Sector privado de la salud

Dr. Alejandro Burgos

Lic. Ariel Goldman

Sector privado de la salud

1. Características esenciales. Financiadores y prestadores. Normativa vigente.

2. La demanda del sector privado. Su característica socio-económica.

3. Tipo de contratos. Obligaciones de prestación. Control

4. Tendencias en Argentina. Intento de Regulación. Copagos y nuevos planes.

Características esenciales

Prestadores– Clínicas– Sanatorios– Centros de

diagnostico– Etc.

Comunidad

Financiadores–Prepagas–Seguros privados

Flujo de fondos

Prestaciones

Características esenciales de los financiadores

Entidades con fin de lucro Son de libre opción y elección Se financia por aportes directos Escasa normativa (ley 25.754) Oferta bajo modalidad de prestación

de servicios y modalidad de reembolsos

Características esenciales de los financiadores

Coexistencia de múltiples coberturas Mercado Oligopolio. Listado de carencias, exclusiones de

prestaciones y copagos. Selección adversa al riesgo Gran diferenciación de productos con

rápida incorporación de las innovaciones tecnológicas.

Características esenciales de los prestadores

Entidades con fin de lucro Son de libre opción y elección Se financia por aportes directos,

aportes de la Seguridad social y financiadores privados.

Gran cantidad de oferentes. Gran cantidad de requisitos legales

Características esenciales de los prestadores – Marco legal

Resolución 2385/1980 - Normas para la habilitación de establecimientos asistenciales y servicios de traslados sanitarios.

Habilitación jurisdiccional. Programa nacional de garantía de

Calidad de la atención medica

Características esenciales de los prestadores – Marco legal Resolución 365/99. Normas de medicina transfusional. Resolución 861/93 Tratamiento en unidad coronaria. Resolución 255/94 Reutilización de productos biomédicos. Resolución 801/94 Organización y funcionamiento de las áreas de

kinesiología y fisiatría de establecimientos asistenciales. Resolución 194/95 Organización y funcionamiento de servicios de

enfermería en establecimientos de atención médica. Resolución 285/95 Normas de habilitación, rehabilitación y

funcionamiento de los laboratorios de histocompatibilidad. Resolución N° 201/98 Drogadependencia. Resolución 996/98 Normas para gabinete de enfermería. Resolución 196/99 Normas de organización y funcionamiento de

oftalmología pediátrica. Resolución 252/99 y Resolución 222/99 Toxicología. Resolución 126/98 Habilitación de centros de vacunación.

Características esenciales de los prestadores – Marco legal como prestador de Obras sociales 896/93 (ANSAL) – Inscripción de las

instituciones para prestar servicios a obras sociales.

Resolución 195/2001 (modifica Res. 119/1999) - Disposiciones que regirán la inscripción y reinscripción de los Profesionales, Instituciones y Servicios Médico-Asistenciales.

Características esenciales de los prestadores – Marco legal como prestador de Obras sociales Resolución 468/2005 (y sus

modificatorias Res. 94/2006 y 25/2006)- inscripción de profesionales farmacéuticos prestadores y guías de información adicional para la receta y contratos

La demanda del sector privado

Altamente heterogénea. Demanda altamente inelástica. Los usuarios tienen poca o ninguna

información sobre la calidad del seguro médico que se le proporciona.

Percepción de alta calidad con altas expectativas de atención y cobertura.

La demanda del sector privadoPrepagas

Afiliados a prepagas: 2,5 millones de personas

2 millones provienen de Obras sociales

90 % de los traspasos de Obras sociales se derivan a prepagas

Fuente: Clarín 01/10/2006

6,25% de la población

30% del gasto en

salud

3000 millones de pesos anuales de facturación

Contratos

Contratos de prestación de servicios

Contratos de adhesión, de cobertura y de seguro

Contratos de prestación de servicios

Fijos– Relación de dependencia– Por capita

Variables– Por prestación– Por modulo

Se pueden combinar. Se pueden combinar.

Son 57 las formas conocidas de contratación.Son 57 las formas conocidas de contratación.

Contratos de prestación de servicios

Relación de dependencia: Pago mensual al profesional. Implica brindar medios. Arreglo individualVentajas:

Presupuesto conocido; administración simple; mejor control profesional.

Desventajas:Costos de aportes, contribuciones, aguinaldo, etc.; necesidad de incentivos.

Contratos de prestación de servicios

Por Capita: Pago mensual por afiliados a cargo independiente del nivel de prestación. Calculo: Total de beneficiarios a cargo X monto por capita. Ventajas:

Presupuesto conocido; administración simple; eficiencia costo prestación.

Desventajas:Subprestaciones; calidad; riesgo sobre el prestador

Contratos de prestación de servicios

Por prestación: Pago por cada servicio realizado. Se usa el NomencladorSe usan tasas de uso Calculo: Sumatoria de prestaciones X valor individualVentajas:

Bien calculada produce ahorro; calidad; fácil reajusteDesventajas:

Sobreprestación; difícil presupuestación; compleja administración y control.

Contratos de prestación de servicios

Por modulo: Pago por un conjunto de prestaciones definidasSe define por exclusión Se usan tasas de usoCalculo: Sumatoria de módulos X valor individualVentajas:

Bien calculada produce ahorro; Eficiencia costo modulo; calidad.

Desventajas:Difícil presupuestación; compleja administración y control.

Contratos de adhesión, de cobertura y de seguros. Condiciona el ingreso: Excluye preexistencias y

enfermedades congénitas Sistema abierto o cerrado Carencias

– Ingreso: solo consultas medicas, exámenes complementarios, análisis de baja complejidad y medicamentos

– 2 meses: odontología– 3 meses: practicas especializadas– 6 meses: internaciones programadas– 10 meses: maternidad y neonatología (comunicar el nacimiento)– 12 meses: algunos eliminan las preexistencias

Relación contractual.

Obligación de prestación

Deben cumplir con el P.M.O. y su modificatoria P.M.O.E

(resoluciones 939/2000 y 201/2002)

En caso de incumplimientosEn caso de incumplimientos

1. Defensa al consumidor

2. Régimen Judicial

Tendencias en Argentina

Desde hace más de 10 años se busca regular la actividad de las empresas de medicina prepaga.

Actualmente hay un proyecto para ser aprobado

Tendencias en Argentina

Durante el 2007 se produjo una negociación entre el estado el las prepagas en la cual se estableció dos planes bases.

Plan con copagos. Plan de bienestar integral.