Refer t o : Burns R S , Lerner S E , Corrado R , e t a l : Phencyclidine -States o f acute intoxication a n d fatalities. West J Me 123:345-349, No v 1975 THE WESTE:RN Journal o f MBdic Phencyclidine- States o f Acute Intoxication and Fatalities R . STANLEY BURNS, M D , STEVEN E. LERNER, M S , a nd ROBBIE CORRADO, P A Sa n Francisco STUART H . JAMES, B S , Johnson City, N e w York SIDNEY H . SCHNOLL, MD , Philadelphia Phencyclidine i s now o ne o f t h e most frequently used main ingredients o f "street drug" preparations. I t s effects a r e highly dose dependent a n d three varieties of acute intoxication have been seen clinically associated with dif- ferent dosages a n d routes o f administration. Most persons using phencyclidine smoke it sprinkled o n parsley i n l o w doses. Th e presence o f horizontal a nd vertical nystagmus associated with hypertension in a patient wh o i s agitated or comatose are diagnostic o f a phencyclidine intoxicated state. Sensory iso- lation a nd intravenous administration o f diazepam i n t h e event of seizure activity have proved effective i n t h e treatment of acute intoxicated states. Phencyclidine h a s pronounced behavioral toxicity a nd several deaths d u e to this agent have n ow been documented. I t i s unknown whether seizure activity or respiratory depression i s t h e primary cause o f death i n pharmacological overdoses. PHENCYCLIDINE (SernylQ, Sernylan®) i s 1-(1- phencyclohexyl) piperidine hydrochloride (see Figure 1 ) . I t i s a white crystalline solid which is soluble in water a n d alcohol. Synthesized b y Parke, Davis a n d Company, phencyclidine w as recommended f or clinical trials in humans in 1957. Investigation of i t s effects i n animals a d shown a potent analgesic activity a n d potential u s e a s a nonbarbiturate, nonnarcotic intravenously administered anesthetic agent explored. Du e to emergence reactions-agitation, From t h e Rock Medicine Section, Haight-Ashbury Free Medical Clinic, S a n Francisco (Dr. Burns, M r . Lerner and Ms. Corrado); t he Toxicology Department, Wilson Memorial Hospital, Johnson City, NY (Mr. James); a n d t he Department o f Psychiatry, Uni- versity o f Pennsylvania Medical School (Dr. Schnoll). Submitted March 2 6 , 1975. Reprint requests t o: Steven E . Lerner, M S , R . Stanley Burns, MD , Associates, 3 5 Parnassus Avenue, Suite 3 0 4 A , S a n Fran- cisco, CA 94117. excitement, disorientation a n d hallucinatory phe- nomena-Parke, Davis a n d Company i n 1965 requested that further human clinical investiga- tion e discontinued. T he structurally related anesthetic ketamine w a s subsequently developed. Since 1967, phencyclidine h a s been available f o r legitimate u s e only as a n anesthetic or quilizing agent f o r primates. Currently, phency- clidine i s considered a controlled dangerous sub- stance under t h e Comprehensive Drug Abuse Prevention a n d Control A c t of 1970. Phencyclidine made i t s first "street" appearance in S a n Francisco i n 1967 -where i t w a s being marketed a s th e "PeaCe Pill." Many persons e x - perienced unexpected effects a n d phencyclidine gained a b a d street reputation. It then began to appear i n ne w guises a n d i n combination with TH E WESTERN JOURNAL O F MEDICINE 34 5
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8/3/2019 R. Stanley Burns et al- Phencyclidine: States of Acute Intoxication and Fatalities
R e f e r t o : B u r n s R S , L e r n e r S E , C o r r a d o R , e t a l : P h e n c y c l i d i n e- S t a t e s o f a c u t e i n t o x i c a t i o n a n d f a t a l i t i e s . West J Me d1 2 3 : 3 4 5 - 3 4 9 , No v 1 9 7 5
THE WESTE:RNJ o u r n a l o f MBdic
Phencyclidine-
States o f Acute I n t o x i c a t i o n
a nd F a t a l i t i e s
R . STANLEY BURNS, M D , STEVEN E . LERNER, M S , and ROBBIE CORRADO, PA
San F r a n c i s c o
STUART H . JAMES, B S , Johnson C i t y , Ne w Y o r k
SIDNEY H . SCHNOLL, MD, P h i l a d e l p h i a
P h e n c y c l i d i n e i s now one o f t h e most f r e q u e n t l y u s e d m a i n i n g r e d i e n t s o f" s t r e e t d r u g " p r e p a r a t i o n s . I t s e f f e c t s are h i g h l y d o s e d e p e n d e n t a n d t h r e e
v a r i e t i e s o f a c u t e i n t o x i c a t i o n h a v e b e e n s e e n c l i n i c a l l y a s s o c i a t e d w i t h d i f -
f e r e n t d o s a g e s a n d r o u t e s o f a d m i n i s t r a t i o n . M o s t persons u s i n g p h e n c y c l i d i n e
smoke i t s p r i n k l e d on p a r s l e y i n l o w d o s e s . T h e presence o f h o r i z o n t a l and
v e r t i c a l n y s t a g m u s a s s o c i a t e d w i t h h y p e r t e n s i o n i n a p a t i e n t wh o i s a g i t a t e d
or comatose are d i a g n o s t i c o f a p h e n c y c l i d i n e i n t o x i c a t e d s t a t e . S e n s o r y i s o -l a t i o n a n d i n t r a v e n o u s a d m i n i s t r a t i o n o f d i a z e p a m i n t h e e v e n t o f s e i z u r e
a c t i v i t y h a v e p r o v e d e f f e c t i v e i n t h e t r e a t m e n t o f a c u t e i n t o x i c a t e d s t a t e s .
P h e n c y c l i d i n e h a s p r o n o u n c e d b e h a v i o r a l t o x i c i t y and s e v e r a l d e a t h s d u e t o
t h i s a g e n t h a v e now b e e n d o c u m e n t e d . I t i s unknown w h e t h e r s e i z u r e a c t i v i t yor r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n i s t h e p r i m a r y c au s e o f d e a t h i n p h a r m a c o l o g i c a l
o v e r d o s e s .
P H E N C Y C L I D I N E ( S e r n y l Q , S e r n y l a n ® ) i s 1 - ( 1 -p h e n c y c l o h e x y l ) p i p e r i d i n e h y d r o c h l o r i d e ( s e e
F i g u r e 1 ) . I t i s a w h i t e c r y s t a l l i n e s o l i d w h i c h i s
s o l u b l e i n w a t e r a n d a l c o h o l .
S y n t h e s i z e d b y P a r k e , D a v i s a n d C o m p a n y ,
p h e n c y c l i d i n e w a s r e c o m m e n d e d f o r c l i n i c a l t r i a l s
i n h u m a n s i n 1 9 5 7 . I n v e s t i g a t i o n o f i t s e f f e c t s i n
a n i m a l s h a d s h o w n a p o t e n t a n a l g e s i c a c t i v i t y
a n d p o t e n t i a l u s e a s a n o n b a r b i t u r a t e , n o n n a r c o t i ci n t r a v e n o u s l y a d m i n i s t e r e d a n e s t h e t i c a g e n t wa s
e x p l o r e d . Due t o e m e r g e n c e r e a c t i o n s - a g i t a t i o n ,
From t h e Rock M e d i c i n e S e c t i o n , H a i g h t - A s h b u r y F r e e M e d i c a lC l i n i c , S a n F r a n c i s c o ( D r . B u r n s , M r . L e r n e r a n d M s . C o r r a d o ) ;t h e T o x i c o l o g y D e p a r t m e n t , W i l s o n M e m o r i a l H o s p i t a l , J o h n s o nC i t y , NY ( M r . J a m e s ) ; a n d t h e D e p a r t m e n t o f P s y c h i a t r y , U n i -v e r s i t y o f P e n n s y l v a n i a M e d i c a l S c h o o l ( D r . S c h n o l l ) .
S u b m i t t e d March 2 6 , 1 9 7 5 .
R e p r i n t r e q u e s t s t o: S t e v e n E . L e r n e r , M S , R . S t a n l e y B u r n s ,MD , & A s s o c i a t e s , 3 5 0 P a r n a s s u s A v e n u e , S u i t e 3 0 4 A , S a n F r a n -c i s c o , CA 9 4 1 1 7 .
e x c i t e m e n t , d i s o r i e n t a t i o n a n d h a l l u c i n a t o r y p h e -
n o m e n a - P a r k e , D a v i s a n d Company i n 1 9 6 5
r e q u e s t e d t h a t f u r t h e r human c l i n i c a l i n v e s t i g a -t i o n b e d i s c o n t i n u e d . T h e s t r u c t u r a l l y r e l a t e da n e s t h e t i c k e t a m i n e w a s s u b s e q u e n t l y d e v e l o p e d .
S i n c e 1 9 6 7 , p h e n c y c l i d i n e h a s b e e n a v a i l a b l ef o r l e g i t i m a t e u s e o n l y a s a n a n e s t h e t i c o r t r a n -q u i l i z i n g a g e n t f o r p r i m a t e s . C u r r e n t l y , p h e n c y -
c l i d i n e i s c o n s i d e r e d a c o n t r o l l e d d a n g e r o u s s u b -s t a n c e u n d e r t h e C o m p r e h e n s i v e D r u g A b u s e
P r e v e n t i o n a n d C o n t r o l A c t o f 1 9 7 0 .
P h e n c y c l i d i n e made i t s f i r s t " s t r e e t " a p p e a r a n c e
i n S a n F r a n c i s c o i n 1 9 6 7 - w h e r e i t w a s b e i n g
m a r k e t e d a s t h e " P e a C e P i l l . " Many p e r s o n s e x -
p e r i e n c e d u n e x p e c t e d e f f e c t s a n d p h e n c y c l i d i n eg a i n e d a b a d s t r e e t r e p u t a t i o n . I t t h e n b e g a n t oa p p e a r i n ne w g u i s e s a n d i n c o m b i n a t i o n w i t h
TH E WESTERN JOURNAL OF MEDICINE 345
8/3/2019 R. Stanley Burns et al- Phencyclidine: States of Acute Intoxication and Fatalities
o t h e r d r u g s . T h i r t y d i f f e r e n t a l l e g e d s t r e e t d r u g sa n a l y z e d d u r i n g t h e y e a r s 1 9 7 2 t o 1 9 7 4 c o n t a i n e d
p h e n c y c l i d i n e . 1 T h e m o s t p e r s i s t e n t m i s r e p r e s e n -t a t i o n o f p h e n c y c l i d i n e h a s b e e n a s TH C ( t e t r a -h y d r o c a n n a b i n o l ) . M o s t r e c e n t l y , p h e n c y c l i d i n eh a s b e e n s o l d o n t h e W e s t C o a s t a s " c r y s t a l " o r
" c r y s t a l j o i n t s " ( C J ' s ) .D i f f e r e n t p a t t e r n s o f p h e n c y c l i d i n e u s e h a v e
e m e r g e d . F i r s t t i m e u se o c cu r s w i t h p e r s o n s u n -
k n o w i n g l y o r i n a n e x p l o r a t o r y f a s h i o n s m o k i n g
a c i g a r e t t e made b y s p r i n k l i n g p h e n c y c l i d i n e" c r y s t a l s " o n p a r s l e y . A l t h o u g h t h e o c c a s i o n a l o r
r e c r e a t i o n a l u s e p a t t e r n i s s e e n , i t s d e v e l o p m e n t
f r o m t h i s f i r s t t i m e u s e i s f r e q u e n t l y i n t e r r u p t e db y t h e e x p e r i e n c e o f u n e x p e c t e d a n d u n p l e a s a n te f f e c t s . H o w e v e r , s e v e r a l c l u s t e r s o f 1 0 t o 2 0 p e r -s o n s wh o h a v e s h a r e d p h e n c y c l i d i n e d a i l y f o rp e r i o d s o f t w o t o s i x y e a r s h a v e now b e e n
i d e n t i f i e d .
B e t w e e n J u l y 1 9 7 3 a n d F e b r u a r y 1 9 7 4 t h e r ew e r e i n e x c e s s o f 1 , 3 0 0 m e n t i on s n at i on w i de o fp h e n c y c l i d i n e i n t h e D r u g A b u s e W a r n i n g N e t -
w o r k ( D A W N ) s y s t e m . O f 8 6 u r i n e s a m p l e s c o l -l e c t e d d u r i n g 1 0 m o n t h s b y o n e C a l i f o r n i a p o l i c ea g e n c y i n c a s e s o f s u s p e c t e d i n t o x i c a t i o n w h i l e
d r i v i n g o r i n p u b l i c , 4 8 w e r e p o s i t i v e f o r p h e n c y -c l i d i n e e x c l u s i v e l y . 2 W i d e s p r e a d u s e a n d a v a i l -a b i l i t y b o t h a c r o s s t h e U n i t e d S t a t e s a n d W e s t e r n
E u r o p e h a v e a l s o b e e n r e p o r t e d b y p h e n c y c l i d i n eu s e r s d u r i n g i n t e r v i e w s .
P h a r m a c o l o g yP h e n c y c l i d i n e a c t s p r i m a r i l y o n t h e c e n t r a l
n e r v o u s s y s t e m e i t h e r b y s t i m u l a t i o n o r d e p r e s -s i o n . I t s p h a r m a c o l o g i c a l a c t i o n i n a n i m a l s i s
c o m p l e x a n d d e p e n d e n t u p o n b o t h t h e s p e c i e sa n d t h e d o s a g e s . 3 T h e v a r i a b i l i t y i n a c t i v i t y m a k e s
i t d i f f i c u l t t o c l a s s i f y t h i s a g e n t .T h e e f f e c t s o f p h e n c y c l i d i n e i n h u m a n s , l i k e -
F i g u r e 1 . - P h e n c y c l i d i n e ( 1 - [ 1 - p h e n c y c l o h e x y l ] p i p e r i -d i n e h y d r o c h l o r i d e ) .
w i s e , a r e h i g h l y d o s e d e p e n d e n t . I n c l i n i c a l t r i a l s ,p h e n c y c l i d i n e p r o v e d t o h a v e a u n i q u e s p e c t r u m
o f a c t i v i t y i n a n e s t h e t i c d o s a g e s ( 0 . 2 5 mg p e r k g
o f b o d y w e i g h t , a d m i n i s t e r e d i n t r a v e n o u s l y ) . Anu n r e s p o n s i v e s t a t e w i t h c o m p l e t e a n e s t h e s i a w a s
i n d u c e d , a l t h o u g h t h e e y e s r e m a i n e d o p e n ( b l a n k
s t a r e ) a n d t h e p a t i e n t a p p e a r e d t o b e a w a k e .N e i t h e r h y p o te n s i o n n o r r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o nw a s p r o d u c e d b y p h e n c y c l i d i n e i n a n e s t h e t i c d o s -
a g e s . C h a r a c t e r i s t i c a l l y , a m o d e r a t e h y p e r t e n s i v er e s p o n s e a s s o c i a t e d w i t h t a c h y c a r d i a a n d n o s i g -n i f i c a n t c h a n g e i n r e s p i r a t o r y f u n c t i o n w a s o b -
s e r v e d .i n i t i a l t r i a l s w i t h t h e a d m i n i s t r a t i o n o f h i g h e r
d o s a g e s ( 0 . 5 t o 1 . 0 m g p e r k g o f b o d y w e i g h t ,g i v e n i n t r a v e n o u s l y ) s h o w e d t h e p r o g r e s s i v e d e -v e l o p m e n t o f s e v e r e a g i t a t i o n , m u s c l e r i g i d i t y a n d
g e n e r a l i z e d s e i z u r e a c t i v i t y . R e s p i r a t o r y d e p r e s -s i o n w a s n o t s e e n i n t h i s d o s a g e r a n g e . 4
S t a t e s o f A c u t e I n t o x i c a t i o n
T h e t e m p o r a l p r o f i l e a n d u n i q u e s p e c t r u m o fs i g n s a n d s y m p t o m s a s s o c i a t e d w i t h d i f f e r e n td o s a g e r a n g e s a n d d i f f e r e n t r o u t e s o f a d m i n i s t r a -t i o n r e q u i r e d e s c r i p t i o n o f t h r e e v a r i e t i e s o r
s t a g e s o f a c u t e i n t o x i c a t i o n .D u r i n g t h e p e r io d A p ri l 1 9 7 4 t o J u n e 1 9 7 5 ,
5 5 c a s e s o f a c u t e i n t o x i c a t i o n w i t h p h e n c y c l i d i n e
b y h i s t o r y w e r e s e e n b y t h e a u t h o r s . F i f t y - f o u rc a s e s r e p r e s e n t a c u t e i n t o x i c a t i o n s t a t e s r e s u l t i n gf r o m r e p o r t e d l o w t o m o d e r a t e d o s e s o f p h e n c y -
c l i d i n e s e l f - a d m i n i s t e r e d b y i n h a l a t i o n ( s m o k i n g )
o r i n s u f f l a t i o n ( " s n o r t i n g " ) . I n o n e c a s e a h i g h
d o s e w a s t a k e n o r a l l y a n d t h e p a t i e n t w a s c o m a -
t o s e f o r a p e r i o d o f a p p r ox i m a t e l y 1 0 h o u r s .U r i n e s a m p l e s w e r e o b t a i n e d i n 1 0 p e r c e n t o f t h e
c a s e s . A n a l y s i s b y g a s c h r o m a t o g r a p h y s h o w e d
t h e p r e s e n c e o f p h e n c y c l i d i n e i n a l l c o l l e c t e ds a m p l e s .
T h e c l i n i c a l f i n d i n g s i n 4 4 c a s e s o f l o w d o s e
a c u t e i n t o x i c a t i o n a n d 1 0 c a s e s i n v o l v i n g a
m o d e r a t e d o s e h a v e b e e n s u m m a r i z e d i n T a b l e 1 .
T h e s i n g l e c a s e i n v o l v i n g a h i g h o r a l d o s e h a s
b e e n c o m b i n e d w i t h t h e f i n d i n g s f r o m f o u r s i m i l a r
c a s e s a n d t h e c o m p o s i t e c l i n i c a l p i c t u r e i s a l s od e s c r i b e d i n T a b l e 1 . 5 - 8
T h e l o w d o s e s t a t e i s c h a r a c t e r i z e d b y m i l da g i t a t i o n o r e x c i t e m e n t i n a p a t i e n t wh o i s g r o s s l ya t a x i c a n d h a s a " b l a n k s t a r e " a pp e a r a n c e . C at a-
t o n i c r i g i d i t y ( c a t a l e p s y ) may b e s h o w n , w i t h t h e
p a t i e n t u n a b l e t o s p e a k . H o w e v e r , i n m o s t c a s e st h e p a t i e n t i s c o m m u n i c a t i v e a n d o n t e s t i n g h o r i -z o n t a l a n d v e r t i c a l n y s t a g m u s i s p r e s e n t . L o s s o f
346 NOVEMBER 1 9 7 5 * 1 2 3 * 5
8/3/2019 R. Stanley Burns et al- Phencyclidine: States of Acute Intoxication and Fatalities
TABLE 1 . - A c u t e I n t o x i c a t e d S t a t e s
Low Dose M o d e r a t e Dose High Dose( 4 4 c a s e s ) ( 1 0 c a s e s ) ( 5 c a s e s ) -
R o u t e.n h a l a t i o n ( s m o k i n g )
E s t i m a t e d d o s e . . . . . . 5 - 1 0 m g
O n s e t . . . . . . . . . . . . . . 2 - 3 m i n u t
D u r a t i o n a c u t e ,s y m p t o m s . . . . . . . . . 1 - 2 h o u r s
T i m e r e q u i r e d t or e c o v e r t o n o r m a l . .
S t a t e o f c o n sc i o us n e s s .
I n h a l a t i o n o r i n s u f f l a t i o n
1 0 - 2 0 mg
2 - 3 m i n u t e s
O r a l
1 0 0 + m g ( a p p r o x . f o r a d u l t s )
4 5 m i n u t e s
D u r a t i o n o f coma h - I h o u r D u r a t i o n o f coma 6 - 1 2 h o u r s
4 - 8 h o u r s
C o m m u n i c a t i v e , o r may b eu n a b l e t o s p e a k ; b l a n k s t a r ea p p e a r a n c e ; d i s o r i e n t e d f o rt i m e / p l a c e ; a n x i o u s , f e a r f u l ,a g i t a t e d o r may b e m i l d l ye u p h o r i c ; r e s f i e s s o r e x c i t e d ,may e x h i b i t r e g r e s s i v e o r
s e l f - d e s t r u c t i v e b e h a v i o r
R e s p i r a t i o n s
R a t e ....... 1 6 - 2 4
(+)P a t t e r n ....... N o r m a l
C i r c u l a t i o nB l o o d p r e s s u r e .....
1 3 5 - 1 6 0 ( +)
8 0 - 1 0 0
P u l s e ...... .. 1 0 0 - 1 4 0( + )
P u p i l sS i z e ..... ... M i d - p o s i t i o nL i g h t r e f l e x . . . . . . . N o r m a l
O c c u l a r movements
E y e l i d p o s i t i o n . . . . .
N y s t a g m u s . . . . . . . . . .
M o t o r f u n c t i o n . . . . . .
S e n s o r y f u n c t i o n . . . . .
A u t o n o m i c f u n c t i o n . .
O p e n / p t o s i s
H o r i z o n t a l a n d v e r t i c a l on
t e s t i n g
A t a x i a ( s e n s o r y ) ; c a t a t o n i cr i g i d i t y - c a t a l e p s y , f a c i a lg r i m a c i n g ; d e e p t e n d o n r e -f l e x e s ( D T R ' s ) - i n c r e a s e d
A n a l g e s i a ( p i n p r i c k )
V o m i t i n g ( c e n t r a l )
8 - 2 4 h o u r s
C o m a t o s e o r s t u p o r o u s w i t ho p e n e y e s , w a k i n g a p p e a r a n c e ;r e s po nd s o nl y t o n o x i o u s
s t i m u l i ( d e e p p a i n ) ; f o l l o w e d
b y 1 - 2 h o u r p e r i o d w h e r e s i g n sa n d s y m p t o m s o f l o w d o s es t a t e a r e m a n i f e s t ; a m n e s i af o r p e r i o d o f c o m a / s t u p o r
1 6 - 2 4 ( + )N o r m a l o r C h e y n e - S t o k e s
1 3 5 - 1 6 0 ( + )
8 0 - 1 0 0
1 0 0 - 1 4 0 (+ )
M i d - p o s i t i o nN o r m a l o r s l u g g i s h
P t o s i s / c l o s e d
H o r i z o n t a l a n d / o r v e r t i c a l a tr e s t
P u r p o s e l e s s m o v e m e n t s , r e -p e t i t i v e ; m y o c l o n u s ( s h i v e r i n g )- t r u n k , e x t r e m i t i e s ; c l o n i cj e r k i n g e x t r e m i t i e s ; m u s c l er i g i d i t y o n s t i m u l a t i o n ; f a c i a lg r i m a c i n g ; d e e p t e n do n r e -f l e x e s ( D T R ' s ) - i n c r e a s e d
... ... ...
V o m i t i n g ( c e n t r a l ) , h y p e r -s a l i v a t i o n
4 8 - 9 6 + h o u r s
C o m a t o s e , r e s p o n d i n g o n l y t on o x i o u s s t i m u l i ; p r o l o n g e dr e c o v e r y p e r i o d m a r k e d b ya l t e r n a t i n g s l e e p a n d w a k i n gi l l u s i o n s , h a l l u c i n a t i o n s , a n dc l i n i c a l f e a t u r e s o f l o w d o s es t a t e ; a m n e s i a f o r p e r io d o fcoma a n d p r o l o n g e d r e c o v e r y
p h a s e
1 8 - 2 8 ( + )N o r m a l o r C h e y n e - S t o k e s( a d u l t ) ; a p n e a ( c h i l d )
1 2 0 - 2 0 0
6 0 - 1 1 0
8 0 - 1 0 0 ( + )
V a r i a b l eN o r m a l o r s l u g g i s h
C l o s e d
H o r i z o n t a l a n d / o r v e r t i c a l a tr e s t
P u r p o s e l e s s m o v e m e n t s ,m u s c l e r i g i d i t y , o p i s t h o t o n i cp o s t u r i n g ( c h i l d ) , g e n e r a l i z e ds e i z u r e a c t i v i t y , d e e p t e n d o nr e f l e x e s ( D n T R ' s ) - i n c r e a s e d
V o m i t i n g ( c e n t r a l ) , h y p e r -s a l i v a t i o n
r e s p o n s e t o p i n p r i c k i s o b s e r v e d . M o s t o f t h e s e
p a t i e n t s w e r e s e e n a t r o c k m u s i c e v e n t s a n d were
a b l e t o r e t u r n w i t h f r i e n d s t o t h e i r s e a t s a f t e r a n
h o u r , a l t h o u g h m i l d a t a x i a wa s s t i l l e v i d e n t .
T h e m o d e r a t e d o s e s t a t e i s m a r k e d b y coma o rs t u p o r i n w h i c h t h e e y e s r e m a i n o p e n a s s o c i a t e d
w i t h t h e p r e s e n c e o f h y p e r t e n s i o n a n d t h e a b s e n c e
o f r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n . T h e p u p i l s a r e m i d -
p o s i t i o n a n d r e a c t i v e t o l i g h t . N y s t a g m u s a t r e s t ,
r e p e t i t i v e m o t o r m o v e m e n t s , m y o c l o n u s ( s h i v e r -i n g ) a n d m u s c l e r i g i d i t y on s t i m u l a t i o n a r e
c h a r a c t e r i s t i c f i n d i n g s . F r e q u e n t l y v o m i t i n g a n d
h y p e r s a l i v a t i o n a r e p a r t o f t h e p i c t u r e . M o s t p a -
t i e n t s a r e c o m m u n i c a t i v e a n d a m b u l a t o r y w i t h i n3 0 m i n u t e s t o a n h o u r , a l t h o u g h t h e y m a n i f e s t
a l l t h e s i g n s a n d s y m p t o m s o f t h e l o w d o s e s t a t eo n a w a k e n i n g . One t o t w o h o u r s o f o b s e r v a t i o n
a r e r e q u i r e d f r o m t h e t i m e o f a d m i s s i o n u n t i l t h ep a t i e n t r e t u r n s w i t h f r i e n d s t o t h e a u d i t o r i u m o r
s t a d i u m .T h e p a t i e n t wh o h a s t a k e n o r a l l y a h i g h d o s e
o f p h e n c y c l i d i n e e i t h e r a c c i d e n t a l l y o r a s a s u i c i d ea t t e m p t u s u a l l y p r e s e n t s a t t h e e m e r g e n c y r o o m .
Th e t w o c h i l d r e n i n c l u d e d i n t h i s s e r i e s p r e s e n t e dw i t h a p n e a , a l t h o u g h i n t h e a d u l t p a t i e n t s w h e r e
i n f o r m a t i o n i s a v a i l a b l e r e s p i r a t i o n s w e r e n o r m a l
TH E WESTERN JOURNAL OF MEDICINE 347
. e s
8/3/2019 R. Stanley Burns et al- Phencyclidine: States of Acute Intoxication and Fatalities
a n d t h e b l o o d p r e s s u r e w a s n o r m a l o r h i g h . W h i l e
p u p i l s i z e v a r i e d , t h e p u p i l l a r y l i g h t r e f l e x w a s
i n t a c t . O p i s t h o t o n i c p o s t u r i n g was s e e n i n o n e
c h i l d o v e r a s i x h o u r p e r i o d , a n d g e n e r a l i z e ds e i z u r e a c t i v i t y h a s b e e n o b s e r v e d i n a d u l t p a -
t i e n t s . N y s t a g m u s a t r e s t , v o m i t i n g a n d h y p e r -
s a l i v a t i o n a r e , a g a i n ,s e e n
d u r i n gt h e c o m a t o s e
p e r i o d . Th e m o s t c h a r a c t e r i s t i c f e a t u r e o f h i g hd o s e o r a l i n g e s t i o n i s t h e p r o l o n g e d r e c o v e r y
p h a s e , m a r k e d b y a l t e r n a t i n g p e r i o d s o f s l e e p a n d
w a k i n g , m i s p e r c e p t i o n s , d i s o r i e n t a t i o n , h a l l u c i -n a t o r y p h e n o m e n a a n d t h e c l i n i c a l p i c t u r e o f t h e
l o w d o s e s t a t e . P a t i e n t s h av e b e e n c o m a t o s e f o r
p e r i o d s o f u p t o 1 2 h o u r s a n d h a v e r e q u i r e ds e v e r a l d a y s f o r r e c o v e r y t o n o r m a l .
D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
T h e l o w d o s e s t a t e i s f r e q u e n t l y i n t e r p r e t e d a s
s e c o n d a r y t o a n u n k n o w n p s y c h e d e l i c d r u g . T h e
a b s e n c e o f m y d r i a s i s a n d t h e p r e s e n c e o f g r o s sa t a x i a a n d h o r i z o n t a l a n d v e r t i c a l n y s t a g m u s a r e
d i a g n o s t i c o f a p h e n c y c l i d i n e i n t o x i c a t i o n .
T h e m o d e r a t e d o s e s t a t e may b e i n t e r p r e t e d ,i n i t i a l l y , a s a s e d a t i v e - h y p n o t i c o v e r d o s e . How-
e v e r , t h e p r e s e n c e o f h y p e r t e n s i o n a n d h y p e r r e -f l e x i a ( d e e p t e n d o n r e f l e x e s o r D T R ' S ) a n d t h e
a b s e n c e o f p r o m i n e n t r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n d i f -
f e r e n t i a t e t h e p h e n c y c l i d i n e i n t o x i c a t e d s t a t e
f r o m s e d a t i v e - h y p n o t i c o v e r d o s e .
C a s e s i n v o l v i n g i n g e s t i o n o f h i g h d o s e s w h i c h
p r e s e n t a s u n d i a g n o s e d coma may b e d i f f i c u l t t o
d i f f e r e n t i a t e f r o m o t h e r c a u s e s . A g a i n i f h y p e r -t e n s i o n i s e v i d e n t a n d t h e r e i s no s i g n i f i c a n td e p r e s s i o n o f r e s p i r a t i o n , s e d a t i v e - h y p n o t i c o v e r -
d o s e c a n b e r u l e d o u t . I f , i n a d d i t i o n , o p i s t h o t o n i cp o s t u r i n g i s p r e s e n t i n a c h i l d o r s e i z u r e a c t i v i t yi n a n a d u l t , a p h e n c y c l i d i n e i n t o x i c a t i o n s h o u l d
b e s u s p e c t e d . I f a p a t i e n t i s i n s t a t u s e p i l e p t i c u so r i n a p o s t i c t a l s t a t e , t h e u n d e r l y i n g c a u s e may
b e d i f f i c u l t t o s u r m i s e . T h e c h a r a c t e r i s t i c p r o -
l o n g e d r e c o v e r y p h a s e i s d i a g n o s t i c o f p h e n c y c l i -d i n e i n t o x i c a t i o n .
M a n a g e m e n t , T r e a t m e n t
T h e k e y t o m a n a g e m e n t o f t h e l o w d o s e a c u t e
i n t o x i c a t e d s t a t e i s s e n s o r y i s o l a t i o n w i t h o b s e r -v a t i o n a t a d i s t a n c e . E x a c e r b a t i o n o f c l i n i c a ls y m p t o m s i s s e e n e v e n w it h m i n i m a l v e r b a l o r
p h y s i c a l s t i m u l a t i o n . T h e p a t i e n t s h o u l d b e p l a c e do n a c u s h i o n e d s u r f a c e o f t h e f l o o r i n a q u i e troom w i t h a m o n i t o r p r e s e n t . P r o t e c t i o n f r o m
s e l f - h a r m may a l s o b e n e c e s s a r y . M o s t p a t i e n t s
a r e a b l e t o b e r e l e a s e d t o f a m i l y o r f r i e n d s w i t h i n
o n e h o u r .
I n a p a t i e n t wh o p r e s e n t s w i t h t h e m o d e r a t e
d o s e s t a t e , r e s p i r a t o r y s t a t u s a n d b l o o d p r e s s u r e
s h o u l d b e m o n i t o r e d , w i t h c l o s e o b s e r v a t i o n f o rc l o n i c m o v e m e n t s o r m u s c l e r i g i d i t y w h i c h u s u a l l y
p r e c e d e s e i z u r e a c t i v i t y . A g a i n , s e n s o r y s t i m u l a -t i o n s h o u l d b e c o n t r o l l e d a n d m i n i m i z e d . On r e -c o v e r y f r o m t h e s h o r t p e r i o d o f coma o r s t u p o r ,t h e p a t i e n t w i l l r e q u i r e c o n t i n u e d s e n s o r y i s o l a -t i o n a n d p r o t e c t i o n f r o m s e l f - h a r m f o r a p p r o x i -
m a t e l y o n e h o u r .
I f s e i z u r e a c t i v i t y d o e s i n t e r c e d e , j u d i c i o u s i n -t r a v e n o u s a d m i n i s t r a t i o n o f d i a z e p a m ( V a l i u m s )
i n 2 t o 3 mg i n c r e m e n t s i s i n d i c a t e d . R e s p i r a t i o n s
s h o u l d b e c l o s e l y m o n i t o r e d p o s t a d m i n i s t r a t i o n .
T h e g e n e r a l p r i n c i p l e s o f m a n a g e m e n t o f coma
w o u l d a p p l y t o h i g h d o s e a c u t e i n t o x i c a t i o n w i t h
p h e n c y c l i d i n e . C l o s e l y m o n i t o r i n g r e s p i r a t i o n sa n d b l o o d p r e s s u r e , a n d o b s e r v i n g t h e p a t i e n t f o rs e i z u r e a c t i v i t y o r i t s p r o d r o m a t a w o u l d b e i n d i -c a t e d . E n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n may b e d i f f i c u l ta n d may p r e c i p i t a t e l a r y n g e a l s p a s m . G a s t r i c l a v -a g e i s i n d i c a t e d i n v i e w o f t h e l a r g e q u a n t i t i e s o fp h e n c y c l i d i n e w h i c h h a v e b e e n r e c o v e r e d f r o m
t h e g a s t r i c c o n t e n t s i n f a t a l c a s e s .
D i a z e p a m c a r e f u l l y a d m i n i s t e r e d i n i n c r e m e n t s
o f 2 t o 3 m g i n t r a v e n o u s l y w i t h p o s t a d m i n i s t r a -t i o n o b s e r v a t i o n o f r e s p i r a t i o n s i s i n d i c a t e d i n t h ee v e n t o f g e n e r a l i z e d s e i z u r e a c t i v i t y . D i a z o x i d e
w a s r e p o r t e d t o b e e f f e c t i v e i n l o w e r i n g b l o o d
p r e s s u r e d u r i n g a h y p e r t e n s i v e c r i s i s t h o u g h t t o b es e c o n d a r y t o p h e n c y c l i d i n e . 1 0
T h e p a t i e n t may r e m ai n c o ma t os e f o r a p e r i o d
o f 1 2 h o u r s o r m o r e . T h e p r i n c i p l e s o f s e n s o r y
i s o l a t i o n a n d p r o t e c t i o n f r o m s e l f - h a r m a p p l y t ot h e p r o l o n g e d r e c o v e r y p e r i o d w h i c h may l a s t
s e v e r a l d a y s a n d r e q u i r e a d m i s s i o n t o a p s y c h i -a t r i c u n i t .
F a t a l i t i e s
F i f t e e n d e a t h s a s s o c i a t e d w i t h p h e n c y c l i d i n e ,a n d p r e v i o u s l y u n r e p o r t e d , o c c u r r e d i n C a l i f o r n i ab e t w e e n 1 9 7 0 a n d 1 9 7 5 . F i v e o f t h e s e d e a t h s o c -c u r r e d d u r i n g t h e p e r i o d J a n u a r y 1 9 7 4 t o J u l y1 9 7 5 . I n a l l c a s e s a n a l y s i s o f b o d y f l u i d s f o r t o x i -c o l o g y s h o w e d t h e p r e s e n c e o f p h e n c y c l i d i n e a n d
t h e a b s e n c e o f a n y o t h e r c h e m i c a l a g e n t . M o s t o ft h e s e d e a t h s a p p e a r t o r e p r e s e n t a c c i d e n t s o r s u i -c i d e s i n v o l v i n g a p h a r m a c o l o g i c a l o v e r d o s e . I ns o m e c a s e s , h o w e v e r , t h e l e v e l s o f p h e n c y c l i d i n e
i n t h e b l o o d a n d u r i n e a n d t h e c i r c u m s t a n c e s o f
348 NOVEMBER 1 9 7 5 * 1 2 3 * 5
8/3/2019 R. Stanley Burns et al- Phencyclidine: States of Acute Intoxication and Fatalities
t h e d e a t h s u g g e s t t h a t d e a t h r e s u l t e d f r o m t h eb e h a v i o r a l t o x i c i t y o f p h e n c y c l i d i n e .
I n t h e c a s e s w i t h h i g h b l o o d a n d u r i n e l e v e l s ,t h e a s s o c i a t e d p r e s e n c e o f u p t o 1 8 5 mg o fp h e n c y c l i d i n e i n t h e g a s t r i c c o n t e n t s p o i n t s t o a n
o r a l r o u t e o f s e l f - a d m i n i s t r a t i o n . I n o n e c a s e
b l o o d y f l u i d w a sn o t e d
i n t h em o u t h a n d n o s e
w h i c h may h a v e r e s u l t e d f r o m s e i z u r e a c t i v i t y . I t
i s s t i l l u n c l e a r w h e t h e r o r a l d o s e s i n t h e r a n g e o f1 5 0 t o 2 0 0 mg o r m o r e , w h i c h w e r e e s t i m a t e dt o b e i n v o l v e d i n t h e s e c a s e s , p r od uc e p r im a r y
r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n . G e n e r a l i z e d s e i z u r e a c t i v -i t y w i t h p o s t i c t a l d e p r e s s i o n o r h y p o x i a may b e
t h e p r e c i p i t a t i n g f a c t o r i n t h e d e a t h o f t h e s e p e r -s o n s .
I n t e r v i e w s w i t h c h r o n i c , d a i l y u s e r s o f p h e n c y -
c l i d i n e d o n o t s u p p o r t t h e i d e a t h a t t o l e r a n c ed e v e l o p s t o t h e b e h a v i o r a l e f f e c t s o f t h i s a g e n t .B e h a v i o r a l t o x i c i t y i s c o n s i s t e n t w i t h t h e l o w e r
b l o o d a n d u r i n e l e v e l s f o u n d i n f o u r c a s e s w h e r et h e i m m e d i a t e c a u s e o f d e a t h w a s a s p h y x i a t i o no n d r o w n i n g .
C h r o n i c u s e r s r e p o r t t h a t f r i e n d s h a v e d i e dw h i l e i n t o x i c a t e d b y d r o w n i n g , a u t o m o b i l e a c c i -d e n t s a n d f i r e . G r o s s a t a x i a , c a t a t o n i c r i g i d i t y ,m i s p e r c e p t i o n o r a n a l g e s i a may i n t e r f e r e w i t h a
p e r s o n ' s a b i l i t y t o d r i v e , s w i m , f l e e f r o m a f i r e o r
s e n s e i m m i n e n t d a n g e r .
D i s c u s s i o n
T h e c e n t r a l q u e s t i o n o f t h e o c c u r r e n c e o f p r i -m a r y r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n i n f a t a l h i g h d o s e
p h e n c y c l i d i n e i n g e s t i o n s i n a d u l t s r e m a i n s u n a n -
s w e r e d . B l o o d l e v e l s i n f a t a l c a s e s h a v e b e e n
c o m p a r a b l e t o t h e l e v e l r e p o r t e d i n o n e p a t i e n tw h o p r e s e n t e d w i t h s t a t u s e p i l e p t i c u s ( 0 . 7 0 mg
p e r 1 0 0 m l ) 9 a n d t h e l e v e l i n t h e s i n g l e h i g h d o s e
c a s e s e e n b y t h e a u t h o r s ( 0 . 3 7 mg p e r 1 0 0 m l ) .T h e f o r m e r p a t i e n t d i e d f o u r d a y s a f t e r a d m i s s i o n
w i t h a u t o p s y e v i d e n c e o f s e v e r e a n o x i c e n c e p h a -l o p a t h y a n d i n d i c a t i o n s o f p r o g r e s s i v e h e p a t i ca n d r e n a l f a i l u r e . I n t h e l a t t e r c a s e n o p h e n c y -
c l i d i n e w a s d e t e c t a b l e i n t h e b l o o d 7 1 / 2 h o u r s
a f t e r a d m i s s i o n , a l t h o u g h t h e p a t i e n t r e m a i n e d
c o m a t o s e w i t h no s i g n i f i c a n t c h a n g e i n r e s p i r a t o r yf u n c t i o n o r s e i z u r e a c t i v i t y f o r 1 0 h o u r s .I n a t h i r d c a s e , w h e r e b l o o d l e v e l s w e r e n o t
o b t a i n e d , t h e p a t i e n t a l s o p r e s e n t e d i n s t a t u s e p i -l e p t i c u s . T h e 1 3 h o u r p e r i o d o f coma w a s m a r k e d
b y i n t e r m i t t e n t , g e n e r a l i z e d s e i z u r e a c t i v i t y w i t h
r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n e v i d e n t o n l y a f t e r r e i t e r a -
t i v e s e i z u r e s . T h e i n f o r m a t i o n a v a i l a b l e i s i n c o m -
p l e t e a n d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n b l oo d l e v e l s ,
r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n a n d s e i z u r e a c t i v i t y h a s
y e t t o b e d o c u m e n t e d w i t h c l i n i c a l f i n d i n g s i nc a s e s i n v o l v i n g p o t e n t i a l l y l e t h a l d o s e s o f t h ed r u g .
E a s t m a n a n d C o h e n h a v e r e c e n t l y r e p o r t e d a
c a s e i n v o l v i n g a 1 3 - y e a r - o l d b o y i n w h i c h a h y -
p e r t e n s i v e c r i s i s w a s f o l l o w e d b ya n
i n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e a n d d e a t h . ' 0 T h e r e w a s n o a u t o p s y
e v i d e n c e o f c e r e b r a l h e m o r r h a g e o r h y p e r t e n s i v ee n c e p h a l o p a t h y i n t h e f a t a l i t i e s s u m m a r i z e d .
P o t e n t i a t i o n o f t h e s t i m u l a n t o r d e p r e s s a n t
e f f e c t s o f p h e n c y c l i d i n e i n h u i m a n s b y o t h e rc h e m i c a l a g e n t s i s a l s o a n o p e n q u e s t i o n . W h i l e
we h a v e n o f a m i l i a r i t y w i t h t h e i n t e n s i t y o r s p e c -t r u m o f e f f e c t s s e e n w h e n p h e n c y c l i d i n e i s a d m i n -
i s t e r e d i n c o m p a r a b l e h i g h d o s e s , t h i s b e c o m e s ac r i t i c a l q u e s t i o n w h e n c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m d e -p r e s s a n t s a r e a d m i n i s t e r e d t o c o n t r o l s e i z u r ea c t i v i t y . J u d i c i o u s u s e o f t h e s e a g e n t s w o u l d
a p p e a r t o b e i n d i c a t e d .I t i s n o t c l e a r w h e t h e r s y m p t o m a t i c i m p r o v e -
m e n t c o n s i s t e n t l y f o l l o w s t h e u s e o f t h e p h e n o -
t h i a z i n e s . I n s e v e r a l c a s e s , h o w e v e r , s i g n i f i c a n th y p o t e n s i o n h a s r e s u l t e d f r o m t h e a d m i n i s t r a t i o no f t h e r a p e u t i c d o s a g e s o f t h e p h e n o t h i a z i n e s .By 1 9 6 4 m o r e t h a n 1 , 0 0 0 p a t i e n t s h a d r e c e i v e d
p h e n c y c l i d i n e a s a n i n v e s t i g a t i o n a l d r u g a n d n o
e v i d e n c e o f a c u t e c e l l u l a r t o x i c i t y w a s r e p o r t e d . "
C o n c l u s i o n
I n c o n t r a s t t o i t s p r o n o u n c e d b e h a v i o r a l a n d
c e n t r a l n e r vo u s s y s te m t o x i c i t y , p h e n c y c l i d i n e
p a r a d e s a s a " m i l d " p s y c h e d e l i c d r u g o n t h es t r e e t . I t h a s b e c o m e o n e o f t h e m o s t f r e q u e n t l yu s e d m a i n i n g r e d i e n t s o f s t r e e t d r u g p r e p a r a t i o n s .F u r t h e r i n v e s t i g a t i o n o f t h e c e l l u l a r t o x i c i t y a n d
n e u r o p s y c h o l o g i c a l d y s f u n c t i o n a s s o c i a t e d w i t h
c h r o n i c d a i l y u s e o f p h e n c y c l i d i n e i s i n d i c a t e d .
REFERENCES
1 . R a d c l i f f B E : P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n
2 . R e y n o l d s P : P e r s o na l c o m m u n i c a t i o n
3 . C h e n G , E n s o r C , R u s s e l l D , e t a l : Th e p h a r m a c o l o g y o fl - ( l - p h e n y l c y c l o h e x y l ) p i p e r i d i n e HCL. J P h a r m a c o l Ex p T h e r1 2 7 : 2 4 1 - 2 5 0 , Ma y 1 9 5 9
4 . G r e i f e n s t e i n F E , Y o s h i t a k e J , D e V a u l t M, e t a l : A s t u d y o fa l - a r y l c y c l o h e x y l a m i n e f o r a n e s t h e s i a . A n e s t h A n a l g 3 7 : 2 8 3 -2 9 4 , S e p - O c t 1 9 5 8
5 . L i d e n C B , L o v e j o y FH J r , C o s t e l l o C E : P h e n c y c l i d i n e( S e r n y l a n ) p o i s o n i n g . J P e d i a t r 8 3 : 8 4 4 - 8 4 5 , No v 1 9 7 3
6 . S t e i n J I : P h e n c y c l i d i n e i n d u c e d p s y c h o s i s - T h e n e e d t o a v o i du n n e c e s s a r y s e n s o r y i n f l u x . M i l i t a r y Me d 1 3 8 : 5 9 0 - 5 9 1 , S e p 1 9 7 3
7 . H i g h l a n d G e n e r a l H o s p i t a l , O a k l a n d , C a l i f o r n i a : P e r s o n a lc o m m u n i c a t i o n
8 . D a v i s W , E z e k i e l G : P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n
9 . K e s s l e r GF J r , Demers LM, B e r l i n C , e t a l : P h e n c y c l i d i n ea n d f a t a l s t a t u s e p i l e p t i c u s . N E n g l J Me d 2 9 1 : 9 7 9 , O c t 1 9 7 4
1 0 . E a s t m a n JW , C o h e n SN: H y p e r t e n s i v e c r i s i s and d e a t ha s s o c i a t e d w i t h p h e n c y e l i d i n e p o i s o n i n g . JAMA 2 3 1 : 1 2 7 0 - 1 2 7 1 ,Ma r 2 4 , 1 9 7 5
1 1 . D o m i n o E F : N e u r o b i o l o g y o f p h e n c y d i d i n e ( S e r n y l ) , ad r u g w i t h an u n u s u a l s p e c t r u m o f p h a r m a c o l o g i c a l a c t i v i t y . I n tRe v N e u r o b i o l 6 : 3 0 3 - 3 4 7 , 1 9 6 4
