Panorama actual da radioterapia

Planear a optimização dos recursos

Rui P. Rodrigues

http://ruirodrigues.pt

It is naïve to think that horrible things that we can’t understand have simple explanations.

It is simple explanations that makes us feel like we have control when we don´t.

President Laura Roslin (BSG/S3E8)

Report to Ministers from National Radiotherapy Advisory Group (NRAG) (02/07)

O National Radiotherapy Advisory Group (NRAG) desenvolveu um trabalho para fornecer aos governantes ingleses informações sobre o estado corrente da radioterapia em Inglaterra, como assegurar que os recursos existente estão a ser usados da melhor forma e como planear a optimização do sistema a longo prazo.

Radiotherapy: developing a world class service for England

Radiotherapy: developing a world class service for England Report to Ministers from National Radiotherapy Advisory Group (NRAG) (02/07)

Há cerca de 15-20 anos os peritos previram que a radioterapia não teria no futuro um papel chave no tratamento do cancro e que a procura de tratamentos decairia.

Consequentemente esta área nunca foi tida como importante no planeamento de recursos em saúde, humanos ou tecnológicos.

Nos anos mais recentes tornou-se evidente que a radioterapia não só continua a ter um papel fundamental no tratamento do cancro, tanto curativo como paliativo, como continuará a tê-lo num futuro previsível.

Report to Ministers from National Radiotherapy Advisory Group (NRAG) (02/07)

Existe actualmente um consenso entre peritos que as necessidades de radioterapia foram gravemente subestimadas

Os recursos actualmente disponíveis são inadequados para cobrir a procura e o problema irá agravar-se à medida que a população envelhece e a incidência do cancro aumenta.

Aumentar o número de equipamentos por sí só não irá melhorar a situação, a não ser que existam recursos humanos suficientes para os operacionalizar.

Radiotherapy: developing a world class service for England

O desafio

O desafio apresentado à radioterapia irá aumentar ainda mais nos próximos 10 anos à medida que a procura aumenta devido a factores como

o aumento da idade das populações e uma maior incidência do cancro, com aumento potencial do número de doentes a necessitarem de radioterapia

o aumento de oportunidades para tratamentos radicais devido ao incremento no diagnóstico precoce

a cobertura de necessidades de tratamento actualmente não previlegiadas, em doentes que podem beneficiar potencialmente de tratamento mas cuja opção não é dada pela escassez de recursos ou cujos tratamentos são feitos com esquemas de fraccionamento menos que óptimos

Recomendações

Assegurar que cada acelerador administra 4 a 4.5 fracções (i.e. doentes tratados) em média por hora – a maioria dos doentes podem ser tratados num período de 10-15 minutos, enquanto que alguns (crianças, idosos, acamados) ou tratamentos mais complexos irão necessitar de tempos mais prolongados.

Assegurar que os aceleradores num servico trabalham em média apenas 9 horas por dia, com uma minoria dos equipamentos a funcionar por períodos mais alargados (p.e 11h) – o número de horas será condicionado pelos recursos humanos disponíveis e pela desejo dos doentes em efectuarem tratamentos fora dos horários tradicionais.

Recomendações

Semanas de 5 dias – a prática corrente da radioterapia está baseada em semanas de 5 dias sendo o tempo recomendado para tratamentos radicais fraccionados desenvolvidos e com eficácia comprovada ao longo dos anos. A extensão da semana de trabalho não é recomendável porque os esquemas de tratamento não são adaptáveis a estes tempos e pela falta dos recursos humanos necessários. Tal prática também corre o risco de ser pouco atractiva tanto para doentes como para os profissionais.

Os aceleradores não deverão parar em dias normais de funcionamento para manutenções ou controlo de qualidade mais do que 19 dias por ano – apesar de serem tarefas essenciais para manter os elevados níveis de precisão e segurança nos quais se baseiam o planeamento e administração dos tratamentos , devem, sempre que possível, ser efectuadas fora do horário normal de funcionamento.

Recomendações Os serviços de radioterapia devem considerer a opção de ter uma máquina de recurso

(service efficiency machine) – são máquinas utilizadas pelo menos 50-75% do tempo, tendo um benefício real por assegurarem a capacidade para lidar com avarias ou manutenção de outros equipamentos ou com variações pontuais na procura, sem pôr em causa os tratamentos em curso ou os tempos de espera para tratamento.

É recomendável que as unidades de radioterapia operem a 87% da sua capacidade real, de modo a poderem aumentar a disponibilidade de tratamentos em 13% caso surja a necessidade:

10% para assegurar capacidade adicional para lidar com um eventual aumento na procura e permitir manter os tempos de espera recomendados. Esta recomendação é consistente com as recomendações para a ocupação de camas hospitalares, sempre abaixo da capacidade real, de forma a poder lidar com situações agudas de forma atempada.

Um mínimo de 3% para teste de novas técnicas e treino de pessoal – como todas as tecnologias a radioterapia está em constante mudança e para manter o nível qualitativo dos serviços este tempo é essencial.

Dimensão de um departamento O Grupo considerou a dimensão ideal tendo em conta factores como:

A disponibilidade de recursos que permitam manter o nivel de serviço em caso de avarias

As opções técnicas que têm que ser disponibilizadas (técnicas especiais)

A manutenção de um bom ambiente de trabalho para os profissionais

Um serviço de radioterapia deve ter no mínimo dois aceleradores i.e. serviços com apenas um aparelho não são recomendáveispelo potencial impacto negativo nos tratamentos no caso de avaria

Um serviço de radioterapia não deve ter mais de oito aceleradores – esta recomendação é baseada na opinião de individuos trabalhando em centros de maiores dimensões que alertam para problemas na comunicação e coesão, que assumem maior gravidade à medida que a dimensão dos centros aumenta

Substituição de equipamentos O tempo de vida útil recomendado para um acelerador linear é de 10 anos – após

este tempo torna-se tecnicamente obsoleto e o desgaste mecânico reduz a precisão e fiabilidade. O suporte de fábrica é habitualmente retirado ao fim de 10 anos.

O Grupo considera que o software usado para o planeamento e administração do tratamento se torna obsoleto ainda mais rapidamente, com impacto na eficácia e eficiência dos serviços, devendo ser substituido com maior frequência, devendo ser actualizado pelo menos cada 3 anos.

Recursos humanos São o factor limitativo principal para a obtenção de um aumento na

capacidade de prestação de serviços

Recomenda-se o desenvolvimento de uma estratégia a longo prazo no desenvolvimento dos recursos humanos e a implementação de acções a curto prazo que maximizem o investimento nos recursos humanos actuais, incluindo os que ainda estão em formação – esta é a chave já que o factor mais importante que limita o aumento de produtividade é o número de profissionais disponíveis.

MédicosA Survey of Radiotherapy Services in England - Department of Health 1999

Royal College of Radiologists (1991): recomendação de até 350 doentes por ano

(1998): recomendação revista de até 315 doentes por ano

Estima-se que 350 doentes por ano correspondam a uma população aproximada de 120.000 indivíduos, ou 500 novos registos de cancro por ano, baseado nos seguintes pressupostos:

um número médio de tratamentos de radioterapia por casos de cancro de 0.54

cerca de 60% dos doentes referenciados para oncologia farão tratamento

cada doente fará aproximadamente 1.4 tratamentos no decurso da sua doença

TécnicosA Survey of Radiotherapy Services in England - Department of Health 1999

Recomendação do Royal College of Radiologists e do College of Radiographers

Quatro técnicos a tempo inteiro para um acelerador funcionando 8 horas por dia

Aumento do proporcional para aparelhos funcionando em horários alargados

Política de fraccionamentoDef.: Número de fracções por tratamento e número de exposições por fracção

Existem variações locais determinadas por uma série de factores: Evidência da literatura

Tradições e práticas locais

Tempos de espera - quando estes aumentam existe alguma pressão para reduzir o número de fracções por tratamento para aumentar a produção

Dados da auditoria mostram uma correlação (R2=0.4544) entre o número de fracções administradas e o número de máquinas disponíveis, i.e., a disponibilidade de equipamentos parece influenciar o tipo de fraccionamento escolhido (gráfico)

Recentemente tem havido uma alteração gradual na complexidade dos tratamentos. Os médicos estão a adoptar fraccionamentos mais prolongados e isto irá aumentar a necessidade de recursos se se quiser manter ou melhorar os níveis de acesso e os tempos de espera.

Política de fraccionamento