Referat Cairan Serebrospinal Fix

8/18/2019 Referat Cairan Serebrospinal Fix

1/43

DAFTAR ISI

BAB 1. PENDAHULUAN..................................................................................... 1

BAB 2. PEMBAHASAN....................................................................................... 2

2.1. Anatomi dan Fisiologi...............................................................................2

2.1.1. Sistem Ventrikel................................................................................2

2.1.2. Meningen dan Rang S!ara"#noid........................................................3

2.2. Prodksi dan Pen$alran %airan Sere!ros&inal '%SS(........................................5

2.). Fisiologi %airan sere!ros&inalis...................................................................7

2.*. +om&osisi dan Fngsi %airan Sere!os&inal....................................................7

2.,. Lm!al Pngsi...................................................................................... 9

2.,.1. -ndikasi Lm!al Pngsi....................................................................9

2.,.2. +ontraindikasi Lm!al Pngsi........................................................11

2.,.). Peralatan Lm!al Pngsi...................................................................11

2.,.*. Prosedr Lm!al Pngsi....................................................................12

2.,.,. +om&likasi....................................................................................13

2.. Pemeriksaan %airan Sere!ros&inal.........................................................14

2..1. Pemeriksaan Makrosko&is..............................................................14

2..2. Pemeriksaan Mikrosko&is...............................................................16

2..). Bakteriosko&i.................................................................................17

2..*. +imia/i........................................................................................17

2.0. Patoisiologi %airan Sere!ros&inal..........................................................20

2.. +elainan %airan Sere!ros&inal &ada Pen$akit Ssnan Sara Psat.....................23

2.3. H$dro"eals......................................................................................27

2.3.1. Deinisi........................................................................................27

2.3.2. +lasiikasi.....................................................................................27

2.3.). Etiologi........................................................................................28

2.3.*. 4anda dan 5e6ala.............................................................................30

2.3.,. Pemeriksaan Diagnostik ....................................................................32

2.3.. Diagosis Banding............................................................................35

2.3.0. Penatalaksanaan..............................................................................36

BAB ). +ES-MPULAN.......................................................................................39

DAF4AR PUS4A+A..........................................................................................40

DAFTAR TABEL

i


2/43

4a!el 2.1 Per!andingan +om&osisi Normal %airan Sere!ros&inal dan Serm .................

4a!el 2.2 -nter&retasi Parameter Pemeriksaan Makrosko&is...........................................1,

4a!el 2.2 4eman L%S &ada Pen$akit Ssnan Sara Psat............................................2,

ii


3/43

DAFTAR GAMBAR

5am!ar 2.1 Sistem Ventrikel.............................................................................................2

5am!ar 2.2 Meningen dan Rang S!arak#noid..............................................................*

5am!ar 2.) Sirklasi dan Aliran %airan sere!ros&inalis...................................................

5am!ar 2.* +om&osisi %airan Sere!ros&inal....................................................................

5am!ar 2 , Posisi Lm!al Pngsi...................................................................................12

5am!ar 2 Lokasi Pngsi...............................................................................................12

5am!ar 2.0 Anak dengan Hidroseals...........................................................................20

5am!ar 2. Dilatasi Ventrikel &ada Hidroseals............................................................)1

5am!ar 2.3 %4 S"an +e&ala Potongan A7ial &ada Pasien Hiroseals.........................))

5am!ar 2.18 MR- Potongan Sagital &ada Hidroseals Nonkomnikans aki!at 9!strksi

&ada Foramen Ls"#ka dan Magendie.............................................................................)*

5am!ar 2.11 MR- Potongan A7ial &ada Hidroseals Nonkomnikans aki!at 9!strksi

&ada Foramen Ls"#ka dan Magendie.............................................................................)*

5am!ar 2.12 Prosedr S#nt Hidro"eals...................................................................)0

iii

http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/REFERAT%20CAIRAN%20SEREBROSPINAL%20DAN%20KELAINANNYA%2035%20halaman.docx#__RefHeading___Toc448028351http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/REFERAT%20CAIRAN%20SEREBROSPINAL%20DAN%20KELAINANNYA%2035%20halaman.docx#__RefHeading___Toc448028353http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/REFERAT%20CAIRAN%20SEREBROSPINAL%20DAN%20KELAINANNYA%2035%20halaman.docx#__RefHeading___Toc448028354http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/REFERAT%20CAIRAN%20SEREBROSPINAL%20DAN%20KELAINANNYA%2035%20halaman.docx#__RefHeading___Toc448028360http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/REFERAT%20CAIRAN%20SEREBROSPINAL%20DAN%20KELAINANNYA%2035%20halaman.docx#__RefHeading___Toc448028351http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/REFERAT%20CAIRAN%20SEREBROSPINAL%20DAN%20KELAINANNYA%2035%20halaman.docx#__RefHeading___Toc448028353http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/REFERAT%20CAIRAN%20SEREBROSPINAL%20DAN%20KELAINANNYA%2035%20halaman.docx#__RefHeading___Toc448028354http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/REFERAT%20CAIRAN%20SEREBROSPINAL%20DAN%20KELAINANNYA%2035%20halaman.docx#__RefHeading___Toc448028360


4/43

BAB 1. PENDAHULUAN

%airan sere!ros&inal sda# dikenal se6ak Hi&&o"rates dll se&erti Heroils 28

SM: 5alen 1,8: Vesalis 1,,2: %otgno 10* dan Haller 10: namn se"ara ilmia#

!ar diraikan ole# ;in"ke $ang sekaligs mem&erkenalkan &ngsi lm!al &ada 131.

Mestreolme intrakranial krang le!i# 1088 ml:

>olme otak sekitar 1*88 ml: >olme "airan sere!ros&inal ,2=12 ml 'rata=rata 18* ml(

dan dara# sekitar 1,8 ml. 8? dari 6aringan otak terdiri dari "airan: !aik ekstra sel

ma&n intra sel. Rata=rata "airan sere!ros&inal di!entk se!an$ak 8:), ml@menit ata

,88 ml@#ari: sedangkan total >olme "airan sere!ros&inal !erkisar 0,=1,8 ml dalam

se/akt. -ni mer&akan sat kegiatan dinamis: !er&a &em!entkan: sirklasi dan

a!sor&si. Untk mem&erta#ankan 6mla# "airan sere!ros&inal teta& dalam se/akt:

maka "airan sere!ros&inal diganti *=, kali dalam se#ari.

Per!a#an dalam "airan sere!ros&inal da&at mer&akan &roses dasar &atologi

sat kelainan klinik. Pemeriksaan "airan sere!ros&inal sangat mem!ant dalam

mendiagnosa &en$akit=&en$akit nerologi: e>alasi &engo!atan dan &er6alanan &en$akit:

serta menentkan &rognosa &en$akit. Sngg#&n !an$ak kema6an ilm kedokteran

serta teknologi $ang "anggi# ak#ir=ak#ir ini: &ngsi lm!al dan &emeriksaan "airan

sere!ros&inal masi# sangat !ermanaat dalam nerologi klinik.

1


5/43

BAB 2. PEMBAHASAN

2.1. Anatomi dan Fisiologi

Dalam mem!a#as "airan sere!ros&inal ada !aikn$a diketa#i mengenai anatomi

$ang !er#!ngan dengan &rodksi dan sirklasi "airan sere!ros&inal:

$ait

2.1.1. Sistem Ventrikel

Sistem >entrikel terdiri dari 2 !a# >entrikel lateral: >entrikel --- dan >entrikel -V.

Ventrikel lateral terda&at di !agian dalam sere!rm: masing=masing

>entrikel terdiri

dari , !agian $ait korn anterior: korn &osterior: korn

inerior: !adan dan atrim.

Ventrikel --- adala# sat rongga sem&it di garis tenga# $ang !er!entk

"orongnilokler: letakn$a di tenga# ke&ala: ditenga# kor&s kalosm dan !agian kor&s

nilokler >entrikel lateral: diatas sela trsi"a: kelen6ar #i&oisa dan otak tenga# dan

diantara #emiser sere!ri: t#alams dan dinding

#i&ot#alans. Di se!ela#

antero&eoterior !er#!ngan dengan >entrikel -V

melali aad"ts s$l>ii. Ventrikel

-V mer&akan sat rongga !er!entk kom&leks: terletak di se!ela#

>entral sere!rm

dan dorsal dari &ons dan medla o!longata.

5am!ar 2.1 Sistem Ventrikel '4e7t!ook o Medi"al P#$siolog$(

2


6/43

2.1.2. Meningen dan Rang S!ara"#noid

Meningen adala# sela&t otak $ang mer&akan !agian dari ssnan sara

$ang !ersiat non neral. Meningen terdiri dari 6aringan ikat !er&a

mem!ran

$ang men$el!ngi selr# &ermkaan otak: !atang otak dan

medla s&inalis.

Meningen terdiri dari ) la&isan: $ait &iamater: arak#noid dan dramater.

Piameter

mer&akan sela&t ti&is $ang melekat &ada &ermkaan otak $ang

mengikti

setia& lekkan=lekkan &ada slks=slks dan isra=isra: 6ga

melekat &ada

&ermkaan !atang otak dan medla s&inalis: ters ke kadal

sam&ai ke 6ng

medla s&inalis setinggi kor&s >erte!ra. Arak#noid mem&n$ai !an$ak tra!ekla

#als $ang !er#!ngan dengan &iameter: teta&i tidak mengikti setia& lekkan

otak.

Diantara arak#noid dan

&iameter dise!t rang s!rak#noid: $ang !erisi

"airan sere!ros&inal dan

&em!l#=&em!l# dara#. +arena arak#noid tidak

mengikti lekkan=

lekkan otak: maka di !e!era&a tem&at rang s!arak#noid

mele!ar $ang dise!t sisterna. Cang &aling !esar adala# sisterna magna: terletak

diantara

!agian inerior sere!elm danme o!longata. Lainn$a adala# sisterna

&ontis di

&ermkaan >entral &ons: sisterna inter&ednklaris di &ermkaan

>enttralmesensealon: sisterna siasmatis di de&an lamina terminalis. Pada

sdt

antara sere!elm dan lamina adrigemina terda&at sisterna >ena

magna

sere!ri. Sisterna ini !er#!ngan dengan asisterna inter&ednklaris melali

sisterna am!iens.

Rang s!arak#noid s&inal $ang mer&akan lan6tan dari sisterna magna dan

sisterna &ontis mer&akan sel!ng dari medla s&inalis sam&ai setinggi S2.

Rang s!arak#noid di!a/a# L2 dinamakan saks ata teka lm!alis: tem&at

dimana "airan sere!ros&inal diam!il &ada /akt &ngsi lm!al. Drameter terdiri

dari la&isan lar drameter dan la&isan dalam drameter.

La&isan lar dirameter

di daera# ke&ala men6adi sat dengan &eriostem

tlang tengkorak dan

!er#!ngan erat dengan endostemn$a.

)


7/43

5am!ar 2.2 Meningen dan Rang S!arak#noid '4#e Anatom$ 9 4#e

Ner>s

S$stem(

A. Rang E&idral

Diantara la&isan lar dra dan tlang tengkorak terda&at 6aringan ikat $ang

mengandng ka&iler=ka&iler #als $ang mengisi sat rangan dise!t rang

e&idral.

B. Rang S!dral

Diantara la&isan dalam drameter dan arak#noid $ang mengandng sedikit

"airan:

mengisi sat rang dise!t rang s!dral.

*


8/43

2.2. Prodksi dan Pen$alran %airan Sere!ros&inal '%SS(

%airan sere!ros&inal terda&at dalam sat sistem $ang terdiri dari da !agian $ang

!er#!ngan sat sama lainn$a1. Sistem internal terdiri dari 2 >entrikel lateralis: oramen=oramen inter>entriklaris

'Monroe(: >entrikel ke=): akadkts S$l>ii: dan >entrikel ke=*.

2. Sistem eksternal terdiri dari rang=rang s!araknoid: tertama !agian=!agian $ang

mele!ar dise!t sisterna.

H!ngan antara sistem internal dan eksternal iala# melali keda a&ertra lateralis

>entrikel ke=* 'oramen Ls"#ka( dan oramen medialis >entrikel ke=* 'oramen

Magendie(.

%airan sere!ros&inal di!at ole# &lekss koroides melali dialisis dinding koroidea

di >entrikel lateralis '3,?(: sisan$a di >entrikel ke=) dan ke=*: 6ga melali disi

&em!l#=&em!l# e&endim dan &iamater. Cang di!at di >entrikel lateralis disalrkan

melali oramen inter>entriklaris 'oramen Monro( ke dalam >entrikel ke=): kemdian

melali akadkts S$l>ii ke dalam >entrikel ke=*: lal mele/ati a&ertra medians

>entrikel ke=* 'oramen Magendie( dan keda a&ertra lateralis dari >entrikel ke=*

'oramen Ls"#ka( $ang terletak di sdt lantai >entrikel ke=* dan sere!elm ke rang=

rang s!araknoid sere!ral dan s&inal.

Rang s!araknoid terletak antara mem!ran araknoid !agian lar dan &iamater

!agian dalam: !er6alan ke atas dan mem!ran meli&ti selr# &ermkaan otak dan

medlla s&inalis. Bagian s!araknoid di dasar otak antara &ermkaan !a/a# sere!elm

dan medlla s&inalis le!i# longgar dan dalam: dise!t sisterna magna. Sisterna &ontis

terda&at &ada &ermkaan >entral &ons. +eda sisterna ini !erlan6t ke rang s!araknoid

s&inal. Sisterna inter&ednklaris terda&at di &ermkaan >entral mesensealon. Di de&an

lamina terminalis terda&at sisterna k#iasmatis. Sisterna >ena magna sere!ri terletak di

sdt sere!elm dan lamina kadrigemina $


9/43

5am!ar 2.) Sirklasi dan Aliran %airan sere!ros&inalis 'Atlas 9 Hman Anatom$ 2,t#

Edition Netter dan 4#ieme %olor Atlas 9 Pato$siolog$(


10/43

2.). Fisiologi %airan Sere!ros&inalis

Pada orang de/asa normal 6mla# "airan sere!ros&inal 38=1,8 ml: anak mr =18

ta#n 188=1*8 ml: !a$i *8=8 ml: neonats 28=)8 ml dan &rematr ke"il 18=28 ml.

+e"e&atan &em!atan likor ,88 ml se#ari /ala&n tekanan !er!a# !a#. Dengan

&emeriksaan mikrosko& ele"tron terli#at !a#/a sel=sel &lekss koroides memiliki

ngsi sekretoris. Pem!atan likor serta kom&osisin$a !ergantng &ada &roses sekresi

akti sel=sel korioid. Pertkaran ion=ion Na: +: dll melali trans&ort akti '&roses sekresi(

dimngkinkan ole# enili s!araknoid $ang menon6ol ke

sins longitdinalis &osterior dan sins >enoss lain: 6ga di rang &erineral dan

e&endim. mla# likor $ang dia!sor&si $akni 8:), ml@menit. Mekanisme a!sor&si

!ergantng &ada &er!edaan tekanan antara sistem >ena intra"ranial dan tekanan likor

'di !a/a# mm tak ter6adi a!sor&si(. A!sor!s 6ga ter6adi di !agian araknoid s&inal

dan &em!l#=&em!l# dara# sere!ral dan s&inal. Menrt &enelitian "airan

sere!ros&inal setia& #ari di&er!ari ,:, kali.

Dalam keadaan normal: tekanan "airan sere!ros&inal !erkisar antara ,=288 mm

&raktis sama dengan ,8=288 mm H29 !ila dikr &ada &enderita dalam &osisi tide

miring: dengan 6arm &ngsi dan sisterna magna !erada dalam sat !idang. 4ekanan

likor tidak dikr &ada /akt &enderita ddk ata &er!a#an &osisi dari #orierti"al: karena &ada keadaan ini tekanan likor da&at naik sam&ai 28 mm.

2.*. +om&osisi dan Fngsi %airan Sere!os&inal

%airan sere!ros&inal di!entk dari kom!inasi iltrasi ka&iler dan sekresi akti

dari

e&itel. %SS #am&ir me$er&ai ltrailtrat dari &lasma dara# ta&i !erisi

konsentrasi

Na: +: !ikar!onat: "airan: glkosa $ang le!i# ke"il dan konsentrasi

Mg dan klorida

$ang le!i# tinggi. PH "airan sere!ros&inal le!i# renda# dari dara#. Per!andingankom&osisi normal "airan sere!ros&inal lm!al dan serm disa6ikan dalam 4a!el 2.1.

0


11/43

4a!el 2.1 Per!andingan +om&osisi Normal %airan Sere!ros&inal dan Serm

'Diagnosti" 4est in Nerolog$: 1331(

%SS Serm

9smolaritas 'm9sm@L( 23, 23,

Natrim 'mmol@L( 1,8 1*,

+lorida 'mmol@L( ) *

PH 0:)) 0:*

4ekanan 'kPa( :)1 2,:)

5lkosa ) ,

4otal Protein 'g@L( 8:2 08

Al!min 'g@L( 8:2) *2

-g 5 'g@L( 8:8) 18

5am!ar 2.* +om&osisi %airan Sere!ros&inal '4#ieme %olor Atlas 9 Pato$siolog$(


12/43

%airan sere!ros&inal mem&n$ai ngsi se!agai !erikt.

1( Fngsi tama $ait mekanis: melindngi otak ter#ada& kersakan: gn"angan: dll

dengan !erngsi se!agai &ena#an gn"angan ntk otak dan medlla s&inalis.

2( Mem!ant memikl !erat otak. Berat otak 1*88 gram $ang terdiri dari 8? air:

!eratn$a #an$a ,8 gram !ila ditim!ang dalam "airan.

)( Se!agai !er antara orak: dramater: dan tengkorak.

*( Mem&erta#ankan agar #!ngan antara tekanan dan >olme di rang tengkorak

teta& konstan.

,( Mem&erta#ankan kom&osisi kimia/i lingkngan ssnan sara &sat.

( Mem!ersi#kan otak dari sisa=sisa meta!olism !enda asing dan entrikel:

sisterna=sisterna: rang s!araknoid otak: dan medlla s&inalis.

9tak dan medlla s&inalis mer&akan 6aringan $ang mda# rsak: terletak dalam

sat rongga !ertlang: dan seola#=ola# !erenang di dalam rang $ang !erisikan likor.

Dengan demikian ngsi tama likor adala# mekanis: $ait melindngi otak dan

medlla s&inalis.

2.,.1. -ndikasi Lm!al Pngsi

Lm!al Diagnostik

1. -neksi ssnan sara &sat 'meningitis: ensealitis. Ummn$a ditemkan

&eningkatan tekanan: &leositosis: &enrnan kadar glkosa L%S: dan &eningkatan

konsentrasi &rotein.

2. Meningitis ase&tik. Dida&atkan &er!a#an non=s&esiik &ada L%S: &leositosis dan

&eningkatan &rotein.

). -neksi &arameningeal dan a!ses. Pada L%S #an$a tam&ak &er!a#an non=s&esiik.

E>alasi le!i# !aik dengan &en"itraan.

*. Perdara#an s!ara"#noid 'SAH(. Ditemkan L%S dengan sel dara# mera# dan

tam&ak 7antokrom. Pada SAH tindakan LP #an$a dilakkan !ila &emeriksaan %4

s"an diagnostik sa6a tidak da&at menegakkan diagnosis: %4 S"an tidak tersedia: serta

masi# di"rigai adan$a meningitis.

,. Pen$akit demielinisasi. Ditemkan a!normalitas -g5 $ang da&at mendkngdiagnosis

3


13/43

. Inflammatory polyneuropathies. 4er6adi &eningkatan &rotein. L%S imnoglo!lin

mendkng diagnosis kelainan imnologis.

0. Le&tomeningeal metastasis. Pleositosis: &eningkatan &rotein: &enrnan kadar

glkosa. Pemeriksaan sitologi L%S dengan LP !erlang mem&n$ai s&esiisitas

$ang tinggi dan sensiti>itas $ang !er>ariasi sesai 6enis keganasan. Pemeriksaan

tmor marker &ada L%S da&at mengkonirmasi diagnosis teta&i tidak s&esiik ntk

neo&lasma.

. Sindrom &araneo&lastik. 4am&ak a!normalitas ringan &ada L%S sering disertai

dengan atoanti!odi $ang s&esiik.

3. 4mor otak. 5am!aran L%S nons&esiik: !e!era&a memilliki marker s&esiik

18. 4roo!lasti" metastasis dan germ "ell #man "#orioni" gonadotro&in

11. 5erm "ell α eto&rotein

12. Psedotmor sere!ri. LP di&erlkan ntk mengeta#i &eningkatan tekanan

intrakranial dan men$ingkirkan meningitis.

1). Normal pressure hydrocephalus. Per!aikan klinis setela# &engam!ilan ,8 ml L%S

da&at mem&rediksi res&on $ang !aik ntk tindakan shunting.

1*. Se&tik sere!ral em!oli. 4am&ak &leositosis.

1,. L&s eritematosa sistemik. Ditemkan kadar %* $ang menrn dan &eningkatan

res&on imn intratekal.

1. Ensealo&ati #e&atik. Da&at diidentiikasi dengan "k& s&esiik dan sensiti !ila

ditemkan &eningkatan konsentrasi gltamin L%S.

Lm!al 4era&etik

1. -neksi

Meningitis +ri&tokoks dengan &eningkatan tekanan intrakranial $ang rerakter.

4indakan LP da&at dilakkan !erlang kali ntk menrnkan tekanan intrakranial.

2. Neo&lasma

Be!era&a 6enis keganasan se&erti lekemia sere!ral: le&tomeningeal limoma dan

meningeal karsinomatosis memerlkan kemotera&i intratekal.

). N$eri

N$eri #e!at $ang slit diatasi tertama &as"a=o&erasi dan n$eri &ada kanker da&at

disntikkan morin dosis ke"il ke rongga s!arak#noid.

*. N$eri ke&ala &ada #i&ertensi intrakranial idio&atik

4indakan LP da&at mengrangi n$eri ke&ala dengan mengelarkan se6mla L%S.

18


14/43

2.,.2. +ontraindikasi Lm!al Pngsi

Lm!al Diagnostik

1. Peningkatan tekanan intrakranial $ang dise!a!kan massa intrakranial ata

&en$m!atan aliran L%S $ang memiliki risiko #erniasi sere!ri dan kematian.

2. -neksi di lokasi LP

). 4rom!osito&eni ' 28 888@L( ata &eman6angan P4 dan AP44 $ang tidak

terkoreksi

*. 4rama medla s&inalis akt

Lm!al 4era&etik

Sama dengan kontraindikasi LP diagnostik. Perl di&er#atikan a&aka# &asien alergi

ter#ada& o!at $ang akan disntikkan. Dosis: 6enis o!at dan &elart #ars te&at. Be!era&a

o!at da&at men$e!a!kan chemical meningitis.

2.,.). Peralatan Lm!al Pngsi

Peralatan $ang di&erlkan ntk tindakan lm!al &ngsi adala# se!agai !erikt.

1. Sarng tangan steril

2. -odine solsio

). Alko#ol

*. +assa steril

,. Dk

. Lido"aine '1?(

0. S$ringe , ml. arm s&inal '225(

3. Manometer

18. 4a!ng L%S

11. Reagen Nonne dan Pand$

12. Plester

11


15/43

2.,.*. Prosedr Lm!al Pngsi

1. Posisi &asien lateral re"m!ent dengan !agian &nggng di &inggir tem&at tidr.

Ltt &ada &osisi leksi menem&el &ada a!domen: le#er leksi kede&an dagn$a

mene&el &ada dada '&osisi knee "#est(.

2. Pili# lokasi &ngsi. 4ia& "ela# inters&inoss >erte!ral di!a/a# L2 da&at dignakan

&ada orang de/asa: meski&n dian6rkan L*=L, ata L,=S1 '+rista ilia"a !erada

di!idang &rosesss s&inoss L*(. Beri tanda &ada "ela# inters&inoss $ang tela#

ditentkan.

12

5am!ar 2 , Posisi Lm!al Pngsi

5am!ar 2 Lokasi Pngsi


16/43

). Setela# menggnakan sarng tangan steril: desineksi klit degan lartan

desinektans dan !entk la&angan steril dengan dk &ent&. Anest#esi klit

dengan Lidokain ata G$lokain: iniltrasi 6aringan le!i# da&am #ingga ligamen

longitdinal dan &eriostem.

*. 4skkan 6arm s&inal dengan stilet didalamn$a kedalam 6aringan s!ktis. arm

#ars memaski rongga inters&inoss tegak lrs ter#ada& aksis &an6ang >erte!ra.

4skkan 6arm kedalam rongga s!ara"#noid dengan &erla#an=la#an: sam&ai

terasa le&as. 4am&ng "airan %SF ntk &emeriksaan.

,. S$arat &emeriksaan "airan %SF iala# dilakkandalam /akt krang dari )8 menit:

karena !ila le!i# dari )8 menit: 6mla# sel akan !erkrang $ang dise!a!kan

karena

a. Sel mengalami sitolisis

!. Sel akan mengenda&m se#ingga slit menda&at sam&el $ang #omogen$

". Sel ter&erangka& dalam !ekan

d. Sel "e&at mengalami &er!a#an morologi

2.,.,. +om&likasi

1. Herniasi sere!ri

Da&at di"ega# dengan tidak melakkan tindakan LP &ada &asien $ang !erisiko

ata dengan &em!erian anti=edema se!elm LP.

2. Postspinal positional headache

Mer&akan kom&likasi tersering ',=*8?(. Biasan$a sakit ke&ala mn"l 02 6am

setela# LP dan meng#ilang krang dari , #ari. N$eri dirasakan !ilateral tertama

&ada &osisi !erdiri dan !atk. N$eri ke&ala akan mem!aik dengan &osisi

!er!aring.Berdasarkan &atoisiologin$a &ada postspinal positional headache

ter6adi ro!ekan dra &ada lokasi &enskan 6arm s&inal. Ro!ekan ini

mengaki!atkan ke!o"oran L%S kelar dari dra se#ingga tekanan akan menrn.

Aki!atn$a otak akan !ergeser trn dan ter6adi traksi &ada area sensiti n$eri

se&erti bridging vessels: dra dan ner>s $ang men$e!a!kan rasa n$eri. Pada

&osisi s&inasi tekanan di se&an6ang kolmna s&inalis sama se#ingga otak tidak

!ergeser ke !a/a# dan tidak ter6adi traksi &ada area sensiti n$eri.Be!era&a "ara

da&at dilakkan ntk mengrangi n$eri ke&ala ini. 5nakan 6arm s&inal

!erkran ke"il. Semakin ke"il 6arm semakin ke"il &la ro!ekan dra $angditim!lkan. Memasang kem!ali mandrein ke dalam 6arm se!elm mele&askan

1)


17/43

6arm s&inal da&at menrnkan insiden n$eri ke&ala #ingga ,8?. N$eri ke&ala

sendiri da&at diatasi dengan analgesik dan !er!aring.

). N$eri &nggng lokal

+rang le!i# 1@) &asien mengel#kan n$eri &nggng lokal setela# tindakan LP

$ang !erlangsng selama !e!era&a #ari. Hal ini ter6adi aki!at trama lokal 6aringan

lnak sekitar lokasi LP.

*. Perdara#an dan ineksi lokal

Da&at di"ega# dengan mennda &em!erian antikoaglan: mengoreksi stats

koaglasi dan menggnakan 6arm ke"il: serta antise&tis se!elm tindakan.

2.. Pemeriksaan %airan Sere!ros&inal

Pemeriksaan ter#ada& L%S terdiri atas

a. Pemeriksaan Rtin

Makrosko&is

Mikrosko&is

+imia

Bakteriologi

!. Pemeriksaan Fisik

4ekanan

". Pemeriksaan +#ss

Elektrooresa Protein -mnoelektrooresa

Serologi

-mnoglo!lin

2..1. Pemeriksaan Makrosko&is

Pemeriksaan Makrosko&is meli&ti

arna

+eker#an

&H

+onsistensi 'Bekan( Berat enis

1*


18/43

4a!el 2.2 -nter&retasi Parameter Pemeriksaan Makrosko&is

No Parameter Penilaian Normal

1. arna 4idak !er/arna: +ning mda: +ning:

+ning ta: +ning "oklat: mera#: #itam

"oklat

4idak !er/arna

2. +e6erni#an erni#: agak ker#: ker#: sangat ker#:

ker# kemera#an

erni#

). Bekan 4idak ada !ekan: ada !ekan 4idak ada !ekan

*. P# 0:) ata setara dengan &H &lasma@serm

,. B 1.888 I 1.818 1.88) I 1.88

%SS normal tam&ak 6erni#: /6d dan >iskositasn$a se!anding air. Per"o!aan )

ta!ng dilakkan ntk mem!edakan likor mrni dari likor $ang !erdara#. Per"o!aan

ini adala# se!agai !erikt

4am&ng likor se"aara !ertrt=trt dalam ) ta!ng. ika /arna sama

&erdara#an dalam kanalis s&inalis. ika tta!ng &ertama le!i# mera# &erdara#an

artiisial aki!at tskan &ngsi.

4am&ng "airan dalam ta!gn dan sentrige. Bila ter6adi &emisa#an "airan dengan

sel dara# 6elas teli#at &erdara#an artiisial. Bila ter6adi ka!t #emolisis dalam

"airan &erdara#an sda# lama.

Pada &ngsi lm!al tramatis 'aki!at tskan(: 6mla# sel di#itng: kemdian sel

eritrosit dilisiskan dengan asam asetat dan 6mla# sel di#itng kem!ali. Bila 6mla#

total sel lekosit di!andingkan dengan eritrosit le!i# !an$ak di dalam "airan

sere!ros&inalis dari&ada di dalam dara# dalam likor terda&at &leiositosis.

Likor 7antokrom '!er/arna kning( dise!a!kan antara lain ole#

Jat /arna dara#: misaln$a &erdara#an ,= 6am se!elm &ngsi lm!al Pigmen dara# !ilir!in: oksi#emoglo!in: met#emoglo!in

Perdara#an s!araknoid

Perdara#an intra"ranial $ang mask ke dalam >entrikel

+adar &rotein tinggi 'K1,8mg@188 ml(

Hematoma s!dral

-kters $ang !erat: misaln$a koma #e&atikm

Nana# dalam likor

4mor intra"ranial

-nark sere!ri

Be!era&a !entk &ol$neritis Meningitis

1,


19/43

Likor $ang ker# terda&at !ila

Likor mengandng !an$ak sel=sel PMN: misaln$a &ada meningitis 4B akt 'le!i#

dari *88@ml(. +eker#an da&at sedemikian r&a se#ingga di dasar ta!ng terda&at

nana# dan la&isan atas !er/arna kning

Likor mengandng !an$ak eritrosit

4a!ng kotor

Likor !erdara# da&at terli#at dalam !e!era&a keadaan

+esala#an teknik &ngsi lm!al '>ena ro!ek(

Perdara#an $ang ter6di ,= 6am se!elm &ngsi lm!al

Perdara#an s!araknoid

Hematomieli

Likor dengan &engenda&an i!rin dise!a!kan antara lain ole#

Fi!rinogen dan i!rin: misaln$a !ila kadar &rotein likor meningkat

Likor mengandng !an$ak al!min sse&erti &ada !lok s!araknoid

Be!era&a !entk &ol$neritis

Pada meningitis 4B !ila ter!entk emda&an cob web dise!a!kan ole# kadar &rotein

$ang tinggi

2..2. Pemeriksaan Mikrosko&is

S$arat Pemeriksaan

Dilakkan dalam /akt )8: karena !ila K )8 6ml sel akan !erkrang $ang

dise!a!kan

Sel mengalami sitolisis

Sel akan mengenda&: s#g slit menda&at sam&el $ang #omogen

Sel ter&erangka& dalam !ekan

Sel "e&at mengalami &er!a#an morologi

1


20/43

1. Hitng mla# Sel

Metode Bilik Hitng

Prinsi& L%S dien"erkan dengan lartan 4rk &ekat akan ada sel lekosit dan sel

lainn$a akan lisis dan di#itng seln$a dalam kamar #itng di !a/a# mikrosko&.

-nter&retasi mla# sel normal 8 I , sel@mm) L%S

2. Hitng enis Sel

Metode 4etes te!al dengan &e/arnaa 5iemsa

Per#itngan

enis sel 1 2 ) * , 0 3 18 mla# ?

MN

PMN

mla#

-nter&retasi Normal MN 188? dan PMN 8?

2..). Bakteriosko&i

Dari &emeriksaan !akteriologi ter#ada& %SS: !akteri $ang sering mn"l iala#

Mycobacterium tuberculosa, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, dan

Haemophillus influenzae. Dengan melakkan &emeriksaan !akteriologi: di da&atkan

&etn6k ke ara# etiologi radang. Pemeriksaan $ang sering dilakkan adala# &e/arnaan

5ram dan Jie#l Nielsen.

2..*. +imia/i

Analisa kimia L%S mem!ant diagnosis @ menilai &rognosis. Pemeriksaan

rtin $ang dilakkan

1. Peneta&an Protein Se"ara +alitati

2. +adar Protein

). +adar 5lkosa

*. +adar +lorida

10


21/43


22/43

2. Protein +antitati

Metode Biret

Prinsi& Protein dalam sam&el !ereaksi dengan ion "&ri '--( dalam medim

alkali mem!entk kom&lek /arna $ang da&at dikr dengan s&ektrootometer.

Nilai Normal 1, I *, mg@dL

). 5lkosa +natitati

Men$stn$a kadar glkosa dalam L%S meningitis &rlenta 'meta!olisme

lekosit Q !akteri kadar glkosa.

Sema mikroorganisme menggnakan glkosa: &e kadar glkosa da&at dise!a!kan

ole# ngi: &roto


23/43

kning: santok#rom: ""ian daging: &rlenta ata ker#. arna kning

mn"l dari

&rotein. Peningkatan &rotein $ang &enting dan!ermakna dalam &er!a#an /arna

adala# !ila le!i# dari 1 g@L. %airan sere!ros&inal !er/arna &ink !erasal dari dara#

dengan 6mla# sel dara# mera# le!i# dari ,88

sdm@"m). Sel dara# mera# $ang t#

akan mem!erikan /arna mera# segar.

Eritrosit akan lisis dalam sat 6am danakan

mem!erikan /arna ""ian daging di dalam "airan sere!ros&inal. %airan

sere!ros&inal tam&ak &rlenta !ila 6mla# lekosit le!i# dari 1888 sel@ml.

!. 4ekanan

4ekanan %SS diatr ole# #asil kali dari ke"e&atan &em!entkan "airan dan

ta#anan ter#ada& a!sor&si melali >illi arak#noid. Bila sala# sat dari

kedan$a

naik: maka tekanan naik: !ila sala# sat dari kedan$a trn:

maka tekanann$atrn. 4ekanan %SS tergantng &ada &osisi: !ila &osisi

!er!aring maka tekanan

normal "airan sere!ros&inal antara =28 "m H29 &ada daera# lm!al: sisterna

magna dan >entrikel: sedangkan 6ika &enderita

ddk tekanan "airan sere!ros&inal

akan meningkat 18=)8 "m H29. +ala tidak ada sm!atan &ada rang

s!arak#noid: maka &er!a#an tekanan

#idrostastik akan ditransmisikan melali

rang sere!ros&inalis. Pada

&engkran dengan manometer: normal tekanan akan

sedikit naik &ada

&er!a#an nadi dan res&irasi: 6ga akan !er!a# &ada &enekanana!domen

dan /akt !atk.

Bila terda&at &en$m!atan &ada s!arak#noid: da&at dilakkan &emeriksaan

;e"kenstedt $ait dengan &enekanan &ada keda >ena 6glaris. Pada

keadaan

normal &enekanan >ena 6glaris akan meninggikan tekanan 18=28

"m H29 dan

tekanan kem!ali ke asal dalam /akt 18 detik. Bila ada &en$m!atan: tak terli#at

ata sedikit sekali &eninggian tekanan. +arena keadaan rongga kranim kak:

tekanan intrakranial 6ga da&at meningkat:

$ang !isa dise!a!kan ole# karena

&eningkatan >olme dalam rang kranial:

&eningkatan "airan sere!ros&inal ata

&enrnan a!sor!si: adan$a masa

intrakranial dan oedema sere!ri.

+egagalan sirklasi normal %SS da&at men$e!a!kan &ele!aran >ena dan

#idro"eals. +eadaan ini sering di!agi men6adi #idroseals komnikans

dan

#idroseals o!strkti. Pada #idroseals komnikans ter6adi ganggan

rea!sor&si

%SS: dimana sirklasi %SS dari >entrikel ke rang s!arak#noid

tidak tergangg.

+elainan ini !isa dise!a!kan ole# adan$a ineksi: &erdara#an

s!arak#noid: trom!osis

sins sagitalis s&erior: keadaan=keadaan dimana >is"ositas %SS meningkat

dan&rodksi %SS $ang meningkat. Hidroseals o!strkti ter6adi aki!at adan$a

28


24/43

gangan aliran %SS dalam sistim >entrikel

ata &ada 6alan kelar ke rang

s!arak#noid. +elainan ini da&at dise!a!kan stenosis aadkts sere!ri: ata

&enekanan sat msa ter#ada& oramen Ls"#ka or Magendi >entrikel -V: a. S$l>i

dan or. Monroe. +elainan terse!t

!isa !er&a kelainan !a/aan ata dida&at.

". mla# sel

mla# sel lekosit normal tertinggi *=, sel@mm): dan mngkin #an$a

terda&at 1

sel &ol$moronklear sa6a: Sel lekosit 6nla#n$a akan

meningkat &ada &roses

inlamasi. Per#itngan 6mla# sel #ars sesegera

mngkin dilakkan: 6angan le!i#

dari )8 menit setela# dilakkan lm!al &nksi. Bila tertnda maka sel akan

mengalami lisis: &engenda&an dan ter!entk i!rin. +eadaaan ini akan mer!a# 6mla#

sel se"ara !ermakna.Lekositosis ringan antara ,=28 sel@mm) adala# a!normal teta&i

tidak

s&esiik.

Pada meningitis !akterial akt akan "enderng mem!erikan res&on &er!a#an sel

$ang le!i# !esar ter#ada& &eradangan di!anding dengan $ang meningitis ase&tik. Pada

meningitis !akterial !iasan$a 6mla# sel le!i# dari

1888 sel@mm): sedang &ada

meningitis ase&tik 6arang 6mla# seln$a tinggi. ika 6mla# sel meningkat se"ara

!erle!i#an ',888=18888 sel @mm)(: kemngkinan tela# ter6adi r&tre dari a!ses

sere!ri ata &erimeningeal &erl

di&ertim!angkan. Per!edaan 6mla# sel mem!erikan

&etn6k ke ara#

&en$e!a! &eradangan. Monositosis tam&ak &ada inlamasi kronik

ole# L.

mono"$togenes. Eosinoil relati 6arang ditemkan dan akan tam&ak &ada

ineksi "a"ing dan &en$akit &arasit lainn$a termask %$sti"er"osis: 6ga

meningitis

t!er"losis: nerosiilis: l$m&oma ssnan sara &sat: reaksi

t!# ter#ada& !enda

asing.

21


25/43

d. 5lkosa

Normal kadar glkosa !erkisar *,=8 mg?. +adar glkosa "airan sere!ros&inal

sangat !er>ariasi di dalam ssnan sara &sat: kadarn$a makin menrn dari mlai

tem&at &em!atann$a di >entrikel: sisterna dan

rang s!arak#noid lm!ar. Rasio

normal kadar glkosa "airan sere!ros&inal lm!al di!andingkan kadar

glkosa serm

adala# K8:.

Per&inda#an glkosa dari dara# ke "airan sere!ros&inal se"ara disi

diasilitasi

trans&ortasi mem!ran. Bila kadar glkosa "airan sere!ros&inalis

renda#: &ada

keadaan #i&oglikemia: rasio kadar glkosa "airan

sere!ros&inalis: glkosa serm teta&

ter&eli#ara. H$&ogli"orr#a"ia

menn6kkan &enrnan rasio kadar glkosa "airan

sere!ros&inal: glkosa

serm: keadaan ini ditemkan &ada der6at $ang !er>ariasi: dan

&aling mm

&ada &roses inlamasi !akteri akt: t!erklosis: 6amr dan meningitis

ole# "ar"inoma. Penrnan kadar glkosa ringan sering 6ga ditemkan &ada

meningitis sar"oidosis: ineksi &arasit misaln$a: "$sti"er"osis dan tri"#inosis ata

meningitis iral: mm&: limosti" k#oriomeningitis ata #er&es sim&lek

da&at menrnkan kadar glkosa ringan sam&ai sedang.

e. Protein

+adar &rotein normal "airan sere!ros&inal &ada >entrikel adala# ,=1, mg?.

&ada

sisterna 18=2, mg? dan &ada daera# lm!al adala# 1,=*, :g?. +adar

gamma glo!lin

normal ,=1, mg? dari total &rotein. +adar &rotein le!i# dari 1,8 mg? akan

men$e!a!kan "airan sere!ros&inal !er/arna 7antokrom: &ada &eningkatan kadar

&rotein $ang ekstrim le!i# dari 1:, gr? akan men$e!a!kan &ada &ermkaan tam&ak

sarang la!a=la!a

'&elli"le( ata !ekan $ang menn6kkan tinggin$a kadar i!rinogen.

+adar &rotein "airan sere!ros&inal akan meningkat ole# karena #ilangn$a

sa/ar

dara# otak '!lood !arin !arrier(: rea!sor!si $ang lam!at ata &eningkatan sintesis

immnoglo!lin lokal. Sa/ar dara# otak #ilang !iasan$a

ter6adi &ada keadaan

&eradangan:iskemia !aktrial trama ata

neo>asklarisasi tmor: rea!sorsi $ang lam!at

da&at ter6adi &ada sitasi $ang

!er#!ngan dengan tinggin$a kadar &rotein "airan

sere!ros&inal: misaln$a

&ada meningitis ata &erdara#an s!arak#noid. Peningkatan

kadar

immnoglo!lin "airan sere!ros&inal ditemkan &ada mlti&le sklerosis: a"t

inlamator$ &ol$radiklo&ati: 6ga ditemkan &ada tmor intra kranial dan

&en$akitineksi ssnan sara &sat lainn$a: termask ensealitis: meningitis: nerosi&ilis:

22


26/43

arak#noiditis dan SSPE 's! a"t s"lerosing

&anensealitis(. Per!a#an kadar &rotein

di "airan sere!ros&inal !ersiat mm ta&i !ermakna sedikit: !ila dinilai sendirian akan

mem!erikan sedikit nilai diagnostik &ada ineksi ssnan sara &sat.

. Elekt rolit

+adar elektrolit normal %SS adala# Na 1*1=1,8 mE@L: + 2:2=):) mR: %l

128=

1)8 mE@L: Mg 2:0 mE@L. +adar elektrolit ini dalam "airan sere!ros&inal

tidak

menn6kkan &er!a#an &ada kelainan nerologis: #an$a terd&at

&enrnan kadar %l

&ada meningitis ta&i tidak s&esiik.

g. 9sm olar itas

4erda&at osmolaritas $ang sama antara %SS dan dara# '233 mosmol@L(. Bila

terda&at &er!a#an osmolaritas dara# akan diikti &er!a#an osmolaritas

%SS.

#. PH

+eseim!angan asam !asa #ars di&ertim!angkan &ada meta!olik asidosis dan

meta!olik alkalosis. PH "airan sere!ros&inal le!i# renda# dari PH dara#: sedangkan

P%92 le!i# tinggi &ada "airan sere!ros&inal. +adar H%9) adala# sama '2) mEg@L(.

PH %SS relati tidak !er!a# !ila meta!olik asidosis ter6adi

se"ara s!akt ata

kronik: dan akan !er!a# !ila meta!olik asidosis ata

alkalosis ter6adi se"ara "e&at.

2.. +elainan %airan Sere!ros&inal &ada Pen$akit Ssnan Sara Psat

Normaln$a: "airan L%S !ening dan tidak !er/arna. Per!a#an ke"il &ada /arna

da&at diamati dengan mem!andingkan ta!ng tes dengan air &ada !idang !erlatar &ti#

dengan &en"a#a$aan 'le!i# !aik dengan &en"a#a$aan mata#ari dari&ada ilminasi

loresen(: ata dengan mengamati ta!ng terse!t dari ara# atas '&emeriksaan dengan

ta!ng mikro#ematoktrit 6arang dilakkan(. Adan$a eritrosit dalam L%S mem!erikan

gam!aran $ang tidak 6elas: setidakn$a #ars ada 288 eritrosit &er millimeter k!ik

'mm)( ntk !isa mendeteksi &er!a#an /arna. mla# eritrosit 1888=888@mm) akan

mem!erikan /arna sedikit mera# mda ata mera#: dan tergantng &ada 6mla#

eritrositn$a: dan dengan sentrigasi akan dida&atkan enda&an eritrosit. Lekosit dengan

6mla# ratsan dalam L%S '&leositosis( da&at men$e!a!kan "airan L%S men6adi

!er/arna agak ker#.

Pada &roses LP $ang !erdara#: dimana dara# dari &lekss >ena e&idral !er"am&r

dengan "airan L%S: akan meragkan dalam menegakkan diagnosis: karena 6ika tidak

#ati=#ati !isa sala# inter&retasi dengan SAH s!klinis. Untk mem!edakann$a: diam!il

da sam&ai tiga sam&el se"ara serial &ada /akt $ang sama. Pada keadaan LP $ang

2)


27/43

!erdara#: akan terda&at &enrnan 6mla# eritrosit &ada sam&el keda dan ketiga.

Biasan$a &ada LP $ang !erdara#: tekanan L%S !iasan$a normal dan 6ika 6mla# dara#

$ang !er"am&r "k& !an$ak maka akan ter!entk !ekan dan !enang i!rin. Hal ini

tidak akan tam&ak &ada "am&ran dara# $ang !erasal dari SAH s!klinis: dimana dara#

sda# !er"am&r dengan L%S se"ara merata dan mengalami dei!rinasi. Pada SAH:

eritrosit akan mengalami #emolisis dalam !e!era&a 6am se#ingga mem!erikan /arna

mera# mda 'eritrokromia( &ada "airan s&ernatan: kemdian dalam !e!era&a #ari akan

!er!a# /arna men6adi kning ke"oklatan '7antokorm(. LP $ang !erdara# akan

mem!erikan /arna !ening 6ika disentigasi dan #an$a 6ika 6mla# eritrosit le!i# dari

188.888@mm) $ang akan mem!erikan /arna 7antokorm a&a!ila disentrigasi: #al ini

ter6adi karena terda&at kontaminasi dari !ilir!in serm dan li&okrom.

Per!a#an /arna "airan L%S &ada SAH dise!a!kan ole# oksi#emoglo!in:

!ilir!in dan met#emoglo!in. Dalam !entk $ang mrni: &igmen ini !er/arna mera#:

kning mda: dan "oklat. 9ksi#emoglo!in mlai tam&ak !e!era&a 6am setela# onset dan

men"a&ai 6mla# maksimal dalam ) 6am: kemdian !erkrang setela# 0 sam&ai 3 #ari.

Bilir!in mlai tam&ak setela# 2=) #ari dan meningkat sesai dengan &enrnan 6mla#

oksi#emoglo!in. Met#emoglo!in ter!entk a&a!ila eritrosit mengalami loklasi ata

enkistik dan ter&isa# dari aliran L%S. 4eknik s&ektrootometri da&at mem!edakan

!er!agai !entk ganggan &rodksi #emoglo!in dan kemdian mem&erkirakan /akt

&erdara#an rata=rata.

4idak sema L%S $ang 7antokrom dise!a!kan ole# #emolisis eritrosit. Pada ikters

$ang !erat: !ilir!in - dan -- men$e!ar mask ke dalam L%S. mla# !ilir!in dalam

"airan L%S !erkisar antara 1@18 sam&ai 1@188 dari kadar dalam serm. Peningkatan

kadar &rotein dalam L%S men$e!a!kan /arna sedikit o&ak dan 7antokromia: serta

&eningkatan ata &enrnan &ro&orsi al!min=raksi !ilir!in. Per!a#an /arna L%S

#an$a da&at diamati se"ara makrosko&ik 6ika kadarn$a le!i# dari 1,8 mg@188 mL.

Hi&erkarotenemia dan #emoglo!inemia 'melali ganggan &rodksi #emoglo!in:

k#ssn$a oksi#emoglo!in( 6ga men$e!a!kan /arna kning &ada "airan L%S: seiring

&em!ekan dara# dalam rang s!dral ata e&idral otak ma&n medlla s&inalis.

Mioglo!in tidak ditemkan dalam L%S karena am!ang klirens renal $ang renda# ntk

&igmen ini se#ingga memngkinkan ter6adin$a ekskresi $ang "e&at dari dalam dara#.

2*


28/43

4a!el 2.) 4eman L%S &ada Pen$akit Ssnan Sara Psat

Diagnosis Penam&ilan Reaksi

Pand$

mla# sel:

Patologi

Biokimia 4eman

Lainn$a

L%S lm!ar

normal

erni#: tidak

!er/arna

= Hingga *

sel @ l:

tertama

limosit

',?(

Laktat 2.1

mmol@l.

rasio

al!min

De/asa

K*8 ta#n:

T *8

ta#n: 0T

anak 1,

ta#n : ,

5lkoasa ,8=

8? kadar

glkosa dara#

Meningitis

Prlenta

'Bakterial(

+er# Be!era&a

ri!@ l:

tertama

netroil

Laktat K).,

mmol@lT

rasio

al!min K

28 7 18=)

Adan$a !akteri

A!ses Sere!ri erni#:

kadang=

kadang ker#

@= Be!era&a

rats@ l: sel

mononkleardan@ ata

netroil

Ratio

al!min

normalata sedikit

meningkat

+adar glkosa

renda#: !akteri

kadang=kadangterli#at sintesis

-gA lo"al

Ensealitis 'Her&es

Sim&leks(

erni#: tidak

!er/arna

@= Normal ata

&leositosis

mononklear

'limosit(

Rasio

al!min K

18718)

-g5: -gM: -gA

meningkatT

adan$a anti!odi

s&esiik: P%R

ntk HSV

&ositi

Meningitis Virs erni# Hingga

!e!era&a

rats sel

mononklear:

termask

limosit B

$ang

terakti>asi

Rasio

al!min

#ingga

28718=)T

,8?

glkosa

serm

Meningitis

4!erklosis

Ber/arna

kekningan

Hingga 1,88@

l: gam!aran

Rasio

al!min K

-g5 dan -gA

meningkatT

2,


29/43

sellar

"am&ran:

tertama sel

mononklear

28 7 18 =)T

glkosa

,8?

glkosa

serm

terda&at

mikro!akterim

&ada kltr dan

P%R

Nerosiilis erni# ata

ker#

@= Pleositosis

mononklear

= -mnoglo!lin

meningkat:

4PHA &ositi

Mlti&el sklerosis erni#: tidak

!er/arna

@= Hingga *8

sel

mononklear

@ l

Rasio

al!min

28718=)

Pita &ligoklonal

menn6kkan

o"s

isoelektrik

Nero!orreliosis

Akt

erni# Hingga

!e!era&a

rats sel

mononklear

@ l

Rasio

al!min

,8718=)

-mnoglo!lin

meningkat:

terda&at

anti!odi

Meningitis Fngal erni# Hingga

!e!era&a

rats sel

mononklear

@ l

-mnoglo!in

meningkat:

adan$a ni

&ada kltr dan

&e/arnaan

k#ss

Sindrom 5illain=

Barre

erni# 4idak le!i#

dari

&leositosis

ringan

Rasio

al!min

#ingga

,8718=)

2


30/43

2.3. H$dro"eals

2.3.1. Deinisi

H$dro"eals adala# akmlasi "airan sere!ro s&inal dalam >entrikel sere!ral:

rang s!ara"#noid ata rang s!dral.H$dro"#e&als $ait tim!l !ila rang "airan

sere!ro s&inalis interna ata eksternal mele!ar.H$dro"eals mer&akan keadaan

&atologis otak $ang mengaki!atkan !ertam!a#n$a "airan "ere!ro s&inalis tan&a ata

&erna# dengan tekanan intrakranial $ang meninggi se#ingga terda&at &ele!aran rangan

tem&at mengalirn$a "airan sere!ro s&inal.

5am!ar 2., Anak dengan Hidroseals

2.3.2. +lasiikasi

H$dro"eals &ada anak ata !a$i &ada dasarn$a di!agi men6adi 2 $ait

a. +ongenital

Mer&akan #$dro"als $ang sda# diderita se6ak !a$i dila#irkan se#ingga &ada

saat la#ir keadaan otak !a$i ter!entk ke"il: terdesak ole# !an$akn$a "airan dalamke&ala dan tinggin$a tekanan intrakranial se#ingga &ertm!#an sel otak tergangg.

!. Non +ongenital

Ba$i ata anak mengalamin$a &ada saat sda# !esar dengan &en$e!a!n$a $ait

&en$akit I &en$akit tertent misaln$a trama: 4B% $ang men$erang otak dimana

&engo!atann$a tidak tntas.Pada #$dro"eals dida&at &ertm!#an otak sda#

sem&rna: teta&i kemdian tegangg ole# se!a! adan$a &eninggian tekanan

intrakranial se#ingga &er!edaan antara #$dro"eals kongenital dan #$dro"eals

non kongenital terletak &ada &em!entkan otak dan kemngkinan &rognosan$a.

Berdasarkan letak o!strksi %SF #$dro"eals &ada !a$i dan anak ini 6ga dalam 2

20


31/43

!agian: ter!agi $ait

a. H$dro"eals +omnikan '"ommn"ating #$dro"eals(

Pada #$dro"eals +omnikan o!strksin$a terda&at &ada rongga

s!ara"#noid:se#ingga terda&at aliran !e!as %SF dalam sistem >entrikel sam&ai ke

tem&at sm!atan.

!. H$dri"eals Non komnkan 'non"ommni"an #$dro"eals(

Pada #$dro"eals nonkomnikan o!strksin$a terda&at dalam s$stem >entrikel

se#ingga meng#am!at aliran !e!as dari %SF.Biasan$a ganggan $ang ter6adi &ada

#$dro"eals kongenital adala# &ada sistem >entikel se#ingga ter6adi !entk

#$dro"eals nonkomnikan.

2.3.). Etiologi

a. Prenatal

Se!a! &renatal mer&akan aktor $ang !ertanggng 6a/a! atas ter6adin$a

#idroseals kongenital $ang tim!l in= tero ata&n setela# la#ir. Se!a!=se!a! ini

men"ak& malormasi ' anomali &erkem!angan s&oradis (: ineksi ata kelainan

>askler. Pada se!agian !esar &asien !an$ak $ang etiologi tidak da&at diketa#i dan

ntk ini diistila#kan se!agai #idroseals idio&atik.

!. Postnatal1( Lesi masa men$e!a!kan &eningkatan resistensi aliran lior sere!ros&inal dan

ke!an$akan tmor !erlokasi di osa &osterior.4mor lain $ang men$e!a!kan

#idroseals adala# tmor di daera# mesen"ealon. +ista ara"#noid dan kista

neroe&italial mer&akn kelom&ok lesi masa $ang men$e!a!kan aliran ganggan

lior !erlokasi di daera# s&raselar ata sekitar oramen magmm.

2( Perdara#an $ang dise!a!kan ole# !er!agai ke6adian se&erti &rematr: "edera

ke&ala: r&tra malormasi >askler.

)( Meningitis. Sema meningitis !akterialis da&at men$e!a!kan #idroseals

aki!at dari i!rosis le&tomeningeal. Hidroseals $ang ter6adi !iasan$a mlti

oklasi: #al ini dise!a!kan karena keiktsertaan adan$a kersakan 6aringan otak

*( 5anggan aliran >ena. Biasan$a ter6adi aki!at sm!atan antomis dan ngsional

se&erti ak#ondro&lasia dimana ter6adi ganggan drainase >ena &ada !asis krani:

trom!osis 6glaris.

,( Sm!atan aliran %SF

Pen$e!a! sm!atan aliran %SF $ang sering terda&at &ada !a$i dan anak I anak.

Pen$e!a! &en$m!atan aliran %SS $ang sering terda&at &ada !a$i adala#

2


32/43

Stenosis Aad"ts s$l>i

Mer&akan &en$e!a! $ang &aling sering &ada !a$i@anak '8=38?(

Aad"ts da&at !er!a# salran $ang !nt sama sekali ata a!normal

iala# le!i# sem&it dari !iasan$a. Ummn$a ge6ala Hidro"eals terli#at se6ak

la#ir@&rogresi dengan "e&at &ada !lan=!lan &ertama setela# la#ir.

S&ina !iida dan "ranim !iida

Biasan$a !er#!ngan dengan sindrom Arnold=%#iari aki!at tertarikn$a

medla s&inalis dengan medla o!longata dan "ere!elm: letakn$a le!i#

renda# dan ment&i oramen magnm se#ingga ter6adi &en$m!atan

se!agian@total.

Sindrom Dand$=alker

Mer&akan atresia "ongenital oramen ls"#a dan mengendie dengan aki!at

Hidro"eals o!strkti dengan &ele!ran sistem >entrikel tertama >entrikel

-V se#ingga mer&akan krista $ang !esar di daera# losa &osterior.

". -neksi

-neksi mengaki!atkan &erlekatan meningen 'sela&t otak( se#ingga ter6adi o!literasi

rang s!arak#noid:misaln$a meningitis.

d. Perdara#an

e. Neo&lasma

4er6adin$a #idroseals disini ole# karena o!strksi mekanis $ang da&at ter6adi di

setia& aliran %SS. Neo&lasma terse!t antara lain

4mor Ventrikel kiri

4morossa &osterior

Pailoma &lekss k#oroides

Lekemia: limoma

. Degenerati

Histositosis in"ontentia &igmenti dan &en$akit kra!!e.

g. 5anggan Vaskler

Dilatasi sins dral

4#rom!osis sins >enoss

Malormasi V. 5aleni

Ekstaksi A. Basilaris

Arterio >enossmalormasi

23


33/43

2.3.*. 4anda dan 5e6ala

+e&ala !isa !erkran normal dengan ontanela anterior menon6ol: lama

kelamaan men6adi !esar dan mengeras men6adi !entk $ang karakteristik ole#

&eningkatan dimensi >entrikel lateral dan anterior I &osterior diatas &ro&orsi kran

/a6a# dan !andan !a$i.Pn"ak or!ital tertekan ke!a/a# dan mata terletak agak ke!a/a#

dan kelar dengan &enon6olan &ti# mata $ang tidak !iasan$a.4am&ak adan$a dsitensi

>ena s&erisialis dan klit ke&ala men6adi ti&is serta ra&#.

U6i radiologis terli#at tengkorak mengalami &eni&isan dengan stra $ang

ter&isa# I &isa# dan &ele!aran >ontanela.Ventirklogram menn6kkan &em!esaran

&ada sistim >entrikel. %4 s"an da&at menggam!arkan sistim >entrikler dengan

&ene!alan 6aringan dan adn$a massa &adarangan 9""&tional.Pada !a$i terli#at lema#

dan diam tan&a akti>itas normal. Proses ini &ada ti&e "ommni"ating da&at terta#an

se"ara s&ontan ata da&at ters dengan men$e!a!kan atroi o&tik: s&asme ekstremitas:

kon>lsi: malntrisi dan kematian: 6ika anak #id& maka akan ter6adi retardasi mental

dan isik. Berikt ini mer&akan tanda dan ge6ala &ada !a$i

a. +e&ala men6adi makin !esar dan akan terli#at &ada mr ) ta#n

!. +eterlam!atan &ent&an ontanela anterior: se#ingga ontanela men6adi tegang:

keras: sedikit tinggi dari &ermkaan tengkorak ". 4anda I tanda &eningkatan tekanan intra"ranial antara lain mnta#: gelisa#:

menangis dengan sara tinggi: &eningkatan sistole &ada tekanan dara#: &enrnan

nadi: &eningkatan &ernaasan dan tidak teratr: &er!a#an &&il: let#argi I st&or

d. Peningkatan tons otot ekstrimitas

e. Da#i menon6ol ata mengkilat dan &em!l# I &em!l# dara# terli#at 6elas

. Alis mata dan !l mata ke atas: se#ingga s"lera terli#at seola# I ola# diatas iris

g. Ba$i tidak da&at meli#at ke atas: Snset E$es

#. Stra!isms: n$stagms: atro&i o&ti"

i. Ba$i slit mengangkat dan mena#an ke&alan$a ke atas

Berikt ini mer&akan tanda dan ge6ala &ada anak $ang tela# ment& stran$a:

$ait tanda I tanda &eningkatan intarakranial: antara lain

a. N$eri ke&ala

!. Mnta#

". Let#argi: lela#: a&atis: &er!a#an &ersonalitas

d. +etegangan dari stra "ranial da&at terli#at &ada anak !ermr 18 ta#n

e. Pengli#atan ganda: kontrksi &engli#atan &erier

)8


34/43

. Stra!isms

g. Per!a#an &&il

5am!ar 2. Dilatasi Ventrikel &ada Hidroseals 'Atlas 9 Hman Anatom$ 2,t#

Edition Netter(

)1


35/43

2.3.,. Pemeriksaan Diagnostik

Selain dari ge6ala=ge6ala klinik: kel#an &asien ma&n dari #asil &emeriksaan

isik dan &sikis: ntk ke&erlan diagnostik #idroseals dilakkan &emeriksaan=

&emeriksaan &enn6ang $aitT

a. Rontgen oto ke&ala

Dengan &rosedr ini da&at diketa#i

Hidroseals ti&e kongenital@inantile: $ait kran ke&ala: adan$a &ele!aran stra:

tanda=tanda &eningkatan tekanan intrakranial kronik !er&a imo&ressio digitate dan

erosi &rosesss klionidalis &osterior.

.Hidroseals ti&e 6>enile@adlt ole# karena stra tela# ment& maka dari oto

rontgen ke&ala di#ara&kan adan$a gam!aran kenaikan tekanan intrakranial.

b. 4ransimlasi

S$arat ntk transimlasi adala# ontanela masi# ter!ka: &emeriksaan ini dilakkan

dalam rangan $ang gela& setela# &emeriksa !erada&tasi selama ) menit.Alat $ang

di&akai lam& senter $ang dilengka&i dengan r!!er ada&tor. Pada #idroseals: le!ar

#alo dari te&i sinar akan terli#at le!i# le!ar 1=2 "m.

c. Lingkaran ke&ala

Diagnosis #idroseals &ada !a$i da&at di"rigai: 6ika &enam!a#an lingkar ke&ala

melam&ai sat ata le!i# garis=garis kisi &ada "#art '6arak antara da garis kisi 1 "m(

dalam krn /akt 2=* mingg. Pada anak $ang !esar lingkaran ke&ala da&at normal #al

ini dise!a!kan ole# karena #idroseals ter6adi setela# &ent&an stran se"ara

ngsional.4eta&i 6ika #idroseals tela# ada se!elm &ent&an stran kranialis maka

&ent&an stra tidak akan ter6adi se"ara men$elr#.

d. Ventriklograi

Setela# kontras mask langsng dioto: maka akan terli#at kontras mengisi rang

>entrikel $ang mele!ar. Pada anak $ang !esar karena ontanela tela# ment& ntk

memaskkan kontras di!atkan l!ang dengan !or &ada kranim !agian rontal ata

oksi&italis.Ventriklograi ini sangat slit: dan mem&n$ai risiko $ang tinggi. Di rma#

sakit $ang tela# memiliki asilitas %4 S"an: &rosedr ini tela# ditinggalkan.

e. Ultrasanograi

Dilakkan melali ontanela anterior $ang masi# ter!ka.Dengan US5 di#ara&kan

da&at menn6kkan s$stem >entrikel $ang mele!ar. Penda&at lain mengatakan

&emerikssaan US5 &ada &enderita #idroseals tern$ata tidak mem&n$ai nilai di dalam

menentkan keadaan sistem >entrikel #al ini dise!a!kan ole# karena US5 tidak da&at

)2


36/43


37/43

5am!ar 2. MR- Potongan Sagital &ada Hidroseals Nonkomnikans aki!at 9!strksi

&ada Foramen Ls"#ka dan Magendie 'tam&ak dilatasi dari >entrikel lateralis dan

arts serta &eregangan kor&s kalosm(

5am!ar 2.3 MR- Potongan A7ial &ada Hidroseals Nonkomnikans aki!at 9!strksi

&ada Foramen Ls"#ka dan Magendie 'tam&ak dilatasi dari >entrikel lateralis 'gam!ar a(

dan >entrikel arts 'gam!ar !((

)*


38/43

2.3.. Diagosis Banding

Berdasarkan gam!aran radiologi: #idroseals memiliki gam!aran $ang #am&ir sama

dengan #olo&rosen"eal$: #$draen"eal$ dan atroi "ere!ri.

1. Holo&rosen"eal$

Holo&rosen"eal$ mn"l karena kegagalan &rolierasi dari 6aringan otak ntk

mem!entk da #emiser.Sala# sat ti&e ter!erat dari #olo&rosen"eal$ adala# !entk

alo!aris karena !iasa diikti ole# kelainan /a6a#: >entrikel lateralis: se&tm &elsida

dan atroi ner>s o&tiks. Bentk lain dari #olo&rosen"eal$ adala# semilo!aris

#olo&rosen"eal$ dimana otak "enderng ntk !er&rolierasi men6adi da #emiser.

+arena terda&at #!ngan antara &em!entkan /a6a# dan &rolierasi sara: maka

kelainan &ada /a6a# !iasan$a ditemkan &ada &asien #olo&rosen"eal$.

2. H$dranen"eal$

H$dranen"eal$ mn"l karena adan$a iskemik &ada distri!si arteri karotis interna

setela# strktr tama sda# ter!entk.9le# karena it: se!agian !esar dari #emiser

otak digantikan ole# %SS.Adan$a al7 "ere!ri mem!edakan antara #$dranen"eal$

dengan #olo&rosen"eal$.ika ke6adian ini mn"l le!i# dini &ada masa ke#amilan

maka #ilangn$a 6aringan otak 6ga semakin !esar.

Biasan$a korteks sere!ri tidak ter!entk: dan di#ara&kan kran ke&ala ke"il teta&i

karena %SS ters di &rodksi dan tidak dia!sor!si sem&rna maka ter6adi &eningkatan

4-+ $ang men$e!a!kan kran ke&ala !ertam!a# dan ter6adi r&tr dari al7 sere!ri

). Atroi Sere!ri

Se"ara &rogresi >olme otak akan semakin menrn diikti dengan dilatasi >entrikel

karena &enaan. 4eta&i Atroidideinisikan se!agai #ilangn$a sel ata 6aringan: 6adi

atroi sere!ri da&at dideinisikan se!agai #ilangn$a 6aringan otak 'neron dan

sam!ngan antarneron(. Biasan$a dise!a!kan ole# &en$akit=&en$akit degenerati

se&erti mlti&le sklerosis: korea #ntington dan Al


39/43

2.3.0. Penatalaksanaan

Penanganan #idro"eals mask &ada katagori #live saving and live sustaining#

$ang !erarti &en$akit ini memerlkan diagnosis dini $ang dilan6tkan dengan tindakan

!eda# se"e&atn$a. +eterlam!atan akan men$e!a!kan ke"a"atan dan kematian se#ingga

&rinsi& &engo!atan #idro"eals #ars di&en#i $akni

a. Mengrangi &rodksi "airan sere!ros&inal dengan mersak &lekss koroidalis

dengan tindakan reseksi ata &em!eda#an: ata dengan o!at ae@kat& Holter( $ang memngkinkan &engaliran

"airan sere!ros&inal ke sat ara#. %ara ini mer&akan "ara $ang diangga& ter!aik

namn: kateter #ars diganti sesai dengan &ertm!#an anak dan #ars di/as&adai

ter6adin$a ineksi seknder dan se&sis.

e. 4indakan !eda# &emasangan selang &intasan ata drainase dilakkan setela#

diagnosis lengka& dan &asien tela# di !is total. Di!at sa$atan ke"il di daera#

ke&ala dan dilakkan &em!kaan tlang tengkorak dan sela&t otak: lal selang

&intasan di&asang. Dissl kemdian di!at sa$atan ke"il di daera# &ert: di!ka

rongga &ert lal ditanam selang &intasan: antara 6ng selang di ke&ala dan &ert

di#!ingakan dengan selang $ang ditanam di !a/a# klit #ingga tidak terli#at dari

lar.

. Pengo!atan modern ata "anggi# dilakkan dengan !a#an s#nt ata &intasan 6enis

sili"on $ang a/et: lentr: tidak mda# &ts Ada 2 ma"am tera&i &intas@Ws#ntingW

1( Eksternal

%SS dialirkan dari >entrikel ke dnia lar: dan !ersiat #an$a sementara.

Misaln$a &ngsi lm!al $ang !erlang=lang ntk tera&i #idroseals tekanan

normal.

2( -nternal

%SS dialirkan dari >entrikel ke dalam anggota t!# lain

)


40/43

Ventriklo=Sisternal: %SS dialirkan ke sisterna magna '4#or=+6eldsen(

Ventriklo=Atrial:%SS dialirkan ke sins sagitalis s&erior

Ventriklo=Bronk#ial: %SS dialirkan ke !ronks.

Ventriklo=Mediastinal: %SS dialirkan ke mediastinm

Ventriklo=Peritoneal: %SS dialirkan ke rongga &eritonem

)0

5am!ar 2.18 Prosedr S#nt Hidro"eals 'Atlas 9 Hman Anatom$ 2,t#

Edition Netter(


41/43

2.3.. Prognosis

A. +elangsngan Hid&

Prognosis ata ke!erlangsngan &en$akit sangat ditentkan ole# adan$a kelaian

neral dan ekstraneral $ang meneta&. Pada se!agaian !esar kass: ,8 ? kass

meninggal saat masi# dalam ters ata dilakkan terminasi &ada ke#amilan karena

adan$a ketidaknormalan $ang terdeteksi. Dan ,8? sisan$a !erkem!ang men6adi

>entri"olomegal$ $ang &rogresi. Pada !a$i se&erti ini: segera dilakkan S#nt dan

mem!erikan #asil $ang !aik.

B. +elangsngan 9rgan

Pada anak=anak dengan #idroseals ter6adi &eningkatan ketidakmam&an mental

dan koniti.+emam&an ata &engeta#an mm sangat !erkrang !ila di!andingkan

dengan &o&lasi anak=anak &ada mmn$a: ke!an$akan anak mengalami

keter!elakangan mental:>er!al dan ingatan. Selain it 6ga men$e!a!kan kelainan &ada

mata.

)


42/43

BAB 3. KESIMPULAN

Lm!al &ngsi adala# &a$a &engelaran "airan sere!ros&inal dengan memaskan

6arm kedalam rang s!arak#noid.Lm!al &ngsi da&at dignakan se!agai alat

diagnostik serta se!agai tera&i. Pengam!ilan lm!al &ngsi &ada de/asa dilakkan

&ada L*=L, ata L,=S1 dengan &osisi lateral re"m!ent dan &osisi knee "#est.

Setela# dida&atkan "airan sere!ros&inal akan dilakkan !e!era&a &emeriksaan antara

lain '1( 6mla# dan 6enis sel serta 6enis kman '2( kadar &rotein dan glkosa ')(

sitologi sel tmor '*( kadar gamaglo!lin: raksi &rotein lainn$a: ke!eradaan &ita

oligoklonal dan tes serologis ',( &igmen laktat: ammonia: &H: %92: enirs.

+om&likasi $ang ter6adi setela# &emeriksaan LP adala# Herniasi tonsiler: meningitis

dan em&iema e&idral ata s! dral: sakit &inggang: -neksi: serta kersakan disks

inter>erte!ralis.

)3


43/43

DAFTAR PUSTAKA

Adams RD. $isturbances of %erebrospinal &luid %irculation, including Hydrocephalus and Meningeal !eaction, Infection 'f (he Nervous System, in

Principal of Neurology. t# Ed. Ne/ Cork M"5ra/ Hill: &. 2)=*2: 010=021.

Arnold and Matt#e/s. 1331. )umbar Puncsture and *+amination of %erebro Spinalis

&luid In $iagnostic (est in Neurology. 1st ed. USA: &. )=)0.

Barr: Lle/ell$n. 13. (he Human Nervous System. ,t# ed. Pens$l>ania B Li&&in"ott

%om&an$: &. 2)=2*.

5andasoe!rata: R.133. Penuntun )aboratorium lini- . akarta Dian Rak$at.

5$ton and Hall. 1330. &isiologi edo-teran. Edisi 3. akarta E5%.

a&ardi: -skandar. 2882. Meningitis Meningococcus. USU digital li!rar$ URL

#tt&@@li!rar$.s.a".id@do/nload@k@!eda#=iskandar?286a&ardi2).&d .

M. Bae#r MF. 2812. Selubung 'ta- dan Medula Spinalis %airan Serebrospinalis dan

Sistem /entri-uler . -n S/ono : editor. Diagnosis 4o&ik Nerologi

DUUS.akarta E%5: &. ,.=.

Netter: Frank H. 281*. 0tlas 'f Human 0natomy 12th *dition. akarta E5%.

Sid 5ilman MD. 1332. (he %erebro Spinal &luid in Manter 0nd 3at4z *ssentials 'f

%linical Neuroanatomy 0nd Neurophysiology. t# ed. P#iladelia Da>is

%on"ssion: &. 208=20,.

Sil!ernagl: S.: Lang: F. 2888. %olor 0tlas of Pathophysiology. Ne/ Cork 4#ieme

Stttgart.
http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi23.pdfhttp://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi23.pdf

Date post:	07-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	dear-farah-sielma
View:	226 times
Download:	0 times

Referat Cairan Serebrospinal Fix

Documents