32
Antibiotics Smart Use Complementary guidance for community pharmacist RDU PHARMACY EAGLE
Antibiotics Smart UseComplementary guidance for community pharmacist
RDU PHARMACYEAGLE
จดทำโดย
คณะเภสชศาสตร� มหาว�ทยาลยสงขลานคร�นทร� / สำนกงานสาธารณสขจงหวดสงขลา ชมรมเภสชกรชมชนจงหวดสงขลา / ชมรมร�านขายยาจงหวดสงขลา
สนบสนนโดย สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข
คำ�นำ� การใชยาอยางไมสมเหตผลเปนปญหาทมความส�าคญในระดบประเทศ และสงผลเสยตอผรบบรการและสงคมทงในดานความปลอดภย ประสทธผลการรกษา ความคมคา และปญหาการดอยา นโยบายแหงชาตดานยาและยทธศาสตรการพฒนาระบบยาแหงชาตพ.ศ.2560-2564ไดเนนใหประชาชนเขาถงยาจ�าเปนทมคณภาพอยางทวถง และใชยาอยางสมเหตผล เพอแกไขปญหาภาวะโรคทส�าคญ เพอใหเปาประสงคในการสงเสรมใหเกดการใชยาอยางสมเหตผลในรานยา สามารถปฏบตไดอยางเปนรปธรรมชดเจน และอยบนพนฐานของการใชหลกฐานเชงประจกษ เกดความตระหนกถงความส�าคญในการใชยาอยางสมเหตผลน�าไปสการปฏบตทดทางเภสชกรรมและการพฒนาคณภาพการใหบรการการรกษา สรางความปลอดภยดานยาแกผรบบรการ และสรางความเขมแขงของภาคประชาชนในการใชยาอยางสมเหตผลแนวทางการจายยาตานจลชพใน3 โรคหรออาการทพบบอยในร านยาฉบบนจงถกจดท�าขนเ พอใช ประกอบเป นแนวทางการจ ายยาต านจลชพอยางสมเหตผลใน 3 โรคหรออาการ (เจบคอ ทองรวง และแผลสด) รวมถงยากลมอน ๆทอาจสามารถพจารณาจายไดเพอบรรเทาอาการดงกลาวขางตนตามหลกฐานเชงประจกษเทาทมอยในปจจบน
คณะกรรมการพฒนาแนวทางและจดท�าคมอฯธนวาคม2560
แนวทางการใชยาตานจลชพใน
โรคคอหอยอกเสบAntibiotic�Smart�Use�in�Pharyngitis
RDU PHARMACYEAGLE6
Blausen.com staff (2014)
ผปวยมาดวยอาการเจบคอ
ไมจายยาตานจลชพ ใชดลพนจเภสชกรในการจายยาตานจลชพอยางเหมาะสม*
จายยาตานจลชพ
ขนาดยาส าหรบรกษา GABHS Pharyngitis(2,3) Penicillin V เดก: 250 มก. วนละ 2-3 ครง ผใหญ: 250 มก. วนละ 4 ครง หรอ 500 mg วนละ 2 ครง Amoxicillin 50 มก./กก./วน แบงใหวนละ 1-2 ครง (ขนาดยาสงสด 1000 มก./วน) หากแพ penicillin Cephalexin† 20 มก./กก./ครง วนละ 2 ครง (ขนาดยาสงสด 500 มก./ครง) Clindamycin 7 มก./กก./ครง วนละ 3 ครง (ขนาดยาสงสด 300 มก./ครง) Roxithromycin(4, 5) 150 มก. วนละ 2 ครง หรอ 300 มก. วนละครง Clarithromycin 7.5 มก./กก./ครง วนละ 2 ครง (ขนาดยาสงสด 250 มก./ครง) Azithromycin 12 มก./กก. วนละครง (ขนาดยาสงสด 500 มก./วน)
† เลยงการใชกรณผปวยแพยากลม penicillins แบบ Type-I Hypersensitivity เชน Anaphylaxis, Urticaria, Angioedema
* กรณประเมนแลวไดคะแนน 2-3 คะแนน มโอกาสเปนไปไดในการตดเชอรอยละ 11-35 เภสชกรควรประเมนคะแนนทไดวา มาจากการประเมนในขอใด โดยพจารณาความไวและความจ าเพาะประกอบดวย เชนหากผปวยไดคะแนนจากตอมทอนซลบวมหรอมหนอง กอาจพจารณาใหยาปฏชวนะท เหมาะสมเนองจากมความจ าเพาะสงถงรอยละ 85(3,6)
28-35%
ซกประวต ใชกระจกสองคอ
2 คะแนน
≤0 คะแนน
1 คะแนน
3 คะแนน
≥4 คะแนน
1-2.5% 5-10% 11-17% 51-53% โอกาสการตดเชอ group A β-hemolytic streptococcal pharyngitis (GABHS)(1)
Modified Centor criteria เกณฑการประเมน คะแนน ไข (> 38 องศาเซลเซยส) 1 ตอมน าเหลองขางคอโตและกดเจบ 1 ตอมทอนซลบวมหรอมหนอง 1 ไมมอาการไอ 1 อาย 3-14 ป 1 15-44 ป 0 > 45 ป -1 รวมคะแนน ____ *** อาย < 3 ป หากมอาการควรสงตอแพทยเพอพจารณาการรกษาท
อาจใหยาบรรเทาอาการเจบคอดวย - Paracetamol หรอ NSAIDs - ฟาทะลายโจร
อาจใหยาบรรเทาอาการเจบคอดวย Paracetamol หรอ NSAIDs
ผปวยมาดวยอาการเจบคอ
≤0คะแนน
1-2.5%
ไมจายยาตานจลชพ จายยาตานจลชพใชดลพนจเภสชกรในการจายยาตานจลชพอยางเหมาะสม*
* กรณประเมนแลวไดคะแนน 2-3 คะแนนมโอกาสเป นไปได ในการตดเชอร อยละ11-35 เภสชกรควรประเมนคะแนนทไดวา มาจากการประเมนในขอใด โดยพจารณาความไวและความจ�าเพาะประกอบดวยเชนหากผปวยไดคะแนนจากตอมทอนซลบวมหรอมหนอง กอาจพจารณาให ยาปฏช วนะท เหมาะสมเ นองจากมความจ�าเพาะสงถงรอยละ85(3,6) อาจใหยาบรรเทาอาการเจบคอดวย Paracetamol หรอ NSAIDs
2คะแนน
11-17%
1คะแนน
5-10%
3คะแนน
28-35%
≥4คะแนน
51-53%
ซกประวต Modified Centor criteriaเกณฑการประเมน คะแนนไข (> 38 องศาเซลเซยส) 1ตอมน�าเหลองขางคอโตและกดเจบ 1ตอมทอนซลบวมหรอมหนอง 1ไมมอาการไอ 1 อาย 3-14 ป 1 15-44 ป 0 > 45 ป -1รวมคะแนน ____***อาย<3ปหากมอาการควรสงตอแพทยเพอ
พจารณาการรกษาทเหมาะสมเนองจากอบตการณ
โรคคอหอยอกเสบจากการตดเชอGABHSนอยมาก
ขนาดยาส�าหรบรกษา GABHS Pharyngitis(2,3)
Penicillin V เดก: 250มก.วนละ2-3ครง ผใหญ: 250มก.วนละ4ครงหรอ 500มก.วนละ2ครงAmoxicillin 50มก./กก./วนแบงใหวนละ1-2ครง (ขนาดยาสงสด1000มก./วน)
หากแพ penicillinCephalexin† 20มก./กก./ครงวนละ2ครง (ขนาดยาสงสด500มก./ครง)Clindamycin 7มก./กก./ครงวนละ3ครง (ขนาดยาสงสด300มก./ครง)Roxithromycin(4,5) 150มก.วนละ2ครงหรอ300มก.วนละ1ครงClarithromycin 7.5มก./กก./ครงวนละ2ครง (ขนาดยาสงสด250มก./ครง)Azithromycin 12มก./กก.วนละ1ครง (ขนาดยาสงสด500มก./วน)†เลยงการใชกรณผปวยแพยากลมpenicillinsแบบType-IHypersensitivityเชนAnaphylaxis,Urticaria,Angioedema
ระยะเวลาการรกษา 10 วน**ยกเวน Azithromycin ระยะเวลาการรกษา 5 วน
ใชกระจกสองคอ
โอกาสการตดเชอ group A β-hemolytic streptococcal pharyngitis (GABHS)(1)
RDU PHARMACYEAGLE 7
อาการเจบคอและโรคคอหอยอกเสบ
“อาการเจบคอ” เปนอาการเดนทพบในโรคคอหอยอกเสบ (pharyngitis) รอยละ 80 ของโรคคอหอยอกเสบมสาเหตจากการตดเชอไวรสซงไมตองใชยารกษา(1)และอกไมเกนรอยละ20มสาเหตจากการตดเชอgroupAβ-hemolyticstreptococcal(GABHS)ทจ�าเปนตองใชยาตานจลชพโดยมเปาหมายส�าคญเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนโรคไขรมาตคผลลพธทไดรองลงไปคอชวยลดอาการเจบคอซงไดผลไมมากนก (คอ ลดอาการเจบคอใหหายไดเรวขนกวาไมใชยาเพยง 0.5วน) ดงนนหากจะใชเพอลดอาการเจบคอจงไมเหมาะสมนก ทงนเนองจากการใชยาตานจลชพอยางพร�าเพรอจะกอใหเกดปญหาเชอดอยาตามมา(7) เภสชกรควรแยกผปวยทม “อาการเจบคอ” ระหวางทมสาเหตจากการตดเชอ GABHS และทไมไดมสาเหตจากการตดเชอ GABHS เพอเลอกจายยาตานจลชพใหกบผปวยทมการตดเชอไดอยางสมเหตผล (ดงแสดงในแผนภม)หากตองใชยาตานจลชพควรเลอกชนดยา ขนาดยาและระยะเวลาในการใชยาทเพยงพอเพอใหเกดการใชยาอยางเหมาะสมมประสทธภาพและความปลอดภย ขอมลตอไปนเปนการใหหลกฐานเชงประจกษตอการเลอกจายยาตานจลชพในโรคคอหอยอกเสบในประเดนทมการปฏบตทหลากหลายจนมขอสงสยวาควรปฏบตอยางไร
Penicillin เปนยาทถกแนะน�าใหใชในการรกษาโรคคอหอยอกเสบเฉยบพลนจากเชอ group Aβ-haemolyticstreptococcal (GABHS) ตงแตป ค.ศ.1950 เพอปองกนภาวะไขรมาตค ทเปนภาวะแทรกซอนทส�าคญ(8) โดยเฉพาะในเดกยาทางเลอกแรกคอpenicillinVรบประทานวนละ2-3ครงเปนระยะเวลา10วนแตเนองจากรปแบบการรบประทานเชนนอาจสงผลถงความรวมมอในการใชยาของผปวยโดยเฉพาะอยางยงในผปวยเดก จงไดมการศกษารปแบบการรกษาอนๆเพอเพมความรวมมอในการใชยา โดยเรมมการใชยา amoxicillin ซงความครอบคลมเชอแคบกวาแตมคาครงชวตทนานกวาpenicillinVอกทงมรสชาตทดกวา(9)
สรปได ว าการใช ยา amoxicil l in แบบวนละ 1 คร ง ได ประสทธผลต อการรกษาไม ด อยกว าการใชยาแบบวนละ 2 ครง ในการรกษาโรคคอหอยอกเสบจากการตดเชอ GABHS นอกจากนการใหยา amoxicillin วนละ 1 ครง ยงมขอดในเรองความรวมมอในการรกษาของผปวยอกดวย
1 ความถในการใหยาตอวนของ�Amoxicillin�สำ�หรบโรคคอหอยอกเสบจากการตดเชอ�Group�A�β–haemolytic�streptococcal�(GABHS):หลกฐานเชงประจกษเพอการตดสนใจเลอกใชยา
Amoxicillin ส�ำหรบโรคคอหอยอกเสบจำกกำรตดเชอ GABHS :
ใหยำแบบวนละ 1 ครงไดหรอไม ?
การศกษาของCleggHW.และคณะ(9)ในปค.ศ.2006ไดท�าการศกษาในผปวยอาย3-18ปทเปนโรคคอหอยอกเสบจากการตดเชอGABHSเพอทดสอบความไมดอยกวา(Non-inferiority)ของการใหยาamoxicillinขนาดยา750หรอ1000มลลกรมวนละ1ครงกบการแบงใหเปนขนาดยา375หรอ500มลลกรมวนละ2ครง (ขนาดยา750มลลกรมหรอ1000มลลกรมตอวนส�าหรบเดกทน�าหนกตวนอยกวา40กโลกรมและมากกวา40กโลกรมตามล�าดบ)เปนระยะเวลา10วนพบวาการใหยาamoxicillinวนละ1ครงมประสทธผลในการรกษาโรคคอหอยอกเสบจากการตดเชอ GABHS ไมดอยกวาการไดรบยาวนละ 2 ครงโดยผลไมพงประสงคจากวธการใหยาทงสองแบบไมแตกตางกน
RDU PHARMACYEAGLE8
ในปค.ศ.2012EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases(ESMID)และInfec-tious Diseases Society of America (IDSA) แนะน�าแนวทางการรกษาโรคคอหอยอกเสบจากการตดเชอ group Aβ–haemolytic streptococcal(GABHS)ดวยการใชยาตานจลชพเปนระยะเวลา10วนยกเวนazithromycinแนะน�าใหใชยา5วนทงนเพอก�าจดเชอแบคทเรยออกจากรางกายและปองกนการเกดภาวะแทรกซอนโรคไขรมาตค(3)
“อาการเจบคอ” เปนอาการส�าคญอยางหนงทท�าใหผปวยมาหายารกษา ผปวยบางสวนมความเขาใจผดเกยวกบการใชยาตานจลชพในอาการเจบคอ มกเรยกหายาตานจลชพเพอบรรเทาอาการเจบคอ จนท�าใหเกดปญหาการใชยาตานจลชพอยางไมเหมาะสมและกอใหเกดปญหาเชอดอยา(7) เภสชกรควรจดการกบ“อาการเจบคอ” ใหผปวยอยางเหมาะสม“อาการเจบคอ”ในโรคคอหอยอกเสบทมสาเหตจากการตดเชอGABHSนนยาตานจลชพชวยลดอาการเจบคอไดเพยงเลกนอยคอลดอาการเจบคอใหหายไดเรวขนกวาไมใชยาเพยง0.5วน“อาการเจบคอ”เปนอาการทหายเองไดไมวามสาเหตทงจากการตดเชอGABHSหรอไมไดตดเชอ(เชนโรคหวด)แตหากผปวยมความไมสบายมากจากอาการเจบคอ มยาทางเลอกอนทจะชวยบรรเทาอาการเจบคอได เชน ยาบรรเทาอาการปวดparacetamolหรอยาในกลมNSAIDs(1)นอกจากน“อาการเจบคอ”ทไมไดเกดจากการตดเชอGABHSเชนอาการเจบคอในโรคหวดอาจมยาทางเลอเปนสมนไพรฟาทะลายโจรเปนตน ขอมลตอไปนเปนการใหหลกฐานเชงประจกษตอการเลอกจายยาเพอบรรเทา“อาการเจบคอ” ในโรคคอหอยอกเสบหรอโรคหวดควรเลอกจายชนดใดในผปวยกลมใด
สรปวาการใชยา penicillin เปนระยะเวลา 10 วนมประสทธภาพในการก�าจดเชอแบคทเรยในโรคคอหอยอกเสบจากการตดเชอ GABHS ไดดกวาการใชยา penicillin หรอ macrolides (ยกเวน azithromycin) ในระยะเวลา 5 วนแตมประสทธภาพเทยบเทากบการใช azithromycin เปนระยะเวลา 5 วน
2 ระยะเวลาในการใชยาตานจลชพเพอรกษาโรคคอหอยอกเสบจากการตดเชอ�Group�A�β–haemolytic�streptococcal�(GABHS):หลกฐานเชงประจกษเพอการตดสนใจเลอกใชยา
ยำตำนจลชพทใชในโรคคอหอยอกเสบ
จำกกำรตดเชอ GABHS : ควรให 5 วน หรอ 10 วน?
ขอมลสนบสนนจากการศกษาในป ค.ศ.2005 ของ Casey JR. และคณะ(10) แบบmeta-analysis เปรยบเทยบอตราการก�าจดเชอแบคทเรยในผปวยโรคคอหอยอกเสบจากการตดเชอ GABHS ดวยยากลมβ-lactamsหรอ macrolides ระยะเวลา 4-5 วนเปรยบเทยบกบการใชยา 10 วนพบวาการใช penicillin เปนเวลา 5 วนใหผลการก�าจดเชอแบคทเรยดอยกวาการใชยา penicillin เปนเวลา 10 วน อยางมนยส�าคญทางสถต (OR 0.29,95%CI 0.13-0.63) และพบวาการใช macrolides (erythromycin,clarithromycin) เปนเวลา 5 วน ใหผลการก�าจดเชอแบคทเรยดอยการใชยากลม penicillin เปนเวลา 10 วน (OR 0.81, 95%CI 0.57-1.15) ในขณะทazithromycin ขนาด 12 มก./กก. ใชเปนระยะเวลา 5 วนใหผลการก�าจดเชอแบคทเรยเทยบเทาการใชpenicillinVเปนเวลา10วน(11)
RDU PHARMACYEAGLE 9
ในป ค.ศ.2012 ESMID และ IDSA แนะน�าการใช NSAIDs หรอ paracetamol ในการรกษาอาการเจบคอในโรคคอหอยอกเสบเฉยบพลนทงในกรณท เกดจากการตดเชอแบคทเรยและทไม ได เกดจากการตดเชอแบคทเรย โดยใชในขนาดยาปกตในชวงระยะเวลาสนๆ(1,2) เนองจากยาในกลมNSAIDs มฤทธในการลดไขและตานอกเสบดวยกลไกการยบยงการท�างานของเอนไซม Cyclooxygenase (COX) ทเกยวของกบกระบวนการอกเสบ สวนยาparacetamolกมฤทธลดไขบรรเทาปวดเชนกนยาทงสองชนดจงอาจมประโยชนในการเลอกใชเพอบรรเทาอาการเจบคอทมกเกดรวมกบโรคหวดหรอโรคคอหอยอกเสบท งจากการตดเชอไวรสและเชอแบคท เรยโดยเฉพาะ group Aβ-haemolytic streptococcal (GABHS) มขอมลการศกษาทใชยาเหลานเพอบรรเทาอาการเจบคอทงในกรณทไมไดเกดจากการตดเชอแบคทเรยและเกดจากการตดเชอแบคทเรย
3 ยาทางเลอกสำ�หรบบรรเทาอาการเจบคอในโรคคอหอยอกเสบหรอหวด�:หลกฐานเชงประจกษเพอการตดสนใจเลอกใชยา
Paracetamol หรอ NSAIDs มประสทธภำพในกำร
ลดอำกำรเจบคอในโรคคอหอยอกเสบหรอโรคหวดหรอไม?
3.1) การใชยา Paracetamol หรอกลม NSAIDs เพอบรรเทาอาการเจบคอ
ในปค.ศ.2000ThomasM.และคณะ(12)รวบรวมการศกษาrandomizedcontrolledtrial(RCT)จ�านวน66การศกษา ซงเปนการศกษาทใชยาทางเลอกในการบรรเทาอาการเจบคอ พบวา ในผใหญ การใชยา ibuprofen ขนาด 200มลลกรมครงเดยวหรอ400มลลกรมครงเดยวสามารถลดอาการเจบคอหลงไดรบยา2ชวโมงไดรอยละ32-47และลดอาการเจบคอหลงไดรบยา4-6ชวโมงไดรอยละ70-80เมอเทยบกบยาหลอกสวนในเดกอาย3-12ปการใชยาibuprofenขนาด10มลลกรม/กโลกรมครงเดยวสามารถลดอาการเจบคอหลงไดรบยา2ชวโมงไดรอยละ25เมอเทยบกบยาหลอกส�าหรบการใชยา paracetamol ในขนาด 1,000 มลลกรมครงเดยว หรอ 15 มลลกรม/กโลกรมครงเดยว ลดอาการเจบคอหลงไดรบยา2-3ชวโมงไดผลทงในผใหญและเดกรอยละ31-50เมอเทยบกบยาหลอก Bertin L. และคณะ(13) ท�าการศกษาในเดกอายระหวาง 6-12 ป ทเปนโรคคอหอยอกเสบจากการตดเชอแบคทเรยพบวาการใหibuprofenขนาด10มลลกรม/กโลกรมวนละ3ครงเปนระยะเวลา2วนรวมกบยากลมpenicillinsสามารถลดอาการเจบคอหลงไดรบยา 48 ชวโมง ไดรอยละ 56 เมอเทยบกบกลมทไดรบยาตานจลชพเพยงอยางเดยว สวนการใชยาparacetamolในขนาด10มลลกรม/กโลกรมวนละ3ครงเปนระยะเวลา2วนรวมกบยากลมpenicillinsลดอาการเจบคอหลงไดรบยา48ชวโมงไดรอยละ34เมอเทยบกบกลมไดรบยาตานจลชพอยางเดยว Perrort DA. และคณะ(14) ท�าการศกษาในรปแบบmeta-analysis เพอเปรยบเทยบประสทธภาพในการลดอาการอาการปวดระดบปานกลางถงรนแรงในเดกอายเฉลยระหวาง9-14ป ระหวางยา ibuprofenขนาด4-10มลลกรม/กโลกรมกบ paracetamol ขนาด 7-15 มลลกรม/กโลกรม พบวาประสทธภาพในการลดอาการปวดไมแตกตางกนทงท 2 ชวโมง(RR1.14,95%CI0.82-1.58)และ4ชวโมง(RR1.11,95%CI0.89-1.38)หลงจากไดรบยา สรปวา NSAIDs (ibuprofen) และ paracetamol มประสทธภาพในการลดอาการเจบคอไดในโรคคอหอยอกเสบเฉยบพลนทงในกรณทงทเกดจากการตดเชอแบคทเรยและทไมไดเกดจากการตดเชอแบคทเรย โดยอาจใชในผปวยทมอาการปวดระดบปานกลางหรอรนแรง โดยใหแบบเพยงครงเดยวหรอใชหลายครงรวมกบการใหยาตานจลชพในรายทมการตดเชอแบคทเรย
RDU PHARMACYEAGLE10
3.2) การใชฟาทะลายโจรเพอบรรเทาอาการเจบคอ (ในโรคหวด) ฟาทะลายโจรเปนยาสมนไพรในบญชยาหลก มขอบงชเพอใชในการบรรเทาอาการเจบคอและอาการของโรคหวดมกลไกในการบรรเทาอาการของโรคหวดโดยการกระตนระบบภมคมกนของรางกายมฤทธในการตานการอกเสบและลดไขขอมลการศกษาประสทธภาพของฟาทะลายโจรในการบรรเทาอาการของโรคหวดรวมทงอาการเจบคอเชน
1.PelucchiC,GrigoryanL,GaleoneC,EspositoS,HuovinenP,LittleP,etal.Guidelineforthemanagementofacutesorethroat.Clinicalmicrobiology and infection : the official publication of the European Society of ClinicalMicrobiology and Infectious Diseases. 2012;18 Suppl 1:1-28.2.ShulmanST,BisnoAL,CleggHW,GerberMA,KaplanEL,LeeG,etal.ClinicalpracticeguidelineforthediagnosisandmanagementofgroupA streptococcalpharyngitis:2012updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationof theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.2012;55(10):1279-82.3.ววฒนถาวรวฒนยงค.แนวปฏบตในการจายยาตานจลชพอยางสมเหตผลในอาการหวดเจบคอทองเสยและแผลสด.ใน:ววฒนถาวรวฒนยงค,บรรณาธการ.การใชยาสม เหตผลในรานยา(RationalDrugUseinCommunityPharmacy:RDUPharmacy).กรงเทพมหานคร:คณะท�างานวชาการเพอสงเสรมการใชยาสมเหตผลในรานยา;2560.4.Mira E, BenazzoM. Amulticenter study on the clinical efficacy and safety of roxithromycin in the treatment of ear-nose-throat infections: comparisonwithamoxycillin/clavulanicacid.Journalofchemotherapy(Florence,Italy).2001;13(6):621-7..5.MullerO.Anopencomparativestudyofazithromycinandroxithromycininthetreatmentofacuteupperrespiratorytractinfections.TheJournal ofantimicrobialchemotherapy.1996;37SupplC:83-92.6.ChobyBA.Diagnosisandtreatmentofstreptococcalpharyngitis.Americanfamilyphysician.2009;79(5):383-90.7.CostelloeC,MetcalfeC,LoveringA,MantD,HayAD.Effectofantibioticprescribinginprimarycareonantimicrobialresistanceinindividualpatients: systematicreviewandmeta-analysis.BMJ.2010;340.8.DennyFW,WannamakerLW,BrinkWR,RammelkampCH,Jr.,CusterEA.Preventionofrheumaticfever;treatmentoftheprecedingstreptococcic infection.JournaloftheAmericanMedicalAssociation.1950;143(2):151-3.9.CleggHW,RyanAG,DallasSD,KaplanEL,JohnsonDR,NortonHJ,etal.Treatmentofstreptococcalpharyngitiswithonce-dailycomparedwith twice-dailyamoxicillin:anoninferioritytrial.ThePediatricinfectiousdiseasejournal.2006;25(9):761-7.10.CaseyJR,PichicheroME.Metaanalysisofshortcourseantibiotictreatmentforgroupastreptococcaltonsillopharyngitis.ThePediatricinfectious diseasejournal.2005;24(10):909-17.11. Cohen R. Defining the optimum treatment regimen for azithromycin in acute tonsillopharyngitis. The Pediatric infectious disease journal.2004;23(2Suppl):S129-34.12. ThomasM,DelMarC, GlasziouP.Howeffective are treatments other than antibiotics for acute sore throat? TheBritish journal of general practice:thejournaloftheRoyalCollegeofGeneralPractitioners.2000;50(459):817-20.13.BertinL,PonsG,d’AthisP,LasfarguesG,MaudelondeC,DuhamelJF,etal.Randomized,double-blind,multicenter,controlledtrialofibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children. The Journal of pediatrics.1991;119(5):811-4.14.PerrottDA,PiiraT,GoodenoughB,ChampionGD.Efficacyand safetyof acetaminophenvs ibuprofen for treatingchildren’spainor fever: a meta-analysis.Archivesofpediatrics&adolescentmedicine.2004;158(6):521-6.15.SaxenaRC,SinghR,KumarP,YadavSC,NegiMP,SaxenaVS,etal.Arandomizeddoubleblindplacebocontrolledclinicalevaluationofextractof Andrographis paniculata (KalmCold) in patients with uncomplicated upper respiratory tract infection. Phytomedicine : international journalofphytotherapyandphytopharmacology.2010;17(3-4):178-85.
เอกสารอางอง
ฟำทะลำยโจรมประสทธภำพในกำรลดอำกำรเจบคอในโรคหวดไดหรอไม ?
จากการศกษาของ Saxena RC และคณะ(15) ศกษาในผปวยโรคหวดทปวยมาไมเกน3วนพบวาการใชฟาทะลายโจรทเปนรปสารสกดของAndrographis paniculata ในขนาด 200 มก.ตอวน เปนเวลา 5 วน เทยบกบการไมใชยาผลการเปรยบเทยบผลภายในแตละกลม : เมอเปรยบเทยบอาการในวนท 3ของการใชยากบอาการในวนแรกของการใชยา พบวาในทง 2 กล มผ ป วยมอาการของโรคหวดลดลง (ไดแก อาการไอ มเสมหะ น�ามกไหล ปวดศรษะ ไขเจบคอออนเพลยและปญหาการนอนหลบ)แตเมอเทยบอาการในวนท5ของการใชยากบวนท 3 ของการใชยา พบวา ในกลมไมใชยามอาการดงกลาวขางตนไมตางจากเดม ในขณะทกลมทไดฟาทะลายโจรมอาการตางๆ ในวนท 5 ลดลง
เมอเทยบกบวนท3จงท�าใหผลการเปรยบเทยบระหวาง2กลมพบวาฟาทะลายโจรมผลท�าใหอาการตางๆจากวนท1ถงวนท5 ลดลงได มากกว ากล มท ไม ใช ยา ซ งความแตกต างพบเฉพาะในช วงวนท 3 ถ ง 5 เท า นน นนหมายถ ง ในชวงวนท 1 ถง วนท 3 อาการตางๆ ของหวดลดลงไดเองโดยไมแตกตางกนทงกลมทใชยาและไมใชยา ซงเปนการชใหเหนวา อาการของหวดดขนไดเองแมไมใชยา แตหลงจากวนท 3 อาการตางๆ จะไมคอยลดลงหรอลดลงไดนอย ในขณะทหากมการใชฟาทะลายโจรอาจชวยท�าใหอาการตางๆ ลดลงตอเนองจากวนท 3 ถงวนท 5สวนผลไมพงประสงคทพบทงในกลมทใชยาฟาทะลายโจรและไมใชยา (6และ3 รายตามล�าดบ) ไดแก ผนลมพษ เลอดก�าเดาไหลคลนไส อาเจยนทองเสยและเซองซมอาการสวนใหญหายเองไดโดยไมตองใชยา สรปวาการใชฟาทะลายโจรในผปวยโรคหวด อาจชวยใหอาการตางๆ ของหวด รวมทง “อาการเจบคอ” ลดลงไดเรวขน โดยมผลอนไมพงประสงคจากยานอย
แนวทางการใชยาตานจลชพใน
โรคอจจาระรวงเฉยบพลนAntibiotic�Smart�Use�in�Acute�Diarrhea
RDU PHARMACYEAGLE12
บทนำ�
โรคอจจาระรวง เปนภาวะความเจบปวยทพบไดบอย ซงสาเหตอาจจากการตดเชอไวรส แบคทเรย โปรโตซว และปรสต สวนใหญอาการจะเกดขนอยางรวดเรวและสามารถหายไดเองภายใน 1-2 วน โดยไมจ�าเปนตองใชยาตานจลชพในการรกษา1 นยามของโรคอจจาระรวงมความหลากหลาย โดยทนยมใชในทางระบาดวทยาคอ มอาการถายเหลวหรอถายเปนน�ามากกวาหรอเทากบ 3 ครง/วน สามารถแบงประเภทของโรคตามระยะเวลาของการเกดอาการไดเปน 3 ประเภทคอ โรคอจจาระรวงเฉยบพลน โรคอจจาระรวงตอเนอง และโรคอจจาระรวงเรอรง นอกจากนยงสามารถแบงประเภทตามลกษณะของผปวยเปนโรคอจจาระรวงในนกทองเทยวได2-4ดงแสดงในตารางท1
แนวทางการรกษาโรคอจจาระรวง
ประกอบดวยการปองกนภาวะทพโภชนาการการปองกนและรกษาภาวะขาดน�าการบรรเทาอาการและการรกษาทสาเหต1 บทความนจะขอกลาวเฉพาะการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนซงเปนชนดทผปวยสามารถรกษาตนเองไดดวยการดแลจากรานยา ทงนเพอใหเภสชกรรานยาสามารถใหการดแลผปวยไดอยางถกตองเหมาะสม เนอหาทน�าเสนอจงเนน (1) แนวทางในการแยกผปวยอจจาระรวงเฉยบพลนทรนแรงเพอการสงตอแพทย การแยกผปวยอจจาระรวงเฉยบพลนทจ�าเปนหรอไมจ�าเปนตองใหยาตานจลชพเพอใหเกดการใชยาตานจลชพอยางสมเหตผล(ดงแผนภาพท1) (2)การดแลผปวยเพอปองกนภาวะทพโภชนาการการปองกนและรกษาภาวะขาดน�า (3)ยาทางเลอกบางชนดทอาจมประโยชนตอการรกษาอจจาระรวงโดยเสนอขอมลทเปนหลกฐานเชงประจกษเพอใชประกอบการตดสนใจเลอกใชยา
ตารางท 1นยามของโรคอจจาระรวง
นยาม
โรคอจจาระรวง(diarrhea)
โรคอจจาระรวงเฉยบพลน(acutediarrhea)
โรคอจจาระรวงตอเนอง(persistentdiarrhea)
โรคอจจาระรวงเรอรง(chronicdiarrhea)
โรคอจจาระรวงในนกทองเทยว
(traveler’sdiarrhea)
ความหมาย
•มการเพมปรมาณและความถในการถายอจจาระจากปกต2-4หรอ
•มการถายเหลวหรอถายเปนน�ามากกวาหรอเทากบ3ครง/วน2-4หรอ
•มปรมาณอจจาระมากกวา10กรม/กโลกรม/วนในเดก
และมากกวา200กรม/วนในวยรนและผใหญ5
มอาการอจจาระรวงนานไมเกน14วน2,3
มอาการอจจาระรวงนาน14-30วน2,3
มอาการอจจาระรวงนานเกน30วน2,3
โรคอจจาระรวงในผเดนทางมาจากประเทศทมทรพยากรสมบรณ
(resourcerichsetting)และเกดอาการทองรวงระหวางทอยในประเทศ
ทมทรพยากรจ�ากด(resourcelimitedsetting)
RDU PHARMACYEAGLE 13
เอกสา
รอาง
อง
ไมตอ
งใหยา
ตาน
จลชพ
ไม
ตองให
ยาตา
นจลช
พ
อาจพ
จารณ
าใหยา
lope
ramide
ไข
(อณห
ภมกา
ย > 38
°C)
หรอ
ถา
ยบอย
(ไมส
ามาร
ถท า
กจกร
รมตา
งๆ ได
หรอท
าไดลด
ลง)
ไมม
ไข (อ
ณหภม
กาย <
38°C
) แล
ะ
ถายไม
บอย (
ท ากจ
กรรม
ตางๆ
ไดต
ามปก
ต
มภาว
ะดงต
อไปน
อยาง
นอย 1
ขอ
ซกปร
ะวตผ
ปวยท
มาดว
ยอาก
ารอจ
จาระ
รวงเฉ
ยบพล
น (ดง
แสดง
ในตา
รางท
1)
ใหสา
รละล
ายเกล
อแรร
ปแบบ
รบปร
ะทาน
(oral
rehy
drati
on so
lution
) เพอ
ทดแท
นการ
สญเสย
น าใน
ผปวย
ทกรา
ย และ
พจาร
ณาให
ยาตา
นจลช
พอยา
งเหมา
ะสมใ
นบาง
รายเท
านน
ดงน
-
ไมมเล
อดปน
ในอจ
จาระ
ไมใช
มป
จจยเส
ยงตอ
การต
ดเชอ S
almon
ella ท
ไมใช
ชนดไ
ทฟอย
ดหรอ
พารา
ไทฟอ
ยด ใน
กระแ
สเลอด
หรอ
มควา
มเสยง
ตอกา
รตดเช
อชนด
นอยา
งรนแร
ง - เ
ดกอา
ย < 1
ป
- ผ
ใหญอ
าย >
50 ป
- ใ
สขอเท
ยม (p
rosth
etic
joint
s)
- ฟอก
เลอดด
วยเคร
องไต
เทยม (
hemo
dialys
is)
- เปน
โรค in
flamm
atory
bowe
l dise
ase
- ภมค
มกนบ
กพรอ
ง เชน
เปนโ
รคเอด
ส โรค
มะเรง
ไดรบ
กดภม
คมกน
หรอย
าคอร
ตโคส
เตยรอ
ยด
- มคว
ามผด
ปกตข
องระ
บบหว
ใจแล
ะหลอ
ดเลอด
เชน
ใสลน
หวใจ
เทยม (
pros
tatic
heart
valve
) หรอ
เปนโ
รคหล
อดเลอ
ดแดง
สวนท
องโป
งพอง
(ab
domi
nal a
neur
ysm)
มภ
าวะข
าดน า
รนแร
ง เชน
ความ
รสกต
วลดล
ง หวใ
จเตนเร
ว หา
ยใจเร
ว ควา
มดนเล
อดต า
มปจจ
ยเสยง
ตอกา
รตดเช
อ Clos
tridium
diffi
cile ไ
ดแก
มประ
วตใช
ยาตา
นจลช
พในช
วง 3
เดอนท
ผานม
า
มลกษ
ณะอา
การเข
ากนไ
ดกบก
ารตด
เชอ Vi
brio
chole
ra
ไดแก
ถายเห
ลวเปน
น าซา
วขาว
ปรมา
ณมาก
หรอ
มปจจ
ยเสยง
ตอกา
รตดเช
อ ไดแ
ก มปร
ะวตก
นอาห
ารไม
สะอา
ดในช
วงทม
การ
ระบา
ดของ
เชอดง
กลาว
สงตอ
แพทย
ใช
ถายบ
อย (ไ
มสาม
ารถท
ากจก
รรมต
างๆ ได
หรอท
าไดลด
ลง)
ถายไม
บอย (
ท ากจ
กรรม
ตางๆ
ไดตาม
ปกต)
ให
ยาตา
นจลช
พ
อาจ
พจาร
ณาให
ยา lo
peram
ide
ผใหญ
- Norf
loxac
in 80
0 มก.
ครงเด
ยว ห
รอ 40
0 มก.
วนละ
2 คร
ง นาน
3 วน
- O
floxa
cin 80
0 มก.
ครงเด
ยว ห
รอ 40
0 มก.
วนละ
2 คร
ง นาน
3 วน
- C
iprofl
oxac
in 75
0 มก.
ครงเด
ยว ห
รอ 50
0 มก.
วนละ
2 คร
ง นาน
3 วน
- L
evofl
oxac
in 50
0 มก.
ครงเด
ยว ห
รอ 50
0 มก.
วนละ
ครง น
าน 3
วน
- Azit
hromy
cin 10
00 มก
. ครงเ
ดยว ห
รอ 50
0 มก.
วนละ
ครง น
าน 3
วน**
**หาก
ผปวย
มลกษ
ณะขอ
งการ
ตดเชอ
Cam
pylob
acter
ไดแก
มไข
ปวดข
อ ปว
ดกลา
มเนอ อ
าการ
เฉยบพ
ลนจน
ท ากจ
กรรม
ตางๆ
ไดลด
ลง ห
รอไม
ตอ
บสนอ
งตอก
ารรก
ษา อา
จพจา
รณาเล
อกยา
Azit
hromy
cin เพ
อให
ครอบ
คลมก
ารตด
เชอชน
ดน
เดก
-Cip
roflox
acin
20-30
มก./
กก./
วน แบ
งใหวน
ละ 2
ครง น
าน 3
วน (ข
นาดส
งสด 1
,500 ม
ก./วน
) -
Azith
romyc
in 10
มก./
กก. ค
รงเดย
ว หาก
ยงคง
ทองรว
งตอเน
อง
อาจพ
จารณ
าใหซ า
ในขน
าด 5
มก./ก
ก. ใน
วนท
2 และ
3
ไมใช
นกทอ
งเทยว
นกทอ
งเทยว
มเลอด
ปนใน
อจจา
ระ
ผใหญ
: norf
loxac
in 40
0 มก.
วนละ
2 คร
ง นาน
3 – 5
วน
cip
roflox
acin
500 ม
ก. วน
ละ 2
ครง น
าน 3
วน
เดก: a
zithro
mycin
10 มก
./กก.
วนละ
1 คร
ง นาน
3 วน
no
rflox
acin
15 –
20 มก
./กก./
วน แบ
งใหวน
ละ 2
ครง น
าน 3
– 5 วน
ไข(อณ
หภมก
าย >
38°C
) °C
ใช
ไม
ใช
หมาย
เหต ห
ากอา
การไม
ดขนภ
ายใน
48 ชว
โมง ใ
หไปพ
บแพท
ย
ไมต
องให
ยาตา
นจลช
พ อ
าจพจ
ารณา
ให
ยา lo
peram
ide
แผ
นภาพ
ท 1 แ
นวทา
งในกา
รพจา
รณาเล
อกใช
ยาตา
นจลช
พในก
ารรก
ษาโรค
อจจา
ระรว
งเฉยบ
พลน
ซกปร
ะวตผ
ปวยท
มาดว
ยอาก
ารอจ
จาระ
รวงเ
ฉยบพ
ลน(น
ยามด
งแสด
งในต
าราง
ท1)
RDU PHARMACYEAGLE14
การปองกนภาวะทพโภชนาการเปนสงส�าคญในการรกษาโรคอจจาระรวง ไมแนะน�าใหงดอาหารในผปวยทมอาการอจจาระรวงเนองจากท�าใหเกดภาวะขาดสารอาหารไดโดยเฉพาะในเดก1,6เดกควรไดรบประทานนมตอเนองจากพบวาสามารถลดการเกดภาวะแทรกซอนและลดอตราการตายได1 โดยแนะน�าใหเรมรบประทานนมหลงจากไดรบการแกไขภาวะขาดน�าดวยสารละลายเกลอแรรปแบบรบประทาน (oral rehydration solution; ORS) หรอการใหสารน�าทางหลอดเลอดด�านาน 4-6 ชวโมง7 มการศกษาทใหผปวยเดกอจจาระรวงไมรนแรงได รบอาหารประเภทตางๆ ได แก นมแม8 นมผสมเจอจางและผสมปกตอาหารเหลวจ�าพวกแปงตาง ๆ พบวาการรบประทานอาหารไมไดท�าใหอาการ
1 การปองกนภาวะทพโภชนาการ:หลกฐานเชงประจกษเพอการตดสนใจเลอกใชยา
ควรงดอำหำรหรอนมในผปวย
อจจำระรวงหรอไม?
อจจาระรวงแยลง9, 10 ขอมลจากmeta-analysis พบวาการใหผปวยเดกอจจาระรวงไดรบอาหารเรว ชวยท�าใหโรคหายเรวขน0.43 วน นอกจากนประโยชนส�าคญทไดคอ ผปวยมภาวะโภชนาการทดกวา11 แนวทางการใหอาหารแกเดกทมอาการอจจาระรวงแสดงดงตารางท 2 ส�าหรบผใหญ หากไมมอาการแสดงของภาวะขาดน�า ใหรบประทานอาหารไดตามปกต แตในกรณทมอาการขาดน�าปานกลางถงรนแรง ใหเรมรบประทานอาหารหลงจากทไดแกไขภาวะขาดน�าดวยสารละลายเกลอแรรปแบบรบประทานหรอการใหสารน�าทางหลอดเลอดด�านาน2-4ชวโมง6
ตารางท 2 แนวทางการใหอาหารแกเดกทมอาการอจจาระรวง7(ดดแปลงจากเอกสารอางองท7)
หมายเหต : แนะน�าใหเรมรบประทานนมหลงจากรกษาภาวะขาดน�าดวยORSแลว4ชวโมง
ประเภทของนมทเดกรบประทาน
เลยงดวยนมแม
ไมไดเลยงดวยนมแม
•เดกอายต�ากวา6เดอน
•เดกอาย6เดอนขนไป
ค�าแนะน�าการเรมรบประทานอาหาร
ใหลกดดนมใหมากขน
กนนมผสมตามปกตแตแบงใหเดกกนนมในปรมาณครงหนงของปกตสลบกบORS
ในปรมาณอกครงหนงโดยรวมแลวไดปรมาณรวมเทากบนมทเคยกนตามปกต
-ใหอาหารทมประโยชนโดยเตรยมเปนอาหารเหลวทยอยงายเชนโจกขาวตมผสม
กบผกปลาตมเนอสตวตมเปอยใหเดกรบประทานในระหวางทยงมอจจาระรวง
และใหเปนอาหารพเศษเพมวนละ1มอเปนระยะเวลา2สปดาหหลงจากหายจาก
ภาวะอจจาระรวงหรอจนกวาเดกจะมน�าหนกปกต
-ควรปรงและบดหรอสบอาหารใหละเอยด
-พยายามใหเดกกนอาหารใหไดมากทสดเทาทตองการ
-ใหกนกลวยน�าวาสกหรอน�ามะพราวเพอเพมแรธาตโปตสเซยม
RDU PHARMACYEAGLE 15
การปองกนและรกษาภาวะขาดน�าในการรกษาโรคอจจาระรวงเปนสงส�าคญยง เนองจากสามารถลดอตราการตายได ดงนนจงตองใหการทดแทนสารน�าในผปวยอจจาระรวงทกราย1
ส�าหรบสตรของ ORS แนะน�าใหใช ORS สตรทมการลดออสโมลารต(reduced osmolality ORS) ซงมการลดออสโมลารตจาก 311 เปน 245มลลออสโมล/ลตร การใช reduced osmolality ORS เมอเทยบกบการใหORS สตรเดม พบวาสามารถลดปรมาณอจจาระ จ�านวนครงทถายอจจาระอาการอาเจยน และลดความตองการใชสารน�าทางหลอดเลอดด�าไดอยางมนยส�าคญ12, 13 มโอกาสเกดภาวะโซเดยมในเลอดสงนอยกวาสตรเดม14 Reduced
2 การเลอกสตร�ORS�และการกำ�หนดปรมาตรสารนำ��ORS�เพอรกษาและปองกนภาวะขาดนำ��:�หลกฐานเชงประจกษเพอการตดสนใจเลอกใชยา
กำรทดแทนสำรน�ำดวย ORS: ควรเลอกใชสตรใด
ควรทดแทนดวยปรมำตรเทำใด ?
osmolalityORS มสดสวนของโซเดยมตอกลโคสเปน 1 ตอ 1 จงท�าใหกลโคสชวยใหการดดซมของโซเดยมเกดไดดขน1 โดยสามารถใชไดกบผปวยทกชวงอายและใชไดกบโรคอจจาระรวงทกประเภททภาวะขาดน�านอยถงปานกลาง6 และแนะน�าใหหลกเลยงการใชเกลอแรส�าหรบทดแทนการเสยเหงอหรอเครองดมชนดอนๆ เนองจากท�าใหอจจาระรวงเพมมากขนและเกดภาวะโซเดยมในเลอดสงได1 ส�าหรบปรมาตรของ ORS ใหพจารณาตามความรนแรงของภาวะขาดน�า หากผปวยมภาวะขาดน�าระดบนอยถงปานกลางตองใหORSในปรมาณสงในชวง4ชวโมงแรกเพอรกษาอาการขาดน�า(hydrationtherapy)หลงจากทแกไขภาวะขาดน�าไดแลวจะใหORSในปรมาณต�าลงเพอเปนการทดแทนการสญเสยสารน�าจากการถายแตละครง(maintenancefluid)ดงแสดงในตารางท3(กรณผปวยมภาวะขาดน�ารนแรงจ�าเปนตองสงตอแพทยเพอใหสารน�าทางหลอดเลอดด�า)15
หมายเหต -พจารณาขนาดของORSตามอายหากไมทราบน�าหนกของผปวย-ปรมาณORSส�าหรบรกษาภาวะขาดน�าใน4ชวโมงแรกเทากบ75มล./กก.
ตารางท 3 : ขนาดของORSในการรกษาโรคอจจาระรวงในเดกและผใหญ1,15(ดดแปลงจากเอกสารอางองท1และ15)
ความรนแรงของ
ภาวะขาดน�า
ไมมภาวะขาดน�า
มภาวะขาดน�า
นอยถงปานกลาง
การทดแทนสารน�าจาก
การถายแตละครง
(Maintenance fluid)
น�าหนก < 10 กก. ใหORS60-120มล.ทกครงทมการถาย
หรออาเจยนน�าหนก > 10 กก.
ใหORS120-240มล.ทกครงทมการถายหรอ
อาเจยน
การรกษาภาวะขาดน�าใน 4 ชวโมงแรก
(Hydration therapy)
อาย<
4เดอน
น�าหนก<
5กก.
200-400
มล.
อาย4-11
เดอน
น�าหนก
5-7.9กก.
400-600
มล.
ไมจ�าเปนตองใหORSในการรกษาภาวะขาดน�า
อาย12-23
เดอน
น�าหนก
8-10.9กก.
600-800
มล.
อาย2-4ป
น�าหนก
11-15.9กก.
800-1200
มล.
อาย5-14ป
น�าหนก
16-29.9กก.
1200-2200
มล.
อาย≥15ป
น�าหนก
≥30กก.
2200-4000
มล.
RDU PHARMACYEAGLE16
Probiotic หรอเชอจลชพทยงคงมชวต ถกน�ามาใชเพอฟนฟการท�างานของ normal flora ในล�าไสและกดการเจรญเตบโตของเชอทเปนสาเหตของโรคอจจาระรวง1, 2 ในป ค.ศ. 2014 สมาคมยโรปวาดวยการแพทยดานระบบทางเดนอาหาร ตบ และสารอาหารในเดก (ESPGHAN) แนะน�าวาอาจพจารณาใชprobioticประกอบดวยLactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, L. reuteriDSM17938และL. acidophilusLB(heat-inactivated)รวมกบการทดแทนการขาดน�าในการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนในเดก16
3 ยาทางเลอกในการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลน:หลกฐานเชงประจกษเพอการตดสนใจเลอกใชยา
ควรให Probiotic รวมในกำรรกษำโรคอจจำระรวง
เฉยบพลนหรอไม? ควรเลอกใชในผปวยกลมใด?
ในป ค.ศ. 2010 การศกษาmeta-analysis โดย Allen SJ และคณะ17 รวบรวมการศกษาเกยวกบประสทธภาพของ probiotic ในการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลน 63 การศกษา (ผปวย 8,014 ราย) พบวา probiotic ลดระยะเวลาของโรคไดอยางมนยส�าคญทางสถตคาmeandifference(MD) เทากบ24.8ชวโมง (95%CI15.9–33.6)และลดความถของการถายเหลวไดอยางมนยส�าคญทางสถตโดยคาMDเทากบ0.80ครง(95%CI0.5-1.1)อยางไรกตามการน�าผลการศกษามาใชมขอจ�ากดเนองจากการศกษาตาง ๆ ทรวบรวมเขาดวยกนมความแตกตางของการศกษามาก โดยสวนใหญศกษาในเดกและเปนผปวยใน โดยมเพยง 7 การศกษาทท�าในผปวยนอก และ probiotic มหลากหลายชนด ขอมลการศกษาทศกษาในผปวยโรคอจจาระรวงทเปนผปวยนอก และใช probiotic ชนด S. boulardii ซงเปนชนดทมจ�าหนายในประเทศไทย(มผลตภณฑหลายชอการคา)มเพยง2การศกษาดงน •ปค.ศ.2002Hafeezและคณะศกษาในกลมเดกอาย6 เดอนถง5ปทมอาการถายเหลวเปนน�าไมมเลอดปนอาการอยในระดบความรนแรงนอยถงปานกลาง โดยศกษาการใช Lyophilized S. boulardii ขนาด 500 มลลกรมตอวนนาน6วนรวมกบORSเปรยบเทยบกบการใชORSเดยวพบวากลมทใชLyophilized S. boulardii มความถของการถายอจจาระในวนท 3 ของการรกษาลดลงอยางมนยส�าคญทางสถตและมระยะเวลาเฉลยของการเกดโรคลดลง 1.1 วน(95%CI[1.4-0.24วน])18 •ปค.ศ.2012Villarruelและคณะศกษาในเดกทมอาย3เดอนถง2ปทมอาการถายเหลวมานอยกวา48ชวโมงระดบความรนแรงนอยถงปานกลางและไมมเลอดปน ศกษาการใช S. boulardii ขนาด 250-500 มลลกรม วนละ 2 ครงนาน 6 วน เปรยบเทยบกบยาหลอก พบวากลมทได S. boulardii มคาเฉลยของระยะในการเกดโรคลดลง (52.08±24.57ชวโมง vs 64.04±30.43 ชวโมง, 95% CI −28.13 ,−5.43) และถายเปนกอนไดเรวกวากลมยาหลอกอยางมนยส�าคญทางสถต19(39.48±23.09ชวโมงvs54.13±28.21ชวโมง,95%CI−25.40,−3.87)ขอมลการศกษาประสทธภาพของprobioticเพอรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนในผใหญมจ�ากด2
โดยสรป S. boulardii มประสทธภาพในการรกษาอาการอจจาระรวงไมมเลอดปนทมความรนแรงนอยถงปานกลางในเดก โดยสามารถลดระยะการเกดโรค ลดความถของการถายอจจาระและชวยใหถายเปนกอนไดเรวขน แตประสทธภาพของ probiotic เพอรกษาโรคอจจาระรวงชนดเฉยบพลนในผใหญมขอมลจ�ากด จงไมแนะน�าการใช probiotic ในการรกษาโรคอจจาระรวงในผใหญ2
1. กำรใช Probiotic ในกำรรกษำโรคอจจำระรวงเฉยบพลน
RDU PHARMACYEAGLE 17
Prebiotic คออาหารทไมสามารถยอยไดในรางกายมนษย แตแบคทเรยในล�าไสใหญ ไดแก bifidobacteria และ/หรอ lactobacilli สามารถยอยสลายprebioticไดสงเสรมใหสมดลของแบคทเรยในทางเดนอาหารกลบเปนปกต2
มการศกษาเดยวทศกษาประสทธภาพของ polyphenol-basedprebiotic ในการรกษาโรคอจจาระรวงชนดเฉยบพลนทไมมไขสง ไมมอาเจยนถายปนเลอด หรอสญเสยน�าอยางรนแรง ในเดกและผใหญจ�านวน 300 รายพบวา กลมทไดรบ prebiotic มระยะเวลาเฉลยของการถายเหลวสนกวากลมควบคมอยางมนยส�าคญทางสถต (10.5 ชวโมง และ 54 ชวโมง ตามล�าดบP <0.0001 ) อยางไรกตาม เนองจากเปนผลจากการศกษาเดยวทมคณภาพ
ไมพบหลกฐานเกยวกบประสทธภาพactivatedcharcoalในการรกษาโรคอจจาระรวงทงในเดกและผใหญ ในแงของการลดปรมาณการถาย ระยะเวลาของการทองเสย หรอความถของการถายเหลวในเดก อยางไรกตาม activatedcharcoalอาจมขอเสยไดแกดดซบสารอาหารเอนไซมและยาตานจลชพในล�าไสและท�าใหเกดการสญเสยสารน�าในล�าไสรนแรงมากขนได22
โดยสรป ไมสนบสนนการใช activated charcoal ในการรกษาโรคอจจาระรวงทงในเดกและผใหญ
ป จจบนมการแนะน�าการใช bismuth subsalicylates ขนาด30มลลลตรทก30นาทรวม8ครงส�าหรบรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนในนกทองเทยว23
Bismuth subsalicylates มประสทธภาพในการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนในนกทองเทยวโดยลดจ�านวนการถายเหลวไดประมาณรอยละ 50 และเพมสดสวนของผปวยทหายจากอาการอจจาระรวงเมอเปรยบเทยบกบยาหลอก24
เมอเปรยบเทยบ กบ loperamideพบวา bismuth subsalicylates ม onsetชากวา แตมประสทธภาพในการรกษาอาการอาเจยนมากกวา24 อยางไรกตาม
ควรให Prebiotic รวมในกำรรกษำ
โรคอจจำระรวงเฉยบพลนหรอไม?
ควรให Activated charcoalรวมในกำรรกษำ
โรคอจจำระรวงเฉยบพลนหรอไม?
ควรให Bismuth subsalicylates รวมใน
กำรรกษำโรคอจจำระรวงเฉยบพลนหรอไม?
2. กำรใช Prebiotic ในกำรรกษำโรคอจจำระรวงเฉยบพลน
3. กำรใช Activated charcoal ในกำรรกษำโรคอจจำระรวงชนดเฉยบพลน
4. กำรใช Bismuth subsalicylates ในกำรรกษำโรคอจจำระรวงเฉยบพลน
bismuth subsalicylates มสวนประกอบของสารหลายชนดทอาจท�าใหเกดความเปนพษไดหากรบประทานมากเกนไปนอกจากน ยาม salicylate เปนตวยาส�าคญซงอาจเกดอนตรกรยากบยาตานการแขงตวของเลอด ลดการดดซมยาtetracyclineท�าใหลนและอจจาระสเขมขนเกดgoutattackหรออาจท�าใหเกดภาวะsalicylismโดยมอาการคลนไสอาเจยนและtinnitusได1
โดยสรป การใช bismuth subsalicylates ในการรกษาโรคอจจารระรวงในนกทองเทยว สามารถท�าใหลดจ�านวนครงในการถายได แตระยะเวลาในการออกฤทธ (onset) ชากวา loperamide อาจพจารณาใช bismuth ในผปวยทมอาการคลนไสอาเจยนเดน
ทไมดนก ไมระบเกณฑการเลอกผปวยเขาการศกษา2 ท�าใหน�าผลการศกษามาใชกบประชากรทวไปไดยาก ขอมลสวนใหญจงเสนอวาตองรอการศกษาเพมเตมเกยวกบการใชprebiotic20,21
โดยสรป ไมสนบสนนการใช prebiotic ในการรกษาโรคอจจาระรวงทงในเดกและผใหญ
RDU PHARMACYEAGLE18
Loperamideออกฤทธกระตนµ-opioid receptor ในทางเดนอาหารท�าใหการบบตวของล�าไสลดลง การเคลอนทของอจจาระในล�าไสชาลง เพมระยะเวลาการสมผสของอจจาระกบล�าไสมากขน ท�าใหมการดดกลบน�าไดมากขนสงผลใหลดการถายอจจาระลง1 ACG (American College of gastroenterology) แนะน�าใหใชloperamide ทงใชแบบเดยวหรอใชรวมกบยาตานจลชพในการรกษาโรคอจจาระรวงในนกทองเทยว ซงชวยลดระยะเวลาของโรคอจจาระรวงและเพมโอกาสหายจากโรค2
ธาตสงกะสมบทบาทส�าคญในmetallo-enzymes, polyribosomes,เยอหมเซลล และการท�างานของเซลล ดงนนจงมความเชอวาธาตสงกะสมหนาทส�าคญตอการเจรญเตบโตของเซลลและมผลตอการท�างานของระบบภมคมกนของรางกาย ภาวะขาดธาตสงกะส (zinc deficiency) มกพบไดทวไปในเดกทอยในประเทศก�าลงพฒนา ประเทศในแถบละตนอเมรกา แอฟรกา ตะวนออกกลางรวมทงเอเชยใต15 องคการอนามยโลกแนะน�าใหเสรม zinc sulfate ในเดกทกรายทเปนโรคอจจาระรวงเฉยบพลนทอาศยอยในประเทศก�าลงพฒนา ส�าหรบเดกทมอายนอยกวา6เดอนใหในขนาด10มลลกรมตอวนส�าหรบเดกทมอาย6เดอนถง5ปใหขนาด20มลลกรมตอวนรวมระยะเวลานาน10-14วน30
ควรเลอกจำย loperamide ในผปวยอจจำระรวงเฉยบพลน
กลมใด จงจะเกดประโยชนและปลอดภยกบผปวย?
ควรใหธำตสงกะสในผปวยอจจำระรวงเฉยบพลนหรอไม ?
5. กำรใช loperamide ในกำรรกษำโรคอจจำระรวงเฉยบพลน
6.กำรใชธำตสงกะส (zinc) ในกำรรกษำโรคอจจำระรวงเฉยบพลน
ขอมลจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบทศกษาประสทธภาพของยา loperamide ในการรกษาโรคอจจารระรวงในนกทองเทยว มการศกษารปแบบ RCT 2 การศกษา เปรยบเทยบประสทธภาพของยา loperamideกบยาตานจลชพ พบวายา loperamide มประสทธภาพเทากบยาตานจลชพในการรกษาโรคอจจารระรวงในนกทองเทยวทมอาการถายเหลวมากกวาหรอเทากบ3ครงใน24ชวโมง โดยไมมการถายเปนเลอดหรอมไข (อณหภมกายมากกวา39องศาเซลเซยส)25, 26 และขอมลการศกษาแบบ observational study ใหผลในท�านองเดยวกนคอ การใชยาตานจลชพไมไดดกวาการใช loperamide ในการรกษาโรคอจจารระรวงในนกทองเทยวทมความรนแรงนอยหรอปานกลางซงมอาการถายเหลวเปนน�าและไมมเลอดปน26
ในปค.ศ.2007CharlesDและคณะศกษาประสทธภาพของยาloperamideรวมกบazithromycinเปรยบเทยบกบการใชazithromycinเดยวในการรกษาโรคอจจารระรวงในนกทองเทยวซงไมมเลอดปนพบวากลมทไดรบยารวมสามารถลดระยะเวลาของอาการโรคอจจาระรวงไดมากกวากลมทใช azithromycin เดยวอยางมนยส�าคญทางสถต (11 ชวโมง,34ชวโมงตามล�าดบp=0.0002)นอกจากนการใชยารวมกนยงลดจ�านวนครงของการถายภายใน24ชวโมงไดมากกวาการใชยาเดยวอยางมนยส�าคญทางสถต (1.2 ครง, 3.4 ครง ตามล�าดบ p < 0.0001)27 ในป ค.ศ. 2008 การศกษาแบบmeta-analysis โดย Riddle และคณะ พบวาการใชยา loperamide รวมกบยาตานจลชพมอตราการหายจากโรคท 24และ48ชวโมงมากกวาการใชยาตานจลชพเดยวอยางมนยส�าคญในการรกษาโรคอจจารระรวงในนกทองเทยวซงไมมเลอดปนโดยมคาoddsratios(OR)เทากบ2.6(95%CI1.8-3.)และ2.2(95%CI1.5-3.1)ตามล�าดบ28
ขนาดยาloperamideในการรกษาโรคอจจารระรวงในนกทองเทยวคอ4มลลกรมตามดวย2มลลกรมทกครงหลงถายขนาดยาสงสด16มลลกรม/วน23แตไมควรใชloperamideในเดกอายนอยกวา2ปและไมควรใชเปนยาเดยวในผปวยอจจาระรวงทมไขสงอณภมรางกายมากกวา38องศาเซลเซยสหรอถายปนเลอด29 โดยสรป การใช loperamide ทงการใชแบบเดยวหรอการใหรวมกบยาตานจลชพในการรกษาโรคอจจารระรวงในนกทองเทยวทไมมเลอดปน สามารถท�าใหอาการอจจาระรวงหายไดเรวขนและลดจ�านวนครงในการถายได โดยขนาดยาในการรกษาคอ รบประทานยา loperamide 4 มลลกรม ตามดวย 2 มลลกรม ทกครงหลงถาย ขนาดยาสงสด 16 มลลกรม/วน23 แตไมควรใช loperamide ในเดกอายนอยกวา 2 ป และไมควรใชเปนยาเดยวในผปวยอจจาระรวงทมไขสง อณภมรางกายมากกวา 38 องศาเซลเซยสหรอถายปนเลอด29 สวนผทยงคงมอาการอจจาระรวงหลงการใชยา loperamide นาน 48 ชวโมงควรไปพบแพทย 1
RDU PHARMACYEAGLE 19
จากmeta-analysis ในป คศ. 2016 ของ LazzeriniM และคณะ ซงรวบรวมการศกษาแบบ RCT จ�านวน 33การศกษา (จ�านวนผปวย 10,841 คน) เพอเปรยบเทยบประสทธภาพของการใหธาตสงกะสกบยาหลอก ในการรกษาโรคอจจาระรวงในเดกอาย 1 เดอนถง 5ป การศกษาสวนใหญท�าในเอเชยพบวาในเดกอายมากกวาหรอเทากบ 6 เดอนการใหธาตสงกะสเสรมในการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนสามารถลดระยะเวลาของการมอาการอจจาระรวงไดประมาณ 0.5 วน(meandifferences(MD)เทากบ−11.46ชวโมง,95%CI−19.72,−3.19)และลดจ�านวนเดกทยงคงมอาการอจจาระรวงทวนท7ไดมากกวากลมทไดยาหลอก(RRเทากบ0.73,95%CI0.61,0.88)ในเดกทมอาการแสดงของภาวะทพโภชนาการการใหธาตสงกะสเสรมลดระยะเวลาการเปนโรคไดประมาณ1วน (MD เทากบ−26.39ชวโมง,95%CI−36.54 ,−16.23)ส�าหรบในเดกอายนอยกวา6เดอนพบวาการใหธาตสงกะสไมมประสทธภาพเนองจากผลการทดสอบทางสถตไมพบความแตกตางระหวางกลมทไดธาตสงกะสกบยาหลอก (ความแตกตางของระยะเวลาการเปนโรค (MD) เทากบ 5.23 ชวโมง, 95% CI−36.54,−16.23) และผปวยทยงคงมอาการถายเหลวท 7 วน ม RR เทากบ 1.24, (95% CI 0.99,1.54) ทงนอาจมสาเหตจากจ�านวนผปวยในการศกษามคอนขางนอย31
ส�าหรบสถานการณของภาวะขาดธาตสงกะสในประเทศไทย จากขอมลการส�ารวจเดกทอาศยในภาคตะวนออกเฉยงเหนอพบวาเดกอาย4-6เดอนและเดกอาย6-12ปมภาวะขาดธาตสงกะสรอยละ25และรอยละ57ตามล�าดบ32
โดยสรปการเสรมธาตสงกะสในการรกษาโรคอจจาระรวงในเดกอาจชวยใหอาการอจจาระรวงหายไดเรวขนแตไมมากนก แตเนองจากประเทศไทยอาจเปนพนททมภาวะขาดสงกะสในเดก จากขอมลการส�ารวจเดกทอาศยในภาคตะวนออกเฉยงเหนอพบวา เดกอาย 4-6 เดอนและเดกอาย 6-12 ป มภาวะขาดธาตสงกะส รอยละ 25 และรอยละ 57 ตามล�าดบ32 ดงนนจงอาจพจารณาใหธาตสงกะสเสรมส�าหรบการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนในเดก
การปองกนภาวะทพโภชนาการ
การปองกนและรกษาภาวะขาดน�า
Probiotic
Bismuth subsalicylates
Loperamide
Zinc
สรปแนวทำงกำรรกษำและกำรใชยำทำงเลอกในกำรรกษำโรคอจจำระรวงเฉยบพลนทมหลกฐำนเชงประจกษ
แนะน�าใหอาหารหรอนมตอไปตามปกตทงในเดกและผใหญ
แนะน�าใหทดแทนสารน�าดวยสตรreducedosmolalityORSในผปวยทมภาวะ
ขาดน�านอยถงปานกลาง
อาจพจารณาใชprobioticชนด Saccharomyces boulardiiในการรกษาโรค
อจจาระรวงเฉยบพลนไมมเลอดปนทมระดบความรนแรงนอยถงปานกลางในเดก
อาจพจารณาใหในการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนในนกทองเทยว
แนะน�าส�าหรบรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนในนกทองเทยวโดยอาจใหเปนยา
เดยวหรอใหรวมกบยาตานจลชพ
อาจพจารณาใหธาตสงกะสเสรมในการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนในเดก
1.FableP.Diarrhea,Constipation,andIrritableBowelSyndrome.In:DiPiroJT,editor.PharmacotherapyAPathophysiologic Approach.9thed.NewYork:McGraw-HillEducation.p.531-7.2.RiddleMS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal InfectionsinAdults.TheAmericanjournalofgastroenterology.2016;111(5):602-22.3.GuerrantRL,VanGilderT,SteinerTS,ThielmanNM,SlutskerL,TauxeRV,etal.Practiceguidelinesforthemanagementof infectiousdiarrhea.Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica. 2001;32(3):331-51.4.WHO.Diarrhoealdisease2017[cited2017June25].Availablefrom:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/.5.ZellaGC,IsraelEJ.ChronicDiarrheainChildren.PediatricsinReview.2012;33(5):207-18.6.FarthingM,SalamMA,LindbergG,DiteP,KhalifI,Salazar-LindoE,etal.Acutediarrheainadultsandchildren:aglobal perspective.Journalofclinicalgastroenterology.2013;47(1):12-20.7.ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย.แนวปฏบตการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลน[cited2017June27].Availablefrom:http:// www.thaipediatrics.org/Media/media-20161222110358.pdf.
เอกสารอางอง
RDU PHARMACYEAGLE20
8.NalinDR.Effectonclinicaloutcomeofbreastfeedingduringacutediarrhoea.Britishmedicaljournal(Clinicalresearched). 1985;290(6476):1217.9.SantoshamM, Foster S, Reid R, Bertrando R, Yolken R, Burns B, et al. Role of soy-based, lactose-free formula during treatmentofacutediarrhea.Pediatrics.1985;76(2):292-8.10. Rees L, BrookCG. Gradual reintroductionof full-strengthmilk after acute gastroenteritis in children. Lancet (London, England).1979;1(8119):770-1.11.HjeltK,PaerregaardA,PetersenW,ChristiansenL,KrasilnikoffPA.Rapidversusgradualrefeedinginacutegastroenteritis inchildhood:energyintakeandweightgain.Journalofpediatricgastroenterologyandnutrition.1989;8(1):75-80.12.HahnS,KimS,GarnerP.Reducedosmolarityoralrehydrationsolutionfortreatingdehydrationcausedbyacutediarrhoea inchildren.TheCochranedatabaseofsystematicreviews.2002(1):Cd002847.13.HahnS,KimY,GarnerP.Reducedosmolarityoralrehydrationsolutionfortreatingdehydrationduetodiarrhoeainchildren: systematicreview.BMJ(Clinicalresearched).2001;323(7304):81-5.14.AlamNH,YunusM,FaruqueAS,GyrN,SattarS,ParvinS,etal.Symptomatichyponatremiaduringtreatmentofdehydrating diarrhealdiseasewithreducedosmolarityoralrehydrationsolution.Jama.2006;296(5):567-73.15.OrganizationWH.THETREATMENTOFDIARRHOEA:Amanualforphysiciansandotherseniorhealthworkers2005[cited 2017June27].4th:[Availablefrom:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43209/1/9241593180.pdf.16. Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Kolacek S, Shamir R, et al. Use of probiotics formanagement of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHANWorking Group for Probiotics and Prebiotics. Journal of pediatric gastroenterologyandnutrition.2014;58(4):531-9.17.AllenSJ,MartinezEG,GregorioGV,DansLF.Probioticsfortreatingacuteinfectiousdiarrhoea.TheCochranedatabaseof systematicreviews.2010(11):Cd003048.18.TheefficacyofSaccharomycesboulardiiinthetreatmentofacutewaterydiarrheainchildren:Amulticentrerandomized controlled trial. [cited 2017 June 27]. Available from: https://www.researchgate.net/publication/289662234_The_ efficacy_of_Saccharomyces_boulardii_in_the_treatment_of_acute_watery_diarrhea_in_children_A_multicentre_rand omized_controlled_trial.19.RiazM,AlamS,MalikA,AliSM.EfficacyandsafetyofSaccharomycesboulardiiinacutechildhooddiarrhea:adoubleblind randomisedcontrolledtrial.Indianjournalofpediatrics.2012;79(4):478-82.20.OrelR,RebersakLV.ClinicalEffectsofPrebioticsinPediatricPopulation.Indianpediatrics.2016;53(12):1083-9.21.NogueraT,WotringR,MelvilleCR,HargravesK,KummJ,Morton JM.Resolutionofacutegastroenteritis symptoms in children and adults treated with a novel polyphenol-based prebiotic. World journal of gastroenterology. 2014;20(34):12301-7.22.Treatmentofdiarrhealdisease.Paediatrics&ChildHealth.2003;8(7):455-8.23.TaylorDN,HamerDH,ShlimDR.Medicationsforthepreventionandtreatmentoftravellers’diarrhea.Journaloftravel medicine.2017;24(suppl_1):S17-s22.24.HillDR,EricssonCD,PearsonRD,KeystoneJS,FreedmanDO,KozarskyPE,etal.Thepracticeoftravelmedicine:guidelines by the InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Clinical infectiousdiseases : anofficialpublicationof the Infectious DiseasesSocietyofAmerica.2006;43(12):1499-539.25.Ericsson CD, DuPont HL, Mathewson JJ, West M, Johnson PC, Bitsura JM. Treatment of traveler’s diarrhea with sulfamethoxazoleandtrimethoprimandloperamide.Jama.1990;263(2):257-61.26. Laaveri T, Sterne J, Rombo L, Kantele A. Systematic reviewof loperamide: No proof of antibiotics being superior to loperamideintreatmentofmild/moderatetravellers’diarrhoea.Travelmedicineandinfectiousdisease.2016;14(4): 299-312.27. Ericsson CD, DuPont HL, Okhuysen PC, Jiang ZD, DuPontMW. Loperamide plus azithromycinmore effectively treats travelers’diarrheainMexicothanazithromycinalone.Journaloftravelmedicine.2007;14(5):312-9.28.RiddleMS,ArnoldS,TribbleDR.Effectofadjunctiveloperamideincombinationwithantibioticsontreatmentoutcomesin traveler’sdiarrhea:asystematicreviewandmeta-analysis.Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationofthe InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.2008;47(8):1007-14.29.SteffenR,HillDR,DuPontHL.Traveler’sdiarrhea:aclinicalreview.Jama.2015;313(1):71-80.30.SellenWUKaDW.Zincsupplementationinthemanagementofdiarrhoea2011[cited2017June27].Availablefrom:http:// www.who.int/elena/titles/bbc/zinc_diarrhoea/en/.31. LazzeriniM,Wanzira H. Oral zinc for treating diarrhoea in children. The Cochrane database of systematic reviews. 2016;12:Cd005436.32.WinichagoonP.Thailandnutritionintransition:situationandchallengesofmaternalandchildnutrition.AsiaPacificjournal ofclinicalnutrition.2013;22(1):6-15.
แนวทางการใชยาตานจลชพใน
แผลทวไปAntibiotic�Smart�Use�in�Simple�Wound
RDU PHARMACYEAGLE22
บทนำ�
แผลคอการทผวหนงและเนอเยอตางๆไดรบบาดเจบ(trauma)ท�าใหเกดการปรแยกหรอฉกขาดของผวหนงและเนอเยอปกต แตรางกายกมกระบวนการทจะท�าใหบาดแผลหายและใหมการประสานผวหนงใหกลบมาตดกนได ซงสามารถจ�าแนกประเภทของแผลตามความสะอาดของแผล1ไดดงน 1. แผลสะอาด (clean wound)หมายถงแผลทไมมการตดเชอขอบเรยบไมมเนอตายหรอแผลทเคยมสงสกปรกตดอยแตสามารถลางออกไดงายเนอเยอของแผลเปนสชมพอมแดงไมมลกษณะของการอกเสบบวมแดง 2. แผลปนเปอน (contaminated wound) หมายถง บาดแผลทมสงสกปรกตดอยในบาดแผล เชน เศษดนซงไมสามารถลางออกไดอยางทวถงหรอบาดแผลซงสมผสสงสกปรกทมแบคทเรยจ�านวนมากเชนน�าลายหนองมลสตวน�าคร�า 3. แผลตดเชอ (infected wound) หมายถง แผลทมการอกเสบลกลามเปนบรเวณกวาง จากการตดเชอมสงแปลกปลอมหรอปนเปอนมากอาจมสงขบหลงเปนหนองช�าเลอดช�าหนองหรอเนอเยอตาย ส�าหรบบทความนผเขยนขอพดถงแผลเลอดออกแบบเฉยบพลน คอ การทผวหนงสวนใดสวนหนงของรางกายถกท�าลายแบบเฉยบพลน บาดแผลหายภายใน 6 สปดาห ซงลกษณะของแผลชนดนไดแก แผลถลอก (abrasion)(คอการทผวหนงถกท�าลายเฉพาะสวน superficial dermis แตจะไมลงสชนผวหนงทลกกวานน) แผลฉกขาดทเกดจากของไมมคม(laceration)และแผลฉกขาดทเกดจากของมคม(stab/cut)2,3
ความเสยงในการตดเชอของแผลสามารถพจารณาไดหลายปจจย เชน สาเหตการเกดแผล ขนาดแผล ความลกของแผลและต�าแหนงของแผลโดยแผลทมโอกาสตดเชอมากกวาปกต4,5ไดแก 1.บาดแผลทไดรบการรกษาชากวา6ชวโมง 2. บาดแผลทมสงปนเปอน เชน มสงสกปรกตดอยในบาดแผล หรอบาดแผลซงสมผสกบสงสกปรกทมแบคทเรยจ�านวนมากไดแกน�าลายหนองอจจาระมลสตว 3.บาดแผลความยาวมากกวา5ซม. 4.บาดแผลทมเนอตาย 5.บาดแผลทเกดจากการบดอด 6.บาดแผลทเทา 7.บาดแผลในผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองเชนอายมากกวา65ปมะเรงเบาหวานไดรบยาเคมบ�าบดหรอยาสเตอรอยด
แนวทำงกำรรกษำบำดแผลแบบเฉยบพลน
การจดการบาดแผลเฉยบพลนควรพจารณาลกษณะของแผลทเกดขนเปนส�าคญ เนองจากแผลบางชนดอาจจ�าเปนตองไดรบการรกษาโดยการผาตดหรอเยบปดแผล รวมกบการใหวคซนปองกนบาดทะยกส�าหรบแผลทถกของแหลมทมแทงหรอวคซนปองกนพษสนขบาส�าหรบแผลทถกสตวเลยงลกดวยนมกด ซงลกษณะแผลดงกลาวไมสามารถจดการไดในรานยาจงจ�าเปนตองสงผปวยพบแพทยแสดงดงแผนภม นอกจากนการปองกนการตดเชอของแผลซงเปนปจจยหนงทท�าใหแผลหายเรว โดยแผลทกชนดควรไดรบการท�าความสะอาดดวยน�าประปาทสะอาดหรอน�าเกลอปราศจากเชอ(normalsaline)3,6ซงจากการศกษาพบวาการใชน�าประปาทสะอาด หรอน�าเกลอปราศจากเชอท�าความสะอาดบาดแผลฉกทวไปและไมไดใหยาตานจลชพมประสทธภาพในการปองกนการตดเชอไมแตกตางกน7 และการท�าความสะอาดบาดแผลฉกทวไปดวยน�าเกลอปราศจากเชอมประสทธภาพในการปองกนการตดเชอไมแตกตางจากการใช povidone iodine8 หากแผลมสงปนเปอนเยอะ อาจลางแผลดวยวธ high-pressureirrigation คอบรรจน�าใสกระบอกฉดยาขนาด 30 – 60 มลลลตร รวมกบเขมเบอร 16 – 19 เพอชะลางบาดแผลใหทวถง3,7
ส�าหรบแนวทางการจดการในผปวยทมแผล แสดงดงแผนภม
RDU PHARMACYEAGLE 23
ผปวยมาดวยแผล
แผลทวไป�(Simple�wound)แผลถลอก(abrasion)หรอแผลฉกขาดขนาดนอยกวา 5 ซม. (simple laceration) มขอบเรยบเกดบาดแผลมานอยกวา6ชวโมงท�าความสะอาดแลวไมมสงสกปรกตกคาง1
มปจจยเสยงของการตดเชอดงนอยางนอย1ขอ1 หรอไม -แผลปนเปอนสงสกปรกเชนอจจาระน�าคร�า -แผลมเนอตาย -ผปวยมภาวะภมคมกนบกพรองเชนมะเรง เบาหวานไดรบยาเคมบ�าบดหรอยาสเตอรอยด
สงพบแพทยเพอพจารณา
การจดการทเหมาะสม*
*การจดการทเหมาะสมเชนการท�าหตถการหรอการใหยาปฏชวนะทเหมาะสม
สงพบแพทยเพอพจารณาการเยบแผล การใชวคซนปองกนพษสนขบาวคซนปองกนบาดทะยก
แผลอนๆ� ทเปน� Non–simple� wound� ไดแก -แผลจากสตวหรอคนกด(bitewound) -แผลถกของแหลมทมแทง(puncturewound) -แผลตดทะลทะลวง(incisionwound) -กรณอนๆ
1.ลางแผลใหสะอาดดวยน�าเกลอปราศจากเชอหรอน�าประปาสะอาด(โดยอาจใชกระบอกฉดยาขนาด 30 – 60 มล. รวมกบเขมเบอร 16 – 19เพอชะลางบาดแผลใหทวถง)2,3
2.ไมตองใสน�ายาฆาเชอใดๆลงในบาดแผลทลางสะอาด(เนองจากไมมหลกฐานวามประโยชนแตอาจท�าลายเนอเยอท�าใหแผลหายชา)3
ม ไมม
RDU PHARMACYEAGLE24
การศกษาmeta-analysisของCummingsและคณะ9ทศกษาการใชยาตานจลชพแบบรบประทานหรอฉดเขากลามเนอ ในผทเปนแผลทวไปแบบแผลเปดขนาดเลกทมอ (simplewound, hand lacerations) เกดแผลภายใน 4-8ชวโมงโดยผปวยไมมภาวะภมคมกนบกพรองพบวาผปวยทไดรบยามอตราการตดเชอของแผลไมแตกตางจากผปวยทไมไดรบยา (ยาหลอก) (RR 1.16, 95%CI0.77-1.78)ผลทไดสอดคลองกบการศกษาของRoodsariและคณะ10ทศกษาการใช ยาต านจลชพชนดรบประทานในผ ท เป นแผลเป ดสะอาดทมอ (handlacerations)เกดแผลภายใน12ชวโมงผปวยไมมภาวะภมคมกนบกพรองพบวาผ ปวยทไดรบยามอตราการตดเชอของแผลไมแตกตางจากผปวยทไมไดรบยา
การศกษาของ Langford และคณะ11 ศกษาการใช topical antibiotic ไดแก ยาครมยา cetrimide/bacitracin/polymyxinB,ยาครมpovidoneiodineเปรยบเทยบกบยาหลอกในผปวยเดกอาย5-12ปทเปนแผลฉกของผวหนงทไมตองพบแพทย (minorwound) ไดแก แผลขวน ถลอก ฉกขาด แมลงกด หรอแผลไฟไหม น�ารอนลวกเลกนอย (minor burn)ทงหมด177บาดแผลพบวา ในดานอาการทบงบอกการตดเชอของแผล (ไดแกอาการบวมแดงรอนปวด)พบในกลมทใชcetrimide/bacitracin/polymyxin B รอยละ 1.6 กลมทใชยาครม povidone iodine รอยละ 3 และกลมยาหลอกรอยละ 12.5 โดยมความแตกตางระหวางกลมทใชยาตานจลชพกบกลมยาหลอกอยางมนยส�าคญทางสถต (p < 0.05)แตผลการเพาะเชอเพอหาการตดเชอ (microbiologic infection) พบวาไมมความแตกตางกนระหวางกลมทไดยาและไมไดยาอยางไรกตาม การศกษานมขอจ�ากดคอ ใชจ�านวนกลมตวอยางนอย และบรษทยามสวนในการออกแบบการศกษาจงอาจสงผลตอความนาเชอถอของผลการศกษาการใชขอมลจากการศกษานควรท�าดวยความระมดระวง จากขอมลการศกษาการใชยาตานจลชพในการปองกนการตดเชอแผลสะอาดดงขางตนประกอบกบอตราการตดเชอของแผลสะอาดทไมมเนอตายและไมมสงสกปรกในแผล ซงพบวามอตราต�ากวารอยละ5 5 จงไมแนะน�าการใชยาตานจลชพทงชนดรบประทานหรอยาทาภายนอกเพอปองกนการตดเชอส�าหรบแผลสะอาด แผลเปดขนาดเลกทมอ (hand lacerations)ทเกดภายใน 12 ชวโมง ในผปวยทไมมภาวะภมค มกนบกพรอง (เชน โรคมะเรง โรคเบาหวาน ผทไดรบยาเคมบ�าบดหรอยากดภมคมกนเปนตน)
1 การใชยาตานจลชพในการปองกนการตดเชอของแผลสะอาดหลกฐานเชงประจกษเพอการตดสนใจเลอกใชยา
Q: จ�ำเปนตองใหยำตำนจลชพเพอปองกนกำรตดเชอ
“แผลทวไป” ทลำงสะอำดแลว หรอไม?
(อตราการตดเชอในกลมทใชยาและไมใชยาเปนรอยละ7และรอยละ4ตามล�าดบ)จากขอมลดงกลาวแสดงใหเหนวาการใช systemic antibiotic ส�าหรบแผลสะอาดขนาดเลกและผปวยไมมภาวะภมคมกนบกพรอง ไมมประโยชนในการปองกนการตดเชอ
• กำรใชยำตำนจลชพแบบรบประทำนในกำรปองกนกำรตดเชอของแผลสะอำด
• กำรใช topical antibiotics ในกำรปองกนกำรตดเชอของแผลสะอำด
RDU PHARMACYEAGLE 25
ส�าหรบบาดแผลทมสงสกปรกปนเป อนจะมความเสยงในการตดเชอ 2 เทาเมอเทยบกบแผลสะอาด (RR 2.0, 95%CI 1.2-3.4)5 โดยการศกษาของSirijatuphatและคณะ12ในประเทศไทยเพอศกษาชนดของเชอแบคทเรยทพบในแผลปนเป อนทเกดจากการบาดเจบเฉยบพลน พบวา สวนใหญเกดจากการปนเปอนดนรอยละ62.9ปนเปอนสารคดหลงอจจาระหรอปสสาวะรอยละ12ซงเชอแบคทเรยสวนใหญทพบ ไดแก แบคทเรยกลม Enterobacteriaceaeรอยละ 34.8, Staphylococcus aureus รอยละ 21.8, Streptococcus sppรอยละ8.7และเชอแบคทเรยหลายชนดรวมกนรอยละ10.3
2 การใชยาตานจลชพในการปองกนการตดเชอของแผลสะอาดหลกฐานเชงประจกษเพอการตดสนใจเลอกใชยา
Q: กำรใหยำตำนจลชพเพอปองกนกำรตดเชอ
“แผลปนเปอน”?
ส�าหรบขอมลการการศกษาการใชยาตานจลชพในการปองกนการตดเชอในแผลปนเปอนพบการศกษาของGhafouriและคณะ13เพยงการศกษาเดยวโดยในการศกษานมการใชยาcephalexin500มลลกรมรบประทานวนละ4ครงระยะเวลา2วนเทยบกบการใชยาระยะเวลา5วนในผทมแผลปนเปอนทเกดจากการบาดเจบเฉยบพลนทเกดภายใน12ชวโมงและตองไดรบการปดบาดแผล (ทกคนไดรบการท�าความสะอาดแผลดวยน�าเกลอ 1 ลตร รวมกบ providone iodine และไดรบการปดแผลดวยวธปราศจากเชอ) โดยผปวยตองไมมภาวะภมคมกนบกพรอง โรคตบ โรคไต หรอเบาหวาน พบวา การใหยาcephalexin เปนระยะเวลา 2 วนมประสทธภาพในการปองกนการตดเชอไมแตกตางจากการใชยา 5 วน (อตราการตดเชอรอยละ8.57และ7.14ตามล�าดบ) จากขอมลการศกษาขางตนจงแนะน�าใหสงตอผปวยทมแผลปนเปอนสงสกปรกเชนอจจาระน�าคร�าทลางออกยากพบแพทยณ สถานพยาบาลตางๆ เพอท�าความสะอาดสงปนเปอนในแผลอยางถกวธ ปดแผลดวยวธปราศจากเชอ และใหยาตานจลชพ cephalexin 500 มลลกรม รบประทานวนละ 4 ครง ระยะเวลา 2 วน เพอปองกนการตดเชอในแผลปนเปอนทเกดภายใน 12 ชวโมงและผปวยไมมภาวะภมคมกนบกพรอง โรคตบ โรคไต หรอเบาหวาน หากมความจ�าเปนตองจายยาตานจลชพในรานยาแกผ ปวยกล มน เภสชกรควรเนนย�าใหผ ปวยตระหนกถงความส�าคญของการท�าความสะอาดแผลและปดแผลดวยวธปราศจากเชอรวมทงใหสงเกตอาการแสดงของแผลตดเชออยางใกลชด เชน แผลบวม แดง มหนองเปนตนและแนะน�าใหผปวยไปพบแพทยถามอาการดงกลาว
RDU PHARMACYEAGLE26
1.WorsterB,ZaworaMQ,HsiehC,etal.CommonQuestionsAboutWoundCare.AmFamPhysician.2015;91(2):86-922.Strecker-McGrawMK,JonesTR,BaerDG.SoftTissueWoundsandPrinciplesofHealing.EmergMedClinNAm.2007;25:1-223.SingerAJ,DagumAB.CurrentManagementofAcuteCutaneousWounds.NEnglJMed2008;359:1037-464.StamouSC,MaltezouHC,PsaltopoulouT,etal.Woundinfectionsafterminorlimblacerations:riskfactorsandtheroleof antimicrobialagents.JTrauma.1999;46(6):1078-815.QuinnJV,PolevoiSK,KohnMA.Traumatic lacerations:whataretherisks for infectionandhasthe‘goldenperiod’of lacerationcaredisappeared?EmergMedJ.2014;31:96–1006.NakamuraY,DayaM.UseofAppropriateAntimicrobialsinWoundManagement.EmergMedClinNAm.2007;25:159-1767.MoscatiRM,MayroseJ,ReardonRF,etal.Amulticentercomparisonoftapwaterversussterilesalineforwoundirrigation. AcadEmergMed.2007;14(5):404-98.DireDJ,WelshAP.Acomparisonofwoundirrigationsolutionsusedintheemergencydepartment.AnnEmergMed.1990; 19(6):704-89.CummingsP,DelBeccaroMA.AntibioticstoPreventInfectionofSimpleWounds:AMeta-AnalysisofRandomizedStudies. AmJEmergMed.1995;13(4):396-40010.RoodsariGS,ZahediF,ZehtabchiS.Theriskofwoundinfectionaftersimplehandlaceration.WorldJEmergMed.2015; 6(1):44-711.Langford JH,ArtemiP,BenrimojSI.Topicalantimicrobialprophylaxis inminorwounds.AnnPharmacother.1997;31: 559-6312.SirijatuphatR,SiritongtawornP,SripojthamV,etal.BacterialcontaminationoffreshtraumaticwoundsatTraumaCenter, SirirajHospital,Bangkok,Thailand.JMedAssocThai.2014;97Suppl3:S20-513.GhafouriHB,Bagheri-BehzadB,YasinzadehMR,etal.ProphylacticAntibioticTherapyinContaminatedTraumaticWounds: TwoDaysversusFiveDaysTreatment.Bioimpacts.2012;2(1):33–37
เอกสารอางอง
RDU PHARMACYEAGLE 27
รายนามผเขยนและผเรยบเรยง
ผศ.ดร.ภญ.มาล�� โรจนพบลสถตยผศ.ดร.ภญ.ณฐาศร���ฐานะวฑฒผศ.ดร.ภญ.สทธพร�� ภทรชยากลดร.ภญ.สรมา�� สตะรโนอ.ภญ.อรวรรณ�� แซลมอ.ภก.ทวศกด�� มณโรจนอ.ภก.ชตพนธ�� เจรญดาชยภาควชาเภสชกรรมคลนก�คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร
RDU PHARMACYEAGLE28
บนทก
RDU PHARMACYEAGLE 29
บนทก
RDU PHARMACYEAGLE30
บนทก
Antibiotics Smart UseComplementary guidance for community pharmacist
RDU PHARMACYEAGLE
จดทำโดย
คณะเภสชศาสตร� มหาว�ทยาลยสงขลานคร�นทร� / สำนกงานสาธารณสขจงหวดสงขลา ชมรมเภสชกรชมชนจงหวดสงขลา / ชมรมร�านขายยาจงหวดสงขลา
สนบสนนโดย สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข
