Sistema Vestibular Semiologia

Sistema vestibular

semiologia

Cristiana B. Pereira

Sistema vestibular: semiologia

1


INTRODUO

Vertigem e tontura so sintomas que podem estar envolvidos no comprometimento de

mltiplos sistemas e em diferentes sndromes. Na Lngua Portuguesa estes dois termos so

sinnimos: "vertigem: estado mrbido em que a pessoa tem a impresso de que tudo lhe gira em

tornoo; tonteira, e tontura: estado de tonto, zonzo ". Porm do ponto de vista mdico

importante diferenciar entre ambos. Para evitar confuses, deve-se estar atento ao que o paciente

descreve e no ao termo utilizado.

Tontura um termo inespecfico usado em diferentes situaes: sensao de rodar ou

balanar, desequilbrio, pr-sincope, e sensaes inespecficas como sensao de cabea vazia ou

de mal-estar. As propores aproximadas dos diferentes diagnsticos nosolgicos em pacientes

com queixa de vertigem/ tontura so as seguintes: 40% apresenta sndrome vestibular perifrica,

10% tem uma leso vestibular central, 15% tem algum transtorno psiquitrico e 25% se encaixa em

doenas no neurolgicas com pr-sincope ou tem desequilbrio. Em at 10% dos casos o

mecanismo pode permanecer indefinido.

O aspecto mais importante da avaliao do paciente com tontura a histria, e dentre os

aspectos da anamnese, a definio de qual a sensao que o paciente est apresentando. Atravs

da anamnese cuidadosa possvel identificar corretamente a vertigem (decorrente de distrbio

vestibular) em 87% dos casos, pr-sincope em 74%, transtornos psiquitricos em 55% e

desequilbrio em 33% dos pacientes.

No grupo pacientes com distrbios vestibulares aproximadamente 75% apresenta um dos

seguintes diagnsticos (por ordem de frequncia): vertigem de posicionamento paroxstica

benigna, vertigem postural fbica, sndrome vestibular central, vertigem associada a enxaqueca,

neurite vestibular, doena de Menire, vestibulopatia bilateral e paroxismia vestibular.

De uma maneira geral, o exame fsico e neurolgico geralmente confirma a hiptese, mas

considerado de maneira isolada no estabelece o diagnstico.

O objetivo deste texto discutir aspectos importantes da histria do paciente com tontura e

descrever os principais testes e sinais semiolgicos.


2

ANAMNESE

Na anamnese de um paciente com queixas de vertigem alguns aspectos so importantes,

como por exemplo o tipo de vertigem, sua durao, sintomas associados e desencadeantes.

O tipo de vertigem o aspecto mais importante no incio de um raciocnio clnico (tabela

1). A diferenciao entre rotao e oscilao melhor feita solicitando-se ao paciente que

estabelea uma comparao: a sensao de estar no meio de um redemoinho, de um furaco, de

um carrossel, ou se parece mais com a sensao de estar em um barco, ou pisando em falso?

A vertigem rotatria surge nas leses vestibulares unilaterais, sejam elas centrais ou

perifricas. Nas leses unilaterais ocorre um desbalano do tnus vestibular, com uma assimetria

entre direita e esquerda, o que responsvel pela sensao de vertigem, assim como nistagmo e

tendncia a queda. Tentar definir a direo da vertigem no faz muito sentido e pode ser muito

difcil, pois o paciente pode estar se referindo vertigem propriamente dita, alterao visual (tem

oscilopsia e v o ambiente rodar) ou ao lado para o qual preferencialmente desequilibra.

A sensao de estar oscilando em vrias direes pode traduzir um comprometimento no

vestibular como nas neuropatias perifricas e nas leses cerebelares difusas. frequentemente

encontrada nos casos de vertigem fbica, que apesar de no se tratar de um distrbio vestibular

propriamente dito, o segundo diagnstico mais comum em ambulatrios especializados.

tipo de vertigem principais doenas

rotatria VPPB

neurite vestibular

doena de Menire

leses centrais unilaterais

vertigem associada a

enxaqueca

oscilatria vertigem fbica

nistagmo vertical e outras

leses centrai

vestibulopatia bilateral

causas no vestibulares

Tabela 1: Principais doenas e tipo de vertigem associada.


3

Leses vestibulares perifricas bilaterais ou leses centrais que acometem estruturas dos

dois lados podem levar a oscilao no sentido ntero-posterior. Neste caso como as estruturas esto

comprometidas bilateralmente no h um desbalano direita-esquerda, e o paciente no se queixa

de vertigem rotatria.

Escurecimento visual e sensao de pr-sncope e sncope so tambm referidos como

tontura, e ocupam um importante lugar no diagnstico diferencial deste tipo de queixa, mas por

fugirem do mbito deste texto no sero discutidos.

Uma vez definido o tipo de vertigem, o passo seguinte caracterizar a durao da crise, e a

tem de se diferenciar entre ataques de curta durao e uma queixa constante. Os ataques podem

durar de segundos a minutos nos casos de vertigem de posicionamento paroxstica benigna

(VPPB), paroxismia vestibular, fstula perilinftica; ou minutos a horas na doena de Menire,

vertigem associada a enxaqueca e episdios isqumicos transitrios. Uma queixa mais prolongada

de vertigem rotatria de at dias pode ser encontrada nas leses perifricas, como na neurite

vestibular, ou nas leses centrais, como infartos unilaterais de tronco. Alguns pacientes podem

relatar queixas mais duradouras, de semanas a meses, mas nestes casos referida uma tontura

oscilatria ou apenas um desequilbrio (tabela 2).

durao principais doenas

episdios recorrentes segundos a minutos VPPB

paroxismia vestibular

fstula perilinftica

minutos a horas doena de Menire

vertigem associada a

enxaqueca

vertigem fbica

ataque isqumico transitrio

episdio nico dias neurite vestibular

leses de tronco e cerebelo

semanas a meses leses de tronco e cerebelo

psicognica

Tabela 2: Principais doenas e durao da vertigem.


4

O terceiro aspecto fundamental na anamnese do paciente com queixa de vertigem o

reconhecimento dos fatores desencadeantes. A VPPB, por exemplo, tipicamente desencadeada

por movimentos rpidos da cabea, enquanto outras formas de nistagmo/vertigem posicionais

centrais ocorrem em determinadas posies, independente do movimento realizado, da a

denominao e diferenciao entre vertigem de posicionamento (dependente do movimento) e

posicional (dependente da posio). Pacientes com vertigem fbica tm muitas vezes um forte

componente de agorafobia e relatam uma piora acentuada da tontura e do desequilbrio em lugares

fechados e com multido, associados ou no a distrbios autonmicos, como sudorese e

taquicardia. Fstula perilinftica um diagnstico raro, mas deve ser lembrado, principalmente

naqueles casos em que o ataque de vertigem ou desequilbrio de curta durao desencadeado por

algum tipo de manobra de Valsalva (tabela 3).

fator desencadeante principais doenas

movimentos rpidos da cabea

(virar a cabea para os lados e para cima)

VPPB

paroxismia vestibular

posies especficas

(decbito dorsal ou lateral)

vertigem posicional central

compresso/ contato com VIII nervo

situaes especficas

(lugares com multido, pontes, locais abertos,

supermercados)

vertigem fbica

manobras de Valsalva fstula perilinftica

Por fim, deve-se identificar possveis sintomas associados. Zumbido e hipoacusia indicam

uma leso perifrica e se acompanhados de presso no ouvido sugerem comprometimento de

labirinto como na doena de Menire. Sintomas de tronco enceflico auxiliam, mas no esto

obrigatoriamente presentes no distrbio vestibular central. Ateno deve ser dada presena de

cefaleia, mas devido alta frequncia da queixa de dor de cabea, deve-se ter cautela ao se fazer

uma associao entre a cefaleia e vertigem. Nuseas e vmitos esto presentes em diferentes

doenas vestibulares perifricas e centrais, mas tambm no so sintomas obrigatrios, e portanto

no auxiliam no diagnstico diferencial.

Tabela 3: Algumas doenas e seus principais fatores desencadeantes.


5

EXAME NEUROLGICO

O exame neurolgico especfico de um paciente com queixa de vertigem inclui a avaliao

do equilbrio esttico e dinmico, da coordenao, da motricidade ocular e a verificao de

diferentes formas de nistagmo. Neste texto sero abordados os testes de avaliao de equilbrio, de

nistagmo e reflexo vestbulo ocular e uma vez que a motricidade ocular foi discutida em detalhes

em outro texto, seu exame ser abordado de maneira sucinta.

Exame do equilbrio esttico e dinmico

Na avaliao do equilbrio esttico o paciente colocado em com os ps paralelos e

inicialmente com olhos abertos. Em seguida solicitado ao paciente que feche os olhos. Pode-se

sensibilizar o teste habitual do equilbrio esttico solicitando-se ao paciente que estique os braos

para frente e se mantenha apoiado em apenas uma perna, ou que estenda a cabea para trs.

Enquanto o paciente estiver de p com os olhos fechados e braos estendidos o examinador pode

ainda distra-lo escrevendo nmeros nos seus braos.

Pacientes com leses vestibulares unilaterais apresentam tendncia a queda para o lado

comprometido, que aparece com curto perodo de latncia aps fechar os olhos. Esta alterao

denominada de sinal de Romberg vestibular. Leses centrais com nistagmo vertical levam a

oscilao para frente e par trs e pacientes com distrbios psicognicos diminuem as oscilaes ao

serem distrados.

A avaliao do equilbrio dinmico realizada solicitando ao paciente que caminhe em

linha reta de olhos abertos e em uma segunda etapa de olhos fechados. Deve-se observar se h

desvios na direo da marcha com olhos fechados o que indicativo de leso vestibular do lado

para o qual o paciente apresenta o desvio. Um sinal clssico a marcha em estrela ou de Babinski-

Weill, que apesar de no ser patognmica sugestiva de leso vestibular unilateral. A marcha de

estrela obtida da seguinte maneira: o paciente orientado a dar de 8 a 10 passos para frente e

para trs, de olhos fechados, por 5 vezes consecutivas. Aqueles com leso vestibular unilateral

apresentam desvio para o lado da leso ao andar para frente e para o lado oposto ao andar para trs,

o que leva a um desenho de estrela. Se, no entanto, o paciente apresentar uma ntida lateropulso o

resultado da marcha para frente e para trs pode ser um ziguezague, pois o desvio se mantm para

o mesmo lado, independente do fato do paciente antar para frente ou para trs.


6

Avaliao das nove posies do olhar

O exame dos olhos nestas nove diferentes posies permite avaliar o alinhamento ocular,

capacidade de fixao, presena de nistagmo e amplitude do movimento. O exame pode ser

realizado com um objeto, ou preferencialmente com o auxlio de uma lanterna. O uso de uma

lanterna neste exame traz a vantagem de proporcionar o reflexo da luz nas pupilas. Facilita assim a

deteco de desalinhamentos e permite ao examinador saber se o paciente tem uma fixao uni ou

binocular no olhar lateral.

Na posio primria deve-se estar atendo aos desalinhamentos dos eixos oculares e a

presena de movimentos oculares anormais como nistagmo, square-wave-jerks, opsoclonus ou

flutter ocular. As principais alteraes esto descritas na tabela 2.

Como dito anteriormente, o uso de uma lanterna neste exame facilita a deteco de

desalinhamentos e permite ao examinador saber se o paciente tem uma fixao uni ou binocular no

olhar lateral. Nistagmo evocado pelo olhar deve ser diferenciado do nistagmo da posio extrema.

Na posio extrema o paciente mantm a fixao apenas com o olho abduzido e surge um

nistagmo fisiolgico. Este nistagmo, de posio extrema do olhar, tem baixa amplitude, baixa

frequncia e esgotvel.

O nistagmo evocado pelo olhar surge no olhar lateral e no olhar para cima e raramente no

olhar para baixo, e decorrente de um comprometimento no sistema de fixao visual. Para manter

os olhos em uma posio excntrica (lateral ou para cima) necessrio que haja uma contrao

tonica da musculatura ocular extrnseca, o que desencadeado pelo sistema de fixao visual. Se

Figura 1: Exame das 9 posies do olhar.


7

estas vias estiverem comprometidas a cada tentativa de manter os olhos em uma posio

excntrica, os tecidos da rbita exercem uma fora elstica que levam os olhos de volta a posio

central (movimento lento), e um movimento rpido leva os olhos novamente para posio

desejada. Estruturas importantes para manter os olhos nas posies laterais so o ncleo prepsito

do hipoglosso e o ncleo vestibular medial, e no olhar vertical o ncleo intersticial de Cajal. Alm

destas estruturas o cerebelo participa tambm desta funo.

tipo movimento ocular caracterstica clinica significado patolgico

nistagmo horizonto

rotatrio

(inibido pela fixao

visual)

o nistagmo mais acentuado se

examinado com culos de Frenzel ou

com oftalmoscpio, e diminui com a

fixao visual

leso perifrica do lado

oposto direo do nistagmo

nistagmo vertical

para cima

presente na posio piora ao olhar para

cima, diminui ao olhar para baixo, no

modifica no olhar lateral

leso bilateral de estruturas de

tronco enceflico: ncleo

prepsito do hipoglosso,

fascculo longitudinal medial,

pednculo cerebelar superior

nistagmo vertical

para baixo

presente na posio primaria piora ao

olhar para baixo, no olhar lateral

associado a nistagmo evocado pelo

olhar e adquire aspecto oblquo

leso bilateral de regio

flculo-nodular

square-wave-jerk sries de pequenas sacadas


8

Pesquisa de nistagmo espontneo

O nistagmo espontneo traduz um desbalano do tnus vestibular central ou perifrico e

neste ltimo pode ser completamente suprimido pela fixao visual, da a importncia de se usar os

culos de Frenzel, que tm lentes que impedem esta fixao (+16 dioptrias). Outra maneira de se

pesquisar o nistagmo espontneo com o uso de oftalmoscpio: enquanto se faz a fundoscopia em

um dos olhos, cobre-se o outro. Uma vez que a retina est atrs do centro de rotao do olho os

movimentos observados no exame de fundo de olho so opostos aos do nistagmo, ou seja, um

nistagmo para esquerda visto na fundoscopia com a fase rpida para direita (figura 2).

Pesquisa de nistagmo de provocao

Enquanto o nistagmo espontneo traduz um dficit esttico de desbalano vestibular, o

nistagmo de provocao corresponde a um dficit dinmico, e ocorre tanto nas leses perifricas

como centrais. Em primeiro lugar se verifica se h nistagmo espontneo, em seguida pede-se ao

paciente que vire rapidamente a cabea de um lado para outro de 10 a 20 vezes e por ltimo se

verifica novamente a presena de nistagmo com culos de Frenzel (figura 3).

Figura 2: Exame do nistagmo espontneo inibido pela fixao visual. Ao e

solicitar que o paciente olhe para frente no se nota o nistagmo, que se

torna evidente com o uso dos culos de Frenzel.


9

Exame do reflexo vestbulo-ocular (sinal de Halmagyi)

Halmagyi e Curthoys descreveram em 1988 um teste para o reflexo vestbulo-ocular (VOR)

para ser realizado beira do leito. A manobra se assemelha a dos olhos de boneca, mas realizada

no paciente consciente. Pede-se ao paciente que mantenha os olhos fixos no nariz do examinador e

rapidamente vira-se a cabea do paciente primeiro para um lado e depois para outro. No indivduo

normal, este movimento rpido da cabea gera um movimento ocular na mesma velocidade e

direo oposta. Por exemplo, ao se virar a cabea do paciente para direita se observa um nico

movimento ocular para o lado esquerdo, e vice-versa. Neste exemplo se diz que o VOR normal

bilateral.

Em um paciente com leso vestibular perifrica, ao se virar a cabea para o lado da leso, o

movimento ocular desencadeado pelo VOR lento e de pequena amplitude. Para que a imagem do

objeto de interesse se mantenha fixa, necessria uma sacada de correo, ou seja, ao se

movimentar a cabea para o lado da leso surgem dois movimentos na direo oposta, o primeiro

o VOR patolgico e o seguido uma pequena sacada de correo. Por exemplo, ao se virar a cabea

do paciente com uma leso a direita para a direita notam-se dois movimento oculares para

Figura 3: Exame do nistagmo de provocao. Com o uso dos culos de Frenzel, em

um primeiro momento nos e nota o nistagmo. Em seguida realizado movimentos

com a cabea do paciente , de um lado para outro e em um segundo momento nota-se

o nistagmo de provocao.


10

esquerda, um VOR curto e lento e uma sacada de correo. E ao se virar a cabea deste mesmo

paciente para a esquerda se obtm um nico movimento ocular para direita VOR normal. Ao se

descrever esta situao se diz que o VOR alterado a direita e normal a esquerda. Dito de outra

maneira, o VOR descrito pelo lado estimulado, ou seja, pelo lado para o qual se vira a cabea

(figura 4).

Manobra Dix-Hallpike e manobra de posicionamento lateral

A manobra de posicionamento lateral (figura5 - A1 e A2) e a de Dix Hallpike (figura 5 - B1

e B2) so na pesquisa de VPPB. Na manobra de posicionamento lateral o paciente sentado tem a

cabea rodada 45 para o lado oposto quele que e deseja examinar. Em seguida deitado para o

lado examinado. Ao final da manobra o paciente est em decbito lateral com a cabea rodada,

olhando na direo do examinador (figura 5 - A2). Na manobra de Dix-Hallpike o paciente sentado

tem a cabea rodada 45 para o lado que se deseja examinar e em seguida deitado para trs. Ao

final da manobra a cabea fica levemente pendurada e rodada para o lado examinado (figura 5-

B2).

Figura 4: Exame do reflexo vestbulo-ocular normal e com leso perifrica a direita


11

Ambas as manobras devem ser realizadas rapidamente, uma vez que movimentos lentos

no desencadeiam o ataque de VPPB, e se possvel deve-se usar culos de Frenzel. O objetivo de

cada uma delas realizar um movimento com a cabea no plano do CSC posterior, aumentando

assim a eficcia da manobra em deslocar o clculo e provocar o nistagmo e vertigem tpicos.

Independente da manobra utilizada, quando positiva, o que se observa um nistagmo com

componente vertical para cima e outro componente rotatrio batendo no sentido do ouvido de

baixo. Na VPPB do canal posterior direito o componente rotatrio ento no sentido anti-horrio

(visto pelo examinador), e no posterior esquerdo horrio. Outras caractersticas tpicas do

nistagmo na VPPB so: (1) a latncia de pouco segundos at seu aparecimento; (2) durao curta,

de at 40 segundos; (3) inverso da direo quando o paciente colocado novamente sentado; (4)

diminuio na intensidade e eventual desaparecimento com manobras repetidas, isto ,

fatigabilidade.

Figura 5: Manobra de posicionamento lateral (A1 e A2) e de Dix-Hallpike (B1 e B2). Em ambos os casos, o

paciente est sendo examinado do lado esquerdo.


12

Pesquisa de movimentos oculares

Os movimentos oculares, as vias envolvidas, a semiologia e o significado de suas alteraes

foram descritos em outro texto e sero abordos aqui de maneira resumida.

Exame do nistagmo optocintico

No exame do nistagmo optocintico (OKN) pode ser utilizado um tambor ou uma fita

(figura 6). O exame auxilia principalmente na avaliao de pacientes no colaborativos e

sonolentos. Deve-se pesquisar assimetrias: entre direita-esquerda em leses de hemisfrios

cerebelares, e OKN vertical menos evidente que horizontal sugere paralisia supranuclear

progressiva, dissociao entre os dois olhos ocorre na oftalmoparesia internuclear e OKN

horizontal invertido encontrado em pacientes com nistagmo congnito. Este teste ainda bastante

til na excluso de cegueira em pacientes com distrbio psicognico.

Avaliao de seguimento ocular

solicitado ao paciente que siga visualmente, sem mover a cabea um objeto que se

desloque lentamente com velocidade de 10-20/s, no sentido horizontal e vertical (figura 7). Deve-

se estar atento a movimentos desarmnicos, como intruses sacdicas, o que significa um dficit

do sistema de seguimento. Do ponto de vista fisiolgico o seguimento vertical pior que o

Figura 6: Exame do nistagmo optocintic0 horizontal e vertical


13

horizontal, e o vertical para baixo pior que para cima. Um dficit em todas as direes tem pouco

valor localizatrio, pois h vrias estruturas envolvidas, e pode ser inclusive influenciado por nvel

de alerta, uso de medicaes e idade. observado tambm em intoxicaes medicamentosas e

doenas cerebelares degenerativas. No entanto, uma evidente assimetria indica leso central

unilateral.

Exame das sacadas

Solicita-se ao paciente que olhe de um objeto para outro no sentido horizontal e vertical,

mantendo a cabea imvel (figura 8).

A velocidade, a acurrcia e a latncia para o incio do movimento devem ser observados.

Sacadas lentificadas no sentido horizontal so encontradas em leses da formao reticular

paramediana pontina, e vertical em leses do ncleo rostral interticial do fascculo longitudinal

Figura 7: Exame do seguimento ocular horizontal e vertical

Figura 8: Exame das sacadas horizontais e verticais


14

medial. Sacadas lentificadas e hipomtricas em todas as direes freqentemente no so causadas

por uma leso estrutural, mas por diferentes medicaes e substncias txicas, e podem ser

encontradas em doenas degenerativas. Leses cerebelares, em especial do ncleo fastigial e vias

cerebelares, levam a sacadas hipermtricas, que so seguidas por sacadas corretivas de menor

amplitude. Na sndrome de Wallenberg, por exemplo, h sacadas hipermtricas para o lado da

leso, por comprometimento do pednculo cerebelar inferior, enquanto na leso do pednculo

cerebelar superior as sacadas so hipermtricas para o lado oposto. Diferena entre os dois olhos

na velocidade da sacada observada na OIN. Aumento na latncia para o incio do movimento,

sem alterao na sua mtrica ou amplitude encontrado nas leses corticais.

Exame da fixao-supresso do VOR

O VOR pode ser suprimido pela fixao visual, o que pode ser testado. solicitado ao

paciente que estenda os braos para frente unindo as mo e levantando o polegar. Em seguida deve

virar o tronco e a cabea, em bloco de um lado para outro, fixando o olhar no polegar. No

indivduo normal surge um movimento harmnico dos olhos semelhante ao de seguimento,

enquanto nos pacientes com leses de flculo e paraflculo ou de vias cerebelares o movimento

desarmnico com sacadas de correo (catch-up saccades). As mesmas vias e estruturas esto

envolvidas no sistema de seguimento e na fixao supresso do VOR, portanto alteraes de um

sistema so acompanhadas de alteraes do outro.

Figura 9: Exame da fixao supresso do reflexo vestbulo-ocular

Date post:	18-Nov-2015
Category:	Documents
Upload:	lorena-locateli-ribeiro
View:	15 times
Download:	0 times

Sistema Vestibular Semiologia

Documents