Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E m p o r t u g u ê sG r a t u i t a - E m p o r t u g u ê s

N° 75 - Agosto 2017

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R e v i s t a p o d o l o g i a . c o m n ° 7 5A g o s t o 2 0 1 7

ÍNDICEPag.

5 - O papel dos angiomas na cicatrização das úlceras isquêmicas em pacientes

diabéticos.Podóloga María Nicolás Piera. Espanha.

11 - O exercício da podologia médica no Uruguai.Judith E. Zacheo Puertas, Técnica en Podologia Médica. Uruguai.

13 - Sequelas de fraturas de pilão tibial. Análises de variáveis.

E. Gardella Gardella, A. Santamaría Fumas, J. Muriano Royo, J. Álvarez San Nicolás,

A. Domínguez Sevilla, M. Videla Ces, J. Giros Torres. Espanha.

20 - 11 Congresso Internacional de Podologia em Ribeirão Preto - São Paulo - Brasil.

Todas ls fotos do congresso.

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Resumo

IntroduçãoA revascularização é um dos procedimentos

terapêuticos mais importantes para cicatrizaçãodas úlceras isquêmicas em pacientes diabéticos.A teoria dos a angiomas pode ajudar no êxito datécnica cirúrgica.

ObjetivoRevisar em pacientes isquêmicos diabéticos

que técnica é a mais efetiva para curar as úlcerasisquêmicas do pé diabético. Conhecer se a revas-cularização seletiva apresenta diferenças com arevascularização não seletiva.

Material e métodosBusca bibliográfica para extrair informação

sobre que tipo de revascularização (direta ouindireta) é a mais efetiva para cicatrização dasúlceras diabéticas isquêmicas.

ConclusõesEsta revisão sugere que a revascularização dire-

ta tendo em conta o conceito dos angiomas,reduz o tempo de cicatrização e diminui o riscode amputação da extremidade afetada de formasignificativa. Este estúdio nos mostra de formageral esse resultado, e consideramos a popula-ção de pacientes diabéticos dentro de esse bene-fício, embora que pelos estudos revisados estasubpopulação não fica representada como paraextrair conclusões independentes.

Palavra chaveAngioma, diabetes mellitus, doença arterial

periférica, isquemia crônica de membros inferio-res.

Hipótese

Os pacientes diabéticos com uma úlcera isquê-mica apresentam uma melhor evolução ao reali-zar uma cirurgia de revascularização do angiomaafetado a aqueles que não fazem uma revascula-rização direta.

Objetivos- Comparar revascularização indireta e direta.- Estudar o subgrupo dos pacientes diabéticos.- Objetivar se existe uma cicatrização precoce

ou uma melhor evolução com menor taxa deamputações maiores.

Objetivo

O objetivo do trabalho é analisar a evidênciacientífica que existe sobre a revascularizaçãodireta e indireta dos angiomas em pacientes compé diabético isquêmico. Em caso realizar umarevisão avaliativa, a pergunta bem definida parafazer a revisão da literatura científica houvessesido desenhada com a estratégia PICO. Nossapergunta segundo esta estratégia houvesse sido:os pacientes diabéticos com a úlcera isquêmica(P) apresentam uma melhor evolução (O) ao rea-lizar uma cirurgia de revascularização do angio-ma afetado (I) que os que não fazem uma revas-cularização direta? (C).

Finalmente decidimos realizar uma revisão des-critiva, com a intenção de ter uma visão atualsobre a temática da revascularização dos angio-mas é especificamente dos pacientes diabéticos.Agruparemos os artigos segundo os resultados ediscutiremos suas conclusões.

Material e métodos

Ainda que temos feito uma revisão descritiva,temos tentado responder a pergunta projetada.Mediante palavras-chave se realizou uma últimabusca bibliográfica realizada no dia 31/03/2016na biblioteca Cochrane Plus e na base de dadoseletrônica Medline sem limite de data nem idio-ma.

Para a estratégia de investigação utilizamos otermo angiosom que nos permitiu ampliar abusca em Medline: angiosoma [All Fields] ORangiosomal [All Fields] OR angiosomas [AllFields] OR angiosome [All Fields] OR angioso-me’[All Fields] OR angiosome’s [All Fields] ORangiosomes [All Fields] OR angiosomic [AllFields] OR angiosomrettet [All Fields].

Temos obtido um total de 218 artigos.Estabelecendo como limites o nível de evidência(SIGN) considerando só os que foram 1++,1+,1ou 2++ (Meta-análise revisão sistemática ensaiosclínicos), sem aplicar combinação de descritorespara incluir na investigação todos os que estive-ram relacionados com o fim "angioma". Destaforma temos buscado, se existem, artigos deinvestigação que resumem os resultados de dife-

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O Papel dos Angiomas na Cicatrização das ÚlcerasIsquêmicas em Pacientes Diabéticos

Podóloga María Nicolás Piera. Espanha.

rentes estudos primários com o objetivo de mos-trar a evidência científica mais atualizada, baixouma metodologia objetiva e rigorosa que evitaráo possível desvio da investigação.

Finalizada investigação, temos obtido um totalde 9 estudos.

Seleção de estudos

Na hora de realizar o presente trabalho, temostomado 9 estudos que obtivemos durante ainvestigação e temos submetido a um processode seleção para identificar e estudar com maisdetalhes aqueles estudos que nos apontarammaior quantidade de dados e de informação rele-vantes para elaboração deste trabalho.

Projeto

- Que analisem a revascularização direta/indi-reta dos angiomas mediante as diversas técnicascirúrgicas (cirurgia aberta vs cirurgia endovascu-lar).

- Que realizem uma valoração dos resultadospós-cirúrgicos e de permeabilidade da técnica,conservação da extremidade/cicatrização dalesão.

Tipos de participantes

- Pacientes com lesões isquêmicas em extremi-dades inferiores.

Tipos de intervenção

Meta-análises, revisões sistemáticas o ensaiosclínicos que implicam a valorização da revascula-rização direta ou indireta dos angiomas.

Para não perder estudos, temos selecionadoartigos que falam de pacientes com lesões isquê-micas, tendo em conta já estão incluídos ospacientes diabéticos com esse tipo de lesões.

Resultados

A partir da busca realizada em Medline, se obti-veram cinco artigos de revisão. Da que se reali-zou na biblioteca Cochrane Plus conseguiramquatro, dos de quais estavam incluídos no resul-tado de encontrados em Medline.

Tendo em conta os critérios de seleção dos arti-gos, se descartaram dois, um deles foi rejeitadoporque a porque a doença arterial de que falavaestava localizada na zona epigástrica, portantofora da zona deste estudo. O outro estudo que seexcluiu tratava de avaliar uma nova técnica de

encontrar a doença arterial periférica, portantonão estava de acordo com o tema desse trabalho.Ao final ficaram os 5 estudos que seguiram oscritérios de inclusão que se utilizaram e são atospara realização do estudo.

Discussão

Este trabalho tem como objetivo saber se ospacientes diabéticos com úlceras isquêmicasevolucionam melhor depois de realizar umarevascularização direta. Os artigos que ficaramselecionados para realizar o estudo, apresentampopulação heterogênea, portanto os resultadosnão serão conclusivos, porém nos ajudaram a teruma visão aproximada dos resultados que pode-mos encontrar.

A revisão da literatura existente nos mostra quea cicatrização das feridas é um processo comple-xo em que intervêm diferentes elementos. Osestudos analisados não avaliam em muitos casosos mesmos fatores, mas podemos ver uma sériede elementos que se consideram de forma gerale estão presentes de forma comum: a extensão eprofundidade das feridas, o número de lesões, alocalização, a presença de infecção, a circulaçãocolateral existente e a teoria do angiomas.

Se olharmos na revisão que realiza Azuma, sevem uma série de elementos que estão relaciona-dos com a cicatrização das úlceras. Ele os agru-pam em 5 categorias: fatores sistêmicos (comor-bidade), fatores tissulares; infecção; gestãoinadequada dá ferida; e uma inadequada estraté-gia cirúrgica(1).

Chama atenção que a diabetes tem sido consi-derada e recolhida como dado em poucos estu-dos. Tendo em conta que é conhecido seu papelcomo doença sistêmica que atrasa a cicatrizaçãodestas úlceras. Embora que se citam repetida-mente que é um fator prognostico a ter emconta, não tem evidência estatística que apoieesse dado, Já que é possível que poucos estudostem podido fixar sua população de maneirahomogênea ao coletivo dos diabéticos. De fato,só tem 4 artigos que mostram estatisticamenteque a diabetes é um fator que atrasa a cicatriza-ção da úlcera isquêmica.

O estado da úlcera (ou sua extensão) é outrodos fatores que condicionam a previsão de cura.É evidente que quanto mais grande, o comporta-mento e a evolução é mais complexa. Tem estu-dos que fazem referência a extensão em superfí-cie ou ao número de lesões e outros que utilizama escala de Wagner. O número de lesões é impor-tante, assim como a localização, já que se apre-

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sentam-se no calcanhar tem uma cicatrizaçãomais dificultoso, alongando o seu tempo e pro-cesso de curar. Esse dado é refletido de formaestatisticamente significativa na revisão deAzuma, ainda que tem estudos que mostramresultados contraditórios como o dirigido porKawadara e autores que não mostra o resultadossignificativo como por exemplo Soderstrom elida.

É certo que as lesões com grande perda detecido, requerem uma contribuição sanguíneamaior. E necessitam grandes períodos de tempopara chegar a sarar completamente, comparan-do com úlceras com perdida de tecido mais redu-zida. Por isso é importante uma boa estratégiacirúrgica na hora da revascularização, tendo emconta no momento pré-cirúrgico o estado dalesão (1).

Outro dado que chama a atenção da revisão éque embora se tenha objetivado em diversosestudos que uma lesão infectada demora mais acicatrizar e complica muito mais o processo dereparação tissular, nos estudos que se tem con-sultado, só 3 refletem uma significação estatísti-ca de esse fato.

Terashi et al, propuseram a classificação deKobe para facilitar o diagnóstico da infecção empacientes isquêmicos com uma lesão infectada,já que a isquemia dificulta o diagnóstico da infec-ção. Em casos de isquemia severa as manifesta-ções clínicas da infecção, como são o vermelhão,a inflamação e o aumento da temperatura localproduzido pelo aumento da contribuição sanguí-nea nessa zona, ficam mascaradas porque aisquemia não permite esse incremento de fluxo aacumulação de leucócitos típicos da infecção.Essa infecção subjacente, piora rapidamentedepois da revascularização e, com frequência ter-mina gerando uma perdida de tecido importante,aumentando a superfície da lesão primária.

A infecção, também, por si mesma comprome-te a circulação, especialmente se há formação deabscesso, já que gera uma grande perdida detecido. Quando ela se localiza em tecido ósseo(osteomielite) representa uma grave complica-ção, é de difícil tratamento médico e requer emmuitas ocasiões uma resecção cirúrgica, inclusi-ve amputação se existe uma afetação de ossos anível proximal.

Os pacientes isquêmicos frequentemente têmdiferentes comorbidades que aumentam o riscode infecção a consequência da imunossupressãocausada por algumas doenças sistêmicas, os dia-béticos são um exemplo.

Por outra parte, as úlceras crônicas infectadas,com frequência vão acompanhados de resistên-cias bacterianas ao tratamento, pelo que é muitoimportante, antes de revascularizar, fazer umaboa seleção de tratamento antimicrobiano,mediante em cultivo para detectar a sensibilida-de antibiótica.

Traz a revascularização se deve garantir que acontribuição sanguínea se mantenha depois doprocedimento e tem que revalorizar os sinais deinfecção, e a segurar que apresentam uma evolu-ção satisfatória. Em caso de má evolução énecessário uma atuação rápida e contunden-te(1).

Independendo dos elementos que contribuemna correta evolução da ferida, a vascularizaçãodireta do angiomas que seria o objeto principaldo estudo, só tem mostrado resultados estatisti-camente significativos em três estudos, em 4 notem mostrado um papel importante e no restonão se tem valorar de forma estatística.

Os estudos que mostram resultados significati-vos indicam que a revascularização direta tendoem conta o conceito de angiomas é mais eficazque uma estratégia cirúrgica indireta, já que sefaz chegar o fluxo sanguíneo diretamente na zonaonde está a lesão isquêmica, nutrindo e revitali-zando o tecido afetado e ajudando a melhorar acicatrização da ferida em um tempo mais reduzi-do e diminuindo o risco de perda da extremidadeafetada (2-4). No meta-análises de Bosanquet etal, se faz referência a este conceito e a reduçãodo risco de perda da extremidade, mas mostraademais que a longo prazo não se melhorar otempo de supervivência(5).

Varela et al, comparam os dois tipos de vascu-larizações (direta e indireta) tendo em conta oestado da circulação colateral dos pacientes ava-liados por angiografia. A revascularização direitadeu melhores resultados que a revascularizaçãoindireta em pacientes que não tinham vasos cola-terais. Porem, quando as condições da circula-ção colateral eram adequadas, os resultados darevascularização indireta se podiam compararcom os da direta.

Por tanto, a presença de vasos colaterais podemelhorar o prognostico do paciente, emboradeve-se ter em conta que não sempre é possívelrealizar a revascularização direta, devido aopadrão da enfermidade vascular. A infecção ouuma úlcera de grande extensão podem ser fato-res que impeçam realizar uma revascularizaçãodireta, embora as artérias sejam adequadas pararealizar a cirurgia.

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Porém, uma das coisas que sugere Bosanqueté que o conceito de angioma deve-se ter emconta sempre que se planeja uma revasculariza-ção distal, recomenda a revascularização direitacomo primeira opção de tratamento seguro,sempre que seja possível (5).

Azuma na sua revisão diz que a revasculariza-ção direta ou indireta é só um fator mais para acura das feridas. Nos resultados da sua investiga-ção, nos mostra que a taxa de cicatrização dasferidas era maior se realizava uma revasculariza-ção direta. Mas também viram em esse estudo,que os efeitos positivos que provocava a cirurgiabypass seguindo a teoria dos angiomas desapa-recia.

Tendo em conta os fatores (sistêmicos) quefazem que não de para realizar a revasculariza-ção direita, argumentam que os pacientes que sesubmeteram à cirurgia de bypass, geralmenteeram doentes em condições mais severas antesda cirurgia em comparação com os pacientesque se submetiam a revascularização direta (1).

Embora os resultados obtidos aconselhem rea-lizar mais estudos para obter resultados maisconcluintes, Biancari et al sugeri na sua revisãoque em caso de ser possível é sempre melhorrealizar uma revascularização seguindo o concei-to dos angiomas, que não uma vascularizaçãoindireta (2).

É importante investigar o estado dos vasos quecomunicam entre si, para fazer mais efetiva arede de comunicação entre os mesmos. Os resul-tados clínicos das revascularizações indiretaspoderiam estar relacionados com estas comuni-cações(1).

O tipo de técnica cirúrgica (cirurgia aberta vsendovascular) também apresentavam diferençasante uma revascularização direta ou indireta. Emmuitos estudos a revascularização por técnicasendovasculares apresentava melhor resultado.

Existem diferentes teorias quem tentando justi-ficar estes resultados.

É possível que os benefícios sejam dados porque a técnica endovascular pode tratar as arté-rias perto da zona isquêmica e podem ficar maisperto dos territórios com infecção. Respeito aquantidade de fluxo sanguíneo que chega ao teci-do lecionado, o papel do angioma é determinantena cirurgia endovascular, já que um fluxo sanguí-neo limitado através da artéria tratada, pode irri-gar a zona danificada de forma eficiente se con-segue-se realizar a técnica direta (1).

Azuma na sua revisão cita um estudo deAlexandrescu titulado: “Angiosome concept: factor fiction”, este informa que tem estudos queafirmam que o conceito de angioma é muito útil

na prática clínica, embora outros estudos quemanifestam que como conceito é importantepero não tem nem uma importância clínica. Amaioria dos trabalhos que utilizam a técnicaendovascular relacionado ao conceito de angio-ma para a cura das feridas, obtém bons resulta-dos e garantem sua utilidade, enquanto que osestudos que o fazem mediante a técnica bypassnão obtém resultados concluintes (1).

Para terminar, o último parâmetro temos ane-xado no estudo, a qualidade do arco plantar, refe-rindo-se à circulação colateral que existe entre osdiferentes angiomas, 3 artículos possuem resul-tados estatisticamente significativos, 4 não recol-hem significação deste parâmetro e o resto dosestudos não tem valorado este dado. As condiçõ-es da diabetes, como enfermidade sistêmica,mostram que tem uma diminuição de fluxo san-guíneo na pele, tendem a ter uma circulaçãocolateral pobre (poucas conexões entre os angio-mas adjacentes) devido ao deterioro das artériasde pequeno e médio calibre, isto faz que cheguede maneira inadequada a sangue as zonas isquê-micas. Esta disfunção que afeta a microcircula-ção está causada pela neuropatia e vai acompan-hada das anomalias biológicas que se desenca-deiam durante o processo de cicatrização(1,3,4).

Huang no seu meta-análise, recolher os dadosde um estudo de Varela et al de 2010, este estu-do explica que a conexão distal da artéria pero-neal com o arco plantar mediante circulaçãocolateral, joga um papel significativo na hora dacicatrização das feridas e da redução da taça deamputação, embora não se tenha realizado umarevascularização direita (4). E Azuma na sua revi-são, recolher os resultados de diferentes autores:

- Rashid et al, dizem que observando o tempode cicatrização da úlcera após uma cirurgia debypass, concluem que o tempo de cura das úlce-ras está diretamente relacionado com a qualida-de do arco plantar, e que tem melhor resultadoque quando se revascularizam utilizando o con-ceito de angioma.

- Kawarada et al, afirmam que tendo em bomestado o arco plantar, este proporciona um efeitopositivo no momento da cicatrização da feridaapós realizar uma técnica endovascular, e otempo de cicatrização da ferida e similar após arevascularização direta e indireta.

- Iida et al expõem que devido a que os pacien-tes diabéticos têm distúrbios na microcirculação,e o estado vasos colaterais é mais precário, emeste subgrupo poderia ser mais importante oconceito de angiossoma (1).

Por tanto Azuma e Huang, contemplam a pos-sibilidade de que a circulação colateral possa

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jogar um papel decisivo para que a técnica cirúr-gica que se utiliza seja eficiente.

Conclusões

Após realizar uma revisão da literatura nãopodemos extrair uma conclusão definitiva que dêresposta a nossa pergunta inicial.

Tem múltiplos artigos que fazem referência aos angiomas e sua revascularização em caso delesões isquêmicas, mas o subgrupo de pacientesdiabéticos com lesões isquêmicas não há sidoconsiderado na maioria deles.

Podemos extrair umas conclusões genéricasque influem na cicatrização das ulceras nospacientes isquêmicos e mais concretamente nogrupo de pacientes diabéticos segundo as obser-vações de Iida et al.

Os diferentes estudos mostram o importantepapel do angiomas e sua revascularização direitapara tratar as lesões isquêmicas, pero tem maisfatores que podem condicionar esta revasculari-zação.

A comorbidade do paciente, extensão das feri-das, o número de lesões, a localização, a presen-ça de infecção e a estratégia cirúrgica são fatoresque parecem influir no prognóstico da lesão.

Embora não todos os estudos fazem referênciaa localização e a extensão, os que o fazem majo-ritariamente e de forma significativa concluemque a localização no calcanhar, a extensão e pro-fundidade com grande perda de tecido, (indepen-dentemente da localização) implicam um maiortempo de evolução para a cicatrização completae uma pior evolução.

Uma vez realizada a revascularização, a avalia-ção contínua do paciente e da ferida é necessáriapara garantir uma correta evolução.

Independentemente das características dasferidas existem outros elementos a mais, relacio-nados com o angioma, que influem no prognosti-co da lesão, que são: a presença da circulaçãocolateral e do arco plantar.

A finalidade é que chegue sangue na feridapara que possa cicatrizar, e a revascularização

direita pode fazê-lo.

No caso de não ser possível, a existência de cir-culação colateral que comunica de forma indiretacom a lesão, pode permitir a chegada de sanguea territórios que não correspondam com o angio-ma. É possível que por este motivo nos pacientesdiabéticos a revascularização direita tenha mel-hores resultados que a indireta já que os distúr-bios da microcirculação e o precário estado dosvasos colaterais dos pacientes diabéticos a revas-cularização indireta pode ser insuficiente.

Autora:María Nicolás Piera

Diplomada universitaria en Podología. Máster en diagnóstico y tratamiento del Pie

Diabético. Universidad Autónoma de BarcelonaTutor: Lorenzo Ramón Álvarez Rodríguez,

Doctor en medicina. Médico adjunto.Especialista en cirugía vascular Hospital de

Terrassa. Consorci Sanitari de Terrassa

Bibliografia

1. Azuma N, Koya A, Uchida D, Saito Y, UchidaH. Ulcer healing after peripheral intervention-canwe predict it before revascularization? Circ J OffJ Jpn Circ Soc. 2014;78(8):1791-800.

2. Biancari F, Juvonen T. Angiosome-targetedlower limb revascularization for ischemic footwounds: systematic review and meta-analysis.Eur J Vasc Endovasc Surg Off J Eur Soc VascSurg. maig 2014;47(5):517-22.

3. Sumpio BE, Forsythe RO, Ziegler KR, vanBaal JG, Lepantalo MJA, Hinchliffe RJ. Clinicalimplications of the angiosome model in periphe-ral vascular disease. J Vasc Surg. setembre2013;58(3):814-26.

4. Huang T-Y, Huang T-S, Wang Y-C, Huang P-F,Yu H-C, Yeh C-H. Direct Revascularization Withthe Angiosome Concept for Lower Limb Ischemia:A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine(Baltimore). agost 2015;94(34):e1427.

5. Bosanquet DC, Glasbey JCD, Williams IM,Twine CP. Systematic review and meta-analysis ofdirect versus indirect angiosomal revascularisa-tion of infrapopliteal arteries. Eur J VascEndovasc Surg Off J Eur Soc Vasc Surg. juliol2014;48(1):88-97.

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w w w . r e v i s t a p o d o l o g i a . c o mw w w . s h o p . m e r c o b e a u t y . c o m

A Faculdade de Medicina, através da Escola deTecnologia Médica, é quem dita a carreira dePodologia Médica, que se iniciou no ano 1968,ou seja, que no ano 2018 faz 50 anos.

Somente quem é formado lá pode chamar-sepodólogo, exatamente Técnico em PodologiaMédica.

Os que exercemos Podologia Médica noUruguai, somos capacitados para solucionardiferentes sintomas complexos que se manifes-tam nos membros inferiores e especialmente nospés. Devemos ter em conta que os podólogossomos um filtro na medicina preventiva. Ospacientes frequentam a nossa consulta antes doque a seu médico, portanto devemos ser técnicoscom formação médica (Facultad de Medicina),para aplicar os tratamentos adequados; prévioao correto diagnóstico, ou do contrário derivar àespecialidade correspondente.

A Carreira de Podología Médica, atualmente de3 anos, se dita no Hospital Universitário Dr.Manuel Quintela, o que nos permite aos técnicosassistir pacientes em equipe com diferentesespecialidades (dermatologia, neurologia, geria-tria, endocrinologia, cirurgia vascular, etc.) portanto, o técnico tem uma vasta experiência naspatologias a nível geral com sequelas ou não, anível do pé e as próprias dos membros inferiores.Isso nos permite ver ao paciente como um todo,e não individualmente a patologia própria pelasque um paciente habitualmente consulta (unha,dedo, planta do pé. etc).

O desenvolvimento da nossa profissão a níveltrabalhista está protegida pela lei dotecnólogo, o que não permite que idône-os ocupem cargos em equipes de saúde,sejam do estado ou privadas; somentetécnicos devidamente capacitados naEscuela de Tecnología Médica, Facultadde Medicina (UDELAR).

Em quanto ao crescimento profissio-nal, temos o apoio da Asociación deTécnicos en Podología del Uruguay(ATPU) onde sua comissão diretivaocupa-se permanentemente de atualizaros profissionais por meio de cursos, jor-nadas, congressos, investigações com-partidas como diferentes clínicas e/oulaboratórios, etc., tratando diferente

temas de interesse podológico e/ou relacionadosá podologia. Outro mecanismo de crescimentoprofissional, em ATPU, parte através de compar-tilhar experiências entre os mesmos profissio-nais, já que consideramos que o crescimento daprofissão se faz transmitindo as experiências decada um e discutindo-as, em forma positiva, empós dos pacientes que assistimos.

O grande tema da podologia é o pé do diabéti-co, deixando de lado muitos outros que têm vitalimportância na prevenção e educação a todonível; por isso está projetando-se algo muito inte-ressante para os que desejem especializa-se emoutras áreas (biomecânica, pediatria, neurologia,etc.) assim como a licenciatura.

Geralmente se considera ao técnico especiali-zado em pé diabético e/ou pé de risco a aqueleque está capacitado para ter os cuidados naatenção desse paciente, devemos ter em contaque a formação e conhecimento do técnico espe-cializado em pé diabético e de risco, é o que per-mite avaliar esse paciente em um todo e os sin-tomas que poda padecer, é o que permitirá aoespecializado determinar o caminho a seguir empós de uma prevenção, recuperação ou simples-mente uma melhor qualidade de vida.

Téc. Pod. Méd Judith E. Zacheo PuertasDirectora Técnica de TCP

(Terapia Científica Podológica)Presidente de ATPU

(Asoc. de Técnicos en Podología del Uruguay)jzacheo@gmail.com

judith.zacheo@ortopedia.com.uy

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O Exercício da Podologia Médica no Uruguai

Judith E. Zacheo Puertas, Técnica en Podologia Médica. Uruguay.

As fraturas de pilão tibial são um desafio parao cirurgião e atualmente existem controvérsiasenquanto a seu tratamento.

Avaliaram-se pacientes com fraturas de pilãotibial no centro entre 2008 e 2011, e se analisa-ram distintas variáveis que poderiam traduzir-seem piores resultados. Realizou-se um estudoradiológico e uma valoração clínica mediante aescala da American Orthopaedic Foot and AnkleSociety (AOFAS).

Valoramos 41 pacientes com seguimento deum ano. Os pacientes mais jovens tendem asofrer fraturas de maior energia e mais graves (p= 0,001 y 0,035). O 23% apresentou algumacomplicação, sendo mais frequentes nas fraturasabertas (p = 0,042). O retraso na redução abertae fixação interna (RAFI) Definitiva se associa auma maior frequência de complicações (p =0,036), a mais frequente das quais é a artropatiapós-traumática. A media de AOFAS ao ano foi de75. A gravidade da fratura (p = 0,034) e a presen-ça de complicações (p = 0,000) vão de acordo auma pior funcionalidade. Não houve diferençassignificativas na AOFAS segundo a idade nem otipo de tratamento.

A aparição de complicações influi negativamen-te no resultado funcional do tratamento das fra-turas de pilão tibial. Cumprindo os critérios deredução anatômica e realizando se um corretocuidado das partes moles nas fraturas de tipos Ae B apresentam melhores resultados funcionaisque as fraturas mais graves (tipo C), sendo muitoimportante nao demorar o tratamento definitivo.

Palavras Clave: Secuelas. Fracturas. Pilón.Tibial. Variables.

Sequelae of Fractures of The Tibial Pilon. Analysis of Variables

Pilon fractures are challenging for the surgeonand currently there is controversy regarding tre-atment.

One year follow up to fractures treated in ourcenter between 2008 and 2011, evaluating diffe-rent variables that could result in worse outco-mes. We compared according to age, mecha-

nism, type and severity of fracture and type oftreatment. Radiologic evaluation and AOFASscore for clinical assessment.

We evaluated 41 patients. Younger peoplerequire more energy to produce fractures andthese are more severe (p = 0.001 and 0.035),23% had complications, most commonly in openfractures (p = 0.042), delayed definitive openreduction and internal fixation (ORIF) presentedmore complications (p = 0.036), most commonlyarthropathy (p = 0.024). The mean AOFAS after 1year was 75, considered good. Lower AOFAS wasassociated with severity (p = 0.034) and compli-cations (p = 0.000), being the most importantfactor the presence of arthropathy (p = 0.007).No differences in AOFAS between age distributionor type of treatment.

If the principles of anatomic reduction, minimi-zing soft tissue damage and avoiding complica-tions are achieved, successful results can beobtained in fractures type A and B. Being veryimportant not to delay definitive treatment. Moresevere fractures (type

C) will have lower AOFAS, even if these princi-ples are complied.

Key Words: Sequelae. Fractures. Tibial. Pilon.Variables.

Introdução

As fraturas de pilão tibial (figura 1) são aquelaslocalizadas na epífise distal da tíbia que incluemum traço articular na zona de carga do tornozelo(1). Constituem o 10% das fraturas na tíbia e um2% do total das fraturas da extremidade inferior.Possui uma alta taxa de complicações, chegandoa um 5% de síndromes comportamentais e lesõ-es vasculares, e um 20% são fraturas abertas.São um grande desafio para o cirurgião, seu tra-tamento é complexo e com frequência geramsequelas com graves consequências para opaciente (1,2), precisando em muitos casos re-intervenções e cirurgias de tratamento de seque-las (3).

Existem controvérsias em quanto ao tipo e ostempos do tratamento, condicionados principal-mente pelo estado geral do paciente, o tipo defratura e a qualidade das partes moles (4-7).

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Sequelas de Fraturas de Pilão Tibial. Análises de Variáveis.

E. Gardella Gardella, A. Santamaría Fumas, J. Muriano Royo, J. Álvarez San Nicolás, A. Domínguez Sevilla,M. Videla Ces, J. Giros Torres.Unidad de Pie y Tobillo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Consorci Sanitari Integral(HSJDMB-HGH). Barcelona. Espanha.

Atualmente prioriza-se realizar, no possível, umprimeiro tempo de osteossíntese da fíbula e fixa-ção externa (FE) na tibia, para em um segundotempo realizar osteossíntese da tíbia; porém,outros autores apresentam melhores resultadosrealizando uma fixação interna em um só tempocirúrgico inclusive, inclusive em fraturas abertas(3,4,8,9).

Este trabalho tem como objetivo avaliar a exis-tência de diferenças no resultado clínico, funcio-nal e radiológico em curto ou mediano prazo defratura de pilão tibial segundo distintas esque-mas de tratamento. Valoramos também se oresultado fina está condicionado por outros fato-res, como são a idade do paciente, o mecanismode produção da fratura, o tipo (aberta ou fecha-da) a gravidade segundo a classificação deMüller/AO e o tempo transcorrido desde o diag-nóstico até o tratamento definitivo.

Material e métodos

Realizou-se uma busca de dados dos pacientesmediante fichas clínicas e sistema SAP® utiliza-do no nosso centro.

Se realizo um seguimento de 1 ano das fraturasde pilão tibial diagnosticadas e tratadas no nossocentro entre os anos 2008 e 2011

A valoração radiológica foi realizada por 2 trau-matologistas da unidade de pé e tornozelo embusca de sinais de artropatia, perda de alinha-mento, eixo ou incongruência articular do torno-zelo.

A escala American Orthopaedic Foot and AnkleSociety (AOFAS) se utilizou para a valoração clíni-ca da fratura ao ano. Esta escala está validada ecumpre os critérios de universalidade e reprodu-tibilidade.

A análise estatística foi realizada com o progra-ma SPSS Statistics® 21.0.

É um estudo retrospectivo observacional des-critivo. Se comparou segundo a idade e o tipo defratura (aberta ou fechada) mediante a classifica-ção de Gustilo e Anderson, e a gravidade da fatu-ra segundo a classificação Müller/AO, mecanis-mo de produção e tipo de tratamento. Se buscoua significância estatística em quanto ao númeroe o tipo de complicações em curto ou medianoprazo valorando o resultado radiológico e funcio-nal dos pacientes ao ano de seguimento.

Resultados

Estudaram-se 41 pacientes com fratura depilão tibial tratados no nosso centro entre osanos 2008 e 2011 com seguimento mínimo deum ano. O 67% foram homens; 26% fraturasabertas de distinto grau (Gustilo), e por gravida-de se distribuíram segundo a classificação deMüller/AO em: grupo A: 43,3%; grupo B: 30,4%;e grupo C: 26,3% (Figura 2).

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Figura 1. A e B: Radiografia de frente e de perfil de fratura da epífise distal de tibia com afetação articularna zona de carga do tornozelo. C e D: tomografia axial computadorizada que evidencia uma importante

afetação articular.

Figura 2. Distribuição das fraturas em grupos esubgrupos segundo a classificação de Müller/AO.

A idade seguiu uma distribuição normal (mediade 51), e o mecanismo de produção mais fre-quente foi o de alta energia; porém, ao compararambos os grupos segundo a gravidade da fratu-ra, se evidenciou com significância estatísticaque o grupo de maior idade requer menor ener-gia para produzir a fratura (p = 0,001) (figura 3),mas suas fraturas são menos graves (p = 0,035)(Figura 4).

meiro tempo para, posteriormente, realizar RAFIdefinitiva, e em 9 casos de fraturas menos gravessem deslocamento foram tratados de forma con-servadora com gesso (figura 5).

Um 21% apresento complicações (9% infecçõ-es; 6% alinhamento ruim; 6% artropatia), sendomais frequentes nas fraturas abertas (p = 0,042).

Igualmente, se observo que o retraso na RAFIdefinitiva também gero um aumento significativodas complicações (p = 0,036), especialmente apartir do 5º dia (figura 6), sendo a mais frequen-te a artropatia (p = 0,024) (figura 7).

Dos 41 pacientes, 17 foram operados mediantecirurgia de redução aberta e fixação interna(RAFI) em um só ato cirúrgico. De eles, 11mediante técnica aberta e 6 mediante técnica deosteossíntese percutânea minimamente invasiva(MIPO). Em 15 pacientes se realizou uma FE detibia com redução interna de fíbula em um pri-

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Figura 4. Gravidade das fraturas segundo a classificação de Müller/AO por idade com

correlação negativa (p = 0,035).

Figura 3. Mecanismo de fratura por idade com correlação negativa (p = 0,001).

Figura 5. Distribuição dos 41 pacientes estudados segundo o tipo de tratamento. MiPo:

Osteossíntese percutânea minimamente invasiva;RAFI: redução aberta e fixação interna.

Figura 6. O retraso na RAFI definitiva produzomaior número de complicações,

principalmente a partir do 5º dia, com correlação positiva (p = 0,036).

Enquanto a evolução clínica e funcional ao anoda fratura se obteve uma média de AOFAS de 75pontos, o que é considerado bom; porém, 91%dos pacientes apresentou algum grau de perdana escala AOFAS.

A comparação entre os distintos grupos depacientes mostrou uma correlação negativa entrea gravidade da fratura segundo classificação eMüller/AO e a diminuição posterior da AOFAS,sendo a perda muito significativa para fraturasdo Tipo C (p = 0,034), as quais não superaramem um caso um AOFAS de 90 pontos, à diferençadas de tipo A e B, entre as que não houve diferen-ças significativas (figura 8).

Quanto às complicações em geral, se comprovocom significante estatística (p = 0,000) uma per-dida no AOFAS posterior (figura 9).

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Figura 8. As fraturas mais graves (tipo C) apresentan uma diminuição significativa

do AOFAS (p = 0,034).

Figura 9. As complicações, em geral, provocam, com grande significância,

uma caída no AOFAS final (p = 0,000).

Figura 7. A maior retraso da RAFI definitiva,aumenta significativamente o risco de sofrer

artropatia (P = 0,024).

Ao subdividir as complicações nas 3 mais fre-quentes (infecção, alinhamento ruim e artropa-tia) se evidencio que, enquanto os processos sép-ticos, as infecções superficiais de ferida cirúrgicanão afetavam significativamente ao AOFAS poste-rior (p = 0,107); porém, as infecções dos planosfundos e articulares sim provocaram uma perdasignificativa (p = 0,010) em esta escala (Figura10).

Por outro lado, a perda de alinhamento tam-bém provocou uma diminuição significativa doAOFAS (p = 0,026) (figura 11), sendo a artropatiaa complicação que maior diferença gerouenquanto ao AOFAS final (p = 0,007) (Figura 12).

Não encontramos diferenças estatisticamentesignificativas enquanto ao AOFAS posteriorsegundo a idade, as técnicas cirúrgicas abertas ea MIPO, realizar a RAFI em um só tempo cirúrgi-co ou realizá-lo em 2 tempos depois de realizar aFE inicialmente, como tampouco uma diminui-ção significativa do AOFAS nos pacientes trata-dos de forma conservadora que apresentavamfraturas graves segundo a classificação deMüller/AO (tipos A1 e A2).

Um 12% dos pacientes precisaram uma segun-da intervenção por complicações no pós-operató-rio )principalmente desbridamento da feridacirúrgica) e 2 pacientes com artropatia severasprecisaram artrodese de tornozelo.

Discussão

Existem numerosos artigos (3-10) que descre-vem a evolução e os resultados radiológicos efuncionais das distintas técnicas cirúrgicas nacirurgia do pilão tibial. Porem, na hora de valorar

se estes resultados estão condicionados poroutros fatores, como o retraso na RAFI definitiva,as complicações e o tipo de gravidade da fratura,a bibliografia e limitada. Por outro lado, não temconsenso nisso enquanto a qual é o melhor trata-mento para estas fraturas (4,8,9). No nosso estu-do não evidenciamos diferenças significativasentre os distintos tipos de tratamentos usados.

Enquanto os jovens necessitam maior energiapara apresentar estas fraturas e por sua vezestas são mais graves, não encontramos diferen-ças na evolução posterior com relação as pesso-as maiores, o qual é discordante com outrosresultados de este estudo, que evidenciam queas fraturas mais graves se complicam mais epossuem pior AOFAS. Acreditamos que esteresultado pode estar condicionado pelas caracte-rísticas ósseas e o estado das partes moles daspessoas jovens previamente a fratura.

Evidencia-se que, de não realizar uma reduçãoarticular anatômica e fixação interna precoce, ospacientes apresentam mais complicações, sobre-tudo artropatia. Não temos encontrado na litera-tura estudos que compararem os distintos tiposde tratamentos em quanto ao tempo de retrasoda RAFI definitiva.

As complicações mais frequentes (infecção,perda de alinhamento e artropatia) apresenta-ram uma forte correlação negativa (a maiorescomplicações, menor AOFAS) com o AOFAS pos-terior, sendo a mais importante a artropatia. Este

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Figura 10. As infecções superficiais não apresentaram uma diminuição significativa

do AOFAS, mas sim nas profundas (p = 0,010).

Figura 11. A perda do alinhamento provoca uma importante diminuição no AOFAS

final (p = 0,026).

Figura 12. A artropatia é a complicação que apresento maior diminuição do

AOFAS (p = 0,007).

resultado coincide com o de Gülabi et al.(8),estes concluíram que se lograva-se uma reduçãoarticular anatômica estável e se realizava um cui-dadoso trabalho nas partes moles poderia limi-tar-se a artropatia e conseguir um bom resultadonas fraturas dos tipos A e B.

Enquanto à evolução clínica dos pacientes,encontramos uma média de AOFAS de 75, ligei-ramente superior à descrita na literatura (8,9),comprovando que tanto por o retraso da ORFIdefinitiva como a gravidade da fratura e as com-plicações (principalmente a artropatia) diminuiro AOFAS ao ano da fratura.

Em referência à evolução da escala AOFASsegundo a gravidade (Müller/AO), encontramosuma correlação negativa.

Este resultado coincide com a bibliografiaatual(3,8). Jansen et al.(3) demonstraram que asfraturas do pilão tibial apresentam uma diminui-ção do AOFAS, com uma correlação negativaentre a gravidade (Müller/AO) e o AOFAS final euma correlação positiva entre a gravidade e aartrose posterior. Gülabi et al.(8) concluíram queos pacientes com fraturas do Tipo C, inclusoembora logrem bons resultados no tratamentotanto cirúrgico como de reabilitação, podemapresentar igualmente artrose pós-traumática euma diminuição do AOFAS a curto ou médioprazo.

Conclusões

As fraturas do pilão tibial são fraturas articula-res graves e supõem um verdadeiro reto para ocirurgião. A idade parece no guardar relação coma evolução clínica, sendo controvertido qual é opadrão ouro enquanto aos tempos e ao tipo detratamento cirúrgico.

Parece lógico pensar que, à maior gravidade defratura, o resultado e a evolução serão piores,como já foi descrito na literatura. Concluímosque, se uma fratura é merecedora de tratamentocirúrgico, é muito importante para a evoluçãoposterior não demorar o tratamento definitivo,mantendo critérios de redução anatômica articu-lar e realizando um cuidado minucioso das par-tes moles para evitar complicações.

De realizar um bom tratamento, se podemesperar bons resultados para as fraturas de tiposA e B; porém, ao enfrentarmos as fraturas mais

graves (tipo C) temos de ser conscientes de queos resultados clínicos, funcionais e radiográficoserão em muitos casos insuficientes.

Correspondencia:Dr. Eduardo Gardella Gardella

Servicio de Cirugía Ortopédica yTraumatología. Consorci Sanitari Integral.

Hospital de Sant Joan Despí Moisès BroggiCarrer de Jacint Verdaguer, 90. 08970 Sant

Joan Despí (Barcelona)Correo electrónico: gardella17@yahoo.com

Fecha de recepción: 22/12/2013

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