SINDROME COMPARTIMENTAL E MINIFASCIOTOMIA , DIAGNOSTICA A finalidade do presente estudo foi rever a experiencia do Servi90 de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina de Sao Jose do Rio Preto (SP), analisando as dificuldades diagn6sticas e a partir dai propor a rninifasciotornia como proce- dimento diagn6stico alteruativo nos casos duvidosos daquela sindrome. Fo- ram avaliados 14 pacientes submetidos afasciotornia no periodo compreendido entre 1994 e 1996. As idades variaram entre 7 e 65 anos com media de 33 anos, sendo que 12 pacientes eram do sexo masculino e dois do sexo feminino. As causas deterrninantes foram: traumatica em tres; fratura de tibia em dois; rabdorni6Iise alc061ica em urn e revascu1ariza9ao dos membros em oito pacien- tes. Em tres pacientes com duvida diagn6stica realizou-se uma rninifasciotomia seguida de fasciotomia classica ap6s comprova9ao da elevada tensao compartimental. Esses pacientes apresentaram boa evolu9ao, evitando-se com- plica90es maiores que poderiam ocorrer com a demora para interven9ao. Con- clui-se que minifasciotornia diagnostica pode ser util quando nao se disp5e de outro meio diagnostico mais objetivo. UNlTERMOS: Sindrome compartimental, diagnostico. Jose Maria Pereira de Godoy ProtAssistente do Servi90 de Angiologia e Cirurgia VasculardafAMERP Moacir Fernandes de Godoy Prot Dr:Adjunto do DeptO, Cardiologia e Cirurgia Cardio-vascular da FAMERP Adinaldo Meneses da Silva Auxiliar de Ensino do Servi90 deAngiologia Vascularda FAMERP Luis Fernando Reis Auxiliar de Ensino do SerVi'¢o deAngiologia Vascularda FAMERP A sfndrome compartimenta1 aguda dos membros pode ser definida como a em que 0 aumento da pressao dentro de urn 1imitado compromete a cir- ea dos tecidos des- se compartimento ou, onde 0 aumen- to da pressao reduz a perfusao capi- 1ar abaixo dos limites necessarios para permitir a viabilidade tecidual local e distal (1). As conseqtiencias da isquemia compartimental fmam descritas pe1a primeira vez por Volkmann em 1881 e atribuidas ainsuficiencia arterial e a estase venosa resultantes de bandagem compressiva da extremi- dade (1). o termo "contratura isquemica de Volkmann" foi atribuido por Hildebrand em 1906, que associou a para 0 interior da com- partimento como a responsave1 pe10 aumento da pressao (2). Murphy, em 1914, responsabilizou 0 aumento da pressao compartimental pela isquemia tecidual e preconizou a fasciotomia descompressiva como procedimento terapeutico (3). Seddon, em 1966, foi 0 primeiro a descrever os aspectos clinicos da sindrome compartimental (4). A Sindrome Compartimenta1 Agu- da dos membros e habitualmente descrita em com 0 trauma, fratura ea insuficiencia vascular aguda. Outras como queimaduras, bandagens compressivas, fechamento cirurgico de aponeurose com do com- partimento, disturbios de e cisto de Backer roto, tern sido descritos (1,5,6). A sindrome compartimental cronica associa-se mais aos casos em que ha de exercicios fisicos constantes (6). Varios estudos tern confirmado a re- Trabalho Realizado no Servi- <;0 de AngiologiaVascular do Faculdade de Medicina de Sao Jose do Rio Preto. Endere<;o para Correspon- dencia: Faculdade de Medicina de Sao Jose do Rio Preto Avenida Faria Limo, 5416, 15090-000 Sao Jose do Rio Preto- SP 99 CIR VASC ANGIOL: 14: 99-102, 1998
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SINDROME COMPARTIMENTALE MINIFASCIOTOMIA
,
DIAGNOSTICA
A finalidade do presente estudo foi rever a experiencia do Servi90 de CirurgiaVascular da Faculdade de Medicina de Sao Jose do Rio Preto (SP), analisandoas dificuldades diagn6sticas e a partir dai propor a rninifasciotornia como procedimento diagn6stico alteruativo nos casos duvidosos daquela sindrome. Foram avaliados 14 pacientes submetidos afasciotornia no periodo compreendidoentre 1994 e 1996. As idades variaram entre 7 e 65 anos com media de 33 anos,sendo que 12 pacientes eram do sexo masculino e dois do sexo feminino. Ascausas deterrninantes foram: traumatica em tres; fratura de tibia em dois;rabdorni6Iise alc061ica em urn e revascu1ariza9ao dos membros em oito pacientes. Em tres pacientes com duvida diagn6stica realizou-se uma rninifasciotomiaseguida de fasciotomia classica ap6s comprova9ao da elevada tensaocompartimental. Esses pacientes apresentaram boa evolu9ao, evitando-se complica90es maiores que poderiam ocorrer com a demora para interven9ao. Conclui-se que minifasciotornia diagnostica pode ser util quando nao se disp5e deoutro meio diagnostico mais objetivo.
UNlTERMOS: Sindrome compartimental, diagnostico.
Jose Maria Pereira de GodoyProtAssistente do Servi90 deAngiologiae CirurgiaVasculardafAMERP
Moacir Fernandes de GodoyProtDr:Adjunto do DeptO,Cardiologia e CirurgiaCardio-vasculardaFAMERP
Adinaldo Meneses da SilvaAuxiliarde Ensino doServi90deAngiologia VasculardaFAMERP
Luis Fernando ReisAuxiliardeEnsino do SerVi'¢odeAngiologia VasculardaFAMERP
A sfndrome compartimenta1aguda dos membros pode ser
definida como a condi~ao em que 0aumento da pressao dentro de urnespa~o 1imitado compromete a circu1a~ao e a fun~ao dos tecidos desse compartimento ou, onde 0 aumento da pressao reduz a perfusao capi1ar abaixo dos limites necessariospara permitir a viabilidade teciduallocal e distal (1).As conseqtiencias da isquemiacompartimental fmam descritas pe1aprimeira vez por Volkmann em 1881e atribuidas ainsuficiencia arterial ea estase venosa resultantes debandagem compressiva da extremidade (1).o termo "contratura isquemica deVolkmann" foi atribuido porHildebrand em 1906, que associou atransuda~ao para 0 interior da compartimento como a responsave1 pe10aumento da pressao (2).
Murphy, em 1914, responsabilizou 0aumento da pressao compartimentalpela isquemia tecidual e preconizoua fasciotomia descompressiva comoprocedimento terapeutico (3).Seddon, em 1966, foi 0 primeiro adescrever os aspectos clinicos dasindrome compartimental (4).A Sindrome Compartimenta1 Agu
da dos membros e habitualmentedescrita em associa~ao com 0trauma, fratura e a insuficienciavascular aguda. Outras associa~6es,
como queimaduras, bandagenscompressivas, fechamento cirurgicode aponeurose com redu~aodo compartimento, infec~ao, disturbios decoagula~ao e cisto de Backer roto,tern sido descritos (1,5,6).A sindrome compartimental cronicaassocia-se mais aos casos em queha rea1iza~ao de exercicios fisicosconstantes (6).Varios estudos tern confirmado a re-
Trabalho Realizado no Servi<;0 de Angiologia Vascular doFaculdade de Medicina deSao Jose do Rio Preto.
Endere<;o para Correspondencia:Faculdade de Medicina deSao Jose do Rio PretoAvenida Faria Limo, 5416,15090-000Sao Jose do Rio Preto- SP
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SINDROME COMPARTIMENTAL
lac;:ao entre 0 aumento da pressaointra-compartimental e a isquemiados musculos. Sabe-se que pressoesacima de 30 mmHg no compartimento, ja sao sufieientes para causarisquernia importante (7,8).A fasciotornia precoce e mandat6riadevido a musculatura nao tolerarisquernia por mais de 4 a 12 horas,necessitando assim de decisao rapida, tendo que considerar que muitasvezes os pacientes chegam com varias horas de evoluc;:ao (9).A importancia no reconhecimentoprecoce com realizac;:ao dafasciotornia esta na prevenc;:ao decomplicac;:oes agudas comornionecrose, rabdorni6lise, infecc;:aoda musculatura necr6tica, deficitneurol6gico e, cronicamente, acontratura de Volkmann, ou perda daextremidade. Entretanto, 0 seu reconhecimento nem sempre e faeil,pois depende de dados subjetivos ea dificuldade aumenta nos pacientessem condic;:ao de informar a respeito dos sintomas, como nos casos decoma ou perda de consciencia.o objetivo do presente estudo foisugerir a rninifasciotornia diagn6sticanos casos de duvida onde nao se dispoe de outro meio diagn6stico menos invasivo.
CASUISTICA
Foram avaliados 14 pacientes submetidos a fasciotomia paradescompressao por sfndromecompartimental, no perfodo de 1994a 1996. A idade variou de 7 a65anos, com media de 33 anos, sendodois pacientes do sexo ferninino e 12do sexo masculino.Os critedos para a indicac;:ao dafasciotomia foram a hist6ria e ossinais e sintomas clfnicos, como dor,dor a compressao da musculatura,
edema, tensao na fascia e sinais esintomas neurol6gicos, comoparestesia, hipoestesia e anestesia.
METODO
Em tres pacientes de duvidadiagn6stica, optou-se pela realizac;:aode uma minifasciotomia comanestesia local. Foi feita uma incisao longitudinal, de 5 cm, na bordalateral da tibia ate ser atingido 0 plano muscular expondo-se 0 compartimento anterior. Isto permitiu observar sinais de isquernia pela palidezda musculatura e a herniac;:ao dosmusculos em conseqUencia do aumento de pressao. Optou-se entao,por completar a fasciotornia nestestres pacientes.
RESULTADOS
Nos pacientes onde a fasciotomia foirealizada tardiamente, houve evoluc;:ao para necrose muscular, infecc;:aoe necessidade de amputac;:ao domembro em dois casos.Em quatro pacientes observou-se asfndrome de reperfusao com alterac;:ao de CPK, TGO, TGP e creatinina,retornando aos nfveis de normalidade posteriormente. Em tres casosobservou-se a necrose de feixe muscular isolado associado ainfecc;:ao.
DISCUSSAO
o diagn6stico precoce da sfndrome 'compartimental e fundamental paraevitar as complicac;:oes da sfndrame.Entretanto, nem sempre e possfveldevido aimpossibilidade de informac;:ao por parte de alguns pacientes eda pr6pria sensibilidade deste aisquernia. Essas duvidas e a nao disponibilidade de urn metodo objetivolevou aopc;:ao pela realizac;:ao de uma
Jose Maria Pereira de Godoy e Cols.
mini fasciotornia diagn6stica, realizada com anestesia local e visao direta das estruturas musculares. Amedida de pressao dos compartimentos poderia ter sido utilizada,entretanto apesar do baixo custo seria necessario ter uma experienciaprevia e a confiabilidade na sua realizac;:aoNos tres casos ficou demonstrada anecessidade de ampliac;:ao para completar a fasciotornia, verificando-seap6s 0 procedimento, que a musculatura retornou acolorac;:ao normal,mostrando que este metodo, apesarde invasivo, pode ser util quando naose dispoe de outra opc;:ao. Estespacientes poderiam ter todasas complicac;:oes da sfndromecompartimental caso nao fosse decidido pela fasciotomia.No caso de nao se constatar alterac;:oes significantes, pode-se realizaruma sutura precoce da ferida ouaguardar a evoluc;:ao do paciente comobservac;:ao constante, uma vez quepode ocorrer evoluc;:ao posterior paraa sfndrome compartimental com anecessidade de intervenc;:ao.Como regra geral, no total de casosestudados, a dor, a tensao daaponeurose e os sinais e sintomasneurol6gicos foram decisivos paraindicac;:ao da fasciotomia e em todosos casos comprovou-se que a musculatura estava isquerniada, pela colorac;:ao palida e pela herniac;:ao, comretorno a colorac;:ao normal ap6s afasciotomia.Em apenas urn caso nao se obserYOU pulsos distais, que retornaramap6s a fasciotomia e em outra, associou-se uma dirninuic;:ao do pulsoem relac;:ao ao lado contra-lateral eao tibial posterior do mesmo membra tambem com retorno ao normalap6s a descompressao. Isto demonstra que nao se deve esperar 0
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SfNDROME COMPARTIMENTAL
desaparecimento dos pulsos pararealizar a descompressao.Quando indicado, 0 debridamentomuscular deve ser minimo inicialmente com reavalia<;ao da viabilidade ap6s 72 horas (10).o compartimento anterior e 0 maisvulnenivel ao desenvolvimento dasindrome, seguindo-se pela ordem, 0
lateral, 0 posterior eo profundo. Entretanto , nos casos de trauma da tibia, 0 comprometimento do profundo passa a ser 0 mais comum.Oredson et al. usando 0 manitol emmodele animal de sindromecompartimental, observou que elepode reduzir 0 edema muscular e apressao, enquanto a fasciotomia nor-
SUMMARY
COMPARTIMENTALSYNDROME AND
DIAGNOSTIC MINIFASCIOTOMY.
The purpose of study was to reviewour experience with compartmentalsyndrome and propose a minifasciotomy as an alternative diagnosticprocedure in doubtful cases. Fourteenpatients wer submitted to fasciotomybetween 1994 and 1996. The ages variedfrom 7 and 65 years average of 33 years,and 12 patients were males.The etiologiccauses were: traumatic in tree; tibialfracture in two; alcoholic rabdomiolisisin one and revascularizacion of the lower
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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2 David HG: Pulse oximetry in closedlimb fractures. Ann R ColiSurg Engl7]: 283,1991.
3 Hecmann, MM; Whitesides, TE;Grewe, SR; Rooks MD. Compmtmentpressure in association with closed
maliza a pressao do compartimento,mas nao reduz 0 edema muscular(10).Alem da medida direta da pressaocompartimental tern sido relatadosoutros meios como a ressonanciamagnetica (1) , a oximetria de pulse(2), 0 duplex venoso (5) e acintilografia (7). Entretanto, a disponibilidade destes recursos, 0 tempogasto para realiza-Ios e aconfiabilidade tecnica nos exames,devem ser avaliadas.No presente estudo ficou bern demonstrada a utilidade daminifasciotomia na avalia<;aodiagn6stica precoce da existencia desindrome compartimental.
extremities in eigh patients. In tree patientswith diagnostic doubt, a fasciotomy wasperformed followed by classicalfasciotomy after conflrmation of the highcompal1mental pressures. These patientspresented good recovery avoiding largercomplications that could occur withdelayed intervention. The authors concludethat diagnostic fasciotomy can be a usefultool when a more objetive diagnosticprocedure is unavailable.
KEY WORDS: Compartmental, syndromediagnosis
tibial factures. J Bone JointSurg 76A:/285-/292, 1994.
4 Hildebrand, Die lehre von denischaemische muskellhmungem undKontrakturen. Samme Klin r1Jrtrage122: 4]7,1096
5 Jones WG 2nd; Perry, MO; BuschHL Jr. Changes in tibial venousbloodflow in the evolvingcompartment syndrome. Arch Surg124: 801,1989.
Jose Maria Pereira de Godoy e Cols.
CONCLUSAO
A fasciotornia realizada tardiamente pode levar as complicacoes daisquemia devendo, portanto, ser realizada 0 mais precocemente possivel.As duvidas diagn6sticas porem, saofreqtientes e por vezes a rna qualidade das informa<;oes dos pacientese a subjetividade das mesmas causam ainda maior dificuldade.A minifasciotomia diagn6stica representa uma op<;ao para os casosnos quais se tern duvida e nao se dispoe de urn meio diagn6stico mais objetivo.
6 Kuber DA, Tompkins GS, Hiatt JR.Compartment syndrome. In: VascularSurgery, Principles and Practice.Veith, KJ; Hobson, Ryv, Williams,RA; Ttl/son, SE, 2 ed,1994, p. 10JJ1120.
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9 Murphy JB, Myositis. JAMA6]:/249,1914.
10 Oreddon S, Plate G, Quarfordt PThe effect of mannitol on reperfusioninjury and post ischaemiccompartment pressure in skeletalmuscle.Eur J Vase Sttrg 8(]):]26, 1994.
11 Rorabek CH Treatment ofcompartment syndromes of the leg.J Bone Sttrg 66B: 93,1984.
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