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Infuence of the Prevalence of Infectionon T u b e r c u l i n Skin Testing Programs

JAMES F . J E K E L , M . D . , M . P . H . , RICHARD A . GREENBERG, P h . D . , M . P . H . ,an d BENJAMIN M. DRAKE, M . D . , M . P . H .

THE S u r g e o n G e n e r a l ' s T a s k F o r c e o nT u b e r c u l o s i s C o n t r o l i n 1 9 6 3 r e c o m m e n d e d

a " c h i l d - c e n t e r e d p r o g r a m " t o c o n t r o l t u b e r c u -l o s i s . T h i s p l a n c a l l s f o r s k i n i t e s t i n g o f c h i l d r e na t l e a s t t w i c e d u r i n g t h e i r s c h o o l e x p e r i e n c e ,o n c e w h e n t h e y e n t e r s c h o o l a n d o n c e i n j u n i o rh i g h s c h o o l ( 1 , 2 ) . S u c h a p r o g r a m , i f a p p l i e dt h r o u g Y h o u t t h e U n i t e d S t a t e s , w o u l d r e q u i r e a tl e a s t 7 m i ll io n s ki n t e s t s p e r y e a r , t e s t s w h i c hw o u l d h a v e t o b e p e r f o r m e d b y c o m m u n i t ya g e n c i e s s u c h a s h e a l t h d e p a r t m e n t s o r s c h o o l s .When y e a r l y s c r e e n i n g o f t h i s m a g n i t u d e i st o b e a c c o m p l i s h e d , t h e s c r e e n i n g t e s t must h a v es e v e r a l c h a r a c t e r i s t i c s i n a d d i t i o n t o a c c u r a c y .I t m u s t b e q u i c k , i n e x p e n s i v e , a n d e a s y t o a d -m i n i s t e r a n d b e a c c e p t a b l e t o t h e h e al t h p r o f e s -s i o n a l s a n d t o t h e p u b l i c , e s p e c i a l l y c h i l d r e n .U n l e s s a t e s t h a s t h e s e o p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i c s ,o v e r w o r k e d p u b l i c h e a l t h p e r s o n n e l s i m p l y w i l ln o t u s e i t o f t e n . The m u l t i p l e p u n c t u r e t u b e r -c u l i n t e s t s , s u c h a s t h e t i n e , H I e a f , a n d M o n o -V a c , h a v e a d v a n t a g e s o v e r t h e i n t r a d e r m a lM a n t o u x t e s t i n m o s t o f t h e s e o p e r a t i n g c h a r -a c t e r i s t i c s . L a r g e l y b e c a u s e o f w i d e s p r e a dd o u b t s a b o u t t h e i r a c c u r a c y , h o w e v e r , t h eD r . l e k e l i s a s s i s t a n t p r o f e s s o r o f p u b l i c h e a l t h a n dD r . G r e e n b e r g i s a s s o c i a t e p r o f e s s o r o f b i o m e t r y a tt h e Y a l e U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e , New H a v e n ,C o n n . D r . D r a k e i s t h e h e a l t h d i r e c t o r o f G a s t o nC o u n t y , N . C .

m u l t i p l e p u n c t u r e t e s t s h a v e n o t g a i n e d t h ep o p u l a r i t y t h a t m i g h t b e e x p e c t e d o n t h e b a s i so f t h e s e a d v a n t a g e s . T h e d o ub t s a b o u t t h e s et e s t s h a v e a r i s e n c h i e f l y a s a r e s u l t o f p u b l i s h e ds t u d i e s c o m p a r i n g t h e m w i t h t h e i n t r a d e r m a lM a n t o u x t e s t ( 3 - 7 ) a n d f r o m c e r t a i n e x p e r i -e n c e s w i t h t h e m i n s c h o o l t u b e r c u l i n t e s t i n gp r o g r a m s .C o m p a r a t i v e S t u d i e sThe i n t r a d e r m a l M a n t o u x t e s t , i n w h i c h 5t u b e r c u l i n u n i t s o f p u r i f i e d p r o t e i n d e r i v a t i v e(PPD) a r e u s e d , h a s l o n g b e e n c o n s i d e r e d t h e

s t a n d a r d o f c o m p a r i s o n , a n d t h e r a t e s o f e r r o rf o r m u l t i p l e p u n c t u r e t e s t s a r e u s u a l l y c o m -p u t e d o n t h e b a s i s o f d i s a g r e e m e n t o f t h e i r r e -s u l t s w i t h t h o s e o f t h e M a n t o u x t e s t . I n s u c hs t u d i e s t h e a u t h o r s u s u a l l y , a l t h o u g h i t i s n o ta l w a y s s o s t a t e d . a s s u m e z e r o r a t e s o f e r r o r f o rt h e M a n t o u x t e s t . G r e e n b e r g a n d J e k e l , i n a d d i -t i o n t o q u e s t i o n i n g t h e z e r o e r r o r r a t e s t h a t a r eu s u a l l y a s s u m e d f o r t h e M a n t o u x t e s t i n c o m -p a r a t i v e s t u d i e s , h a v e s h o w n t h a t a n i n c o r r e c ta s s u m p t i o n t h at t h e r a t e s o f e r r o r f o r o n e t e s ta re z e r o w i l l r e s u l t i n m ax i m u m e s t i m a t e s o f t h ee r r o r r a t e s f or t h e o t h e r t e s t a n d h e n c e l e a d t ou n j u s t i f i e d p e s s i m i s m a b o u t i t s a c c u r a c y ( 8 ) .The r e c o m m e n d e d d o s e f o r M a n t o u x t u b e r c u -l i n t e s t s i s 5 t u b e r c u l i n u n i t s o f PPD i n 0 . 1 m l .o f s o l u t i o n , w h i c h i s r e l a t i v e l y d i l u t e c o m p a r e dw i t h t h e d o s e o f 2 5 0 t u b e r c u l i n u n i t s p e r 0 . 1

V o l . 8 4 , N o . 1 0 , O c t o b e r 1 9 6 9 8 8 3

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A n o t h e r View o f T u b e r c u l i n T e s t i n gT h e a u t h o r s v e r y p r o p e r l y p o i n t o u t t h e s t a t i s t i c a lb a s i s f o r e s t i m a t i o n o f t h e p r e v a l e n c e o f t e s t i n g e r r o r

a n d a l s o v e r y p r o p e r l y r e e m p h a s i z e t h a t t h e m u l t i p l ep u n c t u r e t e s t s a r e s c r e e n i n g t e s t s . T h e y a s s u m e , h o w -e v e r , t h a t t h e a d v a n t a g e o f t h e m u l t i p l e p u n c t u r e t e s tj u s t i f i e s t h e p r i n c i p l e o f u s i n g s c r e e n i n g t e s t s .I q u e s t i o n t h e v a l i d i t y o f t h i s a s s u m p t i o n f o r t h ef o l l o w i n g r e a s o n s :

1 . O u r e x p e r i e n c e h a s b e e n t h a t t h e n e e d l e M a n -t o u x t e s t i s j u s t a b o u t a s a c c e p t a b l e t o c h i l d r e n a s as c r e e n i n g t e s t .2 . T h e a c t u a l c o s t o f t h e T i n e a n d t h e M o n o - V a c i sh i g h e r t h a n t h a t o f t h e M a n t o u x , a s s u m i n g t h e u s e o f ad i s p o s a b l e m u l t i p l e d o s e s y r i n g e w i t h i n d i v i d u a l d i s -p o s a b l e n e e d l e s .

m l . u s e d i n t h e s ec o n d s t r e n g t h t e s t , a t e s t w h i c hh a s a l s o b e e n u se d i n t h e p a s t ( 9 , 1 0 ) . The r e l a -t i v e l y l o w d o s e o f a n t i g e n i n c r e a s e s t h e s p e c i f i c -i t y o f t h e t e s t a n d l e a d s t o f e w e r f a l s e p o s i t i v e s ,b u t b y t h e s a m e t o k e n i t w o u l d b e e x p e c t e d t od e c r e a s e t h e s e n s i t i v i t y s o m e w h a t , t h u s i n c r e a s -i n g t h e r a t e o f f a l s e n e g a t i v e t e s t s . T h i s e x p e c t e di n c r e a s e i n f a l s e n e g a t i v e t e s t s f r o m a m o r e s p e -c i f i c t e s t m a y b e v e r y s m a l l , a n d i n t h e c u r r e n t l yr e c o m m e n d e d M a n t o u x t e s t , i t p r o b a b l y i s .G r e e n b e r g a n d J e k e l s h o w e d t h a t o n e k i n d o fd i s a g r e e m e n t b e t w e e n t h e two t e s t s w o u l d c o n -t r i b u t e t o t h e f a l s e n e g a t i v e e r r o r o f t h e M a n -t o u x t e s t o r t o t h e f a l s e p o s i t i v e e r r o r o f t h em u l t i p l e p u n c t u r e t e s t , b u t n o t t o b o t h . I f t h e r eh a d b e e n a n y a p p r e c i a b l e f a l s e n e g a t i v e e r r o r i nt h e PPD M a n t o u x t e s t i n t h e c o m p a r a t i v e s t u d -i e s , e v e n o n e a s s m a l l a s 0 . 5 t o 1 p e r c e n t , m o s to f t h e p u b l i s h e d s t u d i e s w o u l d h a v e d e m o n -s t r a t e d f a l s e p o s i t i v e e r r o r s o f mu ch l e s s t h a n1 0 p e r c e n t f o r t h e m u l t i p l e p u n c t u r e t e s t s .B e a r m a n a n d o t h e r s h a v e p o i n t e d o u t t h a t t h e r ea r e m a n y p o s s i b l e s o u r c e s o f e r r o r i n t h e i n -t r a d e r m a l M a n t o u x t e s t ( 1 1 ) .P r e v a l e n c e o f I n f e c t i o n

T h e m a i n c o n c e r n o f l o c a l p u b l i c h e a l t h w o r k -e r s a b o u t m u l t i p l e p u n c t u r e t e s t s p r o b a b l y o r i g -i n a t e s f r o m t h e i r o b s e r v a t i o n s w h i l e u s i n g t h e mi n t h e t u b e r c u l i n t e s t i n g o f s c h o o l c h i l d r e n . I nm o s t s c h o o l s i n t h i s c o u n t r y , t h e p r e v a l e n c e o ft u b e r c u l o s i s i n f e c t i o n i s l o w , l e s s t h a n 5 p e r c e n t .

3 . A w e l l - t r a i n e d t e a m c a n d o a M a n t o u x t e s t a sr a p i d l y a s t h e H e a f o r t h e S t e r n t e s t . T h e s m a l l a m o u n to f t i m e s a v e d b y u s i n g t h e M o n o - V a c o r t h e T i n e t e s ti s m o r e t h a n o f f s e t b y t h e n e e d f o r a n o t h e r v i s i t f o rr e t e s t i n g . We h a v e f o u n d t h a t i n t h e l o n g r u n a c o n -s i d e r a b l e a m o u n t o f t i m e , m o n e y , a n d e f f o r t i s s a v e db y d o i n g t h e M a n t o u x t e s t a l o n e .4 . T h e a u t h o r s d o n o t m e n t i o n t h a t t h e T i n e t e s t i sp a i n f u l a s c o m p a r e d w i t h t h e o t h e r t e s t s .

I n s h o r t , w h i l e t h e s t a t i s t i c a l a n a l y s i s i s s o u n d a n dw e l l w o r t h s t r e s s i n g , I d o n o t b e l i e v e t h a t i t i s s u f f i c i e n ti n i t s e l f t o j u s t i f y t h e u s e o f a s c r e e n i n g t e s t i n v i e w o ft h e many o t h e r f a c t o r s t o b e c o n s i d e r e d . - M . S T U A R TL A U D E R , M . D . , D i r e c t o r , T u b e r c u l o s i s C o n t r o l P r o -g r a m , K e n t u c k y S t a t e D e p a r t m e n t o f H e a l t h .

I n f a c t , i n m o s t f i r s t g r a d e c l a s s e s , t h e p r e v a -l e n c e o f i n f e c t i o n i s l e s s t h a n 2 p e r c e n t . We h a v eo b s e r v e d o r h e a r d o f n u m e r o u s i n s t a n c e s i nw h i c h l o c a l h e a l t h w o r k e r s h a v e f o u n d , w h e nt e s t i n g s c h o o l c h i l d r e n w i t h m u l t i p l e p u n c t u r et e s t s ( p a r t i c u l a r l y w i t h t h e t u b e r c u l i n t i n e t e s t ) ,t h a t m o s t o f t h e p o s i t i v e r e a c t o r s w e r e n e g a t i v ew h e n r e t e s t e d w i t h PPD M a n t o u x . T h e w o r k e r sh a v e t h e n r e a c h e d w h a t s e e m e d t o t h e m t o b ea r e a s o n a b l e c o n c l u s i o n , n a m e l y , t h a t t h e t u b e r -c u l i n t i n e t e s t i s n o t v e i r y u s e f u l b e c a u s e o f t h eh i g h p r o p o r t i o n o f f a l s e p o s i t i v e t e s t s . I n f a c t ,h o w e v e r , n e i t h e r t h e a c c u r a c y n o r t h e u s e f u l n e s so f a s c r e e n i n g t e s t c a n b e d e t e r m i n e d w i t h c e r -t a i n t y f r o m a n e x a m i n a t i o n o f t h e p r o p o r t i o no f t e s t p o s i t i v e s w h i c h h a v e b e e n c o r r e c t l y i d e n -t i f i e d . T h e r e a s o n i s t h a t n o t o n l y t h e f a l s e p o s i -t i v e e r r o r o f t h e s c r e e n i n g t e s t , b u t a l s o t h e l o wp r e v a l e n c e o f t u b e r c u l o s i s i n f e c t i o n , i s r e s p o n s i -b l e f o r t h e r e s u l t s o b s e r v e d .F a l s e P o s i t i v e a n d F a l s e N e g a t i v e R a t e s

I n a n y d i s c u s s i o n o f t h e f a l s e p o s i t i v e a n df a l s e n e g a t i v e e r r o r s o f a t e s t , t h e n u m e r a t o ra n d d e n o m i n a t o r s m u s t b e c l e a r l y d e f i n e d . I na t r u e r a t e , t h e d e n o m i n a t o r c o n s i s t s o f o n l yt h o s e p e r s o n s who a r e a t r i s k o f b e i n g i n t h en u m e r a t o r . T h u s , o n l y t h o s e p e r s o n s who a r ea c t u a l l y n o t i n f e c t e d w i t h t u b e r c u l o s i s a r e a tr i s k o f b e i n g f a l s e l y i d e n t i f i e d a s p o s i t i v e . T h ep r o p e r e q u a t i o n f o r t h e f a l s e p o s i t i v e e r r o r i st h e r e f o r e a s f o l l o w s :

P u b l i c H e a l t h R e p o r t s8 8 4

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F a l s e p o s i t i v e e r r o r ( a l p h a ) =n u m b e r o f f a l s e p o s i t i v e sn u m b e r o f t r u e n e g a t i v e s .By s i m i l a r r e a s o n i n g , t h e e q u a t i o n f o r t h e f a l s en e g a t i v e e r r o r r a t e b e c o m e s :F a l s e n e g a t i v e e r r o r ( b e t a ) =n u m b e r o f f a l s e n e g a t i v e sn u m b e r o f t r u e p o s i t i v e s .

T h e r e f o r e , w h a t i s m o s t o b v i o u s t o t h e p u b l i ch e a l t h w o r k e r s - t h e r a t i o o f f a l s e p o s i t i v e s t ot h e t o t a l n u m b e r o f t u b e r c u l i n r e a c t o r s - i s n o tt h e r a t e o f f a l s e p o s i t i v e e r r o r , b u t r a t h e r t h ee f f e c t o f t h at r a t e c o m b i n e d w i t h t h e p r e v a l a n c eo f t u b e r c u l o s i s i n t h e p o p u l a t i o n b e i n g s k i nt e s t e d .I n f l u e n c e o f P r e v a l e n c e

T h e p r e v a l e n c e o f t u b e r c u l o s i s i n f e c t i o n i s n o ta l w a y s c o n s i d e r e d w h e n t h e r e s u l t s o f a s k i nt e s t i n g p r o g r a m a r e b e i n g e v a l u a t e d . Y e t a c l e a ru n d e r s t a n d i n g o f w h a t i s g o i n g o n d e p e n d s o nc o n s i d e r a t i o n o f t h e e f f e c t o f p r e v a l e n c e . T h ep r a c t i c a l e f f e c t o f t h e p r e v a l e n c e o f a c o n d i t i o nu p o n t h e r e s u l t o f s c r e e n i n g c a n b e s e e n i n t h et a b l e . H e r e a f a l s e p o s i t i v e e r r o r o f 6 p e r c e n ta n d a f a l s e n e g a t i v e e r r o r o f 4 p e r c e n t a r e a s -s u m e d f o r t h e s c r e e n i n g t e s t . ( T h e s e e r r o r r a t e s ,i n c i d e n t a l l y , s e e m r e a s o n a b l e f o r t h e t u b e r c u l i nt i n e t e s t i n t h e l i g h t o f w h a t h a s b e e n f o u n d i nt h e b e t t e r c o m p a r a t i v e s t u d i e s . ) T h e t a b l e s h o w st h e r e s u l t s o f a p p l y i n g t h e s e e r r o r r a t e s t o s e v -e r a l p o p u l a t i o n s o f 1 0 0 p e r s o n s e a c h w i t h ad i f f e r e n t p r o p o r t i o n o f p e r s o n s i n f e c t e d w i t ht u b e r c u l o s i s . As t h e p r e v a l e n c e o f i n f e c t i o nd r o p s f r o m 5 0 t o 1 p e r c e n t , t h e n u m b e r o f r e a c -t o r s c o r r e c t l y i d e n t i f i e d w o u l d , o n t h e a v e r a g e ,

d r o p f r o m 4 8 o f 1 0 0 t e s t s t o o n e o f 1 0 0 t e s t s . Att h e s a m e t i m e t h e n u m b e r o f f a l s e p o s i t i v e sf o u n d w o u l d i n c r e a s e , o n t h e a v e r a g e , f r o mt h r e e o f 1 0 0 t e s t s t o t h e max imum o f s i x o f 1 0 0 .T h e a c t u a l f a l s e p o s i t i v e e r r o r d o e s n o t e x c e e dt h e e r r o r r a t e w e a s s u m e d i n c r e a t i n g t h e t a b l e ,b u t t h e p r o p o r t i o n o f r e a c t o r s who a r e a c t u a l l yf a l s e p o s i t i v e s h a s i n c r e a s e d f r o m 6 t o 8 6 p e r -c e n t . I t i s n o t s u r p r i s i n g t h a t many h e a l t ho f f i c e r s h a v e b e c o m e d i s c o u r a g e d w h e n u s i n g as c r e e n i n g t e s t i n p o p u l a t i o n s w i t h l o w p r e v a -l e n c e . M o r e o v e r , i t s h o u l d b e e m p h a s i z e d t h a t t h es a m e p r i n c i p l e w o u l d a p p l y w h e n p e r f o r m i n ga n y s c r e e n i n g t e s t ( c h e s t X - r a y , d i a b e t e s s c r e e n -i n g , a n d s o f o r t h ) i n p o p u l a t i o n s w i t h a l o wp r e v a l e n c e o f t h e c o n d i t i o n u n d e r s t u d y .I m p l i c a t i o n s f o r T u b e r c u l o s i s C o n t r o lWhat a r e t h e i m p l i c a t i o n s o f t h e d e c r e a s i n gp r e v a l e n c e o f t u b e r c u l o s i s f o r t u b e r c u l i n t e s t -

i n g ? Do t h e m u l t i p l e p u n c t u r e t e s t s h a v e a n yv a l u e ? T h e a n s w e r , i n o u r o p i n i o n , i s a d e f i n i t ea f f i r m a t i v e . I n t h e t a b l e , t h e p o s i t i v e s , a s a p r o -p o r t i o n o f t e s t s p e r f o r m e d , w o u l d n o t o n t h ea v e r a g e e x c e e d t h e f a l s e p o s i t i v e e r r o r r a t e n om a t t e r how h i g h t h e r a t i o o f f a l s e p o s i t i v e s t ot e s t p o s i t i v e s . I n e f f e c t , w h a t t h e s c r e e n i n g t e s td o e s i s t o i d e n t i f y t h a t 5 t o 1 0 p er ce nt o r s o o ft h e p o p u l a t i o n a m o n g whom a l l , o r n e a r l y a l l ,o f t h e i n f e c t e d p e r s o n s w i l l b e f o u n d . T h i s i n -f o r m a t i o n e n a b l e s t h e h e a l t h o f f i c e r t o a p p l y h i sm o r e s p e c i f i c b u t l e s s a c c e p t a b l e PPD M a n t o u xt e s t t o o n l y t h i s s m a l l s u b s e t o f h i s s t u d y p o p u -l a t i o n . A s c r e e n i n g t e s t - a n d t h i s i s how t h em u l t i p l e p u n c t u r e t e s t s s h o u l d b e r e g a r d e d -a l w a y s r e q u i r e s a f o l l o w u p d i a g n o s t i c t e s t

V a r i a t i o n i n t h e p r o p o r t i o n o f t e s t p o s i t i v e s wh o a r e t r u e p o s i t i v e s a s t h e p r e v a l e n c e o f a t e s tc o n d i t i o n i n t h e p o p u l a t i o n c h a n g e s 1

E x p e c t e d t r u e E x p e c t e d f a l s e E x p e c t e d p e r c e n t o f E x p e c t e d p e r c e n t o fP e r c e n t o f p r e v a l e n c e p o s i t i v e s p e r p o s i t i v e s p e r t r u e p o s i t i v e s f a l s e p o s i t i v e s1 0 0 t e s t s 1 0 0 t e s t s a m o n g a l l t e s t a m o n g a l l t e s tp o s i t i v e s p o s i t i v e s5 0 - 4 8 3 9 4 ( 4 8 o f 5 1 ) 6 ( 3 o f 5 1 )2 5 - 2 4 5 8 3 ( 2 4 o f 2 9 ) 1 7 ( 5 o f 2 9 )1 0 - 1 0 5 6 7 ( 1 0 o f 1 5 ) 3 3 ( 5 o f 1 5 )5 _-------------5 6 4 5 ( 5 o f 1 1 ) 5 5 ( 6 o f 1 1 )3 - 3 6 3 3 ( 3 o f 9 ) 6 7 ( 6 o f 9 )1 - 1 6 1 4 ( 1 o f 7 ) 8 6 ( 6 o f 7 )

1 A s s u m i n g t h a t t h e f a l s e p o s i t i v e e r r o r i s 6 p e r c e n t ( n u m b e r o f f a l s e p o s i t i v e s X 1 0 0 - . - number o f t r u e n e g a t i v e s )a n d t h a t t h e f a l s e n e g a t i v e e r r o r i s 4 p e r c e n t ( n u m b e r o f f a l s e n e o a t i v e s X 1 0 0 - - number o f t r u e p o s i t i v e s ) .V o l . 8 4 , N o . 1 0 , O c t o b e r 1 9 6 9 8 8 5

7/30/2019 pubhealthreporig01070-0049

4/4

b e f o r e a d i a g n o s i s c a n b e m a d e , b u t t h e s c r e e n -i n g t e s t i s s t i l l i n v a l u a b l e i f i t m a k e s t h e c a s e -f i n d i n g f e a s i b l e i n t h e f i r s t p l a c e .An a c t u a l e x a m p l e o f t h e v a l u e o f t h e m u l t i -p l e p u n c t u r e t e s t c a n b e s e e n i n t h e f o l l o w i n gt u b e r c u l i n t e s t i n g r e s u l t s f r o m G a s t o n C o u n t y ,N . C . , w h e r e D r a k e i s h e a l t h o f f i c e r .T i n e t e s t s r e a d -4,6 3 ( 1 0 0 p e r c e n t )T i n e r e a c t o r s -2394 . 8 p e r c e n t )PPD r e a c t o r s-_5 ( 1 . 1 p e r c e n t )P P D r e a c t o r s a m o n g t i n e 5 5 X 1 0 0r e a c t o r s------------------ 2 3 9 ( 2 3 p e r c e n t )Number o f f a l s e p o s i t i v e s X 1 0 0number o f PPD n o n r e a c t o r s

= e s t i m a t e d m a x i m u m f a l s e p o s it i ve r at e( 2 3 9 - 5 5 ) X 1 0 0 1 8 4 0 0

4 , 9 6 - 5 5 = - 4 - 9 0 = 3 . 7 p e r c e n t .4 , 9 6 3 - 55 4 . 9 0 8O n l y a b o u t 2 5 p e r c e n t o f t h e p e r s o n s w i t h

p o s i t i v e r e a c t i o n s i n t h e L e d e r l e C o m p a n y ' st u b e r c u l i n t i n e t e s t a l s o r e a c t e d t o 5 t u b e r c u l i nu n i t s o f PPD i n t h e i n t r a d e r m a l M a n t o u x t e s t .T h e s e r e s u l t s c a n b e s a t i s f a c t o r i l y e x p l a i n e d i n ap o p u l a t i o n w i t h a t u b e r c u l o s i s p r e v a l e n c e o f 1 . 1p e r c e n t b y a s s u m i n g a r a t e o f f a l s e p o s i t i v e e r r o rf o r t h e t i n e t e s t o f 3 . 7 p e r c e n t . T h e t i n e t e s t w a su s e d b e c a u s e o f i t s o p e r a t i n g a d v a n t a g e s - s p e e dc o m b i n e d w i t h a c c e p t a b i l i t y t o b o t h t h e p u b l i ch e a l t h n u r s e s a n d t h e s c h o o l c h i l d r e n . I n a l l , l e s st h a n 5 p e r c e n t o f t h e t i n e r e a c t o r s n e e d e d t o b er e t e s t e d w i t h PPD, a n d o n l y 2 3 p e r ce n t o f t h o s er e t e s t e d n e e d e d f u r t h e r f o l l o w u p w i t h c h e s tX - r a y s . We b e l i e v e t h a t t h i s c o m b i n e d a p p r o a c lw a s q u i c k e r a n d e a s i e r t h a n u s i n g t h e M a n t o u xt e s t o n 5 , 0 0 0 c h i l d r e n . A s i m p l e c o s t - b e n e f i ts t u d y s h o w e d t h a t t h e t o t a l c o s t o f t h i s t u b e r -c u l i n t e s t i n g p r o g r a m , i nc lu di ng o v e r h e a d a n dt r a v e l , w a s a p p r o x i m a t e l y 5 0 c e n t s p e r c h i l dt e s t e d , o r a p p r o x i m a t e l y 8 c e n t s p e r c h i l d i n t h es c h o o l s y s t e m . U s e o f t h e t i n e t e s t f o l l o w e d b yM a n t o u x t e s t s o n t h e t i n e r e a c t o r s p r o v e d a c -c e p t a b l e t o n u r s e s , t h e s c h o o l s y s t e m ( i n c l u d i n ga d m i n i s t r a t o r s ) , c h i l d r e n , a n d p a r e n t s .T h u s , i t w a s p o s s i b l e t o e s t a b l i s h t h e s c r e e n i n g

p h a s e o f a n o n g o i n g , c h i l d - c e n t e r e d p r o g r a m o ft u b e r c u l o s i s c o n t r o l f o r a p p r o x i m a t e l y 8 c e n t sp e r s c h o o l c h i l d p e r y e a r .R E F E R E N C E S( 1 ) U . S . P u b l i c H e a l t h S e r v i c e : The f u t u r e o f t u b e r -

c u l o s i s c o n t r o l . PHS P u b l i c a t i o n N o . 1 1 1 9 . U . S .G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f f i c e , W a s h i n g t o n , D . C . ,1 9 6 3 .

( 2 ) U . S . P u b l i c H e a l t h S e r v i c e : A c h i l d - c e n t e r e d p r o -g r a m t o p r e v e n t t u b e r c u l o s i s . PHS P u b l i c a t i o nN o . 1 2 8 0 . U . S . G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f f i c e ,W a s h i n g t o n , D . C . , 1 9 6 5 .( 3 ) A f f r o n t i , L . , P a r l e t t , R . C . , P i e r s o n , F . , andA n e l l o , C . : An e p i d e m i o l o g i c c o m p a r a t i v e s t u d yi n Delaware o f t h e t i n e and Mant o ux t e s t s .A m e r Rev Resp D i s 9 5 : 8 1 - 8 8 , January 1 9 6 7 .( 4 ) B a d g e r , T . L . , B r e i t w i e s e r , E . R . , and M u e n c h ,H . : T u b e r c u l i n t i n e t e s t . Ame r Rev Resp D i s8 7 : 3 3 8 - 3 5 3 , Marc h 1 9 6 3 .( 5 ) C a p o b r e s , D . B . , T o s h , F . E . , Y a t e s , J . L . , a n dL a n g e l u t t i g , H . V . : E x p e r i e n c e w i t h t h e t u b e r -c u l i n t i n e t e s t i n a s a n a t o r i u m . JAMA 1 8 0 :1 1 3 0 - 1 1 3 2 , June 3 0 , 1 9 6 2 .( 6 ) Maha, G . E . : C o m p a r a t i v e s t u d y o f t u b er c u l i nt i n e and Mantoux t e s t s i n 6 7 6 c o l le g e s t u de n t s .JAMA 1 8 2 : 3 0 4 - 3 0 5 , O c t . 2 0 , 1 9 6 2 .( 7 ) M a x w e l l , K . W . , D i e t z , T . , M a r c u s , S . , and H i l l ,G . A . : C o m p a r a t i v e s e n s i t i v i t y o f t u b e r c u l i nt i n e t e s t an d Mant o ux t e s t i n g u i n e a p i g s . A m e rRev Resp D i s 8 9 : 9 2 6 - 9 2 8 , June 1 9 6 4 .( 8 ) G r e e n b e r g , R . A . , an d J e k e l , J . F . : Some p r o b -l e m s i n t h e d e t e r m i n a t i o n o f t h e f a l s e p o s i t i v eand f a l s e n e g a t i v e r a t e s o f t u b e r c u l i n t e s t s .Ame r Re v Resp D i s . I n p r e s s .( 9 ) B a d g e r , T . L . , e t a l . : T u b e r c u l i n s k i n - t e s t i n gt e c h n i q u e s : C u r r e n t s t a t u s . S t a t e m e n t o f t h ec o m m i t t e e o n d i a g n o s t i c s k i n t e s t i n g . Ame rRev Resp D i s 8 7 : 6 0 7 - 6 1 0 , A p r i l 1 9 6 3 .

( 1 0 ) H s u , K . H . K . , C a r r e o n , A . T . , J e u , F . , andJ e n k i n s , D . E . : T o d a y ' s c o n c e p t o f t h e t ub e r -c u l i n t e s t . D i s C h e s t 4 6 : 6 4 8 - 6 6 4 , December1 9 6 4 .

( 1 1 ) B e a r m a n , J . E . : A s t u d y o f v a r i a b i l i t y i n t u b e r -c u l i n t e s t r e a d i n g . Ame r Rev Resp D i s 9 0 : 9 1 3 -9 1 9 ( 1 9 6 4 ) .

T e a r s h e e t R e q u e s t sD r . James F . J e k e l , Y a l e U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i -c i n e , 6 0 C o l l e g e S t . , N e w H a v e n , C o n n . 0 6 5 1 0

8 8 6 P u b l i c H e a l t h R e p o r t s