Revista de Boli Infectioase 25-1-2011

7/28/2019 Revista de Boli Infectioase 25-1-2011

1/52www.pulsmedia.eu

REVIST DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU Anul VII Nr. 25 1

Clostridium

Difficile:ameninareagnorat Infecioro

TEMAEDIIEI

parte a

CAZURI CLINICE

Megacolon toxic n cadrulunei infecii cu Clostridiumdifficile i bacteriemiecu Enteroccus faecium -

probleme de diagnostic

pag. 16

Endocardit acutnfecioas cu MRSA la unpacient hemodializat cronic

pag. 20

Manifestrialergice cutanatepost-medicamentoase -

prezentare de caz

pag. 32

Infecio.ro este n evidena CNCSIS - categoria C

Pre: 25 RON


2/52Anul VII Nr. 25 1/20112

???


3/52

Revist de educaie medical continu

...afirmaie de al crei adevr m-am lmurit la scurt timpdup ce mi-a fost mprtit, chiar de la prima mea temmajor de studiu n domeniul patologiei infecioase. Fiec a fost n discuie o boal sau un sindrom, acest aforisms-a confirmat, iar ulterior activitatea cotidian i-a conferitconsisten prin multe dintre situaiile clinice ntlnite ncare capacitatea de a vedea semnele de ntrebare a deschisdrum prin hiurile diagnosticului clinic i etiologic.Privind n urm la titlurile editorialelor, tema acestuia esteinedit - o alert clinic, o ncercare de a focaliza atenia

asupra unei noi provocri din acest domeniu; pe parcursulultimului deceniu, prin creterile spectaculoase ale incideneii ale severitii evoluiei sale, infecia cauzat de Clostridiumdifficile a devenit o preocupare serioas, aa cum o reflectarticolele ce i sunt dedicate, provenind n majoritate dinstatele occidentale. Numrul acestor publicaii pe parcursulunui an a crescut de mai mult de cinci ori fa de perioadade dinainte de 2002. n prezent este evident c o creterea numrului de pacieni cu factori de risc pentru aceastinfecie - cei care recurg la tratamente antibiotice necesaresau nu (dar i cei n curs de chimioterapie antineoplazic saucu antisecretorii gastrice), corelat cu apariia n circulaiea unor variante mai agresive ale bacteriei sunt responsabile

de evoluia amintit. Totui, pe harta rspndirii acestorcazuri rmn multe pete albe. Extinderea treptat a noilortipuri poate fi o explicaie, prezena lor fiind confirmat nCanada n 2002, n SUA anul urmtor, apoi n tot mai multestate vest-europene. Estimrile costurilor anuale ale ngrijiriipacienilor au depit un miliard de dolari n SUA, respectivpatru miliarde de euro n Uniunea European. S fie totuirestul lumii protejat de aceast ameninare? Sau este doar oignorare a unei situaii creia i se aplic afirmaia din titlu?Tot mai multe semnale arat c n ultimele luni, asemeneacazuri apar i la noi (unele confirmate, altele nu), iar pacieniipot deceda, infecia Clostridium difficile sau chiar din cauzaei. Recunoaterea rar a acestor cazuri se afl la conjunciadintre insuficienta contientizare a problemei n cadrul lumii

medicale i carenele capacitii de evideniere n laborator aacestei infecii la pacienii la care te gndeti c ar fi posibil.

Aceast situaie este sintetizat ntr-un articol de la nceputulacestui an: Opinia general a medicilor de la noi este cstarea pacienilor spitalizai este n general mai puin severfa de cea a pacienilor din statele occidentale. n spitalelenoastre nu exist recomandri clare privind situaiile n care

se recolteaz coproculturi pacieniilor internai i doar unmic numr de infecioniti neleg faptul c evideniereainfeciei cu CD trebuie inclus n algoritmul de diagnostical pacienilor internai la care apare diaree [...]. n mareamajoritate a spitalelor noastre, evidenierea CD prin metodacultivrii germenului nu se practic ntr-o manier constant,iar testele mai noi, bazate pe evidenierea toxinei CD, nu suntdisponibile n mod curent, datorit costurilor ridicate alereactivilor necesari. Desigur, n condiii n care aceiai autoriconfirm c la noi n ar, antibioticele sunt uor de procurat

i adesea se prescriu n exces.... Sun cunoscut, nu-i aa?Chiar dac n acest caz autorii sintetizau de fapt situaiainfeciei cu Clostridium difficile din China nu cred c avemnici un motiv s rsuflm uurai. E necesar s lum ncalcul riscul infeciei cu Clostridium difficile, pentru a o puteaidentifica. i bacteria, i pacienii notri sunt aici - iar noi nuavem voie s le riscm prognosticul fiindc nu ne-am gndit.Este o aplicaie a ceea ce am aflat atunci, la prima ntlnire cupatologia infecioas...

Gabriel Adrian Popescu

Redactor-ef

e

itoria

Pentru a diagnostica unele afeciuni,ar trebui mai nti s te gndeti la ele...

R

l

I25( 1 ) 01 04


4/52Anul VII Nr. 25 1/20114

sumar

6

16

20

24

28

32

40

44

46

46

www.pulsmedia.eu

Redacia i administraia:VERSA PULS MEDIA, S.R.L.

Electromagnetica Business ParkCalea Rahovei nr. 266-268, Corp 1, Etaj 2,

axele A-D, Sector 5, Bucureti

Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41E-mail: [email protected]

[email protected]

Copyright 2011 VERSA PULS MEDIA, S.R.L.Drepturile de autor pentru

articolele i fotografiilepublicate aparin exclusiv VERSA PULS MEDIA, S.R.L.Reproducerea, total sau parial, i sub orice form,tiprit sau electronic, sau distribuia materialelorpublicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

I.S.S.N. 1841-348X

Responsabilitatea asupra coninutului originalal materialelor aparine n ntregime autorilor.Persoanele intervievate rspund de coninutul

declaraiilor lor, iar utilizatorii spaiuluipublicitar, de informaiile incluse n machete.

CEO

Petr NMEC

MANAGER DIVIZIA PRODUSELeila CURTAMET

MANAGER EDITORIALAlina NICOLEANU

MANAGER DIVIZIA VNZRI&MARKETINGGeorge PAVEL

MANAGER DIVIZIA FI NANCIAR&ADMINISTRATIVAlexandra CHIRILESCU

Anul VII Nr. 25 1/2011

parte a

Infecio

Potrivit art. 23, lit. c) al Deciziei nr. 2 din 23 ianuarie 2009 a Colegiului Medicilor din Romnia, normele de creditare stabilite

pentru articole tiinifice publicate n reviste de specialitate clasificate CNCSIS categoria C prevd 25 de credite/articol.

Informaii pentru autori

TIRIGabriel Adrian Popescu

CAZURI CLINICE

Megacolon toxic n cadrul unei infeciicu Clostridium difficile i bacteriemiecu Enteroccus faecium - probleme de diagnosticDaniela Pitic, Liana Catalina Gavriliu

Endocardit acut infecioas cu MRSAla un pacient hemodializat cronicDiana Petrache

Infecii rare: tularemiaEmilia Nicoar, Karina Bota, Alexandru Crian,Narcisa Nicolescu, Corina Gorici, Daniela Desag

Tuberculoz ganglionarla un pacient imunocompetent - prezentare de caz

Cosmina tefan

Manifestri alergice cutanatepost-medicamentoase - prezentare de cazCorina Mitroi-Maxim, S. Rugin, Irina Dumitru,Roxana Cernat, G.R. Maxim, Mariana Homo

Dificulti de diagnostic i tratamentn infecia HIV, stadiul avansat de boal - prezentare de cazRoxana Maria Dumitriu, Alina Cozma

CALENDARManifestri internaionale

Cursuri i ateliere de lucru

REDACTOR-EFDr. Gabriel Adrian POPESCU

[email protected] PROIECT

Elisabeta BENEA (Bucureti)COMITET EDITORIAL

Gabriela BNCESCU (Bucureti)Smaranda BOTEA (Bucureti)

Dumitru CRSTINA (Cluj)Florin CRUNTU (Bucureti)Carmen CHIRIAC (Tg. Mure)

Nicolae CONSTANTINESCU (Bucureti)Augustin CUPA (Craiova)

Mihail DRAGOMIRESCU (Timioara)Simona IACOB (Bucureti)

George JUGULETE (Bucureti)Vasile LUCA (Iai)

Monica LUMINOS (Bucureti)Iosif MARINCU (Timioara)

Egidia MIFTODE (Iai)Lucian NEGRUIU (Timioara)Emilia NICOAR (Timioara)

Dan OELEA (Bucureti)Rodica PASCU (Tg. Mure)Sorin RUGIN (Constana)

Doina STNESCU (Timioara)Adrian STREINU-CERCEL (Bucureti)

Doina ULESCU (Cluj)Virginia ZANC (Cluj)

ART DIRECTORPetr HONZTKO

TEHNOREDACTAREBogdan LABER

CORECTURAlexandra PRVULESCU

PROCESARE FOTOCristian CONSTANTINESCU

foto:fotolia


5/52Anul VII Nr. 25 1/2011 5

roinfectio,


6/52Anul VII Nr. 25 1/20116

tiri

Detecia D-glucan - care i sunt limitele?

Evaluarea riscului de infecie cu Clostridium difficile

Diagnosticul infeciilor

n scopul creterii gradului de adecvare a tratamentu-lui antiinfecios i pentru reducerea efectelor colateralecauzate de abuzul de antibiotice, n ultimii ani au fost

puse la punct numeroase tehnici de laborator care spermit creterea capacitii de a identifica agenietiologici i reducerea timpului de ateptare pn laobinerea acestor date. Chiar dac un pas n urma inte-resului manifestat pentru infeciile bacteriene i pentrucele virale, diagnosticul infeciilor fungice sistemice/invazive constituie n prezent un domeniu de interesmajor datorit creterii incidenei acestor afeciuni,a sensibilitii sczute a testelor clasice (evideniereaprin hemoculturi sau culturi din focare profunde) nevidenierea fungilor i a costurilor ridicate ale me-dicamentelor antifungicelor mai noi, care grefeazsemnificativ bugetele pentru terapia medicamentoasn cazul unui exces de utilizare a acestora. Unul dintre

testele serologice evaluate ca alternativ la cultivareafungilor este detecia B-D-glucanului, o componentcomun pentru majoritatea fungilor patogeni. Rezul-tatele obinute pe parcursul ultimelor 15 ani au fostevaluate n cadrul unei metaanalize publicate recentn Clinical Infectious Diseases.

Concluziile autorilor sunt c performanele difer nraport cu tehnica de detecie utilizat, dar c, dac estecorect efectuat, poate constitui o alternativ viabil carepermite iniierea terapiei n cazurile de probabil infeciefungic invaziv cu 4-5 zile mai devreme fa de orientarean raport cu rezultatul culturilor. Dac valoarea predictivnegativ este ridicat, exist un numr important de

situaii n care rezultatul poate fi fals-pozitiv: pacienihemodializai, cei ce au primit derivate de snge (albu-min, imunoglobuline), cei cu infecii bacteriene severe

sau pneumocistoz... De aceea, se consider c utilizareasa ca i criteriu de iniiere a terapiei poate deschide caleautilizrii excesive a antifungicelor.

Mult mai eficient clinic pare utilizarea unui rezultat ne-gativ drept indicator pentru ntreruperea/neadministrareade antifungice sistemice. Valoarea metodei a determinatrecomandarea ei i n cadrul recent publicatelor protocoalede diagnostic i terapie pentru infeciile cu Candida, rea-lizat de Societatea European de Microbiologie Clinic iPatologie Infecioas (ESCMID) - mai 2011.

Karageorgopoulos DE, Vouloumanou EK, Ntziora F e t al.

b-D-Glucan Assay for the Diagnosis of InvasiveFungal Infections: A Meta-analy-

sis Clinical Infectious Diseases 2011;52: 750-70

Infeciile produse de Clostridium difficile reprezint o pro-blem de sntate public datorit nivelului letalitii i cos-turilor ngrijirii pacienilor cu forme severe de boal. Pentrua controla acest fenomen, au existat mai multe tentativede a identifica pacienii cu cel mai mare risc de a dezvoltao asemenea infecie; ntruct cel mai adesea, infecia areorigine nosocomial, evaluarea factorilor de risc a avut nvedere n primul rnd pacienii spitalizai. Foarte recent,Clinical Infectious Diseases a publicat rezultatele unuistudiu desfurat pe aceast tem ntr-un spital universitar

din St Louis; beneficiind de analiza unei baze de date careinclude peste 35.000 de pacieni internai pentru minimum48 de ore pe parcursul unui an (2003), concluziile obinuteau o for statistic impresionant. n acest interval, 329 depacieni au fost diagnosticai cu infecie cu Clostridium difficilei, prin comparaia efectuat ntre acetia i ceilali pacieni,au fost identificate mai multe diferene: au fost semnificativmai frecvent afectai pacieni caucazieni, de sex masculin icu vrsta mai ridicat (n medie 66 de ani fa de 56 de anila restul celor internai). Pacienii care au dezvoltat infeciecu Clostridium difficile aveau o stare clinic mai alterat lainternare i o rat mai mare de terapie antibiotic n ante-

cedentele recente. Corelnd aceti factori, autorii au descrisun scor de identificare a pacienilor cu risc major, iar modelulpropus are o capacitate predictiv foarte bun (C index 0,89).n finalul articolului publicat, autorii indic drept urmtorobiectiv validarea acestui scor ntr-un alt lot de pacieni i,dac acesta este confirmat, se va trece la estimarea eficieneidiverselor intervenii posibile la pacienii din grupul cu celmai mare risc de infecie cu Clostridium difficile.

Dubberke ER, Yan Y, Reske KA et al Development and Validation

of a Clostridium difficile Infection Risk Prediction Model.Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32: 360-6.

Comentariul editorului


Cele mai multe studii din acest domeniu au dreptscop ameliorarea capacitii predictiv pozitive ademersului diagnostic, cu scopul de a nu lsa netra-tai pacieni cu infecie fungic invaziv. Premisaeste o gndire i o modalitate de aciune corecte,care nu exagereaz cu utilizarea nejustificat aantifungicelor sistemice. Mult mai rar este aminti-t capacitatea predictiv negativ ridicat, o posibilbarier n calea continurii administrrii empiricede antifungice n mod nejustificat...

Aplicabilitatea clinic a unui asemenea scor pareextrem de redus, iar cea epidemiologic - deasemenea, n condiiile n care se descriu criteriiparticulare unei anumite regiuni geografice i selimiteaz excesiv categoriile de pacieni care sbeneficieze (doar ele) de msuri riguroase de profi-laxie a infeciei cu Clostridium difficile...


7/52Anul VII Nr. 25 1/2011 7

roinfectio,


8/52Anul VII Nr. 25 1/20118

tiri

Seroterapia n formele severe de grip

Abordri terapeutice inovatoare n infecii frecvente

Agresivitatea sporit a Clostridium difficile din ultimuldeceniu (triplarea ratei letalitii, recidive n cel puin20% dintre cazurile care supravieuiesc episoduluiiniial) i limitele celor dou soluii terapeutice actualea crescut presiunea pentru punerea la punct a noi in-tervenii eficiente n episodul acut i/sau n prevenirearecidivelor. Dac pentru multe dintre acestea, dateleexistente indic un beneficiu minim, pentru fidaxomi-cin, un nou derivat macrociclic, inhibitor al ARN-poli-merazei, studiile clinice efectuate indic o rat de successimilar vancomicinei, dar cu reducerea semnificativa ponderii cazurilor recidivante: doar 13-15% fa de25-26%; corelarea celor doi parametri permit definireaunei ratei a succesului global (rezolvarea episodului acut

i absena recurenei) mai ridicat pentru fidaxomicin:80% versus 66% (p = 0,001). Administrarea n doar douprize zilnice i absena riscului de selectare a rezistenei

enterococilor sunt avantaje suplimentare ale fidaxomicineifa de vancomicin; produsul este n prezent evaluat deFDA pentru nregistrarea n SUA.

Louie TJ, Miller MA, Mullane KM et al. Fidaxomicin versus vancomycin

for Clostridium difficile infection. N Engl J Med. 2011; 364: 422-431

Pandemia cauzat de virusul gripal A(H1N1) a avut peansamblu o evoluie mult mai puin sever fa de scenariilecele mai pesimiste elaborate nainte de declanarea acesteia.

Au existat totui i forme severe, inclusiv un numr impor-tant de decese la pacieni aduli sau cu afectri preexistente.Principalele modaliti de intervenie pentru limitarea acestuirisc au fost oxigenarea corespunztoare a pacientului fr a

agrava leziunile pulmonare (n special ventilaie neinvaziv)i terapia antiviral cu inhibitori de neuraminidaz, maiales dac a fost iniiat n primele zile de evoluie ale gripei.

Alturi de aceste intervenii terapeutice au fost evaluate ialtele, inclusiv seroterapia cu plasm de convalescent de gripcu virusul pandemic; o abordare similar a fost ncercat ntimpul pandemiei de grip spaniol (1918-1919) i pentruterapia gripei aviare A(H5N1). Un grup de cercettori dinHong Kong a publicat n Clinical Infectious Diseases re-zultatele obinute n 2009 cu seroterapie administrat unuinumr de 20 de pacieni aduli cu forme severe de grip,internai n departamente de terapie intensiv; pacieniiau primit 500 ml plasm obinut de la convalesceni. Princomparaie cu ali 73 de pacieni cu forme severe care au

primit terapia standard, rata letalitii a fost semnificativredus: 20% fa de 54,8% (p = 0,01).Un predictor al risculuide deces independent de administrarea serului de convales-cent a fost prezena insuficienei renale (OR = 3,79; 95% CI,1,15-12,4). Explicaia efectului benefic al serului administratpare s fie legat att de limitarea replicrii virale, ct i dediminuarea rspunsului inflamator: la pacienii care au primitseroterapie, cantitatea de virus din secreiile respiratorii afost semnificativ mai redus n zilele 3, 5 i 7 de tratament nraport cu ncrctura viral la pacienii cu terapie standard,iar nivelurile IL-6 i TNF determinate n aceleai zile deevoluie au fost i ele semnificativ mai reduse.

Hung IFN, To KKW, Lee CK et al. ConvalescentPlasmaTreatment Reduced Mortality in Patients With Severe

Pandemic InfluenzaA (H1N1) 2009 Virus Infection.Clin Infect Dis. 2011; 52: 447-56



n faa unui asemenea uciga tcut, orice antibio-tic care aduce un plus este bine venit: fie reducerearatei letalitii, fie cea a recidivelor (cum este ncazul fidaxomicinei). Suntem n faa unei exploziia acestui fenomen n Romnia - avem nevoie deceea ce este demonstrat eficient n prezent fr arelua atitudini suboptimale, pentru c, din pcate,germenii par a-i fi actualizat virulena...

Seroterapia rmne una dintre abordrile alternati-ve eficiente pentru situaiile n care terapia antiin-fecioas nu (mai) este util; exist opinii conformcrora i n cazul infeciilor cu germeni multi(pan)rezisteni, seroterapia ar fi o speran pentru oapocaliptic perioad post-antibiotic...

Fidaxomicina - un progres n terapiainfeciei cu Clostridium difficile?


9/52Anul VII Nr. 25 1/2011 9

roinfectio,


10/52Anul VII Nr. 25 1/201110

tiri

Decontaminarea tubului digestiv la pacienii cu stare critic

Este ceftarolinul un progres pentru practica medical?

Abordri terapeutice inovatoare n infecii frecvente

Rezultatele unui studiu multicentric care a inclus 13departamente de terapie intensiv din Olanda au fostrecent publicate. Ele indic faptul c o decontaminare

selectiv digestiv sau doar orofaringian la pacieniiinternai minimum 72 de ore n terapii intensive icare necesit minimum 48 de ore de ventilaie meca-nic ar avea un efect benefic prin reducerea risculuide colonizare respiratorie/infecie sistemic cauzatede unii germeni multirezisteni, n raport cu ngrijireaobinuit a acestora. Decontaminarea orofaringian aconstat n administrare topic de tobramicin, colis-tin i amfotericin B, iar cea digestiv a asociat celeiorofaringiene i 4 zile de administrare de cefotaximintravenos. Beneficiul estimat a fost al unei reducericu aproximativ 60% pentru infeciile sistemice cu ger-meni multirezisteni (59% cu decontaminare digesti-v, respectiv 63% cu decontaminare orofaringian) i

cu aproximativ 40% pentru colonizrile respiratorii(15% pentru tratamentul standard fa de 8% pentrudecontaminarea digestiv, respectiv 10% pentru ceaorofaringian). n cadrul discuiilor legate de acesterezultate, autorii au subliniat c pledeaz pentru o ase-menea atitudine acolo unde nivelul iniial al rezisteneibacteriene este relativ sczut, cu scopul de a-l meninela aceleai niveluri sau chiar a-l reduce. n schimb,n editorialul care nsoete acest articol publicat n

Lancet Infectious Diseases, doi autori belgieni sub-liniaz c, n departamentele participante la studiu,utilizarea carbapenemelor a fost meninut la niveluri

minime, ceea ce n multe alte spitale nu poate fi apli-cabil. De aceea, acolo unde consumul carbapenemeloreste ridicat, iar nivelul multirezistenei n consecin,rezultatele studiului olandez sunt lipsite de aplicabi-litate.

de Smet AM, Kluytmans JA, Blok HE et al. Selective digestive tract decontami-

nation and selective oropharyngeal decontamination and antibiotic resistance

in patients in intensive-care units: an open-label, clustered group-randomised,

crossover study. Lancet Infect Dis. 2011; 11: 372-80

ntruct durata ntregului proces care conduce lanregistrarea unui nou antibiotic are o durat de 8-10ani, este evident c unele reacii ale industriei far-maceutice sunt decalate fa de cerinele terapiei an-tiinfecioase; creterea rapid a numrului de infeciicauzate de cocii gram-pozivi multirezisteni de la fineleanilor 80 a orientat cercetarea n aceast direcie i,rnd pe rnd, alturi de glicopeptide au intrat n uzlinezolidul, tigeciclina i daptomicina.

Din pcate, clasa beta-lactaminelor era caracterizatde axioma - nu exist beta-lactamin activ mpotrivastafilococului meticilinorezistent (MRSA). Anul 2010a adus ns nregistrarea a dou cefalosporine, careau reuit s depeasc aceast limit a spectrului

antibacterian: att ceftarolina, ct i ceftobiprolul seleag de proteinele bacteriene modificate (PBP2a) isunt active mpotriva MRSA.

Ele sunt considerate a reprezenta prototipul cefalospori-nelor incluse n cea de a 5-a generaie. Datorit faptului cstudiile clinice au fost derulate doar la pacieni cu infeciisevere de pri moi (comparator: aztreonam asociat cuvancomicin) i a pneumoniilor comunitare (compara-tor: ceftriaxona), acestea sunt singurele indicaii cliniceaprobate. Ceea ce face diferena fa de medicamenteaflate deja n uz: vancomicina, linezolidul - este rata foarteredus de efecte adverse, ceea ce le face de preferat pentru

infecii la pacieni cu probleme hematologice i/sau renale.Pentru a spori ansa de utilizare n cazul sindroamelorinfecioase n care alturi de MRSA pot fi implicai baciligram-negativi cu probleme de (multi)rezisten, se afldeja n curs de evaluare combinaia ceftarolinului cu unnoi inhibitor de beta-lactamaz.

ClinicalTrials.gov. US National Institutes of Health website. Available at:

clinicaltrials.gov/ct2/results?term=ceftaroline. Accessed Feb. 22, 2011.

Corey GR. Clin Infect Dis. 2010;51:641-650.

File TM Jr. Clin Infect Dis. 2010;51:1395-1405.

Food and Drug Administration. Department of Health and Human

Services. Available at: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/

appletter/2010/200327s000ltr.pdf



Istoria, mai veche sau mai recent... Autorii

editorialului sunt belgieni-valoni. S se justificei n acest mod pluralul - rile de Jos? S fieatt de relevant o frontier pentru utilizareaantibioticelor? Sau nici att, gndindu-ne c pro-iectul european ESAC privind utilizarea antibio-ticelor are sediul central i majoritatea staff-uluin partea flamand a Belgiei? Seamn cumva cuceea ce este n curtea noastr - unde avem destuilatini; dar germanici?

Recursul la reguli de bun practic a terapiei anti-biotice are drept scop i pregtirea unor asemeneasituaii n care un nou produs este utilizat.

Altminteri - vom trece printr-o etap de euforiea prescrierii sale, urmat de decdere, consecin aapariiei unui alt produs, evoluii ale cror amplitu-dini se coreleaz cu intensitatea promovrii acesto-ra. Acest al doilea scenariu v pare cunoscut?...


11/52Anul VII Nr. 25 1/2011 11

roinfectio,


12/52Anul VII Nr. 25 1/201112

tiri

Transplant de rinichi soldat cu transmiterea infeciei HIV

Monitorizarea frecvent a glicemiei - posibil factor de riscpentru hepatita acut VHB

Circumstane etiologice neobinuite n infecii virale

n ediia din martie 2011 a revistei pe care o editeaz,Morbidity and Mortality Weekly Report, CDC public unarticol privind transmiterea infeciei HIV de la donator la

receptor n cazul unui transplant renal. Situaia relatat,prima de acest fel documentat n SUA de la nceputulpandemiei HIV, a fost confirmat la ceva mai mult de unan de la momentul transplantului, efectuat la finele anului2009. Constatarea acestei transmiteri a HIV a determinatreevaluarea atitudinii privind testarea pentru infecii cutransmitere parenteral la donatorii de organe; concluziaevident este c testarea donatorului ar trebui efectuatct mai aproape de momentul prelevrii (recomandareaeste s nu fie mai mult de apte zile pn la momentulprelevrii organului de transplantat) i n cazul infecieiHIV ar trebui s recurg i la teste serologice, dar i ladetecia de ARN-HIV.

n plus, medicul curant ar trebui s explice existena

acestui risc pacientului care va suferi transplantul i sexplice donatorului necesitatea evitrii comportamen-telor cu risc pentru infectare HIV. n cazul relatat, s-aconstatat prezena infeciei HIV la receptor n absenaoricrui factor de risc epidemiologic, ceea ce a determi-nat evaluarea donatorului. Acesta era infectat HIV, iarcompararea secvenelor izolatelor virale de la cei doi aindicat o similitudine nucleotidic de peste 98% i o seriede proteine absolut identice: gp41, p17, polimeraza. Dinpcate, testarea pentru infecia HIV s-a efectuat cu 70de zile anterior prelevrii, nu s-a reluat ulterior, nainteatransplantului, iar donatorul a recunoscut comportamentsexual la risc.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

HIV transmitted from a living organ donor--New York City, 2009.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60: 297-301.

Ediia de la 18 februarie 2011 a Morbidity and Morta-lity Weekly Reportpublic o not privind opt cazuri dehepatit acut cu virus hepatic B aprute la rezideniiunui cmin pentru vrstnici din North Carolina. An-cheta epidemiologic desfurat a permis identificareaunei foarte probabile ci de transmitere - utilizarea ncomun a aparatelor de unic folosin pentru determi-narea glicemiei pe baza prelevrii de snge capilar. Toi

cei opt pacieni au utilizat asemenea dispozitive, n timpce nici unul dintre cele 25 de persoane din respectivulcmin care nu monitorizau glicemia nu au avut semnede hepatit acut. Din pcate, evoluia hepatitei acuteVHB a fost sever n toate cele opt cazuri, impunndinternarea pacienilor; ase dintre acetia au decedat.Recenzarea datelor existente pentru ntreg teritoriul SUAncepnd cu anul 2004 a pus n eviden alte 15 (micro)focare de hepatit cu VHB n care calea de transmitere afost aceeai. Evidenierea acestei situaii a dus la testareatuturor celor 87 de locatari ai respectivului cmin i lavaccinarea celor 20 dintre ei neinfectai i fr imunitate

protectiv. Autoritile de sntate public au recomandatrespectarea ct mai riguroas a normelor privind utilizareacorect a dispozitivelor pentru determinarea glicemieii au propus vaccinarea mpotriva hepatitei VHB la toicei instituionalizai care nu sunt infectai i care nu auanticorpi protectivi.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field: deaths

from acute hepatitis B virus infection associated with assisted blood glucosemonitoring in an assisted-living facility--North Carolina, August-October 2010.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60: 182.



Situaiile rare sunt rare i de aceea rmn fr im-pact asupra protocolului de management n diversesituaii clinice. Perioada de eclips, din momentulinfeciei pn la momentul cnd ARN-HIV devinedetectabil n snge, este estimat la 8-10 zile iavnd n vedere consecinele infeciei la un pacientcare va primi terapie imunosupresoare pentrumpiedicarea rejetului grefei, se poate justifica oriceefort, inclusiv detecia ARN-ului HIV la donor chiarnaintea prelevrii organului de transplantat.

Pare ciudat c doar acum s-a neles aceastnecesitate mai repede n asemenea regiuni aleglobului. Oare ei nu au avut parte de flacoane devaccin multidoz, utilizate n imunizrile obliga-torii n clasele colilor...?


13/52Anul VII Nr. 25 1/2011 13

roinfectio,

Adenoviroze severe

Febra Dengue autohton, n Croaia

Infecii virale n Europa

ncepnd cu anul 2008 n mai multe zone din SUA aufost identificate forme severe de pneumonie, din cauzaunei variante modificate a serotipului 14 de adenovirus,

denumit HAdV-14p1. Un grup de autori irlandezi a co-municat identificarea a nou astfel de cazuri i n Irlanda,n perioada octombrie 2009 - iulie 2010, foarte probabilprimele diagnosticate n Europa. Pentru toi pacienii sepresupune existena unui deficit de aprare antiinfeci-oas: vrst sub un an (cinci pacieni), respectiv afeciuniimunodeprimante (celelalte patru cazuri). Evoluia a fostsever i n aceste cazuri, ctre insuficien respiratoriecare a necesitat ventilaie mecanic (ase cazuri) sauoxigenare transmembranar extracorporal (dou cazuri).Dei n mai multe cazuri ngrijite n Statele Unite i la treidintre pacienii irlandezi a fost administrat cidofovir, re-zultatele sunt dificil de apreciat i n consecin evalurilesunt contradictorii: de la lipsa eficienei i prezena doar a

unei toxiciti renale la posibil reducere a riscului de decesn cazurile severe. ntruct adenovirusurile sunt asociatede regul cu infecii rapid autolimitante, evoluiile dinultimii ani ridic un semn de ntrebare: exist o cretere avirulenei tulpinilor circulante sau un demers diagnosticmai performant? Este ns de ateptat ca tabloul manifes-trilor clinice determinate de acest subtip viral s fie multmai larg i ponderea important a cazurilor severe s fieconsecina demersului de diagnostic etiologic prin metodede amplificare genic doar n formele severe i nu i n celengrijite la domiciliu. n absena unui tratament etiologiccu eficien dovedit, scopul studiilor este de a contribuila cunoaterea epidemiologiei acestor infecii

OFlanagan D, ODonnell J, Domegan L et al. First reported cases of human

adenovirus serotype 14p1 infection, Ireland, October 2009 to July 2010.Euro Surveill. 2011;16(8):pii=19801.

Available online: http://www.eurosurveillance.org/

n vara anului 2010 au fost nregistrate n Croaia doucazuri de febr Dengue autohton, ceea ce a condus la oinvestigaie epidemiologic prin care s-a pus n evidenexistena unui focar de infecii cu simptomatologie mini-m/absent n zona litoral Peljeac-Korcula. Alerta a fostdeclanat de diagnosticul de febr Dengue stabilit la unturist german la revenirea acas dup un sejur n aceastzon; un al doilea caz diagnosticat n timpul evoluiei salea fost nregistrat dup dou luni la o localnic din satuln care petrecuse vacana respectivul turist. Diagnosticul

a putut fi stabilit prin evidenierea seroconversiei pen-tru anticorpi specifici, n condiiile atenionrii asupraposibilului risc pentru respectiva regiune. O anchetepidemiologic a regsit anticorpi la 15 locuitori din zon(din cei 127 testai), unii avnd prezen concomitentde anticorpi IgG i IgM, ceea ce ar pleda pentru o infecierelativ recent; retrospectiv, s-a putut stabili c majoritateaavuseser un episod febril n urm cu dou luni, dar simp-tomatologia necaracteristic i puin zgomotoas a fcuts nu se testeze ipoteza unei febre hemoragice. n ceea ceprivete originea virusului, autorii articolului formuleazipoteza endemicizrii narilor Aedes albopictus gata

infectai cu virusul febrei Dengue. Principala modalitatede prevenire a apariiei de noi cazuri este combatereavectorului prin msuri extinse pe o arie geografic multmai extins (ipotetic - ntreg teritoriul Croaiei).

Gjenero-Margan I, Aleraj B, Krajcar D et al.

Autochthonous dengue fever in Croatia,

AugustSeptember 2010. Euro Surveill. 2011;16(9):pii=19805.

Available online: http://www.eurosurveillance.org



Irlanda era un bun candidat pentru localizareaprimelor cazuri de infecie cu noul subtip viraln Europa, mai puin datorit apropierii geogra-fice, ct drept rezultat al frecventelor cltoriiale americanilor de origine irlandez n patriaantecesorilor lor

Modificrile climei permit extinderi neateptate alearealului unora dintre vectorii bolilor transmisibile;n cazul luiAedes albopictus, aceasta este o a douaimplicare n ultimii ani n focare epidemice careau evoluat n jurul Mrii Adriatice - Chikungunyan Italia (2007) i acum Dengue (2010) n Croaia.Prognozele arat c n 5-10 ani condiiile din sudulRomniei vor fi favorabile implantrii acestei speciide nari; suntem pregtii pentru un asemeneafocar epidemic?

foto:CDC/DR.G.Wil

liaMGaRY,JR.


14/52Anul VII Nr. 25 1/201114

tiri

Eficiena vaccinrii antigripale n sezonul rece 2010-2011

Gripa

ntruct datele privind persistena virusului gripal narborele respirator al persoanelor infectate sunt foartelimitate, un grup de lucru al CDC a analizat datele existenteprivind evoluia infeciei n cursul recentei pandemii lapersonalul medical al unei case de ngrijire a persoane-lor vrstnice. Din cele 20 de cazuri nregistrate, pentru16 au existat date privind evoluia clinic, prezena iconcentraia de virus n arborele respirator. S-a con-statat lipsa corelaiei ntre durata febrei i excreiade virus gripal. La momentul relurii activitii, deicomplet afebrile, 12 dintre cei 16 pacieni aveau nc

virus gripal la nivel nazal, evideniabil prin amplificaregenic, iar de la nou dintre acetia virusul gripal acultivat pe medii celulare. Dei riscul infecios legatde aceast excreie prelungit de virus nu a putut fiapreciat, concluzia este c pentru a evita situaii detransmitere a gripei de personalul medical asimptoma-tic ar fi de preferat vaccinarea mpotriva gripei nc de

la nceputul sezonului rece, respectarea msurilor deprevedere universale i tratamentul etiologic n cazulapariiei mbolnvirilor.

*** - Health care professionals who return to work after

influenza illness may still shed virus. Infectious Diseases News, 2011

Rezultatele obinute indic o eficien mai degrablimitat a vaccinrii antigripale pentru sezonul rece 2010-2011. Un studiu efectuat n apte state europene (ntrecare i Romnia) a evaluat aproape 1.700 de pacieni cu

infecii respiratorii; compararea ratei de apariie a gripeii a altor infecii respiratorii la pacieni vaccinai fa decei nevaccinai a estimat o rat de protectivitate de aproxi-mativ 43-44% att pentru noul virus gripal A (H1N1), cti pe ansamblul cazurilor de grip; relativitatea estimriieste ridicat, avnd n vedere limitele largi ale intervaluluide valori posibile ale protectivitii: de la - 10% pn la70%. Acest studiu reprezint o continuare a evalurilorefectuate n anii anteriori; s-a observat o reducere mode-rat a eficienei vaccinale pentru virusul gripal pandemic,n raport cu vaccinul monovalent administrat n iarna2009-2010.

Kissling E, Valenciano M, I-MOVE casecontrol studies team.

Early estimates of seasonal influenza vaccine effectiveness in Europe,

2010/11: I-MOVE, a multicentre

casecontrol study. Euro Surveill. 2011;16(11):pii=19818.

Availa ble o nlin e: h ttp:/ /ww w.eurosu rve illan ce.org/ ViewA rti cle.aspx?ArticleId=19818



Semnificaia acestei situaii este departe de a fielucidat: acizii nucleici virali detectai provin dela virusuri viabile? Concentraia de virus este sufi-

cient pentru ca aceste persoane s rmn conta-gioase? Dac da - care ar fi durata recomandat aizolrii, respectiv testul care s permit reinseriaprofesional? Dac nu, este doar o informaie cares stimuleze consumul de antivirale i, n consecin-, rezistena virusului gripal la oseltamivir?

Avnd n vedere prelungirea epidemiei de grippn ctre finele lunii aprilie i creterea inci-denei cazurilor de grip B, inclusiv la persoanevaccinate ctre finele epidemiei, este probabil cao evaluare final a ratei proteciei post-vaccinales indice un nivel nc i mai redus (cel puinpentru Romnia).

Excreia prelungit a virusului gripal -riscul legat de personalul medical


15/52Anul VII Nr. 25 1/2011 15

roinfectio,


16/52Anul VII Nr. 25 1/201116

cazuri clinice

Daniela Pitic,

Liana CtlinaGavriliu

Institutul Naional de Boliioase Prof. Dr.Matei Bal

Istoricul afeciunii actuale

Un pacient de sex masculin, n vrst de 81 de ani, s-a pre-zentat la camera de gard a INBI Prof. Dr. Matei Bal n lunaianuarie 2011, pentru simptomatologie aprut de ase zile careincludea: febr (38C), scaune apoase multiple, dureri abdomi-nale, deteriorarea strii generale. De 8 zile, pacientul se afla ntratament antibiotic cu cefuroxim, administrat cu ocazia uneiintervenii chirurgicale urologice (prostatectomie).

Antecedente personale patologice:8 insuficien cardiac congestiv clasa III NYHA;8 infarct miocardic acut (2000);8 by-pass aortororonarian 2004;8 fibrilaie atrial permanent;8 diabet zaharat insulinoindependent;8 insuficien renal cronic.

Examen obiectiv:8 stare general alterat;8 febril (38C);8 contient, cooperare dificil;8 tegumente i mucoase palide, uscate;8 dispnee cu polipnee, SaO

2= 90% n aerul atmosferic,

raluri subcrepitante bazal bilateral;8zgomote cardiace inechidistante, inechipotente, AV=70/

min, TA=140/70 mHg;8 abdomen destins de volum, intens meteorizat, sensibil

difuz la palpare, ficat cu marginea inferioar la 2,5 cm subrebordul costal drept;

8 sond urinar prezent;

Date complementare:8 leucocitoz important 43.000/mm3,, cu neutrofilie- 37.000/mm3;8 anemie (Hb=9,4g/dl, normocrom, normocitar);8 sindrom inflamator biologic (VSH=50 mm/h, PCR=154

mg/l);8 tulburri de coagulare (indice de protrombin 47%);8colestaz hepatic (GGT=3 x valoarea normal, fosfataza

alcalin = 4 x valoarea normal);8 sindrom de retenie azotat (uree= 141,3 mg/dl, cre-

atinina= 4 mg/dl);8hipoproteinemie cu hipoalbuminemie (proteine totale

5,1 g/dl, iar albumin 2,1 g/dl);8 diselectrolitemie (Na=135 mmol/l; Ka = 6,4 mmol/l);8 la internare s-au recoltat urocultura, hemoculturi, copro-

culturi i s-a solicitat determinarea de toxin de Clostridumdifficile n probe cu aspect franc de diaree, aceasta fiindtrimis ctre un laborator extern pentru efectuare;8 ecografia abdominal evideniaz hepatomegalie i o

fin lam de lichid printre ansele intestinale;8 radiografia abdominal simpl arat distensie aeric

important la nivel gastrointestinal cu imagine aeric se-milunar stng - posibil megacolon (figura 1);8 consulturile chirurugicale au infirmat abdomenul

acut i au exclus oportunitatea unei intervenii intra-abdominale.

Megacolon toxic n cadrulunei infecii cu Clostridium

difficile i bacteriemiecu Enteroccus faecium -probleme de diagnostic

Clostridium difficile este cel mai important agentetiologic al diareei nozocomiale la aduli. Tabloulclinic poate varia de la forme paucisimptomatice lao colit amenintoare de via. Prezentm un cazsever de diaree cu Clostridium difficile cu evoluieletal la un pacient vrstnic, multiplu tarat, cuspitalizarea i tratament antibiotic anterior.Cuvinte-cheie: diaree post-antibiotic,Clostridium difficile, megacolon toxic

Abstract Rezumat

Clostridium difficile is the most important cause ofnosocomial diarheea n adults. Illness may rangefrom mild watery diarheea to life-threateningcolitis. We present a severe case of Clostridiumdifficile diarheea n an old patient, with multiplecomorbidities, previously hospitalized andtreated with antibiotics, with fatal outcome.Keywords: antimicrobial-associated diarrhea,Clostridium difficile, toxic megacolon


17/52Anul VII Nr. 25 1/2011 17

roinfectio,

Tratament i evoluieCazul a fost considerat drept un sepsis sever cu punct

de plecare digestiv i s-a instituit tratament antibiotic cumeropenem i teicoplanina n doze ajustate conform cle-arance-ului la creatinin. Deoarece datele de anamnezsugerau o posibil implicare a Clostridium difficile n etiologiasindromului diareic, pacientul a primit i tratament oral cuMetronidazol 1,5 g/zi ( 500 mg la 8 ore). Suspiciunea a fostconfirmat dup 48 de ore, o dat cu obinerea rezultatuluipozitiv pentru toxina de Clostridium difficile. n ziua a 5-a aspitalizrii s-a evideniat n hemoculturi Enteroccus faecium,

sensibil doar la glicopeptide i linezolid. Pe lng tratamen-tul antibiotic, s-a instituit tratament pentru reechilibrarehidroelectrolitica, antitermic, albumin uman.

n ciuda tratamentului complex administrat, evoluiapacientului s-a agravat progresiv, cu accentuarea meteoris-mului abdominal, deterioarea funciei respiratorii i cardiace,accentuarea reteniei azotate, instalarea oligo-anuriei, ceeace a impus transferarea pacientului n secia de terapie in-tensiv a clinicii noastre n ziua a 9-a a spitalizrii.

n secia de terapie intensiv, pe lng tratamentul ante-rior menionat, s-a intervenit pentru susinerea funciilorvitale alterate. Evoluia pacientului a fost ctre deterioareprogresiv, el decednd n ziua a 13-a de la internare.

DiscuiiClostridium difficile, bacil gram pozitiv anaerob sporulat,

este recunoscut a fi cel mai frecvent agent etiologic implicatn diareea acut infecioas nozocomial(1). Colonizareaintestinal cu C. difficile se produce prin ingestia sporilordin mediu, unde acesta supravieuiete aproximativ 40 dezile, fiind rezistent la aciunea dezinfectantelor utilizatefrecvent n spital. Distrucia florei intestinale normaleprodus de antibiotice permite sporilor s germineze, for-ma sa vegetativ fiind cea care elibereaz toxinele n colon:toxina A (enterotoxina ce joac rolul principal n patogeniadiareei cu C. difficile), toxina B (citotoxina), toxina binar

(cu rol patogenic incomplet caracterizat nc). Aceste toxinedetermin eliberarea de citokine proinflamatorii la nivelulmucoasei intestinale cu producerea unei reacii inflamatorii

exudative importante i formarea de pseudomembrane.n ultimii ani, probleme deosebite a ridicat un nou ribotip,ribotipul 027/NAP1, care a determinat epidemii nozoco-miale de infecii asociate cu o rat sporit de complicaii,letalitate i de recurene.

Tulpinile acestui ribotip sunt rezistente la fluorochinolone,au virulena crescut prin sinteza excesiv de toxine A i B,prezentnd de asemenea i gena pentru toxina binar(2).

Printre factorii de risc asociai cu dezvoltarea diareei cuC. difficile se numr:8 spitalizarea sau rezidena ntr-un camin de ngrijire

permanent;

Aspect clinic Date de laborator Recomandri terapeutice

Primul episod-uor, moderat-

- numr leucocite 15.000/mm3

- creatinina crescut cu mai puin de 1,5x

valoarea anterioar episodului

Metronidazol 500 mg x 3/zi,po,10-14 zile

Primul episod-sever-

- numr leucocite >15.000/mm3

- creatinina crescut cu mai mult sau egal 1,5x valoarea anterioar episoduluiVancomicina 125 mg x 4/zi, po10-14 zile

Primul episod-sever, compli-cat-

Hipotensiune arterial sau ocIleus, Megacolon

Vancomicina 250 mgx4/zi,poPlusMetronidazol500 mgx3/zi,iv.n prezena ileusului complet se poate lua n consideraieefectuarea de clism cu vancomicin

Prima recuren Aceeai schema ca la primul episod

A doua recuren Vancomicin puls-terapie

Tratamentul diareei cu C. difficile conform ghidului IDSATabelul 1

Figura 1. Radiografie abdominal simpl: megacolon toxic


18/52Anul VII Nr. 25 1/201118

cazuri clinice

8 terapia antibiotic n special cu antibiotice cu spec-tru larg de aciune (n raport cu antibioticul folosit, celmai frecvent implicate n apariia diareei cu C. difficilesunt penicilinele, cefalosporinele, clindamicina, fluoro-chinolonele, iar cel mai rar implicate sunt macrolidelei tetraciclina). Cele mai multe cazuri apar n timpul

terapiei antibiotice, dar un risc crescut se menine chiarmai multe luni dup aceasta;8 vrsta >65 de ani;8 chirurgia gastro-intestinal;8multiple boli severe asociate;8 sonda nazogastric;8prezena n aceeai camer a unui pacient cu C. difficile;8 folosirea medicaiei antiacide, antiperistaltice, laxative.n cazul pacientului nostru s-au identificat trei dintre

factorii de risc enumerai: spitalizarea recent, tratamentulantibiotic cu spectru larg i comorbiditile severe.

Suferina secundar infeciei cu C.difficilese poate mani-festa sub diverse forme:8 diareea apoas, cu mucus, non-sangvinolent

reprezint cea mai frecvent form. Sigmoidoscopiaevideniaz aspect colonic normal. Simptomele generalesunt de regul absente, iar diareea nceteaz de regul laoprirea antibioticului. Uneori pacienii pot avea multiplescaune apoase diareice (10-20/zi), crampe abdominale,febr, deshidratare;8 colita pseudomembranoas reprezint manifestarea

caracteristic. Sigmoidoscopia evideniaz prezena pseu-domembranelor, marc a infeciei cu C. difficile la pacientulcu diaree postantibiotic;8 cea mai grav manifestare este colita fulminant,

asociat frecvent cu complicaii severe, cu prognostic vitalgrav, apare mai frecvent la vrstnici care au i alte boli debi-

litante asociate. Pacienii prezint dureri abdominale severe,febr nalt, frisoane. Uneori, n ciuda tratamentului rapidinstituit, aceti pacieni necesit hemicolectomie.

n cazul pacientului prezentat ne-am aflat n faa celeimai grave forme de manifestare a bolii, colita fulminant cumegacolon toxic. Acesta survine la 0,4-0,8% dintre pacieniicu diaree cu C. difficile, fiind asociat cu mortalitate de38-80%(3).

Diagnosticul etiologic n cazul prezentat a fost stabilitprin detectarea toxinei C. difficile n proba de scaun. Pelng detectarea de toxinelor bacteriene (metoda a creiprincipal problem este legat de sensibilitatea redus,iar principalul avantaj este furnizarea unui rezultat rapid),alte metode de diagnostic utilizate sunt:8 coprocultura, metod laborioas, ce necesit 72-96 de

ore pn la obinerea rezultatelor; ea devine extrem de utildac se utilizeaz drept test screening, pentru a selecta paci-enii la care se testeaz prezena de toxine; aceast metodde diagnostic este indispensabil pentru tiparea bacteriann cazul unor izbucniri epidemice;8detectarea unei proteine a C. difficile (glutamat dehidro-

genaz) prin aglutinare latex este un test simplu i rapid,avnd ns o sensibilitate redus;8 testele PCR pentru detectare de toxina A i/sau B sunt

rapide, au o excelent specificitate i sensibilitate, dar suntnc incomplet standardizate.

Alturi de acestea, o serie de investigaii imagistice potoferi informaii suplimentare:3 radiografia abdominal simpl poate evidenia

complicaiile grave ale diareei cu C. difficile, cum a fost cazulmegacolonului toxic n cazul pacientului prezentat;3CT abdominal poate oferi elemente nespecifice (edemul

peretelui intestinal) pentru colita pseudomembranoas;3 colonoscopia i sigmoidoscopia permit vizualiza-rea direct i evidenierea colitei pseudomembranoase.Totui, colita sau diareea asociat C.difficile pot surveni in lipsa pseudomembranelor, iar colita poate fi inaccesibilvizualizrii dac afecteaz doar segmentul proximal. Acesteinvestigaii ar trebui evitate n cazul colitei fulminante dincauza riscului de perforaie sau megacolon toxic.

Factorii de gravitate ai cazului prezentat au fost:6 leucocitoza marcat (43.000/mm3);6 deviere la stnga a formulei leucocitare (37.000/

mm3);6megacolon toxic;6 vrsta >65 de ani;6 comorbiditi semnificative (infarct miocardic acut

n antecedente, insuficien cardiac congestiv NYHA IV,fibrilaie atrial cronic, by-pass aortocoronarian, diabetzaharat tip II, insuficien renal cronic).

n privina tratamentului acestei suferine infecioase,ghidul IDSA recomand o atitudine difereniat n funciede severitatea episodului(4)(tabelul 1).

Intervenia chirurgical cu practicarea hemicolectomieise adreseaz pacienilor care nu rspund la tratamentulmedical, la care se suspecteaz megacolon toxic sau perfo-raie intestinal.

Dei aceasta ar fi fost indicat n cazul pacientului pre-zentat, ea a fost exclus ca opiune terapeutic de echipa

chirurgical ce a examinat pacientul, datorit vrstei avan-sate a pacientului i a comorbiditilor severe care ar fi fcuto astfel de intervenie extrem de riscant.

n aceste condiii, dei este dificil de anticipat care ar fi pu-tut fi evoluia pacientului dac s-ar fi practicat o colectomieparial, este cert c n lipsa acesteia, abordarea doar conser-vativ a cazului nu a reuit salvarea vieii pacientului.

Diareea cu C. difficile reprezint o patologie infecioascreia avem tendina, poate la ora actual, s i acordm oimportana redus.

Datorit cazurilor potenial severe ce apar la pacienii cumultiple comorbiditi, ar trebui s suspicionm implicareaacestei etiologii la pacientul cu factori de risc prezeni, pentrua evita o eventual evoluie letal. n

1. Kuijper E.J., Coignard B., Tull P., The ESCMID Study Group forClostridium difficile(ESGCD. Emergence of Clostridium difficile-associated disease n North America and Europe. Clin MicrobiolInfect. 2006;12 (Suppl 6): 2-18.

2. MacCannell D.R., Louie T.J., Gregson D.B. et al., Molecular Analysisof Clostridium difficile PCR Ribotype 027 Isolates from Eastern andWestern Canada . J Clin Microbiol, 2006; 44: 2147-52.

3. Berman L., Carling T., Fitzgerald T.N., Bell R.L., Duffy A.J., Longo W.E.et al., Defining surgical therapy for pseudomembranous colitis withtoxic megacolon. J Clin Gastroenterol. 2008; 42: 476-80.

4. Cohen S.H., Gerding D.N., Johnson S. et al., Clinical PracticeGuidelines for Clostridium difficile Infection n Adults: 2010 Updateby the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) andthe Infectious Diseases Society of America (IDSA), Infection Controland Hospital Epidemiology, 2010; 31: 431-55.

Bibliografie


19/52Anul VII Nr. 25 1/2011 19

roinfectio,


20/52Anul VII Nr. 25 1/201120

cazuri clinice

Diana PetracheInstitutul Naional de Boli

Infecioase Matei Bal

IntroducerePacienii hemodializai au un risc crescut de a dez-

volta bacteriemie cu germeni gram pozitivi, cel maifrecvent agent patogen implicat fiind stafilococulcoagulazo-negativ, urmat de stafilococul auriu i de

enterococi(1)

. Este cunoscut faptul c sistemul imunal pacienilor cu uremie este deficitar, consecin aacumulrii toxinelor uremice, disfunciei leucocitarei hiperparatiroidismului(2). Cel mai important factorfavorizant pentru apariia bacteriemiei la pacieniihemodializai rmne prezena cateterului venos cen-tral, care afecteaz integritatea barierei cutanate. Lapacienii cu fistul arteriovenoas infecia este rar, darpoate fi mai frecvent sever datorit invaziei masive agermenului n snge.

Prezentarea cazuluiUn pacient n vrst de 59 ani, cunoscut cu boala re-

nal cronic n stadiul final, secundar unei nefropatii

tubulo-interstiiale medicamentoase (administrare deantituberculoase i de antialgice), s-a internat n clinicade boli infecioase pentru febr, frisoane i asteniefizic, simptomatologie aprut de 14 zile. Pacientulse afla de trei luni n program de hemodializ cronic.Cu aproximativ ase sptmni anterior, pacientul avu-sese un alt episod de febr pentru care a fost internatntr-o secie de nefrologie cu diagnosticul de infeciede cateter venos femural stng cu bacteriemie cu stafi-lococ auriu meticilino-rezistent. n timpul respectiveiinternri a fost nlocuit cateterul infectat cu un altulinserat la nivelul venei subclaviculare drepte i s-a

administrat tratament antibiotic cu vancomicin 1 g/zi i TMP/SMX 960 mg/zi pentru o durat de 14 zile,obinndu-se regresia febrei. De asemenea, pacientulnu a fost evaluat cardiac.

La internare, starea general a pacientului era al-

terat, fiind febril (38,7), tahicardic, fr modificristetacustice pulmonare sau cardiace. Bilanul biologiciniial a evideniat: leucocitoz cu neutrofilie (leucocite14.400/mm, neutrofile 13.000/mm), anemie seve-r normocrom normocitar (Hb=6,7 g/dl), sindrominflamator (proteina C-reactiv=143 mg/l), retenieazotat (creatinina=4,1 mg/dl), absena infeciilorvirale cu posibil transmitere parenteral: HIV, VHC,

VHB (Ac HBs prezeni).Hemoculturile recoltate la internare au evideniat

Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (rezistent ila fluorochinolone, aminoglicozide, rifampicin; sensi-bil la clindamicin, TMP/SMX, linezolid, glicopeptide,daptomicin). Ecografia cardiac transtoracic a descris

la nivelul peretelui lateral al atriului drept o formaiuneecodens cu contur neregulat, aderent, cu diametrulde aproximativ 20 mm, considerat a fi un trombusprobabil infectat (figura 1).

S-a iniiat tratament cu teicoplanin 400 mg la 2 zilei TMP/SMXl 1.920 mg/zi, doze adaptate gradului in-suficienei renale, dar febra a persistat, constatndu-seo ritmicitate a acesteia - apariia febrei i frisoanelorn mod constant la cteva ore dup fiecare edin dehemodializ (3 edine/sptmn). Acest fenomenridic suspiciunea unei deversri repetate de germenin circulaie de la nivelul cateterului venos i se de-

Endocardit acut infecioascu MRSA la un pacient

hemodializat cronic

Pacienii dializai au un risc crescut pentru endocarditcu germeni gram pozitivi. Prezentm cazul unui

pacien t n v rst d e 59 an i, af lat n program dehemodializ de aproape 3 luni, cu boal renalcronic n stadiul final, secundar tratamentuluituberculostatic i consumului de antialgice. S-a

prezenta t pent ru fe br i f risoane i a f ost di agnost icat

cu endocardit cu stafilococ auriu meticilino-rezistent(MRSA), cu evoluie favorabil n urma ndeprtriicateterului infectat i a tratamentului antibiotic cuTeicoplanina i Trimetroprim- Sulfametoxazol.Cuvinte-cheie: endocardit infecioas,MRSA, cateter venos central

Abstract Rezumat

Hemodialysis patients are at increased risk ofendocarditis caused by Gram-positive pathogens. We

present the case of 59-yea r-old man with e nd-stagerenal disease secondary to use of tuberculostaticand analgesic drugs, who had been treated withhemodialysis for almost 3 months. He was hospitalizedfor an episode of fever and chills, and was found to have

methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)right heart endocarditis, with favorable evolutionafter removing the infected catheter and treatmentwith intravenous Teycoplanin and oral TMP/SMX.Keywords: infective endocarditis,MRSA, central venous catheter


21/52Anul VII Nr. 25 1/2011 21

roinfectio,

cide nlocuirea sa cu un nou cateter venos inserat lanivelul venei femurale drepte, efectuat n a 12-a zi detratament antibacterian. La 48 de ore dup nlocuireacateterului, se constat afebrilitate care va persistaulterior pe toat durata evoluiei; dup alte 14 zile ca-teterul venos a fost suprimat, hemodializa continund

a fi efectuat cu ajutorul unei fistule arteriovenoase lanivelul antebraului drept. Din cateterul ndeprtat afost izolat stafilococ auriu meticilino-rezistent, cu unprofil de rezisten identic cu al tulpinii izolate dinhemoculturi.

Pe parcursul spitalizrii, pacientul prezint tusedispneizant; radiografia descrie staz pulmonar ac-centuat i focare de alveolit paracardiac bilateralpredominant n stnga. Biologic: leucocitoza, nivelcrescut de D-dimeri = 3.443 mg/ml i de pro-NBP=31.314 ng/l. Pentru ndeprtarea suspiciunii de trom-bembolism pulmonar secundar se efectueaz o tomo-grafie computerizat toracic, care nu evideniaz unaspect sugestiv pentru o asemenea afectare, ci bule

de emfizem, bronsiectazii, micronoduli pulmonaricicatriceali i pahipleurit.

n urma ndeprtrii cateterului venos infectat, atratamentului antibiotic i anticoagulant, s-a obinuteradicarea infeciei i liza trombului parietal, conformecografiei transesofagiene care a evideniat o structurcu ecogenitate medie, cu grosimea de 6 mm, ce tapeteazperetele atriului drept, avnd o micare sincron cuatriul i fr formaiuni mobile ataate. Ecografia decontrast a exclus tromboza i a sugerat prezena unuiperete al atriului drept hipertrofiat. Tratamentul anti-biotic a fost ntrerupt dup 30 de zile de afebrilitate.

Discuiin statele dezvoltate, infecia cu stafilococ auriureprezint principala cauz de morbiditate i mor-talitate la pacienii hemodializai(2). n schimb, nsistemele medicale mai puin performante, aceastntietate este contestat de infeciile cronice cu VHBi VHC care, chiar n lipsa unor statistici riguroase,par s fie foarte frecvente. Infeciile stafilococicermn totui cele mai ntlnite infecii bacteriene in asemenea regiuni. Pacienii cu hemodializ cronicsunt n mod particular vulnerabili la bacteriemii custafilococ auriu datorit prezenei unei permanenteci de acces vascular (adesea cateter venos central);la acest grup de pacieni, focarele septice secundare

sunt evideniate mai des dect la ali pacieni cu bac-teriemii stafilococice, iar localizrile descrise n modcurent sunt: endocardita, osteomielita, artrita septi-c, embolia pulmonar i abcesele spinale epidurale.Explicaiile aduse acestei susceptibiliti particularea pacientului cu afectare renal cronic sever iau nconsideraie deficitul imunitii mediate celular, alfagocitozei i al produciei de anticorpi; alturi deriscul sporit de infecii, rspunsul post-vaccinal estemai redus, existnd o prevalen crescut a bolilorautoimune i neoplazice(3). Endocardita parietalla nivelul atriului drept a fost descris la pacieni

purttori ndelungai de cateter venos central, darcu o inciden mult redus n raport cu localizareatricuspidian a endocarditei. Aceeai situaie este

nregistrat i la pacienii ce utilizeaz droguri deadministrare intravenoas.

La copii cu cateter venos central, formarea detromb atrial drept, cu sau fr infecie, este ocomplicaie cunoscut. Aceast complicaie este rarraportat la aduli(4). n cazul pacientului prezentat,trombul era localizat la nivelul peretelui liber alatriului drept n apropierea orificiului de deschi-dere al venei cave superioare i aprea ataat devrful cateterului, situaie analoag altor descrieridin literatura medical, ceea ce susine ipoteza unuiproces patogenic n cadrul cruia stafilococii auriiau colonizat un tromb parietal atrial, generat de

fluxul turbionar i de contactul direct al cateteruluicu peretele atriului drept. Poziionarea captuluicateterului venos n vena cav i nu n atriul drept arputea diminua riscul apariiei unui tromb i ulterioral infectrii acestuia.

Pacienii dializai, cu cateter venos central, sindromfebril i bacteriemie ar trebui s fie evaluai printr-oecocardiografie transesofagian. Controlul procesuluiinfecios este improbabil n absena ndeprtrii cate-terului infectat, iar administrarea de anticoagulantear putea reduce riscul de fenomene embolice.

Totui, n cazul unui tromb infectat mai mare dedoi centimetri este greu de crezut c va avea loc o lizcomplet i de aceea trombectomia de urgen mpre-

un cu antibioticoterapia i anticoagularea ar puteareprezenta opiunea terapeutic optim (5). n

1. Wenzel R.P., Edmond M.B., Team-based prevention of catheter-related infections. N Engl J Med 2007;355:2781-2783.

2. Bertrand L. Jaber, Bacterial infections n hemodialysis patients:Pathogenesis and prevention, Kidney International 2005; 67: 2508-19.

3. Immunologic defects and vaccination n patients with chronic renalfailure. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: 813-32.

4. Korzets A., Katz S., Chagnac A. et al., An infected right atrial thrombus-a new complication of haemodialysis associated subclavian veincatheterization. Nephrol Dial Transplant 1994; 9:1652-4.

5. Negulescu O., Coco M., Croll J., Large atrial thrombus formationassociated with tunnelled cuffed haemodialysis catheters. ClinNephrol 2003; 59: 40-46.

Bibliografie

Figura 1. Ecografia transtoracic evideniaz la nivelul AD pe peretele lateralo formaiune ecodens, aderent la acesta, cu dimensiuni de 17x10 mm

ReclamI25(1)1207


22/52Anul VII Nr. 25 1/201122

???


23/52Anul VII Nr. 25 1/2011 23

roinfectio,


24/52Anul VII Nr. 25 1/201124

cazuri clinice

Emilia Nicoar,Karina Bota,

exandru Crian,arcisa Nicolescu,

Corina Gorici,Daniela Desag

talul Clinic de Boli Infecioaseneumoftiziologie Dr V. Babe,

TimioaraClinica II Boli Infecioase

IntroducereSimptomatologia ntlnit n mod obinuit n bolile

infecioase (febr, tuse, vrsturi, diaree) poate aveauneori cauz neateptat, greu de anticipat, dar care

poate fi precizat cu ajutorul mijloacelor moderne dediagnostic.

Este cazul unui sugar de 9 luni, spitalizat n Clinica IIBoli Infecioase n perioada 15.04 - 10.05.2010 cu diag-nosticul tularemie form tifoidic.

Tularemia este o zoonoz ntlnit n emisfera nor-dic, determinat de Francisella tularensis, bacil pleo-morf gram negativ, care infecteaz un spectru largde mamifere mici(1). Aceasta este una dintre cele maivirulente bacterii cunoscute, OMS demarnd n 1970un studiu asupra posibilitii de utilizare a ei ca armbiologic n aerosoli(2,3).

F. tularensis ptrunde n celula gazd dup legareala receptorii de suprafa, folosind un mecanism ase-mntor cu fagocitoza. Bacteria se replic n interiorulmacrofagului, dar poate infecta i alte tipuri de celule

(PMN, celule dendritice, hepatocite, celule epitelialepulmonare)(4). Pe parcursul infeciei, bacteria migrea-z de la poarta de intrare n ficat i splin, unde auloc noi perioade de replicare. Ptrunderea n PMN icelulele dendritice sunt dependente de opsonizare,n timp ce n macrofag poate intra i prin mecanismindependent de opsonizare(5). Prin ruperea membraneifagozomice, microbul este eliberat n citosol, unde semultiplic. Dup multiplicarea n macrofag, bacteriainduce moartea celulei gazd prin apoptoz, bacteriileeliberate infectnd noi celule. Rata de multiplicare icreterea bacterian sunt ns mai lente dect cea a

Infecii rare: tularemia- prezentare de caz -

Introducere. Tularemia are inciden sczut, fiindtransmis accidental la om prin nepturi de insecte sau princontact cu produse animale contaminate. Forma tifoidica tularemiei apare n 5-10% din cazuri i poate complicaoricare din modalitile de manifestare ale infeciei.Obiectiv. Prezentm cazul unui sugar de 9 luni, internatn Clinica II de Boli Infecioase n perioada 15.04.2010 -10.05.2010 cu diagnosticul de tularemie form tifoidic.Prezentare de caz. Sugarul s-a internat pentru febr, scaunediareice, vrsturi, tuse. De la internare s-a remarcat starea

general influenat, somnolena i apatia sugarului care nuerau justificate de numrul de scaune, de sindromul moderatde deshidratare sau de modificrile biologice (L=11,340/mmc, VSH=20/55 mm 1 h/2 h, fibrinogen=5,6 g%).n 19.04.2010, dup o uoar ameliorare a sindromuluidiareic, reapar scaunele cu striuri de snge n care s-aevideniat antigenul de rotavirus. Persistena febrei subtratamentul cu acid nalidixic instituit la internare, a determinatrecoltarea hemoculturii n 19.04.2010 (Bactec Ped).Starea general s-a meninut influenat n ru, copilul afost inapetent, somnolent, trist, nceoat (stare tific) subtratamentul igieno-dietetic, cu probiotice si reechilibrare hidro-electrolitic endovenoas. n 26.04.2010 din hemocultur afost izolat Francisella tularensis. Evoluia a fost favorabildup administrarea de gentamicin i ciprofloxacin (26.04-

05.05.2010). Evoluia prelungit este explicat prin dificultateastabilirii etiologiei i prin concomitena cu infecia nosocomial curotavirus care a ngreunat orientarea diagnostic i terapeutic.Concluzii.Aportul metodelor moderne de diagnostic a fost esenialn izolarea i testarea chimiosensibilitii Francisellei tularensis.Evoluia copilului a fost favorabil dup administrarea terapieiadecvate, n concordan cu rezultatele testrii chimiosensibilitii.Cuvinte-cheie: sugar, stare tific, Francisella tularensis

Abstract Rezumat

Background. Clinical manifestations of Francisellatularensis infection depend on the portal of entry,the extent of systemic involvement, the virulence ofthe pathogen, and the immune status of the host.The typhoid form of tularemia occurs in 5-10% ofcases and results after any path of transmission.Case report. We present a case of a nine months childhospitalized to 2nd Clinic of Infectious Diseases during15.04.2010 - 10.05.2010 with the diagnosis of tularemiatyphoid form. The child was admitted with fever, diarrhea,

vomiting, cough, bad general condition, drowsiness andapathy which were not justified by the number of bowelmovements, by the mild syndrome of acute dehydration orbiological changes (WBC = 11.340/mmc, ESR = 20/55 mm1h/2h, fibrinogen = 5.6 g%). After a slight improvementof diarrhea, in19.04.2010 the child presented blood inthe stools and the rotavirus antigen was revealed.The bad general condition, anorexia, vomiting,cough persisted and the child was sleepy, sad, foggy(typhous state). Secondary pulmonary involvementwas present as pulmonary infiltrates. Francisellatularensis was isolated in 26.04.2010 in blood culture.The evolution was favorable after the treatmentwith gentamicin and ciprofloxacin (26.04 to05.05.2010). The prolonged evolution is explained

by the difficulty of diagnosis and concomitenceof nosocomial rotavirus infection.Conclusion.The contribution of modern diagnosis methodswas essential in isolating and testing the antimicrobialsusceptibility of Francisella tularensis. The child evolutionwas favorable only after appropriate therapy, consistentwith the results of susceptibility to antimicrobial agents.Keywords: infant, typhous state, Francisella tularensis


25/52Anul VII Nr. 25 1/2011 25

roinfectio,

altor germeni intracelulari (Salmonella, Shigella, Yer-sinia, Legionella)(5).

Omul se infecteaz prin neptura unor vectori (ar-tropode) sau prin contact direct cu animalele infectate,prin ingestia alimentelor i a apei contaminate sau prininhalarea aerosolilor contaminani (figura 1). Formaclinic de manifestare reflect calea de transmitere: for-m glandular sau ulceroglandular, oculoglandular,orofaringian. Indiferent de calea de transmitere, bac-

teria poate ajunge n circulaia sangvin, determinndo form tifoidic, septicemic. Doza infectant estemic (10-50 germeni), n cazul transmiterii respiratoriii mare (100 milioane germeni), n cazul transmiteriidigestive(6).

Incidena bolii este crescut la tineri i aduli de vrstmedie care, prin activitile desfurate, sunt mai expuila infecie. Receptivitatea este general, dar, prin tipulde activiti, brbaii tineri sunt cei mai expui.

Debutul bolii este acut, cu febr, frison, stare generalinfluenat. Urmeaz apoi simptomatologia uneia dincele 6 forme de manifestare a infeciei: glandular sau

ulcero-glandular (80% din cazuri), oculo-glandular,orofaringian (form rar, dup consum de carne deiepure insuficient preparat termic), pacienii prezen-tnd congestie faringian, dureri abdominale datoratelimfadenopatiei mezenterice, greuri i vrsturi, dia-ree. Rar, ulceraiile intestinale se complic cu hemoragiedigestiv. Pneumonia apare dup inhalarea microbuluii poate fi prezent la personalul de laborator expus.Pneumonia apare ca localizare septic secundar n

10-15% din cazurile cu leziuni ulcero-glandularei n30-80% din cazurile septicemice. Radiografia poateevidenia infiltrate difuze, imprecis delimitate, n unulsau mai muli lobi la care se adaug adenopatie hilarsau pleurezie hemoragic. Examenul fizic poate fi nor-mal sau poate s deceleze raluri n cmpul pulmonarafectat(7).

Forma tifoidic (septicemic) reprezint 10-15% dincazurile de tularemie i se nsoete adesea de pneu-monie. Diagnosticul este dificil, pacientul neavndulcere sau limfadenopatie care s sugereze poarta deintrare.

Figura 1. Calea de transmitere a Francisellei tularensis


26/52Anul VII Nr. 25 1/201126

cazuri clinice

Probele de laborator arat uneori leucocitoz culimfocitoz. Creatinfosfokinaza are valori crescute nforma tifoidic cu rabdomioliz i reprezint un semnde prognostic rezervat(8).

Hemocultura este frecvent negativ (mediul de cul-tur necesit cistein pentru creterea F. tularensis),iar metoda de elecie, greu accesibil n practic, estetehnica de amplificare PCR(9,10).

n diagnosticul serologic al tularemiei, reacia deaglutinare cu un titru de 1:160 este sugestiv, dar cre-

terea anticorpilor la acest nivel se obine dup 11-21de zile la debut i, n plus, pot da reacii ncruciate cuSalmonella, Brucella, Yersinia, Legionella(11).

Examenul histologic pune n eviden zone de necroznconjurate de neutrofile i macrofage, apoi de celuleepiteloide i limfocite care alctuiesc granuloame cucazeum, cu sau fr celule gigante multinucleate(6).

Prezentarea cazuluiPrezentm cazul unui sugar de 9 luni internat n

Clinica II de Boli Infecioase Timioara n perioada15.04.2010 - 10.05.2010, cu diagnosticul de Tularemieform tifoidic; infecie nosocomial cu rotavirus.

Un sugar de sex masculin, provenind din mediu urban

care locuiete la cas, s-a internat pentru febr, scaunediareice cu mucoziti i snge, vrsturi, tuse, staregeneral influenat, somnolen i apatie. Simptoma-tologia mai sever nu era justificat de numrul redusde scaune, de sindromul moderat de deshidratare saude modificrile biologice (L=11.340/mmc, VSH=20/55mm 1 h/2h, fibrinogen=5,6 g/l). Tratamentul instituitla internare i meninut n primele trei zile de spitali-zare a constat n rehidratare, regim igieno-dietetic curealimentare treptat, administrare de acid nalidixici probiotice. Stare general a copilului s-a deterioratprogresiv, a persistat febra, tusea, somnolena, dar

s-a obinut o uoar ameliorare a sindromului diareiccu scderea numrului de scaune i cu tendin denormalizare a aspectului acestora. n 19.04.2010 aureaprut striuri de snge n materiile fecale, iar n scauns-a evideniat antigenul de rotavirus. Menionm csugarul a fost spitalizat ntr-un salon n care mai erainternat un copil cu boal diareic la care s-a confirmatinfecia cu rotavirus.

S-a continuat tratamentul igieno-dietetic, cu pro-biotice i de reechilibrare hidro-electrolitic endove-

noas, dar starea general s-a meninut influenatn ru, copilul a rmas inapetent, somnolent, trist,nceoat (stare tific). Din hemocultura recoltatn ziua a 5-a de spitalizare, F. tularensis a fost izolatn 24.04.2010 (figurile 2 i 3), motiv pentru care s-ainstituit tratament cu gentamicin i ciprofloxacin,antibiotice administrate timp de 10 zile.

Evoluia a fost lent favorabil, febra s-a remis treptat(figura 4), la fel s-a remis i tusea, iar tranzitul intes-tinal s-a normalizat.

DiscuiiCazul prezentat a ridicat probleme de diagnostic i

tratament pn la precizarea etiologiei, iar dup izolarea

F. tularensis din hemocultur a rmas neelucidat moduln care acest sugar s-a infectat. Putem s presupunemdoar c transmiterea a fost pe cale digestiv, copilulfiind adus n clinic pentru scaune diareice cu muco-ziti i striuri sangvinolente, dar coproculturile aurmas repetat negative. Bacteriemia a fost confirmatprin hemocultur, iar prezena simptomatologiei res-piratorii sugereaz localizarea pulmonar secundar.Coproantigenul de rotavirus a fost evideniat dup 5zile de spitalizare i dup o reacutizare a sindromuluidiareic datorat infeciei nosocomiale. Prezena tuseipersistente, care nu s-a nsoit de modificri clinice i

Figura 2. Francisella tularensis - cultur Figura 3. Francisella tularensis - bacterioscopie direct


27/52Anul VII Nr. 25 1/2011 27

roinfectio,

1. Eliasson H., Broman T., Forsman M., Tularemia: current epidemiologyand disease management. Infect Dis Clin North Am. Jun 2006; 20:289-311, ix.

2. Dennis D.T., Inglesby T.V., Hender son D.A. et al., Tularemia as abiological weapon: medical and public health management. JAMA.2001; 285: 2763-73.

3. Pohanka M., Skladal P., Bacillus anthracis, Francisella tularensis andYersinia pestis. The most important bacterial warfare agents - review.Folia Microbiol (Praha). 2009; 54: 263-72.

4. Yee D., Rinehart-Jones T.R., Elkins K .L., Loss of ei ther CD4+ or C D8+T cells does not affect the magnitude of protective immunity to anintracellular pathogen, Francisella tularensis strain LVS. J Immunol.1996; 157: 5042-8.

5. Ellis J., Oyston P.C., Green M., Titball R.W., Tularemia. Clin MicrobiolRev. 2002; 15: 631-46.

6. Kerry O. Cleveland, MD; Chief Editor: Burke A Cunha, MD, Tularemia.7. Thomas L.D., Schaffner W., Tularemia pneumonia. Infect Dis Clin

North Am. 2010; 24: 43-55.8. Penn R.L., Kinasewitz G.T., Factors associated with a poor outcome in

tularemia. Arch Intern Med. Feb 1987;147(2):265-8. [Medline]. TarnvikA, Berglund L. Tularemia. Eur Respir J. 2003; 21: 361-73.9. Johansson A., Berglund L., Eriksson U. et al., Comparative analysis of

PCR versus culture for diagnosis of ulceroglandular tularemia. J ClinMicrobiol. 2003; 38: 22-6.

10. Maurin M., Castan B., Roch N., Gestin B., Pelloux I., Mailles A., Real-time PCR for diagnosis of oculoglandular tularemia. Emerg InfectDis. 2010; 16: 152-3.

11. Matero P., Hemmila H., Tomaso H. et al., Rapid field detection assaysfor Bacillus anthracis, Brucella spp., Francisella tularensis andYersinia pestis. Clin Microbiol Infect. 2011; 17: 34-43.

12. Johansson A., Berglund L., Gothefors L., Sjostedt A., Tarnvik A.,Ciprofloxacin for treatment of tularemia in children. Pediatr InfectDis J. 2000;19: 449-53.

13. Prez-Castrilln J.L., Bachiller-Luque P., Martn-Luquero M., Mena-Martn F.J., Herreros V., Tularemia epidemic in northwestern Spain:clinical description and therapeutic response. Clin Infect Dis. 2001;33: 573-6.

Bibliografie

Figura 4. Curb febril

radiologice semnificative, poate fi datorat afectriipulmonare din cadrul infeciei sistemice cu F. tularen-sis . Dup identificarea agentului etiologic s-a pututexplica i starea tific pe care sugarul o prezenta dela internare.

Evoluia favorabil a cazului s-a datorat tratamentuluiantibiotic administrat dup stabilirea diagnosticuluide tularemie, aminoglicozidele fiind antibioticele deelecie. Fluorochinolonele pot fi o alternativ terape-utic, testele in vitro confirmnd susceptibilitatea F.tularensis la acestea(12). Levofloxacina i ciprofloxacinas-au dovedit utile ntr-un focar cu 142 de cazuri dinSpania(13), n care utilizarea lor a artat eficiena cea mai

bun i rata cea mai sczut de reacii adverse.

ConcluziiDiagnosticul a fost ntrziat prin concomitena in-

feciei nosocomiale cu rotavirus i prin pozitivareatardiv a hemoculturii.

Aportul metodelor moderne de diagnostic (Bactec,Vitek) a fost esenial n izolarea i testarea chimiosen-sibilitii Francisellei tularensis.

Evoluia copilului a fost favorabil dup administrareaterapiei adecvate, n concordan cu rezultatele testriisensibilitii germenului patogen. n


28/52Anul VII Nr. 25 1/201128

cazuri clinice

Cosmina tefanInstitutul Naional de Boli

Infecioase Matei Bal

Prezentarea cazuluiUn pacient n vrst de 36 de ani, din mediul urban, se

interneaz n luna ianuarie 2011 pentru febr (39,5C),disfonie i prezena unei adenopatii laterocervicalestngi, aprute de patru zile. Avusese reumatism arti-

cular acut la vrsta de 14 ani.La internare s-a constatat prezena unei adeno-patii laterocervicale stngi de 4/5 cm, dureroas lapalpare, mobil pe planurile superficiale, aderentde planurile profunde i a unui faringe hiperemic,granulomatos. Bilanul biologic inii al a evideniat:hemoleucogram fr modificri patologice; sindrominflamator important (protein C reactiva 95,60mg/L, VSH 40 mm/h). Examenul ecografic al pri-lor moi cervicale a evideniat numeroase adenopatiilaterocervicale inferioare, mijlocii i superioare cudimensiuni de la 1,5 cm la 10 cm, unele cu tendina dea forma blocuri adenopatice. Evaluarea altor posibileadenomegalii nu a adus argum ente n favoarea exis-

tenei acestora: examenul radiologic toracic standardnu a evideniat imagini compatibile cu o adenopatiemediastinal i nici opaciti pulmonare, iar ecog rafiaabdominal nu a decelat ganglioni intraabdominalisau retroperitoneali. n aceast situaie au fost eva-luate urmtoarele ipoteze diagnostice:8 adenoflegmon;8 limfadenit tuberculoas;8 hemopatie malign;8 toxoplasmoz;8 mononucleoz infecioas;8 infecie HIV.

Datele biologice nu au susinut ipoteza unei hemopatiimaligne i s-a suspectat prezena unei infecii bacterienelocalizate la un pacient imunocompetent, fr antecedentepersonale patologice sau factori de risc pentru infecia HIV.

Acest diagnostic nu a putut fi confirmat, deoarece nu a

fost gsit prezena unei pori de intrare cutanate, iar nurma instituirii tratamentului antibiotic cu amoxicilin-clavulanat pacientul s-a meninut subfebril.

Testele etiologice au fost negative pentru posibileinfecii (HIV; mononucleoz infecioas; hepatite vi-rale cu VHB sau VHC, hemoculturi repetat negative),iar nivelurile serice ale hormonilor tiroidieni i alemarkerilor tumorali nu au depit limitele consideratefiziologice. Singurele argumente etiologice au fost nfavoarea unei infecii tuberculoase - Quantiferon-TBGold pozitiv i idr la tuberculin - pozitive.

Prin biopsierea unui ganglion din zona afectat s-aevideniat un fragment cu aspect de ganglion limfaticcu arhitectur parial dezorganizat prin prezena a

numeroase granuloame confluente i izolate, centratede necroz de cazeificare fin granular eozinofil i alc-tuite din numeroase histiocite epiteloide dispuse radiar,mrginite la exterior de limfocite i rare celule gigantemultinucleate Langherhans. n plus, s-au evideniat raribacilli acid alcoolorezistenti n coloraia Ziehl-Nielsen.Pentru iniierea tratamentului antituberculos, pacientula fost ndrumat ctre o clinic de pneumologie.

DiscuiiPrezena unei adenopatii superficiale laterocervicale

impune evaluarea principalelor ipoteze de diagnostic,

Tuberculoz ganglionarla pacient imunocompetent

- prezentare de caz -

Adenopatiile cervicale pot evolua n mod cronic, iartuberculoza reprezint una dintre afeciunile infecioasece determin o asemenea situaie clinic. Vom prezentan continuare un caz de tuberculoz ganglionardiagnosticat prin examenul histopatologic al unuiganglion biopsiat, la un pacient imunocompetent, n varstade 36 de ani, fr antecedente patologice semnificative, fr

factori de risc din punct de vedere epidemiologic, fr istoricde expunere sau contact cu o persoan cu TBC pulmonar.Cuvinte-cheie: adenopatie laterocervical,tuberculoz ganglionar

Abstract Rezumat

Cervical lymphadenopathy could be a chronicsyndrome and Mycobacterium tuberculosis seems tobe one of the most frequent involved infectious agents.We present the case of tuberculous lymphadenitisdiagnosed by histopathological examination of abiopsied lymph node n a imunocompetent pacient,aged 36 years, without pathological history, no risk

factors epidemiologically, with no history of exposureor contact with a person with pulmonary TB.Keywords: cervical lymphadenopathy,tuberculous lymphadenitis


29/52Anul VII Nr. 25 1/2011 29

roinfectio,

prin folosirea unor investigaii pertinente, pentru aputea decide asupra conduitei terapeutice n raport cudiagnosticul etiologic.

Adenopatia reprezint o afeciune a ganglionilorlimfatici, de origine inflamatorie, infecioas sau tumo-ral, care se caracterizeaz printr-o cretere n voluma ganglionilor limfatici.

Adenopatiile infecioasesunt consecina:l regional a unei infecii locale; o serie de infecii

din sfera ORL (anginele acute, abcesul (peri)amigdalian,abcesele retrofaringiene, abcesele glandelor submaxi-lare, amigdalitele cronice, abcesele parotidiene) potgenera adenopatii n regiunea laterocervical;l general a unei infecii cu un agent patogen lim-

fofil.Din punct de vedere al altor categorii etiologice,

cele mai frecvente i larg acceptate sunt menionaten tabelele 1-3.

Tuberculoza ganglionar este cea mai frecvent formde tuberculoz extrapulmonar i este, probabil, cauza

cea mai frecvent de limfadenit cronic la copii. Chiar idup apariia antituberculoaselor exist nc problemeconsiderabile legate de diagnosticul i managementulacestei boli.

Boala se prezint de obicei ca o limfadenopatie ne-dureroas a ganglionilor superficiali, cu debut insidios,care poate evolua ctre abcese i fistulizare dac esteneglijat.

Ganglionii din regiunea cervical sunt cel mai frec-vent implicai, ns pot fi afectai i ganglioni ai altorregiuni(1).

n anumite regiuni, incidena limfadenitei cervicaletuberculoase este n cretere, fenomen amplificat decreterea capacitii diagnostice n acele zone. Acesta

poate fi o manifestare a tuberculozei sistemice sautuberculoza strict localizat la nivelul gtului. Aceastaboal rmne o provocare diagnostic i terapeutic,deoarece poate imita alte procese patologice, iar ma-nifestrile clinice i biologice nu sunt constante. Unindice nalt de suspiciune este adesea necesar pentrua conduce demersul diagnostic ctre evidenierea uneilimfadenite cervicale tuberculoase(4).

O anamnez amanunit i un examen fizic complet,testarea la tuberculin, coloraia pentru BAAR, exame-nul radiologic, aspiraie pe ac fin i amplificare genicdin esutul extras pot fi necesare pentru a preciza diag-

Infecioase Neinfecioase

Bacteriene (piogeni)Spirochete

Rickettsii, ChlamydiiMycobacterii (BK, MAC)ViraleParazitare

Neoplazii (mai ales hemopatii maligne)Boli sistemice

Boli granulomatoase

Principalele cauze ale adenopatiilor laterocervicaleTabelul 1

Bacteriene 1. Anginele de cauz bacterian- Streptococcus pyogenes (-hemolitic grup A)- Streptococus -hemolitic grup C i D- Neisseria gonorrhoeae

- Corynebacterium diphtheriae- Corynebacterium ulcerans- Arcanobacterium haemolyticum- Yersinia enterocolitica- Infeciile mixte a erobe i anaerobe (angina Vincent)2. Infecii stafilococice- celulita feei i/sau a gtului- furuncule3. Salmoneloze4. Antrax orofaringian5. Tularemia (Francisella tularensis)6. Ciuma (Yersinia pestis)7. Actinomicoza cervicofacial - HIV8. Boala zgrieturii de pisic(Bartonellahenselae)

9. Spirochete- Sifilis (Treponema pallidum)- Boala Lyme (Borrelia Burgdorferi)10. Rickettioze- Febra butonoas (Rickettsia conorii)11. Mycobacterii- Mycobaterium tuberculosis- MAC (M. scrofulaceum, M. kansasii)12. Chlamydii- Limfogranulomatoza venerian Nicolas-Favre

ViraleAnginele de cauz viralSindromul imundeficienei umane - primoinfecia (HIV/SIDA)Virusul Ebstein-Barr (mononucleoza infecioas)Virusul rubeolic

CitomegalovirusAdenovirusuriHTLVHerpes simplexInfluenzaParainfluenzaCoxsackie A.Virus varicelozosterian

Parazitare ToxoplasmozaLeishmanioze viscerale (Kala-Azar)Tripanosomiaza africanFilarioza limfatic

Cauzele infecioase ale adenopatiilor

laterocervicale

Tabelul 2


30/52Anul VII Nr. 25 1/201130

cazuri clinice

Cauzele neoplazice Hemopatii maligne Alte cauze

Carcinom nazofarigianCarcinom laringian

Carcinom al limbiiCarcinom al bazei limbiiCarcinom/sarcom amigdalianCarcinom faringolaringian/al valeculelorTumor malign a glandelor salivareAdenocarcinom paratiroidian(Adeno)carcinom tiroidianMetastazeSemnul Virchoff-Troisier n cancerul gastric

Boala HodgkinLimfom malign non-Hodgkin

Leucemialimfocitar cronicLimfom asociat infeciei cu virusul Ebstein-BarBoala CastlemanLimfom Burkitt

1. Malformaii congenitale- Chist de arc branhial

- Chist de duct tireoglos- Chist dermoid sau sebaceu

2. Boli sistemice- Lupus- Boala Kawasaki- Sindromul Sjgren

3. Boli granulomatoase- Sarcoidoz

4. Alte cauze- Anevrism carotidian- Tumora glomic a sinusului carotidian

- Reacii adverse medicamentoase- Lipom, hidrosadenit, hipertrofia

paratiroidian

Cauze neinfecioase ale adenopatiilor laterocervicaleTabelul 3

nosticul i a iniia tratamentul nainte de diagnosticulfinal prin biopsie i cultur.

La aduli, aproximativ 95% dintre infeciile myco-bacteriene ale regiunii cervicale sunt determinate deMycobacterium tuberculosis, ns mai pot fi implicai ialte specii de mycobacterii. n cazul copiilor, raportul seinverseaz, aproximativ 92% din cazuri sunt datoratemycobacteriilor atipice.

Asfel, Lai i colab., studiind 214 cazuri de limfade-nopatii cervicale mycobacteriene, au gsit difereneimportante n raport cu vrsta pacienilor: n cazuladulilor,Mycobacterium tuberculosis a fost identificatla 147 dintre cei 154 de pacieni, n timp ce la copiidoar 5 dintre cei 60 de pacieni au avut infecie cuMycobacterium tuberculosis(3).

Limfadenita, ca prim manifestare a tuberculozei, afost descoperit la 5% din cazurile de tuberculoz lapacienii imunocompeteni, cu implicarea ganglionilorcervicali la aproximativ 2/3 din cazuri.

Imunitatea celular, n special populaia de ce-lule T este responsabil de apariia rspunsuluiimun. Celulele T activate genereaz citokine ce

mpiedic monocitele i macrofagele s distrugbacteria, formndu-se astfel un tubercul sau gra-nulom. Astfel, la pacienii HIV-pozitivi incidenainfeciei tuberculoase este de 500 de ori mai maredect la populaia general. n general, infecia cuMy coba cter iu m tu be rcul os is nu este considerat oinfecie localizat, astfel este necesar instituireaunei chimioterapii sistemice. Antibioticele folosi-te n tratamentul tuberculozei pulmonare pot fifolosite i n cazul formelor ganglionare, cele maifrecvent folosite fiind izoniazid, rifampicin,pirazinamid i etambutolul. Complicaiile asoci-

ate infeciei cu My coba cter iu m tu be rcul os is includdiseminarea sistemic a infeciei sau apariia fis-tulei de drenaj.

Au fost citate cazuri de tromboz de ven jugular aso-ciate limfadenopatiei tuberculoase a regiunii cervicaleca posibile complicaii n cazul ntrzierii diagnosticriii tratamentului tardiv(4).

n concluzie, n cazul unui pacient cu adenopatii

laterocervicale trebuie avut n vedere:8 tuberculoza continu s reprezinte cea mai frec-vent cauz a adenomegaliilor cervicale n rile ncurs de dezvoltare;8 incidena este maxim la persoane tinere (10-30

de ani);8 pacienii pot avea un singur ganglion mrit de

volum;8 simptomele constituionale i leziunile pulmonare

pot lipsi;8 fistulizarea i abcedarea, incluse n tabloul clasic al

tuberculozei ganglionare, sunt n prezent rare;8 citologia din aspiratul ganglionar realizat cu un ac

fin este o metoda rapid i simpl de diagnostic;8 pacienii pot fi tratai cu succes cu antituberculoase

(zilnic, timp de ase luni), fr a fi necesar ablaiachirugical. n

1. Jawahar M.S., Scrofula revisited: an update on the diagnosis andmanagement of tuberculosis of superficial lymph nodes. Indian JPediatr. 2000; 67: S28-33.

2. Bayazit Y.A., Bayazit N., Namiduru M., Mycobacterial cervicallymphadenitis ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2004; 66: 275-80.

3. Lai K., Stottmeier K.D., Sherman I.H., McCabe W.R., MycobacterialCervical Lymphadenopathy Relation of Etiologic Agents to AgeJAMA. 1984; 251: 1286-8.

4. Gowrinath K., Nizamiz M.I., Kumar B.E., Suneetha P., Kishor V.H.,Unusual complication of cervical tuberculous lymphadenopathy.Indian J Tuberc. 2011; 58: 35-7.

Bibliografie


31/52Anul VII Nr. 25 1/2011 31

roinfectio,


32/52Anul VII Nr. 25 1/201132

cazuri clinice

CorinaMitroi-Maxim*,

S. Rugin**,rina Dumitru**,

Roxana Cernat*,G.R. Maxim,

riana Homo***

* Spitalul Clinic de BoliInfecioase Constana** Universitatea OvidiusConstana, Faculatatea de

Medicin*** Spitalul Clinic de Boli

fecioase i Tropicale Dr. V.Babe Bucureti

IntroducereReaciile adverse post-medicamentoase reprezint o

problem foarte des ntlnit. Numai un subset de astfelde reacii sunt mediate imunologic; alte reacii post-medicamentoase pot fi de tip toxic sau idiosincratic.Reaciile post-medicamentoase mediate imunologicpot fi explicate prin numeroase mecanisme diferite.Aceste reacii pot surveni dup doze relativ mici de

medicament, de obicei la o reexpunere dup sensibili-zarea iniial la medicamentul respectiv (3,5).Sindromul Stevens Johnson reprezint o variant

sever a eritemului multiform, o reacie de hipersensi-bilizare acut, ce afecteaz tegumentele i mucoasele,n etiologia sa putnd fi incriminai mai muli factori,printre care i medicamentele (sulfonamide, peniciline,alopurinol, anticonvulsivante, salicilai, antivirale:nevirapin, darunavir)(3,4).

Cazul IPacient n vrst de 22 de ani, student, aflat

n evidena Clinicii de Boli Infecioase Co

Date post:	03-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	mia-maya
View:	229 times
Download:	0 times

Revista de Boli Infectioase 25-1-2011

Documents