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El dispersivo viscosoDisCoVisc es el resultadoúnico del intento de crear unMVQ en el cual se handisociado la viscosidad apelado cero y la cohesividad yse han ajustado de formaindependiente, combinandolos atributos de los dos gruposde MVQ, consiguiendo laviscosidad deseada del Healoncon las características dedispersión del Viscoat.Véase la Figura 2 para laclasificación de los MVQcomercializados en laactualidad.2
Qué MVQ empleary cuándo
En la mayoría de los casosel cirujano no sabrá de ante-mano qué casos son los quevan a dar problemas intra-operatorios. La ventaja deDisCoVisc es que funcionabien en la mayoría de los casospero hay que tomar ciertasprecauciones. Cuando loscirujanos emplean DisCoViscen una cirugía normal decataratas habitualmente pien-san que las complicacionesque aparecen esporádicamenteno se van a presentar en esecaso y utilizan un manipu-lador que puede dar buenresultado en la mayoría de loscasos, pero que puede no ser elmás indicado en un problemadeterminado. Yo prefieroutilizar la técnica de soft-shellempleando un cohesivo dealta viscosidad con undispersivo de baja viscosidadde forma sistematizada, espe-cialmente en los casos compli-cados, pues se ha visto quereduce las complicaciones almaximizar las ventajas de cadatipo de MVQ y reducir losinconvenientes de cada uno.Otros cirujanos prefieren reser-var esta técnica sólo para aque-llos casos que saben que van aser complicados.
En mi opinión DisCoViscpuede ser el MVQ de elecciónpara casi cualquier situación,siempre y cuando los cirujanossean conscientes de que puedehaber situaciones en que seapreferible utilizar otro MVQ.
Relevancia clínica de lacombinación cohesivo/dispersivo
Dos de las complicacionesmás temidas por los cirujanosdurante la facoemulsificaciónson la rotura de la cápsula pos-terior y el daño endotelial.
Durante la faco el MVQdebe actuar en dos sentidosfundamentales: debe estabi-lizar la cámara anterior y pro-teger el endotelio. Dentro deunos límites razonables,cuando más profunda sea lacámara anterior durante lacirugía, mejor. Históricamentelos cirujanos tenían que elegirentre una cámara profunda yestable o una alta retencióndel MVQ, porque dábamos pordescontado que la alta reten-ción se asociaba a una bajaviscosidad. De forma ideal uti-lizábamos dos MVQ en latécnica de soft shell. DisCoVisccombina los dos atributos másimportantes de la mayorviscosidad a pelado cero y laretención más duradera por sunaturaleza dispersiva en unsolo MVQ. La cirugía es mássencilla debido a que no senecesita una segunda inyec-ción de MVQ.
A este respecto la Figura 3muestra que DisCoVisc al com-binar la alta viscosidad y ladispersión en un solo MVQconsigue un abordaje deldilema de la elección del MVQde una manera diferente a ladel Healon 5, que es un MVQde una viscosidad extremada-mente alta que se hacepseudodispersivo alsometerse a altas tensiones.
Condroitínsulfato, elsegundo componente enimportancia en Viscoat yDisCoVisc después del ácidohialurónico, es muy dispersivocon una baja viscosidad y per-manece próximo al endoteliocorneal durante más tiempoque el hialuronato sódico. Elcondroitínsulfato funcionamejor mezclado conhialuronato sódico que solo,porque se consigue un perfilde viscosidad mucho mejor.Esto justifica el compor-tamiento muy superior de Vis-coat y DisCoVisc en la cirugía
de la catarata comparado conel condroitínsulfato solo.
La mejor retención de Vis-coat y DisCoVisc durante lafaco les confiere sus superiorespropiedades protectoras delendotelio. Al terminar la facoy cuando se elimina el córtexresidual al final de la cirugía, elcirujano puede aspirar fácil-mente los restos de DisCoViscgirando el orificio deaspiración de I/A hacia labóveda corneal sin acercarsedemasiado al endotelio. Elidentificar restos de MVQ eneste punto de la cirugía es una
buena noticia pues implicaque el MVQ ha protegido elendotelio durante las fasesturbulentas de toda la cirugía. El Dr Arshinoff tiene consultaprivada en Cork Finch EyeAssociates en Toronto, Ontario.
REFERENCIAS:1 Arshinoff SA. Dispersive and cohesive
viscoelastic materials in phacoemulsifi-cation. Ophthalmic Pract 1995;13:98-104.
2 Arshinoff SA, Jafari M. New classifica-tion of ophthalmic viscosurgical de-vices – 2005. J Cataract Refract Surg.2005;31:2167-2171.
2 Actualización Clínica sobre el Uso de Viscoelásticos
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Figura 3. Los diferentes abordajes al dilema de la selecciónde un cohesivo de alta viscosidad o un dispersivo de bajaviscosidad, según DisCoVisc y Healon5
Figura 2. Clasificación de los MVQs actualmente comercializados
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Comparando los MVQ viscodispersivos,dispersivos, cohesivos y viscoadaptativospor Fernando A. Aguilera, M.D.
En una cirugía nocomplicada decataratas los MVQsviscodispersivos ydispersivos ofrecenun mejor rendimiento
Los cirujanos de Latino-américa a menudo seenfrentan concataratas más duras delo que suele haber en
otras regiones. Tradicional-mente decimos que esto sedebe a que la mayoría de lospacientes no buscan asistenciahasta una fase más avanzadadel ciclo de maduración de lacatarata. Ello resulta en quenos enfrentamos a cataratasmás duras o más frágiles quenuestros colegas de otrospaíses. Para el paciente elloimplica que el endotelio va aestar más expuesto al traumaquirúrgico y aumenta lasprobabilidades de que seproduzcan grandes pérdidasde células endoteliales. Comocirujanos, es nuestraobligación hacer todo loposible por evitar o reducir esamayor pérdida endotelial.
Desde la introducción delos MVQs la facoemulsifi-cación ha llegado a ser latécnica favorita de cirugía de lacatarata en casos normales yen casos complejos.
Yo prefiero los MVQ dis-persivos o viscodispersivosque llevan condroitínsulfatocuando tengo que operarcataratas duras. La adherenciaal endotelio de estos tipos deMVQs se ve potenciada por lastres cargas negativas de suestructura química, permi-tiendo que haya más MVQ encontacto con la cornea y pro-tegiendo el endotelio.
DisCoVisc (condrotín-sulfato sódico 4% /hialuronato sódico 1.7%,Alcon, Fort Worth, Texas) esen estos momentos el único
MVQ viscodispersivo del mer-cado. Hemos realizado unacomparación prospectiva norandomizada de diferentesMVQs en facoemulsificacionessin incidentes.
Hemos comparado losresultados clínicos y losparámetros del faco entreDisCoVisc (viscodispersivo),Healon5 (viscoadaptativo)[hialuronato sódico 2.3%,Advanced Medical Optics,Santa Ana, California], Biovisc(cohesivo)[hialuronato sódico1.0%, Sophia Lab, Mexico],Amvisc Plus (cohesivo)[hialuronato sódico 1.6%,Bausch&Lomb, Rochester, NY]y DuoVisc (Viscoat y Provisc[hialuronato sódico 1%]Alcon). El estudio se realizósobre 231 ojos (176 pacientes)que fueron intervenidosmediante faco microcoaxialcon INFINITI Ozil, IntrepidFMS, punta Kelman de 30ºminiflared (Alcon). Se empleomodo faco mixto torsional-convencional con pulsos.Medimos objetivamente eltotal de energía liberada(CDE), el uso de soluciónsalina balanceada (BSS, Alcon)durante faco, I/A de córtex y laIA tras implantación de LIO.Se realizó un contaje
endotelial pre y postoperato-rio, así como paquimetría,medida de la presión intraocu-lar (PIO) y um examenoftalmológico completo losdías 1, 7, 30 y 60.
Hallazgos del estudioEn conjunto no hubo
diferencias en los parámetrosquirúrgicos utilizados en losdos grupos. Sin embargo, elmantenimiento de la cámaraanterior durante la capsu-lorrexis no fue demasiadobueno con BioVisc o Amvisccomparado con los demás. Fuemuy bueno con DisCoVisc,DuoVisc y Healon5.
En lo relativo a la dificul-tad quirúrgica, DisCoViscobtuvo los mejores resultadospara la extracción de lacatarata, el implante de LIO(P<0.05) y para el proceso enconjunto (P<0.05).
Las evaluaciones post-operatorias mostraron diferen-cias estadísticamente significa-tivas entre grupos para cadavisita. Las diferencias fueronestadísticamente significativaspara edema corneal(P<0.0006), flare de humoracuoso (P=0.0096) y contajecelular de humor acuoso
(P<0.0001) el día 1. El grupode DisCoVisc obtuvo lasmejores puntuaciones deedema corneal, flare y contajecelular de acuoso y el deBioVisc fue el peor.
Además, encontramos quelos cambios de contaje endote-lial intraojo desde la situaciónbasal fueron estadísticamentesignificativos para todos losMVQs y para todas las visitaspostoperatorias.
No hemos podido encon-trar una correlación entre elporcentaje de pérdida en-dotelial y el grado de dureza dela catarata. Sí lo hallamosentre la pérdida endotelial ylos mayores valores de gastode BSS y de CDE.
Hemos encontrado quelos pacientes que fueron inter-venidos con MVQs que con-tenían condroitínsulfato(DisCoVisc y DuoVisc)tuvieron unas pérdidas en-doteliales relativamentenormales al mes 2 encomparación con los deMVQ sin condroitin.
En nuestro estudio hemosencontrado que DisCoVisc seasociaba en promedio con un
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Un ejemplo de un MVQ que contiene con-droitínsulfato y hialuronato sódico (DisCoVisc)se muestra el día 1 postoperatorio tras lacirugía de una catarata grado 4.
En este ojo con catarata de grado 4 elMVQ empleado (BioVisc) no contienecondroitínsulfato. Día 1 postoperatorio.
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4 Actualización Clínica sobre el Uso de Viscoelásticos
Comparación de DisCoVisc con las técnicassoft shell: Un ensayo clínico randomizado.por Abhay R. Vasavada, MS, FRCS
La utilización de unMVQ de inyecciónsimple proporcionóunos resultados simi-lares a los de inyeccióndual en la mayoría delos pacientes.
Recientemente hemosevaluado 100 ojoscon cataratas senilesno complicadas queiban a ser inter-
venidos mediante facoemulsifi-cación con implante de LIO, ylos randomizamos 1:1 a la téc-nica de soft shell previamentedescrita por Ateve Arshinoff[MD] con un MVQ cohesivo ydispersivo (Viscoat [condroitín-sulfato 4%/hialuronato sódico3%] y ProVisc [hialuronatosódico 1%], respectivamente ,Alcon Fort Worth, Texas) o auna inyección simple de combi-nado MVQ cohesivo/dispersivoDisCoVisc (condroitin sulfato4% hialuronato sódico 1.7%,Alcon).
Comprobamos el rendi-miento de la respuesta de cadagrupo al MVQ y examinamoslos resultados al día 1. Se ex-cluyeron del estudio aquellospacientes con cataratas compli-
cadas, anomalías oculares,enfermedades sistémicas ocomplicaciones intraopera-torias.
Después de la cirugía semidió el espesor corneal al día1, 7 y 30, se realizó microscopíaespecular a los 3 meses para de-terminar la densidad de célulasendoteliales y el coeficiente devariación, y la inflamación delsegmento anterior al día 1.
Preoperatoriamente nohubo diferencias estadística-mente significativas entre losdos grupos. Postoperatoria-mente el espesor corneal, ladensidad celular, y el coeficien-te de variación no fueron es-tadísticamente significativosentre los dos grupos al día 1, nilo fueron la presencia de célulasni de flare en cámara anterior.Es más, no hubo cambios abso-lutos en el espesor corneal enningún momento, independi-entemente del grado de durezade la catarata.
Nuestros resultados sonsimilares a los ya publicadospreviamente.1
Nos ha sorprendido encon-trar el mismo efecto entre dosMVQs tras la evaluación post-operatoria. Sabíamos por unestudio piloto previo que losresultados serían similares, peropensamos que las respuestas
podrían variar en función de ladureza de las cataratas.
Combinando adhesivo ydispersivo
Hasta la introducción deDisCoVisc, los cirujanos nece-sitaban usar una combinaciónde MVQs dispersivos y cohe-sivos y cada uno necesitabarecordar cuál era el MVQ que
jugaba el papel más impor-tante en qué momento de lafaco. Por ejemplo durante lacapsulorrexis se necesita uncohesivo como Healon[hialuronato sódico 1.0%,Advanced Medical Optics,Santa Ana, California]. Pero senecesita un dispersivo durantela extracción. No todo elmundo es capaz de recordarlo
11% de pérdida de célulasendoteliales entre el preopera-torio y el mes 2, y que esteporcentaje era de 10% paraDuoVisc. Los otros tres MVQs
presentaron más de un 20% depérdida de células endoteliales,que fue de más del 25% paraBioVisc y Healon5.
Los pacientes con contajesendoteliales preoperatoriosinferiores a 1500 cels/mm,tuvieron menos pérdida quelos que tenían más de 1500,aunque no tenemos expli-cación para este hallazgo.
Pensamientos finalesLos pacientes con
cataratas normales, y especial-mente aquéllos con cataratasbrunescentes muy densas sepueden beneficiar de lafacoemulsificación con MVQque contenga condroitínsulfato. El condroitín pareceofrecer una mejor protecciónendotelial que las fórmulas
que no lo contienen según sepuede medir por la pérdidaendotelial y los signos post-operatorios del acuoso.Además, en mi experiencia,yo no necesito modificar mirutina quirúrgica cuando uti-lizo un MVQ con condroitín.
El empleo de un MVQviscodispersivo se traduce enunos resultados óptimos entérminos de claridad corneal yagudeza visual desde el primerdía postoperatorio, y paracualquier grado de catarata.
Dr. Aguilera es cirujano jefe deSegmento Anterior, Instituto deOjos, Baja California Mexico
Resultados de espesor corneal postoperatorio. No muestra diferencias estadísticamente significativas entre el grupo deViscoat/ProVisc y el de DisCoVisc
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MVQ Pérdida de células endoteliales
DisCoVisc 11%
DuoVisc 10%
BioVisc >25%
Healon5 >25%
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Uso clínico de los MVQs teñidosdurante la cirugía de la cataratapor Hiroko Bissen-Miyajima, M.D.
La tinción mejora lavisibilidad y asegura laretención de la cámaraanterior.
Recientementehemos evaluado lacapacidad de reten-ción intraocular deDisCoVisc (con-
droitínsulfato 4% hialuronatosódico 1.7%, Alcon), un MVQdispersivo viscoso durante lafacoemulsificación. Hemosevaluado 11 ojos de 11cirugías de cataratas (ningunasuperior a grado 2) con téc-nica de faco chop a través deuna incisión corneal de2.4mm y la pieza de manodel INFINITI OZil (Alcon).Tras la extracción de la
catarata se implantó la lenteSA60AT (Alcon). Para lograruna mejor visualización delMVQ se tiñó con0.0025 mgde fluoresceína (Figura 2)
El DisCoVisc teñido secomporta exactamente igualque sin teñir, dado que sucomposición no varía; sólocambia su visibilidad. Elcirujano advierte el coloramarillento de la cámara an-terior, lo cual no dificulta losprocedimientos tales como lacapsulorrexis o la facoemulsi-ficación. El cirujano puedeconfirmar la existencia y laeliminación de DisCoVisc almicroscopio quirúrgico(Véase Figura 3 para una ima-gen sin teñir)
En todos los casosencontramos que el MVQ
e inyectarlo en el momentopreciso.
DisCoVisc posee laspropiedades de los MVQs dis-persivos y cohesivos. Al ciru-
jano le resulta cómodo de uti-lizar. Una cirugía, un MVQ esel truco para toda la cirugía.
DisCoVisc mantiene losbeneficios de Viscoat en lo quese refiere a la protección delendotelio, pero mantiene lassuficientes propiedades deProVisc o Healon. Actúa sobretodo como dispersivo, perotiene una buena capacidadcohesiva que no posee Viscoat.
Otras ventajasOtra ventaja de este MVQ
es su visibilidad. A diferenciade algunos dispersivos,DisCoVisc no produce ondasproporcinando una visibilidadperfecta. Además, laspropiedades dispersivas deDisCoVisc facilitan la elimi-nación de los fragmentos decristalino. En mi opinión, esteMVQ no posee ninguno de losinconvenientes de de los MVQdispersivos y tiene todas susventajas. En la India solemos
ver casos más complicados.En mi práctica puedo mane-jarme con DisCoVisc en el85% de los casos. En algunoscasos extremadamente difícilesutilizo la técnica de soft shelldescrita por Arshinoff y vuelvoa las dos inyecciones, especial-mente en cataratas subluxadas,donde se necesita una capaci-dad cohesiva muy potente.
Dr Vasavada tiene consultaprivada en el Hadevi Cataract &IOL Research Centre, Ahmed-abad, India.
REFERENCIA:1 Tognetto D, Fani D, Fantin A. Safety and
effectiveness of a new viscous disper-sive OVD. Paper presented at: XXIVCongress of the ESCRS, London,September 2006.
La microscopía especular postoperatoria no muestra diferen-cias en densidad celular o en el coeficiente de variación entreel grupo de Viscoat/ProVisc y el de DisCoVisc
Figura 1. Todos los ojos mostraron suficiente o considerablevolumen de MVQ al final de la facoemulsificación
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6 Actualización Clínica sobre el Uso de Viscoelásticos
permanece dentro del ojohasta la aspiración de losfragmentos del núcleo. E18.2% del MVQ desapareciódurante la aspiración delepinúcleo con la punta defaco (Figura 1).
Hallazgos clínicos de relevancia
El MVQ mantuvo el espa-cio durante la implantaciónde la LIO.
El propósito inicial erautilizar un MVQ durante lacirugía de la catarata. Sinembargo, la capacidad deproteger el tejido ocular comoel endotelio y el iris se haconvertido recientemente enel nuevo objetivo. La técnicade soft-shell es un buenejemplo.1
Utilizando un MVQ dis-persivo Viscoat (condroitín-sulfato 4%/hialuronatosódico 3%, Alcon), y unocohesivo ProVisc (hialuronatosódico 1%, Alcon), podemosbeneficiarnos de la capacidadde retención de Viscoat mien-tras manipulamos el núcleodel cristalino. Una conside-ración a tener en cuenta es eltiempo de más que requierela extracción de Viscoat alfinal de la cirugía. La capaci-dad de retención de DisCo-Visc durante la faco-emulsificación es superior a lade un MVQ cohesivo y sueliminación al final de lacirugía es rápida.
Además hemos encon-trado que DisCoVisc teníauna capacidad de retenciónsuperior a los MVQ cohesivosde forma que permanece enel ojo para cuando se lo nece-sita. En mi experiencia tam-bién resulta fácil de eliminarcon la punta de I/A al final dela cirugía.
Protección del endoteliocorneal
Si el cirujano quiereextraer DisCoVisc tan sólotiene que colocar el orificiode aspiración hacia DisCoViscy comenzar la aspiración.Habitualmente, durante lafacoemulsificacióndesearíamos mantenerDisCoVisc dentro del ojo paraproteger el endotelio y evitaresta forma de aspiración.
El tiempo de aspiraciónpara DisCoVisc fue de 10 se-gundos en 10 ojos de cerdo,que son más grandes que losojos humanos. Esto resulta enun tiempo de aspiración másprolongado comparado conlos 4 segundos que se obser-van en el ojo humano. Eltiempo de aspiración en elojo de cerdo con otros MVQsse ha publicado antes.2,3 Eltiempo de aspiración deDisCoVisc es mucho máscorto que para Viscoat, perocomparable con otros MVQscohesivos.
Los MVQs cohesivospueden aspirarse con facili-dad durante la facoemulsifi-cación, aunque el cirujanointente evitarlo. Healon5(hialuronato sódico 2.3%,Advanced Medical Optics,Santa Ana, California) porejemplo, permanece en el ojomientras el flujo es bajo o ensituaciones de estabilidaddentro del ojo. Viscoat es elque mejor permanece dentrodel ojo; esta es una gran ven-taja para DisCoVisc, que con-tiene el principal ingredienteactivo de Viscoat así como elprincipal ingrediente activode Healon5.
En lo que se refiere a lafacilidad de extracción, losMVQs cohesivos y DisCoViscson ideales por que se elimi-nan fácilmente y con rapidez.Viscoat y Healon5 requierenmás tiempo, lo que puede
suponer una desventaja. Siestos MVQs permanecen elojo tras la cirugía puede in-ducir una subida de la PIO.
Los beneficios combina-dos de un MVQ cohesivo ydispersivo son posibles ahoraen una forma comercial comoDisCoVisc, que es por tanto elMVQ de mi elección.
Dr Bissen-Miyajima es profesorde oftalmología en Tokio DentalCollage Suidobashi Hospital,Japón
REFERENCIAS:1 Arshinoff SA. Dispersive-cohesive vis-
coelastic soft shell technique. JCataract Refract Surg. 1999;25:167-73.
2 Bissen-Miyajima H. In vitro behavior ofophthalmic viscosurgical devices dur-ing phacoemulsification. J Cataract Re-fract Surg. 2006;32:1026-1031.
3 Oshika T, Okamoto F, Kaji Y, et al. Re-tention and removal of a new viscousdispersive ophthalmic viscosurgical de-vice during cataract surgery in animaleyes. Br J Ophthalmol. 2006;90:485-7.
Este suplemento fue producido por EyeWorld bajo subsidio educativo de Alcon, Inc.
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Figure 2. Ejemplo de un ojo con DisCoVisc teñido antes de lafacoemulsificación
Figura 3. Ejemplo de un ojo con DisCoVisc sin teñir antes dela facoemulsificación
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