Imaging spinaleA cura di Herwing Imhof

Andreas M. HernethMichael MatznerHerwig Imhof

Complicanzepost-operatorie

Diagnosi rapida in radiologia

Imaging spinaleHerwig ImhofProfessor of Department of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Complicanze post-operatorieAndreas M. HernethMichael MatznerHerwig Imhof

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Andreas M. Herneth, MDProfessorDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Michael Matzner, MDDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Herwig ImhofProfessor of Department of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Autori

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Complicanze post-operatorieAndreas M. Herneth, Michael Matzner, Herwig Imhof

Sindrome da fallimento chirurgico spinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Fistola liquorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Fibrosi peridurale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Osteoartrosi rapidamente progressiva (dopo fusione intersegmentale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Complicanze legate alla strumentazione vertebrale . . . . . . . . . . . 12

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Indice

Abbreviazioni

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ACE Enzima convertentel’angiotensina

ADEM Encefalomielite acutadisseminata

AFP Alfa-fetoproteina

A-P Antero-posteriore

AVF Fistola artero-venosa

c-ANCA Anticorpi anticitoplasmadei polinucleati neutrofili

CSF Liquido cerebrospinale

CT Tomografia computerizzata

DD Diagnosi differenziale

DEXA Dual-energy x-rayabsorption

DISH Iperostosi scheletricaidiopatica diffusa

DSA Angiografia digitale consottrazione d’immagine

DWI Immagine pesata indiffusione

FDG-PET Fluoro-18-Desossiglucosio-tomografia ad emissione di positroni

HIV Virusdell’immunodeficienzaumana

MRI Risonanza magnetica

NSAID Farmaco antinfiammatorionon steroideo

P-A Postero-anteriore

PCR Polymerase chain reaction

PD Densità protonica

PET Tomografia ad emissione di positroni

PNET Tumore primitivoneuroectodermico

Q-CT TC quantitativa

SPECT Tomografia computerizzataad emissione di fotonesingolo

STIR Short time inversionrecovery

TNF-α Tumor necrosis factor αTSE Turbo spin echo

Definizione

EpidemiologiaQuesta rappresenta una complicanza comune della chirurgia vertebrale (incirca il 41% dei casi) • Le complicanze specifiche più comuni includono lastenosi del canale spinale (laterale 55%, centrale 15%), prolasso recidivan-te (estrusione; 15% circa), aracnoidite (10% circa).Eziologia, fisiopatologia, patogenesiFenomeni di cicatrizzazione eccessiva conducono alla stenosi del canale mi-dollare e/o dei forami di coniugazione • Dolore persistente o di nuova insor-genza, deficit funzionali, instabilità.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRM:– Visualizza il substrato morfologico della complicanza.– In fase diretta e dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleAngolazione • Instabilità (nelle proiezioni dinamiche) • Degenerazione pro-gressiva.Aspetti caratteristici in TCTC multidetettore per ricostruzioni multiplanari in proiezione sagittale e co-ronale • Modificazioni e degenerazione ossea • Limitata sensibilità nel rile-vare le complicanze a carico delle strutture nervose e dei tessuti molli.Aspetti caratteristici in RMAssiale e sagittale (STIR, T1, T2) • Mezzo di contrasto e.v. per distinguereuna estrusione recidivante (assenza di enhancement) da una cicatrice (en-hancement significativo) • In rari casi, anche una estrusione recidivante pre-senterà enhancement che sarà dovuto al tessuto infiammatorio reattivo con-comitante • Elevata specificità per le stenosi spinali, prolasso recidivante,aracnoidite, fistola liquorale e fibrosi epidurale.Medicina nucleareFistola liquorale.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaDolore prolungato e/o aumentato • Limitazione funzionale • Instabilità.Opzioni terapeuticheTerapia del dolore (sistemica, locale, procedure complementari) • Terapia fi-sica • Revisione chirurgica.

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eSindrome da fallimento chirurgico spinale

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Riferimenti bibliografici principaliKim SS. Revision surgery for failed back surgery syndrome. Spine 1992; 17: 957-960.Markwalder TM. Failed back surgery syndrome. Part 1: Analysis of the clinical presen-

tation and results of testing procedures for instability of the lumbar spine in 171 pa-tients. Acta Neurochir (Wien) 1993; 123: 46-51.

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Sindrome da fallimento chirurgico spinale

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Fig. 1 RM di L2 (T1, assiale). Dopochirurgia discale. C’è una massaipointensa laterale sinistra cheimpronta il sacco durale.

Fig. 2 RM di L2 (assiale, T1 conmezzo di contrasto). Enhancementsignificativo dell’area ipointensa, che rappresenta tessuto cicatrizialecon ispessimento reattivo dellaradice nervosa (stesso pazientedella Fig. 1).

Definizione

EpidemiologiaPicco di età 20-40 anni • Due volte più comune negli uomini rispetto alledonne.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiSpontanea, secondaria ad interventi chirurgici (puntura lombare, post-chi-rurgica), post-traumatica • Perdita del volume e della pressione liquorale in-tradurale • Sindrome di Marfan (difetto durale).

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRM:– Sagittale.– Assiale.Caratteristiche generaliIspessimento della dura madre • Distensione del plesso venoso epidurale •Accumulo liquorale extradurale.Aspetti caratteristici in TCEctasia del plesso venoso (strutture epidurali tubulari ipodense) • Divertico-lo aracnoideo.Aspetti caratteristici in RMEctasia del plesso venoso (vuoto di segnale) • Accumulo extradurale di flui-do isointenso rispetto al liquor • Fistola • Mielo-RM (diverticolo aracnoi-deo) • RM del cranio: segni di ipotensione cerebrale (dura madre ispessitache presenta enhancement; igromi subdurali; dislocazione caudale del tron-co encefalico).Medicina nucleareCisternografia (sensibilità 60%).

Aspetti clinici

Presentazione tipicaCefalea occipitale violenta, resistente a terapia • Neuropatia cranica (nervoottico, nervo abducente) • Alterazione dello stato di coscienza • Coma (raro).Opzioni terapeuticheLa remissione spontanea rappresenta un evento comune, > 75% dei casi •Terapia conservativa • Trattamento chirurgico della fistola.

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Fistola liquorale

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Fig. 3 RM del rachide lombare (T1,sagittale). Difetto post-operatorioextradurale, isointenso rispetto alliquor a livello L5-S1.

Fig. 4 RM del rachide lombare (T2,sagittale). Area iperintensa nellasede dell’intervento chirurgico(extradurale). Malattia degenerativadiscale a livello L5-S1. Ernia discaleposteriore L4-L5.

Diagnosi differenziale

Ectasia del plesso venoso – Trombosi.– MAV.– Stenosi spinale.

Pachimeningite – Meningi ispessite che presentano enhancement.– Idiopatica o infettiva.

Riferimenti bibliografici principaliBlack R Cerebrospinal fluid leaks following spinal surgery: use of fat grafts for preven-

tion and repair. Technical note J Neurosurg Spine 2002; 96: 250-252Eismont FJ. Treatment of dural tears associated with spinal surgery. J Bone Joint Surg

Am 1981; 63: 1132-1136

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eFistola liquorale

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Fig. 5 Dolore dopo chirurgiadiscale RM di L5-S1 (T2, assiale).Alterazione di segnale isointensarispetto al liquor nella sededell’intervento chirurgico checomunica con il sacco durale: fistolaliquorale.

Definizione

Tessuto cicatriziale post-operatorio che può causare una stenosi spinale e/o unastenosi foraminale (in circa il 7% dei casi) • Fisiologico meccanismo di ripara-zione secondario ad un intervento chirurgico • L’estensione della cicatrice è inrelazione all’estensione della sede dell’intervento ed alla risposta infiammato-ria e immunitaria del paziente.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRM:– Sagittale.– Assiale.Caratteristiche generaliStrutture che presentano enhancement e che infiltrano il tessuto adiposo pe-rineurale (queste possono provocare un effetto massa).Aspetti caratteristici in TCStrutture molli perineurali che presentano enhancement.Aspetti caratteristici in RMInfiltrazione dei tessuti molli perineurali • L’effetto massa è, a volte, presen-te (D.D.: tumore) • Isointenso rispetto ai tessuti molli nelle immagini pesa-te in T1, aspetti non caratteristici nelle immagini pesate in T2 • Enhance-ment dopo somministrazione di mezzo di contrasto (STIR).

Aspetti clinici

Presentazione tipicaParestesie • Deficit motori (rari) • Radicolopatia.Opzioni terapeuticheTrattamento chirurgico (lisi delle aderenze) • Terapia cortisonica selettiva

Diagnosi differenziale

Tumore – Linfoma.

Prolasso discale

Riferimenti bibliografici principaliPetrie JL. Use of ADCON-L to inhibit postoperative peridural fibrosis and related

symptoms following lumbar disc surgery: a preliminary report. Eur Spine J 1996 5(Suppl 1): S10-17

Vogelsang JP: Recurrent pain after lumbar discectomy: the diagnostic value of periduralscar on MRI. Eur Spine J 1999; 8: 475-479

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Fibrosi peridurale

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eFibrosi peridurale

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Fig. 6 Dopo laminectomia destra.RM di L3 (T1, assiale). Fibrosicicatriziale esuberante (ipointensa)che determina una stenosicicatriziale.

Definizione

Rapida degenerazione progressiva dei segmenti adiacenti alle sedi di fusione •I biomeccanismi alterati nei segmenti adiacenti portano ad uno stress eccessi-vo e ad un sovraccarico segmentario • Il sovraccarico meccanico causa ipermo-bilità dei segmenti adiacenti alle sedi di fusione.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRM:– Sagittale: T1, T2.– Assiale: T1.Caratteristiche generaliMalattia degenerativa discale ed osteoartrosi delle faccette articolari e dellearticolazioni costo-vertebrali.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleCondropatia (riduzione dell’altezza degli interspazi discali, calcificazionediscale) • Malattia degenerativa discale ed osteoartrosi delle faccette artico-lari (irregolarità marginali, sclerosi subcondrale, irregolarità delle superficiarticolari) • Spondilosi deformante (osteofiti marginali; si faccia attenzionealle stenosi foraminali e del canale midollare). Aspetti caratteristici in TC ed RMDisidratazione e riduzione dell’altezza degli interspazi discali • Modifica-zioni del midollo osseo tipo Modic I-III (RM) • Osteoartrosi delle faccettearticolari (versamento articolare, osteofiti marginali, ispessimento dei lega-menti gialli) • Malattia degenerativa discale ed osteoartrosi delle faccette ar-ticolari (irregolarità marginali, sclerosi subcondrale, irregolarità delle super-fici articolari) • Spondilosi deformante (osteofiti marginali; si faccia atten-zione alle stenosi foraminali e del canale midollare).

Aspetti clinici

Presentazione tipicaDolore segmentario rapidamente progressivo • Neuropatia segmentaria.Opzioni terapeuticheFisioterapia (esercizi di rafforzamento muscolare, training propriocettivo) •Terapia dell’osteoporosi.

Diagnosi differenziale

Fusione funzionale segmentaria (non è una condizione post-operatoria) con degenerazione secondaria

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Osteoartrosi rapidamente progressiva(dopo fusione intersegmentale)

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Riferimenti bibliografici principaliChen WJ. Surgical treatment of adjacent instability after lumbar spine fusion. Spine

2001; 26: ES19-524Eck JC. Adjacent-segment degeneration affer lumbar fusion: a review of clinical, biome-

chanical, and radiologic studies. Am J Orthop 1999; 28: 336-340Ghiselli G. Adjacent segment degeneration in the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am

2004; 86 A: 1497-1503

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eOsteoartrosi rapidamente progressiva(dopo fusione intersegmentale)

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Fig. 7 Radiografia convenzionaledel rachide cervicale in proiezionelaterale. La colonna è rettilineizzata.Fusione chirurgica di C4-C5. Malattiadegenerativa discale a livello C5-C6.

Fig. 8 RM del rachide cervicale(T2, sagittale). Malattia degenerativadiscale di grado elevato nei segmentivertebrali adiacenti a C4-C5 dopofusione di C4-C5.

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Osteoartrosi rapidamente progressiva(dopo fusione intersegmentale)

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Fig. 9 RM di C4-C5 (T2, assiale).Significativi osteofiti postero-lateralied osteoartrosi ipertrofica dellefaccette articolari con riduzioneforaminale ossea.

Fig. 10 RM di C4-C5 (T2, assiale). Marcata progressionedegenerativa allo stesso livello della Figura 7.9, 14 mesi più tardi.

Definizione

Stabilizzazione segmentaria con protesizzazione nelle fratture o nella spondi-lolistesi (viti peduncolari, fili di cerchiaggio, placche, barre di Harrington) e di-schi protesici • L’obiettivo è quello di eliminare il dolore discogenico limitan-do la mobilità. Complicanze: Mobilizzazione, frattura nella sede della protesi,dislocazione, accelerata degenerazione dei segmenti adiacenti • Infezione eproblemi cutanei • Mancata o ritardata integrazione nei pazienti osteoporotici,affetti da diabete mellito o da infezioni, nei fumatori e nei pazienti in terapiacon corticosteroidi • Sovraccarico segmentario, stress anomalo (trauma).

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRadiologia convenzionale.TC (RM per le strutture nervose) - Artefatti alla RM.Caratteristiche generaliIl confronto con immagini precedenti è utile nella valutazione delle radio-grafie convenzionali • La TC multidetettore consente di eseguire ricostru-zioni multiplanari con significativa riduzione degli artefatti.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleFrattura nella sede dell’impianto protesico, dislocazione (è utile il confron-to con esami precedenti) • Mobilizzazione (alone radiotrasparente, proiezio-ni dinamiche).Aspetti caratteristici in TCConsente di valutare la struttura ossea e, in particolare, l’interfaccia tra l’os-so e l’impianto protesico (segni di mobilizzazione) • Sono ben visualizzatele procedure di stabilizzazione multisegmentaria • La TC multidetettore ri-duce gli artefatti dovuti al materiale metallico; ricostruzioni multiplanarisenza artefatti “a gradino”.Aspetti caratteristici in RMStrutture nervose (compressione) • Modificazioni dei tessuti molli (infiam-mazione) • Le sequenze spin eco riducono la suscettibilità agli artefatti le-gati alla presenza di strutture metalliche.Medicina nucleareArea calda (mobilizzazione della protesi, infiammazione, pseudoartrosi).

Aspetti clinici

Presentazione tipicaDi solito asintomatica • Dolore segmentario che insorge col movimento(pseudoartrosi) • Nevralgia.

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eComplicanze legate alla strumentazione vertebrale

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Complicanze legate alla strumentazione vertebrale

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Fig. 12 Radiografia convenzionalein proiezione laterale del rachidecervicale. Filo di cerchiaggioposteriore che circonda i processispinosi e l’innesto osseo. Repertinormali.

Fig. 11 Radiografia convenzionalein proiezione A-P del rachide toraco-lombare. Barre di Harrington in sededopo riduzione di una frattura di L1.Reperti normali.

Diagnosi differenziale

Modificazioni infiammatorie • Aree osteolitiche mal definite.

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eComplicanze legate alla strumentazione vertebrale

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Fig. 13 TC (assiale). Avulsionetraumatica del peduncolo sinistrotrattata mediante riduzione chirurgicaed osteosintesi con viti peduncolari.Il canale midollare risulta lievementeaumentato di calibro. Entrambe le vitisi localizzano nella spongiosa ossea.La vite destra è circondata da unampio spazio con margine sclerotico,indicativo di mobilizzazione cronicadella vite.

Fig. 14 Radiografia convenzionalein proiezione laterale del rachidecervicale. Stabilizzazionemultisegmentaria, anteriore eposteriore, del rachide cervicale.

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Fig. 15 Radiografia convenzionalein proiezione A-P del rachidelombare. Tipica posizione delle vitipeduncolari nella fusione lombo-sacrale.

Fig. 16 Radiografia convenzionalein proiezione laterale del rachidelombare. Le viti peduncolari sonolocalizzate, normalmente, all’internodella spongiosa ossea, prossime allelimitanti somatiche.

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eComplicanze legate alla strumentazione vertebrale

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Fig. 17 TC del rachide lombare(MPR laterale). Ricostruzionemultiplanare, con minimi artefatti,che consentono una eccellentevalutazione degli impianti protesiciche risultano in sede. Vertebraosteoporotica (L4) con frattura dacompressione. Le viti peduncolarisono lunghe e si estendono oltre lalimitante somatica anteriore delcorpo vertebrale.

Fig. 18 Radiografia convenzionalein proiezione laterale del rachidelombare. Fusione intervertebralelombare posteriore (PLIF). La vitesuperiore si presenta rotta. Questa èuna delle più frequenti complicanzelegate alla strumentazioneposteriore.

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Fig. 19 Radiografia convenzionalein proiezione laterale del rachidelombare (dettaglio). Fusioneintervertebrale lombare anteriore(ALIF), in degenerazione discale.Normali reperti post-operatori, con lavite superiore in posizione anomala.

Fig. 20 Radiografia convenzionalein proiezione A-P del rachidelombare (dettaglio). ALIF: comunireperti post-operatori.

Riferimenti bibliografici principaliLowery GL. The significance of hardware failure in anterior cervical plate fixation. Pa-

tients with 2 to 7 year follow-up. Spine 1998; 23: 181-186; discussion 186-187Slone RM. Spinal fixation. Part 3. Complications of spinal instrumentation. Radiogra-

phics 1993; 13: 797-816

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Fig. 21 RM del rachide lombare(sagittale, T1 con mezzo di contrasto).Ascesso secondario ad infezioneinsorta in seguito a stabilizzazioneposteriore di L3.

Fig. 22 Radiografia convenzionale inproiezione laterale del rachide lombo-sacrale. Limitanti somatiche in titaniocon dischi protesici. Impianto senzacemento. La mobilità è conservata e ilpaziente non ha dolore.