Dlaczego musimy pionizować pacjentów z mpdz…?!!!!!

Uzasadnienie wg Evidence-Based Medicine i w odniesieniu do symboli ICF

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) Levels of Evidence(http://www.cebm. net/?o=1116) and the American Academy of Neurology (AAN) Levels of Evidence (http://www.neurology.org/

site/misc/TableClassificationScheme.pdf)

Zofia Szwiling,PTSenior Bobath Instruktor

Dlaczego stawiać…?!!!!!

• Stawianie przez 5 dni w tygodniu powoduje zwiększenie:

mineralizacji kości długich i kręgosłupa - BMD( 60/90 min/dziennie)

stabilizację bioder (60min/dziennie; od 60/90 stop. w obustronnym odwiedzeniu kkd)

zakresu ruchu w st.biodrowych, kolanowych i skokowych (45-60min/dziennie)

poprawę wypróżnień obniżenie spastyczności w st.skokowym (30/45 min/dziennie)

(Pediatr Phys Ther 2013;25:232–247)

Zofia Szwiling,PTSenior Bobath Instruktor

• Program z pełnym obciążeniem kkd dodatkowo wpływa na:

• obniżenie ciśnienia

• zwiększenie zakresów ruchu

• poprawę STANU psychicznego

• poprawę wydolności sercowo - płucnej

• funkcję pęcherza moczowego

• zwiększenie Siły mięśniowej

• rozwój uwagi

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) Levels of Evidence (http://www.cebm. net/?o=1116) and the American Academy of Neurology (AAN) Levels of Evidence(http://www.neurology.org/ site/misc/TableClassificationScheme.pdf)

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor

Funkcje psychiczne(ICF b110 do b139)

• Dzieci z mpd w wieku przedszkolnym używające pionizatorów i inny sprzęt zaopatrzenia ortopedycznego:

osiągnęły w testach psychologicznych dużo wyższe wyniki niż rówieśnicy siedzący na podłodze lub w nieprzystosowanych krzesłach

rozwijały kontakt wzrokowy i wchodziły w interakcję z rówieśnikami

miały lepszą koncentrację i uwagę

poprawiły wyniki w szkole

Zalecenia: minimum 30min stania dziennie

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor

Funkcje układu krwionośnego (ICF b410 do b429) i układu oddechowego (ICF b440 do b449)

• Należy stosować: odzież obciskającą (np w brębie brzucha i pończochy na kkd)

elektrostymulację mięśni kkd pasywne / wspomagane / aktywne kroczenie lub jazdę na rowerze i / lub (jeśli nie ma przeciwwskazań) WBV w celu złagodzenia

osobniczej nadwrażliwości, omdleń, mdłości, zawrotów głowy • Zaleca się: 40 min pionizacji, 3 do 4 razy w tygodniu. Dzięki temu mniejszają się

obrzęki nóg oraz stóp oraz bóle głowy; poprawia się rytm i tor oddychania. Regularnie stosowana pionizacja znacznie poprawia ukrwienie narządów.

Zofia Szwiling,PTSenior Bobath Instruktor

Funkcjonowanie układu pokarmowo-wydalniczego(ICF b510 do b539)

• Pionizacja poprawiła: fukcje wydalnicze i pracę pęcherza moczowego

zmniejszenie refluksu – pionizator przedni z kątem pochylenia do 30 stopni

• Zalecene: 30-60 min/dziennie

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor

Układ nerwowo-męśniowy i funkcje związane z ruchem (ICF b710 do b789)

• Pionizacja: zwiększenie zakresu ruchu mięśni kulszowo-goleniowych

zwiększa ruchomość w st.kolanowych

zabezpiecza przed przykurczem kolan

zwiększa w statyce i dynamice ruchomość w st.skokowych

stosowana u dzieci od 14-go miesiąca życia zwiększała zakres ruchu w st. Biodrowych

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor

Zalecane postępowanie

• Najmniej 45-60 min/dziennie

• 60 min minimum w celu zwiększenia zakresu ruchów w biodrach, kolanach i st. skokowych

• 60 stopni całkowitego odwiedzenia w st. biodrowych –zwiększa zakres ruchu odwodzenia

• Należy zabezpieczyć prawidłową, biomechaniczną liniowość w obrębie kolan, st. skokowych i stóp

• Pionizację można rozpocząć już w wieku 9-10 miesięcy

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor

• Program pionizacji można bezpiecznie rozpoczynać w wieku 9-10 miesięcy życia.

• Pozycja pionowa w pionizatorze wpłynie na zwiększenie wyprostu w stawach biodrowych, zwłaszcza u dzieci z mpd, dystrofią mięśniową, rozszczepem kręgosłupa lub po urazie rdzenia kręgowego.

• W celu pasywnego zwiększenia zg. grzbietowego stóp należy podłożyć klin 15◦ z zabezpieczeniem neutralnego ustawienia stopy w st. skokowym dolnym.

• W przypadku przykurczy kulszowo-goleniowych, należy stosować immobilajzery, dzięki którym prawidłowo rozłożony docisk wpłynie również na zwiększenie wyprostu w kolanach.

• W przypadku przykurczy zgięciowych w st. kolanowych, należy użyć dostępnego na rynku oprzyrządowania. Należy unikać bezpośredniego nacisku na rzepki i guzowatość piszczeli.

Zofia Szwiling,PTSenior Bobath Instruktor

Siła mięśniowa(ICF b730) • Zaleca się korzystanie z platformy, która wychyla się na boki

i wibruje (WBV)• W celu zwiększenia siły mięśniowej, zaleca się używanie

platformy WBV 2x dziennie po 10 min.• Dorośli z mpd wykazali poprawę funkcji wg. GMFM oraz

izokinetyczną siły mięśni w następstwie połączenia pionizacji i aktywności na WBV w porównaniu z programem izolowanych ćwiczeń.

• Stojąc w urządzeniu, które pozwala na ruch zgięcia i wyprostu kończyny dolnej można poprawić wytrzymałość.

• Zastosowanie pionizatora, który będzie poruszany za pomocą kkg pacjenta, pozwoli mu wzmocnić siłę mięśni w kkg i w tułowiu.

Zofia Szwiling,PTSenior Bobath Instruktor

Struktury kostne odpowiedzialne za stabilizację stawu biodrowego (ICF s75001)

• Deformacjom, zwichnięciom i podwichnięciom w obrębie stawu biodrowego można zapobiec lub je zmniejszyć. Jest to możliwe tylko i wyłącznie poprzez prawidłowe pod względem biomechanicznym, 24-ro godzinne pozycjonowanie dzieci z mpd w wózkach inwalidzkich, pionizatorach i stosując podczas snu specjalistyczne systemy ułożeniowe.

• Dwa razy w roku zaleca się monitorowanie biodra i w razie konieczności, wykonanie natychmiastowej interwencji chirurgicznej lub farmaceutycznej.

• W celu poprawienia stanu biomechanicznego biodra lub/i nie dopuszczenie do nieprawidłowości, zaleca się codzienną pionizację minimum przez 60 min i w obustronnym max odwiedzeniu 60 stopni.

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor

• Ustawienie w pionizatorze:• maksymalnie wyprostowane biodra (bez zgięcia) • kolana (bez przeprostu) oraz z zachowaniem liniowości pomiędzy kością

udowej i piszczeli. • Sit-to-stand urządzeń, które nie pozwala w pełni wyprostować st.

biodrowe i kolanowe ogranicza pełne obciążenie nogi i biodra. • Płyta mierząca siłę lub skala może być zamontowana na niektórych

platformach do monitorowania obciążonych stóp.• Opiekun/terapeuta nie powinien być w stanie przesunąć stopy / buta po

osiągnięciu pionizacji. • Odwiedzenie 30◦ do 60◦ całkowite obustronne w celu poprawy

biomechaniki stawu biodrowego. • Jeśli pscjent miał złamania lub zabiegi chirurgiczne (w tym mięśni i / lub

wydłużenia ścięgna), należy uzyskać zgodę lekarza przed użyciem urządzenia pionizującego.

Zofia Szwiling,PTSenior Bobath Instruktor

• Dzieci z umiarkowanym lub ciężkim opóźnieniem motorycznym, należy pionizować od około 9 - 10 miesiąca życia,(wiek skorygowany).

• Wiek w/w, w którym zaczynamy pionizować dzieci w pionizatorze wynika z naszej wiedzy, że dzieci, które rozwijają się prawidłowo, zaczynają samodzielnie podciągać się do stania pomiędzy 8 a 12 miesiącem życia.

• Pionizację należy przerwać w przypadku wystąpienia bólu, zwłaszcza gdy występują w szkielecie deformacje, np. zwichnął biodro.

• Wszystkie urządzenia należy co najmniej raz na 6 miesięcy dopasować do pacjenta

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor

Skóra i powiązane z nią struktury (ICF b8103 do b8105)

• Zmniejszenie nacisku jest najważniejszą korzyścią

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor

Struktury kostne związane z BMD(ICF s7400, s75000, s75010, s75020 i s76001 do s76004)

• Poniżej 60 minut dziennie to okres zbyt krótki aby mieć wpływ na BMD.

• Niezbędna dawka to 4 do 5 godzin a nawet do 7,5 godziny tygodniowo aby uzyskać wzrost BMD

• Łącząc pionizację z WBV uzyskujemy 18% wzrost BDM w kości piszczelowej

• Część programu pionizacji powinno mieć miejsce w szkole • Przy zmianie szkoły czy środowiska terapeuta powinien

nawiązać kontakt z nową placówką i dostosować sprzęt do pionizacji do pacjenta a także przeszkolić personel w zakresie używania go.

Zofia Szwiling,PTSenior Bobath Instruktor

• Przejścia z pozycji siedzącej do stojącej mogą być bardziej wartościowe niż sama stała i statyczna pozycja stojąca.

• Zawsze upewnij się, że dziecko obciąża symetrycznie obie kkd , z wyprostem w st. biodrowych i odwiedzeniem kończyn.

Zofia Szwiling,PTSenior Bobath Instruktor

Aktywność i partycypacja(Mobilność d410 do d489 i Najważniejsze Życiowe Obszary d810 do d859)

• Mówimy o: skróceniu czasu posiłku nawiązywaniu kontaktów z rówieśnikami i opiekunami rozwijaniu interakcji społecznych i odciążeniu opiekunów• W zakresie chodu: prawidłowa płaszczyzna podparcia zwiększenie prędkości chodu wydłużenie kroku zmiany czasowe w fazie podporu i podwójnego podparcia

Zofia Szwiling,PTSenior Bobath Instruktor

Stanie poprawia wyniki w:

• GMFM

• Standardowych testach

• Wydajność pracy

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor

Zalecenia kliniczne• Pionizacja w połączeniu z WBV

przez 60 minut, 5 razy w tygodniu, może poprawić funkcjonowanie dzieci z mpdz.

• W trakcie pionizacji: bawiąc się z rówieśnikiem zabawkami, korzysta z urządzenia do komunikacji lub innego narzędzia edukacyjnego.

• Aby promować uczestnictwo w pionie, należy dziecko ustawić w pionizatorze na wysokości wzroku partnera

• Wybieraj pionizatory z własnym napędem lub napędem mechanicznym by promować aktywności ruchowe z rówieśnikami.

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor

Importance of Orthotic Subtalar Alignment for Development and Gait of Children With Cerebral Palsy

Carmick, Judy PT, MA

• Pediatric Physical Therapy:

• Winter 2012 - Volume 24 - Issue 4 - p 302–307

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor

• Prawidłowy łuk w stopie występuje wtedy, gdy staw skokowy dolny (skokowo /piętowy) znajduje się w położeniu neutralnym. Wysokość łuku różni się znacznie w dużej populacji.

• Staw skokowy dolny jest bardzo ważny, ponieważ wpływa na siły rotacyjne działające na kość piszczeli i na pozostałe elementy anatomiczne nośne, znajdujące się ponad nim.Pozycja neutralna dla tego stawu oznacza, że staw znajduje się centralnie – bez koślawości lub szpotawości a rzut kolana będzie padać na drugi palec w stopie.

• Jeśli staw skokowy dolny jest skoślawiony to budowa anatomiczna kości piszczelowej i skokowej spowoduje rotację piszczeli do środka, a ta przesunie przyśrodkową część kolana do wewnątrz i nastąpi zgięcie st. kolanowego.

• Da to początek patologicznemu ustawieniu typu „crouch”!!!!!!!!!!!!!!!

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor

• Ponieważ staw skokowy dolny ma duży wpływ na podudzie i wyżej, to ważne jest by stopa i st.skokowy były w max zachowanej w ortozie liniowości biomechanicznej. Pozwoli to na w miarę fizjologiczny rozwój wszystkich układów a także będzie miało olbrzymi wpływ na rozwój motoryczny dziecka.

• Podczas brania odlewu na ortozę, należy bewzględnie ustawić staw skokowy dolny w pozycji neutralnej lub do niej zbliżonej.

• Wczesne zapobieganie deformacjom w st. skokowym dolnym zatrzyma zmiany wtórne w ustawieniu piszczeli (rotacji) a to wpłynie na kontrolę kolana i stawu biodrowego.

Zofia Szwiling,PT

Senior Bobath Instruktor