SERViKAL VERTEBRA YARALANMALARINDA PLAK-viDA iLE

RiJiT iNTERNAL FiKSASYON

RIGID INTERNAL FIXATION WITH PLATE-SCREW APPLICATION IN CERVICALSPINE INJURIES

Emin bZYURT. Bulent CANBAZ. Ziya AKAR. Murat HANCI. Cengiz KUDAY

istanbul Universitesi Cerrahpa~a Tip Fakiiltesi. N6ro~iriirji Anabilim Dah

Tiirk N6ro~iriirji Dergisi 2 : 41·45, 1991

6ZET : Servikal travma ger;iren. anterior yakla­~lmlaintervertebral kemik greft plak( +}vida ile oste­osentez yapuan 13 olgu sunuldu. ilgililiteratiir gozdenger;irilerekyontemin irdelenmesi yaplldl.

Anahtar Kelimeler : Puzyon teknikleri. Spinal ya­ralanma

GiRi~:

bliim nedenlerinde perinatal mortalite dl~mda.kalp hastahklan. kanserler, serebrovaskiiler hastahk­lardan soma di:irdiincii slrada kazalar yer almaktadlr.Prevalansl Yllda 100000 de 50 olarak saptanan kaza­lann %3 ii spinal yaralanma olup politravmatize 01­gularda saptanan %2 lik degerde buna eklenmelidir.~e~itlikazalar sonucu ylida 100000de 80 ki~ide komp­let veya inkomplet medulla hasan ortaya <;:lkmaktaolup bunlann 1/4 ii di:inii~iimsiizhasar niteligindedir.En slk olarak 15-34 ya~lar arasmda bulunan bu olgu­lann. kadm/erkek oram 1/5 tir (21),

Spinal yaralanmalarla ilgiliilk kaYltlara M,b, 2500

YIllannda yazllml~ olan Edwin Smith papirusundarastlanml~t1f, Yazar bu olgulan iyile~mesi olanakslzolgular olarak nitelemi~tir. M,S. 403 Ylhnda Oribasi­us spinal fraktiirlerin tedavisinde traksionu tavsiyeetmi~ ve bunun i<;:inbir alet geli~tirmi~tir. M,S, 600lerde Paul kmk fragmanlannm <;:1karnlmasmmyararholacagl gi:irii~iinii savunmu~tur. Ri:inesans devrininunlu cerraru Ambroise Pare palpasyonda krepitasyonsaptadlgl spinal fraktiirlere traksiyon ve dekompres­yon uygulaml~tlr(21), Tyrell1827 de yaymladlgl seri­sinde travmatik ki:ikenli medulla basllanna cerrahi

giri~imyaptlgml fakat butun olgulanm kaybettiginibelirtmi~tir.Anesteziklerin kullamma girmesi. Lister'­in asepsi prensiplerini ortaya koymasmdan soma1883te Mac Ewen ve Horsley spinal tiimi:ir ameliya­tJyapml~lardlr. 1905te Cushing spinal yaralanmalarlailgilibilgi birikimini derleyerek cerrahi giri~im endi­kasyonlanm yaymlaml~tlr. 1921 de Sicard ve Fares­tier'in lipiodol ile yaptlklan ilk myelografiden somaspinal giri~imlerdaha slk yapllmaya ba~lanml~nr. Fa­kat laminektominin instabilite yaramg.mn anla~llma­SIuzerine bu yi:intem i:inemini yitirmi~tir. instabilitesorununa <;:i:izumaraYI~1,19, yuzYllda Wilkins ileba~laml~ve pedikiillerin telle baglanmasl ile <;:i:iziim-

SUMMARY: 13patients with cervical spine inju­ries underwent anterior cervical spine stabilizationwith osteosynthetic plate/intervertebral body bonegraft, Review of experience and discussion of cervi­cal plating techniques are included.

Key Words: Spinal fusion. Spinal injury.

lenmeye <;:ah~llml~nr(21),Fakat ilk ba~anh fuzyon an­cak 1891de Hadra tarafmdan ger<;:ekle~tirilmi~tir,1911de Hibss ve Albee tarafmdan uygulanan interspinozkemik greftini 1933 te Burns'un lomber anterior fiiz­yonu. 1955 te Smith ve Robinson'un tammladlklananterior servikal interbody fiizyon izlemi~. Cloward1958 ve 1961 de yaymladlgl makaleleri ile yi:intemi­ne giincellik kazandlrml~tJr (15), Cerrahi teknik ola­rak servikal vertebralara anterior fiizyon yakmzamanda yaygm olarak kullamlmasma ragmen ilk kez1895 de Chiphault tarafmdan uygulanml~tlr (3), Bu­tiin bu metodlar postop erken di:inemde yeterli sta­bilizasyonu saglayamadlgl i<;:inrijit internal fiksasyonteknikleri giindeme gelmi~tir (5.18),

MA TERYAL VE METOD:

10.10,1988-7.7,1990tarihleri arasmda klinigimizeyatarak tedavi gi:iren servikal yaralanma olgulannaanterior rijit internal fiksasyon uygulanml~ olup 01­gulann 3' u kadm lO'u erkek olmak uzere toplam 13olgu sunulmaktadu, Olgulann en genci 22, en ya~hsl60 ya~mda olup ya~ ortalamasl 39,6 dlr. Olgularm <;:0­gunlugu 3. ve 4. dekatlarda toplanml~ olup 20 ya~m­dan ku<;:ukolgumuz yoktur. 7 olgu trafik kazasl (hepsiara<;:i<;:indeyaralanma) 3'u yiiksekten du~me. 3'ii isei~ kazasl sonucu yaralanml~lardlr. Lezyonlann hepsialt servikal bi:ilgede olup iki olguda C3-4, iki olgudaC4-5. di:irt olguda C5-6. bir olguda C6-7 dislokasyon,di:irt olguda ise C5. C6, C7 diizeylerinde corpus ver­tebra fraktiirii ~eklindedir. Biitiin olgulara ilk muaye­nelerini takiben AP, lateral. transoral dens grafisi,yuzucu pozisyonunda grafiler <;:ekilmi~aynca dokuzolguya CT, iki olguya MR1tetkiki yapllml~tlr. Ba~vu­ruda ni:irolojik defisiti olmayan olgularda direkt gra­filerde belirgin frakrur/dislokasyon mevcut ise hemenCrutchfield traksiyonuna almml~. eger instabilite var­sa klsa zamanda cerrahi tedavileri yapllml~tlr. in­komplet ni:irolojik defisitli olgularda reduksiyon

41

Tablo I: Frankel sm1flamasma gore olgulann pre­op ve postop norolojik durumlan izlenmekte. Tab­lonun sol taran preop durumu sag taran ise postopdurumu gostermekte.

arka korteksi ge~ecek ~ekilde. mesafeye paralel ola­rak vidalanmaktadlr.

Ameliyat somaSl traksiyondan ~Ikarulan hasta no­rolojik durumu uygun ise "Philladelphia Collar" ta­kIlarak mobilize edilmekte ve bu ortotik 12 hafta

siireyle uygulanmaktadlr.

SONU<;LAR:

Olgular 2 ay ile 23 ay arasmda izlenmi~tir. Ba~vu­ruda tetraplejik olan 5 olgunun 1 tanesi postop 43.giin pnomoni + sepsis. diger olgu postop 17. giin du­odenum perforasyonuna bagh generalize peritonit ne­deniyle kaybedilmi~ olup diger ii~ olgu ise rehabili­tasyon klinigine nakil edilmi~lerdir. 8 olgu ise defi­sitsiz olarak giinliik ya~amlanm siirdiirmektedirler(Tablo 1). Adlen ameliyata almml~ olan iki olguda

greft dislokasyonu ortaya ~Ikmasl iizerine revizyonaalman bu iki olguya daha soma rijit internal fiksas­yon uygulanml~ ve alman ge~ kontrol grafilerindegreftin normallokalizasyonunda oldugu saptanml~­tIr. Bir olgu gev~eyen vida nedeniyle revizyona alm­ml~ ve vidanm yeri degi~tirilmi~tir. Birba~ka olgu isegeli~en aspirasyon pnomonisi nedeniyle 13 giin re­spirator tedavisi gormii~tiir. Bir ba~ka hastahanedendevir ahnan olgu hari~ dekubitus iilseri goriilmeyenolgulann birinde donor bolgesinde infeksiyon goriil­mii~ bu da intibiotik tedavisi ve pansumanlarla kIsasiirede iyile~mi~tir. Olgulann hi~ birinde greft enfek­siyonu veya rezorbsiyonu. damar. sinir. ozafagus. la­rinks yaralanmasl gortilmemi~tir. Philladelphia

Giri~ <;lkl~

E E

A ExC E

B D

C E

B C

D EE E

B D

E E

E ExD E

D E

Seviye

C 3-4C 4-5C 5-6C 6-TlC 5-6C 4-6C 6-7C 4-5C 5-7C 3-4C 4-6C 5-6C 5-6

Etyoloji

TKTKTKTKYDTKiKTKYDiKYDTKiK

KEE

E

E

E

KE

EKEEE

Cins

TK Trafik KazaSlYO Yiiksekten Oii~meiK : i~ KazaSl

Ya~

26

22

5856

6022

383722

4229

5648

saglandlktan soma intratekal (IT) kontrasth CT tet­kiki yapllrm~tIr. Komplet medulla lezyonu olan olgu­larda (Frankel A) ilk 24 saat i9ilde miiracaat ettirilmi~ise direkt grafileri ~ekildikten soma IT kontrasth CTtetkileri yapIlml~tIr. basl saptandlgl taktirde adlenameliyata ahnml~lardlr. 24 saatten soma miiracaat et­tirilen olgularda yalmzca direkt grafiler ~ekilmi~.dis­lokasyon saptananlar traksiyona ahnml~tIr. Norolojikdefisiti olmayan (Frankel E).instabilitesi saptanan 01­gular ise elektif olarak ameliyat edilmi~lerdir. Ba~vu­ru slrasmda yapllan muayenelerinde ii~ olgununnorolojik defisitinin olmadlgr. iki olguda komplet. se­kiz olguda ise inkomplet medulla lezyonu oldugu sap­tanml~tlr. Biitiin olgular "Frankel skalasma" goredegerlendirilmi~tir. Crutchfield traksiyonu ile redtik­siyon saglanamayan (genel anestezi alonda 20 kg agrr­hgl kadar). faset kilitlenmesi olan 3 olguya bilateralfasetektomi ile a9k rediiksiyon uygulanml~ ve aymseansta anterior van~ ile rijit internal fiksasyon sag­lanml~tIr. Vertebra korpusunda par~ah kmgl olan 4olguya vertebrektomi yaplldlktan soma otogreft ko­nularak plak ile tespit edilmi~tir. Vertebrektomi dl­~mdaki kemik fuzyon iQn greft "Smith-Robinson"teknigine uygun olacak ~ekilde krista iliakadan yiik­sekligi 1cm" uzunlugu en az 2 cm. olacak ~ekilde ahn­dlktan soma intervertebral mesafeden 2 mm. daha

yiiksek. ortalama 6-8mm. yiiksekliginde en az 15 mm.uzunlugunda ~ekillendirilmi~tir. ilgili intervertebralmesafe traksiyonla yeterince a9ldlktan soma adl 01­gular dl~mda mikrocerrahi teknikle par~alanml~ diskbo~altIldlgr zaman posterior longitudinalligamanm(PLL)YlrtIkoldugu saptanrrsa ligaman a91arak eksplo­rasyon yapllml~ ve mevcut serbest fragmanlar ~Ikar­tIlml~tIr. Radyolojik incelemelerde belirgin anteriorbaslsl olmayan olgularda PLLa9lmamaktadlr. Yeterlidekompresyondan soma ilgilimesafede iist ve alt kar­tilaj endplate'ler kiiretle 9karularak vertebra korpus­lannda tur yardlmlyla onden arkaya dogru ovoidyuva a9lml~tIr. Kemik fuzyon mevcut olan traksiyonagrrhgrarttInlarak ~ekige yerle~tirilmi~tir. Temin edil­mesindeki kolayhk nedeniyle ~elikmetakarp plagr ter­dh edilmi~tir. plaklama lezyonun ozelligine goreuygulanmaktadlr. plaklar. bir iist ve alt interverteb­ral mesafeyi kapatrnayacak fakat korpus yiiksekligi­nin yansma kadar devam edecek ~ekilde. preop~ekilen lateral servikal grafilerde yapllan ol~iimleregore seQlmektedir. Plak yerle~tirilmeden once ilgilivertebra korpusunun on yiizii dtizeltilmi~tir. Kullam­lacak plaklara servikallordoza uygun egim verildik­ten soma plak vida yardlml ile korpuslara tespitecli1mi~tir.Vida uzunlugu lateral grafilerde korpus ver­tebranm on arka uzunlugu ol~iilerek seQlmekte veperoperatuar bu mesafe cetvel ile kontrol edilmek­tedir. Vidalar vertebra korpusunun ortasmdan on ve

42

ortotigi 12 hafta sureyle uygulanan olgulara bu do­nemin sonunda aktif fleksiyon ve ekstansiyonda la­retal grafiler e;ekilerekstabilizasyonlan incelenmi~ vestabil olduklan gorulerek eksternal ortotikleri e;lkar­tllml~tlr. Olgulann yatl~ suresi ortalama 34.1 gun(min:17, max:58 gun) bulunmu~tur.(Resim 1. 2)

Resim I : C3·4 anterior dislokasyon gbrii!rnekte.

TARTI~MA

White (20) instabiliteyi. fizyolojik yukler altlndavertebralar arasmdaki ili~kinin bozulmasl medulla

spinalis, sinir koklerinin iritasyonu veya yaralanma­smm ortaya e;lkmasl ~eklinde tammlamaktadlr. An­terior longittidinalligament anulus fibrosus. posteriorlongittidinalligament, apofizeal anuler ligament, li­gamentum flavum. inter ve supra spinoz ligament­ler servikal bolgede stabiliteyi saglayan yapilardrr. (6).Anterior vertebral kolon statik unite olup aglrhk ta­~lffiaamaam guderken intervertebral disk ~oklan ha­fiflenne ile yukumludur. Posterior kolon yapllan isedinamik unite olup hareketin yonunu ve devamhh­gml saglamaktadlr. Servikal stabilite on grup yaplla­n ile bir arka grup elemam veya intakt arka grupyapllanyla bir on grup elemamnm birlikteligi ile sag­lamr (14).

instabilitenin saptanabilmesi ie;inbir e;ok radyo­lojik yontem tanrmlanml~ olup bugun s1k11k1akulla-

mlanlan; Cattel-Filtzer (AP deplasmanm saptanmasl),Penning (Anguler deplasmanm saptanmasl) yontem­leridir (13).Bizkontrollu fleksiyon-ekstansiyon da ah­nan grafilerde 3 mm.den fazla deplasmansaptadlglmlz takdirde lezyonu instabil olarak kabuletmekteyiz,

Resim 2: Anterior giri~imle osteosentez yaplldlktan soma ahnankontrol grafisi.

Spinal cerrahide amae; 1 - Reduksiyon 2 - Dekomp-resyon 3 - Fiksasyon olarak ozetlenebilir (2. 3).

Reduksiyon ba~hca ue;yontem ile saglanmaktadlr:

1 - iskelet traksiyonu.

2 - Manuplasyon (Genel anestezi altmda genel­likle ilk 24 saat ie;inde uygulamr. Medulla spinalistegeli~en odem nedeniyle daha gee;olgularda sekonderhasar ortaya t;1kabilecegiic;intavsiye edilmemekle be­raber 4. gUn yapilmasma ragmen ba~anh sonuc;larbil­dirilmi~tir (12. 21).

3 - Ae;1kreduksiyon; konservatif yontemlerle re­pozisyonun saglanamadl~ olgularda fasetektomi veyaanterior yakla~lmla reduksiyon saglamr (4, 11).

Genel anestezi alnnda 20 kg. 'a kadar traksiyon uy­guladlglmlz fakat kapah reduksiyon elde edemedigi­miz 3 olguda bilateral fasetektomi ile repozisyonsaglanml~tlr .

43

Redtiksiyon saglanmasma ragmen medulla spina­lis veya radiksler hala basl altmda ise miimkiin olanen kIsa siirede dekompresyon saglanmahdlr. Ozelliklehiperfleksiyon tipi yaralanmalarda kanal il;:inegirendisk fragmanlannm erken donemde <;:lkartJlmaslno­rolojik defisitlerin ruzla diizelmesini saglamaktadlr (2).Eskiden yaygm olarak kullamlan ve yeterli dekomp­resyon saglayacagl dii~iiniilen laminektomi instabi­lite yaratmasl. onden gelen basllarda yeterlidekompresyonu saglayamamasl, kugu boynu defor­mitesi gibi progresif deformitelere neden olmasmdandolaYIartJk ender olarak yapllmaktadlr (7).Giiniimiiz­de laminektomi endikasyonu olarak. medullanm no­ral ark elemanlan tarafmdan basl altmda olmasl.

dislokasyonun reduksiyonuna ragmen myelografideblok saptanmasl gosterilmektedir (11. 16). Anteriorgiri~imle kanala giren disk materyali. kemik fragman­lan medulla ekartmanma gerek duyulmadan <;:Ikartl­labilmekte kok baslsl ve diskojenik agnlar etkin bir~ekilde ortadan kaldmlabilmektedir (2. 3, 4).

Tiim olgulanmlZda radyolojik olarak saptanan. su­baraknoid mesafenin kapanmasl ve farkh dereceler­deki medulla basIlanmn ventrallokalizasyonlu olmaslnedeniyle anterior giri~imi tercih ettik.

Tedavide ii<;:iinciibasamak fiksasyonun saglaI}ma­sldlr. Bu ama<;:laklasik gorii~ler dogrultusunda 6 haf­tahk iskelet traksiyonu ve bunu takib eden 12 haftahkeksternal ortotik uygulanabilir (11) isede bu yontem­le ligaman yaralanmasl olan olgular daha uzun siireile immobilizasyon yapIlsa bile iyile~me olmamakta­dlr (5).Cloward Smith-Robinson teknigi ile yapllacakkemik greft eksternal ortotik ile desteklenerek. veyaanterior giri~imi izleyen posterior artrodez ile stabili­zasyon saglanabilir(I). Ligaman lezyonuna bagh pos­terior instabilitesi olan olgularda greft dislokasyonuortaya 9ktJ~ taktirde greft replasmamm takiben trak­siyonsuz 4 haftahk yatak istirahati onerilmektedir (11).

Fleksiyon rotasyon mekanizmasl ile meydana gelenyaralanmalarda posterior ligamanlarda kopmalar ola­cagl i<;:inposterior fiksasyon uygulanmahdlr (15).

Serimizi olu~turan olgulann 3 tanesinde posteri­or ligaman yaralanmasl saptanml~tJr; bu olgularda ay­III zamanda mevcut olan travmatik disk

herniasyonlan nedeniyle anterior dekompresyon veosteosentez yapllml~tJr.

Holness (9) korpus vertebra lezyonu olmayan, li­gaman yaralanmasma bagh belirgin posterior insta­bilitesi olan olgularda interlaminar klamp ile ba~anhsonu<;:laraldlgml bildirmi~tir. Cooper (5) ise plak vevida ile yapllan posterior stabilizasyonun ozellikle ro­tasyonel instabilitenin engellenmesinde diger biitiinyontemlerden iistiin oldugunu savunmu~tur. Verteb­ral arter ve radiks yaralanmasl yontemin muhtemel

44

komplikasyonlandlr. Posterior internal fiksasyonamaCl ile bunlardan ba~ka interspinoz, fasetspinozproses. sublaminar tel fiizyon yapllmaktadlr (5).Hook-plate. fleksiyon tipi yiiklenmelerde ortaya <;:1­kan instabiliteyi diger yontemlere nazaran daha efek­tif olarak ortadan kaldudlgl i<;:in ozelliklediskoligamentOz yaralanmalarda tavsiye edilmekte­dir (17).

Anterior kemik fuzyonunda greft dislokasyonu go­riilmesi. stabilitenin hem en saglanamamasl bu yon­teme rijit internal fiksasyonun eklenmesini gereklikIlml~tJr. Tippets (18). Caspar yontemini uyguladlgl28 olguda ba~anh sonw;:lar aldlgml bildirmi~tir. Buyontemde vertebrektomi yapIldiktan soma tibia greftiyerle~tirilmekte ve plak korteks vidalan ile bikorti­kal yada spongioza vidasl ile unikortikal olarak te­spit edilmektedir (10). Biz de Caspar'm yonteminikii<;:iikdegi~ikliklerle uygulamaktaYlz. ~oyle ki: tanlffi­lanan yontemde korpus vertebraya simetrik olarakiki vida takllmasma kar~m biz bir adet vida uygula­dlk ve postop eksternal ortotik uygulama siiresiniuzattlk.

Bu yontemin uygulanmasl slrasmda vida gev~e­mesi, ozafagus perforasyonu gibi komplikasyonlar go­riilmii~tiir (8). Biz de olgulanmlzdan birinde vidagev~emesi saptadlk.

Tippets (18) makalesinde Caspar yonteminin flek­siyon. ekstansiyon, rotasyonel ve lateral yiiklenme­lerde yeterli oldugunu ileri siirmektedir. Fakat ulrich(19) yaptlgl deneysel <;:ah~malarile Caspar'm anteri­or plaklama yonteminin ekstansiyonda ortaya <;:Ikangerilme, anterior aksiyel yiiklenmeye kar~1etkin 01­

masma kar~m fleksiyonda olu~an gerilme ve poste­rior aksiyel yiiklenmelerde yeterli olamadlgml. bunakar~m torsiyonda Caspar. Rogers. Triple wire. sub­laminar tel fiizyonun e~it derecede etkili oldugunugostermi~tir. Caspilr yonteminin fleksionda yetersizolmasl nedeniyle kemik ruzyon olu~una degin "phil­ladelphia collar" gibi bir eksternal ortotikle destek­lenmesini onermi~tir (19).

Anterior van~la uyguladlglmlz bu cerrahi teknikile yeterli ekpozisyon saglanmasmm. efektif dekomp­resyon yapllabilmesinin yanmda, basit bir ortotikledesteklenerek yeterli stabilite derhal saglanabilmek­tedir. Boylece erken donemde mobilize edilen has­talarda dekubitus iilseri. pnomoni gibi uzun siireliyatrnaya bagh ortaya <;:Ikankomplikasyonlar engel­lenebilmekte klinikte yatJ~ siiresi kIsalan olgulann re­habilitasyonuna ba~lanabilmektedir.

YaZJ~ma Adresi: 00<;. Or. Emin OzyurtLu. Cerrahpa~a TIp FakiiltesiNbro~iriirji ABO. Cerrahpa~a I iSTANBUL

KAYNAKLAR

1. Afee PC: One stage anterior cervical decompression and poste­rior stabilization with circumferential arthrodesis. J Bone JointSurg (Am) 71:78-88. 1989

2. Cloward RB:Treatment of acute fractures and fracturedislocati­

ons of the cervical spine by vertebral body fusion. J Neurosurg15:201-209.1958

3. Cloward RB:The anterior surgical approach to the cervical spi­ne Spine 7:823-827. 1988

4. Cloward RB:Acute cerdval spine injuries clin symp 32:2-32.19805. Cooper PR:Posterior stabilization of cervical spine fractures and

subluxations using plates and screws Neurosurg 23:3()().306.19886. DoIan KD:Radiological determination of cervical spine fracture

and stability Clin Neurosurg 21: 368-384. 19807. Donowan WH: Comprehensive management of spinal cord in­

jury Clin symp 34:2-36. 1982

8. Gill K: Posterior plating of the cervical spine Spine 13:813-816.1988

9. HoIness RO: Posterior stabilization with an interlaminar dampin cervical injuries Neurosurg 14:318-321. 1984

10. Meyer PR:Surgery of spine trauma. Newyork Churchill Living­stone. 1981. pp 397-524

11. NorreIl H: Early anterior fusion for cervical portion of the spineJAMA 214:525-530. 1970

12. OStl OL: Reduction and stabilisation of cervical dislocations JBone Joint Surg (B)71:275-282. 1989

13. Pennecot GF: Roentgenographical study of the stability of thecervical spine in children J Pediatr Orthop 4:346-352. 1984

14. Rocabado M: The importance of soft tissue mechanics in stabi­lity and instability of the cervical spine The journal of cranio­mandibular practice 5:131-138. 1987

15. Stauffer ES: Surgical stabilization of the cervical spine after tra­uma Arch Surg 111:652-657. 1976

16. Stauffer ES: Management of spine fractures C3-C7 Orthop clinNorth Am 17:45-54. 1986

17. Sutterlin CE: A biomechanical evaluation of cervical spine sta­bilization Spine 13:795-802. 1988

18. Tippets RH:Anterior cervical fusion with the Caspar instrumen­tation system Neurosurg 22:1008-1013. 1988

19. Ulrich C: Comparative study of the stability of anterior and pos­terior cervical spine fixation procedures Arch Orthop TraumaSurg 106:226-231. 1987

20. White AA. Panjabi MM: Clinical biomechanics of the spine. phil­ladelphia JB lippincott company. 1978. pp 4-86

21. Yashon D: Spine injury. Conneticut Appleton Century Crofts.1986. pp 1-11