Tiid Noro~iriiIJj Dergisi 5: 65 - 69, 1995 Ozer: SelvikaJ pJak-vida

Servikal Travrnalarda Plak-Vida Sistemi ile

Posterior internal fiksasyon..

Posterior Internal Plate - Screw Fixation In Cervical Trauma Patients......

A. FAHiR OZER, TUNC OKTENOGLU, TURKERKIuc, SERDAR OZGEN,G. EVREN KELE$, M N ECMETIiN PAMiR.

Kocael Universitesi Tip Fakiiltesi Noro~iriitji A.B,D. (AFO, GEK)Marmara Universitesi Tip Fakiiltesi Noro~iriirji A.B.D. (TO, TK, SO, MNP)

Ozet: Sernkal vertebralann posterior plak vida ile fiksasyonu vekemik fiizyon uygulamasl 3 olgu nedeniyle bildirilmi~tir. Poste­rior yolla uygulanan plak vida sisteminin cerrahi teknigi belir­tilmi~ ve bu cerrahi yontemin ant.erior yolla yapilan kemikfiizyon ve enstriimantasyon ile diger post.erior tekniklere olaniistiin!iigii lit.eratiir I~lglalunda tarU~dml~tJr

Anahtar sozciikler: Servikal Plak-Vida Enst.riimantasyon, Post.e­rior yakla~lm

coos

Servikal kmk ve dislokasyonlann tedavisindeamae;: spinal kordun korunmasl veya daha fazlazedelenmemesinin saglanmasldlr. Sonue;:ta bozulmu~omurga dizilimi normale dondiiruliirken kmk veyadislokasyon bolgesinde de stabilizasyonun saglanmaslamae;:lamr.

Servikal travrnalarda interspinoz tel fiksasyonuRogers (8,9) tarafmdan tammlanml~ur. Bu bolgede,lateral kiitlelere plak vida sisteminin internal fiksas­yonu ise ilk kez Roy-Camille ve ark. (10) tarafmdangere;:ekle~tirilrni~tir. Grab ve Magerl (4) ise plak vekanca sistemini geli~tirmi~lerdir.

Bugiin ie;:in posterior kiitlelerin plak vidasistemi ile birbirine tutturulmasl tiim diinyada yaygmolarak kullamlan yaygm kabul gormii~ bir teknik olup,telle yaptlan posterior fiksasyon ve anterior yolla uygu­lanan plak vida sistemine gore biomekanik ae;:ldaniistiinliigii kamtlanml~ur (3,12,13). Bu yaZlmlzda,klinigimizde uyguladlgllUlz posterior plak vida teknigiliteratiir de gozden gee;:irilerek taru~tlml~Ur.

MATERYAL ve METOD

1993-1994 ytllan arasmda Marmara U niversitesiTip Fakiiltesi Nora~iruIji Anabilim Dall'na b~ran ve

Summary: In this study, we report the use of plate-screw fixationand autogenous bone graft for the posterior stabilization of thecervical spine. Det.ailed surgical t.echnique and applicat.ion ofthe plate-screw system are described. We present three cases ofcervical trauma treat.ed with plate-screw fixation and discuss t.headvantages of this technique when compared to other surgicalprocedures.Key Words: Cervical plate-screw inst.rument.at.ion, Post.eriorapproach

servikal instabilite sap tan an iie;:hastaya posterior plakvida enstriimantasyon uygulanmlWr. Tiim olgularaenstriimantasyonun yamslra kemik greft ile fuzyonyaptlml~ur.

Cerrahi teknik Roy-Camille (10) t:arafmdantammlanml~ur. Rasta genel anestezi alunda supinepozisyonda ameliyata ahmr. Orta hat insizyonuyaPllarak vertebralann artikiiler kiitleleli tiimiiyleae;:lkta kalacak ~ekilde yumu~k dokular laterale re­trakte edilir. Rontgen e;:ekilerek veya C kollu rontgenaleti yardlmlyla ameliyat odasmda vidalanacak artikiilerkiitleler belirlenir. Artikiiler kiitlenin tarn arta noktasl

saptamp, drill' in hlZl minumuma indirilerek 10 derecelaterale, 30-40 derece arasmda da kranyal yonde vidaucunun girecegi kadar bir delik ae;:illr ($ek.1A). Alttakiartikiiler kiitle de benzer ~kilde hazlrlandlktan sonraartikiiler kiitleler arasmdaki eklem yiizleri kiiretyardlmlyla bozularak spinoz e;:lkmulardan alman ufakkemik pare;:alan eklem ie;:ine doldurulur. Sonrasmda16-18mm uzunlugunda ve 3,5mm kalmhgmda vidalarYe, 1cm geni~liginde ve 2mm kalmhgmda plak ile ar­tikiiler kiitleler birbirlerine verilen ac;:tlar dogrul­tusunda vidalanarak tutturulur ($ek.1B ve C). Dahasonra yumu~ dokular anatomiye uygun olarakkar~lhkll dikilerek ameliyata son verilir.

65

TiJrk Noro~iriJ1jiDergisi 5: 65 - 69,1995

$ekil 1A: ArtikiJler kiJrleler tasetin en dl$ klsml ile laminaJ1Jnbide~tigi yerde OIU$iJ11oyuk goz oniJne almarak be­lidenir. VidaJ1Jngili$ yeri rAm olarak merkez nok­lasldlr. 10 derece dl~ ve 30--40 derece kranyaldoirultuda gidilmeIidir

$ekill B: Eklem yiJziJbozularak yapllan kemik fiJZYOl1veplagmartikiJler kiJt!elere vidalal1maslgosterilmektedir.

66

Ozer: Servikal plak-vida

$ekill C: ArtikiJler kiJt!eler ipi1de vidal1111eklem yiJzeyil1epal~e!el kral1yal dogrultusu izlenmekredir

OLGUSUNUMLARI

Olgu 1: Trafik kazasl oykusu ile ayaktanba~vuran 28 ya~mda erkek hastanm yapllan muay­enesi ve nororadyolojik tetkiklerinde solda C5 roo­tunda aviilsiyon ve buna bagh norolojik bulgular ile,C4-5 unilateral faset dislokasyonu saptandl. Servikaltraksiyonla reduksiyonu takiben hasta cerrahimudahaleye ahndl. C4,5 posterior plak vida en­strumantasyon ve fuzyon yapIldl ($ek.2A ve B). BirYllhk takip sonucunda hastanm norolojik bul­gusunun devam ettigi ancak radyolojik olarak birsorunu olmadlgl goruldu.

Olgu 2: Gec;:irdigi trafik kazaSl sonrasmdaortaya C;:lkan~iddetli boyun agnlan nedeniyle polik­linigimize ayaktan ba~vuran 23 ya~mda erkek has­tanm norolojik bulgulan normal olup yapIlan noro­radyolojik tetkikleri sonucunda C5-6 unilateral fasetdislokasyonu saptanml~tJ.r. Hastaya servikal traksi­yonla reduksiyon yaplldlktan sonra C5,6 posteriorplak vida enstrumantasyonu uygulanml~tlr (Sek.3 Ave B). Hastanm bir yIlhk takibinde ise sorunu yok­tur.

Olgu 3: Trafik kazasl oykusu ile ba~vuran 22ya~mda erkek hastanm yapllan norolojik muay­enesinde kuadriplejik oldugu ve solunum slkmtlSl

TUrk Noro~iriirji Dergisi 5: 65 - 69, 1995

Sekil 2 A: C4-5 Onilateralfaset dislokasyonu

Sekil3 A: C5-6 Onilateralfaset dislokasyonu

Ozel:' ServikaJ plak-vida

Sekil 2 B : Ameliyat sonraSI gbriiniim

Sekil 3 B : Ameliyat sonraSI gbriiniim

67

Turk Noro~irulji Dergisi 5: 65 - 69, 1995

$ekil 4 A : C3-A Bilateral Faset Dislokasyonu

bulundugu gorulmu~tur. Yapllan nororadyolojiktetkikleri sonucunda C4-5 bilateral faset dislokas­

yonu saptanarak servikal traksiyonla reduksiyonutakiben C4-5 posterior plak vida enstrumantasyonve kemik fUzyon yapllml~tlr (~ek.4A ve B). AmeliyatsomaSl 4. gunde apne geli~en hasta mekanik venti­lasyona almml~tIr. Ameliyat somaSl 5. ayda halenmekanik ventilasyonla ya~antISml devam ettir­mektedir.

TARTISMA

Servikal travmada olu~an patolojinin stabilveya anstabil oldugu konusunda, ve yapIlacak olanmudahalenin onden mi yoksa arkadan ml yapIlmaslgerektigi konusunda eskiden beri suren, bugun dehala yapllmakta olan tartl~malar mevcuttur. Ozel­likle son on yIlda spinal cerrahide enstrumantas­yonun geli~mesine paralel olarak cerrahi anlaYl~tada onemli degi~iklikler olmu~tur. Onden ve arkadanyakla~ma endikasyonlanmn slmrlan netle~irken,yapllacak cerrahinin ve uygulanacak enstrumantas­yonun da ~ekli belirginlik kaZanml~tIr. Dahaonceleri servikal unilateral veya bilateral faset dislo­kasyonlannda ciddi ligament harabiyeti veya ar­tikuler kutle kmgl ile birlikte anstabil patolojilerde

68

Ozer: Selvika1 pfak-vida

$eki/4 B : Ameliyat sonrasl goriiniim

yapllan Cloward veya Smith- Robinson tipi fuzyonameliyatlannda en buytik tehlike greft atmasl vedislokasyonun tekran gibi risklerin bulunmaslydl.Bu nedenle cerrahiden sonra fuzyon te~ekkul edenekadar halo gibi eksternal bir orteza gerek duyul­maktaydl. internal fiksatorlerin geli~tirilmesi bu gibiriskleri minimum a indirdigi gibi cerrahi konseptinde degi~mesine neden olmu~tur.

Unilateral veya bilateral faset dislokasyon­lannda, ust veya alt faset kmklan ile birlikte olandislokasyonlarda, artikuler kutle separasyonlannda,ciddi ligament gev~emesi (severe sprain) ve bazentear drop frakturlerde, onden bir basl olmadlgltakdirde posterior cerrahi giri~im yapllmasl servikaltravma cerrahisinde on plana ge~meye ba~laml~tIr(1,5,7,11). Buna kar~m ozellikle artikuler kutlelerinfrakturu ile birlikte olan dislokasyonlar hari~ tutu­lursa basit unilateral veya bilateral dislokasyonlardareduksiyon saglandlktan soma anterior yoldandiskektomi ve fuzyonu takiben anterior plak vidaenstrumantasyonu yapIlabilir. Bu ~ekildeki cerrahiyakla~lmm kesinlikle hatah oldugu soylenememeklebirlikte, biyomekanik olarak vertebrektomi yapIl­madan bile anterior plak vida uygulamasmm poste-

Turk NorofiruIji Dergisi 5: 65 - 69, 1995

riar yakla§lmlann tumune gare daha zaYlf oldugugasterilmi§tir (6,12). Bu nedenle posterior yakla§lm,biyomekanik ustunlugu de gaz anunde bulundu­ruldugunda, ilk tercih edilecek yantem olmahdlr.OlgulanmlZda yapllan tetkikler sonucu anden birbasl saptanmadlgl i<;in posterior plak vida en­strumantasyonu ve kemik fuzyon yantemi tercihedilmi§tir. Anterior yolla yakla§lm ancak burst vetear drop frakturlerde veya ciddi pan;:alanml§ diskdokusu tehdidi altmda bulunan spinal korda andenolan basllarda du§unulmelidir.

Posterior yolla spinaz pkmtllann tellebaglanmasl ve beraberinde kemik fiizyon yapllmaslbilinen klasik cerrahi yakla§lmdlr (8,9). Kanca-plak­vida sistemi veya interlaminar klemp ile birlikteyapllan posterior fiizyon son zamanlardageli§tirilmi§ cerrahi tekniklerdir (2, 3). Ancak busistemlerde de spinal kanal i<;inden ge<;en tellerveya kanca u<;lan kanal <;apmda bir azalmaya nedenolacagmdan ileride olasl bir kord baSlSma zeminhazlrlayacakur. Yine yapllan <;ah§malarda plak-vidasisteminin telle yapllan baglamaya gare bi­yomekanik olarak ustun oldugu gasterilmi§tir(1,3,12,13). Biyomekanik a<;ldan gu<;lu olmasl, ka­nal <;aplyaniinden dezavantaja sebep olmamasl ve<;ok anemli diger bir nokta olan laminektomiyapllan olgulara da uygulanabilir olmasl nedeniyleposterior plak-vida enstrumantasyonunun uyguncerrahi olgularda ancelikli olarak tercih edilmesigerektigini du§unmekteyiz.

Sonu<; olarak servikal dislokasyonlarda ve ar­tikuler kutle frakturlerinde spinal korda anden baslolmadlk<;a se<;ilmesigereken cerrahi yakla§lmm pos­terior yolla plak vida enstrumantasyonu ve kemikfuzyon §eklinde olmasl gerektigi garu§undeyiz.

Yazl~maAdresi: A.Fahir Ozer

Feneryolu sok. Sepa~sitesiNo 37 A Blok Daire 1181040

Feneryolu / iSTANBUL

Ozel:' ServikaJ pJak-vida

KAYNAKlAR

1. Anderson PA, Henley MB, Grady MS, Montesano PX, WinnHR: Posterior cervical arthrodesis with AO reconst.ruction

plates and bone graft. Spine 16 (35):72-79, 19912. Crockard HA, Ransford AO: Stabilization of t.he spine. Ad­

vances and Technical Standards in Neurosurgery 17:159­187,1990

3. Gill 1(, Paschal S, Corin J, A.sham R, Bucholz R: Post.erior

plating of t.he cervical spine: A biomechanical comparisonof different posterior fusion techniques. Spine 13: 813-816,1988

4. Grob D, Magerl F : Dorsal spondylodesis of the cervical

spine using a hooked plate: Orthopad 16: 55-61, 19875. Levine AM, Mazel C, Roy-Camille R : Management of frac­

ture separations of the articular mass using posterior cervicalplating Spine 17(105):447-454, 1992

6. Montesano PX, Juach EC, Anderson PA, Benson DR, Han­

son PB: Biomechanics of cervical spine internal fixationSpine 16(3 Suppl): 10-16, 1991

7. Nazarian SM, Louis RP: Posterior internal fixation with

screw plates in traumatic lesions of the cervical spine Spine16(35):64-71,1991

8. Rogers WA: Treatment of fracture-<fislocation of the cervical

spine Bone Joint Surg. 24 A: 245-258, 19429. Rogers WA : Fractures and dislocations of the cervical spine

J BoneJoint Surg. 39 A: 341-376, 195710. Roy-Camille R, Saillant G, Berteaux D, Serge MA: Early

management of spinal injuries. Recent advances in On.ho­paedics. Edited by B McKibbin. Edinburgh, Churchill­Livingstone, pp 87-97,1979

11. Roy-Camille R, Saillant G, Lauville C, BenazetJP: Treatment.of lower cervical spinal ir~juries, C3 t.o C7 Spine 17(l 0Suppl):442-446,1992

12. Sutterlin III CE, Mc Afee PC, Warden KE, Rey Jr RO, FareID: A biomechanical evaluat.ion of cervical spinal st.abiliza­tion methods in a bovine model Spine 13:795-802, 1988

13. Ulrich C, Worsdorfer 0, Claes L , Magerl F: Comparat.ive

study of the stability of anterior and post.erior cervical spinefixat.ion procedures Arch Ortop Trauma Surg 106:226-231,1987

69