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Groupe de travail régional sur la thématique des Never Events

Dr MarieDr Marie--HHééllèène ALEMANne ALEMAN--TREVIDICTREVIDICPharmaciens des hôpitauxPharmaciens des hôpitaux

Conférence régionale des pharmaciens des EDS de Bretagne

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� Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé

� + Circulaire du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les ES

Législation:

Rappel « arrêté du 6 avril 2011 »

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• Liste élaborée à partir de la démarches de Never

events du national Health Service en Grande

Bretagne + accidents survenue en france

• Annexe 3 de la circulaire du 14 février 2012:

Liste des médicaments à surveillance renforcée

Prévention des never events: ce qui

ne doit jamais arriver

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• Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments

anticoagulants

• Erreurs lors de l’administration du chlorure de potassium injectable

• Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de

préparation est à risque

• Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie

intraveineuse

• Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou

entérale

• Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors

cancérologie)

Prévention des never

events: ce qui ne doit

jamais arriver

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• Erreur d’administration des anticancéreux notamment en pédiatrie

• Erreur d’administration d’insuline

• Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au

bloc opératoire

• Erreur d’administration de gaz à usage médical

• Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à

perfusion, seringues électriques…)

• Erreur lors de l’administration ou de l’utilisation de petits conditionnements

unidoses en matière plastique (exemple: unidose de serum physiologique,

solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

Prévention des never

events: ce qui ne doit

jamais arriver

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Action …

6

Création d’un groupe régional sur la thématique des « never events »

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Les membres portés volontaires

� Fabienne AUBIN CHU Rennes

� Anne-Marie BLITTE CH Guingamp

� Stéphanie CHANTEL CH Vitré

� Corinne GHNASSIA / Véronique VIALLE - CH Bretagne Atlantique, Vannes

� Viorica LARGEAU CH Cornouaille,

� Mariannick LEBOT CHU Brest

� Chrystele LEBOURLAIS CH Dinan

� Jean LOBREAUX CH Ploermel,

� Pascale MAHE Hôpital Landerneau,

� Gilles PIRIOU CH Douarnenez, coordonnateur OMEDIT Bretagne

� Marie Hélène TREVIDIC CH Centre Bretagne, Pontivy,

� Sophie ZEMMOUCHE CH Saint-Malo

� + Personnes ressources issues des différents établissements

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Organisation

�� JusquJusqu’à’à ce jour 4 rce jour 4 rééunions ont eu lieuunions ont eu lieu

�� DDééfinitions des actionsfinitions des actions

�� Organisation du groupeOrganisation du groupe

�� CoopCoopéération avec lration avec l’’OMEDITOMEDIT

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Positionnement du groupe

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�� Groupe de travail opGroupe de travail opéérationnel sur cette thrationnel sur cette théématique en lien avec les travaux matique en lien avec les travaux de lde l’’OMEDIT OMEDIT

�� SS’’intintèègre dans le projet proposgre dans le projet proposéé par lpar l’’OMEDIT et acceptOMEDIT et acceptéé par lpar l’’ARS suite ARS suite ààll’’appel appel àà projet sur les REXprojet sur les REX

�� Moyen humain allouMoyen humain allouéé: soutien technique du groupe par l: soutien technique du groupe par l’’OMEDIT dans le OMEDIT dans le cadre des diffcadre des difféérents projets REX (recherche bibliographique)rents projets REX (recherche bibliographique)

�� PluridisciplinaritPluridisciplinaritéé indispensable dindispensable d’’ooùù le recours le recours àà diffdifféérentes personnes rentes personnes ressources autres que les pharmaciensressources autres que les pharmaciens

�� Interface avec la confInterface avec la conféérence rrence réégionale des pharmaciens qui sera un moyen gionale des pharmaciens qui sera un moyen efficace de communication sur les travaux en coursefficace de communication sur les travaux en cours

�� Nomination de Vincent Nomination de Vincent GicquelGicquel (RMQPCEM du CHU de Rennes) comme pilote (RMQPCEM du CHU de Rennes) comme pilote de la thde la théématique REX pour lmatique REX pour l’’OMEDIT, faisant le lien avec le comitOMEDIT, faisant le lien avec le comitéé de de pilotage de lpilotage de l’’OMEDITOMEDIT

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Missions définies

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1/ Retour d’expérience : partager les problématiques rencontrées dans les établissements représentés et identifier les points d’actions

- Analyse des prescriptions - Identification des disparités de pratiques - Création d’un outil d’audit pour faire un état des lieu de l’avancement de

chaque ES concernant chaque never events (base: audit de l’ARS pour le KCl)

- Suppression des PTC « sauvages » utilisés dans certains services

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Missions définies

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2/ Partager et diffuser des outils et des recommandations pour la sécurisation du circuit autour des « never events » sur une base régionale

- Proposition de recommandations, de mesures simples à mettre en place, à chaque étape du circuit

- Education thérapeutique des patients

- Documents, fiches, protocoles de bon usage …

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Missions définies

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3/ Partager et diffuser des outils de formation au niveau régional

- Outils de formation et d’évaluation (ex : Quizz, e-learning…)

- Formations initiales et formations continues des IDE

- Sensibilisation et formation des nouveaux prescripteurs, internes en médecine

- Sensibilisation des préparateurs en pharmacie

4/ Recherche bibliographique

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Concrètement

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Première thématique retenue:Prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants

Choix collégial d’un travail sur des points précis d’aide à la pratique

- Recueil des documents élaborés dans chaque établissement concernant la thématique (méthode METAPLAN)

- Recueil des problématiques et des lacunes concernant chaque membre du groupe

- Proposition de différents chantiers à court et moyen terme

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Concrètement

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� Court terme:

1/ Analyse et suivi de l’INR des patients sous AVK

2/ Analyse et suivi des patients sous anticoagulant directs (ou non AVK /NACO)

3/ Notion de pharmacien de ville référent dans le dossier du patient (en lien avec la fédération

ville-hôpital)

4/ Information éducative des patients: mise en place à l’hôpital

5/ Grille d’autoévaluation pour AVK dans les ES, basée sur l’exemple de celle réalisée par l’ARS

pour le KCl: pourrait être appliquée pour tous les never events

�Moyen terme:

Formation initiale et continue des acteurs du circuit: création d’une boite à outil avec des

diaporamas, base pour formation ou atelier, e-learning

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Gestion des documents/outils élaborés par le groupe des neverevents

ELABORATION DE DOCUMENTS DE BON USAGE (OUTILS) SUITE

A DES RECHERCHES BIBLIOGRAPHIQUES + TRAVAIL AVEC PETIT GROUPE D’EXPERT (ISSU GPE NEVER EVENTS + PERSONNES RESSOURCES)

OMEDIT +

groupe d’expert

SOUMISSION DE CES DOCUMENTS AU GROUPE

NEVER EVENTS : DISCUSSION,

AMELIORATION DES DOCUMENTS + VALIDATION

PUBLICATION DES DOCUMENTS SUR LE

SITE DE L’OMEDIT SOUS UN ONGLET SPECIFIQUE

« GROUPE NEVER EVENT »

Séance plénière groupe never

events

Mise à disposition des ES bretons des outils

validés

SUIVI ET MISE A JOUR DES OUTILS/DOCUMENTS MIS A DISPOSITION EN

INTEGRANT LES PROBLEMATIQUES

(variables)

Communication par la conf

BZH