Date post: | 03-Jan-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | mima-fathimah-luthfie |
View: | 128 times |
Download: | 5 times |
PEMBIMBING :dr. Andi Darwis, Sp.Rad (K)
PENYUSUN :Mima Fatimah 1110221052
Radiologi Diagnostik dan Intervensi
Pada Carotid Cavernous Fistula (CCF)
Pendahuluan Carotid Cavernous Fistulas (CCF) merupakan
hubungan yang tidak normal / komunikasi abnormal antara system karotis (arteri karotis interna / eksterna ) dan sinus kavernosa
Secara luas, carotid cavernous diklasifikasikan menjadi langsung maupun tidak langsung
Manifestasi klinis dari carotid cavernous sering melibatkan kelainan ophthalmologic.
Fitur radiologi dapat membantu dalam mengkonfirmasi diagnosis dan menentukan intervensi yang mungkin dapat dilakukan
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan CTA (computed tomography malformation), MRA (magnetic resonansi angiography) atau arteriography arteri carotis.
Anatomi Sistem vena otak merupakan sistem vena
yang terdiri dari pembuluh vena yang mengalirkan darah dari vena kranial, vena serebral, vena – vena difossa posterior, vena diploic, vena meningeal, sinus dura, vena orbita, vena jugular interna dan vena jugular eksterna
Sinus Vena Dura ruangan antara endosteal dan lapisan
meningen dari duramater (berada antara 2 lap.duramater)
Sinus duramater adalah pembuluh darah vena yang menerima darah vena dari otak, duramater dan vena diploic
Sinus Vena Dura Secara garis besar sinus dura mater terbagi
atas dua, yaitu :Sinus antero inferior : Sinus cavernosus, Sinus intracavernosus, Sinus petrosal superior, Sinus petrosal inferior
Posterior Superior : Sinus sagitalis superior, Sinus sagitalis inferior, Sinus straight, Sinus transversal
Sinus kavernosus Sinus kavernosus termasuk dalam
kelompok sinus vena dura antero inferior, bilateral kiri dan kanan
Sinus kavernosus merupakan saluran atau kantung vena yang dipisahkan dan dibagi dua oleh duramater.
Sinus Kavernosus Pada dinding lateral sinus cavernosus
berjalan nervus okulomotor, trokhlear, oftalmika dan nervus maksilaris.
Sedangkan arteri karotis interna dan nervus abdusen menembus dan berjalan di dalam sinus kavernosus
Sinus kavernosus menerima aliran darah dari : Vena orbitalis superior melalui fissura orbitalis
superior.Vena serebralis dari sinus sphenoidalis yang
kecil dimana berjalan sepanjang bagian bawah dari bagian sayap kecil tulang sphenoidalis. Ini juga berhubungan dengan sinus transverse dengan memakai sinus petrosal superior.
Vena jugularisiInterna melalui sinus petrosal inferior.
Pleksus vena melalui foramen vasalii, foramen ovale dan foramen Lacerum.
Vena – vena angularis melalui vena ophtalmika.
Sinus Kavernosus
Sinus Kavernosus
Anatomi sinus kavernosus (potongan memanjang)
Secara klinis sinus kavernosus juga dilewati arteri yang melewati struktur vena (arteri carotis interna).
Jika rupture maka akan terjadi arteriovenous fistula(Carotis-Cavernous Fistula).
Carotid cavernous Fistula adalah hubungan yang tidak normal /
komunikasi abnormal antara arteri karotis internal/eksternal dan sinus kavernosa
Epidemiologi CCF mewakili sekitar 12% dari semua fistula
arteriovenosa duralrasio perempuan : laki-laki sekitar 7:1Laki-laki Insiden meningkat karena traumaWanita Menopause25% CCF terjadi secara spontan (perempuan
berusia tua; hipertensi sistemik, penyakit kolagen )
75% CCF diakibatkan oleh trauma serebral (kecelakaan )
Klasifikasi Tipe-A fistula berasal langsung dari a carotis
interna dengan sinus cavernosus (direct)Tipe-B fistula berasal dari cabang meningeal
dari a carotis interna dengan sinus cavernosus (indirect)
Tipe-C fistula berasal dari dari cabang meningeal dari a. carotis externa dengan sinus cavernosus (indirect)
Tipe-D fistula berasal dari cabang meningeal a. carotis interna dan a. carotis externa dengan sinus cavernosus (B+C) (indirect)
Klasifikasi
PathogenesisCarotid cavernosus fistula Direct
Carotid cavernosus fistula direct adalah adanya hubungan langsung antara aliran tinggi arteri karotis interna secara langsung ke dalam sinus cavernosus sehingga menyebabakan aliran darah vena – vena yang bermuara ke sinus kavernosus mengalami gangguan. CCF direct disebabkan oleh trauma pada 75% kasus. Fraktur basal kranium dapat menyebabkan arteri karotis di sinus intrakavernosus robek. Ruptur spontan arteri karotis dapat terjadi pada aneurisme atau dengan aterosklerosis arteri
Pathogenesis Carotid cavernosus fistula Indirect
Carotid cavernosus fistula Indirect atau yang disebut sebagai dural shunt. Pada fistula ini areteri karotis internal yang berada pada sinus kavernosus intak. Aliran darah arteri yang melalui cabang meningeal dari artari karotis interna atau eksterna secara tidak langsung masuk ke dalam sinus kavernosus. Oleh karena alirannya lambat, gejala klinis biasanya lebih ringan dibandingkan dengan fistula direk.
Diagnosis AnamnesisPada CCF direk, gejala biasanya muncul beberapa
hari atau beberapa minggu setelah trauma dengan trias gejala proptosis pulsatil, kemosis konjungtiva, dan adanya bruit.Adanya riwayat trauma atau riwayat operasiRiwayat aterosklerosis, hipertensi sistemik, penyakit
kolagen vaskular, Pseudoxanthoma elasticum, penyakit jaringan ikat (misalnya, sindrom Ehlers-Danlos), atau kehamilan
Keluhan bisa berupaMata merahDiplopiaBruit (suara dengung atau desah) Penurunan visusBulging pada mataNyeri pada kepala dan daerah orbita
Gejala Klinis Proptosis: ~ 75%Chemosis dan perdarahan subkonjungtivaHilangnya penglihatansecara progresif: 25 -
32%Tinnitus (biasanya objektif)Peningkatan tekanan intracranialPerdarahan subarachnoid, perdarahan
intraserebral, otorrhagia, epistaksis: ~ 2,5 - 8,5%
Radiologi Pada hasil CT dapat ditemukan
ProptosisPembesaran vena oftalmik superiorOtot ekstra okular mungkin membesarEdema orbitaMungkin terlihat SAH / ICH dari pecahnya vena
kortikal
MRI MRI menyediakan atau memberikan test pencitraan yang baik untuk pasien yang diduga dengan diagnosa CCF. MRI adalah sebuah penangan terbaik dengan diagnosis CCF yang muncul. Ini kebanyakan benar karena MRI dapat menunjukkan keberadaan parenkimal hemorrhage atau leptomeningeal venous drainage.
DSA – Angiography Rapid Shunting dari Interna Carotid Artery
ke sinus kavernosus Pembesaran pembuluh darah venaAliran retrograde dari sinus kavernosus ,
biasanya mengalir ke dalam vena oftalmika.
Ultrasound
Arterialisasi dari vena oftalmika dapat terlihat dengan US-doppler.
Terapi Medis
keadaan akut dari penurunan pegelihatan dan atau kelumpuhan saraf cranial, glukokortikoid (misalnya deksametason) dapat digunakan sambil menunggu studi diagnostic definite dan perawatan
untuk mengurangi angka morbiditas dan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Obat-obat yang digunakan untuk menurunkan produksi aqueous humor adalah beta-blocker, inhibitor karbonik anhidrase (topikal atau oral), dan alpha2-agonis.
Bedah Pendekatan Endovaskular “bedah endovascular merupakan salah satu
bentuk bedah akses minimal yang dibuat untuk memasuki pembuluh darah besar guna mengatasi berbagai penyakit pada pembuluh darah”
Tipe fistula A dapat ditindaki dengan endovaskular embolisasi pada fistula dengan menggunakan detachable ballon, posisi detachable ballon untuk mengoklusi fistula dan mempertahankan patensi dari arteri carotis interna
Tipe fistula B, C dan D yang mempunyai fistula kecil sehingga dengan memberikan tekanan sendiri pada arteri carotis 20-30 detik 4 kali perjam untuk menimbulkan trombosis pada fistula
Oklusi Balon Kebanyakan penyumbatan pada CCF dapat
dikurangi dengan menggunakan balon, melalui perjalanan arteri balon dapat meningkat melebihi diameter sehingga mencegah pergeseran.
Oklusi balon Bahan pilihan seperti balon yang diisi
dengan polimerasi dan campuran larutan garam. Setelah balon ditempatkan dilokasi yang diinginkan suatu angiogram dilakukan untuk mengkonfirmasi penyumbatan pada fistula
Embolisasi Koil Embolisasi adalah tindakan terapi dengan
invasive yang minimal, untuk tujuan menyumbat pembuluh darah
Teknik ini merupakan alternative yang valid bila penderita dengan terpi oklusi balon tidak berhasil
Embolisasi Koil Posedur ini ini dilakukan melalui jalur
transvenous setelah akses vena diperoleh melalul vena femoralis. Sinus cavernous dapat disumbat melalui kateterisasi dari sinus petrosal inferior
Komplikasi Komplikasi jarang dilaporkan, biasanya
selama proses terapi. Embolisasi dari CCF dapat memberikan komplikasi yang menetap atau karena pembukaan kembali fistula
PrognosisSebanyak 90% pasien dengan CCF
langsung ataupun tidak langsung jika tidak diobati akan mengalami kemunduran penglihatan.
Pasien dengan fistula caroticocavernous umumnya memiliki prognosis yang baik
Contoh Kasus
pria 25 tahun dengan keluhan utama proptosis pada mata kanan, penurunan pengelihatan dan peningkatan tekanan intraocular.
Pemeriksaan lebih dekat mengungkapkan terjadinya dilatasi pembuluh darah episklera berdasarkan riwayat perjalanan penyakit dan studi pencitraan, dibuatlah diagnosis CCF
A Dan B : Pria, usia 51 tahun dengan proptosis pada mata seblah kanan , dilatasi pupil, peningkatan tekanan intraocular dan dilatasi pembulug darah episclera
C dan D : CT scan dan MRI menunjukkan pembesaran SOV (Superior Ophtalmic Vein /vena oftalmika superior)bagian kanan
E dan F : yang bercampur dengan tanda – tanda kekosongan otak (Icerebral signal void) curiga kearah CCF
G : konfirmasi dengan MRA , menunjukkan adanya CCF
laki – laski usia 41 tahun dengan mata merah, proptosis, kemosis, bruit dan hilangnya daya visual pada mata kanan
A : Cerebral angiography pada internal carotid artery (ICA) sebelah kanan menunjukkan adanya CCF direct dengan high – flow beserta fenomena “Vascular steal”
B : saat dilakukan detached C : segera setalah dilakukan embolisaasi balon,
dilakukan angiografi , menunjukkan pemusnahan lengkap fistula dan lumen ICA kembali utuh
D : Cranial X – Ray menunjukkan balon yang terisi kontras
E : mata pasien pre – embolisasi F : 1 minggu setelah post – embolisasi,. pasien
menunjukkan perbaikan daya visual
wanita, usia 44 tahun dengan mata merah , bruit, glaucoma, dan diplopia pada mata sebelah kana
A : serebral angiografi pada srteri carotid internal bagian kanan menunjukkan CCF type D dengan drainage exclusive kedalam vena oftalmika superior (*)
B : Surgical exposure pada SOV dilakukan untuk menempatkan mikrokateter pada site fistula pada CCF
C : serebral angiograpi post embolisasi menunjukkan obliterasi komplit pada fistula
D : Cranial X – Ray menunjukkan coiled mass pada sinus kavernosus
E : mata pasien sebeluum embolisasi F : mata pasien setelah 3 bulan melakukan prosedur
endovascular
TERIMAKASI