SKENARIO 2 partus

8/17/2019 SKENARIO 2 partus

1/43

Skenario

Vina , hamil aterm, merasakan mules yang menjalar ke pinggang dan mengeluarkan darah

disertai lendir dari vagina. Vina segera di bawa ke UGD. Di UGD, dokter menjelaskan

bahwa gejala tersebut merupakan tanda inpartu yang berarti vina akan segera melahirkan

bayinya. Berdasarkan hasil pemeriksaan tinggi fundus uteri dan denyut jantung janin

(D! dokter menyimpulkan bahwa taksiran berat janin vina dalam batas normal dan

kondisi janin baik, sedangkan dari pemeriksaan vaginal tou"her (ba"a# vaginal tuse!

dokter menyimpulkan bahwa kondisi panggul vina memungkinkan untuk terjadinya

persalinan normal sehingga ke"il sekali kemungkinan terjadi distosia dan tidak ada

kelainan presentasi dan letak janin intruterin. Dokter akan memantau kala $ persalinan

melalui partograf.

%etelah janin selesai dilahirkan, dokter berusaha melahirkan plasenta namun tidak

berhasil karena terjadi retensio plasenta yang mengakibatkan perdarahan post partum.

Dokter kemudian melakukan manual plasenta, dan berhasil dengan baik. &amun vina

masih harus dipantau se"ara ketat selama masih dalam masa nifas.

'larifikasi stilah

• 'ehamilan aterm # Usia kehamilan "ukup bulan yaitu antara )*+-

minggu

• anda npartu # anda yang menggambarkan seorang wanita akan

memasuki proses persalinan

• /emeriksaan Vaginal ou"her # /emeriksaan dalam untuk menilai organ reproduksi

wanita

• Distosia # 'esulitan yang dialami pada saat persalinan

• /resentasi # Bagian terbawah dari janin

•/artograf # alat pen"atatan persalinan untuk menilai kadar ibu,

janin dan seluruh proses persalinan

• 'ala $ persalinan # 0ase pertama mulai dari 1% persalianan sampai

pembukaan serviks lengkap

• /lasenta # 2kar janin yang berfungsi untuk pertukaran nutrisi

melalui perdarahan retro+plasenta

• 3anual plasenta # tindakan melepas plasenta se"ara manual dengan

tangan ditempat implantasinya dan melahirkan keluar uterus.

•

/erdarahan post partum # /erdarahan lebih dari 455 ml dalam - jam setelah bayi lahir


2/43

• 3asa nifas # 3asa yang dimulai sejak satu jam setelah lahirnya

plasenta sampai dengan - hari setelah masa itu dengan organ reproduksi wanita

yang kembali ke ukuran normal

Definisi 3asalah

$. elaskan perbedaan hamil preterm, aterm, dan postterm 6

-. Bagaimana mekanisme mules yang menjalar ke pinggang dan mengeluarkan darah

yang disertai lendir dari vagina 6

). 2pa saja tanda+tanda inpartu 6

. elaskan mengenai pemeriksaan fundus uteri 7 (tujuan, "ara pemeriksaan dan

interpretasi!

4. elaskan mengenai pemeriksaan denyut jantung janin 7 ( tujuan, "ara pemeriksaan

dan interpretasi!

8. Bagaimana "ara menentukan taksiran berat badan janin normal 6

9. elaskan mengenai pemeriksaan vaginal tou"her 7

*. 2pa saja jenis+jenis dari kondisi panggul ibu 6

:. Bagaimana mekanisme persalinan normal 6

$5. 2pa saja faktor+faktor yang mempengaruhi persalinan normal 6

$$. 2pa saja syarat+syarat persalinan normal 6

$-. Bagaimana langkah 2suhan /ersalinan &ormal 6

$). elaskan mengenai distosia 7 (penyebab, mekanisme, komplikasi!

$. Bagaimana tanda+tanda kondisi janin intrauterin yang baik 6

$4. Bagaimana presentasi, letak, dan posisi janin yang normal 6$8. elaskan mengenai partograf 7

$9. Bagaimana fisiologi kelahiran plasenta 6

$*. elaskan mengenai retensio plasenta 7 ( penyebab, mekanisme, tanda+tanda,

tatalaksana dan komplikasi!

$:. elaskan mengenai perdarahan post partum (penyebab, jenis+jenis, "ara mendiagosis,

tatalaksana dan komplikasi!

-5. Bagaimana teknik melakukan manual plasenta 6

-$. 2pa saja indikasi dan kontra indikasi manual plasenta 6

--. 2pa saja hal+hal yang perlu di pantau selama masa nifas 6

2nalisis 3asalah

$. elaskan perbedaan hamil preterm, aterm, dan postterm 6$,-,

;amanya kehamilan yang normal adalah -*5 hari atau 5 minggu dihitung dari hari

pertama haid terakhir. 'adang+ kadang kehamilan berakhir sebelum waktunya dan

ada kalanya melebihi waktu yang normal.

Berakhirnya kehamilan menurut lamanya kehamilan dibagi menjadi #

;amanya kehamilan Berat anak istilah


3/43

-*.)93inggu

)9.-3inggu

=- minggu

$555+-455

g

=-455g

/artus premature

/artus matur

/artus serotin

(preterm!

/ersalinan "ukup bulan

(aterm!

/ersalinan lewat waktu

(posterm!

-. Bagaimana mekanisme mules yang menjalar ke pinggang dan mengeluarkan darah

yang disertai lendir dari vagina 6$,-,

1al ini dikarenakan kontraksi otot polos uterus pada persalinan terasa sangat nyeri,

dan hal ini merupakan sesuatu yang unik dibanding kontraksi otot fisiologis lainnnya.

/enyebab nyeri tidak diketahui se"ara pasti, tetapi sudah diusulkan beberapa

kemungkinan #

• 1ipoksia pada miometrium yang berkontraksi

• /enekanan ganglia saraf di serviks dan uterus bagian bawah oleh berkas+

berkas otot yang saling bertautan.

• /eregangan serviks sewaktu dilatasi

• /eregangan peritoneum yang terletak di atas fundus.

%elanjutnya, impuls nyeri ditransmisi oleh segmen saraf spiralis $$+$- dan ;$.

Dilanjutkan dengan nyeri pada kala yang terjadi karena regangan serviks, regangan

perineum, dan regangan>robekan dari struktur dalam saluran vagina itu sendiri.

'emudian rasa nyeri ditransmisi melalui saraf pundendal melalui pleksus sakral ke

ganglia saraf posterior pada %-+%.

3ekanisme keluarnya darah yang disertai lendir pada vagina #

%aat persalinan ? %erviks berdilatasi dan menipis ? terjadi robekan+robekan dan

ruptur pembuluh darah ada serviks ? terlepas sumbatan mukus (mucous plug ! yang

selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis berupa lendir yang ber"ampur

darah.

eori /ersalinan

• eori penurunan hormon

$+- minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogendan progesteron. /rogesteron bekerja sebagai penenang otot+otot polos rahim


4/43

dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila

kadar progesteron turun.

• eori plasenta menjadi tua

2kan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang

menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan

kontraksi rahim.

• eori distensi rahim

@ahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot+otot

rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero+plasenter.

• eori iritasi mekanik

Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus 0rankenhauser!. Bila

ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul

kontraksi uterus.

). 2pa saja tanda+tanda inpartu 6$,-,

• @asa sakit oleh adanya his dengan karakteristik #

+ 'ontraksi terjadi dengan interval yang teratur.

+ nterval se"ara bertahap memendek.

+ ntensitas se"ara bertahap meningkat.

+ &yeri di punggung dan abdomen.

+ %erviks membuka.

+ &yeri tidak hilang dengan sedasi.

• 'eluar lendir ber"ampur darah (show! yang lebih banyak karena robekan+robekan

ke"il pada serviks.

• 'adang+kadang ketuban pe"ah dengan sendirinya.

• /ada pemeriksaan dalam # serviks mendatar dan pembukaan telah ada.


5/43

. elaskan mengenai pemeriksaan fundus uteri 7 (tujuan, "ara pemeriksaan dan

interpretasi!$,-,,4

ujuan pemeriksaan tinggi fundus uteri (leopold $! # Untuk menentukan usia

kehamilan dan bagian apa yang terdapat dalam fundus uteri.

Aara pemeriksaan fundus uteri #

• 'aki penderita dibengkokkan pada lutut dan lipat paha

• /emeriksa berdiri di sebelah kanan penderita, dan melihat kearah muka

penderita

• @ahim dibawa ke tengah

•

ingginya fundus uteri ditentukan

• entukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus

%ifat kepala # keras, bundar, dan melenting

%ifat bokong # lunak, kurang bundar dan kurang melenting

/ada letak lintang fundus uteri kosong

nterpretasi

%ebelum bulan k+ fundus uteri belum dapat diraba dari luar.

• 2khir bulan ($- minggu! 0. ut. $+ - jam diatas symphysis.

• 2khir bulan V ($8 minggu! pertengahan antara symphysis post• 2khir bulan V (-5 minggu! ) jari bawah pusat

• 2khir bulan V (- minggu! setinggi pusat

• 2khir bulan V (-* minggu! ) jari atas pusat

• 2khir bulan V ()- minggu! pertengahan pros. yphoideus pusat

• 2khir bulan ()8 minggu! sampai ar"us "ostarum atau ) jari dibawah pro".

yphoideus

• 2khir bulan ( 5 ming! pertengahan antara pros. yphoideus + pusat.

adi fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan ke . %etelah bulan ke fundus

uteri pada primigravida turun lagi karena kepala mulai turun kedalam rongga

panggul


6/43

4. elaskan mengenai pemeriksaan denyut jantung janin 7$,-,

Bunyi jantung anak baru dapat didengar pada akhir bulan V, walaupun dengan

doptone sudah dapat didengar pada akhir bulan ) dan dengan ultrasonik pulsasi,

jantung sudah dapat dilihat pada umur kehamilan 9 minggu.

0rekuensi bunyi jantung anak lebih "epat dari orang dewasa, yaitu sekitar $-5+$85

kali>menit. 3ekanisme pengaturannya dipengaruhi oleh sistem saraf simpatis, sistem

saraf parasimpatis, baroreseptor, kemoreseptor, sistem saraf pusat, dan sistem

hormonal. 'arena badan anak dalam posisi kifosis dan didepan dada terdapat lengan

anak, bunyi jantung paling jelas terdengar disisi punggung anak dekat kepala.

1al+hal yang dapat diketahui dari bunyi jantung anak #

• Dari adanya bunyi jantung anak

+ anda pasti kehamilan

+ 2nak hidup

• Dari tempat bunyi jantung anak didengar

- /resentasi anak - /osisi anak (kedudukan punggung!- %ikap anak (habituasi!- 2danya anak kembar

ika bunyi jantung terdengar disebelah kiri atau kanan di bawah pusat, presentasi

bayi adalah presentasi kepala. ika bunyi jantung terdengar disebelah kiri atau

kanan setinggi atau diatas pusat, presentasi bayi adalah presentasi bokong (letak

sungsang!. ika bunyi jantung terdengar disisi yang berlawanan dengan bagian+

bagian ke"il, sikap anak fleksi. ika terdengar sesisi dengan bagian+bagian ke"il,

sikap defleksi. /ada anak kembar, bunyi jantung terdengar pada dua tempat

dengan sama jelasnya dan dengan frekueni yang berbeda (perbedaan lebih dari

$5>menit!.

• Dari sifat bunyi jantung anak

- 'eadaan anak'eadaan sehat bunyi jantungnya teratur dan frekuensinya antara $-5+$85

kali permenit.

- Bising tali pusatBising tali pusat bersifat meniup karena tali pusat tertekan. Dengan

mengubah sikap ibu, bising ini sering hilang

- Gerakan anak yang bersifat pukulan dari dalam rahim

• bu

- Bising rahim@ahim bersifat bising dan frekuensi bising rahim sama dengan denyut nadi

ibu. Bising rahm dihasilkan oleh arteri uterina


7/43

- Bunyi aorta0reuensi bunyi aorta sama dengan denyut nadi ibu, untuk membedaknnya

dengan bunyi jantung anak nadi ibu harus di pegang

- Bising ususBising usus bersifat tidak teratur disebabkan udara dan "airan yang ada

dalam usus ibu.

Aara pemeriksaan Denyut antung anin

$. %tetoskop 3onoaural ( Laennec!

%tetoskop yang diran"ang khusus untuk dapat mendengarkan detak jantung janin

se"ara manual oleh pemeriksa dapat digunakan pada usia kehamilan $9+--

minggu. Aara pemeriksaan menggunakan laenne"#

- Baringkan bu hamil dengan posisi telentang- ;akukan pemeriksaan ;eopold untuk men"ari posisi punggung janin- ;etakkan stetoskop pada daerah sekitar punggung janin- 1itung total detak jantung janin

Aara menghitung Denyut antung anin

3endengarkan selama )C4 detik , 'emudian jumlah bunyi jantung dalam

)C4 detk dikalikan dengan .

3isalnya

I (5det) II (5det) III (5det) Keterangan

$$ $- $$ Djj C ($$E$-E$$! $)8 >meniteratur, anak baik

$5 $ : Djj C ($5E$E:! $)- > menit

idak teratur, asfiksia

* 9 * Djj C (*E9E*! :-> menit

eratur, asfiksia

- Aatat hasil dan beritahu hasil pada klien-. U%G (Ultrasonografi!

U%G adalah suatu alat dalam dunia kedokteran yang memanfaatkan gelombang

ultrasonik, yaitu gelombang suara yang memiliki frekuensi yang tinggi (-45 k1F

-555 k1F! yang kemudian hasilnya ditampilkan dalam layar monitor. /emeriksaan

U%G dapat dilakukan dengan dua "ara yaitu#

• /ervaginam # 3emasukkan probe U%G transvaginal>seperti melakukan

pemeriksaan dalam

- Dilakukan pada kehamilan di bawah * minggu- ;ebih mudah dan ibu tidak perlu menahan ken"ing- ;ebih jelas karena bisa lebih dekat pada @ahim- Daya tembusnya *+$5 "m dengan resolusi tinggi- idak menyebabkan keguguran.


8/43

• /erabdominan

- /robe U%G di atas perut.- Biasa dilakukan pada kehamilan lebih dari $- minggu.

). &on %tress est (&%!

&% adalah "ara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi, pada

umur kehamilan H )- minggu. /emeriksaan ini dilakukan untuk menilai gambaran

denyut jantung janindengan gerakan>akivitas janin.

Aara pemeriksaan #

- /asien ditidurkan se"ara santai semi fowler 4 derajat miring ke kiri- ekanan darah diukur setiap $5 menit.- Dipasang kardio dan tokodinamometer.- 0rekuensi jantung janin di"atat.- %elama $5 menit pertama supaya di"atat data dasar bunyi.- /emantauan tidak boleh kurang dari )5 menit.- Bila pasien dalam keadaan puasa dan hasil pemantauan selama )5 menit

tidak reaktif, pasien diberi larutan $55 gram gula oral dan dilakukan

pemeriksaan ulang - jam kemudian (sebaiknya pemeriksaan dilakukan

pagi hari setelah - jam sarapan!.

- /emeriksaan &% ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil &%

se"ara individual.

. Velosimetri Doppler

Velosimetri Doppler adalah alat dalam biomedik yang sering digunakan untuk

mendeteksi detak jantung janin pada ibu hamil. Dapat dilakukan pada kehamilan

$- minggu.Velosimetri Doppler menggunakan sensor Ultrasound dengan

frekuensi - 31F untuk mendeteksi detak jantung janin berdasarkan prinsip

doppler, yaitu memanfaatkan prinsip pemantulan gelombang yang dipan"arkan

oleh sensor ultrasound.

Aara /emeriksaan

- Baringkan ibu hamil dengan posisi terlentang.- Beri jelly pada doppler >linea" yang akan digunakan- empelkan doppler pada perut ibu hamil didaerah punggung janin.

- 1itung detak jantung janin # Dengar detak jantung janin selama $ menit,normal detak jantung janin $-5+$5 >menit.

- Aatat hasil pemeriksaan jantung janin pada buku 'artu bu dan Buku '2

8. Bagaimana "ara menentukan taksiran berat badan janin normal 6

aksiran BB janin

• Dihitung dari 1/1

•Ditambah ,4 bulan dari waktu ibu merasa janin hidup Ifeeling lifeJ


9/43

• 3enurut spigelberg taksiran BB janin dapat ditentukan dengaan mengukur tinggi

fundus uteri dari simfisis, maka dapat diperoleh tabel #

--+-* minggu

-* mg)5 mg

)- mg

) mg

)8 mg

)* mg

5 mg

-+-4 "m di atas simfisis

-8,9 "m di atas simfisis -:,4+)5 "m di atas simfisis

-:,4+)5 "m di atas simfisis

)$ "m di atas simfisis

)- "m di atas simfisis

)) "m di atas simfisis

)9,9 "m di atas simfisis

• 3enurut Mac Donald adalah modifikasi spiegelberg , yaitu jarak fundus+ simfisis

dalam "m dibagi ),4 merupakan tuanya kehamilan dalam bulan

• Ahlfeld # Iukuran kepala+bokongJ panjang anak sebenernya. Bila diukur jarak

kepala+bokong janin adalah -5 "m, maka tua kehamilan adalah * bulan.

• @umusan Johnson-Tausak # aksiran ini hanya berlaku untuk janin persentasi

kepala. @umusnya adalah # (tinggi fundus uteri dalam "m+n!C$44 berat (gram!

Bila kepala belum melewati /2/ maka n$)

Bila kepala diatas atau pada spina iskiadika maka n$-

Bila kepala dibawah spina iskiadika maka n$$

%umber lain menyebutkan bahwa berat janin dapat diperkirakan berdasarkan usia

kehamilan

minggu ke -4

minggu ke -8

minggu ke -9

minggu ke -:

minggu ke )5

845 + 895 gr

945 9*5 gr

*95 *:5 gr

$$55 $-55 gr

$4$5 $445 gr


10/43

minggu ke )$

minggu ke )-

minggu ke ))

minggu ke )

minggu ke )4

minggu ke )8

minggu ke )9

$445 $485 gr

$955 $945 gr

$*55 $:55 gr

-555 -5$5 gr

-)55 -)45 gr

-55 -45 gr

-955 -*55 gr

9. elaskan mengenai pemeriksaan vaginal tou"her 7 8

ujuan #

- 3enentukan apakah sudah masuk dalam keadaan inpartu- Untuk menentukan faktor janin dan panggul- 3enentukan taksiran persalinan

ndikasi

- 'etuban pe"ah bagian bawah janin masih tinggi- 3enentukan tindakan yang akan dilakukan- %ebagai bagian tindakan di dalam menegakkan diagnosa kehamilan muda- /ada primigravida dengan usia kehamilan lebih dari )9 minggu digunakan

untuk melakukan eveluasi kapasitas panggul ( pelvimetri klinik ! dan

menentukan apakah ada kelainan pada jalan lahir yang diperkirakan akan

mengganggu jalannya proses persalinan pervaginam

- /ada saat masuk kamar bersalin dilakukan untuk menentukan fase

persalinan dan diagnosa letak janin

- /ada saat inpartu digunakan untuk menilai apakah kemajuan proses

persalinan sesuai dengan yang diharapkan

- /ada saat ketuban pe"ah digunakan untuk menentukan ada tidaknya

prolapsus bagian ke"il janin atau tali pusat

- /ada saat inpartu, ibu tampak ingin meneran dan digunakan untuk

memastikan apakah fase persalinan sudah masuk pada persalinan kala .

'ontraindikasi #

- /erdarahan per vaginam- /la"enta letak di bawah. Aara melakukan vaginal tou"her #

• utupi badan ibu dengan sarung atau selimut.

• 3inta ibu berbaring telentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan

(mungkin akan membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama

lain!.

• ;akukan terlebih dahulu vulva higiene dengan "ara letakkan bengkok di depan

vulva• pasang sarung tangan steril (hand s"oon!


11/43

• ambil kapas sublimat>D se"ukupnyaK bersihkan bagian kiri dan kanan labia

mayora, bersihkan bagian kiri dan kanan labia minora, terakhir bersihkan bagian

tengah.

•

/eriksa genetalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan!termasuk kandilomata, varikositosis vulva atau re"tum, atau luka parut di

perineum.

• ahap berikutnya pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan jalan lahir.

• ;abia minora disisihkan kekiri dan kanan dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan

kiri dari sisi kranial untuk memaparkan vestibulum.

• 3asukkan jari tengah diikuti jari telunjuk kedalam vaginadan melakukan palpasi

pada serviks. /ada saat memasukkan jari minta klien untuk nafas dalam.

• 3enentukan dilatasi ("m! dan pendataran serviks (prosentase!

• 3enentukan keadaan selaput ketuban masih utuh atau sudah pe"ah, bila sudah

pe"ah tentukan #

$. Larna

-. Bau

). umlah air ketuban yang mengalir keluar

• 3enentukan presentasi (bagian terendah! dan posisi (berdasarkan denominator!

serta derajat penurunan janin berdasarkan stasion.


12/43

• 3enentukan apakah terdapat bagian janin lain atau talipusat yang berada

disamping bagian terendah janin.

• ika pemeriksaan sudah lengkap, keluarkan ke dua jari pemeriksa (hati+hati!,

lepaskan kedua sarung tangan

• Au"i kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk bersih dan kering.

• Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman.

• elaskan hasil+hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya.

Mang dinilai dalam pemeriksaan Vaginal ou"her

• Untuk mengetahui keadaan "erviC #

+ 2pakah "erviC kaku atau lunak

+ 2pakah "erviC sudah mendatar atau belum

+ 2pakah bibir "erviC masih tebal atau tipis+ Berapa pembukaan

• 'eadaan ketuban

+ 2pakah ketuban ada atau tidak

+ Bagaimana keadaan ketuban

• entukan presentasi dan posisi dari anak

+ entukan apa yang menjadi bagain depan

+ Untuk menentukan posisi maka jari kita pergi dulu kebawah symphysis,

kemudian digerakkan kebelakang

• urunnya kepala

• entukan ada atau tidak adanya "aput su""edaneum dan berapa besarnya "aput

su""edaneum tersebut.

• /eriksa apakah ada bagian anak yang menumbung seperti tangan, lengan, kaki

atau tali pusat.

• 3emeriksa kemungkinan adanya tumor uterus atau ovarium

• dentifikasi bagian terendah janin

• 3enilai kapasitas panggul

*. 2pa saja jenis+jenis dari kondisi panggul ibu 6$,-,*

Dalam obsetri dikenal jenis panggul ( pembagian Aaldwell dan 3oloy, $::)! yang

mempunyai "iri+"iri pintu atas panggul sebagai berikut #


13/43

• enis ginekoid # panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu atas

panggul hampir bulat. /anjang diameter antero+posterior kira+kira sama

dengan transversa. enis ini ditemukan pada 4N perempuan

• enis android # bentuk pintu atas panggul hampir segi tiga. Umumnya pria

mempunyai jenis seperti. /anjang diameter anteroposterior hampir sama

dengan diameter tranversa, akan tetapi yang terakhir ini adalah jauh lebih

mendekati sakrum. Dengan demikian, bagian belakangnya pendek dan

gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit kedepan. enis ini ditemukan

pada $4N perempuan

• enis antropoid # bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur. /anjang

diameter antero+posterior lebih besar daripada diameter transvesa. enis ini

ditemukan pada )4N perempuan.

• enis platipelloid # jenis ini adalah jeis ginekoid pada arah muka belakang.

Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ukuran muka belakang. enis ini

ditemukan pada 4N perempuan

:. Bagaimana mekanisme persalinan normal 6$,-,

0isiologi /ersalinan


14/43

1ampir :8N janin intrauterin memiliki presentasi kepala.

4*N di antaranya, ubun+ubun ke"il berada di kiri depan

-)N di kanan depan

$$N di kanan belakang

*N di kiri belakang

Kala Persalinan

/roses persalinanterdiridari kala yaitu #

$. 'ala (kala pembukaan!

Laktu untuk pembukaan serviks sampai pembukaan lengkap ($5 "m! ditandai

dengan keluarnya lendir ber"ampur darah, karena serviks mulai membuka dan

mendatar. Darah berasal dari pe"ahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis

servikalis. 'ala pembukaan dibagi atas - fase yaitu#a. 0ase laten# dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan ) "m

berlangsung 9+* jam.

b. 0ase aktif# berlangsung selama 8 jam dan dibagi atas ) subfase.

/eriode akselerasi# berlangsung - jam, pembukaan "m.

/eriode dilatasi maksimal# selama - jam, pembukaan berlangsung "epat

menjadi : "m.

/eriode deselerasi# berlangsung lambat, dalam waktu - jam pembukaan menjadi

$5 "m atau lengkap.

-. 'ala (kala pengeluaran janin!

/ada kala , his terkoordinir, "epat, dan lebih lama, kira+kira -+) menit sekali,

kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot+

otot dasar panggul yang se"ara reflektoris menimbulkan rasa mengedan, karena

tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau B2B, dengan tanda anus terbuka.

/ada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka perineum

merenggang, dengan his mengedan terpimpin akan lahirkan kepala, diikuti oleh

seluruh badan janin, kala pada primi $ O+- jam, pada multi O+$ jam.

). 'ala (kala pengeluaran uri!

%etelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebenar, uterus terasa keras dengan fundus

uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal - C sebelumnya. Beberapa

saat kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran uri, dalam waktu $+4 menit

seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau


15/43

dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri, seluruh proses biasanya

berlangsung 4+)5 menit setelah bayi lahir, pengeluaran plasenta disertai dengan

pengeluaran darah kira+kira $55+-55 "".

2da ) tanda lepasnya plasenta #

• /erubahan ukuran dan bentuk uterus.

• ali pusat memanjang.

• %emburan darah.

/erasat+perasat untuk mengetahui lepasnya uri#

• 'ustner

Dengan meletakkan tangan disertai tekanan di atas symphisis tali pusat

ditegangkan, jika tali pusat masuk berarti belum lepas, jika diam>maju berarti

sudah lepas.

• %trassman

egangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar berarti belum

lepas, bila diam>turun berarti sudah lepas.

• 'lein

%ewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit, bila bergetar kembali berarti belum

lepas, bila diam>turun berarti sudah lepas.

. 'ala V

2dalah kala pengawasan selama $ jam setelah bayi lahir dan uri lahir untuk

mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.

%ebelum meninggalkan wanita postpartum harus diperhatikan 9 pokok penting yaitu

#

+ 'ontraksi uterus harus baik

+ idak ada perdarahan pervaginam atau perdarahan lain pada alat genital lainnya

+ /lasenta dan selaput ketuban telah lahir dengan lengkap

+ 'andung ken"ing harus kosong

+ ;uka pada perineum telah terawat dengan baik, dan tidak ada hematom

+ Bayi dalam keadaan baik

'eadaan masuknya kepala janin melintasi pintu atas panggul terbagi ) yaitu,sinklitimus, asinklitimus anterior dan asinklitimus posterior.


16/43

Gambar. %inklitimus dan asinklitimus

Gerakan pada janin saat persalinan :

urunnya kepala

+ 3asuknya kepala dalam pintu atas panggul

3asuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi

bulan terakhir dari kehamilan tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada

permulaan persalinan.

+ 3ajunya kepala

/ada primigravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga

panggul dan biasanya baru mulai pada kala .

/ada multipara majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul

terjadi bersamaan.

Mang menyebabkan majunya kepala ialah#

•

ekanan "airan intrauterine.• ekanan langsung oleh fundus pada bokong.

• 'ekuatan mengejan.

• 3elurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim.

0leksi

Dengan majunya kepala biasanya juga fleksi bertambah hingga ubun ubun ke"il

jelas lebih rendah dari ubunubun besar. 'euntungan daru bertambahnya fleksi

ialah ukuran kepala yang lebih ke"il melalui jalan lahir # diameter subo""ipito

bregmati"a (:,4 "m! menggantikan diameter subo""ipito frontalis ($$ "m!.


17/43

/utaran paksi dalam

/emutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian

depan memutar ke depan ke bawah symphysis.

%ebab sebab putaran paksi dalam#

+ /ada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah kepala.

+ Bagian terendah dari kepala ini men"ari tahanan yang paling sedikit terdapat

sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara 3. levator ani kiri

dan kanan.

+ Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.

Pkstensi

Disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan

dan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya./ada kepala,

bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknya kebawah, dan yang satunya disebabkan

tahanan dasar panggul menolaknya ke atas. @esultannya ialah kearah depan atas.

%etelah subo""iput tertahan pada pinggir bawah simphysis, yang dapat maju karena

kekuatan tersebut adalah bagian yang berhadapan dengan subo""iput sehingga pada

pinggir atas perineum, lahirlah berturut+turut ubun+ubun besar, dahi, hidung, mulut

dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.

/utaran paksi luar

%etelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kearah punggung anak

untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi

dalam.gerakan ini disebut putaran restitusi. %elanjutnya putaran dilanjutkan hingga

belakang kepala berhadapan dengan tuber is"hiadi"um sesisi.

1al ini disebabkan karena ukuran bahu (diameter bisa"romial! menempatkan diri

dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

Pkspulsi

%etelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphysis dan menjadi

hypomo"hlion (subo""iput menjadi pusat pemutaran! untuk kelahiran bahu belakang.

'emudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah

dengan paksi jalan lahir.


18/43

Gambar. Aardinal movements persalinan dan pelahiran dengan posisi oksiput kiri

anterior


19/43

$5. 2pa saja faktor+faktor yang mempengaruhi persalinan normal 6

0aktor+faktor yang mempengaruhi persalinan normal :1,2,5

/ower# 1is (kontraksi ritmis otot polos uterus!, kekuatan mengejan ibu, keadaan

kardiovaskular respirasi metabolik ibu.

/assage# 'eadaan jalan lahir

/2/ (/intu 2tas /anggul!

Bidang ini terletak miring dengan bidang horisontal membentuk sudut 44 derajat dan

disebut inklinasi pelvis. 3akin ke"il sudut inklinasi, prognosis persalinan makin jelek.

Ukuran yang penting adalah #

+ 'onjungtiva vera # $$"m

+ Diameter tranversa # $-,4+$) "m

+ 'onjungtiva obsterika # $5,8 "m

// (/intu tengah panggul!

3erupakan bagian panggul yang paling sempit, karena terdapat spina iskiadika,

apalagi bila menonjol.

+ Batas depan # tepi bawah simfisis

+ Batas lateral # spina iskiadika

+ Batas belakang # sakrum setinggi %)+

Ukuran yang penting #

+ Distansia interspinasum # $5,4"m

+ Diamaeter anteroposterior # $-"m

/B/ (/intu Bawah /anggul!erdiri atas dua bidang #

+ Batas depan # tepi bawah simfisis

+ Batas lateral # tuber iskiadikum

+ Batas belakang # artikulasio sakrokoksigea

Ukuran yang penting #

+ Diameter anteroposterior #$$,4+$- "m

+ Diatansia intertuberosum # $5,4+$$"m

+ 2rkus pubis # :5Q

/anggul sempit

• /2/

+ diameter transversa


20/43

• /B/

+ Distansia intertuberosum (D!


21/43

%yarat /artus &ormal #

Bayi bu

+ BB = -455 dan


22/43

benar. 3engganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung

tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi, langkah T :!.

*. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk

memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban

belum pe"ah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi.

:. 3endekontaminasi sarung tangan dengan "ara men"elupkan tangan yang masih

memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 5,4N dan kemudian

melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan

klorin 5,4N selama $5 menit. 3en"u"i kedua tangan (seperti di atas!.

$5. 3emeriksa Denyut antung anin (D! setelah kontraksi berakhir untuk

memastikan bahwa D dalam batas normal ( $55 $*5 kali > menit !.

+ 3engambil tindakan yang sesuai jika D tidak normal.

+ 3endokumentasikan hasil+hasil pemeriksaan dalam, D dan semua hasil+hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

• 3enyiapkan ibu dan keluarga untuk memantau proses pimpinan meneran

$$. 3emberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.

3embantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.

+ 3enunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

3elanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta

janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan

mendokumentasikan temuan+temuan.+

3enjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat

mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai

meneran.

$-. 3eminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran.

(/ada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia

merasa nyaman!.

$ ) . 3elakukan pimpinan meneran saat bu mempunyai dorongan yang

kuat untuk meneran #

+ 3embimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan

untuk meneran

+ 3endukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.

+ 3embantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya

(tidak meminta ibu berbaring terlentang!.

+ 3enganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.

+ 3enganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat

pada ibu.

+ 3enganjurkan asupan "airan per oral.

+ 3enilai D setiap lima menit.+ ika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera


23/43

dalam waktu $-5 menit (- jam! meneran untuk ibu primipara atau

85>menit ($ jam! untuk ibu multipara, merujuk segera. ika ibu

tidak mempunyai keinginan untuk meneran

+ 3enganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil

posisi yang aman. ika ibu belum ingin meneran dalam 85 menit,

menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada pun"ak kontraksi+

kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi.

+ ika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera

setalah 85 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

• /ersiapan pertolongan kelahiran bayi

$. ika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 4+8 "m,

meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.

$4. 3eletakkan kain yang bersih dilipat $>) bagian, di bawah bokong ibu.$8. 3embuka partus set.

$9. 3emakai sarung tangan D atau steril pada kedua tangan.

• 3enolong kelahiran bayi

$*. %aat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 4+8 "m, lindungi

perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang

lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak

menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan+lahan.

3enganjurkan ibu untuk meneran perlahan+lahan atau bernapas "epat saat

kepala lahir.

$:. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau

kasa yang bersih.

-5. 3emeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal

itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi #

+ ika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat

bagian atas kepala bayi.

+ ika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua

tempat dan memotongnya.-$. 3enunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar se"ara

spontan.

• ;ahir Bahu

--. %etelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di

masing+masing sisi muka bayi. 3enganjurkan ibu untuk meneran saat

kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan

kearah keluar hingga bahu anterior mun"ul di bawah arkus pubis dan

kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk

melahirkan bahu posterior.


24/43

-). %etelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi

yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu

dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. 3engendalikan kelahiran

siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian

bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. 3enggunakan tangan

anterior (bagian atas! untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi

saat keduanya lahir.

-. %etelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas

(anterior! dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat

panggung dari kaki lahir. 3emegang kedua mata kaki bayi dengan hati+

hati membantu kelahiran kaki.

•/enanganan bayi baru lahir -4. 3enilai bayi dengan "epat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu

dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali

pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan!.

Bila bayi mengalami asfiksia, lakukan resusitasi

-8. %egera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan

kontak kulit ibu+bayi. ;akukan penyuntikan oksitosin>i.m

-9. 3enjepit tali pusat menggunakan klem kira+kira ) "m dari pusat bayi.

3elakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu danmemasang klem kedua - "m dari klem pertama (ke arah ibu!.

-*. 3emegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting

dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.

-:. 3engeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi

dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala,

membiarkan tali pusat terbuka. ka bayi mengalami kesulitan bernapas, ambil

tindakan yang sesuai.

)5. 3emberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk

bayinya dan memulai pemberian 2% jika ibu menghendakinya.

• Rksitosin

)$. 3eletakkan kain yang bersih dan kering. 3elakukan palpasi abdomen

untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.

)-. 3emberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.

)). Dalam waktu - menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan

oksitosin $5 unit 3 di $>) paha kanan atas ibu bagian luar, setelah

mengaspirasinya terlebih dahulu.

•/enegangan ali /usat erkendali). 3emindahkan klem pada tali pusat


25/43

)4. 3eletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas

tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi

kontraksi dan menstabilkan uterus. 3emegang tali pusat dan klem dengan

tangan yang lain.

)8. 3enunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah

bawah pada tali pusat dengan lembut. ;akukan tekanan yang berlawanan arah

pada bagian bawah uterus dengan "ara menekan uterus ke arah atas dan belakang

(dorso kranial! dengan hati+hati untuk membantu men"egah terjadinya inversio

uteri. ika plasenta tidak lahir setelah )5 5 detik, menghentikan penegangan

tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.

+ ika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota

keluarga untuk melakukan ransangan puting susu.• 3engeluarkan /lasenta

)9. %etelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat

ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil

meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.

+ ika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak

sekitar 4 $5 "m dari vulva.

+ ika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama

$4 menit #

$. 3engulangi pemberian oksitosin $5 unit 3.-. 3enilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan

menggunakan teknik aseptik jika perlu.

). 3eminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.

. 3engulangi penegangan tali pusat selama $4 menit berikutnya.

4. 3erujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu )5 menit sejak

kelahiran bayi.

)*. ika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan

menggunakan kedua tangan. 3emegang plasenta dengan dua tangan dan dengan

hati+hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut

perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.

+ ika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat

tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama.

3enggunakan jari+jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat

tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selapuk yang tertinggal.


26/43

• /emijatan Uterus

):. %egera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus,

meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan

melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras!.

• 3enilai perdarahan5. 3emeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan

selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh.

3eletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.

+ ika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selam $4 detik

mengambil tindakan yang sesuai.

$. 3engevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit

laserasi yang mengalami perdarahan aktif.

•

3elakukan /rosedur /as"apersalinan-. 3enilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.

). 3en"elupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin

5,4 N, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air

disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan

kering.

. 3enempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau

mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat

sekitar $ "m dari pusat.

4. 3engikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul

mati yang pertama.

8. 3elepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 5,4 N.

9. 3enyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. 3emastikan handuk

atau kainnya bersih atau kering.

*. 3enganjurkan ibu untuk memulai pemberian 2%.

:. 3elanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam #

+ -+) kali dalam $4 menit pertama pas"a persalinan.

+ %etiap $4 menit pada $ jam pertama pas"a persalinan.

+ %etiap -5+)5 menit pada jam kedua pas"a persalinan.

+ ika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang

sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.

+ ika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan

dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.

45. 3engajarkan pada ibu>keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan

memeriksa kontraksi uterus.4$. 3engevaluasi kehilangan darah.


27/43

4-. 3emeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap $4 menit

selama satu jam pertama pas"a persalinan dan setiap )5 menit selama jam kedua

pas"a persalinan.

+ 3emeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pas"a

persalinan.

+ 3elakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.

• 'ebersihan dan keamanan

4). 3enempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 5,4N untuk dekontaminasi

($5 menit!. 3en"u"i dan membilas peralatan setelah dekontaminasi

4. 3embuang bahan+bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang

sesuai.

44. 3embersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi.

3embersihkan "airan ketuban, lendir dan darah. 3embantu ibu memakai pakaian

yang bersih dan kering.

48. 3emastikan bahwa ibu nyaman. 3embantu ibu memberikan 2%. 3enganjurkan

keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.

49. 3endekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan

klorin 5,4N

dan membilas dengan air bersih.

4*. 3en"elupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 5,4N, membalikkan

bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 5,4N selama $5

menit.4:. 3en"u"i kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.

• Dokumentasi

85. 3elengkapi partograf (halaman depan dan belakang!

$). elaskan mengenai distosia 7 $,-,)

Definisi

Distosia adalah persalinan yang sulit dan di tandai dengan kemajuan persalinan yang

lambat. /ersalinan yang normal ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala

yang berlangsung spontan dalam $* jam.

'lasifikasi

/enyebab distosia dapat dibagi menjadi ) golongan besar, yaitu #

• Distosia karena kekuatan+kekuatan yang mendorong anak tidak memadai, yaitu#

+ 'elainan his merupakan penyebab terpenting dan tersering dari distosia.

+ 'ekuatan mengejan kurang kuat, misalnya kelainan dinding perut, seperti luka

parut baru pada dinding perut, diastase muskulus rektus abdominis, atau kelainan

keadaan umum ibu seperti sesak napas atau adanya kelelahan ibu.

• Distosia karena adanya kelainan letak janin atau elainan fisik janin, misalnya

presentasi bahu, presentasi bahu, presentasi muka, presentasi bokong, anak besar,

hidrosefal, dan monstrum.


28/43

• Distosia karena adanya kelainan pada jalan lahir baik bagian keras (tulang!, seperti

adanya panggul sempit, kelainan bawaan pada panggul maupun bagian yang lunak

seperti adanya tumor+tumor baik pada genitalia interna maupun pada vis"era lain di

daerah panggul yang menghalangi jalan lahir.

'omplikasi Distosia

• nfeksi intrapartum

nfeksi adalah bahaya yang serius yang mengan"am ibu dan janinnya pada partus

lama, terutama bila disertai pe"ahnya ketuban. Bakteri di dalam "airan amnion

menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga

terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. /neumonia pada janin, akibat

aspirasi "airan amnion yang terinfeksi adalah konsekuensi serius lainnya.

/emeriksaan serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina kedalam

uterus. /emeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan

• @uptura uteri

/enipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama

partus lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan mempunyai riwayat

seksio sesarea. 2pabila disproporsi antara kepala janin dan panggul demikian

besar sehingga kepala tidak "akap (engaged! dan tidak terjadi penurunan, segmen

bawah uterus menjadi sangat teregang kemudian dapat menyebabkan ruptura

• Ain"in retraksi patologis

erjadi pembentukan "in"in retraksi normal yang berlebihan karena persalinan

yang terhambat disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah

uterus. 1al ini menandakan an"aman rupturnya segmen bawah uterus.

• /embentukan fistula

2pabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul, tetapi tidak

maju untuk waktu yang "ukup lama, bagian jalan lahir yang terletak diataranya

dan dinding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. 'arena gangguan

sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah

melahirkan dengan mun"ulnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau

rektovaginal.

• Aedera otot+otot dasar panggul

%aat kelahiran bayi, dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin

serta tekanan kebawah akibat upaya mengejan ibu. 1al ini dapat meregangkan dan

melebarkan dasar panggul sehingga terjadi perubahan fungsional dan anatomik


29/43

otot, saraf dan jaringan ikat yang menimbulkan efek+efek pada otot+otot dasar

panggul seperti prolaps organ panggul , inkontinensia urin dan alvi

• Pfek pada janin

2pabila panggul sempit dan terjadi ketuban pe"ah lama serta infeksi intrauterus

dapat mengakibatan kematian janin dan neonatus.• 3olase kepala janin

2kibat tekanan his yang, lempeng+lempeng tulang tengkorak saling bertumpang

tindih satu sama lain di sutura+sutura besar, suatu proses yang disebut molase(

molding moulage!. 3olase dapat menyebabkan robekan tentorium, laserasi

pembuluh darah janin, dan perdarahan intrakranial janin.

$. Bagaimana tanda+tanda kondisi janin intrauterin yang baik 6

• Denyut jantung janin $55+$*5 C>menit.

• 2danya gerakan janin yang dirasakan ibu.

• Ukuran tinggi uterus sesuai dengan usia kehamilan.

$4. Bagaimana presentasi, letak, dan posisi janin yang normal 6$,-,

• ;etak janin

;etak janin adalah hubungan antara aksis panjang janin terhadap ibu. erdiri atas

memanjang, melintang dan oblik. ;etak memanjang terjadi pada lebih dari ::N

persalinan aterm.• /resentasi janin

Bagian terpresentasi adaah bagian tubuh janin yang terendah di dalam maupun di

bagian terdekat jalan lahir. erdiri atas kepala, bokong, bahu, majemuk, wajah dan

dahi. /resentasi kepala terjadi sekitar :8,*NK bokong -,9NK dan presentasi lain di

bawah $N.

• /ostur atau sikap janin

%ikap janin terbentuk pada beberapa bulan terakhir kehamilan. &ormalnya, janin

membentuk massa ovoid yang se"ara kasar sesuai dengan bentuk rongga rahim.

anin menjadi terlipat atau membungkuk ke arah dirinya sendiri sehingga

punggung menjadi berbentuk "embungK kepala menjadi fleksi maksimal sehingga

dagu hampir menyentuh dadaK paha terfleksi di depan abdomenK dan tungkai

tertekuk pada lutut. /ada presentasi kepala, lengan biasanya menyilang di depan

dada atau sejajar pada masing+masing sisi.

• /osisi janin

/osisi menga"u pada hubungan antara bagian yang dianggap sebagai presentasi

janin terhadap sisi kanan atau kiri jalan lahir. %ehingga, presentasi memiliki dua


30/43

posisi yaitu kanan dan kiri. Rksiput, mentum (dagu! dan sakrum janin masing+

masing menjadi penentu pada presentasi verteks, wajah atau bokong.

$8. elaskan mengenai partograf 7 $,,4

ujuan partograf

3en"atat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan

serviks melalui periksa dalam.

3endeteksi apakah proses persalinan berjalan se"ara normal. Dengan demikian

juga dapat mendeteksi se"ara dini kemungkinan terjadinya partus lama.

Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik

kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan,

pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan

yang diberikan dimana semua itu di"atatkan se"ara rin"i pada status atau rekammedis ibu bersalin dan bayi baru lahir.

3anfaat partograf

3en"atat kemajuan persalinan

3en"atat kondisi ibu dan bayinya

3en"atat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran

3enggunakan informasi yang ter"atat untuk identifikasi dini penyakit persalinan

3enggunaka informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai

dan tepat waktu

Aara mengisi partograf

1alaman depan partograf

1alaman depan partograf men"antumkan bahwa observasi yang dimulai pada fase

aktif persalinanK dan kolom untuk men"atat hasil pemeriksaan selama fase aktif

persalinan, termasuk #

$. nformasi tentang ibu

• &ama, umur.

• Gravida, para, abortus(keguguran!

• &omor "atatan medik>nomor puskesmas

• anggal dan waktu mulai dirawat (atau jika dirumah# tanggal dan waktu

penolong persalinan mulai merawat ibu!

-. Laktu pe"ahnya selaput ketuban

). 'ondisi janin#

• D (denyut jantung janin!

&ilai dan "atat D setiap )5 menit(lebih sering jika ada tanda+tanda

gawat janin!.

• Larna dan adanya air ketuban

&ilai air ketuban setiap kali dilakukan pemeriksaan dalm dan nilai warna


31/43

air ketuban jika selaput ketuban pe"ah.

Dalam partograf gunakan#

U# ketuban utuh (belum pe"ah!

# ketuban sudah pe"ah dan air ketuban jernih

3# ketuban sudah pe"ah dan air ketuban ber"ampur mekoniumD# ketuban sudah pe"ah dan air ketuban ber"ampur darah

'# ketuban sudah pe"ah dan tidak ada air ketuban (kering!

. /enyusupan (molase! kepala janin

%etiap kali melakukan pemeriksaan dalam, nilai penyusupan kepala janin. Aatat

dan gunakan lambang#

5# tulang+tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat

dipalpasi

$# tulang+tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.-# tulang kepala janin saling tumpang tindih,tapi masih dapat dipisahkan.

)# tulang+tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan

4. 'emajuan persalinan

• /embukaan servik

&ilai dan "atat pembukaan serviks setiap jam (lebih sering dilakukan

jika ada tanda+tanda penyulit!

• /enurunan bagian terbawah janin atau presentasi janin

%etiap kali melakukan pemeriksaan dalam (setiap jam!, atau lebih

sering jika ada tanda+tanda penyulit, nilai dan "atat turunnya bagian

terbawah atau presentasi janin.

• Garis waspada dan garis bertindak

Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks "m dan berakhir pada

titik di mana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan

$ "m per jam.jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis

waspada (pembukaan kurang dari $ "m per jam!, maka harus

dipertimbangkan pula adanya tindakan intervensi yang

diperlukan,misalnya# amniotomi, infus oksitosin atau persiapan rujukan.

8. am dan waktu

• Laktu mulainya fase aktif persalinan

Aatat waktu satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan.


32/43

• Laktu aktual saat pemeriksaan dilakukan

%aat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, "atatkan pembukaan serviks

di garis waspada. 'emudian "atat waktu aktual pemeriksaan ini di kotak waktu yang sesuai.

9. 'ontraksi uterus

• 0rekuensi dan lamanya

&yatakan jumlah kontraksi yang terjadi dalam waktu $5 menit.

*. Rbat+obatan dan "airan yang diberikan

• Rksitosin

ika tetesan (drip! oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap )5

menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume "airan v dandalam satuan tetesan permenit.

• Rbat+obtan lainnya dan "airan V yang diberikan

Aatat semua pemberian obat+obatan tambahan>atau "airan V.

:. 'esehatan dan kenyamanan ibu

• &adi, tekanan darah dan temperatur tubuh

- &ilai dan "atat nadi ibu setiap )5 menit selama fase aktif persalinan.- &ilai dan "atat tekanan darah ibu setiap jam selama fase aktif

persalinan

- &ilai dan "atat temperatur tubuh ibu setiap - jam dan "ata

temperatur tubuh

$5. 2suhan, pengamatan, dan keputusan klinik lainnya

• umlah "airan per oral yang diberikan

• 'eluhan sakit kepala atau penglihatan (pandangan! kabur.

• 'onsultasi dengan penolong persalinan lainnya (obgin, bidan,dokter

umum!

• /ersiapan sebelum melakukan rujukan

• Upaya rujukan

1alaman belakang partograf

1alaman belakang partograf merupakan bagian untuk men"atat hal hal yang

terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan tindakan yang

dilakukan sejak persalinan kala hingga kala V ( termasuk bayi baru lahir !. tulah

sebab nya bagian ini disebut sebagai "atatan persalinan.

Aatatan persalinan adalah terdiri atas unsur unsur berikut#

• Data dasar


33/43

Data dasar terdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan, alamat tempat persalinan,

"atatan, alasan merujuk, tempat rujukan dan pendamping pada saat merujuk. si data pada

masing+masing tempat yang telah disediakan, atau dengan "ara memberi tanda pada kotak di

samping jawaban yang sesuai.

• 'ala 'ala terdiri dari pertanyaan+pertanyaan tentang partograf saat melewati garis waspada,

masalah+masalah yang dihadapi, penatalaksanaannya, dan hasil penatalaksanaan tersebut.

• 'ala

'ala terdiri dari episiotomi, pendamping persalinan, gawat janin, distosia bahu, masalah

penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya.

• 'ala

'ala terdiri dari lama kala , pemberian oksitosin, penegangan tali pusat terkendali,

pemijatan fundus, plasenta lahir lengkap, plasenta tidak lahir = )5 menit, laserasi, atonia

uteri, jumlah perdarahan, masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya, isi jawaban pada

tempat yang disediakan dan beri tanda pada kotak di samping jawaban yang sesuai.

• Bayi baru lahir

nformasi tentang bayi baru lahir terdiri dari berat dan panjang badan, jenis kelamin,

penilaian kondisi bayi baru lahir, pemberian 2%, masalah penyerta, penatalaksanaan terpilih

dan hasilnya. si jawaban pada tempat yang disediakan serta beri tanda ada kotak di samping

jawaban yang sesuai.

• 'ala V

'ala V berisi data tentang tekanan darah, nadi, suhu, tinggi fundus, kontraksi uterus,

kandung kemih dan perdarahan. /emantauan pada kala V ini sangat penting terutama untuk

menilai apakah terdapat risiko atau terjadi perdarahan pas"apersalinan. /engisian

pemantauan kala V dilakukan setiap $4 menit pada satu jam pertama setelah melahirkan,

dan setiap )5 menit pada satu jam berikutnya. si setiap kolom sesuai dengan hasil

pemeriksaan dan awab pertanyaan mengenai masalah kala V pada tempat yang telah

disediakan.


34/43


35/43


36/43

$9. Bagaimana fisiologi kelahiran plasenta 6

%etelah bayi lahir 1is mempunyai amplitudo tingginya sama hanya frekuensinya

berkurang akibatnya uterus akan menge"il sehingga mengakibatkan lepasnya

plasenta dari dinding uterus selama 8+$4 menit dan karena adanya tekanan dari fundus

uteri plasenta lahir se"ara spontan ( fisiologis !

anda+tanda plasenta telah lepas #

$. /erubahan letak dan tinggi fundus, tinggi fundus adalah sepusat ibu atau $ "m di

atas pusat. Bentuk fundus dari melebar jadi membulat

-. tali pusat semakin memanjang

). darah mendadak dan singkat

$*. elaskan mengenai retensio plasenta 7 $,-,)

• Definisi

@etensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah

kelahiran bayi, atau $ +- jam post partum tanpa perdarahan yang berlebihan jika home birth

plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan dan infeksi.

• /enyebab

$. /lasenta belum lepas dari dinding uterus karena#

− 'ontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva!K

− /lasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua

sampai miometrium+ sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta+perkreta!.

-. /lasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh

tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala , sehingga

terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya

plasenta (inkarserasio plasenta!.

/enanganan #

$. @esusitasi. /emasangan V+line dan kateter, diberikan "airan kristaloid. 3onitor

jantung # nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen.

-. Drips oksitosin -5 U dalam 455 ml @; atau &aA; 5,:N sampai uterus berkontraksi.

). Aoba dilahirkan plasenta dengan Brandt 2ndrews, diberikan drips oksitosin.. ika palsenta tidak dapat lepas, lakukan manual plasenta atas dasar iundikasi.

4. ika manual plasenta tidak memungkinkan untuk dilakukan, keluarkan plasenta

dengan tang>"unam abortus, lanjutkan kuretase.

8. /emberian obat ureterotonika, suntikan atau oral.

9. 2ntibiotika jika ada infeksi.

$*. elaskan mengenai perdarahan post partum7 $,)

Definisi


37/43

/erdarahan pas"apersalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah455 "" atau lebih

yang terjadi setelah bayi lahir. /erdarahan dapat terjadisebelum, selama, atau sesudah

lahirnya plasenta.

Berdasarkan saat terjadinya perdarahan postpartum dapat dibagi menjadi #

• /erdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage!yang terjadi dalam -

jam pertama setelah persalian dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai

robekan jalan lahir, dan sisa sebagian plasenta.

• /erdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage! yang terjadi setelah -

jam persalinan, biasanya karena sisa plasenta

/enyebab

$. /erdarahan dari tempat inplantasi plasenta• 1ipotoni sampai atonia uteri

+ 2kibat anestesi

+ Distensi berlebihan (gemelli, anak besar,hidramnion!

+ /artus lama,partus kasep

+ /artus presipitatus>partus terlalu "epat

+ /ersalinan karna induksi oksitosin

+ 3ultiparitas

+ /ernah atonia sebelumnya

• %isa plasenta

+ 'otiledon>selaput ketuban tersisa

+ /lasenta susenturiata

+ /lasenta akreata, inkreata, prakeata

-. /erdarahan karena robekan

+ Ppisistomi yang melebar

+ @obekan pada perineum, vagina dan serviks

+ @uptur uteri

). Gangguan koagulasi

arang terjadi namun bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya trombositopenia,

sind 1P;;/,preeklamsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, emboli

air ketuban.

Gejala 'linis

• /erdarahan pervaginam

• 'onsistensi rahim lunak

• 0undus uteri naik (jika pengaliran darah keluar terhalang oleh bekuan darah atau

selaput janin

• anda+tanda syok

atalaksana

a. 1entikan perdarahan

b. Aegah>atasi syok


38/43

". Ganti darah yg hilang >transfusi atau beri "airan @;, plasma ekspander, DeCtrans

2tasi penyebab

komplikasi perdarahan post partu m

+ 2nemia

+ 'ehilangan banyak darah (=455"" jam pertama!

+ %yok hipovolemik

+ bu meninggal

- Sindrom sheehan yaitu kegagalan laktasi, amenore, atrofi payudara, rontok rambut

pubis dan aksila,superinvolusi uterus,hipotiroidi, dan insufisiensi korteks adrenal.

-5. Bagaimana teknik melakukan manual plasenta 6-

2nalgesi terlebih dahulu. %etelah men"apai fundus melewati dinding abdomen dengan

satu tangan, tangan yang lain masuk ke vagina dan masuk ke uterus, sepanjang tali

pusat. %e"epat mungkin plasenta di di tangkap, tepi plasenta di"ari dan tepi tangan

menyelip di antara plasenta dan dinding rahim. 'emudian dengan punggung tangan

yang kontak dengan uterus, plasenta di lepaskan dari perlekatannya dengan uterus

dengan gerakan yang sama sepeti merobek kertas dari buku. %etelah plasenta terlepas

semua, plasenta harus di genggam dengan seluruh tangan kemudian berangsur+angsur

di tarik. 3embrane yang diangkat helai demi helai pada saat yang sama se"ara hati+

hati dari desidua, gunakan "in"in for"eps untuk mengenggam mereka jika perlu. Aara

lain adalah dengan mengosongkan "avitas uteri denghan sponge laparatomi.


39/43

Gambar. eknik 3anual /lasenta

-$. 2pa saja indikasi dan kontra indikasi manual plasenta 6-

ndikasi manual plasenta#

a. /erdarahan kala lebih dari -55"" atau perdarahan aktif.

b. /enderita dalam narkose.

". @iwayat perdarahan postpartum habitualis.

d. ali pusat putus

kontraindikasi dilakukannya manual plasenta6

a. /lasenta inkreta# apabila plasenta telah menembus miometrium.

b. /lasenta perkreta# apabila plasenta telah menembus perimetrium.

-). 2pa saja hal+hal yang perlu di pantau selama masa nifas 6$,-,,9

3asa nifas (puerperium! adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai

alat+alat kandungan kembali seperti prahamil.;ama masa nifas ini yaitu 8 * minggu.


40/43

Involusi lat!alat Kandungan

$. Uterus

Uterus se"ara berangsur+angsur menjadi ke"il (involusi ! sehingga akhirnya kembali

seperti sebelum hamil.

inggi 0undus dan Berat Uterus 3enurut 3asa nvolusi

-. Bekas mplantasi /lasenta

%etelah persalinan bekas implantasi merupakan suatu lukadengan permukaan yang

kasar dan menonjol ke dalam kavum uteridengan diameter 9,4 "m dan sering disangka

sebagai bagianplasenta yang tertinggal. %etelah - minggu diameter ),4 "m danpada 8

minggu men"apai -, "m.

). /erubahan /embuluh Darah @ahim

Dalam kehamilan uterus mempunyai banyak pembuluhdarah yang besar tetapi karena

setelah persalinan tidak diperlukanlagi peredaran darah yang banyak, maka arteri harus

menge"il lagidalam nifas.

. /erubahan /ada %erviks

Beberapa hari setelah pla"enta dapat dilalui oleh - jari,pinggir+pinggirnya tidak rata

tetapi retak+retak karena robekandalam persalinan.

4. /engeluaran ;o"hia

;o"hia adalah "airan sekret yang berasal dari kavum uteri danvagina. ;o"hia

merupakan sekret luka yang berasal dari luka dalam rahim, terutama luka bekas

implantasi plasenta. %ifat lo"hia berubah seperti sekret luka, berubah menurut tingkat

penyembuhan luka

• ;o"hia @ubra ("ruenta!

- Berisi darah segar dan sisa+sisa selaput ketuban, sel+seldesidua, vernik

kaseosa, lanugo dan mekonium selama - hari pas"a persalinan.

- ;o"hea %anguinolenta

- Berwarna kuning, berisi darah dan lendir hari ke ) 9 pas"apersalinan.• ;o"hia %erosa


41/43

%etelah )+ hari, lo"hia berupa darah en"er

• ;o"hia 2lba

/ada hari ke $5 menjadi "airan putih kekuning+kuningan

• ;o"hia %tatis

;o"hea tidak lan"ar keluarnya.

• ;o"hia /urulenta

erjadi infeksi, keluar "airan seperti nanah berbau busuk.

8. Dinding /erut dan /eritonium

%etelah persalinan dinding longgar karena terlalu lamatetapi biasanya pulih kembali

dalam 8 minggu.

9. %aluran 'en"ing

Buang air sulit selama - jam pertama, kemungkinanterdapat sparme. Urine dalam

jumlah yang besar akan dihasilkandalan waktu $- )8 jam waktu nifas, setelah

plasenta dilahirkankadar hormone estrogen yang bersifat menahan air akanmengalami

penurunan yang men"olok, keadaan ini menyebabkandiuresis uterus yang akan

berdilatasi, akan kembali normal dalamwaktu 8 minggu.

*. /ayudara

'eadaan mammae - hari pertama nifas dengan keadaan kehamilanbelum mengandung

susu, tetapi mengandung "olostrum yangdapat dikeluarkan dengan memijat areola

mammae pada hari ke )post partum, mammae menjadi besar dan keras serta nyeri

inimerupakan tanda permulaan sekresi 2%.

'erangka 'onsep

Vina, hamil aterm

2namnesis #• 3erasa mules yang menjalar

kepinggang mengeluarkan darah

disertai lendir dari vagina

Pemeriksaan :

- Tinggi fundus uteri

- Denyut jantung janin

- Taksiran berat janin

- Kondisi janin


42/43

Daftar /ustaka

$. /rawiroharjo,%arwono.-5$-. Ilmu Kebidan edisi I . akarta # / Bina /ustaka

-. Aunningham,0.G.,;eveno,'..et.al.-5$-. !bsetri "illiams edisi #$. akarta # PGA

Adanya

tanda-tanda

Diagnosis :

Vina akan segera

melahirkan

2suhan

persalinan

normal

0isiologi

kelahiran

plasenta

'elainan

presentasi

dan letak

janin

Distosia0isiologi

persalinan

3asa nifas

@etensio

/lasenta partograf

/erdarahan

post partum


43/43

). %astrawinata, %ulaiman, dkk. -5$5. !bstetri %atologi &akultas Kedokteran

'niversitas %ad(ad(aran )disi #. akarta# PGA.

. Lirakusumah, 0irman 0. -5$5. !bsetri &isiologi Ilmu Kesehatan *eproduksi edisi #.

akarta # PGA

4. %iswosudarmo. $::-. Rbsetri 0isiologi. Mogyakarta # ;ab > U/0 'ebidanan dan

/enyakit 'andungan 0akultas 'edokteran UG3

8. 3o"htar, @ustam, /rof. Dr, 3/1. $::*. Sinopsis !btetri+ !bstetri &isiologi dan

%atologi+ Jilid , akarta# PGA.

9. &'@+'@>/RG W 1/PGR Aorporation. -559. Buku 2"uan W /anduan 2suhan

/ersalinan &ormal W nisiasi 3enyusui Dini. Pdisi ketiga. akarta # aringan &asional

/elatihan 'linik.

*. Williams Obstetris! T"enty-Third #dition$ %&'&$ ()A: The *+ra"-,ill

ompanies! .n

Date post:	06-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	rahma-rm
View:	250 times
Download:	2 times

SKENARIO 2 partus

Documents