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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE. ENFERMEDAD DIVERTICULAR ADOLFO VILLARREAL G. CLASE DE TERCER AÑO. JUNIO DEL 2012
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
ADOLFO VILLARREAL G.CLASE DE TERCER AÑO. JUNIO DEL
2012
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
• El Síndrome de intestino irritable (SII), es una enfermedad funcional digestiva, de evolución crónica (más de 3 meses), caracterizada por malestar o dolor abdominal asociado a alteraciones del tránsito intestinal o a distensión abdominal, sensación de evacuación incompleta, eliminación de moco con las heces y otros síntomas digestivos y extradigestivos, no atribuibles a otra enfermedad digestiva.
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
• SII Fibromialgia Síndrome de fatiga crónica Dolor pélvico crónico
Trastorno gastrointestinal funcional
EPIDEMIOLOGIA
• Elevada prevalencia en occidente.• Más frecuente entre 20 – 40 años de edad.• Más frecuente sexo femenino, 2:1.• Inicio de sintomatología, en jóvenes.• Su frecuencia disminuye con la edad.• Con el tiempo, más del 30 % de los pacientes
con SII se hacen asintomáticos.
ETIOLOGIA
• Se considera al SII como un proceso multifactorial, en el cual están implicados los siguientes factores causales:
ETIOLOGIA
• Factores psicosociales
Estrés variaciones en las presiones intraluminales colónicas.
Sintomatología
ETIOLOGIA
• Los pacientes con SII presentan alteraciones psiquiátricas con mayor prevalencia (40-50 %) que en la población sana
Distimia Ansiedad
ETIOLOGIA
• Factores dietéticos: la dieta influye en el desencadenamiento de los síntomas, siendo solo un desencadenante, no la causa en sí.
ETIOLOGIA
Otros factores causales:• Malabsorción de hidratos de carbono.• Alergias alimentarias.• Anomalías del SNA (disfunción vagal en el
estreñimiento y disfunción simpática si predomina la diarrea).
• Variaciones de los péptidos digestivos.
DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS
Dolor abdominal:• Síntoma característico del SII.• En 95 % de los casos.• Asociado al deseo de defecar.• Puede ser difuso o localizado.• En hemiabdomen izquierdo.• Tipo cólico, de leve a moderada intensidad.• Dura menos de dos horas.• Suele respetar el sueño.• Una característica discriminativa es su alivio o
desaparición tras la defecación.
DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS
Alteraciones del hábito intestinal:• En el 90 % de los casos de SII. Subgrupos:• SII con predominio de estreñimiento: es el
subgrupo mas frecuente y es más frecuente en mujeres; las heces son caprinas o acintadas, con mucosidad y sin sangre.
DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS
• SII con predominio de diarrea: la diarrea es de características colónicas, es decir, semilíquida, con gas abundante y urgencia para evacuar.
• SII con alteraciones del hábito intestinal en forma mixta.
DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS
• Distensión abdominal: en el 70 a 85 % de los casos de SII.
• Otros síntomas digestivos son: tenesmo rectal, saciedad precoz, naúseas, vómitos y pirosis.
EXAMEN FISICO
• Es frecuente que el examen físico sea normal.• Dolor a la palpación del marco colónico.• Borborigmos.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de SII puede ser problemático por los siguientes factores:
• Compartir su sintomatología con múltiples enfermedades orgánicas.
• Porque no existen marcadores biológicos, histológicos o morfológicos.
• Porque su etiología y fisiopatología son en gran parte desconocidas.
• Por su gran variabilidad clínica y evolutiva.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Los primeros criterios utilizados para diagnosticar el SII fueron los publicados por Manning y cols. en 1978.
• Con el fin de mejorar la capacidad diagnóstica del SII, se crearon los criterios de ROMA: inicialmente ROMA I, posteriormente ROMA II y recientemente ROMA III (revisados en 2006 y vigentes en la actualidad)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Los ROMA I han sido los más ampliamente utilizados.
• En la actualidad, aún no existen datos sobre cual es la prevalencia del SII de acuerdo con los nuevos criterios de ROMA III.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• La combinación de los criterios de ROMA y de Manning, tiene un alto valor predictivo positivo (del 98 al 100 % si se analizan los criterios de ROMA I), por lo que, si se cumplen, se puede establecer el diagnóstico con seguridad, sin tener que realizar pruebas complementarias.
TRATAMIENTO
A la hora de elegir un tratamiento, nos encontramos con una serie de dificultades:
• La necesidad de un enfoque multifactorial terapeútico.
• La gran variabilidad individual en la expresión clínica y en la respuesta al tratamiento.
• La presencia de muchos productos en el mercado con poca base científica.
TRATAMIENTO
Los dos objetivos principales del tratamiento son:
• Modificar los factores psicológicos.• Combatir los síntomas digestivos.
TRATAMIENTO
• Buena relación médico-paciente.• Medidas higiénico-dietéticas.• Modificación del estilo de vida.• Tratamiento psicológico.• Medidas farmacológicas.
TRATAMIENTO
• Tratamiento farmacológico: se prescribirán fármacos cuando las medidas generales no hayan funcionado y teniendo en cuenta los síntomas predominantes del SII.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
TERMINOLOGIA
• Divertículo: prolapso de la mucosa intestinal a través de la pared muscular del intestino grueso.
• Diverticulosis: implica la presencia de uno o más divertículos, sin causar sintomatología.
• Diverticulitis: se produce por micro o macro perforación de un divertículo, la cual puede ser simple o complicada, bajo la forma de perforación libre, abscesos, peritonitis generalizada, obstrucción, fístula a otros órganos o sangrado.
TERMINOLOGIA
• Enfermedad diverticular: incluye todos los casos en que los divertículos causan manifestaciones clínicas, como sangrado o inflamación.
EPIDEMIOLOGIA
• Es más común en países desarrollados.• Predominio sexo femenino 3:2.• En hombres es más frecuente > 50 años.• En mujeres es más frecuente >70 años.• Rara < 20 años.• El 20 % población < 50 años = divertículos.• El 85 % población > 80 años = divertículos.• Un 20 % de pacientes con divertículos presentan
cuando menos un episodio de diverticulitis.
ETIOPATOGENIA
Los divertículos se originan por dos factores:
• Aumento de la presión intraluminal.• Debilidad de la pared intestinal.
CUADRO CLINICO
• La mayoría son asintomáticos. En diverticulitis aguda:• Síntoma principal: dolor en CII abdomen (93 al
100% casos).• Fiebre (57 – 100 %).• Leucocitosis (69 – 83 %).• Puede palparse masa en el examen pélvico rectal.• Sintomatología urinaria.
CLASIFICACIONES
• Las clasificaciones más usadas para la estadificación de la enfermedad son dos:
• Clasificación clínica de la Universidad de Minnesota.
• Clasificación tomográfica de Hinchey, que utiliza la TAC para clasificarla en estadíos.
CLASIFICACION CLINICA DE MINNESOTA
• 0 No inflamación.• I Inflamación crónica.• II Inflamación aguda con/sin microabscesos• III Absceso pericólico o mesentérico.• IV Absceso pélvico.• V Peritonitis fecal o purulenta.
CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE HINCHEY
• Estado I. Diverticulitis asociada con absceso pericólico.• Estado II. Diverticulitis asociada con absceso distante (pélvico o retroperitoneal)• Estado III. Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta.• Estado IV. Diverticulitis asociada con peritoni- tis fecal.
DIAGNOSTICO
• Para poder establecer las clasificaciones anteriores, llegar a un diagnóstico y al manejo más adecuado, se recomienda realizar los siguientes procedimientos diagnósticos:
DIAGNOSTICO
• Endoscopía: está contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir una perforación contenida en una perforación libre, sea por el mismo instrumento o por la insuflación de aire para realizar el procedimiento. Se realiza después de terminado el proceso agudo, para hacer diagnósticos diferenciales o para evaluar el grado de una estrechez.
DIAGNOSTICO
• Estudios de contraste:
• 1) Enema con contraste hidrosoluble, es simple y seguro, con una sensibilidad de 94 % y especificidad de 77 %, con falsos negativos del 2 al 15 %.
DIAGNOSTICO
• 2) Enema de bario doble contraste, que da una mejor delineamiento de la mucosa , pero debe ser realizado después de que haya cedido la inflamación local. Tiene una especificidad de 86 %. Esta contraindicado en casos de neumoperitoneo o de inestabilidad hemodinámica.
DIAGNOSTICO
Estos dos estudios de contraste no determinan si existe o no inflamación, y sólo determinan la presencia de divertículos o de algún tipo de complicación de éstos, como fístulas o estenosis.
DIAGNOSTICO
• Ultrasonografía: tiene una sensibilidad de 84 a 98 % y una especificidad de 80 a 97 %. Es un procedimiento de valor diagnóstico y terapeútico para drenaje percutáneo, con una exactitud para detectar abscesos de 90 a 97 %. Los hallazgos principales son: engrosamiento de la pared e hiperecogenicidad del colon por inflamación.
DIAGNOSTICO
• TAC: es el mejor método diagnóstico, y se utiliza como examen inicial en el paciente en quien se sospecha diverticulitis aguda, y este estudio localiza y estadifica la enfermedad. Tiene una sensibilidad de 90 a 95 %, especificidad de 72 % y falsos negativos de 7 a 21 %.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Carcinoma.• Colitis ulcerativa.• Enfermedad de Crohn.• Colitis isquémica.• Enfermedad pélvica inflamatoria.• Pielonefritis.• Apendicitis.
COMPLICACIONES
• Absceso, en 10 a 50 % de los casos.• Obstrucción del colon, en el 10 % de los
casos, y se origina por episodios repetidos de diverticulitis, lo que ocasiona fibrosis y disminución del calibre de la luz.
• Fístulas, por comunicación del absceso hacia un órgano vecino (vejiga o vagina).
• Sangrado, no es frecuente.
TRATAMIENTO
El manejo depende del estadío en que se encuentre el paciente con diverticulitis aguda:
• Minnesota I al IV y Hinchey I y II son de manejo médico.
• Minnesota V y los Hinchey III y IV son de manejo quirúrgico.
TRATAMIENTO MEDICO• Reposo intestinal.• Líquidos endovenosos.• Antibióticos para Gram ( - ) y anaerobios.• Drenaje de absceso por vía percutánea,
dejando un catéter tipo Malecot, para drenaje continuo, porque la incidencia de reproducción del absceso es alta.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• El 20 % de casos diverticulitis aguda terminan en cirugía.
• En el episodio agudo, la indicación absoluta de cirugía es en la clasificación Minessota V, y en la de Hinchey III y IV, o sea, la perforación libre con peritonitis purulenta o fecal, y el paciente con absceso que no responde a tratamiento médico.
