REVISTA ENDOSCOPIA SUPLEMENTO 2

Comité editorial

Revista Oficial de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, Sociedad Paraguaya de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva,

Sociedad Uruguaya de Endoscopia Digestiva y de la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva

editoresDr. y M. en C. José Guillermo de la Mora LevyInstituto Nacional de CancerologíaMéxico D.F.Dr. Ángel Mario Zárate GuzmánHospital General de MéxicoMéxico D.F.

editor asociadoDr. Sergio Zepeda GómezInstituto Nacional de Ciencias Médicasy Nutrición “Salvador Zubirán”México, D.F.

editores FundadoresDr. Antonio De la Torre BravoDr. Manuel Marañón Sepúlveda

Consejo editorial

Comité Editorial Nacional

Dr. Juan Miguel Abdo FrancisHospital General de MéxicoMéxico, D.F.Dr. Rafael Barreto ZúñigaInstituto Nacional de CienciasMédicas y Nutrición “SalvadorZubirán” México, D.F.Dr. Edgardo Díaz CervantesZacatecas, ZacatecasDr. Efrén Gallardo AnguloCuliacán, SinaloaDr. Víctor García GuerreroHospital General de MéxicoMéxico, D.F.Dr. Alfredo Güitrón CantúTorreón, Coahuila

Dr. Ricardo Henaine BretónSan Luis Potosí, San Luis PotosíDra. Angélica Hernández GuerreroInstituto Nacional de Cancerología,México, D.F.Dr. Jesús Herrera EsquivelHospital General “Dr. ManuelGea González”, México, D.F.Dr. Aurelio López ColomboPuebla, PueblaDr. Miguel Morales ArámbulaGuadalajara, JaliscoDr. Mauro Eduardo Ramírez SolísInstituto Nacional de CancerologíaMéxico, D.FDr. José María Remes TrocheUniversidad de Veracruz, Veracruz

Dra. Ileana PangtayTampico, TamaulipasMetodología y EstadísticaDr. y M. en C. Juan Carlos LópezAlvarengaUnidad de Medicina Experimental/UNAM, México, D.F.Dra. Beatriz Barranco FragosoCentro Médico Nacional “20 deNoviembre”, ISSSTE, México, D.F.PatologíaDra. Alma Penélope Romero LagarzaGastropatología,México, D.F.RadiologíaDr. Reginaldo AlcántaraHospital Ángeles Pedregal, México, D.F.

Comité Editorial Internacional

Dr. Everson ArtifónSão Paulo, BrasilDr. Carmelo BlascoAsunción, ParaguayDr. Osvaldo Díaz-CanelLa Habana, CubaDr. Eduardo FenocchiMontevideo, UruguayDr. Marc GiovanniniMarsella, Francia

Dr. Fauze MalufSão Paulo, BrasilDr. Jorge Orillac PérezPanamá, PanamáDr. Carlos Robles MedrandaGuayaquil, EcuadorDr. Todd BaronRochester, Estados UnidosDr. Luis CaroBuenos Aires, ArgentinaDr. Fabián EmuraBogotá, Colombia

Dr. Andrés GelrudPittsburgh, Estados UnidosDr. Jorge LandaetaCaracas, VenezuelaDr. Miguel Muñoz NavasPamplona, EspañaDr. Isaac RaijmanHouston, Estados UnidosDr. Roque SáenzSantiago, Chile

Endoscopia, Volumen 22, Suplemento 2, Octubre 2010. Editores Responsables: Doctores Ángel Mario Zárate Guzmán ([email protected]) y José Guillermo de la Mora Levy ([email protected]). Número de Certificado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor: 04-2010-021614574900-102. Número de Certificado de Licitud de Título y Contenido: 14761. Domicilio de la Publicación: Calle Pasadena Número 17, Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez, C.P. 03100, México D.F. Compañía Editorial: Elsevier Masson Doyma, S.A. Insurgentes Sur 1388, Piso 8, Col. Actipan, Del. Benito Juárez, C.P. 03230, México D.F. Tel. 55 24 49 20 Distribuidor: Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, A.C., Calle Pasadena Número 17, Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez, C.P. 03100, México D.F.El contenido de los artículos en la presente publicación es responsabilidad directa de sus autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los editores. Los Derechos Autorales de los trabajos científicos son propiedad exclusiva de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, A.C., por lo que, para cualquier tipo de reproducción total o parcial por cualquier medio impreso, electrónico o cualquier otro, se requerirá de autorización escrita de los editores. Impreso en México/Printed in México © 2010.Indizada: CONACYT-CENIDS-BIREME-LILACS-CICH, UNAM-BIBLIOMEX SALUD ARTEMISA.

mesa direCtiva

ameG

PresidenteDr. Felipe Zamarripa DorseyVicepresidenteDr. José L. González ThompsonSecretarioDr. Jiroyoshi Muneta KishigamiTesoreroDr. Javier Vinageras Barroso

sPGed

PresidenteDr. Néstor Gill PettaVice-presidenteDr. Rodolfo PetersenSecretario generalDr. Gustavo CamposTesoreroDr. Enrique Basili

sUed

PresidenteDr. Carlos BoccardoSecretarioDr. Asadur TchekmedylanTesoreraDra. Claudia Méndez

sied

PresidenteDr. Carlos Robles-JaraPortoviejo, EcuadorPresidente electoDr. Jorge Roberto Orillac PérezPanamá, PanamáSecretario generalDr. Carlos Robles-MedrandaGuayaquil, Ecuador

TesoreroDr. Manuel Ignacio Alcívar BravoPortoviejo, EcuadorVicepresidentes de zonaDr. Andrés Gelrud (América del Norte)Dr. Edgar Izquierdo (Centroamérica)Dr. Fabián Emura (Sudamérica)

Comité Editorial Uruguay

EditorDr. Eduardo FenocchiConsejo editorialDr. Álvaro PiazzeDra. Adriana SismondiDra. Elena Trucco

Comité Editorial Paraguay

Consejo editorialDr. Juan Bautista WasmosyDr. Hugo Macchi SalimDr. Carolina Miranda OjedaDr. Jesús Ortiz Villalba

Comités de la SIED

EducaciónDr. Roque Sáenz (Chile)PresidenteDr. David Carr-Locke (EEUU)Dr. Juan Miguel Abdo (México)Dr. Asadur Tchekmedyian (Uruguay)CientíficoDr. Glaciomar Machado (Brasil)PresidenteDr. Carlos Macías (Argentina)Dr. Irving Waxman (EEUU)Dr. Hebert Burgos (Costa Rica)Dr. Artur Parada (Brasil)

TerminologíaDr. Guido Villa-Gómez (Bolivia)PresidenteDr. Daniel Taullard (Uruguay)Dr. Jesús Ortiz (Paraguay)Dr. Alberto Baptista (Venezuela)PublicaciónDr. Ángel Mario Zárate (México)PresidenteDr. Manuel Paniagua (Cuba)Dr. Alejandro Bussalleu (Perú)Dr. Hannah Lukashock (Ecuador)

1 EditorialDr. José Guillermo de la Mora LevyDr. Angel Mario Zárate Guzmán

2 EditorialDr. Fauze Maluf-FilhoDra. Cecilia CastilloDr. Luis Carlos SabbaghDr. Carlos Robles Medranda

3 Videoecoendoscopia radial diagnóstica superior

Dra. Erika Rodriguez Wullf & Prof. Dr. Leonardo SosaValencia

10 Ultrasonido endoscópico lineal: técnica y puntos de referencia

Dra. Wallia Wever15 Usos y aplicaciones de las minisondas de alta frecuencia en el tubo digestivo

Dr. Eduardo Fenocchi18 Ultrasonido endoscópico en el cáncer del esófago

Dr. Luis Carlos Sabbagh 24 Endosonografía en el cáncer de estómago

Dra. Cecilia Castillo Taucher33 Papel de la ultrasonografía endoscópica en caso de pliegues gástricos engrosados

Dra. Rosario Albis Feliz38 Tumores subepiteliales

Dr. Augusto Villaverde44 Papel de la ecoendoscopia en las afecciones del recto

Prof. Dr. Osvaldo Díaz-Canel Fernández.51 Rol de la ecoendoscopia en las patologías benignas y malignas de la vía biliar principal, la vesícula biliar y la papila de Váter

Prof. Dr. Leonardo Sosa Valencia & Dra. Livia Rodríguez Jiménez

63 Pancreatitis aguda idiopática y recurrenteDr. Alejandro Membrillo Romero

67 Ecoendoscopia nos tumores sólidos do pâncreas

Dr. José Celso Ardengh & Dra. Suzan Menasce Goldman76 Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y ultrasonografía endoscópica (USE): experiencia inicial en tumores pancreáticos y digestivos en Ecuador

Dr. Carlos Robles-Medranda81 Citopatología para el endoscopista

Dra. Penélope Romero Lagarza

Contenido Contents

ENDOSCOPIA

Vol. 22 Suplemento 2 - Octubre 2010

1 EditorialDr. José Guillermo de la Mora LevyDr. Angel Mario Zárate Guzmán

2 EditorialDr. Fauze Maluf-FilhoDra. Cecilia CastilloDr. Luis Carlos SabbaghDr. Carlos Robles Medranda

3 Upper diagnostic radial endosonography: How to perform a complete exam

Dra. Erika Rodríguez Wullf & Prof. Dr. Leonardo SosaValencia

10 Linear Endoscopic Ultrasound: Technique & Stations

Dra. Wallia Wever15 High frequency miniprobes in the digestive tract: clinical application

Dr. Eduardo Fenocchi18 Endoscopic ultrasound in esophageal cancer

Dr. Luis Carlos Sabbagh 24 Endosonography in gastric cancer

Dra. Cecilia Castillo Taucher33 Role of endoscopic ultrasound in thickened gastric folds

Dra. Rosario Albis Feliz38 Subepithelial tumors

Dr. Augusto Villaverde44 Role of echoendoscopy in rectal diseases

Prof. Dr. Osvaldo Díaz–Canel Fernández51 Role of Endosonography in benign and malignant diseases of the biliary tract, gallbladder and papilla

Prof Dr. Leonardo Sosa Valencia & Dra. Livia Rodríguez Jiménez

63 Acute recurrent and idiopathic pancreatitisDr. Alejandro Membrillo Romero

67 Echoendoscopy in solid tumors of the pancreas

Dr. José Celso Ardengh & Dra. Suzan Menasce Goldman76 Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (FNA): initial experience in pancreatic and other digestive tumors in Ecuador

Dr. Carlos Robles Medranda81 Cytopathology for the endoscopist: a primer


88 Lesiones quísticas pancreáticas 2010Dr. Luis Caro & Dra. Sandra Canseco

95 Ultrasonido endoscópico en pseudoquistes pancreáticos y colecciones peridigestivas

Dr. Dalton Marques Chaves & Dr. Brenda Lucía Arturo Arias

101 Anastomosis bilio/pancreato- digestivas

Dr. Manuel Pérez-Miranda, Dr. Carlos de la Serna & Dra. M. Pilar Díez-Redondo

114 Drenaje biliar guiado por USE: una experiencia Latinoamericana

Dr. Everson L. A. Artifon, Dr Luciano Okawa, Dr. JonasTakada, Dr. Eduardo Moura, & Dr. Paulo Sakai.

120 Ultrasonografía endoscópica (USE) en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades urológicas: un método novedoso

Dr. Everson L.A. Artifon, Dr. Jonas Takada & Dr. Luciano Okawa

124 La enseñanza de la ultrasonografía endoscópica

Dr. Felipe Zamarripa Dorsey & Dr. José Guillermo de laMora Levy

|CONGRESO PANAMERICANO

130 Mensaje del Presidente 131 Programa Curso SIED133 Carta de Bienvenida al curso de CLEUS135 Programa Curso CLEUS

|TRAbAjOS ORAlES

137 I Esófago139 II Intestino delgado139 III Colon y recto142 IV Vías biliares y páncreas145 V Temas diversos

|TRAbAjOS POSTER

148 I Esófago150 II Estómago151 III Intestino delgado151 IV Colon y recto156 V Vías biliares y páncreas159 VI Temas diversos

Contenido Contents

ENDOSCOPIA

Vol. 22 Suplemento 2 - Octubre 2010

88 Cystic lesions of the pancreas 2010Dr. Luis Caro & Dra. Sandra Canseco

95 Endoscopic ultrasound in pancreatic pseudocysts and peridigestive collections

Dr. Dalton Marques Chaves & Dr. Brenda Lucía Arturo Arias

101 EUS-guided biliary/pancreato-digestive anastomoses

Dr. Manuel Pérez Miranda, Dr. Carlos de la Serna &Dra. M. Pilar Díez Redondo

114 EUS-guided biliary drainage: a Latin American experience

Dr. Everson L. A. Artifon, Dr. Luciano Okawa, Dr. Jonas Takada, Dr. Eduardo Moura, & Paulo Sakai

120 Endoscopic ultrasonography (EUS) in the Evaluation and Treatment of Urologic Diseases: an Emerging Method


124 Training for Endoscopic UltrasoundDr. Felipe Zamarripa Dorsey & Dr. José Guillermo de laMora Levy

|PANAMERICAN CONGRESS

130 A message from the President 131 SIED course program133 CLEUS course welcome letter135 CLEUS course program

|ORAl PRESENTATIONS

137 I Esophagus139 II Small bowel139 III Colon & Rectum142 IV Biliary tract and pancreas145 V Others

|POSTER PRESENTATIONS

148 I Esophagus150 II Stomach151 III Small bowel151 IV Colon & Rectum156 V Biliary tract and pancreas159 VI Others

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Endoscopia 2010;22(Supl.2):1

ENDOSCOPIA

| Editorial

Este año 2010, se cumplen tres décadas de la descripción inicial de un aparato para reali-zar “Tomografía ultrasónica por vía en-

doscópica”1 y 28 años del primer reporte de un ecoendoscopio especialmente diseñado y utilizado en humanos.2 La lenta evolución inicial ha dado paso en la actualidad a un renovado interés que crece de manera exponencial cada año. Si bien en Latino-américa se practica este método diagnóstico desde hace 20 años, su desarrollo y aceptación generaliza-da ha avanzado de manera lenta, incluso al compa-rarse con el desarrollo a nivel mundial.

La aparición de aparatos lineales electrónicos de canal terapéutico y de consolas multifuncionales así como la descripción de métodos terapéuticos (aún en evolución), han contribuido al gran crecimien-to reciente del Ultrasonido Endoscópico en todo el mundo y por supuesto en Latinoamérica. Se podría afirmar que en la actualidad este método es ya parte del armamentario de rutina del endoscopista.

Los endosonografistas latinoamericanos se en-cuentran al mismo nivel que los de cualquier otro país del mundo; este grado de desarrollo se demues-tra con la existencia de más de 250 aparatos repar-tidos en al menos 120 unidades que existen en la mayoría de los países de nuestra región. La variedad de procedimientos realizados es similar a la de cual-quier otra área del mundo y existen ya centros de entrenamiento en los que los endoscopistas pueden recibir las enseñanzas en su propio idioma y sin te-ner que trasladarse a países lejanos.

Si bien parecería que los latinoamericanos “lle-gamos tarde”, pensamos más bien que llegamos “ justo a tiempo”, con parte del camino ya andado para facilitarnos la evolución en el futuro.

Para este número de ENDOSCOPIA contamos con cuatro reconocidos endosonografistas latinoa-mericanos como Editores Invitados, que combinan experiencia, habilidad, conocimiento y entusiasmo; ellos son los Doctores: Cecilia Castillo, Fauze Maluf, Luis Carlos Sabbagh y Carlos Robles Medranda. Es-peramos que disfruten y aprovechen esta obra en la que han logrado conjuntar la experiencia de los principa-les practicantes de este método en Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Chile, Ecuador, México, Uruguay y Venezuela, así como un invitado especial de España.

Por primera vez además, se incluyen en este nú-mero los programas de los Cursos de la Sociedad In-teramericana de Endoscopia Digestiva (SIED) y del Capítulo Latinoamericano de Ultrasonido Endoscó-pico (CLEUS), así como los resúmenes de los trabajos presentados durante el XIX Congreso Panamericano de Endoscopia Digestiva en Guayaquil, Ecuador.

De esta manera invitamos a nuestros lectores de toda Latinoamérica a que reconozcan a ENDOSCO-PIA como la Publicación Oficial de SIED y consideren enviar sus trabajos originales, revisiones, casos clínicos e imágenes para enriquecerla y convertirla en La Re-vista de Endoscopia de nuestra región del mundo. La asociación con la Editorial Elsevier representa la serie-dad y compromiso de los que participamos en ella.

Referencias1. Strohm WD, Phillip J, Hagenmüller F, Classen M. Ultrasonic tomography by

means of an ultrasonic fiberendoscope. Endoscopy. 1980;12:241-4.2. Dimagno EP, Regan PT, Clain JE, James EM, Buxton JL. Human endoscopic

ultrasonography. Gastroenterology. 1982;83:824-9.

EditoresDr. José Guillermo de la Mora Levy

Dr. Angel Mario Zárate Guzmán

0188-9893/$ - see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.

Endoscopia 2010;22(Supl.2):2

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ENDOSCOPIA

| Editorial

Hace 12 años, dos de los editores invitadosde la presente revista ENDOSCOPIA (Fau-ze Maluf y Luis Carlos Sabbagh) fuimos

invitados por el Dr. Roberto Fogel, junto con Gui-llermo de la Mora a participar en la Sociedad Latinoa-mericana de Endosonografía (SOLES) que se planeó con la principal finalidad de estimular el desarrollo del Ultrasonido Endoscópico en Latinoamérica.

Se realizaron cinco cursos internacionales, dos en Venezuela, uno en México, uno en Colombia y uno en Brasil. En ese momento faltaba una masa crítica de ecoendoscopistas en nuestro medio y el método ecoendoscópico se realizaba sólo en pocos centros; sin embargo, las semillas estaban latentes y las posibilida-des de entrenamiento en América Latina aumentaron. La industria también aumentó su apoyo a la especiali-dad y en el año 2007, un año antes del Congreso Pana-mericano realizado en Santiago de Chile, se organizó un nuevo Encuentro Latinoamericano de Endonoso-grafía en Brasil, como parte de la programación cientí- fica del Curso Internacional de Endoscopia Terapéutica del Hospital de Clínicas de São Paulo. En ese enton-ces, se planeó un nuevo Encuentro Latinoamericano de Endosonografía, como parte del Congreso Panameri-cano del 2008 en Santiago de Chile. En este evento y con la presencia de más de 50 médicos, se lo-gró la fundación del Capítulo Latinoamericano de

Endosonografía (CLEUS) que sigue más activo que nunca, como parte de la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva (SIED). En el presente año, los miembros de la Mesa Directiva de CLEUS (incluyendo dos editores del presente número: Dra. Cecilia Castillo y al Dr. Carlos Robles) así como los Doctores Eduardo Fenocchi y Alejandro Membri-llo, han organizado una nueva reunión en Guaya-quil, Ecuador.

Este número de ENDOSCOPIA es la prueba de-finitiva de la calidad y dinamismo del grupo de Ul-trasonido Endoscópico Latinoamericano representado por CLEUS. Los editores hemos tratado de reunir a un grupo de endosonografistas expertos de varios países de Latinoamérica, algunos más jóvenes que otros, pero todos muy entusiastas. Ciertamente todos los con- ceptos establecidos de la ultrasonografía endoscópica y las innovaciones más recientes garantizan una lectura productiva que deberá ser obligatoria para gastroente-rólogos, cirujanos, endoscopistas y todas las especia-lidades relacionadas con las enfermedades del aparato digestivo. Agradecimientos especiales a Guillermo de la Mora, un entusiasta de la enseñanza y de la Ciencia que es el padre de la idea de este número de la Revista.

Los invitamos a disfrutar del sabor de uno de los frutos más recientes del árbol que vimos crecer… finalmente.

Editores Invitados

Fauze Maluf-Filho Cecilia Castillo Luis Carlos Sabbagh Carlos RoblesMedranda


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Endoscopia 2010;22(Supl. 2):3-9

ENDOSCOPIA

Videoecoendoscopia radial diagnóstica superior. Cómo realizar un estudio integral

Dra. Erika Rodríguez Wullf & Prof. Dr. Leonardo Sosa Valencia

Generalidades

Los ecoendoscopios radiales más desarrollados en el campo del diagnóstico proveen una imagen de 360 grados, la cual corresponde a un corte transversal que es perpendicular el eje mayor del endoscopio; esta imagen es muy similar a la que se obtiene con tomo-grafía axial computarizada (TAC), particularmente en esófago, estómago proximal y duodeno. El estudio radial deberá considerarse una ecotomografía toráci-ca y abdominal, y no debería limitarse al estudio de un área en particular ya que tiene un gran alcance en estructuras abdominales y torácicas muy cercanas al tracto digestivo, logrando un altísimo poder de reso-lución espacial.

El conocimiento de la anatomía humana es esen-cial para la satisfactoria ejecución del ultrasonido endos-cópico (USE). El estudio completo requiere de la com-binación de avance y retirada del instrumento con el fin de conseguir los diferentes planos anatómicos y ase-gurar la visualización correcta de todas las estructuras. En el estudio en tiempo real se efectúan miles de cortes milimétricos que permiten reconstruir la secuencia de las imágenes contribuyendo a un análisis detallado de todas las estructuras evaluadas.

Se han establecido estaciones anatómicas con el fin de facilitar el entendimiento y aprendizaje de la ecoendoscopia, así como para crear una sistemática del estudio y ayuda en caso de pérdida de la orien-tación durante el procedimiento. Sin embargo, en la

práctica las estaciones las define el operador durante la realización del estudio ya que éstas son dinámicas y tie-nen variaciones milimétricas que pueden obedecer a la cantidad de grasa, al tamaño del órgano y de los vasos, a la movilización de las asas intestinales, o a los movi-mientos respiratorios. De forma didáctica las estaciones son las siguientes:

1.- Segunda porción del duodeno, área papilar.2.- Duodeno distal (bulbo).3.- Duodeno proximal (bulbo).4.- Estómago proximal, medio y distal, cardias.5.- Unión esofagogástrica.6.- Mediastino medio y posterior.7.- Cuello.Como se mencionó anteriormente, el estudio de

ecoendoscopia es dinámico, siendo preciso realizar continuos movimientos de giro mínimo, insertando y retirando lentamente el instrumento, manteniendo los ecos del transductor perpendiculares a las lesiones en todo momento para un estadiaje correcto y una ade-cuada creación de imágenes sin presencia de artefactos.

En este artículo se realiza un análisis completo de la técnica y estaciones en el USE radial, después de haber recopilado un conjunto de publicaciones, las cuales son citadas al final del texto. La explicación es didáctica y está basada en 2 000 exploraciones anuales durante los últimos tres años en un centro nacional de referencia. Los estudios se realizan con la consola del equipo ubica-da frente a nosotros, paralela a la camilla con el paciente en decúbito lateral izquierdo.

Gastroenterólogos – EcoendoscopistasCITÉ Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas. Caracas, Venezuela

Upper diagnostic radial endosonography: How to perform a complete exam



4 Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010

Previo consentimiento informado para la eje-cución del estudio y habiendo explicado las posibles complicaciones al paciente, éste se coloca en decúbi-to lateral izquierdo. La sedación utilizada dependerá del criterio médico; sin embargo, es aconsejable el uso de anestésicos como propofol con la intervención del anestesiólogo permitiendo un estudio con el paciente inmóvil logrando mejores imágenes de fácil interpre-tación por el operador y otros al reevaluar los videos digitales, siendo los estudios más didácticos e interpre-tables.

Deberá introducirse el ecoendoscopio en la boca, y una vez en la boca de Killian girar hacia arri-ba el mando grande hasta llegar a la hipofaringe. En este sitio siempre pegado del lado izquierdo del pa-ciente en la zona de los recesos aritenoepiglóticos se debe soltar el mando grande (up-down) y a veces ha-cer un poco de down al pasar. Una vez en el esófago se colocan los mandos indiferentes y se progresa el equipo a ciegas siempre y cuando no haya estenosis a ese nivel. De existir una estenosis se deberá rotar el equipo hasta encontrar el área libre del esófago por la cual avanzar; también podríamos ayudarnos con la imagen ecográfica identificando la cara esofágica menos afectada o insuflando un poco el balón con agua. Ésta es la técnica descrita en la literatura: sin embargo, nosotros progresamos por el esófago con el mando grande en ligero down e insuflado (dedo en botón azul) todo el tiempo. Para visualizar de rutina todo el esófago incluyendo la unión esofagogástrica (UEG) con la línea Z, debe retirarse el equipo y vol-ver a pasar con un giro de 90 grados a la derecha para poder ver la parte posterior que fue ciega en el primer descenso; igualmente en la UEG debe realizarse un pequeño giro.

Hay pacientes en los que el paso de la UEG (Fi-gura 1) no es directo; en ese caso se sugiere efectuar una pequeña rotación del equipo hacia la izquierda a la vez de girar el mando grande hacia abajo. Al en-trar debemos insuflar aire y aspirar todo el líquido en forma exhaustiva. Seguidamente se recorrerá la cur-vatura mayor del estómago llegando al antro gástrico con movimiento de up a la vez que se progresa el ins-trumento tratando de situarse cerca de la curvatura menor; una vez allí, se visualiza el píloro ubicándonos por encima de éste, girando el mando grande hacia arriba. Al llegar al bulbo duodenal, se gira el mando grande hacia arriba y el pequeño hacia abajo con tor-que del equipo hacia la derecha. Se llegará a la segun-da porción; debemos visualizar endoscópicamente a la papila de Váter y avanzar más abajo de ésta. En este

momento se inicia la exploración ecográfica de la tercera porción del duodeno. Para poder visuali-zar bien la endoscopia del bulbo y las porciones segunda y la tercera del duodeno se debe usar el

| Figura 1. UEG normal

| Figura 2. Divertículo de Meckel

Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Rodríguez Wullf E. et al.

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down con insuflación simultánea y movimientos de torque del instrumento con la mano derecha.

Es importante señalar que al pasar la unión y estar en el cardias después de haber insuflado aire y aspirado el líquido gástrico, con rotar a la izquierda y hacer up es posible ver el fundus en su totalidad haciendo giros de la muñeca de derecha a izquierda. Al entrar al estómago se debe insuflar aire en forma generosa para poder realizar una videogastroscopia antes de pasar al duodeno. La insuflación de aire puede hacerse simultáneamente con la aspiración de líquido, lo que de hecho la facilita ya que evita que el orificio del canal de succión se pegue a la mucosa. En el cuerpo superior se puede hacer retroversión con facilidad y con movimientos de la muñeca evaluar la UEG desde abajo en forma circunferencial. Al pasar el píloro debemos insuflar aire y ver las caras anterior y posterior al igual que las curvaturas, luego pasar obser-vando hasta la papila de Váter; es aconsejable continuar hasta la cuarta porción del duodeno ya que podrían descartarse otras enfermedades infecciosas e inflama-torias al igual que el divertículo de Meckel (Figura 2). La biopsia convencional de duodeno puede ser útil al sospechar enfermedad celíaca en relación a una pancreatopatía observada al eco y en algunos pacientes puede estar indicada una biopsia gástrica convencio-nal . Debemos recordar que el videoecoendoscopio permite realizar una gastroscopia de rutina sin in-convenientes, sólo es necesario controlar los man-dos con tendencia al up e instilar bien el esófago,

estómago y el duodeno para lograrlo; además, la pinza de biopsia es muy útil.

Una vez en duodeno distal antes de iniciar el eco debemos comenzar a extraer el aire con el botón de succión hasta la mitad apretado casi de forma conti-nua, teniendo presente el no tocar el botón azul en forma inconsciente. Luego debemos elevar el mando grande hacia arriba e instilar el balón de agua. Ubi-cados en duodeno, la cantidad de agua es variable y depende de la facilidad con que se logre mover o des-plazar el equipo sin resistencia ya que de lo contrario comienza un arropamiento de los pliegues del duo-deno sobre el equipo que impide buenas imágenes. A continuación se enciende el eco; todo lo que está arri-ba de la pantalla es superior, lo que está debajo es infe-rior, el lado derecho de la pantalla es derecho y el lado izquierdo de la misma, es izquierdo. Esta orientación cambiará una vez en bulbo duodenal y en estóma-go. Debemos conseguir un corte trasversal de la aorta abdominal (a la izquierda) y de la vena cava inferior (a la derecha) (Figura 3); ambas estructuras deben ubicarse arriba en la pantalla. Veremos en la hora 9 el proceso uncinado del páncreas, en la hora 3 el riñón derecho con la glándula suprarrenal derecha por en-cima de éste y el hígado puede aparecer arriba en su lóbulo derecho. Retirando lentamente el instrumen-to, aparecerán los vasos mesentéricos; primero y más cerca del duodeno, la arteria mesentérica superior, la cual puede ser seguida hasta su inserción con la aorta, y después la vena mesentérica superior la cual puede

| Figura 3. Proceso uncinado en la estación 1 | Figura 4. Papila de Váter post esfinterotomía



seguirse hasta el confluente porto-mesentérico. Por debajo de la unión aorto-mesentérica y justo por en-cima del duodeno, con un corte transversal se obser-va la vena renal izquierda.

Si se continúa retirando, aparece la porción ven-tral de la cabeza del páncreas con un ecopatrón más hipoecógeno si lo comparamos con la porción dorsal, esto no debe confundirse con una imagen tumoral, y obedece a la diferente proporción de grasa en estas dos porciones pancreáticas. Si seguimos la porción ventral mientras retiramos el instrumento, aparecen la región periampular (Figura 4), el confluente bi-lio-pancreático con el conducto biliar principal a las 6-7 horario, y el conducto pancreático principal por debajo de éste; las dos estructuras deberán seguir-se hasta la desembocadura de ambos en la papila de Váter. Como ayuda en el estudio más exhaustivo de las patologías de la papila de Váter se podría instilar abundante agua al balón, aumentar la frecuencia o magnificar la imagen (Figura 5).

Se continuará retirando el equipo, ubicándonos en la porción descendente del duodeno se realizan movimientos cortos y lentos de avance y retirada del equipo. En esta estación obtenemos imágenes lon-gitudinales del colédoco y estructuras adyacentes, siendo esta localización la habitual para el estudio de los tumores de cabeza del páncreas y su eventual infiltración vascular ya que evidenciamos en la par-te inferior de la pantalla y hacia la izquierda de la

misma toda la cabeza del páncreas en su porción infe-rior (hora 7), media (hora 8) y superior (hora 9). Por debajo de la cabeza del páncreas en su porción infe-rior, evidenciamos a la vena mesentérica superior; en su porción media, a la confluencia porto-mesentérica y en su porción superior, a la vena porta principal. La vía biliar principal (VBP) la podemos evaluar en toda su extensión como una estructura tubular con ten-dencia a seguir el trayecto del duodeno y paredes más

| Figura 5. Estación 1 con cabeza del páncreas y vía biliar principal (VBP)

| Figura 6. Vesícula biliar desde el bulbo duodenal

| Figura 7. Via biliar principal (VBP) pancreática


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Wirsung deberá seguirse en todo su trayecto desde la cabeza hasta el istmo del páncreas, con el fin de des-cartar patología de páncreas divisum. A la izquierda de la pantalla, en hora 10, aparece el ligamento hepa-toduodenal, sitio importante para la búsqueda de adenopatías.

Una vez en el bulbo duodenal, lo que se ubica arriba en la pantalla es superior, abajo de la pantalla, es inferior; a la izquierda es derecho y a la derecha de la pantalla es izquierdo. Esta orientación se mantiene en estómago. En bulbo, se suele observar bien la ve-sícula biliar (Figura 6); sin embargo, su estudio debe completarse desde el antro gástrico. A medida que se retira el instrumento, se observan la arteria gas-troduodenal y la arteria hepática por fuera de la vena porta al inicio y luego hace su cruce acercándose al colédoco suprapancreático para ascender hacia el hi-lio pegado a él; su ubicación es diversa ya que existen muchas variantes anatómicas en esta zona.

El conducto cístico aparece a la izquierda de la pantalla mientras se retira el instrumento y el equi-po es girado hacia la izquierda. Siguiendo al cístico siempre se encuentra la vesícula biliar hacia arriba y el colédoco hacia abajo (Figura 7).

Es necesario que el balón de agua esté lleno en el bulbo para que a medida que se retira el instrumento permanezca estable y no salte a la cavidad gástrica. En bulbo, retirando el equipo hacia píloro y con el ba-lón lleno de agua, se aprecia la unión del istmo con el cuerpo del páncreas (Figura 8).

Algunas recomendaciones importantes son: Te-ner siempre la muñeca hacia la izquierda con cierta extensión de tal forma que los botones vean hacia el paciente mientras se esté en el duodeno; usar siempre el mando grande con un grado variable de up (pocas veces hace falta el down), y dejar que la respiración del paciente mueva las estructuras externas sin que el operador se mueva bruscamente al retirar el equi-po. Además, dejar los mandos en forma indiferente en la zona de la papila permite una buena evaluación transversal y por ende es así como se debe evaluar un tumor para estadiaje; los mandos en up permiten eva-luar la convergencia biliopancreática de forma supe-rior a cualquier otro estudio. Por último, en bulbo llenar bien el balón y al anclarse en el píloro halar el equipo para lograr ver toda la vía biliar principal in-cluyendo la papila y la bifurcación de los hepáticos.

Una vez en el estómago, se instila el balón y la exploración ecográfica se inicia con el transductor en antro distal, haciendo presión contra el píloro (recor-dar siempre aspirar el aire en todo el estómago para

hiperecogénicas, formada por tres capas (dos hiper y una hipo central), tanto la porción intrapancreática como suprapancreática, acompañándose del conduc-to pancreático principal como una estructura tubular paralela que corre por debajo de ésta. El conducto de

Figura 8. Cabeza del páncreas desde el duodeno

| Figura 9. Estómago



lograr buena visibilidad). El estómago puede ser clíni-camente dividido en cuatro partes: El cardias, el fun-dus, el cuerpo y el antro. Las referencias en el fundus incluyen: A la hora 6, la aorta abdominal (insertando un poco el equipo y girando hacia la izquierda se visualiza el tronco celíaco); a las 4-5 horarias vena y arteria esplénicas; a la izquierda el lóbulo hepático izquierdo; a la derecha el bazo y el riñón izquierdo. En el cuerpo, las referencias son: Posterior la aorta abdominal y la cava; a la izquierda y anterior el ló-bulo hepático izquierdo; a la derecha y posterior, el cuerpo y la cola del páncreas y la arteria y vena renales. Finalmente, las referencias en antro gástri-co incluyen: Anterior el lóbulo hepático izquierdo; posterior el páncreas, la vena esplénica y la vena porta; y en antro distal a la izquierda, la vesícula bi-liar (Figura 9). En el estómago la imagen de referen-cia a buscar es la vena esplénica, la cual se inserta en la vena porta, que deberá ser explorada desde el con-fluente portal hasta el hilio esplénico como una es-tructura anecoica tubular y recta ubicada por encima de la vena renal izquierda. Entre el confluente porto-esplénico y la pared gástrica se evidencia el cuerpo del páncreas, y entre la vena esplénica y la pared gástrica el cuerpo distal y la cola del páncreas, situada esta última entre el bazo y el riñón izquierdo. Por encima del riñón izquierdo, evidenciamos a la glándula suprarrenal iz-quierda como una estructura hipoecoica en forma de gaviota. Posterior a la vena esplénica se evidencian los vasos renales izquierdos.

Para evaluar la pared gástrica debemos ubicar-nos en antro gástrico, instilar el balón e ir retirando lentamente el equipo, explorando tanto en 7.5 como en 12 MHz. En estómago, lo que está arriba en la pantalla es curvatura mayor, abajo curvatura menor, a la izquierda cara gástrica anterior y a la derecha cara gástrica posterior (Figura 10). En la cúpula del es-tómago (fundus alto) debe observarse el bazo con facilidad; generalmente en las personas jóvenes se observa el signo del “beso” del bazo con el hígado. En algunos casos puede haber asas intestinales des-plazadas hacia la curvatura mayor alta impidiendo la visualización del bazo por interferencia del aire.

Una vez en el cardias está la unión esofagogás-trica, con el balón lleno de agua y la punta recta, aproximadamente a 40 cms de la arcada dentaria se visualizan la aorta y la vena cava inferior, al igual que los pilares diafragmáticos (anterior, a la izquierda y posterior, a la derecha). A la izquierda de la pantalla se evidencian el lóbulo hepático izquierdo, parte del derecho, y el caudado.

Siguiendo la aorta abdominal, avanzando el instrumento, se evidencia el tronco celíaco como una estructura anecoica tubular que se bifurca con la arteria hepática a la izquierda y la esplénica hacia la derecha.

Se continúa retirando el equipo hasta estar en cardias, aproximadamente a 40 cm de la arcada den-taria; una referencia anatómica constante durante la retirada hasta el cayado es la aorta, la cual en este

| Figura 10. Estómago | Figura 11. Esófago inferior


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punto se encuentra arriba y a la derecha en la pantalla, con la vértebra a la derecha, lo que nos indica que es-tamos detrás del esófago con el hígado ubicado en la parte inferior y a la izquierda de la pantalla (Figura 11). También a ese nivel se evidencian las ondas aéricas de las pleuras derecha e izquierda.

En el tercio medio esofágico, situándonos a 35 o 30 cm de la arcada dentaria, se ubica en la parte infe-rior de la pantalla la aurícula izquierda, apareciendo un poco más arriba, y a ambos lados la desemboca-dura de las venas pulmonares izquierda y derecha. En la parte superior de la pantalla se ubica la aorta, y a la derecha de ésta, la columna. Anterior a la vértebra, por detrás del esófago, se evidencia la vena ácigos, es-tando a la derecha de la pantalla (hora 2).

Por encima de la aurícula izquierda en la parte inferior de la pantalla, están el espacio subcarineal y el tronco de la arteria pulmonar. Retirando lenta-mente, aparecen los bronquios izquierdo y derecho como líneas hiperecogénicas en paralelo debido a la presencia de aire en su interior. Por encima de éstos, a aproximadamente 25 cm, a las 6 horario se eviden-cia la tráquea resultado de la convergencia de los dos bronquios. A 22 cm de la arcada dentaria se observa el cayado aórtico como una elongación de la aor-ta. Por encima de éste, aparecen la arteria subclavia izquierda, la arteria carótida izquierda y el tronco braquiocefálico.

A 16-19 cms de la arcada dentaria aparecen los dos lóbulos tiroideos (a ambos lados del transductor) como estructuras hiperecogénicas, homogéneas. Se evidencia también la arteria carótida interna y la vena yugular homolateral hacia la parte externa.

Recorriendo el esófago, debemos explorar ade-más de las estructuras mediastinales, la pared esofá-gica, su grosor y capas. Al encontrar una lesión en esófago, debemos tener en cuenta lo siguiente:

• Precisar su ubicación en relación a estructuras vecinas.

• Determinar la distancia de los extremos supe-rior e inferior con respecto a la arcada dentaria.

• Precisar las capas invadidas por la lesión, sus características ecográficas y la presencia de es-tructuras en su interior.

• En caso de una lesión estenosante, precisar su longitud, si está o no fija a planos profundos, si puede o no ser franqueada por el equipo.

En conclusión, la ecoendoscopia digestiva su-perior es un método diagnóstico comparable a una ecotomografía interna que permite ver desde aden-tro hacia afuera todas las estructuras y órganos pe-ridigestivos logrando una escala superior de análisis de pequeñas lesiones muchas veces no detectadas por otros métodos externos de imágenes. El poten-cial de este gran invento de la medicina actual no debe subestimarse ya que, lejos de usar el método en forma segmentaria y local, los gastroenterólogos so-mos los médicos endoscopistas capaces de explorar todas estas posibilidades.

Los autores agradecemos a todo el personal de CITE por su colaboración en este trabajo y espera-mos que este corto manual sirva a muchos para su entrenamiento y que despierte en ustedes el ánimo de usar este instrumento en su máxima capacidad diagnóstica.

Bibliografia1. Palazzo L, Roseau G. Version española Sosa Valencia Leonardo. Ecoendoscopia

Digestiva. Masson. 1997.2. Bhutani MS, Deutsch JC. Digital human anatomy and endoscopic ultrasono-

graphy. Hamilton. 2005.3. Dietrich CF. Ultrasonido endoscopico: Atlas y manual introductorio. Amol-

ca. 2009.4. Varas Lorenzo M. Ultrasonografia endoscópica. Aplicaciones diagnósticas y te-

rapéuticas. Editorial Médica Panamericana. 2008.


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ENDOSCOPIA

Ultrasonido endoscópico lineal: Técnica y puntos de referencia

Dra. Wallia Wever

Introducción

Los ecoendoscopios lineales en su mayoría tienen una visión oblicua por lo que en algunos momentos du-rante la intubación de la faringe ésta se hace a ciegas, similar al proceso de intubación con el duodenosco-pio. El ecoendoscopio es insertado en la faringe con una pequeña deflexión del extremo hacia abajo y con el control de lateralización (rueda pequeña) en posición neutral; una vez pasada la faringe se coloca el extremo del ecoendoscopio en posición recta y se avanza cuidadosamente tratando de visualizar la luz del órgano ya que la presencia de un divertículo u otra anomalía esofágica aumenta el riesgo de perforación sobretodo en principiantes.

Se han descrito tres movimientos básicos con el uso del ecoendoscopio lineal: 1: avanzar y retirar, 2: torque (giro) horario y antihorario, que se puede rea-lizar con la mano derecha girando el equipo o cam-biando la dirección de la mano (girando la muñeca izquierda o el cuerpo) y 3: angulación de la punta del ecoendoscopio hacia arriba o hacia abajo con el con-trol (rueda grande) (Figura 1).1

En cuanto a la orientación si el transductor lineal está de manera ventral y la rotación se hace hacia la derecha u horaria, éste se mueve al lado derecho del cuerpo; cuando el transductor está de manera dor-sal, al rotar hacia la derecha se mueve hacia el lado izquierdo del cuerpo.2

La visión del ecoendoscopio lineal es limita-da y puede ser confusa necesitándose una adecuada

orientación y conocimiento de la anatomía por lo que existen puntos de referencia que se deben buscar de-pendiendo del órgano que se esté explorando.

El examen del mediastino con el ecoendoscopio lineal es más tedioso y consume más tiempo que con el ecoendoscopio radial (por el campo de visión), sien-do crítico adoptar un examen sistemático. Cuando se evalúa el área alrededor del esófago distal es necesa-rio rotar el ecoendoscopio 180° en sentido horario y luego colocarlo en posición neutral para girar nueva-mente en sentido antihorario, repitiendo esta manio-bra cada 2 a 3 cm con el ecoendoscopio en retirada.

Puntos principales de referencia en el mediastino

Espacio subcarineal: Existen dos formas de buscar-lo, la primera es una vez en el esófago distal se ubica como punto de referencia a la aorta identificada como una larga estructura anecoica tubular; localizada la aorta se rota el instrumento horario o antihorario 180° y se retira lentamente. A 35 cm de la arcada den-taria aproximadamente aparecerá una gran estructura anecoica que representa el ventrículo izquierdo; se rota nuevamente el instrumento en sentido horario o antihorario hasta que el ventrículo izquierdo quede centrado en el monitor y se continúa retirando hasta quedar el ventrículo en el lado izquierdo del monitor. Una vez allí se hace una pequeña deflexión del ex-tremo hacia arriba; aparece entonces una estructura redondeada anecoica en el lado derecho del monitor

Unidad de Exploraciones DigestivasInstituto Médico La Floresta - Caracas, Venezuela

Linear Endoscopic Ultrasound: Technique & Stations


Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Wever W.

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que corresponde a la arteria pulmonar. El área entre ellos dos es el espacio subcarineal (Figura 2).

La segunda forma de buscar el espacio subca-rineal es ubicar a la aorta en el esófago medio; una vez encontrada la aorta se retira lentamente el ins-trumento hasta que ésta desaparece, representando el arco aórtico. Si se rota en sentido horario la tráquea aparece como una estructura con anillos ecogénicos. Localizada la tráquea se avanza 2 a 3 cm y ésta des-aparece, lo que representa el área de la bifurcación de la tráquea, llevando al espacio subcarineal; una vez más aparecerá la aurícula izquierda del lado iz-quierdo del monitor y la arteria pulmonar del lado derecho del mismo.

-Ventana aorto-pulmonar: Localizando a la aor-ta en el esófago medio se retira el instrumento hasta que ésta desaparece; en este punto se avanza 1 a 2 cm. A este nivel se está por debajo del arco aórtico, se hace torque horario de 60° a 90°, lo que lleva a la ventana aorto-pulmonar siendo el punto de referencia la aor-ta del lado derecho del monitor y la arteria pulmonar del lado izquierdo3 (Figura 3).

Ultrasonido endoscópico lineal desde el estómago

Con el instrumento en el estómago, tras haber pasa-do la unión esofagogástrica, aparece en la pantalla el lóbulo izquierdo del hígado (Figura 4); rotando en sentido horario se visualizan la vena hepática y la vena cava inferior. Una vez evaluado todo el lóbulo hepáti-co se debe rotar en sentido horario hasta que aparezca

| Figura 1. Maniobras básicas con el ecoendoscopio lineal | Figura 2. Espacio subcarineal (en la parte superior derecha la arteria pulmonar y a la izquierda el ventrículo izquierdo, por debajo de ambos la aorta descendente).

| Figura 3. Ventana aorto-pulmonar.



la aorta abdominal y se avanza lentamente hasta ob-servar la bifurcación de la arteria celiaca y la arteria mesentérica (no siempre se ven de forma simultánea) (Figura 5). Con la visión de la aorta nuevamente se retira lentamente el instrumento y rotando en sentido antihorario aparece por delante de ésta una estructu-ra hipoecoica alargada y triangular, que representa el crural del diafragma; ese trata de un importante pun-to de referencia entre la cavidad abdominal (ubicada por debajo) y el mediastino (por encima) (Figura 6).

Avanzando lentamente el instrumento en el estómago y girando en sentido horario aparecen

el cuerpo y la cola del páncreas; a este nivel se pue-de ver la arteria esplénica, más cerca del transduc-tor y la vena esplénica más alejada de éste. Ambas se pueden diferenciar con el Doppler color y pulso (Figura 7). Tomado como punto de referencia a la vena esplénica se sigue hasta el hilio esplénico y ro-tando el instrumento en esta zona se evalúan la cola del páncreas y el riñón izquierdo. La glándula adrenal izquierda está localizada entre la aorta abdominal y el polo superior del riñón izquierdo.4

Una vez evaluada el área del hilio esplénico se avanza lentamente el instrumento con rotación anti-horaria para observar el páncreas de manera continua desde la cola hasta el cuerpo y el istmo (Figura 8).

Siguiendo como punto de referencia a la vena es-plénica, ésta puede ser trazada hasta la confluencia con la vena porta y de la vena mesentérica superior. Luego

| Figura 4. Lóbulo hepático izquierdo. | Figura 5. Aorta abdominal, bifurcación de la arteria celiaca más cerca al transductor y arteria mesentérica superior (por debajo de la celiaca).

| Figura 6. Crural del diafragma. | Figura 7. Cuerpo pancreático.

Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Wever W.

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de su evaluación se puede seguir la vena porta hasta el hilio hepático. La vesícula biliar puede verse des-de el antro gástrico y desde el bulbo duodenal.

Ultrasonido endoscópico lineal desde el bulbo duodenal y la segunda porción del duodeno

Avanzando el instrumento por la curvatura mayor del estómago hasta llegar al píloro se efectúa una pequeña deflexión hacia arriba con el extremo del instrumen-to justo antes de pasar al bulbo duodenal; una vez allí se realiza una pequeña deflexión del extremo hacia

abajo y se insufla aire para visualizar el ápex del duo-deno y poder pasar a la segunda porción del duodeno.

Para examinar la cabeza del páncreas en su totali-dad se deben evaluar con el transductor los puntos de referencia que a este nivel se han descrito como esta-ciones: 1 distal a la papila, 2 en la papila y 3 en el ápex

| Figura 8. Istmo y cuerpo del páncreas. | Figura 9. Puntos de referencia del páncreas: 1 distal a la papila, 2 en la papila y 3 en el ápex del bulbo duodenal

| Figura 10. Aorta y vena cava inferior vistas desde la estación. 1

| Figura 11. Cabeza de páncreas vista desde la estación 2



del bulbo duodenal (Figura 9). Al evaluar el sistema pancreático biliar con el ecoendoscopio lineal desde las estaciones se debe tener mucho cuidado, ya que las imágenes van apareciendo por secciones.

Comenzar desde la estación 1, 2 o 3 es decisión del operador.

Estación 1: Comenzando distalmente a la papila antes de empezar la observación se debe rectificar el instrumento; luego se hace rotación horaria o antiho-raria hasta que aparezcan la aorta y la vena cava inferior (Figura 10). Con la imagen de la aorta que corre de

forma paralela, se retira lentamente el instrumento con un torque generalmente horario; aparece enton-ces el proceso uncinado del lado derecho de la aorta adyacente al transductor.

Estación 2: Visualizando endoscópicamente a la papila se debe posicionar el transductor perpendicular a ella y pegársele, como se conoce a la maniobra de “besar a la papila”; en esa posición se ve la cabeza del páncreas y con pequeños movimientos de introducir y retirar el instrumento y mediante ligeros torques el ducto biliar (cerca del trasductor) y el ducto pancreá-tico (por debajo del ducto biliar) se ven confluyendo en la papila (Figura 11).

Estación 3: En el ápex del bulbo duodenal usualmente se requiere de un torque antihorario para visualizar la vesícula, (Figura 12) y con torque hora-rio aparecen tres estructuras que son la vena porta, el ducto biliar (por encima de la vena porta y por debajo del transductor) y la arteria hepática (por debajo de la vena porta).3

Referencias1. Seewald S., Leong Ang T., Soehendra N. Basic technique of handling the linear

echoendoscope and how it differs from the radial echoendoscope. Gastrointest Endosc 2009: 69:S78-S80.

2. Rosch T. Will U., Chang K.J. Longitudinal Endosonography Atlas and Manual for Use in the Upper Gastrointestinal Tract. Springer 2001.

3. Hawes R., Fockens P. Endosonography. Saunders Elsevier 2006.4. Yamao K., Irisawa A., Inoue H., Matsuda K., Kida M., Ryozawa S., Hirooka Y.,

Kozu T. Standard Imaging Techiques of Endoscopic Ultrasound-guided fine-needle Aspiration Using a Curved Linear Array Echoendoscope. Digestive En-doscopy 2007: 19(Suppl.1):S180-S205.

| Figura 12. Vesícula biliar vista desde la estación 3.

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ENDOSCOPIA

Usos y aplicaciones de las minisondas de alta frecuencia en el tubo digestivo

Dr. Eduardo Fenocchi

En muchas ocasiones el correcto diagnóstico en-doscópico de las lesiones del tubo digestivo necesi-ta de ciertas ayudas; es así que en los últimos años se han desarrollado técnicas como la cromoendoscopia, primero química y luego digital, la magnificación, la alta definición, etc. El ultrasonido endoscópico (USE) también ha experimentado una importante evolu- ción tecnológica, que incrementa la capacidad diag-nóstica de la videoendoscopia convencional; ha permi-tido al endoscopista ver “un poco más allá”, pasando la muralla de la mucosa e identificando anomalías y en el resto de las paredes del tubo digestivo o más allá de él.

La ecoendoscopia o USE es una técnica de imagen que combina la endoscopia con la ecografía, colocando un transductor de sonido muy cerca de la lesión a estu-diar. Al estar cerca de la lesión y sin mayores interfe-rencias, es posible utilizar altas frecuencias, con elevada resolución, sin mayores inconvenientes. De esta forma, la pared digestiva se ve conformada por cinco capas que se corresponden con las distintas capas histológicas: mucosa, muscular de la mucosa, submucosa, muscular propia y serosa (Figura 1).

Las minisondas, a diferencia de los equipos de ul-trasonido endoscópico radial o lineal, no necesitan de un tubo de inserción especial pues son delgadas, del diámetro de una pinza de biopsia, por lo cual son utilizadas pasándolas a través del canal operativo del endoscopio convencional; tienen un cabezal distal

rotatorio, que provee una imagen circunferencial de 360°. Utilizan frecuencias de 12, 20 y 30 MHz, por lo cual tienen poca penetración (1 o 2 cm), pero brindan muy buena resolución.1

Por lo tanto, la utilización de minisondas se re-servada para procedimientos diagnósticos de lesiones de la pared digestiva (Tabla 1). La gran ventaja que presentan es que al realizar un procedimiento endos-cópico de rutina y frente al hallazgo de una lesión que requiera estudio ecográfico, en el mismo instante y sin cambiar de equipo, se coloca la minisonda por el canal operativo siendo posible obtener imágenes combinadas de la endoscopia y la ecografía (Figura 2).

Es particularmente útil en la estadificación T de los tumores precoces de esófago, estómago, colon o recto2 (Figura 3); en el mismo momento es posible determinar si la lesión es plausible de resección en-doscópica o si el paciente debe ser enviado a cirugía.

También en caso de estenosis, es factible pasar la sonda a través de la estructura y determinar la etio-logía de la misma (Figuras 4 y 5); para estos casos se ha desarrollado una sonda con un balón distal que permite una mejor definición (Figura 6).

También existe la posibilidad de hacer un estudio dinámico, mediante el uso de sondas cuyo cabezal es móvil y permite hacer una reconstrucción en 2D y 3D.3

Instituto Nacional del Cáncer, Montevideo, UruguayContacto: [email protected]

High frequency miniprobes in the digestive tract: clinical application


Usos y aplicaciones de las minisondas de alta frecuencia en el tubo digestivo


Las lesiones subepiteliales son fácilmente detec-tables por medio de las minisondas; determinar la capa de la pared en la cual se ubican es muy impor-tante para orientar su etiología. El amplio desarrollo que ha tenido la clasificación de estas lesiones en los últimos diez años, con los tumores estromales a la cabeza, ha mostrado una utilidad significativa en su diagnóstico y con las posibles indicaciones que ello apareja (Figura 7). La diferenciación con compre-siones extrínsecas, brinda una ayuda adicional de extrema utilidad.

La utilidad de la minisondas ha sido amplia-mente demostrada.4 Múltiples trabajos muestran que en determinadas circunstancias y frente a cier-tas patologías, éstas tienen un rendimiento igual o superior a los procedimientos realizados con ecoen-doscopios.5

| Figura 1. Imagen que demuestra las capas de la pared del tubo digestivo (flecha)

| Figura 2. Imágenes combinadas: endoscópica y ultrasono-gráfica simultáneas

| Figura 3. Lesión incipiente limitada a la mucosa. La imagen su-giere que podría ser susceptible de tratamiento endoscópico.

| Figura 4. Estenosis luminal; la minisonda avanzada a través de la misma, muestra la tumoración hemicircunferencial.

| Tabla 1. Indicaciones del uso de Minisondas

Estadificación de cáncer esófago-gástrico

Estadificación de cáncer colorrectal

Estenosis malignas del tracto digestivo

Estenosis bilio-pancreáticas

Lesiones subepitelialies

Compresiones extrínecas

Linfoma MALT

Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Fenocchi E.

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Referencias1. Fenocchi E. Ultrasonido endoscópico: estadificación del cáncer digestivo. Con-

ceptos generales. Endoscopía 2006;18:89-92.2. Menzel J, Domschke W. Gastrointestinal miniprobe sonography: the current

status. Am J Gastroent 2000;95:605-616.3. Varas Lorenzo MJ. Ultrasonografía endoscópica. Aplicaciones diagnósticas y te-

rapéuticas. Capítulo 9: Minisondas. Ed. Panamericana. Barcelona, 2009.4. Varas Lorenzo MJ, Muñoz agel F, Abad Belenado R. Ultrasonografía endoscó-

pica tridimensional. Rev Esp Enferm Dig 2007;99:39-45.5. Menninger R. EUS with probe and miniprobe in preoperative staging of

esophageal cancer. J Gastroenterol Surg 2008;12:256-262.

| Figura 5. Otra muestra de tumoración estenosante que impi-de el paso del endoscopio y que rebasa el grosor de la pared en su totalidad.

| Figura 6. Ejemplos de imagen con la sonda que incluye al balón en su camisa.

| Figura 7. Imagen endoscópica (izquierda) y ultrasonográfica (derecha) de un tumor estromal (GIST).


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ENDOSCOPIA

Ultrasonido endoscópico en el cáncer del esófago

Dr. Luis Carlos Sabbagh

El tratamiento actual del cáncer del esófago re-quiere una estadificación precisa antes de definir el manejo apropiado. El papel del ultrasonido endos-cópico (USE) en esta enfermedad es bien conocido. Desde el inicio de su desarrollo se comenzó a compa-rar la precisión diagnóstica del USE con otras técni-cas disponibles hasta el momento como la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética nu-clear, etc. La superioridad en la precisión diagnóstica del USE fue rápidamente demostrada.1-5

En comparación con la tomografía por emisión de positrones para la detección de metástasis a ganglio celíaco y a ganglios linfáticos peritumorales, un estu-dio publicado recientemente mostró la superioridad del USE. En la actualidad, se conocen claramente el valor diagnóstico y el impacto que sobre el tratamien-to tiene el USE en el cáncer del esófago, motivo por el cual describimos a continuación su importancia en esta patología así como la técnica para la estadificación con ecoendoscopios lineal y radial.

El cáncer del esófago es una enfermedad devas-tadora, con una mortalidad entre 80 y 98% a cinco años. La sobrevida por estados a cinco años es: Esta-do 0 (TisN0M0) 52%, estado I (T1N0M0) 42%, estado II (T2N0M0 o T3N0M0, o T1N1M0 o T2N1M0) 29%, estado III (T3N1M0 o T4NxM0) 15%, y estado IV (TxNxM1) 3%.6 En Estados Uni-dos de América (EUA) el 15% de los pacientes some-tidos a endoscopia del tracto superior por enfermedad por reflujo gastroesofágico tiene cáncer de esófago.7

En las últimas tres décadas, la incidencia de ade-nocarcinoma ha aumentando exponencialmente en

los países desarrollados incluido EUA (20.6%).8-15 La adecuada estadificación del cáncer de esófago es extremadamente importante porque contribuye a de-terminar el tipo de tratamiento, como el endoscópico en lesiones tempranas con una sobrevida del 98% a cinco años y baja recurrencia16,17 o quirúrgico acom-pañado de neoadyuvancia en caso de lesiones avan-zadas.

Los principales factores que influyen negativa-mente en el pronóstico son la profundidad de tumor (estado T) y la presencia de nódulos secundarios (es-tado N).15

El USE se ha convertido en la práctica estándar para la estadificación del cáncer esofágico debido a la alta precisión diagnóstica de la prueba.18-22 Reciente-mente se estudió su efecto en el tratamiento de estos casos, demostrando que tanto sólo como sumado a aspiración con aguja fina (PAF), el USE tiene un im-pacto positivo en el manejo del paciente y en el con-senso del grupo médico tratante.14

Los estudios de impacto terapéutico demuestran el beneficio del USE en tres niveles diferentes:

1. Identificando para resección endoscópica o cirugía a los pacientes con enfermedad tem-prana.

2. Seleccionando para neoadyuvancia preopera-toria a aquellos con compromiso nodal.

3. Evitando cirugías innecesarias en pacientes con enfermedad avanzada.

En un meta-análisis reciente15 se estudió la pre-cisión diagnóstica del USE en conformidad con las

Jefe de Gastroenterología, Clínica Reina Sofía – Clínica Universitaria Colombia Profesor de Gastroenterología, Fundación Universitaria SánitasDirector Centro de Entrenamiento en Endoscopia World Gastroenterology OrganizationBogotá, ColombiaContacto: [email protected]

Endoscopic ultrasound in esophageal cancer


Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Sabbagh LC.

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guías estandarizadas para evaluación de la precisión diagnóstica de una técnica. Se evaluaron 49 estudios publicados de cáncer del esófago demostrando una sensibilidad agrupada para el diagnóstico de T1 de 81.6% (IC 95%, 77.8% - 84.9%) con especificidad de 99.4% (IC 95%, 99.0% - 99.7%). Para T4, el USE tuvo una sensibilidad agrupada de 92.4% (IC 95%, 89.2% - 95.0%) y una especificidad de 97.4% (IC 95%, 96.6% - 98.0%). Con la utilización de PAF para citoaspirado la sensibilidad del USE para el esta-do N mejoró de 84.7% (IC 95%, 82.9% - 86.4%) a 96.7% (IC 95%, 92.4% - 98.9%). Sultan y colabo-radores publicaron recientemente la detección de ba-jos volúmenes de ascitis con USE como predictor de inoperabilidad en pacientes con cáncer del esófago.23

El Comité Americano Conjunto para el Cáncer (AJCC) creó un sistema de clasificación para la esta-dificación de acuerdo al compromiso tumoral, nodal o metastásico (TNM) (Tablas 1 y 2).24

Técnica

A continuación se describe la técnica habitual para la estadificación del cáncer de esófago usando ecoen-doscopios de tipo lineal o radial.25 En general, los pacientes son referidos para evaluación de cáncer de esófago tras haber sido diagnosticados mediante en-doscopia superior convencional con demostración de la presencia de una lesión tumoral con resultados po-sitivos en las biopsias tomadas; es decir, el USE es un estudio de segunda intención.

Es importante que el endosonografista conozca la presencia de estenosis y la localización de la misma para evaluar la necesidad de dilatación previa, debi-do al alto índice de perforación esofágica durante el procedimiento en pacientes con cáncer esofágico por lo que se debe considerar el riesgo–beneficio de este procedimiento.

Un tercio de los pacientes tiene estenosis al mo-mento del diagnóstico (Figuras 1 y 2).26–32

Para iniciar el procedimiento (previo consenti-miento informado firmado), el paciente se coloca en posición lateral izquierda y se prepara para sedación consciente con suplemento de oxígeno y monitoreo cardiopulmonar.

El paciente puede ser explorado por medio de ecoendoscopios lineales o radiales con capacidad para diferentes frecuencias (5, 6, 7.5, 10, 12 y 20 MHz) que permiten evaluar la totalidad de las capas de la pared.

Las lesiones tempranas pueden evaluarse tam-bién con minisondas de 12-30 MHz. Para hacerlo se

| Tabla 1. Sistema de estadificación para el cáncer del esófago según el AJCC

Tumor primario (T) TX: No puede evaluarse el tumor primario T0: No hay evidencia de tumor primario TIS: Carcinoma in situ T1: El tumor invade la lámina propia o la submucosa T2: El tumor invade la muscular propia T3: El tumor invade la adventicia T4: El tumor invade las estructuras adyacentes

Ganglios linfáticos regionales (N) NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales N0: No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis de los ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia (M) MX: No pueden evaluarse metástasis a distancia M0: No hay metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia presentesTumores del esófago inferior (tórax inferior): M1a: Presencia de ganglio celíaco positivo equivale a metás-tasisM1b: Otras metástasis distantes

Tumores del esófago medio (tórax medio): M1a: No aplica M1b: No hay nódulos regionales y otras metástasis distantes Tumores del tercio superior del esófago (tórax superior): M1a: Metástasis en ganglios cervicales M1b: Otras metástasis distantes

| Tabla 2. Estados del cáncer esofágico de acuerdo a la clasifi-cación del AJCC

Estado 0: T0, N0, M0

Estado I: T1, N0, M0

Estado II: T2, N0, M0 - T3, N0, M0

Estado IIB: T1, N1, M0 - T2, N1, M0

Estado III: T3, N1, M0-T4, cualquier N, M0

Estado IV: M1 cualquier T, cualquier N

Estado IVA: M1a de cualquier T, cualquier N

Estado IVB: M1b de cualquier T, cualquier N

debe llenar inicialmente el estómago con agua e irri-gar posteriormente el esófago para iniciar el estudio endosonográfico. Esto permite ver con más detalle las capas de la pared. También es posible fijar en el extremo del endoscopio un preservativo que se llena con agua antes de colocar la minisonda facilitando la transmisión del sonido (Figuras 3 a 6).

Para la evaluación completa de la lesión, el estu-dio (sea radial o lineal) se debe iniciar en el duode-no para detectar la presencia de metástasis hepáticas. Retirando el ecoendoscopio la evaluación del hígado



continúa a través del estómago en el antro y cuerpo gástricos.

El siguiente paso permite evaluar el eje celíaco para determinar la presencia de adenopatías. Poste-riormente, el ecoendoscopio se coloca en la unión esófago-gástrica a fin de identificar a la aorta descen-dente que debe seguirse con el ecoendoscopio lineal o colocando a éste en posición neutra y girando para que la aorta quede a las 6 en la técnica radial (Figura 7).

Una vez ubicada la aorta, el ecoendoscopio se retira lentamente 2 cm identificando el tronco ce-líaco en la posición de las 7 y la bifurcación entre las arterias esplénica y hepática mediante la rotación del ecoendoscopio lineal o sin rotación en el radial. Los ganglios linfáticos malignos son evaluados en tamaño; en general se presentan con diámetro de 10 mm, forma redondeada, hipoecoicos y límites bien delimitados. Los criterios descritos tienen alta sensibilidad (89.1%) y especificidad (91%) para malignidad; en algunos estudios la presencia de los cuatro criterios muestra 100% de precisión diag-nóstica para malignidad.33

Para la evaluación del estado T, una vez en el esó-fago el ecoendoscopio se coloca en el borde inferior de la lesión (Figura 8). El balón debe ser instilado lentamente con poca agua para evitar comprimir la lesión. El análisis se inicia desde la región distal a proximal a la lesión evaluando la penetración de las capas de la pared esofágica, según la clasificación de AJCC para el estado T. En ese momento, es posible

| Figura 1. Adenocarcinoma estenosante de esófago. Imagen endoscópica con luz blanca.

| Figura 2. Adenocarcinoma de esófago torácico con participa-ción cardial. Imagen endoscópica con luz blanca (arriba) y con imagen de banda estrecha-NBI (abajo).

evaluar la presencia de ganglios linfáticos peritumo-rales. Para evaluar la totalidad de la lesión es preciso realizar varios pases sobre la misma.

La evaluación nodal mediastinal con el ecoendos-copio lineal se inicia en el cardias identificando a la aorta mediante rotación del ecoendoscopio en el sentido de las agujas del reloj; luego es necesario girar 180 grados en sentido antihorario y retirar 4 cm el ecoendosco-pio para identificar a la aurícula izquierda (anecoi-ca). El equipo debe ser retirado hasta que la aurícula izquierda se encuentre en posición izquierda y la arteria pulmonar que corresponde a la estructura


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hipoecoica redondeada se ubique en la parte derecha de la pantalla. El área triangular entre ambas estruc-turas corresponde al espacio subcarinal (Figura 9). Con el ecoendoscopio radial basta colocar en la po-sición de las 6 a la aorta descendente y retirar hasta identificar a la aurícula izquierda y a la arteria pulmo-nar localizando entre ellas el espacio subcarinal.

Rotando el ecoendoscopio lineal se identifica a la aorta y se retira el ecoendoscopio hasta su des-aparición; entonces se introduce 2 cm identificando el límite inferior del cayado de la aorta. En este mo-mento, ésta se ubica a la derecha de la pantalla y la ar-teria pulmonar a la izquierda; el espacio entre las dos estructuras corresponde a la ventana aorto-pulmonar (Figura 10). Con el ecoendoscopio radial basta con

| Figura 3. Técnica del preservativo - visión de la pared esofágica

| Figura 4. Técnica del preservativo - paso de sonda 3D

| Figura 5. Técnica del preservativo USE con sonda

| Figura 6. Técnica del preservativo USE con sonda - ima-gen 3D



identificar a la arteria pulmonar y a la aorta así como al espacio entre ellas.

Para terminar se extrae el ecoendoscopio eva-luando la región paratraqueal, realizando rotaciones de 180 grados en ambos sentidos y retirando progre-sivamente el equipo lineal o con el radial retirando el equipo y evaluando la circunferencia de la región periesofágica en forma neutra.34,35

Para mayor sensibilidad y especificidad puede practicarse USE-PAF de ganglio celíaco y adenopa-tías mediastinales.36

En la USE después de neoadyuvancia la preci-sión diagnóstica de la técnica para evaluar el estado tumoral disminuye debido a la inflamación residual posterior a la necrosis tumoral.37-40

La reducción del área tumoral en un 50%, se co-rrelaciona con mejor supervivencia. 41

La precisión diagnóstica posterior a tratamiento neoadyuvante es limitada y varía entre las diferentes series.42

Conclusión

En las dos últimas décadas el USE se ha convertido en la técnica más precisa para estadificar el cáncer del esófago ya que permite evaluar las capas de la pared y la presencia nodal.

Evidenciar pequeñas colecciones de líquido as-cítico en el estudio en posición cardial denota mal pronóstico.

El USE-PAF mejora la precisión de la eva-luación nodal y de metástasis en la región celíaca (co-rrelación histológica).

| Figura 7. Cáncer de esófago - evaluación del eje celíaco | Figura 8. Cáncer de esófago- evaluación tumoral, ganglio peritumoral

| Figura 9. Cáncer del esófago - evaluación del espacio sub-carinal

| Figura 10. Cáncer del esófago - evaluación de la ventana aorto-pulmonar


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Con los excelentes resultados curativos de la re-sección endoscópica de la mucosa y la disección sub-mucosa endoscópica en cáncer temprano, el USE se impone como procedimiento indispensable para una estadificación precisa.

Con la evaluación del impacto terapéutico del procedimiento se ha determinado que ésta es la téc-nica más adecuada para decidir el tratamiento en cada etapa de la enfermedad.

En Latinoamérica, el desarrollo de la endoso-nografía en los últimos cuatro años ha mejorado los estándares de evaluación diagnóstica en el cáncer digestivo. Para una adecuada estadificación de las enfermedades neoplásicas digestivas, los centros que lideran el tratamiento en estos casos deben imple-mentar la realización de esta técnica.

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ENDOSCOPIA

Endosonografía en el cáncer de estómago

Dra. Cecilia Castillo Taucher

Introducción

El ultrasonido endoscópico (USE), posee algunas capacidades que le son propias y de las cuales se des-prende la mayor parte de las indicaciones para su uti-lización.

Con el USE es posible visualizar la pared del tubo digestivo y reconocer los estratos que la compo-nen, con una correlación histológica ya demostrada. Por esto se entiende que se utilice en la evaluación y etapificación del compromiso en profundidad de las neoplasias gastrointestinales, en el diagnóstico dife-rencial de lesiones submucosas y en la evaluación del engrosamiento de la pared del tubo digestivo. Esto es posible y similar en todos los segmentos del tubo di-gestivo: Esófago, estómago, colon y recto.1

Por otra parte, puede observar el entorno del tubo digestivo en un campo visual que varía desde 2 hasta 8 cm según el instrumento que se use. Esta capacidad permite la evaluación de órganos y estructuras veci-nas al tubo digestivo, principalmente detección de linfonodos, presencia de ascitis, evaluación de colec-ciones, masas mediastínicas, y patología del páncreas o de la vía biliar (Tabla 1).

La punción con aguja fina (PAF) agrega la po-sibilidad de diagnóstico citológico o histológico de cualquier estructura ya sea parietal o en la periferia del tubo digestivo. La PAF se considera hoy en día parte del procedimiento de diagnóstico. En general, cualquier órgano o estructura que es visible por USE, es accesible a la PAF.

La PAF puede ser realizada también con fines terapéuticos en el drenaje de quistes, aspiración y drenaje de colecciones, neurólisis o bloqueo del plexo celíaco e inyección de fármacos y administración de terapias contra el cáncer (Tabla 2).

Generalidades

Existe una variedad de ecoendoscopios de diversos diámetros, ópticas, canales de trabajo y características del transductor de ultrasonido. Pueden ser electróni-cos o mecánicos. Se trata de una tecnología en per-manente desarrollo.

La orientación y la frecuencia del transductor de ultrasonido son las dos características más relevantes de los equipos endoscópicos.

La imagen obtenida por el transductor radial co-rresponde a un corte transversal, perpendicular al eje mayor del endoscopio, hasta de 360º con algunas marcas, y muy similar a la imagen que se obtiene en la tomografía axial computada (TAC) (Figura 1).

La imagen lograda con el transductor lineal es un corte longitudinal, sectorial (100º a 200º), paralelo al eje mayor del endoscopio (Figura 2). Permite visua-lizar el trayecto y el extremo de una aguja, para diri-girla hacia un objetivo. Bajo visión directa se pueden puncionar estructuras sólidas o líquidas, en la pared del tubo digestivo o fuera de él y ubicadas a 4 o 5 cm de distancia del transductor.

Las frecuencias menos altas (5, 6, 7.5, 10 MHz) permiten el estudio más alejado del órgano, 5 a 8 cm

Latin American OMGE/OMED Gastrointestinal Endoscopy Training Center, Servicio de Endoscopía – Departamento de Enfermedades Digestivas, Clínica Alemana de Santiago

Contacto: [email protected]

Endosonography in gastric cancer


Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Castillo Taucher C.

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alrededor del transductor. Se utilizan para el diagnós-tico de invasión tumoral a órganos vecinos, evalua-ción de linfonodos y del páncreas.

El uso de frecuencias más altas (10, 12, 20, 30 MHz) proporciona una mejor resolución hasta 1 a 2 cm de profundidad. Se pueden ver muy bien cinco o incluso nueve estratos en la pared.

Las complicaciones son escasas y corresponden a perforaciones del tubo digestivo con una frecuencia

de 0% a 0.4% (esófago en lesiones estenosantes y duodeno), sangrado 0 a 1.3%, infección 0.3%, pancreatitis 0.6% a 2% y otras.2-5 Muchos de los avances tecnológicos contribuyen a disminuir el ries-go de complicaciones.

Las contraindicaciones para este procedimiento son las de cualquier endoscopia y las que puedan de-rivar del grosor y la rigidez de los instrumentos.

Aplicación clínica de la endosonografía

El USE tiene su principal indicación en la identi-ficación y caracterización de lesiones pequeñas y la posibilidad de realizar procedimientos mini invasivos bajo visión directa.

La tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM), han mejorado notablemente su definición. Es posible que en un futuro, éstas u otras imágenes lleguen a reemplazar al USE en el campo diagnóstico.

Los costos de implementación y mantenimiento del USE son altos. Su beneficio se mide por los gas-tos que evita al paciente. En estudios prospectivos se ha demostrado que el USE tiene un impacto clínico importante: Cambia el diagnóstico en la cuarta parte

| Figura 1. Transductor radial

| Tabla 1. Indicaciones diagnósticas de USE en el tracto digestivo

ETAPIFICACIÓN DE NEOPLASIAS

• T y N cáncer de esófago, estómago y recto

• N cáncer pulmonarLESIONES SUBMUCOSAS

• Diagnóstico diferencial, GIST, compresión extrínsecaPLIEGUES GÁSTRICOS ENGROSADOS

• Linfoma, linitis plástica, enfermedad de Mènètrier, anisakiasis ÓRGANOS VECINOS

• Adenopatías, tumores mediastinales

• Páncreas, vía biliar, vasos portales

| Tabla 2. Indicaciones mini invasivas de USE en el tracto digestivo

PUNCIÓN ASPIRATIVA PARA CITOHISTOLOGÍA

• Lesiones o engrosamiento de la pared del tubo digestivo

• Linfonodos, ascitis,

• Estructuras sólidas o quísticas cercanas al tracto digestivo PUNCIÓN PARA ASPIRACIÓN Y DRENAJE

• Aspiración de líquido, ascitis, drenaje abscesos y coleccio-nes

• Drenaje de pseudoquistes, drenaje de la vía biliar

• Pancreato-gastrostomíaNEUROLISIS TRONCO CELÍACO

• Dolor secundario a neoplasias hemiabdomen superior

• Pancreatitis crónicaESCLEROSIS DE VÁRICES

• Estómago y esófagoTERAPIA CONTRA EL CÁNCER GUIADA POR USE

• Citoimplantes, braquiterapia, terapia génica

• Radiofrecuencia, terapia fotodinámicaINVESTIGACIÓN

• Inyección de células madre: páncreas, corazón

• Acceso al corazón

• Derivaciones digestivas

| Figura 2. Transductor lineal



de los pacientes y la conducta en la mitad de los casos. Este cambio es en general hacia terapias menos inva-sivas o menos costosas.6,7

Cada grupo de trabajo debe establecer la secuen-cia de estudio más racional para sus pacientes, basado en la experiencia y disponibilidad de diferentes herra-mientas de diagnóstico.8

Cáncer - Consideraciones generales

El USE debe usarse cuando su resultado cambie el manejo o la conducta clínica o para confirmación histológica y predecir pronóstico. La TC es necesaria para la detección de metástasis a distancia.

Para la etapificación de neoplasias digestivas se utiliza la clasificación TNM del Comité Americano Conjunto para el Cáncer (AJCC) 1997.

Criterios de malignidad en la pared del tubo di-

gestivo (T) por ultrasonido

• Engrosamiento parietal.• Imagen hipoecogénica, a veces heterogénea.• Límites en general mal definidos.• Interrupción o destrucción de estructura en

capas.• Compromiso intramural o con extensión a es-

tructuras u órganos vecinos.

Criterios de malignidad en linfonodos (N) por ultrasonido

• Diámetro > 10 mm.• Forma redonda. • Límites netos.• Homogeneidad.

Si estos cuatro criterios están presentes en un lin-fonodo, el valor predictivo positivo para malignidad alcanza 100%. Sin embargo, sólo 25% de los linfo-nodos infiltrados tiene estas cuatro características. Uno sólo de estos hallazgos puede predecir infiltra-ción. La PAF permite confirmar lo anterior.9

Generalidades del cáncer digestivo incipiente

El USE se utiliza en el cáncer digestivo incipiente para la etapificación previa a un procedimiento en-doscópico y también para evaluar si hay contraindi-cación para ella. Ayuda a diferenciar a los pacientes que pueden ser intervenidos por vía endoscópica de aquellos que requieren cirugía convencional. Es im-prescindible que exista correlación entre los hallazgos endoscópicos y la histología. Cabe recordar que el ul-trasonido no puede diferenciar un proceso neoplásico de uno inflamatorio.

Actualmente se recomienda realizar reseccio-nes endoscópicas en una sola pieza para disminuir el riesgo de enfermedad residual o de recidiva local. Se puede usar la técnica de disección endoscópica (ESD = endoscopic submucosal disection) o de mu-cosectomía (EMR = mucosal endoscopic resection).

| Figura 3. Cáncer gástrico T1m | Figura 4. Cáncer gástrico T1sm


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Estas técnicas y las polipectomías permiten obtener una pieza quirúrgica para examen histológico. Si se planifica un procedimiento de ablación con argón o calor, en que no habrá pieza quirúrgica para anali-zar, es importante realizar USE previo para establecer conductas y pronóstico (Figura 3 y 4).

El examen histológico de la pieza quirúrgica es el que determina si la resección endoscópica fue completa y con márgenes laterales y en profundidad adecuados. Informa la presencia o ausencia de com-promiso linfático o vascular. Así se determina si el procedimiento fue completo y suficiente, o bien, si es preciso complementarlo con nuevo procedimiento endoscópico o con cirugía convencional para lograr una resección curativa. Esa es una gran ventaja de la cirugía endoscópica, la posibilidad de ser complemen-tada o repetida, sin impedir recurrir a técnicas qui-rúrgicas más agresivas cuando no existe seguridad de haber extirpado por completo una lesión.

Generalidades del cáncer digestivo avanzado

En el cáncer digestivo avanzado muchas veces la dise-minación a distancia y resecabilidad se establecen por medio de imágenes convencionales, especialmente la TC (Figura 5 y 6). El USE puede pesquisar ascitis escasa o linfonodos locales y a distancia, no visualiza-dos en la TC. Asimismo, puede determinar invasión local y extensión a otras estructuras, ayudando a pre-decir resecabilidad. Ayuda en la decisión del mejor abordaje quirúrgico para una cirugía radical o la me-jor terapia paliativa y evita laparotomías exploradoras.

Su mayor ventaja es la asociación con PAF, que entrega información histológica permitiendo

confirmar los hallazgos y la naturaleza citohistoló-gica de masas tumorales en pacientes sin indicación quirúrgica. La confirmación histológica es muchas veces un requisito para indicar quimio o radioterapia. También muchas veces se requiere con fines de co-bertura de seguros de salud (por ejemplo, el AUGE en Chile).

La precisión para establecer T en el cáncer de la pared del tubo digestivo varía entre 73% y 95% y para N entre 70% y 90%.10

Cáncer gástrico

En la evaluación por USE, se pueden utilizar trans-ductores radiales, lineales o minisondas. Se recomien-da utilizar la técnica de balón asociada a la instilación de agua en el tubo digestivo.

La secuencia de estudio del cáncer gástrico por USE incluye: la evaluación del compromiso en profundidad de la lesión primaria, la presencia de linfonodos locales, y la evaluación del tronco celíaco, hígado, hilio esplénico y ligamento gastrohepático.

La clasificación TNM del carcinoma gástrico es la que se utiliza en la evaluación con ultrasonido (Fi-gura 7).

Después de la endoscopia, el USE es el procedi-miento diagnóstico más importante para los pacientes con esta patología. La precisión que logra en manos expertas en determinar T depende del instrumento usado, la frecuencia del transductor y la localización

| Figura 5. Cáncer gástrico T2 | Figura 6. Cáncer gástrico T3



de la lesión (cardias, versus el resto del estómago). La sensibilidad es alta para la invasión T, especial-

mente en los estadios avanzados y la especificidad es mayor aún. En un meta-análisis publicado en 2008 por Puli y colaboradores11 con que incluyó a 1 896 pacientes, la sensibilidad promedio fue de 89.8% (en T1 fue 88.1%, en T2 82.3%, en T3 89.7% y en T4 99.2%).

La etapificación T es menos precisa en los casos T2 (rango: 78.2% a 86.0%), por la dificultad en di-ferenciar el compromiso muscular y subseroso del se-roso; además, el estómago no está cubierto por com-pleto de serosa.

La diferenciación de T1m y T1sm es importan-te para la selección de pacientes para EMR. Con las minisondas de USE-3D se ha demostrado el mejor rendimiento diagnóstico: 96% en T1m (n = 243) y 75% en T1sm (n = 106).

La clasificación japonesa propone una diferencia-ción entre tumores medulares (mejor delimitados y más homogéneos) y escirrosos (menos delimitados, con algún grado de conservación de estratificación). Esta diferenciación ayuda a una evaluación más co-rrecta del compromiso en profundidad.

El componente ulcerativo péptico asociado al cáncer gástrico es un elemento que dificulta la precisa valoración de la infiltración parietal. Existen criterios endosonográficos descritos y revisados en Japón para ser aplicados en estas circunstancias en etapa de cica-trización de la lesión péptica.12

Los motivos por los que la etapificación por en-dosonografia puede ser incorrecta, son microinvasión no detectada, inflamación peritumoral, ulceración fibrosa péptica concomitante (Figura 8 y 9), lesio-nes protruidas (hay reducción de los ecos a distal en la presencia de lesiones elevadas, lo que interfiere en la exacta evaluación del límite externo de la pared), localizaciones difíciles (cardias, curvatura mayor del cuerpo alto, región angular, píloro), y presencia de burbujas, mucosidad, movimientos peristálticos y la-tido cardiaco.

El crecimiento de adenopatías regionales es fá-cilmente reconocible a nivel esofágico, duodenal y rectal. En el estómago el rendimiento para establecer el estadio de N es menor, probablemente debido al mayor lumen gástrico y a la mayor cantidad de tejido adiposo perigástrico. La curvatura menor del estó-mago es más fácil de evaluar que la curvatura mayor.

Existe una firme correlación entre el compromi-so en profundidad y la presencia de linfonodos. En tumores T3 o T4 la precisión del USE para detectar

linfonodos es superior; sin embargo, en tumores T1sm, en que 15% de los casos tienen sólo uno o dos linfonodos comprometidos, la posibilidad de pesqui-sarlos es menor.

Existe gran variación en la precisión lograda por diferentes autores. En el meta-análisis de Puli11 se informa sensibilidad de 58.2% para N1 y de 64.9% para N2, ambas con 95% de intervalo de confian-za. La adición de USE-PAF ayuda a confirmar la infiltración neoplásica de linfonodos sospechosos, pero no hay suficientes estudios que confirmen esta aseveración.

Etapificación local del cáncer gástrico

La evaluación actual más razonable en el cáncer gás-trico es la endoscopia digestiva en la pesquisa, aso-ciada a biopsia para confirmar el diagnóstico y la TC helicoidal para descartar metástasis a distancia. Si se requiere una etapificación locorregional más precisa se debe complementar con USE.

El desarrollo de la TC con tecnología multicor-te ha mejorado notablemente su posibilidad de de-finir los estratos de la pared digestiva y la pesquisa de linfonodos, llegando a cifras de precisión en la etapif icación del cáncer gástrico que se acercan a las del USE. Este último es aún el examen que entrega información más precisa sobre invasión en profundidad y sobre compromiso N; además, pue-de complementar con PAF la sospecha de invasión linfonodal.13

La utilidad clínica del USE dependerá de si esta etapificación cambia o no la conducta a seguir.

| Figura 7. Clasificación esquemática TNM en cáncer gástrico


29

Actualmente hay alternativas terapéuticas tanto para el cáncer incipiente como para el avanzado.

En la práctica clínica el USE permite seleccionar pacientes para cirugía convencional versus endoscó-pica en el cáncer gástrico temprano y para cirugía ra-dical versus paliativa en el cáncer gástrico avanzado.

Los protocolos con intención curativa en el cáncer temprano ofrecen dos posibilidades: Ciru-gía convencional de resección primaria o terapia local como ESD, EMR, resección laparoscópica, APC, terapia fotodinámica o terapia láser.

Las indicaciones clásicas de las guías japonesas para mucosectomía incluyen lesión intramural, ade-nocarcinoma bien diferenciado sin ulceración o ci-catriz de úlcera y menor a 2 cm.14 Recientemente las indicaciones se han ampliado a diferentes situaciones:

• Lesiones intramucosas, adenocarcinoma bien diferenciado, sin úlcera o cicatriz de úlcera, sin limitación de tamaño.

• Lesiones intramucosas, adenocarcinoma bien diferenciado, con ulceración o cicatriz de úl-cera, menor a 3 cm.

• Lesión con invasión a submucosa sm1 (< 500 um), adenocarcinoma bien diferenciado, me-nor de 3 cm de diámetro.

En estas lesiones el compromiso linfático y las metástasis es prácticamente 0, por lo que pueden ser tratadas en forma curativa por vía endoscópica. El rol del USE es reconocer a estos candidatos y separarlos de los T1sm2 (> 500 um).

En el cáncer gástrico limitado a la mucosa pue-de existir invasión linfática en 0 a 3% de los casos.

Cuando existe compromiso de la submucosa, este porcentaje aumenta de 9% a 19%, por lo que de no existir contraindicación, es aconsejable realizar ciru-gía resectiva.15

En el cáncer avanzado, el USE tiene una preci-sión de 80% a 90% para predecir resecabilidad de los tumores gástricos8 y sólo la resección completa (R0) del tumor gástrico se asocia a un pronóstico satisfac-torio de sobrevida.16

Actualmente se considera de elección la gastrec-tomía para al cáncer gástrico T1 a T3 e incluso T4. Aunque la precisión diagnóstica en el cáncer avanza-do T4 es la más alta (sensibilidad de 99.2% y especifi-cidad de 96.7%),10 la etapificación precisa no cambia la elección de la terapia, por lo cual el uso del USE dependerá más del equipo de trabajo y de protocolos terapéuticos.

En los pacientes que serán sometidos a cirugía, las alternativas terapéuticas a la resección primaria con-vencional son la quimio y radioterapia neoadyuvante. El USE podría ser de utilidad en casos de carcinoma avanzado, T3, T4 y N2, en protocolos de quimio-terapia preoperatoria, para controlar su resultado y posible regresión del estadio. Si hay respuesta signifi-cativa a la terapia, se procede a resección secundaria. Si no la hay, se deriva a terapias paliativas. Es impor-tante diferenciar las etapas T2 y T3 que pueden ser curativas.

En todos los estadios del cáncer gástrico, el USE logra una etapificación de alta precisión. En el cáncer gástrico temprano su rol más relevante está en la selección de pacientes para cirugía con-vencional versus endoscópica. En el cáncer gás-trico avanzado en la selección de pacientes para

| Figuras 8 y 9. Dificultad de etapificación en lesión con retracción cicatricial.



| Tabla 3. Condiciones que cursan con engrosamiento de la pared gástrica.

Enfermedades malignas:

• Linitis plástica

• Linfoma gástrico

• Metástasis

Enfermedades infiltrativas:

• Enfermedad de Crohn

• Amiloidosis, sarcoidosis

• Gastritis eosinofílica

• Gastritis granulomatosa

• Gastritis linfocítica

Enfermedades vasculares:

• Gastropatía portal hiper-tensiva

• Várices gástricas

Enfermedades infecciosas:

• Sífilis

• Tuberculosis

• Infección por citomegalo-virus

• Virus herpes simple

• Anisakiasis, histoplasmosis

• Criptococosis, aspergilosis

• Infección por H. pylori

Condiciones benignas:

• Enfermedad de Ménétrier

• Síndrome de Zollinger Elli-son

• Hiperrugosidad gástrica

• Gastritis cística profunda

cirugía radical versus paliativa, aunque su preci-sión diagnóstica disminuye después de las terapias neoadyuvantes.10

Diagnóstico diferencial – Pliegues gástricos engrosados

Una situación especial la constituye la evaluación del carcinoma tipo Borrmann IV o linitis plástica. Pue-de presentarse como un engrosamiento de pliegues gástricos en que el USE ha demostrado ser de gran utilidad para realizar la diferenciación.

Se denominan pliegues gástricos engrosados a aquellos pliegues que no se aplanan con la insuflación durante una endoscopia o a aquellos de 1.5 cm o más en radiología con bario o en TC.

El grosor normal de la pared gástrica fluctúa en-tre 0.8 y 3.6 mm. Se considera engrosamiento de la pared a aquella mayor a 4 mm por USE.

El diagnóstico diferencial puede ser difícil por la visión endoscópica e incluso con biopsias superficia-les y hay numerosas patologías benignas o malignas que pueden ocasionar crecimiento de la pared. El examen por USE ayuda al diagnóstico diferencial al establecer cuáles son los estratos comprometidos y en qué magnitud. Los diagnósticos a considerar están contenidos en la Tabla 3.

Cada una de estas etiologías tiene formas de pre-sentación al ultrasonido que son propias, pero no patognomónicas. El USE puede descartar o diagnos-ticar la presencia de várices gástricas, puede definir cuáles son los estratos comprometidos y sugerir el tipo de biopsia más adecuado (con pinzas si el compro-miso es superficial, con asa caliente si el compromiso

es del tercer estrato y con PAF si el estrato engrosa-do es de la muscular propia o cuarto estrato).

Se debe tener siempre presente que el USE es una imagen y debe correlacionarse con histología. En los casos de biopsia no concluyente, permite orientar los diagnósticos de benignidad o malignidad, pero su mayor utilidad está en determinar el mejor tipo y sitio de biopsia para lograr la confirmación histológica. De ser necesario, las biopsias deben repetirse.

El engrosamiento a expensas de los estratos más profundos se asocia con mayor frecuencia a malig-nidad.17 Si hay compromiso del cuarto estrato, y en ausencia de ulceración, debe extremarse la búsqueda

| Figura 10. Linitis plástica, ascitis | Figura 11. Linitis plástica, ascitis


31

de malignidad aunque no haya sido demostrada en biopsias, biopsia por PAF o incluso en mucosecto-mía. Debe considerarse la exploración quirúrgica.

Cáncer gástrico tipo Borrmann IV o linitis plástica

El crecimiento tumoral en las etapas iniciales de este tipo de tumor es fundamentalmente parietal sub-mucoso. Con frecuencia se presenta como rigidez tubular de la pared del estómago con engrosamiento de pliegues gástricos (Figura 10). La confirmación histológica siempre no es posible si la pinza de biopsia no alcanza a tomar tejido a la profundidad necesa-ria para hacer el diagnóstico.18

La imagen de USE muestra un engrosamiento hipoecogénico de la pared en dos estratos principales que corresponden a la submucosa y a la muscular pro-pia, con escasa diferenciación entre ellas. Hay dismi-nución de la distensibilidad de la pared a la instilación de agua. Se requiere en ocasiones de una punción di-rigida con aguja fina para biopsia19,20 de la pared gás-trica profunda o del líquido ascítico si se encuentra (Figura 11).

El diagnóstico diferencial de la linitis plástica se establece con el linfoma gástrico y la enfermedad de Ménétrier. El linfoma gástrico presenta un creci-miento hipoecogénico, de límites mal definidos de uno o más estratos de la pared gástrica, especialmente de mucosa y submucosa (Figura 12 y 13). Habitual-mente está restringido a la pared gástrica, pero en ca-sos de crecimiento avanzado también puede sobrepa-sar la pared e invadir órganos vecinos. La enfermedad de Ménétrier tiene una imagen al ultrasonido que es

| Figura 12. Linfoma T1m | Figura 13. Linfoma T2

difícil de diferenciar del linfoma, habitualmente más localizada y suele ser de mayor ecogenicidad.21

Seguimiento en cáncer gástrico

El USE también se emplea en la evaluación de re-currencia después de cirugía, de tratamientos locales y para medir respuesta a terapias neoadyuvantes. La recurrencia en la anastomosis quirúrgica en general se diagnostica por biopsia superficial, pero ocasional-mente se requiere USE-PAF.

La evaluación de la anastomosis debe ser cuida-dosa, ya que puede existir superposición de pliegues que simulen una anomalía. Habitualmente la zona de la anastomosis es homogénea y mide hasta 6 mm de espesor. La radio y la quimioterapia producen un engrosamiento inflamatorio de la pared digestiva; por esta razón, para permitir la reducción de los cambios inflamatorios y reconocer nuevamente los estratos es recomendable esperar tres meses después de finali-zada la radioterapia, antes de realizar una evaluación con ultrasonido.

Conclusiones cáncer gástrico

Se ha demostrado que el USE con o sin PAF tiene un impacto clínico en el manejo de las enfermedades digestivas y que el uso de la PAF en la etapificación de enfermedades malignas es costo-efectivo.

El USE es el método de diagnóstico más preciso en la etapificación local y regional(T y N) del cáncer gástrico.

La PAF es un elemento importante en la certi-ficación de compromiso infiltrativo de linfonodos.



Es relevante también en el diagnóstico citológico de pliegues gástricos engrosados, ascitis y posibles implantes en hígado o estructuras vecinas al tubo digestivo.

La asociación de USE y TC multicorte logra el diagnóstico más preciso en la etapificación local y a distancia del cáncer gástrico, TNM.

En la terapia del cáncer incipiente, el USE cum-ple un rol en el diagnóstico de T y N previo a la rea-lización de técnicas mínimamente invasivas (mu-cosectomía, ESD, EMR, polipectomía). Ayuda a decidir la indicación de procedimiento endoscópico o cirugía convencional.

En el cáncer digestivo avanzado la etapificación precisa ayuda a decidir la conducta más adecuada, re-sectiva o paliativa, endoscópica o quirúrgica. Permite la evaluación del resultado de terapias neoadyuvantes. Es de utilidad en el seguimiento y pesquisa de recu-rrencias, especialmente asociado a PAF.

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ENDOSCOPIA

Papel de la ultrasonografía endoscópica en caso de pliegues gástricos engrosados

Dra. Rosario Albis Feliz

Introducción

Uno de los retos más difíciles en la práctica clínica, es evaluar los pliegues gástricos grandes o engrosados diagnosticados por tomografía axial computariza-da (TAC) o por endoscopia convencional de las vías digestivas altas (Figura 1). La endoscopia estándar al igual que la biopsia con pinzas de gran capacidad (“jumbo”) y de la técnica de biopsia sobre biopsia con obtención de muestras adecuadas, pueden ser ne-gativas a pesar de la presencia de lesiones malignas.1 Como se sabe, la mucosa tiene aspecto endoscópico normal en pacientes con pliegues engrosados por lo cual es imposible realizar en forma fiable un diag-nóstico diferencial entre una lesión infiltrativa (lin-foma, adenocarcinoma) y una benigna (amiloidosis, tuberculosis, hiperplasia linfoide, entre otras); por todo esto, la ultrasonografía endoscópica (USE) ha adquirido un papel primordial en la evaluación de los pliegues gástricos ya que distingue a aquellos con anatomía normal de los engrosados ya sea por gastritis crónica, enfermedad de Menetrier, síndrome de Zo-llinger–Ellison, varices gástricas, hiperplasia linfoide, linfoma MALT o linfoma gástrico y, por último, por neoplasias gástricas infiltrativas.2,3

Los objetivos principales al evaluar pliegues gás-tricos engrosados son establecer primero si realmente existe un engrosamiento de la pared, y en ese caso de-terminar cuáles capas están comprometidas y en qué grado; evaluar la presencia de un tumor sólido y si está

presente determinar la profundidad de invasión (Fi-gura 2). Al evaluar los datos publicados hasta hoy con respecto al engrosamiento de los pliegues gástricos se ha encontrado que el de la muscularis propia se asocia con una alta probabilidad de malignidad, mientras que si la mucosa es la engrosada la probabilidad de benignidad es muy alta.3,4 En el estudio de Ginés y colaboradores5 se observó que el engrosamiento de las capas profundas del estómago es el único predictor de malignidad en los pacientes con pliegues gástricos engrosados en la endoscopia con biopsias negativas.

Revisando la literatura se encuentran varios es-tudios3,6-8 que han evaluado la utilidad de la USE en pacientes con pliegues gástricos engrosados, todos los cuales sugieren que el engrosamiento de las capas profundas se relaciona con malignidad mientras que el engrosamiento de las dos primeras capas (mucosa) se asocia usualmente con condiciones benignas (Fi-gura 3); obviamente sin incluir lesiones malignas su-perficiales como el linfoma MALT en las cuales las biopsias son diagnósticas.

Con base en esta información se sugiere el uso del trucut guiado por ecoendoscopia, cuya seguridad fue demostrada por Wiersema en 20029 en modelos porcinos; posteriormente se realizaron estudios de precisión diagnóstica mediante comparaciones no aleatorizadas con biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y trucut que sólo evaluaron lesiones peri-gástricas sin demostrar la superioridad del trucut.10,11 Hasta hoy los datos no favorecen el uso de este último

Instituto Nacional de Cancerología Apartado Aéreo 91480 Bogotá, D. C., Colombia

Role of endoscopic ultrasound in thickened gastric folds




sino de la BAAF, la cual tiene indicación en algunos escenarios principalmente en presencia de lesiones sólidas definidas de la pared. Sin embargo, al evaluar los estudios de sensibilidad de la punción con agu-ja fina de los pliegues engrosados ésta oscila entre 38 y 61%12 con un estudio reciente en el que se precisa aún más la escasa exactitud diagnóstica de la punción guiada por ecoendoscopia.13,14

Várices gástricas

Son uno de los principales diagnósticos diferenciales y obviamente no deben biopsiarse; generalmente se observan en la región subcardial y fúndica como es-tructuras hipoecoicas redondas o serpentiginosas de la submucosa. Con el Doppler se observa flujo san-guíneo (figura 4), en cuyo caso es importante eva-luar el recorrido de la esplénica, la confluencia y la porta en busca de trombosis especialmente esplénica; si no hay historia de hipertensión portal y se encuen-tra una trombosis de la esplénica se debe evaluar el páncreas en busca de neoplasias.15

Gastropatías hipertróficas

Son un grupo heterogéneo de trastornos que cau-san engrosamiento de los pliegues gástricos e in-cluyen una gran variedad de patologías benignas como la enfermedad de Menetrier, sarcoidosis,

amiloidosis, infecciones (gastritis por Helicobacter pylori, sífilis, tuberculosis y hongos), y síndrome de Zollinger-Ellison.16

En ecoendoscopia estas entidades generalmente presentan engrosamiento de las dos primeras capas el cual es difuso, hipoecoico con preservación del pa-trón ecoendoscópico normal de la pared; como se ex-presó previamente, es un excelente indicador de no

| Figura 1. Pliegues gástricos engrosados | Figura 2. Engrosamiento de las dos primeras capas: gastritis por H. pylori.

| Figura 3. Engrosamiento de las dos primeras capas; obsérve-se la integridad de la tercera capa (submucosa).

Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Albis Feliz R.

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malignidad y la biopsia con trucut no tiene mejor va-lor predictivo. Además, el diagnóstico de los hallaz-gos se debe determinar en el contexto clínico de cada caso. Es importante recordar la importancia de una buena técnica porque ciertos artefactos debidos al mal posicionamiento generalmente tangencial dan infor-mación de engrosamiento de la pared; por esta razón recomendamos siempre estar pendientes de mantener la sonda perpendicular a ésta.

De las lesiones benignas son de importancia la enfermedad de Menetrier y la gastritis asociada a H. pylori porque pueden semejar patologías malignas en la visualización endoscópica. La enfermedad de Menetrier se caracteriza clínicamente por dolor ab-dominal, náusea, vómito, diarrea, pérdida de peso, anemia, y secuelas de la enteropatía perdedora de proteínas que lleva a hipoalbuminemia.17 Se presen-ta en hombres mayores de 50 años. En la endoscopia se ven pliegues gástricos grandes en fondo y cuerpo principalmente hacia la curvatura mayor. En el exa-men ecoendoscópico se observa engrosamiento de la segunda capa (muscularis mucosae); el diagnóstico se hace mediante una biopsia grande (Figura 5). La gastritis por H. pylori es de las más comunes y ocasio-nalmente puede producir pliegues gástricos grandes, con el inconveniente de que puede sugerir una linitis ya sea por adenocarcinoma o linfoma, ambas produ-cidas también por H. pylori. Durante la ecoendoscopia se observa engrosamiento de las dos primeras capas

(Figura 6); la erradicación lleva a la normalización ecoendoscópica de la pared.18

Linfoma gástrico

El diagnóstico de linfoma gástrico se basa en la ade-cuada evaluación endoscópica con toma de ocho a diez biopsias de las lesiones sospechosas. Si se realiza

| Figura 4. Engrosamiento con Doppler positivo: varices gástricas.

| Figura 5. Engrosamiento de las dos primeras capas: enferme-dad de Menetrier.

| Figura 6. Engrosamiento de las dos primeras capas; probable infección por H. pylori.



el diagnóstico se procede a la estadificación con el uso de aspirado de médula ósea, TAC toracoabdominal y ecoendoscopia para cumplir los criterios de la clasifi-cación de Ann Arbor modificada.19

Ésta es una entidad que en la última década ha tenido un gran progreso tanto en términos de eva-luación y tratamiento clínico como de entendimien-to biológico de su patogénesis, lo cual ha llevado a cambios en su tratamiento.20 El manejo quirúrgico ya no es el abordaje inicial; por el contrario el propó-sito es siempre preservar el estómago,21 tanto así que el papel patogénico de H. pylori se consolidó y la erra-dicación es el tratamiento de elección en los linfomas de bajo grado.22 Se precisaba un sistema de estadifica-ción para determinar el compromiso de la pared gás-trica y la detección de adenopatías, características que cumple a cabalidad la ecoendoscopia. Su papel ha sido confirmado en diversos estudios por lo que actual-mente forma parte del proceso de estadificación de los linfomas gástricos; además proporciona información sobre la probabilidad de respuesta a la erradicación de H. pylori, ya que se ha demostrado que la remisión his-tológica es casi del 100% cuando la lesión está con-finada a la mucosa y a la submucosa (Figura 7).23-25 Varios estudios han demostrado que la USE es una herramienta útil además para el seguimiento y puede indicar que existe una recaída de la enfermedad cuan-do tras la terapia se ha normalizado la pared y ésta se vuelve a engrosar.26,27

La importancia de la ecoendoscopia en la estadi-ficación de los linfomas MALT y no MALT es clara; la mayor experiencia en Colombia y en Latinoaméri-ca con los linfomas MALT es la de la Clínica Reina

Sofía. Tal experiencia se encuentra en proceso de pu-blicación por Sabbagh y colaboradores quienes pre-sentan una serie de 86 pacientes de la que excluyeron del seguimiento a los casos más avanzados (n = 22, mayores a E2); los 64 pacientes restantes cuentan con un seguimiento promedio de diez años. El porcen-taje de recidiva posterior a la erradicación es de 0% hasta la fecha. El espesor promedio de la pared antes del tratamiento fue de 7 mm con un rango de 3 a 9 mm (Figura 8). Se realizó seguimiento ecoendoscó-pico inicial a los 6, 9 y 12 meses. En el 86% el espesor de la pared disminuyó a 3 y 4 mm después del trata-miento y se mantiene igual en el último control. Sin embargo, el 14% de los pacientes (n = 9) no presentó cambios en el espesor de la pared persistiendo hasta el último control con patología positiva que exigió el uso de otros abordajes terapéuticos. Después de diez años de seguimiento, los autores muestran que quie-nes respondieron han permanecido sin signos ecoen-doscópicos de recidiva y con histología negativa.

Sabemos que la punción de ganglios con ecoen-doscopia combinada con la citometría de flujo tiene una exactitud diagnóstica para linfoma del 70% al 90%,28 reemplazando en áreas difíciles a la punción guiada por TAC y las biopsias quirúrgicas, ya que per-mite la toma de biopsias centrales que son más fide-dignas. La opción ecoendoscópica sin punción de los ganglios comprometidos basada en tamaño mayor a 10 mm, bordes bien demarcados, redondeados y es-tructura pobre en eco fue publicada por Catalano y colaboradores.29 Actualmente se dispone de un nue-vo método, la ecoendoscopia con elastografía, técnica que mejora la precisión diagnóstica para las lesiones

| Figura 7. Linfoma gástrico. | Figura 8. Linfoma MALT; obsérvese el engrosamiento de la mucosa (primera capa).

Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Albis Feliz R.

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metastásicas hasta en un 85% a 90%,30,31 aunque su uso en linfomas no cuenta con suficiente evidencia hasta hoy.

Conclusiones

La ecoendoscopia para la evaluación de los pliegues gástricos tiene una posición ya definida en la práctica clínica. Puede ayudar a diferenciar pliegues gástricos benignos de linitis plástica maligna con evidencia adecuada hasta el presente. En el manejo de los lin-fomas es una herramienta establecida para la estadifi-cación, el seguimiento y el diagnóstico de recaída. A pesar del progreso de la técnica, su desarrollo y el me-joramiento de sus características operativas, siguen existiendo diferencias entre los observadores, las cua-les mejoran con el buen entrenamiento y registro en lo posible con análisis relacionados con la patología.

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ENDOSCOPIA

Tumores subepiteliales

Dr. Augusto Villaverde

Tumores submucosos

Tumores submucosos es el término comúnmente aplica-do a las lesiones que se desarrollan dentro de la pared del tubo digestivo y que están recubiertas por mucosa normal. Muchos autores opinan que la forma correcta de denominar a estas lesiones es tumores subepiteliales,1 para no generar confusión al creer que todas estas le-siones nacen de la submucosa del tubo digestivo; en adelante nos referiremos a ellas como tumores subepiteliales.

Estos tumores usualmente tienen origen benigno pero pueden tener un potencial maligno en un pe-queño pero significativo porcentaje de casos (20%), en los que debe considerarse la resección quirúrgica.2

Habitualmente se descubren de forma inciden-tal en un estudio por imágenes o en una endosco-pia digestiva; aparecen como lesiones de base ancha con mucosa de aspecto normal que en algunos casos puede hallarse ulcerada o con umbilicación central. En otras ocasiones su forma de presentación es una hemorragia masiva, obstrucción o dolor abdominal crónico.

Como en otras patologías, la ecoendoscopia se ha convertido en la herramienta más segura para la ca-racterización de los tumores subepiteliales debido a su capacidad de dar información detallada sobre las capas del tubo digestivo y las estructuras circundantes.

La ecoendoscopia frecuentemente nos provee del diagnóstico correcto en estos casos a través de una combinación de la estructura ecogénica propia de la

lesión (homogeneidad, tamaño, bordes y extensión) y de la capa del tubo digestivo de la que se origina.

Antes de considerar el diagnóstico diferencial entre los tumores subepiteliales, el endoscopista debe realizar una primera gran diferenciación como es valorar si se trata de un tumor originado de la pared del tubo digestivo o si está en presencia de una com-presión extrínseca (Figuras 1A y B). Aún cuando el endoscopista se encuentre en condiciones de afirmar que el hallazgo corresponde a un tumor subepitelial, en el 30% de los casos el diagnóstico final es de una compresión extrínseca.3,4 Chen y colaboradores5 re-visaron en forma retrospectiva a 238 pacientes que fueron evaluados por compresión extrínseca gástri-ca o tumores subepiteliales y encontraron que 55 de ellos tenían compresión extrínseca, 32 por vísceras normales, 12 por lesiones benignas y cinco por tu-mores malignos. Por lo tanto, el primer objetivo de la ecoendoscopia es determinar si la lesión es extrínseca o intrínseca de la pared para lo cual tiene una seguri-dad de aproximadamente el 100%.6

Una vez que se ha establecido que la lesión es in-tramural, el segundo objetivo de la ecoendoscopia es determinar en qué capa del tubo digestivo se origina, su localización y el carácter de los márgenes; el tercer objetivo es valorar la ecogenicidad (lesión hipereco-génica, hipoecogénica o isoecogénica) y aspec-to (homogéneo o heterogéneo). El último objetivo es la medición de la masa en cuestión y la extensión de la misma. Todos estos objetivos pueden alcanzarse con seguridad en el 87% de los casos,7 y proveen la

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Subepithelial tumors


Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Villaverde A.

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información necesaria para realizar el diagnóstico di-ferencial. Sin embargo, la ecoendoscopia diagnóstica por sí misma no permite obtener el diagnóstico defi-nitivo ya que no reemplaza a la histología. Matsui y colaboradores8 alcanzaron el diagnóstico correcto en el 60% de los casos, seguridad que fue incrementada al 93% gracias a la adición de la punción guiada con aguja fina.

Algunos parámetros ecoendoscópicos pueden orientar hacia la posibilidad de estar frente a una le-sión maligna como por ejemplo que ésta sea mayor de 4 cm y tenga bordes irregulares, heterogéneos y zonas anecoicas en su interior9,10 (Tabla 1).

GIST

Los tumores estromales (GIST) son las lesiones sube-piteliales más frecuentes. Nacen a partir de células mesenquimales que pueden diferenciarse hacia ele-mentos neurales o musculares.

Los hallazgos ecoendoscópicos incluyen lesiones hipoecoicas, que se originan de la muscular propia de tubo digestivo y más raramente de la muscularis mucosae (Figuras 2A y B). Los tumores pueden ser benignos o malignos y frecuentemente es difícil pre-decir el potencial maligno aún después de la excisión completa.11 Los criterios ecoendoscópicos propuestos que sugieren malignidad incluyen una medida mayor de 3.5 cm, patrón heterogéneo con presencia de espa-cios quísticos en su interior, bordes irregulares y pre-sencia de adenopatías (Figura 3).12,14 En un estudio

sobre 56 tumores, Palazzo y colaboradores13 reporta-ron una sensibilidad de 91%, especificidad de 88%, valor predictivo positivo de 83% y valor predictivo negativo de 94% para potencial maligno en GIST, en presencia de al menos uno de tres criterios incluyendo márgenes irregulares, espacios quísticos y adenopatías con características de malignidad. Cuando al menos dos criterios fueron positivos, el valor predictivo po-sitivo y la especificidad fueron de 100% para GIST malignos o limítrofes.

Tsai y colaboradores14 estudiaron 52 tumores es-tromales y encontraron que cuando los tres criterios estaban presentes, la sensibilidad fue de 72.7% y la especificidad de 90.2% para malignidad.

La sensibilidad de la punción guiada por ecoen-doscopia para citología es variable dependiendo de la correcta recolección de la muestra y de la posibilidad de contar con un citólogo entrenado en la sala de procedimiento.15 Ando y colaboradores reportaron

| Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre tumores benignos y malignos

Benignos Malignos

Medida < 4 cm > 4 cm

Hipoecoicos + +

Homogéneos + -

Heterogéneos - +

Márgenes Lisos Irregulares

| Figura 1A. Compresión extrínseca de la pared posterior del cuerpo gástrico.

| Figura 1B. Por ecoendoscopia se observa un cistadenoma de páncreas



mejoría en la seguridad global, la cual pasó de 78% para GIST malignos con los criterios ecoendoscópi-cos estándar a 91% utilizando biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) para evaluación citológica, y a 100% cuando a la BAAF se le sumaron técnicas de inmunohistoquímica.17

Actualmente la BAAF guiada por ecoendoscopia está indicada para las lesiones de 2 a 4 cm de diáme-tro y surgidas de la capa muscular propia. Las lesiones

de mayor tamaño con criterios de malignidad deben ser resecadas quirúrgicamente,18 y las que se encuen-tran en las capas segunda (muscularis mucosae) o ter-cera (submucosa) pueden ser sometidas a resección endoscópica con las nuevas técnicas de disección sub-mucosa.

Tumores carcinoides

Los tumores carcinoides nacen a partir de células en-terocromafines. Lo más frecuente es encontrarlos en el tubo digestivo aunque ocasionalmente pueden ha-llarse en los pulmones, los ovarios y el ducto biliar. En el tracto gastrointestinal, el apéndice (40%) es el sitio más común, seguido por el intestino delgado (27%) y el recto (13%).19 El pronóstico en estos casos depende fundamentalmente del tamaño del tumor: Cuando son menores de 2 cm de diámetro no tienen potencial significativo de metástasis.20

La ecoendoscopia muestra una lesión hipoecoica, homogénea, con bordes bien demarcados y que nace en la capa submucosa.20,22 Característicamente tiene una ecoestructura de “sal y pimienta”.

El tratamiento depende del tamaño y la locali-zación del tumor; puede intentarse la resección en-doscópica cuando son menores de 2 cm y no han penetrado en la muscular propia. La invasión en pro-fundidad puede determinarse por ecoendoscopia, la cual también ayuda a valorar la probabilidad de

| Figura 2A. Imagen endosonográfica de la lesión mostrada por endoscopia en 2B. Claramente se identifica que se origina de la muscular propia (4ª capa), es redonda, bien delimitada, hipoecoica, más o menos homogénea y menor a 4 cm, todo lo cual sugiere que se trata de un GIST de bajo riesgo o benigno.

| Figura 2B. Imagen endoscópica de tumor subepitelial en antro gástrico.

| Figura 3. Imagen endosonográfica de un GIST maligno: Se identifican áreas quísticas en el interior, que además es hetero-géneo y tiene borde lobulado.


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despegarse de la muscular propia al inyectar solución fisiológica antes de la resección endoscópica.10

Lipomas

Los lipomas nacen más comúnmente de las células grasas localizadas en la submucosa; en escasas ocasio-nes pueden surgir de capas más profundas. El colon es el sitio más frecuente, seguido por el intestino delga-do, el estómago y el esófago. Ecoendoscópicamente lucen como lesiones hiperecogénicas, homogéneas, de bordes lisos y localizadas en la submucosa (Figura 4).9,23

Quistes

Los quistes de la pared generalmente ocurren como resultado de malformaciones congénitas o procesos inf lamatorios. Suelen ser asintomáti-cos en los adultos pero en los niños pueden cau-sar dolor, distensión, disfagia y complicaciones como sangrado, perforación y obstrucción. La prevalencia de los quistes es de 17% en esófago, 5% en estómago, 4% en duodeno, 13% en yeyu-no y 31% en colon y apéndice.24 En la ecoendos-copia aparecen característicamente como estruc-turas anecoicas con una pared hiperecogénica, localizadas en la submucosa. Ocasionalmente pueden contener detritus hiperecogénicos en su interior.18,23

Páncreas ectópico

El páncreas ectópico o heterotópico puede def i-nirse como tejido pancreático funcionante que se encuentra sin ninguna conexión anatómica o vascular con el normal. Las medidas pueden variar de pocos milímetros a centímetros. El estó-mago y el duodeno son las áreas mas comúnmen-te involucradas. En el estómago la localización más frecuente es el antro. Endoscópicamente se ven como lesiones con umbilicación central. Ecoendoscópicamente se visualiza una lesión de bordes suaves y estructura heterogénea con pre-dominio hacia lo hipoecoico; se puede encontrar localizada en la 2ª, 3ª o 4ª capa y un signo que le da especif icidad es la presencia de estructuras ductales.9,18,23

| Figura 4. Imagen característica de un lipoma por endoso-nografía: La lesión es redonda, bien delimitada, hiperecoica, homogénea y se origina en la tercera capa (submucosa).

| Figura 5 A. Aspecto endoscópico de un pólipo fibrovascular que en la Figura 5 B se aprecia originado en la 1ª y 2ª capas (Mucosa superficial/profunda), lo cual confirma esta impresión.



Hiperplasia de glándulas de Brunner

La hiperplasia de glándulas de Brunner característica-mente involucra a la mucosa del duodeno pero puede aparecer como un tumor subepitelial localizado en la submucosa; la ecoegenicidad es variable aunque lo más frecuente es que se presente como una estructu-ra hiperecogénica debido a los elementos ductales.23 Cuando estos elementos ductales se dilatan, pueden tomar la apariencia de un quiste simple.9

Tumor de células granulares y otros

Son lesiones de origen neural, infrecuentes, benignas, localizadas en esófago. Ecoendoscópicamente se vi-sualizan como estructuras hipoecogénicas y hetero-géneas en la muscularis mucosae o en la submucosa.9,18,23 Los pólipos fibrovasculares a menudo parecen lesio-nes submucosas por endoscopia convencional; sin embargo, su imagen polipoide originada en las dos capas superficiales (mucosa), es característica (Figu-ras 5A y B). La gastritis quística es una entidad poco frecuente y poco descrita hasta su identificación con ultrasonido endoscópico.

Hemangiomas

Los hemangiomas son tumores benignos infrecuen-tes que surgen de estructuras vasculares; estas lesiones aparecen en la ecoendoscopia como estructuras hi-poecoicas o anecoicas que comprometen a la muscularis

mucosae o la submucosa. En ocasiones es necesario uti-lizar el Doppler para el diagnóstico diferencial con los quistes de la pared.9,23

Otras causas inusuales de tumores subepiteliales benignos incluyen linfangioma, endometriosis, abs-cesos y pólipos fibroides. Entre los tumores malignos infrecuentes están las metástasis y las presentaciones atípicas del linfoma (Tabla 2).

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| Tabla 2. Hallazgos ecoendoscópicos de los tumores subepiteliales

Diagnóstico Hallazgo ecoendoscópico Capa de origen

Leiomioma Hipoecoico, bordes lisos, estructura homogénea. 2ª o 4ª capa

Leiomiosarcoma Hipoecoico, áreas quísticas, bordes irregulares o invadiendo estructuras vecinas. 2ª o 4ª capa

Lipoma Hiperecogénico, homogéneo, bordes lisos. 3ª capa

Páncreas ectópico Isoecoico o hipoecoico, heterogéneo con estructuras ductales. 3ª capa

Tumor de células granulares Hipoecoicos, bordes lisos, heterogéneo. 2ª o 3ª capa

Hiperplasia de glándulas deBrunner

Ecogenicidad variable, bordes lisos. 1ª, 2ª o 3ª capa

Tumor carcinoide Hipoecoico, bien demarcado, homogéneo y de bordes lisos. 2ª capa

Quistes Anecoicos, bien demarcados. 3ª o 4ª capa

Hemangioma Hipoecoicos o anecoicos, bien demarcado y de bordes lisos. 2ª o 3ª capa

Quiste de duplicación Anecoico, bien demarcado, bordes lisos. 3ª capa

Linfoma Hipoecoico o hiperecoico, destrucción de capas. 2ª, 3ª o 4ª capa

Metástasis Lesiones hipoecoicas, heterogéneas, destrucción de capas. 2ª, 3ª o 4ª capa

Linfangioma Isoecoico de bordes regulares. 2ª o 3ª capa

Pólipo fibroide Ecogenicidad mixta, bordes netos y lisos. 3ª capa

Endometriosis Lesiones hipoecoicas, bordes irregulares, disrupción de la pared. 5ª capa


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ENDOSCOPIA

Papel de la ecoendoscopia en las afecciones del recto

Prof. Dr. Osvaldo Díaz–Canel Fernández

Introducción

El cáncer colorrectal representa un importante pro-blema de salud en los países occidentales con una in-cidencia en ascenso en las últimas décadas; en Cuba es el tercero más frecuente en hombres y el segundo en mujeres. En el periodo comprendido entre 2000 y 2009 se diagnosticaron en nuestra comunidad 400 nuevos casos de cáncer de recto, con una tasa ajustada a la población mundial anual de 17 casos/100 000 ha-bitantes para hombres y 8.3 casos/100 000 habitantes para mujeres.1

El cáncer de recto presenta un alto índice de re-currencia local tras la cirugía, que varía entre el 30% y el 65% en diferentes estudios.2 Se ha demostrado que los pacientes con cáncer rectal localmente avanzado (estadios T3-4Nx o TxN1-2) presentan menor índi-ce de recidiva tumoral y mayor supervivencia cuando se les administra tratamiento oncológico neoadyu-vante preoperatorio.3-5 Es vital por tanto realizar una precisa estadificación preoperatoria del cáncer de recto, siendo hoy en día el ultrasonido endoscópico (USE) una de las exploraciones que ofrece una mejor precisión diagnóstica con este fin. La precisión diag-nóstica del USE para la estadificación T varía entre el 69% y el 97%,6 mientras que para la estadificación N ronda el 70% a 75%.7

Como es habitual, las primeras publicaciones de esta nueva técnica ofrecieron resultados excelentes,8,9 mientras que la generalización en el uso y una modera-ción del entusiasmo inicial llevaron a unos resultados

más modestos, y a menudo menos impresionantes en cuanto a su precisión diagnóstica.10 En este sentido y en lo concerniente al papel del USE en el cán-cer de recto, podemos ver en la literatura que exis-te una relación inversa entre la precisión diagnóstica obtenida y el tamaño de la muestra de los diferentes estudios.

Papel de la ultrasonografía endoscópi-ca en las afecciones submucosas del recto

En el recto, el USE se ha convertido en la exploración de referencia en los últimos años particularmente para el diagnóstico y seguimiento evolutivo del cáncer de recto. Este último punto es el que interesa desarrollar en este trabajo, puesto que se estima que la recidiva posquirúrgica del cáncer rectal se produce en el 90% de los casos en los dos años siguientes a la interven-ción. Las recidivas suelen derivar del tejido tumoral pélvico remanente y habitualmente se localizan en la región pararrectal posterior. Con menor frecuencia se encuentran en el interior de la pared del recto o en la anastomosis. Es decir, ante una lesión de la submucosa o compresión extrínseca rectal en el contexto de una neoplasia intervenida, se ha de sospechar como pri-mer diagnóstico la recidiva neoplásica.

11,12 La imagen

endoscópica presenta un aspecto de lesión submucosa de superficie irregular, de consistencia dura y con la mucosa intacta si no está muy avanzada la recidiva.

Especialista de primer grado en medicina general integral, Especialista de primero y segundo grados en gastroenterología, Profesor auxiliar del Instituto de Ciencias Médicas de la Habana, Investigador Auxiliar del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, La Habana, Cuba

Contacto: [email protected]

Role of echoendoscopy in rectal disease


Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Díaz–Canel Fernández O.

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Las biopsias suelen ofrecer resultados pobres, por lo que es necesario recurrir al USE.

La imagen endosonográfica de una recidiva de cáncer rectal muestra una lesión intraparietal (en cualquier capa, pero con tendencia a infiltrar de fue-ra hacia adentro) o extraparietal (presacra), hipoeco-génica, heterogénea y de bordes mal definidos. Los antecedentes del paciente y la obtención de citología mediante punción aspirativa con aguja fina (PAAF) aseguran prácticamente el diagnóstico.

Una lesión que adquiere un protagonismo es-pecial en el capítulo de lesiones submucosas y com-presiones extrínsecas del recto son los abscesos ano-rrectales. Pueden estar localizados en el interior de la pared del recto o en el periné, produciendo en ocasio-nes un efecto masa que se transmite al interior de la luz intestinal. En cualquier caso son lesiones que no ofrecen dudas en cuanto al diagnóstico, pero en las que el USE desempeña un papel muy importante en la evaluación prequirúrgica. Son lesiones que ecoen-doscópicamente se observan hipoecogénicas, bien delimitadas, encapsuladas y con contenido líquido en su interior. En ocasiones pueden ponerse de mani-fiesto pequeños tabiques en el interior y detritus ce-lulares, y la localización característica es submucosa, isquiorrectal, interesfinteriana, perianal y por encima de los elevadores.13

Otras lesiones submucosas que pueden obser-varse en el recto son las clásicas como el leiomioma y su variante maligna, el lipoma, el neurofibroma, el schwanoma, el carcinoide, y la endometriosis, entre otras.

Por último, mencionamos la posibilidad de en-contrar compresiones extrínsecas desarrolladas a par-tir de neoplasias de órganos vecinos (vejiga, próstata, cérvix, vagina, útero, ovario, etc.).14,15

Diagnóstico de extensión en los pro-cesos neoplásicos del colon y recto

En la estadificación del adenocarcinoma colorrectal pueden utilizarse distintos sistemas. En el sistema TNM, T representa el tumor primario, N la pre-sencia o ausencia de adenopatías y M la presencia o ausencia de metástasis a distancia. Así, definimos al T1 como aquella tumoración que invade muco-sa/submucosa, T2 cuando la invasión llega hasta la muscular propia, T3 cuando se invade la serosa o grasa perirrectal pero sin comprometer órganos ve-cinos y T4 cuando se invade peritoneo u órganos adyacentes.3,16

En cuanto a los ganglios se define N0 como la ausencia de adenopatías, N1 cuando hay hasta tres y N2 cuando hay más de cuatro.17 Se habla de M0 cuando no hay metástasis a distancia y de M1 para denotar su presencia. Esta clasificación se correla-ciona con otra de las más utilizadas, como se expo-ne en la Tabla 1.

Una de las dificultades en la estadificación T es la definición endosonográfica del estadio T2. Algunos autores recomiendan observar la irregularidad de la superficie de la capa muscular del recto y otros han sugerido observar la presencia de la quinta capa hi-perecoica y comprobar si ésta es continua. Por últi-mo, sólo una brecha en la quinta capa se considera como evidencia endosonográfica de un tumor T3. El estadio M usualmente no puede ser examinado por ecoendoscopia.8

Adenoma velloso

Los adenomas vellosos son lesiones precursoras de cáncer rectocólico y deberían por tanto ser radical-mente eliminados. Pueden presentarse como lesiones polipoideas, pero también como tumores planos ex-tendidos (pólipos “en alfombra”). En especial en le-siones largas, de 2 cm o más, las biopsias endoscópicas pueden ser negativas para malignidad, aunque exista degeneración en áreas profundas de la lesión. En estos casos la ecoendoscopia es de gran ayuda demostrando un crecimiento infiltrativo.18,19

En la endosonografía los adenomas vellosos sue-len ser lesiones homogéneas de ecogenicidad inter-media. Aunque un tumor T1 (limitado a la mucosa/submucosa) no puede diferenciarse de un carcinoma mediante ecoendoscopia, un cambio de ecogenici-dad o la presencia de un foco hipoecoico localizado centralmente puede, en ocasiones, indicar maligni-dad (Figura 1).

| Tabla 1. Clasificación de Dukes modificada por Astler-Coller. Sistema TNM

TI N0 A

T2N B1

T3N0 B2

T1-T2, N1 C1

T3, N C2

M D



El principal aspecto que debe investigarse con la ecoendoscopia es si está intacta la muscular propia. Con el adecuado estudio de ésta es posible diferen-ciar entre lesiones tempranas, que se extienden a la submucosa, y lesiones avanzadas (T2-T4), que han infiltrado a través de la muscular propia.

En el estadio T1 es muy importante diferenciar si el compromiso es mucoso o submucoso, ya que si sólo es la mucosa la capa afectada el porcentaje de curación tras la resección local está próximo al 100%, pues en este caso la probabilidad de que existan adenopatías metastásicas es muy baja. Pero esta diferenciación es muy difícil y algunos autores consideran a la ecoen-doscopia una herramienta poco útil en este tipo de indicación. Con el objetivo de aumentar la precisión del grado de infiltración tumoral, de la cual depende la terapéutica elegida, Saito y colaboradores20 utili-zan sondas ecográficas transendoscópicas de alta fre-cuencia (20 MHz), obteniendo una pared rectal de nueve capas (la segunda y tercera corresponden a la mucosa, la cuarta a la capa muscular de la mucosa, la quinta a la submucosa, las capas sexta, séptima y octava a la muscular propia y la novena a la serosa). Watanabe y colaboradores21 inyectando solución sa-lina en la submucosa, obtienen siete capas en la pared rectal (la primera corresponde a la mucosa, la segunda a la muscular de la mucosa, las capas tercera, cuarta y quinta a la submucosa, la sexta a la muscular propia y la séptima a la serosa). Ambos autores obtienen una precisión superior al 85%.

No está claro si la ecoendoscopia tiene algún valor en el seguimiento de un paciente al que por endoscopia se le ha extirpado un pólipo maligno. Aun-que endosonográficamente puede encontrarse algún

engrosamiento de la pared después de una polipecto-mía, esto podría estar causado por una respuesta in-flamatoria a la electrocoagulación y no proporciona evidencia alguna de tumor residual. Así, en un es-tudio reciente, Kruskal y colaboradores22 estudiaron la precisión de la ecoendoscopia en 18 polipectomías con cáncer, las cuales estuvieron seguidas por resec-ción quirúrgica, y comprobaron que la precisión de la ecoendoscopia fue sólo del 44% en la detección de cáncer residual (T).

Cáncer de recto

El cáncer de recto se presenta en la mayoría de los casos como áreas heterogéneas, hipoecoicas, que invaden las distintas capas de la pared rectal según el estadio en que se encuentren. La apariencia endoscópica del carcino-ma de recto puede ir desde una masa tumoral polipoi-dea que protruye en la luz, hasta una pared más bien plana y gruesa, con o sin ulceración, y borde externo regular o irregular. La precisión total de la estadifica-ción T del carcinoma rectal es de alrededor del 85% (rango de 60% a 94%). La exactitud para los diferentes estadios T es casi similar con la excepción del estadio T2 cuya precisión es considerablemente inferior a la de otros estadios. Los problemas asociados a la estadi-ficación de los tumores rectales tienen que ver con la sobreestadificación (no distinguimos la inflamación peritumoral del propio tumor), que es lo más frecuente y puede llegar hasta el 20% de los casos, mientras que en el caso contrario, la infraestadificación (imposibili-dad para detectar invasión microscópica de otras capas u órganos), con un porcentaje inferior (por lo general de alrededor del 10%).

En comparación con otras técnicas (exploración digital, TAC y resonancia magnética con coil intra-rrectal), la ecoendoscopia demostró ser superior al examen digital y a la TAC.23

Con la resonancia magnética los resultados son superponibles. El examen digital no puede evaluar bien la presencia de adenopatías y, además, los tumo-res que se encuentran fuera del alcance del dedo ya no pueden valorarse. La TAC valora el estadio T por el grosor de la pared por lo que difícilmente puede sepa-rar el estadio T1 del T2 (de importancia extrema en la elección del tratamiento), mientras que el estadio N lo valora en función del tamaño y denomina como adenopatías malignas a aquellas que tienen un diá-metro mayor de 1 cm. No obstante, es la técnica de elección en la evaluación de las metástasis a distancia (M) (Figura 2).

| Figura 1. Tumor adenomatoso del recto


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La resonancia magnética tiene unos resultados similares a la ecoendoscopia, pero de momento pre-senta el inconveniente del costo y la necesidad de un coil intrarrectal. La importancia de la estadificación del cáncer de recto con ecoendoscopia radica en que posibilita la elección del tratamiento más adecuado para cada estadio (resección endoscópica o quirúrgi-ca, radioterapia más quimioterapia solas o combina-das con cirugía).24

Cáncer de colon

Para la estadificación se utiliza un ecoendoscopio flexible con visión frontal que permite llegar hasta el ciego, siendo su realización técnicamente más compleja por la dificultad para conseguir un corte perpendicular. La utilidad de la ecoendoscopia en el cáncer de colon es mucho menor que en el de recto, ya que se acepta que en ausencia de metás-tasis la cirugía es el tratamiento de elección. Sin embargo, hay varias situaciones en las que podría tener utilidad:

• Previa a la cirugía laparoscópica.• Cuando se sospeche malignidad y las biopsias

sean negativas; un ejemplo son las lesiones in-filtrantes que se asocian a la colitis ulcerosa de larga evolución.

• En pacientes muy seleccionados (candida-tos inadecuados para cirugía), en quienes sea posible realizar una resección curativa mediante técnicas endoscópicas (TI).

La precisión de la ecoendoscopia en el estadio T es alta y puede alcanzar 96% mientras que en el esta-dio N, al igual que sucede en otras zonas, existen di-ficultades para diferenciar entre adenopatías malignas y benignas por lo que la precisión disminuye al 60%.

Adenopatías

La precisión de la ecoendoscopia en la estadificación de nódulos linfáticos es inferior a la del estadio T, y así obtenemos una precisión del 77%. Predecir el esta-dio N es más fácil que caracterizar nódulos linfáticos individuales. En pacientes con carcinoma rectal, las características de los nódulos linfáticos metastásicos

| Figura 2. Tumor del recto con adenopatía (T2- N1) | Figura 3. Tumor de colon con adenopatías

| Figura 4. Tumor recurrente del recto



son similares a las encontradas en otras zonas como, por ejemplo, en el carcinoma esofágico.

Desde los estudios de Tio y colaboradores25 en nódulos linfáticos individuales de pacientes con car-cinoma esofágico, se sabe que entre los cuatro pará-metros que deben valorarse (patrón eco, borde, forma y tamaño del nódulo linfático), el patrón eco (ho-mogéneo frente a heterogéneo) es más sensible para diferenciar entre nódulos benignos y malignos. El siguiente factor en importancia fue el borde del nó-dulo linfático (nítido frente a borroso), mientras que el tamaño (mayor o menor de 10 mm) ocupó sólo el cuarto lugar. Hulmans y colaboradores.17 utilizando un análisis univariado, demostraron que las adenopa-tías mayores de 9 mm y ecogenicidad no homogénea se asociaban a malignidad, mientras que la presencia de un eco intenso central (que correspondería a de-pósito de grasa) se asociaba a adenopatías benignas. Aún así, aplicados estos criterios a su estudio encon-tramos una precisión para adenopatías malignas del 47% (Figura 3).

Nielsen y colaboradores26 observaron que sólo se detectan el 16% de las adenopatías menores de 5 mm de diámetro (de las cuales algunas pueden ser malignas) y el 56% de aquellas entre 6 y 10 mm; esto condiciona la baja precisión de la técnica para la eva-luación de las adenopatías.

Cáncer colorrectal recurrente

La recidiva ocurre entre el 10% y el 15% de los pa-cientes sometidos a cirugía con intención curativa. Generalmente es extraluminal y suele presentarse en los dos primeros años posteriores a la cirugía. La en-doscopia puede detectar con exactitud recurrencias anastomóticas, pero no es muy sensible para la detec-ción de recurrencias extraluminales. En el diagnós-tico de la recidiva, la ecoendoscopia puede detectarla antes que otras técnicas (endoscopia y TAC) (Figura 4). Hawes y Wiersema16 mencionan una sensibilidad del 99% y una especificidad del 87% en la detección de la recurrencia en un total de 88 casos.6,10

Las lesiones más pequeñas son especialmente de-tectadas con ecoendoscopia debido a una mayor reso-lución y al hecho de que la imagen ecoendoscópica no es distorsionada por cambios en la anatomía. De todas formas y dado el mal pronóstico de las recidivas, debe realizarse estudio histológico para confirmar la sospecha de malignidad antes de tomar la decisión de

| Figura 5. Esquema de estadificación T-N del recto

| Figura 6. Tumor del recto T1 y N0


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reintervenir al paciente. Lohnert y colaboradores11 mencionan la posibilidad de utilizar la ecoendoscopia para detectar la recidiva en la fase más precoz posible y así poder realizar un retratamiento con intención curativa.

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Estadificación después de terapia neoadyuvante

Como sucede en otros tumores del tubo digestivo, el adenocarcinoma colorrectal en estadios avanzados (T3N1, T4) tiene muy mal pronóstico. Con estos datos se idearon protocolos de actuación multimo-dal, es decir la combinación de tratamientos radio/quimioterápicos y cirugía para lograr mayores éxitos terapéuticos. Bozzetti y colaboradores27 obtienen una tasa de remisión completa del 8.5% y una disminu-ción del estadio en el 25% de los pacientes sometidos a tratamiento radio/quimioterápico. Otros autores28 también encuentran mayor supervivencia, mayor tiempo libre de recidiva y menores amputaciones ab-dominoperineales en los tumores avanzados que son sometidos a tratamiento combinado con quimio y ra-dioterapia. En cuanto al papel de la ecoendoscopia en la reestadificación posterior al tratamiento hay distin-tos resultados. Glaser y colaboradores29 obtienen muy buenos resultados utilizando la ecoendoscopia en la reevaluación de tales pacientes (aunque este resultado probablemente está en relación con que la mayoría de los pacientes no tuvieron respuesta a dicho tra-tamiento). Napoleón y colaboradores30 mencionan la dificultad para diferenciar trastornos necróticos,

inflamatorios y fibróticos asociados a la terapia neoadyuvante del proceso tumoral, que conlleva una baja precisión de la ecoendoscopia en estos casos. En general, se acepta que la ecoendoscopia tiene una baja precisión (menor del 50%) en la estadificación de los pacientes sometidos a terapia multimodal.

Nuevos estudios señalan la posibilidad de calcu-lar la reducción del área tumoral como factor de buen pronóstico y asociado a una respuesta al tratamiento.31

La ecoendoscopia es la mejor técnica para la es-tadificación T y N de los tumores rectales (Figuras 5, 6). Con esta técnica pueden realizarse protocolos de actuación terapéutica según los distintos estadios, con el objetivo primordial de obtener beneficios para el paciente, ya sea en la disminución de la mortalidad o en la morbilidad. En la conferencia de consenso de Mónaco (marzo 2000) se consideró como indicación

| Tabla 2. Distribución de los pacientes con tumores del recto según grupos de edades y sexo.

Gruposetarios

Total%

Tumores del recto

Hombres MujeresTotal (%)

< 20 4 (1.18%) 3 1 4

20-29 8 (2.36%) 6 2 8

30-39 12 (3.55%) 7 5 12

40-49 24 (7.10%) 20 4 24

50-59 55 (16.27%) 50 5 55

60-69 112 (33.13%) 80 32 112

70-79 120 (35.50%) 100 20 120

> 80 3 (0.88%) 2 1 3

Total338

(100%)268

(79.28%)70

(20.71%)338

(100%)

Fuente: Base de datos de Ecoendoscopía. CNCMA 2005-2010.

| Tabla 3. Síntomas y signos clínicos más frecuentes en los tumores del recto.

Síntomas y signos

Tumores del recto

TotalN =338

Porcentaje

Dolor abdominal 100 29.58%

Cambio del hábito intestinal 87 25.73%

Enterorragia 308 91.12%

Incontinencia rectal 50 14.79%

Pérdida de peso 280 85.20%

Fiebre 134 39.64%

Palidez cutáneo-mucosa (ane-mia)

89 26.33%

Astenia 275 81.36%


| Tabla 4. Estadificación por TN de los tumores del recto.

Tumores del recto N 338

Estadificación Total Porcentaje*

T1N0 41 12.13%

T2N0 40 11.83%

T2N1 36 10.65%

T3N1 123 36.39%

T4N1 70 20.71%

Recidiva Tumoral del recto 28 8.28%

Total 338 100%




fundamental de la ecoendoscopia el estudio del cán-cer de recto previo a cualquier actitud terapéutica, ya sea de tipo resección (endoscópica/quirúrgica) o en protocolos de actuación multimodal.32

En la Tablas 2, 3 y 4 presentamos la experiencia de nuestro centro en la estadificación ultrasonográfi-ca de los tumores del recto desde el año 2005 hasta la fecha para un total de 338 casos.

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ENDOSCOPIA

Rol de la ecoendoscopia en las patologías benignas y malignas de la vía biliar principal, la vesícula biliar y la papila de Váter

Prof Dr. Leonardo Sosa Valencia & Dra. Livia Rodríguez Jiménez

Introducción

Con respecto al sistema biliar, la ecoendoscopia es útil para la detección y estadificación de los tumores ampulares, la detección de microlitiasis y coledoco-litiasis, y la evaluación de las estenosis del conducto biliar de origen benigno o maligno. Puede ser un complemento de la ecografía transabdominal para la detección y caracterización de los pólipos vesiculares. Además, puede ser realizada para la estadificación del cáncer de la vesícula biliar, así como el diagnóstico de las anomalías pancreatobiliares.1,3 La colocación del ecoendoscopio en la segunda porción del duo-deno permite el estudio preciso de toda la vía biliar principal (VBP), desde la bifurcación del conducto hepático común hasta la ampolla de Váter, del con-ducto cístico y de la vesícula biliar. La exploración a través del bulbo duodenal permite además una visua-lización muy precisa del cuello vesicular y del inicio del conducto cístico. Podemos explorar el colédoco suprapancreático y el intrapancreático incluyendo la zona duodenal y papilar.

El rol del ultrasonido endoscópico (USE) en el diagnóstico de las lesiones del tracto biliar es diferen-te de su rol en las lesiones pancreáticas. La presencia de lesiones del conducto biliar extrahepático puede sospecharse al observar la dilatación del conducto biliar por medio de la ecografía abdominal, pero en

algunos pacientes ésta no es eficiente en el diagnós-tico etiológico preciso de la causa de la obstrucción biliar, especialmente cuando la VBP no está dilata-da, teniendo una sensibilidad que varía desde 20% a 80% para detectar la causa de la obstrucción en la vía biliar dependiendo del operador, de los equipos y del paciente.4,6 También es posible detectar lesiones de la ampolla de Váter durante un examen ecoendos-cópico. Tío y colaboradores7 evaluaron las metástasis (TNM) del carcinoma ampular y pancreáticos por ecografía antes de la cirugía en comparación con la histología o cirugía. El USE establece de forma pre-cisa la estadificación y la profundidad de invasión tu-moral y metástasis en el diagnóstico de los ganglios linfáticos regionales. La exactitud en la estadificación del tumor general para los carcinomas ampulares fue del 84.4%. En otro estudio realizado por Kubo y colaboradores8 se encontró que la precisión global de la estadificación tumoral por USE (en comparación con los hallazgos histopatológicos) alcanzó 74% para todos los tumores y 67%, 71% y 83% para T1, T2 y T3, respectivamente. Cannon y colaboradores9 infor-maron la precisión de la ecoendoscopia en la estadifi-cación de los tumores ampulares en comparación con la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la angiografía. La ecoendosco-pia fue significativamente superior a la TC y la RM en la detección precisa de la profundidad de la invasión

Gastroenterólogos, EcoendoscopistasCITÉ Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas Centro Médico San Ignacio Caracas, VenezuelaContacto: [email protected]

Role of Endosonography in benign and malignant diseases of the biliary tract, gallbladder and papilla




(USE 78%, TC 24%, RM 46%), pero no hubo di-ferencia significativa en el estadio N. Así, el rol de la ecoendoscopia para las lesiones biliares es fundamen-tal en el diagnóstico y en la clasificación de tumores, al igual que en la toma de biopsia por punción con aguja fina (PAF) guiada por ecoendoscopia.

El objetivo de realizar esta revisión es dar a co-nocer las indicaciones y utilidades de la endosono-grafía en las diferentes patologías biliares benignas y malignas y señalar experiencias venezolanas en un centro nacional de referencia donde anualmente se realizan alrededor de 2 000 exploraciones de utilidad en esta novedosa técnica.

Generalidades

La ecoendoscopia es una exploración no invasiva que permite evaluar los obstáculos de la VBP, ya sean cálculos de la vía principal, adenocarcinomas de la ca-beza del páncreas, colangiocarcinomas, tumores ampollares, estenosis de la VBP ligadas a una pancrea-topatía crónica o estenosis benignas. La ecoendosco-pia tiene una precisión diagnóstica superior al 90% en los obstáculos de las vías biliares, especialmente en aquellos situados en los dos tercios inferiores de la VBP que comprende el colédoco suprapancreático, intrapancreático e intrapapilar, debido a su proxi-midad directa entre este segmento biliar y la pared duodenal ya que el ecoendoscopio se encuentra a una distancia que varía entre tres y 13 mm del sitio de la evaluación. Además permite estudiar los alrededores del colédoco como la arteria hepática y la vena porta.

La ecoendoscopia consiste en asociar la posibili-dad de realizar un examen detallado de la extensión local, ganglionar y vascular de lesiones tumorales si-tuadas en la VBP, en particular adenocarcinomas de la cabeza del pancreas, pero también colangiocarci-nomas de la VBP y tumores de la ampolla. En todas estas indicaciones su uso y su eficacia son superiores a los de la tomografía helicoidal computarizada, prue-ba considerada actualmente como la exploración de referencia en estos pacientes.

El estudio por ecoendoscopia de las patologías de la vesícula biliar muestra con facilidad los cálculos vesiculares, incluso los que miden sólo algunos milí-metros, pudiendo diferenciar obstrucciones de la vía biliar por compresión extrínseca benigna o maligna. Constituye una exploración eficaz en el diagnóstico y seguimiento de los cánceres de vesícula, vía biliar, y páncreas. Sin embargo, la calidad de la evaluación disminuye en casos de estenosis duodenal o tumores muy voluminosos.

Ecoendoscopia y litiasis en la vía biliar principal

La coledocolitiasis es una complicación común de la litiasis vesicular y puede ser evaluada por va-rios métodos invasivos y no invasivos, entre ellos el USE, la ecografía abdominal convencional (EA), la colangiografía por resonancia magnética nu-clear (CRMN), la tomografía helicoidal (TAC), y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

En un estudio realizado por Sugiyama y cola-boradores10 el USE detecta litiasis de 1 cm según lo confirmado por CPRE. El USE es especialmente útil para la detección de litiasis pequeñas (3-5 mm), con una sensibilidad de 91% siendo superior al de la ecografía transabdominal (27%) y la TC abdominal (27%). El USE está indicado especialmente en el contexto de pancreatitis por cálculos biliares con sos-pecha clínica, cuando los valores de laboratorio (AST, ALT, fosfatasa alcalina, bilirrubina) se encuentran sólo ligera o moderadamente elevados. En esta situa-ción, el USE puede diagnosticar con precisión o des-cartar coledocolitiasis y evitar el riesgo de pancreatitis asociada con una CPRE. En el Hospital General del Oeste en Caracas se demostró en un trabajo prospec-tivo del autor11 en 20 pacientes como el USE redujo a la mitad las complicaciones tardías como pseudoquis-tes y necrosis de la pancreatitis severa al indicar drena-jes biliares sólo en los casos de certeza diagnóstica de coledocolitiasis, evitando exploraciones innecesarias de la VBP que podrían contribuir con un empeora-miento del cuadro inflamatorio de pancreatitis aguda biliar al manipular la papila de Váter en pacientes en quienes la migración litiásica fuese un hecho pasado; es decir, el USE evitó opacificaciones del colédoco con resultados negativos para coledocolitiasis. Una nueva técnica de proyección de imagen del conducto biliar está emergiendo con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), que tiene una sensibilidad del 81% en la detección de coledocoli-tiasis. Sin embargo, litiasis pequeñas cerca de la papila pueden ser fácilmente omitidas lo que limita el uso de la CPRM. La CPRM puede ser especialmente útil en pacientes que no toleran la ecoendoscopia. Palazzo y colaboradores12 han demostrado una menor tasa de fracaso del USE con respecto a la colangiografía re-trógrada endoscópica para la detección de pequeños cálculos en la vía biliar (Figura 1 y 2). La ecoendos-copia es verdaderamente útil para detectar cálculos

Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Sosa Valencia L. et al.

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pequeños (microlitiasis: menor a 1 mm, minilitiasis: 1-5 mm), presencia de barro biliar (“cielo estrellado” o contenido ecogénico milimétrico) y para evaluar la pared de la VBP permitiendo detectar repliegues o pólipos coledocianos en forma precoz. La VBP se observa a nivel del bulbo duodenal y de la segunda porción del duodeno como una imagen alargada en J invertida, con un centro anecogénico compuesta por bilis normal y paredes finas no mayores de 1 mm formadas por tres capas, dos hiperecogénicas y una hipoecogénica central.

Los cálculos grandes mayores de 10 mm se ob-servan como una imagen arciforme con sombra pos-terior (Figura 3); en los de 5 a 10 mm la imagen es redondeada con sombra posterior y en los menores de 5 mm es puntiforme y puede o no producir sombra. Por último, existe la bilis espesa que produce imáge-nes menores a 1 mm suspendidas en la bilis, móviles, sin sombra, que pueden confundirse con artefactos y se conocen como “cielo estrellado”.

En un trabajo realizado por el autor en el Hospi-tal General del Oeste, se obtuvo una sensibilidad del 94% y una especificidad del 85% para la ecoendos-copia, en comparación con 17% y 92% respectiva-mente para la ecografía abdominal. La ecoendosco-pia presento dos falsos negativos en contraposición a 28 falsos negativos de la ecografía abdominal. Sahai y colaboradores13 demostraron que en pacientes con riesgo moderado, bajo e indeterminado de padecer

coledocolitiasis, la ecoendoscopia es un método efi-caz para excluir el diagnóstico y así obviar la CPRE con fines diagnósticos y evitar sus complicaciones. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo y evi-dencia de coledocolitiasis en ecografía abdominal o

| Figura 1. Vía biliar principal de calibre normal | Figura 2. Litiasis en la vía biliar principal

| Figura 3. Litiasis coledociana con dilatación de la vía biliar principal



alteración de las pruebas hepáticas que sugiere coles-tasis severa con hiperbilirrubinemia mayor de 5 mg/dl, la posibilidad de encontrar un cálculo en la VBP está alrededor del 75% a diferencia de los pacientes con riesgo bajo e intermedio, donde las probabilida-des no superan el 30%, concluyéndose que realizar una ecoendoscopia en este grupo de pacientes resulta de mayor costo-beneficio que practicar directamen-te una CPRE en todos los casos con sospecha leve, moderada o severa de coledocolitiasis.14 La CRMN no permite el diagnóstico de colesterolosis (cielo es-trellado) ni de barro, ni de micro litiasis coledociana (bilis litogénica). En resumen, hay distintas modali-dades de imágenes que pueden detectar cálculos del colédoco con precisión diversa. La ecoendoscopia es hoy en día la exploración más eficaz en el diagnóstico de los cálculos de la VBP.

Carcinoma de la vía biliar principal

El principal rol de la ecoendoscopia es describir la ex-pansión de la masa tumoral, ya que por otros métodos de imágenes estas lesiones pueden detectarse siempre y cuando excedan de 25 mm. La ecoendoscopia es el método de imágenes que permite valorar las lesiones de menor tamaño. Para una adecuada valoración de la infiltración tumoral, es importante evaluar los vasos

circundantes (vena porta, vena mesentérica superior y arteria hepática común), las estructuras adyacentes (cabeza del páncreas, pared duodenal, hígado) y los ganglios linfáticos regionales (Tabla 1). Por ecoen-doscopia en caso de colangiocarcinoma de la VBP se puede describir la forma polipoidea que aparece como un tumor que llena la luz de la VBP; este tumor pue-de invadir el páncreas en su trayecto retropancreático o el pedículo hepático cuando se encuentra debajo de éste. La forma infiltrante se caracteriza únicamente por un engrosamiento circunferencial de la pared de la VBP que presenta a veces una altura muy prolon-gada. La ecoendoscopia es ideal para lesiones de la VBP media y distal; las lesiones hiliares cuando son mal visualizadas por la ecoendoscopia radial debido a su distancia del duodeno pueden ser mejor evaluadas por una minisonda ecográfica.15 Recientemente, en la exploración de los colangiocarcinomas se ha pro-puesto el uso de esta minisonda ecográfica que puede ser introducida hasta la bifurcación de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, con ayuda de una guía a través de un duodenoscopio de gran calibre después de una esfinterotomía. Los resultados preliminares parecen alentadores en el estudio de la extensión lo-corregional de estos tumores infiltrantes, en particu-lar cuando invaden la convergencia biliar superior. El papel de la endosonografía en pacientes con proba-ble colangiocarcinoma puede ser relevante en casos en que la citología o las biopsias obtenidas mediante CPRE han sido negativas, cuando la sospecha es ma-yor para el origen pancreático o ampular del tumor, o para su estadificación, especialmente para descartar metástasis a ganglios regionales. La ecoendoscopia lineal puede visualizar el hilio hepático con mayor nitidez y a la vez obtener muestras de patología por punción ecoguiada. Fritscher-Ravens y colaborado-res16 demostraron la utilidad de la biopsia de lesiones hilares para diferenciar lesiones malignas propias de la VBP de lesiones benignas propias y extrínsecas de la misma (Figuras 4 a 7).

Enfermedades poco frecuentes de la vía biliar principal

La ecoendoscopia no es una buena exploración en el diagnóstico de los quistes de colédoco de gran tama-ño, ya que subestima el calibre de la vía biliar; sin em-bargo, en quistes pequeños fusiformes el diagnóstico puede evocarse en presencia de una dilatación aso-ciada del conducto cístico unido o no a un conducto

| Tabla 1. TNM cáncer de la vía biliar principal (AJCC 2009)

Tumor primario (T)Tx: Tumor Primario que no puede ser evaluadoT0: Sin evidencia de tumor primarioTis: Carcinoma in situT1: Tumor confinado histológicamente al ducto biliarT2: Tumor que invade mas allá de la pared del conducto T3: Tumor que invade hígado, vesícula, páncreas, rama dere-cha o izquierda de la vena porta, rama derecha o izquierda de la arteria hepáticaT4: Tumor que invade algunos de los siguientes: Vena porta o sus ramas, arteria hepática común, u otras estructuras adya-centes como colon, estómago, duodeno o pared abdominal

Ganglio linfático regional (N)Nx: Ganglio linfático regional que no puede ser evaluadoN0: Sin ganglio linfático metastásico regionalN1: Ganglio linfático regional metastásico

Metástasis a distancia (M)Mx: Sin evidencia de metástasisM0: Sin metástasis a distanciaM1: Metástasis a distancia presente


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común largo (mayor de 15 mm) en la convergencia biliopancreática sin que haya un obstáculo asociado a la estenosis de la VBP, en especial en la ampolla. De-bido a que la pared de la VBP es visible, con buena di-ferenciación de sus tres capas, se facilita el diagnóstico precoz de una posible malignización. Otra enferme-dad poco común de la vía biliar es la colangitis escle-rosante primaria; el ultrasonido endoscópico puede mostrar un engrosamiento irregular de la pared de la VBP con alternancia de zonas de estenosis y de dila-taciones. El aspecto dentado de la pared (en sello pos-tal) en el borde interior de la VBP es característico de este diagnóstico. La ecoendoscopia no es útil cuando todas las alteraciones biliares de la colangitis esclero-sante se localizan en las vías biliares intrahepáticas en forma aislada (10% de los casos). También es poco eficaz cuando las anomalías de la VBP son mínimas, sugiriendo el diagnóstico en este caso la presencia de lesiones difusas en la VBP y el conducto cístico. En casos dudosos de colangitis esclerosante de las vías biliares extrahepáticas la punción aspiración puede aclarar la etiología de la estenosis (Figuras 8 y 9).

Ecoendoscopia y la papila de Váter

El carcinoma de la ampolla de Váter tiene una po-sición especial al relacionarse con síntomas clínicos tempranos de ictericia obstructiva, dando la oportu-nidad de un diagnóstico endoscópico precoz, presen-tando un mejor pronóstico con una tasa de sobrevida a los cinco años que varía entre 30% y 50%. Es relati-vamente poco común y representa aproximadamente

| Figura 4. Colangiocarcinoma | Figura 5. Colangiocarcinoma proximal

| Figura 6. PAAF de colangiocarcinoma

el 0.2% de las neoplasias malignas del tracto gastro-intestinal y el 7% de todos los carcinomas periampu-lares. La detección del carcinoma ampular aumentó de 27% a 73% con la utilización de la endoscopia y de la ecoendoscopia.17 Esta última revela las capas de la papila de Váter, incluyendo el músculo de Oddi y la pared duodenal que la rodea; puede confirmar la extensión de estos tumores al páncreas, al conducto de Wirsung, a la VBP y, en caso de lesión volumi-nosa, al eje mesentérico portal; finalmente, puede detectar la existencia de adenopatías metastásicas. El adenomioma de la terminación de la VBP, llamado

Tumor Vía biliar comúnVesícula biliar



también adenomiomatosis o adenomiosis de la am-polla de Váter, es una afección benigna poco cono-cida que puede confundirse con un ampuloma de Váter. Se trata de un engrosamiento del aparato es-finteriano ampollar, a veces responsable de crisis de cólicos hepáticos. Esta afección también puede ser asintomática, revelada por una dilatación de la VBP o del conducto de Wirsung. El diagnóstico ecoendos-cópico se basa en el hallazgo de un engrosamiento de la terminación de la VBP previo a cualquier esfinte-rotomía; sin embargo, por sus características ecoen-doscópicas a veces no logramos distinguir estos ade-nomas, o adenomiomatosis de un carcinoma, lo cual conlleva a una esfinterotomía con biopsias dirigidas. En nuestros estudios realizados recientemente en-contramos que por ecoendoscopia se clasificaron un total de 43 lesiones de la ampolla de Váter, de las cua-les por histología nueve correspondieron a lesiones benignas, 23 a lesiones malignas de diferentes grados de diferenciación y 11 (25%) lesiones no conclu-yentes ya que presentaron lesiones tumorales sin un diagnóstico etiológico preciso; 25 lesiones fueron T1, nueve T2, seis T3, una T4 y dos otros.18 La ecoendos-copia es un método de valor en la evaluación de las lesiones superficiales y profundas, malignas y benig-nas de la ampolla de Váter; permite discernir mejor la

posibilidad de una resección local en los casos de le-siones superficiales considerando siempre las carac-terísticas de operatividad de cada paciente. Además, permite diferenciar una estenosis papilar benigna de una neoplasia maligna de la papila de Váter. La pri-mera produce engrosamiento de la pared en forma difusa y homogénea sin imagen de tumor como tal; el cáncer produce imagen de tumor que puede ser biopsiada por el mismo método con alta sensibilidad y especificidad diagnóstica.

Clasificación del carcinoma de la papila de Váter

Los tumores benignos de la ampolla de Váter son un hallazgo poco común, siendo el más frecuente de ellos el adenoma de la ampolla de Váter; la prevalen-cia de adenomas papilares en series de autopsia oscila entre 0.04% y 0.12%. En una revisión de más de un millón de muestras de patología quirúrgica sólo se descubren seis adenomas. Otro informe mostró que sólo 12 de más de 400 tumores pancreaticoduode-nales fueron adenomas papilares. La epidemiología de los adenomas papilares no difiere significativa-mente de la de los adenocarcinomas papilares. Entre otros tumores benignos se incluyen lipoma, fibroma,

| Figura 7. Adenocarcinoma bien diferenciado de colédoco | Figura 8. Colangitis esclerosante


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tumores de células estromales, hamartomas y lesio-nes endocrinas. Estos tumores pueden ser un hallaz-go incidental en la gastroscopia o se pueden presentar con episodios de dolor, pancreatitis, pruebas hepá-ticas alteradas o ictericia obstructiva. Los adenomas son un hallazgo particularmente común en pacientes con poliposis familiar adenomatosa (PFA), observán-dose en un 50% y un 100% de los casos. Los tumores benignos cursan menos frecuentemente con ictericia, lo que refleja el menor tamaño tumoral y la ausencia de la invasión de tejidos, aunque el dolor abdominal es común. En un informe de 25 pacientes con ade-nomas papilares se encontró dolor abdominal en el 76% de los casos, ictericia en el 36%, y pancreatitis en el 16%. El aumento en la incidencia de los cálcu-los del colédoco refleja que en los tumores benignos y malignos de la papila pueden explicar algo del dolor abdominal e ictericia, observada con estas lesiones. El carcinoma de la ampolla de Váter es relativamente in-frecuente, afecta extensamente al sistema hepatobiliar y al páncreas, aún en un estadio temprano. Los tu-mores papilares son inusuales antes de los 45 años. El 80% se presentan entre las edades de 60 y 80 años. Un estudio retrospectivo del USE con biopsia aspiración con aguja fina (USE-BAAF) en 35 pacientes con sos-pecha de tumores ampulares primarios informó que la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo

positivo y el valor predictivo negativo alcanzaron 82.4%, 100%, 100%, y 76.9%, respectivamente. Los autores informaron que los adenocarcinomas es-taban presentes en 13 pacientes (30%) y llegaron a la conclusión de que el USE-BAAF fue una prueba precisa para la evaluación de los tumores ampulares primarios sospechosos. Algunas veces se dificulta la evaluación del grado de extensión del carcinoma de ampolla usando técnicas de imágenes convencionales como el ultrasonido abdominal (US), la TAC, la an-giografía y la CPRE. Sin embargo, la ecoendoscopia se está convirtiendo en un examen esencial para la evaluación de la progresión local y regional del carci-noma, por lo cual debido a la proximidad del trans-ductor ecográfico de alta resolución con la ampolla de Váter, este método resulta de alto interés para la eva-luación de estos tumores. El rol de la ecoendoscopia en los tumores de la ampolla de Váter consiste en es-tablecer la clasificación tumoral, ya que su diagnós-tico se logra con la endoscopia y la biopsia. Basada en la clasificación TNM (Tabla 2), la exactitud de la ecoendoscopia es más alta que la de otros métodos de imágenes diagnósticas. (Figuras 10 a 12).

El rol de la ecoendoscopia en los tumores de la ampolla de Váter es fundamental; las lesiones de la papila pueden tener un aspecto endoscópico volu-minoso y sólo afectar la mucosa y la submucosa, lo

| Figura 9. Epitelio biliar y cambios reactivos leves en colangitis esclerosante



cual significa una lesión superficial; dependiendo del contexto quirúrgico del paciente (clasificación ASA) podemos realizar procedimientos de menor riesgo.19

Ecoendoscopia y vesícula biliar

El papel de la ecoendoscopia es importante en lesio-nes de la vesícula ya que evidencia con gran facilidad anomalías de la pared tales como colesterolosis, póli-pos adenomatosos o adenomiosis. La ecoendoscopia detecta cálculos en la vesícula en 90% a 100% de los casos, y permite evaluar su tamaño detectando cálcu-los menores de 5 mm que no son observados con la

ecografía abdominal, pudiendo ser visualizados con mayor precisión al estar a 3 mm del transductor. La colesterolosis aparece como pequeñas imágenes hipe-recogénicas de 1 a 3 mm de diámetro sin cono de sombra posterior apoyadas sobre las paredes (adosa-das a la mucosa vesicular). Los pólipos adenomato-sos originan imágenes de menor hiperecogenicidad, frecuentemente de límites algo irregulares y a veces parcialmente calcificados. Suelen ser múltiples y más voluminosos, pudiendo alcanzar hasta 1 cm de diá-metro. Finalmente, la adenomiomatosis (o adeno-miosis) de la vesícula se asocia con la litiasis y se ob-serva un engrosamiento de la pared vesicular asociado a spots hiperecogénicos con imágenes en “cola de co-metas” (rastro hiperecogénico de unos 15 mm de lar-go dirigido en sentido opuesto al haz de ultrasonidos) situados con frecuencia en el espesor de la pared del fondo de la vesícula (Figura 13). La ecoendoscopia de la vesícula biliar permite excluir una litiasis cuan-do clínicamente se sospecha y los métodos de imagen no la ponen en evidencia; también es frecuente afir-mar el diagnóstico de litiasis en pacientes con pan-creatitis aguda recurrente con imágenes vesiculares normales mediante ecografía convencional y TAC (Figuras 14 a 18).

Carcinoma de la vesícula biliar

La ecoendoscopia puede delinear la estructura de ca-pas detallada de la vesícula biliar y los ganglios lin-fáticos regionales. Por lo tanto, puede ayudar en la estadificación del carcinoma de vesícula biliar y en la determinación de resecabilidad del tumor. Mitake y colaboradores evaluaron la precisión del USE en la es-tadificación del carcinoma de vesícula biliar, según la

| Tabla 2. TNM cáncer de ampolla de Váter (AJCC 2009)

Tumor primario (T)TX: Tumor primario que no puede ser evaluadoT0: No hay evidencia de tumor primarioTis: Carcinoma in situT1: Tumor limitado a la ampolla de Váter o al esfínter de OddiT2: Tumor que invade la pared duodenal, en particular la muscu-laris del duodenoT3: Tumor que invade páncreasT4: Tumor que invade tejidos peripancreáticos, otros órganos o estructuras adyacentes

Ganglio linfático regional (N)NX: Ganglio linfático regional que no puede ser evaluadoN0: Sin ganglio linfático metastásico regionalN1: Ganglio linfático metastásico regional

Metástasis a distancia (M)MX: Metástasis a distancia que no pueden ser evaluadasM0: Sin metástasis a distanciaM1: Metástasis a distancia

| Figura 10. Lesión de la papila de Váter T1N0




59

clasificación TNM. Se realizó USE preoperatorio en 39 pacientes con cáncer de vesícula biliar y los resulta-dos se compararon con histología. Los primarios T1, T2, T3, T4 y los carcinomas fueron diagnosticados

correctamente por el USE en 87.5%, 66.7%, 71.4% y 71.4% de los casos, respectivamente. La infiltración hepática fue diagnosticada correctamente en el 71.4% y la ecoendoscopia no fue diagnóstica en 13% de los

| Figura 13. Adenomiosis | Figura 14. Minilitiasis

| Figura 15. Litiasis vesicular | Figura 16. Litiasis vesicular



casos como resultado de la colelitiasis.20 En general la precisión de la invasión tumoral fue de 76.9%. La precisión general del USE para los ganglios linfáti-cos regionales fue del 89.7%, con una sensibilidad de 81.8% y una especificidad de 92.9%. El USE es útil en la estadificación del cáncer de la vesícula biliar, y al combinarlo con otros métodos diagnósticos, es posi-ble dirigir el manejo de estos pacientes.21

El carcinoma de vesícula generalmente se diag-nostica en estado avanzado y con invasión a órganos adyacentes, en ausencia de síntomas y signos especí-ficos, haciendo que su pronóstico sea muy desfavora-ble. Diagnosticarlo en estadios tempranos se relaciona con un mejor pronóstico y el pronóstico se correla-ciona con la invasión de la pared vesicular. Reportes de sobrevida a los cinco años son cercanos al 100% cuando son tumores pT1, 40% a 50% para aquellos tumores pT2 y 0% para pacientes con pT3. Fujita y colaboradores propusieron una clasificación del cán-cer de vesícula por ecoendoscopia: Tipo A: Masa pedunculada con preservación de las paredes de las estructuras adyacentes. Tipo B: Masa sésil o de base ancha con preservación de la capa externa hiperecoi-ca. Tipo C: Masa sésil o de base ancha y protruida con adelgazamiento de la capa externa hiperecoica. Tipo D: Masa sésil o protruida con base ancha y pér-dida de la continuidad de la capa externa hiperecoica

por los ecos del tumor.22 Adicionalmente, la ecoen-doscopia permite evaluar el lecho vesicular y las ca-denas linfáticas de las arterias císticas, gastroduodenal y hepática en los pacientes colecistectomizados con diagnóstico fortuito de carcinoma de la pared vesicu-lar posterior por anatomía patológica postoperatoria. La presencia de adenomegalias puede ser analizada histológicamente con una biopsia por ecoendoscopia sin complicaciones. Basado en la clasificación TNM (Tabla 3), el estadiaje de tumor de vesícula puede llevarse a cabo con ecoendoscopia, siendo ésta mejor que otros métodos de imágenes para el detalle de la pared vesicular (Figura 19).

Dificultades de la exploración biliar por ultrasonido endoscópico

Una esfinterotomía puede entorpecer el estudio detallado de la región ampollar, y por ende, de una eventual anomalía debido a fenómenos inflamatorios y a la aerobilia. Por tanto, cuando se decide efectuar una ecoendoscopia biliar como exploración diag-nóstica, debe procurarse realizarla siempre antes de la maniobras operatorias endoscópicas. La presencia de prótesis plástica o metálica en la VBP puede afec-tar la clasificación de tumores de la ampolla de Váter o la evaluación total de un tumor al no permitir un

| Figura 17. Microlitiasis | Figura 18. Colesterolosis


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estudio exhaustivo de la pared derecha y anterior de los vasos mesentéricos o de la vena porta. Un di-vertículo yuxtapapilar puede dificultar la evaluación de la unión pancreatobiliar o de la papila de Váter propiamente dicha. La estenosis duodenal no permi-te explorar la papila en forma correcta y a veces dificulta el estudio del conducto cístico y del bacinete vesicular. Por último, las anastomosis digestivas que interrumpen el paso por el píloro pueden dificultar la exploración biliar intrapancreática y sólo en manos expertas será posible evaluar por ecoendoscopia las anastomosis biliodigestivas.

Conclusión

La ecoendoscopia es una técnica de gran ayuda para diferentes especialidades porque permite la evalua-ción de las patologías biliares benignas y malignas a una escala diferente de los restantes métodos con-vencionales de imágenes, lo que la convierte en una excelente herramienta cuando se busca clasificar o estadiar una lesión tumoral, aclarar la etiología biliar de una pancreatitis, detectar enfermedad vesicular li-tiásica o no, o aclarar la verdadera etiología de una obstrucción biliar extrahepática. Además, se puede

realizar biopsia guiada por ecoendoscopia lo que per-mite obtener un diagnóstico histológico antes de es-tablecer una conducta paliativa o combinada definiti-va, en un paciente con ictericia obstructiva. El riesgo de complicaciones es menor a 1%. Definitivamente este método facilitaría el trabajo del clínico que se en-frenta al diagnóstico de obstrucción biliar en la VBP o de patología vesicular incompletamente documen-tada por otros métodos de imagen.

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| Tabla 3. TNM cáncer vesicular (AJCC 2009)

Tumor primario (T)Tx: Tumor primario que no puede ser evaluadoT0: Sin evidencia de tumor primarioTis: Carcinoma in situT1: Tumor que invade la lámina propia o la capa muscular T1a: Tumor que invade la lámina propiaT1b: Tumor que invade la capa muscularT2: Tumor que invade el tejido conectivo perimuscular, no hay invasión más allá de la serosa o hígadoT3: Tumor que perfora la serosa (peritoneo visceral) y/o invade directamente el hígado y/o estructuras u órganos adyacentes tales como estómago, duodeno, colon páncreas, omento o vía biliar extrahepáticaT4: Tumor que invade la vena porta o arteria hepática o invade múltiples órganos o estructuras extrahepáticas

Ganglio linfático regional (N)NX: Ganglio linfático regional que no puede ser evaluadoN0: Sin ganglio linfático metastásico regionalN1: Ganglio linfático metastásico regional

Metástasis a distancia (M)MX: Metástasis a distancia que no pueden ser evaluadosM0: Sin metástasis a distanciaM1: Metástasis a distancia

| Figura 19. Carcinoma vesicular



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ENDOSCOPIA

Pancreatitis aguda idiopática y recurrente

Dr. Alejandro Membrillo Romero

Definición

La pancreatitis aguda (PA) se define como un even-to nocivo agudo al páncreas que ocasiona un proceso inflamatorio y que puede ser leve o severo (Figura 1). Existen múltiples causas etiológicas directas o in-directas de pancreatitis aguda, de las cuales las más importantes se enuncian en la Tabla 1.

Un cuadro de pancreatitis puede ser leve o seve-ro; dependiendo de la intensidad del cuadro pueden existir complicaciones locales o sistémicas que pue-den ocasionar incluso la muerte. Habitualmente la identificación de la causa lleva a un tratamiento ade-cuado y evita la aparición de nuevos eventos.

Cuando un paciente presenta un cuadro de pancreatitis aguda en más de dos episodios, indepen-dientemente de la causa que lo origine puede consi-derarse una pancreatitis aguda recurrente (PAR). En estos casos la investigación etiológica suele ser amplia y extensa, recurriendo a las más diversas pruebas y estudios de imagen para tratar de identificar la cau-sa y evitar un mayor deterioro funcional glandular. En nuestro país, como en la mayoría de los países de Latinoamérica la ingesta de alcohol y la litiasis biliar son las principales causas de pancreatitis produciendo entre el 70% y el 75% de los eventos agudos, quedan-do el 25% a 30% restante como una pancreatitis no filiada, mejor llamada pancreatitis aguda idiopática.

La pancreatitis aguda idiopática es aquella en donde posterior a historia y exploración física com-pleta, exámenes de laboratorio completos y estudios de gabinete básicos. (como el ultrasonido abdomi-nal) y sofisticados (como la tomografía computariza-da); no es posible la identificación causal del cuadro. Cuando esta pancreatitis aguda idiopática es sometida a estudios más invasivos como la colangioresonancia magnética, la colangiografía retrógrada endoscópica, la manometría del esfínter de Oddi y el estudio del sedimento biliar y aún no es posible encontrar el fac-tor etiológico entonces estamos ante lo que la mayoría acepta como pancreatitis aguda recurrente idiopática (PARI).

Basados en lo anterior es posible catalogar a una pancreatitis aguda idiopática como aquella que pre-senta:

• Cuadro de pancreatitis que posterior a una historia clínica completa, exploración física detallada, estudio analítico básico, ultrasonido abdominal convencional y TAC, NO es posi-ble diagnosticar la causa real de un episodio de pancreatitis aguda.

• Una pancreatitis aguda recurrente se denomi-na entonces, a la que se presenta:

• Posterior a una PA grave o en el segundo cua-dro de PA.

Ultrasonido endoscópico, Servicio de Endoscopias, Hospital de Especialidades CMN SXXI, IMSS. México D.FContacto: [email protected]

Acute recurrent and idiopathic pancreatitis




Si ambos criterios se conjugan en el mismo pa-ciente y se realizan estudios más específicos para la búsqueda etiológica como la TAC dinámica, la ma-nometría del esfínter de Oddi, la colangio-RMN, el ultrasonido endoscópico y la colangiografía retrógrada endoscópica y los aspirados de sedimento biliar, enton-ces podemos llamarla PARI de manera definitiva.

Abordaje diagnóstico de la pancreati-tis aguda recurrente idiopática

Una vez llevado a cabo un análisis completo habi-tual y antes de realizar una colangiografía retrógada endoscópica, se han sugerido al menos dos procedi-mientos de imagen que muestran una alta precisión diagnóstica: La colangio-resonancia magnética y la ultrasonografía endoscópica (USE).

La USE es un excelente método de imagen me-dianamente invasivo que puede aportar datos anató-micos glandulares, ductales y de contenido de toda la encrucijada bilio-pancreática con una precisión diag-nóstica que se encuentra entre el 85% y el 92%, lo que es fundamental para el estudio de estas entidades aún en etapas iniciales. La USE muestra una elevada sensibilidad y especificidad para la detección de cam-bios glandulares que hablen de una pancreatitis de re-petición y de pancreatitis crónica, como son puntos

y tractos hiperecogénicos, bordes lobulares, hipe-recogenicidad de la pared del conducto pancreático principal, conducto pancreático dilatado y la presen-cia de verdaderas calcificaciones o litiasis pancreática (Figura 2).

En el caso de los tumores pancreáticos se ha de-mostrado la superioridad de la USE en la detección y en el estadiaje de la lesión, con una rentabilidad mayor para el diagnóstico de neoplasias de pequeño tamaño (Figura 3).

En el caso de pancreatitis autoinmune, el diag-nóstico visual se puede apoyar con la presencia de

Litiasis vesicular y microlitiasis

Alcohol

Hipertrigliceridemia

Post colangiografía retrógrada endoscópica

Trauma abdominal

Fármacos (estrógenos, tetraciclina, antirretrovirales, azatiopri-na y otros)

Disfunción del esfínter de Oddi

Vasculitis

Púrpura trombocitopénica trombótica

Cáncer de páncreas

Hipercalcemia

Pancreas Divisum

Fibrosis quística

Insuficiencia renal

Enfermedades autoinmines.

Citomegalovirus

| Tabla 1. Etiologías más frecuentes | Figura 1. Cambios de pancreatitis aguda por ultrasonografía endoscópica (USE)

| Figura 2. Litiasis pancreática

Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Membrillo Romero A.

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engrosamiento de la pared del colédoco (Figura 4) e incluso pueden detectar complicaciones del cuadro como pseudoquistes (Figura 5).

La USE también puede aportar información en la detección de las variantes anatómicas como el pán-creas divisum, aunque se requiere una experiencia am-plia en el procedimiento para su detección.

En el caso de minilitiasis (Figuras 6 y 7) se han realizado diversos estudios comparando la sensibili-dad, especificidad y precisión diagnóstica del USE comparada con la colangioresonancia magnética, siendo ambas de alta precisión, sin embargo en los casos en los que la vía biliar dilatada no se encuentra dilatada, el USE es el principal método diagnóstico.

| Figura 3. Tumor neuroendócrino pancreático | Figura 4. Pared de colédoco engrosada

| Figura 5. Punción de pseudoquiste de páncreas

| Figura 6. Minilitiasis en el conducto hepático izquierdo | Figura 7. Barro vesicular



Con lo anterior, la USE puede aportar suficiente información como para considerarse parte del algo-ritmo diagnóstico de aquellos pacientes que se pre-sentan con una cuadro de pancreatitis aguda recu-rrente o idiopática o ambas (Figura 8).

La USE se sugiere para:

• Descartar etiologías causales, después de estu-dios básicos iniciales, USG y TC

• Diagnóstico diferencial y en su caso biopsia aspirativa guiada (diagnóstica) de minilitiasis, tumores, estenosis o quistes.

• Ayudar a sugerir el tratamiento más correcto.

• Seguimiento y manejo de complicaciones.• Paso anterior a la colangiopancreatografía re-

trógrada endoscópica (CPRE). • En las figuras se muestran imágenes repre-

sentativas de algunas etiologías o hallazgos encontrados en estos pacientes.

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| Figura 8. Pancreatitis recurrente idiopática: se observan algu-nos cambios sugerentes de pancreatitis crónica incipiente

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ENDOSCOPIA

Ecoendoscopia nos tumores sólidos do pâncreas

Dr. José Celso Ardengh1 & Dra. Suzan Menasce Goldman2

Introdução

Há mais de 20 anos a ecoendoscopia (EE) era intro-duzida na prática clínica diária para melhor visualiza-ção do pâncreas.1 No momento de sua introdução ela foi superior a outros métodos diagnósticos disponíveis para a avaliação das doenças do pâncreas.2 O ultras-som abdominal (US) é incapaz de examinar o órgão inteiro, devido à interposição aérea contida nas entra-nhas, e a tomografia computadorizada (TC) também se mostrava inferior para detectar tumores pancreá-ticos.1,3 A EE avalia o pâncreas de muito perto e em mãos experientes todo o órgão pode ser examinado com precisão.4 No entanto, os resultados de alguns estudos indicam que a EE tem menor precisão para identificar lesões localizadas na cauda do pâncreas.2,5-6

Com o passar do tempo as sondas inicialmente mecânicas foram substituídas pelas eletrônicas me-lhorando a qualidade das imagens adquiridas. Am-pliaram-se as possibilidades diagnósticas com o Do-ppler colorido, Power Doppler, o uso de contraste e a elastografia. Questões difíceis; como fazer o diag-nóstico diferencial entre lesões benignas e malignas começaram a ser respondidas com o uso do Doppler7 e também do contraste.8

As sondas eletrônicas lineares e setoriais permi-tiram a realização da punção aspirativa com agulha fina (PAAF) durante o exame ecoendoscópico9 com a obtenção de amostras de tecido que são enviadas para o exame histológico.10 A ecoendoscopia associa-da à punção aspirativa com agulha fina (EE-PAAF) se tornou o método de escolha para a obtenção de

diagnóstico tecidual em regiões difíceis de atingir como o pâncreas.11

A elastografia, nova e sofisticada tecnologia ul-trassonográfica, avalia a rigidez do tecido tendo sido proposta como o método, que pode diferenciar lesões malignas de benignas do pâncreas sem a necessidade de obtenção de amostras teciduais pela PAAF.12 No entanto com o passar dos anos os equipamentos de TC foram melhorando e a EE perdeu em números reais sua superioridade para o diagnóstico das massas pancreáticas.13

O objetivo desta revisão é discutir baseados nas evidências atuais qual é o verdadeiro impacto clínico da EE e da EE-PAAF comparando-a com os outros métodos de imagem na avaliação das massas sólidas do pâncreas com especial ênfase na diferenciação en-tre tumores malignos e benignos.

Identificação e diagnóstico de massas e nódulos no pâncreas

Desde o início a EE foi considerada excelente para a detecção de doenças do pâncreas, especialmente das pequenas massas e nódulos pancreáticos. A taxa de detecção do câncer de pâncreas é considerada alta.14-16 De qualquer forma a identificação do câncer de pân-creas é menor em pacientes com pancreatite crônica, pouco depois de um episódio de pancreatite aguda, em tumores difusos, em serviços com baixo volume de exames e quando encaminhados a médicos com pouca experiência.13,17 Para obter o máximo rendi-mento da EE o exame de TC com contraste deve

1Livre-docente do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo e Médico Assistente do Setor de Endoscopia e Ecoendoscopia do Hospital 9 de Julho.

2Professora afiliada do Departamento de Diagnóstico por Imagem DDI - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).Correspondência: José Celso Ardengh. Alameda dos Arapanés, 881 – cj 111. CEP:04524-001 – Moema – São Paulo. SP –Brasil. E-mail: [email protected]

Echoendoscopy in solid tumors of the pancreas




ser realizado antes do exame endoscópico e a colan-giopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) deve ser proposta após a ecoendoscopia.16,18

Adenocarcinoma ductal

É o tumor que mais acomete o pâncreas. Ele aparece ao US e à EE como lesão focal, geralmente hipoecói-ca, arredondada, com limites irregulares ou indefi-nidos.9 Quanto menor o seu tamanho mais fácil sua identificação, pela maior nitidez em relação ao parên-quima adjacente, além de não escapar ao campo de visão do aparelho (Figura 1).

O diagnóstico diferencial entre um foco de pan-creatite e um tumor maligno do pâncreas é difícil, contudo a EE ainda é o melhor método para tentar elucidar esse dilema se comparado a todos os outros métodos diagnósticos disponíveis. Por outro lado o diagnóstico de câncer sobre pancreatite crônica per-manece como um dos maiores desafios clínicos atu-ais.19 Entretanto a histologia e a citologia obtidas pela EE-PAAF podem aportar informação definitiva para esse diagnóstico diferencial (Figura 2).10

À TC esse tumor é identificado como uma área focal mal delimitada, hipoatenuante e heterogênea e que se realça menos que o parênquima pancreá-tico normal adjacente. A sensibilidade da TC em detectá-lo como lesão hipoatenuante está diretamen-te relacionada à técnica do exame, necessitando de

imagens de fina espessura (3 a 5 mm) obtidas durante a administração rápida de contraste iodado para que os pequenos tumores possam ser identificados. Os tomógrafos helicoidais são os recomendados, pois permite o estudo na fase arterial e portal da adminis-tração do meio de contraste endovenoso e não sofre interferência das manobras respiratórias. Por sua vez, a RM com supressão de gordura costuma apresentar significativa melhora da sensibilidade no diagnóstico dos tumores do pâncreas.

A EE é a técnica preferencial na suspeita de lesão focal no pâncreas. A EE-PAAF negativa para células neoplásicas não permite descartar o diagnóstico de tumor de pâncreas (valor preditivo negativo baixo). A sensibilidade da técnica se encontra entre 85% e 95% e a especificidade é de cerca de 100% para o diagnóstico dos tumores malignos, quando realizada por médico experiente.10 A EE é considerada a me-lhor técnica para o diagnóstico de tumores de pân-creas com menos de 3 cm de diâmetro, os quais são os melhores candidatos à ressecção. Sua sensibilidade é superior ao US, TC e RM e igual a da CPER, mas menos invasiva se comparada e esse último. No en-tanto, a EE é insuficiente para a triagem de tumores e massas de pâncreas, com exceção dos programas de rastreamento em especial os pacientes com risco fa-miliar de câncer de pâncreas normalmente depois de uma TC. Mesmo quando realizada em boas condi-ções de estudo da glândula pancreática o rendimento

| Figura 1. Ecoendoscopia setorial de adenocarcinoma ductal da cabeça do pâncreas (uT2N0Mx), confirmado pela PAAF e pela cirurgia

| Figura 2. Paciente etilista crônico e sinais de pancreatite crônica. RM e TC revelaram aumento inespecífico da cabeça do pâncreas. Ecoendoscopia revelou massa na cabeça do pâncreas acompanhada por nódulo linfático. PAAF revelou adenocarcinoma ductal do pâncreas.

Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Ardengh JC. et al.

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é relativamente baixo, cerca de 10%, mesmo em pa-cientes com alto risco para câncer de pâncreas.20-21 Portanto a EE não deve ser usada como ferramenta de “screening” em uma população com pequeno risco de câncer pancreático.

Tumores Neuroendócrinos

Por outro lado a indicação da EE para a localização de tumores neuroendócrinos após a confirmação laboratorial do diagnóstico é muito consisten-te.22-23 O diagnóstico neste caso é inicialmente feito com base em testes de laboratório, enquan-to a imagem do tumor é feita pela EE para faci-litar a remoção cirúrgica. Há vários tumores das células das ilhotas; alguns são funcionais e outros não. Eles representam os adenomas benignos e malignos do pâncreas e geralmente são tumores de pequenas dimensões. Os tumores funcionais são mais difíceis de identificar que os não-funcionais, pois os primeiros produzem sintomas quando ain-da pequenos em consequência de sua atividade hormonal.24

Em geral os tumores neuroendócrinos pa-recem homogêneos, sólidos e frequentemente hipoecóicos, enquanto os maiores são modera-damente ecogênicos (Figura 3). Calcif icações e espaços f luídos podem ser vistos nas lesões maiores. Os tumores são esféricos com margens nítidas, homogêneos e de crescimento lento. As massas sólidas têm mais probabilidade de serem

funcionais e as com componente líquido necró-tico menos possibilidade.24

Os tumores de maiores dimensões são facil-mente identificados tanto pela TC quanto pela RM, no entanto eles em sua maioria são peque-nos; por isso é fundamental a utilização de técnica adequada. Cortes muito finos e aquisição de fase arterial precoce são fundamentais para identifica-ção. A RM oferece ainda a possibilidade de iden-tificação nas sequências T1 como nódulo hipoin-tenso, e em T2 hiperintenso.

Insulinoma

É o tumor neuroendócrino funcional mais comum (60%) com taxa de malignidade de 10%.22 Clini-camente os pacientes experimentam hipoglicemia de jejum e níveis inadequadamente elevados de in-sulina no plasma.24 Em 70% dos casos há um ade-noma solitário, em 10% múltiplos adenomas e em 10% metástases. As lesões podem ser diminutas ou chegar a 1500g. Perto de 90% dos insulinomas tem menos de 2 cm e em seu pequeno tamanho os torna mais difícil de palpar durante procedimento cirúrgico. Ocorrem com mais frequência no corpo e cauda do pâncreas, onde a concentração de ilho-tas de Langerhans é maior.25 A EE-PAAF é exce-lente para o diagnóstico de certeza desses nódulos localizados no interior da glândula pancreática. Sua taxa de sensibilidade encontra-se em torno de 80% para o diagnóstico de certeza (Figura 4).26

| Figura 3. (a) Imagem ecoendoscópica de um tumor neuroendócrino confirmado pela PAAF (b) e prova imunohistoquímica do ma-terial obtido pela PAAF foi: sinaptofisina +, Ki67+ em cerca de 2% do material, cromogranina + e AE1-AE3 +. Todos esses achados foram confirmados pela ressecção da peça.

A B



| Figura 4. Insulinomas identificados e confirmados pela EE-PAAF e anatomopatológico. (a) lesão hipoecóica, homogênea, nodular de limites precisos. (b) lesão isoecóica em paciente de 16 anos, medindo 1,6 X 1,3 cm. Nenhuma dessas lesões haviam sido identificadas pelo US, CT e RM.

| Figura 5. Paciente com síndrome de Zollinger-Ellison. (a) Imagem endoscópica do duodeno com múltiplas erosões e ulcerações. (b) Imagem ecoendoscópica do gastrinoma encontrado bem junto ao duodeno, no momento da PAAF.

A B

A B

Gastrinoma

Sua ocorrência chega a 18% dos tumores neuroen-dócrinos. A taxa de malignidade dos gastrinomas varia de 25% a 60%. Nos pacientes com Síndrome de Zollinger-Ellison, as lesões são gastrinomas. Elas associam-se a hipersecreção gástrica e úlcera péptica. A maioria delas é pancreática ou peripancreática, com 13% no duodeno e mais de 60% são malignas (Fi-gura 5).27

Tumores neuroendócrinos não-funcio-nais

Na maioria dos casos são descobertos de forma inci-dental por outros métodos de imagem representando de 15% a 33% de todos os tumores dessa categoria. Eles são fáceis de detectar porque alcançam tama-nho maior antes de causarem sintomas. Geralmente variam em tamanho de 1 a 20 cm e costumam não ser detectados até que alcancem tamanho maior.


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Geralmente são solitários e causam dor abdominal (36%), icterícia (28%) ou massa palpável. A maio-ria desses tumores é maligna (60 a 92%). Há certas características que parecem pertinentes a esse tumor, ou seja, tamanho grande (mais de 10 cm de diâme-tro) e hipoecogeneicidade com mais ou menos áreas necróticas.24

As características ultrasonográficas destas lesões são similares aos tumores funcionais. Normal-mente são bem demarcados, hipoecóicos e arre-dondados, localizadas no interior do parênquima pancreático (Figura 3). No entanto, este aspecto

morfológico está longe de ser suficiente para fazer o diagnóstico de certeza e a punção aspirativa com agu-lha fina deve sempre ser realizada para a obtenção de tecido e diagnóstico anatomopatológico pela técnica do “cell block”, que julgamos melhor se comparada à técnica de citologia empregada há muitos anos por diversos autores (Figura 6).26,28

Metástases pancreáticas

A invasão direta por tumores de órgãos circundan-tes também pode aparecer como massa pancreática

| Figura 6. Paciente 57 anos, com esteatorréia e dor abdominal. (a) TC revelou dilatação da via biliar e nódulo incaracterístico na porção cefálica do pâncreas. (b e c) Ecoendoscopia revelou nódulo de 1,4 x 1,4 cm. O exame da peça operatória revelou carcinoma neuroen-dócrino bem diferenciado (d).

A

C

B

D



primária cuja ecotextura é hipoecóica. Isto pode ocor-rer com tumores gástricos, colônicos, duodenais e biliares. Como a massa não pode ser distinguida de um carcinoma primário, o diagnóstico deve ser feito por ecoendoscopia associada à punção aspirativa com agulha f ina (ecoendoscopia as-sociada à punção aspirativa com agulha f ina). O pâncreas é raramente envolvido por doença me-tastática de outros tumores primários; quando secundariamente envolvidos, costuma ser através de invasão direta. Devido ao seu pequeno tama-nho e pobreza de sintomas clínicos, as metástases pancreáticas não são diagnosticadas frequente-mente. Em geral elas aparecem como lesões ho-mogêneas, sólidas e ocupantes de espaço com es-trutura interna mais hipoecóica, ou ainda, como no exemplo a seguir nódulos hipevascularizados ocupando o pâncreas em paciente com metástase de carcinoma de células claras do rim (Figura 7). O diagnóstico de metástase deve ser consi-derado se forem encontradas massas no interior do pâncreas em pacientes com tumor primário conhecido. Alguns investigadores têm relatado incidência de metástases pancreáticas em 8,4% dos pacientes com tumores pulmonares, 19% com carcinoma da mama e 37,5% com mela-noma maligno. Assim sendo os tumores primá-rios incluem: melanomas, carcinoma brônquico, ovariano, mamário, prostático, renal, hepatoce-lular e sarcomas.29

Linfoma Pancreático

Os linfomas intrabdominais também podem envol-ver o pâncreas, produzindo grande massa granulosa hipoecóica. Os vasos mesentéricos superiores devem ser deslocados anteriormente, em lugar de posterior-mente, como se vê com massa pancreática primária. Novamente o diagnóstico definitivo se faz através da ecoendoscopia associada à punção aspirativa com agulha fina.9

Pode-se concluir baseado nas evidências científi-cas, que a EE é ainda considerada o método de esco-lha para a detecção do câncer pancreático, localização de pequenos tumores neuroendócrinos e avaliação das lesões incidentais, pois permite a obtenção de amostras de tecido, mas não é adequada como fer-ramenta para o rastreamento do câncer de pâncreas (Figura 8).

Diferenciação entre lesões benignas e malignas: A punção aspirativa com agulha fina pode ser substituída por outra técnica?

Apesar dos avanços nas técnicas de diagnóstico por imagem, a diferenciação entre câncer de pâncreas e tumores benignos é difícil.19,30-31 A análise morfoló-gica do ecoendoscópio no modo B, bem como a aná-lise com Doppler, Power Doppler e o uso de contrate para analisarem as massas de pâncreas não alcançaram

| Figura 7. Paciente assintomático. TC como controle após 6 anos de cirurgia de carcinoma de células claras renais revelou nódulo de 2,1 X 1,9 cm (a). Ecoendoscopia revelou nódulo hipoecóico de 1,91 X 1,41 cm. PAAF revelou metástase cecarcinoma de células claras (b).

A B


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as expectativas esperadas. O mesmo tem sido obser-vado com a elastografia que em alguns casos fornece informações adicionais, diferenciando massas benig-nas de malignas. Entretanto em um número de casos não desprezível a diferenciação é impossível. A elas-tografia é superior ao modo B da EE na diferenciação de massas neoplásicas podendo ser usada em segundo plano para melhor caracterizar as massas pancreáticas após uma PAAF negativa, bem como para orientar o melhor lugar para a biópsia.12,32-33

A EE-PAAF é um método eficaz e preciso para a obtenção de amostras de tecido em pacientes com suspeita de massa de pâncreas e o diagnóstico histo-lógico.9,19 Além disso, ela substituiu a citologia obtida pela CPER, uma vez que ela tem melhor sensibilida-de e menos complicações.34 A EE-PAAF diferencia precisamente uma lesão benigna de outra maligna, com alto valor preditivo positivo, enquanto o valor preditivo negativo é baixo.35-37 A ausência de célu-las malignas no material aspirado não afasta o teor maligno de uma massa de pâncreas, portanto casos falsos negativos têm sido enfatizados em muitos estu-dos como um sério problema dessa técnica.9,19 Outro problema são os achados citológicos indeterminados, suspeitos e/ou atípicos que podem ocorrer, pois pai-ram dúvidas de como devemos interpretá-los.

Alguns autores na literatura bem como o au-tor desse trabalho disseminam a idéia de que uma nova EE-PAAF no caso de um resultado negativo da PAAF melhora o rendimento da EE-PAAF.37-38 Em mãos experientes, a técnica é simples. A fim de obter melhores resultados da EE-PAAF, os

patologistas devem ser informados sobre o estado clí-nico do paciente, exames laboratoriais e de imagem. O valor de uma comunicação direta entre o ecoen-doscopista e o patologista é inestimável para a obten-ção de bons resultados.

Amostras adicionais para estudos complemen-tares como: citometria de fluxo, imunohistoquími-ca ou estudos moleculares, podem ser feitos quando necessário. As agulhas mais usadas são as de 22 G. Recentemente foram desenvolvidas agulhas de 19G com extremidade de corte tipo “trucut” que podem fornecer um cilindro de tecido para avaliação histo-lógica, porém esse dispositivo não melhorou a sensi-bilidade, se comparado as agulhas de menor calibre, além de muitos desses dispositivos falharem durante a sua utilização o que os torna muito caros.39

Enquanto não se discute a realização da EE-PAAF nos tumores irressecáveis o mesmo não ocor-re quando um tumor é ressecável. Alguns autores defendem que a PAAF não deva ser realizada, pois esse procedimento não irá alterar o manejo desses pacientes.40 O fato de que a EE-PAAF não mudará o manejo terapêutico, o número de falsos negativos durante o achado patológico e o risco de complica-ções, reforçam a posição daqueles que não são adeptos a realização da PAAF. Porém, deve-se destacar que as complicações são raras e quando ocorrem são le-ves e fortuitas. Uma das mais temíveis complicações seria a semeadura de células malignas no trajeto da PAAF.41 Mesmo assim, há apenas um caso de tumor documentado de semeadura após a EE-PAAF de uma massa sólida de pâncreas desde o início de sua

| Figura 8. Dois casos de Linfoma pancreático diagnosticados pela EE-PAAF. (a) lesão hipoecóica, heterogênea de limites imprecisos, de grandes proporções encontrava-se na cabeça do pâncreas. Em (b) lesão hipoecóica, heterogênea de limites imprecisos de 5,6 X 5,0 cm, localizada no corpo do pâncreas.

A B



aplicação na prática clínica diária há mais de 20 anos.42 Por outro lado o autor acredita que a EE-PAAF deva ser realizada em todos os pacientes com tumores pan-creáticos quer sejam ressecáveis ou não, pois como já explanado anteriormente a EE-PAAF apresenta um baixo nível de complicações imediatas, a chance de semeadura é mínima e o manejo de um paciente com um nódulo pancreático com um diagnóstico preciso em mãos é muito melhor do que realizar um proce-dimento cirúrgico diagnóstico.

Como não há nenhuma forma de diferenciar com precisão lesões benignas de malignas por qual-quer outro método, uma vez obtido tecido pela EE-PAAF de uma pequena lesão sólida e a mesma for negativa para a presença de malignidade a lesão deve ser removida cirurgicamente, segundo consenso da literatura. Por outro lado um trabalho prospectivo re-alizado em 46 pacientes com pequenas lesões sólidas pancreáticas onde a PAAF tinha sido negativa mesmo depois de repetidos procedimentos em 22 casos fo-ram consideradas benignas e acompanhadas por pelo menos 22 meses com apenas um resultado falso nega-tivo.37 Esse trabalho demonstra que devemos confiar mais nos resultados negativos, como sendo uma lesão benigna, principalmente quando: a agulha foi bem posicionada no centro da lesão, houve coleta suficien-te de material do interior do nódulo, quando durante os movimentos de vai-e-vem a agulha não saiu dos limites do nódulo ou da massa e por fim quando o ecoendoscopista tem certeza de que tecnicamente o exame foi satisfatório.37 Assim sendo, a EE-PAAF poderia pelo menos em tese reduzir o número de cirurgias desnecessárias em pacientes com pequenas massas sólidas do pâncreas.

Em resumo ela é o método de escolha para a diferenciação entre lesões benignas e malignas. No entanto, não há consenso se a EE-PAAF deva ser re-alizada em pequenas lesões sólidas pancreáticas res-secáveis.

Estadiamento do câncer de pâncreas

O estadiamento do tumor é a indicação mais discu-tível para a EE em pacientes com câncer pancreático. No momento de sua introdução na prática clínica diária esse método foi superior a outros métodos já consagrados para a detecção de massas pancreáticas, mas mesmo os primeiros estudos não demonstraram a consistência necessária para torná-la o método de escolha para a classificação TNM. Alguns estudos consideraram-na inferior43-44 e outro superior aos

outros métodos de imagem.45-46 É difícil concluir a este respeito uma vez que os critérios utilizados para avaliar com precisão a invasão de estruturas vascula-res ou de órgãos adjacentes e determinar a irresseca-bilidade foram diferentes.

Além disso, em tumores menores que 4 cm a EE tem sido utilizada para o estadiamento com excelen-tes resultados, pois consegue identificar com precisão a invasão vascular do tronco porta como do eixo arte-rial, mesmo em pacientes potencialmente ressecáveis identificados pela TC.14

É honesto concluir que a escolha do método para essa finalidade deve ser a opinião pessoal do médico assistente, a disponibilidade de equipamentos de úl-tima geração e a qualidade e experiência pessoal do examinador que vai realizar o procedimento. Por fim podemos afirmar que a EE apesar de algumas contro-vérsias é um método muito valioso para a avaliação das massas sólidas do pâncreas e com a PAAF é hoje, de longe, o melhor método para o diagnóstico do câncer de pâncreas.

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ENDOSCOPIA

Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y ultrasonografía endoscópica (USE): experiencia inicial en tumores pancreáticos y digestivos en Ecuador

Dr. Carlos Robles Medranda

Introducción

La ultrasonografía endoscópica (USE) es sin duda uno de los métodos diagnósticos complementarios de gran utilidad en pacientes con lesiones malignas del tracto gastrointestinal.1 El USE combina dos técnicas de imagen como son el ultrasonido y la endoscopia, lo cual permite el análisis de la mucosa digestiva, y una mejor evaluación en profundidad de la pared y las estructuras peri-digestivas.

El uso del ecoendoscopio linear permite la visua-lización de las agujas por el ultrasonido, a lo largo del eje de la punta del endoscopio, permitiendo la toma de muestra citopatológica de la lesión observada bajo una guía en tiempo real usando la técnica de la BAAF.

La BAAF ha demostrado ser una técnica segura y con gran exactitud en la adquisición de tejidos en pacientes con tumores digestivos pancreáticos, sub-mucosos, así como de órganos extraintestinales y de linfonodos.2

La sensibilidad de la BAAF es de alrededor de 82% al 91% y la especificidad del 100%.3-5 La taza de complicaciones relatadas a la BAAF guiada por USE es de menos de 1% para las lesiones sólidas y 14% para las lesiones quísticas siendo descritas el dolor, la

pancreatitis, la fiebre, la infección, la perforación y la hemorragia como complicaciones de la misma. 6

En Ecuador, la llegada del primer ultrasonido en-doscópico linear, data de hace aproximadamente 11 meses. El objetivo de esta breve revisión, es describir nuestra experiencia inicial en la utilización del BAAF guiado por USE, en tumores pancreáticos y digestivos.

Experiencia en Ecuador

Aspectos técnicos

Nuestro centro cuenta con tres ecoendoscopios elec-trónicos (Pentax-Hitachi), de los cuales dos son li-neares y uno radial. Ambos tipos de ecoendoscopios son equipados con flujo de color y Doppler. El ecoen-doscopio linear o sectorial posee una limitada área de escaneo de 100° siendo esta área de escaneo paralela al eje del endoscopio. Uno de los ecoendoscopios linea-res posee un canal terapéutico de 3.8 mm el mismo que permite el paso de prótesis a través del mismo.

Todas las BAAF realizadas hasta el momento en nuestro centro han sido con la utilización de la aguja de punción EZ-Shot (NA-200H-8022B, Olympus).

Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), EcuadorHospital Universitario OMNI, Universidad de Especialidades Espíritu Santo (UEES), EcuadorCorrespondencia: Dr. Carlos Robles-Medranda. Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas, Hospital Universitario OMNI: Av. Abel Romeo Castillo y

Av. Juan Tanca Marengo, Ciudad del Sol, S/N, Torre Vitalis, Mezanine 1, Guayaquil, Ecuador. Sitio web: www.ieced.com.ec Teléfono: +593 4210 9180 Fax: +593 4210 9180

Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (FNA): initial experience in pancreatic and other digestive tumors in Ecuador


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Procedimiento: Pacientes e Indicaciones

De septiembre 2009 a agosto del 2010, 60 ecoendos-copias han sido realizadas en nuestro centro de las cuales, el 50% de las mismas (30/60), han sido deri-vadas para la realización de una BAAF

A pesar de la derivación de los pacientes para la realización de una BAAF guiada por USE, sólo en la mitad de los pacientes fue realizado dicho proce-dimiento, debido a que sí presentaban una indicación formal. En el resto de los pacientes se llevó a cabo USE diagnóstica solamente.

La edad media de los pacientes fue de 59.5 años (Rango: 23 a 84 años), siendo 31.25% de los pa-cientes del sexo femenino (5/16) y el 68.8% del sexo masculino (11/16).

En 62.5% de los pacientes, la indicación fue por la presencia de una lesión biliopancreática (10/16) (Figuras 1 A-C, 3 A-B y 4). En 31.25% (5/16) de los pacientes la BAAF fue realizada por la presencia de una lesión submucosa en esófago o en estómago. En 6.25% la BAAF fue realizada para el diagnóstico histopatológico de linfonodos de origen no determi-nado (1/16) (Figura 2 A-B).

En todos los casos, el estudio fue realizado con la presencia del patólogo en la sala para la determinación de suficiencia de la muestra o no para su análisis; una lectura detallada y completa se realizó posteriormen-te por dicho patólogo. En caso de obtener material suficiente para el análisis, el procedimiento concluía.

| Figura 1A. Caso 8: Tumor intrapapilar mucinoso de la cabeza y cuerpo del páncreas.

| Figura 1B. Caso 8: Pieza macroscópica: Tumor de la cabeza del páncreas mide: 7 x 4.5 x 5 cm. Presenta una superficie irregular, nodular que presenta una masa tumoral mucinosa con una lesión quística central intraductal que mide 1.5 cm de diámetro. (Cortesía: Dr. Gustavo Rubio)

| Figura 1C. Caso 8: Histopatológico: Neoplasia papilar muci-nosa, fungosa que esta compuesta por epitelios columnares altos y núcleos delgados hipercromáticos y densamente distribuidos, poliestratificados. La estructura es túbulo-papilar. (Cortesía: Dr. Gustavo Rubio)

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El resultado de los estudios realizados con su res-pectivo análisis histopatológico se encuentran resu-midos en la Tabla 1.

Complicaciones

Entre las complicaciones reportadas en nuestra expe-riencia, sólo identificamos la presencia de dolor abdo-minal en 1/15 pacientes. Ninguna otra complicación fue reportada en nuestra serie.

Comentarios finales

La BAAF asociada a la USE es un procedimiento mí-nimamente invasivo, bien tolerado, que provee una excelente evaluación de las lesiones tumorales estu-diadas y de sus estructuras adyacentes. A pesar de las limitantes de esta serie, esta breve revisión lejos de demostrar resultados ya largamente publicados por varios autores y centros en el mundo, muestra las pri-meras experiencias en el Ecuador en el único centro

| Figura 2A. Caso 11: BAAF en ganglio sospechoso. | Figura 2B. Caso 11: Múltiples células mononucleares del tipo linfocitos, sugestiva de linfoma.

| Figura 3A. Caso 4: Múltiples lesiones quísticas en la cabeza del páncreas compatible con tumor intrapapilar mucinoso.

| Figura 3B. Caso 4: Degeneración quística del Wirsung a nivel del cuerpo del páncreas (TIPMP).



de referencia disponible para la realización de BAAF asociada a USE.

En nuestro país, el costo operacional del acompa-ñamiento del patólogo en la sala de procedimiento no incrementa de manera exagerada el costo del mismo, y hasta cierto punto beneficia en la disminución del riesgo de no tener una muestra adecuada citopatológica

(lo que sí incrementaría el costo con la repetición de un nuevo examen); así mismo disminuye la cantidad de pasajes innecesarios en nuestra experiencia, como también ha sido demostrado en algunos trabajos re-portados por otros autores.7

Es importante remarcar que el hecho de que la mitad de los procedimientos enviados a nuestra uni-dad, no hayan sido realizados por no tener una in-dicación formal, muestra el desconocimiento hasta cierto punto de las correctas indicaciones de la BAAF asociada a USE, y mejores medidas de difusión del conocimiento del procedimiento deberán ser toma-das para corregir estas observaciones.

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5. Shin HJ, Lahoti S, Sneige N. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspira-tion in 179 cases. The M D Anderson Cancer Center experience. Cancer 2002; 96: 174-80.

6. Wiersema MJ, Vilmann P, Giovannini M, et al. Endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy: diagnostic accuracy and complication assessment. Gas-troenterology 1997; 112: 1087-9.

7. Eloubeidi M, Tamhane A, Jhala N, et al. Agreement between rapid onsite and final cytologic interpretations of EUS-guided FNA specimens: implica-tions for the endosonographer and patient management. Am J Gastroenterol 2006;101:2841–2847.

| Figura 4. Caso 1: Gran Lesión quística del cuerpo del páncreas sospechosa de un cistoadenoma seroso. La BAAF con análisis bioquímico del líquido y histopatológico confirmó la presencia de un cistoadenoma mucinoso.

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ENDOSCOPIA

Citopatología para el Endoscopista


Introducción

A pesar de su disponibilidad desde hace muchos años, la utilización de la ultrasonografía endoscópica (USE) se ha popularizado debido a la posibilidad de poder llevar a cabo biopsias por aspiración con agu-ja fina (BAAF) de varios órganos intraabdominales y torácicos con gran precisión. En el primer reporte multicéntrico que incluyó 554 lesiones biopsiadas en 457 pacientes, la sensibilidad, especificidad y exacti-tud global fue de 92%, 93% y 92% respectivamente para ganglios, 88%, 95% y 90% respectivamente para tumores extraluminales y de 61%, 79% y 67% para tumores de la pared gastrointestinal.1

Se ha descrito BAAF guiada por USE de múlti-ples órganos y regiones como ganglios en mediastino, páncreas, glándulas suprarrenales, tumores pulmona-res adyacentes al esófago, hígado, ganglios abdomi-nales y pélvicos, próstata, riñón, vesícula biliar, en el grosor de la pared del estómago, esófago, recto, vías biliares, así como aspiración de ascitis y derrames. En esta revisión breve no se incluirán detalles de la técni-ca o resultados de la biopsia o punción sino solamente los aspectos de la patología.

Técnica de preparación de laminillas

El material obtenido de la punción debe colocarse en una laminilla horizontal y después extenderse con otra laminilla que se desliza sobre el eje longitudinal de la primera, - la intención es que quede una capa del-gada del material y no grumos o fragmentos grandes que no puedan revisarse con el microscopio (Figu-ra 1).

Es preferible que el material sea extraído de la aguja de punción con el estilete de la misma y no in-yectando aire con una jeringa, ya que el material que-da mejor delimitado en la laminilla.

Una vez preparadas las laminillas, el paso si-guiente depende de las prácticas de cada citopatólogo y de las opciones diagnósticas y no necesariamente de los deseos del endoscopista. Lo más frecuente es que una de las laminillas se seque rápidamente a la intem-perie (con aire) para ser teñida con métodos rápidos, como Diff-Quick® (una modificación de la tinción de Wright-Giemsa o May-Grünwald-Giemsa). Las otras laminillas se fijan en alcohol al 96% o con fi-jador en aerosol para ser teñidas posteriormente con tinción de Papanicolaou o con Hematoxilina- Eosi-na (HE), dependiendo de las prácticas habituales en cada Institución. La principal finalidad de las tin-ciones rápidas es la identificación rápida de material suficiente para diagnóstico. Estas tinciones resaltan las características del citoplasma de las células y además ofrecen la ventaja de resaltar materiales extracelulares (por ejemplo, amiloide, coloide, mucina, etc.) ya que se tiñen de forma metacrómatica. Dependiendo del diagnóstico sospechado, se pueden realizar tinciones especiales (por ejemplo, Ziehl-Neelsen, PAS, Groco-tt) que pueden llevarse a cabo en laminillas fijadas con alcohol o en bloques celulares.2

Los especímenes obtenidos por BAAF guiada por USE también pueden someterse a técnicas especiales como técnicas de inmunohistoquímica o de biología molecular (PCR, extracción de DNA, etc.).3 Tam-bién es posible colocar el material que sale de la aguja en líquidos de transporte especiales que mantienen a las células conservadas y en suspensión para después

Médico Anatomopatólogo, Gastropatología, www.patologiayendoscopia.comContacto: [email protected]

Cytopathology for the endoscopist: a primer




preparar especímenes con células en capas delgadas (Por ejemplo Thin prep). Esta técnica ha tenido utili-dad en otras áreas de la citología –particularmente en citología exfoliativa-, aunque su utilidad especí-f ica en especímenes de BAAf guiada por USE no se ha definido con certeza.

Las laminillas para citología se pueden preparar también con material obtenido por trucut. En estos ca-sos, al material que se obtiene se le pueden hacer im-prontas (se coloca la muestra sobre una laminilla y se fija el material que se “pegó o descamó” a la misma) o preparaciones por “squash” (se toma un pequeño fragmento del tejido y se aplasta entre dos laminillas, fijando el material que queda adherido a las mismas). Después de hacer las improntas, el cilindro de tejido se fija en formol y se procesa como una biopsia qui-rúrgica con el método de inclusión en parafina.

Si el material que sale de la aguja es escaso, debe inyectarse solución fisiológica sola o con alcohol o algún otro fijador diluido dentro de la aguja para desplazar y obtener cualquier residuo. El material se puede preparar inmediatamente como ya se señaló o bien se puede transportar en soluciones preservado-ras, como Carbowax (polietilenglicol), Agar, solu-ción salina isotónica con alcohol, etc.

Recientemente se ha introducido el cepillado del interior de lesiones quísticas con el uso de cepillos es-peciales (cyto-brush) que se introducen a través de la aguja de punción; estas muestras se pueden preparar como frotis similares a los cepillados de vía biliar o bien se puede realizar un bloque celular.4,5

Si bien en la mayoría de los casos el análisis de la laminillas de citología permite llegar al diagnóstico,

en ocasiones esto no es posible. Para aumentar la sensibilidad y quizás la especificidad diagnóstica, se puede preparar un “bloque celular”, éste se prepara a partir de la concentración de las células en un bo-tón, ya sea por técnicas de centrifugación o filtración. El botón celular es fijado con formol y humedecido en parafina con lo que se pueden generar laminillas similares a las que se obtienen con biopsias quirúr-gicas. El bloque celular se puede preparar incluso a partir del sedimento en el o los frascos con alcohol donde se depositaron las laminillas. La realización de bloques celulares es particularmente conveniente en casos en los que se planea usar inmunohistoquímica. Los resultados de usar esta técnica (bloque celular) se detallan más adelante.

Categorías diagnósticas para reportar

Es importante que tanto el citopatólogo como el en-dosonografista, conozcan el significado de los tér-minos y las definiciones utilizadas, ya que el clínico puede interpretar erróneamente lo que el diag-nóstico citológico implica. Así por ejemplo, un diagnóstico de compatibilidad no es de certeza y sig-nifica que falta algún factor para que el diagnóstico sea totalmente certero.

Por ejemplo, si se toma una biopsia de una neo-plasia pancreática necrosada y en la laminilla no se observan células neoplásicas malignas, sólo detritus y otros datos que sugieren necrosis, la muestra no debe calificarse como “inadecuada”, pues está de acuerdo con los hallazgos de imagen, en su lugar debe incluir-se en la descripción microscópica todos y cada uno de

| Figura 1. Preparación de laminillas

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los elementos observados, agregando en la línea diag-nóstica un comentario pertinente que permita al clí-nico interpretar este hallazgo en el contexto clínico.

Las definiciones utilizadas en citopatología para los reportes se muestran en la Tabla 1.

Resultados

Cuando la técnica se ha estandarizado, este método es muy útil y confiable. La sensibilidad para neopla-sias pancreáticas debe ser de al menos 80% y mayor para ganglios. Debe tomarse en cuenta sin embargo, que la definición utilizada, tiene influencia sobre los

resultados, ya que si los casos con atipia y/o sospecho-sos se consideran como positivos, la sensibilidad pue-de aumentar a 94%.6

Desde el punto de vista práctico, es importante que el resultado o informe preliminar coincida con el final, lo cual sucede en más del 98% de los casos, con un valor de kappa de 84.7 En un estudio sólo el 2.1% de 236 biopsias denominadas como benignas en la evaluación inicial, se consideraron malignas en el reporte final.7

Otro indicador de calidad, es que el diagnóstico final coincida entre diferentes citopatólogos, lo cual también ha sido demostrado con valores de kappa de rangos buenos a excelentes, aunque los patólogos sin experiencia en este campo requieren de entrenamien-to y experiencia específica.8 Aunque se ha calculado el número de procedimientos de biopsia que el endoso-nografista necesita llevar a cabo para lograr una sensi-bilidad adecuada (entre 40 y 100 aproximadamente), sólo un estudio ha sugerido que el citopatólogo ne-cesita entre 97 y 121 casos para lograr la sensibilidad descrita antes en casos de páncreas.9

Es prácticamente obvio mencionar que muy po-cos citopatólogos (patólogos con subespecialidad en citopatología) logran esta experiencia, excepto los que trabajan con un endosonografista con volumen alto de casos. Debe enfatizarse el hecho de que in-cluso citopatólogos experimentados deben tener en-trenamiento específico en esta área, ya que no basta tener experiencia en otras áreas de la citología, como puede ser la citología exfoliativa (por ejemplo citología cervicovaginal). Los especímenes que se obtie-nen por exfoliación son diferentes que los que se ob-tienen por aspiración.10 Idealmente, el patólogo que va a interpretar una BAAF guiada por USE debe ma-nejar a diario especímenes quirúrgicos y de citología.

Limitaciones

Como cualquier actividad humana, este método no es perfecto y tiene cierto grado de arte y subjetividad que se refinan con la experiencia. Es importante men-cionar que incluso patólogos con gran experiencia, al inicio pueden tener dificultades al interpretar este material. Hasta la introducción de las biopsias por as-piración guiadas por ultrasonografía endoscópica, las biopsias de páncreas se llevaban a cabo con poca fre-cuencia. Además debe tomarse en cuenta que la agu-ja atraviesa la pared del tubo digestivo por lo que en las laminillas casi siempre hay células normales de la pared del tubo digestivo que pueden confundirse

| Tabla 1. Categorías diagnósticas.

Categorías diagnósticas de la Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF):

• Normaly/onegativoparaneoplasia: Únicamente se obser-van células del tejido u órgano blanco. No se identifican células definitivamente neoplásicas ni atípicas o sugerentes o com-patibles con neoplasia benigna o maligna.

• Benignoy/onegativoparaneoplasiamaligna: Se observan células del tejido u órgano blanco. No se identifican células atípicas o sugerentes o compatibles con neoplasia maligna.

• Atípico: Se observan células del tejido lesional u órgano blanco con cambios mínimos, generalmente localizados en el núcleo, que por sí solos no permiten establecer el diagnóstico de neoplasia.

• Sospechoso: Se observan células del tejido lesional u ór-gano blanco con cambios sugerentes pero no del todo diag-nósticos (ya sea por un número escaso de células o por qué no se llenan todos los parámetros aceptados para el esta-blecimiento de un diagnóstico, por ejemplo: En la decisión de clasificar una BAAF de páncreas como pancreatitis crónica o adenocarcinoma el encontrar células atípicas con núcleos con variabilidad en forma y tamaño que no llegan a ser de más de cuatro veces el tamaño de las células vecinas). En general la conducta siguiente a este diagnóstico es la de repetir el es-tudio, practicar estudios adicionales o bien pedir estudio tran-soperatorio antes de tomar una decisión quirúrgica radical.

• Maligno: Las células o el tejido exhiben características que en conjunto son inequívocas para malignidad.

• Inadecuado: El material recibido, definitivamente no con-tiene material representativo (ya sean células o materiales extracelulares) del órgano blanco, por ejemplo, únicamente sangre en el caso de la biopsia de un ganglio linfático. También se emplea cuando las condiciones de preservación del tejido son malas y por tanto su interpretación se ve comprometida.

• Insuficienteparadiagnóstico: En este caso se observan es-casas células o materiales extracelulares que se presume son del órgano blanco, aunque debido a la escasez del material no es posible comprometerse en ningún sentido para emitir un diagnóstico. Esta categoría generalmente se acompaña de un comentario pertinente relacionado con los datos clínicos proporcionados por el endosonografista.



con las células del órgano o tejido blanco. Finalmen-te, puede haber artificios de fijación, mecánicos, por mala preservación, contaminación o por mala tinción que suelen influir en la interpretación.

En la actualidad se considera que la principal li-mitación de esté método, es la sensibilidad, ya que la especificidad casi siempre es cercana a 100%. Dada la sensibilidad menor, el valor predictivo negativo es bajo, mientras que el valor predictivo positivo se acerca también a 100%. Estos resultados están dados fundamentalmente por los casos falsos negativos. Se considera que el valor máximo de falsos negativos se encuentra entre 10% y 15% para saber que la calidad se mantiene. Sin embargo, esto varía de acuerdo al órgano biopsiado.

Las causas de falsos negativos varían y van desde la técnica de la toma de la biopsia, del órgano biopsia-do, de la preparación de la muestra (fijación, tinción, etc.), o de la interpretación por parte del patólogo. En un estudio retrospectivo de más de 800 biopsias por punción, se encontró una frecuencia de 9.5% de casos sin diagnóstico definitivo de malignidad por BAAF, teniendo en 43% de éstas un diagnóstico de atipia, 33% con diagnóstico de sospecha, 10% por muestra insuficiente y 6.5% por diversas causas “técnicas del laboratorio”. Al comparar con los resultados a largo plazo (diagnóstico histopatológico o sobreviven-cia suficiente de los enfermos como para descartar patología maligna), se identificaron 6.3% de fallas diagnósticas que se pudieron atribuir el patólogo (es decir que las laminillas se calificaron como material adecuado y en la re-revisión se evidenció en ellas el diagnóstico real-final), de las cuales 3.1% fueron por falsos negativos y 0.5% por falsos positivos.11

De acuerdo a estos resultados, la causa más frecuente de un diagnóstico no definitivo es la inter-pretación del patólogo. En este punto, debe mencio-narse que la definición de malignidad depende a veces del umbral a partir del cual el patólogo se comprome-te al diagnóstico, pero también de la diferenciación del tumor y de la posibilidad a priori de malignidad. El segundo lugar es una mala técnica de toma de biopsia (o características propias del tumor) que se traduce en una muestra inadecuada o insuficiente (como sucede por ejemplo con un tumor estromal gastrointestinal -GIST- compacto o un tumor pancreático fibroso que difícilmente “sueltan” células a la punción12 o un tumor renal metastásico que suelen ser muy vasculari-zados), lesiones quísticas de páncreas13 o transforma-ción maligna de ectasia ductal mucinosa que pueden ser bien diferenciados (por lo que es difícil catalogarlos

como malignos, a pesar de tener material adecuado). En último lugar se encuentran los defectos en la pre-paración de las laminillas.

Se considera que los casos falsos positivos son excepcionales por este método, sin embargo desde el punto de vista teórico, la contaminación con cé-lulas del tubo digestivo puede suceder. En un estudio reciente se documentó una frecuencia de falsos po-sitivos de hasta 5.3%, fundamentalmente al biopsiar ganglios en el contexto de cáncer esofágico, rectal o Barrett (hasta 15.5% de falsos positivos), aunque también en casos de cáncer de páncreas con una fre-cuencia mucho menor (2.2%).14

Específicamente, se pueden encontrar células malignas en líquido dentro del tubo digestivo en pa-cientes con cáncer de esófago, estómago o recto y en algunos casos pueden alterar el diagnóstico definitivo y manejo del paciente.15 En un modelo ex – vivo, se en-contraron células contaminantes en 75% de los casos, aunque el significado de este hallazgo tan alto, quizá no pueda extrapolarse a las condiciones clínicas.16 En casos en los que existe la duda de contaminación se pueden llevar a cabo técnicas de inmunohisto-química; por ejemplo, en el contexto clínico y citopatológico adecuado se pueden utilizar anticuer-pos anti-antígeno carcinoembrionario (ACE) que identificarán células de tumores pancreáticos muci-nosos y no células de la pared gástrica.17

Técnicas auxiliares

En este apartado se discutirán las técnicas que puede ofrecer el patólogo para mejorar la muestra. Específi-camente no se discutirán los recursos propios del en-doscopista para aumentar la sensibilidad de la mues-tra, tales como agujas de diferente calibre,18-20 agujas de trucut21,22 o técnicas de aspiración;23,24 en cambio nos referiremos a las opciones que se pueden ofrecer en el laboratorio de anatomía patológica.

La contribución más importante del patólogo en el diagnóstico, es la confirmación de que existe material adecuado durante el procedimiento. Varios estudios han demostrado que el principal factor para asegurar una biopsia diagnóstica es esta confirmación trans-procedimiento.25-27 Desafortunadamente, los endo-sonografistas (incluso los que tienen gran experiencia en la observación de muestras al mismo tiempo que las valora el citotecnólogo) no son capaces de decidir entre el material adecuado e inadecuado y son nota-blemente inferiores a los citotecnólogos o patólogos en este aspecto.28


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Entre las técnicas auxiliares se encuentran:

Bloque o concentrado celular. Consiste en la pre-paración de laminillas a partir de células concentradas por centrifugación y preparadas en cortes de parafina como cualquier tejido.

En un grupo inicial de más de 300 pacientes con tumor de páncreas, los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo, valor pre-dictivo negativo y exactitud fueron de: 61%, 100%, 100%, 36% y 68% respectivamente en comparación con 85.2%, 93.1%, 98.4%, 55.1% y 86.5% para bloque celular y frotis en laminillas respectivamente, con valores de p <0.05.29 Sin embargo, en otro estu-dio con 102 pacientes con tumor pancreático, la cito-logía tuvo una sensibilidad de 73%, especificidad de 94% y exactitud de 81%, mientras que el bloque ce-lular mostró valores de 63%, 100% y 78%, respec-tivamente. Los dos métodos coincidieron en el 78% de los pacientes y se detectaron 13 casos positivos en citología no vistos en bloque y 5 vistos en bloque pero no en citología, por lo que los valores finales de la combinación fueron: 84% de sensibilidad, 94% de especificidad y 88% de exactitud.30

Citología de capa delgada (por ejemplo Thin prep®). Con este método se obtienen preparaciones en las que las células forman una capa muy delgada, a veces monocapa, lo que permite una visualización

mucho más detallada. Se ha utilizado poco en mues-tras obtenidas por ultrasonido endoscópico y sus re-sultados son variables.31

Debe mencionarse además que el aspecto de las células con esta preparación es lo suficientemente di-ferente de las laminillas habituales por lo que se re-quiere entrenamiento adicional dirigido.

Inmunocitoquímica. Esta técnica se encuentra bien establecida en histopatología. Sin embargo, no se utiliza frecuentemente en citopatología. Cuando se planea su uso con anterioridad, es mejor preparar bloques celulares ya que no es tan fácil llevar a cabo este método en laminillas con frotis, improntas o “squash”. Se ha utilizado con buenos resultados, principalmente en casos de tumores del estroma gas-trointestinal (de preferencia obtenidos por trucut)32 o en algunos tumores de páncreas de difícil caracteri-zación.33,34 También se puede utilizar en metástasis ganglionares para precisar el tumor primario.

Biología molecular. Es posible obtener a partir de BAAF, material para análisis con el método de PCR por ejemplo de mutaciones en el gen K-ras.35 Esta técnica se ha usado en tumores de páncreas, con buenos resultados cuando se combina con la citología ya que aumenta la especificidad, aunque disminuye la sensibilidad.36 Recientemente se ha introducido con el mismo fin también, la técnica de hibridación

| Figura 2. Fotografía de una BAAF guiada por USE de pán-creas. Este caso corresponde a un adenocarcinoma bien diferenciado de los conductos pancreáticos. Casi en el centro de la imagen se aprecia una figura de mitosis. HE, 400X.

| Figura 3. Fotografía de una BAAF guIada por USE de pán-creas. Este caso corresponde a un adenocarcinoma de los conductos pancreáticos con focos de diferenciación escamo-sa. HE, 400X.



in situ con fluorescencia (FISH por sus siglas en in-glés). En un estudio preliminar se pudo identificar perfectamente los verdaderos de los falsos positivos en citología con atipia, aunque la sensibilidad es baja, de manera aislada.37

Citometría de flujo. La citometría de flujo per-mite definir la ploidía celular y se ha utilizado entre otras cosas, para subtipificar a los linfocitos. Por este motivo se ha utilizado en aspirados de ganglios en pa-cientes con sospecha de linfomas, en especial los de Hodgkin y los de bajo grado y de menos utilidad en los linfomas difusos de células B de alto grado.38 Para llevar a cabo este estudio, se debe contar previamente con el medio de transporte adecuado o en caso de no contar con él, solución fisiológica, debe mantener-se a 4ºC y procesar lo más rápidamente posible. Se necesita al menos 1cc de material para que se pueda realizar. Si existen coágulos el resultado es subóptimo.

Todos estos métodos se deben utilizar en conjun-to con la citología, complementándola y permitiendo llegar a mejores diagnósticos. Algunos ejemplos de-mostrativos se describen en las Figuras 2, 3 y 4.

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| Figura 4. Fotografía de una BAAF guiada por USE de la pared gástrica en un caso de linitis plástica. En este caso se observa una célula en anillo de sello casi en el centro del campo. Diff-Quick, 400X.


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www.elsevier.es

ENDOSCOPIA

Lesiones quísticas pancreáticas 2010

Dr. Luis Caro1 & Dra. Sandra Canseco2

Introducción

Las lesiones quísticas del páncreas hasta los años noven-ta eran una patología desconocida, ya que todos nues-tros conocimientos sobre el tema surgieron a partir del advenimiento de los métodos por imágenes. La tomo-grafía (TC) la resonancia nuclear magnética (RMN) colangiopancreatoresonancia (CPRR) y ultrasono-grafía endoscópica (USE), han demostrado la exis-tencia de lesiones en el páncreas denominadas quistes; existen quistes pancreáticos en el 1% a 29% de la po-blación y lo variable de esta prevalencia se explica por el sesgo introducido en el estudio, ya sea a favor o en contra de la presencia de quistes. Si se excluyen los en-fermos enviados a radiología por sospecha de patología hepatobiliopancreática (sesgo en contra de la presencia de quistes) la prevalencia oscila entre 1% y 3%.1

Desde el punto de vista de los estudios de ima-gen, los quistes pueden ser simples o complejos. Los quistes simples, son por lo general quistes pequeños y en apariencia “simples” termino utilizado por los radiólogos para denominar los quistes menores de 2 cm, redondos con paredes finas sin septos ni nódulos internos, demarcados claramente del tejido pancreá-tico vecino y con un contenido liquido homogéneo. Por el contrario los radiólogos llaman “complejo” a todo quiste de cualquier tamaño que presente algunas de las características: forma irregular, pared engrosa-da o irregular o con calcio, presencia de componente sólido intraquístico, de nódulos parietales, o de con-tenido líquido heterogéneo.2,3,6

Desde el punto de vista clínico los quistes pueden ser sintomáticos o incidentales, estos últimos se defi-nen como quistes asintomáticos, descubiertos “inci-dentalmente” lo que representan más del 1% de los quistes que pueden ser detectados por TC o RMN, indicados por una patología no relacionada, de los cuales la mitad tienen potencial maligno, un cuarto (25%) llegan a diagnosticarse en la autopsia, el 16% de éstos son lesiones atípicas y el 3% ya progresaron a carcinoma in situ. Desde el punto de vista anatomo-patológico pueden ser divididas en quistes de reten-ción pseudoquistes, y neoplasias quísticas.

Las lesiones quísticas pancreáticas están asociadas con enfermedades sistémicas, por ejemplo: fibrosis quística y enfermedad de Von Hippel-Lindau. Los estudios anatómicos o bioquímicos intensivos revelan tumores pancreáticos hasta en el 80% de los pacien-tes con neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). Los quistes pancreáticos son alrededor de 10% a 20% de los tumores pancreáticos y el 1% de los tumores pancreáticos malignos. Los quistes se clasifican de acuerdo a su potencial maligno, lo cual impacta en el pronóstico y terapia.

Prevalencia

La American College of Gastroenterology y el Practice Para-meters Committee, desarrollaron guías para el manejo de los tumores quísticos. El foco principal es la di-ferenciación entre quistes premalignos y malignos; quistes con y sin potencial maligno.4,5

1Director general de GEDyT (Gastroenterologia diagnóstico y tratamiento)2Gastroenteróloga – Coordinadora de Ecoendoscopia diagnóstica y terapéutica de GEDyTContacto: [email protected]

Cystic lesions of the pancreas 2010


Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Caro L. et al.

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El cáncer de páncreas es la cuarta y la quinta cau-sa más común de cáncer en hombres y mujeres, res-pectivamente. Es responsable de más de 30 000 nue-vos casos y 20 000 muertes relacionadas con cáncer cada año. La mayoría de los pacientes son mayores de 60 años. El hombre tiene más riesgo con una relación hombre/mujer de 2:1. Tiene supervivencia menor de cinco años comparado a cualquier tipo de cáncer, lo que refleja un diagnóstico tardío y tasas de resección baja.

Desafortunadamente, debido a la presentación tardía y el retraso en el diagnóstico, sólo el 20% de los pacientes se presentan con enfermedad resecable. El pronóstico a largo plazo es malo, incluso entre aquellos que se someten a la resección y tienen már-genes libres de tumor (la supervivencia a cinco años después de la resección es de 10% a 25%).

Una de las problemáticas en el conocimiento sobre los quistes pancreáticos era la falta de datos no sesgados sobre la anatomía patológica, dado que los quistes menores de 2 cm que son simples o inciden-tales rara vez son operados y su anatomía patológica era desconocida. Esto cambió con el advenimiento de la ecoendoscopia que permite evaluar la ubica-ción dentro del parénquima pancreático, condición con relación al ducto pancreático, tamaño de la le-sión, naturaleza unifocal o multifocal, presencia de septos dentro del quiste, calcificaciones de la pared y la presencia de nódulos; además desde 1990 con la incorporación de la tecnología electrónica, aparece lo que se denomina ultrasonografía endoscópica más biopsia por aspiración con aguja fina (USE + BAAF), que permite la obtención de material del quiste y su análisis detallado.

1.- Clasificación de tumores quísticos. Según la World Health Organization (WHO), los quistes pueden ser benignos y que generalmente son totalmente asin-tomáticos como: Pseudoquiste y tumor seroso o pue-den ser con potencial de malignidad como: Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN por sus siglas en inglés) y tumor mucinoso (MCN por sus siglas en in-glés).

Las lesiones quísticas se dividen en mucinosas y no mucinosas: los quistes mucinosos comprenden al cistadenoma mucinoso benigno y maligno y tumor mucinoso intrapapilar, mientras que los quistes no mu-cinosos incluyen al cistadenoma seroso y a los tumores neuroendocrinos quísticos que son raros.

A) Tumores quísticos serosos:• Cistadenomas serosos. (32-39%).

• Cistadenocarcinomas (excepcionales).B) Tumores quísticos mucinosos:

• Cistadenomas mucinosos (10% a 45%)• Cistadenoma mucinoso con displasia mo-

derada (8%)• Cistadenocarcinoma mucinoso (33%) (in-

filtrante y no infiltrante).C) Neoplasias mucinosas papilares intraductales

(21% a 33%):• Adenomas.• IPMN con displasia moderada.• Carcinoma mucinoso papilar intraductal:

infiltrante (15% a 40%) y no infiltrante (5% a 27%).

D) Tumores sólidos pseudopapilares.

A) Cistadenoma Seroso (CAS)

Epidemiología: Los quistes denominados cistadeno-mas serosos en principio fueron considerados como una rareza; hoy en día, con los avances tecnológicos de los equipos se les considera como lesiones benig-nas, originados de células centro-acinares, ubicados en cualquier región del páncreas (cabeza, cuello, cuerpo y cola) y que afectan más a mujeres en la sép-tima década de la vida. Clínicamente se presentan de manera asintomática, el hallazgo suele ser incidental y por lo general es un solo quiste, lo que dificulta la diferenciación con el MCN. Aparece como un quiste con un área central calcificada que puede ser visible en el 20% de los casos. La conducta es expectante, salvo las grandes lesiones con síntomas de compre-sión y/o obstructivos que requieren tratamiento qui-rúrgico; se recomienda el manejo de acuerdo a los síntomas.

Diagnóstico: A través de la ecoendoscopia se puede ver que están compuestos por pequeños mi-croquistes < de tres mm y separados por pequeñas septaciones similar al de un panal de abeja, con calcificación central asociado a una cicatriz estre-llada (10%), sin comunicación con el ducto pan-creático principal (DPP). Una variante puede ser un macroquiste > de 2 cm; este tipo de quiste es menos frecuente (existe sólo en 10%), e incluso puede ser sólido con numerosos quistes tan dimi-nutos que dan la apariencia de una lesión sólida (Figura 1). USE + BAAF permite la obtención del liquido que presenta un color amarillo-naca-rado que revela glicógeno y la presencia de células cuboides.7-11



Citología: presencia de células de tipo ductular con citoplasma claro rico en glucogeno que producen fluido acuoso PAS (+) mucina (-) sin atipia celular y mitosis prácticamente ausentes.

Marcadores: Antígeno carcinoembrionario (ACE) < a 10 ng/ml; CA 19-9 < 30.000 UI/ml.

B) Tumor Mucinoso (MCN)

Epidemiología: El tumor mucinoso (MCN por sus siglas en inglés) es el tipo más común de neoplasia quística del páncreas, afecta más a mujeres que a varo-nes y aparece en la quinta a séptima década de la vida (relación 9:1); por lo general se ubican en el cuerpo y cola de páncreas en 70% de los casos y carecen de comunicación con el DPP, lo cual es la principal di-ferenciación respecto al IPMN. Clínicamente puede ser incidental, o presentarse con historia de dolor ab-dominal y masa palpable. Clasificación: Cistadenoma mucinoso y cistadenocarcinoma mucinoso. Dentro de los tumores quísticos pancreáticos es el de mayor potencial maligno en 30% y hasta 10% a 20% ya son malignos al momento del diagnóstico. Requieren resección quirúrgica al momento del diagnóstico. La sobrevida de un MCN maligno resecado a los 5 años puede ser de 64%.

Diagnóstico: Los hallazgos a través de USE per se, pueden ser exactos para el diagnóstico, pero para determinar el potencial maligno, la USE + BAAF con evaluación de los marcadores tumorales puede incrementar su exactitud. Ecoendoscópicamente son

generalmente únicos y voluminosos, y pueden se-mejar al ovario, el contenido suele ser es aneicóico, el tamaño de la cavidad quística por lo general es mayor a 2 cm, la pared irregular y delgada, puede presen-tar regiones sólidas intraquísticas, o puede tener septaciones en el interior y calcificaciones de la pared que se puede evidenciar en 15% de los pacientes; no compromete al DPP (Figura 2). Existen criterios o signos de malignidad para el diagnóstico como: la presencia de vegetaciones en el interior o si el quiste está formado por macroquistes cuyo tamaño sea ma-yor a tres mm.12,13

Citología: El análisis citológico del líquido de los quistes obtenidos carece de sensibilidad pero tiene una alta especificidad para determinar malignidad,

| Figura 1. Cistadenoma seroso con múltiples microquistes, aunque predominantemente sólido

| Figura 2. Cistadenoma mucinoso


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están recubiertos por epitelio columnar con núcleos basales productores de secreción de mucina y atipia celular similar a IPMN.14,18

Histología: Acorde al grado de displasia epite-lial, los tumores son clasificados como adenomas borderline, y carcinomas no invasores e invasores.15 Se especula con un posible origen del estroma de ovario derivado de estroma gonadal ectópico incor-porado durante la embriogénesis en el páncreas. Los MCN borderline exhiben proyecciones papilares e invaginaciones tipo criptas, pseudoestratificación y agrandamiento nuclear con displasia moderada. Los cistadenocarcinomas no invasivos muestran una dis-plasia severa del epitelio. Los cistadenocarcinomas invasivos se caracterizan por la presencia de tejido neoplásico mas allá del revestimiento de los quiste.

Historia natural: No esta tan clara como IPMN y hasta la fecha no se conoce su historia natural.7

Marcadores: Presentan ACE (>200 ng/ml) en el 80% de los pacientes, Ca 19-9 > 50 000 U/ml, ami-lasa y lipasa normales.

C) Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN)

Epidemiología: Fueron descritas en 1982 en pacien-tes con sospecha de carcinoma pancreático que tenían un pronóstico favorable. Se caracterizan por dilata-ción quística de los canales pancreáticos revestidos por epitelio estratificado mucinoso, siendo el moco secretado responsable por la obstrucción canalicular y consecuentemente la dilatación del DPP. Afecta a varones y mujeres por igual en la séptima década de la vida, clínicamente pueden ser incidentales, o ma-nifestarse con dolor abdominal acompañado de elevación de enzimas como amilasa y lipasa (x 3 a 5 veces del valor normal), ictericia obstructiva (5% a 0%), diarrea tipo esteatorrea (síndrome de malab-sorción), diabetes secundario a destrucción del parén-quima y antecedente de pancreatitis. Por lo general se ubican en la cabeza del páncreas (60%), involucran ducto pancreático principal y ductos secundarios, pero pueden comprometer también el cuerpo (20%) y cola (20%), la forma puede ser multifocal o difusa. La atipia nuclear tiende a ser menos pronunciada en los de ductos secundarios.

La IPMN representa el 15% del total de quistes, se sospecha cuando se evidencia una imagen quística

en el interior del DPP o un canal dilatado en comuni-cación con el quiste. Su clasificación morfológica: con compromiso de DPP (45%), compromiso de canales secundarios (40%) y compromiso mixto, es decir que afecta DPP y secundarios (15%).

Diagnóstico: Con la visión por endoscopia se puede ver la secreción de mucina a través de la papi-la hallazgo que se denomina en “boca de pescado”. La USE permite evaluar toda la glándula pancreá-tica, el cuerpo y cola a través del estómago, la ca-beza a través del duodeno, con una eficacia de 80% a 94%. Permite precisar la localización así como diferenciar entre una dilatación del DPP y de sus ramos secundarios, dilatación del ducto pancreáti-co en ausencia de pancreatitis crónica (Figura 3), puede diferenciar entre difuso y focal, evidencia septaciones, vegetaciones y nódulos menores a 0,3 cm de la pared del ducto, si la lesión es sólida o no (lo cual conlleva un mayor grado de malignidad), con mucha mejor sensibilidad comparado con la TC y RMN. La USE cuando se asocia a punción aspirativa con aguja fina (BAAF) obtiene material para análisis citológico e histológico con una espe-cificidad > 95%.Criterios de malignidad: Los cri-terios pueden ser basados en la clínica, tales como diabetes, ictericia, alteración del estado general, y radiológicos como: compromiso del ducto princi-pal, dilatación del ducto mayor a 7 mm, nódulos en la pared del ducto, cavidad del quiste mayor a 3 cm, compromiso de ramas secundarias y compro-miso de nódulos linfáticos. Todos estos hallazgos son indicios de malignidad.11

| Figura 3. Neoplasia mucinosa papilar intraductal



Citología: Presencia de mucina y atipia celular variable.

Histología: Pueden presentar: hiperplasia es de-cir, presencia de células columnares productoras de mucina, adenoma (lesiones intracanaliculares con bajo grado de displasia), bordeline (lesiones con gran grado de displasia: moderado a severo) y carcinoma (proliferación intracanalicular mucinosa que infiltra parénquima pancreático con o sin metástasis).15,16

Historia Natural: En el lapso de uno a cinco años puede observarse transformación de adenoma a carci-noma. Presentan una recurrencia del 60% al 70% en IPMN con cáncer invasivo y menor a 10% en cáncer no invasivo.

Marcadores: ACE >192; Amilasa y CA 19-9.

Diagnóstico diferencial: Tumor de papila, dis-función del esfínter de Oddi, páncreas divisum, pan-creatitis crónica obstructiva, entre otros.

Tratamiento: Pancreatectomía (pancreatectomía izquierda o total) con linfadenectomía cuando hay sospecha de invasión; la resección segmentaría puede realizarse sólo cuando lo permite la evaluación in-traoperatoria. La edad del paciente y su expectativa de vida es muy importante en el momento de tomar la decisión de la conducta quirúrgica.

Evaluación intraoperatoria: La biopsia por congelación es imprescindible ya que la extensión

microscópica de la lesión por fuera de los márgenes es frecuente. Cuando el margen es negativo (adeno-ma o displasia leve a moderada) no es necesario am-pliar la cirugía y suelen tener evolución benigna. Si el margen es positivo (displasia severa o cáncer in situ) se deben ampliar los márgenes de resección.

D) Tumor Pseudopapilar sólido

Epidemiología: También conocidas como neopla-sias quísticas papilares, son lesiones neoplásicas ra-ras con potencial maligno, afectan a mujeres jóvenes en la tercera década de la vida, clínicamente pueden manifestarse con dolor abdominal, masa palpable de crecimiento rápido, y son más comúnmente en-contradas en la cola o cuerpo del páncreas. Se debe realizar resección por el potencial maligno, con una curación mayor al 90%.

Diagnóstico: Con la Ecoendoscopia se puede evidenciar un tumor encapsulado mixto sólido y quístico con márgenes precisos, es decir es anecóico con zonas hiperecóicas y la presencia de calcificacio-nes. USE + BAAF permite la obtención del líquido que puede ser sanguinolento a veces con detritus ne-cróticos.9,10

Citología: Muestra la presencia células mono-

morfas predispuestas en grupos celulares de papilas ramificadas con estroma mixoide y fibrovascular.14,15

E) Pseudoquiste

Es una complicación en pacientes con pancreatitis aguda o crónica; se ha reportado entre 10% y 20% de los casos; la mayoría son asintomáticos y no requieren tratamiento. La regresión espontánea está reportada y ocurre en 7% a 60% hasta en el lapso de seis semanas; si persiste por un periodo superior a seis semanas y es mayor a 4 cm de diámetro se debe considerar su tratamiento.

Pueden simular un cistadenoma o cistadenocar-cinoma aunque suelen ser encontrados en pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda o crónica, tie-nen pared propia con contenido heterogéneo, uni o multilobulados pudiendo desarrollarse en el páncreas o por fuera. Hasta en el 70% de los casos existe comu-nicación con DPP.10

La USE + BAAF pueden evaluar el contenido y la concentración de lipasa elevada, ACE bajo y CA 19-9 que puede presentar valores variables.

| Figura 4. Pseudoquiste de páncreas


93

2) Tratamiento de lesiones quísticas. Hace 10 años era común en todo el mundo una estrategia quirúrgica agresiva en los quistes pancreáticos tanto sintomáticos como incidentales. Esta estrategia estaba basada en primer lugar, en la anatomía patológica de los quistes resecados ya que en todas las series quirúr-gicas hasta dos tercios de los quistes eran premalignos y malignos. En segundo lugar, en los centros de alto volumen en cirugía pancreática la mortalidad de las resecciones había disminuido a un 3%. Finalmente, el alto costo del seguimiento por imágenes era otro argumento a favor de la cirugía inmediata. El hecho de que la cirugía era a menudo innecesaria en las le-siones benignas era el precio por evitar la progresión de las lesiones premalignas al carcinoma o la falla en el diagnóstico de las lesiones inicialmente malignas.19-21 Los IPMN de ducto principal tienen potencial ma-ligno o transformación maligna en el 30%, lo que requiere reseccion quirúrgica. En los de ductos se-cundarios, el potencial maligno es menor, alrededor de 10% a 15% por lo que una evaluación multidisci-plinaria es importante antes de la reseccion.

Durante los últimos años nuevos conocimientos y avances diagnósticos han modificado la estrategia quirúrgica. En primer lugar diferenciar los quistes sintomáticos de los incidentales. Los quistes sinto-máticos tanto grandes como pequeños, tiene doble indicación quirúrgica: a) tratar los síntomas (dolor abdominal, pancreatitis aguda, compresión de otras vísceras, hipertensión biliar) y b) la incidencia de cán-cer en los quistes sintomáticos es superior al 20% en distintas series. Sin embargo los pacientes con alto riesgo quirúrgico plantean un difícil problema con diferentes enfoques según el tamaño del quiste. En los grandes quistes, los métodos actuales de imágenes y la ecoendoscopia permiten razonablemente diag-nosticar el tipo anatomopatológico de quiste.20

El manejo de los quistes incidentales de menor tamaño (< de 3 cm), es hoy uno de los capítulos más controvertidos de la patología pancreática. Estos quis-tes pueden ser benignos (cistadenoma seroso, quiste congénito y linfangioma) y la cirugía no es necesaria para este tipo de lesiones. La historia natural de estos quistes es impredecible ya que pueden aumentar de tamaño, estabilizarse o incluso disminuir de tamaño. El intervalo entre los estudios debe ser inicialmente de seis meses y puede ser luego ampliado a un año o dos, según el comportamiento del quiste

Otra de los tratamientos hasta la fecha experi-mentales, es la ablación epitelial, cuyo objetivo es que permite disminuir o eliminar maligno de la lesión.

En la fecha está descrita la utilización de lavados con Etanol o paclitaxel para IPNM y MCN que son tra-tamientos seguros, pero la eficacia todavía no está determinada.

3) BAAF- Análisis del fluido intraquístico (en pacientes que no se planea el tratamiento quirúrgi-co) (Nivel de Evidencia II): La sensibilidad22 de la citología la describen como >95%; otros autores re-portan una sensibilidad de 24% a 68%. Con la su-matoria de marcadores el diagnóstico y eficacia se incrementa de 85% a 98%.

• ACE: Valores < 5 ng/ml, sensibilidad de 57% a 100%, especificidad de 77% a 86% para diagnóstico de CAS.

• ACE > 800 ng/ml, especificidad de 100% para diagnóstico de MCN

• ACE presenta niveles bajos en el pseudo-quiste, pero la elevación en signo de infec-ción.

• CA 15.3: > 30 U/ml sugiere malignidad• CA 19-9: Limitada utilidad diagnóstica, >

50 000 U/ml permite diferenciar las lesio-nes mucinosas de lesiones no mucinosas.

• CA 72.4: Predictor de lesiones mucinosas, > 40 U/ml sugiere malignidad

• Amilasa se encuentra en el pseudoquiste y IPMN > 5000 U/ml

• Análisis de ADN (Nivel de evidencia II) podría ser de utilidad para predecir malig-nidad pero aún esta en estudio.

En conclusión, numerosos estudios reportan una gran variedad de sensibilidades y especificidades para el diagnóstico de las lesiones quísticas pancreáticas, pero sabemos que la eficacia de la USE +BAAF para el diagnóstico de tumores quísticos, es de alrede-dor de 70% para lesiones pequeñas mientras que el diagnóstico de malignidad es de cerca de 100%. Las complicaciones de la BAAF son alrededor de 2%, siendo la más común, la infección, dolor abdominal y la hemorragia en menor porcentaje. Están descri-tas además: Pancreatitis, hemorragia, perforación (0.4%) e infección en el 0% a 14%, que se previene con la aplicación de antibióticos de amplio espectro por vía IV.

4) Seguimiento de IPMN y MCN. El segui-miento es con TAC de abdomen con cortes de alta resolución, CPRMN, o USE.



La evidencia disponible hasta la actualidad permi-tiría el seguimiento en las siguientes circunstancias:

• Asintomáticos.• Lesiones sin dilatación del conducto pan-

creático.• Lesiones < 3 cm.• Lesiones sin nódulos intramurales.• La progresión al cáncer de 12 a 36 meses

es baja.• Intervalo apropiado de seguimiento:• Anual, en lesiones < 10 mm.• Entre seis a 12 meses para lesiones entre 10

y 20 mm.• Entre tres y seis meses para lesiones > 20

mm.• Los controles pueden extenderse > de 2

años de seguimiento.• Si durante el mismo aparecen síntomas,

nódulos intramurales, el tamaño > 3 mm, o la dilatación del conducto pancreático es > 6 mm, la resección está indicada.

Seguimiento en pacientes operados:• Resección de MCN:• Lesiones benignas: no necesitan segui-

miento.• Lesiones malignas: cada 6 meses.• Resección de IPMN: • Lesiones benignas: no hay recomendación

clara, el control anual es razonable.• Lesiones malignas: cada 6 meses.• ACE y CA19-9: no se ha demostrado su

valor en el seguimiento.Importante:

• Se ha reportado 27% de neoplasias sincró-nicas y metacrónicas de colon, estómago, recto, pulmón, mama e hígado en pacien-tes con IPMN y sólo en el 15%, en caso de MCN. 24,26

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Endoscopia 2010;22(Supl.2):95-100

ENDOSCOPIA

Ultrasonido endoscópico en pseudoquistes pancreáticos y colecciones peridigestivas

Dr. Dalton Marques Chaves1 & Dr. Brenda Lucía Arturo Arias2

Introducción

Las colecciones de fluidos peripancreáticos son entidades asociadas a la presencia de pancreatitis aguda y pancreatitis crónica. Existe mucha con-fusión en relación a la terminología de estas co-lecciones y la reunión de Atlanta intentó clasificar los diferentes tipos de colecciones.1 Colección aguda: colección de jugo pancreático debido a un even-to de pancreatitis aguda en las primeras 48 horas. Necrosis pancreática precoz o aguda: área focal o difusa de parénquima pancreático con más del 30% de parénquima pancreático no viable, diagnosticado por tomografía computarizada y típicamente re-lacionada con necrosis de la grasa peripancreáti-ca. Necrosis pancreática tardía u organizada: evolución de una necrosis aguda hacia una colección líquida de jugo pancreático con detritus, parcialmente en-capsulada. Pseudoquiste agudo: colección de jugo pancreático envuelto por una cápsula de tejido de granulación, desprovisto de detritus significativos en su interior, debido a un evento de pancreatitis aguda de más de cuatro semanas. Absceso pancreá-tico: colección de pus junto al páncreas, generado por una pancreatitis aguda o un trauma pancreáti-co. Pseudoquiste crónico: colección de jugo pancreá-tico envuelto por una pared fibrótica y tejido de granulación, debido generalmente a obstrucción ductal con formación de fístula.

Etiología e incidencia de pseudoquiste pancreático

La incidencia del pseudoquiste de páncreas posee una relación directa con pancreatitis aguda y crónica. Se considera que los pseudoquistes pancreáticos aparecen entre cinco a 15% de los pacientes con pancreatitis aguda y de 20 a 60% se pueden resolver espontánea-mente. En una serie de 926 pacientes con pancreati-tis aguda no alcohólica se observaron colección de fluidos en un 83 (9%). Al final de las seis semanas, 48 (5%) persistían y evolucionaron a pseudoquistes pancreáticos.2 En otra estudio de 128 pacientes con-secutivos con pancreatitis aguda por TAC; 37% de-sarrollaron colecciones de fluidos peripancreáticos, la mayoría de los cuales se resolvió espontáneamente.3

El abuso del alcohol es la causa más común de pseudoquiste por pancreatitis crónica. En un estu-dio americano de 69 pacientes con pseudoquistes, 78% fueron relacionados con pancreatitis alcohólica, 7% con pancreatitis biliar, 6% pancreatitis idiopáti-ca y 3% con hipertrigliceridemia, trauma y cirugía reciente.4 En un estudio francés los pseudoquistes crónicos fueron asociados con pancreatitis crónica relacionada con pancreatitis alcohólica en el 94% de los casos, 45% de las pseudoquistes agudos fueron de-bidos a pancreatitis biliar.5 En un estudio de Finlandia se observó que el alcohol fue la causa de pseudoquiste crónico en el 85% de los pacientes.6

1Servicio de endoscopia. Hospital Las Clínicas de la Universidad de Sao Paulo. Contacto: [email protected] de Endoscopia de SES – Hospital de Caldas. Docente de la Universidad de Manizales.

Endoscopic ultrasound in pancreatic pseudocysts and peridigestive collections




Indicaciones de tratamiento de pseu-doquiste pancreático

La historia natural de un pseudoquiste ha sido estu-diada y la resolución espontánea ocurre en un signifi-cativo número de pacientes, especialmente cuando el pseudoquiste es pequeño.7,8 Cuando los pseudoquis-tes son grandes, la resolución espontánea ocurre con menor frecuencia y el riesgo de desarrollar compli-caciones se eleva. En general, los pseudoquistes pe-queños (6 cm o menos), pueden ser observados y no necesitan terapia a no ser que sean sintomáticos. No hay duda que los pacientes con pseudoquistes sinto-máticos (dolor, vómito, ictericia, crecimiento progre-sivo) deben ser tratados independiente de su tamaño. La Tabla 1 resume las indicaciones del tratamiento de los pseudoquistes de páncreas.

Existe consenso en que se debe esperar mínimo seis semanas después de un episodio de pancreatitis aguda para diagnosticar un pseudoquiste pancreático y para indicar alguna terapia; este tiempo de espera es para permitir la formación de una cápsula bien de-finida, además para esperar la resolución espontánea del mismo.

Bradley y colaboradores9 siguieron a 31 pacientes con pseudoquistes pancreáticos después de pancreati-tis aguda y 62% se asociaron con pancreatitis crónica. La resolución espontánea ocurrió en 10/24 (42%) de los pacientes quienes habían tenido el pseudoquiste por menos de seis semanas. Sin embargo, sólo el 8% (1/23) de los pacientes con pseudoquistes pancreáti-cos que habían persistido por siete a doce semanas se resolvieron espontáneamente. Ninguno de los otros pacientes se resolvió en un periodo de 18 semanas de seguimiento. De otro lado Vitas y Sarr en un segui-miento radiológico de 68 pacientes con pseudoquiste pancreático, encontraron que se resolvían espontá-neamente en 57% de los casos. Fue de interés que el

38% se resolvieron después de seis meses del diag-nóstico inicial.7 Estudios como este refuerzan la idea, que el tiempo mínimo para indicarse el tratamiento del pseudoquiste es de seis semanas; entre tanto al-gunos estudios han observado que incluso pseudo-quistes grandes (> de 6 cm ), asintomáticos, seguidos por largos periodos, evolucionan con bajos índices de complicaciones y regresan espontáneamente.7,8,10 Es-tas observaciones indican que se puede esperar has-ta un año después del episodio de pancreatitis aguda para tomar una conducta definitiva. De otra mano existe reservas con el pseudoquiste originado en un paciente con pancreatitis crónica ya que el tamaño y el tiempo de evolución del pseudoquiste se relacionan con complicaciones posteriores.11,12

Tratamiento endoscópico de pseudo-quiste pancreático

La terapia para un pseudoquiste pancreático puede consistir en el drenaje quirúrgico, el drenaje percu-táneo bajo guía radiológica (ecografía transabdo-minal o por TAC) o drenaje endoscópico. Siendo las técnicas radiológicas y endoscópicas conside-radas como mínimamente invasivas, han ganado atención en las últimas décadas, tornándose en el tratamiento de elección para los pseudoquistes pancreáticos. El riesgo de las fístulas externas se-cundarios a las técnicas radiológicas, asociadas a un mayor índice de fallas, han contribuido a que la técnica endoscópica sea actualmente la más utili-zada. El tratamiento quirúrgico es reservado para los casos más complicados. Una gran proporción de pacientes con pseudoquistes pancreáticos son ma-nejados por un grupo interdisciplinario formado por cirujanos, radiólogos y gastroenterólogos, de-bido a que el tipo de procedimiento a realizar depende de la experiencia local.

Tres diferentes tipos de drenaje endoscópico, pueden ser realizados: transpapilar, transduodenal y transgástrico. Antes de indicar cualquier tratamiento endoscópico deben tenerse en cuenta los cuidados re-feridos en la Tabla 2.

Drenaje transpapilar

Para realizar un drenaje transpapilar, la comunica-ción del pseudoquiste con el conducto pancreático es un requisito y cuando se encuentra este fenómeno, el drenaje transpapilar debe ser la primera opción de tratamiento por ser más fisiológico.

| Tabla 1. Indicaciones de tratamiento de pseudoquiste pan-creático

Observación clínica

• Pseudoquiste menor de 6 cm y asintomático

Indicación de drenaje

• Pseudoquiste mayor de 6 cm y persistente por mas de 6 semanas, si éste es asintomático se puede observar hasta por un año.

• Pseudoquiste sintomático o con crecimiento progresivo

Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Marques Chaves D. et al.

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Después de la cateterización de la papila duode-nal se contrasta el conducto pancreático para definir el sitio de la comunicación del quiste y los puntos de estenosis que pudieran estar asociados con la presen-cia de la fístula. Posteriormente se debe introducir un stent plástico de 7 Fr o mayor. Idealmente el stent debe quedar pasando el sitio de la fístula o lo más próximo a este.

Drenaje transmural

Técnica clásica

El drenaje transgástrico o transduodenal clásico se hace cuando el quiste abulta en la luz del órgano. Bajo imagen endoscópica se hace una fístula a ciegas en el punto de mayor abombamiento; para esto se emplea un estilete que permite introducir una guía en la luz del pseudoquiste. Guiado por la guía y orientado por la fluoroscopia, se realiza dilatación del trayecto, ge-neralmente con balón hidrostático, ampliando el diá-metro de la fístula, posibilitando la introducción de los stents plásticos tipo doble pig tail, de preferencia dos de 10 Fr.

Técnica ecoguiada

La ecoendoscopia ha traído contribuciones tanto en el abordaje diagnóstico como en el terapéutico de los pseudoquistes pancreáticos, permitiendo el drena-je guiado por la imagen ultrasonográfica con mayor seguridad.

Varios factores importantes pueden ser valorados por la ecoendoscopia antes de realizar el drenaje, tales como:

• Confirmación del diagnóstico del pseudo-quiste por la imagen ecográfica, que se carac-teriza generalmente por una cápsula bien defi-nida, lisa, con señales de pancreatitis crónica o secuelas de pancreatitis aguda. La presencia de detritus en el contenido del quiste disminuye la posibilidad de quiste neoplásico.

• Valoración del ducto pancreático principal en cuanto a la presencia de comunicación con el pseudoquiste o estenosis; factores responsables de la recidiva y en los que, el drenaje transpa-pilar sería la mejor opción de tratamiento.

• Medida de la distancia de la luz del pseudo-quiste con la luz gástrica o duodenal. La dis-tancia mayor de 1 cm aumenta el riesgo de falla en el drenaje.

• Certificación de ausencia de várices locales, disminuyendo el riesgo de sangrado.

• Valoración del contenido del pseudoquiste: la presencia de detritus en la luz del pseudo-quiste, aumenta el riesgo de obstrucción de los stents. Cuando se observan detritus densos es pertinente la utilización de varios stents y/o del lavado local con sonda nasoquística o la in-troducción del endoscopio en la luz del pseu-doquiste para el lavado y la aspiración de todo el contenido y el desbridamiento. Cuando el contenido es totalmente anecóico se puede utilizar sólo un stent, idealmente 10 Fr, aunque es más seguro usar dos.

En dos situaciones se considera indicación abso-luta el drenaje ecoguiado: 13,14,15

• Cuando el pseudoquiste no abomba en la pa-red gastroduodenal .

• En la presencia de hipertensión portal.

Para la realización del procedimiento ecoguiado se requiere de la visión endoscópica, de la visión eco-gráfica y de la radioscópica en diferentes momentos durante el procedimiento. La técnica ecoguiada con-vencional posee puntos básicos que son referidos en la Tabla 3.

La ultrasonografía endoscópica al permitir identificar el contenido de la colección pancreática, permite determinar las características sólidas en su interior, esto a su vez le indica al endoscopista que drenaje se debe realizar. Si el contenido de la colec-ción es muy denso se recomienda dejar, además, una sonda nasoquística para infusión de solución salina lo

| Tabla 2. Recomendaciones antes de drenar un pseudoquis-te pancreático por endoscopia

• Pseudoquiste con cápsula madura y bien definida.

• Identificar la ubicación del pseudoquiste.

• Valorar la presencia de hipertensión portal.

• Medir la distancia entre la pared del pseudoquiste y la pared gástrica o duodenal. Esta debe ser menor de 10 mm.

• Realizar pancreatografía previa, si hay sospecha de fístula u obstrucción del conducto pancreático.

• Utilizar el drenaje transpapilar siempre que sea posible.

• El paciente debe tener tiempos de coagulación normales.

• Tener certeza que se trata de un pseudoquiste y no de un quiste neoplásico.



que permite el drenaje y evita la obstrucción de los stents. Cuando la cantidad de detritus es grande se puede hacer una dilatación más vigorosa del trayecto fistuloso, permitiendo penetrar con el endoscopio de visión frontal en la cavidad quística, por el cual in-clusive, se puede instrumentar por medio del uso de diferentes accesorios como canastillas de dormia o asas para la extracción de material necrótico. Para las colec-ciones grandes y con contenido espeso hay grupos que están colocando stents metálicos autoexpandibles como parte de protocolos de estudio. Es necesario esperar los reportes finales para observar el beneficio del uso de estos stents en el manejo de estas patologías. En nuestra opinión es una opción interesante y promisoria, que podría facilitar el tratamiento de casos más complejos.

La duración de los stents plásticos es variable. Se recomienda realizar control tomográfico o ecográ-fico seis a ocho semanas después del drenaje. Si se observa colapso completo de la colección se pueden retirar. Generalmente no se dejan más de tres meses.

Resultados de drenaje ecoendoscópi-co de colecciones pancreáticas

Se ha observado que el drenaje de pseudoquistes es más exitoso desde el punto de vista técnico que de la resolución de la patología. Se han reportado tasas de éxito hasta del 91% y en otras series hasta del 100%, cuando se compara con el drenaje de necrosis y te-jido infectado, debido a que requiere necrosectomía adicional, en estos casos las tasas de éxito están entre 80% y 90%.16

Varios estudios en los cuales se valora el drenaje transmural convencional presentan índices de éxito que varía entre 79% a 94% y la morbilidad es de 9% a 17%, sin reporte de mortalidad.14,17-25

Las complicaciones más frecuentes son: sangra-do, infección y perforación. El sangrado parece ser más frecuente en las cistogastrostomías que en la cis-toduodenostomías.

| Tabla 3. Técnica de drenaje ecoguiado

• Introducción del ecoendoscopio sectorial en la luz gástrica.

• Identificación y valoración del pseudoquiste (Figura 2).

• Definición del mejor sitio para el drenaje y certificación de ausencia de vasos y estructuras en el trayecto de la punción.

• Punción ecoguiada con aguja 19 Gauge (Figura 3).

• Aspiración del contenido del pseudoquiste para análisis citológico y bioquímico (amilasa, ACE, CA 19-9).

• Introducción de una guía 0.035 por el canal de la aguja, guiado por fluoroscopia.

• Retirar la aguja de punción.

• Introducción de un cistotomo, guiado por la guía, sobre imagen radiológica y ecográfica (Figura 4).

• Penetración del cistotomo en la luz del pseudoquiste bajo corriente eléctrica con corte puro o con endocut, si se dispone, con alta potencia de corte.

• Remoción del cistotomo. Los equipos con canal de 3.8 mm, no permiten pasar otra guía por el cistótomo antes de removerlo, si se pretende colocar dos stents, porque el diámetro del canal no soporta una guía y un stent 10 Fr.

• Dilatación del orificio con balón hidrostático de 8 a 10 mm, guiado por la imagen radiológica y endoscópica.

• Colocación de dos stents doble pig tail, idealmente 10 Fr (Figura 5).

| Figura 1. Algoritmo del tratamiento del pseudoquiste pancreá-tic

TAC

Hipertensiónportal

Sin Hipertensiónportal

Sin abombamientodigestivo

Abombamientodigestivo

Quistes mayoresde 5 cm

No comunicaciónductal

Quistes menoresde 5 cm

Comunicación ductal

Drenaje guiado porultrasonografíaendoscópica

Drenajetranspapilar

Drenajeconvencional

transmural

Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Marques Chaves D. et al.

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Barthet M y colaboradores, 26 empleando el al-goritmo de tratamiento del pseudoquiste pancreáti-co (Figura 1), analizaron 50 pacientes tratados con pseudoquistes pancreáticos. A 28 pacientes (56%) le realizaron drenaje ecoguiado, 13 (26%), drenaje convencional y ocho (16%) drenaje transpapilar. Se obtuvo éxito técnico en el 98% de los pacientes, con éxito clínico en el 96% de los mismos. No se obser-vó diferencia de resultados entre las tres técnicas de drenaje. La morbilidad fue de 18% (nueve casos). En el grupo drenado bajo ultrasonografía endoscópica, hubo cinco casos de infección y dos pequeños episo-dios de sangrado. En el grupo drenado por la técnica

convencional se presentó un paciente con infección y otro presentó sangrado tardío que lo llevó a la muer-te. En el grupo de drenaje transpapilar no se encon-traron complicaciones.

El drenaje ecoguiado fue desarrollado con inten-sión de aumentar el éxito de la técnica y disminuir la incidencia de complicaciones. Algunos estudios no han encontrado diferencias significativas entre las técnicas. Kahaleh y cols en un estudio prospec-tivo compararon los resultados del drenaje ecoguia-do y la técnica convencional con un algoritmo de tratamiento asignando los pacientes con abomba-miento evidente y sin señales de hipertensión portal

| Figura 2. Imagen de ecoendoscopia ilustrando un pseudo-quiste cuyo contenido presenta algunos detritus

| Figura 3. Imagen de aguja en el interior de un pseudoquiste después de punción ecoguiada

| Figura 4. Imagen fluoroscópica mostrando el paso del cis-totomo guiado por una guía que se encuentra en el interior del pseudoquiste

| Figura 5. Imagen endoscópica de dos stents doble pig tail, 30 días después del drenaje de un pseudoquiste



al grupo del drenaje endoscópico convencional y los otros casos al grupo de drenaje guiado por ultrasoni-do endoscópico. Los resultados mostraron resultados similares a corto plazo, con tazas de éxito (94% vs 93%) y ratas de éxito a largo plazo de (91% vs 84%) y no se observó falla técnicas.14 En otro estudio Va-radarajulu y colaboradores, aleatorizado 30 pacien-tes, comparando la técnica ecoguíada con la técnica convencional, se obtuvo éxito en el drenaje en 100% de los casos. En 10 pacientes a los cuales se les iba a realizar drenaje endoscópico convencional, fue nece-sario cambiar a drenaje ecoguiado ya que en nueve no había abombamiento gastroduodenal y en uno se presentó un sangrado profuso al realizar la punción.27

Conclusiones

La ecoendoscopia trajo un gran avance en el abordaje de los pseudoquistes pancreáticos y de las coleccio-nes peripancreáticas. Este método permite la valora-ción diagnóstica de las colecciones peripancreáticas, del páncreas y de las estructuras adyacentes, contri-buyendo a la elección de la mejor estrategia de tra-tamiento. El drenaje ecoguiado tiene significativas ventajas en relación a la técnica convencional de drenaje transmural, posibilitando tratar aquellos pa-cientes que presenten pseudoquistes sin compresión gastroduodenal y/o hipertensión portal. En estos mo-mentos, estudios que comparan las dos técnicas no demuestran diferencias significativas en cuanto a la incidencia de complicaciones y respuesta terapéutica.

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ENDOSCOPIA

Anastomosis bilio/pancreato-digestivas

Dr. Manuel Pérez Miranda, Dr. Carlos de la Serna & Dra. M. Pilar Díez Redondo

Concepto

Se define anastomosis como la conexión artificial entre dos estructuras anatómicas huecas.1 Habitual-mente realizadas mediante cirugía, las anastomosis también pueden llevarse a cabo con métodos inter-vencionistas no quirúrgicos (radiológicos, endoscópi-cos o mixtos). Las primeras anastomosis endoscópicas descritas fueron la gastrostomía endoscópica percutá-nea y la quistogastrostomía endoscópica para el drenaje de pseudoquistes pancreáticos. Estas técnicas endos-cópicas de anastomosis comportan los beneficios aso-ciados a la mínima invasión, por lo que han sustituido en gran medida a sus homónimas quirúrgicas.

Las anastomosis biliodigestivas y pancreatodi-gestivas objeto de esta revisión, son las practicadas entre el conducto biliar o el conducto pancreático y el tracto digestivo superior mediante la inserción en-doscópica bajo control fluoroscópico de una prótesis que atraviesa sus paredes, tras el acceso inicial al con-ducto mediante ultrasonografía endoscópica (USE). A diferencia de la posición intraluminal de las prótesis cuando se utilizan para recanalizar una luz estenosa-da, en el caso de las anastomosis endosonográficas, la posición final es “transmural”. La prótesis atraviesa la pared del tubo digestivo, la pared del conducto y, en ocasiones, también el parénquima interpuesto entre ambas. Técnicamente, el procedimiento es si-milar al drenaje transmural de pseudoquistes guia-do por USE.2 La dificultad, sin embargo, es mayor tanto por el menor tamaño de los conductos, como

Correspondencia: Dr. Manuel Pérez-Miranda. Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital Universitario Río Hortega. Av. Dulzaina, 2. 47012-Valladolid, España. Correo electrónico: [email protected]

EUS-guided biliary/pancreato-digestive anastomoses

por no practicarse sobre paredes adheridas entre sí por un proceso inflamatorio. Por analogía con la no-menclatura quirúrgica, estas anastomosis se designan con el nombre de las estructuras anatómicas cuyas paredes atraviesa la prótesis, seguidas del calificativo “endosonográfica”.3 Las tres más comunes son la hepático-gastrostomía (HGE), la coledoco-duode-nostomía (CDE) y la pancreato-gastrostomía (PGE) endosonográficas (o también, ecoendoscópicas).

Existen otras técnicas intervencionistas (es de-cir, sin sutura) de anastomosis biliodigestivas medi-ante compresión magnética. Estas técnicas se han ensayado de forma puramente endoscópica medi-ante colangiopancreatografía retrógrada endoscó-pica (CPRE) en animales de experimentación,4 y también mediante un abordaje mixto percutáneo-endoscópico, tanto de modo experimental5 como clínico.6 Las anastomosis por compresión magnética tienen por ahora valor anecdótico, y quedan fuera del ámbito de esta serie monográfica sobre USE. Tam-poco se considerarán aquí las técnicas de drenaje de la vesícula biliar guiadas por USE.7 Aunque algunos autores las clasifican dentro de las técnicas endosono-gráficas de drenaje biliar,8 se utilizan en la colecistitis, un contexto clínico distinto al de la obstrucción bi-liar neoplásica. Aún a riesgo de incurrir en un cier-to solapamiento con la revisión de esta serie a cargo del Dr. Everson Artifon, será necesario referirse a otras técnicas de drenaje ductal (biliar y pancreático) guiadas por USE, como el rendezvous, con las que las anastomosis endosonográficas están íntimamente emparentadas.




Desarrollo y situación actual

En 1994, Soulez y colaboradores describieron la pri-mera técnica intervencionista de anastomosis biliodi-gestiva.9 Tras el acceso transhepático percutáneo a la vía biliar intrahepática izquierda, los autores perfora-ron la cápsula hepática y la pared gástrica bajo control laparoscópico, creando mediante punción una fís-tula interna hepático-gástrica en siete pacientes con obstrucción biliar. La fístula se mantuvo permeable mediante la inserción endoscópica de una sonda de gastrostomía, que se recambió electivamente a las dos semanas por una prótesis metálica auto-expan-dible (PMA). A pesar de su elegancia y de su eficacia para proporcionar un drenaje biliar satisfactorio,10 la complejidad de esta técnica de hepaticogastrostomía percutánea ha condicionado un desarrollo posterior limitado a la ampliación de la serie original10 y a la descripción de algún que otro caso aislado.11,12

La capacidad de la USE sectorial para identificar los conductos biliar o pancreático y para acceder a los mismos mediante biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), propició la descripción de la colangio-pancreatografía endosonográfica (CPES) como al-ternativa diagnóstica tras el fracaso de la CPRE.13 La CPES es un procedimiento endoscópico híbrido, que comparte rasgos con sus dos progenitores, la USE-BAAF y la CPRE. La CPES con fines diagnósticos fue momentánea, pues el desarrollo de la colangio-pancreatografía por resonancia magnética (CPRM) la convirtió pronto en obsoleta.14 Sin embargo, la des-cripción de la CPES junto con el trabajo de Soulez colaboradores. estimuló la imaginación de los en-doscopistas.15 ¿Sería posible realizar mediante USE una HGE similar a la percutánea? Sahai y colabora-dores, utilizaron un modelo porcino de obstrucci-ón biliar con ligadura quirúrgica del colédoco para probar esta hipótesis.16 Lograron la punción biliar y la colangiografía en los cinco animales del estudio, aunque sólo pudieron atravesar la pared gástrica y la cápsula hepática en tres casos, dejando una prótesis plástica de 5F acabalgada entre la vía intrahepática iz-quierda y el estómago. Sólo dos animales mejoraron sus cifras de bilirrubina, aunque al quinto día todos habían desarrollado colangitis. La autopsia demostró que el extremo intrahepático de una prótesis ha-bía quedado enclavado en el parénquima y que las otras dos habían migrado.

A comienzos de la presente década se publican los primeros casos clínicos de anastomosis guiadas por USE. En 2001, Giovannini y colaboradores comu-nicaron una CDE exitosa con una prótesis plástica en

un paciente con obstrucción biliar distal secundaria a cáncer de páncreas y dos CPREs previas fallidas.17 En 2002, una serie de cuatro casos procedentes de dos centros, describía una aceptable tasa de éxito clínico (75%) en pacientes con dolor pancreático refractario a tratamiento médico y rotura completa del conducto pancreático, mediante PGE con prótesis plásticas de 6-7F alojadas en el conducto prancreático supra ya-cente al punto de transección.18 En 2003, de nuevo Giovannini y colaboradores comunicaron la primera HGE.19 Se trataba de un paciente de 80 años con una gastrectomía subtotal en Y de Roux por cáncer gás-trico, sometido en una segunda laparotomía a hepa-tectomía derecha por metástasis, que precisó después un drenaje biliar percutáneo mediante la inserción de una PMA en posición transpapilar. En un contex-to de paliación agresiva acompañado de quimiotera-pia, la HGE supuso el cuarto procedimiento invasivo. Se llevó a cabo a los dos meses de la inserción de la PMA percutánea, por disfunción secundaria a infil-tración (“ingrowth”) de su malla metálica. La HGE se practicó en dos tiempos, recambiando la prótesis plástica inicial por una PMA tras 20 días de madura-ción de la fístula. Durante un seguimiento de cinco meses, el paciente no experimentó nuevos signos de obstrucción biliar, en contraste con la oclusión precoz de la PMA transpapilar insertada por vía percutánea.

El acceso a los conductos biliar o pancreático mediante USE con intención terapéutica ha experi-mentado un desarrollo lento pero progresivo. Entre 2001 y 2005 se comunicaron un total de 39 pacien-tes procedentes de nueve centros distintos (Tabla 1), 13 con pancreatitis crónica/recidivante sintomá-tica asociada a lesiones ductales graves,18,20-24 y 26 con obstrucción biliar de origen mayoritariamente neoplásico17,19,24-29 (sólo seis con causas benignas: tres coledocolitiasis, dos transecciones ductales y 1 colangitis esclerosante primaria). Esta cohorte inicial de pacientes, con las detalladas descripcio-nes propias de las publicaciones de casos aislados o pequeñas series, define muy bien el procedimien-to de la CPES en todas sus variantes. Las anasto-mosis endosonográficas son la primera de ellas. La segunda es el “rendezvous”, en el que tras el acceso ductal guiado por USE, se hace avanzar una guía bajo control fluoroscópico en sentido anterógrado, atravesando la estenosis y la papila.20,24 El drenaje se lleva a cabo por medio de una CPRE practicada en tándem, aprovechando la guía introducida por USE para la canulación selectiva profunda, igual que en la técnica percutánea homónima.30 Por último,

Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Pérez Miranda M. et al.

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existe una tercera variante menos utilizada, la inser-ción anterógrada de la prótesis. La posición final de la prótesis es intraductal (habitualmente, transpapilar), como en el rendezvous, pero la inserción se hace por vía transmural, como en las anastomosis.3,30 Com-binando las tres posibles vías de acceso (pancreática, biliar intrahepática y biliar extrahepática) con las dos de drenaje (transmural y transpapilar) se obtie-nen seis abordajes. Esta nomenclatura y taxonomía se comprenden fácilmente de forma gráfica (Figu-ra 1).

La segunda oleada de desarrollo de la CPES ocurre entre los años 2006 y 2010, en los que se

multiplica por diez el número de pacientes comu-nicados y de centros que utilizan la técnica, in-cluyendo los primeros en América Latina.31,32 La CPES se ha convertido en una firme alternativa a la vía percutánea para la paliación de la obstrucci-ón biliar neoplásica cuando la CPRE no es posible. Su papel en el drenaje del conducto pancreático se considera más experimental, con apenas un cente-nar de casos publicados.33 La dificultad técnica y el riesgo de complicaciones de la CPES pancreáti-ca son mayores, mientras que la eficacia clínica es menos evidente.

La experiencia acumulada a lo largo de esta déca-da ha permitido definir el concepto de la CPES como técnica intervencionista con múltiples posibles abor-dajes, los criterios de selección de los pacientes, los re-quisitos del operador, y –por último- las tasas de éxito y de complicaciones. Estos aspectos han sido tratados en revisiones recientes,33-36 algunas libremente dispo-nibles en línea3 –incluso en español.37 Otras cuestiones siguen siendo objeto de estudio y discusión. Resumi-mos a continuación los aspectos generales, para co-mentar después detalles técnicos más específicos.

Aspectos generales

Indicación

Las anastomosis guiadas por USE, igual que las demás variantes de la CPES, son técnicas de alta complejidad y con una morbilidad significativa. El umbral para in-dicarlas es mayor incluso que el de la CPRE, y debe ser al menos igual al de la colangiografía transhepáti-ca percutánea (CTP). Por lo tanto, deben intentarse exclusivamente en pacientes sintomáticos con enfer-medad ductal no sólo sospechada, sino confirmada previamente con técnicas de imagen menos invasivas (CPRM o USE). La CPES es un procedimiento de segunda línea, reservado para los casos en los que la CPRE resulta estrictamente imposible, incluso para un explorador experto. El grado de dificultad de los pacientes descritos es muy alto, con derivaciones gastroyeyunales complejas (Y de Roux, Whipple), estenosis duodenales infranqueables, estenosis bi-liares hiliares de alto grado, y transecciones ductales completas. Un requisito anatómico del paciente es la presencia de un conducto suficientemente dilatado (> 5 mm) dentro de un rango de distancia accesible al ecoendoscopio (< 25 mm), lo que también puede es-timarse mediante CPRM o –en su defecto- durante la propia USE con la que el procedimiento se inicia.

| Tabla 1. Abordajes posibles de la colangiopancreatografía endosonográfica (CPES).

TRANSPAPILARTRANSMURAL

RendezvousAnteró-grado

Conducto pancreá-tico

1 Bataille et al20

4 Mallery et al24

1 DeWitt et al22

1 Will et al23

2 Kahaleh et al’0321

4 François et al18

7 4 2 1 4 2

Vía biliar intrahepá-tica


1 Puspok et al28

2 Burmester et al27

1 Giovannini et al’0119

5 1 1 1 3 2

Vía biliar extrahe-pática

2 Mallery et al24

1 Lai et al29


1 Puspok et al28

1 Giovannini et al’0317

2 Burmester et al27

4 Puspok et al28



7 2 1 1 9 4

Adaptada de Ref. 3, World J Gastrointest Endosc, con autorización de Bais-hideng.

Combinando las tres vías de acceso con las dos vías de drenaje se obtienen seis abordajes. En rojo, número de pacientes tratados en cada grupo, y en verde, se expresa el número de centros que utilizan un abordaje concreto, de la primera cohorte de pacientes publicados. De estos 39 pacientes, 19 se drenaron mediante rendezvous y 18 mediante anastomosis (9 CDE, 3 HGE, 4 PGE simples y 2PGE con prótesis anterógrada). Los grupos indivi-duales mayoritarios fueron el rendezvous pancreático (siete pacientes en cuatro centros) y la CDE (nueve pacientes en cuatro centros).



El contexto clínico mayoritario para las indica-ciones biliares es la paliación de la ictericia obstruc-tiva de origen neoplásico, bien reflejado en los casos pioneros detallados antes.17,19,37 Se han descrito tam-bién casos de estenosis biliares benignas o coledoco-litiasis drenadas por CPES, habitualmente mediante rendezvous,38-40 y sólo excepcionalmente mediante una anastomosis (abordaje transmural) propiamente dicha.28,41 El contexto clínico para las indicaciones pancreáticas, como se ha dicho, es el dolor refractario de la pancreatitis crónica, la pancreatitis aguda recidi-vante, o las fístulas pancreáticas, en todos estos casos con una lesión ductal grave demostrada no suscepti-ble de CPRE.

Requisitos del operador y equipamiento

Las anastomosis guiadas por USE y la CPES en gene-ral son procedimientos practicados en centros tercia-rios, por endoscopistas de alto volumen con experien-cia en USE-BAAF y CPRE terapéutica, ayudados por un equipo bien entrenado. Es necesaria sedación profunda con propofol, bien sea administrada por un anestesiólogo, o dirigida por el propio endosco-pista (opción esta minoritaria). En cualquier caso, la

sedación con midazolam y meperidina es insuficien-te, ya que movimientos muy leves del paciente –que no perjudicarían la práctica de una CPRE o de una USE-BAAF- pueden comprometer el éxito del pro-cedimiento. Es frecuente que la CPES se practique en tándem durante la misma sesión que la CPRE fallida, lo que puede ocasionar tiempos de exploración de hasta más de tres horas. Además de una sedación óptima, la posibilidad de insuflar CO2 en lugar de aire ambiente es una ayuda importante.

La CPES se practica en la sala de CPRE, con fluoroscopia, utilizando un ecoendoscopio sectorial de canal terapéutico, que permite el paso de agujas de BAAF anchas (19G), necesarias a su vez para in-troducir a través de ellas guías de 0.035 pulgadas. Es posible utilizar ecoendoscopios, agujas y guías de me-nor calibre, pero ello supone un importante lastre que complica innecesariamente el procedimiento. Estos instrumentos y accesorios subóptimos se asocian con la necesidad de intercambiar el ecoendoscopio por en-doscopios convencionales de mayor calibre, limitan los accesorios de punción, y pueden obligar a puncio-nes repetidas o a usar varias guías. Todo ello prolonga el procedimiento, aumentando los riesgos de fracaso y de complicaciones.

Preparación del paciente

A los requisitos comunes a toda endoscopia del tracto digestivo superior, se añade la recomendación de pro-filaxis antibiótica y la de comprobar, corrigiéndola en caso de que fuera preciso, la coagulación. En el caso del acceso al conducto pancreático, puede adminis-trarse octreótido por vía subcutánea tras el procedi-miento, especialmente en los casos de drenaje fallido. El objetivo es prevenir la fuga al retroperitoneo de la secreción pancreática a través del trayecto de pun-ción.24,30

La posición del paciente, curiosamente, no se ha detallado en ninguno de los numerosos trabajos pu-blicados. Nuestra preferencia es el decúbito lateral iz-quierdo semi-prono, como en la CPRE. Sólo excep-cionalmente hemos utilizado el supino, buscando una mejor delineación de la anatomía del árbol biliar por fluoroscopia. La posición del ecoendoscopio tiende, sin embargo, a ser menos estable en supino durante el acceso intrahepático. En nuestro centro, el proceso de consentimiento se incorpora al de la propia CPRE en casos de dificultad previa conocida (por ejemplo Whipple o estómago de retención). En los casos im-previstos realizados en tándem con la CPRE inicial

| Figura 1. Abordajes de la colangiopancreatografía endosono-gráfica (CPES) combinando las tres vías de acceso con las dos de drenaje.

Las tres vías de acceso: intrahepática (1,2), extrahepática (3,4) y pancreática (5,6). Tras el acceso ductal por cualquiera de estas vías, puede efectuarse el drenaje por vía transmural sobre una guía intraductal por medio de he-pático-gastrostomía endosonográfica (HGE) (1), colédoco-duodenosto-mía endosonográfica (CDE) (3) o pancreato-gastrostomía endosonográ-fica (PGE) (6), o por vía transpapilar, tanto retrógrada (rendezvous) como anterógrada, bien de la vía biliar (2,4) o bien del conducto pancreático (5).

Reproducida de Ref. 3, World J Gastrointest Endosc, con autorización de Bais-hideng.


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fallida, solicitamos el consentimiento a los familiares. En las indicaciones pancreáticas o en patología be-nigna, se requiere una discusión más detallada con el paciente, informando de las opciones de drenaje al-ternativas.

Resultados: éxito y complicaciones

La tasa global de éxito técnico (inserción satisfacto-ria de la prótesis) para la CPES en todas sus variantes oscila entre 75% y 100% en el caso de la vía biliar. Es algo menor para el conducto pancreático, en un rango de 25% a 100%. En estas tasas influye la expe-riencia del operador, los criterios de selección de los pa-cientes, el abordaje empleado, y otros factores técnicos difíciles de medir, pero con un peso real (tipo de guía o de prótesis, por ejemplo). El éxito clínico, expresa-do por la respuesta de los síntomas, es más evidente en el caso de la vía biliar (resolución de la ictericia o

colangitis) que en el del conducto pancreático (mejo-ría del dolor). Tal y como ocurre con la CPRE, las ta-sas de éxito clínico suelen ser algo menores que las de éxito técnico, aunque con la CPES este descenso es más acentuado: una eficacia clínica entre 5% y 20% menor que la tasa de éxito técnico.37

Las complicaciones inmediatas incluyen la fuga biliar o pancreática, asociadas o no a colecciones (bi-lomas, abscesos, pseudoquistes), sangrado, grados variables de neumo o retroneumoperitoneo (desde el hallazgo asintomático hasta la perforación franca con peritonitis), y –con el acceso pancreático- pancreatitis aguda. Para el drenaje biliar la incidencia es compara-ble a la de la CTP (10% a 36%). Para el drenaje pan-creático oscila entre el 15% a 50%, mayor que para la vía biliar. Ambas están en un rango 2-3 veces superior al de la incidencia de complicaciones post-CPRE. En 2010 se ha descrito por primera vez mortalidad se-cundaria a estas complicaciones, tanto en algún caso aislado,42 como en una serie de 100 casos, con una incidencia del 3%.43 Además de las indicaciones pan-creáticas, favorecen la incidencia de complicaciones la utilización de diatermia para el acceso inicial o para el drenaje y –por razones obvias- el inicio de la curva de aprendizaje. Esta curva no está tan bien caracterizada como la de la CPRE, pero sin duda existe.43

Cuestiones específicas

Selección de la vía de acceso: ¿Intrahe-pática o extrahepática?

En 80% de las CPES biliares, el acceso intrahepático o extrahepático queda determinado por factores ana-tómicos del paciente (Figura 2). En el 20% restan-te, hay un margen para las preferencias del operador. El acceso intrahepático es casi imposible en pacien-tes con nula o mínima dilatación biliar a ese nivel, e inconveniente en pacientes con ascitis significativa. El acceso extrahepático es inviable en pacientes con gastrectomía (total o parcial) por la imposibilidad de identificar por USE la vía biliar extrahepática, y tiene poco sentido en pacientes en los que el borde superior de la estenosis se localiza próximo al hilio hepático. La preferencia por un drenaje transpapilar mediante rendezvous favorece la ruta extrahepática de acceso, ya que el rendezvous es notablemente más difícil con el acceso intrahepático.

La tasa de CPES biliares abordadas mediante una vía de acceso u otra depende de varios factores. El más relevante es la proporción de pacientes derivados

| Figura 2. Factores anatómicos que determinan la vía de acce-so biliar por colangiopancreatografía endosonográfica (CPES).

Una estenosis de localización hiliar (A) dicta la necesidad de acceso intra-hepático, mientras que las estenosis distales (B), especialmente cuando existen ascitis o nula dilatación intrahepática, favorecen el acceso extra-hepático. En los pacientes con cualquier cirugía previa que conlleve gas-trectomía (C) el único acceso posible es intrahepático.

Reproducida de Ref. 3, World J Gastrointest Endosc, con autorización de Bais-hideng.



hacia PTC en cada centro tras la CPRE fallida, o bien porque de entrada ni si quiera se considera la CPRE (por ejemplo antecedente de cirugía en Y de Roux). Un uso restrictivo de la vía percutánea aumenta la proporción de pacientes en los que el abordaje intra-hepático es el único posible. Otra variable importante es la proporción de pacientes sometidos a CPES en los que el fracaso de la CPRE se debe a canulación fallida (por ejemplo papila intradiverticular), por contrapo-sición a otras causas de fracaso clínico tras una CPRE técnicamente exitosa (por ejemplo ictericia persisten-te tras el drenaje unilateral derecho de una estenosis hiliar bilateral, (Figura 3). Si las tasas de canulación son cercanas al 100% en pacientes con anatomía in-tacta del marco duodenal, la proporción de pacientes susceptible de abordaje extrahepático será menor. La última variable es el umbral de la indicación. Cuando se acepta la CPES, por contraposición al mero segui-miento clínico, como opción válida tras el fracaso de la CPRE en pacientes con obstrucción biliar leve o transitoria, con frecuencia causada por disfunción o es-tenosis de la papila, la proporción de pacientes suscep-tibles de abordaje extrahepático aumenta. En nuestro centro, con un uso muy limitado de la CTP, altas ta-sas de canulación en la CPRE, y una actitud conser-vadora tras el fracaso de la canulación en situaciones de obstrucción biliar leve, el 80% de los abordajes son intrahepáticos.43

Las ventajas relativas del acceso intrahepático son la posición más recta del ecoendoscopio, justo a nivel subcardial, que simplifica el paso de las agujas de 19G por el canal operativo, y una cierta facilidad para crear una fístula, por tres motivos: el propio eje del endos-copio favorece la transmisión de la fuerza de empuje, la menor dureza del parénquima hepático frente a la gruesa pared del colédoco, y la menor tendencia a pro-ducirse un espacio de separación entre el hígado y el estómago que entre el duodeno y el colédoco. Las ventajas relativas del acceso extrahepático son una diana de punción o acceso ductal mucho más eviden-te (el colédoco, en comparación con la vía intrahepá-tica periférica), una cierta facilidad para el rendezvous (la guía sólo puede ir hacia arriba o hacia abajo), y una posición del endoscopio más “anclada” en el bulbo duodenal o antro distal, que favorece su estabilidad. Se ha especulado con otras posibles ventajas de ambas rutas de acceso, todas de índole teórica.

El acceso pancreático es mayoritariamente trans-gástrico, aunque el grupo de Bruselas prefiere el acceso transduodenal como paso previo a una “pancreato-bulbostomía” en un selecto grupo de pacientes con

la estenosis localizada en la papila o muy próxima a ella, y sin pancreatectomía cefálica44 (antecedente fre-cuente en la CPES pancreática).

Selección de la vía de drenaje: ¿Transmu-ral o transpapilar?

El paso técnico limitante es distinto en cada una de estas vías. Para el drenaje transpapilar el paso limitan-te es la manipulación de la guía introducida a través de una aguja rígida y cortante. No existe en este caso la misma posibilidad de movimientos de desliza-miento que cuando una guía se introduce a través de un catéter flexible. Es fácil que si se realizan manio-bras repetidas o bruscas, la guía se corte o se quede pelada, volviéndose inservible. Para el drenaje trans-mural (anastomosis) el paso limitante es la creación de una fístula a lo largo del trayecto de punción, me-diante diatermia o mediante dilatación mecánica, para permitir el paso de la prótesis. Los accesorios de dia-termia o dilatación también son flexibles, por lo que no siempre la guía proporciona un apoyo suficiente. El drenaje anterógrado comparte los retos de ambos abordajes, el paso de la guía y la creación de una fís-tula. Suele emplearse cuando el acceso a la papila para rendezvous es difícil por la presencia de derivaciones gastroyeyunales complejas.45,46 La necesidad de crear una fístula para insertar la prótesis permite el paso de accesorios flexibles en sentido anterógrado hacia la papila, lo que proporciona mejores recursos para la manipulación de la guía, aumentando las opciones de éxito para su paso a través papila.

El drenaje transpapilar por rendezvous es clara-mente ventajoso en pacientes con anatomía intacta del marco duodenal y patología benigna (por ejem-plo coledocolitiasis o pancreatitis crónica). Desde el punto de vista anatómico, requiere un conducto sin una transección completa, y la posibilidad de acce-so endoscópico a la papila para la CPRE en tándem. Cuando se dan estos requisitos, el rendezvous es espe-cialmente atractivo para el drenaje del conducto pan-creático, ya que se evita así la necesidad de atravesar el parénquima mediante diatermia o dilatación, con el consiguiente riesgo de pancreatitis. No obstante, las tasas de éxito del rendezvous pancreático no llegan al 50%, incluso en centros pioneros expertos.47 La mayoría de los drenajes por CPES del conducto pancreático descritos se han llevado a cabo mediante anastomosis, bien aisladas44 o bien asociadas a la inser-ción anterógrada de una prótesis que se deja en conti-nuidad en posición transmural.46


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En el contexto mayoritario de la obstrucción bi-liar neoplásica, el rendezvous compite con la CDE en las estenosis distales. La tasa de éxito del 80% con el rendezvous extrahepático en centros expertos es cercana a la de la CDE, con una sorprendente baja incidencia de complicaciones39 (inferior al 10%). Sin embargo, en la literatura publicada más de dos terce-ras partes de los pacientes con estas características han sido drenados mediante CDE,34 aún a costa de una incidencia de complicaciones del 25%.

Puede concluirse de estos datos que el rendezvous es técnicamente más difícil (menor tasa de éxito) y menos reproducible (menor proporción de pacientes candidatos y menor número de centros), pero más seguro (menor incidencia de complicaciones). La mayor dificultad y menor aplicabilidad del rendez-vous es todavía más evidente en el caso del abordaje intrahepático, donde la HGE es claramente domi-nante.26-28,48-50 Cabe destacar que, al menos en parte,

la mayor morbilidad atribuidas a la CDE y a la HGE en comparación con el rendezvous, se debe a que mu-chos autores las han utilizado como técnicas de res-cate tras el fracaso del rendezvous.38,40 Cuando se ha elegido como primera y única opción de la CPES el drenaje transmural, es decir, la creación de una anastomosis sin incurrir en ninguna otra manipu-lación adicional pretendiendo un difícil rendezvous, los resultados han sido espectaculares,50,51 tanto a cor-to (éxito de 100% con solo un 10% de complicacio-nes leves) como a largo plazo (tasa de reintervención del 5% tras un seguimiento medio de 6 meses).

Anastomosis endosonográficas: ¿prótesis plásticas o metálicas?

La cuestión sobre el tipo de prótesis se plantea para la HGE y la CDE, habitualmente en el con-texto de la enfermedad neoplásica. En la PGE y

Figura 3. Hepaticogastrostomía endosonográfica con prótesis metálica auto-expandible (PMA) en estenosis hiliar bilateral.

El paciente tuvo una colangitis a las tres semanas del drenaje unilateral derecho mediante CPRE de un tumor de Klatskin III. La colangiografía transhepática mues-tra una marcada dilatación selectiva de todo el árbol izquierdo, por encima de una larga estenosis del conducto hepático de ese lado (A). Se avanza sobre guía una PMA cubierta de 6 cm hasta la vía biliar (B), comenzando su liberación con el extremo proximal todavía dentro del canal operativo y retirando el ecoendos-copio sólo tras la apertura de la copa distal, para monitorizar endoscópicamente la liberación del extremo proximal (C). Tras la expansión espontánea inicial de la PMA (D), se dilata forzadamente con un balón de 10 mm para comprobar el grado de acortamiento (E), anclándola finalmente con un doble pig-tail coaxial de 7F y 7cm (F). Ante un caso así, el único abordaje posible es intrahepático, y la HGE mucho más sencilla y eficaz que el rendez-vous.



sus variantes (acceso transbulbar o drenaje trans-papilar anterógrado combinado) la única opción son las prótesis plásticas, habitualmente de 6-7 F, ya sean rectas44 o de pig-tail.46 El principal in-conveniente es su oclusión o migración tardías, con una incidencia global de hasta el 55%. La migración hacia el tubo digestivo de la prótesis no siempre se asocia con recidiva del dolor, ya que en ocasiones se mantiene una fístula permeable entre el estómago y el conducto pancreático.44

Las anastomosis endosonográficas biliares (HGE y CDE) se practicaron inicialmente con prótesis plásticas,17,27,52 después con PMAs insertadas en dos tiempos, tras haber dejado madurar la fístula con una prótesis plástica durante unas semanas,19 y finalmente mediante la inserción directa en un solo paso de la PMA.50 Aunque se ha sugerido que la permeabilidad de las prótesis plásticas transmurales puede ser supe-rior a la de las transpapilares,53 el hecho es que estas prótesis se ocluyen por barro biliar, igual que cuando se insertan por CPRE. La migración de las prótesis plásticas biliares transmurales no parece tan impor-tante como en el caso del conducto pancreático. Los recambios (electivos o a demanda) son relativamente laboriosos, ya que exigen canular con una guía la pró-tesis para evitar la rotura de la fístula y extravasación de la guía durante un acceso “desnudo” tras haber retirado la prótesis.54 El objetivo al utilizar PMAs, por tanto, es proporcionar un drenaje óptimo, con la menor necesidad de reintervenciones. Este objetivo parece lograrse mejor cuando las PMAs utilizadas son cubiertas, con las que la incidencia de reinter-venciones a los seis meses es de 5%, en pacientes de altísima complejidad anatómica.50,51 Las PMAs pro-porcionan la ventaja añadida de sellar de forma más eficaz la fístula de acceso. Por contra, se han comu-nicado complicaciones graves (peritonitis, bilomas, abscesos) en las anastomosis con PMAs -específi-camente en la HGE- atribuidas a su migración.42,48 Tanto por la cronología como por la iconografía que acompaña a las publicaciones que la describen pa-rece que, más que tratarse realmente de migración, el problema ha sido el acortamiento de la PMA ha-cia el conducto biliar durante su expansión, desalo-jándose del tubo digestivo.42,48 Como veremos más adelante, este fenómeno de acortamiento puede evi-tarse adaptando la técnica de liberación de la PMA. Por último, un beneficio todavía por explorar de las anastomosis biliodigestivas con PMAs cubiertas es la posibilidad de utilizarlas temporalmente, del mismo modo que se aplican en la vía biliar por medio de la

CPRE o en el tubo digestivo para sellar fístulas o re-modelar estenosis benignas. Este uso temporal de las PMAs cubiertas transmurales abre opciones de tra-tamiento endoscópico para patología biliar benigna compleja.41

Anastomosis endosonográficas: la técnica en cinco pasos

La técnica se puede resumir en cinco pasos comunes, con algunos matices según se trate del conducto bi-liar o pancreático y de PMAs o plásticas.

1. Localización del punto de acceso. En cada caso, la anatomía del paciente puede determinar la necesi-dad de una única vía de acceso (biliar: intrahepática o extrahepática; pancreática: transgástrica o trans-bulbar) o, menos frecuentemente, la posibilidad de elegir entre dos opciones para cada conducto. Con estos datos en mente, se explora ecográficamente el conducto diana con el ecoendoscopio en la región subcardial (accesos intrahepático y pancreático trans-gástrico), en la región antro-bulbar (accesos extrahe-pático y pancreático transduodenal) o en ambas. Se localiza un segmento dilatado (un mínimo de 5 mm) del conducto en la posición más cercana al transduc-tor (hasta un máximo de 25 mm), sin interposición vascular (fácilmente identificada mediante Doppler), donde el ecoendoscopio se encuentre estable. Cuan-do la anatomía del paciente permite dos vías de acce-so la elección se basa en las ventajas relativas que cada una ofrezca en el caso en cuestión para esas cuatro variables: cercanía al transductor, grado de dilatación ductal, estabilidad del ecoendoscopio y garantía de un trayecto avascular (posiblemente, en ese orden de prioridad). Si es necesario un cierto compromiso, en nuestra opinión es preferible optar por un conducto menos dilatado (por ejemplo 3 mm) a costa de que la distancia al transductor sea menor (por ejemplo 15 mm), en vez de al revés (por ejemplo conducto de 6 mm a 28 mm de distancia), al menos cuando se pretende un drenaje transmural (anastomosis). Esta opinión se basa no sólo en nuestra experiencia sino también en un dato objetivo reflejado en la literatura: la punción casi nunca es el factor limitante, mientras que sí suele serlo la creación de la fístula, más difícil cuanto más alejado esté el conducto. En cada paciente parece existir un punto óptimo de acceso que resulta claramente más ventajoso que los demás. Aunque no hemos evaluado formalmente esta impresión, en la práctica resulta útil actuar conforme a ella.


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La presencia de una aguja de 19G (preferible a las más finas) en el canal operativo cambia el tacto de la punta del ecoendoscopio y la posición del transductor y, por lo tanto, también la imagen de la diana ductal. Este hecho hace que, tras una USE preliminar para evaluar los aspectos detallados antes, sea aconseja-ble introducir la aguja en el canal antes de localizar el punto óptimo de acceso. Una última precaución antes de realizar la punción es confirmar mediante fluoroscopia que ese punto es óptimo no sólo por los factores anatómicos del paciente, la estabilidad del ecoendoscopio y los datos de la imagen ecográfica, sino también por la orientación del transductor. La orientación radiológica de la punta del ecoendoscopio es más relevante para el rendezvous (la punta debe di-rigirse en sentido distal, hacia la papila), pero también afecta a las anastomosis. Por ejemplo, en una HGE, si el ecoendoscopio está mirando hacia la izquierda, lo esperable es que tras la punción la guía se dirija a la vía intrahepática más periférica en lugar de hacia la confluencia de los hepáticos. Ello dificulta tanto la creación de la fístula, puesto que esa dirección per-mite muy poca longitud de guía en la vía biliar, como un drenaje óptimo, pues el extremo distal de la pró-tesis estaría alojado en un segmento muy periférico. Una HGE orientada periféricamente debe tratar de corregirse y, si no se puede, debe evitarse el uso de una PMA cubierta.

2. Punción y ductografía. Antes de la punción todo debe estar preparado. A partir de ese momento, cuanto más ágil sea el procedimiento, menor será el riesgo de fracaso. El ayudante tiene a mano todos los accesorios (guías, catéteres, dilatadores, prótesis). Se centra la fluoroscopia, ajustando el zoom, en la pun-ta del ecoendoscopio y el conducto diana. Se retira el estilete de la aguja y esta se introduce en el canal operativo, dirigiéndola hacia el conducto bajo control ecográfico como se hace en la USE-BAAF. Cuan-do el tacto y la imagen endosonográfica sugieren una posición intraductal es útil aspirar con una jeringa. El retorno de bilis (o secreción pancreática) confirma el acceso. Si se obtiene un retorno hemático (más pro-bable con el abordaje intrahepático), es necesario re-tirar la aguja hasta la luz del tubo digestivo y purgarla con suero salino, para prevenir que se obstruya por un coágulo. Un retorno positivo en el aspirado con-firma el acceso ductal. Este paso previo a la inyección de contraste es importante, ya que en los conductos de menor calibre puede ocurrir que la apariencia eco-gráfica sea intraductal, pero la aguja en realidad se

encuentre en otro plano. Si no se obtiene ningún retorno, conviene asegurarse con movimientos finos del transductor de la posición exacta del extremo de la aguja, retirándola o avanzándola muy ligeramen-te. Confirmado el acceso, se inyecta contraste ra-diológico para obtener la colangio o pancreatografía que sirve de mapa para los pasos del drenaje. Si no se consigue un retorno con la aspiración después de probar estas maniobras, antes de abortar el procedi-miento, puede intentarse una inyección de contraste suave, asumiendo que la ausencia de retorno se debe al colapso del conducto con la aspiración. Inyectar sin haber confirmado el acceso mediante aspiración con-lleva el riesgo de causar una inyección parenquimato-sa, cuyo mayor inconveniente es que borra la venta-na acústica, obligando a buscar otro nuevo punto de acceso. Si no se encuentra un nuevo punto de acceso favorable, el procedimiento termina en fracaso. La inyección parenquimatosa parece asociarse también a un riesgo de pancreatitis cuando se trata de accesos pancreáticos.

Para el caso específico de la CDE, algunos au-tores proponen como alternativa al acceso mediante punción el acceso libre (por contraposición al acceso sobre guía) con agujas de diatermia tipo “needle-kni-fe”.34 Este acceso inicial al colédoco con needle-knife puede llevarse a cabo bien bajo monitorización endo-sonográfica pura, o bien asociándola con fluoroscopia tras haber obtenido una colangiografía transduode-nal por CPES con una aguja de menor calibre y más manejable que las de 19G. El acceso con needle-knife obvia, por un lado, la necesidad de utilizar las rígidas agujas de 19G (engorrosas para el acceso extrahepá-tico) y, por otro, la compleja transición de rígido a flexible. Además, supone un primer paso para la crea-ción de la fístula, más laboriosa, como se ha dicho, en la CDE que en la HGE. Por contrapartida, el acceso inicial con diatermia aumenta los riesgos de sangrado y de perforación. Dado que las agujas de 22G admiten guías de 0.018 pulgadas, una solución más segura para el problema del acceso transduodenal con agujas de 19G es la de utilizar el needle-knife sobre una de estas guías más finas, insuficientes para suministrar apoyo mecánico en una dilatación, pero sí para asegurar que el needle-knife se dirija efectivamente al colédoco.55

3. Acceso ductal con guía. Mientras el endosco-pista mantiene la aguja en la misma posición den-tro del conducto, el ayudante introduce la guía por la aguja, monitorizando por fluoroscopia su avan-ce. Puede ocurrir que la guía no progrese hacia el



conducto. En ese caso, el único recurso es reposicio-nar cautelosamente la aguja, probando hacia dentro o hacia fuera, y reintroducir de nuevo la guía. Si la guía avanza hacia el conducto, pero en sentido contrario al deseado (por ejemplo, hacia la vía intrahepática más periférica), puede intentarse cambiar levemente el ángulo de la aguja, la fuerza con la que se introduce la guía, o el tipo de guía (por ejemplo, de punta curvada y más hidrofílica, con el propósito de hacer avanzar un bucle de guía dentro del conducto en la dirección correcta). En la medida en que la dilatación ductal lo permite, es aconsejable disponer de la máxima lon-gitud de guía dentro del conducto, para prevenir que esta se desaloje. En alguno de los casos descritos, lle-gados a este punto, se intercambió el ecoendoscopio sobre la guía por un duodenoscopio.17 Esta actuación conlleva un altísimo riesgo de desalojar la guía, es-pecialmente en el abordaje intrahepático. Todos los pasos que se describen a continuación hacen referencia a la técnica de inserción directa a través del ecoen-doscopio, el método de elección desde que se dispone de los modernos videoecoendoscopios de canal tera-péutico. Por las restricciones a la manipulación de la guía que imponen las características de la aguja, no debe insistirse demasiado en este primer momento en lograr la posición perfecta de la guía. Basta con que sea suficiente para introducir un dilatador axial (o un catéter de diatermia), para después buscar esta posi-ción ideal mediante la manipulación de la guía con los accesorios flexibles habituales en la CPRE en vez de con la aguja de punción.

4. Formación de la fístula y manipulación de la guía. Este es el paso crucial del procedimiento, donde típicamente se decide el éxito o el fracaso. Se carac-teriza por la transición de rígido y cortante (la aguja de punción mediante la que se accedió inicialmen-te al conducto) a flexible. Comienza con la retirada cuidadosa y coordinada de la aguja de punción sobre la guía cuya posición se mantiene porque el ayudante la introduce al mismo ritmo que el endoscopista retira la aguja. En este punto, las manipulaciones se llevan a cabo bajo fluoroscopia, pero la enfermera que está a la cabecera del paciente debe mantener los ojos clavados en el monitor de ultrasonidos, para vigilar que duran-te todo el proceso de dilatación de la fístula se man-tenga el eje de acceso.2 La pérdida del eje se traduce en que la guía deja de identificarse ecográficamente. El ecoendoscopio permanece durante la formación de la fístula en el mismo punto y con la misma angulación que cuando se realizó la punción de acceso. Si se cae

en la tentación de monitorizar endoscópicamente la posición de la guía –lo que obliga a retirar el ecoen-doscopio unos 2 o 3 cm, inevitablemente se formará un bucle de guía entre el endoscopio y la pared del tubo digestivo. Otros movimientos del ecoendosco-pio o de los accesorios introducidos por su canal ope-rativo pueden ocasionar bucles de la guía fuera de la pared, en el peritoneo o en el retroperitoneo, todavía más difíciles de corregir que los bucles intraluminales sin que la guía se desaloje del conducto. La posición “anclada” de la punta del ecoendoscopio durante la formación de la fístula sirve para el doble propósito, por tanto, de mantener el eje de acceso y de impedir la creación de un espacio entre la pared del tubo diges-tivo y el conducto diana (o su parénquima), de forma análoga a como la insuflación durante la gastrosto-mía endoscópica percutánea mantiene la pared ante-rior gástrica junto a la pared abdominal. El desalojo de la guía es una complicación grave, pues durante la CPES no existe la misma facilidad para intentar nuevos accesos ductales que durante la CPRE. Una vez puncionado el conducto e inyectado el contraste, es fácil que la extravasación de bilis, aire o contras-te, vuelva borroso el campo ecográfico, dificultan-do mucho una segunda punción. Este problema es más evidente en el caso de conductos muy pequeños (intrahepáticos o pancreático). En caso de perder la visión ecográfica de la guía, la enfermera avisa al en-doscopista, quien debe reposicionar el ecoendoscopio hasta volver a recuperar el plano antes de proseguir. De este modo, habitualmente puede avanzarse un dilatador tipo bujía de 5-7F o un balón de seis mm sobre la guía hasta el conducto. En el momento en que se identifica al tacto y por fluoroscopia la llegada del dilatador a la pared, en un movimiento rápido y coordinado –tipo latigazo-, el endoscopista avan-za el dilatador, el ayudante tracciona de la guía, y la enfermera hace presión sobre el endoscopio, to-dos a una, para evitar que el dilatador rebote contra la pared. Cuando la distancia es mayor de 15 mm, el parénquima interpuesto es fibrótico, o se trata de un acceso por vía transduodenal al colédoco (con peor trasmisión del empuje por la angulación del ecoen-doscopio), puede ser necesario utilizar un catéter de diatermia sobre la guía. En nuestra experiencia, un cistotomo de 6.5F es preferible al needle-knife. El cuerpo del cistotomo es más rígido que el del needle-knife, y su cono metálico distal produce una quema-dura menos peligrosa que la aguja fina del needle-knife. Uno de los tres casos de mortalidad en nuestra serie se produjo al doblarse perpendicularmente al eje de


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avance del needle-knife la aguja fina de corte, causan-do una sección transversal de una arteria gástrica en un paciente con ascitis. Habitualmente, tras el acceso con el cistotomo o con un dilatador axial de 5-7F, practicamos una dilatación con un balón biliar de 6 mm. Igual que en todas las manipulaciones descritas, mantenemos el plano ultrasonográfico, identificando el balón dilatado en el monitor de ecografía, que de-jamos inflado durante un minuto cronometrado. La dilatación es dolorosa, por lo que durante este paso debe asegurarse una sedación adecuada para que el paciente no se mueva. En todos estos intercambios de accesorios puede ser de gran ayuda usar un siste-ma de anclaje externo de la guía, sin que ello permita distraerse de controlar por fluoroscopia su posición en todo momento.

Como se ha dicho, puede suceder que la única posición de la guía que permite el acceso inicial al conducto con la aguja de punción sea adecuada para aprobar el paso de un dilatador, pero insuficiente para el objetivo final (por ejemplo, drenaje transpa-pilar) o no proporcione el apoyo necesario para in-troducir accesorios más rígidos. En estos casos, tras el primer acceso ductal flexible sobre guía, puede avanzarse hasta el conducto un esfinterotomo o un catéter-balón con los que manipular la guía y lograr la posición buscada, por ejemplo, el paso de la papila o hasta el conducto hepático derecho.

5. Inserción y liberación de la prótesis. La pró-tesis se intercambia por los accesorios de dilatación, manteniendo la posición del ecoendoscopio y con-trolando la de la guía mediante fluoroscopia. De nuevo, el avance de la prótesis no se identifica endos-cópicamente sino por radiología. Si la dilatación del trayecto se ha hecho adecuadamente, el avance de la prótesis es fácil. La longitud mínima de la prótesis debe ser de 6 cm para las PMAs y de 7 cm para las plásticas. A pesar de que la distancia medida al con-ducto sea de 2 cm, deben tenerse en cuenta tres datos para calcular la longitud necesaria de la prótesis: la distancia que existe entre el final del canal de trabajo del ecoendoscopio y el transductor, la posibilidad de crear un espacio entre la pared del tubo digestivo y el hígado/páncreas o el colédoco, y la conveniencia de dejar un margen de seguridad para prevenir la mi-gración de las prótesis plásticas o el acortamiento de las metálicas. Se utilizan prótesis plásticas de 7-8.5 F, rectas con solapas o de pig-tail. Una vez que la prótesis ha progresado al menos 2 cm dentro del conducto, se retira por primera vez en todo el procedimiento el

ecoendoscopio, suavemente, y justo unos 2 o 3 cm, la distancia necesaria para identificar endoscópicamen-te el extremo proximal (intraluminal) de la prótesis. Durante la retirada del ecoendoscopio que precede a la liberación final de la prótesis, esta se hace avanzar en la misma medida y al mismo paso que se retira el ecoendoscopio, de modo que el extremo distal (intra-ductal) permanezca exactamente en el mismo pun-to identificado en el monitor de fluoroscopia donde estaba cuando comenzó a retirarse el ecoendoscopio. Es decir, se trata de evitar que la prótesis se retire en bloque con el ecoendoscopio durante su reposiciona-miento.

Como se ha dicho, para el drenaje biliar existe la opción de emplear PMAs. El proceso de liberación es idéntico al descrito, comenzando la liberación del extremo distal de la PMA cuando el proximal está todavía en el canal de trabajo del ecoendoscopio (Fi-gura 3), Es importante que solamente la copa distal de la PMA esté abierta al iniciar la retirada, ya que si el segmento de PMA liberado es mayor, se favo-rece la separación entre las paredes del tubo digesti-vo y el conducto, no adheridos entre sí. En nuestra experiencia, son preferibles las PMAs cubiertas, por los motivos expuestos en el apartado sobre elección del tipo de prótesis. La rigidez -es decir, la resisten-cia a la flexibilidad en sentido axial- y el grosor de la PMA dentro del catéter introductor, son relevantes a la hora de la inserción. La rapidez de la expansión y el acortamiento que experimenta la PMA son deter-minantes durante la liberación. Estas cuatro variables son distintas para cada tipo de PMA, por lo que el endoscopista debe estar bien familiarizado por el uso habitual durante la CPRE con el tipo específico de PMA que va a insertar y liberar transmuralmente en la vía biliar por CPES. El acortamiento de la PMA es la causa de su dislocación precoz, un problema de graves consecuencias clínicas (bilomas, peritonitis). Como estrategia anti-acortamiento es crucial dejar al menos 2 cm de PMA dentro de la luz del tubo diges-tivo, longitud mayor de la que se deja por fuera de la papila cuando las PMAs se insertan por CPRE (don-de el acortamiento apenas tiene trascendencia). La migración la PMA es la causa de su dislocación tar-día, problema infrecuente y menos grave que la dis-locación precoz. Como estrategia anti-acortamiento y anti-migración, tras la apertura de la PMA y antes de retirar la guía, las dilatamos con un balón de 8-10 mm. De ese modo podemos cerciorarnos de que no van a acortar hacia el conducto biliar al expandir es-pontáneamente. En caso de quedar el extremo de la



PMA muy cerca de la pared del tubo digestivo tras su expansión con balón, insertamos una segunda PMA coaxial, liberándola más proximalmente (hacia la luz del tubo digetivo). Una estrategia complementaria de anclaje anti-migración consiste en dejar un doble pig-tail de 7F coaxial (a través de la PMA). Este pig-tail coaxial tiene para nosotros, además, dos finalida-des de presunta (no demostrada) utilidad: prevenir la ulceración por decúbito en la pared del tubo diges-tivo contra la que apoya el extremo proximal de la PMA, e impedir el paso de contenido alimentario a la vía biliar, minimizando el riesgo de síndrome del sumidero.

Conclusiones

Las anastomosis endosonográficas entre los conduc-tos biliar o pancreático y el tubo digestivo son, junto con el rendezvous, una de las dos variantes principa-les de la CPES. Permiten el drenaje ductal de forma mínimamente invasiva en casos seleccionados de enfermedad sintomática con un substrato anatómico tan difícil que imposibilita el drenaje por CPRE. El procedimiento es técnicamente complejo -precisa de un endoscopista experto tanto en CPRE terapéuti-ca como en USE-PAAF- y conlleva una morbilidad significativa, comparable a la de la CTP. A pesar de estas limitaciones, ha visto un notable desarrollo a lo largo de la última década. Cuando se dan los requisi-tos adecuados, puede considerarse como tratamiento de segunda línea en la obstrucción biliar neoplásica, donde las anastomosis con PMAs cubiertas insertadas mediante la técnica de un solo paso ofrecen una ex-celente paliación. Su papel en la pancreatitis crónica o recidivante está limitado tanto por una dificultad y morbilidad mayores como por la migración u obs-trucción de las prótesis plásticas, que obligan a rein-tervenciones frecuentes.

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ENDOSCOPIA

EUS-guided biliary drainage: a Latin American experience

Dr. Everson L. A. Artifon, Dr. Luciano Okawa, Dr. Jonas Takada, Dr. Eduardo Moura, & Paulo Sakai

Introduction

Endoscopic transpapillary biliary drainage is the pro-cedure of choice for biliary decompression in patients with unresectable pancreatic cancer associated to obstructive jaundice.1-4 However, ERCP failure can occur in 3 to 10% of cases,1,2,4 even in experienced hands. This failure is related to operator inexperien-ce, anatomic variation, tumor extension, prior sur-gery or incomplete drainage.1-4

The alternatives for biliary drainage in unsuc-cessful ERCP cases include precut sphincterotomy when a pathologic lesion is suspected, second-at-tempted ERCP, percutaneous transhepatic drainage (PTBD) or surgery.1,3,5 However, PTBD has a com-plication rate of up to 30%, including biliary fistula, peritonitis, empyema, hematoma and liver abscesses.1,6 Futhermore, if subsequent internal drainage cannot be achieved, the patients would have to accept long-term external biliary drainage which can be uncomfortable and is non physiological, with significant impairment of quality of life.1 Surgery offers long-term patency but is associated with increased morbidity and mortality.6

Recently, EUS-guided biliary drainage has been shown in several reports as an alternative treatment for the management of patients with malignant obstructive jaundice, with acceptable success and complication rates.7,8 These techniques include EUS-guided trans-papillary rendezvous technique, EUS-guided

choledochoduodenostomy and EUS-guided hepa-ticogastrostomy.

EUS-guided biliary drainage has many advanta-ges over PTBD.1,3,4 The proximity of the transducer to the bile duct during EUS is the major advantage.4 Even in patients who have undergone total gastrec-tomy or partial gastrectomy with a Billroth II recons-truction, EUS can reveal the etiology of extrahepatic cholestasis, situations in which ERCP may not be possible.1,3-5,9 Other advantages include puncture of the biliary ducts with color-Doppler information to avoid vascular injury, the lack of ascites in the inter-ventional field and the lack of an external tube, im-proving the quality of life of the patients.1,10

The main risk of EUS-guided biliary drainage is bile leakage, especially if stent insertion is unsuc-cessful.1 Burmester et al reported failure of stent pla-cement in 1 of their 4 patients, causing bile perito-nitis.3 They also reported that only local peritonitis developed, which did not contribute to the death of the patient. Some investigators recommend the tran-shepatic approach to decrease the risk of biliary peri-tonitis in case of stent failure.3 Other complications include pneumoperitoneum and minor bleeding.1,2,5

EUS-guided biliary drainage is being evaluated under research protocols in Sao Paulo University Medical School (USP), aiming at standardizing the procedural technique, with an emphasis to improve technical success rates and the safety profile of the

GI Endoscopy Service, University of São Paulo (USP),São Paulo, Brazil. Email: [email protected]

Drenaje biliar guiado por USE: una experiencia Latinoamericana


Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010LA Artifon E. et al.

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procedure. Our experience (USP) is shown in Ta-ble 1.

EUS-guided biliary rendezvous

EUS rendezvous to obtain bile duct access for con-ventional ERCP was first reported in 2004, by Ma-llery and co authours.11 This technique is used solely to puncture the obstructed bile duct and pass a guide wire antegrade through the native papilla to allow subsequent ERCP.

EUS-guided biliary rendezvous can be done through a transduodenal route to the common bile

duct or through a transgastric route to the intrahepa-tic ducts. Technical success rate is about 80%.12

Complications are uncommon, but duode-nal perforation and f luid leaks have been descri-bed.12

Advantages of this procedure include achie-vement of biliary drainage at a single session by using conventional ERCP techniques, and possibly fewer complications than other EUS transluminal drainage approaches. However, a limitation of this technique is that it can be at-tempted only in patients in whom the papilla is endoscopically accessible.

| Table 1. A Latin American experience in EUS-guided biliary drainage

Patient Gender Age Indication ProcedureLaboratory

InitialTB (mg/dL)

TB (mg/dL)1 week follow-up

1 Female 46 Hilar Cholangiocarcinoma EUS-HG 22 10

2 Female 88 Pancreatic Cancer EUS-CDS 18 5

3 Male 75 Hilar Lymphadenopathy EUS-HG 15 7

4 Male 52 Pancreatic Cancer EUS-CDS 28 4

5 Female 41 Hilar CholangiocarcinomaEUS-HG

NO SUCCESS10 -

6 Male 64 Hilar Cholangiocarcinoma EUS-HG 11 4

7 Female 67 Pancreatic Cancer EUS-CA 19 8






Variables presented. TB: Total Bilirubin; EUS-CDS: EUS-guided choledocoduodenostomy; EUS-HG: EUS-guided hepatogastrostomy; EUS-CA: EUS-guided cho-ledocoantrostomy.

| Figure 1. EUS linear image demonstrating CDB dilatation (author´s image)

| Figure 2. EUS linear image demonstrating CBD puncture (author´s image)



EUS-guided choledochoduodenostomy

Giovannini et al performed a choledochoduodenal fistula under EUS guidance in a patient with pan-creatic cancer using a needle knife followed by trans-duodenal stenting 13. Since then, many studies des-cribed this procedure, with high success rates (92%) and low rate of procedure-related complications (19%).7

EUS-guided choledochoduodenostomy (EUS-CDS) has to be done after failure of ERCP and must be performed by an experienced endoscopist. Pro-phylactic antibiotics are administered prior to the procedure.

The CBD is visualized using a linear echoendos-cope positioned in the duodenal bulb. Color doppler US is used to identify regional vascular anatomy. The dilated bile duct is punctured with a 19 gauge FNA needle. The puncture site is chosen based on EUS evaluation, above the tumor and distal to the duode-nal bulb (Figures 1 and 2).

To confirm successful biliary access, bile can be aspirated and iodine contrast injected under fluoros-copy to demonstrate biliary opacification (Figure 3).

A 0.035-inch guidewire is introduced through the EUS needle, using fluoroscopy, and attempts to

pass the wire through the papilla to the duodenum are made. When this maneuver has no success, the needle is withdrawn and a wire-guided needle knife is used to perform a puncture in the duodenal wall. A partially covered self-expandable metallic stent (C SEMS) is passed over the guide, through the chole-dochoduodenal fistula, without any dilatation proce-dure (Figure 4).

Duodenal bulb invasion is a limitation of EUS-guided choledocoduodenostomy, because it can difficult visualization of the CBD and the tumoral growth can obstruct the stent. In these cases, EUS-guided hepaticogastrostomy can be done, but dila-tion of the left biliary system is not always present, which can make the procedure quite difficult. In some patients, visualization of the CBD from the an-trum can allow an alternate route for drainage (cho-ledochoantrostomy) (Figure 5). This modification of the EUS-guided biliary drainage technique has been first performed by our group in a case of un-resectable pancreatic cancer with biliary obstruction

| Figure 3. EUS guided cholangiography (author´s image) | Figure 4 A. Endoscopic view of transduodenal SEMS; B: radiologic image of the metal stent (author´s image)

| Figure 5 A. endoscopic view of the PC-SEMS (*) and the duodenal SEMS (**) in the antrum; B: radiologic image of the choledoco-antrostomy metal stent (*) and the duodenal metal stent (**) (author´s image)


117

and extensive duodenal invasion. It seems to be tech-nically easier to perform and more physiological than a hepaticogastrostomy. This case has already been submitted for publication elsewhere.

EUS-guided hepaticogastrostomy

Giovannini and co authors, in 2003, described the first EUS-guided hepaticogastrostomy, in a patient with proximal metastatic biliary obstruction.14 Other authors have also reported successful outco-mes of this technique in which an anastomosis is created between the dilated left intrahepatic biliary system and the stomach at the level of the cardia or the lesser curve.15,16

Artifon and co authors and Bories and co authors, in 2007, described the successful use of partially covered metallic stent in EUS-guided hepaticogastrostomy 2. This modification seems to reduce complication ra-tes.

This procedure has technical success rate of 90% to 100% and clinical success rate of 75% to 100%. Complications are rare, and include stent migration, bile leaks and cholangitis8. A fa-tal complication has been described by Martins et al., in 2010, after migration of the hepaticogas-trostomy stent.17

The procedure is performed using a linear array EUS, placed against the cardia or lesser curve of the stomach. EUS is performed to evaluate for a dilated left intrahepatic biliary system. Vascular anatomy is shown by the power or color Doppler. Then, a dila-ted peripheral branch of the left intrahepatic system,

that is closest to the EUS transducer, is accessed by using a 19 gauge needle (Figure 6).

To confirm successful biliary access, bile can be aspirated and iodine contrast injected under f luoroscopy to demonstrate biliary opacif ication (Figure 7).

A 0.035-inch guidewire is introduced through the EUS needle, using fluoroscopy, and attempts to pass the wire through the native papilla to the duode-num are made. When this maneuver has no success, the needle is withdrawn and a wire-guided needle knife is used to perform the fistula between the left intrahepatic branch and the stomach. A partially co-vered self-expandable metallic stent (PC-SEMS) is passed over the guide, through the hepatogastric fis-tula, without any dilatation procedure (Figure 8).

| Figure 6 A. EUS image demonstrating dilated left biliary branch; B: EUS image demonstrating puncture of a left biliary branch (intrahepa-tic approach) (author’s image)

| Figure 7. EUS-guided cholangiogram (author´s image)

A B



A Latin American experience

EUS-guided biliary drainage has been done in Sao Paulo Medical School since 2007, in strict study pro-tocols. Currently, clinical studies in EUS-guided biliary drainage approved by ethical committees are in progress, with remarkable results. We recommend that this method should be performed by very expe-rienced endosonographers and in well-defined pro-tocols. Final results will be shown in future publica-tions. However, our current experience at this public Institution is demonstrated in Table 1.

The short follow-up (1 week) seen in Table 1 is only to demonstrate the immediate improvement on jaundice. However, several patients in our protocol, have completed months of monitoring. Complica-tions, life quality and survival are aims of these study, also.

Only one drainage failure occurred in the EUS-guided hepatogastrostomy group. This patient was sent to PTBD.

The above cases demonstrate only the patients performed in a controlled prospective protocol at University of Sao Paulo and do not include the total number of patients performed by the one endosono-grapher with expertise in the technique (EA), who has also performed this procedure in a private Insti-tution since 2006.

Conclusion

EUS-guided biliary drainage is an effective and mi-nimally invasive option for malignant biliary obs-truction, after ERCP failure. It is feasible, but it is

technically challenging and requires an experienced endosonographer, who is also proficient in ERCP. Standardization of the procedural technique and de-velopment of new specific devices are important to improve success and safety rates. EUS biliary drainage is suitable for those patients with advanced pancreatic cancer, with difficult cannulation or duodenal inva-sion of the second portion of the duodenum. Finally, clinical trials comparing the different techniques of EUS-guided biliary drainage, PTBD and surgery are imperative.

Conflict of interest: Dr Everson Artifon is Inter-national Speaker of Pentax America and is Coordi-nator of EUS and ERCP - Pentax Learning Center in Brazil

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| Figure 8 A. Radiologic image of the PC-SEMS; B: endoscopic view of the metallic stent in the cardia (author’s image)

A B


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ENDOSCOPIA

Endoscopic ultrasonography (EUS) in the Evaluation and Treatment of Urologic Diseases: an Emerging Method


Introduction

Over more than 20 years, endoscopic ultrasonogra-phy (EUS) has continued to evolve from a purely GI tract diagnostic method.1 The ability to place a needle within the imaging plane of the ultrasound endos-cope also allowed for the expansion of the potencial applications of this technique.2 EUS with flexible echoendoscopes is now widely applied for a variety of indications, including staging of GI cancers, pan-creatobiliary imaging and procedures, and EUS gui-ded fine-needed aspiration (FNA) of multiple lesions located in the thorax and the abdomen.1,2 Here we describe the clinical applications of EUS in urologic diseases.

EUS in evaluation of adrenal masses

Although there are many recent advances in imaging technology for adrenal masses, treatment and prog-nostic depends on obtaining tissue.3 Percutaneous ultrasound and CT-guided fine-needle aspiration (FNA) have traditionally been used for sampling of adrenal gland lesions with a sensitivity of 93% and an accuracy of 96%, particularly for staging of lung can-cer or suspected metastatic disease from other cancers that have a prediction for spreading to the adrenal glands.4,5

However, reports show that even 37% of percu-taneous image-guided FNA biopsies provide unsatis-factory samples.6,7 Besides, percutaneous FNA biopsy of adrenal masses is an invasive procedure associated with 13% of complications, including hemorrhage, pneumothorax, pancreatitis, adrenal abscesses, bacte-remia and needle tract tumor seeding.8

EUS-FNA biopsy is a relatively new modali-ty that allows detailed imaging and adequate FNA sampling from adrenal gland lesions.9 EUS is able to image the left adrenal gland in almost all cases (98%) through the stomach, while the right adrenal gland can be visualized through the duodenal approach in only 30%, because of its retrocaval position.10

In comparison to the percutaneous approach, which may require traversing organs such as pancreas or liver in order to reach the adrenal glands, the EUS-guided approach provides an extremely safe puncture method with a short distance to the target, that only traverses the intestinal wall.11 In addition, EUS has the ability to target very small lesions (for example, 5 mm) that other methods are not able to detect or target.11

EUS in the histological diagnosis of renal cancers

Another promising area for FNA under EUS guidan-ce are renal tumors, since anatomic location of both

GI Endoscopy Service, University of Sao Paulo (USP). Sao Paulo - BrazilContacto: [email protected]

USE en el Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Urológicas: un Método Novedoso



121

kidneys allows endosonographic imaging and direct needle access for tissue acquisition.12 Traditiona-lly, biopsy of renal lesions has been rarely perfor-med via the percutaneous approach or laparos-copically due to the risk of needle tract seeding, poor diagnostic samples and potential complica-tions, such as bleeding, infection, arteriovenous f istula, and pneumothorax.13

From within the gastrointestinal lumen and un-der EUS guidance, the right kidney may be appro-ached from the second portion of the duodenum and the left kidney from the body of the stomach (Fi-gure 1).

The proximity of the EUS tip to the kidneys allows a precise and accurate access for tissue acquisi-tion, enhancing the positive predictive values of his-tology and avoiding the risk of needle tract seeding12 (Figure 2).

Due to anatomic position of the kidneys, it seems that EUS-FNA renal biopsy will probably be best applied to central anterior renal masses. For lesions on the posterior aspect of the kidney, close to abdominal wall, the percutaneous approach is probably the best choice.12

EUS for locorregional staging of pros-tate cancer

In prostate cancer transrectal rigid ultrasonography (TRUS) has been conventionally used for locorre-gional staging, but because of the size and rigidity of

the equipment, discomfort may hinder the acceptabi-lity by patients.14,15

The benefits associated with the use of EUS in prostate evaluation compared with TRUS, mainly: greater flexibility of the equipment, absence of the need for sedation, less uncomfortable plus the possi-bility of obtaining prostate fragments by needle aspi-ration biopsy through the rectum, suggest that EUS might be a promising method for diagnostic and sta-ging applications in prostate cancer.16

The prostate tumors characterized on EUS as T2 and T3 are satisfactorily visualized on EUS, and EUS provides high sensitivity, specificity, and accuracy.16 On the other hand, EUS for locoregional prosta-te cancer staging is not as accurate for T1 lesions.16 However, in practice, T1 lesions are not detected frequently, because T1a and T1b are incidental tu-mors by staging classification. A comparative study of

| Figure 1. Approach to the left kidney through the stomach | Figure 2. Fine needle aspiration of a mass in the left kidney (upper image). Cytology showed a clear cell carcinoma (lower image)

Endoscopic ultrasonography (EUS) in the Evaluation and Treatment of Urologic Diseases: an Emerging Method


TRUS and EUS in the future may allow us to deter-mine whether EUS staging of T1 lesions is better or worse than that of TRUS.

EUS-guided FNA for diagnosis of en-dometriosis

Endometriosis (ectopic endometrial tissue) occurs frequently in young women and usually presents with a history of rectal pain or constipation accen-tuated at each menstrual period. Endometriosis is among the more important benign lesions of the rec-tum and sigmoid17 and conversely, the GI tract is the most common site for extrapelvic endometriosis.18

As the usual layers of involvement are the serosa and muscularis propria, with the mucosa rarely in-volved, the use of endoscopic biopsy as a diagnostic tool is limited.19 Schroder and colleagues reported that preoperative endorectal ultrasound (EUS) is a reliable technique to visualize perirectal endometrio-ma and assessment of rectal wall involvement.20

In this context, EUS is a noninvasive techni-que with high sensitivity and specificity (97–100% for both measures) for the diagnosis of rectal invol-vement in patients with known pelvic endometrio-sis.21,22

Retroperitoneal endometriosis is an atypical presentation of endometriosis and can present a ma-jor diagnostic dilemma.23 In 2007, we reported the first EUS-FNA-assisted histologic diagnosis of a 42-year-old woman with retroperitoneal endome-triosis, demonstrating once more that EUS has not only impact on diagnosis of GI tract lesions.24

Usually, the differential diagnosis of retroperito-neal lesions (in example, endometriosis, lymphoma, sarcoma, leiomyosarcomas, neuroendocrine pan-creatic tumors) is difficult and commonly requires laparotomy or laparoscopy.23 The potential advanta-ges of EUS-FNA over these procedures include a less invasive tissue acquisition with minor morbidity and a shorter convalescence period.24

Final considerations

In addition to its diagnostic role, EUS may be also a therapeutic method in urinary system, as reported by Everson et al. in two new methods of ureterosig-moidostomy in a malignant ureteral obstruction, and alcohol ablation of left adrenal metastasis from non-small-cell lung carcinoma.25,26

The development of EUS has helped avoid many invasive procedures that used to be indispensable. Currently, EUS-guided procedures cannot be re-commended as routine for urologic diseases, but can be considered as a safe and accurate alternative for diagnosis and treatment in urology.

If flexible echoendoscopes are found to have cer-tain advantages over the traditional methods, then a GI endosonographer with interest in this field (while working with urologists and radiologists who have expertise in urologic imaging) should be properly trained to interpret and perform interventions into the retroperitoneal space.16

Diagnostic and therapeutic Urologic EUS is a novel area, first described by the authors and that seems to have a role in symptomatic patients in need for an accurate method for locoregional staging and treatment of benign or malignant lesions.

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ENDOSCOPIA

La enseñanza de la ultrasonografía endoscópica

Dr. Felipe Zamarripa Dorsey & Dr. José Guillermo de la Mora Levy

La ultrasonografía endoscópica o endosonografía es sin duda, el procedimiento endoscópico más difí-cil de dominar y que requiere mayor dedicación. Este procedimiento combina la habilidad y conocimien-tos propiamente endoscópicos, con la habilidad de interpretación de las imágenes ultrasonográficas que en la mayoría de los casos son totalmente nuevas para el gastroenterólogo/endoscopista promedio.

Para otros procedimientos endoscópicos (co-lonoscopia y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica-CPRE), existe un número mínimo de estudios a partir del cual es posible comenzar a eva-luar el conocimiento y la habilidad. Estos números se establecieron inicialmente con base en consensos de expertos; sin embargo en estudios prospectivos con métodos de evaluación objetivos, los números reales son en general, más altos que los propuestos antes. Por ejemplo la American Society for Gastrointestinal Endosco-py (ASGE) sugiere que un endoscopista en entrena-miento debe realizar al menos 180 CPRE para po-der evaluar su competencia,1 sin embargo de manera prospectiva se encontró que son necesarios al menos 220 procedimientos para canular selectivamente la vía biliar al menos el 80% del tiempo2 que no menos de 200 CPREs son necesarias para comenzar a mostrar suficiente habilidad, a pesar de que en algunos indi-viduos se requieran menos y aproximadamente > 330 colonoscopias para llegar al ciego de manera reprodu-cible.3 Con respecto a la ultrasonografía endoscópica (USE), las recomendaciones de la ASGE sugieren al menos 150 estudios totales de USE; con 75 luminales

y 75 de páncreas, con al menos 50 biopsias con agu-ja delgada, todos supervisados para poder evaluar la competencia.4 En contraste un grupo de residentes de USE en Estados Unidos de América (EUA), subjeti-vamente opinó de acuerdo a su experiencia, el núme-ro de procedimientos necesarios para alcanzar ciertas metas específicas; al momento de la encuesta habían transcurrido 9 de los 12 meses de entrenamiento y el número promedio de estudios que habían practicado era de 260 (200-300), con 110 biopsias por aspira-ción con aguja fina (BAAF). Cuando se les pregun-tó el número de procedimientos que ellos estimaban necesarios para alcanzar los resultados de sus maes-tros contestaron que eran suficientes 90 casos lumi-nales (50-100), 100 casos pancreáticos (50-150) y 65 BAAF (25-100).5

El endoscopista que pretenda aprender USE debe estar consciente de que se requiere de mucha dedi-cación y tiempo, que la USE no es una técnica que se aprende en pocos días o semanas, como la colo-cación de una prótesis expandible o la inyección de cianoacrilato y que definitivamente no es un procedi-miento que se pueda realizar ocasionalmente. No vale la pena invertir el tiempo si se pretende aprender “por si acaso” o con el fin de usarlo “cuando se me presente un caso” ocasional. No se puede comprar el equipo y comenzar a hacerlo, como otros procedimientos más sencillos. En contraste con otros procedimientos en-doscópicos como la enteroscopia, se requiere entrar en un mundo totalmente diferente al que el endoscopista promedio conoce; la enteroscopia de doble balón por

Presidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, Ex – Becario en ecoendoscopia, Hospital das Clínicas, Sao Paulo, Brasil. Contacto: [email protected]

Dr. y M en C José Guillermo de la Mora Levy, Instituto Nacional de Cancerología, Ex – Fellow en Ultrasonido Endoscópico Avanzado, Clínica Mayo, Rochester, EUA. Contacto: [email protected]

Training for Endoscopic Ultrasound


Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Zamarripa Dorsey F. et al.

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ejemplo, utiliza las mismas maniobras y técnica que la colonoscopia y puede ser aprendida por cualquier endoscopista con pocos casos (10 procedimientos).6

El reciente interés por el ultrasonido debido al desarrollo de procedimientos terapéuticos ha ocasio-nado que muchos endoscopistas quieran aprender la técnica para tenerla en su repertorio si acaso se nece-sita; es necesario que se comprenda que no es posible sólo aprender esta parte, ya que es necesario dominar el ultrasonido básico, con la anatomía y toma de biop-sias para acceder a este nivel. Es semejante a querer aprender a hacer litotripsia electrohidráulica sin sa-ber canular o maniobrar accesorios dentro de la vía biliar. Además, no existe ninguna institución en el mundo, donde se lleven a cabo tantos procedimien-tos como para que un endoscopista en entrenamiento pueda dominar estas técnicas, incluso con estancias prolongadas. En el mejor de los casos, aprenderá lo básico y tendrá que construir su propia experiencia con el tiempo.

A pesar de las consideraciones previas y otras li-mitaciones, algunos grupos profesionales han dictado números mínimos para considerar que alguien puede ser evaluado en su habilidad con la USE. Incluso des-de el punto de vista de certificación y autorización, en hospitales norteamericanos se ha intentado regular la práctica de la USE en tres niveles de competencia: puramente diagnóstico de órganos tubulares (nivel 1), diagnóstico de páncreas y vías biliares (nivel 2) e intervencionista (nivel 3). No todos los endosonogra-fistas están capacitados para todos los procedimientos ni es necesario que los practiquen; de manera análoga a lo que sucede con la CPRE, algunos endoscopis-tas podrán resolver la coledocolitiasis simple, pero no todos practican la litotripsia, colangioscopia o coloca-ción de prótesis complejas.

Entonces, ¿cuántos procedimientos se requieren? Existen pocos estudios prospectivos. Fockens demos-tró prospectivamente que se requieren al menos 100 estudios de ultrasonido endoscópico, específicamente de esófago antes de lograr valores adecuados en la es-tadificación del cáncer de este órgano.7 Eloubeidi8 en-contró que una sensibilidad adecuada para la BAAF en tumores de páncreas sólo se consigue después de 300 procedimientos. Así mismo la correcta estadifi-cación del cáncer de páncreas requiere al menos >90 casos supervisados, para comenzar a tener una sensi-bilidad adecuada.9

Idealmente, la USE debe aprenderse dentro de un programa de entrenamiento estructurado (fe-llowship o residencia), como cualquier otro tipo de

procedimiento altamente especializado. Este tipo de entrenamiento aunque ideal, es el menos ase-quible para la mayor parte de los que desean aprender esta técnica. Otras opciones menos deseables, son las rotaciones breves o visitas a centros con gran volu-men. Es importante mencionar que dichas opciones sólo sirven como base para seguir aprendiendo pos-teriormente y en general no capacitan a los egre-sados en todas las áreas de la ecoendoscopio, sino solamente en las más básicas.

Un entrenamiento formal se puede adquirir en programas bien estructurados en los EUA y en Eu-ropa, fundamentalmente. En los EUA los programas duran al menos un año y desde hace un par, pasaron de ser exclusivamente de USE a ser combinación de Endoscopia Terapéutica Avanzada (que incluye den-tro de esta definición: CPRE, láser, prótesis entre otras) y USE; de los 44 programas accesibles en EUA sólo tres siguen siendo exclusivamente de USE por un año, mientras que los demás son de endoscopia avanzada, que incluye USE por este tiempo. En Eu-ropa y dependiendo del país, la duración y requisi-tos son variables; así por ejemplo, Francia ofrece el Diploma Interuniversitario en Endosonografía (Club Francophone d’Echoendoscopie Digestive- CFED por sus siglas en francés), que se adquiere después de un cur-so de un año de duración total, para 30 endoscopistas anualmente en diferentes sedes.10

En las Tablas 1 y 2, se muestran los volúmenes de casos que se practican en diferentes instituciones de EUA y Europa. En cualquier caso y como se obser-va en las tablas, los centros de entrenamiento debe contar con los recursos suficientes y un volumen mí-nimo para realmente ser capaces de ofrecer entrena-miento adecuado. En Latinoamérica se desconocen con certeza los volúmenes exactos de cada centro de entrenamiento, sin embargo en un censo reciente, el rango se situó entre 300 y casi 1000 al año. Depen-diendo del volumen, el tiempo necesario puede ser menos (en centros de gran volumen) o más largo (en centros con menos volumen). En un estudio publi-cado en 2006, analizando si los programas existentes de entrenamiento en Endoscopia Terapéutica Avan-zada (no exclusivos de USE) en EUA cumplían con los números mínimos, el número promedio de estu-dios que llevó a cabo el programa de entrenamien-to, fue 200 con intervalo de 50 a 1100 en un año, mientras que los residentes de 3er año de gastroente-rología tuvieron una exposición muy variable, desde 0 hasta 350, con promedio de 50 aunque sólo 28% realmente superaron los 200 procedimientos; 72% de



los hospitales contactados practicaban al menos 200 estudios al año, por lo que se consideró que po-drían entrenar como máximo un residente anual.11 En una encuesta sobre USE en Asia, el número pro-medio por endosonografista fue de 500 y el 90% es-tuvo de acuerdo con que el tiempo mínimo debe ser 6 meses y al menos 100 casos supervisados.12

En sustitución o como complemento de la prác-tica directa en casos reales en humanos, se han des-crito modelos animales o simuladores no biológicos. El animal vivo más utilizado es el cerdo, dada su semejanza anatómica con el humano (en los órganos

internos); si bien no duplica la anatomía humana, es útil para iniciarse en la manipulación del endoscopio, la identificación de órganos e incluso en la práctica de biopsias y otras maniobras terapéuticas. En un es-tudio prospectivo se demostró que el modelo animal mejoró significativamente el reconocimiento de es-tructuras, así como la punción, y en menor grado el bloque de plexo celiaco.13

Los simuladores no biológicos, constituyen un avance importante; sólo el USE mentor de Simbio-nix, tiene un módulo de ultrasonido endoscópico tanto radial como lineal, que si bien no son muy fi-dedignos, sí ayudan a comprender la anatomía tridi-mensional y ayudan en la adquisición de la habilidad visuo-espacial tan necesaria en este procedimiento ya que usan codificación de color para las diferentes estructuras y proveen un mapa de la anatomía de ma-nera simultánea (Figura 1).

Durante un par de reuniones de endosonogra-fistas expertos latinoamericanos llevado a cabo en Guadalajara y en Panamá a principios del 2010, se consensó que tomando en cuenta los volúmenes de las Instituciones latinoamericanas que ofrecen entre-namiento en USE y los datos de la literatura existen-tes, seis meses es el tiempo mínimo aceptable para un aprendizaje al menos básico si no se tienen conoci-mientos previos. Los resultados se estudiarán de ma-nera prospectiva.

A continuación (en orden alfabético), se mues-tran las sedes actuales que ofrecen entrenamiento en USE en Latinoamérica y al menos un par más estarán

Número de procedimientos anuales

Indiana University

Chicago University

Brigham & Woman´sHospital

MassachussettsGeneral HospitalCleveland Clinic

Medical Universityof South Carolina

Mayo Clinic,JacksonvilleMayo Clinic,

Rochester

Datos obtenidos del website de cada institución

0 500 1000 1500 2000 2500

ErasmeBélgica

LovaineBélgica

GentofteDinamarca

Institut TzanckSt Lurent

Hospital HerriotLyoin, Francia

Policlinico GemelliRoma, Italia

Academic MedicalCenter, Amsterdam

0 500 1000 1500 2000 2500

Número de procedimientos anuales

Datos tomados de www.esge.com 2010

| Tabla 1. Número de procedimientos anuales por Institución en Estados Unidos de América (se incluyen las que cuentan con el dato en su página web)

| Tabla 2. Número de procedimiento anuales por Institución en Europa.

Los datos se obtuvieron de la página web de la Sociedad Europea de Endos-copia Gastrointestinal. En dicha lista no se encuentran otros centros reco-nocidos, por lo que no se cuenta con datos objetivos para ser plasmados.

| Figura 1. Se muestra la imagen del simulador de USE radial, con la localización anatómica correspondiente simultánea del lado derecho; las venas están codificadas con color azul.


127

disponibles el año próximo. Los datos fueron provis-tos por los mismos encargados de cada centro o en su defecto, a partir de la página web del programa.

País: BrasilSede: Hospital 9 de Julio, Ipiranga y Hospital das

Clínicas de Ribeirão Preto – Universidad de Sao Paulo

Encargado: Dr. José Celso ArdenghRequisitos: al menos 2 años de cirugía general o

gastroenterología, endoscopia diagnóstica y tera-péutica previa, de preferencia con conocimientos de CPRE

Duración: 1 añoNúmero de Plazas: 2 por generaciónInicio: Febrero de cada añoBeca: No disponibleAcreditación: Hospital das Clínicas e IpirangaContacto: [email protected]

País: BrasilSede: Centro de Entrenamiento en Ecoendoscopia

HCFMUSP-Oympus, Hospital das Clínicas, Universidad de Sao Paulo e Instituto de Cáncer del Estado de Sao Paulo- ICESP.

Encargado: Dr. Fauze Maluf-FilhoRequisitos: Gastroenterología/cirugíaDuración: 6 mesesNúmero de Plazas: 2 por periodoInicio: variableBeca: posible, a través de OlympusAcreditación: Hospital das Clínicas, Universidad de

Sao PauloContacto: [email protected]

País: Brasil Sede: Centro Franco-Brasileño de Ecoendoscopia

(CFBEUS), Hospital Santa Casa de Sao Paulo & Institut Paoli Calmette, Marsella, Francia.

Encargado: Dr. Lucio RossiniRequisitos: Gastroenterología/cirugía general y en-

doscopia previas.Duración: 12 meses (6 en Santa Casa, 3 en otros

hospitales de Sao Paulo y 3 en Marsella)Número de Plazas: 4 por añoInicio: variableBeca: no.Acreditación: Centro de Estudios e Pesquisas Jorge

Barreto Prado – CEPJBPContacto: www.santacasasp.org.br/cfbeus

País: Colombia.Sede: Clínica Reina Sofía y Clínica Universitaria

Colombia, WGO Training Center - Fundación Universitaria Sánitas, Bogotá.

Encargado: Dr. Luis Carlos SabbaghRequisitos: Título de especialista en Gastroentero-

logía y experiencia en endoscopia previa. Certi-ficación del Hospital de origen de que se cuenta con equipo de USE. Seguro de cobertura médica durante toda la estancia en Colombia.

Duración: 6 mesesNúmero de Plazas: 2 por semestreInicio: variableBeca: posible a través de la AIGE o SIEDAcreditación: Organización Mundial de Gastroen-

terologíaContacto: [email protected]

País: ChileSede: Latin American Endoscopy Training Center,

Clínica Alemana, Santiago.Encargada: Dra. Cecilia Castillo.Requisitos: Título de médico cirujano, Curriculum

Vitae resumido, Especialidad en Gastroenterología o Cirugía, Conocimiento previo en endoscopía di-gestiva, Formación previa en ERCP deseable para iniciar terapéutica, Cualquier otro conocimiento previo es útil, pero no requisito: US, patología, radiología, respaldo de institución que requiere su formación y que aportará el equipamiento necesa-rio, Carta de solicitud que exprese claramente las motivaciones de realizar esta formación

Duración: 6 meses.Número de Plazas: 1 por periodoInicio: variable.Beca: posible, a través de Olympus, OMGE /

OMED.Acreditación: certif icado avalado por el LETC

y la OMGE – OMED, Organización Mun-dial de Gastroenterología y Organización Mundial de Endoscopía Digestiva.

Contacto: Sra. María Paz Alvarado, Secretaria de Docencia, e-mail [email protected] o [email protected]

País: MéxicoSede: Instituto Nacional de Cancerología (IN-

CAN), Ciudad de MéxicoEncargado: Dr. José Guillermo de la Mora LevyRequisitos: Gastroenterología/cirugía general y en-

doscopía previas



Duración: 1 año.Número de Plazas: 1-2Inicio: 1° de marzo de cada año, concurso: octubre

del año previo.Beca: Sí para nacionales, no para extranjeros, aunque

posible a través de Olympus.Acreditación: Universidad Nacional Autónoma de

México e INCANContacto: [email protected]

País: MéxicoSede: Hospital de Especialidades, Centro Médico

Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Se-guro Social (IMSS), Ciudad de México

Encargado: Dr. Alejandro Membrillo RomeroRequisitos: Gastroenterología y endoscopia previasDuración: 1 añoNúmero de Plazas: 1-3 Inicio: 1° de marzo de cada añoBeca: posible para nacionales; cuota (pago) para al-

gunos nacionales y extranjeros.Acreditación: Universidad Nacional Autónoma de

México e IMSS.Contacto: [email protected]

País: MéxicoSede: Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nu-

trición “Salvador Zubirán” (INCMNSZ). Ciu-dad de México.

Encargado: Dr. Miguel Angel Ramírez LunaRequisitos: Gastroenterología y endoscopia previasDuración: 3 a 6 mesesNúmero de Plazas: 1-2 por periodoInicio: variableBeca: parcial posible, a través de WGO-OMGEAcreditación: INCMNSZ & Organización Mun-

dial de Gastroenterología (WGO-OMGE)Contacto: [email protected]

País: VenezuelaSede: Centro Médico Docente La Trinidad (CM-

DLT), Caracas.Encargado: Dr. Dervis BandresRequisitos: Médico con especialidad en Gastroente-

rología, Curriculum Vitae y carta de exposición de motivos, Inscripción conjunta en los dos di-plomados Nivel I (básico) y Nivel II (avanzado), Atender el llamado a concurso de credenciales de la Universidad Central de Venezuela, Aprobación de credenciales por el Comité de Educación del CMDLT, por el Servicio de Gastroenterología

y el Coordinador del Diplomado, Entrevista per-sonal

Duración: 1 añoNúmero de Plazas: 1 por periodoInicio: abril de cada añoBeca: no existe, aunque tampoco pagos.Acreditación: Universidad Central de Venezuela y

CMDLTContacto: www.med.ucv.ve/.../diplomado_ultra-

sonido_endoscopico.pdf, [email protected] / Coordinación de Educación CMDLT, Tels.: 0212-9496251. Lic. Carmen Rodríguez

País: VenezuelaSede: Centro de Investigaciones Tecnológicas

Ecoendoscópicas (CITE), Caracas, Puerto Or-daz, Valencia, Barquisimeto y Maturín

Encargado: Dr. Leonardo Sosa ValenciaRequisitos: conocimientos de US abdominal, TAC

y RMN, ser gastroenterólogo endoscopista o ci-rujano endoscopista, preferiblemente con expe-riencia en medicina interna.

Duración: Perfeccionamiento (conocimientos pre-vios en USE): 3 meses.

Sin conocimiento previo: 6-12 meses.Número de Plazas: hasta 4 al año.Inicio: febrero y septiembre de cada año.Beca: No. Se considera pago la publicación obligato-

ria de dos trabajos con la información del Centro.Acreditación: CITE, posibilidad de obtener el Di-

plomado Francés si lo cursa adicionalmente.Contacto: [email protected]

Se abrirán dos nuevas sedes, uno en Argentina: Centro de Entrenamiento Olympus en Buenos Ai-res con el Dr. Augusto Villaverde y otro en Brasil: Pentax Learning Center in Advanced EUS & Pan-creatico-Biliary Endoscopy -Sao Paulo -Dr Everson Artifon

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Endoscopia 2010;22(Supl. 2):130

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ENDOSCOPIA

|MENSAJE PRESIDENCIAL

Apreciados Colegas y Amigos:

Después de haber asumido la presidencia en Noviembre de 2008 en Santiago de Chile, y en-contrándonos a cinco meses del XXXII Congreso Panamericano de Enfermedades Digestivas, XIX Congreso Panamericano de Endoscopia Digestiva, Cursos AIGE y SIED, informo a ustedes, sobre el ar-duo trabajo que ha venido realizando nuestra organi-zación, no solo en el fortalecimiento de la sociedad, sino también en la actualización de los estatutos y en la renovación de los convenios con otras sociedades científicas, especialmente con la Organización Mun-dial de Endoscopia Digestiva (OMED), con quienes mantenemos una gran cooperación, gracias al apoyo de Anthony Axon Past presidente, y Jerome Waye, Presidente en funciones.

En Ecuador, en coordinación con el Comité Organizador, el Dr. Carlos Ledesma Ginatta, Presi-dente del Congreso, con la participación de la So-ciedad Ecuatoriana de Gastroenterología (SEG) y Sociedad Ecuatoriana de Endoscopia Digestiva (SO-CENDI), miembros de la SIED, hemos elaborado un atractivo programa científico, que dentro del campo

del conocimiento y utilización de la nueva tecnología endoscópica, es necesario resaltar la transmisión en vivo vía satélite desde Boston, que se realizará el 30 de septiembre y 1 de Octubre, en la que contaremos con la participación de expertos dentro del plenario del Centro de Convenciones Simón Bolívar; así como también, los Cursos OMED-SIED para Directores de Endoscopia, y el Video Fórum que se realizarán el 1 y 3 de Octubre respectivamente.

Guayaquil, ciudad pujante por ser el pulmón económico del Ecuador, país de grandes atracti-vos, conformado por cuatro hermosas regiones, las Islas Galápagos, la región Litoral que dispone de hermosas playas y excelente gastronomía, la región Andina en la que se destacan sus lagos, montañas y etnias culturales, y finalmente la Amazonía, do-tada de una rica biodiversidad, se constituyen en la otra motivación de venir a participar en la cita de Guayaquil.

Esperamos compartir junto a ustedes las expe-riencias alcanzadas en beneficio de la prevención, diagnóstico y manejo de la patología digestiva.

Afectuosamente,

Carlos Robles Jara,MD,FASGE Presidente SIED

Presidente Comité Endoscopia Digestiva Congreso


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ENDOSCOPIA

| PROGRAMA CURSO SIED


SIED Video Forum: Octubre 3, 2010

Centro de Convenciones Simón Bolívar

Nestor Chopita (ARGENTINA)Carlos Macías (ARGENTINA)Guido Villagómez (BOLIVIA)Glaciomar Machado (BRASIL)Paulo Sakai (BRASIL)Fauze Maluf (BRASIL)Eduardo Hourneaux De Moura (BRASIL)Almino Cardoso (BRASIL)Everson Artifon (BRASIL)Luis Sabbagh (COLOMBIA)Herbert Burgos (COSTA RICA)Claudio Navarrete (CHILE)Pedro Llorens (CHILE)Roque Sáenz (CHILE)Cecilia Castillo (CHILE)Carlos Robles-Jara (ECUADOR)Carlos Robles-Medranda (ECUADOR)Juan Tanca (ECUADOR)Enmanuel Coronel (ECUADOR)Gustavo Calle H. (ECUADOR)Manolo Cortez (ECUADOR)Luis Frugone (ECUADOR)Carlos Castillo (ECUADOR)

Gustavo Ayala (ECUADOR)Josep Armengol (ESPAÑA)Thierry Ponchon (FRANCIA)René Lambert (FRANCIA)Bertrand Napoleon (FRANCIA)Guido Costamagna (ITALIA)Hironori Yamamoto (JAPON)Hiroyuki Ono (JAPON)Noriya Uedo (JAPON)Yasashi Sano (JAPON)Fabian Emura (JAPON)Juan Manuel Blancas (MEXICO)Jorge Orillac (PANAMA)Isaac Quintero (PANAMA)Carmelo Blasco (PARAGUAY)César Soriano (PERU)Jerome Waye (USA)Richard Kozarek (USA)Jacques Van Dam (USA)Andrés Gelrud (USA)David Carr-Locke (USA)Asadur Tchekmedyian (URUGUAY)Jorge Landaeta (VENEZUELA)

Curso SIED


SIED CURSO

08h00 – 08h15 Sesión Inaugural

08h15 – 08h35Resultados de las nuevas tecnologías en el diagnóstico endoscópico en la patología di-gestiva

08h35 – 08h55 Presente y futuro de la endoscopia intervencionista08h55 – 09h45 Video Forum: Módulo Esófago

Hemorragia VaricealEsófago de Barrett (terapéutica)Adenocarcinoma y Ca. de células escamosas

Divertículo de ZenkelEUS en Barrett y Epidermoide

09h45 – 10h35 Video Forum: Módulo EstómagoMetaplasia y displasiaCáncer Gástrico tempranoEUS en Cáncer GástricoUlcera Duodenal complicada (estenótica)Várices gástricas

10h35 – 10h55 Break10h55 – 11h45 Video Forum: MÓDULO INTESTINO DELGADO Y COLON

Cápsula endoscópica y Enteroscopia Sangrado Digestivo Bajo Colitis Ulcerativa y displasia Cáncer de Colon deprimido Polipo LST

11h45 – 12h35 Video Forum: MÓDULO VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS Manejo de quiste de páncreas EUSPancreatitis biliar: Cuándo intervenir?Ampuloma Cáncer pancreático : EUS, Contraste y FNA Cáncer de vías biliares CPRE y EUS

12h35 – 12h55 Manejo Endoscópico de las complicaciones de la endoscopia terapéutica12h55 – 13h40 Lunch Break13h40 – 15h30 Encuentro Japón-América: Diagnóstico y terapéutica

Cáncer Gástrico JAPON: Diagnóstico y Terapéutica AMÉRICA: Diagnóstico y Terapéutica Cáncer Colorectal Japón: Diagnóstico y Terapéutica América: Diagnóstico y Terapéutica

15h30 – 16h30 Encuentro Europa-América: Diagnóstico y terapéuticaCáncer de Vías BiliaresEUROPA: Diagnóstico y Terapéutica AMÉRICA: Diagnóstico y Terapéutica

16h30 – 16h50 Break16h50 – 18h00 ¿Qué hay de nuevo en el manejo de la obesidad?

Balón Intragástrico: Cuándo? Nuevas tecnologías endoscópicas en el manejo de la obesidadTratamiento endoscópico de la obesidad y diabetes a través de la exclusión duodenal por vía endoscópica Cirugía Laparoscópica Manejo de la complicaciones post cirugía bariátrica Preguntas y respuestas

18h00 CLAUSURA

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ENDOSCOPIA

| Carta de Bienvenida al Curso de Cleus

COMISIONDIRECTIVA

Dra. Cecilia CastilloChile

[email protected]

Dr. Eduardo FenocchiUruguay

[email protected]

Dr. Alejandro MembrilloMéxico

[email protected]

Dr. Carlos Robles MEcuador

[email protected]

Contacto:email:

[email protected]

Web Sitewww.cleus.org

Incorporada ala SIED en

Noviembre 2008

CAPITULO LATINOAMERICANODE ULTRASONIDO ENDOSCOPICO

Capítulo de la Sociedad Interamericana de Endoscopía Digestiva - SIED

Estimados amigos de la Endosonografía:

Bienvenidos a este Congreso Panamericano en Guayaquil !!.

Nuestro II Encuentro del Capítulo Latinoamericano de Ultrasonido En-doscópico, CLEUS se realizará el día sábado 2 de octubre desde las 10:30 hasta las 17:00 horas, en el Salón D del Centro de Convenciones Simon Bolívar.

Para el programa que hemos elaborado y que denominamos “Avances de Ultrasonido Endoscópico en Latinoamérica”, se han elegido temas de interés en la práctica clínica diaria, otros temas de interés académico y por último algunos tópicos de intervenciones terapéuticas. Todos ellos nos parecen relevantes y es-peramos que sean atractivos para ustedes también.

Entre los expositores y coordinadores, verán que hay especialistas de vas-ta experiencia en endosonografía que representan a diferentes países de Lati-noamérica y esto lo queremos destacar. Es importante conocer qué hacemos y cómo trabajamos en nuestro medio.

Hay además dos invitados de renombre internacional, el Dr. Jacques Van Dam de la Universidad de Stanford en California y el Dr. Bertrand Napoleon de Lyon, Francia, ambos destacados por sus publicaciones y su aporte en la do-cencia, y que nos entregarán su experiencia.

Después de los tres bloques de conferencias y discusiones, se dará cita a la Asamblea de CLEUS. Durante esta asamblea, la directiva del CLEUS dará un informe sobre las actividades desarrolladas en el período 2008 a 2010. Habrá un espacio de discusión y luego se elegirá a la nueva directiva que seguirá a cargo del CLEUS por el siguiente período 2010 a 2012. De acuerdo al reglamento, deben ser tres directores de diferentes países miembros de SIED y un cuarto director que será Panameño, país anfitrión del Congreso Panamericano 2012.

Las actividades de CLEUS en el Congreso Panamericano, cumplen un do-ble objetivo: por una parte, facilitar un encuentro social que reafirme nuestros lazos de amistad y cooperación y por otra parte, conocer el trabajo que se realiza en los diferentes países en relación a la Endosonografía.

Queremos entusiasmarlos e invitarlos cordialmente a que asistan a este II Encuentro del CLEUS. Además de las actividades propias descritas, encontra-rán en el programa del Congreso Panamericano, varias otras actividades que


Carta de Bienvenida al curso de CLEUS


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tienen relación con la endosonografía, como el Curso en Vivo de Endoscopia desde Boston o el Video Forum del Curso de la SIED.

Esperamos que su estancia sea agradable y muy provechosa!!!.

Finalmente, recuerden visitar periódicamente nuestra página web www.cleus.org, y así darle vida a este instrumento de unión.

Con afectuosos saludos,

La Directiva Capítulo Latinoamericano de Ultrasonido Endoscópico

CLEUS 2008-2010

Dra. CeciliaCastillo(Chile)

Dr. EduardoFenocchi(Uruguay)

Dr. AlejandroMembrillo(México)

Dr. CarlosRobles-Medranda (Ecuador)

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ENDOSCOPIA

| Programa Curso sIED

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II Encuentro Latinoamericano CLEUS

Tema: “Avances del Ultrasonido Endoscópico en Latinoamérica”

Sábado 2 de Octubre Hora 10:30 – 17:0010:30 – 10:40 Bienvenida Dr. Carlos Robles Medranda (Ecuador) Indicaciones y Avances en Endosonografía - Miniconferencias Coordinadores: Lucio Rossini (Brasil) Leonardo Sosa (Venezuela)10:40 – 11:00 Impacto del EUS en la práctica diaria Rosario Albis (Colombia)11:00 – 11:20 Estado actual de la Ecoendoscopía en la estadificación de los Tumores Esófago - Gástricos Wallía Wever (Venezuela)11:20 – 11:40 Tumores Bilio-Pancreáticos. Papel de la Ecoendoscopía Thiago Tatagiba (Brasil)11:40 – 12:00 Tumores Colo – rectales: Ecoendoscopía, cuando? Sandra Canseco (Argentina)12:00 – 12:15 Discusión12:15 – 12:30 Receso

Formación en endosonografía: requisitos y recomendaciones.

Coordinadores: Eduardo Fenocchi (Uruguay) Alejandro Membrillo (México)12:30 – 12:45 Como formamos a los estudiantes y a los profesores Experiencia en Latinoamérica Fauze Maluf (Brasil)12:45 – 13:00 Como formamos a los estudiantes y a los profesores Experiencia en Europa Bertrand Napoleon (Francia)


Programa Curso SIED


CAPITULO LATINOAMERICANO DE ULTRASONIDO ENDOSCOPICO


13:00 – 13:15 Calidad en Ultrasonografía (FLAED) Cecilia Castillo (Chile)13:15 – 13:30 Equipos y Dispositivos en Endosonografía Luis Carlos Sabbagh (Colombia)13:30 – 13:45 Discusión13:45 – 14:00 Receso

State of the Art: Endosonografía intervencionista

Coordinadores: Miguel Angel Ramírez (México) José Celso Ardengh (Brasil)14:00 – 14:20 Intervencionismo bilio-pancreático guiado por EUS Jack Van Dam (USA)14:20 – 14:40 EUS Elastosonografía Everson Artifon (Brasil)14:40 – 14:50 Discusión

Hora 14:50 Almuerzo y Asamblea de CLEUS Asamblea General: 1. Informe de Comisión Directiva 2. Recepción y Discusión de propuestas 3. Elección de Autoridades 2010 - 2012Hora 17:00 Fin del Encuentro

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ENDOSCOPIA

|Trabajos orales / oral presenTaTions

I- Esófago / Esophagus

Rendimiento de la endoscopia de alta definición asociada a magnificación y cromoscopia electrónica en el diagnóstico de esófago de Barrett

Fluxá F., Ramírez M.A. Calderón J., Fernández M. Centro docente de endoscopia digestiva de Clínica Las Condes. Santiago.

Chile.

Introducción: Existen nuevas tecnologías en-doscópicas que muestran resultados prometedores en la identificación de áreas sospechosas de metaplasia intestinal, displasia y adenocarcinoma, lo que permite realizar biopsias dirigidas y con mayor rendimiento.

Objetivos: Evaluar la sensibilidad en la sospecha de metaplasia intestinal en pacientes con metaplasia co-lumnar esofágica sometidos a endoscopia de alta defi-nición, cromoendoscopia y magnificación.

Método: Se enrolaron en forma prospectiva 56 pacientes con metaplasia columnar de esófago, pro-gramados para endoscopia entre julio de 2008 y junio de 2009. Con el uso de equipos de alta definición, cromoscopia electrónica y magnificación, se hizo el diagnóstico de metaplasia intestinal de acuerdo a la clasificación de Guelrud y luego se correlacionaron éstos resultados con los hallazgos de la anatomía pa-tológica, que incluyó tinción con azul Alcián y dos patólogos que analizaron muestras sin conocer el diagnóstico endoscópico.

Resultados: Durante un año de estudio, se rea-lizaron un total 56 estudios, 42 de sexo masculino (75%), edad promedio 50.5 años, hombres 48.73 y mujeres 53.26. Se detectó metaplasia intestinal en la endoscopia en 48 pacientes, 24 tipo II de Guelrud y 24 tipo III de Guelrud, de los cuales tuvieron confir-mación histopatológica 41. Los otros siete pacientes,

sin confirmación histológica, cinco correspondieron al tipo II y sólo dos pacientes al tipo III de Guelrud (p=0.4). En ocho pacientes la endoscopia descartó presencia de metaplasia intestinal, lo que fue confir-mado en el estudio histológico en siete de ellos. El análisis demuestra que el diagnóstico endoscópico de metaplasia intestinal, tiene una sensibilidad de 85.42% y una especificidad de 87.5%.

Conclusión: La endoscopia de alta definición, magnificación y cromoscopia electrónica tiene una buena correlación con los hallazgos histológicos en el diagnóstico de la metaplasia intestinal.

Técnica de extracción de prótesis esofágica autoexpansible colocada por perforación esofágica

Promenzio E., Guidi M., De Maria J., Matano R. Hospital El Cruce F. Varela Buenos Aires Argentina.

Introducción: La perforación esofágica puede ser primaria en un 15% pero en un 85% se debe a causas secundarias, siendo la más frecuente los pro-cedimientos endoscópicos. El pronóstico de estos pacientes depende del momento de reconocimiento, y de la localización y patología de base del paciente. Uno de las claves del tratamiento es el cierre del ori-ficio por vía endoscópica, a través de prótesis o clips, o quirúrgico. El tratamiento endoscópico con stent se acompaña de buenos resultados pero no hay consenso en la literatura sobre el tiempo y la técnica a utilizar para su remoción.

Objetivo: Reportar una complicación endos-cópica y describir la técnica utilizada para su reso-lución.

Caso clínico: Paciente de 85 años derivada por litiasis coledociana para realización de Colangiopan-creatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).


Trabajos orales / Oral presentations


CPRE y colocación de prótesis: Durante la duodenoscopia impresiona desgarro mucoso esofá-gico. Se realiza video esofagogastroduodenoscopia constatando perforación de alrededor de 10 mm a 36 cm de la arcada dentaria. Por debajo de la misma pre-sentaba hernia hiatal y esofagitis grado II. Se coloca stent autoexpandible con cobertura de 150 mm y 20 mm de diámetro sellando el orificio y se deja sonda para alimentación enteral.

Evolución: Se indica internación en cuidados intensivos, ayuno, antibióticos y consulta con cirugía. La paciente evoluciona favorablemente.

CPRE II: Un mes después del primer procedi-miento, se realiza CPRE a través de la prótesis, con papilotomía y extracción de múltiples litiasis coledo-cianas. Se observa reacción hiperplásica en la copa in-ferior de la prótesis y no se logra retirar con la técnica convencional.

Extracción de la prótesis: Se realiza nueva en-doscopia a las dos semanas, observando crecimiento tisular en ambas copas y mediante otra técnica endos-cópica se logra extraerla.

Técnica endoscópica de extracción: 1- Di-latación neumática esofágica con balón de 20 mm sobre el stent para liberarlo del tejido hiperplásico. 2- Utilización de un duodenoscopio para identifica-ción de nylon entre los alambres de la copa inferior. 3- Introducción de alambre guía a través de los mis-mos y uso de asa para atrapar el extremo del alambre y formar una jareta como maniobra extracanal. 4- Tracción con alambre guía para cerrar la copa inferior 5- Introducción de pinza de cuerpo extraño a través del endoscopio para tracción desde la copa inferior. 6- Extracción de la prótesis.

Evolución: Se realiza tránsito con hidrosoluble post procedimiento sin evidencia de fuga presenta evolución favorable luego de la remoción, sin presen-tar disfagia.

Conclusión: En el presente caso se describe una técnica de extracción de prótesis utilizando endosco-pio de un solo canal, que no se ha citado en la biblio-grafía consultada a la fecha.

Feasibility and effectiveness of trans-nasal endoscopy for esophageal can-cer screening in Latin America

Vitor Arantes, Walton Albuquerque, Carlos Dias, Tereza Ferrari, Luiz Gonzaga Vaz Coelho. Instituto Alfa de Gastroenterologia, Hospital das Clínicas, Universidade

Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil

Introduction: Esophageal cancer is usually detected at an advanced stage precluding curative treatment. Alcohol and tobacco abuse and head and neck cancer are risk factors for scamous cell carcinoma of the esophagus. Transnasal endoscopy (TNE) is prac-ticed in Japan and in European countries for diagnostic endoscopy, particularly for upper GI cancer screening. The main advantage is that no sedation is required and therefore patient recovery is faster and costs are lower. In Latin America, TNE is seldom practiced in few specialized centers, and there is not enough evidence about its suitability to our population.

Objectives: To assess the feasibility and effecti-veness of TNE for esophageal cancer screening in a Latin-American population.

Methods: Prospective study. Inclusion criteria: patients with current or past history of head and neck cancer referred to esophageal cancer screening that consented to participate in the study. Exclusion cri-teria: distant metastasis, nasal surgery, coagulopathy, iodine allergy. Preparation: nasal application of vaso-constrictors and lydocaine. All procedures were per-formed without sedation with an ultra-thin endos-cope (EG-530N, Fujinon Fujifilm Co.). Esophageal examination was done with white-light and digital chromoendoscopy (FICE), followed by 0.8% lugol chromoscopy. Unstained areas larger than 5 mm were considered suspicious and biopsies were taken. Patient tolerance was registered by the attending en-doscopists and an independent observer interroga-ted the patient afterwards about pain or discomfort applying a visual analogic pain scale. Endoscopic fin-dings and adverse reactions were documented.

Results: Between may 2009 until april 2010, 52 patients were included in the study, 81.5% ma-les, mean age – 60 years-old (range: 31 to 89). TNE was feasible in 51 patients (98.1%) and mean exam duration was 16 min (range: 10 – 30 min). Patient tolerance was rated by the attending endoscopists as excellent in 76%, good in 19.5% and poor in 3.8%. Examination discomfort was rated by the patient as: absent 46%, minimal 44%, moderate 7.6% and in-tense 1.9%. A total of 11 unstained lesions were de-tected: two inflammatory, one infectious, four low-grade/high-grade dysplasia, two superficial neoplasia and two advanced cancers. FICE and lugol chro-moscopy detected all neoplastic lesions. White-light examination missed one dysplastic lesion. Overall esophageal neoplasia was detected in eight patients (15.4%). Adverse reaction: chest pain controlled with analgesics (7.6%).

Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010Trabajos orales / Oral presentations

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Conclusions: TNE appears feasible and effective for esophageal cancer screening in a Latin-American high-risk population.

II- Intestino delgado /

Small bowel

Cápsula endoscópica y enteroscopia asistida por balones en pacientes con sospecha de enfermedad de intestino delgado. Métodos complementarios

Casanova R, Landaeta J, Rodríguez M, Narváez M, Urdaneta C, Días C. Institución: Policlínica Metropolitana. Caracas. Venezuela.

Introducción: El desarrollo reciente de la cáp-sula endoscópica (CE) y la enteroscopia asistida por balones (EAPB) ha cambiado el manejo de la patolo-gía del intestino delgado. Su combinación parece ser una herramienta útil.

Objetivo: Mostrar la experiencia con el uso combinado de CE y EAPB en pacientes con sospecha de enfermedad del intestino delgado.

Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo que incluyó 34 pacientes con sospecha de patolo-gía de intestino delgado a quienes se les practicó CE y EAPB, entre diciembre 2004 y abril 2009. Equipos: CE M2A-PillCam SB Given Imaging®, videoenteroscopios doble balón Fujinon EN-450P5/EN-450T5®, enteroscopio balón único Olympus SIG Q-180®. A todos los pacientes se les realizó CE antes de la enteroscopia, el endos-copista conocía el resultado. Se registraron datos demográficos, indicaciones, segmentos evaluados, hallazgos, terapéutica y complicaciones. Análi-sis estadístico: Se compararon resultados globales usando la prueba Z de proporciones basada en la distribución de Chi-cuadrado; las concordancias en los hallazgos globales entre EAPB y CE se eva-luaron según el coeficiente Kappa y se utilizó el criterio de Fleiss para su interpretación. Valor sig-nificativo de concordancia: p<0.05. Los datos se analizaron con EPIDAT 5,1.

Resultados: 34 pacientes (19 mujeres, 15 hom-bres), edad promedio: 57.67 años. Indicaciones: 27 pacientes con sangrado digestivo oscuro, dos con en-fermedad de Crohn, dos con diarrea crónica, uno con

dolor abdominal, uno con sospecha de tumor, uno con obstrucción intestinal parcial resuelta. Se visuali-zó la totalidad del intestino delgado con CE en 91.1% de los pacientes. Con EAPB: por vía anterógrada (n=25) se alcanzó yeyuno proximal en 20%, yeyuno distal 56% e ileon proximal 24%; por vía retrogra-da (n=4) ileon distal 100% y se realizó enteroscopia total en 40% de los pacientes con acceso combina-do (n=5). Se detectaron lesiones con CE en 85.29% de los casos y en 67.64% con EAPB (p>0,05). En 52.9% las lesiones fueron vistas con ambos métodos. La EAPB detectó lesiones en tres de cinco pacientes con CE negativa y en 13 pacientes con EAPB nor-mal la CE registró lesiones en 11. Hallazgos más frecuentes: Tabla 1. Terapéutica endoscópica en 13 pacientes y cirugía en cuatro con sangrado digestivo. No se registraron complicaciones.

Conclusiones: La CE y la EAPB tienen similar alcance diagnóstico. Iniciar el abordaje con CE pro-vee información útil para seleccionar la vía de acceso de la EAPB. Su uso combinado es efectivo en el ma-nejo de pacientes con sospecha de patología en el intestino delgado.

III-Colon y recto / Colon

& Rectum

Factores relacionados a videocolo-noscopias incompletas. Estudio retrospectivo

Cariello M, Pizzala JE, Carrillo PA, Marcaccio FH, Lam Chong R, Dávolos JR, Macías Gómez CA, De Paula JA. Servicio de Gastroenterología. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina

Introducción: La videocolonoscopia (VCC) es un método ampliamente utilizado tanto para la pes-quisa de cáncer colorrectal como para el diagnósti-co de otras afecciones. En un porcentaje, que varía en distintos centros, no es posible alcanzar el ciego e identificar la válvula ileocecal y el orificio apendicu-lar. En la literatura se han descripto diversos factores relacionados a la imposibilidad de realizar una eva-luación colónica completa.

Objetivos: Determinar el porcentaje de VCC incompletas e identificar factores posiblemente re-lacionados con la imposibilidad de alcanzar el ciego.



Materiales y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de los registros informatizados de todas las VCC realizadas en el Hospital Italiano de Bue-nos Aires entre julio de 2004 y septiembre de 2009. Se seleccionaron aquellas que fueron incompletas y se revisaron manualmente dichas historias clíni-cas electrónicas en busca de factores relacionados con la dificultad para realizar una VCC incompleta.

Resultados: De 21 422 VCC realizadas en dicho periodo, 446 (2,1%) fueron incompletas. Se observó una mayor tasa de VCC incompletas en mujeres que en hombres (1.6/1.0) y la edad promedio fue de 66,8 (DS 13.1) años. La porción colónica más frecuente-mente alcanzada fue el colon descendente en 157 VCC (35%), seguida por el ángulo hepático en 88 VCC (20%). En cuanto a los motivos mencionados por los operadores como causa del estudio incompleto se encuentra en primer lugar la mala preparación coló-nica en 149 estudios (33.4%) seguido de la existencia de un tumor infranqueable en 70 estudios (15.6%), ángulo pronunciado que impide técnicamente la pro-gresión del endoscopio en 62 estudios (14%) y la diver-ticulosis en 38 estudios (8.5%) entre otros.

Conclusiones: En nuestro centro el porcentaje de intubación cecal es de 97.9% lo cual es conside-rablemente más alto que lo establecido por la U.S. Multi-Society Task Force of Colorectal Cancer. De los factores hallados como relacionados a la VCC in-completa el único pasible de ser modificado es la mala preparación colónica en la cual deberemos hacer foco en un futuro.

Comparación del rendimiento de dos tecnologías de imagen endoscó-pica en pacientes sometidos a colonoscopia

Fluxá F., Fernández M., Ramírez M. A., Calderón J., Quera R., Rubel S. Centro Docente de Endoscopia Digestiva de Clínica Las Condes. Santiago.

Chile.

Introducción: Existen nuevas tecnologías en el área endoscópica que muestran resultados promete-dores en la identificación y evaluación de pólipos de colon.

Objetivos: Evaluar la sensibilidad de dos tecno-logías de imagen endoscópica en pacientes sometidos a colonoscopia, una videoendoscopia standard y la otra con alta definición, magnificación y cromosco-pia electrónica.

Método: Revisión de los informes de colonos-copia de 746 pacientes en un periodo de 12 meses, seis meses desde enero a junio de 2008 con el uso de equipos de videoendoscopia standard (Grupo 1) y seis meses desde enero a junio de 2009 con el uso de equipos con cromoscopia electrónica con alta defini-ción y magnificación (Grupo 2).

Resultados: Se realizaron un total 746 colo-noscopia, 344 procedimientos Grupo 1 y 402 proce-dimientos Grupo 2. La distribución por sexo fue de 52.62% de hombres y 47.38% de mujeres en el Gru-po 1 y de 53.48% de hombres y 46.52% de mujeres en el Grupo 2. El promedio de edad de los pacientes evaluados en el Grupo1 fue de 53.8 años y de 53.42 años en el Grupo 2. Analizados los diagnósticos de referencia, en ambos grupos éstos son absolutamente similares. El porcentaje de pólipos identificados en los pacientes, fue de 34% en el Grupo 1 versus un 39.55% en el Grupo 2 (p=0,2); el número de pólipos totales encontrados fue de 219 en el Grupo 1 y 332 en el Grupo 2 (p<0.0001). Al analizar el número de pólipos por paciente, la presencia de tres o más póli-pos aumentó de 107 en el Grupo 1 a 204 en el Grupo 2 (p<0.0001)

Conclusión: En dos grupos comparables por sexo, edad y diagnóstico de referencia, la tecnología con alta definición, magnificación y cromoscopia electrónica mostró un aumento significativo en el número de pólipos diagnosticados.

Disección endoscópica de la submucosa (DES) en Solca-Quito

D. Luna, A. López. Hospital Oncológico “Sociedad de Lucha Contra el Cáncer”, SOLCA. Quito-

Ecuador.

Introducción. En Japón la DES es el tratamien-to de elección para el cáncer temprano del tracto gas-trointestinal. Técnica que cada día está ganando más adeptos en el mundo occidental.

Objetivos. Demostrar que la DES es una téc-nica factible en nuestro país y valorar el éxito de cu-rabilidad.

Método. En tres lesiones tumorales rectales de crecimiento lateral granular (LST G) con un pit pattern III de Kudo, realizamos DES siguiendo la técnica japonesa de marcación, inyección, incisión y disección de la submucosa mediante el uso del bis-turí diatérmico endoscópico IT-Knife 2.


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Resultados. En el periodo comprendido de agosto 2009 a febrero 2010 tres lesiones rectales fueron evaluadas mediante endoscopia, cromoen-doscopia, imagen de banda estrecha y ultrasonido endoscópico, estableciéndose un diagnóstico de le-siones superficiales (T1m) con displasia de bajo y alto grado.

Caso 1: masculino, 65 años, lesión de 35 mm de diámetro, a 12 cm del margen anal, tipo 0-LST G + Is; disecado en 135 minutos, correspondió histológi-camente a un adenoma túbulo velloso con displasia de bajo y alto grado (cáncer in situ).

Caso 2: femenina, 60 años, lesión de 50 mm de diámetro a 10 cm del margen anal, tipo 0-LST G; di-secado en 185 minutos, correspondió a un adenoma túbulo velloso con displasia de bajo y alto grado (cán-cer in situ).

Caso 3: femenina, 56 años, lesión de 50 mm de diámetro a cuatro cm del margen anal, tipo 0-LST G; disecado en 240 minutos, correspondió a un ade-noma túbulo velloso con displasia de bajo grado.

De acuerdo a los criterios histológicos de curación para lesiones tumorales superficiales colorrectales manejadas con DES: 1.-cáncer intramucoso, 2.- adenocarcinoma diferenciado, 3.-bordes horizontal y vertical libres de lesión, 4.-no invasión vascular o linfática, y 5.-cáncer submucoso diminuto; todos se cumplieron en nuestros casos y no existió perforación o sangrado.

Conclusión. La DES es una técnica endoscópica curativa, realizable en el Ecuador.

La importancia de complementar un estudio colonoscópico incompleto

Pizzala JE, Cariello M, Carrillo PA, Marcaccio FH, Lam Chong R, Dávolos JR, Macías Gómez CA, De Paula JA. Servicio de gastroenterología. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina

Introducción: El estudio endoscópico del colon es en la actualidad el “Gold Standard” para el diag-nóstico y tratamiento de ciertas patologías. En algu-nos casos no es posible arribar al ciego por diversos motivos y en esos casos la literatura sugiere completar dicho estudio con algún otro método por imágenes para evaluar la zona no alcanzada.

Objetivos: Evaluar la importancia de realizar un segundo estudio colónico luego de una videoco-lonoscopia (VCC) incompleta.

Materiales y métodos: Se trata de un análisis retrospectivo a través de los registros electrónicos de

todas las historias clínicas de aquellos pacientes cuyas VCCs resultaron incompletas entre julio del 2004 y septiembre del 2009. En cada caso se evaluó la exis-tencia de otro estudio complementario de la totalidad del colon realizado al paciente durante los tres meses anteriores o los seis meses posteriores a la VCC que resultó incompleta. Luego se revisó el resultado de dicho estudio y se cotejó con los motivos expresados por los operadores que impidieron arribar al ciego.

Resultados: Durante el lapso de tiempo es-tudiado se realizaron 446 VCCs que resultaron in-completas lo cual corresponde al 2.1% del total de las VCCs realizadas en dicho periodo (21.422). En 255 pacientes (57.2%) se realizó otro estudio que comple-tó la evaluación. El método complementario más uti-lizado en estos casos fue la TC abdominopelviana en 29% de los pacientes (74/255). El hallazgo más fre-cuente fue tumor colónico en 30.2% de los pacientes (77/255). Correlacionando el informe del estudio de la totalidad del colon con la impresión diagnóstica del endoscopista que no logró alcanzar el ciego se obser-va que de los pacientes que tuvieron diagnóstico de tumor 76.6% (59/77) ya tenían el diagnóstico con la VCC en la que no se logró visualizar el ciego. De los 18 pacientes restantes en los que no se logró el diag-nóstico de tumor en la primera VCC (23.4%): 12 sin impresión diagnóstica por mala preparación colóni-ca, tres con ángulo marcado que impidió el paso del endoscopio a pesar de múltiples maniobras, uno con intestino fijo y uno no se especificó el motivo aparen-te que impidió alcanzar el fondo de saco cecal.

Conclusiones: En nuestra serie de pacientes, al perder la oportunidad de realizar una VCC completa un poco más de la mitad de los pacientes completó el estudio del colon con otro método complementario lo cual indica la importancia de tener una alta tasa de llegada al ciego. Como dato relevante una gran proporción de los tumores hallados en el segundo es-tudio del colon no fueron diagnosticados en la VCC que resultó incompleta. Este resultado refuerza la idea de completar con otro método diagnóstico aquellos estudios endoscópicos en los que no se logre arribar al ciego.

Preparación del intestino para colo-noscopia: un nuevo cuestionario sobre satisfacción médico-paciente

Teramoto O1, Sobrino-Cossío S2, López-Alvarenga JC3, Vargas JA4, Hernández ME5, Armienta R5, Crespo Y4, Jiménez A4, Charua-Guindic L6.



1Hospital Ángeles Lomas2Instituto Nacional de Cancerología (INCAN)3Bioestadistica Hospital General de México 4Investigación Clínica Nycomed5Hospital Ignacio Zaragoza, ISSSTE6Coloproctología, Hospital General de México, México, D.F.

Introducción: La preparación del intestino para colonoscopia es en la mayoría de los casos, una ex-periencia desagradable. La información sobre la sa-tisfacción del médico y del paciente puede ayudar a elegir la preparación con mejor aceptación, mayor efectividad de limpieza colónica y a prevenir poten-ciales riesgos.

Objetivo: Evaluar durante la preparación intes-tinal para colonoscopia si un cuestionario que deter-mina la satisfacción del paciente y del médico (PPSQ, siglas en inglés), tiene la suficiente sensibilidad para identificar la preferencia entre dos soluciones.

Método: En un estudio se incluyeron 220 pa-cientes, con preparación del intestino para colo-noscopia y asignados aleatoriamente a dos grupos: solución oral de fosfato de sodio (NaP) o polietilen-glicol (PEG). Antes de someterse a la colonoscopia y después de administrar la solución, se pidió a los pacientes que contestaran el PPSQ y el endoscopista evaluó la visibilidad del colon, la duración del estudio y cualquier complicación. El contraste entre los gru-pos se hizo con la prueba de χ2 (chi cuadrada) y la t de student ajustada con la varianza.

Resultados: La edad y género fueron compa-rables entre los grupos (51.2±12 años; 57.9% mu-jeres). El volumen de NaP fue ingerido comple-tamente por el 95%(115/120) de los pacientes en comparación con el 49% del grupo PEG (p<0.001). El PPSQ mostró que el grupo NaP consideró más fácil la preparación (85.8% vs 57.5%; p <0.001); este grupo preferiría tomar nuevamente la prepara-ción si tuviera que repetir la colonoscopia (86.6% vs 50%;p=0.014). Ambos reportaron sabor desagra-dable, y las quejas sobre el volumen ingerido fueron con PEG (NaP38.3% vs PEG 60.8%; p<0.009). Los efectos secundarios reportados (NaP vs PEG) fueron: sabor desagradable (2.3±0.06 vs 2.6±0.08; p<0.026), vómito (0.13±0.05 vs 0.46±0.08; p<0.001) y dolor abdominal (0.43±0.08 vs 1±0.12; p<0.001). No se encontraron diferencias entre los grupos respecto a náusea, cefalea y debilidad. Sólo en el grupo de NaP se reportó sed (10.83% vs 0%). No hubo complica-ciones. Los endoscopistas reportaron mejor visibili-dad del en el grupo NaP (90% vs 62%, p=0.022) que condujo a una localización más fácil de pólipos (66% vs 44% p=0.027).

Conclusión: El PPSQ mostró tener sensi-bilidad suf iciente para detectar diferencias entre las soluciones para preparación intestinal y cons-tituye una herramienta objetiva para evaluar la satisfacción del paciente y el médico. En este es-tudio, el grupo NaP tuvo mejor puntuación al presentar mayor aceptación y limpieza del colon a pesar del sabor desagradable.

| Tabla 1

CE EAPB

Hallazgos Endoscópicos n % n %

Angioectasias 13 38.2 9 26.5

Úlceras 5 14.7 3 8.8

Sangrado activo o restos hemá-ticos

6 16.6 3 8.8

Tumor subepitelial ulcerado 2 5.9 2 5.9

IV-Vías biliares y

páncreas / Biliary tract

and pancreas

Efectividad del ácido ursodeoxicólico en la disminución de la obstrucción de prótesis plásticas biliares: un experi-mento clínico aleatorizado

J Ospina Nieto, J Hernández B. Hospital Cardiovascular del niño de Cundinamarca. Soacha, Colombia

Introducción: La oclusión del tracto biliar se puede aliviar mediante la inserción de prótesis plás-ticas (stent), que permiten el paso de la bilis. Sin em-bargo, a menudo estas prótesis se obstruyen, por infección microbiana y estasis biliar que facilitan la producción de “Biofilm”. Los agentes coleréticos, como el ácido ursodeoxicólico (AUDC), han de-mostrado su utilidad en diferentes procesos coles-tásicos sin embargo su recomendación en pacientes con stent es controvertida por la falta de estudios con adecuado poder y diseño metodológico.

Objetivo: Determinar la efectividad del AUDC vs placebo en la prevención de obstrucción de stent biliares.

Métodos: Experimento clínico aleatorizado. Intervención: Aleatorización a AUDC 10 mg/kg/día


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vía oral vs placebo. Se realizó el cálculo del tamaño de la muestra con base en la literatura que describe una prevalencia de 55% de obstrucción de las prótesis a tres meses. Considerando clínicamente significati-va la reducción de 20% en el porcentaje de oclusión en el grupo de intervención (stent más AUDC), un alfa de 0.05%, un poder del 80%, con una prueba de hipótesis a una cola para la diferencia de dos pro-porciones, una pérdida para el seguimiento esperada de 10% y usando el programa TAMAMU se calcu-ló una n de 47 pacientes en cada brazo. Se utilizó el programa STATA 8.0 para el análisis que incluyó el cálculo del riesgo relativo, la reducción absoluta del riesgo y los respectivos intervalos de confianza. Se excluyeron pacientes con antecedente de reacción adversa al AUDC, los pacientes que requerían el stent por un periodo menor a tres meses, o que su expecta-tiva de vida no fuera superior a tres meses, los pacientes que no aceptaran participar del protocolo y aquellos en quienes por razones técnicas no se les pudiera colo-car el stent o realizar seguimiento. Se realizó medición de desenlaces principales: Según la clínica de obstruc-ción biliar del paciente y una vez retirado el stent, se evalúo permeabilidad del mismo mediante paso de guía y cortes de la prótesis para evaluar la obstrucción de la luz.

Resultados: Completaron el estudio 99 pa-cientes. Se aleatorizaron 48 pacientes a AUDC y 51 pacientes al grupo placebo. El grupo de AUDC y el de placebo fueron similares en cuanto a edad, sexo, indicación de colangiografia endoscópica y presencia de enfermedad neoplásica. El tiempo de permeabi-lidad del stent fue mayor en el grupo de AUDC y el porcentaje de prótesis biliares plásticas ocluidas a los 120 días fue menor en el grupo de AUDC (60.41% vs 92.15%) con un riesgo relativo de 0.66 (IC 0.51 a 0.84%).

Conclusiones: El AUDC es una intervención efectiva, disponible en nuestro medio para mantener la patencia de la prótesis biliar al menos por un perio-do de cuatro meses.

Complicaciones asociadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

J. Vargas, R. Hidalgo. Servicio de Gastroenterología, Hospital México, San José, Costa Rica

Introducción: La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) constituye el pro-cedimiento de elección en el tratamiento de múltiples

enfermedades pancreato-biliares, sin embargo, sus beneficios como técnica mínimamente invasiva se ven asociados al riesgo potencial de complicaciones.

Objetivo: Investigar en forma prospectiva la in-cidencia de complicaciones en pacientes a los que se les realizó CPRE e identificar factores predisponen-tes para la aparición de estas.

Métodos: Se llevó a cabo un estudio prospectivo observacional en el servicio de gastroenterología del Hospital México en el período comprendido entre mayo y octubre del 2009. Se incluyeron 83 pacien-tes consecutivos a los que se les realizó CPRE más esfinterotomía. Se definió como complicación cual-quier evento adverso relacionado a la realización de la CPRE más esfinterotomía y que requiriera más de una noche de hospitalización. Cada complicación y su severidad se definió según los criterios del consen-so actual establecidos por Cotton y colaboradores.

Resultados: La presencia de complicaciones ocurrió en 13 pacientes (15.7%), de las cuales ocho fueron leves (9.6%), tres moderadas (3.6%) y úni-camente se presentaron dos complicaciones severas (2.4%). No hubo muertes relacionadas a la CPRE.

La aparición de pancreatitis fue la complicación más frecuente y ocurrió en nueve pacientes (10.8%), siendo leve en cinco (6%), moderada en tres (3.6%) y severa en un paciente (1.2%). La presencia de san-grado clínicamente significativo se presentó en dos pacientes (2.4%). Se presentó únicamente una co-langitis ascendente, la cual fue leve (1.2%) y una complicación cardiopulmonar leve (1.2%). No se presentó ninguna perforación durante el estudio.

El resultado del análisis de factores de riesgo para complicaciones evidenció que la realización de precorte (OR: 21.7, IC 95% 2.7-175.5, p < 0.01), la presencia de un colangiopancreatograma normal posterior al procedimiento (OR: 25.3, IC 95% 2.8-228.9, p < 0.001) y una canulación difícil (más de 10 intentos de canulación) (OR: 4.43, IC 95% 1.8 – 10.2, p 0.03) fueron los factores que se asociaron significativamente a la aparición de complicaciones.

Conclusiones: La CPRE aún se asocia a un porcentaje considerable de complicaciones siendo la mayoría de estas leves y son raras las complicaciones severas. La complicación más frecuente asociada a la CPRE fue la pancreatitis y su aparición se en-cuentra relacionada con una canulación difícil, la realización de precorte y con la ausencia de litos en la vía biliar (colangiopancreatograma normal) luego de procedimientos realizados por sospecha de coledocolitiasis.



Lesión iatrogénica de la vía biliar: seguimiento a largo plazo

F. Palacio, A. Vargas, M. Ayala, A. Castro & R. Moreno. Hospital Regional “Gral. Ignacio Zaragoza” I.S.S.S.T.E., México, D.F.

Introducción: Las lesiones iatrogénicas en la ci-rugía biliar tienen una frecuencia de 0.3% a 0.6%, las soluciones pueden ser por endoscopia y/o radio-logía intervencionistas, o por reconstrucción quirúr-gica de la vía biliar, con buenos resultados en el 70% a 90%, según el centro que lo reporte, no habiendo publicaciones confiables de los resultados a largo pla-zo, sobre todo en lo referente a estenosis de las anasto-mosis biliointestinales.

Objetivo: Reportar los resultados a 30 años del diagnóstico y de la reconstrucción de las vías biliares por métodos quirúrgicos realizados de acuerdo a cada paciente y a los recursos existentes en el Hospital Re-gional “General Ignacio Zaragoza” del ISSSTE.

Material y métodos: Se incluye a 67 pacien-tes operados de reconstrucción de la vía biliar en un periodo comprendido entre 1980 y 2009, con se-guimiento y controles anuales: clínicos, pruebas de función hepática, imagenología con radioisótopos y colangioresonancia. Aplicando métodos matemáticos de análisis de datos: chi cuadrada (x²), t de student y análisis de varianza. Reportamos: grupos etáreos, técnica quirúrgica, procedencia, tiempo y métodos del diagnóstico, tipo de reconstrucción realizada, complicaciones postoperatorias, comorbilidad, mor-talidad relacionada y no relacionada con los procedi-mientos quirúrgicos, y estenosis a largo plazo.

Resultados: Se estudiaron 58 mujeres y nueve hombres con edad promedio de 39 años, con lesión de vía biliar en colecistectomía abierta 46 pacientes y laparoscópica 21 pacientes, enviados a nuestro hospi-tal 43 pacientes y lesionados en el hospital 24 (0.4% de 11415 operaciones), 14 pacientes con diagnóstico transoperatorio, 53 pacientes con diagnóstico poso-peratorio; 70% se diagnosticaron por colangiogra-fía percutánea y retrógrada endoscópica, el resto por otros métodos. Se realizaron 67 operaciones y tres reintervenciones (por estenosis) de acuerdo a las le-siones (Bismuth). Hubo 13 complicaciones (18.7%), mortalidad de cuatro pacientes (6%): por cirrosis biliar, cirrosis hepática alcohólica, colangitis escle-rosante secundaria y hepatitis C. Mortalidad no re-lacionada con el procedimiento quirúrgico de ocho pacientes (11.9%) en 30 años. Pacientes sin estenosis

89.5%, se reoperaron tres pacientes por estenosis, sin recurrencia, con un total de resultados satisfactorios de 63 pacientes (94%).

Conclusión: La lesión iatrogénica de la vía bi-liar es una constante que debe ser atendida en un hospital especializado con personal capacitado, tanto para su diagnóstico como para su tratamiento y los pacientes deben tener un seguimiento perma-nente ya que las complicaciones pueden presentarse a corto y largo plazo.

Resultados del tratamiento endoscó-pico de las injurias posquirurgicas de la vía biliar

A Serrano, J Flores & L Frugone. Unidad de Vías Biliares y Páncreas, Grupo Hospitalario Kennedy, Guaya-

quil, Ecuador

Introducción: Las lesiones posoperatorias de las vías biliares (LPOVB) son mas frecuentes posterior a una colecistectomía. Dichas compli-caciones de la cirugía biliar se pueden presentar clínicamente de forma precoz o tardía y consisten en estenosis y fístulas biliares.

Objetivo: Presentar la experiencia de un centro de referencia en colangiografia retrógrada endoscó-pica (CPRE) en el manejo endoscópico de este tipo de lesiones.

Materiales y métodos: Entre enero del 2007 y diciembre del 2008, 24 pacientes (11 masculinos, 13 femeninos, promedio edad 51 años) fueron re-feridos a nuestra Unidad por sospecha de LPOVB e identificados mediante CPRE analizando la base datos de nuestra Unidad e incluidos en este estudio. En los casos de fuga biliar se realizó esfinterotomia endoscópica (EE) y colocación de stent; para aquellos que presentaban estenosis se practico EE, dilatación con balón y colocación de stent, además CPRE fue repetida cada tres meses con recambio de stents hasta completar 12 meses de seguimiento.

Resultados: Cuatro pacientes fueron excluidos, tres por abandono del tratamiento y otro por fracaso en la canulación. La cirugía mas común fue la cole-cistectomía laparoscópica (n = 20) 83%, convencional (n = 4) 16%. Para los casos exitosamente canulados el tipo de injuria biliar diagnosticado por CPRE fueron: ligadura completa de la vía biliar (n = 5/20, 25%); casos con fístulas biliares fueron detectados en (n = 6/20, 30%) todos manejados con EE mas colo-cación de stent y donde desapareció la fuga en todos


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ellos. Las estenosis biliares fueron detectadas en nue-ve pacientes (45%) de estos, siete fueron manejados satisfactoriamente mediante EE, dilatación con ba-lón mas colocación de stent mientras que el resto (n = 2) tuvo resolución quirúrgica. La tasa de éxito para el tratamiento endoscópico en este grupo fue de 78%.

Conclusiones: El tratamiento endoscópico es seguro y muy efectivo para las fístulas biliares. Para las estenosis biliares benignas postoperatorias, la CPRE comparada con las fístulas biliares resulto ser menos favorable.

V. Temas diversos /

Others

Manometría de alta resolución: Indica-ciones y ventajas en la práctica clínica en comparación con la manometría convencional

Teramoto O1, Sobrino-Cossío S2, Gollas A3, Hernández ME3, Soto-Pérez JC4, Vargas JA5, López-Alvarenga JC6. 1Hospital Ángeles Lomas2Instituto Nacional de Cancerología3Hospital General Ignacio Zaragoza ISSSTE4Hospital PEMEX Picacho5Investigación Clínica, Nycomed México6Bioestadistica, Hospital General de México, D.F.

Introducción: La manometría de alta resolu-ción (MAR) tiene 36 sensores de presión circunfe-renciales, con una distancia de 1 cm entre cada uno de ellos, para la evaluación de la actividad motora dentro del esófago y sus componentes, es decir, am-bos esfínteres y el cuerpo del esófago.

Objetivo: Comparar la facilidad y resultado de realizar el estudio de manometría con el manómetro y método convencional (MC) vs MAR.

Método: Se incluyeron en el estudio 40 pa-cientes consecutivos que requerían de la realización de manometría y fueron asignados aleatoriamen-te a MAR o MC. Se comparó; el tiempo que tomó la realización del procedimiento, el cumpli-miento de los pacientes y los hallazgos manométricos entre los dos grupos, utilizando la prueba de Chi cuadrada (x2) o de la t de “student” ajustada con las varianzas.

Resultados: Ambos grupos tuvieron una distri-bución similar de género (60% mujeres), edad 43 ± 13 años e indicación para el procedimiento (p=0.84).

En ambos grupos, la principal indicación fue la evaluación prequirúrgica en enfermedad por reflujo gastroesofágico con síntomas extraesofágicos o por fracaso del tratamiento médico. Cuando se evalua-ron los dos procedimientos, las principales diferen-cias fueron la duración del procedimiento (MAR: 8.9 ± 2 vs. MC: 13.2 ± min, p<0.001). El grupo MC presentó más molestias que el grupo MAR relacio-nadas con el catéter. Los resultados de los estudios hechos por MAR, proporcionó información adi-cional con respecto al desplazamiento proximal del esfínter esofágico inferior en el 30% de los pacien-tes (6/20) y menor depuración esofágica en el 20% (4/20). Estos hallazgos se presentaron en cuatro pa-cientes evaluados por disfagia post-funduplicatura.

Conclusión: A pesar de que las indicaciones clí-nicas para MAR y MC son las mismas, las ventajas de la MAR además de la facilidad para su realización, es el menor tiempo para concluir el procedimiento y menos molestias relacionadas con el catéter. Además de que la MAR puede proporcionar información adicional durante la fase dinámica.

Endoscopic submucosal dissection in Latin-America: a single-center pros-pective feasibility study

Vitor Arantes, Walton Albuquerque, Paula Uejo, Car-los Dias. Instituto Alfa de Gastroenterologia, Hospital das Clínicas, Universidade

Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil

Introduction: Endoscopic submucosal dissec-tion (ESD) enables en-block resection of gastroin-testinal tumors, allowing a reliable histopathology assessment, a higher rate of curative treatment, and a lower recurrence rate. Large experience with this challenging technique in restricted to Japan, and so far very few specialized centers have adopted ESD in Latin America.

Objectives: To assess the feasibility and re-sults of ESD in the treatment of superf icial gas-trointestinal neoplasia in a Latin-American Aca-demic Institution.

Methods: Inclusion criteria: Patients with intramucosal gastrointestinal tumors according to preoperative assessment by a combination of chromoendoscopy, FICE, magnification and in selected cases high resolution miniprobe EUS, that consented to participate in the study. ESD procedures were performed as inpatients, under general anesthesia or propofol sedation, by three



experienced endoscopists trained in Japan. The following instruments were used in the majori-ty of cases: Therapeutic endoscope EG-450RD5 (Fujinon Fujifilm Co.), Flush-knife (Fujinon Fuji-film Co.), ST-Hood DH-15GR (Fujinon Fujifilm Co.), Water Pump JW-2 (Fujinon Fujifilm Co.), ERBE ICC 200 electrosurgical unit with Endocut mode, 0.4% hidroxipropilmetilcellulose or 20% manitol solution for submucosal injections. Speci-mens were fixed in a cork and sent to histopatho-logy. Clinicopathological aspects, duration of the resection, complications, results and endoscopic follow-up (three, six and 12 months) were docu-mented prospectively and analyzed.

Results: Between June 2008 to April 2010, 25 patients (13 male, 12 female) underwent ESD (gastric -15, esophageal – six, rectal – four). Mean size of the specimens was 27.5 mm (range: 10 – 70 mm). Mean elapsed time was 119 min (range: 60 – 180 min). In 92% of the cases (23 of 25) resection was en-bloc, and in 88% (22 of 25) ESD was con-sidered curative after histopathological assessment. Non-curative ESD was attributed to compromi-sed lateral border in two cases (managed conser-vatively) and SM1 submucosal infiltration in one esophageal tumor (referred to adjuvant chemora-diotherapy). Minor complications were delayed bleeding (one patient, conservative management), fever and leucocytosis (one patient, antibiotic the-rapy). One cardiac patient developed a fatal arr-hythmia two days after an uneventful rectal ESD (Morbidity – 8%, Mortality – 4%). Endoscopic follow-up was available in 22 cases (88%) and no recurrent tumor was noted.

Conclusions: ESD is feasible in Latin-Ameri-ca, when performed by properly trained endoscopists with an adequate infra-structure, achieving simi-lar results and outcome to those reported in Japa-nese series.

Experiencia en el uso del argón plas-ma en el tratamiento de diferentes lesiones del tubo digestivo

J Flores, A Serrano, A Vera & L Frugone. Grupo Hospitalario Kennedy, Unidad de endoscopia digestiva, vías biliares

y páncreas, Guayaquil, Ecuador.

Introducción: Actualmente la amplia utili-zación del argón plasma (APC) en el campo de la endoscopia digestiva como herramienta terapéuti-ca en el manejo de distintos tipos de lesiones ha sido demostrada en general con óptimos resultados.

Objetivo: Presentar la experiencia de un centro de referencia en endoscopia digestiva en el uso del APC en el tratamiento de varias lesiones del tracto digestivo.

Materiales y métodos: Se analizaron 122 pa-cientes, 55 masculinos y 67 femeninos, con un promedio de edad de 64 años (29-91a), donde se les realizó tratamiento con APC (VIO 200 S ERBE®) en distintos procedimientos endoscópicos terapéuti-cos. Se revisaron retrospectivamente el tipo de le-siones endoscópicas, su localización, resolución del problema con este método y sus complicaciones.

Resultados: La localización de las lesio-nes donde se utilizo APC fueron: estomago (N= 42.34 %), duodeno (N=19, 15.5%), colon (N= 53, 43.5%), recto (N= 8.7%). Los tipos de lesiones donde se utilizo APC fueron: ulcera péptica he-morrágica (N= 44, 36%), angiodisplasias (N= 39, 32%), ablación de tejido remanente post mucosec-tomia o de escara post-polipectomia (N= 29.24%), proctitis actínica (N= 9.7%), estomago en sandia (N= 1.1%). De los 122 casos, se obtuvo resolución de las lesiones por este método en 118 pacientes (96.7%) y en cuatro casos (3.3%) hubo fracaso en el procedimiento, que consistieron principalmente en resangrado, todos ellos sin consecuencias clíni-cas de consideración. En ninguno de los casos hubo complicaciones.

Conclusiones: El uso del APC es un méto-do seguro y confiable que debería estar al alcan-ce de todo endoscopista que realice procedimientos terapéuticos.

Valoración del tratamiento endoscó-pico con argón plasma en proctitis actínica en el Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo”

J. Mendoza, E. Paladines, I. Nieto, G. Trujillo & E. Frías. Servicio de gastroenterología Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan

Tanca Marengo” Guayaquil-Ecuador.

Introducción: La proctitis actínica (PA) es una alteración de la microvascularización de la mucosa del recto tras ser sometida a radioterapia en pacientes con enfermedades malignas pélvicas. En los últimos años se ha desarrollado la terapia endoscópica consisten-te en la fulguración con argón plasma coagulación (APC), sus ventajas se basan en el control de la profun-didad de la fulguración y la facilidad de la aplicación.


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Objetivos: Evaluar la eficacia del tratamiento con APC en pacientes con rectorragia secundaria a radioterapia en nuestro hospital y documentar las po-sibles complicaciones.

Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de los pacientes con rectorragia por proctitis actíni-ca tratados con APC procedentes de la consulta ex-terna del servicio de gastroenterología del Instituto Oncológico Nacional “Juan Tanca Marengo” en el período que comprende marzo de 2009 a marzo de 2010. Los parámetros analizados son la edad, sexo, sintomatología presentada, dosis de radiación reci-bida, índice endoscópico, complicaciones. Se desa-rrolló un sistema de puntuación para cuantificar el grado de rectorragia y variables demográficas, clí-nicas y endoscópicas.

Resultados: La edad promedio fue de 61 años (35 a 84 años) 21 pacientes corresponden al sexo femenino y cuatro al masculino. Según escala de Chutkan, la rectorragia fue clasificada en cinco gra-dos: cero (8%), uno (24%), dos (44%), tres (4%),

cuatro (20%). El tiempo promedio entre la termi-nación de la radioterapia y la aparición de rectorra-gia fue de 430 días. La dosis de radioterapia recibida fue variable y se encuadró en rangos entre 40 y 70 Greys. 72% de los pacientes presentaron lesiones en el recto y 28% en segmento recto-sigmoides. El porcentaje de superficie lesionada fue de más del 50% en 17 casos. Según el score de Saunders para la clasificación endoscópica de la PA el grado A se presentó en el 16% de casos, el B en 36% y el C 48%. El promedio fue de tres sesiones. En total 12 casos fueron dados de alta, seis requirieron nueva sesión y siete pacientes abandonaron el tratamien-to. No se presentaron complicaciones mayores en el estudio.

Conclusiones: Se concluye que el tratamiento endoscópico con APC es una opción eficaz, sin ma-yores complicaciones que al abarcar mayor superficie reduce el número de sesiones empleadas para lograr una disminución de los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.


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ENDOSCOPIA

| Trabajos posTer / posTer presenTaTions

I - Esófago / Esophagus

Tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker

Peñaherrera, V. AXXIS Gastro. CAA. Cotocollao IESS. Quito, Ecuador

Introducción: El divertículo de Zenker (DZ) o divertículo faringoesofágico, se desarrolla en la pared posterior de la unión faringoesofágica. Ésta es una zona débil, entre el esfínter cricofaríngeo y las fibras oblicuas del músculo constrictor inferior de la farin-ge, que forma un área llamada triángulo de Killian. La anormalidad que lleva al desarrollo del DZ parece ser la incompleta relajación del esfínter esofágico superior que predispone a la herniación de la mucosa a través de dicha zona. Los pacientes con DZ generalmente se encuentran en la séptima u octava décadas de la vida, con una relación 2:1 a favor del sexo masculino. Es-tos divertículos casi siempre producen síntomas como son disfagia, regurgitación, halitosis, pérdida de peso y riesgo de broncoaspiración. El diagnóstico se con-firma con estudios radiológicos, que siempre deben preceder al estudio endoscópico. Para el tratamiento de esta patología se han investigado en años recientes técnicas endoscópicas que tienden a ser menos agresi-vas, con menos complicaciones, menores costos y sin necesidad de hospitalización.

Objetivo: Determinar la utilidad de la septo-tomía endoscópica como tratamiento de elección en pacientes con DZ, con o sin riesgo quirúrgico y en el alivio a largo plazo de la sintomatología en estos casos.

Material y métodos: Se practicó septotomía de DZ a ocho pacientes durante el periodo comprendido entre octubre de 2006 y abril de 2010. Todos los pro-cedimientos se realizaron bajo anestesia general, con intubación orotraqueal en cinco casos y sin ella en tres

bajo infusión de Propofol y con la supervisión de un anestesiólogo. Se utilizó videogastroscopio conven-cional y un cap transparente en la punta que sirvió de separador durante el procedimiento, un papilotomo de aguja para realizar la septotomía con coagulación y la unidad electroquirúrgica utilizando el programa de coagulación. Todos los pacientes fueron ambulatorios y luego de su recuperación regresaron a sus hogares, bajo tratamiento sintomático y antibióticos profilác-ticos. Se efectuaron controles al cabo de un mes, seis meses y cada año.

Resultados: El procedimiento se realizó en cin-co varones y tres mujeres con edades comprendidas entre 57 y 83 años (media 74.6 años). En cinco pa-cientes se efectuaron dos sesiones mientras tres fue-ron sometidos a una única sesión en la que se logró el corte completo del septo. Un paciente sometido a septotomía experimentó recidiva postquirúrgica. En todos los pacientes mejoró radicalmente la sintoma-tología (100%), lo que persiste hasta la fecha. En un caso hubo enfisema subcutáneo (12.5%) que se re-solvió espontáneamente. Todos los pacientes fueron tratados ambulatoriamente.

Conclusiones: La septotomía endoscópica de DZ es un procedimiento que se puede practicar en todos los pacientes con esta patología con mejoría ra-dical de su sintomatología a largo plazo, menor riesgo y bajo costo.

Eficacia de la ligadura endoscópica comparada con la esclerosis endoscó-pica en varices esofágicas sangrantes

E Ríos, Sierralta A. Hospital Hernán Henríquez Aravena y Clínica Alemana de Temuco, Chile

Introducción: La ligadura elástica se ha ido consolidando como el tratamiento de elección para


Endoscopia, Vol. 22, Supl. 2, Oct, 2010 Trabajos poster / Poster presentations

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el control de la hemorragia digestiva aguda alta por varices esofágicas en comparación con otros métodos como la inyección endoscópica de esclerosantes. Pre-sentamos los resultados obtenidos en nuestro centro.

Objetivo: Conocer el impacto de la ligadura en-doscópica comparada con la esclerosis endoscópica en pacientes con sangrado agudo por varices esofágicas en términos de eficacia para el control del sangrado, mortalidad a corto y mediano plazo luego del proce-dimiento, y complicaciones.

Material y métodos: Dos cohortes históricas de 61 y 64 pacientes portadores de várices esofágicas sangrantes fueron tratadas con esclerosis y ligadura endoscópica respectivamente. En ambos grupos se revisó la eficacia del método para detener la hemo-rragia además de la mortalidad asociada con el proce-dimiento, medida a corto y mediano plazo (hasta 3.6 años). Se revisaron también las complicaciones y el costo del procedimiento.

Resultados: Ambas cohortes fueron compara-bles estadísticamente en cuanto a sexo, edad, etiolo-gía, severidad (medida con la escala de Child), nú-mero de sangrados, uso de propanolol, número de procedimientos y tiempo de seguimiento. No hubo mortalidad inmediata atribuible a la ligadura. El re-sangrado inmediato fue de 3%. La mortalidad media para la ligadura comparada con la esclerosis tiene un riesgo relativo de 0.49 (IC 90% 0.26 – 0.93) y un número necesario a tratar de 5.4. Un análisis de regresión multivariada identificó a la esclerosis, las ligaduras y la presencia de circulación colateral como variables independientes de la mortalidad. El costo del procedimiento se calculó en 54.000 pe-sos (aproximadamente 100 dólares) para evitar una muerte recargando los barriles.

Conclusiones: La ligadura endoscópica es un procedimiento eficaz, que logra detener el sangrado agudo por varices esofágicas y reducir la mortalidad a corto y mediano plazo, sin complicaciones severas y a un costo razonable. En pacientes similares tiene mejores resultados que la esclerosis endoscópica.

Resultados del uso de prótesis me-tálicas autoexpandibles tipo Choos-tent® en la paliación de pacientes con estenosis, fístulas o fugas esofágicas secundarias a patología maligna del esófago o cardias

Dres. A. Rodríguez, S. Moreno, AM Gemmato, M Anselmi. Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica. Hospital Gmo Grant B.

Concepción. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universi-dad de Concepción. Chile

Objetivo: Analizar en forma prospectiva los re-sultados de la inserción de prótesis metálicas autoex-pandibles cubiertas tipo Choostent® como método de paliación de la disfagia, fístulas o fugas esofágicas se-cundarias a patología maligna del esófago o del cardias.

Material y métodos: Se estudiaron 30 pacien-tes consecutivos con cáncer de esófago o cardias, 19 de ellos hombres (63.3%). La edad promedio fue de 75 ± 8.8 años. Se incluyeron pacientes con expectati-va de vida ≥ 4 meses, longitud de la neoplasia < 12 cm y fístulas o perforación esofágica independiente de la sobrevida esperada. En 24/30 casos (80%), la indica-ción de la prótesis fue la disfagia, en tres (10%) una fístula esófago-traqueal y en tres (10%) la sospecha de una perforación. Los enfermos fueron controlados mensualmente hasta su deceso.

Resultados: La prótesis se insertó sin inciden-tes en 29/30 pacientes (96.6%). Un caso (3.4%) presentó neumomediastino, que evolucionó favora-blemente. La disfagia y los síntomas derivados de la fístula tráqueo-esofágica desaparecieron y no hubo complicaciones en los tres pacientes con perforación. La evolución temprana fue satisfactoria en 12/30 ca-sos (66.7%), siendo la complicación más frecuente el dolor torácico transitorio (10%). Cuatro pacientes (13.3%) fallecieron precozmente por causas no re-lacionadas con la prótesis. En 14/26 casos (58.3%) hubo complicaciones tardías: Recidiva de la disfagia en 11 pacientes (42.3%), hemorragia digestiva alta en tres (11.5%) y migración de la prótesis en uno (3.8%). El intervalo promedio entre la inserción del stent y el deceso fue de 157.4±139.8 días. En tres de los 30 pacientes tratados (10%), la mortalidad tardía estuvo probablemente asociada a la prótesis (sangrado masivo).

Conclusiones: Las prótesis esofágicas Choos-tent® mejoran la disfagia en forma inmediata, segura y persistente. Son eficaces en el manejo de las fístulas tráqueo-esofágicas y las perforaciones producidas en el curso de una dilatación endoscópica. Sin embargo, su uso se asocia a una alta tasa de morbilidad tardía directamente relacionada a la disfunción.

Trabajos poster / Poster presentations


II - Estómago / Stomach

Gastrostomía endoscópica percutá-nea: Experiencia de tres años - indica-ciones y complicaciones

De Maria J, Alach J, Crispiani R, Santos C, Promenzio E.Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Hospital Italiano de

La Plata

Introducción: La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) es un método rápido y seguro de acceso a la alimentación en pacientes con alto riesgo de ser sometidos a gastrostomía abierta y que requie-ren nutrición enteral prolongada con el fin de lograr un adecuado soporte nutricional.

Objetivos: Evaluar en forma retrospectiva la tolerancia al uso de la PEG, determinar las compli-caciones inmediatas y tardías, y evaluar el estado nutricional de los pacientes.

Material y métodos: Se confeccionó un for-mulario con datos personales, patología de base, en-fermedad actual, laboratorio, complicaciones inme-diatas y tardías. Se implementó soporte nutricional domiciliario. El seguimiento se llevó a cabo a través de visitas periódicas para evaluación clínica y nutri-cional.

Resultados: En el periodo de mayo de 2007 a abril de 2010 con un total de 9 271 endoscopia altas y bajas y un subtotal de endoscopias altas de 3 663, se evaluaron 64 pacientes adultos de ambos sexos con una media de edad de 70.8 años (rango: 19 - 95). Por su diagnóstico se clasificaron en neurológicos (n = 44), con demencia (n = 11) u otras condiciones (n = 9). Por EGS se clasificaron en: A dos, B 44 y C 13. El tiempo promedio de colocación de la PEG fue de 30 minutos. El material utilizado fue PEG de 21 y 24 French de la marca Wilson Cook. En total 51 pacien-tes continuaron con terapia nutricional domiciliaria. Las complicaciones mecánicas del acceso fueron sa-lida accidental de la PEG y recambio, y un paciente se colocó un botón que hubo que remover por mi-gración. Las complicaciones inmediatas y tardías no requirieron internación siendo la infección del sitio y la salida de la PEG las más frecuentes. Cuatro pacien-tes sufrieron infección del orificio de la gastrostomía por lo que fueron tratados con antibióticos en forma ambulatoria

Conclusiones: El soporte nutricional con PEG es una técnica segura. La colocación de la PEG pre-sentó baja incidencia de complicaciones.

Pólipos gástricos, características histo-patológicas, asociaciones y potencial neoplásico: Estudio de cuatro años con más de 5 300 exámenes endoscópicos

Román HO1, Lozzi RD1, Higa R1, Araujo J2, Pomar M3, Sabas M3, Fanjul V3

1 Servicio de Gastroenterología- Área de Endoscopía2 Servicio de Internación3 Servicio de Anatomía Patológica. Clínica Colón, Mar del Plata. Buenos

Aires, Argentina

Introducción: Los pólipos gástricos han in-crementado su prevalencia en los últimos años, par-ticularmente los fúndicos. Este incremento se debe probablemente al uso cada vez más frecuente de los inhibidores de la bomba de protones. En recientes publicaciones se descartó el potencial neoplásico de los pólipos fúndicos y no se documentó su asociación con la infección por Helicobacter pylori.

Objetivo: Analizar la prevalencia de los pólipos gástricos en nuestro medio, su potencial neoplásico y la asociación con la infección por H. pylori.

Material y métodos: En total 5 376 video eso-fagogastroduodenoscopias realizadas en nuestro cen-tro privado fueron incluidas entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2009. Los pólipos fue-ron descritos durante el examen endoscópico y luego de su resección remitidos para estudio histopatológi-co. Se consignaron datos demográficos, indicaciones clínicas para la realización del estudio endoscópico y prevalencia de infección por H. pylori.

Resultados: Fueron incluidos 90 pacientes (67% mujeres) con pólipos gástricos en 5 376 exá-menes endoscópicos (1.67%). La edad promedio fue 58±12 años. Fueron resecados 366 pólipos gástricos (4.2±6 por paciente). Los hallazgos incluyeron pó-lipos glandulares fúndicos en 46% de los pacientes, hiperplasia foveolar polipoide en 24%, pólipos hi-perplásicos en 19%, hiperplasia de células parietales en 5%, adenomas en 2%, proliferación de células fusiformes en 2%, GIST en 1% y tumor carcinoide en 1%. La prevalencia de infección por H. pylori fue del 18% y no hubo asociación entre ésta y ningún tipo histológico (p = 0.1853). De los 366 pólipos rese-cados, 263 fueron fúndicos (71%). Hubo asociación entre la multiplicidad de los pólipos hallados endos-cópicamente y el tipo histológico: pólipo glandular fúndico (p = 0.001 Kruskal-Wallis). No se hallaron focos de adenoma ni carcinoma en ninguno de los 263 pólipos fúndicos resecados.


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Conclusiones: Si bien la prevalencia de pólipos gástricos en los estudios endoscópicos en nuestro me-dio es baja, se registra su incremento en los últimos años siendo más prevalentes los pólipos glandulares fúndicos, los cuales no están relacionados con la in-fección por H. pylori pero probablemente lo estén con el difundido uso de los inhibidores de la bomba de protones. La prevalencia de infección por H. pylori es baja en la población de pacientes con pólipos gástricos independientemente del tipo histológico. La multi-plicidad de los pólipos está asociada a pólipos fúndi-cos. Se descarta el potencial neoplásico de este tipo histológico.

III - Intestino delgado / Small bowel

Enteroscopia con doble balón: Estu-dio descriptivo de las exploraciones realizadas en el Instituto de Gastroen-terología de Cuba

Héctor Rubén Hernández Garcés, Caridad Ruenes Do-mech, Oscar Manuel Villa Jiménez, Olga Marina Hano García, Dr. Lincoln Alexander Cabezas Barragán.*

Instituto de Gastroenterología de Cuba. *Especialista en Cirugía General, Endoscopista. Hospital Universita-rio de Guayaquil, Ecuador

Introducción: Los medios diagnósticos para explorar el intestino delgado no son los ideales. La enteroscopia con doble balón es una alternativa nueva con potencial diagnóstico y terapéutico.

Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de 71 enteroscopias (36 an-terógradas, 32 retrógradas y tres por ambas vías), en el periodo comprendido entre julio de 2007 y octu-bre de 2009. Participaron en el estudio 39 mujeres y 32 hombres entre tres y más de 80 años de edad, en quienes se evaluó la utilidad, eficacia y seguridad de la enteroscopia con doble balón, realizada en el Ins-tituto de Gastroenterología de Cuba. Se evaluaron el tiempo de realización del procedimiento, los hallaz-gos y las complicaciones. Todos los pacientes recibie-ron sedación profunda.

Resultados: Los tiempos promedio de reali-zación del procedimiento por las vías anterógrada y retrógada fueron 65 y 90 minutos, respectivamente. En 50 pacientes (70.4%) se confirmaron hallazgos endoscópicos de enfermedad del intestino delgado

mientras en 21 (29.6%) la exploración fue normal. Los efectos adversos fueron leves y transitorios.

Conclusiones: La enteroscopia con doble balón es un método diagnóstico-terapéutico útil en pacien-tes con afecciones del intestino delgado, que permite explorar todo el órgano, así como obtener biopsias y utilizar métodos radiológicos y tintoriales, en un tiempo de realización aceptable y prácticamente sin complicaciones.

Iv - Colon y recto / Colon & Rectum

Cecoscopia: domo de la base del apéndice como localizador de la vál-vula ileocecal

P. Balbontín, C. Radulich, J. Gobelet, R. Sáenz. The Latin American Gastrointestinal Endoscopy Training Center. Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile

Introducción: La intubación de la válvula ileocecal para lograr ileoscopia durante la colonosco-pia o la enteroscopia retrógrada con uso de balón, es cada vez más requerida y se considera criterio de ca-lidad en colonoscopia. Anatómicamente, el apéndice se encuentra en la mayoría de los casos con su mesoa-péndice orientado en sentido medial en la dirección en que se encuentra la válvula ileocecal. Debido a esto, la visión de la localización del domo de la base apendicular debería señalar tal dirección.

Objetivo: Conocer el porcentaje de éxito en la ubicación de la válvula ileocecal en la cecoscopia, al seguir la dirección señalada por el domo de la base del apéndice.

Material y métodos: Estudio observacional. Se incluyeron 100 colonoscopias consecutivas, en las que debido a la óptima preparación, se logró una adecuada visualización del polo cecal (cecoscopia) y la localización del orificio apendicular y su domo. Se excluyeron los pacientes con preparación subóptima del colon, los apendicectomizados y aquellos con an-tecedente de hemicolectomía derecha. Los procedi-mientos fueron realizados entre septiembre de 2009 y abril de 2010, por dos operadores experimentados. Se consideró éxito en encontrar la válvula ileocecal cuando la dirección del domo del apéndice orientaba en forma precisa la ubicación de aquella y la entrada al íleon distal.



Resultados: Se evaluaron 100 procedimientos, en los cuales se alcanzó la válvula ileocecal con la con-siguiente entrada al íleon distal, siguiendo la direc-ción del domo del apéndice en 98 pacientes (98%). En dos casos (2%) la válvula ileocecal no se encon-traba en la dirección indicada por el domo del apén-dice; en uno de ellos la válvula estaba exactamente en dirección opuesta a la mostrada por el domo y en el otro a 90º de éste.

Conclusiones: Según lo descrito en nuestra se-rie, y en relación al alto porcentaje de éxito en térmi-nos de posibilidad de encontrar la válvula ileocecal y la entrada al íleon siguiendo el eje que surge del domo de la base del apéndice, parece recomendable utilizar este parámetro anatómico para la localización de la válvula ileocecal y el acceso al íleon terminal.

Rédito diagnóstico de la colonoscopia en la pesquisa de cáncer colorrectal en menores de 50 años con riesgo aumentado

Tobal Federico, Tobal Daniel. GENBA (Gastroenterología y Endoscopía de Buenos Aires). Juníln, Buenos

Aires, Argentina

Introducción: Estudios previos han reportado el bajo rédito de realizar pesquisa (screening) de cáncer colorrectal (CCR) en personas menores de 50 años sin signos de alarma ni antecedentes familiares (ries-go promedio). En sujetos con antecedentes familiares de CCR (riesgo aumentado), la pesquisa se encuen-tra recomendada a partir de los 40 años de edad. Sin embargo, el rédito de realizar pesquisa en menores de 50 años con riesgo aumentado de CCR es poco certero debido a que no se conoce la prevalencia de lesiones colónicas en este grupo etario.

Objetivo: Determinar la prevalencia de lesiones colónicas potencialmente malignas y CCR entre las halladas por colonoscopia en personas menores de 50 años con riesgo aumentado y compararla con la po-blación menor de 50 años y riesgo promedio.

Material y métodos: Se incluyeron consecu-tivamente en el estudio todas las personas derivadas para la realización de videcolonosocopia como méto-do de screening de cáncer colorrectal en un periodo de un año. Todos los estudios endoscópicos fueron completos. Se definió operativamente como colo-noscopia normal aquella que no evidenciaba pólipos ni cáncer. Se excluyeron del análisis los sujetos con he-matoquezia, anemia, pérdida de peso no intencional

y alteraciones recientes en la frecuencia de las depo-siciones.

Resultados: Se incluyeron 210 sujetos (F120/M90, media de edad (±DE) 40.5 (±7) años), de los cuales 76 (F49/M27, media de edad (±DE) 40.7 (±7) años) pertenecían al grupo de riesgo aumenta-do y 134 (F71/M63, media de edad (±DE) 40.3 (±7) años) al grupo de riesgo promedio. Se evidenciaron hallazgos positivos en 17 sujetos del grupo de riesgo aumentado (16 tenían pólipos y uno CCR) y en 20 sujetos del grupo de riesgo promedio (todos tenían pólipos) (22% y 15%, OR 1.6)

Conclusiones: La prevalencia de lesiones coló-nicas potencialmente malignas y CCR es mayor en pacientes con antecedentes familiares de CCR. Sin embargo, el rédito diagnóstico de realizar pes-quisa en este grupo de pacientes es relativamente bajo. Se precisan más estudios para evaluar la costo-efectividad de la colonoscopia en estos casos.

Fracaso de llegada al ciego en co-lonoscopias de pacientes ancianos. Estudio de casos y controles

Chaves Emiliano, Romo Ramiro, Jalif Alejandro, Chaves Marcelo S. Centro Médico Cerviño

Introducción: La eficacia de la colonoscopia como método diagnóstico depende de la correcta vi-sualización de la mucosa y la tasa de llegada al ciego. Una de las principales indicaciones de la colonoscopía es la pesquisa del cáncer colorrectal. Dado que la inci-dencia de éste aumenta con la edad, la realización del estudio resulta relevante en pacientes de edad avan-zada. Algunas series reportan un mayor riesgo de complicaciones y una menor tasa de llegada a ciego en pacientes añosos. El objetivo del presente estudio era evaluar si la edad en pacientes de 80 o más años, se comporta como factor de riesgo (FR) para el fracaso de llegada al ciego.

Material y métodos: Se revisaron en el Centro Médico Cerviño (CMC) de forma retrospectiva las fichas del total de pacientes sometidos a colonosco-pia entre abril de 2009 y febrero de 2010 (población de referencia, PR), definiendo como llegada al ciego (endoscopia ceco+) a la visualización del implante apendicular o la válvula ileocecal. Se consideró caso a todos los pacientes en los que no se alcanzó el cie-go en la colonoscopia (endoscopia ceco-). Los con-troles, con una relación de 4:1 respecto a los casos,


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fueron seleccionados en forma aleatoria entre los no casos (endoscopia ceco+) de la misma PR, con un programa estadístico. La exposición o FR de interés fue la edad avanzada (≥ 80 años). El único criterio de exclusión fue la presencia de patología orgánica que impidiera la llegada al ciego. Se planeó evaluar las variables de confusión en la relación edad avanzada y fracaso de llegada a ciego; entre ellas, sexo femenino, mala preparación y cirugías previas. Se comparó la frecuencia con que se presenta la exposición de inte-rés en el grupo de casos y el de controles, considerán-dose significativas las diferencias con valor p < 0.05. Se efectuó análisis univariado y multivariado por re-gresión logística. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico Stata 8.

Resultados: Se seleccionaron para el estudio 387 colonoscopias. Los casos fueron 34 pacientes (8.8%); respetando la relación 4:1, se seleccionaron en forma aleatoria del total de no casos 136 contro-les. Las principales características de ambos grupos se presentan en la Tabla 1. La proporción de pacientes con edad ≥ 80 años fue de 8.8% en el grupo de casos y de 0.7% en el de controles. El análisis univariado mostró que la edad ≥ 80 años aumentaba en forma estadísticamente significativa el riesgo de una endos-copia ceco- (p = 0.03). En el análisis multivaria-do, la edad ≥ 80 persistió como un factor de riesgo independiente para el fracaso de la llegada a ciego (p = 0.036; OR [IC 95%] = 12 [1.2, 121]). No fue posible analizar “mala preparación” y “cirugías previas” por inadecuado registro.

Conclusión: En el presente estudio observamos que la edad ≥ 80 años se comportó como un factor de riesgo independiente para el fracaso de la llegada a ciego.

| Tabla 1. Características poblacionales

Casos Controles Diferencia

n 34 136 1:4

Edad: años (±DE) 54 (±14) 57 (±12) NS

Varones: n (%) 11 (32) 67 (49) NS

Hemorroides: n (%) 1 (3) 14 (10) NS

Divertículos: n (%) 8 (23) 25 (18) NS

Pólipos: n (%) 8 (23) 37 (27) NS

Colonoscopia en mayores de 75 años. ¿Es realmente necesaria?

Tobal Federico, Tobal Daniel. GENBA (Gastroenterología y Endoscopía de Buenos Aires)

Introducción: A medida que los cambios de-mográficos tienden al aumento en la expectativa de vida, el uso de la videocolonoscopia en ancianos cre-ce año a año. Más aún, gran parte de los ancianos presenta síntomas tales como dolor abdominal o es-treñimiento debido a trastornos relacionados con la edad. Sin embargo, el beneficio clínico de realizar colonoscopia en mayores de 75 años no es claro.

Objetivo: Determinar el beneficio clínico de la videocolonoscopia en mayores de 75 años.

Material y métodos: Estudio de corte trans-versal donde fueron incluidos consecutivamente pacientes mayores de 75 años derivados a nuestro centro para la realización de videocolonoscopia en un periodo de dos años. Los pacientes con hema-toquezia, anemia, sangre oculta en heces, pérdida de peso y antecedentes personales o familiares de pólipos o cáncer colorrectal fueron considerados como grupo de alto riesgo, mientras que aquellos con dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, alte-ración del ritmo evacuatorio y asintomáticos (de-rivados para pesquisa) fueron considerados como grupo de bajo riesgo. Operativamente se definió como hallazgo positivo aquel que cambiara el tra-tamiento o el pronóstico del paciente (pólipos, cáncer, enfermedad inf lamatoria intestinal [EII], colitis isquémica) y negativo cuando el tratamien-to o pronóstico no variaban (colonoscopia normal, divertículos). Las angiodisplasias se consideraron hallazgo positivo en el grupo de alto riesgo y ne-gativo en el grupo de bajo riesgo, ya que su trata-miento se recomienda sólo en pacientes con anemia o hemorragia gastrointestinal. Las variables fueron analizadas con la prueba de Chi cuadrado.

Resultados: De un total de 2 400 colonosco-pias, 320 (13.3%) fueron realizadas en mayores de 75 años, 186 de ellos pertenecientes al grupo de alto riesgo y 136 al de bajo riesgo. De acuerdo a nuestros criterios operativos se encontraron hallazgos posi-tivos en 82 pacientes del grupo de alto riesgo (41 tenían pólipos, 27 cáncer colorrectal, dos EII y 12 angiodisplasias) y en 28 pacientes del grupo de bajo riesgo (22 tenían pólipos, tres cáncer, uno EII y dos colitis isquémica) (44% vs 20%, p < 0.05).

Conclusiones: El beneficio clínico de realizar colonoscopia en el grupo de alto riesgo es considera-ble en este estudio. Sin embargo, en el grupo de bajo riesgo con síntomas frecuentes en mayores de 75 años el beneficio es relativamente bajo. Mientras la pobla-ción mayor de 75 años continúa creciendo, se necesitan más estudios que evalúen la necesidad o utilidad de la



colonoscopia en este grupo de pacientes, consi-derando especialmente la dificultad en la preparación y los riesgos anestésicos.

Utilidad de la videocolonoscopia con imagen de banda estrecha en el diag-nóstico de la colitis microscópica. 2008-2010Dr. M. Paniagua Estévez. Dr. E. Frei Morera.

Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana, Cuba

Introducción: Las colitis microscópicas forman parte del grupo de las enfermedades inflamatorias del intestino. Se trata de un síndrome caracterizado por diarreas crónicas acuosas sin sangrado, de causa no precisada, con endoscopia normal o cambios mí-nimos e histología propia de alguno de sus subtipos (colitis linfocítica o colágena). Los casos sin caracte-rísticas histológicas propias se clasifican como colitis inespecíficas. Algunas enfermedades y fármacos se han asociados a esta entidad. Actualmente su diag-nóstico es histológico.

Objetivo: Evaluar la utilidad de la videoco-lonoscopia con imagen de banda estrecha (narrow band imaging, NBI) en el diagnóstico de la colitis microscópica.

Método: Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo y descriptivo que incluyó a todo paciente adulto (≥ 18 años) con un cuadro de diarreas crónicas acuosas, sin sangrado, de etiología no precisada, a los cuales se le realizó videocolonoscopia, con toma de múltiples biopsias de las áreas con pérdida del patrón vascular, ligero edema y discreta irregularidad en la mucosa, dirigida con NBI, un sistema caracterizado por una fuente que produce un haz de luz de ban-da estrecha. Con esta técnica que absorbe el color de la hemoglobina mejora la visión de la arquitec-tura vascular y la estructura de la superficie mucosa, y se observan claramente los orificios de las criptas glandulares. En los casos incluidos pudimos observar con esta técnica unas lesiones redondeadas, menores de 0.5 cm de diámetro, de color blanquecino páli-do, compatibles con orificios glandulares dilatados, con un halo en forma radiada con patrón vascular más oscuro, imagen que se interpreta como lesiones inflamatorias de la mucosa colónica (arrecife de co-ral) (Matsumoto y Kudo). A estos fragmentos se le aplicaron técnicas especiales de tinción y se informó el diagnóstico histológico correlacionándolo con el endoscópico.

Resultados: De 84 casos sospechosos de colitis microscópica, 16 (19.05%) tuvieron endoscopia nor-mal mientras que 68 (80.95%) fueron positivas; de éstas 56 (82.35%) tuvieron diagnóstico histológico de colitis microscópica, 43 (76.78%) colitis linfocí-tica y 13 (23.21%) colágena. Las localizaciones distal (81.63%) y proximal (46.94%) fueron las más fre-cuentes. La hipertensión arterial (14.28%) y la co-lecistopatía litiásica (12.24%) estuvieron presentes en estos pacientes. El consumo de antiinflamatorios (18.36%) se asoció a los mismos.

Conclusiones: Se diagnosticó colitis micros-cópica en el 82.35% de los pacientes, linfocítica en el 76.78% y colágena en el 23.21%. Se comprobó la utilidad de la videocolonoscopia con NBI en el diag-nóstico endoscópico de la colitis microscópica.

Prevalencia de cambios sintomáticos digestivos tras una colonoscopia

A. Novillo, D. Peralta, R. Moore, H. Besasso, L. Soifer.Departamento de Medicina, Sección Gastroenterología, CEMIC (Centro de

Educación Médica e Investigaciones Clínicas). Buenos Aires, Argentina

Introducción: Es frecuente que algunos pacien-tes comenten que después de una colonoscopia notan mejoría de sus síntomas digestivos habituales; otros en cambio manifiestan que sus síntomas se iniciaron o intensificaron después de realizarse dicho estudio.

Objetivo: Estimar la prevalencia de pacientes que refieren cambios sintomáticos después de una endoscopia digestiva baja.

Material y métodos: Estudio prospectivo, ob-servacional y descriptivo. Se incluyeron datos de 111 pacientes ambulatorios que se sometieron a video co-lonoscopia en un centro de endoscopia hospitalario. Antes del estudio respondieron un cuestionario sinto-mático. Se realizó un seguimiento durante los 15 días posteriores al estudio, en el que se solicitó a los pacien-tes que, teniendo en cuenta el cuestionario previo a la endoscopia, refirieran si se sentían igual, mejor o peor que antes de someterse a la colonoscopia.

Resultados: El 30.8% de los pacientes refirió cambios sintomáticos luego del procedimiento. El 26.6% manifestó mejoría sintomática y el 4.2% em-peoró. En el subgrupo de pacientes con puntuación sintomática mayor a 20 se evidenció mejoría en el 44% de los casos.

Conclusiones: Prácticamente uno de cada tres pacientes experimenta modificación de sus síntomas


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digestivos en los 15 días posteriores al procedimiento. La mejoría sintomática es más frecuente que el sur-gimiento o el empeoramiento de los síntomas. Se requieren estudios con mayor número de pacientes para interpretar cuáles son las variables que pueden originar estos cambios.

Endoscopia en mayores de 80 años. ¿Los hallazgos justifican los riesgos?

Tobal Federico, Tobal Daniel. GENBA (Gastroenterología y Endoscopía de Buenos Aires). Junín, Buenos

Aires, Argentina

Introducción: A medida que los cambios de-mográficos tienden al aumento en la expectativa de vida, la realización de estudios endoscópicos en la población mayor de 80 años se acrecienta año a año. Sin embargo, el riesgo anestésico inherente y la di-ficultad de la preparación para los estudios de colon son mayores en estos pacientes y deben considerarse. Además, el beneficio clínico de realizar estudios en-doscópicos en mayores de 80 años ha sido escasa-mente estudiado en nuestro medio.

Objetivo: Determinar el beneficio clínico de los estudios endoscópicos en mayores de 80 años.

Material y métodos: Estudio de corte trans-versal en el que fueron incluidos consecutivamente pacientes mayores de 80 años derivados a nuestro centro para la realización de videoendoscopia diges-tiva alta (VEDA), videocolonoscopia (VCC) o colan-giopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Operativamente se definieron como hallazgos positi-vos aquellas entidades plausibles de tratamiento mé-dico, endoscópico o quirúrgico que potencialmente modificaran la conducta terapéutica y eventualmente el pronóstico o la calidad de vida del paciente. No se consideraron como hallazgos positivos las siguientes entidades: Hernia hiatal < 6 cm, pólipos gástricos y colónicos < 1 cm y enfermedad diverticular del co-lon no complicada. Todos los procedimientos fueron realizados con anestesia general y monitoreo a cargo del anestesista de nuestro centro.

Resultados: De un total de 5 598 estudios, 375 (6.7%) fueron practicados en mayores de 80 años. De los mismos, 162 fueron VEDA (F91/M71, media de edad (±DE) 84 (±3.9), 171 fueron VCC (F105/M66, media de edad (±DE) 83.6 (±3) y 42 correspondieron a CPRE (F27/M15, media de edad (±DE) 85.8 (±5). De acuerdo a nuestros criterios operativos, la VEDA

fue positiva en el 55.5% de los casos, la VCC en el 31.5% y la CPRE en el 76%. El rédito diagnóstico global fue de 47%. No se registraron complicaciones relacionadas con la anestesia en ninguno de los pa-cientes estudiados.

Conclusiones: El beneficio clínico de realizar estudios endoscópicos en mayores de 80 años es alto en este estudio. En más del 60% de los pacientes con patología esofagogastroduodenal, colónica o bilio-pancreática se realizó tratamiento endoscópico en el mismo procedimiento. Las escasas complicaciones referidas a la anestesia y el alto rédito diagnóstico y terapéutico de los estudios endoscópicos justifican la realización de los mismos en este grupo etario.

Hallazgos endoscópicos en colonos-copias realizadas en un hospital de segundo nivel de la Ciudad de México

Dr. Alejandro Jiménez Cárdenas, Dr. Aben Rosas Q, Dr. Pablo Cedillo N

Introducción: La colonoscopia se utiliza am-pliamente para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades colónicas siendo segura, eficaz y bien tolerada por la mayoría de los pacientes. Algunos au-tores han preferido denominarla panendoscopia baja, en virtud de que actualmente no sólo es posible revi-sar endoscópicamente la totalidad del colon sino tam-bién explorar 20 a 30 cm de íleon terminal e identi-ficar y resecar pólipos durante el estudio reduciendo así el riesgo de cáncer de colon.

Objetivos: Mostrar los hallazgos colonoscópi-cos observados en el servicio de endoscopia en un periodo de 12 meses, conocer las indicaciones y diag-nósticos más frecuentes en nuestro medio, y analizar las patologías encontradas.

Material y métodos: Estudio prospectivo, des-criptivo, observacional y analítico llevado a cabo en el periodo del 1 de enero al 31 de diciembre de 2009. Se incluyeron en el ensayo pacientes que acudieron al servicio con preparación intestinal previa para la práctica de estudio endoscópico. Criterio de exclu-sión: Contraindicación absoluta para colonoscopia. Criterio de eliminación: Falta de reporte endoscópi-co. Se calcularon las medidas de tendencia central y dispersión. Las variables cualitativas (sexo, diagnósti-co, causas) fueron manejadas mediante proporción. Todos los estudios se realizaron con el paciente en de-cúbito lateral izquierdo y bajo sedación intravenosa.



Resultados: Se realizaron 424 estudios en el periodo de 12 meses; 40.09% de los pacientes (n = 170) eran varones y 59.90% (n = 254) mujeres, media de edad 50.5 años (rango: 10 - 91). De los estudios colonoscópicos, 264 (62.26%) se realizaron en per-sonas mayores de 50 años, siendo la frecuencia máxi-ma en la quinta década de la vida. Se consideraron colonoscopias completas cuando se llegó al ciego, lo que se logró en 394 pacientes (92.9%); en 30 (7.07%) no se terminó el estudio debido a mala preparación intestinal en 22 casos (5.18%) o estenosis no fran-queable al paso del endoscopio (1.88%). De 424 co-lonoscopias sólo en 24 pacientes (11.03%) se realizó procedimiento terapéutico, 14 de los cuales (46.66%) correspondieron a dilatación neumática y 16 a polipectomía con asa (53.33%); los 18 restantes con-sistieron en polipectomía de resección de fragmentos.

Conclusiones: Las indicaciones de la colonos-copia están descritas en la literatura mundial y con-cuerdan con nuestros resultados, además de que se observa que los pacientes mayores de 50 años con síntomas o signos rectocolónicos requieren dicho es-tudio debido a la mayor frecuencia de enfermedades intestinales a partir de esa edad. La experiencia del endoscopista y un juicio razonable garantizan la seguridad del procedimiento endoscópico sea éste diagnóstico o terapéutico.

v - vías biliares y páncreas / Biliary tract and pancreas

Aire retroperitoneal tras la colangio-pancreatografía retrógrada endoscó-pica con esfinterotomía: Frecuencia y significado clínico

M Anselmi M, J G Acosta M, C Flores M. J Schwanner C Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica. Servicio de Imagen-

ología Hospital Guillermo Grant B. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Concepción, Chile

Objetivo: Determinar la frecuencia, causa y eventual relevancia clínica de la presencia de aire re-troperitoneal luego de la realización de una colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía.

Material y métodos: Se estudiaron en for-ma prospectiva 50 pacientes consecutivos someti-dos a CPRE y a los que se les realizó esfinterotomía

endoscópica. En todos los casos se obtuvo una to-mografía axial computarizada (TAC) durante las 24 horas posteriores al procedimiento. En todos los pa-cientes se practicó un examen clínico y se midieron los niveles de amilasa y lipasa inmediatamente antes y dos horas después del procedimiento. Aquellos en quienes se sospechó una complicación permanecie-ron hospitalizados hasta descartar el problema. Los pacientes fueron sometidos a seguimiento hasta 90 días después del procedimiento. Los resultados fue-ron recopilados en forma prospectiva para su poste-rior análisis.

Resultados: Se buscó la presencia de aire re-troperitoneal en siete de los 50 pacientes estudiados (14%). Todos tuvieron una evolución satisfactoria y en ninguno se demostró una anormalidad clínica o de laboratorio. La presencia de retroneumoperitoneo no se asoció al precorte ni fue influenciada por el tipo de patología biliopancreática tratada, el tamaño de la esfinterotomía endoscópica, la técnica adicional efectuada (exploración con balón, extracción de cál-culos o drenaje mediante prótesis) o la duración de la intervención endoscópica.

Conclusiones: La presencia de aire retroperito-neal es un hallazgo frecuente luego de una CPRE con esfinterotomía endoscópica. En ausencia de sig-nos físicos, el aire retroperitoneal carece de impor-tancia clínica y no requiere un tratamiento especí-fico.

Tratamiento endoscópico de la colan-gitis aguda en pacientes mayores de 80 años

S Moreno, A Rodríguez M, AM Gemmato, M Anselmi. Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica. Servicio de Imagen-

ología Hospital Guillermo Grant B. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina Universidad de Concepción. Concepción, Chile

Objetivo: Analizar los resultados del manejo endoscópico de la colangitis aguda en pacientes ma-yores de 80 años.

Material y métodos: En un periodo de cinco años (01/07/02 a 30/06/07) fueron estudiados 137 pacientes consecutivos (62% mujeres) en quienes se confirmó el diagnóstico de colangitis aguda. La edad promedio fue de 84.4 ± 3.4 años. El cuadro clíni-co se presentó en la forma ascendente en 112 casos (81.8%) y tóxica en los 25 restantes (18.2%). Del to-tal, 133 pacientes (97.1%) presentaban algún tipo de comorbilidad. Todos los casos se clasificaron como


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ASA III o IV. La etiología de la colangitis en 96 pa-cientes (70%) fue una coledocolitiasis, en 31 (22.5%) una obstrucción maligna, en ocho (6.1%) una obs-trucción benigna y en dos (1.4%) ésta fue secundaria a una CPRE. Todos los pacientes fueron sometidos a un intento de drenaje endoscópico de la vía biliar.

Resultados: Se tuvo acceso a la vía biliar en 136/137 pacientes (99.3%). La CPRE fue fallida en un paciente (0.7%), quien era portador de una pancreatitis aguda severa y un pseudoquiste pancreá-tico. El procedimiento se realizó sin complicaciones en 132 pacientes (97%); cuatro (3%) presentaron hi-poxemia. Se logró descomprimir la vía biliar todos los casos exitosamente canulados (n = 136) observándose salida de bilis purulenta en 79 pacientes (58.1%). El tratamiento definitivo se realizó durante el primer in-tento endoscópico en 99 casos (72.7%); los restantes 37 (27.3%) fueron drenados temporalmente y some-tidos a uno o más procedimientos hasta solucionar la obstrucción. La evolución fue satisfactoria en 121/136 pacientes (89%) y se complicaron 15 (11%). Entre es-tos últimos hubo tres casos (2.2%) asociados al pro-cedimiento mismo (hemorragia posterior a la esfinte-rotomía), cinco (3.6%) secundarios a la sepsis biliar y los siete restantes (5.1%) se debieron a la exacerbación de patologías previas. Fallecieron 12 pacientes, lo que da una mortalidad de 8.8% a 30 días. En cinco casos (3.6%), la causa de muerte estuvo relacionada con la sepsis biliar y en los siete restantes (5.1%) con patolo-gías preexistentes o complicaciones de las mismas. Al término del seguimiento, el tratamiento definitivo fue endoscópico en 118/124 pacientes que sobrevivieron (95.1%) y quirúrgico en seis (4.8%).

Conclusiones: El manejo endoscópico de la colangitis aguda en ancianos es un método seguro y eficaz, con bajas tasas de morbilidad directamente relacionadas con el procedimiento y alta tasa de éxito en la resolución del cuadro clínico. Sin embargo, en este grupo etario es necesario tener presentes las co-morbilidades previas y adoptar medidas para prevenir complicaciones de éstas.

Coledocolitiasis: diagnóstico y trata-miento mediante colangiopancreato-grafía retrógrada endoscópica

Dr. Eduardo Barreto Suárez, Dr. Luis Laureano Soler Porro, Dra. Adianez Sugrañes Montalván. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce

Domenech”. Camagüey, Cuba

Introducción: La coledocolitiasis represen-ta una complicación de la litiasis vesicular, cuya

presencia favorece otros desenlaces que pueden lle-var a la muerte y en la cual la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una herramienta útil en términos de diagnóstico y tratamiento.

Objetivo: Describir el comportamiento de la coledocolitiasis diagnosticada mediante CPRE y el tratamiento endoscópico empleado.

Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal en el servicio de gastroente-rología del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” en el periodo comprendido entre enero de 1998 y diciembre de 2008. De un universo de 390 pacientes mayores de 17 años con sospecha de litiasis coledociana, la muestra quedó constituida por los 273 pacientes en los que se confirmó la mencionada pato-logía a través de la CPRE.

Resultados: Predominó el grupo etario de 61 a 71 años (n = 66, 24.2%). El íctero fue la manifesta-ción más frecuente (50.5%). Mediante la terapéutica endoscópica se practicó esfinterotomía en 133 casos (48.7%), lográndose la extracción de los cálculos en 118 (43.2%). La principal causa de fallo fue la pre-sencia de cálculos gigantes en seis pacientes (40.0%). Las principales complicaciones fueron la hiperamila-semia asintomática y la pancreatitis aguda posterior a la CPRE.

Conclusiones: La coledocolitiasis predomi-nó en el grupo etario de 61 a 71 años. La principal manifestación clínica fue el íctero. La esfintero-tomía fue el proceder terapéutico más empelado, siendo los cálculos gigantes la principal causa de fallo. La hiperamilasemia asintomática y la pan-creatitis aguda tras la CPRE fueron las complica-ciones más frecuentes.

Estudio comparativo de la colangiopan-creatografía retrógrada endoscópica y la colangioresonancia magnética en la patología obstructiva del árbol biliar

A Serrano, J Flores, E Marriott, L Frugone.Unidad de Vías Biliares y Páncreas, Grupo Hospitalario Kennedy. Guaya-

quil, Ecuador

Introducción: La colangiopancreatogra-fía retrógrada endoscópica (CPRE) se considera el estándar de oro para la visualización del árbol biliar pero es invasiva y tiene complicaciones. En años recientes la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) ha ganado acep-tación como método imagenológico no invasivo



para la detección de patologías obstructivas de las vías biliares y pancreáticas.

Objetivo: Comparar la eficacia de la CPRE y la CPRM en el diagnóstico de la patología obstructiva del árbol biliar.

Materiales y métodos: Desde enero hasta junio de 2009 se analizó mediante CPRM a 112 pacientes (62 hombres) con edad promedio de 59 años de (ran-go: 22 a 96 años), sospecha de litiasis coledociana con base en la historia clínica y resultados de laboratorio compatibles con colestasis. La CPRE fue realizada en 73 pacientes con diagnóstico de patología obstructiva del árbol biliar y en 39 pacientes sin sospecha.

Resultados: Siete pacientes fueron excluidos del estudio debido al fracaso en la canulación de la CPRE; en 60 de 66 pacientes con CPRM posi-tiva, la CPRE detectó la presencia de cálculos en el colédoco. En el grupo en el que la CPRM fue nega-tiva (n = 39), la CPRE subsecuente reveló la presen-cia de cálculos en la vía biliar en seis casos (15%). La CPRM tiene un margen de error positivo de diag-nóstico de litiasis biliar de 9% y un margen de error negativo de 15%.

Conclusiones: En casos de alta sospecha de obs-trucción de la vía biliar, el procedimiento de elección es la CPRE al ser éste un método diagnóstico y tera-péutico. La CPRM es de mucha utilidad en caso de contraindicación para la CPRE y como herramienta para apoyar el diagnóstico de obstrucción en los casos de baja sospecha.

Intraductal Papillary Mucinous Tumor of the Pancreas (IPMT): MRCP and EUS-FNA to Determine the Surgical Indications

J. C. Ardengh, D. E. Coelho-Neto, J. F. E. Coelho, T. S. Medeiros, J. Santos-Reis, E. R. Lima-Filho, J. L. P. Módena, R. Kemp, J. S. SantosDepartment of Anatomy and Surgery, Hospital das Clínicas of Ribeirão

Preto School of Medicine, São Paulo

Introduction: Intraductal papillary mucinous tumors (IPMT) are increasingly recognized entities, whose management remains sometimes controver-sial due to the high rate of benign lesions and on the other side to the good survival following resection of malignant ones.

Objective: Demonstrating the role of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound with fine needle aspiration

(EUS-FNA) in determining the management of this tumor.

Methods: Retrospective analysis of a prospec-tively collected series of IPMT identified by EUS-FNA.

Results: Sixty-two cases of IPMT were analy-zed (Aug/04-Aug/09); most patients were asymp-tomatic (77.4%). MRCP and EUS-FNA had the same diagnostic accuracy. Both for tumors nature and the presence of malignancy, EUS-FNA was better than MRCP (80% vs. 40%). Thirty-six pa-tients were treated by means of pancreatic resection (Whipple procedure [n = 22], subtotal pancreatec-tomy [n = 12] and total pancreatectomy [n = 2]), 2 patients underwent exploratory laparotomy and 1 underwent enucleation of a peripheral cyst. Remai-ning 23 patients were maintained in follow-up. Total pancreatectomy was performed in 3.2% of the cases; adenoma, and in situ and invasive carcinoma were re-cognized in 72.7%, 17.7% and 9.6% of the cases, res-pectively. The mean follow-up was 58 months (range: 12-72). Three patients with invasive carcinoma and nodal metastases died of disease progression 5, 10, and 12 months after the operation. Two patients had recurrence of symptoms and required an additional surgical procedure. Eighty-six percent of the operated patients remain disease-free. Of the 22 patients who did not undergo tumor resection, 2 out of 2 presenting with a high risk for malignancy lesion died, while the remaining ones are in good condition and free of di-sease after a mean follow-up of 28 months.

Conclusion: Therapeutic indication for IPMT is mainly based on the risk of malignancy through MRCP and EUS-FNA evaluation. While the main duct tumors should be removed while preserving whenever possible a portion of the gland, in absence of radiological elements of suspicion such as size lar-ger than 3 cm, a wall greater than 3 mm or nodules/papillae within the cyst secondary ducts tumors may remain under observation.

Resultados de la esfinterotomía biliar con técnica de precorte

A Serrano, J Flores, L FrugoneUnidad de Vías Biliares y Páncreas, Grupo Hospitalario Kennedy. Guaya-

quil, Ecuador

Introducción: La esfinterotomía biliar con técnica de precorte (PC) ha sido utilizada para ga-nar acceso a la vía biliar en casos de difícil canulación


159

de la papila a expensas de un riesgo incrementado de complicaciones.

Objetivos: Evaluar los resultados y complicacio-nes de la técnica de PC en un centro de referencia donde se utilizan frecuentemente tales técnicas para la canulación biliar.

Material y métodos: Estudio retrospectivo de 346 esfinterotomías endoscópicas consecutivas (es-tándar [EES] y PC). Se analizaron las indicaciones, la tasa de éxito y las complicaciones.

Resultados: La EES fue practicada en 270 pacientes y la técnica de PC en 76 pacientes. Las indi-caciones de la esfinterotomía fueron iguales para am-bas técnicas. La canulación biliar selectiva con técnica de PC se consiguió en 83% de los casos. La tasa de complicaciones en los pacientes sometidos a EES y PC fue de 5.1% y 9.2%, respectivamente.

ComplicacionesPC (%)n = 76

EES (%)n = 270

Pancreatitis 4.0 1.5

Colangitis 1.3 1.8

Hemorragia 2.6 1.8

Perforación 1.3 0.0

Total 9.2% 5.1%

Conclusiones: La técnica de PC en manos ex-perimentadas es un método seguro y eficaz para tener acceso al conducto biliar en pacientes en quienes re-sulta difícil la canulación.

Valor del pancreatograma en el diag-nóstico de la pancreatitis crónica mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Héctor Rubén Hernández Garcés, Enrique Arús Soler, Sacha Lazo del Vallin, Lincoln Alexander Cabezas Barragán* Instituto de Gastroenterología. La Habana, Cuba*Especialista en Cirugía General, Endoscopista. Hospital Universitario de

Guayaquil, Ecuador

Introducción: La presencia, el curso y la forma del conducto pancreático accesorio (CPA) no se han estudiado previamente en pacientes con pancreatitis crónica mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Objetivos: El CPA exhibe diferente aspecto en el pancreatograma. Su curso, forma y tipo de inser-ción en el conducto pancreático principal (CPP) fue-ron evaluados en pacientes con pancreatitis crónica,

comparados con pacientes con pancreatograma nor-mal, a los cuales se les realizó una CPRE.

Material y métodos: Se realizó un estudio comparativo prospectivo en el que se incluyeron 157 pacientes consecutivos (79 hombres) a quienes se les realizó CPRE diagnóstico-terapéutica por sospecha de enfermedad biliopancreática: 48 con diagnóstico de pancreatitis crónica (de causa alcohó-lica en 28 casos, metabólica en cuatro e idiopática en 16) y 109 pacientes con pancreatograma nor-mal.

Resultados: En pacientes con pancreatitis crónica prevaleció la inserción corta del CPA al CPP (n = 31, 64.6%), independientemente del grado de intensidad de la pancreatitis. Sin em-bargo, en los pacientes con pancreatograma nor-mal prevaleció la inserción de tipo intermedia y larga (n = 46 (42.2%) y 41 (37.6%), respec-tivamente). En pacientes con pancreatograma normal la terminación de tipo Stick se presentó en 66 casos (60.0%) mientras que en pacientes con pancreatitis crónica prevaleció la termina-ción tipo Cudgel (n = 34, 70.8%), lo cual fue estadísticamente signif icativo.

Conclusiones: El CPA debe ser analizado al realizar el diagnóstico del pancreatograma mediante CPRE. La presencia, el curso y el tipo de inserción del CPA en el CPP podrían constituir un factor ana-tómico importante en el desarrollo de pancreatitis crónica que se suma a los factores conocidos en su etiopatogenia.

vI - Temas diversos / Others

Utilidad de la videoendoscopia diges-tiva alta en menores de 30 años

Tobal Federico, Tobal Daniel.GENBA (Gastroenterología y Endoscopia de Buenos Aires)Junín, Buenos Aires, Argentina

Introducción: Los trastornos funcionales son la causa más común de síntomas digestivos altos en la población menor de 30 años. La realización de es-tudios endoscópicos del tracto digestivo superior en este grupo etario aumenta año a año, en la gran ma-yoría de los casos por indicación de otros especia-listas. El beneficio clínico de realizar estudios en-doscópicos del tracto digestivo superior en menores



de 30 años se encuentra escasamente estudiado en nuestro medio.

Objetivo: Determinar el beneficio clínico de la videoendoscopia digestiva alta en menores de 30 años.

Material y métodos: Estudio de corte trans-versal en el que fueron incluidos consecutivamente pacientes menores de 30 años derivados a nuestro centro para la realización de videoendoscopia diges-tiva alta (VEDA). Fueron excluidos del análisis aque-llos pacientes en quienes se realizaba el estudio por los siguientes motivos: prequirúrgico de cirugía ba-riátrica, control de enfermedad celíaca (EC) conoci-da, anticuerpos positivos para EC, disfagia y melena. Operativamente se definieron como hallazgos posi-tivos las entidades plausibles de tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico con potencial de modificar la conducta terapéutica y eventualmente el pronósti-co o la calidad de vida del paciente. Todos los proce-dimientos fueron realizados con anestesia general y monitoreo a cargo del anestesista de nuestro centro.

Resultados: Fueron incluidos 151 pacientes (F90/M61, media de edad (±DE) 24.3 (±3.9). Los principales motivos de solicitud fueron: Dolor epi-gástrico en 40 casos, dispepsia en 36, pirosis en 27 y síntomas sugestivos de EC (diarrea, anemia, pérdida de peso) con anticuerpos negativos o sin anticuer-pos previos en 35. Se tomaron biopsias de la segunda porción duodenal en todos los pacientes con síntomas sugestivos de EC y en aquellos con imagen endoscó-pica compatible con atrofia vellositaria. En el 81% de los casos el estudio no mostró alteraciones. El rédito diagnóstico de la VEDA fue del 19%. Los princi-pales diagnósticos fueron: Esofagitis erosiva en diez pacientes (seis con pirosis, dos con dispepsia y dos con síntomas sugestivos de EC), atrofia vellositaria en sie-te (cuatro con síntomas sugestivos de EC y tres con dolor epigástrico), y antritis congestiva en siete casos.

Conclusiones: El escaso rédito diagnóstico de la VEDA observado en este estudio concuerda con las recomendaciones actuales. Muchos estudios podrían haberse evitado realizando análisis previos (por ejem-plo, anticuerpos de enfermedad celíaca en pacientes con síntomas sugestivos) o a través de tratamiento sintomático (como inhibidores de la bomba de pro-tones en pacientes con pirosis) sin que eso hubiese cambiado el pronóstico del paciente. Sin embargo, el aumento de la demanda generada por otros especia-listas plantea una dificultad operativa para no realizar estudios innecesarios.

Experiencia con el uso de la cápsula endoscópica Dr. G Ayala, Dra. V. Ayala. Hospital Metropolitano. Quito, Ecuador

Introducción: En el año 2000 Paul Swain presentó un nuevo sistema de evaluación diagnósti-ca del intestino delgado que fue aprobado en agos-to del 2001por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) americana y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). En la actualidad en diferen-tes países y regiones el uso de la cápsula endoscópica se ha extendido, pero se sigue aprendiendo acerca de las certezas y virtudes de este elemento diagnóstico. En este estudio demostramos nuestra experiencia de 20 meses de utilización.

Objetivos: Demostrar los hallazgos realizados por el Servicio de Gastroenterología del Hospital Metropolitano en la valoración del intestino delgado con cápsula endoscópica.

Métodos: Desde septiembre de 2008 se estu-diaron 74 casos en los cuales se practicó un estudio de cápsula endoscópica en el Servicio de Gastroenterolo-gía del Hospital Metropolitano de Quito. Se analiza-ron los diferentes motivos de solicitud del estudio y se evaluó la certeza diagnóstica del mismo. Además, se tomaron en cuenta otras variables como edad, sexo, relación con estudio endoscópico alto y colonoscopia previos.

Resultados: Entre las indicaciones para el estudio predominó el sangrado digestivo (53%; de éstos 36% fueron sangrados ocultos con estudios endoscópicos convencionales previos normales), la anemia crónica (14%) y la presencia de sangre oculta en heces (3%). La etiología del sangrado se identificó en más del 90% de los casos. Se evaluaron 22% de casos con diarrea crónica y el porcentaje de certeza diagnóstica fue del 75%. La tercera causa de estudio con cápsula endoscó-pica fue distensión abdominal y flatulencia con identi-ficación de la causa patológica en el 80% de los casos.

En el grupo de pacientes con sangrado digestivo se encontraron erosiones por AINE de predominio yeyunal en el 23% de los casos.

Se identificaron múltiples lesiones vasculares en el 24.3% de todos los pacientes; 56% correspondie-ron a angiodisplasias, 22% a lesiones de Dieulafoy y 22% a fleboectasias.

La cápsula endoscópica no sólo identificó patolo-gía enteral sino alteraciones del esófago, el estómago y el colon hasta en 25%.


161

Se documentó que el 1.35% tuvo un falso diag-nóstico con este método.

Conclusiones: El estudio enteral con cáp-sula endoscópica identif icó la causa patológica en función del motivo del estudio en más del 75% de los casos, siendo más sensible en la evaluación del sangrado digestivo. En los pacientes con dolor abdominal tuvo sólo un 33% de ef icacia en el diagnóstico.

La cápsula endoscópica ayudó a la identificación de otras patologías de esófago, estómago y colon además de los múltiples hallazgos observados en el intestino delgado.

Interpretación patológica inmediata de las muestras obtenidas por punción con aguja fina guiada por ecoendos-copia. Evaluación de su rendimiento diagnóstico y utilidad

Salceda-Otero JC1, Peláez-Luna M1-2, Farca-Belsaguy A1, Lozoya-González D1, González E1, Vázquez-Ball-esteros E1.1 Unidad de Endoscopia Avanzada, Centro Médico ABC, Ciudad de México. 2 Unidad de Medicina Experimental, Laboratorio de Hígado, Páncreas

y Motilidad (HIPAM), Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). México, Distrito Federal.

Introducción: El ultrasonido endoscópico (USE) es una de las principales herramientas en el diagnóstico y estadiaje de las neoplasias de tubo di-gestivo alto y bajo. La adopción de la interpreta-ción citopatológica in situ de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) guiada por USE ha mejorado la posibilidad de diferenciar lesiones benignas de ma-lignas con una precisión diagnóstica de 78% a 95%. No obstante, la interpretación citopatológica in situ no se encuentra disponible en todos los centros.

Objetivo: Determinar si la interpretación in-mediata de la BAAF-USE por un patólogo tiene una precisión diagnóstica similar a la reportada con la in-terpretación citológica in situ.

Métodos: Estudio prospectivo realizado en la unidad de endoscopia avanzada de nuestra institución en el periodo comprendido entre diciembre de 2007 y noviembre de 2009. Todos los procedimientos fue-ron efectuados por un endosonografista. El patólogo estuvo presente en la sala donde se realizó cada pro-cedimiento, preparándose in situ la muestra de tejido obtenida por la BAAF, con revisión inmediata en el servicio de patología (ubicado en el piso siguiente al

servicio de endoscopia) estableciendo la calidad de la muestra obtenida y un diagnóstico preliminar. Este diagnóstico preliminar inmediato se comparó poste-riormente con el diagnóstico definitivo.

Resultados: En 47 casos se realizó BAAF-USE, 42 correspondieron a lesiones en páncreas, tres en esófago, una en estómago y una en recto. La BAAF se realizó en la lesión primaria o secundaria de acuerdo a cada caso. En total se efectuaron 91 pases con aguja, con una mediana de dos por sujeto (rango: 2-7). Tras la revisión inmediata de la muestra obteni-da por el patólogo se hizo un diagnóstico preliminar que tuvo una concordancia del 93% con el diagnósti-co definitivo. En 7% de los casos se encontró discor-dancia debido a que el resultado preliminar reportó un falso negativo para malignidad. En dos casos in-mediatamente después de haber obtenido el diagnós-tico preliminar de cáncer de páncreas se practicó blo-queo ganglionar celíaco en forma satisfactoria como manejo de dolor durante el mismo procedimiento. La media del tiempo de preparación citológica in situ y obtención del diagnóstico preliminar por el patólo-go fue de 20 minutos (rango: 15-30). No ocurrieron complicaciones mayores. La sensibilidad y especifici-dad diagnóstica de la revisión inmediata de la muestra obtenida fueron de 93% y 100% respectivamente.

Conclusiones: El examen citológico efectuado por el patólogo con la muestra obtenida mediante BAAF-USE tiene la misma precisión diagnóstica que la reportada en la literatura con el examen cito-lógico in situ, con una concordancia del 93% entre el diagnóstico preliminar y el definitivo. La interpreta-ción inmediata por el patólogo provee un diagnóstico preliminar confiable que si bien extiende el tiempo total del procedimiento, permite optimizar el diag-nóstico del paciente permitiendo tomar decisiones terapéuticas in situ.

Rédito diagnóstico de los estudios endoscópicos en pacientes con neo-plasias de origen desconocido

Tobal Federico, Tobal Daniel. GENBA (Gastroenterología y Endoscopia de Buenos Aires). Junín, Buenos

Aires, Argentina

Introducción: Los tumores de primario des-conocido representan el 10% de los diagnósticos de cáncer. Habitualmente los mismos se originan en pulmón o páncreas. La estrategia diagnóstica inicial no incluye estudios endoscópicos del tracto digestivo



superior e inferior. Sin embargo, frecuentemente éstos se solicitan en pacientes con signos o síntomas sugestivos de neoplasia sin sintomatología digestiva. A pesar de eso, son escasos los ensayos que evalúan el rédito diagnóstico de los estudios endoscópicos en este grupo de pacientes.

Objetivo: Determinar el rédito diagnóstico de los estudios endoscópicos en pacientes con signos o síntomas de neoplasia de primario desconocido sin sintomatología digestiva.

Material y métodos: Estudio de corte trans-versal en el que fueron incluidos consecutivamente pacientes derivados a nuestro centro para la reali-zación de videoendocopia digestiva alta (VEDA) o videocolonoscopia (VCC) con los siguientes signos o síntomas: metástasis hepáticas o pulmonares y sín-drome de impregnación neoplásica de primario des-conocido. Se excluyeron los pacientes con disfagia, hematoquezia, melena, sangre oculta en heces, ane-mia como único hallazgo, antecedentes personales o familiares de pólipos o cáncer colorrectal e imágenes anormales del tracto digestivo en estudios radioló-gicos. Operativamente se definieron como hallazgo positivo los tumores digestivos malignos confirma-dos por examen histopatológico.

Resultados: Fueron evaluados 60 pacientes (31F/29M, media de edad (±DE) 63.9 (±16) años) en quienes se realizaron 81 estudios (36 VCC y 45 VEDA). En 21 de los 60 pacientes se realizaron ambos estudios, en 24 sólo VEDA y en 15 única-mente VCC de acuerdo a lo indicado por el médico solicitante. El 59% de los pacientes presentaba sín-drome de impregnación neoplásica y el 41% restante metástasis hepáticas o pulmonares de primario des-conocido. Se evidenciaron hallazgos positivos en ocho (6F/2M, media de edad 63 años) de 45 (17%) endoscopias altas (seis adenocarcinomas gástricos y dos duodenales) y en tres (2F/1M, media de edad 62 años) de 36 (8%) endoscopias digestivas bajas (tres adenocarcinomas colorrectales). Cabe resal-tar que cuatro de los ocho tumores hallados en la VEDA lo fueron en pacientes menores de 55 años, tres de ellos de sexo femenino.

Conclusiones: El rédito diagnóstico de los estu-dios endoscópicos en pacientes con síntomas o signos de neoplasia de origen desconocido sin sintomatología digestiva es bajo. Dichos datos son concordantes con la estrategia diagnóstica inicial sugerida en estos casos. Sin embargo, el hallazgo de tumores digestivos altos en pacientes menores de 55 años con predominio en el sexo femenino sugiere la necesidad de estudios con mayor número de pacientes.

Tratamiento de la obesidad mórbida con balón intragástrico y equipo inter-disciplinario

Dr. Federico Tobal,1 Dr. Daniel Tobal,1 Dra. Inés Man-zanos2, Lic Patricia Jordi21 GENBA (Gastroenterología y Endoscopia de Buenos Aires)2 CEM (Centro de Estudios Metabólicos). Junín, Buenos Aires, Argentina

Introducción: La obesidad es una enfermedad crónica que afecta aproximadamente al 30% de la población y en cuyo manejo se recurre a diversos tratamientos. La colocación temporal del balón in-tragástrico (BIG) aumenta mundialmente año tras año. Existen escasos reportes sobre la eficacia de di-cho tratamiento en nuestro medio.

Objetivo: Evaluar la eficacia del tratamiento con BIG y asesoramiento interdisciplinario en nues-tro medio.

Material y métodos: Estudio prospectivo en el que fueron incluidos pacientes obesos someti-dos a manejo interdisciplinario con BIG. Los cri-terios de inclusión fueron: Obesidad moderada o severa (IMC entre 30 y 40) mayor de 3 años de evolución con fracaso del manejo médico o farma-cológico previo y capacidad de cumplimiento, mo-tivación y comprensión del tratamiento. Fueron excluidos los pacientes con obesidad secundaria, cirugía gástrica previa, patología subyacente grave no relacionada con obesidad, trastornos psicopato-lógicos importantes, inadecuada comprensión de las características del procedimiento y expectativas no realistas con respecto al tratamiento. Luego del periodo de admisión, se colocó el balón intragástrico Bioenterics con 500-700 ml de solución fisiológica. Todos los procedimientos se realizaron en forma ambulatoria y los pacientes ingresaron en un pro-grama interdisciplinario de asesoramiento clínico, nutricional, psicológico y físico individual durante un periodo máximo de seis meses.

Resultados: Fueron incluidos 14 pacientes (F7/M7; media de edad 42 años, rango: 19-66). Antes de iniciar el tratamiento, la media de peso (±DE) fue de 105.7 kg (±18.5) mientras la media de IMC fue de 37.6 (±1.7). Todos los pacientes presentaban comor-bilidades asociadas a la obesidad. El tiempo promedio de colocación del BIG fue de 12 minutos, mientras que el de extracción fue de 40 minutos. La duración del tratamiento fue de 5.4 meses en promedio. Al fi-nalizar el mismo, la media de peso fue de 72.5 (±7.5) y la media de IMC de 29 (±2.7). El promedio de des-censo de peso fue de 23 kg (±3.8). El porcentaje de reducción de peso global fue de 25%. En todos los


163

pacientes se observó mejoría de las comorbilidades asociadas (mejor control y menor necesidad de medicación). No se registraron complicaciones mayores.

Conclusión: Luego del tratamiento con BIG todos los pacientes presentaron una significativa reducción

de peso e IMC, como también mejoría de sus comor-bilidades. La colocación de BIG con asesoramiento in-terdisciplinario es una alternativa terapéutica eficaz y segura para el tratamiento de la obesidad moderada y severa. Se precisan estudios con mayor número de pacientes y seguimiento a largo plazo.

Instrucciones para los Autores

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

El equipo editorial 2010-11 informa de las nuevas características y procedimientos. La revista Endosco-pia publica artículos originales de investigaciones y observaciones relacionadas con los procedimientos endoscópicos usados en el estudio y tratamiento de las enfermedades digestivas. Todas son enviadas a re-visión. Los artículos pueden estar acompañados de materiales suplementarios para la versión electrónica de la revista, los cuales serán sometidos a una revisión. El cuidadoso seguimiento de los lineamientos para publicación evitarán el retraso de los artículos.

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• Los autores deberán dirigirse a Uniform Re-quirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (http://www.icmje.org) para familiarizarse con los acuerdos éticos para su publicación; específicamente, trabajos re-dundantes o duplicados, criterios de autor y potenciales conflictos de interés.

• El editor se reserva los derechos de investigar.• Cuando las preguntas están mal orientadas o

son deshonestas, los editores se reservan los derechos de proceder de acuerdo con las guías de Office of Research Integrity. Los autores pueden ser cuestionados acerca de los docu-mentos que avalan el artículo, así como de la base de datos de donde fue sacado.

• Las investigaciones que involucran sujetos hu-manos o animales deberán previamente ser aprobados por el Comité de Ética o Investiga-ción o un órgano equivalente hospitalario.

• La investigación deberá basarse en los acuerdos de la Declaración de Helsinki.

Tipos de manuscrito

Endoscopia considerará los siguientes tipos de trabajos.

Los autores deberán considerar estas categorías y la revisión reciente de la revista cuando preparen sus manuscritos:

• Artículooriginal.Trabajo basado en investi-gaciones clínicas o de ciencias básicas con una extensión aproximada de 3,000 palabras en áreas relevantes de la endoscopia.

• Artículo de revisión. Revisión exhausti-va de la literatura médica, limitada a 3,500

palabras sobre un tópico bien definido. No deberá combinarse con el reporte de casos aislados.

• Nuevosmétodosymateriales. Reportar la experiencia con el nuevo desarrollo en la en-doscopia, en una extensión no mayor a 1,200 palabras.

• Enfoque(controversia). Hallazgos clásicos o inusuales ilustrados de no más de 4 fotogra-fías de alta calidad, acompañado de una breve descripción de no más de 200 palabras.

• Revisionestécnicas. Informe de los avances tecnológicos sistematizados y limitado a no más de 3,500 palabras.

• Serie de casos. Reporte de una serie de 4 casos relacionados o más, que no exceda las 2,000 palabras.

• Reporte de caso aislado. No más de 600 palabras.

• Cartaaleditor.Comentarios de los lectores, limitado a 300 palabras.

Requerimientos del manuscrito

• Forma de acuerdo del autor.• Formato del manuscrito.• Título en español e inglés.• Correspondencia del autor responsable (direc-

ción, teléfono y correo electrónico).• Resumen en español e inglés (indispensable).• Palabras clave.• Estructura del texto.• Nombre de productos y medicamentos.• Valores de laboratorio.• Abreviaturas.• Estadísticas.• Figuras y tablas.• Videos/gráficas.• Referencias bibliográficas.• Preguntas.• Permisos.• Bibliografía.

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REVISTA ENDOSCOPIA SUPLEMENTO 2

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