamente necesarios que han sido aprobados por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.
Notas: Muchos servicios de planificación familiar están cubiertos como “Servicios médicos preventivos”,
incluyendo anticonceptivos con receta médica, como por ejemplo: parches y píldoras anticonceptivas. Consulte
“Servicios médicos preventivos” a continuación.
Para cobertura de terminación del embarazo (abortos) y esterilización voluntaria masculina: vea “Cirugía para
pacientes ambulatorios” más adelante en este capítulo. Para cobertura de la esterilización voluntaria femenina:
Consulte “Servicios médicos preventivos” más adelante en este capítulo. Para cobertura de los servicios para la
infertilidad: Consulte “Servicios de infertilidad” más adelante en este capítulo.
Exclusiones relacionadas:
Reversión de la esterilización voluntaria.
Servicios u honorarios relacionados con una madre sustituta para lograr el embarazo.
Control de la natalidad que, por ley, no requiere una receta médica. (Excepción: Cuando se la administra a
usted un proveedor de la red durante una visita al consultorio).
Aparatos de corrección auditiva para niños: El plan proporciona cobertura para el costo de los aparatos
de corrección auditiva para miembros de 21 años de edad o menos. La cobertura incluye todos los servicios
relacionados recetados por un audiólogo autorizado o especialista en instrumentos para la audición, incluida la
evaluación inicial para aparatos de corrección auditiva, adaptación y ajustes, y materiales, que incluyen moldes
para oídos. Las baterías y líquidos de limpieza para aparatos de corrección auditiva no están cubiertos.
Aplican límites de beneficios. Consulte el Programa de beneficios para conocer el límite del beneficio. Una vez
que usted llegue a su límite de beneficio, no se proporcionarán más beneficios para el costo de aparatos de
corrección auditiva.
Exámenes auditivos (Audiología): El plan cubre exámenes y evaluaciones realizadas por un PCP o un
especialista de audición de la red.
Atención médica en el hogar: El plan cubre los siguientes servicios de atención médica en el hogar cuando:
el miembro está confinado a su hogar por razones médicas;
Confinado significa que su condición médica normalmente le impide salir de la casa; o que dejar su
hogar requiere un esfuerzo sustancial.
31
su PCP ordena un plan de servicios de atención médica en el hogar que incluye la atención de tiempo
parcial de enfermeras especializadas como parte esencial de su tratamiento; y
existe un objetivo médico establecido por su PCP que él o ella espera razonablemente que usted cumpla.
Cuando usted califica para recibir atención médica en el hogar, el plan cubrirá lo siguiente:
Visitas de enfermeras especializadas de tiempo parcial; tantas visitas como sea médicamente necesario.
Tiempo parcial de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla, cuando estos servicios: son un
componente de enfermería especializada médicamente necesario; y sean necesarias para restablecer la
función perdida o deficiente debido a su enfermedad o lesión.
Trabajo social médico.
Consulta nutricional.
Servicios de asistencia de salud en el hogar, de tiempo parcial, mientras usted recibe terapias de enfermería
especializada o de rehabilitación en su hogar.
Visitas al hogar por un médico de la red.
Terapia de inhalación.
Terapia de infusión a domicilio.
Terapia nutricional parenteral total.
Además, bajo el beneficio DME del plan, el DME está cubierto cuando se determina que es una necesidad
médica de los servicios de enfermería y fisioterapia. Consulte el Programa de beneficios para conocer el costo
compartido del DME.
Exclusiones relacionadas:
Atención asistencial.
Servicios de limpieza.
Reparaciones del hogar.
Comidas.
Cuidado de relevo.
Atención privada de enfermería.
Asistentes de cuidado personal.
Amas de casa.
Servicios de cuidados paliativos: El plan cubre los servicios de cuidados paliativos, según la ley de MA,
descritos a continuación. La cobertura es para miembros que tienen una enfermedad terminal. (Enfermo terminal
significa que una persona tiene una expectativa de vida de seis meses o menos según certificación de un médico
de la red.)
Los servicios de cuidados paliativos son un programa de servicios autorizado y coordinado durante la vida de un
miembro con una enfermedad terminal. El miembro y su médico deben acordar un plan de atención que se centre
en el control del dolor y alivio de los síntomas, y no en un tratamiento para curar la afección del miembro. Los
servicios pueden ser proporcionados:
en el hogar;
como paciente ambulatorio; o
como paciente hospitalizado a corto plazo. (Esto es solo cuando sea médicamente necesario para controlar
el dolor, manejar problemas clínicos agudos y graves que, por razones médicas, no se pueden manejar en el
hogar.)
Los servicios cubiertos se proporcionan de acuerdo con la ley de MA, como se indica a continuación:
Servicios de médicos. (Servicios de médicos cuando la afección o el diagnóstico no están relacionados con
la afección o el diagnóstico por el que recibe servicios de cuidados paliativos.)
Atención de enfermería especializada.
Servicios de trabajo social.
Visitas de atención médica en el hogar médicamente necesarias.
Cuidado de relevo. (Esta atención es brindada al paciente de cuidados paliativos para aliviar a la familia o
32
persona que lo atiende de las funciones de cuidado).
Servicios voluntarios.
Servicios de orientación. (Incluye terapia de duelo para la familia del miembro hasta por un año después de
que el miembro haya fallecido).
Atención privada de enfermería.
Servicios de Asistencia de cuidado personal.
Además:
El DME está cubierto por el beneficio DME del plan.
Los medicamentos con receta médica están cubiertos por el beneficio de medicamentos con receta médica
del plan.
Visitas a domicilio: El plan cubre las llamadas a la casa cuando sea médicamente necesario. Los proveedores
incluyen PCP, enfermeras profesionales y asistentes médicos. Las visitas a domicilio están sujetas al costo
compartido de la visita al consultorio aplicable. Su PCP debe hacer los arreglos para las visitas a domicilio.
Vacunas: el plan cubre:
Vacunas de rutina preventivas. (Consulte beneficios de Servicios de Salud Preventiva).
Vacunas médicamente necesarias.
Servicios para la infertilidad para residentes de Massachusetts:
El plan cubre el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad. Los servicios deben ser proporcionados por
proveedores de la red de servicios de acuerdo con la ley de MA.
“Infertilidad” se define como: la condición de una persona que no puede concebir o producir concepción durante
un período de:
1 año si la mujer tiene una edad de 35 años o menos; o
6 meses si la mujer es mayor de 35 años de edad.
Para propósitos de cumplir con los criterios para la infertilidad: Si una persona concibe, pero no puede llevar el
embarazo a un parto vivo, el período de tiempo que ella intentó concebir antes de lograr ese embarazo se debe
incluir en el cálculo del año o período de 6 meses, según sea aplicable.
Los servicios para la infertilidad son servicios cubiertos únicamente para miembros diagnosticados con
infertilidad y:
que son residentes de MA;
que cumplen con los criterios de revisión clínica del plan para la cobertura de los servicios para la
infertilidad, que se basan en el historial médico del miembro, pruebas de diagnóstico y evaluaciones
médicas;
que cumplen con los requisitos de elegibilidad de los proveedores de servicios para la infertilidad de la red;
y
con respecto a la obtención y procesamiento de los óvulos, el semen u óvulos inseminados o bancos de
embriones o semen de donantes: en la medida en que los costos de dichos servicios no están cubiertos
por el seguro de salud del donante u otra cobertura de salud y el miembro está en tratamiento para la
infertilidad activo.
El plan cubre los siguientes servicios para la infertilidad médicamente necesarios:
Los siguientes servicios y materiales proporcionados en relación con una evaluación y/o tratamiento de
la infertilidad:
o Procedimientos y pruebas de diagnóstico;
o inseminación artificial (intracervical o intrauterina) cuando se hace con el semen de alguien que no
es donante (pareja); y/o
o obtención, procesamiento y almacenamiento a largo plazo (más de 90 días) de esperma cuando está
asociado con el tratamiento de infertilidad activa.
33
Los siguientes procedimientos cuando son aprobados con antelación por un revisor autorizado del plan
de acuerdo con los criterios de revisión clínica del plan:
o inseminación artificial (intracervical o intrauterina) cuando se realiza con semen de donador* y/o
gonadotropinas; y
o obtención y procesamiento de óvulos u óvulos inseminados y banco de embriones cuando está
asociado con tratamiento para la infertilidad activo.
* Esperma de donante sólo está cubierto cuando: la pareja tiene un diagnóstico de infertilidad por factor
masculino; o la esperma de donante se utiliza como una alternativa para diagnóstico genético de
preimplantación (PDG, por sus siglas en inglés) cuando una pareja cumple con los criterios para PGD.
Los siguientes procedimientos de “tecnología de reproducción asistida” (ART, por sus siglas en
inglés)* cuando son aprobados con anticipación por un revisor autorizado del plan de acuerdo con los
criterios de revisión clínica del plan:
o en la fertilización in vitro y transferencia embrionaria (IVF-ET).
o en conjunto con IVF, el PGD está cubierto cuando se sabe que cualquiera de los miembros de la
pareja es portador de ciertos trastornos genéticos.
o transferencia intratubárica de gametos (GIFT, por sus siglas en inglés).
o inyección intracitoplásmica de esperma (ICSI, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la
infertilidad de factor masculino.
o transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT, por sus siglas en inglés).
o Transferencia de Embrión Congelado (FET, por sus siglas en inglés).
o ovocito de donante (DO, por sus siglas en inglés).
o congelación de huevos.
o incubación asistida.
* Los procedimientos de ART incluyen: evaluación de diagnóstico; exámenes; estimulación de los
ovario; recuperación de óvulo; obtención y procesamiento de esperma y óvulos u óvulos inseminados;
transferencia de embriones; y banco de embriones adicionales cuando está asociado con el tratamiento
activo de infertilidad.
Por su beneficio de medicamentos con receta médica: los medicamentos orales e inyectables que se
utilizan en el tratamiento de los servicios cubiertos de la infertilidad están cubiertos: Cuando el
miembro ha sido aprobado para el tratamiento de infertilidad cubierto; y cuando se obtienen de una
farmacia de la red. Consulte su Programa de beneficios para conocer el costo compartido aplicable.
Exclusiones relacionadas:
Servicios para la infertilidad de cualquier miembro que no es un residente de MA.
Cualquier procedimiento experimental para la infertilidad. Esto se define por el Reglamento de MA
aplicable.
Madre sustituta/portador gestacional.
Inversión de la esterilización voluntaria.
Pruebas de laboratorio, radiología y otros procedimientos de diagnóstico para pacientes
ambulatorios: El plan cubre los siguientes servicios para pacientes ambulatorios para diagnosticar
enfermedad, lesión o embarazo. Algunas pruebas están sujetas a una autorización previa por un revisor
autorizado del plan.
Pruebas de laboratorio de diagnóstico.
o Ejemplos: Pruebas de hemoglobina glicosilada (HgbA1C); pruebas proteína/ microalbúmina de la
orina; y perfiles lípidos para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes.
Rayos X de diagnóstico y otras pruebas por imágenes.
o Ejemplo: pruebas de fluoroscopia.
Diagnóstico: Exámenes CT/CTA; MRI/ MRA; Examen PET; y NCI/NPI (diagnóstico cardíaco nuclear por
imágenes). Nota: La autorización previa es necesaria para estas pruebas.
La prueba del antígeno leucocitario humano o el antígeno de punto de histocompatibilidad que se necesita
para establecer la idoneidad de un donante para un trasplante de médula ósea. Esto incluye las pruebas para
antígenos A, B o DR, o cualquier combinación, de acuerdo con los lineamientos del DPH de Massachusetts.
34
Alimentos bajos en proteínas: El plan cubre los productos alimenticios modificados para ser bajos en
proteínas cuando: los ordena un médico; y son m para el tratamiento de enfermedades heredadas de aminoácidos
y ácidos orgánicos.
Servicios de maternidad: pacientes ambulatorios: El plan cubre los siguientes servicios de maternidad
para pacientes ambulatorios:
Pruebas y exámenes prenatales: Atención prenatal ambulatoria de rutina, incluyendo evaluación y examen
de progreso; exámenes físicos; y registro de peso y supervisión de presión de la sangre.
Exámenes y pruebas posnatales: Atención de rutina ambulatoria después el parto para la madre. Esto incluye
consultas sobre lactancia.
Clases para el parto.
Debe obtener la atención por maternidad para pacientes ambulatorios de un proveedor de la red. Su proveedor
de la red debe hacer los arreglos para que reciba atención como paciente hospitalizada. (Consulte la sección
anterior “Atención del paciente hospitalizado” en este Capítulo).
Nota: Algunos de los servicios anteriores se consideran servicios de salud preventiva. Por favor, consulte
“Servicios médicos preventivos” más adelante en este capítulo para obtener más información.
Fórmulas médicas: El plan cubre lo siguiente en la medida que lo requiera la ley de MA:
Fórmulas entéricas sin receta, ordenadas por un médico para uso en el hogar, para el tratamiento de: mala
absorción causada por la enfermedad de Crohn; Colitis ulcerosa; reflujo gastroesofágico; motilidad
gastrointestinal; pseudoobstrucción intestinal crónica; y enfermedades heredadas de aminoácidos y ácidos
orgánicos.
Fórmulas con receta médica para el tratamiento de: fenilcetonuria; Tirosinemia; homocystrinuria;
enfermedad urinaria del jarabe de arce; acidemia propiónica o acidemia metilmalónica en infantes y niños; o
para proteger el feto nonato de las mujeres embarazadas con fenilcetonuria.
Suministros médicos: El plan cubre el costo de ciertos tipos de materiales médicos. Usted debe obtener estos de
un proveedor de la red. Los materiales médicos incluyen:
materiales de ostomía;
materiales para traqueotomía;
materiales para catéteres;
materiales para oxígeno; y
suministros para bombas de insulina.
Notas: llame a Servicios para Miembros para obtener más información sobre:
si un suministro médico en particular es un servicio cubierto; y
un material médico en particular está cubierto por el beneficio de medicamentos con receta médica.
(Consulte “medicamentos con receta médica” más adelante en este capítulo).
Servicios de salud mental y abuso de sustancias (para pacientes hospitalizados, intermedios
y pacientes ambulatorios):
El plan tiene contrato con Beacon Health Strategies, LLC (“Beacon”) para administrar todos los servicios
de salud mental y por abuso de sustancias para los miembros.
Cómo obtener atención médica: Si necesita servicios de salud mental o por abuso de sustancias, puede hacer
cualquiera de las siguientes cosas:
Diríjase directamente a un proveedor de la red que brinde servicios de salud mental o por abuso de
sustancias.
Llame a la línea gratuita de empleados de Beacon sobre salud mental y abuso de sustancias del plan al 1-
877-957-5600 para obtener ayuda para encontrar a un proveedor de la red las 24 horas del día.
Llame a su PCP para que le ayude a encontrar a un proveedor de la red.
35
Visite el sitio web de Beacon (www.beaconhealthstrategies.com) o siga el enlace del sitio web del plan
(www.bmchp.org) para buscar proveedores de la red.
En caso de una emergencia:
diríjase al proveedor de servicios médicos de emergencia o al centro médico de emergencia más cercano; o
llame al 911 o al número local para servicios de emergencia.
Autorización previa:
La cobertura para algunos servicios de salud mental y abuso de sustancias está sujeta a autorización previa
de un revisor autorizado del plan.
Siempre consulte con su proveedor para asegurarse de que él o ella ha obtenido la aprobación necesaria de
Beacon.
Cualquier decisión de que un servicio de salud mental o abuso de sustancias solicitado no es médicamente
necesario la tomará un profesional autorizado de salud mental.
Beneficios: El plan cubre servicios ambulatorios, de hospitalización y de abuso de sustancias y salud mental
intermedios médicamente necesarios para diagnosticar y tratar trastornos mentales. Esto incluye:
Trastornos mentales de base biológica, incluyendo: esquizofrenia; trastorno esquizoafectivo; trastorno
depresivo mayor; trastorno bipolar; paranoia; trastorno de pánico; trastorno obsesivo-compulsivo; delirio y
demencia; trastornos afectivos; trastornos alimenticios; trastorno de estrés postraumático; trastornos de
abuso de sustancias; autismo; y otros trastornos psicóticos u otros trastornos mentales de base biológica.
o Nota con respecto al trastorno del espectro de autismo (ASD, por sus siglas en inglés): El plan
brinda cobertura para ASD de acuerdo con la ley de MA, incluyendo los siguientes:
El ASD incluye cualquiera de los trastornos del desarrollo generalizados (según lo definido por
la edición más reciente del DSM), incluidos trastorno autístico; trastorno de Asperger; y
trastornos del desarrollo generalizados que no indiquen lo contrario.
El diagnóstico del ASD incluye: evaluaciones médicamente necesarias; evaluaciones (incluida
la evaluación neuropsicológica); pruebas genéticas; u otros exámenes para diagnosticar si un
miembro tiene un ASD.
El tratamiento para el ASD incluye: atención de habilitación o rehabilitación (incluyendo análisis
de comportamiento aplicado*); atención farmacéutica (bajo el beneficio de medicamentos con
receta médica); atención psiquiátrica (servicios directos o consultivos proporcionados por un
psiquiatra autorizado); atención psicológica (servicios directos o consultivos proporcionados por
un psicólogo con licencia); y atención terapéutica (servicios prestados por licencia o certificación
de: terapeutas del habla, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas o trabajadores sociales). Los
límites de beneficios aplicables al beneficio de las terapias de rehabilitación beneficio no aplican
a los servicios de atención terapéutica proporcionados a miembros con ASD.
Los servicios deben ser prestados por proveedores de servicios de autismo de la red (proveedores
que tratan ASD). Estos incluyen analistas de comportamiento certificados de la junta**;
psiquiatras; psicólogos; licenciados o certificados; fisioterapeutas, terapeutas del habla, terapeutas
ocupacionales y trabajadores sociales; y farmacias. Sin embargo, en caso de que el plan no pueda
proporcionar el acceso adecuado a proveedores ASD de la red, los miembros deben llamar a
Beacon al 1-877-957-5600 para coordinar servicios ASD fuera de la red.
*El análisis de comportamiento aplicado se define como: el diseño, la ejecución y evaluación de las modificaciones
ambientales, utilizando estímulos del comportamiento y las consecuencias, para producir una mejora socialmente
significativa en el comportamiento humano. Esto incluye el uso de observación directa, medición y análisis
funcional de la relación entre el ambiente y comportamiento.
** Se define como un analista conductual acreditado por la Junta de certificación de Analistas del comportamiento
como un analista de comportamiento certificado de la junta.
Trastornos emocionales o mentales relacionados con la violación en víctimas de violación o víctimas de un
asalto con intento de violación.
Para miembros que son menores de 19 años: trastornos mentales, emocionales o de comportamiento sin
base biológica, que interfieren o limitan sustancialmente el funcionamiento e interacciones sociales de ese
niño o adolescente; con la condición de que la interferencia o limitación esté documentada y la referencia
para dicho diagnóstico y tratamiento es realizada por el PCP, pediatra primario o un profesional de la salud
mental autorizado de dicho hijo(a) o adolescente, o se evidencia por una conducta, que incluye, pero no se
limita a: (1) la incapacidad para asistir a la escuela como resultado de dicho trastorno; (2) la necesidad de
CAPÍTULO 6. PROCESO DE SATISFACCIÓN DE LOS MIEMBROS
Introducción: El plan está comprometido con resolver cualquier duda que pueda tener sobre: Cómo opera el plan; sus
beneficios; o la calidad de la atención médica que usted recibió de proveedores de la red de servicios. Para eso,
tenemos los siguientes procesos (cada uno descrito en más detalle a continuación) según el tipo de duda que usted
tenga:
Proceso interno de consulta.
Proceso interno de queja.
Proceso interno de apelación (incluidas las apelaciones expeditas).
Revisión externa por la Oficina de Protección de Pacientes/Comisión de Pólizas de Salud de Massachusetts.
Proceso interno de consulta:
¿Qué es una consulta? Una consulta es cualquier comunicación que usted le hace al plan para solicitar que
abordemos una acción, política o procedimiento del plan.
Proceso interno de consulta: Éste es un proceso informal utilizado para resolver la mayoría de las consultas.
Simplemente llame a Servicios para Miembros al 1-855-833-8120 para discutir su duda.
Nota: El Proceso interno de consulta no se utiliza para resolver dudas sobre la calidad de la atención recibida por
usted o una determinación adversa (denegación de cobertura basada en una necesidad médica). Si su duda involucra:
la calidad de la atención que usted recibió de un proveedor de la red, Servicios para Miembros referirá su
inquietud directamente a nuestro Proceso interno de quejas (consulte abajo).
Si su inquietud involucra una determinación adversa, Servicios para Miembros remitirá su inquietud
directamente a nuestro Proceso interno de apelaciones (consulte abajo).
El personal de Servicios para Miembros revisará e investigará su consulta y en la mayoría de casos le responderá por
teléfono dentro de 3 días hábiles. Durante nuestra llamada: le informamos nuestra decisión; o informaremos que no
pudimos resolver su consulta dentro de los siguientes 3 días hábiles. Si usted nos indica que no está satisfecho con
nuestra decisión, o no pudimos resolver su consulta dentro de los 3 días hábiles, le ofreceremos iniciar una revisión
de su asunto a través de nuestro proceso formal interno de quejas o apelaciones (consulte abajo). El proceso que
usemos depende del tipo de consulta que usted hizo.
Proceso interno de queja:
¿Qué es una queja? Una queja o reclamación es una queja formal de parte suya acerca de:
La administración del plan (cómo funciona el plan): cualquier acción tomada por un empleado del plan,
cualquier aspecto de los servicios, políticas o procedimientos del plan o un problema de facturación. Nos
referimos a este tipo de queja como una “queja administrativa del plan”.
Calidad de la atención: La calidad de la atención que usted recibe de un proveedor de la red del plan. Nos
referimos a este tipo de queja como una “queja de calidad de la atención”. (Si se siente cómodo al hacerlo, le
instamos a que hable primero con el proveedor de la red sobre las inquietudes de calidad de la atención antes de
presentar una queja sobre la calidad de la atención. Sin embargo, no es un requisito que lo haga antes de
presentarnos este tipo de queja ).
Nota: El proceso interno de reclamación no se utiliza para resolver las quejas que son o podrían ser apelaciones.
Estos tipos de quejas se manejan a través del Proceso interno de apelaciones (consulte abajo. (Consulte abajo).
Cómo y dónde puede presentar una queja:
La mejor forma de hacerlo es presentar una queja por escrito y enviarla a nuestra dirección por correo normal o
electrónicamente vía FAX.
También puede entregarla en persona en una de nuestras oficinas. (Consulte el directorio de teléfono y dirección
en el inicio de esta EOC).
También puede presentar su reclamación verbalmente en persona o llamando a Servicios para Miembros al 1-
855-833-8120.
Para obtener información sobre las quejas verbales relacionadas con servicios de salud mental o por abuso de
sustancias, debe llamar al 1-877-957-5600.
Si presenta su apelación verbalmente, redactaremos un resumen de la misma y le enviaremos una copia dentro de las
48 horas posteriores a la recepción (a menos que el límite de tiempo sea extendido por acuerdo mutuo por escrito).
57
Las quejas escritas deben incluir:
su nombre;
dirección;
número de identificación del plan;
número de teléfono diurno;
descripción detallada de la queja (incluyendo fechas relevantes y nombres de proveedores);
cualquier documento aplicable relacionado con su queja, como estados de facturación; y
el resultado específico que usted solicita.
Usted debe enviar su queja por escrito a:
BMC HealthNet Plan Qualified Health Plan
Two Copley Place, Suite 600
Boston, MA 02116
Attention: Member Grievances
Teléfono: 1-855-833-8120
Fax: 617-897-0805
Si desea presentar una queja personalmente, puede acudir a cualquiera de nuestras oficinas. Éstas se detallan en
nuestro Directorio de números telefónicos y direcciones al principio de esta EOC.
Las quejas por escrito relacionadas con los servicios de salud mental o por abuso de sustancias deben incluir la
información arriba mencionada y se deben enviar a:
Quality Department-Ombudsmen
Beacon Health Strategies, LLC
500 Unicorn Park Drive Woburn, MA 01801
Teléfono 877-957-5600
Fax: 781-994-7636
Cuándo presentar una queja: Usted puede presentar su queja en cualquier momento dentro de los 180 días siguientes
a la fecha del evento, situación o tratamiento que aplique. Le recomendamos presentar su queja lo antes posible.
Acuse de recibo de la reclamación por el Plan: Si usted presentó una queja por escrito, le enviaremos una carta
(“acuse de recibo”) para informarle que hemos recibido su queja. Le enviaremos esta carta dentro de los 15 días
hábiles después de recibir su reclamación. Si presentó su queja verbalmente, le enviaremos un resumen de la misma
dentro de las 48 horas posteriores a la recepción de su reclamación. Este resumen servirá tanto como un registro
escrito de su queja y como un acuse de recibo. Estos límites de tiempo pueden ser extendidos por mutuo acuerdo por
escrito entre usted y nosotros.
Divulgación de los expedientes médicos:
Podemos solicitar un formulario firmado de autorización de divulgación de expedientes médicos. Este
formulario autoriza a los proveedores a proporcionarnos su información médica. Debe estar firmado y fechado
por usted o su Representante autorizado. (Cuando lo firma un representante autorizado, se debe proporcionar una
constancia adecuada de autorización para divulgar información médica).
Si un formulario de autorización de divulgación de expedientes médicos no se incluye con su queja, Servicios
para Miembros le enviará un formulario en blanco sin demora. Es muy importante que lo llene y nos envíe este
formulario. Esto nos permite obtener la información médica que necesitamos para abordar su queja. Si no
recibimos este formulario en un plazo de 30 días calendario después de haber recibido su queja, podremos
responder a la misma sin haber revisado la información médica relevante.
Además, si recibimos el formulario pero su proveedor no nos proporciona su expediente médico a tiempo, le
solicitaremos aceptar la extensión del límite de tiempo que nos tomaremos para responder a su queja (consulte
“Plazos para la revisión y respuesta a su queja”, abajo). Si no podemos lograr un acuerdo sobre la extensión de
tiempo, podremos responder a su queja sin haber revisado la información médica relevante.
¿Quién revisará su quejas? Las quejas administrativas del plan las investigará y revisará un especialista de
58
apelaciones y quejas. Él o ella también hablará con los departamentos apropiados. Los quejas por la calidad de la
atención serán investigadas y revisadas por el personal clínico de la Oficina de Asuntos Clínicos. Todas las revisiones
las realizarán personas adecuadas que conocen sobre los asuntos involucrados en su queja. Las decisiones se basarán
en: los términos de esta EOC; las opiniones de su proveedores de tratamiento; las opiniones de nuestros revisores
profesionales; registros aplicables proporcionados por usted o por proveedores; y cualquier otra información
relevante a nuestra disposición. Plazos para la revisión y respuesta a su reclamación: Le enviaremos una respuesta por escrito dentro de los 30 días
calendario posteriores al recibo de su queja. Este período de 30 días calendario se inicia de la siguiente manera:
Si su queja requiere que revisemos su expediente médico, el período de 30 días calendario no se inicia sino hasta
que recibamos, firmado, el formulario de Autorización de divulgación del expediente médico.
Si su queja no requiere que revisemos sus expedientes médicos, el período de 30 días calendario se inicia: en el
siguiente día hábil después de la finalización del período de 3 días hábiles para el procesamiento de consultas a
través del Proceso interno de consulta, si la consulta no fue atendida dentro de ese período de tiempo; o el día en
que nos notificó que no quedó satisfecho con la respuesta a la consulta. Estos límites de tiempo pueden ser extendidos por mutuo acuerdo por escrito entre usted y nosotros. Ninguna
extensión excederá 30 días calendario desde la fecha del acuerdo. Si no respondemos a una queja que involucra
beneficios dentro de los plazos descritos en esta sección, incluido cualquier acuerdo mutuo de extensión, por escrito,
su queja se resolverá a su favor. Nuestra respuesta por escrito a su queja le presentará otras opciones, si existen, para que el plan revise más a fondo
su queja. Ninguna queja se considerará como recibida por nosotros hasta que el plan efectivamente reciba la queja en la
dirección apropiada o el número telefónico mencionado arriba en “Cómo y dónde puede presentar su queja”.
Proceso interno de apelación:
¿Qué es una apelación? Una apelación es una queja formal hecha por usted acerca de una denegación de beneficios,
una determinación adversa o una terminación retroactiva de cobertura: todo según se define a continuación:
Denegación de beneficios:
o Denegación de beneficios: una decisión del plan, tomada antes o después de que usted haya obtenido
servicios, de denegar la cobertura de un servicio, material o medicamento que está específicamente
limitado o excluido de la cobertura en esta EOC; o
o Una decisión del plan de negar la cobertura por un servicio, suministro o medicamento debido a que
usted ya no es elegible para cobertura bajo el plan. (Esto significa que usted ya no cumple con los
criterios de elegibilidad del plan).
Determinación adversa: Una decisión del plan, basada en una revisión de la información proporcionada, para
negar, reducir, modificar o terminar una admisión, permanencia continuada para pacientes hospitalizados o la
disponibilidad de cualquier otro servicio de atención médica, por no llenar los requisitos para cobertura
fundamentado en: una necesidad médica; conveniencia de un establecimiento de atención médica y nivel de
atención; o la efectividad. A esto se le conoce como denegaciones de una necesidad médica, ya que en estos
casos el plan ha determinado que el servicio no es médicamente necesario para usted.
Cancelación retroactiva de la cobertura: Una cancelación retroactiva o suspensión de la inscripción como
resultado de la determinación del plan de que: usted ha cometido una acción, práctica u omisión que constituye
un fraude; o usted ha adulterado intencionalmente un hecho material en lo concerniente a los términos del plan. Cómo y dónde puede presentar una apelación:
La mejor forma de hacerlo es presentar una apelación por escrito y enviarla a nuestra dirección por correo
normal o vía FAX.
También puede entregarla en persona en una de nuestras oficinas. (Consulte el directorio telefónico y de
direcciones al comienzo de esta EOC).
También puede presentar su apelación verbalmente en persona o llamando a Servicios para Miembros al 1-855-
833-8120.
Para obtener información sobre las apelaciones verbales relacionadas con servicios de salud mental o por
abuso de sustancias, debe llamar al 1- 877-957-5600.
Si presenta su apelación verbalmente, redactaremos un resumen de la misma y le enviaremos una copia dentro de las
48 horas posteriores a la recepción (a menos que el límite de tiempo sea extendido por acuerdo mutuo por escrito).
Las apelaciones por escrito deben incluir:
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su nombre;
dirección;
número de identificación del plan;
número de teléfono durante el día;
descripción detallada de la apelación (incluyendo fechas relevantes y nombres de proveedores);
cualquier documento aplicable relacionado con su apelación, tales como Estados de facturación; y
el resultado específico que usted solicita.
Debe enviar su apelación escrita a:
BMC HealthNet Plan Qualified Health Plan
Two Copley Place, Suite 600
Boston, MA 02116
Attention: Member Appeals
Teléfono: 1-855-833-8120
Fax: 617-897-0805
Si desea presentar una apelación personalmente, puede acudir a cualquiera de nuestras oficinas. Éstas se detallan en
nuestro Directorio de números telefónicos y direcciones al principio de esta EOC.
Las apelaciones por escrito relacionadas con los servicios de salud mental y/o por abuso de sustancias deben
incluir la información referida anteriormente y se deben enviar a:
Appeals Coordinator
Beacon Health Strategies, LLC
500 Unicorn Park Drive
Suite 401
Woburn, MA 01801
Teléfono 1-877-957-5600
Fax: 791-994-7636
Cuándo presentar una apelación: Usted puede presentar una apelación en cualquier momento dentro de los 180 días
siguientes a la fecha de denegación de la cobertura original. Las apelaciones recibidas después de 180 días a partir de
la fecha de la denegación de la cobertura original no será revisadas. Le recomendamos presentar su apelación lo
antes posible.
Acuse de recibo de la apelación por el plan: Si usted presentó una apelación por escrito, le enviaremos una carta
(“acuse de recibo”) para informarle que recibimos su apelación. Le enviaremos esta carta dentro de los 15 días
hábiles después de recibir su apelación. Si usted presentó su apelación verbalmente, el resumen escrito de la misma
realizado por el Especialista en Apelaciones y Quejas le será enviado dentro de las 48 horas posteriores a la
recepción de su apelación. Este resumen servirá tanto como un registro escrito de su apelación, así como un acuse de
recibo. Estos límites de tiempo pueden extenderse por acuerdo mutuo por escrito entre usted y el plan.
Divulgación de los expedientes médicos:
Si su apelación requiere que revisemos su expediente médico, usted debe incluir un formulario firmado de
Autorización de divulgación de expedientes médicos. Este formulario autoriza a los proveedores a
proporcionarnos su información médica. Debe estar firmado y fechado por usted o su Representante autorizado.
(Cuando lo firma un representante autorizado, se debe proporcionar una constancia adecuada de autorización
para divulgar información médica).
Si un formulario de autorización de divulgación de expedientes médicos no se incluye con su apelación, el
Especialista en Apelaciones le enviará oportunamente un formulario en blanco. Es muy importante que lo llene y
nos envíe este formulario para obtener la información médica que necesitamos para abordar su apelación. Si no
recibimos este formulario en un plazo de 30 días calendario después de recibir su apelación, podremos responder
a la misma sin haber revisado la información médica relevante.
Además, si recibimos el formulario pero su proveedor no nos proporciona su expediente médico a tiempo, le
solicitaremos acceder a la extensión del límite de tiempo que nos tomaremos para responder su apelación
60
(consulte “Plazos para revisión y respuesta de su apelación”, a continuación). Si no podemos lograr un acuerdo
sobre la extensión de tiempo, podremos responder a su apelación sin haber revisado la información médica
relevante.
Quién revisará su apelación: Las apelaciones las investigará un Especialista en apelaciones y quejas dentro del
Departamento de Calidad del plan. Él o ella también hablarán con otros departamentos apropiados. Todas las
decisiones serán tomadas por personas adecuadas que conocen sobre los asuntos involucrados en su apelación. Las
apelaciones relacionadas con determinaciones adversas también serán revisadas por al menos un revisor que sea un
profesional activo en la práctica de la atención médica, en la misma especialidad o en una similar, que usualmente
trata esa afección médica, realice el procedimiento o proporcione el tratamiento que sea objeto de su apelación. Las
decisiones se basarán en: los términos de esta EOC; las opiniones de su proveedor de tratamientos; las opiniones de
nuestros revisores profesionales; registros aplicables proporcionados por usted o por proveedores; y cualquier otra
información relevante disponible para el plan.
Plazos de revisión y respuesta a su apelación: Le enviaremos una respuesta por escrito dentro de los 30 días
calendario posteriores a la recepción de su apelación. Este período de 30 días calendario se inicia de la siguiente
manera:
Si su apelación requiere que revisemos su expediente médico, el período de 30 días calendario no se inicia sino
hasta que recibamos el formulario firmado de Autorización de divulgación de expedientes médicos.
Si su apelación no requiere que revisemos sus expedientes médicos, el período de 30 días calendario se inicia: en
el siguiente día hábil después de la finalización del período de 3 días hábiles para el procesamiento de consultas
a través del Proceso interno de consulta, si la consulta no fue atendida dentro de ese período de tiempo; o el día
en que nos notificó que no quedó satisfecho con la respuesta a la consulta.
Estos límites de tiempo pueden ser extendidos por mutuo acuerdo por escrito entre usted y nosotros. Ninguna
extensión excederá 30 días calendario desde la fecha del acuerdo.
Ninguna apelación se considerará como recibida por nosotros hasta que efectivamente sea recibida por el plan en la
dirección apropiada o el número telefónico que aparece arriba bajo “Cómo y dónde puede presentar una apelación ”.
Las respuestas por escrito a determinaciones adversas que niegan toda o parte de su solicitud de cobertura, le
explicarán sobre su derecho a solicitar una Revisión externa de parte de una agencia de Revisión externa
independiente. Esta agencia tiene un contrato con la Comisión de Políticas de Salud de Massachusetts /la Oficina de
Protección al Paciente.
Si no respondemos a su apelación dentro de los plazos descritos en esta sección, incluida cualquier extensión
mutuamente acordada, por escrito, la apelación se resolverá a su favor.
Proceso interno de apelaciones expeditas (rápidas):
¿Qué es una apelación expedita? Una apelación expedita es un proceso más rápido para resolver una apelación. Este
proceso más rápido puede usarse cuando ha habido una denegación de cobertura que involucre servicios inmediatos o
de necesidad urgente. Los tipos de apelaciones que son elegibles para el Proceso de apelaciones expeditas son
apelaciones relacionadas con: Un riesgo sustancial de daño grave e inmediato; atención para pacientes
hospitalizados; equipo médico duradero; y enfermedad terminal. (Consulte a continuación para obtener información
adicional). Las apelaciones expeditas no se utilizarán para revisar una denegación de beneficios o rescisión de la
cobertura.
Cómo y dónde puede presentar una apelación expedita: Usted presenta una apelación expedita de la misma manera
que presenta una apelación estándar. Consulte más arriba la sección: “Cómo y dónde puede presentar una apelación.”
Revisión y repuesta a su apelación expedita:
Un riesgo sustancial de daño grave e inmediato: Su apelación será una apelación expedita si se incluye una
certificación firmada por un médico que diga, en la opinión del médico: el servicio es médicamente necesario;
negar tal servicio podría crear un riesgo sustancial de daño grave para usted; y el riesgo de daño grave es tan
inmediato que la prestación de dichos servicios no debe esperar el resultado del proceso interno de apelación
estándar. Esto significa que revisaremos y resolveremos su apelación expedita y le enviaremos un aviso por
escrito de la decisión dentro de las 48 horas después de recibir esta certificación (a menos que un límite diferente
de tiempo, según el detalle a continuación, aplique a su caso).
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Atención para pacientes hospitalizados: Su apelación será una apelación expedita si usted es un paciente
hospitalizado y su apelación está relacionada con una determinación adversa de nuestra parte, en la cual
indicamos que la atención que reciba como paciente hospitalizado ya no es médicamente necesaria. Esto
significa que revisaremos y resolveremos su apelación expedita antes de que le den de alta. Si nuestra decisión
continúa como negando la cobertura de atención prolongada como paciente hospitalizado, le enviaremos un
aviso por escrito de la decisión antes de que le den de alta.
Equipo médico duradero (“DME ”) necesario para evitar un daño grave: Su apelación será una apelación expedita si
se incluye una certificación firmada por un médico que afirme que, en opinión del médico: El DME es
médicamente necesario; una denegación del DME podría crear un riesgo sustancial de daño grave para usted (y
describe el daño que resultará para usted por la falta de acción dentro de un período de 48 horas); y el riesgo de
daño grave es tan inmediato que la provisión del DME no debería esperar el resultado del proceso interno de
apelación estándar. La certificación también debe especificar un plazo razonable, no menor a 24 horas, en el cual
debemos presentar una respuesta. Esto significa que revisaremos y decidiremos sobre su apelación expedita y le
enviaremos un aviso por escrito de la decisión en menos de 48 horas después de recibir esta certificación.
Enfermedad terminal: Su apelación será una expedita apelación si usted tiene una enfermedad terminal y presenta
una apelación para la cobertura de los servicios. (Una enfermedad terminal es probable que cause la muerte en
un lapso de 6 meses). Esto significa que le proporcionaremos una resolución por escrito dentro de los 5 días
hábiles después de recibir su apelación. Si nuestra decisión continúa negando la cobertura, usted puede solicitar
una reunión con nosotros para que reconsideremos la denegación. Programaremos la reunión dentro de los
10 días después de recibir su solicitud. Si su médico, después de consultar con el Director Médico del plan,
decide que la eficacia del servicio propuesto se reduciría materialmente si no se proporciona a la mayor brevedad,
programaremos la audiencia en un plazo de 5 días hábiles. Usted y/o su representante autorizado pueden asistir a
la reunión. Después de la reunión, le daremos un informe por escrito de la decisión.
Si no respondemos a su apelación expedita dentro de estos plazos, incluyendo cualquier acuerdo mutuo de extensión,
por escrito, su apelación expedita se resolverá a su favor. Además, usted puede tener derecho a buscar recursos en:
las leyes estatales; o la sección 502 (a) de ERISA (para miembros inscritos a través de un contrato de grupo sujeto a
ERISA.
Otra información importante:
¿Quién puede presentar una reclamación o apelación? Usted puede presentar su propia reclamación o apelación. O
bien, usted puede elegir que otra persona (conocida como representante autorizado) actúe en su nombre y la presente
por usted. Usted debe nombrar a un representante autorizado por escrito en nuestro formulario titulado:
“Nombramiento del representante autorizado”. (Si usted es un paciente hospitalizado, un profesional de atención
médica o un representante del hospital puede ser su representante autorizado sin que usted tenga que llenar este
formulario).
Un representante autorizado puede ser: un miembro de la familia; agente de acuerdo a un poder notarial;
agente de atención médica de un apoderado de atención médica; Un proveedor de atención médica; abogado;
o cualquier otra persona nombrada por escrito por usted que lo represente en una reclamación o apelación
específica. Podemos solicitar la documentación que comprueba que un representante autorizado cumple con
uno de los criterios mencionados.
Reconsideración de una decisión final adversa: El plan podría ofrecerle la oportunidad de reconsideración de su
decisión de apelación final con respecto a una determinación adversa. Podemos ofrecer esto cuando, por ejemplo, la
información médica relevante: se recibió demasiado tarde para que lo revisemos dentro del límite de tiempo de 30
días calendario para una apelación estándar; o no fue recibida pero se espera que esté disponible dentro de un tiempo
razonable después de nuestra decisión por escrito sobre su apelación. Si usted solicita la reconsideración, debe
acordar por escrito un nuevo plazo para la revisión, que no debe exceder de 30 días calendario desde el acuerdo de
reconsideración de la apelación.
Proceso de revisión externa de su apelación: El proceso de revisión externa le permite tener una revisión formal
independiente de una determinación adversa final tomada por nosotros a través de nuestro Proceso interno de apelaciones
estándar o el Proceso interno de apelaciones expeditas. Únicamente las Determinaciones Adversas finales son elegibles
para Revisión Externa, con dos excepciones: No es necesaria una determinación adversa final si (1) el Plan no ha cumplido
con la fecha límite para el proceso interno de apelación; o (2) usted (o su representante autorizado) presentan una solicitud
para una Revisión externa expedita al mismo tiempo que presenta una solicitud para una apelación interna expedita. Para
obtener más información, consulte a continuación: Proceso de revisión externa independiente.
Cobertura hasta que se resuelva su apelación: Si su apelación involucra la terminación de la cobertura o tratamiento
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continuo, la cobertura en disputa permanece vigente por cuenta nuestra hasta la finalización del Proceso interno de
apelaciones estándar o el Proceso interno de apelaciones expeditas (sin importar el resultado del proceso) si: la
apelación se presentó de manera oportuna; originalmente, los servicios han sido autorizados por nosotros antes de la
presentación de su apelación (excepto por los servicios procurados debido a un reclamo de un riesgo sustancial de
daño serio e inmediato); los servicios que no se terminaron debido a una exclusión relacionada con un episodio o
tiempo específico en esta EOC; y usted continúa inscrito como miembro.
Acceso a la información médica: Usted tiene derecho a tener libre acceso y copias de la información médica
relacionada con su queja o apelación que está: en nuestra posesión; y bajo nuestro control. Para obtener esta
información, comuníquese con el empleado del plan que esté coordinando la revisión de su queja o apelación o con
Servicios para Miembros. Si recibimos o nos basamos en cualquier información nueva o adicional en relación con su
queja o apelación, le proporcionaremos una copia de dicha información de acuerdo con la ley.
Proceso de revisión externa independiente: Usted puede impugnar una decisión de final en relación con una
determinación adversa. Para hacer esto, usted debe solicitar una revisión externa de la decisión. Las Revisiones
externas las lleva a cabo una organización independiente bajo contrato con la Oficina de Protección al Paciente de la
Comisión de Política de Salud (“OPP”). Las denegaciones de beneficios y rescisiones de cobertura son no elegibles
para revisión externa.
Usted puede también presentar una solicitud para una revisión externa antes de recibir la decisión final de la
apelación relacionada con una Determinación Adversa si el plan no cumple con la fecha límite para el proceso
interno de apelaciones.
Usted mismo puede solicitar la revisión externa. O usted puede tener un representante autorizado, incluyendo un
proveedor de atención médica o un abogado, para que le represente durante el proceso de revisión externa.
Cómo solicitar una Revisión Externa: Para solicitar una revisión externa, usted deberá presentar una solicitud por
escrito a la Oficina de protección al paciente dentro de los 4 meses después de que usted haya recibido, por parte del
plan, la notificación escrita de la decisión final de la apelación. Se adjuntará una copia de los formularios de revisión
externa de la OPP y otro tipo de información, junto con la notificación del plan sobre su decisión de denegar su
apelación.
Revisión Externa Expedita: Usted puede solicitar una Revisión Externa expedita. Para hacerlo, usted debe incluir una
certificación escrita de un médico que indique que una demora en la prestación o continuación de los servicios de
salud que son objeto de la decisión final de la apelación, representaría un riesgo grave e inmediato a su salud. Si la
OPP encuentra que existe tal riesgo grave e inmediato para su salud, su solicitud se calificará como elegible para una
revisión externa expedita.
Usted puede presentar una solicitud para una revisión externa expedita ya sea: al mismo tiempo que usted presente
una solicitud para una apelación interna expedita; o en un plazo de dos días después de la decisión del plan de
denegar su apelación interna expedita.
Requisitos para una revisión externa:
La solicitud debe presentarse en el formulario de OPP denominado: “Solicitud de revisión externa independiente
de una reclamación de seguro de salud”. Le enviaremos este formulario cuando le enviemos la carta con la
determinación adversa final. También se pueden obtener copias de este formulario llamando a Servicios para
Miembros, llamando a la OPP al 1-800-436-7757, o desde el sitio web de la OPP en:
http://www.mass.gov/hpc/opp.
El formulario deberá incluir su firma o la firma de su representante autorizado, otorgando permiso para divulgar
información médica. Si corresponde, debe adjuntar una copia de la decisión final del plan sobre la apelación.
Usted debe incluir el pago de los honorarios de presentación de la OPP.
Cobertura durante el período de revisión externa: Si el objeto de la revisión externa involucra la suspensión de
servicios continuos (paciente ambulatorio o paciente hospitalizado), usted puede solicitar a la agencia de revisión
externa que continúe la cobertura del servicio durante el período en que la revisión esté pendiente. Cualquier solicitud
de continuación de la cobertura deberá hacerse ante el panel de revisión antes de que termine el segundo día laboral
después de que usted reciba la decisión final de su apelación por parte del plan. El panel de revisión puede solicitar la
continuación de la cobertura: Si determina que la terminación de la cobertura puede producir un daño sustancial para
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su salud; o por cualquier otra causa apropiada que el panel de revisión determine. Nos haremos cargo de la
continuación de la cobertura, independientemente de la decisión final de la revisión externa.
Acceso a la información: Usted puede tener acceso a cualquier información médica y a los archivos relacionados con
su revisión externa que estén en nuestro poder o bajo nuestro control.
Proceso de revisión:
La OPP someterá a revisión las solicitudes de revisión externa para determinar si su caso es elegible. Si la OPP
determina que su caso es elegible, se le asignará a una agencia de revisión externa.
La OPP le notificará a usted y al plan acerca de la asignación.
La Agencia de revisión externa tomará una decisión final. Le enviará la decisión por escrito a usted y al plan.
Para revisiones externas no expeditas, la decisión se enviará dentro de los 60 días calendario después de la
recepción del caso de parte de la OPP. (Esto es el caso, a menos que lo extienda la Agencia de revisión externa).
Para revisiones externas expeditas, la decisión se enviará dentro de los 4 días hábiles después de la recepción del
caso de parte de la OPP. La decisión de la agencia de revisión externa es de cumplimiento obligatorio para el
plan.
Si la OPP determina que una solicitud no es elegible para revisión externa, a usted se le notificará: dentro de los
siguientes 10 días hábiles de haber recibido la solicitud; o, para las solicitudes de revisión externa expedita, dentro de
las siguientes 72 horas después de la recepción de la solicitud.
Cómo comunicarse con la Oficina de protección al paciente:
