Screening van asymptomatische ischaemie
bij diabetes patienten
Leuven, 21 april `2017
Dr. H. CelenCardiologieRZ HHart Leuven
www.cardiologie-leuven.be
Years from diagnosis
0 5-10 -5 10 15Onset Diagnosis
Insulin secretion
Sources:Ramlo-Halsted BA et al. Prim Care. 1999;26:771-789
Nathan DM et al. NEJM 2002;347:1342-1349
Fasting glucose
Insulin resistance
Microvascular complicationsMacrovascular complications
Type II diabetesPre-diabetes
Postprandial glucose
Natural History of Type II Diabetes Mellitus
NoneMetSDiabetesCVDCVD+Diabetes
*p<.05 compared to none, **p<.01 compared to none, ***p<.0001 compared to none
*
***
***
***
**
***
***
***
*** ***
***
Source: Malik S et al. Circulation 2004;110:1245-1250
U.S. adults aged 30-74 years
Diabetes Mellitus:Risk of Cardiovascular Events and Death
CHD=Coronary heart disease, CVD=Cardiovascular disease, MetS=Metabolic syndrome
0
10
20
30
40
50
60
Myocardial Infarction Microvascular Disease
5.5%6.5%7.5%8.5%9.5%10.5%
Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 35
CV=Cardiovascular, HbA1C=Glycosylated hemoglobin
HbA
1C%
The risk of CV disease increases with increasing HbA1C
Diabetes Mellitus:Impact of Glycemic Control on CV Risk
0 1 2 3 4 5 6 7 8
20
40
60
80
100
Nondiabetic subjects without prior MIDiabetic subjects without prior MINondiabetic subjects with prior MIDiabetic subjects with prior MI
Years
Surv
ival
(%)
Source: Haffner SM et al. NEJM 1998;339:229–234
Patients with DM but no CHD experience a similar rate of death as patients without DM but with CHD
CHD=Coronary heart disease, DM=Diabetes mellitus, MI=Myocardial infarction
East-West Study
Diabetes Mellitus:Risk of Death
CH
D P
reva
lenc
e
No MS/No DM54%
MS/No DM29%
DM/No MS2%
DM/MS15%
8.7%
13.9%
7.5%
19.2%
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)
% of Population
Source: Alexander CM et al. Diabetes 2003;52:1210-1214
*Among individual >50 years
CHD=Coronary heart disease, DM=Diabetes mellitus, MS=Metabolic syndrome
Metabolic Syndrome:Risk of Coronary Heart Disease*
European Heart Journal (2013) 34, 3035–3087 doi:10.1093/eurheartj/eht108
ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD
Beschrijving van de casus• 58-jarige blanke man
• Type 2 diabetes gediagnosticeerd (T2DM)
• Geen gekende cardiovasculaire aandoening
Reden voor consult
• CV risicobepaling
• CV risicoreductie
Anamnese
• ex-roker
• drinkt 28 eenheden alcohol / week
• sedentair
Medische voorgeschiedenis
• Diagnose T2DM 12 jaar geleden
• Hypertensie (behandeld)
• Geen slaperigheid overdag
• Retinopathie
Familiale voorgeschiedenis
• Positief voor T2DM
• Negatief voor vroegtijdig coronair hartlijden
Huidige behandeling
• metformine 3 X 850 mg/dag
• ACE-inhibitor
• diureticum
Beschrijving van de casus
Klinisch onderzoek
• BMI 29,5 kg/m²
• Buikomtrek 104 cm
• Bloeddruk: 136/86 mmHg
• G : 92 kg L : 176 cm
Bloedanalyse
• HbA1c: 8,2 %
• Creatininemie: 1,20 mg/dl
• eGFR: 100 mL/min/1.73 m2
• Albuminurie: 42 mg/L
• Totaal cholesterol: 201 mg/dl
• LDL-C: 125 mg/dl
• Non-HDL-C: 170 mg/dl
• HDL-C: 31 mg/dl
Casus 58j Planning
• cyclo : 75 W, polsfrequentie tot 95 /min ; stop wegens pijn in de benen ; METS 5
• ECG normaal, cyclo klik en ECG negatief
• echocardiografie normaal
Wat nu ? Zijn we gerust ?
Casus 58j
• Agatston Calciumscore ernstig verhoogd, vooral LAD
• Myocardperfusiescintigrafie : > 10% ischaemie,significant anterior
• coronarografie: proximaal LAD letsel, PCI en plaatsen DES
Moeten alle diabetes Patienten gescreend worden naar stille ischaemie ?
Voorwaarden van een goed uitgevoerde inspanningstest
• Kunnen fietsen, bij voorkeur geen loopband (interpretatie ECG)
• 85 % maximale waarde (220-leeftijd)
• LBTB, repolarisatiestoornissen
ECG rust
CA
RD
IO-B
ER
TEM
C
AR
DIO
LOG
IEP
at-Nam
e:
Pat-N
o:C
ase No.:
Van Hauw
aert Luc335
20.03.2017 20:17:21
0.05-35 Hz 50 Hz SBS
SDS-104 2.72.0 (AT-104 PC 1.86 5.78 2.72.0) Page 1/1
Born:Age:Sex:Height:Weight:BP:
Med:Rem:
IntervalsRRPPQQRSQTQTc
HRAxisPQRST
Interpretation
Validated by
31.08.194274 YMale173,0 cm63,0 kg- / - mmHg
1154 ms122 ms156 ms
86 ms418 ms389 ms
90 °72 °6 °
51 /minSINUSRITMELINKER ATRIUM AFWIJKINGNORMALE AS
I
II
III
aVR
aVL
aVF
10,0 mm/mV
V1
V2
V3
V4
V5
V6
25 mm/s
STT afwijkng na cycloC
AR
DIO
-BE
RTE
M
CA
RD
IOLO
GIE
Pat-N
ame:
Pat-N
o:C
ase No.:
Van Hauw
aert Luc335
20.03.2017 20:29:01
0.05-35 Hz 50 Hz SBS
SDS-104 2.72.0 (AT-104 PC 1.86 5.78 2.72.0) Page 1/1
Born:Age:Sex:Height:Weight:BP:
Med:Rem:
IntervalsRRPPQQRSQTQTc
HRAxisPQRST
Interpretation
Validated by
31.08.194274 YMale173.0 cm63.0 kg- / - mmHg
768 ms98 ms
122 ms92 ms
346 ms395 ms
-90 °72 °
-90 °
78 /minSINUSRITMEVOORTIJDIGE VENTRICULAIRE CONTRACTIE(S)LINKER ATRIUM AFWIJKINGNORMALE ASLVH MET REPOLARISATIESTOORNISSEN
CARDIOLOGIE / 20.03.2017 20:29:25
I
II
III
aVR
aVL
aVF
10.0 mm/mV
V1
V2
V3
V4
V5
V6
25 mm/s
geschikt voor inspanningstest en geen contraindicaties
ECG normaal
ECG abnormaal (eg. ST depression ≥ 1 mm,
LVH, digoxin, ventricular pre-excitatie
geen LBBB of ventriculair paced ritme
LBBB of ventriculair paced ritme
geen LBBB or ventriculair
paced rhythm
LBBB of ventriculair paced ritme
CYCLOExercise
echocardiography
Dobutamine or vasodilator
echocardiography
Exercise myocardial perfusion imaging
Vasodilator myocardial perfusion imaging
Vasodilator myocardial perfusion imaging
CT CORONAROG
RAFIE
ECG normaal or abnormaal
JA NEE
RichtlijnenvoorselectievannietinvasievestresstestenbijvermoedenvanCVD
PERSANTINE
MIBI scintigrafie
CYCLO PERSANTINE
MIBI scintigrafie
Sensitiviteit en specificiteitTechnology Sensitivity Specificity
ExerciseTreadmill/CYCLO 0.68(0.23-1.0) 0.77(0.17-1.0)
GatedSPECT/MIBIscintigrafie 0.84(0.79-0.88) 0.78(0.71-0.85)
ContrastStressEchocardiography 0.84(0.79-0.90) 0.80(0.73-0.87)
ExerciseorPharmacologicStress
Echocardiography0.79(0.77-0.82) 0.84(0-.82-0.86)
CardiacComputedTomographi
Angiography:CTcoronarografie0.96(0.94-0.98) 0.82(0.73-0.90)
CardiacMRI(perfusion) 0.91(0.88-0.94) 0.81(0.75-0.87)
CTcalciumscore 100 0,58
AdaptedfromGianrossietalCirculation1989;80:87-98,MedicalAdvisorySecretariat2010;10:1-40, andMcArdleetalJAmCollCardiol2012;60:1828-3
HighRiskFeaturesofNoninvasiveTestResultsAssociatedwith>3%AnnualRateofDeathorMI
ExerciseTreadmill• ≥2mmofST-segmentdepressionatlow(<5metabolicequivalents,METS)workloadorpersistingintorecovery• Exercise-inducedST-segmentelevation• Exercise-inducedVT/VF• Failuretoincreasesystolicbloodpressureto>120mm
MyocardialPerfusionImaging• SevererestingLVdysfunction(LVEF<35%)notreadilyexplainedbynon-coronarycauses• Restingperfusionabnormalities≥10%ofthemyocardiuminpatientswithoutpriorhistoryorevidenceofMI• Severestress-inducedLVdysfunction(peakexerciseLVEF<45%ordropinLVEFwithstress≥10%)• Stress-inducedperfusionabnormalitiesencumbering≥10%myocardiumorstresssegmentalscoresindicatingmultiplevascularterritorieswithabnormalities
• Stress-inducedLVdilation• Increasedlunguptake
StressEchocardiography• Induciblewallmotionabnormalityinvolving>2segmentsor2coronarybeds• Wallmotionabnormalitydevelopingatlowdoseofdobutamine(<10micrograms/kg/min)oratalowheartrate(<120beats/min)
CoronaryComputedTomographicAngiography• MultivesselobstructiveCADorleftmainstenosisonCCTA
Onderzoek RIZIV Contrast Bedrag Bestraling
CT coro 458570 iodium 80 ml 128,89 1-3 mSv
SPECT (99mTc-MIBI) +CT 442396 214,76 1-3mSv
cyclo 475810 - 32,91 -
Stress Echo 469814 - 153 -
NMR Hart -
coro 453574 Iodium 60 ml 480,68 10-14 mSv
CT calciumscore
er
- - (50-100) <1mSV
Onderzoek aantal Studie Ischaemie Resultaat Jaar
CT coro 900 factor 64 2% - 2014
SPECT (99mTc-MIBI) 400 BARDOT 22% + 2014
cyclo 5782 Look ahead 7,6% - 2010
Stress Echo 937 Marwick et al. 25% + 2002
CT calciumscore 25253 Tota
Maharaj. - + 2012
Studies bij screening ischaemie en revascularisatie diabetes versus controle groep
• 42 j man, hyperlipidaemie, diabetes
• Myocardperfusie /CT coronarografie voor en na intensieve therapie met ezetemibe, diabetesbehandelng en staties en bètablokkers en aspirine
• na 4 jaarApril 6, 2017
N Engl J Med 2017; 376:1370
Hoogrisicogroep• eindorgaanbeschadiging of geassocieerde
pathologie (micro-macroangiopathie)
• klachten
• abnormaal ECG
• >65 jaar
• (Metabool syndroom, ongecontroleerde glycemie)
Laagrisico groep• Tenzij :
• coronaire calciumscore bepaling >100
• HS cTnT verhoogd
• abnormale regionale contractiliteit echocardio
Hoog risico diabetesAtypische klachtenmacro angiopathie
neuropathieabnormaal ECG
Laagrisico diabetes afwijkende TTE
HScTnTCalciumscore>100
MIBIStress echo
Cyclo
neg twijfel pos>10 % ischaemie
CV preventielaag
geen HS of proximale letsels
Ca scoreCT Coro Coronarografie
_
+
Besluit• routinescreening asymptomatische diabetespatienten naar
induceerbare myocardischemie niet zinvol
• studies tonen risico kost hoog zonder voldoende evidentie dat ook revascularisatie een voordeel is
• Selectie hoogrisicogroep diabetica afgebakend op basis van klinische parameters , om de 2 jaar
• Diabetes minstens 4j en >65j om de 2jaar
• rekening houden met mogelijkheden van testen
• nieuwe medische behandelingen voor diabetici ? SGLT2-inhibitoren
• onvoldoende gegevens in de literatuur omtrent kosten effectiviteit