8/8/2019 Prc Form(Aumc)2

http://slidepdf.com/reader/full/prc-formaumc2 1/5

ARELLANO UNIVERSITY

COLLEGE of NURSING

2600 Legarda St., Sampaloc, Manila

7347371 LOC 222/210, 7353509 Fax, www.arellano.edu.ph 

PACUCOA Level II Re-Accredited Status (February 2010 to February 2015)

SURGICAL SCRUB (Major) in _______ARELLANO UNIVERSITY MEDICAL CENTER, Manila, Metro Manila

 _______________

Hospital/Home/Lying-in Clinic, Municipality/City/Province

Prepared by:

Printed Name and Signature of Student _ JUAN A. DELA CRUZ__________________________ 

Date Performed

and

Time Started

Patients INITIAL Only

Case Number

SURGICAL PROCEDURE

PERFORMED

O.R. Nurse On Duty

(Name and Signature)

SUPERVISED BY

Clinical instructor

Name and Signature

March 05, 2007

9:00 AM

K. B. P.

11436 Herniotomy Bilateral Maria Teresa Alvarez R.N. Maria Cristina Falls, R.N., MA

April 24, 2007

2:00 PM

C. A. G.

0407000447

Phacoemulsification with

Intra Ocular Lens left Eumel Martin Geronimo R.N. Britney S. Peers, R.N., MSN, Ed

April 26, 2007

8:00 AM

L. D. C.

0407000416

Craniotomy Reopen, Evacuation

of Blood Clots, Ligation of 

Bleeders

Maria Teresa Alvarez R.N. Jun Cary V. Suitos, R.N., MAN, CNS

August 30, 2007

9:30 AM

P. V. Z.

3473

Emergency Appendectomy with

Exploratory Laparotomy Eumel Martin Geronimo R.N. Rachelle Ann Ligan R.N., MAN

September 05, 20074:00 PM

C. P. R.3532 Cholecystectomy Maria Teresa Alvarez R.N. Jonil P. Dalisay R.N., MAN

Noted by: LEONARDO M. NUESTRO JR., RN, MAN Approved by: ROBERTO C. SOMBILLO, RN, RM, MAN

Clinical Coordinator, PRC I.D. No. 190198 Valid Until March 25, 2013 Dean, PRC I.D. No. 0172832 Valid Until August 02, 2013

Date document is signed: ________________ Time: ______________ Date document is signed: ________________ Time: _____________

Highest Nursing Degree Earned: BSN, MAN Highest Nursing Degree Earned: BSN, Midwifery, MAN

ODC Form 2A

O.R. SCRUB MAJOR FOR

8/8/2019 Prc Form(Aumc)2

http://slidepdf.com/reader/full/prc-formaumc2 2/5

ARELLANO  

NIVERSITY 

COLLEGE ¡

¢

 £ ¤ ¥ ¦ § £

G ¨ ©

 Legarda ¦

,¦

ampal¡

,

anila 

 LOC ¨ ¨ ¨

¨

, !

 "

ax,# # # 

arellano.edu.ph $ %

CUCOA Level

§ §

 

¥

e-Accredi

ed 

¦

atus 

&

"

ebruary 

¨

 to 

"

ebruary 

¨

'

 

¦

URGICAL ¦

CRUB &

inor) in  ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

SAN LEONARDO HOSPITAL  )  Pasi0

 1

i2 

3

)  4 

5

2 

6 7

 4 

anila,  ( ( ( ( ( ( ( (

 8

ospital

8

ome/Lying-in Clinic,

unicipality/City/Province 

Prepared 9

3

@

 

Printed Name and Si0

nature 7

A

 Student  (

 B  

AN A. DELA 1

RUZ__________________________ 

Date Performed 

and 

Time Started 

Patients INITIAL Onl3

 

1

ase Number 

SURGICAL PROCEDURE 

PERFORMED 

O.R. Nurse On Duty C

Name and Si0

nature) 

SUP

Clini

Name

arch 

,¨

 !

F

 AM 

G

. M.M.  ! © H

 ¦

uturing G

onilI

alisay R.N. I

alisay 

April¨

,¨

 ¨

F

 PM 

I

. L. P.  © ©

  Excision of  Pterygium G

onilI

alisay R.N.  Eumel Marti

April¨ ©

,¨

 H

F

 AM 

"

. ¦

. I

.  ! H

 

Proctosigmoidoscopy,

Wound I

ebridement,"

istulotomy G

onilI

alisay R.N.  Eumel Marti

August 

,¨

 !

F

 AM 

W. O. L.  © H

  Excision Biopsy of  ¦

ebaceous cyst  Maria P

athleen Renos R.N.  Maria Q

ere¦

eptember 

,¨

 

F

 PM 

R. R. R.  !

  Completion Curettage  Maria P

athleen Renos R.N.  Maria Q

ere

Noted by: LEONARDO M. NUESTRO B

R., RN, MAN  Approved by: ROBERTO C. SOMBILLO, RN, RM, MAN 

Clinical Coordinator, PRC I.D. No.  ! ! H

 R

alid Until March ¨

,¨

  Dean, PRC I.D. No.  ¨ H ¨

 R

alid Until August  ¨

,¨

 

Date document is signed:  S S S S S S S S S S S S S S S S

 Q

ime:  S S S S S S S S S S S S S S

  Date document is signed:  S S S S S S S S S S S S S S S S

 Q

ime:  S S S S S S S

8

ighest Nursing Degree Earned: BSN, MAN 8

ighest Nursing Degree Earned: BSN, Midwifery, MAN 

O

O.R. SC

8/8/2019 Prc Form(Aumc)2

http://slidepdf.com/reader/full/prc-formaumc2 3/5

ARELLANO UNIVERSITY 

COLLEGE of  NURSING T U V V

 Legarda St., Sampaloc, Manila W X Y W X W `

 LOC T T T

/210,W X a X a

09 b

ax, www.arellano.edu.ph 

PACUCOA Level II Re-Accredited Status 

c

b

ebruary 2010 to 

b

ebruary 2015) 

ACTUAL DELIVERY in  ___________OAKWOOD  GENERALHOSPITAL , Antipolo City, Rizal  ____________ d

ospital/Home/Lying-in Clinic, Municipality/City/Province 

Prepared by: 

Printed Name and Sie

nature of  Student  _ f

UAN A. DELA CRUZ______________________ 

Date Performed 

and 

Time Started 

Patients INITIAL Only 

Case Number g

not applicable for Birthing/Lying- 

in Clinic/Home) 

PROCEDURE 

PERFORMED 

D.R. Nurse On Duty h

Name and Sie

nature) h

If  Midwife on Duty, Sie

nature Not Required) 

SUPE

Clinica

Name a

August 28, 2007 

5:12 PM 

A.F.A. Y Y

08  Normal Spontaneous Delivery  Rachelle Ann Ligan R.N.  Maria i

athlep

anuary 12, 2008 2:12 PM 

p

.G.D. X

17847  Normal Spontaneous Delivery  Rachelle Ann Ligan R.N.  Maria i

athlep

anuary 13, 2008 

5:08 PM 

S.C.C. 

517748  Normal Spontaneous Delivery  Rachelle Ann Ligan R.N.  Maria i

athlep

anuary 13, 2008 

5:57 PM 

A.T.P. 

517749  Normal Spontaneous Delivery  Iris Villamor R.N.  Eumel Martinp

anuary 13, 2008 

8:48 PM 

A.M.R. 

517750  Normal Spontaneous Delivery  Iris Villamor R.N.  Eumel Martin

Noted by: LEONARDO M. NUESTRO f

R., RN, MAN  Approved by: ROBERTO C. SOMBILLO, RN, RM, MAN 

Clinical Coordinator, PRC I.D. No. 190198 Valid Until March 25, 2013  Dean, PRC I.D. No. 0172832  Valid Until August 02, 2013 

Date document is signed:  q q q q q q q q q q q q q q q q

 Time:  q q q q q q q q q q q q q q

  Date document is signed:  q q q q q q q q q q q q q q q q

 Time:  q q q q q q q

Highest Nursing Degree Earned: BSN, MAN  Highest Nursing Degree Earned: BSN, Midwifery, MAN 

O

ACTUA

8/8/2019 Prc Form(Aumc)2

http://slidepdf.com/reader/full/prc-formaumc2 4/5

ARELLANO UNIVERSITY 

COLLEGE of  NURSING 

2600 Legarda St., Sampaloc, Manila 

7347371 LOC 222/210, 7353509 Fax, www.arellano.edu.ph 

PACUCOA Level II Re-Accredited Status 

r

February 2010 to February 2015) 

ASSISTED DELIVERY in  ________ ALWAYS OPEN LYING IN CLINIC,Q uezon City, Metro Manila_   _______ 

Hospital/Home/Lying-in Clinic, Municipality/City/Province 

Prepared by: 

Printed Name and Sis

nature of  Student  _ t

UAN A. DELA CRUZ_______________________  

Date Performed 

and 

Time Started 

Patients INITIAL Only 

Case Number u

not applicable for Birthing/Lying- 

in Clinic/Home) 

PROCEDURE 

PERFORMED 

ASSISTED DELIVERY 

D.R. Nurse On Duty v

Name and Sis

nature) v

If  Midwife on Duty, Sis

nature Not Required) 

SUPE

Clinica

Name a

August 21, 2007 

4:04 AM 

A.P.A. 

4403  Normal Spontaneous Delivery  Maria Teresa Alvarez R.N. w

ustin B

August 26, 2007 

4:15 PM 

A.A.S. 

4405  Normal Spontaneous Delivery  Maria Teresa Alvarez R.N.  Iris Villw

anuary 13, 2008 

5:08 PM 

w

.A.R. 

431127  Normal Spontaneous Delivery  Maria Teresa Alvarez R.N.  Santino Baw

anuary 13, 2008 5:57 PM 

w

.E.T. 508437  Normal Spontaneous Delivery 

w

onil Dalisay R.M.  Rachelle Aw

anuary 13, 2008 

8:48 PM 

M.R.D. 

517751  Normal Spontaneous Delivery w

onil Dalisay R.N.  Makisig

Noted by: LEONARDO M. NUESTRO t

R., RN, MAN  Approved by: ROBERTO C. SOMBILLO, RN, RM, MAN 

Clinical Coordinator, PRC I.D. No. 190198 Valid Until March 25, 2013  Dean, PRC I.D. No. 0172832  Valid Until August 02, 2013 

Date document is signed:  x x x x x x x x x x x x x x x x  Time:  x x x x x x x x x x x x x x   Date document is signed:  x x x x x x x x x x x x x x x x  Time:  x x x x x x x

Highest Nursing Degree Earned: BSN, MAN  Highest Nursing Degree Earned: BSN, Midwifery, MAN 

O

ASSISTE

8/8/2019 Prc Form(Aumc)2

http://slidepdf.com/reader/full/prc-formaumc2 5/5

ARELLANO UNIVERSITY 

COLLEGE of  NURSING 

2600 Legarda St., Sampaloc, Manila 

7347371 LOC 222/210, 7353509 Fax, www.arellano.edu.ph 

PACUCOA Level II Re-Accredited Status 

y

February 2010 to February 2015) 

IMMEDIATE NEWBORN CORD CARE in  

SAN MARCELINO HOSPITAL, Lipa City, Batanggas   __________ 

Hospital/Home/Lying-in Clinic, Municipality/City/Province 

Prepared by: 

Printed Name and Signature of  Student  _ 

UAN A. DELA CRUZ_______________________  

Date Performed 

and 

Time Started 

Patients INITIAL Only 

Case Number 

not applicable for Birthing/Lying- 

in Clinic/Home) 

Immediate Newborn Cord Care 

PERFORMED 

Indicate where performed e.g. D.R.,

Nursery, NICU, or Home 

D.R. Nurse On Duty 

Name and Signature) 

If  Midwife on Duty, Signature Not Required) 

SUPE

Clinica

Name a

August 20, 2007 

4:00 PM 

A.D.A. 

4400  Delivery Room  Maria 

athleen Renos R.N.  Iris Vill

August 20, 2007 

6:15 PM 

A.P.S. 

4405  Delivery Room  Maria 

athleen Renos R.N.  Iris Vill

anuary 13, 2008 

6:15 PM 

.L.R. 

431127  Delivery Room  Maria 

athleen Renos R.N.  Mayumi

anuary 13, 2008 7:30 PM 

L.R.T. 508437  NICU 

onil Dalisay R.N.  Maria Teres

anuary 13, 2008 

8:20 PM 

M.R.T. 

517751  NICU 

onil Dalisay R.N.  Maria Teres

Noted by: LEONARDO M. NUESTRO 

R., RN, MAN  Approved by: ROBERTO C. SOMBILLO, RN, RM, MAN 

Clinical Coordinator, PRC I.D. No. 190198 Valid Until March 25, 2013  Dean, PRC I.D. No. 0172832  Valid Until August 02, 2013 

Date document is signed:    Time:     Date document is signed:    Time:  

Highest Nursing Degree Earned: BSN, MAN  Highest Nursing Degree Earned: BSN, Midwifery, MAN 

O

COR