Quoi de neuf en onco-gériatrie ?Le point de vue du gériatre
Tristan Cudennec,
Service de Médecine Gériatrique du Pr Laurent Teillet
HU-PIFO site Ambroise Paré, AP-HP,
Boulogne Billancourt (92), UVSQ
Chirurgie en onco-gériatrie“The assessment and management of older cancer patients:
A SIOG surgical task force survey on surgeons’ attitudes”
• 251 chirurgiens (taux de réponse 11%)
• Chirurgiens colorectaux et hépato-biliaires dans 70% des cas
• Limite d’âge pour ne pas proposer une chirurgie élective pour cancer
Ghignone F, EJSO 2016
Chirurgie en onco-gériatrie“The assessment and management of older cancer patients:
A SIOG surgical task force survey on surgeons’ attitudes”
• Outils préopératoires utilisés de façon routinière pour évaluer l'aptitude à la chirurgie
Ghignone F, EJSO 2016Saklad M, Anesthesiology,1941
ASA 3 : patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui n’entraîne pas d’incapacité
Chirurgie en onco-gériatrie“The use of the G8 score for the patient of more than 75 years old in digestive surgery for cancer”
• Evaluation du G8 en pratique courante
• 2010-2014 : 130 patients > 75 ans
• Evaluation par le score G8 : 16%
• Score G8 < 14/17: 57%
• 67% des patients avec un G8 < 14/17 ont bénéficié d’une EGS
• Donc :• Sous utilisation du G8
• Pas assez de prise en compte des résultats du G8
Sabbagh C, Bull Cancer 2016
Chirurgie majeure en onco-gériatrie“Burden of geriatric events among older adults undergoing major cancer surgery”• Etude rétrospective
• Période 2009-2011, âgé > 65 ans, n = 939 150 patients
• Complications• Syndrome confusionnel• Déshydratation• Chutes• Fractures• Escarres
• Analyse en fonction : âge, comorbidités, site du cancer
• Au moins 1 complication dans 9,2% des cas
Tan HJ, JCO 2016
Chirurgie majeure en onco-gériatrie“Burden of geriatric events among older adults undergoing major cancer surgery”• Complications plus fréquentes lors
• 75 ans et plus• Charlson > 2• Cancers de vessie, ovaire, colon - rectum, pancréas, estomac (p = 0,001)
• Lors de complication(s)• Plus de risque de présenter d’autres complications (OR 3,73)• DMS allongée (OR 5,47)• Coûts majorés (OR 4,97)• Augmentation de la mortalité hospitalière (OR 3,22)• Plus de recours au SSR (3,64)
Tan HJ, JCO 2016
Chirurgie du pancréas du sujet très âgéLes résultats après résection pancréatique chez les octogénaires sont encore controversés, et peut poser problème au chirurgien pour ce type de population
• Revue de la littérature • Pour presque tous les auteurs, la pancréatectomie peut être effectuée en
toute sécurité chez les personnes âgées, bien que les taux de morbidité et la mortalité globale étaient de 34,9% et 13,2%, avec des DMS moyennes de 18 jours
• Moins de 50% des patients ont bénéficié d’un ttt adjuvant post-opératoire
• La survie à long terme n'est pas significativement différent chez les plus de 80 ans, avec un temps de survie global médian de 17,6 mois
Sperti C, World J Gastrointest Oncol, 2017
Chirurgie du pancréas du sujet très âgéLes résultats après résection pancréatique chez les octogénaires sont encore controversés, et peut poser problème au chirurgien pour ce type de population
• Revue de la littérature • La qualité de vie à distance est peu étudiée
• Insiste sur le manque de place en SSR par la suite
• Les clefs du succès• 1. sélection des patients candidats
• 2. une évaluation gériatrique avec approche pluridisciplinaire
• 3. centres à volume élevé
• 4. existence d’un programme de réhabilitation post-op
Sperti C, World J Gastrointest Oncol, 2017
Chirurgie et métas hépatique synchrone“Synchronous colorectal liver metastases: focus on the elderly. An effectiveness study from routine care”
• Etude de registre 2002 – 2012
• N = 456 patients, 24% de 70 ans et plus
• Si résection chirurgicale complète ± chimio, survie à 3 ans équivalentes• 71%> 70 ans vs 72% < 70 ans
• Si résection complète, bénéfice en survie globale• 3,2 ans > 70 ans vs 3,9 ans < 70 ans
Albertsmeier M, Langenbecks Arch Surg 2017
Chirurgie et métas hépatique synchrone“Synchronous colorectal liver metastases: focus on the elderly. An effectiveness study from routine care”
• Facteurs majorant la mortalité• Plus de 5 métas hépatiques
• Métas extra-hépatiques
• Pas l’âge !
• Patients âgés• Moins de chimio
• Chimio moins intensives
• Moins de stratégie néoadjuvante
• Moins de résection hépatique
Albertsmeier M, Langenbecks Arch Surg 2017
Prédiction de complications post-opératoiresPertinence du dépistage et de l'évaluation gériatrique dans la prévision de complications post-opératoire après 70 ans en chirurgie cancer colorectal
• Etude prospective 2009-2015
• Dépistage G8 et Triage Risk Screening Tool (TRST)
• G8 aN : EGS
• N = 190, 70 ans et plus
• 1,6% de mortalité
• Seule variable prédictive de complication à 30 jours : ADL
Fagard K, JGO 2017
Syndrome confusionnel
Score de prédiction permettant d'identifier
les personnes fortement à risque
• Etude prospective monocentrique
• Facteurs de risques retenus
Kim MY, Medicine, 2016Albrand G, SoFOG 2017
Facteurs de risque de syndrome confusionnel post-opératoire
- Troubles cognitifs et comportementaux- Déficience cognitive et démence (RR : 2,8)
- Douleur non traitée ou insuffisamment contrôlée
- Dépression
- Utilisation d'alcool
- La privation de sommeil
- Lié à la maladie ou à une comorbidité- Maladie grave ou comorbidité (RR : 3,5)
- Insuffisance rénale
- Anémie
- Hypoxie
- Métabolique- Dénutrition (albumine < 30g/l)
- Déshydratation (RR : 2,0)
- Anomalies électrolytiques
- Déficiences fonctionnelles- Mauvais état fonctionnel (RR : 1,7)
- Immobilisation
- Trouble auditif ou visuel (RR : 3,5)
- Autre- Âge plus âgé > 70 ans
- Poly-pharmacie et utilisation de médicaments psychotropes
- Recours au Tramadol
- Risque de rétention urinaire ou de constipation, présence de cathéter urinaire
- Contention (RR : 3,2)
Syndrome confusionnel
Score de prédiction permettant d'identifier
les personnes fortement à risque
• Cut-off placé à 7/15• 7/15 et plus : 81% de risque de sd confusionnel
• < 7/15: 19% de risque
Kim MY, Medicine, 2016Albrand G, SoFOG 2017
Morbi-mortalité post-opératoire
Calculateur du risque de complications en contexte chirurgical (www.riskcalculator.facs.org)
• Objectif : fournir des informations sur les risques spécifiques à chaque patient pour un geste chirurgical donné
• Permet au patient de fournir un consentement éclairé
• 2,7 millions d‘actes chirurgicaux
• 586 hôpitaux participant à ACS NSQIP Période 2010-2014
• 19 variables discriminantes
Morbi-mortalité post-opératoire
Calculateur du risque de complications en contexte chirurgical (www.riskcalculator.facs.org)
Morbi-mortalité post-opératoire
Calculateur du risque de complications en contexte chirurgical (www.riskcalculator.facs.org)• ACS-NSQUIP
• un outil prédictif de morbidité• a une meilleure valeur
pronostique en chirurgie colorectale
• Des caractéristiques métrologiques importantes pour• colectomie• pancréatectomie• hépatectomie• oesophagectomie
Liu Y, J Am Coll Surg 2016Albrand G, SoFOG 2017
Peut-on prédire la morbidité et la mortalité postopératoire en
situation d'urgence dans le cancer du côlon en occlusion ?
Étude de la fiabilité d’un calculateur de risque numérique validé
M.Collard, D.Moszkowicz, AC.Clause, T.Cudennec, T.Poghosyan, K.Vychnevskaia, R.Malafosse, F.Peschaud
Service de Chirurgie Digestive
Hôpital Ambroise Paré, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Boulogne, France
Le score SRC
• Analyse rétrospective
• Morbi-mortalité réelle observée
• 69 patients, âge moyen 75 ans, période 2001 – 2015
• Localisation de la tumeur
• sigmoïde dans 32 cas (46%)
• colon droit dans 17 cas (25%)
• Tumeur N+ dans 49 cas (73%)
Le score SRC
• Analyse multivariée
• Fiable pour prédire en situation d'urgence dans le cancer du colon en occlusion
• la morbidité globale (p<0,001)
• la morbidité sévère (p=0,02)
• la mortalité (p=0,02)
• Score universel permettant une évaluation rapide et ajustée au patient selon la
procédure chirurgicale
CCR non métastatique
Attention au cœur des sujets âgés ayant survécu à un cancer colorectal !
• Base SEER, 57 256 patients âgés > 65 ans, cancer colorectal stades I à III entre 2000 et 2011, ayant survécu au moins 2 ans après le diagnostic
• Comparaison à 104 731 patients non atteints de cancer
• Suivi médian 8 ans
• Risque à 10 ans d’apparition d’un épisode de décompensation cardiaque de 43,6% (HR 1,29) et d’une pathologie cardiovasculaire de 58,9% (HR = 1,74)
Kenzik K, ASCO 2017
CCRm & BevacizumabEtude prospective observationnelle multicentrique française CASSIOPEE
• Bevacizumab en première ligne métastatique
• N = 402 patients, 75 ans et plus, période 2012-2016, suivi de 24 mois
• Age moyen 81 ans
• PS > 2 dans 19% des cas
• Bevacizumab 5mg/kg/m² toutes les 2 semaines
• Principales chimiothérapies associées : FOLFOX (37%), FOLFIRI (29%), 5FU seul (21%)
• PFS 9,1 mois, identique dans les différents sous-groupes
• OS 19 mois: < 80 ans – 20,6 mois; 80-85 ans – 17,8 mois; > 85 ans – 13 mois
François E, ASCO 2017
CCRm & BevacizumabEtude prospective observationnelle multicentrique française CASSIOPEE• Tolérance
• Effets indésirables dans 61% des cas• 40% de toxicités grade > 3 dont 10% imputables au Bevacizumab• 50% de décès durant l’étude
• Maintien des paramètre d’autonomie fonctionnelle/24 mois : IADL et PS
• Facteurs de mauvais pronostic (PPS et OS)• 5FU seul• PS > 2 (HR 2,2)
• Conclusion : données d’efficacité et de toxicité après 75 ans similaires à la population générale lorsque leur régime de chimiothérapie comporte du bevacizumab
• Attention : pas de bras sans Bevacizumab
François E, ASCO 2017
Vraie vie
“How are elderly patients treated after a diagnosis of metastatic colorectal cancer in real-life practice?”
• Etude dans la vraie vie, période 2013-2014, HU Bordeaux
• N = 78 patients, > 65 ans, âgé médian 74 ans
• 11% adressé pour une évaluation onco-gériatrique
• 1 décès avant l’initiation du ttt
• BSC 36% des cas
• Ttt médicamenteux dans 63% des cas• 42% chimio + thérapie ciblée• 58% chimio seule
Gouverneur A, Fundamental & ClinicalPharmacology 2016
Vraie vie
“How are elderly patients treated after a diagnosis of metastatic colorectal cancer in real-life practice?”
• Groupe BSC par rapport au groupe ttt• Plus âgés (p<0,0001)
• Plus de comorbidités (p=0,05)
• Plus de métas synchrones (p=0,01)
• Plus de médicaments (p= 0,004)
• Suggestion faite de mieux intégrer l'oncologie gériatrique dans la pratique clinique quotidienne !
Gouverneur A, Fundamental & ClinicalPharmacology 2016
Recommandations nationales
Thésaurus national de Cancérologie Digestive (TNCD), 2016 - Cancer du canal anal- Cancer du colon non
méta et méta- Cancer du rectum- Adénocarcinome de
l’intestin grêle- Cancer de l’œsophage- Diagnostic du CHC- Tumeurs neuro-
endocrines
Données gériatriques
“The prospective Physical Frailty in Elderly Cancer patients (PF-EC) cohort study”• Prévalence de facteurs de fragilité, imputables ou non au cancer ?
• N = 290, âge moyen 80,6 ans
• ADL et IADL 4 items pour évaluer l’autonomie fonctionnelle
• Prévalence de la dépendance : 67,6%
• Aucun facteur oncologique associé
• Facteurs associés• Baisse de la mobilité• Troubles thymiques• Troubles cognitifs• Polymédicamentation
Pamoukdjian F, JGO 2017
Données gériatriques
“Optimizing the G8 screening tool for older patients with cancer: diagnostic performance and validation of a six-item version”• Cohorte prospective ELCAPA, 70 ans et plus
• EGS anormal quand au moins un domaine non optimal
• Modèle final en 6 items indépendants et prédictifs d’EGS anormale• Perte de poids• Cognition / humeur• PS• État de santé ressenti• Polymédicamentation (> 6/j)• Antécédent d’insuffisance cardiaqueou de coronaropathie
Martinez-Tapia C, The Oncologist 2016
Sensibilité%
Spécificité%
AUC%
G8 87,2 57,7 86,5
G8 modifié 89,2 79,0 91,6
Données gériatriques
“Diagnostic performance of gait speed, G8 and G8 modified indices to screen for vulnerability in older cancer patients: the prospective PF-EC cohort study”
• N = 269 patients consécutifs, âge moyen 81,3 ans
• 94,4% tumeurs solides, 39,4% métastatiques
• 3 outils : vitesse de marche, G8 et G8 modifié
• VM < 1m/s en une mesure est un outil de
dépistage de la vulnérabilité en onco-gériatrie
• Bonne validité du G8 modifié
Pamoukdjian F, Oncotarget 2017
Sensibilité%
Spécificité%
AUC
VM (seuil 1m/s)
79,4 64,7 82,0
G8 90,1 35,2 79,0
G8 modifié
89,3 64,7 84,0
Données gériatriques“Performance of four frailty classifications in older patients with cancer: prospective elderly cancer patients cohort study”• Objectifs
• Comparer 4 classifications sur leur performance prédictive de détection de la fragilité• Prédiction de la mortalité à 1 an• Prédiction des admissions non programmées à 6 mois
• N = 763 patients > 70 ans, hospitalisés ou ambulatoires, tumeurs malignes solides ou hématologiques, période 2007 – 2012, évaluation gériatrique
• Classifications utilisées :• Balducci (3 groupes)• SIOG 1 (Balducci 4 groupes proposé par JP.Droz, homme avec cancer de prostate)• SIOG 2 (version updated de la SIOG 1, pour les patients avec G8 anormal, 3 groupes)• Approche statistique par analyse de 4 classes (sain, malnutri, troubles cognitifs/humeur, altéré)
Ferrat E, JCO 2017
Données gériatriques“Performance of four frailty classifications in older patients with cancer: prospective elderly cancer patients cohort study”• Résultats
Mortalité à 1 an Admissions non programmées à 6 mois
Bonne performance pronostique des 4 classifications
Utiles dans la prise de décision sur les traitements du cancer et les interventions gériatriques
Utiles dans la stratification des patients âgés atteints de cancer lors d'essais cliniques.Ferrat E, JCO 2017
Données gériatriques“Adherence to geriatric assessment-based recommendations in
older patients with cancer”
• Une évaluation gériatrique c’est bien, des interventions c’est mieux !
• Analyse de 22 études belges, période 2012-2015, 70 ans et plus
• G8 puis EGS et recommandations de prise en charge
• N = 8 451, G8 < 14/17 dans 70% des cas
• Recommandations dans 96% des cas, intervention effective dans 69% des cas
Decoster L, ASCO 2017
Interventions % interventions proposées les plus fréquentes
% Interventions effectivesà 3 mois
Avis diététicienne 73% 43%
Aides sociales 55% 26%
Interventions gériatriquesspécifiques du gériatre
42% 22%
Qualité des soins“Improving quality and value of cancer care for older adults”• Constats aux USA
• Consensus fragile sur ce que constitue la qualité et la valeur des soins oncologiques• Pénurie de recherche axée sur l’oncogériatrie• Lacunes dans les services pour les personnes âgées en grande partie en raison d'un nombre
insuffisant de gériatres
• Qualité = processus de soins / Valeurs = résultat par unité de coût• Il est impératif de développer des structures et des processus de soins qui
optimisent les soins de ces patients• Les fondements
• Communication cohérente entre les soignants• Communication cohérente entre les soignants et les patients• Patients engagés et informés• Transitions transparentes tout au long du continuum de soins
Ramsdale E, ASCO 2017
Qualité des soins“Improving quality and value of cancer care for older adults”• Modèle conceptuel pour optimiser le soin en onco-gériatrie : relations entre qualité,
valeur, centre de soin, centré sur le patient et la technologie de l’information
Ramsdale E, ASCO 2017
EMR : electronic medical record
Infirmiers et paramédicauxÉvaluation gériatrique en pratique quotidienne pour les soignants en oncologie
• Les domaines de l'évaluation gériatrique retenus• Données démographiques et soutien social• Etat fonctionnel• Cognition• Santé mentale• Etat nutritionnel• Fatigue• Comorbidités• Polypharmacie• Qualité de vie
• Conseils pour l'intégration de l'évaluation de ces domaines dans la pratique journalière en oncologie
• Nécessité d’une formation spécialisée au-delà de la connaissance en oncologie
Peggy S & al for SIOG, JGO 2016
Remerciements
• Elcapa pour ton investissement permanent en oncogériatrie
• Libérée depuis peu de la présidence de la SoFOG
• Européen Georges Pompidou, ta future maison professionnelle, un peu plus près de nous
• NutriAge Cancer un de tes nouveaux projets
• Amitiés depuis maintenant de nombreuses années
• Portugal en souvenir d'une réunion de la SIOG
• Albert Chenevier et Henri Mondor, une partie
de ta vie hospitalière
• Intègre dans tes fonctions comme dans ton
amitié
• Légitime dans tes fonctions passées et à venir
au sein de la SoFOG
• Laurent-Puig, pour que ton nom soit complet
• Admiratif, de ton parcours professionnel et du
temps que tu passes quotidiennement dans ta voiture
• Unanime, je pense que nous le sommes tous
pour tes efforts continus dans le domaine qui nous rassemble
• Détermination et courage, ça c'est une
certitude !
Des questions ?
