Tiil* Noro~irii1ji Dergisi 5: 89 - 93, 1995 Bayal:'(Jocukta inatp Unilateral Kronik Subdural Hematomda Tedavi

(:ocukta InatC;lUnilateral Kronik SubduralHematomda Tedavi

Olgu Sunumu

The Treatment Of Persistent UnilateralChronic Subdural Hematoma in Children

Case Report

M. AKiF BAYAR, ISMET ISIK, CEVDET GOKGEK, SAFFET DOGANAY,NURULLAH EDEBALi, ZEKi B UHARALI

Saghk Bakanhgl Ankara Hastanesi Noro~iriirji K1inigi,Cebeci, Ankara (MAB, iL, CG, SD, NE, ZB),Ankara

Ozet: Bu yazlda subdural-peritoneal ~nt, siirekli kapah exter­nal drenaj ve subdural tap uygulanmasma ragmen rekiirrensgosteren ve ancak kraniotomi, membran eksizyonu ve geni~kranioplasti ile kranio serebral uyumsuzluk diizeltilerek tedaviedilen unilateral kronik subdural hematomlu (KSDH) 4 y~mdabir olgu sunuldu.

Anahtar Kelimeler: Cocuk, tedavi, unilateral kronik subduralhematom

coosYenidogan ve <;.:ocuklardaolu~an kronik sub­

dural hematom (KSDH) uzun Ylllardlr noro~irurjiy­enlerin ilgisini <;.:ekmi~tir.Nororadyoloji ve cerrahideneyimdeki onemli geli~meye ragmen <;;ocuktaKSDH tedavisi halen onemli bir sorundur ve baZlnoktalar halen tartl~maya apktlr (13,20). Bunlar: l.KSDH nm olu~masl, biiyiimesi ve rezolusyonu, 2.Yenidogan ve <;;ocuktamembran formasyonu ve bumembranm beynin normal geli~imine etkisi, 3.Beynin hematoma cevabl, 4. Yenidogan ve <;;ocuktaKSDH da cerrahi tedavi endikasyonu kriterleri .

Gocukluk <;;agl KSDH tedavisinde heniizstandardize olmu~ bir yontem yoktur. Giiniimiizekadar uygulanagelen subdural tap, burr-hole (iledrenaj), siirekli eksternal kapah drenaj, subdural­peritoneal ~ant, kraniotomi (membran eksizyonu)ve geni~ kranioplasti (ile kranioserebral uyum-

Summary:ln this report we present a case 4-year-old with uni­lateral chromc subdural hematoma which recurred despite sub­dural-peritoneal shunt, continuous closed external drainage andsubdural tapping and which was treated by craniotomy (andmembrane excision), wide cranioplasty and correction of thecraniocerabral disproportion.

Key Words: Children, treatment ,unilateral chromc subduralhematom

suzlugun diizeltilmesi) gibi yontemler belirli oran­larda morbidite ve mortalite i<;;erirler (1,3,4,8­10,13,14).

Bu yazlda; subdural-peritoneal ~ant, siireklikapah eksternal drenaj ve subdural tap uygulan­masma ragmen rekurrens gosteren ve ancak krani­otomi (membran eksizyonu) ve geni~ kranioplasti(kranioserebral uyumsuzlugun diizeltilmesi) ile te­davi edilen unilateral KSDH h 4 ya~mda bir olgusunuldu.

OLCUSUNUMU

4 ya~mda erkek hasta geli~me geriligi, ka­fasmda biiyiime,yiiriiyememe ve kusma yakmmalanile klinigimize kabul edildf. Hasta 3 ya~mageldiginde kafasmda biiyiime, <;;evreye ilgisindeazalma ve giinde birka<;;kez olan kusmalar ba~laml~.Bu yakmmalarla bir ba~ka has tan eye yatmlan hasta

89

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 5: 89 - 93, 1995

sag frontoparietal kronik subdural hematom tamslile opere edilmi§, subdural-peritoneal §ant uygu­lanml§. Operasyondan soma hastada klinik olarakduzelme olmu§, <;,:evreye ilgisi artml§. Ancakklinigimize yatmlmadan 1 ay kadar once aymyakmmalar yeniden ba§laml§.

Muayenede; bilin<;,:konfuze, sekel paraplejimevcut (parapleji dogumdan itibaren mevcutmu§ vedogumsal bir anomaliye baglanml§). Kafa <;,:evresi56cm.

Hastaya subdural- peritoneal §ant uygulan­madan 1 ay once yapllan bilgisayarh beyin tomo­grafi (BBT) de ; sag frontoparietal bolgede serebralkompresyon, sag lateral ventrikulde obliterasyon veorta hat §iftine neden olan hipodens subdural he­matom izlendi (Sekil - 1). Hastaya bir ba§kamerkezde subdural-peritoneal §ant uygulanmasm­dan 4 ay soma yapllan BBT de §antm <;,:ah§madlglveameliyat once si BBT bulgulanmn degi§medigigoruldu (Sekil- 2).

$eki11 : Subdural-pelitoneal ~nt uygulamadan onceki BBT

Bundan 2 ay soma klinigimize kabul edilen hastaopere edilerek, subdural-peritoneal §ant <;':lkartlldlve 11 gun sureyle kapah eksternal drenaj uygulandl.Bu tedaviden soma yapllan BBT de onceki BBTbulgulannm degi§medigi goruldu (Sekil-3). Sub­dural dren pkartlldl. Hastaya 13 gUn sureyle gunlukperkutan ponksiyon yapllarak subdural hematomdrene edildi. Bu sure.sonunda yapllan BBT de yinedegi§iklik saptanmadl (Sekil-4). Bu tedavi sure sii<;,:indesubdural mesafeden alman SlVl ksantok-

90

Bayar: (ocukta inatp Unilateral Kronik Subdural Hematomda Tedavi

$ekil 2 : Subdural-peritoneal ~nt uygulandlktan 4 ay sonrakiBBT'de mrkiIiIk yok (sag palietal bolgede ~ant rezer­vuan goriiliiyOl)

$ekil3: Tarafimlzdan subdural-pelitoneal ~ant pkanldlktan ve11 gUn siireyle siirekli external drenaj uygulandlktansonra yapllan BBT'de mrkiIiIk yok

romik, protein i<;,:erigi60-90 mg/ dl arasmda ve bolmiktarda eski ve yeni eritrositler i<;,:eriyordu.

Hastanm yeniden operasyonuna karar ver­ildi. Bikoronal cilt flep kaldmlarak on de nasion,arkada union ve her iki yanlarda zigomatik arkuslargorulecek bi<;,:imdekranial konveks yapl 3 par<;,:ahal­inde pkartllarak dura ekspoze edildi (Sekil-5).Sagda dura apldl, subdural hematom bo§altlldl,hematom kapsulu total olarak pkartlldl. Duradan

TUrkNoro~iruIji Dergisi 5: 89 - 93, 1995

$ekil4 : Eksternal dren,y pkartJldlktan ve 13gun sureyle gun­luk perkutan dren,y yaplldlktan S0111ayapllan BBT'defarkiIiIk yok.

$ekil 5 : OpelasyonUll ~matik goruniimu: Onde nasion, aJkadauniona kadaJ'uzaJ1aJlkonveks kemik yap1l11l13 par(:ahal­lilde pkartJiI~. a. Kemik fJeplelin alt kwmlar1l1danpkaJ1Jlan3 cm. geni~likteki b61iimb.<;IkartJlandUl<lpaJ'(:asl

Bayar: (Jocukta inatp Unilateral Kronik Subdural Hema tom da Tedavi

$ekil 6 : Olguya kraniotomi (memblwl eksizyol1u) ve gel1i.~kra­nioplasti yapllaJ-ak, J(J7l11iosereblw uyumsuzlukdiizeJtiJdiktenS0111ayapllaJlBBT'de patoloji gorulmiiyor

(post-op 3. gun)

$ekiJ 7 : Operasyondan 40 gun S0111ayaplJan BBT'de patolojigorulmuyor.

onden arkaya dog-m 15 cm boyunda fusiform birpan;:a kesilerek pkaruldl. Daha sonra duranm kesi­len iki kenan suture edilerek kapauldl. Boyleliklesubdural alan ve dura kuc;ultulmu~ oldu. 3 parc;ahalinde pkarulml~ olan kemik fleplerin altklslmlan 3 cm kadar kesilerek pkartlldl ve epidural

91

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 5: 89 - 93, 1995

alanda bo~luk kalmayacak bi<;imde yerle~tirilerektesbit edildiler.

Post operatif donemde hastanm bilincindebelirgin duzelme oldu, kusmalan olmadl. Preop­eratif donemde 56 cm olan kafa <;evresi 51 cmolarak ol<;uldu. Post operatif 3. gunde yapllan BBTde patoloji saptanmadl (~ekil-6). Hasta post-operatif10. gunde pkartIldl. Post-operatif 40. gunde yapllanBBT de patoloji saptanmadl (~ekil-7).

TARTISMA

Pediatrik ya~ gruplannda olu~an KSDH daetyolojik nedenler; kafa travrnasl, K vitamini yet­mezligi, hemofili ve losemi gibi plhtlla~ma bozuk­luklan olarak saYIlabilir (1,2,10,12,14,15). Bununyamda olgulann onemli bir klsmmda etyolojikneden ortaya konulamamaktadlr (1,9). Buradasunulan olguda da etyolojik neden sap­tanamaml~tIr .

Pediatrik ya~ grubu KSDH slkhkla ilk 6 ayi<;inde gorulur ve 1 ya~mdan soma gorulmesi dahaseyrektir (1,9,11). Bu olgularda KSDH bilateraldir(1,9,10,13,14,20). Litofsky'nin (9) 103 olgusunun %

80 ni bilateral, Aoki'nin (1) 30 olgusunun % 90 mbilateraldi.

Semptomlar genellikle; epileptik nobetler ,kafanm buyiimesi, kusma, irritabilite, bilin<; bozuk­lugu, ba~ agnsl (sozlu ili~kikurulabilenlerde), men­tal ve motor geli~me yetersizligidir. Bulgular ise;gergin fontanel, makrosefali, konfuzyon, koma,hemiparazi, kranial suturlerde aplma olaraksayllabilir (1,9). Burada sunulan olguda mental vemotor geli~me bozuklugu, konfUzyon, makrosefali,kusma gibi semptom ve bulgular mevcut idi.

Pediatrik olgularda ekstra-aksiyal SIVlkolleksi­yonlan hematom, effUzyon, higroma olarak klasifiyeedilirler. Rabe (19) 2 ml den fazla hacimde, proteini<;erigi40 mg/dl den fazla ve eritrosit saylSl10 6/mlden az olan kolleksiyonlar i<;in subdural efuzyon,eritrosit saylSldaha fazla olan kolleksiyonlar i<;inisesubdural hematom tammlamasml yapml~tIr. Bulezyonlar BBT de genellikle aym dansitede goruntuverirler ve bu nedenle BBT ile aynmlanmnyapllabilmesi genellikle mumkun olmaz (9,17).

Pediatrik olgularda KSDH tedavisinde;gozlem (yalmzca takip), subdural tap, burr-hole (iledrenaj), surekli eksternal kapah drenaj, subdural­peritoneal ~ant, kraniotomi (membran eksizyonu)ve geni~ kranioplasti (ile kranioserebral uyum-

92

Bayar: (Jocukta inatp Unilateral Kronik Subdural Hematomda Tedavi

suzlugun duzeltilmesi) gibi yontemler kullamlmak­tadlr (1,9,10,13,14,18,20,21).

Bir<;ok yazar bu lezyonlann tedavi endikas­yonu i<;inolgulann semptom, bulgu ve BBT gorun­tulerini esas alml~lardlr (1,2,9,10,14,15). Bununyanmda Shirane (20) ise klinik bulgulann ve BBTgoruntUlerinin tedavi endikasyonu i<;in yeterli 01­

madlgml one surmu~; BBT de subdural kolleksiyonsaptanan olgularda single photon emission com­puted tomography (SPECT) <;ah~maslile beyin bol­gesel kan aklmml (rCBF) ortaya koymu~ ve hipoper­fUzyon alam gostermeyen olgularda tedaviye gerekolmadlgml, bu olgulann BBT ve SPECT ile izlen­mesi gerektigini one surmu~tur. Ancak bugungenellikle kabul edilen yakla~lm; klinik ve radyolojikolarak mtrakranial basm<; artI~1bulgulan veren 01­

gulann tedavi edilmesi gerektigidir(1,3,9,10,12,14,15,21). Bizim olgumuzda da klinikve radyolojik olarak intrakranial basm<; artl~l bulgu­lan mevcut idi.

Mc Laurin (13) ya~lan 2-7 arasmdaki 15 01­

guya 1-16 arasmda degi~en subdural tap uygulaml~ve olgulann tumunde sonucun iyi oldugunuyazml~tIr. Forman (4) ise subdural tap uyguladlgl 31olguda yalmzca % 50 kadar iyi sonu<; bildirmi~tir.Herzenberger (8) aym yontemle 33 olgunun 22sinde sonucun iyi olmadlgml yaymlaml~tlr. Litofsky(9) ise subdural tap ile 40 olgunun ancak 9 undaduzelme saglayabilmi~tir.Goodman (6) subdural tapuygulamasmm semptomatik duzelme sagladlgl an­cak bu olgulann onemli klsmmm sonraki sure<;teyeniden tedaviye gereksinim duyduklanm ileri sur­mu~tur. Burr-hole ile drenaj sonu<;lannm yine ben­zer bi<;imde <;okiyi olmadlgma inamlmaktadlr (9).Bunu yanmda surekli kapah eksternal drenajsonu<;lannm daha iyi oldugu yaymlanml~tIr(5,6,11). Ancak surekli eksternal drenajda surenin2-3 hafta kadar uzun olmasl zorunlulugu, a~mdrenaja (over drainage) neden olmasl, enfeksiyonaa<;lk olmasl subdural-peritoneal ~antIn tercihedilmesine neden olmu~tur. Bu yontem ozellikle1980 li ylllardan soma daha <;ok uygulanmayaba~lanml~tIr (1-3,9,11,16,18,21). Tsubokawa (21)subdural-peritoneal ~ant uyguladlgl 10 olgununhepsinde sonucun <;ok iyi oldugunu bildirdi. YineAoki (2) ve Litofsky (9) ~ant uyguladlklan olgulardaiyi sonu<;lar yaymladIlar. Pediatrik KSDH olgu­lanmn tedavisinde ilk se<;enek genellikle subduraltap uygulanmasldlr. Tap sonu<;lannm ba~anslzoldugu olgularda ise <;ogu kez subdural-peritoneal~nt uygulanmaktadlr (1,2,9,11,14,16,21).

TUrkNoro~iriirji Dergisi 5: 89 - 93, 1995

Burada sunulan olguya bize muracaatmdanonce subdural-peritoneal ~ant uygulanml~ ancakduzelme saglanamaml~tIr. Daha soma taraflmlzdansurekli (12 gun) kapah eksternal drenaj ve somaburr-hole den gunluk (13 gun) subdural ponksiyon­lar yaplldl. Ancak klinik ve radyolojik duzelmesaglanamadl. Bu tedavi yontemlerinin ba~anh 01­

madlgl olguya kraniotomi (membran eksizyonu) vegeni~ kranioplasti (ile kranioserebral uyumsuzlugunduzeltilmesi ) uygulandl. Boylece olguda klinik veradyolojik tarn duzelme saglanabildi. ilk kez Guit­eraz'm (7) uyguladlgl bu yontemle Loew (10) 19olgusunun tumunde tarn duzelme sagladlgmlbildirdi. Loew in olgulannm tumu bilaterallezyonuolan olgulardl.

Bizim bilgilerimize gore; bu yontem unilat­eral KSDH h bir olguda ilk kez taraflmlzdan uygu­lanml~tlr. Boyle olgularda problem; post-operatifdonemde dura ve kraniumdaki ku<;iilmenin kar~lhemisferde kompresyona neden olabilecegiolaslhgldlr. Ancak hematomun bo~altllmasl vemembran eksizyonu, orta hat ~iftinin duzelmesi,kar~l hemisferdeki kortikal atrofinin toleranslsonucu boyle bir komplikasyonun ortaya pkmay­acagl du~unuldu. Olgunun post-operatif klinik veradyolojik bulgulan bu du~unceyi dogruladl.

Yazl§maadresi: M.Aldf BAYARGenc;lik caddesi, Dongel Sokak no:12/6Maltepe/ ANKARA

KAYNAKLAR

1. Aoki N :Chronic subdural hematoma in infancy: Clinicalanalysis of 30 cases in the CT era. ] Neurosurg 73:201­205,1990

2. Aoki N, Masuzawa H: Bilateral chronic subdural hematomaswithout communication between the hematoma cavities:

treated with unilateral subdural-peritoneal shunt. ] Neuro­surg 22:911-913,1988

3. Collins WF, Pucci GL: Peritoneal drainage of subdural he­matomas in infants.] Pediatr 58:482-485,1988

Bayar: C;ocukta inatp Unilateral Kronik Subdural Hematomda Tedavi

4. Forman PM, Chipps BE, Meyer GA: Managing chronic sub­dural hematoma and effusion in infants: A continuing di­lema. Tex Med 70:62-66,1974

5. Gibson RM: Cannula for treatment of subdural effusions in

infants by coninuous drainage. Lancet 1:418-419,19606. Goodman ]M,Mealey ] : Postmeningitic subdural effusions:

The syndrom and its management. ] Neurosurg 30:658­663,1969

7. Guiteraz FA, Mc Lane DG, Raimondi AJ: Physiopathologyand a new treatment of chronic subdural hematoma in chil­dren. Child's Brain 5:216-232,1979

8. Herzenberger E, Rotem Y, Braham J: Remarks on thirty­three cases of subdural effusions in infancy. Arch Dis Child­hood 31:44-50,1956

9. Litofsky NS, Raffel C, Mc Comb ]G: Management. of symp­tomatic chronic extra-axial fluid collections in pediatric pa­tients.Neurosurgery 31:445-450,1992

10. Loew F: Management of chronic subdural hematomas andhygromas, in Krayenbuhl H (ed) : Advances and TechnicalStandards in Neurosurgery, 1982, vol9,pp 113-131

11. Markwalder T: Chronic subdural hematomas: A review. ]Neurosurg 54:637-645,1981

12. Matson DD: Neurosurgery of Infancy and Childhood, ed 2.Springfield, Ill: Charles Thomas,1969,pp 328-351

13. Mc Laurin RL, 1saacs E, Lewis P: Results of non-operativetreatment in 15 cases of infantile subdural hematoma. ]Neurosurg 34:753-759,1971

14. Mc Laurin RL, Towbin R: Diagnosis and treatment of headinjury in infants and children, in Youmans ]R (ed):Neurological Surgery. Philadelphia,WB Saunders,1990 ed 3,vol3, pp 2149-2193

15. Mc Laurin RL: Subdural hematomas and effusions in chil­

dren,in Wilkins RH, Rengachary SS (eds) : Neurosurgery.New York: Mc Graw-Hill, 1985, Vo13, pp 2211-2214

16. Mizoi K, Takaku A, Suzuki J: Subdural effusion followingradical surgery for chiasmal region tumors in children.Child's Brain 8:307-315,1981

17. Modic MT, Kaufman B, Bonstelle CT, Tomsick TA, Wein­stein MA: Megalocephaly and hypodense extracerebral fluidcollections.Radiolgy 141:93-100,1981

18. Mutluer S, Er§ahin Y, Giizelbag E, Ban;1l1E, Palah i: Tempo­rary subdural-peritoneal shunts in the treatment of pediatricsubdural collections. Turkish Neurosurg 3:73-76,1993

19. Rabe EF, Flynn RE, Dodge PR: Subdural collections of fluidsin infants and children. Neurology 18:559-570,1968

20. Shirane R, Satoh S, Ogawa A,Yoshimoto T, Maruoka S: Earlyand delayed SPECT images of extracerebral fluid collectionin infants using 123I-N-isopropyl-p-iodoamphetamine Child'sNerv Syst 9:443-447,1993

21. Tsubokawa T, Nakamura S, Satoh K: Effect of temporarysubdural-peritoneal shunt on subdural effusion withsubarachnoid effusion. Childs Brain 11:47-59,1984

93