RCP - Manual_N5

8/13/2019 RCP - Manual_N5

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P.C.R.

R.C.P.


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Edita: Consejo de Enfermera de la ComunidadValenciana

Imprime: Imtexma - Alicante

Depsito Legal: A-632-2003

I.S.B.N.: 84-7784-427-4


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Autores:

Carmen Tamarit Gimeno(Enfermera)

Teresa Corts Barcel(Mdico)


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NDICE

1. INTRODUCCIN Y CONCEPTOS 19

1.1- Parada cardiorrespiratoria 221.2- Reanimacin cardiopulmonar bsica 22

1.3- Reanimacin cardiopulmonar avanzada 221.4- Soporte vital bsico 221.5- Soporte vital avanzado 23

2. IMPORTANCIA DEL TEMA 24

3. ETIOLOGA DE LA PCR 24

4. DIAGNSTICO DE LA PCR.

ALGORITMO 27

5. SECUENCIA DE ACTUACIN ANTE LA

PCR 29

5.1- Cundo est indicada la RCP? 295.2- Cundo se debe suspender la RCP? 295.3- Clasificacin de la RCP 30


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6. SECUENCIA DE ACTUACIN EN LA

RCP BSICA: ALGORITMO 31

6.1- Autoproteccin. 336.2- Comprobar si la vctima responde. 336.3- Apertura de la va area. 346.4- Valorar si existe cuerpo extrao en la boca.

Tcnica del barrido digital. 366.5- Comprobar respiracin. 37

6.5.1- Valoracin de la respiracin. 376.5.2- Respira?: S: Posicin lateral de seguridad. 386.5.3- Respira?: No, o tiene respiracin agnica. 406.6- Ventilacin. 406.6.1- Tcnicas de ventilacin boca a boca. 41

6.6.2- El soporte ventilatorio sin aporte de O2 446.6.3- El soporte ventilatorio sin aporte de O2suplementario debe realizarse 44

6.7- Buscar signos de circulacin. 456.7.1- Poblacin general. 456.7.2- Personal sanitario. 45

6.8- Cmo actuar? 466.8.1- Si hay circulacin espontnea, pero sigue

en parada respiratoria. 466.8.2- Si el paciente comienza a respirar por s

solo, pero est inconsciente. 46

6.8.3- Si no hay circulacin espontnea. 476.8.3.A- Tcnica del masaje cardiaco. 486.9- Cundo hay que pedir ayuda? 506.9.1- Cuando hay ms de un reanimador. 506.9.2- Si la vctima es un adulto. 506.9.3- Si la vctima es un nio o adulto cuya para-


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da es secundaria a traumatismo, ahogamien-to, atragantamiento o intoxicacin por drogaso alcohol. 50

7. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA 50

7.1- Obstruccin parcial de la va area. 507.2- Obstruccin completa de la va area. 51

7.2.1- Diagnstico. 517.2.2- Actuacin 517.2.2.A- Obstruccin completa de la va area

en paciente consciente 517.2.2.B- Obstruccin completa de la va area en

paciente consciente, obeso, o embarazada 537.2.2.C- Obstruccin completa de la va area en

paciente inconsciente. Algoritmo 547.2.2.D- Obstruccin completa de la va area sien-

do el atragantado el popio reanimador 58

8. DESFIBRILACIN EXTERNA AUTO-

MTICA 58

8.1- Algoritmo del DEA 60

9. RCP BSICA INSTRUMENTALIZADA 62

9.1- Cnula orofarngea 629.2- Ventilacin con bolsa de reanimacin (AMB) 64


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10. RCP AVANZADA 68

10.1- Material, tcnicas y procedimientos nece-

sarios en el SVA 6810.1.1- Aislamiento de la va area: Tcnicas 6810.1.1.A- Intubacin orotraqueal 6810.1.1.B- Intubacin nasotraqueal 8110.1.1.C- Tcnicas alternativas para el aislamiento

de la va area: 8210.1.2- Ventilacin en la RCPA 9510.1.2.A- Tipos de ventilacin 9510.1.2.B- Parmetros de ventilacin con la va

area aislada. 9610.1.2.C- Qu hacer con un paciente conectado a

ventilacin mecnica si aumenta la pre-sin en las vas areas? 9710.1.3- Masaje cardiaco. 9810.1.4- Vas para la administracin de frmacos

y fluidos 9910.1.4.A- Canalizacin venosa. 99

1- Utilidad de los accesos venosos. 1002- Tipos de cnulas. 1003- Va venosa perifrica. 1014- Canalizacin venosa central. 10310.1.4.B- Va intrasea. 119

10.1.4.C- Va intratraqueal 12910.1.5- Frmacos y fluidos a utilizar en el SVA 13010.1.5.A- Adrenalina 13110.1.5.B- Vasopresina 13210.1.5.C- Atropina 13210.1.5.D- Antiarrtmicos 134


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10.1.5.E- Bicarbonato 14010.1.5.F- Otros 14210.1.5.G- Otros frmacos utilizados para la intu-

bacin de pacientes sin PCR, pero cuyasituacin respiratoria, hemodinmica oneurolgica pueda abocar a la PCR 146

10.1.5.H- Fluidos 15210.1.6- Monitorizacin electrocardiogrfica y co-

nocimiento de los ritmos de PCR 15210.1.6.A- Monitorizacin con palas del desfibri-

lador 15210.1.6.B- Monitorizacin con electrodos 15310.1.6.C- Ritmos electrocardiogrficos 15410.1.6.D- Ritmos desfibrilables 156

10.1.6.E- Ritmos no desfibrilables sin pulso 15910.1.6.F- Ritmos no desfibrilables con pulso. 16110.1.6.G- Electrocardiograma. 18110.1.7- Tcnicas utilizadas en el tratamiento elc-

trico de la PCR. 18310.1.7.A- Puo percusin precordial. 184

10.1.7.B- Desfibrilacin. 18410.1.7.C- Cardioversin. 18710.1.7.D- Marcapasos cardiacos temporales. 18810.2- Algoritmos de actuacin en la RCPA. 19210.2.1- Secuencia de actuacin en RCP avanzada. 193

10.2.2- Secuencia de actuacin ante un ritmo des-fibrilable. 19410.2.3- Secuencia de actuacin ante un ritmo no

desfibrilable. 19810.2.3.A- Clasificacin de los ritmos no desfibri-

lables. 198


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10.2.3.B- Ritmos no desfibrilables con signos decirculacin ausentes pulso carotdeono palpable. Algoritmo. 199

10.2.3.C- Ritmos no desfibrilables con signos decirculacin presentes. 202

11. CUIDADOS POSTRCP 211

12. RCP EN SITUACIONES ESPECIALES 212

12.1- RCP en embarazada 21212.2- RCP en electrocucin y fulguracin 21712.3- RCP en la hipotermia 22012.4- RCP en el ahogamiento 223

12.5- RCP en el asma aguda 226

Referencias bibliogrficas 229


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AGRADECIMIENTOS

Al Colegio de Enfermera de Castelln por organi-zar talleres terico-prcticos de R.C.P., y animarnos yayudarnos a confeccionar este Manual.

Al Hospital La Plana de Villarreal y AmbulanciasC.S.A. de Castelln por su desinteresada colaboracin.

A la Sociedad de Urgencias y Emergencias(SEMES) a la cual pertenecemos, por ayudarnos amantener viva la llama de la lucha por la vida.

Al equipo editorial de CECOVA, pues sin l hubie-se sido imposible poder acercarnos a todos vosotros.


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DEDICATORIA

A los profesionales de los Hospitales, sobre todo a

todos los de Urgencias y reas ms dedicadas al

paciente grave. Pero tambin y de forma especial a los

menos familiarizados con la emergencia, para que les

sirva de gua til en caso de tener que atenderla.

A los profesionales de Atencin Primaria, que si

bien su labor diaria no es la emergencia, s que son losprimeros que se encuentran con ella cuando acontece.

A los miembros de los equipos mviles de asisten-

cia urgente, porque su trabajo diario hace que la

Atencin Especializada acuda al lugar de la emergen-

cia, y el paciente llegue en condiciones adecuadas alHospital.

Y, en especial a todos aquellos profesionales a los

que les pueda ser til.


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ABREVIATURAS

ACV Accidente cerebral vascular.

AESP Actividad elctrica sin pulso.AHA American Herat Association.BAV Bloqueo aurculo ventricular.ClK Cloruro potsico.DEA Desfibrilacin externa automtica.

EB Exceso de baseECG Electrocardiograma.EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.ERC European Resuscitation Council.ESV Extrasstole ventricular.

FA Fibrilacin auricular.FC Frecuencia cardiaca.FiO2 Fraccin inspirada de oxgeno.FR Frecuencia respiratoria.FV Fibrilacin ventricular.

GC Gasto cardiaco.IAM Infarto agudo de miocardio.ILCOR Comit Internacional de Resucitacin.IOT Intubacin orotraqueal.IV Intravenoso.


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MP Marcapasos.NP Nutricin parenteral.

Pa.CO2 Presin arterial de anhdrido carbnico.

PaO2 Presin arterial de oxgeno.PCR Parada cardiorrespiratoria.

PEEP Presin espiratoria positiva.

PIC Presin intracraneal.PLS Posicin lateral de seguridad.

PTM Politraumatizado.PVC Presin venosa central.

RCP Reanimacin cardipulmonar.

RCPA Reanimacin cardiopulmonar avanzada.RCPB

Reanimacin cardiopulmonar bsica.S.Gl.5% Suero gluclosado al 5%

Sat.O2 Saturacin de oxgeno.

SCA Sndrome coronario agudo.SEM Servicios de Emergencias mdicas.

SF Suero fisiolgicoSVA Soporte vital avanzado.SVB Soporte vital bsico.

TA Tensin arterial.

TCE Traumatismo craneoenceflico.

TEP Tromboembolismo pulmonar.TET Tubo endotraqueal.

TV Taquicardia ventricular.

TVSP Taquicardia ventricular sin pulso.V. min. Volumen por minuto.


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VA Va area.VIV Va intravenosa.VM Ventilacin mecnica.

VT Volumen tidal o corriente.VV Va venosa.VVC Va venosa central.VVP Va venosa perifrica.


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1. INTRODUCCIN Y CONCEPTOS

LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR(RCP) se define como el conjunto de medidas desti-

nadas a sustituir y posteriormente reinstaurar la res-piracin y circulacin espontnea, en el paciente quesufre parada cardiorrespiratoria.

La RCP tal y como la conocemos actualmente, seinicia a finales de los aos 50 por diversos autores(Safar y Elam, Kouwenhoven y Knickerbocker), cuyasaportaciones se basan fundamentalmente en la venti-lacin con aire espirado y las compresiones torcicas.

En 1960 a partir de las publicaciones de James

Jude, Claude Beck construye un desfibrilador, y rea-liza la primera desfibrilacin confirmada con xito enun joven de 14 aos que sufri Fibrilacin Ventricular(FV) en el curso de una intervencin.

En 1966 se crean los Servicios de EmergenciasMdicas (SEM) extra hospitalarios en Europa, que seinician con la puesta en marcha de la primera Unidadmvil de Cuidados Coronarios por Frank Pantridge yJohn Geddes. Mediante este sistema, se consiguetrasladar las tcnicas de resucitacin fuera del medio


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hospitalario, constituyendo el ltimo eslabn en el quese basa la RCP actual.

Puesto que con ganas se empezaron a utilizar medi-das de RCP tanto por personal mdico como no mdi-co en las ms variadas situaciones y fuera cual fuera eltiempo de parada cardiorrespiratoria (PCR); se hizo

pronto necesaria la creacin de unas normas deactuacin ante la Parada cardiorrespiratoria (PCR), yla enseanza de las tcnicas necesarias para la RCP.

Inicialmente esta actividad se desarroll en EE UU dela mano de la American Heart Association (AHA), con lacreacin en 1963 de un comit de RCP y posteriormente

Guas de actuacin. Las primeras, elaboradas en 1973se extendieron prcticamente a todo el mundo, sirviendode protocolo de actuacin ante la PCR.

Por otra parte, en 1989 se funda oficialmente elEuropean Resuscitatin Council (ERC) en el que

intervienen la Sociedad Europea de Cardiologa, laAcademia Europea de Anestesiologa y la SociedadEuropea de Medicina Intensiva. Su objetivo fue ser unconsejo interdisciplinario de cuidados mdicos deurgencia y resucitacin cardiopulmonar y cerebral,

apropiado para la realidad Europea. En 1992 secrearon las primeras Guas para el Soporte vital Bsicoy Avanzado del ERC.

Desde que se fund el ERC, han existido contactoscon AHA y otras asociaciones internacionales encar-


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gadas de elaborar guas de actuacin; constituyndoseas el ILCOR (Comit Internacional de Resucitacin),integrado por el AHA, ERC, Consejo Australiano de

Resucitacin, los miembros de la Fundacin deCanad, el Consejo de Resucitacin Sudafricano y elConsejo Latino Americano de Resucitacin.

La funcin del ILCOR es proporcionar un meca-nismo de consenso en las guas de RCP. Sus primeras

recomendaciones fueron presentadas en 1997, y desdeentonces las diversas organizaciones han ido adaptan-do sus guas de actuacin a ellas.

En este manual nos basaremos fundamentalmente

en las Guas del ERC del ao 2000.

El ERC clasifica las intervenciones teraputicas enRCP del siguiente modo:

CLASE I: Opcin excelente.

CLASE II a: Opcin buena o muy buena.

CLASE II b: Opcin aceptable.

CLASE III: Opcin inaceptable.

CLASE INDETERMINADA: No es daina,pero tampoco es beneficiosa.

Antes de entrar de lleno en el tema, conviene dejarclaros algunos conceptos:


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1.1- PARADA CARDIORRESPIRATORIA(PCR)

Situacin caracterizada por interrupcin sbita ypotencialmente reversible de la respiracin y circu-lacin espontnea.

1.2- REANIMACIN CARDIOPULMONARBSICA (RCPB)

Acto de sustitucin de la circulacin y respiracincon el intento de conseguir que sea eficaz, usandocompresiones torcicas externas e insuflacin en los

pulmones de aire espirado.

1.3- REANIMACIN CARDIOPULMONARAVANZADA (RCPA)

Consiste en intentar la instauracin de la circulaciny respiracin espontneas, usando para ello la RCPB ylas tcnicas avanzadas de manejo de la va area, ven-tilacin, circulacin y desfibrilacin, as como medi-cacin intravenosa, intra sea o intra traqueal.

1.4-SOPORTE VITAL BSICO (SVB)

Es un trmino ms amplio que la RCPB. Incluye:


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La informacin necesaria para el acceso rpidoa la ayuda mdica urgente a travs de un sistema deemergencias.

El reconocimiento de signos clnicos de alarmaen patologas como el Infarto agudo de miocardio(IAM) y el Accidente cerebro vascular (ACV), para

prevenir la PCR.

La ventilacin en pacientes con parada respira-toria.

Las compresiones cardiacas y ventilacin en lospacientes en PCR.

La desfibrilacin rpida con el desfibriladorsemiautomtico en pacientes con ritmos desfibril-ables.

El reconocimiento y actuacin en la obstruccin

de la va area.

1.5- SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA)

Aunque este trmino se usa indistintamente con elde RCPA, el trmino de SVA es ms amplio, incluyen-do la RCPA y todas las acciones de soporte necesarias

para la prevencin y tratamiento de las situaciones deriesgo vital, y alteraciones post-parada.


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2. IMPORTANCIA DEL TEMA

Cada ao pierden la vida miles de personas a con-

secuencia de una PCR, y podran salvarse muchas deellas mediante la aplicacin correcta de las medidas deRCP.

Estadsticamente se ha comprobado, que el 50% de

las PCR se producen en casa, el 35% en lugares pbli-cos, el 7% en vehculos (ambulancia, coche, etc.), el 3%en el trabajo, y el 5% en otros lugares no especificados.

Cuando se esta actuando en una PCR es fundamen-tal que se tenga el conocimiento suficiente parareconocerla y tratarla, puesto que hay que actuar conrapidez y seguridad, evitando as la falta de organi-zacin, la cual conduce a duplicidad de tareas y al fra-caso teraputico.

3. ETIOLOGA DE LA PCR

3.1- ORIGEN CARDIACO

3.1.1- ARRITMIAS

La fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardiaventricular sin pulso (TVSP) en el seno de la car-


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diopata coronaria, representan en Espaa el 75% demuertes sbitas.

3.1.2- OTRAS CAUSAS CARDIACAS

Entre ellas se pueden incluir: El Sndrome del QTlargo congnito; el Wolf-Parkinson-White, y la taqui-cardia ventricular (TV) y FV idiopticas.

3.2- POLITRAUMATISMOS

Entre ellos, los politraumatismos por accidentes detrfico son la primera causa de muerte en menores de

44 aos. El 40% de estos fallecen en la primera hora.

3.3- ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

3.3.1- OBSTRUCCIN DE LA VA AREA

Por cuerpo extrao, vmito, espasmo larngeo,espasmo bronquial, cada de la lengua en pacientescomatosos, etc.

3.3.2- ASMAEs la primera causa de PCR en pacientes con sobre

abuso de beta mimticos, y en hipotensin bradicar-dia. Hay una forma de asma hiper-aguda que conducea la muerte en pocos minutos.


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3.3.3- TROMBOEMBOLISMO PULMONARMASIVO

En pacientes con insuficiencia venosa de miembrosinferiores, politraumatizado, post-quirrgico abdomi-nal (prstata, tero, ovarios) o de miembros inferio-res, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC) etc.

3.3.4- HIPERCAPNIA EN LA ENFERMEDADPULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA(EPOC)

3.3.5- DEPRESIN RESPIRATORIA CENTRAL

Coma en el contexto de un traumatismo craneo-enceflico (TCE) grave, ACV, hemorrgico fundamen-talmente, intoxicaciones por opiceos o benzodia-cepinas etc.

3.4- ENFERMEDADES NEUROLGICAS

Epilepsia, ACV, intoxicaciones etc.

3.5- TXICOS

Cocana, alcohol, etc.


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3.6- ENFERMEDADES METABLICAS

Hipo e hiperkaliemia, hipo e hipercalcemia, coma

cetoacidtico e hiperosmolar de la diabetes, etc.

3.7- FRMACOS

Anafilaxia, intento de autolisis, etc.

3.8- SHOCK EN SUS DISTINTAS VARIE-DADES

Cardiognico (secundario a IAM), sptico, obs-tructivo (producido por derrame pericrdico, neu-motrax a tensin, etc.)

4. DIAGNSTICO DE LA PCR

Es fundamental que se haga con rapidez, ya que lasposibilidades de xito de la RCP disminuyen a medidaque pasa el tiempo. Hay ciertas caractersticas clnicasque pueden cambiar el pronstico: Paciente joven,PCR secundaria a determinados txicos o alteraciones

electrolticas, hipotermia severa, sobredosis de drogas,etc.

El diagnstico de la PCR se basa en 3 pilares fun-damentales: Inconsciencia, respiracin y circu-lacin. Para llegar a este diagnstico, se debe compro-


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bar primero que el paciente est inconsciente, me-diante estimulacin del mismo; en 2 lugar, ver, or ysentir si respira; y finalmente ver si hay signos de cir-

culacin. A medida que se avanza en el algoritmodiagnstico, hay que ir actuando segn respuesta.

ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA PCR


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5. SECUENCIA DE ACTUACINANTE LA PCR

5.1- CUNDO EST INDICADA LA RCP?

No hay evidencias claras de cuando no debe ini-ciarse la RCP en un paciente en PCR; por ello se

recomienda iniciarla siempre, salvo en las siguientescircunstancias:

Escenario no protegido para el reanimador.

Agotamiento del reanimador.

Cuando el paciente haya manifestado legalmentesu deseo de no iniciar maniobras de RCP.

Cuando el paciente tenga signos de muerte irre-versible: rigidez cadavrica, decapitado, livideces en

partes declives, etc.

5.2- CUNDO SE DEBE SUSPENDER LARCP?

Cuando el paciente recupere la circulacinespontnea.

Cuando no haya retorno de la circulacin ni res-piracin espontnea despus de 30 minutos de RCPadecuada.


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Cuando se identifique alguna de las condi-ciones descritas antes como indicacin de no iniciarRCP.

No deben suspenderse nunca las maniobras de RCPmientras el ritmo del paciente sea potencialmentereversible: FV o TV sostenida o recidivante.

Es importante tener en cuenta a los pacientes con

sobredosis de drogas e hipotermia primaria, porquepueden necesitar mayor duracin en las maniobras deRCP.

5.3- CLASIFICACIN DE LA RCP

Segn el lugar donde se produzca la PCR, losmedios de que se disponga para actuar en ella, y losconocimientos del reanimador, podemos actuar frentea la PCR desde los siguientes modelos de RCP.

5.3.1- RCP BSICA

Se realiza sin equipamiento. Debe comenzarsesiempre antes de los 4 minutos de la PCR.

5.3.2- RCP BSICA INSTRUMENTALIZADA

Se realiza con material de ayuda a la venti-lacin. Debe iniciarse antes de los 4 minutos de laPCR.


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5.3.3- RCP AVANZADA

Dispone de personal cualificado y material nece-

sario para desfibrilar. Se debe comenzar antes de los 8minutos de la PCR.

6. SECUENCIA DE ACTUACIN ENLA RCP BSICA

1.Autoproteccin para el paciente y el reani-mador

2.Comprobacin de que la vctima responde.

3.Apertura de la va area.

4.Valorar si existe cuerpo extrao en la boca.

5.Comprobar respiracin.

6.Ventilacin con aire espirado.

7.Buscar signos de circulacin.

8.Compresiones torcicas.

9.Pedir ayuda lo antes posible.


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ALGORITMO DE ACTUACIN EN RCP BASICA

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6.1- AUTOPROTECCIN

Nunca se debe realizar una RCP en lugar o

situacin que suponga peligro para el reanimador opara el reanimado. Ejemplo: En una carretera sinhaber sido previamente balizada.

6.2- COMPROBAR SI LA VCTIMA RES-PONDE

Hay que acercarse a la vctima tras observar laseguridad del entorno (nunca en lugares y situacionesde peligro).

Determinar el nivel de conciencia sacudindoleen los hombros y hablndole en voz alta.

Gritar o llamar pidiendo ayuda.

COMPROBAR RESPUESTA

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6.2.1- RESPONDE

Dejarle en la misma posicin, si ello no compor-

ta riesgo para el paciente.

Mandar a alguien a buscar ayuda, o si est elreanimador slo, ir l mismo.

Reevaluacin peridica.

6.2.2- NO RESPONDE

Se debe gritar o llamar pidiendo ayuda.

Si se puede evaluar al paciente en la posicin queest, se debe hacer as; si no se puede, hay que colo-carle en posicin de RCP.

6.3- APERTURA DE LA VIA AREA

6.3.1- OBJETIVO

Conseguir la permeabilidad de la VA. Cuidadocon la cada de la lengua!

Evitar lesiones medulares en traumatismos cer-vicales.

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Eliminar cualquier objeto visible que tenga en laboca.

6.3.2- TCNICAS

6.3.2.A- MANIOBRA FRENTE-MENTN

Con la cabeza hiperextendida se levanta el men-

tn, a la vez que se va abriendo la boca.

Contraindicada en pacientes con sospecha delesin cervical.

6.3.2.B- MANIOBRA DE ELEVACINMANDIBULAR

Cuello en posicin neutra. Indicada en pacientescon sospecha de lesin cervical.

MANIOBRA MANIOBRA DE

FRENTE-MENTN ELEVACIN MANDIBULAR

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6.4- VALORAR SI EXISTE CUERPO EX-TRAO EN LA BOCA

Mediante la observacin de la va area, y el barri-do digital (retirada del cuerpo extrao de la boca)

6.4.1. TCNICA DEL BARRIDO DIGITAL

Se debe abrir la boca del paciente agarrando lalengua y mandbula entre el dedo pulgar y el resto delos dedos de la mano ms cercana a los pies del

paciente.

Traccionar posteriormente de la mandbula haciaarriba.

Introducir el 2 dedo de la otra mano, envuelto enun pauelo, deslizndolo por la pared lateral de la bocadel lado contrario a donde se encuentra el reanimador.

Cuando se llegue a la hipofaringe, se debe fle-xionar ese dedo formando un gancho , y sacarlo restre-gando la pared lateral de la boca, extrayendo todos loscuerpos extraos que se encuentre a su paso.


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BARRIDO DIGITAL

6.5- COMPROBAR RESPIRACIN

6.5.1- VALORACIN DE LA RESPIRACIN

Ver, or y sentir durante 10 segundos.Diferenciar una respiracin normal de agnica.

Es posible que con la apertura de la va area(VA), el paciente ventile por s mismo.


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VALORACIN DE LA RESPIRACIN

6.5.2- RESPIRA?: S!

Respira pero est inconsciente, por ello hay queevitar la cada de la lengua y la bronco aspiracin.

As:Posicin lateral de seguridad si sus lesiones lo

permiten (atencin al politraumatizado. No se debemovilizar si no se tiene seguridad de que no haylesiones que lo impidan).

Mandar a alguien a pedir ayuda o ir el mismoreanimador, si no hay nadie ms.

Comprobar regularmente su estado.


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6.5.2.A- POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD(PLS)

Se debe quitar las gafas al paciente, si lleva.Hay que arrodillarse al lado del paciente, y colo-

car sus piernas estiradas.

Colocar el brazo del paciente ms cercano alreanimador en ngulo recto con su cuerpo; el cododoblado y la palma de la mano hacia arriba.

El otro brazo del paciente hay que colocarlo porencima del trax, y sujetar el dorso de la mano contrala mejilla ms cercana al reanimador.

Sujetar la pierna del paciente que quede ms ale-jada del reanimador a la altura de la rodilla, y doblarlade forma que el pie quede apoyado en el suelo.

En esta posicin, y sujetando al paciente; girarlo

hacia el reanimador, colocando la pierna, cabeza, ybrazo de manera que quede en una posicin segura ycon la va area abierta.

Comprobar regularmente que el paciente man-

tiene respiracin espontnea.

Cada 30 minutos se debe de cambiar de lado,para evitar la compresin sobre los miembros en losque est apoyado.

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POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD

6.5.3- RESPIRA?: NO, O TIENE RESPIRA-CIN AGNICA!

Mandar a alguien a pedir ayuda, o, si el reanimadorest slo, dejar a la vctima e ir a por ayuda; volver yempezar con las ventilaciones de rescate.

El paciente debe estar en decbito supino.

6.6- VENTILACIN

Hay que ventilar con el aire espirado del reani-mador, y ello se puede hacer de 2 modos: Sin mtodode barrera (boca a boca, boca nariz y boca estoma),


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con mtodo de barrera; eligiendo el que ms con-venga segn las caractersticas del paciente y disponi-

bilidad.

6.6.1- TCNICAS DE VENTILACIN EN RCPBSICA

6.6.1.A- VENTILACIN BOCA A BOCA:

Hay que asegurarse de que la VA est bien abier-ta, mediante la maniobra frente-mentn o la de ele-vacin mandibular.

Mantener tapada la nariz del paciente, para evi-tar que el aire se escape.

Tomar el reanimador una inspiracin profunda, ycolocar los labios alrededor de los del paciente.

Insuflar aire al paciente durante 2 segundos,observando a la vez que el trax se eleva.

Manteniendo la apertura de la va area, el rean-imador se separa del paciente durante 3 segundos, y ve

como el trax se deprime cuando sale el aire.Mientras comprueba la salida del aire de la cavi-

dad torcica, el reanimador debe tomar aire otra vez, yrepetir la secuencia anterior hasta realizar las 2 venti-laciones de rescate.


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VENTILACIN BOCA A BOCA

6.6.1.B- VENTILACIN BOCA - NARIZ:

VENTILACIN BOCA A BOCA


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6.6.1.C- VENTILACIN BOCA - ESTOMA:

VENTILACIN BOCA - ESTOMA

6.6.1.D- VENTILACIN CON MTODOS DEBARRERA

La finalidad es proteger al Reanimador y pro-porcionar oxgeno. Dispone de una vlvula unidirec-cional, que debe ser transparente para visualizar posi-

bles vmitos.

Con flujos de 12 l. /minuto, se alcanza una fraccininspirada de oxgeno (FiO2) de 50%.

DISPOSITIVO BOCA - MASCARILLA


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6.6.2- QUE HACER SI EXISTE DIFICULTADPARA REALIZAR 2 VENTILACIONES EFECTI-VAS

Buscar algn cuerpo extrao presente en la boca.

Comprobar que la maniobra de apertura de la VAes la adecuada.

Realizar hasta 5 insuflaciones con la finalidad deconseguir 2 ventilaciones efectivas.

Si an as no se consigue, hay que suponer quela VA est obstruida y por tanto se debe actuar segn

el algoritmo de obstruccin de la VA.

6.6.3- EL SOPORTE VENTILATORIO SINAPORTE DE O2 SUPLEMENTARIO, DEBEREALIZARSE

10 veces/minuto. A modo orientativo, lainspiracin debe durar 2 segundos, y la espiracin: 3segundos.

Volumen corriente: 10 ml./kg. (700-1.000 ml. en

adulto mediano). No se debe administrar ms volumenpara no superar la presin del esfnter esofgico infe-rior, evitando as la entrada de aire en el estmago, yel vmito o regurgitacin secundarios.


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El reanimador debe realizar una inspiracin pro-funda antes de cada ventilacin para optimizar la con-centracin de O2 de su aire espirado.

6.7- BUSCAR SIGNOS DE CIRCULACIN

Tras 2 ventilaciones efectivas, comprobar si haysignos de circulacin. Para ello:

Hay que comprobar el pulso carotdeo durante10 segundos, y

hay que observar algn movimiento que haga pen-sar que est presente la circulacin (tragar, respirar, etc.).

Las ltimas recomendaciones de ERC 2000 divi-den al personal reanimador en 2 grupos y 2 formas deactuacin:

6.7.1- POBLACIN GENERAL

Tras las 2 insuflaciones, la poblacin generaldebe comprobar la presencia de respiracin, tos omovimientos, durante 10 segundos.

No se comprueba el pulso carotdeo.

6.7.2- PERSONAL SANITARIO

Adems de fijarse si hay signos indirectos de cir-culacin,


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El personal sanitario debe seguir comprobandola presencia o ausencia de pulso carotdeo.

COMPROBACIN DEL PULSO CAROTDEO

6.8- CMO ACTUAR?

6.8.1- SI HAY CIRCULACIN ESPONTNEAPERO SIGUE EN PARADA RESPIRATORIA

Se debe continuar con la ventilacin boca a boca,boca-nariz o boca-estoma, durante 1 minuto.

Ventilar 10 veces/minuto e insuflar 700-1000 ml.de aire cada vez.

Valorar cada 10 insuflaciones y durante 10segundos si hay signos de circulacin.

6.8.2- SI EL PACIENTE COMIENZA A RES-PIRAR POR S SOLO, PERO EST INCONS-CIENTE

Hay que colocarle en posicin lateral de seguridad.


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Valorar peridicamente, y estar preparado paraventilar.

6.8.3- SI NO HAY CIRCULACIN ESPON-TNEA

Se inician compresiones torcicas alternandocon ventilacin, siguiendo la secuencia 15 compre-siones / 2 ventilaciones.

Se contina con masaje (compresiones) y venti-laciones hasta que llegue la ayuda especializada o serecupere la vctima.

Cada minuto y durante 10 segundos, se debecomprobar la presencia o ausencia de pulso carotdeo.

MASAJE-VENTILACIN CON UN SOLO REANIMADOR

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6.8.3.A- TCNICA DEL MASAJE CARDIACO

Se coloca al paciente en decbito supino, y el

resucitador arrodillado a su lado, con las rodillas a laaltura de sus hombros.

Se elige el punto de compresin siguiendo elreborde costal del paciente con el dedo medio delreanimador hasta llegar al apndice xifoides. Una vez

all se coloca tambin el dedo ndice, y en la partesuperior del mismo, el taln de la otra mano. A con-tinuacin se pone la primera mano sobre la segunda ycon los codos extendidos y los hombros en lnea rectatrazando un ngulo recto con las manos, el reanimador

se dispone a iniciar el masaje cardiaco.

Durante el masaje, el reanimador no debe apoyarsus dedos en el trax del paciente para as asegurarsede que la presin que ejerce no se aplica en las costi-llas. Tampoco hay que hacer presin en el abdomen ni

en el extremo distal del esternn.

El reanimador descargar su peso sobre elesternn del paciente con un movimiento basculantede pelvis. La profundidad de cada compresin ser de4-5 cm., y tras cada compresin, el trax debe recu-

perar su posicin inicial.

Frecuencia de compresiones: 100/minuto. Eltiempo a emplear en comprimir - descomprimir debeser el mismo.


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LOCALIZACIN DEL PUNTO DE MASAJE

TCNICA DEL MASAJE CARDIACO


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6.9- CUNDO HAY QUE PEDIR AYUDA?

6.9.1- CUANDO HAY MS DE UN REANIMA-

DOR

Un reanimador debe comenzar la reanimacin,mientras el otro va a pedir ayuda en el momento en quese comprueba que el paciente no respira.

6.9.2- SI LA VCTIMA ES UN ADULTO

Se debe suponer de entrada que la parada es de causacardiaca por tanto, en cuanto se determina que el

paciente no respira, se debe pedir ayuda lo antes posible.

6.9.3- SI LA VCTIMA ES UN NIO O ADULTOCUYA PARADA ES SECUNDARIA A TRAU-MATISMO, AHOGAMIENTO, ATRAGANTA-MIENTO O INTOXICACIN POR DROGAS OALCOHOL

Se debe realizar 1 minuto de RCP antes de ir apedir ayuda.

7. OBSTRUCCIN DE LA VAAREA

7.1- OBSTRUCCIN PARCIAL DE LA VAAREA


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7.1.1- DIAGNSTICO

El paciente est consciente, puede hablar, respirar o

toser. Puede haber silbidos inspiratorios cuando inten-ta respirar debido a que la traquea no est totalmentecerrada.

7.1.2- ACTUACIN

Tranquilizar al paciente, animarle a toser y norealizar ninguna otra maniobra.

Si el paciente presenta signos de cansancio o dejade toser o respirar: Actuar como en la obstruccin total.

7.2- OBSTRUCCIN COMPLETA DE LAVAAREA

7.2.1- DIAGNSTICO

El paciente no es capaz de hablar, respirar o toser.Incluso puede llegar a perder el conocimiento.

7.2.2- ACTUACIN

7.2.2.A- OBSTRUCCIN COMPLETA DE LA VAAREA EN PACIENTE CONSCIENTE

1- COMENZAR CON GOLPES INTERESCAPU-LARES


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El Reanimador debe colocarse al lado delpaciente, y un poco detrs de l; colocar una mano enel trax e inclinar al paciente hacia delante lo que se

pueda, de forma que si se libera el objeto causante dela obstruccin, salga al exterior y no vaya hacia latrquea.

Dar 5 golpes secos nterescapulares, con el talnde la mano.

Comprobar si el cuerpo extrao sale al exterior,lo cual indicara desobstruccin de la va area, y xitoen la maniobra.

2- SI LOS GOLPES INTERESCAPULARES NO HANSIDO EFECTIVOS, REALIZAR COMPRESIONESABDOMINALES (MANIOBRA DE HEIMLICH)

OBSTRUCCIN COMPLETA DE LA VA AREA ENPACIENTE CONSCIENTE


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La finalidad es aumentar la presin intratorcicamediante la elevacin del diafragma.

Para ello hay que colocarse detrs del paciente yrodearlo con los brazos, colocando las manos entre elombligo y el apndice xifoides, e inclinar al pacientehacia delante de forma que si liberamos el objeto, estesalga al exterior.

Hay que presionar fuertemente hacia dentro yhacia arriba, repitiendo esta maniobra 5 veces.

Si la obstruccin no se soluciona, volver a mirarla boca, y si no se ve cuerpo extrao, alternar los

golpes en la espalda con las compresiones abdomi-nales (5 golpes en la espalda - 5 compresiones abdom-inales), hasta que se consiga desobstruir, o la vctimaquede inconsciente.

7.2.2.B- OBSTRUCCIN COMPLETA DE LA VA

AREA EN PACIENTE CONSCIENTE, OBESO OEMBARAZADA

En lugar de compresiones abdominales, se realizancompresiones en el 1/3 medio del esternn, ya que lascompresiones abdominales son inefectivas en el obesoobeso porque la movilidad diafragmtica est dis-minuida, y perjudiciales en la embarazada.


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OBSTRUCCIN COMPLETA DE LA VA AREA ENOBESO O EMBARAZADA CONSCIENTE

7.2.2.C- OBSTRUCCIN COMPLETA DE LA VAAREA EN PACIENTE INCONSCIENTE

En las nuevas normas del ERC 2000, con el inten-to de simplificar algoritmos de actuacin, se suprimela maniobra de Heimlich en paciente inconsciente,

intentando la desobstruccin con compresiones torci-cas, de manera semejante a las compresiones real-izadas para el masaje cardiaco. Se ha comprobado queson tan efectivas como las abdominales para aumentarla presin intra torcica e intentar eliminar cuerpoextrao.

1- SITUAR AL PACIENTE EN POSICIN DE RCP

Abrir la va area mediante las maniobras con-vencionales.

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Realizar barrido digital.

Observar si respira (ver, or y sentir)

Si no respira, dar 2 ventilaciones de rescate yobservar respuesta.

1.1- SI QUE SE PUEDEN DAR 2 RESPIRACIONESDE RESCATE

Esto indica evidentemente que no hay una obstruc-cin completa de la va area, y que la parada respira-toria no es por obstruccin. En este caso:

Buscar signos de circulacin.

Comenzar con compresiones torcicas y / o ven-tilaciones si precisa, segn algoritmo de RCPB.

1.2- NO SE PUEDEN DAR 2 RESPIRACIONES

EFECTIVAS

Realizar hasta 5 insuflaciones para ver si algunade ellas es eficaz.

Si ninguna es efectiva (lo que demuestra clara-mente que estamos ante una obstruccin total de la vaarea): COMENZAR CON COMPRESIONES TO-RCICAS PARA LIBERAR LA VA AREA, SINBUSCAR SIGNOS DE CIRCULACIN.


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Despus de 15 compresiones, buscar en la boca lapresencia de cuerpo extrao:

SI SE ENCUENTRA CUERPO EXTRAO EN LABOCA

De manera secuencial: extraerlo, mirar si respira,y si no respira, dar 2 y hasta 5 insuflaciones derescate.

Si son efectivas: El paciente ya no tiene obstruc-cin de la va area, y seguiremos el algoritmo de RCPsegn proceda.

Si no son efectivas: Dar 15 compresiones torci-cas para liberar va area y repetir el ciclo.

SI NO HAY CUERPO EXTRAO EN LA BOCA

Dar 2 y hasta 5 respiraciones de rescate y continuar

con ciclos de 15 compresiones seguidos de 2-5 inten-tos de ventilacin, repitiendo el ciclo hasta que seexpulse el cuerpo extrao, o llegue una unidad desoporte vital avanzado (SVA).


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ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE LAOBSTRUCCIN COMPLETA DE LA VA AREA EN

PACIENTE INCONSCIENTE

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7.2.2.D- OBSTRUCCIN COMPLETA DE LA VAAREA SIENDO EL ATRAGANTADO EL PRO-PIO REANIMADOR

Se realiza auto-Heimlich: El pacientereanimador(atragantado) debe presionar fuertemente el epigastriocon su propio puo, o sobre una superficie dura.

8. DESFIBRILACIN EXTERNAAUTOMTICA (DEA)

El desfibrilador externo automtico es un desfibri-lador de corriente bifsica, que no es propiamente

automtico sino semiautomtico, puesto que no pro-duce ninguna descarga sin autorizacin del reanimador.

Se ha incluido en la RCPB porque puede ser uti-lizado por personal sanitario y no sanitario, pero,

aunque as es en Amrica y algunos lugares de Europa,la legislacin Espaola todava no se ha definido total-mente. El ERC aconseja su utilizacin en las plantasde hospitalizacin de los Hospitales Europeos; dife-rentes empresas disponen de l para su uso etc. Enesencia adelanta como mnimo 1 minuto la desfibri-

lacin de un paciente respecto al desfibrilador conven-cional, y teniendo en cuenta que por cada minuto quese retrasa la desfibrilacin en un paciente con FV, se


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reduce un 10% de posibilidades de supervivencia; sedemuestra claramente su importancia.

El DEA, una vez colocados los electrodos en eltrax del paciente analiza el ritmo electrocardiogrfi-co, y anuncia si el ritmo es desfibrilable o no.Entonces, previo aviso del DEA el reanimador pulsa ono el botn que har que se produzca la descargadeseada. Las descargas estn prefijadas y todas con la

misma energa, a diferencia del desfibrilador conven-cional; pero la energa proporcionada es equivalente ala proporcionada por los 200, 200 y 360 J del desfib-rilador convencional.

No sustituye a la RCPB, sino que es un comple-mento de la misma; por ello se ha elaborado un algo-ritmo de actuacin de RCPB con DEA, queexponemos a continuacin.


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ALGORITMO DEL DEA


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DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMTICO


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9. RCP BSICAINSTRUMENTALIZADA

Se diferencia de la RCPB en que se realiza conalgunos medios instrumentales:

Para ayudar a abrir la va area adems de lamaniobra frente-mentn y la de elevacin mandibular,se dispone de la cnula oro farngea (Guedel).

Para ventilar, en lugar de la ventilacin boca aboca, boca-nariz o boca-estoma, se utiliza la bolsa dereanimacin (Amb) con o sin reservorio, conectada amascarilla y fuente de oxgeno.

9.1- CNULA OROFARNGEA

Se emplea para evitar que la lengua obstruya la vaarea en pacientes inconscientes con respiracin espon-tnea, o en pacientes en apnea ventilados con amb.

Las hay de varios tamaos. El adecuado es aquelque va desde los incisivos hasta el ngulo de lamandbula. Habitualmente se utilizan cnulas delnmero 3 para adulto pequeo, nmero 4 para adultomediano y nmero 5 para adulto grande.

Para colocarla en oro faringe se dirige la cnulacon la concavidad hacia el paladar; despus se desliza

por el paladar duro hasta el blando, se gira 180; yfinalmente se contina su progresin hasta el tope.


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CNULA OROFARNGEA

9.1.1- EFECTOS SECUNDARIOS

Por cnulas grandes se puede producir irritacin,lesin de las cuerdas vocales, laringoespasmo o edemade glotis.

Con las cnulas pequeas no se eleva suficiente-mente la base de la lengua.

Si se utiliza una tcnica incorrecta, se puede pro-ducir una obstruccin completa de la VA.


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9.1.2- CONTRAINDICACIONES

Pacientes con reflejos glosofarngeos activos.

Trismus.

Hemorragia farngea activa.

Hay que retirar inmediatamente, cuando exista

peligro de vmito.

9.2- VENTILACIN CON BOLSA DE REA-NIMACIN (AMB)

9.2.1- PARTES DE QUE CONSTA

9.2.1.A- MASCARILLA

Dispone en el centro de un orificio de dimetroestndar (22 mm.) que conecta con el baln auto

hinchable, y en la base un rodete neumtico hinchableen la mayora de los modelos, que permite el ajusteadecuado con la cara del paciente.

El hinchado se realiza mediante jeringa a travs

de un conector.

Existen varios tamaos dependiendo del peso:G0, G1, G2 y G3 para neonatos, lactantes y nios yG4, G5 y G6 para adultos.


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9.2.1.B- BALN AUTOHINCHABLE O BOLSA DEREANIMACIN

Convencionalmente llamado AMBU por lassiglas inglesas AirMaskBagUnit.

Se compone de una vlvula unidireccional y unbaln de plstico goma, cuya capacidad es de 1.500a 1.800 ml. en los diseados para adultos, y 500 ml.

para neonatos.

En su parte posterior lleva una conexin para elreservorio y otra para la toma de oxgeno.

9.2.1.C- RESERVORIO

Consiste en una bolsa menos rgida que el balnautohinchable, que se une al mismo por su parte pos-terior. Su capacidad aproximada es de 2 litros.

En l entra el oxgeno de la toma de O2 de modoque al presionar el amb, el O2 que se administra al

paciente es el que contiene el reservorio; aumentandode este modo su FiO2 hasta 80%-100%.


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AMB

9.2.2- TCNICA

Necesita de la colocacin de una cnula orofarngea previo a su utilizacin.

Con una mano se sella la mascarilla sobre la cara

del paciente, incluyendo boca y nariz dentro de lamisma (los dedos 1 y 2 se colocan respectivamentesobre la zona nasal y mentoniana de la mascarilla, el3 dedo soporta el mentn, y el 4 y 5 dedo soportanla mandbula). La mayor dificultad es conseguir queselle bien.

Con la otra mano se presiona el amb con unaintensidad moderada, para introducir aire en la vaarea del paciente.


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Si existe dificultad para sostener la mascarillaadecuadamente y ventilar, se puede realizar la venti-lacin con 2 reanimadores, de forma que uno sujetar

la mascarilla con ambas manos, y el otro ventilar conel amb

9.2.3- COMPLICACIONES

Bronco aspiracin y mala funcin de la vlvula,

quedando ocluida durante la espiracin del paciente.

Los amb peditricos o de neonato, van provistosde una vlvula de sobre presin para evitar esto, deforma que al alcanzar una presin de 20-30 cm. H2O,

la vlvula se abre liberando el resto de volumen de labolsa.

9.2.4- CARACTERSTICAS DE LAVENTILACIN SIN AISLAMIENTO DE LA VAAREA

Volumen corriente o tidal (VT): Si no se disponede oxgeno se administran 700-1000 ml. en 2 segun-dos; en cambio si se dispone de O2, el VT se reduce a400-600 ml. en 1-2 segundos. El motivo de esta dife-

rencia estriba en que si la VA no est protegida, laadministracin de un VT menor si tenemos O2disponible, puede aportar una oxigenacin adecuada, ya la vez reducir el riesgo de distensin gstrica, regur-gitacin y por tanto bronco aspiracin.

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Frecuencia respiratoria: 10-15 insuflaciones /minuto.

FiO2: 50% - 100% segn lleve o no reservorio;siempre conectando la bolsa a una fuente de O2 conflujo mayor de 10 litros/ minuto.

10. RCP AVANZADA

10.1- MATERIAL, TCNICAS Y PROCEDI-MIENTOS NECESARIOS EN EL SVA

10.1.1- AISLAMIENTO DE LA VA AREA:

TCNICAS

10.1.1.A- INTUBACIN OROTRAQUEAL (IOT)

Es Clase I en la RCPA.

Garantiza el aislamiento definitivo de la vaarea.

Asegura la ventilacin y oxigenacin.

Protege al sistema respiratorio de la aspiracin.

Permite disponer de una va alternativa para laadministracin de frmacos.

Facilita la aspiracin del tracto respiratorio inferior.


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1- INDICACIONES

1.1.-PCR

1.2.-SITUACIONES PERI-PARADA:

Politraumatizado (PTM) con signos de insufi-ciencia respiratoria severa, shock, Glasgow < 8 oagitacin, grave traumatismo facial, etc.

Insuficiencia respiratoria grave:

Hipoxmica:

Producida por: Neumona, edema agudo de pul-mn, contusin pulmonar, atelectasia, sndrome deldistress respiratorio del adulto etc. Se debe proceder aIOT siempre que se observe taquipnea: frecuencia res-

piratoria (FR) > 35/ minuto, disminucin de fuerzainspiratoria por agotamiento, aumento del trabajo res-

piratorio y saturacin de oxgeno (Sat.O2) perifricamenor de 90% oxigenando con FiO2 de 50%.

Hipercpnica por hipoventilacin alveolar:

Producida por: Reagudizacin de EPOC, alteracin

neuromuscular, depresin respiratoria, etc. Se debeintubar al paciente cuando se evidencia bajo nivel deconciencia, acidosis respiratoria severa con pH < 7.20,signos de irritacin extra piramidal y aumento de tra-

bajo respiratorio.


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1.3.-DIFICULTAD PARA MANTENER LIBRE LA VIAAREA

Disminucin del nivel de conciencia, aumento desecreciones, cuerpos extraos o cualquier otro tipo deobstruccin, siempre despus de la extraccin delcuerpo extrao.

2- MATERIAL NECESARIO

MATERIAL NECESARIO PARA IOT


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2.1.-GUANTES.

2.2.-FUENTE DE SUMINISTRO DE OXGENO.

2.3.-AMB con reservorio y mascarillas de variostamaos.

2.4.-CNULAS ORO FARNGEAS (nmero 4 paraadulto mediano, nmero 3 para adulto pequeo y

nmero 5 para adulto grande).

2.5.-LARINGOSCOPIO con palas curvas y rectas devarios tamaos y repuesto de pilas y bombillas.

2.6.-TUBO ENDOTRAQUEAL (TET) de varios

tamaos (6-9 para adultos; en situacin de emergen-cia se utiliza 7.5 para ambos sexos), PINZAS DE

MAGILL Y FIADOR SEMIRRGIDO.

2.7.-JERINGA de 10 ml. para inflar el baln del TET.

2.8.-VENDAS para fijar el TET y tijeras.

2.9.-ASPIRADOR Y SONDAS de aspiracin de distin-tos tamaos.

2.10.-FONENDOSCOPIO, MONITOR ELECTROCAR-DIOGRFICO, PULSIOXMETRO Y CAPNMETRO.

2.11.-VA VENOSA Y DROGAS para RCP.

2.12.-PALAS DEL LARINGOSCOPIO


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Se dispone de 2 tipos y una modificacin:

Palas curvas o de Macintosh para adultos.

Palas rectas o de Miller para neonatos.

Existe una modificacin a la pala curva, que esel laringoscopio de Mckoy. Consiste en un laringosco-

pio con una pala curva G3, que tiene en la parte distal

una articulacin, permitiendo una angulacin haciaarriba de la punta de 70 , mejorando as la exposicingltica al elevar la epiglotis.

Tanto las palas rectas como las curvas tienen

diferentes tamaos que van desde G0 (distancia debase a punta de 55mm.) para uso en neonatos; G1 y G2para nios, y G3, G4 y G5 (hasta 180 mm. de longi-tud)para adultos segn peso y tamao. La estndar esla pala curva de tamao G4.

2.13.-TUBO ENDOTRAQUEAL

Para la eleccin del TET se tiene que tener en cuen-ta el peso, la estatura y la edad, debindose elegir den-tro de sus lmites, el tubo de mayor dimetro.


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3- TCNICA DE LA INTUBACIN

OROTRAQUEAL

Es una tcnica que obligatoriamente debe ser reali-zada por 2 profesionales: Uno que intuba y otro queayuda.

3.1.-TCNICA DE IOT FCIL O HABITUAL

Paciente en decbito supino con ligera hiperex-tensin del cuello.

Debe estar monitorizado (electrocardiogrfica-mente, tensin arterial y Sat.O2).

Hay que ventilar con amb habiendo colocadouna cnula oro farngea, mientras se prepara todo elmaterial para la IOT.

TABLA I. TAMAOS DEL TET

EDAD DIMETRO INTERNO EQUIVALENTE TUBODE TRAQUEOTOMA

RECIN NACIDO 2.5 00-0

6 MESES 3-3.5 0-1

1 AO 3.5-4 1-2

> 1 AO 16 + EDAD/4 2-4

14 AOS 7.5-8 5

ADULTO MUJER 7-8 5

ADULTO HOMBRE 8-10 5


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Se debe tener la completa seguridad de que elpaciente est en PCR, o bien sedado y relajado, o conun Glasgow lo suficientemente bajo como para que no

exista reflejo glosofarngeo que produzca vmito. Sieste se produce hay que retirar inmediatamente lacnula oro farngea, aspirar, y valorar una mejorsedacin y relajacin.

Para la intubacin con pala curva, se coger elmango (o unin mangopala) del laringoscopio con lamano izquierda, mientras con la derecha se extiende lacabeza y se abre la boca. La punta de la pala se intro-duce por el lado derecho de la boca y avanzando vadesplazando la lengua hacia la izquierda.

Cuando se identifica la epiglotis la punta de lapala se introduce en el surco gloso epigltico, y serealiza traccin hacia arriba para levantar la epiglotis,lo que permite ver el orificio gltico.

Una vez identificado, se introduce el TETcogindolo con la mano derecha por su porcin medi-al, y no introducindolo ms de 22 cm. desde lacomisura bucal, para evitar as la intubacin selectiva.

Durante la colocacin del TET no se debe hacerpalanca en los dientes.

Se debe utilizar la maniobra de Sellick paramejorar la visin de la glotis y disminuir el riesgo de


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aspiracin al comprimir el esfago entre cricoides ycolumna cervical.

Nunca se debe destinar ms de 30 segundos a laIOT vigilando mientras la saturacin mediante el pul-sioxmetro.

Tras la IOT se infla el neumotaponamientoprocurando no administrar nunca ms de 10 ml. de

aire, para no producir isquemia en la mucosa traqueal,y desarrollo posterior de un granuloma, estenosis, fs-tula traqueo esofgica y traqueomalacia.

Posteriormente se ventila con amb, se com-

prueba la colocacin del TET, se fija mediante unavenda y se conecta al respirador.

Si no se consigue intubar, ventilar con ambdurante 1-2 minutos antes de volverlo a intentar.

En pacientes con sospecha de lesin cervical,queda totalmente prohibida la movilizacin de lacolumna cervical. La IOT en este caso se realizar conun ayudante que mantendr firmemente sujeta lacabeza con las 2 manos, y alineada con el cuello y eltronco.


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EPIGLOTIS CUERDAS VOCALES

APERTURA GLTICA

VISIN DE LA LARINGE EN LA IOT


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3.2.-TCNICA DE IOT DIFCIL

Se considera va area difcil cuando:

La insercin del TET por personal experimenta-do cuesta ms de 10 minutos, considerando porsupuesto varios intentos de IOT alternando con perio-dos de ventilacin con amb.

Cuando no se consigue con 3 intentos.

Cuando nos encontramos con un grado II / IV dela clasificacin de visin gltica de Cormack Leane.

Ante una va area difcil se debe recurrir a:

Complementos de la tcnica: Cambios en el tipoo tamao de la pala del laringoscopio, colocacin deun fiador, manipulacin de la laringe: (maniobra deBURP): Se desplaza la laringe primero hacia arriba,despus hacia la derecha (a la derecha del laringos-

TABLA IIGRADUACIN DE CALIDAD DE VISIN GLTICA

SEGN CORMACK-LEHANE

GRADO I Visin total de la glotis

GRADO II Visin de comisura posterior gltica

GRADO III Visin de epiglotis. No visin gltica

GRADO IV Ausencia de visin gltica y epigltica


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copista y menos de 2 cm); y finalmente hacia abajo.Con esto se resuelven la mayora de las laringoscopiasgrado III y IV, transformndolas en grado I y II.

Compaeros ms expertos o a sistemas alterna-tivos de permeabilizacin de la va area.

4- COMPROBACIN DE UNA CORRECTA IOT

Se considera que el TET est en trquea cuando:

Se auscultan ruidos inspiratorios en amboshemitrax al ventilar con amb.

Hay ausencia de ruidos en epigastrio.

Se detecta CO2 en el gas espirado.

Mediante una RX de trax se confirma la co-

rrecta posicin del tubo, situndose la punta delmismo 2 cm. por encima de la carina.

La SatO2 perifrica es til en los pacientesintubados por una situacin de pre-parada, pero no enla PCR, puesto que la hipoperfusin perifrica exis-

tente impide una correcta medicin de la SatO2 per-ifrica.

5- COMPLICACIONES DE LA IOT

5.1.-POR COLOCACIN INCORRECTA


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Intubacin esofgica: Se comprueba al auscultarruidos areos tras la IOT en epigastrio, y no en amboshemitrax. Se debe retirar el TET, ventilar con amb y

cnula orofarngea 1-2 minutos, y volver a intentar laIOT con otro TET

Intubacin selectiva en bronquio principal dere-cho: Es muy importante porque si no se detecta puede

producir barotrauma del pulmn derecho y colapso delizquierdo Se debe sospechar cuando al auscultarambos hemitrax, el derecho ventila, y el izquierdo no,siendo la solucin muy sencilla: Se deshincha el neu-mobaln, se retira el TET 2-3 cm. y se vuelve a hin-char; se ventila, y nuevamente se comprueba su

situacin.

Introduccin escasa del TET: Puede produciredema gltico por quedar el neumobaln del TET atra-

pado entre las cuerdas vocales.

5.2.-POR TRAUMATISMOS DIRECTOS

Lesiones dentales. Los dientes pueden actuarcomo cuerpo extrao y abocar a va area inferior, conla consiguiente obstruccin de un bronquio y atelecta-

sia distal.Lesiones de faringe, glotis, cuerdas vocales,

traquea o bronquios.

Otras, como luxacin de mandbula, dao a los teji-

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dos blandos, enfisema subcutneo, neumotrax, roturatraqueal, estenosis traqueal, vmitos, aspiracin,hipertensin, taquicardia, arritmias, etc.

10.1.1.B- INTUBACIN NASOTRAQUEAL

En esta tcnica se utilizan tubos 2 o ms nmerosinferiores a los elegidos para la va oral, o mejor tubos

anillados (Shilley) correctamente lubricados.

No recomendada en pacientes con TCE o lesinde columna cervical.

Se puede realizar de 2 formas: A ciegas o me-diante laringoscopia directa y pinzas de Magill.

1- TCNICA MEDIANTE LARINGOSCOPIA

DIRECTATras pasar el tubo por uno de los orificios

nasales se visualiza la glotis mediante el laringosco-pio, y se dirige hacia el interior de la trquea, con lapinza de Magill.

2- TCNICA DE INTUBACIN NASOTRAQUEALA CIEGAS

Se coloca al enfermo con la cabeza y cuello enposicin neutra.


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Cuando el tubo llega a la faringe se avanza hastanotar el soplo espiratorio, y cuando ste es mximo,con un movimiento rpido y suave, se introduce, con

la intencin de que pase por la glotis.

Para esto es necesario que el paciente presenterespiracin espontnea.

10.1.1.C- TCNICAS ALTERNATIVAS PARA ELAISLAMIENTO DE LA VA.

Se clasifican en: No invasivas (mascarilla larngeay combitubo) e invasivas (cricotirotoma).

1- MASCARILLA LARNGEA

Clase II a. Es til para personal sanitario que nopractique frecuentemente la IOT.

1.1.-DESCRIPCIN DE LA MASCARILLA

Tiene por un extremo forma oval con un neumo-taponamiento rodendole, que sella la hipo faringe alsituarse alrededor de la glotis.

Por el otro extremo permite la conexin a unamb o a un respirador.


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MASCARILLA LARNGEA

TABLA III. MASCARILLA LARNGEA

PESO MASCARILLA N. VOLUMENDE INFLADO

NEONATO HASTA 5 Kg. 1 HASTA 4 ml.

DE 5-10 Kg. 1.5 HASTA 7 ml.

DE 10-20 Kg. 2 HASTA 10 ml.

DE 20-30 Kg. 2.5 HASTA 15 ml.DE 30-50 Kg. 3 HASTA 20 ml.

DE 50-70 Kg. 4 HASTA 30 ml.

DE 70-100 Kg. 5 HASTA 40 ml.

MS DE 100 Kg. 6 HASTA 50 ml.


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1.2.-TCNICA DE COLOCACIN

Se deshincha la mascarilla mediante una

jeringuilla y el dispositivo que distribuye la casa com-ercial.

Se lubrica con agente hidrosoluble el ladoopuesto al que presenta la apertura gltica.

Se hiperextiende el cuello (siempre que no hayariesgo de lesin cervical).

A continuacin se inserta la mascarilla presio-nando con el dedo ndice contra el techo de la boca de

forma que la zona que no presenta la apertura glticase deslice a lo largo del paladar.

Se continua la presin hasta pasada la base de lalengua, momento en el que se aprecia una resistenciaque corresponde al posicionamiento de la punta de la

mascarilla en el esfnter esofgico superior.

Una vez ah, se hincha el manguito, lo que harprotuir ligeramente la mascarilla, entonces se fija ade-cuadamente y se conecta a un sistema de ventilacin.

Antes de su colocacin, hay que asegurarse deque el paciente est inconsciente, y si no lo estadministrar previamente sedacin y analgesia adecua-da para evitar el reflejo glosofarngeo.


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2- MASCARILLA LARNGEA FASTRACH

Especialmente indicada en Medicina extra-hospita-

laria.

2.1.-DESCRIPCIN DE LA MASCARILLA

Consiste en un tubo de acero inoxidable curvado,de unos 13 mm. de dimetro interno, recubierto de sil-icona.

Lleva un conector en su extremo proximal y una

mascarilla larngea convencional en su extremo distal.

Unido al tubo metlico lleva un mango metlicopara guiar la colocacin de la mascarilla.

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TABLA IV. MASCARILLA FASTRACH

FASTRACH N. PESO DEL PACIENTE VOLUMEN DE INFLADO N. TET

3 20-50 Kg. HASTA 20 ml. 7

4 50-70 Kg. HASTA 30 ml. 7.5

5 70-100 Kg. HASTA 40 ml. 8


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2.2.-TCNICA DE COLOCACIN

La cabeza y el cuello no necesitan ser manipulados.

Se lubrica el lado de la mascarilla que no con-tacta con la superficie gltica.

Se coge del mango y se desliza la cara lubricadasobre el paladar duro, girndose despus el mango yasegurndose de mantenerla presionada continua-mente sobre el paladar y faringe posterior.

Finalmente, al igual que la mascarilla conven-cional, cuando la punta est a nivel del esfnteresofgico superior, se hincha el manguito, se conecta a

un amb o respirador, y se comprueba la adecuadaoxigenacin y ventilacin del paciente.

Para intubar a su travs, a ciegas, se lubrica eltubo anillado con un agente hidrosoluble, y tras aga-rrar firmemente el mango de la mascarilla, se insertael TET a su travs. La intubacin suele ser posible sinresistencia. Despus se infla el manguito del tubo, secoloca su conector y se conecta a un amb, compro-

bndose la colocacin del tubo mediante auscultacinpulmonar, epigstrica, Sat.O2 y capnografia.

Para quitar la mascarilla tras la intubacin, sedesinfla el manguito de la mascarilla y se quita el conec-tor del TET Con una mano se mantiene fijo el TETmientras con la otra se desliza hacia el exterior de la


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faringe la mascarilla. Cuando el TET desaparece en elinterior de la mascarilla, se introduce un tubo flexible

para mantener el TET en su sitio sin movilizarlo. La casa

comercial fabrica un prolongador para este menester.

Finalmente se agarra el TET con una mano,mientras con la otra se extrae el tubo flexible que nosha permitido mantener en posicin al TET, y luego seextrae del todo la mascarilla.

Por ltimo se vuelve a colocar el conector delTET y se verifica de nuevo la correcta situacin delTET en el interior de la trquea.

3- COMBITUBO

3.1.-DESCRIPCIN DEL COMBITUBO

Es un tubo con dos luces, unidas en su extremoproximal, y separadas en su extremo distal.

Tiene 2 balones: uno distal, que se hincha con 5-15 ml de aire; y otro proximal que se hincha con 100 ml.

La llamada luz traqueal presenta el extremo dis-tal abierto, y la luz esofgica cerrada, presentando

pequeos orificios para la salida del aire, en la zonasituada entre los 2 balones.


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COMBITUBO

3.2.-TCNICA

Se tracciona de la mandbula y la lengua haciafuera con una mano, y con la otra se introduce el com-

bitubo a ciegas, hasta que las 2 marcas en forma deanillo pintadas proximalmente al baln orofarngeo, sesitan a nivel de los dientes.

Seguidamente se hinchan el baln proximal yluego el distal.


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Ventilacin por tubo esofgico:

Al introducirlo a ciegas, es ms probable que el

Combitubo se introduzca en esfago, siendo pues msrecomendable ventilar inicialmente a travs del tuboesofgico. De este modo el aire pasar a faringe atravs de los orificios laterales, y de ah a la traquea,ya que el esfago y la faringe estn cerrados. La aus-cultacin del murmullo vesicular y ausencia de ruidosen epigastrio, indicarn que el combitubo est enesfago, y que se est ventilando por la luz esofgica.Comprobado esto, a travs de la luz traqueal se intro-duce una SNG para aspirar el aire de la cavidad gstri-ca. Se conecta la luz esofgica a un amb o un respi-

rador, y se procede a ventilar.

Ventilacin por tubo traqueal:

Si ventilando por el tubo esofgico no se auscultanruidos pulmonares y s epigstricos, indica que el com-

bitubo est situado en la trquea. Entonces, se ventilapor el tubo traqueal, que es el que tiene apertura distal,y de este modo el aire entrar directamente en trquea.A pesar de esto, el baln farngeo no hay que deshin-charlo para mantener la estabilidad del combitubo.

4- CRICOTIROTOMA

Apertura de la VA a travs de la membranacricotiroidea (situada entre el borde inferior del


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cartlago tiroides y el borde superior del cartlagocricoides), con la finalidad de acceder a la VA inferior.

MEMBRANA CRICOTIROIDEA

Indicada en todo paciente que presenta apnea ohipoxemia severa, en el que no es posible asegurar unaoxigenacin compatible con la vida mediante mtodos

convencionales: edema de glotis, traumatismo facial,hemorragia oro facial masiva, tumores oro farngeos, etc.

4.1.-CRICOTIROTOMA POR PUNCIN CONCATTER SOBRE AGUJA

4.1.1.-TCNICA

Se utiliza un catter sobre aguja (abbocat) delnmero 12-14 G. conectado a una jeringuilla con 2-3ml. de suero fisiolgico.


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Se localiza la membrana cricotiroidea con elpaciente en decbito supino y cabeza y cuello en posi-cin neutra.

Se limpia la piel con povidona yodada, y seintroduce el catter perpendicularmente al plano de lamembrana, direccin caudal y con un ngulo de 30-40 sobre el plano horizontal.

Mientras se va introduciendo el catter se vaaspirando, hasta que se nota el burbujeo del aire de latrquea en la jeringuilla con suero fisiolgico (SF);entonces, se avanza el catter y se retira la aguja.

El catter se conecta a un adaptador de TET del

nmero 3, o al cono de una jeringuilla de 2 ml. sinmbolo, y esta a un adaptador del TET del 7.5. Eladaptador se conecta a un amb y ya se puede ventilar.

4.1.2.-INCONVENIENTES DE LA TCNICA

La escasa rigidez del catter puede crear dificul-tad en la ventilacin.

El estrecho calibre hace que se retenga CO2.

Por todo ello se considera una tcnica de extremaurgencia a utilizar solo durante los minutos que setarde en preparar lo necesario para realizar unacricotirotoma incisional reglada.


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4.1.3.-COMPLICACIONES

Son raras. Aparecen en un 0.1-0.2%.

Hemorragia, enfisema subcutneo, perforacinesofgica, rotura de la aguja, etc.

CATETER SOBRE AGUJA

4.2.-CRICOTIROTOMA POR PUNCIN MEDIAN-

TE LOS SISTEMAS DE CRICOTIROTOMAPERCUTNEA (KITS DE CRICO):

Los ms utilizados son el TRACHEOQUICK de laCasa Rusch, y el MINITRACH II A de la CasaPortex.


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4.2.1.-TRACHEOQUICK

Formado por un mandril metlico grueso acaba-

do en punta (pico de loro) y revestido por una cnulay una jeringa de 10 ml.

La tcnica es la misma que la utilizada para lapuncin con angiocateter, la nica diferencia est enque con el tracheoquick se aconseja hacer una pequea

incisin en la piel, previa a la puncin.

Los inconvenientes de este sistema respecto a lacricotirotoma incisional clsica es el pequeodimetro interno (4 mm.), la escasa longitud de la

cnula y la ausencia de neumobaln, con lo que noqueda fijada.

TRACHEOQUICK

4.2.2.-MINITRACH IIConsiste en utilizar la tcnica de Seldinguer para

colocar una cnula a travs de la membrana crico-tiroidea.


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El inconveniente principal es el excesivo tiempode ejecucin de la tcnica, adems de los mismosinconvenientes del traqueoquick.

4.3.-CRICOTIROTOMA INCISIONAL CLSICA

4.3.1.-TCNICA

Se localiza la membrana cricotiroidea y se hace

con bistur una incisin horizontal de 1 1.5 cm. enpiel, tejido celular subcutneo y membrana en su por-cin ms baja.

A su travs se coloca por medio de un fiador, un

TET del nmero 5, 6 7, o una cnula de traqueotomadel nmero 4.5-5.5 Shiley.

Una vez introducida la cnula o el TET, se hin-cha el neumobaln y se ventila con el materialdisponible.

Dado que es una tcnica urgente, debe ser realizadaen menos de 3 min. Lo ideal son 20-50 segundos.

4.3.2.-COMPLICACIONES

9-31% .

La ms comn es el sangrado generalmente noabundante. Si es abundante, el peligro no est en lahipovolemia que puede producir, sino en la inundacinde las vas areas con la consiguiente asfixia.


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Otras complicaciones pueden ser: Falsa va en laintroduccin de la cnula, neumotrax, enfisema sub-cutneo y obstruccin de la cnula por moco, pus o

cogulos.

A largo plazo se puede producir: Infeccin local(condritis, celulitis), disfona o estenosis subgltica,que es la complicacin ms temible y con una inci-dencia de 2%.

Por todo ello se considera tcnica til a realizar enUrgencias, la cricotirotoma por puncin, reservandola cricotirotoma incisional para ser realizada por elotorrinolaringlogo (ORL).

10.1. 2- VENTILACIN EN LA RCPA.

10.1.2.A- TIPOS DE VENTILACIN

1- VENTILACIN CON AMB CONECTADO A

TUBO ENDOTRAQUEAL

AMB - TET

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2- VENTILACIN CON RESPIRADOR CONECTA-DO A TET

Habitualmente, tanto en Urgencias como enSAMU se utiliza el de la marca OXILOG.

10.1.2.B- PARMETROS DE VENTILACIN CONLA VA AREA AISLADA

En ambos casos los parmetros de ventilacin sonlos siguientes:

VT: Peso del enfermo 10

FR: 10-12 / minuto

FiO2:

RESPIRADOR


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Con TET baln de reanimacin: 100 -50% segnlleve o no reservorio.

Con TET respirador: 100%

Presin a alcanzar en vas areas: Solo valorablecuando se ventila con el respirador. Debe ser menor de40-50 mbar.

10.1.2.C- QU HACER CON UN PACIENTECONECTADO A VM SI AUMENTA LA PRESIN

EN LAS VAS AREAS?

Desconectar el respirador para evitar barotrauma, yventilar con amb mientras se valora la causa, la cualpuede ser:

1- QUE EL PACIENTE NO EST SUFICIENTE-MENTE SEDADO

La lucha con el respirador hace que aumente la pre-sin. Esta situacin se resuelve aumentando lasedacin.

2- QUE EL PACIENTE TENGA UNA COMPLI-ANCE PULMONAR BAJA

Se resuelve disminuyendo el VT y aumentando laFR para que el volumen minuto (V. min.) siga siendoel mismo y no retenga carbnico.


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3- QUE SE PRODUZCA UN TAPN DE MOCO ENEL TET

Se administran 10 ml. de SF a travs del TET, serealizan 4-5 insuflaciones con amb, a contin-uacin se aspira y se conecta nuevamente el TET alrespirador.

10.1.3- MASAJE CARDIACO

El masaje cardiaco en la RCPA se realiza igual queen la RCPB, con la nica diferencia de que cuando lava area est aislada, las compresiones torcicas y la

ventilacin se realizan de forma asincrnica, siendo elnmero de compresiones torcicas de 100 por minuto.Se ha visto que con las compresiones no interrumpidas(slo para desfibrilar o comprobar pulso cuando estindicado) se consigue una presin de perfusin coro-naria significativamente ms alta.

Debido a que el flujo sanguneo que se consiguecon el masaje cardiaco externo convencional es pre-cario para mantener la viabilidad de los rganos(menor del 30%), se han estudiado dispositivos, con la

finalidad de mejorar el flujo y favorecer as la recu-peracin del ritmo cardiaco y funciones cerebrales.Estos dispositivos circulatorios se han aprobado comoalternativa a las compresiones torcicas habituales(clase II b) aunque requieren evaluaciones posteriores.Son:


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Compresin descompresin activa.

Compresin abdominal alternada.

RCP mecnica.

Chaleco RCP.

Masaje cardiaco directo.

Puesto que su uso no est completamente extendi-do, no nos vamos a extender con ellos en este manual.

10.1.4- VAS PARA LA ADMINISTRACIN DEFRMACOS Y FLUIDOS

Va venosa (VV) perifrica o centralVa intra sea.Va intra traqueal.

10.1.4.A- CANALIZACIN VENOSA

La va venosa es la tcnica de eleccin para laadministracin de frmacos y fluidos, porque permiteuna distribucin rpida de los mismos.

Se dispone de 2 tipos de accesos venosos:

Perifrico (VVP): Venas de las extremidades yyugular externa.


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Central (VVC): Venas ceflica y baslica, yugu-lar interna y externa, subclavia y femoral.

1- UTILIDAD DE LOS ACCESOS VENOSOS

1.1.-PERIFRICO:

Reposicin rpida de fluidos, administracin de fr-macos no irritativos, administracin de fluidos viscosos(sangre, plasma), y recogida de muestras para analtica.

1.2.-ACCESO CENTRAL:Administracin de frmacos y fluidos hipertnicos,

medicin de la presin venosa central (PVC), y recogi-

da de muestra para analtica.

2- TIPOS DE CNULAS

2.1.-Agujas metlicas huecas (PALOMITAS).

2.2.-Catter montado sobre aguja (ANGIOCATTER:abbocat).

2.3.-Catter por dentro de la aguja (INTRACATTER:Drum o certofix) y

2.4.-CATTER SOBRE UNA GUA METLICA (tc-nica de Seldinger). Es el ms recomendado.


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CNULAS PARA ACCESO VENOSO

3- VA VENOSA PERIFRICA

3.1.-LUGAR DE PUNCIN

A pesar de que en pacientes estables se recomiendala puncin en las venas distales de antebrazos

manos, en pacientes con PCR, se debe acceder a la vavenosa en las venas de la fosa antecubital.


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VAS VENOSAS PERIFRICAS

3.2.-TCNICA

Colocar un torniquete en la zona ms proximalpara obstaculizar el retorno venoso y conseguir visua-lizar la vena.

La cnula ms adecuada es el angiocatter, quese introduce a travs de la piel con el bisel mirandohacia arriba. Cuando se observa la salida de sangre atravs del cono de la aguja se avanza 1 cm. ms, mien-


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tras se va retirando la aguja y se canaliza la vena conel catter; despus se retira el torniquete, se conecta unequipo de perfusin al cono del catter y se cubre el

sitio de puncin con povidona yodada y apsito estril.

Se debe administrar un bolo de 10 ml. de SF trasla administracin de cualquier frmaco, por va pe-rifrica.

3.3.-VENTAJAS DE LA VVP RESPECTO A LA VVC

Mayor velocidad de infusin de lquidos.

Mayor facilidad y rapidez de colocacin, no

obligando a interrumpir las maniobras de RCP.

3.4.-INCONVENIENTES DE LA VVP. RESPECTO ALA VVC

Determinados productos como el Cl K o el bicar-

bonato, pueden producir flebitis.

4- CANALIZACIN VENOSA CENTRAL

Los accesos venosos centrales son aquellos

mediante los cuales es posible implantar un catter enun gran tronco venoso, preferentemente cava superioro inferior a unos 3-5 cm. de su desembocadura enaurcula derecha.

4.1.-TIPOS DE VAS VENOSAS CENTRALES


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Ceflica o baslica (se accede mediante la colo-cacin de un Drum).

Yugular externa.

Yugular interna.

Subclavia.

Femoral.

4.2.-INDICACIONES DE LA CANALIZACIN VE-NOSA CENTRAL

Imposibilidad de disponer de una va venosaperifrica.Medicin de la presin venosa central (PVC).

Administracin de sustancias irritantes o txicas(Cl K por ejemplo).

Nutricin parenteral.

Monitorizacin hemodinmica y

colocacin de marcapasos intra cavitarios.

4.3.-CONTRAINDICACIONES DE LA CANALIZA-CIN VENOSA CENTRAL

No es tcnica de eleccin durante la RCP porque,


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obliga a interrumpir el masaje cardiaco, tcnicamentees ms difcil acceder a ella, y tiene ms complica-ciones potenciales. Solo se recomienda durante la

RCP de adultos, cuando no se consigue una VVP.

4.4.-CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA ELACCESO A UNA VVC

Yugular externa:Ciruga de cuello previa, e imposibilidad de visua-

lizar la vena.

Yugular interna:Coagulopata, ciruga de cuello previa y pacientes

con cuello corto y grueso.

Subclavia:Coagulopata, deformidad de la clavcula, venti-

lacin mecnica y cifoescoliosis.

Femoral:Obesidad, incontinencia urinaria e infecciones o

trombosis local de extremidades inferiores.

4.5.-QU VA CENTRAL ELEGIREMOS?

Depender fundamentalmente de la habilidad delmdico, y de las caractersticas de la va:

Subclavia:


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Es la mejor porque no se colapsa an en situacionesde gran deplecin de volumen. Es de eleccin para laadministracin de Nutricin Parenteral (NP), y junto a

la yugular interna para la perfusin de ClK, drogasvasoactivas o antibiticos. Adems, la subclaviaizquierda junto a la yugular interna derecha son las msindicadas para la implantacin de MP intra cavitarios.

Yugular interna:

Est contraindicada en la sospecha de lesin cervi-cal, pues requiere la movilizacin del cuello. Por seruna va ms sucia, no se recomienda, sobre todo si elenfermo est traqueotomizado.

Femoral:Est contraindicada en fracturas plvicas, sinembargo para depuracin renal y plasmafresis es la deeleccin, quedando la vena subclavia en segundo lugar.

4.6.-MATERIAL NECESARIO PARA CANALIZAR

UNA VVC

Solucin antisptica, gasas y paos estriles,guantes, gorro, mascarilla, batas estriles.

Anestsico local y material necesario para infil-trarle.

Catter para canalizacin de la VVC (Cavafix oset para la tcnica de Seldinguer).

Dos jeringas de 10 ml., dos agujas de 0.840,


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tres ampollas de suero fisiolgico (SF) de 10 ml. cadauna, sistemas de infusin conectados a sueros (es con-veniente utilizar llaves de 3 vas para la conexin).

Un bistur de punta fina, seda para sutura de uncero, un apsito de 910 cm. y rasuradora por si el

paciente lo precisa.

4.7.-TCNICA DE CANALIZACIN DE UNA VVC

PreparacinPaciente en decbito supino.

Se debe limpiar el rea de puncin con povidona

yodada, cubrirla con paos estriles y anestesiar conaguja intramuscular o intravenosa y 10 ml. deEscandicain al 1%.

Preparar guantes estriles, gorro y bata para elfacultativo que va a realizar la puncin y seleccionar

una aguja de puncin de al menos 6 cm. de longitud y16-18 G. de calibre.

Montar la aguja en jeringa que contenga SF ydejar preparado el catter que se va a utilizar (normal-

mente de 2 3 vas).Muy importante es la monitorizacin del

paciente previa a la colocacin de la VVC., pues si seintroduce la gua metlica o el catter ms de lo ade-cuado, el contacto del mismo con la vlvula tricspide


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puede producir arritmias importantes que deben servistas para retirarle inmediatamente y evitarlas.

Ceflica o BaslicaDeben ser siempre las primeras venas centrales a

canalizar, tanto por las pocas complicaciones que pre-sentan, como por la comodidad que suponen para elenfermo. Actualmente se dispone de catteres de doble

luz, largos (60-70 cm) muy adecuados para su pun-cin.Es preferible acceder a la vena baslica (interna)

que ceflica, por tener un trayecto ms recto.

ACCESO VENOSO A CEFLICA O BASLICAACCESO CENTRAL MEDIANTE DRUM


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Yugular, Subclavia y Femoral

Tcnica de Seldinger:

Se punciona la piel con el bisel de la agujametlica hacia arriba, aspirando suavemente mientrasse va introduciendo. Al llegar al torrente circulatorio laaguja se llena de sangre. Si la sangre es roja, brillantey pulstil, indica puncin arterial, y habr pues queretirar la aguja y comprimir durante unos minutos ellugar de puncin. Si estamos en torrente venoso la san-gre ser ms oscura y no pulstil.


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Una vez en la vena hay que retirar la jeringa dela aguja y tapar con un dedo la entrada a la aguja paraevitar as el embolismo areo.

Posteriormente se introduce una gua metlica depunta flexible a travs de la aguja, y se retira la aguja.

Con un bistur de punta fina y justo en el puntode entrada de la gua metlica se aumenta ligeramenteel calibre de dicho punto de entrada y se monta sobrela gua un dilatador, se introduce, y despus se retira.

A continuacin se monta el catter sobre la guametlica, y se introduce en la vena, procurando que

siempre sobresalga la gua metlica del extremo delcatter, para evitar dejarlo por descuido en el torrentecirculatorio. Ello no es difcil puesto que la guametlica normalmente mide 15 cm. ms que el catter.

Una vez introducido el catter, se retira la gua

metlica y se comprueba la posicin de este, aspiran-do sangre con una jeringa.

Se conecta el catter a un sistema de infusin, alque se le habr conectado previamente una llave de 3

pasos, y se comprueba radiologicamente la posicindel mismo.

El punto ideal de colocacin de la punta del catteres la unin entre cava superior y aurcula derecha.

Finalmente se fija el catter a la piel mediante


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sutura, se aplica povidona yodada y un apsito que lorecubra.

4.8.-PARTICULARIDADES DE CADA VVC:POSICIN DEL PACIENTE Y PUNTO DEPUNCIN

Vena Yugular externa

Es una alternativa al acceso venosos perifrico.Puede transformarse en acceso venoso central inser-tando una gua metlica a su travs hasta la cava supe-rior, y montando sobre ella un nuevo catter ms largo.

Para acceder a la misma, el paciente debe estaren decbito supino, y posicin de trendelemburg(15) para facilitar la ingurgitacin de la vena.Despus se gira la cabeza hacia el lado contrario alelegido para la puncin y se estabiliza la vena com-

primindola con un dedo colocado sobre la misma,

cerca de la clavcula.

Se realiza la puncin en el punto medio entre elngulo de la mandbula y la lnea clavicular, dirigien-do la punta de la aguja hacia el hombro del mismolado.


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ACCESO PERIFRICO A VENA YUGULAR EXTERNA


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Vena Yugular interna

La preparacin y posicin del paciente es la

misma que en la va yugular externa.

Punto de puncin: Localizar por palpacin elngulo del vrtice superior del tringulo formado porlos dos haces del esternocleidomastoideo y la clavcu-la. Puncionar por debajo de dicho vrtice dirigiendo la

aguja con un ngulo de 45 respecto al plano frontalhacia el punto medio clavicular o pezn homo lateral.Hay que tener en cuenta que la vena yugular internaqueda siempre localizada lateralmente en relacin a laarteria cartida interna.

Contraindicada esta va en pacientes conpatologa de cartida, por el riesgo de ACV si acci-dentalmente se punciona la cartida. Tambin enPTM, fundamentalmente TCE.


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ACCESO CENTRAL A VENA YUGULAR INTERNA

Vena Subclavia

La preparacin y posicin del paciente es lamisma que para la yugular interna y externa.


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Punto de puncin: Un centmetro por debajo dela clavcula en la unin del tercio interno con el medio(justo en el punto donde cambia su curvatura la S de

su morfologa), y una vez debajo de la clavcula, diri-gir la aguja hacia el hueco supraesternal.

ACCESO CENTRAL A VENA SUBCLAVIA


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Vena Femoral

El paciente debe permanecer en decbito supino,

con la pierna extendida y en ligera abduccin.

Si el paciente tiene pulsos centrales, se localiza laarteria femoral mediante palpacin, y se realiza puncin2-3 cm. por debajo del ligamento inguinal y un centmetromedial a la arteria (zona interna del muslo), dirigiendo la

aguja con un ngulo de entrada de 45 con la piel.

Si el paciente est en Shcok o PCR (aunque nosea esta va la ms indicada en estos casos), no tendr

pulso femoral, y si se requiere esta va, la forma de

acceder a ella a ciegas es puncionando en el puntomedio de una lnea imaginaria que une la espina ilacaantero superior y la snfisis del pubis, un centmetro

por dentro y 3-4 cm. por debajo del ligamento inguinalsiguiendo el eje del muslo, con una inclinacin de 45respecto al plano cutneo.


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ACCESO CENTRAL A VENA FEMORAL


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4.9.-COMPLICACIONES DE LAS VAS VENOSASCENTRALES

Son poco frecuentes.Factores relacionados con la aparicin de complica-ciones

Tcnica empleada.

Falta de experiencia del operador.

Determinadas situaciones clnicas que puedenafectar al paciente: edad avanzada, caquexia, inmu-nodeficiencia, EPOC, necesidad de ventilacin

mecnica, agitacin psicomotriz, alteraciones de lacoagulacin, etc.

Complicaciones locales

Hematomas, celulitis, trombosis, flebitis, rotura

venosa, mal posicin del catter, etc.

Complicaciones sistmicas

Septicemia, Tromboembolismo pulmonar(TEP), embolismo areo, embolismo por fragmentosde catter, embolismo por fragmentos de la guametlica, etc.

Complicaciones relacionadas con las estructurasadyacentes al vaso puncionado:


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Vena Subclavia: Neumotrax, hemotrax, pun-cin del conducto torcico, puncin arterial, arritmias,lesin del plexo braquial, lesin del nervio frnico,

etc.

Vena Yugular interna: Puede producir lesin decartida, traquea y / o neumotrax.

Vena Femoral: Lesin de arteria femoral, per-foracin intestinal, hemorragia retro peritoneal oescrotal, y perforacin de la vena cava inferior.

10.1.4.B- VA INTRASEA

1- INDICACIONES

Es la obligada en nios si en 90 segundos nose ha logrado acceder al torrente circulatorio me-diante una VVP, y en neonatos si fracasa el acceso

umbilical.

La AHA. ha ampliado su uso a nios mayores ya adultos, tras ver el alto ndice de xito y bajo nmerode complicaciones, pero siempre tras agotar las otras

posibilidades (VVP, VVC y va intra traqueal).2- MATERIAL NECESARIO

Guantes, gorro, mascarilla y batas estriles.


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Gasas, paos estriles y solucin antisptica.Jeringas de 5 y 10 ml., agujas intramusculares y

anestsico local.

Aguja intra sea. En su defecto se puede utilizaraguja de puncin lumbar.

Sistema de infusin y suero.

Material para fijacin de la aguja (esparadrapo,cinta adhesiva, depresores, vendas, etc.).

3- TIPOS DE AGUJAS INTRASEAS

3.1.-SEGN EL MODELO

Aguja de JAMSHIDI

Aguja de COOK

3.2.-SEGN EL CALIBRE

En menores de 18 meses: Calibres entre 18 y 22G, o palomillas del 19.

En nios mayores y en adultos, los tamaos sonde 13-16 G.


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TIPOS DE AGUJAS INTRASEAS. DE IZQUIERDA ADERECHA: JAMSHIDI Y COOK

4- TCNICA

4.1.-ELEGIR EL PUNTO DE PUNCIN

En funcin de la edad y las caractersticas clnicas(fracturas, infeccin etc.):

Tibia proximal: En la lnea media de la caraantero-interna de la tibia, 1-3 cm. por debajo de latuberosidad tibial. Indicado en nios menores de 6aos.

Tibia distal: 1-2 cm. por encima del malolointerno, evitando la vena safena. Indicado en niosmayores de 6 aos y adultos, o menores de 6 aoscuando la tibia proximal es impenetrable.


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Fmur distal: 2-4 cm. por encima del cndiloexterno, en la lnea media de la cara externa del fmur.Indicado en nios pequeos. En adultos es tcnica-

mente difcil, por la presencia de grasa.

Cresta iliaca: En la cara inferior de la espina ilia-ca antero superior. til principalmente en nios.

Clavcula: En el extremo proximal de la clavcu-la, junto al manubrio esternal. Solo recomendada enadultos.

Esternn: En la lnea media esternal, entre el 2y 3 espacio intercostal se encuentra mdula a 1,5 cm.

de la piel. Desaconsejado en general, y fundamental-mente en nios.

Otros puntos pueden ser: En nios, en la zona prox-imal de la difisis del hmero; en adultos, en la met-fisis distal del radio; en el calcneo.

4.2.-PASOS A SEGUIR PARA COLOCAR LA AGUJA

Paciente en decbito supino.

Si el punto de puncin elegido es la tibia proxi-mal colocar una almohadilla bajo la rodilla, flexionan-do la pierna unos 30.

Limitar el campo con paos estriles, y limpiarla piel con solucin antisptica.


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Infiltrar con anestsico local, incluyendo partesblandas y periostio.

Ajustar la longitud de la aguja que va a penetrar enel hueso, situando el tope

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RCP - Manual_N5

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