SIAARTI-SARNePI Guidelines for sedation in pediatric...

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®

SIAARTI-SARNePI Guidelines for sedationin pediatric neuroradiology

A. LEVATI 1, F. PACCAGNELLA 2, D. PIETRINI 3, A. BUSCALFERRI 4, M. CALAMANDREI 5,R. GROSSETTI 6, E. LAMPUGNANI 7, G. STOFFELLA 8, F. STOPPA 9, M. TUMOLO 7, N. LATRONICO 10

1Neuroanesthesia and NICUNiguarda Hospital, Milan, Italy

2 Department of Anesthesia and Intensive CareSanta Maria dei Battuti Hospital, Treviso, Italy

3Department of Anesthesiaand Intensive Care, UCSC, Rome, Italy

4Department of Anesthesia and Intensive CareUniversity of Siena, Siena, Italy

5Intensive Care UnitMeyer Hospital, Florence, Italy

6Anesthesia and Intensive Care UnitRegina Margherita Hospital, Turin, Italy

7Anesthesia and Intensive Care UnitGaslini Hospital, Genoa, Italy

8Anesthesia and Intensive Care UnitBorgotrento Hospital, Verona, Italy

9DEA, Anesthesia and Intensive Care UnitIRCCS Bambino Gesù Hospital, Rome, Italy

10Department of Anesthesia and Intensive CareUniversity of Brescia, Brescia, Italy

Because of the increasing indications forneuroradiologic imaging in pediatrics and

the recent improvement in diagnostic andinterventional procedures, the need of devel-oping guidelines for sedation in pediatricneuroradiology has become imperative forthe NeuroAnesthesia and NeurointensiveStudy Group of the Italian Society ofAnesthesia, Analgesia, Resuscitation andIntensive Care (Società Italiana di AnestesiaAnalgesia Rianimazione e Terapia Intensiva,SIAARTI).

Guidelines are useful when:a) the problem is relevant;b) there is a variety of clinical practices;c) reference studies are available;d) improvement in clinical practice is

required.These issues are present addressed in

Pediatric Neuroradiology Sedation.

The problem is relevant regarding the num-ber and the severity of adverse events

Since in Italy the indication of neuroradio-logical examinations has become more andmore frequent and the diffusion of diagnos-

tic and interventional neuroimaging equip-ment has been very quick, anesthesia andsedation in pediatric patients are requiredvery frequently. These procedures are per-formed outside the operating room.1 Theproblem is very topical because of theadverse events described in literature: theseevents can produce serious outcomes, includ-ing permanent neurological injuries and fatal-ities.2

The most frequent cause of adverse eventsis drug-induced cardiorespiratory depres-sion that is not promptly treated.3, 4 The

Vol. 70, N. 10 MINERVA ANESTESIOLOGICA 675

Received March 2, 2004.Accepted for publication September 29, 2004.

Address reprint requests to: Dr. A. Levati, Neurorianimazio-ne, Ospedale Niguarda, Piazza Ospedale Maggiore 3, 20162Milano, Italy. E-mail: [email protected]

LINEE GUIDA SIAARTIMINERVA ANESTESIOL 2004;70:675-715

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®

LEVATI SIAARTI-SARNePI GUIDELINES FOR SEDATION IN PEDIATRIC NEURORADIOLOGY

United States (US) reports are an exampleof patients death caused by premedicationwithout adequate observation before proce-dure. Cases have been reported of childrendead on the way to the medical center afterhaving received a premedication sedative athome.

Several adverse event surveys are signifi-cant to understand the importance of theproblem.

— Anesthesia in pedorthodontics. In 1992,in a questionnaire survey of 3 000 pedortho-dontists revealed 1 in 5 000 adverse eventsoccurred after administration of a narcotic.The cases of morbidity and death are 1 in20 000 in patients sedated with non-narcoticdrugs. In 26% of adverse events, intubationand cardiopulmonary resuscitation were nec-essary.5

— Sedation in radiology. In a study on400 patients less than 4 years of age sedatedwith chloral hydrate, chloral hydrate plushydroxine and meperidine (following theguidelines of the American Academy ofPediatrics, AAP) records moderate hypoxia(90-95%) in 5% of patients between 1 and 4years of age and in 9% of those less than 1year old, and severe hypoxia (<90%) in 0.5%of all patients.6

— Sedation in neuroradiology. Hypoxia(<90%) developed in 50% of neonates sedat-ed with chloral hydrate (75 mg/kg per os) ormidazolam (0.2 mg/kg i.v.).7

— Sedation in gastroesophageal endosco-py. Thirty-four patients (from 2 months to 18years of age) were studied. They were givenmeperidine, diazepam or midazolam alone orcombined and they were monitored by ECGor pulse oximetry. Oxygen desaturation(SpO2 <90%) was observed in 68% of patientsand arrhythmias in 75%; no long-term seque-lae were reported.8

— Review of occurrence of sedation-induced adverse events and causal factors 9

from the self-reporting system of drug-relat-ed adverse events of the US Food and DrugAdministration 10 and the Reports of AdverseEvents of the US Pharmacopoeia, and a sur-vey of over 1 000 specialists in pediatrics(anesthetists, intensive care and emergencymedicine physicians). One-hundred andeighteen adverse events were reviewed. In80% of cases, the primary cause was respir-atory failure in patients who underwent pro-cedures performed both in hospital and non-hospital. Other causes were drug interac-tions, inadequate monitoring, inadequatepreprocedure medical evaluation, lack of per-sonnel and inadequate resuscitation treat-ment. More severe complications (cardiocir-culatory arrest, neurologic damage, death)occurred more often in patients treated out ofhospital, even if patients were older and inbetter general condition (secondary heartarrest in 54% of out-of-hospital adverse eventsvs 14% of in-hospital events). The outcomesincluded 51 fatalities, 9 cases of neurologicalinjury, 21 prolonged hospital stay and 14transient complications. Favorable outcomecorrelated with the use of pulse oximetry,compared with outcomes of non-monitoredpatients (death or neurologic damage in 78%of adverse events in non-monitored patientsvs 24% of adverse events in monitoredpatients) (Table I).

Several conclusions were drawn from thesestudies:11

— all classes of anesthetic-sedative agents,even when administered in correct doses,might be associated to adverse effects (thehalogenated agents were not reported in anystudy);

— adverse events are reported in all clin-ical areas where sedation is used;

— severe adverse events are more frequentwhen a child is younger than 6 years of age;

— respiratory depression, oxygen desatu-ration, airway obstruction and apnea are themost frequent initial causes of adverse events;

— the factors involved in causing adverseevents are multidrug treatments (especiallywhen 3 or more sedatives given concomi-

676 MINERVA ANESTESIOLOGICA Ottobre 2004

TABLE I.—Principal causes of adverse events.

1) Respiratory insufficiency2) Cardiocirculatory depression3) Drug interactions4) Inadequate monitoring5) Inadequate pre-procedural evaluation6) Inadequate resuscitation

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®

SIAARTI-SARNePI GUIDELINES FOR SEDATION IN PEDIATRIC NEURORADIOLOGY LEVATI

tantly), errors in drug selection or dosing,inadequate preanesthesia evaluation, inade-quate monitoring, insufficiently skilled per-sonnel and uncorrect discharge criteria;

— most adverse events are avoidable;— common guidelines for in-hospital and

non-hospital sedations should include thesupport of skilled personnel in airway man-agement and cardiopulmonary resuscitation(CPR);

— the practitioner and the support per-sonnel performing sedation for diagnosticprocedures in pediatric patients should becapable of providing life support in emer-gency condition.

The variety of clinical practices

An unpublished survey of Italian medicalcenters, where pediatric neuroradiology isperformed, reported a wide variety of clini-cal practices, especially in the use of medica-tions.

The availability of reference studies

Many studies on pediatric patient’s seda-tion, outside the operating room and in neu-roradiology are available in literature. Themajority of the published works is remarkablefor a low level of evidence.

Improvement in clinical practice

The implementation of the AAP and of theAmerican Society of Anesthesiologists (ASA)guidelines can reduce the number of adverseevents in pediatric sedation. In a prospec-tive study Hoffman 12 confirms the hypothe-sis that a model applying the AAP and ASAguidelines reduced the risk of sedation-relat-ed adverse events. The study concludes thatpresedation evaluation reduces complica-tions related to deep sedation. Moreover thefrequent assessment of the level of sedationreduces the risk of unintended deeper levels.Finally the application of guidelines reducesthe global risk of sedation-induced complica-tions.

Because of the frequency and severity ofthe adverse events, the Study Group decided

to develop these recommendations. The goalof the guidelines is to help anesthetists inperforming sedation in young patients aswell as in patients with mental developmentor behavior disorders. Consequently the seda-tion becomes a necessary modality.

Aims

The main goal of sedation/anesthesia inradiological procedures is to achieve theimmobility of the patient through the con-trol of pain and psychological stress.13 The ful-fillment of this aim allows the neuroradiolo-gist to obtain high quality imaging in theshortest time possible.

The challenge for the anesthetist is to providethe ideal conditions to perform the study andto minimize the risk of complications.1, 14-16

Furthermore, it is necessary to optimize thework organization providing a safe work-place and maintain a good relationship withthe patient’s relatives.

Therefore the purpose is to develop recom-mendations useful to organize an effectiveand safe procedural model.

The specific objectives are:— on-site equipment;— adequate number of qualified ancillery

personnel;— patient eligibility and preprocedural eval-

uation (preanesthesia evaluation, blood chem-istry and diagnostic studies when needed);

— instructions and information to theresponsible person and informed consent;

— patient preparation and fasting precau-tions;

— type of sedation/anesthesia and moni-toring adequate for level of sedation;

— indications for sedative, narcotic andanalgesic agents;

— production of high quality radiologicalimages to avoid delays or repetition of stud-ies, with subsequent risk exposure;

— modalities for recording monitoringdata, administered drugs and any adverseevents;

— discharge criteria and documentation.


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


Methodology

The guidelines development included 3steps:

Review of the literature

— selection of literature from 1990 to 2003available in databases (Medline, Embase,Cochrane) and internet sites (NationalGuidelines Clearinghouse, Scottish Intercolle-giate Guideline Network, American Society ofAnesthesiologists, American Academy ofPediatrics). The search words were: anesthe-sia, anesthetic drug, children, computedtomography (CT), conscious sedation, diag-nostic procedure, interventional radiology,magnetic resonance imaging (MRI), neuro-radiology, pediatric patients, sedation;

— analysis of the collected works accord-ing to evidence-based medicine (EBM) crite-ria in order to define the level of evidence;

— intragroup comparison of evaluation gridsof articles prepared by each group member;

— classification of evidence.

Development of recommendations

Over 100 articles published between 1992and 2003 were collected, reviewed and ana-lyzed. No articles with evidence level I werefound. Some studies with evidence level IIconcern the use of sedative/anesthetic drugsin children (Class B Recommendations). Themajority of studies fell into evidence levels III,IV and V (Class C Recommendations). Theguidelines of scientific societies and qualityrequirements developed by the JointCommission on Accreditation of HealthOrganizations (JCAHO) were also analyzed.The development of recommendations wascomplemented with the assessment and dis-cussion by all Study Group members.

Classification criteria of recommendations

The recommendation are classified as fol-lows:

Class A recommendations

This class of recommendations is support-ed by evidence level I studies (meta-analysis,

controlled, randomized clinical studies withhigh statistical significance). No studies meet-ing these criteria were found.

Class B recommendations

This class of recommendations is support-ed by evidence level II studies (randomizedclinical studies with low statistical signifi-cance, cohort studies, case controls). Studiesmeeting these criteria concern drug use anddosing.

Class C recommendations

This class of recommendations is support-ed by evidence level III, IV and V studies(single group studies, retrospective controls,case series or descriptive studies, single casereports and expert opinion). The recommen-dations of this class are confirmed by theStudy Group members and agree with theguidelines or recommendations of authori-tative professional organizations or commonpractice.

The scientific literatureand pediatric patients’ sedation

GUIDELINES OF SCIENTIFIC ASSOCIATIONS AND QUAL-ITY REQUIREMENTS

Based on the high number and severity ofadverse events, several US scientific associa-tions developed guidelines for pediatric seda-tion outside the operating room to guaranteethe safety during pre, intra and postsedationperiods. Although the Health Care Organiza-tion in the USA is quite different from theorganization in Italy, the American guide-lines were carefully analyzed because theycontain recommendations on the equipment,environment, monitoring, treatment and ade-quacy in both number and skill of personnelresponsible for the sedation.

Guidelines of the AAP and other scientificsocieties

The first specific guidelines for pediatricsedation were developed by the AAP in 1985through the work of the Committee on Drugs


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


(COD) and then examined and approved byall 37 sections of the AAP.17 The aim of theguidelines was to establish uniform standardsfor sedation throughout all pediatric subspec-ialties. The guidelines were later revised bythe AAP in 1992, 1998, and 2002.18, 19 Theywere adopted by many other scientific asso-ciations, including the American DentalAssociation, the American Academy ofPediatric Dentistry, the American College ofEmergency Physicians, the American Collegeof Radiologists, and the Society of NuclearMedicine.20-24

The principal contents of the AAP guide-lines are:

— candidate patients: ASA class I or IIpatients since those in III and IV status requireindividual extensive evaluation;

— definition of terms: conscious sedation,deep sedation, general anesthesia;

— on-site emergency equipment: emer-gency size and age appropriate equipment ;

— organization, personnel and facilities:skill and number of personnel, structure andorganization of peri- and post-sedation carefacilities;

— pre- intra- and post-sedation documen-tation: informed consent, report of preproce-dure evaluation, sedation, discharge, andmonitoring data;

— discharge criteria: patient conditionsallowing a safe discharge.

AAP guidelines for general anestesia inpediatric patients were also considered.25-27

ASA guidelines for sedation/anesthesia bynon-anesthetists.

These guidelines were first published in1996 28 and revised in 2002.29 Although notspecifically addressed to anesthetists or phy-sicians, they focus on the objectives of seda-tion/anesthesia:

1) to enable the patient to tolerate uncom-fortable procedures;

2) to perform diagnostic and invasive pro-cedures in children or uncooperative adults.

They emphasize the concept of sedationlevels and the risk of an unintentional depthof sedation; they also provide recommenda-

tions on the organization, the facilities and theuse of hypnotic, sedative, and analgesicdrugs.30

Quality requirements

In accredited US hospitals and medicalcenters, the use of sedation for diagnostic-therapeutic procedures is regulated by theJCAHO, which has adopted the ASA recom-mendations on the definition of conscioussedation and moderate sedation. The terminol-ogy is not academic but rather it implies theadoption of standards of behavior, manage-ment, monitoring parameters and documenta-tion. It is noteworthy that the new JCAHOstandards on sedation and anesthesia con-cern the patients undergoing moderate, deepsedation or general anesthesia and also impli-cate the presence of skilled personnel for the“treatment of patients whatever the level ofsedation or anesthesia reached, whetherintentionally or unintentionally”. The adop-tion of these recommendations is binding forreceiving accreditation.31, 32

Definition of terms

The sedation levels were defined in theAAP guidelines (1985, 1992) that also pro-vide recommendations on monitoring andtreatment in reference to the depth of seda-tion.17, 18 The levels of sedation are defined:

Conscious sedation is a medically con-trolled state of altered consciousness that:

1) allows protective reflexes to be main-tained;

2) retains the patient’s ability to maintain apatent airway;

3) retains the patient’s ability to respondappropriately to physical and verbal stimula-tion.

Deep sedation is a medically controlledstate of depressed consciousness in which:

1) protective reflexes cannot be main-tained;

2) the patient may not always be able tocompletely maintain a patent airway;


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


3) the patient may not always be able torespond appropriately to physical and verbalstimulation.

General anesthesia is a pharmacologicallycontrol lack of consciousness in which:

1) protective reflexes are not maintained;2) respiration is not autonomous;3) the ability to respond to physical stim-

ulation is absent.AAP guidelines addendum was published

in the 2002 and formalized concepts of seda-tion fundamental for the development ofthese recommendations.19

The term conscious sedation contained inthe 1992 guidelines was considered confus-ing because it could be interpreted as “a stateduring which a patient maintains only thewithdrawal to pain reflex”. As discussedabove, conscious sedation, according to theauthors, was defined as a state of sedation“that permits an appropriate response of thepatient to painful stimulation or to a verbalcommand (e.g. open your eyes)”. Hence, itwas clear that withdrawal from pain was notconsistent with the classic definition of con-scious sedation. Instead, conscious sedationis considered a minimal state of sedation inwhich the patient is expected to give anappropriate response to painful stimulation,such as crying, saying “ouch!” or pushingyour hand away. In older children, an appro-priate response implies that the patient main-tains the ability to interact with the personnel.A reflex activity, such as the gag reflex, amere withdrawal from pain or making incom-prehensible sounds does not constitute anappropriate response for the purposes of thedefinition. The sedated child that producesonly a reflex response is in deep sedationand not in conscious sedation.

Based on these considerations, the COD ofthe AAP substituted the term conscious seda-tion with moderate sedation according to theASA terminology. The JCAHO adopted theASA anesthesia standards, and the COD invit-ed all AAP sections to use the same termsand to adopt the same standards. Hence,minimal sedation corresponds to anxiolysis,moderate sedation corresponds to the previ-ously used terms of conscious sedation and

sedation/analgesia. A further step in clarify-ing the definition of terms was undertaken bythe COD as concerns deep sedation. It estab-lished that deep sedation and general anes-thesia are essentially inseparable and there-fore require the same type of monitoringand the presence of skilled personnel inpatient monitoring. Furthermore, it recom-mended the recording of vital parametersevery 5 min.

The transition from moderate sedation togeneral anesthesia progresses through a con-tinuum; hence, without predefined steps,one can pass from the maintainment of pro-tective reflexes and the ability to maintain apatent airway to the inability to breathe spon-taneously. If this occurs without adequatevigilance or monitoring, severe adverse eventsmay occur, including cardiocirculatory arrest.

Recommendations: before sedation

This period includes the preprocedurepatient assessment and the preparation forsedation.

Patient evaluation

Despite the lack of evidence for a positiveeffect of preprocedure assessment on out-come, there is consense that assessment withhealth history taking and physical examina-tion is useful for limiting the risk of adverseevents in patients undergoing moderate ordeep sedation.

Presedation work-up should include:— assessment of physical status, focusing

on the respiratory tract;— assessment of psychological state, focus-

ing on ability to cooperate;— classification ASA physical status (Table II);— airway examination in cooperative chil-

dren according to the Mallampati classification(Table III).

There is no indication for routine ECG,chest X-ray or blood chemistry tests in ASA Ior II patients; diagnostic and laboratory stud-ies should be controlled according to clinicalneed. Medical history, physical examination


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


and laboratory studies, if needed, should becollected in a medical record for everypatient.

RECOMMENDATIONS: PATIENT EVALUATION

Before sedation, the patient’s health his-tory and physical examination should beobtained, including vital signs, auscultation ofthe heart and lungs, and evaluation of therespiratory tract. There is no indication forroutine ECG, chest X-ray or blood chemistryanalyses in ASA I or 2 patients; hence, diag-nostic and laboratory studies should be direct-ed towards concomitant illnesses. If cranialnerve deficit, compromised protective reflex-es or alteration of hemodynamic controlmechanisms are present, chest X-ray (toexclude the risk of aspiration pneumonia)and ECG (rhythm and conduction disorders)are recommended. Findings should be recon-firmed before the the procedure. All docu-mentation should be collected in a specialmedical record.

Class C

Preprocedure preparation

The preparation for sedation includes theclinical and organizational events prior to theexamination procedure. It consists of 3 phases:

1) clinical discussion with the parents/legalguardian, and, when possible, with the child

as well, to determine willingness to cooper-ate in carrying out premedication proceduresthe day before the examination (e.g. fasting,premedication) and to provide adequateinformation about sedation and correlaterisks. During the visit, a medical record iswritten, including patient evaluation and sug-gestions on sedation or anesthesia. The anes-thetist responsible for the procedure willreview the documentation on the day of theexamination.25

2) Signature of the informed consent formby parents/legal guardian and the anesthetistwho evaluated the patient.

3) Organization of patient transport to theneuroradiology unit (e.g. specifying hour anddate) that will be performed by the parents ifin case of out-patient or by the the ward incase of in-patient in case (neurosurgery ward,pediatric day hospital).

Dietary precautions are highly important.Aspiration of gastric contents into the air-ways remains one of the major complicationsof drug-induced sedation. This complicationis favored by the head position in some imag-ing studies (CT, MRI and angiography),wherein the head is set in a perfectly axialposition and extended.33, 34 The presence ofgastric solid or partially digested contents(>0.4-0.8 ml/kg) may create a risk of aspira-tion. Complications following aspiration con-cern not only children undergoing deep seda-tion or general anesthesia but all patients inwhom the protective reflexes of the respira-tory tract are diminished. For this reason, thecategory of patients at-risk for aspirationmight be identified (Table IV).


TABLE II.—ASA physical status classification.

ASA Class 1: Healthy patient (no physiologic, physical orpsychologic abnormalities)

ASA Class 2: Patient with mild systemic disease withoutlimitation of daily activities (e.g. controlledasthma, controlled essential hypertension)

ASA Class 3: Patient with severe systemic disease thatlimits activity but is not incapacitating (e.g.asthma, type 1 diabetes mellitus, congenitalheart vale defect)

ASA Class 4: Patient with an incapacitating systemic disea-se that is a constant threat to life (e.g. cranialtrauma with intracranial hypertension)

ASA Class 5: Moribund patient not expected to survive24 h with or without operation

ASA Class 6: A declared brain-dead patient whose or-gans are being removed for donor purposes

TABLE III.—Mallampati classification.

Class I. Faucil pillars, soft palate, and uvula are visi-ble

Class II. Faucil pillars and soft palate may be seen,but uvula is masked by the base of the ton-gue

Class III. Only soft palate is visible. Intubation is pre-dicted to be difficult

Class IV. Soft palate not visible. Intubation predictedto be difficult

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


Fasting rules for elective and emergencysedation are described below. Fasting timesare listed in Table V.

Oral intake of food

ELECTIVE SEDATION

Before sedation, the oral intake of liq-uids, semisolid or solid foods should beverified.25, 35, 36 Three simple rules should befollowed for correct fasting:

— neonates (0-5 months): fasting from milkor homogenates in the 4 h prior to sedation(breast milk is digested quicker than non-human milk);

— infants (6-36 months): fasting from milkor solid foods in the 6 h prior to sedation;

— toddlers (>36 months): fasting from milkor solids in the 8 h prior to sedation.

The intake of clear liquids (chamomile orblack tea) can be continued up to 2 h before

sedation, after which no liquids should betaken, except for small amounts of waterfor dissolving drugs.37 Patients with knownrisk for aspiration of gastric contents (e.g. ahistory of gastroesophageal reflux, morbidobesity, history of gastric dyskinesia) shouldreceive appropriate pharmacological ther-apy to reduce gastric content and aciditygastric.

EMERGENCY SEDATION

Before sedation, oral intake of liquids, sem-isolid or solid foods should be verified.Patients with a positive history of recent oralintake of foods or liquids or with knownassociated risk factors such as trauma withloss of consciousness, morbid obesity, or gas-troesophageal dyskinesia, require particularattention prior to the administration of seda-tives. When possible, some patients may ben-efit from the procedure delay, after given anappropriate pharmacological therapy todecrease gastric content and gastric acidity.When the time and amount of last food or liq-uid intake is uncertain, the increase in riskdue to sedation should be weighed againstthe need for investigation and the clinicaland neurologic status of the patient.29 If therisk is not considered elevated, the lightestlevel of sedation should be induced, other-wise (compromised neurologic status, con-sciousness deterioration, suspected intracra-nial hypertension), airway protection is pref-erable or necessary. An emergency patientmay therefore require airway protectionbefore being sedated. In addition to prokinet-ic and antiemetic agents and H2 antihista-mines, an emergency cart should be avail-able for tracheal intubation and for gastricaspiration.

Because the preparation phase is highlyimportant, a detailed documentation shouldinclude:

1) report of discussion with parents andinstructions provided for carrying out pre-medication;

2) informed consent on anesthesia plannedfor the neuroradiological study;

3) medical chart with assessment of phys-ical and mental status.


TABLE IV.—Pathologies associated with risk of aspirationof gastric contents.

1. Repeated vomiting2. Intracranial hypertension3. Coma4. Psychomotor retardation5. Space-occupying process in the posterior cranica fos-

sa involving the lower cranial nerves6. Multiple trauma involving the cranium7. Acute abdominal pathology, also trauma (e.g. appen-

dicitis, peritonitis etc.).8. Tracheoesophageal pathology9. Gastroesophageal dyskinesia

10. Hiatal hernia11. Obesity12. Ascites13. Uncontrolled diabetes14. Peritoneal dialysis15. Acute pain requiring medication16. No known information on food or liquid intake

TABLE V.—Fasting rules in children.

Age Dense liquids, Clear liquidssolid foods

<6 months 2-4 h 2-2 h6-36 months 2-6 h 2-3 h>36 months 6-8 h 2-3 h

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


Recommendations: preparation for sedationand fasting rules

The patient and parents/legal guardianshould be informed about the anesthe-sia/sedation planned for the neuroradiolog-ical study, specifying the correlate risks. Clearrules for the dietary precautions should alsobe given because of the risk of aspiration.The anesthetic plan should be included inthe medical record together with the informedconsent form.

Class C

Venous access

There is no sufficient data in the literaturesupporting an advantage of the intravenousroute as compared with other routes in eithermoderate sedation or deep sedation. The con-sensus is that the intravenous route increasesthe likelihood of adjusting the sedation leveland lowering the risk of adverse events.Venous access should be maintained untilthere is no longer any risk of respiratory andcardiovascular complications in both moder-ate and deep sedation. There is no sufficientevidence that sedation induced by a routeother than the intravenous route requires theestablishment of a venous access; however, avenous access provides the titration of drugsand allows resuscitation drugs to be given.29

RECOMMENDATIONS: VENOUS ACCESS

In intravenous administration of drugs,venous access should be maintained untilthere is no longer any risk of cardiopulmo-nary complications.

When a non-intravenous route of adminis-tration is initially selected, a person skilled inestablishing a venous access should be avail-able. These options should be decided caseby case.

Class C

Recommendations: monitoring

During sedation/anesthesia the followingparameters should be continuously monitored:

— level of consciousness;— ventilation;— oxygenation;— vital signs;— record of monitored values.Deep sedation and general anesthesia are

equivalent and require the same monitoring.An anesthetist should be present to observethe patient during and after the procedureand should not be involved as an operatorperforming the procedure. The support per-sonnel should be skilled in managing air-ways and pediatric resuscitation.19, 27, 29, 38-42 Inpediatric care, anxiolysis is rarely performedbecause the candidates are only the childrenable to cooperate. There is consensus thatin children at risk for cardiorespiratory alter-ation and inhalation and in whom anxiolysisshould not be performed, it is recommendedto plan a monitoring as illustrated in Table VI.

RECOMMENDATIONS: MONITORING

Deep sedation and general anesthesia areequivalent and require the same monitoring.An anesthetist should be present during theprocedure as well as personnel trained in themanagement of airway patency and CRP.

Class C

Level of consciousness

The evaluation of the level of conscious-ness is important to identify an unintention-al depth of sedation and to prevent severeside effects. The Glasgow coma scale (Table


TABLE VI.—Monitoring in anxiolysis and moderate anddeep sedation. [Modified from Kaplan et al.11].

Anxiolysis Moderateand deep sedation

Continuous pulse oximeter Continuous pulse oximeter

Continuous heart rate ECG+heart rate

Respiratory rate every 15 min Respiratory rate every 5 min

Level of consciousness every Level of consciousness eve-15 min (when possible) ry 15 min (when possible)

Capnography

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


VII) and the paediatric coma scale (TableVIII) are useful for assessing the state of con-sciousness.43

The Ramsey scale is advisable to assessthe level of sedation (Table IX). Patients with1-3 level are considered at level of anxiolysis,while patients with score 4-6 are considered

in deep sedation/anesthesia.44

Evaluating the level of consciousness isonly possible in cooperative patients. Thecooperation can be sought in children olderthan 5 to 6 years and in relation to psycho-emotional and relational state. In youngerchildren and in those with altered psycho-


TABLE VII.—Glasgow coma scale.

Eye opening 4 Spontaneous3 To loud voice2 To pain1 Nil

Best verbal response 5 Oriented4 Confused3 Inappropriate words2 Incomprehensible sounds1 Nil

Best motor response 6 Obeys5 Localizes4 Withdraws (flexion)3 Abnormal flexion posturing (decortication)2 Extension posturing (decerebration)1 Nil

Total 15

TABLE VIII.—Paediatric coma scale. (Yager et al.24

0-6 months 6-12 months 1-2 years 2-4 years >5 years

Eye opening 4 Spontaneously • • • • •

3 Verbal command

2 To pain

1 Nil

Best verbal response 5 Orientated •

4 Inappropriate words • •

3 Moans •

2 Cries •

1 Nil

Best motor response 4 Localizing pain • •

3 Flexion to pain •

2 Extension to pain

1 No motor response

Total 9 11 12 13 14

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


motor development in whom immobility can-not be achieved through cooperation, deepsedation/anesthesia is indicated.

The literature does not clarify whethermonitoring of the state of consciousnessimproves outcome or reduces risk. The StudyGroup believes that monitoring of the level ofconsciousness reduces the risk allowing theidentification and prompt treatment of drugoverdose or of excessive response to cor-rectly dosed sedatives.

Recommendations: state of consciousness

Monitoring the response of patientsundergoing moderate sedation is useful. Inchildren aged less than 5-6 years or withpsychomotor alterations, a sedation levelthat ensures immobility is indicated. Deepsedation and general anesthesia are to beconsidered equivalent for monitoring pur-poses.

The Glasgow coma scale and the paediat-ric coma scale are advisable for evaluatingthe level of consciousness; the Ramsey scalemay be useful in evaluating the level of seda-tion.

Class C

Ventilation

The primary cause of sedation/anesthesiacomplication is respiratory depression andairway obstruction. Although the literatureprovides no evidence for the benefit ofassessment of respiration through observa-tion or chest auscultation in moderate anddeep sedation, there is consensus that these

procedures may reduce the risk of adverseevents. It is also believed that automatedapnea monitoring with impedance plethys-mography or capnography is an usefulparameter for the safety in sedated patients(Table VI).

In deeply sedated patients and when directobservation is not possible, capnography iscurrently the most valuable method for ven-tilation monitoring. There are limits in themeasure of the absolute values of the expiredtidal carbon dioxide (EtCO2) especially innon-intubated patients and those with bodyweight <10 kg; however, capnography givesuseful information providing trends andloops of EtCO2. Moreover the capnographycontinuously shows the respiratory frequen-cy and alerts operators to respiratory insuf-ficiency or impaired ventilation. Indirectly, itindicates the depth of sedation and the sever-ity of respiratory insufficiency through thevalue of end-expiratory CO2 (EtCO2). A sig-nificant rise in EtCO2 above the normal base-line 40 mmHg may indicate excessive seda-tion and the need for ventilatory supportbefore the onset of respiratory arrest. Adecrease in EtCO2 may depend on the lackof alveolar gas exchange (e.g. pulmonaryembolism) or hypoventilation due to partialairway obstruction (foreign body aspira-tion).45

The ability of capnography to lower therisks of moderate sedation is not clearlydefined, while its use is indicated in patientsundergoing deep sedation. It should beremembered that pulse oximetry is not a sub-stitute for ventilation monitoring.


TABLE IX.—Ramsey scale: assessment of sedation level.

Level Score Response

Awake level 1 Patient anxious and or restless or both2 Patient cooperative, oriented, ad tranquil3 Patient responds to commands only

Asleep levels 4 Brisk responde to a light glabellar tap or loud auditorystimulus

5 Sluggish response to a light glabellar tap or loudauditory stimulus

6 No response to a light glabellar tap or loud audi-tory stimulus

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


RECOMMENDATIONS: VENTILATION

When possible, ventilation should at leastbe controlled by observation and chest aus-cultation. In deeply sedated patients andwhenever direct observation is not possible,capnography is indicated for monitoring seda-tion, while taking into account its limitedaccuracy in measuring absolute values.

Class C

Oxygenation

There is consensus on the fact that periph-eral saturation (SpO2) allows the detectionof desaturation and hypoxemia. Agreementalso exists that during procedures hypoxe-mia is more effectively determined by pulseoximetry than by clinical observation andthat the early detection reduces the risk ofsevere side effects such as cardiocirculatoryarrest and death. Pulse oximetry should bemonitored in all patients undergoing seda-tion/anesthesia (Table VI).

RECOMMENDATION: OXYGENATION

All patients undergoing sedation/analge-sia should be monitored with a pulse oxim-eter equipped with an appropriate alarmdevice.

Class C

Vital signs

There is consensus that early detection ofpatient’s cardiovascular alterations allows aprompt intervention and reduces the risk ofcardiovascular complications.

Sedative and analgesic drug administra-tion may induce hypotension, particularly inpatients with known or undiagnosed heartdiseases, in patients with a reduced venousreturn because of position and in subjectswith hypovolemia due to diuretic therapy orrestricted fluid intake. Moreover, sedativesand analgesics may blunt the physiologicautonomic responses to hypovolemia and tostress due to the procedure. On the contrary,an inadequate sedation level to control pro-cedure-related stress and pain causes tachy-

cardia and hypertension. When potentiallyarrhythmogenic anesthetics (e.g. volatile anes-thetics) are used, the monitoring of cardiovas-cular parameters is recommended.

Monitoring of vital parameters is recom-mended during deep and moderate sedation.Both the AAP and the ASA guidelines rec-ommend the control of presedation arterialpressure and arterial pressure measure eve-ry 5 min. Continuous ECG monitoring is indi-cated in deeply sedated patients and in thoseundergoing moderate sedation who have car-diovascular diseases or are at risk for rhythmalterations (Table VI).

RECOMMENDATIONS: VITAL SIGNS

Arterial pressure should be measuredbefore the start of the procedure. After induc-tion of sedation, vital parameters should bechecked every 5 min. ECG monitoring shouldbe used in all deeply sedated patients andin those who cannot be directly obser-ved.Moreover, ECG monitoring should also beused in moderately sedated patients if theyhave heart diseases or are undergoing poten-tially arrhythmogenic procedures. The mon-itoring system should be equipped with anacoustic or visual signal of changes in heartrate.

Class C

Recording of vital parameters

Although the literature does not report evi-dence for the usefulness of simultaneousrecording of level of consciousness and vitalsigns, there is consensus that checking andrecording such parameters provides usefulindications for the early detection of adverseevents. Hence, it is believed that recording isuseful in moderate sedation and should beperformed in deeply sedated patients.

It is suggested that state of consciousness,ventilation, oxygenation and cardiovascularparameters should be routinely recordedbefore the beginning of the procedure andafter the administration of drugs, at regularintervals during the procedure, at the begin-ning of recovery and immediately before dis-charge. The frequency of periprocedural con-


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


trols should be decided on the basis of theduration, the patient’s medical condition, andthe type and amount of drugs given. As men-tioned for deep sedation, data should berecorded at least every 5 min. If recording isautomated, the system should be equippedwith an acoustic or visual alarm device toalert the anesthetist and the personnel onduty (Table VI).

RECOMMENDATIONS: RECORDING OF VITAL PARAME-TERS

In moderate or deep sedation, the state ofconsciousness, ventilation, oxygenation andvital parameters should be regularly checkedand recorded. In deeply sedated patients,vital signs should be recorded at least every5 min. The recording should be started beforethe beginning of the procedure, after theadministration of the drugs, at regular inter-vals during the procedure, at the beginningof recovery and immediately before dis-charge.

Class C

Recommendations:emergency equipment

The American Heart Association (AHA) hasestablished guidelines for basic and advancedCPR in infants, children and adolescents.46, 47

The guidelines define an ABC of the procedure(A=airway, B=breathing, C=circulation) to beapplied to patients according to age and diag-nosis. Basic CPR should be initiated as soon asapnea and cardiocirculatory arrest are detect-ed. Diagnostic criteria include the absence ofchest excursion, spontaneous breathing andcentral pulse. If chest excursion, breathingand pulse are absent and the child is uncon-scious, CPR should be immediately institut-ed. The effectiveness of the interventionrequires organization and trained personnel.

The ready availability of emergency cartwith the appropriate age-size drugs anddevices decreases the risk of adverse eventsin moderate or deep sedation. The emergen-cy equipment should be available whenevera drug at risk of respiratory or cardiocircula-

tory depression is administered; the equip-ment should be checked before induction ofsedation and should comprise all materialneeded for CPR (Table X).

Recommendations: emergency equipment

Reversal agents for opioids and benzodiaz-


TABLE X.—Emergency cart equipment.

— Bladder catheter— Gastric contents bag— Urinometer— Laryngoscope— Mandrel— Oronasotracheal tube— Oropharyngeal cannula— Oxygen face mask— Laryngeal face mask— Equipment for difficult intubation (e.g. laryngeal tube)— Humidifier and connecting tubes— Manual and mechanical ventilation systems— Ambu— ECG monitoring— Defibrillator— Sphygmomanometer— Pulse oximeter— Heating blanket— Venous and arterial access catheters— Palm supports— Fixing material

Drugs and liquids for cardiopulmonary resuscitation (CPR)— Oxygen— Glucose (50%)— Anexate— Atropine— Epinephrine (1: 1 000; 1: 10 000)— Phenylephrine— Dopamine— Diazepam— Isoproterenol— Calcium chloride or calcium gluconate— Sodium bicarbonate— Lidocaine for i.v. and topical administration— Naloxone chlorate — Hydrocortisone— Methylprednisolone— Succinylcholine— Aminophylline— Racemic epinephrine— Salbutamol for i.v. and aerosol application— Promethazine— Disinfectants— Creams for burns, local anaphylactic reactions— EMLA

The emergency cart should be prepared according to age-sizeof patients.

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


epine and emergency equipment age-sizeappropriate for aspiration, airway mainte-nance, positive-pressure ventilation with O2and CPR should be immediately available.

Class C

Recommendations: drugs for sedation

Although in literature many clinical studiesregarding drugs are available, no drug is rec-ommended as standard in pediatric sedation.Basic informations on drugs commonly usedin pediatrics with available antagonists are list-ed in Table XI. The literature contains recom-mendations about indications for sedation/anesthesia and safety in drug administration.

Opioids are used in painful procedures:in neuroradiological studies, the respiratorydepressant effect of opioids should be care-fully evaluated in patients with altered levelof consciousness and intracranial pressure.To reduce the requirement for systemic nar-cotics analgesics during arterial catheteriza-tion, the application of local anesthesia atthe puncture site is advisable. There is noagreement whether the combination of a sed-ative and an opioid provides a more effectivemoderate sedation than such agents admin-

istered alone. Also in deep sedation the effec-tiveness of the combination rather than sed-ative alone is not demonstrated. Because ofan increased risk of respiratory depressionand airway obstruction with the combineduse of more drugs and because fixed combi-nations do not allow the titration of the indi-vidual agent, it is recommended to adminis-ter the drugs at doses lower than those usedfor the single drug and to continuously mon-itor respiratory function.

Drugs should be administered by the knowl-edge of side effects and the dosage titrated tothe individual patient rather than strictly follow-ing protocols or fixed dosing schedules calcu-lated according to patient body weight or bodysurface area; however, these 2 parameters pro-vide a useful initial reference.29

Additional doses given intravenously tomaintain the level of anesthesia/sedation arerecommended also to decrease the risk ofside effects in moderate and deep sedation.When drugs are given by non-intravenousroutes (oral, rectal or intramuscular), it isadvisable to wait until the dose has beenmetabolized before giving an additional dose.

As concerns safety, it should be remem-bered that sedatives or anxiolytics should begiven in presence of personnel qualified for


TABLE XI.—Drugs for sedation and antagonists.

Drugs Route of Dosing Onset of Duration of administration effects (min) action (min)

Chloral hydrate p.o. 25-100 mg/kg 15-30 60-120Fentanyl i.v.; i.m. 0.5/1.0 γ/kg 2-4 30-60Fentanyl p.o. 10/20 γ/kg 10-30 120-240Ketamine i.m. 3-5 mg/kg 3-6 30-180Ketamine i.v. 0.5-1.0 mg/kg 1-2 15-60Meperidine i.v.; i.m. 0.2-0.5 mg/kg 4-8 60-90Midazolam p.o. 0.5-1 mg/kg (max 15 mg) 20-30 60-90Midazolam intranasal, rectal 0.2-0.5 mg/kg 10-30 50-75Midazolam i.m. 0.1-0.2 mg/kg 10-15 60-90Midazolam i.v. 0.02-0.1 mg/kg 5-10 30-60Morphine i.v.; i.m. 0.05-0.1 mg/kg 5-10 45-120Pentobarbital p.o., rectal 2-4 mg/kg (max 100 mg) 20-60 60-240Pentobarbital i.v. 1-2 mg/kg 3-5 20-40Propofol i.v. initial bolus:1-2 mg/kg 1-2 5-15Propofol i.v. Infusion: 50-250 γ/kg/min — —Flumazenil i.v. 0.01-0.02 mg/kg 1-2 30-60Naloxone i.m. 0.1 mg/kg 10-15 60-90Naloxone i.v. 0.1 mg/kg 2-4 30-40

i.m.=intramuscular; i.v.=intravenous; p.o.=oral.

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


administering them and experienced in CPRand in airway management.19 Children treat-ed with long half-life drugs may require alonger period of observation before they canbe discharged.

RECOMMENDATIONS: USE OF DRUGS

Each single drug, if administered in com-bination, should be titrated at the adequatedose to obtain the desidered level of sedation.Because the simultaneous administration ofseveral drugs increases the risk of respirato-ry depression and airway obstruction, thedose of each component should be reducedand respiratory function should be continu-ously monitored.

In patients receiving intravenous medica-tion, small additional doses should be givento maintain the desired analgesia/sedationand sufficient time must elapse betweenadministration. In sedation by non-intrave-nous routes, it is recommended to wait untilthe effect of dose is assessed before subse-quent dose administration. Sedatives and anx-iolytics should be administered only in thepresence of skilled personnel in CPR and air-way management. Children treated with longhalf-life drugs may require a longer period ofobservation before they can be discharged.

Class C

Chloral hydrate

Chloral hydrate was traditionally usedbefore the introduction of other short half-lifedrugs like midazolam and propofol. Nowa-days, it is widely used in neonates and chil-dren less than 4 years of age because it iseasy to give and does not require venousaccess.48-52 Because of widespread use andthe common belief, not demonstrated in lit-erature, that choral hydrate has no severeside effects, the AAP has developed specificguidelines for its use (Table XII).53

The chloral hydrate adverse effects aredesaturation, respiratory depression, airwayobstruction, agitation, ataxia, vomiting andcardiac arrhythmia;6, 54, 55 no antagonist isavailable.

Since choral hydrate produces pharmaco-

logically long-acting metabolites that cancause acute toxicity and prolonged sedation,it is recommended to avoid repeated doses,particularly in young children, and to strict-ly follow discharge criteria.

Moreover, choral hydrate is a trichloroeth-ylene metabolite which is carcinogenic inlaboratory studies and might exert a carci-nogenetic effect in humans; human studieshave not demonstrated such an effect. There-fore the agent’s potential carcinogenetic effecton humans remains controversial.56 Becausecarcinogenesis has not been established inhumans and the drug is widely employed,there is consensus that the benefits in pedi-atric sedation outweigh the risk of carcino-genic effect.

RECOMMENDATIONS: CHLORAL HYDRATE

Choral hydrate is an effective sedative witha low incidence of adverse events when giv-en orally at the adequate doses to induceshort sedation. It should not be administeredby non medical personnel in absence of med-ical supervision. Repeated doses of choral


TABLE XII.—AAP guidelines for choral hydrate.

1. Choral hydrate is an effective sedative with a low inci-dence of acute toxicity when administered orally at recom-mended doses for short sedation; there is ample docu-mentation on the use of this drug

2. Repeated doses of choral hydrate may cause accumula-tion of metabolites, trichloroethanol and trichloroaceticacid which may cause excessive central nervous systemdepression, predispose neonates to direct or indirecthyperbilirubinemia, decrease in albumin-bilirubin bin-ding and contribute to metabolic acidosis

3. Although information on the theoretic long-term risk ofcarcinogenesis is worrying, there is no sufficient eviden-ce for recommending the use of an alternative sedative

4. In pediatrics there are no available data sufficient fordemonstrating greater efficacy or safety of any of theavailable sedatives. The sudden change in use by physi-cians and dentists from a well-known sedative to anotherwith which they have less experience and for which the-re are no sufficient pharmacological or safety studies mayexpose children to higher immediate risk that the theo-retical risk of carcinogenesis with chloral hydrate

5. Further studies in infants and children are needed that arecorrectly designed to obtain information on the safer andmore efficacious use of sedatives in pediatric patients

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


hydrate may cause central nervous system(CNS) depression, hyperbilirubinemia in new-borns and metabolic acidosis. It is contro-versial the carcinogenic effect in humans:this potential risk does not constitute a con-traindication to the use.

Class C

Propofol, midazolam, ketamine

Propofol and midazolam are widely usedfor sedation in children undergoing neurora-diological procedures. Both drugs are short-acting sedative hypnotic: propofol and mid-azolam are very manageable and allow quickpatient turnover.57-66 Since they can inducea rapid decrease of consciousness, an unin-tentional and quick transition from moderatesedation to general anesthesia can occur.

Ketamine too is often used in radiologicalprocedures.67-70 It’s useful to remind that ket-amine is contraindicated in patients with intra-cranial hypertension. Moreover, subjectssedated with ketamine may keep their eyesopen while a level of general anesthesia isachieved.

The main side effects of midazolam andpropofol are respiratory depression and arte-rial hypotension. The former may cause myo-clonia in neonates and paradoxical excita-tion, while the latter increases salivary secre-tion. The literature is insufficient to demon-strate that in moderate and deep sedationpropofol causes more adverse events thanmidazolam at similar level of sedation. It hasbeen reported that propofol at sedative dos-es decreases and modifies the upper airwaydiameter in children.71, 72

Ketamine can also produce hallucinations,muscle rigidity, arterial hypertension, intraoc-ular hypertension, tachycardia and intracra-nial hypertension, as mentioned above.

RECOMMENDATIONS: PROPOFOL, MIDAZOLAM, KET-AMINE

Even if a moderate sedation is planned, itis recommended to consider the patient at alevel of general anesthesia. Therefore appro-priate monitoring and personnel skilled toperform anesthesia and CPR are necessary.

When ketamine is given, the achieved levelof anesthesia should be controlled. Moreover,the use of ketamine requires particular cau-tion in patients with intracranial pathologiesbecause of the increase in intracranial pres-sure the drug can cause. Its use should there-fore be avoided in patients with intracranialhypertension and in those whose clinicalpresentation is suggestive of such a patholo-gy (e.g. large expansive intracranial lesions orlesions dangerous for the localization, clini-cal symptoms and previous radiographic find-ings suggestive of cerebral edema).

Class C

Barbiturates

Barbiturates are used in the induction andmaintainment of deep sedation. In Italy, thi-opental is administered because other agents,such as pentobarbital and methohexital, arenot available.73-78

Because of their long duration of action,barbiturates can cause a prolonged deepsedation with the potential risk of respirato-ry depression and airway obstruction. Theassociation of barbiturates with opioids inpainful procedures further increases the riskof respiratory depression.34 Barbiturates maybe difficult to dose if given via routes otherthan intravenous.

RECOMMENDATIONS: BARBITURATES

Barbiturates, although not drugs of firstchoice, are used to induce and maintain deepsedation. Since they can increase the depth ofsedation until general anesthesia, vital signsshould be monitored and personnel skilled inCPR should be present.

Class C

Association of sedative and analgesic agents

The literature is not sufficient to demon-strate that the association of sedatives andanalgesics is more effective than a sedative oran opioid used alone. As mentioned above,local anesthesia may be useful when arterialpuncture is performed. There is consensus onthe augmented risk of respiratory and cardi-


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


ovascular depression with the use of opioids,especially if associated at fixed concentra-tions.29 This practice makes impossible totitrate the lowest dose of each drug for apatient, a strategy that could decrease therisk of adverse events.

RECOMMENDATIONS: SEDATIVES AND ANALGESICS

The combination of sedative and analgesicagents may be useful during invasive proce-dures. Because of the increased risk of respir-atory depression, it is recommended that vitalsigns should be monitored. It is advisable toreduce the dosage of the individual drugs,avoiding the use of fixed drug combinations.

Class B

Drug antagonists

Studies reported in literature have support-ed the ability of naloxone and flumazenil toantagonize respiratory depression inducedrespectively by opioids and benzodiazepines,also when given in association. There is con-sensus about the availability of these reversalagents when opioids and benzodiazepinesare used.29 Antagonist agents should be giv-en at the correct dose to avoid side effects.The pharmacological reversal does not pre-clude the availability of supplementary oxy-gen and positive-pressure ventilation. Therespiratory insufficiency induced by sedativedrugs should be initially managed with sup-plementary oxygen and ventilation. It is use-ful to remind that the half-life of antagonistagents is shorter than benzodiazepines’ andopioids’. Therefore there is the risk of recur-ring sedation and respiratory depression oncethe effect of the antagonist agent dissipates.It is recommended to observe the patient ina protected area until there is no longer anyrebound risk, particularly in patients withsuspected intracranial hypertension. Dataabout reversal agents are listed in Table XI.

RECOMMENDATIONS: ANTAGONIST AGENTS

Naloxone and flumazenil can antagonizethe respiratory depression caused respective-ly by opioids and benzodiazepines. Antago-

nists should always be available in seda-tion/analgesia procedures. Supplementaryoxygen and positive-pressure ventilationshould also be readily available.

Considering that the antagonist half-life isshorter than benzodiazepine and opioid half-life, the patient should be observed in a pro-tected area as long as the risk of reboundeffect persists.

Class B

Nitrous oxide

Nitrous oxide (N2O) is a potent analgesicused in pediatric sedation for radiological pro-cedures. The use of N2O mixed with 50% O2or less to induce moderate sedation is accept-able only in ASA I or II patients.18 During N2Oadministration oxygen saturation should bemonitored, supplemental 100% O2 (not <25%),an O2 analyzer and skilled personnel respon-sible of monitoring should be available.11 TableXIII lists the characteristics of nitrous oxideand notes on its use. The contraindications tothe use of N2O are listed in Table XIV.35

RECOMMENDATIONS: NITROUS OXIDE

Nitrous oxide may be used as an analgesic.Its use is advised only in ASA class I or II


TABLE XIII.—Nitrous oxide.

1. Dosage and mode of administration: mixture not above50% in N2O: O2, administered as a sedative

2. Induction time: 3-5 min

3. Duration of action: the wash-out period of nitrous oxideis rapid and is easy to obtain by ventilating the patient acouple of min with pure oxygen

4. MAC-50=104; MAC-AWAKE=65

5. Adverse reactions:— Bradycardia and hypotension— Respiratory depression secondary to hypoxia— Altered cerebral hemodynamics and increased intra-

cranial pressure— Narcoinduction— Risk of aspiration associated with sedation induction

6. No antagonist drug

7. Use unadvised in:— Patients with heart disease— Patients with cranial trauma and established or suspec-

ted intracranial hypertension

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


patients; personnel for monitoring of vitalsigns and pulse oximetry should be available.

Class C

Nitrous oxide should not be used in specif-ic situations such as pneumothorax, pneu-mocephalus, pneumopericardium, otitismedia, or bowel obstruction.

Class B

Halogenated agents

Although the guidelines of foreign scientif-ic societies do not list halogenated agents forsedation in pediatric patients, we believe ituseful to include some basic informationabout these drugs since they are widely usedin Italy (Table XV). In neuroradiological pro-cedures, halogenated agents are often used inshort sedation of neonates and young chil-dren who are kept spontaneously breathingwith oxygen-enriched air after halogenatedagent induction. The short sedation is ensuredby the quick wash-out of the drug. Moreover,halogenated agents are used to induce andmaintain general anesthesia in young chil-dren.79, 80 The use of these drugs should beevaluated in patients with altered cerebralhemodynamics and intracranial hyperten-sion. In addition, there is a potential risk ofhalogenated agent-induced ventricular ar-rhythmia, mainly with halothane.2

RECOMMENDATIONS: HALOGENATED AGENTS

The literature contains no recommenda-tions on the use of halogenated agents in thesedation of pediatric patients undergoingneuroradiological procedures since these

agents are considered drugs for the generalanesthesia. The drugs may be administeredfor short sedation in neonates and youngchildren, while they maintain spontaneousbreathing, and for general anesthesia. It’snecessary a careful evaluation in patientswith intracranial hypertension.

Class C

Recommendations: post-sedation care

Physiologic alterations in vital signs arepresent in children undergoing sedation/anes-thesia: these parameters should be carefullymonitored until the recovery of preprocedu-ral clinical status.18, 81, 82 Table XVI lists thenormal values of vital parameters in pediat-ric patients.

Awareness and recovery period

The recovery and observation period areparticularly critical;18 therefore, the follow-ing recommendations should be followed:

— personnel should not shift vigilancefrom the child to the examination procedureor its results;

— at the end of the procedure, the childshould be adequately assessed to promptlydetect sedation-related complications, such ashypoventilation or airway obstruction;

— the observation area should beequipped with an adequate monitoringsystem and emergency equipment. Theobservation should continue until the childhas regained preprocedural state of con-sciousness. When antagonist agents are used,the patient should be observed until the ces-sation of rebound risk.

RECOMMENDATIONS: RECOVERY AND OBSERVATION

PERIOD

Patients should be observed by trainedpersonnel in a recovery area equipped forresuscitation until the risk of cardiorespirato-ry depression has ceased. Vital signs shouldbe monitored until the discharge criteria aremet.

Class C


TABLE XIV.—Exclusion criteria for nitrous oxide.

— Pneumocephalus— Pneumothorax, pneumopericardium— Bowel occlusion— Pneumoperitoneum— Pulmonary cysts or bullae— Lobar emphysema— Severe pulmonary hypertension— Nasal obstruction (adenoid hypertrophy, rhinitis)— Otitis media

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


Discharge criteria

There is consensus on the usefulness ofdischarge criteria to reduce the risk of respir-atory depression after the observation byskilled personnel is concluded.83, 84

After sedation/anesthesia for neuroradio-logical procedure, patients may be dischargedonly if the predefined discharge criteria aremet. The discharge criteria include the clini-cal conditions listed in Table XVII, an ade-quate time after the administration of antag-onists and the presence, for out-patients, ofan adult responsible for carrying home thechild and able to report any complication.

RECOMMENDATIONS: DISCHARGE CRITERIA

Discharge criteria should be defined tominimize the risk of respiratory and cardio-circulatory depression after the sedation. Thepatient may be discharged only when thesecriteria are met.

Class C

Discharge documentation

At the end of the observation period, theanesthetist should issue a discharge form forin- and out-patients, specifying the sedation

data and listing the recommendations to befollowed during the postexamination peri-od.18 The form of documentation can bedecided by every department. The informa-tions to report in the discharge documenta-tion are listed in Table XVIII. The dischargerecord should be filled by the physician


TABLE XV.—Halogenated inhalation anesthetics.

Minimal alveolar Halothane Enflurane Isoflurane Sevoflurane Desfluraneconcentration (MAC)

MAC-50 0.78 1.68 1.14 2.05 6.0MAC-AWAKE 0.41 0.88 0.60 0.6 2.4MAC-95 0.90 1.88 1.63 Not available Not available

TABLE XVI.—Normal range of vital parameters according to age.

Heart rate Respiratory rate Systolic/diastolicAge (beats per min) (breaths per min) arterial pressure

(mmHg)

Premature 125±50 30-60 35-56Neonate 140±50 30-60 75-501-6 months 130±45 30-40 80-466-12 months 115±40 24-30 96-6512-24 months 110±40 20-30 99-652-6 years 105±35 20-25 100-606-12 years 95±30 16-20 110-60>12 years 82±25 12-16 120-60

TABLE XVII.—Discharge criteria.

1. Hemodynamic and respiratory stability maintained overa sufficiently long observation period (e.g. 30 min)

2. Cooperative or easily arousable with preserved pro-tection reflexes of airways

3. Motion and walking capability (appropriate for age)

4. If very young or with disability, recovery of presedationlevel of response or level closest to usual response

5. Adequate hydration status

TABLE XVIII.—Data of discharge record.

— Drugs used— Complications— Altered states of sedation induction— Unexpected behavior— Pain— Altered or prolonged recovery— Indications for resumption of eating— Possible behaviors to be avoided

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


responsible for the patient during the pro-cedure.

RECOMMENDATIONS: DISCHARGE DOCUMENTATION

Discharge documentation should includethe main sedation data and the indications forpostexamination care. The documentationshould be given to the patient or the respon-sible person (parents or legal guardian).

Class C

Recommendations: special situations

Special considerations concern some neu-roradiological procedures.85 In painful proce-dures or when patient immobility is required,deep sedation and general anesthesia is indi-cated. As discussed before, there is a continu-m from sedation through general anesthesia sothat the transition from one level to the otheris quite easy. It’s mandatory to ensure airwaypatency and ventilation: if spontaneous breath-ing is considered insufficient, tracheal intuba-tion or a laryngeal mask (in absence of inha-lation risk) is recommended.

CT

Sedation can be induced using the seda-tives discussed above.86-88 In newborns CTcan be accomplished while the subject fallsasleep after eating.89 In young children and inshort procedures, induction with a volatileanesthetic followed by spontaneous breath-ing in oxygen-enriched air may be indicated.Monitoring of vital parameters is always rec-ommended.

Diagnostic angiography and endovasculartreatment

In diagnostic angiography, general anesthe-sia is often required in patients unable tomaintain the same position for a long peri-od.90 Appropriate measures in anesthesia andventilation should be utilized for controllingintracranial hypertension.85

Embolization procedure is usually com-

plex and presents severe risks (hemorrhage,ischemia) depending on complexity and loca-tion of malformation being treated. Generally,these procedures require anesthesia to obtainthe absolute immobility for long periods andparticular attention concerns the control ofarterial and intracranial pressure.70

MRI

Since even the slightest movement cancause artifacts in imaging and the child cannot be directly controlled, deep sedation orgeneral anesthesia is often induced.16, 38, 77,

80, 91-101 A sedation should be performed incase of open field MRI.102, 103

Because of the magnetic field generatedby the scanner no ferromagnetic material ispermitted inside the Faraday cage. Severalprecautions must be observed: distancebetween the magnet and the ventilator, res-pirator tubing longer than usual, monitorscompatible with the magnetic field, infusionpumps compatible with the magnetic fieldor located outside the field, monitor screensoutside the MR room. To produce an ECG,compatible electrodes and cables should beused, and the potential risk of burns andinterference with image production should beverified. In MRI too anesthesia should bemanaged to maintain cardiovascular stabil-ity and to control intracranial pressure.

RECOMMENDATIONS: SPECIFIC SITUATIONS

In painful procedures or if immobility isrequired for a long period induction of gen-eral anesthesia is usual. Airway control andpatency should be always ensured. Carefulanesthetic technique is recommended in pres-ence of intracranial pressure.

MRI requires absolute immobility of apatient who often cannot be directly con-trolled, moreover MRI requires devices com-patible with the magnetic field.

Class C

Special situations

The assessment of patients with compro-mised general condition (cardiac, respirato-


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


ry, hepatic, renal or intracranial diseases) ordifficult upper airway control should be accu-rately performed before the procedure. Insuch cases, it is recommended the availabil-ity of an adequate number of skilled person-nel to manage the complications.

Adverse events such as: severe hemody-namic instability, hypotension, cardiorespir-atory arrest, desaturation <90% for longerthan 1 min (except in children with pre-exist-ing cyanogenic pathologies), and hypoven-tilation a should be treated promptly andrequire responses and treatment not anticipat-ed by standards of care. Moreover the adverseevents should be investigated, as they may besymptoms of unknown diseases.

RECOMMENDATIONS: SPECIAL SITUATIONS

Special attention and further diagnosticstudies are recommended in the evaluation ofpatients with generally compromised condi-tion and at risk because of difficult airwaymanagement. Particular or unexpected situ-ations in sedation (desaturation, hypotension,hypoventilation, ECG alterations, etc.) shouldbe adequately and promptly treated. Furtherdiagnostic studies should be conducted todetermine possible previously unrecognizedconcomitant diseases.

Class C

References

1. Sury MRJ. The pros and cons of anaesthesia for childrenwho need radiological procedures. Paediatr Anaesth1993;3:329-31.

2. Blayney MR, Malins AF, Cooper GM. Cardiac arrhyth-mias in children during outpatient general anesthesiafor dentistry: a prospective randomized trial. Lancet1999;354:1864-6.

3. Merola C, Albarracin C, Lebowitz P, Bienkowsky RS,Barst SM. An audit of adverse events in children seda-ted with chloral hydrate or propofol during imagingstudies. Paediatr Anaesth 1995;5:375-8.

4. Selbst SM. Adverse sedation events in pediatrics: a cri-tical incident analysis of contributing factors. Pediatrics2000;4:864-5.

5. Aubuchon RW. Sedation labilities in pedodontics.Pediatr Dent 1992;4:171-80.

6. Vade A, Sukhani R, Dolenga M, Habison-Schuck C.Chloral hydrate sedation of children undergoing Ct andMRI: safety as judged by American Academy of Pediatricsguidelines. AJR Am J Roentgenol 1995;165: 905-9.

7. McCarver-May DG, Kang J, Aouthmany M, Elton R,Mowery JL, Slovis TL. Comparison of Chloral Hydrateand Midazolam for sedation of neonates for neuroi-maging studies. J Pediatr 1996;128:573-6.

8. Gilger MA, Jeiven SD, Barrish JO, McCarroll LR. Oxygendesaturation and cardiac arhythmias in children duringesophago-gastro-duodenoscopy using conscious seda-tion. Gastrointest Endosc 1993;39:392-5.

9. Cotè CJ, Karl HW, Notterman DA, Weinberg JA, McClos-key C. Adverse sedation event in pediatric: analysis ofmedication used for sedation. Pediatrics 2000;106:633-44.

10. Food and Drug Administration Subcommittee of theAnesthetic & Life support drugs Advisory Committee onPediatric Sedation. Washington, DC, USA; March 1-2,1994.

11. Kaplan RF, Yaster M, Srafford MA, Coté CJ. Pediatricsedation for diagnostic and therapeutic proceduresoutside the operating room. In: Cotè CJ, Todres ID,Ryan JF, Goudsouzian NG editors. A practice of ane-sthesia for infants and children. Philadelphia: WBSaunders Company; 2001.p.584-609.

12. Hoffman GM, Nowakowski RN, Troshynski TJ, BerensRJ, Weisman SJ. Risk reduction in pediatric proceduralsedation by application of an American Academy ofPediatrics American Society of Anesthesiologists pro-cess model. Pediatrics 2002;109:236-43.

13. Sacchetti A, Schafermeyer R, Geradi M, Graneto J,Fuerst RS, Cantor R et al. Pediatric analgesia and seda-tion. Ann Emerg Med 1994;23:237-50.

14. Hall S. Paediatric anaesthesia outside the operatingroom. Can J Anaesth 1995;42:R68-72.

15. Zorab JSM. A general anaesthesia service for magneticresonance imaging. Eur J Anaesthesiol 1995;12:387-95.

16. McBrien ME, Winder J, Smith L. Anaesthesia for magne-tic resonance imaging: a survey of current practice inthe UK and Ireland. Anaesthesia 2000;55:737-43.

17. Committee on Drugs, Section on Anesthesiology,American Academy of Pediatrics. Guidelines for theelective use of conscious sedation, deep sedation andgeneral anesthesia in pediatric patients. Pediatrics1985;76:317-21.

18. American Academy of Pediatrics. Guidelines for moni-toring and management of pediatric patients duringand after sedation for diagnostic and therapeutic pro-cedures. Pediatrics 1992;89:1110-5.

19. American Academy of Pediatrics. Committee on drugs:Guidelines for monitoring and management of pedia-tric patients during and after sedation for diagnostic andtherapeutic procedures: Addendum. Pediatrics 2002;110:836-8.

20. American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelinesfor the elective use of pharmacologic conscious seda-tion and deep sedation in pediatric dental patients.Pediatr Dent 1993;15:297-9.

21. American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelinesfor the elective use of pharmacologic conscious seda-tion and deep sedation in pediatric dental patients.Pediatr Dent 1997;19:48-52.

22. American College of Emergency Physicians. The use ofpediatric sedation and analgesia. Ann Emerg Med1997;29:834-5.

23. Nelson MD Jr. Guidelines for monitoring and care ofchildren during and after sedation for imaging studies.AJR Am J Roentgenol 1994;160:581-2.

24. Society Nuclear Medicine. Procedure guideline forpediatric sedation in nuclear medicine. J Nucl Med1997;38:1640-3.

25. Informed consent, parental permission, and assent inpediatric practice. Committee on Bioethics, AmericanAcademy of Pediatrics. Pediatrics 1995;95:314-7.


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


26. American Academy of Pediatrics. Evaluation and pre-paration of pediatric patients undergoing anesthesia.Pediatrics 1996;98:502-8.

27. American Academy of Pediatrics. Guidelines for thepediatric perioperative anesthesia environment.Pediatrics 1999;103:512-5.

28. American Society of Anesthesiologists, Task Force onSedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists.Practice guidelines or sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84:459-71.

29. American Society of Anesthesiologists, Task Force onSedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists.Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17.

30. Epstein BS. The American Society of Anesthesiologist’sefforts in developing guidelines for sedation and anal-gesia for nonanesthesiologists: the 40th Rovenstine lec-ture. Anesthesiology 2003;98:1261-8.

31. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals.Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission on Accredita-tion of Healthcare Organizations; 1999.

32. Standards for Moderate and Deep Sedation andAnesthesia Hospital Accreditation Standards. OakbrookTerrace, IL: Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations; 2002.

33. Shorten GD, Armstrong DC, Roy WI, Brown L. Assess-ment of upper airway anatomy in awake, sedated andanaesthetised patients using magnetic resonance ima-ging. Anaesth Intensive Care 1994;22:165-9.

34. Shorten GD, Armstrong DC, Roy WI, Brown L.Assessment of the effect of head and neck position onupper airway anatomy in sedated paediatric patientsusing magnetic resonance imaging. Paediatr Anaesth1995;5:243-8.

35. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Safe seda-tion of children undergoing diagnostic and therapeu-tic procedures. A national guideline. Edinburgh: SIGN;2002. publication n. 28.

36. Warner MA, Caplan RA, Epstein BS, Gibbs CP, KellerCE, Leak JA et al. Practice guidelines for preoperativefasting and the use of pharmacological agents to redu-ce the risk of pulmonary aspiration. Application tohealthy patients undergoing elective procedures: areport by the American Society of Anesthesiologiststask force on preoperative fasting. Anesthesiology1999;90:896-905.

37. Roe CR, Wiltse HE, Sweetman L, Alvarado LL. Deathcaused by perioperative fasting and sedation in a childwith unrecognized very long chain acetyl-coenzyme adehydrogenase deficiency. J Pediatr 2000;136:397-9.

38. Peden C, Menon DK, Hall AS, Sargentoni J, WhitwamJG. Magnetic resonance for the anesthetist. Part II:anaesthesia and monitoring in MR units. Anaesthesia1992;47:508-17.

39. Cotè CJ. Monitoring guidelines: do they make a diffe-rence? Am J Roentgenol 1995;165:910-2.

40. Morton NS, Oomen GJ. Development of selection andmonitoring protocol for sedation of children. PaediatrAnaesth 1998;8:65-8.

41. Peden CJ. Monitoring patients during anaesthesia forradiological procedure. Current Opin Anesthesiol1999;12:405-10.

42. Sury MRJ, Hatch DJ, Deeley T, Dicks-Mereaux C, ChongWK. Development of a nurse-led sedation service forpediatric Magnetic Resonance Imaging. Lancet 1999;353:1667-71.

43. Yager JY, Johnstone B, Seshia SS. Coma scales in pedia-tric practice. Am J Dis Child 1990;144:1088-91.

44. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR. Controlled seda-tion with alphaxalone-alphadolone. BMJ 1974;2:656-9.

45. Infosino A. Sedation of pediatric patients. In: Wiener-

Kronish JP, Gropper MA editors. Conscious Sedation.Philadelphia: Hanley & Belfus INC; 2001.p.89-104.

46. American College of Surgeons. Pediatric Trauma. In:American College of Surgeons editor. Advanced TraumaLife Support; 1996.p.317-40.

47. Phillips BM, Mackway-Jones K, Jewkes F. The EuropeanResuscitation Council’s paediatric life support course“Advanced Paediatric Life Support”. Resuscitation2000;47:329-34.

48. Greenberg SB, Faeber EN, Aspinall CL, Adams RC.High-dose chloral hydrate sedation for children under-going MRI: safety and efficacy in relation to age. AJRAm J Roentgenol 1993;161:639-42.

49. Barst SM, Merola CM, Markowitz AE, Albarracin C,Lebowitz PW, Bienkowski RS. A comparison of pro-pofol and chloral hydrate for sedation of young childrenduring magnetic resonance imaging scans. PaediatrAnaesth 1994;4:243-7.

50. Ronchera-Oms CL, Casillas C, Marti-Bonmati L, PoyatosC, Tomas J, Sobejano A et al. Oral chloral hydrate pro-vides effective and safe sedation in paediatric magne-tic resonance imaging. J Clin Pharm Ther 1994;19:239-43.

51. Martì-Bonmatì L, Ronchera-Oms CL, Casillas C, ToyatosC, Torrijo C, Jimenez NV. Randomised double-blindclinical trial of intermediate-versus high-dose chloralhydrate for neuroimaging of children. Neuroradiology1995;37:687-91.

52. Chung T, Hoffer FA, Connor L, Zurakowski D, BurrowsPE. The use of oral pentobarbital (nembutal) oral chlo-ral hydrate in infants undergoing CT and MR imaging:a pilot study. Pediatr Radiol 2000;30:332-5.

53. American Academy of Pediatrics: Committee on Drugsand Committee on Environmental Health. Use of chlo-ral hydrate for sedation in children. Pediatrics 1993;92:471-3.

54. Rokicki W. Cardiac arrhythmia in a child after the usualdose of chloral hydrate. Pediatr Cardiol 1996;17:419-20.

55. Malis DJ, Burton DM. Safe pediatric outpatient sedation:the chloral hydrate debate revisited. Otolaryngol HeadNeck Surg 1997;116:53-7.

56. Salmon AG. Potential carcinogenicity of chloral hydra-te. A rewiew. J Clin Tossicol 1995;33:115-21.

57. Vangerven M, Van Hemelrijck J, Wouters P, Vander-meersch E, Van Aken H. Light anaesthesia with propofolfor paediatric MRI. Anaesthesia 1992;47:706-7.

58. Bloomfield EL, Masaryk TJ, Caplin A, ObuchowskyNA, Schubert A, Hayden J et al. Intravenous sedationfor MR imaging of the brain and spine in children:penthobarbital versus propofol. Radiology 1993;186:93-7.

59. Frankville DD, Spear RM, Dyck JB. The dose of pro-pofol required to prevent children from moving duringMagnetic Resonance imaging. Anesthesiology 1993;79:953-8.

60. Sury MRJ. Propofol and paediatric MRI. Anaesthesia1994;49:174-5.

61. Levati A, Savoia G, Arosio M, Colombo N, BoselliL,Tommasino C. The dose of propofol to prevent pedia-tric patients from moving during MRI is higher in smal-ler children and infants. Minerva Anestesiol 1995;61:460.

62. Karl HW. Midazolam sedation for paediatric patients.Curr Opin Anaesth 1993;6:509-14.

63. Harcke HT, Grissom LE, Meister MA. Sedation in pedia-tric imaging using intranasal midazolam. Pediatr Radiol1995;25:341-3.

64. MacIntyre PA, Sury MR. Is propofol infusion betterthan inhalational anaesthesia for paediatric MRI?Anaesthesia 1996;51:517-9.

65. Levati A, Colombo N, Arosio EM, Savoia G, TommasinoC, Scialfa G et al. Propofol anaesthesia in spontaneously


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


breathing paediatric patients during magnetic reso-nance imaging. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:561-5.

66. Vardi A, Yishay S, Shay P, Gideon P, Zohar B. Is pro-pofol safe for procedural sedation in children? A pro-spective evaluation of propofol versus ketaminein pediatric critical care. Crit Care Med 2002;30:1231-6.

67. McDowall RH, Scher CS, Barst SM. Total intravenousanesthesia for children undergoing brief diagnostic ortherapeutic procedures. J Clin Anesth 1995;7:273-80.

68. Parker RI, Mahan RA, Giugliano D, Parker MM. Efficacyand safety of intravenous midazolam and ketamine assedation for therapeutic and diagnostic procedures inchildren. Pediatrics 1997;99:427-31.

69. Funk W, Jakob W, Riedl T, Taeger K. Oral preanesthe-tic for children: double-blind randomized study of acombination of midazolam and ketamine vs midazolamor ketamine alone. Br J Anaesth 2000;84:335-40.

70. Mason KP, Michna E, Di Nardo JA, Zurakowski D,Karian VE, Connor L et al. Evolution of a protocol forketamine-induced sedation as an alternative to gene-ral anesthesia for interventional radiologic procedu-res in pediatric patients. Radiology 2002;225:457-65.

71. Reber A, Wetzel SG, Schnabel K, Bongartz G, Frei JF.Effect of combined mouth closure and chin lift onupper airway dimensions during routine magnetic reso-nance imaging in pediatric patients sedated withPropofol. Anesthesiology 1999;90:1617-23.

72. Litman RS, Weissend EE, Shrier D, Ward D. Morphologicchanges in the upper airway of children during awake-ning from propofol administrations. Anesthesiology2002;96:607-11.

73. Glasier CM, Stark JE, Brown R, James CA, Allison JW.Rectal thiopental sodium for sedation of pediatricpatients undergoing MR and other imaging studies.Am J Neuroradiol 1995;16:111-4.

74. Beekman RP, Hoorntje TM, Beek FJA, Kuijten RH.Sedation for children undergoing magnetic resonanceimaging: efficacy and safety of rectal thiopental. Eur JPediatr 1996;155:820-2.

75. Alp H. Efficacy and safety of rectal thiopental-seda-tion for children undergoing computed thomographyand magnetic resonance imaging. Pediatr Int 1999;41:538-41.

76. Greenberg SB, Adams RC, Aspinall CL. Initial expe-rience with intravenous pentobarbital sedation forchildren undergoing MRI at a tertiary care pediatrichospital: the learning curve. Pediatr Radiol 2000;30:689-91.

77. Salvo I, Cucchi C, Camporesi A, Borghi B, Grasso F,Silvani P. Sedation with magnetic resonance imaging inpediatric patients. Minerva Anestesiol 2002;68:414-9.

78. Alp H, Guler I, Orbak Z, Karakelleoglu C, Tan H, ErenS. Efficacy and safety of rectal thiopental intramusco-lar cocktail and rectal midazolam for sedation in chil-dren undergoing neuroimaging. Pediatr Int 2002;44:628-34.

79. Smith I, Nathanson MH, White PF. The role of sevo-flurane in outpatient anaesthesia. Anesth Analg 1995;81:567-72.

80. Young AER, Brown PN, Zorab JSM. Anesthesia for chil-dren and infants undergoing magnetic resonance ima-ging; a prospective study. Eur J Anaesth 1996;13:400-3.

81. Wheatley JR, White DP. The influence of sleep on pha-ringeal reflexes. Sleep 1993;16:S87-9.

82. Murray DJ, Schmid CM, Forbes RB. Anesthesia formagnetic resonance imaging in children: a low inci-dence of proctrated postprocedure vomiting. J ClinAnesth 1995;7:232-6.

83. Kao SC, Adamson SD, Tatman LH, Berbaum KS. Asurvey of postdischarge side effects of conscious seda-tion using chloral hydrate in pediatric CT and MRimaging. Pediatr Radiol 1999;29:287-90.

84. Malviya S, Voepel-Lewis T, Prochaska G, Tait AR.Prolonged recovery and delayed side effects of seda-tion for diagnostic imaging studies in children.Pediatrics 2000;105:E42.

85. Coté CJ. Anesthesia outside the operating room. In:Cotè CJ, Todres ID, Ryan JF, Goudsouzian NG edi-tors. A practice of anesthesia for infants and children.Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2001.p.571-83.

86. Hubbard AM, Markowitz RI, Kimmel B, Kroger M,Bartko MB. Sedation for paediatric patients undergoingCT and MRI. J Comput Assist Tomogr 1992;16:3-6.

87. Conners GP, Sacks WK, Leahey NF. Variations in seda-tion uncooperative stable children for post-traumatichead CT. Pediatr Emerg Care 1999;15:241-4.

88. Spitzfaden AC, Jimenez DF, Tobias JD. Propofol forsedation and control of intracranial pressure in chil-dren. Pediatr Neurosurg 1999;31:194-200.

89. Ferrer-Brechner T, Winter J. Anesthetic considerationsfor cerebral computer tomography. Anesth Analg1975; 56:344-7.

90. Murphy MS. Sedation for invasive procedures in pedia-trics. Arch Dis Child 1997;77:281-8.

91. Menon DK, Peden CJ, Hall AS, Sargentoni J, WhitwamJG. Magnetic resonance for the anaesthetist. Part I:physical principles, application, safety aspects.Anaesthesia 1992;47:240-55.

92. Sury MRI, Johnstone G, Bingham RM. Anaesthesiafor magnetic resonance imaging of children. PaediatrAnaesth 1992;2:61-8.

93. Neuman GG, Kushins LG, Ferrante S. Sedation forchildren undergoing magnetic resonance imaging andcomputed tomography. Anaesth Analg 1992;74:931-2.

94. Tobin JR, Spurrier EA, Wetzel RC. Anaesthesia for cri-tically ill children during magnetic resonance ima-ging. Br J Anaesth 1993;69:482-6.

95. Steib A, Scharrtz E, Stojeba N, Gengenwin N,Hartmann G. Anesthesie pour examen IRM. Ann FrAnesth Réanim 1994;13:373-80.

96. Jorgensen NH, Messick JM, Gray J, Nugent M, BerquistTH. ASA monitoring standards and magnetic reso-nance imaging. Anesth Analg 1994;79:1141-7.

97. Blumke DA, Breiter SN. Sedation procedure in MRimaging: safety, effectiveness, and nursing effect onexaminations. Radiology 2000;216:645-52.

98. Finn JP. Sedation in MR imaging: what price safety?Radiology 2000;216:633-4.

99. Osborn I. Magnetic resonance imaging anesthesia:new challenges and techniques. Curr OpinAnaesthesiol 2002;15:443-8.

100. Connor L, Burrows PE, Zurakowski D, Bucci K,Gagnon DA, Mason KP. Effect of IV pentobarbital withand without fentanyl on end-tidal carbon dioxidelevels during deep sedation of pediatric patients under-going MRI. AJR Am J Roentgenol 2003;181:1691-4.

101. Mason KP, Sanborn P, Zurakowski D, Karian VE,Connor L, Fontaine PJ et al. Superiority of pentobar-bital versus chloral hydrate for sedation in infantsduring imaging. Radiology 2004;230:537-42.

102. Rupprecht T, Kuth R, Bowing B, Gerling S, Wagner M,Rascher W. Sedation and monitoring of pediatricpatients undergoing open low-field MRI. Acta Paediatr2000;89:1077-81.

103. Berkenstadt H, Perel A, Ram Z, Feldman Z, Nahtomi-Shick O, Hadani M. Anesthesia for magnetic reso-nance guided neurosurgery- initial experience with anew open magnetic resonance imaging system. JNeurosurg Anesthesiol 2001;13 :158-62.


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


Nell’ambito del Gruppo di Studio di Neuroane-stesia e Neurorianimazione della Società Italiana

di Anestesia Analgesia Rianimazione Terapia Intensiva(SIAARTI) si è avvertita l’esigenza di produrre unalinea guida (LG) per la sedazione nelle procedure dineuroradiologia pediatrica. L’esigenza delle LG è natadal notevole incremento delle indicazioni all’uso del-l’immagine neuroradiologica in ambito pediatrico eallo sviluppo tecnologico di nuove procedure dia-gnostiche e interventistiche.

Le LG hanno caratteristiche di utilità quando:a) il problema è rilevante;b) vi è diversità di comportamenti clinici;c) esistono studi a cui fare riferimento;d) il miglioramento della pratica clinica porta bene-

fici per la salute degli assistiti.

Queste caratteristiche sono presenti nella seda-zione in neuroradiologia pediatrica.

Il problema è rilevante sia in termini numerici che digravità degli eventi avversi

L’indicazione a esami neuroradiologici sempre piùfrequente e la rapida diffusione sul territorio nazionaledi apparecchiature neuroradiologiche hanno avutocome conseguenza il fatto che, in molti centri, in tut-ta Italia, vengano praticate di routine o sporadica-mente anestesie/sedazioni nei pazienti pediatrici.Infatti, l’impossibilità del paziente pediatrico di col-laborare con gli operatori sanitari addetti all’esecu-zione delle procedure neuroradiologiche comporta ilricorso molto frequente alla sedazione/anestesia; que-sta di necessità viene praticata al di fuori del classicoambiente di camera operatoria 1.

Il problema è estremamente attuale anche per l’al-to numero di eventi avversi che vengono riportati inletteratura e che possono provocare conseguenzemolto gravi sino al danno neurologico permanente ealla morte 2.

La causa iniziale più frequente degli avventi avver-si è la depressione cardiorespiratoria dovuta ai farmaciutilizzati e non trattata in modo tempestivo 3, 4. Unesempio in questo ambito è costituito dai report sta-tunitensi di pazienti deceduti prima della proceduraa seguito di premedicazioni eseguite senza un’ade-guata sorveglianza: vengono, infatti, riferiti casi dibimbi deceduti in macchina mentre i genitori li accom-pagnavano al centro diagnostico, dopo che, comepremedicazione, erano stati somministrati farmacisedativi a casa.

Alcune survey di eventi avversi sono particolar-mente significative per capire l’importanza del pro-blema sia in senso numerico che di gravità.

— Anestesia in odontoiatria pediatrica: 3 000 que-stionari distribuiti a dentisti pediatrici nel 1992 dai

quali è risultato 1 evento avverso su 5 000, se venivanoimpiegati narcotici, e 1 evento avverso su 20 000, senon venivano impiegati narcotici. La frequenza dimorte e morbilità è pari a 1 su 20 000 pazienti nei qua-li sono stati usati narcotici. Nel 26% degli eventi avver-si sono state necessarie l’intubazione e la rianima-zione cardiopolmonare 5.

— Sedazione in radiologia: studio su 400 pazien-ti di età inferiore ai 4 anni nel quale veniva impiegatasedazione con cloralio idrato, cloralio idrato piùidrossizina e meperidina e venivano applicate le LGdell’American Academy of Pediatrics (AAP). Sonostate evidenziate: moderata ipossia (90-95%) nel 5%dei pazienti fra 1 e 4 anni e nel 9% dei pazienti di età<1 anno, e grave ipossia (<90%) nello 0,5% deipazienti 6.

— Sedazione in neuroradiologia: viene riscontrataipossia <90% nel 50% di neonati sedati con cloralio (75mg/kg per os) o midazolam (0,2 mg/kg e.v.) 7.

— Sedazione in endoscopia dell’apparato dige-rente: sono stati studiati 34 pazienti di età compresafra i 2 mesi e i 18 anni. I pazienti sono stati trattati conmeperidina, diazepam o midazolam o la combina-zione di questi farmaci e monitorizzati con ECG esaturimetria. Sono state segnalate desaturazione (SpO2<90%) nel 68% dei casi e aritmie nel 75%; non visono state sequele a lungo termine 8.

— Review sull’insorgenza di eventi avversi da seda-zione e sui fattori causali 9 derivata dal sistema diself-reporting degli eventi avversi da farmaci dellaFood and Drug Administration 10, dai report di even-ti avversi della Pharmacopeia statunitense e da unarassegna di oltre 1 000 specialisti pediatrici (anestesisti,intensivisti, medici d’urgenza). Sono stati segnalati118 eventi avversi su 95 il collegio di esperti che haesaminato tutte le segnalazioni ha concordato sullecause scatenanti. Gli esiti di questi eventi avversiincludono: 51 decessi, 9 danni neurologici, 21 pro-lungamenti del ricovero ospedaliero e 14 lievi com-plicanze transitorie. Nell’80% dei casi la causa pri-maria è stata l’insufficienza respiratoria in pazientisottoposti a procedure in ambito sia ospedaliero cheextra-ospedaliero. Altre cause comprendevano inte-razioni fra farmaci, monitoraggio insufficiente, ina-deguata valutazione medica preprocedura, carenza dipersonale e inadeguato trattamento rianimatorio. Lecomplicanze più gravi (arresto cardiocircolatorio,danno neurologico, morte) sono state più numerosenei pazienti trattati in ambito extraospedaliero anchese di età maggiore e in migliori condizioni generali(arresto cardiaco secondario nel 54% degli eventiavversi extra-ospedale vs 14% degli eventi avversiintraospedale). Un outcome favorevole era correlatoall’impiego del saturimetro, se paragonato agli esiti deipazienti non monitorizzati (morte o danno neurolo-gico nel 78% degli eventi avversi occorsi in pazienti


SIAARTI-SARNePI Linee Guida sulla sedazione in neuroradiologiapediatrica

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


non monitorizzati vs 24% degli eventi avversi neipazienti monitorizzati) (Tabella I).

Da questi studi sono state tratte diverse conclu-sioni che sono elencate di seguito 11:

— tutte le categorie di farmaci anestetici-sedativi,a esclusione degli anestetici volatili alogenati che nonsono mai stati impiegati in questi studi, sono associatia problemi anche se vengono somministrati a dosag-gi corretti;

— tutte le aree cliniche nelle quali si impiega lasedazione riferiscono eventi avversi;

— i bambini di età inferiore ai 6 anni sono mag-giormente a rischio;

— la depressione respiratoria, la desaturazione,l’ostruzione delle vie aeree e l’apnea sono le più fre-quenti cause iniziali di eventi avversi;

— il trattamento polifarmacologico (soprattutto incaso di sedativi somministrati contemporaneamentein numero di 3 o più), gli errori di farmaci o di dosag-gio, una valutazione pre-esame inadeguata, un moni-toraggio insufficiente, personale non sufficientementeesperto e dimissioni affrettate, sono fattori coinvoltinel determinare gli eventi avversi;

— la maggior parte degli eventi avversi è evitabile;— LG comuni nell’ambito ospedaliero e extra-ope-

daliero devono prevedere l’impiego di personalesanitario esperto nel controllo delle vie aeree e nel-la rianimazione cardiopolmonare;

— il personale sanitario che si occupa della seda-zione per procedure diagnostiche in pazienti pedia-trici dovrebbe essere in possesso di competenze spe-cifiche (ad esempio pediatric advanced life support,PALS) ed essere in grado di trattare gravi complican-ze e di rianimare il paziente.

Vi è una consistente variabilità di comportamentoclinico

Da un’indagine non pubblicata eseguita fra i cen-tri che in Italia eseguono il maggior numero di seda-zioni in pazienti pediatrici in neuroradiologia, è risul-tato che vi sono, soprattutto nell’ambito dell’uso deifarmaci, comportamenti clinici molto diversi fra loro.

In letteratura esistono studi ai quali fare riferimento

Vi sono numerosi studi in letteratura sulla seda-zione pediatrica in ambienti esterni alla camera ope-ratoria e specifici in neuroradiologia. La maggioran-za di questi studi ha bassi livelli di evidenza.

Il miglioramento della pratica clinica porta beneficiper la salute degli assistiti

Sono riportate esperienze di riduzione del rischionella sedazione pediatrica con l’applicazione di unmodello organizzativo e procedurale basato sull’ap-plicazione delle LG dell’AAP e dell’American Societyof Anesthesiologists (ASA). Nel lavoro prospettico di

Hoffman 12 si è verificata l’ipotesi che un modelloapplicativo delle LG dell’AAP e dell’ASA riduce ilrischio di eventi avversi sedazione correlati. Le con-clusioni sono state che la valutazione presedazioneriduce le complicanze della sedazione profonda, chela verifica ripetuta del livello di sedazione riduce ilrischio di approfondimenti non desiderati e che l’ap-plicazione delle LG riduce il rischio complessivo dicomplicanze causate dalla sedazione.

In considerazione, quindi, dell’importanza del pro-blema in termini numerici, della frequenza e dellagravità dei possibili eventi avversi, della necessità digarantire sicurezza e della variabilità del comporta-mento clinico fra i vari centri, si è ritenuto opportu-no produrre queste raccomandazioni, che hanno loscopo di essere strumento di consultazione per tuttigli anestesisti chiamati a operare in questo settore,principalmente nelle sedazioni di pazienti pediatricinon collaboranti per la tenera età e/o problematichedi sviluppo mentale e comportamentale.

Obiettivi

L’obiettivo principale della sedazione-anestesianelle procedure radiologiche è ottenere una situa-zione di benessere del paziente pediatrico attraversoil controllo del dolore e la riduzione del disagio psi-cologico 13: il suo raggiungimento permette ovvia-mente ai neuroradiologi di lavorare nelle condizionimigliori per eseguire, in tempi rapidi, esami di buo-na qualità.

L’obiettivo della sedazione non può mai esseredisgiunto dalla necessità di garantire la sicurezzadel paziente 1, 14-16. Gli obiettivi della struttura com-prendono anche l’ottimizzazione dell’organizza-zione e la garanzia di lavorare in sicurezza; non sideve, inoltre, trascurare la necessità di mantenereuna buona capacità relazionale con i familiari delpaziente.

L’obiettivo è elaborare raccomandazioni la cuiimplementazione permetta la costruzione di unmodello organizzativo/procedurale efficace e sicu-ro.

Gli obiettivi specifici sono da definire:— i requisiti logistici della struttura dove si prati-

cano le sedazioni (apparecchiature, monitoraggi, salarisveglio);


TABELLA I. — Principali cause di eventi avversi.

1) Insufficienza respiratoria2) Depressione cardiocircolatoria3) Interazione tra farmaci4) Monitoraggio insufficiente5) Inadeguata valutazione pre-procedura6) Inadeguato trattamento rianimatorio

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


— il personale infermieristico necessario in ter-mini di numeri e di esperienza;

— l’idoneità dei pazienti e valutazione preproce-dura (visita anestesiologica correlata a eventuali esa-mi ematochimici e strumentali);

— il colloquio esplicativo con i genitori e con-senso informato;

— la preparazione del paziente e regole per ildigiuno;

— la tipologia della sedazione/anestesia e moni-toraggi relativi al livello di sedazione;

— le indicazioni per l’utilizzo di farmaci sedativi,narcotici e analgesici;

— l’ottenimento di immagini radiologiche di buo-na qualità al fine di evitare prolungamenti; e/o ripe-tizioni di esami e conseguente esposizione al rischio;

— le modalità di registrazione dei dati di monito-raggio, dei farmaci praticati e degli eventuali eventiavversi;

— le modalità e i criteri di dimissione.

Metodologia

Il metodo di lavoro per la preparazione delle LGha previsto come fase iniziale i seguenti punti:

Revisione della letteratura

— Reperimento della letteratura disponibile dal1990 al 2003 su banche dati (Medline, Embase,Cochrane) e siti Internet (National Guidelines Clering-house, Scottish Intercollegiate Guideline Network,American Society of Anesthesiologists, AmericanAcademy of Pediatrics). Le parole chiave impiegatesono state «sedation, anesthesia, anesthetic drug, CT,children, conscious sedation, diagnostic procedure,interventional radiology, MRI, neuroradiology, pedia-tric patient»;

— lettura degli articoli reperiti e analisi secondo icriteri dell’evidence based medicine (EBM) al fine diraccogliere le evidenze in modo sistematico;

— confronto interno al gruppo delle griglie di valu-tazione dei lavori disponibili in letteratura compilateda ogni componente;

— classificazione delle evidenze.

Elaborazione delle raccomandazioni

La revisione e l’analisi della letteratura fatta dalgruppo di lavoro hanno permesso di raccogliere oltre100 lavori dal 1992 a oggi. Non è stato possibile repe-rire articoli con livello di evidenza I. Sono disponibiliin letteratura alcuni lavori con livelli di evidenza II sul-l’impiego di farmaci per la sedazione/analgesia neipazienti pediatrici (raccomandazioni di classe B). Lanetta maggioranza degli articoli esaminati è caratte-rizzata da livelli di evidenza III, IV, V (raccomanda-

zioni di classe C). Fra i lavori reperiti, vi sono LG ela-borate da società scientifiche di altri paesi e le NormeInternazionali di qualità formulate dalla JointCommission on Accreditation of Health Organizations(JCAHO). Il lavoro di elaborazione delle raccoman-dazioni è stato completato dal confronto interno sul-l’esperienza maturata nelle diverse realtà cliniche deicomponenti del gruppo stesso.

Criteri per la classificazione delle raccomandazioni

La classificazione adottata è stata la seguente:

Raccomandazione di Classe A

Supportata da studi di livello I di evidenza (meta-nalisi, studio clinico controllato randomizzato di altosignificato statistico). Questo livello non è rappre-sentato, in quanto non sono stati reperiti studi con talicaratteristiche.

Raccomandazione di Classe B

Supportata da studi di livello II di evidenza (studioclinico randomizzato di basso significato statistico,studi di coorte, caso controllo). Questo livello è rap-presentato, in quanto sono stati reperiti studi con talicaratteristiche sull’impiego e sul dosaggio di farmaci.

Raccomandazione di Classe C

Supportata da studi di livello III, IV e V di evi-denza (studi di singoli gruppi, controlli storici, studiclinici di casistica o descrittivi, rapporti su casi singoli,opinioni di esperti).

Le raccomandazioni di questa classe sono basatesulle opinioni dei componenti del gruppo di lavoroe concordano con LG o raccomandazioni formulateda organismi professionali autorevoli o con conside-razioni di palese opportunità.

Letteratura scientifica e sedazionenei pazienti pediatrici

LG DI SOCIETÀ SCIENTIFICHE E NORME INTERNAZIONALI DI

QUALITÀ

Sulla base dell’alto numero e della gravità deglieventi avversi, alcune società scientifiche americanehanno affrontato le problematiche della sedazionedei pazienti pediatrici al di fuori della camera opera-toria e hanno elaborato LG finalizzate a garantire lasicurezza del bambino in ambito pre, intra e postprocedura. Anche se l’organizzazione del lavoro negliUSA è diversa da quella di altri paesi come l’Italia, que-ste LG sono state analizzate con particolare attenzio-ne perché contengono raccomandazioni sull’orga-nizzazione, la logistica, il monitoraggio, il trattamen-to e l’adeguatezza, sia in senso numerico che di pre-parazione del personale coinvolto nella procedura.


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


Linee guida della AAP e di altre società scientifiche

Le prime LG specifiche per la sedazione in ambi-to pediatrico sono state elaborate dalla AAP nel 1985ad opera della Commissione sui farmaci (CommitteeOn Drugs, COD) e successivamente esaminate eapprovate da tutte le 37 sezioni dell’AAP 17. L’intentodelle LG era stabilire una linea comune e degli stan-dard per la sedazione per tutte le subspecialità pedia-triche. Le LG sono state riviste dall’AAP nel 1992, nel1998 e nel 2002 18, 19.

Queste LG sono state successivamente adottate damolte società scientifiche tra le quali l’American DentalAssociation, l’American Academy of PediatricDentistry, l’American College of Emergency Physi-cians, l’American College of Radiologists, la Society ofNuclear Medicine 20-24.

I contenuti principali delle LG dell’AAP sono:— i pazienti destinatari: pazienti in ASA I e II in

quanto i pazienti in ASA III-IV richiedono valutazio-ni individuali e approfondite;

— la definizione dei termini relativi alla sedazione:sedazione conscia, sedazione profonda, anestesiagenerale;

— le attrezzature di emergenza: apparecchiature epresidi in base al peso e all’età;

— l’organizzazione, lo staff e gli ambienti: com-petenze e numero dei componenti dello staff sanita-rio addetto, struttura e organizzazione degli ambien-ti destinati alla intra e post sedazione;

— la documentazione pre, intra e post sedazione:consenso informato, report della valutazione pre-esa-me, della sedazione, della dimissione e dei dati dimonitoraggio;

— i criteri di dimissione: condizioni del pazienteche consentano la dimissione in sicurezza.

Le linee guida su sedazione e analgesia si inte-grano ad altre LG della AAP riguardanti l’anestesiagenerale in età pediatrica 25-27.

LG dell’ASA per la sedazione analgesia eseguita danon anestesisti

Queste LG, pubblicate nel 1996 28 e riviste nel2002 29, pur non essendo specifiche per anestesisti e/opersonale medico, sono importanti perché puntua-lizzano gli obiettivi della sedazione/analgesia, cioèmettere in grado i pazienti di sopportare procedurespiacevoli e permettere l’esecuzione di qualsiasi pro-cedura in bambini o in adulti non collaboranti.

Esse ribadiscono i concetti dei livelli di sedazione edei rischi connessi all’approfondimento non program-mato del piano sedativo, prevedendo raccomandazio-ni sia per l’aspetto organizzativo e strutturale che per l’u-tilizzo dei farmaci ipnotici, sedativi e analgesici 30.

Norme internazionali di qualità

Negli ospedali e nelle strutture convenzionate sta-tunitensi, l’impiego della sedazione per le procedu-

re diagnostico/terapeutiche è regolato dalla JCAHOche ha fatto proprie le raccomandazioni dell’ASA sul-l’utilizzo dei termini di sedazione conscia e modera-ta. La terminologia non è fine a se stessa, bensì impli-ca l’adeguamento degli standard di comportamento,del management, dei parametri di monitoraggio edella documentazione. È importante sottolineare chei nuovi standard della JCAHO per la sedazione e perl’anestesia vengono applicati quando il paziente vie-ne sottoposto a sedazione moderata o profonda o aanestesia generale e implicano la presenza di perso-nale qualificato per il «trattamento dei pazienti qua-lunque sia il livello di sedazione o anestesia raggiuntosia intenzionalmente che non intenzionalmente».L’adozione di queste raccomandazioni è vincolanteper l’ottenimento della certificazione 31, 32.

Definizione dei termini

Le LG prodotte dalla AAP nel 1985 e revisionate nel1992 riportano la definizione dei livelli di sedazioneed esprimono raccomandazioni sul monitoraggio e iltrattamento in riferimento alla profondità della seda-zione 17, 18. Le definizioni dei livelli di sedazione sonoriportate di seguito.

Sedazione conscia

È uno stato farmacologicamente controllato di alte-rata coscienza con le seguenti caratteristiche:

1) sono mantenuti i riflessi di protezione e di dife-sa;

2) è mantenuta completamente l’autonomia respi-ratoria;

3) la risposta verbale al comando è appropriata-mente mantenuta.

Sedazione profonda

È uno stato di depressione della coscienza farma-cologicamente controllato con le seguenti caratteri-stiche:

1) i riflessi di protezione e di difesa possono esse-re non mantenuti;

2) non sempre vi è la capacità di mantenere lacompleta autonomia respiratoria;

3) non sempre vi è la capacità di rispondere appro-priatamente a stimoli o comandi verbali.

Anestesia generale

È uno stato farmacologicamente controllato dimancanza di coscienza con le seguenti caratteristi-che:

1) i riflessi di protezione e di difesa non sono man-tenuti;

2) la respirazione non è autonoma; 3) non vi è la capacità di rispondere a stimoli fisici.


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


Nell’addendum del 2002 dell’AAP, vengono ride-finiti alcuni concetti di fondamentale importanza perl’elaborazione delle raccomandazioni 19.

Il termine sedazione conscia delle LG del 1992viene ritenuto confondente, perché può essere inter-pretato come «uno stato nel quale il paziente mantienesolo il riflesso di allontanamento al dolore». Comeevidenziato sopra, la sedazione conscia, nell’inten-zione degli Autori, veniva, invece, definita come unostato di sedazione che permette «un’appropriata rispo-sta del paziente allo stimolo doloroso o al comandoverbale» (ad esempio: «apri gli occhi»). Da questorisulta chiaro che la risposta di allontanamento aldolore non è consona alla definizione classica disedazione conscia. La sedazione conscia viene con-siderata uno stato di sedazione veramente minimalenel quale il paziente dovrebbe dare una rispostaappropriata allo stimolo doloroso come piangere,dire «ahi» o scacciare lo stimolo algico. Nei bambini piùgrandi, una risposta appropriata implica che il pazien-te mantenga la capacità di interagire con i sanitaridel team. La sola attività riflessa, come il gag riflesso,il semplice allontanamento dal dolore o l’articolaresuoni incomprensibili, non costituisce una rispostaappropriata all’obiettivo della definizione. Il bambi-no sedato che produce solo un’attività riflessa di que-sto tipo è in uno stato di sedazione profonda, non inuno stato di sedazione conscia.

Su queste basi il COD della AAP sostituisce il terminesedazione conscia con il termine di sedazione mode-rata allineandosi alla terminologia usata dall’ASA 29.La JCAHO ha adottato gli stessi standard di anestesiadell’ASA e il COD ha invitato tutte le sezioni dellaAAP a fare proprio lo stesso linguaggio e ad adotta-re gli stessi standard. Sedazione lieve corrispondequindi ad ansiolisi; sedazione moderata corrispondeai termini precedentemente usati di sedazione consciae sedazione/analgesia.

Un’ulteriore precisazione viene fatta dal COD, perquanto concerne la sedazione profonda: essa stabili-

sce che sedazione profonda e anestesia generale sonovirtualmente inseparabili e quindi richiedono lo stes-so tipo di monitoraggio e la presenza di personalesanitario addetto esclusivamente al monitoraggio delpaziente. Inoltre raccomanda la registrazione deiparametri vitali ogni 5 min.

Il passaggio da sedazione moderata ad anestesia ènei fatti un continuum: perciò si può, senza tappepredefinite, passare dal controllo dei riflessi e dellapervietà delle vie aeree alla perdita completa di det-ti riflessi e all’incapacità di mantenere un’autonomiarespiratoria. Se questo accade senza una sorveglian-za e un monitoraggio adeguato si possono verificaregravi eventi avversi sino all’arresto cardiocircolato-rio.

Raccomandazioni per la fase preparatoriaalla sedazione

Questa fase comprende le visite del paziente chedeve essere sottoposto a procedura neuroradiologi-ca e l’organizzazione della sedazione.

Valutazione del paziente

Nonostante non vi sia evidenza in letteratura chedimostri l’impatto positivo della valutazione preproce-dura sull’outcome, si ritiene che la valutazione delpaziente con raccolta dell’anamnesi ed esame obietti-vo sia utile a contenere il rischio di eventi avversi sia nel-la sedazione moderata che nella sedazione profonda.

È raccomandata la valutazione con questa moda-lità:

— stato fisico con particolare attenzione alle vierespiratorie;

— stato psichico con particolare attenzione all’e-ventuale possibilità di collaborazione;

— categoria di rischio ASA (Tabella II). — accesso alle vie aeree, valutato nei bambini in

grado di collaborare secondo la classe di apparte-nenza Mallampati (Tabella III).

Non vi è indicazione al controllo di routine diECG, Rx torace ed esami ematochimici nei pazientiASA 1 e 2; gli esami strumentali e di laboratoriodovrebbero essere prescritti sulla base di necessità cli-


TABELLA II. — Classificazione ASA.

ASA 1: Paziente sano (nessuna patologia organica nota)ASA 2: Malattia sistemica con espressività clinica mode-

rate che non interferisce con la normale attivitàquotidiana (ad esempio stato asmatico controlla-to, ipertensione essenziale controllata)

ASA 3: Malattia organica che compromette alcune nor-mali attività quotidiane (ad esempio stato dimale asmatico, diabete insulino dipendente,vizio cardiaco valvolare congenito)

ASA 4: Malattia grave con pericolo di vita (ad esempiotrauma cranico con ipertensione endocranica)

ASA 5: Malattia grave senza aspettative di sopravviven-za o senza aspettativa di sopravvivenza senzaintervento chirurgico

ASA 6: Morte cerebrale, paziente potenziale donatore

TABELLA III. — Classificazione Mallampati.

Classe 1: Tonsille, palato molle e ugola sono facil-mente visibili

Classe 2: Variazioni sulla visualizzazione dell’ugola edei pilastri tonsillari

Classe 3: È visibile solo il palato molle, si prevedeun’intubazione difficile

Classe 4: Il palato molle non è visibile, si prevedeun’intubazione difficile

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


niche 26. Anamnesi, esame obiettivo ed eventuali esa-mi di laboratorio devono essere raccolti in un’appo-sita cartella clinica che accompagna il paziente.

RACCOMANDAZIONI: VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

La sedazione del paziente dovrebbe essere pre-ceduta dalla raccolta dell’anamnesi, dell’esame obiet-tivo che includa i segni vitali, l’auscultazione di cuo-re e polmoni e la valutazione delle vie aeree. Non viè indicazione al controllo di routine di ECG, radio-grafia del torace ed esami ematochimici nei pazien-ti ASA 1 e 2 per cui gli esami strumentali e di labo-ratorio dovrebbero essere finalizzati all’approfondi-mento di patologie concomitanti. Nel caso di pato-logie neurologiche che comportino deficit dei nervicranici con compromissione dei riflessi protettivi ointerazione con meccanismi del controllo emodina-mico, l’effettuazione della radiologia del torace (esclu-sione della polmonite da ab ingestis) e dell’ECG(disturbi del ritmo e della conduzione) appare indi-cata. Le valutazioni dovrebbero essere riconfermateprima dell’inizio della procedura. Tutta la docu-mentazione dovrebbe essere riportata in un’apposi-ta cartella.

Classe C

Preparazione alla sedazione

La preparazione alla sedazione durante la quale èimpostata la successione di eventi clinici e organiz-zativi precedenti l’esecuzione dell’indagine, consisteprincipalmente in 3 fasi.

1) Il colloquio clinico con i genitori/tutori e, ove siapossibile, con il bambino stesso, volto alla ricercadella collaborazione per l’esecuzione di consegne daseguire il giorno precedente l’esame (ad esempiomodalità di digiuno, assunzione di farmaci) e all’a-deguata informazione sulla metodica di sedazione esu eventuali rischi ad essa connessi. In questa circo-stanza si prepara la cartella clinica con informazioniscritte ed eventuali suggerimenti riguardo la modalitàdi conduzione della sedazione o dell’anestesia. Questadocumentazione sarà presa in visione dall’anestesistadi turno nel giorno fissato per l’indagine 25.

2) La firma del consenso informato riguardaentrambi le parti: genitore che acconsente e aneste-sista che ha valutato il paziente.

3) L’organizzazione del trasporto del pazientepediatrico alla Neuroradiologia (ad esempio preci-sazione dell’orario) effettuato dai genitori in caso dipaziente ambulatoriale o dal reparto di degenza incaso di paziente ospedalizzato (ad esempio Day-Hospital Pediatria).

Le modalità riguardanti l’assunzione di cibi solidio liquidi sono di grande importanza. L’inalazione nel-le vie aeree di materiale gastrico rimane una dellepiù serie complicanze della sedazione indotta far-macologicamente e in questo settore è favorita dalla

particolare posizione della testa che, nella maggio-ranza delle indagini (tomografia assiale compute-rizzata, risonanza magnetica nucleare, angiografia),è posta perfettamente assiale e con un lieve atteg-giamento in iperestensione 33, 34. Si considera arischio di inalazione la presenza di contenuto gastri-co solido o parzialmente digerito di volume >0,4-0,8ml/kg. La complicanza inalazione non riguarda soloi bambini in sedazione profonda o in anestesia gene-rale, ma tutti coloro nei quali vi è una diminuzionedei riflessi di protezione delle vie aeree. È necessa-rio quindi individuare le categorie di bambini arischio (Tabella IV).

Le modalità del digiuno in caso di sedazione elet-tiva e di urgenza sono descritte di seguito; i tempi didigiuno sono riassunti nella Tabella V.

Assunzione di cibo per via orale

PROCEDURE IN ELEZIONE

La sedazione deve essere preceduta da una valu-tazione dell’assunzione di liquidi e cibi semisolidi osolidi 26, 35, 36. Il digiuno deve rispettare le seguentiregole:


TABELLA IV. — Patologie associate al rischio di inala-zione di materiale gastrico.

1. Vomito ripetuto2. Ipertensione endocranica3. Coma4. Ritardo psicomotorio5. Processo occupante spazio in fossa cranica posteriore

con interessamento dei nervi cranici bassi6. Politrauma con interessamento del distretto cranico7. Patologia addominale acuta anche traumatica (ad esem-

pio appendicite, peritonite etc.)8. Patologia tracheoesofagea 9. Discinesie gastroesofagee

10. Ernia iatale11. Obesità12. Ascite13. Diabete non controllato14. Dialisi peritoneale15. Dolore acuto che necessita utilizzo di farmaci16. Nessuna informazione riguardo l’assunzione di cibo o

bevande

TABELLA V. — Modalità del digiuno in rapporto all’età.

Età Liquidi densi, Liquidi chiaricibi solidi

<6 mesi 0,4 h 0,2 h6-36 mesi 0,6 h 2-3 h>36 mesi 6-8 h 2-3 h

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


— neonati 0-5 mesi: digiuno da latte o pappe nel-le 4 h prima della sedazione (si ricorda che la dige-stione del latte materno è più rapida rispetto a quel-la del latte vaccino);

— bambini 6-36 mesi: digiuno da latte o cibi soli-di nelle 6 h precedenti la sedazione;

— bambini al di sopra dei 36 mesi: digiuno da lat-te o cibi solidi nelle 8 h precedenti la sedazione.

L’assunzione di liquidi chiari come acqua, camo-milla o tè può continuare, ma in nessun caso l’intro-duzione di liquidi deve avvenire nelle 2 h precedentila sedazione (da questa regola si esclude l’assunzionedi farmaci in terapia sciolti in piccolo quantitativo d’ac-qua) 37. I pazienti noti per rischio di aspirazione delcontenuto gastrico, (ad esempio quelli con storia direflusso gastro-esofageo, obesità grave, storia di disci-nesie gastriche) dovrebbero essere trattati con appro-priata terapia farmacologica per ridurre il contenutogastrico e aumentare il pH gastrico.

PROCEDURE IN URGENZA

La sedazione deve essere preceduta da una valu-tazione sull’assunzione di liquidi e cibi semisolidi osolidi. I pazienti con anamnesi di recente assunzioneorale o noti fattori di rischio associati, come un trau-ma con perdita di coscienza, l’obesità grave o la pre-senza di discinesie gastro-esofagee, richiedono parti-colare attenzione prima della somministrazione di far-maci sedativi. Se compatibile con le necessità cliniche,alcuni pazienti possono beneficiare dal rinvio dellaprocedura, dopo l’assunzione di appropriata terapiafarmacologica allo scopo di ridurre il contenuto gastri-co e aumentarne il pH. Quando non si hanno daticerti sull’assunzione di cibo, l’aumento di rischi dovu-ti alla sedazione dovrebbe essere valutato in rappor-to alla necessità dell’indagine e alle condizioni clini-che e neurologiche del paziente 29. Se si valuta chenon vi è un rischio elevato, si potrebbe utilizzare il pia-no di sedazione più superficiale possibile; in casocontrario (condizioni neurologiche compromesse,compenso clinico labile, ipertensione endocranicaborder-line) la protezione delle vie aeree risulta pre-feribile e/o necessaria. Un paziente in situazione diemergenza può, quindi, richiedere la protezione del-le vie aeree prima della sedazione. Oltre ai farmaci pro-cinetici, antiemetici e H2 antistaminici, deve esserecomunque a disposizione l’occorrente per le proceduredi emergenza e per l’aspirazione gastrica. Poiché la fasedi preparazione nel suo complesso è molto impor-tante, nello svolgersi della sedazione per procedureneuroradiologiche, è opportuno compilare una docu-mentazione delle 3 fasi di preparazione:

1) scheda di colloquio e istruzioni scritte con descri-zione delle consegne;

2) consenso informato riguardo l’anestesia corre-lata alle modalità e al tipo di indagine;

3). cartella clinica con valutazione dello stato fisi-co e psichico.

RACCOMANDAZIONI: PREPARAZIONE ALLA SEDAZIONE E ASSUN-ZIONE DI CIBO PER VIA ORALE

I genitori o i responsabili legali e i pazienti in gra-do di comprendere devono essere informati sui bene-fici e sui rischi del tipo di anestesia/sedazione previ-sta per la procedura neuroradiologica e devono inol-tre ricevere chiare indicazioni sul periodo di digiunoda osservare prima della sedazione dato il graverischio che comporta l’inalazione di materiale gastri-co. Quanto concordato deve essere raccolto in unadocumentazione di accoglimento insieme con il con-senso informato.

Classe C

Accesso venoso

Non ci sono dati sufficienti in letteratura per sup-portare la superiorità della via endovenosa rispetto adaltre vie di somministrazione nella sedazione siamoderata che profonda. Vi è consenso che l’utilizzodella via endovenosa aumenti la possibilità di gra-duare il livello di sedazione e diminuisca il rischio dieventi avversi. L’accesso venoso dovrebbe esseremantenuto sino alla cessazione del rischio di com-plicanze respiratorie e cardiovascolari nella sedazio-ne sia moderata che profonda.

Quando la sedazione è iniziata per una via diver-sa dalla via endovenosa, non vi sono sufficienti evi-denze per indicare la necessità di instaurare un acces-so venoso; comunque avere un accesso venoso per-mette di dosare meglio i farmaci e di poter sommini-strare farmaci per la rianimazione cardiopolmonare 29.

RACCOMANDAZIONI: ACCESSO VENOSO

In caso di somministrazione endovenosa di far-maci, l’accesso venoso deve essere mantenuto sino alcessare del rischio di complicanze cardiorespiratorie.

Dovrebbe essere disponibile una persona in gra-do di stabilire un accesso venoso in caso di inizialesomministrazione non endovenosa o di ristabilire lavia venosa se occlusa; tali scelte dovrebbero esseredecise di volta in volta in base al singolo paziente.

Classe C

Raccomandazioni per il monitoraggio

Il monitoraggio durante sedazione/analgesia ver-te sui seguenti punti:

— stato di coscienza;— ventilazione;— ossigenazione;— emodinamica;— registrazione dei parametri vitali.La sedazione profonda e l’anestesia generale sono

equivalenti e richiedono uguale monitoraggio; deveessere presente un anestesista che si occupi della


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


sorveglianza del paziente durante e dopo la procedurae che non sia coinvolto come operatore nell’esecu-zione della procedura stessa. Il personale deve esse-re addestrato e in grado di gestire le vie aeree e la ria-nimazione cardiopolmonare 19, 27, 29, 38-42. In ambitopediatrico è possibile ricorrere raramente all’ansioli-si perché può essere utilizzata solo nei pazienti cheabbiano superato l’età scolare e siano in grado dicollaborare; riteniamo che, in caso di patologie arischio di alterazioni cardiorespiratorie e/o di inala-zione e nei quali sia possibile l’ansiolisi, sia consi-gliabile programmare un monitoraggio completocome evidenziato nella Tabella VI.

RACCOMANDAZIONI: MONITORAGGIO

La sedazione profonda e l’anestesia generale sonoequivalenti e richiedono uguale monitoraggio, la pre-senza di un anestesista durante la procedura e di per-sonale addestrato alla gestione della pervietà dellevie aeree e della rianimazione cardiopolmonare.

Classe C

Stato di coscienza

La valutazione dello stato di coscienza è importanteper cogliere l’approfondimento non desiderato delpiano di sedazione e per prevenire eventuali effetticollaterali: nella Tabella VII e nella Tabella VIII sonoriportate rispettivamente la Glasgow coma scale e lapaediatric coma scale 43 utili nella valutazione dellostato di coscienza.

Si consiglia l’utilizzo della scala di Ramsey (TabellaIX) per valutare il livello di sedazione. In detta scalai pazienti con livelli 1-3 sono classificati in stato diansiolisi, mentre quelli con score 4-6 vengono con-siderati in sedazione profonda/anestesia 44.

La valutazione del livello di coscienza è possibilesolo nei pazienti collaboranti: la capacità a collabo-rare si può cercare nei bambini di età superiore ai 5-6 anni ed è in relazione allo stato psicoemotivo erelazionale del bambino stesso. Nel bambino di etàinferiore e in quelli con alterazioni dello sviluppopsicomotorio nei quali non è possibile ottenere l’im-mobilità mantenendo la collaborazione, è indicatol’utilizzo della sedazione profonda/anestesia.

La letteratura non chiarisce se il monitoraggio del-lo stato di coscienza migliori l’outcome o riduca ilrischio. Il gruppo di studio ritiene che il monitorag-gio del livello di coscienza riduca i rischi in quantopermette di identificare e trattare tempestivamenteun sovradosaggio di farmaci o una risposta eccessi-va a dosi corrette di sedativi.

RACCOMANDAZIONI: STATO DI COSCIENZA

È utile monitorizzare la risposta nei pazienti consedazione moderata; nei bambini <5-6 anni o conproblemi psicomotori è indicato un livello di seda-zione che comporti l’immobilità. Nel caso in cui l’u-nica risposta evocabile sia quella motoria riflessa, ilpiano di sedazione è da considerare profondo. La


TABELLA VI. — Monitoraggi nell’ansiolisi e nella seda-zione moderata e profonda. [Modificato da Kaplanet al.11].

Ansiolisi Sedazionemoderata e profonda

Pulsossimetria in continuo Pulsossimetria in continuo

Frequenza cardiaca in conti- ECG e frequenza cardiacanuo

Frequenza respiratoria ogni Frequenza respiratoria ogni 15 min 5 min

Livello di coscienza ogni 15 Livello di coscienza ogni 5min (quando possibile) min (quando possibile)

Capnografia

TABELLA VII. — Scala di Glasgow (Glasgow coma scale).

Apertura occhi 4 Spontanea3 Allo stimolo verbale2 Allo stimolo doloroso1 Assente

Migliore risposta verbale 5 Orientata4 Confusa3 Inappropriata2 Incomprensibile1 Assente

Migliore risposta motoria 6 Obbedisce ai comandi5 Localizza lo stimolo doloroso4 Normale flessione al dolore3 Estende al dolore (decerebrazione)2 Extension posturing (decerebration)1 Assente

Totale 15

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


sedazione profonda e anestesia generale sono daconsiderarsi equivalenti nell’ottica del monitoraggio.La Glasgow coma scale e la paediatric coma scalesono consigliabili per la valutazione dello stato dicoscienza, la scala di Ramsey può essere utile nellavalutazione del livello di sedazione del paziente.

Classe C

Ventilazione

La causa principale di effetti collaterali da seda-zione/anestesia è la depressione respiratoria e l’o-struzione delle vie aeree. Anche se non vi sono evi-denze in letteratura sull’utilità, nella sedazione mode-

rata e profonda, della valutazione della respirazionecon l’osservazione o l’auscultazione del torace, siritiene che, quando è possibile, essa riduca i rischi dieventi avversi. Si ritiene che il monitoraggio auto-matico dell’apnea, ottenuto mediante impedenzio-metria o capnografia, sia un parametro di sicurezza nelpaziente in stato di sedazione (Tabella VI).

Nei pazienti in sedazione profonda e quando l’os-servazione diretta non è possibile, la capnografia èattualmente lo strumento più valido di monitoraggiodella ventilazione. Questa tecnica ha dei limiti di pre-cisione nella lettura dei parametri assoluti (pazientinon intubati e di peso inferiore ai 10 kg), ma è unostrumento prezioso di informazione mediante la let-


TABELLA VIII. — Scala del coma pediatrico (paediatric coma scale). (Yager et al.24).

0-6 mesi 6-12 mesi 1-2 anni 2-4 anni >5 anni

Apertura occhi 4 Spontanea • • • • •

3 Allo stimolo verbale

2 Allo stimolo doloroso

1 Assenza di risposta

Migliore risposta verbale 5 Orientata •

4 Parole inappropriate • •

3 Geme •

2 Piange •


Migliore risposta motoria 4 Localizza lo stimolo doloroso • •

3 Flette al dolore •

2 Estende al dolore


Totale 9 11 12 13 14

TABELLA IX. — Scala di Ramsey: valutazione del piano di profondità della sedazione.

Livello di sedazione Score Descrizione

Paziente sveglio 1 Paziente ansioso e agitato o irrequieto o entrambi2 Paziente collaborante, orientato e tranquillo3 Paziente risponde solo a comandi

Paziente sedato 4 Risposta vivace a un leggero stimolo sulla glabella oa stimolo acustico intenso

5 Risposta ritardata a un leggero stimolo sulla glabel-la o a stimolo acustico intenso

6 Risposta assente ad un leggero stimolo sul mento oa stimolo acustico intenso

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


tura dell’andamento dei valori nel tempo e del pro-filo grafico della curva. La capnografia dà informazioniin continuo sulla frequenza del respiro e dà all’istan-te notizia se vi è arresto respiratorio o compromissionedella ventilazione. Fornisce anche, indirettamenteevidenza sulla profondità della sedazione e della gra-vità della compromissione respiratoria attraverso ilvalore della CO2 di fine espirazione (EtCO2). Unaumento significativo dell’EtCO2 al di sopra della nor-male baseline di 40 mmHg può indicare un’eccessi-va sedazione e la necessità di un supporto ventilato-rio prima che avvenga l’arresto. Una diminuzionedella EtCO2 può dipendere da un mancato scambioalveolare (a esempio in caso di embolia polmonare)o da un’ipoventilazione dovuta a parziale ostruzionedelle vie aeree (a esempio in caso di inalazione di uncorpo estraneo) 45.

La capacità della capnografia nel diminuire i rischinella sedazione moderata non è chiaramente defini-ta, mentre il suo utilizzo è indicato nei pazienti sot-toposti a sedazione profonda.

Inoltre si ribadisce che la pulsossimetria non èsostitutiva del monitoraggio della ventilazione.

RACCOMANDAZIONI: VENTILAZIONE

Nelle procedure in cui è tecnicamente possibile, laventilazione dovrebbe essere almeno controllata conl’osservazione e con l’auscultazione. Nei pazienti insedazione profonda e quando l’osservazione direttanon è possibile, la capnografia è indicata come moni-toraggio della sedazione pur se con limiti di precisionenella lettura dei valori assoluti.

Classe C

Ossigenazione

Vi è accordo sul fatto che la saturimetria periferi-ca (SpO2) permette il riscontro di desaturazione eipossiemia. Si concorda che, durante le procedure, l’i-possiemia è più efficacemente riscontrata con la satu-rimetria piuttosto che con l’osservazione clinica e chela possibilità di riscontro precoce riduce il rischio dieffetti collaterali gravi come l’arresto cardiocircola-torio e la morte. Tutti i pazienti che vengono sottopostia sedazione/anestesia devono essere monitorizzaticon il saturimetro (Tabella VI).

RACCOMANDAZIONI: OSSIGENAZIONE

Tutti i pazienti che vengono sottoposti a sedazio-ne/analgesia devono essere monitorizzati con satu-rimetro fornito di opportuni allarmi.

Classe C

Emodinamica

Si ritiene che il monitoraggio dei parametri car-diovascolari, evidenziando precocemente alterazionidel ritmo o della pressione arteriosa, permetta un

intervento tempestivo al fine di ridurre i rischi dicomplicanze cardiovascolari.

La somministrazione di farmaci sedativi e analge-sici può indurre ipotensione soprattutto in pazienticon patologie cardiache note e non, in pazienti obbli-gati a posizioni particolari che riducono il ritornovenoso e in pazienti con volemia ridotta per il tratta-mento con diuretici o restrizione idrica. Inoltre, que-sti farmaci possono impedire la fisiologica rispostaautonomica all’ipovolemia e allo stress dovuto allaprocedura. Al contrario, un piano di sedazione ina-deguato a controllare lo stress e il dolore provocauna risposta in tachicardia e ipertensione. L’impiegostesso di anestetici potenzialmente aritmogeni (aesempio gli anestetici volatili) consiglia il monito-raggio dei parametri cardiovascolari.

Il monitoraggio dei parametri vitali è raccomandatodurante le procedure di sedazione profonda e mode-rata: nelle LG dell’AAP e dell’ASA viene raccomandatoun rilievo dei parametri vitali ad intervalli di 5 min,preceduto da un controllo dei valori di pressionearteriosa presedazione. Il monitoraggio continuo diECG è indicato nei pazienti in sedazione profonda ein quelli, sottoposti a sedazione moderata, che abbia-no patologie cardiovascolari o siano a rischio per laprocedura stessa di alterazioni del ritmo (Tabella VI).

RACCOMANDAZIONI: EMODINAMICA

La pressione arteriosa dovrebbe essere misurataprima dell’inizio della procedura. Dall’inizio dellasedazione i parametri vitali devono essere controllatiogni 5 min. Il monitoraggio ECG dovrebbe essereutilizzato in tutti i pazienti in sedazione profonda enei pazienti che non possono essere tenuti sottodiretto controllo; dovrebbe inoltre essere impiegatonei pazienti in sedazione moderata affetti da patologiecardiache o sottoposti a procedure potenzialmentearitmogene. Si ritiene, inoltre, utile avere a disposi-zione il segnale acustico e/o visivo della frequenzacardiaca.

Classe C

Registrazione dei parametri vitali

Anche se la letteratura non riporta evidenze sul-l’utilità della registrazione contemporanea dei datiriguardanti lo stato di coscienza e i parametri vitali deipazienti, si ritiene che il controllo e la registrazione deimedesimi diano indicazioni utili sull’individuazioneprecoce di eventi avversi. Si ritiene, quindi, che laregistrazione sia utile nella sedazione moderata edebba essere eseguita nei pazienti in sedazioneprofonda.

Si raccomanda, perciò, che i dati sullo stato dicoscienza, i parametri di ventilazione, ossigenazionee cardiovascolari siano registrati regolarmente primadell’inizio della procedura, dopo la somministrazionedei farmaci, a intervalli regolari durante la procedura,all’inizio del risveglio e subito prima della dimissione.


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


La frequenza dei controlli intraprocedura viene deci-sa sulla base della durata, delle condizioni generali delpaziente e sul tipo e sulla quantità di farmaci pratica-ti. Come già detto, in caso di sedazione profonda si rac-comanda che la registrazione dei dati avvenga alme-no ogni 5 min. Se la registrazione è automatica, sidovrebbe prevedere l’impiego di allarmi per allertarei sanitari incaricati della sedazione (Tabella VI).

RACCOMANDAZIONI: REGISTRAZIONE DEI PARAMETRI VITALI

Nella sedazione moderata e profonda lo stato dicoscienza, di ventilazione e ossigenazione e i para-metri vitali devono essere controllati e registrati rego-larmente. Nei pazienti in sedazione profonda i segnivitali dovrebbero essere registrati almeno ogni 5 min.La registrazione minima deve essere eseguita: primadell’inizio della procedura, dopo la somministrazio-ne dei farmaci, a intervalli regolari durante la proce-dura, all’inizio del risveglio e subito prima della dimis-sione.

Classe C

Raccomandazioniper l’attrezzatura di emergenza

Sono disponibili le LG PALS per la rianimazione dibase e avanzata cardiopolmonare per infanti, bambinie adolescenti 46, 47. Queste LG stabiliscono una gerar-chia di intervento ABC (A=vie aeree, B=respirazionee C=circolo), che deve essere applicata a ogni pazien-te nel rispetto dell’età e della diagnosi. La rianimazionecardiopolmonare di base deve essere iniziata appe-na l’apnea e l’assenza di battito cardiaco sono rico-nosciuti: i criteri di diagnosi sono l’assenza di escur-sione toracica respiratoria, di respiro e polso centra-le. Se l’escursione toracica, il respiro e la pulsatilitàsono assenti e il bambino è in stato di incoscienza, sideve iniziare immediatamente la rianimazione car-diopolmonare. L’efficacia dell’intervento richiedeorganizzazione e personale addestrato.

La pronta disponibilità di attrezzature di emer-genza in misura adeguata all’età e al peso dei pazien-ti pediatrici diminuisce i rischi di eventi avversi nel-la sedazione moderata o profonda. L’attrezzaturadovrebbe essere disponibile ogni volta che vengaimpiegato un farmaco in grado di provocare depres-sione respiratoria e/o cardiocircolatoria, dovrebbeessere controllata prima dell’induzione e comprendereil materiale necessario alla rianimazione cardiopol-monare (Tabella X) 19.

RACCOMANDAZIONI: ATTREZZATURA PER L’EMERGENZA

Farmaci antagonisti morfinici e benzodiazepine el’occorrente, in misura per le varie fasce di età, peraspirazione, mantenimento delle vie aeree, ventila-zione a pressione positiva con O2 e rianimazione car-diopolmonare devono essere prontamente disponibili.

Classe C

Farmaci per induzione e mantenimento

Utilizzo dei farmaci

In letteratura non vengono riportate chiare indi-cazioni sulla superiorità di un sedativo rispetto a un


TABELLA X. — Materiale del carrello di emergenza.

— Cateteri vescicali— Sondini NG e sacche per materiale gastrico— Urinometri— Laringoscopi — Mandrini — Tubi oro-nasotracheali — Cannule oro-faringee — Maschere facciali per ossigenoterapia— Maschere laringee— Presidi per intubazione difficile (ad esempio tubo larin-

geo)— Umidificatori e raccordi — Sistemi di ventilazione manuale e meccanica— Ambu — Monitoraggio ECG — Defibrillatore— Sfigmomanometro— Pulsossimetro— Riscaldatore— Cateteri per accesso venoso e arterioso— Supporti palmari— Materiale per fissaggio

Farmaci e fluidi per rianimazione cardiopolmonare— Ossigeno — Glucosio (50%)— Anexate— Atropina— Epinefrina (1:1 000; 1:10 000)— Fenilefrina — Dopamina— Diazepam — Isoproterenolo— Calcio cloruro o calcio gluconato— Sodio bicarbonato— Lidocaina per e.v. e topica— Naloxone cloridrato— Idrocortisone— Metilprednisolone— Succinilcolina— Aminofillina— Epinefrina racemica— Salbutamolo per e.v. e spray— Prometazina— Disinfettanti— Pomate per scottature, reazioni anafilattiche locali — EMLA

Il carrello di emergenza va preparato sulla base dell’etàe del peso dei pazienti.

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


altro, anche se vi sono molti studi clinici sull’impie-go dei vari farmaci. Nella Tabella XI vengono ripor-tate le informazioni di base sull’impiego in età pedia-trica dei farmaci sedativi di uso comune e degli anta-gonisti disponibili.

Sono invece espresse raccomandazioni sulle indi-cazioni generali di sedazione/analgesia e principal-mente sui criteri di sicurezza da seguire nella som-ministrazione dei farmaci stessi.

Nelle procedure con componente dolorosa i far-maci più frequentemente usati sono gli oppioidi; nel-l’ambito delle procedure neuroradiologiche è neces-sario valutare il rischio di depressione respiratoriache può essere causato dall’impiego di oppioidi neipazienti con alterazioni dello stato di coscienza e del-la pressione intracranica. Per ridurre al minimo lanecessità di analgesici, è consigliabile in caso di cate-terismo arterioso per esame angiografico, praticare l’a-nestesia locale in sede di puntura.

Non c’è accordo sulla maggior o minor efficaciadella combinazione di un sedativo e di un oppioiderispetto al sedativo o all’oppioide usati singolarmen-te per mantenere la sedazione moderata; altrettantoinsufficiente è la letteratura rispetto all’impiego del-la combinazione analgesico/sedativo o sedativo dasolo nella sedazione profonda. Poiché i dati pubbli-cati sulla depressione respiratoria e sull’ostruzionedelle vie aeree indicano un aumento di rischio con l’u-so di più farmaci contemporaneamente e poiché lecombinazioni fisse non permettono di individuare ildosaggio corretto del singolo farmaco, è consigliabi-le utilizzare dosi dei singoli farmaci inferiori a quel-le abitualmente impiegate nell’uso singolo e moni-torizzare continuamente la funzione respiratoria.

I farmaci devono essere somministrati conoscen-done gli effetti e adattandone l’impiego al caso spe-cifico piuttosto che a protocolli o dosaggi fissi calco-lati in base al peso o alla superficie corporea, purrappresentando questi ultimi un utile riferimento ini-ziale 29.

Le dosi supplementari date per via endovenosapermettono di raggiungere il livello desiderato dianalgesia/sedazione e sono consigliabili per dimi-nuire i rischi nella sedazione moderata e profonda.Quando i farmaci vengono somministrati per os, pervia rettale o intramuscolare è consigliabile, al fine dievitare pericolosi fenomeni di accumulo, attendereche la dose somministrata sia metabolizzata prima didare una dose supplementare.

Per quanto concerne la sicurezza, si ribadisce chedovrebbero essere somministrati farmaci sedativi oansiolitici ai bambini solo in presenza di personalequalificato per la somministrazione ed esperto nellarianimazione cardiopolmonare e nella gestione del-le vie aeree 19. I pazienti pediatrici trattati con farmacia lunga emivita possono richiedere un periodo diosservazione più lungo prima della dimissione.

RACCOMANDAZIONI: UTILIZZO DEI FARMACI

Nelle combinazioni di analgesici e sedativi, ogni far-maco deve essere somministrato in dose idonea perottenere l’effetto desiderato. Poiché le somministra-zioni contemporanee di più farmaci aumentano ilrischio di depressione respiratoria e di ostruzionedelle vie aeree, ogni farmaco deve essere impiegatoa dosaggi inferiori rispetto a quando è praticato dasolo e l’attività respiratoria deve essere monitorizza-


TABELLA XI. — Farmaci per la sedazione e antagonisti.

Farmaci Via Dosaggio Comparsa Durata somministrazione effetto (min) d’azione (min)

Cloralio Idrato p.o. 25-100 mg/kg 15-30 60-120Fentanile e.v.; i.m. 0.5/1.0 γ/kg 2-4 30-60Fentanile p.o. 10/20 γ/kg 10-30 120-240Ketamina i.m. 3-5 mg/kg 3-6 30-180Ketamina e.v. 0.5-1.0 mg/kg 1-2 15-60Meperidina e.v.; i.m. 0.2-0.5 mg/kg 4-8 60-90Midazolam p.o. 0.5-1 mg/kg (max 15 mg) 20-30 60-90Midazolam i.n., p.r. 0.2-0.5 mg/kg 10-30 50-75Midazolam i.m. 0.1-0.2 mg/kg 10-15 60-90Midazolam e.v. 0.02-0.1 mg/kg 5-10 30-60Morfina e.v.; i.m. 0.05-0.1 mg/kg 5-10 45-120Pentobarbitale p.o., p.r. 2-4 mg/kg (max 100 mg) 20-60 60-240Pentobarbitale e.v. 1-2 mg/kg 3-5 20-40Propofol e.v. Bolo iniziale:1-2 mg/kg 1-2 5-15Propofol e.v. Infusione: 50-250 γ/kg/min — —Flumazenil e.v. 0.01-0.02 mg/kg 1-2 30-60Naloxone i.m. 0.1 mg/kg 10-15 60-90Naloxone e.v. 0.1 mg/kg 2-4 30-40

p.o.: per os, p.r.: per retto, i.m.: intramuscolo, i.n.: intranasale, e.v.: endovena.

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


ta di continuo. Se si adotta la via endovenosa, l’otte-nimento dell’analgesia/sedazione desiderata dovreb-be avvenire mediante la somministrazione di picco-le dosi supplementari lasciando tempo sufficiente frauna dose e l’altra. Se invece si adotta una via none.v. si dovrebbe attendere che il farmaco sia meta-bolizzato prima di praticare una dose supplementa-re. Qualsiasi farmaco sedativo o ansiolitico dovrebbeessere somministrato solo in presenza di personalequalificato e in grado di intervenire per la gestione del-le vie aeree e l’eventuale rianimazione cardiopolmo-nare. Se si somministrano farmaci a lunga emivita ibambini dovrebbero essere tenuti in osservazionepiù a lungo prima della dimissione.

Classe C

Idrato di cloralio

L’idrato di cloralio, molto usato prima dell’intro-duzione di altri farmaci a breve emivita come ilmidazolam e il propofol, è tuttora utilizzato soprat-tutto nei neonati e nei bambini di età inferiore ai 4anni per la sua praticità di assunzione e perchè nonimplica l’accesso venoso 48-52. Dato il largo impiegoe la comune convinzione, non suffragata dai dati diletteratura, che sia un farmaco senza importantieffetti collaterali la AAP ne ha fatto l’oggetto di appo-site LG che sono riportate nei punti essenziali nellaTabella XII 53.

Sono possibili reazioni avverse importanti quali:desaturazione, depressione respiratoria, ostruzionedelle vie aeree, agitazione, atassia, vomito e aritmiecardiache 6, 54, 55. Inoltre un altro punto a sfavore èche non esiste un farmaco antagonizzante.

Poiché il cloralio idrato produce metaboliti chesono farmacologicamente attivi per lungo tempo epossono produrre tossicità acuta, si ritiene consiglia-bile limitare le dosi ripetute soprattutto nei bambinipiù piccoli e seguire accuratamente i criteri di dimis-sione visto il possibile protrarsi degli effetti sedativiuna volta che cessino gli stimoli provocati dalla pro-cedura.

Infine l’idrato di cloralio è un metabolita del tri-cloroetilene che, in studi sperimentali, risulta carci-nogeno in alcune specie animali. Premesso che siritiene che il tricloroetilene esprima la propria carci-nogenesi attraverso un altro metabolita e che studi nel-l’uomo non hanno dimostrato questo effetto collate-rale, il problema della carcinogenesi del cloralio idra-to è tuttora presente 56. Si ritiene comunque che, datala non dimostrabilità della carcinogenesi e l’utilitàdel farmaco, i benefici legati all’impiego del cloralionella sedazione pediatrica superino i rischi di unapotenziale carcinogenesi.

RACCOMANDAZIONI: IDRATO DI CLORALIO

L’idrato di cloralio è un sedativo efficace con bas-sa incidenza di eventi avversi se somministrato per osalle dosi indicate per indurre una sedazione breve:non deve essere somministrato da personale nonmedico in assenza di una supervisione medica. Dosiripetute di cloralio possono provocare depressione delsistema nervoso centrale, iperbilirubinemia nei neo-nati e acidosi metabolica. Vi sono dubbi sulla capa-cità carcinogenetica del farmaco, che comunque nonpongono una controindicazione assoluta al suo impie-go.

Classe C

Propofol, midazolam, ketamina

Propofol e midazolam sono farmaci frequente-mente impiegati nella sedazione pediatrica in neu-roradiologia; entrambi sono caratterizzati da indu-zione rapida e breve emivita, caratteristiche che con-sentono maneggevolezza e rapidi cambi dei pazien-ti durante le sedute radiologiche 57-66. Poiché indu-cono rapidamente uno stato di incoscienza, è facilepercorrere molto rapidamente e anche involontaria-mente il continuum della sedazione da moderata adanestesia generale

Anche la ketamina è spesso impiegata nelle pro-cedure radiologiche 67-70; occorre, però, ricordare lacontroindicazione all’uso nei pazienti con iperten-sione endocranica. Inoltre, il soggetto sedato conketamina può tenere gli occhi aperti ed essere con-temporaneamente in uno stato riferibile ad anestesiagenerale.


TABELLA XII. — Linee Guida AAP sul cloralio idrato.

1. Il Cloralio Idrato è un sedativo efficace con una bassaincidenza di tossicità acuta quando somministrato per osalle dosi raccomandate per la sedazione a breve termine;vi è una grande esperienza nell’impiego di questo farmaco

2. Dosi ripetute di cloralio possono causare accumulo dimetabolici, tricloroetanolo e acido tricloacetico che pos-sono produrre eccessiva depressione del sistema nervo-so centrale, predisporre i neonati a iperbilirubinemiadiretta e indiretta, a diminuzione del legame albumina-bili-rubina e contribuire all’acidosi metabolica

3. Sebbene siano preoccupanti le informazioni riguardo ilrischio teorico a lungo termine di carcinogenesi, non cisono evidenze sufficienti per raccomandare l’uso di unsedativo diverso

4. In ambito pediatrico non sono disponibili dati sufficien-ti a stabilire la superiorità in termini di efficacia o sicurezzadi uno dei sedativi disponibili. L’improvviso passaggioda parte di medici e dentisti da un sedativo ben conosciutoa un altro del quale hanno meno esperienza e per il qua-le non ci sono sufficienti studi farmacologici e di sicurezzapuò esporre i bambini a un rischio immediato maggiorerispetto al rischio teorico di carcinogenesi con il cloralio

5. Vi è necessità di condurre negli infanti e nei bambiniulteriori studi correttamente disegnati per ottenere leinformazioni necessarie per l’uso più sicuro ed efficace disedativi nei pazienti pediatrici

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


I principali effetti collaterali del midazolam e pro-pofol sono depressione respiratoria e ipotensionearteriosa; il midazolam, inoltre, può causare mioclo-nie nei neonati ed eccitazione paradossa, il propofolfavorisce l’aumento delle secrezioni salivari. In lette-ratura non vi sono dati sufficienti per dimostrare cheil propofol nella sedazione moderata e profonda cau-si eventi avversi con frequenza diversa da quelli pro-vocati dal midazolam a pari livello di sedazione. Sisegnala che il propofol a dosi sedative causa nei bam-bini significative diminuzioni e alterazioni dei dia-metri delle vie aeree superiori 71, 72.

La ketamina può indurre allucinazioni, rigiditàmuscolare, ipertensione arteriosa, ipertensione endoo-culare e tachicardia, oltre all’ipertensione endocra-nica come già precedentemente detto.

RACCOMANDAZIONI: PROPOFOL, MIDAZOLAM, KETAMINA

Anche se si programma un livello di sedazionemoderata, è raccomandabile, se si impiegano questifarmaci, considerare il paziente in anestesia genera-le. È opportuno avere a disposizione un monitorag-gio adatto alla sedazione profonda e il personale pre-sente in grado di gestire un tale livello di anestesia edi praticare la rianimazione cardiopolmonare. Se si uti-lizza la ketamina, è necessario classificare il reale pia-no di anestesia raggiunto e comportarsi in modo coe-rente a questo; inoltre l’impiego della ketamina richie-de particolare cautela nei pazienti con patologie endo-craniche, in considerazione dell’aumento della pres-sione intracranica che questo farmaco provoca. Il suouso andrebbe pertanto evitato nei pazienti con iper-tensione endocranica ed è sconsigliato nei pazientiche presentino una condizione clinica tale da giusti-ficare tale sospetto (lesioni espansive intracraniche dinotevoli dimensioni o in sedi a rischio, sintomi clini-ci e/o pregresse indagini radiologiche indicative diedema cerebrale).

Classe C

Barbiturici

I barbiturici sono impiegati nell’induzione e nelmantenimento della sedazione profonda; nel nostroPaese vi sono esperienze con il tiopentone sodico,perchè non sono disponibili barbiturici altrove impie-gati diffusamente come il pentobarbital o il metho-hexital 73-78.

I barbiturici possono procurare progressivoapprofondimento del livello di sedazione, sino all’a-nestesia generale data anche la lunga durata d’a-zione; possono perciò provocare depressione respi-ratoria e ostruzione delle vie aeree 34. L’associazionecon analgesici oppioidi nei casi di procedure dolo-rose comporta un rischio ulteriormente aumentatodi depressione respiratoria. Come altri farmaci, ibarbiturici possono essere dosati con difficoltà sesomministrati per via alternativa alla via endo-venosa.

RACCOMANDAZIONI: BARBITURICI

I barbiturici, pur non essendo farmaci di primascelta, sono utilizzati nell’induzione e nel manteni-mento della sedazione profonda. Potendo indurreun approfondimento del livello di sedazione sinoall’anestesia generale, è opportuna la disponibilità dimonitoraggio dei parametri vitali e di personale ingrado di eseguire la rianimazione cardiopolmonare.

Classe C

Associazioni di farmaci sedativi e analgesici

La letteratura non riporta indicazioni chiare sullasuperiorità dell’associazione sedativo/oppioiderispetto al sedativo o all’oppioide impiegati singo-larmente. Come già detto, l’anestesia locale puòessere di valido aiuto nella puntura arteriosa. Vi èconsenso sull’aumentato rischio di depressione respi-ratoria e cardiocircolatoria con l’impiego deglioppioidi, soprattutto se in associazione a concen-trazioni fisse 29. Questa modalità rende impossibileindividuare i dosaggi minimi di ogni farmaco perogni paziente, strategia che diminuisce il rischio dieventi avversi.

RACCOMANDAZIONI: FARMACI SEDATIVI E ANALGESICI

La combinazione di farmaci sedativi e analgesicipuò essere utile durante le procedure invasive.

Dato il rischio aumentato di depressione respira-toria, è raccomandato il monitoraggio dei parametrivitali. È consigliabile la riduzione del dosaggio deisingoli componenti evitando il ricorso a combina-zioni fisse di farmaci.

Classe B

Farmaci antagonisti

In letteratura è dimostrata la capacità del naloxo-ne e del flumazenil di antagonizzare la depressionerespiratoria causata rispettivamente dagli oppioidi edalle benzodiazepine anche se somministrati in asso-ciazione; vi è anche consenso sulla necessità di ave-re queste sostanze prontamente disponibili in occa-sione dell’impiego di queste 2 classi di farmaci 29. I far-maci antagonisti devono essere usati alla dose correttaper evitare effetti collaterali e la loro disponibilitànon esclude la necessità di avere a disposizione ossi-geno supplementare e la ventilazione a pressionepositiva: infatti, in caso di insufficienza ventilatoria dasovradosaggio di sedativi, è indicato in prima istan-za trattare la problematica respiratoria. È necessarioricordare che la durata d’azione dei farmaci antago-nisti è più breve di quella delle benzodiazepine edei morfinici: questa differenza comporta il rischio diripresa della sedazione e della depressione respiratoriaal termine dell’effetto del farmaco antagonista. È,quindi, raccomandata l’osservazione del paziente inarea protetta sino a quando non vi è più il rischio direbound, in modo particolare per i pazienti con


MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


sospetta ipertensione endocranica. I dati per l’utiliz-zo sono riportati nella Tabella XI.

RACCOMANDAZIONI: FARMACI ANTAGONISTI

Naloxone e flumazenil sono in grado di antago-nizzare l’effetto di depressione respiratoria provoca-to rispettivamente dagli oppioidi e dalle benzodia-zepine. I farmaci antagonisti dovrebbero essere sem-pre disponibili in caso di sedazione/analgesia; l’ossi-geno supplementare e la ventilazione a pressionepositiva devono comunque essere prontamente dispo-nibili. Data la minore durata d’azione degli antagonistirispetto alle benzodiazepine e ai morfinici, si dovreb-be osservare il paziente in area protetta sino a quan-do permane il rischio di rebound degli effetti colla-terali dei sedativi.

Classe B

Protossido d’azoto

Il protossido d’azoto (N2O) è un potente analgesicoche viene impiegato nella sedazione dei pazientipediatrici nelle procedure radiologiche. L’utilizzodell’N2O in miscela con O2 al 50% o meno, per otte-nere la sedazione moderata è accettabile solo neipazienti in grado ASA 1 e 2 18. Durante l’uso sono rac-comandati la disponibilità del monitoraggio dellasaturazione, l’attrezzatura per garantire un’erogazio-ne di O2 al 100% e comunque non inferiore al 25%,un analizzatore di O2 e personale preposto alla sor-veglianza dei monitoraggi 11. Nella Tabella XIII sono

riportate le caratteristiche del protossido e alcunenote sul suo impiego. Le condizioni cliniche cheescludono l’uso del protossido d’azoto sono contenutenella Tabella XIV 35.

RACCOMANDAZIONI: PROTOSSIDO D’AZOTO

Il protossido d’azoto può essere utilizzato comeanalgesico. È raccomandato l’impiego solo nei pazien-ti ASA 1 e 2 con disponibilità di personale prepostoal monitoraggio dei parametri vitali principalmentedella pulsossimetria.

Classe C

In alcune situazioni particolari, come pneumotorace,pneumocefalo, pneumopericardio, otite media, ostru-zione intestinale non dovrebbe essere impiegato.

Classe B

Alogenati

Sebbene gli alogenati non vengano presi in consi-derazione nelle LG delle società scientifiche stranieresulla sedazione nei pazienti pediatrici, si ritiene utilepresentare i dati essenziali sull’utilizzo di questi far-maci in quanto diffusamente impiegati nel nostro Paese(Tabella XV). In ambito neuroradiologico gli alogena-ti trovano impiego principalmente nelle brevi seda-zioni dei neonati e dei bambini più piccoli che vengonolasciati in respiro spontaneo in aria arricchita di ossi-geno dopo induzione in maschera con l’alogenato adalta concentrazione. Il breve periodo di sedazione èassicurato dalla fase di wash-out del farmaco. Inoltregli alogenati trovano impiego nell’induzione dell’ane-stesia generale dei bimbi più piccoli e nel manteni-mento dell’anestesia stessa 79, 80; a questo proposito, èutile ricordare la necessità di valutare l’impiego di que-sti farmaci in pazienti con alterazioni dell’emodinami-ca cerebrale e della pressione endocranica. Si ricorda,inoltre, il rischio di aritmie ventricolari indotte daglialogenati, principalmente l’alotano 2.

RACCOMANDAZIONI: ALOGENATI

In letteratura non esistono raccomandazioni sul-l’impiego degli alogenati in sedazione per pazienti


TABELLA XIII. — Protossido d’azoto.

1. Dose e modalità di somministrazione: miscela che nonsuperi il 50% nel rapporto N2O/O2 somministrato comesedativo

2. Tempo di induzione: 3-5 min

3. Durata d’azione: il wash-out del protossido d’azoto èmolto rapido e si ottiene facendo ventilare il pazientequalche minuto in ossigeno puro

4. MAC-50=104; MAC-AWAKE=65

5. Reazioni avverse:— Bradicardia e ipotensione— Depressione respiratoria secondaria all’ipossia— Alterazione dell’emodinamica cerebrale e aumento

della pressione intracranica— Narcoinduzione— Rischio di inalazione legato all’induzione della seda-

zione, potenziamento dell’effetto se impiegato conaltri farmaci

6. Indisponibilità di farmaco antagonista

7. Uso sconsigliato in: — Pazienti cardiopatici— Pazienti con trauma cranico e ipertensione intracra-

nica accertata o sospetta

TABELLA XIV. — Condizioni di eclusione dell’impiego delprotossido d’azoto.

— Pneumocefalo— Pneumotorace, pneumopericardio— Occlusione intestinale— Pneumoperitoneo— Cisti o bolle polmonari— Enfisema lobare— Grave ipertensione polmonare— Ostruzione nasale (ipertrofia adenoidi, rinite— Otite media

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


pediatrici sottoposti a indagine neuroradiologica, per-ché sono considerati a tutti gli effetti farmaci per l’a-nestesia generale. Questi farmaci trovano spazio nel-le sedazioni di breve durata nei neonati e nei bambinipiù piccoli lasciati in respiro spontaneo e nell’anestesiagenerale con le precauzioni necessarie per i pazien-ti con ipertensione endocranica.

Classe C

Raccomandazioni per la fase di dimissione

I pazienti pediatrici in sedazione/anestesia sonosottoposti a variazioni fisiologiche dei parametri vita-li che devono essere attentamente monitorizzati finoal ritorno delle condizioni cliniche preprocedura 18,

81, 82; nella Tabella XVI sono riportati i valori norma-li dei parametri vitali in relazione all’età.

Risveglio e periodo di osservazione

Il periodo di risveglio è particolarmente delicato evanno rispettate indicazioni precise, che si possonosintetizzare come segue 18 nella necessità che il per-sonale non deve spostare la vigilanza e l’attenzionedal bambino all’indagine o al risultato dell’indagine eche dopo il termine della procedura, il bambino deveessere adeguatamente controllato, affinché, qualoraperduri lo stato di sedazione profonda, non si mani-festino complicanze ad esso legate, quali ipoventila-zione o ostruzione delle vie aeree; la stanza di osser-vazione deve essere allestita con il monitoraggio ido-neo e l’attrezzatura per la ventilazione assistita e l’e-mergenza. La sorveglianza deve perdurare fino alcompleto ripristino dello stato di coscienza pre-esa-

me; in caso di utilizzo di farmaci antagonisti, occor-re valutare che sia trascorso il periodo di rischio direbound dei sedativi.

RACCOMANDAZIONI: RISVEGLIO E PERIODO DI OSSERVAZIONE

I pazienti devono essere osservati da personaleesperto e in un ambiente attrezzato per la rianima-zione fino a quando cessa il rischio di depressione car-diorespiratoria.

I parametri respiratori e cardiocircolatori devonoessere monitorizzati fino al raggiungimento dei criteridi dimissione.

Classe C

Criteri di dimissione

Vi è consenso unanime sull’utilità di definire criteridi dimissione per ridurre i rischi di depressione respi-ratoria, quando cessa la sorveglianza del personaleesperto 83, 84.

Dopo la procedura neuroradiologica i pazienti sot-toposti a sedazione/anestesia possono essere dimes-si solo se i criteri prestabiliti sono rispettati. I criteri didimissione comprendono, oltre alle condizioni clini-che elencate nella Tabella XVII, un intervallo suffi-ciente dall’eventuale somministrazione di farmaciantagonisti dei sedativi e la presenza, per i pazientiambulatoriali, di un adulto che si incarichi del tra-sporto e sia in grado di segnalare eventuali compli-cazioni.

RACCOMANDAZIONI: CRITERI DI DIMISSIONE

Devono essere prestabiliti i criteri di dimissioneper minimizzare i rischi di depressione respiratoria e


TABELLA XV. — Gas anestetici alogenati.

Alotano Enflurano Isoflurano Sevoflurano Desflurano

MAC-50 0,78 1,68 1,14 2,05 6,0MAC-AWAKE 0,41 0,88 0,60 0,6 2,4MAC-95 0,90 1,88 1,63 Non disponibile Non disponibile

TABELLA XVI. — Range di normalità dei parametri vitali in base all’età.

Frequenza Frequenza PressioneEtà cardiaca respiratoria sistolica/diastolica

(mmHg)

Prematuro 125±50 30-60 35-56Neonato 140±50 30-60 75-501-6 mesi 130±45 30-40 80-466-12 mesi 115±40 24-30 96-6512-24 mesi 110±40 20-30 99-652-6 anni 105±35 20-25 100-606-12 anni 95±30 16-20 110-60>12 anni 82±25 12-16 120-60

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


cardiocircolatoria successivi a sedazione; la dimis-sione può avvenire solo se i criteri sono soddisfatti.

Classe C

Documentazione di dimissione

Al termine del periodo di sorveglianza l’anestesi-sta dovrebbe rilasciare un foglio di dimissione siaper i pazienti ricoverati che per i pazienti ambulato-riali nel quale siano specificati i dati principali riguar-danti la sedazione ed elencate le raccomandazionida seguire nel periodo postesame 18. La tipologiadella documentazione di dimissione sarà scelta daogni singolo reparto: le informazioni principali dariportare sono elencate nella Tabella XVIII. La cartelladi dimissione deve essere compilata da parte delmedico responsabile del ricovero durante il quale èstata praticata la procedura.

RACCOMANDAZIONI: DOCUMENTAZIONE DELLA DIMISSIONE

Alla dimissione una documentazione contenente idati principali della sedazione e le indicazioni per ilperiodo successivo dovrebbe essere consegnata alpaziente o ai genitori/tutore.

Classe C

Raccomandazioniper situazioni specifiche e speciali

Alcune procedure neuroradiologiche meritano par-ticolare attenzione 85. Per le procedure che provoca-no dolore o richiedono immobilità assoluta si pone lascelta fra sedazione profonda e anestesia generale.Come è stato più volte ripetuto, il confine fra aneste-sia e sedazione profonda è molto sottile e lo scivola-re da uno stadio all’altro è nei fatti molto facile. Rimanecomunque prioritario garantire la pervietà e il con-trollo delle vie aeree: se lasciare il paziente in respirospontaneo è considerato rischioso, è raccomandabileprocedere all’intubazione o, se si ha la certezza di sto-maco vuoto, al posizionamento di maschera laringea.

Tomografia Assiale Computerizzata

La sedazione può essere praticata utilizzando i far-maci sedativi precedentemente illustrati 86-88. Neineonati è possibile evitare la sedazione, ottenendo chei piccoli pazienti si addormentino dopo aver assun-to il pasto 89. Nei bambini piccoli e per esami di bre-ve durata, potrebbe essere indicata l’induzione conanestetico volatile seguita da respiro spontaneo inaria ambiente arricchita di O2: è sempre consigliatol’impiego di monitoraggio dei parametri vitali.

Angiografie diagnostiche e trattamento endovasco-lare

Nelle angiografie diagnostiche è frequente il ricor-so all’anestesia generale per i pazienti che non sonoin grado di mantenere una posizione di immobilità perlungo tempo 90. In questi casi, la scelta dell’anestesiae della ventilazione deve tenere conto dell’eventua-le presenza di ipertensione endocranica 85.

Le procedure di embolizzazione sono solitamen-te complesse e caratterizzate da rischi maggiori (emor-ragie, ischemie) legati alla sede e al tipo di malfor-mazione trattata; richiedono generalmente sedute dianestesia data la necessità di assicurare l’assolutaimmobilità per lunghi periodi di tempo e comporta-no particolare attenzione per il controllo della pres-sione arteriosa e intracranica 70.

Risonanza Magnetica

Dal momento che anche il minimo movimentocrea artefatti che impediscono la lettura della riso-nanza magnetica e che il bambino non è sotto diret-to controllo, è frequentemente impiegata la sedazio-ne profonda o l’anestesia generale 16, 38, 77, 80, 91-101:un’eccezione potrebbe verificarsi in caso di disponi-bilità di una risonanza magnetica open field 102, 103.

La presenza del magnete comporta che, all’inter-no della gabbia di Faraday, non possa essere porta-to nessun tipo di materiale ferromagnetico e che ven-gano adottate alcune precauzioni tipo la lontananzadal magnete del ventilatore, l’utilizzo di tubi di lun-ghezza nettamente maggiore rispetto al normale, l’im-piego di monitor compatibili con il campo magneti-co, l’impiego di pompe d’infusione o compatibili con


TABELLA XVII. — Criteri di dimissione.

1. Stabilità emodinamica e respiratoria che si mantieneper un tempo di osservazione sufficientemente lungo(ad esempio 30 min)

2. Collaborazione o facile risveglio con riflessi di prote-zione delle vie aeree conservati

3. Autonomia di movimento e/o deambulazione

4. In caso di tenera età o di handicap, raggiungimentodel livello di risposta presedazione o di un livello ilpiù vicino possibile a quello di risposta abituale

5. Adeguatezza dello stato di idratazione

TABELLA XVIII. — Informazioni della cartella di dimis-sione.

— Farmaci impiegati— Complicanze— Alterati stati di induzione alla sedazione— Comportamenti inaspettati— Presenza di dolore— Risveglio alterato o prolungato— Indicazioni alla ripresa della alimentazione— Eventuali comportamenti da evitare

MIN

ERVA M

EDICA

COPYRIGHT

®


il campo magnetico o poste al di fuori del campomagnetico stesso e la presenza, all’esterno della riso-nanza magnetica, degli schermi dei monitor. È neces-sario, per l’ottenimento dell’elettrocardiogramma, uti-lizzare elettrodi e cavi compatibili verificando chenon sussistano rischi di ustioni e di interferenze conla produzione delle immagini. Anche nell’ambito del-la risonanza magnetica, la scelta dell’anestesia deveessere mirata al controllo delle condizioni cardiocir-colatorie e della pressione endocranica.

RACCOMANDAZIONI: SITUAZIONI SPECIFICHE

In procedure dolorose e che richiedono lunghiperiodi di immobilità, è frequente il ricorso all’ane-stesia generale. In tutte le situazioni devono esseregarantite la pervietà e il controllo delle vie aeree.Nella scelta dell’anestesia e del farmaco anesteticodeve sempre essere posta attenzione alla possibilepresenza di aumento della pressione intracranica.

La risonanza magnetica, oltre a richiedere l’assolutaimmobilità del paziente, che, nella maggioranza deicasi, non è sotto controllo diretto, comporta l’impie-go di attrezzature e accorgimenti che rendano possi-bile il monitoraggio e l’utilizzo di respiratore e dipompe in presenza del campo magnetico.

Classe C

Situazioni speciali

I pazienti in condizioni generali compromesse(patologie cardiache, respiratorie, epatiche, renali,

intracraniche) e con un controllo delle prime vie aereepotenzialmente difficile dovrebbero essere valutaticon particolare attenzione nella fase preoperatoria;in questi casi, è consigliabile, durante la procedura, lapresenza di personale esperto e in numero adeguatoper intervenire a correggere eventuali complicanze.

Eventi avversi come la grave instabilità emodina-mica, l’ipotensione, l’arresto cardiorespiratorio, ladesaturazione <90% per un tempo superiore a 1 min(ad eccezione di bambini con patologia cianogenapreesistente), l’ipoventilazione che richieda assisten-za e l’eventuale impiego di farmaci antagonisti(naloxone e flumazenil) devono essere trattati tem-pestivamente e comportano risposte e provvedimentinon previsti negli standard di cura. Inoltre, questieventi avversi dovrebbero essere indagati in quantospia di possibili patologie non note.

RACCOMANDAZIONI: SITUAZIONI SPECIALI

Sono raccomandati particolare attenzione eapprofondimento di indagini nella valutazione deipazienti in condizioni generali compromesse e arischio di difficile controllo delle vie aeree. In caso disituazioni particolari e impreviste nella routine dellasedazione (desaturazione, diminuzione dei valoripressori, ipoventilazioni, alterazioni elettrocardio-grafiche ecc.) devono essere trattate in modo ade-guato e tempestivo e devono essere eseguiti ulterio-ri accertamenti per evidenziare patologie concomitantinon note.

Classe C


Date post:	16-Feb-2019
Category:	Documents
Upload:	votuong
View:	220 times
Download:	0 times

SIAARTI-SARNePI Guidelines for sedation in pediatric...

Documents