Date post: | 01-May-2015 |
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SCREENING CARCINOMA COLO-RETTALE: NUOVE PROSPETTIVE E OPPORTUNITÀ
PER IL CHIRURGO ?
XXIV Congresso Nazionale ACOIMontecatini 25 - 28 Maggio 2005
Dott. Gabriele MUNEGATODirettore U. O. ChirurgiaOspedale di Conegliano
ULSS 7
Sangue occulto fecale (FOBT)
Rettosigmoidoscopia (once only? - 5 aa?)
Colonscopia (once only – 10 aa?)
Rettosigmoidoscopia + FOBT
SCREENING CARCINOMA COLO-RETTALE
TEST DISPONIBILI
SANGUE OCCULTO NELLE FECISTUDI RANDOMIZZATI
Mortalità Incidenza
Mandel Usa 33 % 20 %
Mandel Usa 21 % 17 %
Kronborg Dk 18 % 11 %
Hardcastle UK 13 %
Faivre Fr 11 %
Screening colo-rettale
Ricerca Sangue Occulto nelle Feci
EVIDENCE BASED MEDICINE
Livello di evidenza
Implicazioni cliniche
A FOBT eseguito ogni due anni è efficace nel ridurre la mortalità da cancro colorettale; l’efficacia è minore rispetto al FOBT annuale
A FOBT riduce l’incidenza del cancro colo-rettale
RACCOMANDAZIONI DEL CONSIGLIO DELL’UNIONE EUROPEA sullo screening dei tumori
del 2 dicembre 2003 (2003/878/CE)
TEST DI SCREENING CHE SODDISFANO I REQUISITI DELLA RACCOMANDAZIONE
“screening per l’individuazione del sangue occulto nelle feci per i tumori colorettali negli
uomini e nelle donne di età compresa fra i 50 e i 74 anni”
PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003 -2005
“…allo stato attuale delle conoscenze, esami
di screening di comprovata efficacia sono il
Pap-test, la mammografia e la ricerca del
sangue occulto fecale... ”
www.ministerodellasalute.it/psnHome.jsp
Programmi regionaliattivi
Programmi aziendali o comunali attivi
Programmi regionali o aziendali
In progettazione
Chatillon e Saint Vincent
Cremona
ASL città di Milano
Salerno
Bolzano
ASL Milano2
Abbiategrasso
ASL Mantova
SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTALEESPERIENZE ITALIANE
ASLBergamo
ASL Pavia
Genova
Screening CCR VENETO
ULSS INIZIO
13 SOF 5/2002
7 SOF 10/2002
20 RS7/2003
2 SOF 12/2003
4 SOF 3/2004
22 SOF 5/2004
21 SOF 3/2005
18 SOF 1/2005
1 SOF 2/2005
Il modello organizzativo adottato dall’Azienda ULSS 7 del Veneto
• 210.000 abitanti
• 28 Comuni
• Centri principali: Conegliano, Vittorio Veneto, Pieve di Soligo
SANGUE OCCULTO NELLE FECI•maschi e femmine tra 50 e 69 anni
•coinvolti 50.000 soggetti per biennio
ADESIONE COMPLESSIVA ALL’INVITO DI 1° LIVELLO(PERIODO: 15.10.2002 - 31.12.2004)
TOTALE SOGGETTI ELEGGIBILI PER ETA’
AZIENDA ULSS 7: 51.920
MASCHI FEMMINE TOTALE
INVITATI 24990 26349 51339
PRESENTATI (1° INVITO + SOLLECITO)
18306 19852 38158
TASSO ADESIONE 73,2% 75,3% 74,3%
PRIMO LIVELLORISULTATI RICERCA SANGUE OCCULTO FECALE
MASCHI FEMMINE TOTALE
NEGATIVO 16593 18722 35315
INADEGUATO 32 43 75
POSITIVO 1690 1112 2802
TASSO DI RICHIAMO
9,2% 5,6% 7,4%
SECONDO LIVELLODATI SPECIFICI (Periodo 15.10.2002 - 31.12.2004)
MASCHI FEMMINE TOTALE
INVITATI 1681 1111 2792COLONSCOPIE ESEGUITE 1470 967 2437IN SOSPESO 34 16 50VA PRIVATAMENTE 19 12 31NON ESEGUITE PER PROBLEMI VARI 19 11 30
NON INTERESSATO 137 99 236
RIFIUTO CON FIRMA 2 6 8
TASSO DI ADESIONE 89,3% 88,3% 88,9%TASSO DI RIFIUTO 8,4% 9,6% 8,9%
SECONDO LIVELLOESITO COLONSCOPIA
MASCHIO FEMMINA TOTALE
NEGATIVO 91 105 196
LESIONE NON NEOPLASTICA 450 399 849
IBD 10 4 14
LESIONE NON DEFINITA 4 5 9
NEOPLASIA BENIGNA 810 393 1203
NEOPLASIA MALIGNA 105 61 166
TOTALE 1470 967 2437
ADENOMI n. 1203• ALTO RISCHIO* 58%
• BASSO RISCHIO 42%
*adenoma avanzato (diametro massimo > 1 cm, o con istologia
villosa o tubulo-villosa, o displasia di alto grado) o presenza di
tre o più adenomi
Screening colo-rettaleRISULTATI
Screening colo-rettaleRISULTATI
Neoplasie maligne 166
- adenocarcinoma 162 - carcinoide 3 - linfoma 1
Screening colo-rettaleRISULTATI
Adenocarcinoma n. 162 Tis 14.8 % T1 25.9 % T2 28.4 % T3 24.7 % T4 6.2 %
40.7%
Classificazione in funzione del TScreening vs dati letteratura
0
5
10
15
20
25
30
35
40
T 1 T 2 T 3 T 4
Screening Rev. lett.
SCREENING COLO-RETTALE
Percentuali sempre maggiori di tumori T 1
Riconsiderazione dell’approccio diagnostico e
terapeutico
DEFINIZIONE ANATOMOPATOLOGICA
SI• carcinoma in situ• carcinoma intramucoso• polipo ad alto rischio• Tis
InvasioneMuscolaris Mucosae
NO• early colorectal cancer• polipo maligno• T1
Controllo di qualità con revisione delle diagnosi istologiche di lesioni definite - polipo ad alto rischio - polipo maligno, T1 SCORE I, II
CONCORDANZA ATOMOPATOLOGICA
concordanzaa
polipo maligno, T1
57 CASI
51
polipo ad alto rischio
6
polipo ad alto rischio
84 CASI 36
polipo maligno, T1
48 CASI
SI NO
• margine di resezione a livello oppure
a meno di due mm. dall’infiltrazione
• chiara infiltrazione del margine di resezione
• evidente carcinoma residuo
UNA POLIPECTOMIA E’INCOMPLETAquando :
Determinazione di completezza di una polipectomia
Protocollo di trattamento dei polipi asportati endoscopicamente:
- descrizione ed orientamento- preparazione del “pezzo”- omogeneità di diagnosi secondo criteri
predeterminati
Sopravvivenza carcinoma colo-rettalein stadio iniziale
T is
T1 N-
100 %
Sopravv. 5 anni
96 %
Screening
24 pazienti 14.8% - 14 polipect. endosc. - 10 chirurgia
39 pazienti 24.1%
Pazienti da considerare GUARITI !
Sopravvivenza carcinoma colo-rettalein stadio iniziale
T is
T1 N-
100 %
Sopravvivenza a 5 anni
96 %
T1 N+ 49 %
0
51015
202530
354045
T 1 T 2 T 3 T 4
Screening Rev. lett.
N - 94 % N + 6
%
T 1
SONO POSSIBILI METASTASI LINFONODALI SINO AL 10 – 15 %
PROBLEMI• La presenza di metastasi linfonodali condiziona la
sopravvivenza
• Rischio di overtreatment nel 85-90% dei casi (T0, N0 sul pezzo operatorio)
• Sempre chirurgia dopo polipectomia completa?
NECESSITA’ DI DEFINIRE
T1 N+
Necessità di definire T1 N+
• Quali criteri per definire il “rischio” di metastasi linfonodali in adenocarcinoma T1 del colon-retto?
• Esistono nuovi parametri biologici utili nella pratica clinica?
11.5 %
Metastasi Linfonodali
4 %
1
2
3
4
Classificazione del livello di invasione
recidive locali e N+
sm1iniziale invasione sottomucosa
1 %
sm2 6 %
sm3infiltrazione tonaca muscolare propria
16 %
Kuda, 2003
T 1 colo-rettaliN + o N -
N + %scarsa differenziazione G3 12.0Invasione linfatica 11.0Invasione venosa 9.4Sm2, sm3 8.4Budding 10.3Più fattori associati 20.0
NEI TUMORI T1 SENZA FATTORI DI RISCHIO PER METASTASI LINFONODALI NON CI SAREBBE INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA
Lo screening colo-rettale è uno stimolo per il chirurgo ad una rivisitazione del suo
bagaglio culturale
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
TERAPIA TUMORI T1
LINFONODO SENTINELLA
Linfonodo sentinella nella chirurgia colo-rettale
• Metodica ancora da verificare e “sperimentale”• Metodiche: colorante vitale
tracciante radioattivo
combinate (c. vitale + scinti)• Migliori risultati con la metodica combinata
Accuratezza: 60 – 93 %Valore predittivo negativo: 80 – 98 %UPSTAGING: 14 % pN0 pN1
Ruolo del linfonodo sentinella nella definizione dei T1 N-/+ ?
• Non modifica la tecnica operatoria in quanto la linfadenectomia resta mandatoria
• Permette di individuare il linfonodo “bersaglio” su cui indirizzare una diagnosi anatomopatologica accurata e mirata (microsezioni, immunoistochimica etc)
Recupero di una corretta stadiazione linfonodale: UPSTAGING N0
LINFONODO SENTINELLA
Origine arteria e vena mesenterica
inferiore
Tumore del sigma marcato con china
Linfonodo sentinella
Tumore del sigma Mappaggio su pezzo operatorio allo scanner
Lo screening colo-rettale è uno stimolo per il chirurgo ad una rivisitazione del suo
bagaglio culturale
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
TERAPIA TUMORI T1
LINFONODO SENTINELLA
- ... sono pazienti “sani”
- opportunità di minimizzare il trauma
- 40 % di tumori T1
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
Motivazioni di carattere generale
LAPAROTOMIALESIONI “NON PALPABILI”
LAPAROSCOPIA LESIONI “NON VISIBILI”
Problemi nella chirurgialaparoscopica dei tumori colo-rettali
INDIVIDUAZIONE PEROPERATORIA DI:
- POLIPO
- SEDE DI POLIPECTOMIA
METODICHE
• TATUAGGIO COLICO CON INCHIOSTRO DI CHINA
• COLONSCOPIA INTRAOPERATORIA
• APPLICAZIONE COLONSCOPICA DI CLIPS ED ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA
• METODICHE RADIO-IMMUNOLOGICHE
Individuazione peroperatoria
di polipi e sede di polipectomia
TATUAGGIO CON INCHIOSTRO DI CHINA
• METODICA AGEVOLE• DI BASSO COSTO• FACILMENTE RIPRODUCIBILE• EFFICACE• COMPLICANZE ECCEZIONALI• NON NECESSITA DI ESAMI
COMPLEMENTARI IN CORSO DI INTERVENTO
Tatuaggio con inchiostro di chinaQUANDO ?
• SEMPRE DOPO POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA DI POLIPI “A RISCHIO” (Ø>1,5 cm, soprattutto sessili; è sufficiente anche un solo ponfo)
• DOPO POLIPECTOMIA COMPLETARE TATUAGGIO CON TECNICA DEI QUATTRO QUADRANTI NON APPENA SI PONE INDICAZIONE CHIRURGICA E COMUNQUE NON OLTRE 4-6 SETTIMANE
TATUAGGIO - polipo - esiti polipectomia
Evidenzia le vie linfatiche di drenaggio del tumore
ORIENTA L’ESTENSIONE DELLA RESEZIONE CHIRURGICA
arteria e vena ileo-colica
arteria e vena colica media
Localizzazioni rettali
•Neoplasie T1•Polipi non asportabili endoscopicamente
• Accurata stadiazione preoperatoria: ECOGRAFIA TRANSANALE• Terapia TEM• Trattamenti complementari Radioterapia
- chirurgia sempre più conservativa- linfonodo sentinella- chirurgia exeretica radioguidata ROLL- mammotome- radioterapia intraoperatoria
Screening mammario
40 % delle lesioni mammarie diagnosticate non sono palpabili
Screening colorettale
Aumento percentuale di tumori iniziali
Screening mammario
Screening colorettale
Risposte culturali e tecnologiche qualificate
Nuovi orizzonti terapeutici
Corsi Screening Colo-rettale
Corsi Screening colo-rettale
RIVOLTI A CHI ?
Richiesta la partecipazione di “gruppi operativi aziendali”- Igienista esperto in organizzazione-valutazione di programmi complessi di sanità pubblica- Laboratorista- Gastroenterologo- ChirurgoMassimo 5 – 6 gruppi
Corsi Screening Colo-rettale
FINALITA’
- Illustrare l’esperienza maturata a Conegliano (Treviso) - ULSS 7- Proporne il modello organizzativo- Fornire il materiale e gli elementi per poter realizzare una analoga esperienza- Garantire “assistenza” come tutor
Corsi Screening Colo-rettale
Dove possono essere realizzati ?- ULSS 7 di Conegliano - Corsi “regionali”
Corsi Screening Colo-rettale
RISULTATI70 % delle ULSS partecipanti hanno successivamente attivato uno screening colo-rettale