Síncope na unidade de emergência: Como Manejar
Dr Gustavo Zenatti - Arritmologia
DEFINIÇÃO DE SÍNCOPE
“Síncope é definida como Perda transitória da consciência por hipoperfusão
cerebral, de ínicio rápido, curta duração e com recuperação completa dos
sintomas”
Adaptado 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope
IMPACTO DA SÍNCOPE
1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and
Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27.2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.
3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298.4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820.5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.
40% apresentarão 1 episódio de síncope
durante a vida1
1-6% de admissões Hospitalares2
1% de visita anual à emergência3,4
10% das quedas em idosos são por sincope5
Morbidades maiores ocorrem aproximadamente
em 6% dos eventos sincopais1
Ex: Fraturas, acidente de veículos..
IMPACTO DA SÍNCOPENHS Hospitals,Inglaterra, 2002-2003*
• 74,813 consultas hospitalares por síncope
• 80% foram internados
• Tempo médio de internamento: 6.1 dias
Custo médio por admissão nos EUA:$10,600.
Custo total nos EUA estimado em 1 bilhão
CUSTOS
INCIDÊNCIA E TAXA DE HOSPITALIZAÇÃO
Parry SW, BMJ 2010
CAUSAS DE SÍNCOPE POR IDADE
SÍNCOPE E MORTALIDADE
• Mortalidade síncope neuromediadax síncope cardíaca
Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope.
N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. [Framingham Study Population]
1. Realmente é um quadro de Síncope?
ABORDAGEM DO PACIENTE NA EMERGÊNCIA
CAUSAS DE SÍNCOPE
ortostática ArritmiasEstrutural cardio
vascular
1
• Vasovagal
• HSC
• Situacional
tosse
micção
2
• Drogas
• Hipovolemia
• Disautonomias
Primária
Secondária
3
• Bradicardias
Doença do no sinusal
BAV
• Taquicardias
Ventricular
TPSV
Supraventriculares
• Canolopatias
4
• IAM
• Estenoseaórtica
• Hipertrófica
• Hip.Pulmonar
• Dissecçãoaórtica
Neuromediada
Causas indefinida: Aproximadamente 1/3
DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center
A BASE DA AVALIAÇÃO INICIAL....
HISTÓRIA CLÍNICA E CARACTERÍSTICAS DO SÍNCOPE ANTECEDENTES MÉDICOS
EXAME CLÍNICO:Teste ortostático
ELETROCARDIOGRAMA
DIAGNÓSTICO EM 40% DOS CASOS
• Precipitantes• Pródromos• Palpitação• Posição• Ictus• Pós-ictal
• Paciente 38 anos, pedreiro, esteve trabalhando durante todo o dia. Apresentou durante à tarde, tontura, mal estar, sudorese e síncope de curta duração. Recuperou a consciência em seguida , sem déficits neurológicos.
• Exame clinico sem alterações, PA= 106 X 70 mmHg sentado e em pé. FC =60 SAO2= 98%
• ECG: normal
ALTA HOSPITALAR COM ORIENTAÇÕES
E NOS CASOS DE SÍNCOPE DE CAUSA INDETERMINADA......? POSSO DAR ALTA AO PACIENTE?
SÍNCOPE E MARCADORES DE RISCO
CARACTERÍSTICAS DA SINCOPE
BAIXO RISCO
• Quadro Tipico de Sincope reflexa com pródromos• Depois de tempo prolongado em ortostase, lugares
quentes• Durante refeição ou pós –prandial• Trigado por tosse, defecação, urina• Com rotação ou pressão do seio carotídeo (Tumor,
barbear, Gravata• Mudança de posição supina para ortostase
ALTO RISCO
MAIOR____
• Dor precordial, dispneia, dor abdominal ou cefaleia• Síncope durante exercício ou em posição supina• Palpitações precedente evento sincopal
MENOR___
• Desliga-liga ou pródromos curtos• Histórico familiar de MS• Sincope em posição sentada
HISTÓRICO MÉDICO
BAIXO RISCO
• Sincopes recorrentes de longa data com mesmas características
• Ausência de cardiopatia estrutural
ALTO RISCO
MAIOR___
• Cardiopatia estrutural importante ou doençaArterial coronariana
ALTO RISCO
• Normal
BAIXO RISCO
EXAME FÍSICO
MAIOR___
• PAS inexplicada < 90 mmhg• Sugestivo de Sangramento TGI• Bradicardia persistente < 40 bom• Sopro sistólico importante
SÍNCOPE E MARCADORES DE RISCO
MAIOR____
• IAM
• Mobitz II ou BAVT
• Bradicardia sinusal < 40 bom persistente com BSA ou
pausas > 3 segundos
• Bloqueio de Ramo, BIFASCICULAR DCIV, HVE, Ondas Q
• TV ou TVNS
• Disfunção de dispositivo eletrônico
• Brugada Tipo I
• QTC > 460 ms
ALTO RISCO
MENOR (ALTO RISCO SE RELAÇÃO CONSISTENTE COM EPISÓDIO SINCOPAL)___
• Mobitz I ou BAV 1 grau acentuado
• Bradicardia sinusal ou FA assintomática 40-50 bpm
• TPSV ou FA/Flutter atrial
• WPW
• Brugada tipo II
• Intervalo QTc curto
• Padrão sugestivo de DAVD
ELETROCARDIOGRAMA
SÍNCOPE CARDÍACA
1. Presença de cardiopatia estrutural ou doença arterial coronariana
2. Síncope durante o exercício físico (se for logo após o exercício sugere causa benígna – neuromediada).
3. Síncope na posição supina ou sentada.
4. Síncope precedida de palpitações.
5. História familiar de morte súbita cardíaca
6. Alterações ELETROCARDIOGRÁFICAS de alto risco
Shen WK, Sheldon RS, et all. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients with Syncope: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society.Heart
Rhythm. 2017 Mar 9. pii: S1547-5271(17)30297-7
Red flag
Paciente de 43 anos chega ao pronto-socorro após apresentar episódio de síncope sem pródomose com rápida recuperação. Refere dia quente com perda de consciência durante caminhada. Sem história prévia de doenças pessoais ou em sua família. Prática de esportes regularmente.
DISPLASIA ARRITMOGÊNICA DO VD
• Mulher 82 anos, 2 episódios de síncope desliga-liga com trauma
Bloqueio Bifascicular (BRD+ BDAS)
Mulher 82 anos, 2 episódios de síncope com pródromos. Ao se levantar
apresentou tontura, mal estar, sudorese e desmaiou
PA deitada 120 X 78 em PÉ com 1 min 90 x 56 mmhg
Bloqueio Bifascicular (BRD+ BDAS)
DECISÃO APÓS ESTRATIFICAÇÃO...
ESCORES DE RISCO:
Canadian Syncope Rule San Franisco Syncope Rule Oesil score
1Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1921-1928.
2Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine. 1990;69:160-175.
3Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. for the Reveal Investigators. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Circulation. 1999;99;406-410.
4Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Randomized Assessment of Syncope Trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation. 2001;104:46-51.
5Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. The high cost of syncope: Cost implications of a new insertable loop recorder in the investigation of recurrent syncope. Am Heart J. 1999;137:870-877.
6Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—Update 2004. Europace. 2004;6:467-537.
TESTES DIAGNÓSTICOS Yield (%)
Avaliação Inicial
História, Exame Físico, ECG massagem do seio carotídeo 38-40
Outros testes
TILT TESTE 27
Monitor Cardíaco Externo 5-13
Loop Recorder(ILR) 43-883-5
EEF <2-5
Teste Ergométrico 0.5
EEG 0.3-0.5
MRIPoucosdados6
MASSAGEM DO SEIO CAROTÍDEO
Síncope inexplicada pacientes > 40 anos
• HSC
• Massagem do seio carotídeo bilateral deitado e em ortostase
• Respostas : Cardioinibitória pausa ventricular ≥ a 3 segundos
Vasodepressora (VD) – redução da PAS ≥ a 50 mmHg
• Taxa complicação 0,024%
Brignole M, Ungar A, Casagranda I, Gulizia M, Lunati M, Ammirati F, Del Rosso A, Sasdelli M, Santini M, Maggi R, Vitale E, Morrione A, Francese GM, Vecchi MR, Giada F, Syncope Unit Project (SUP) investigators. Prospective multicentre systematic guideline-based management of patients referred to the Syncope Units ofgeneral hospitals. Europace 2010
TESTES DIAGNÓSTICOS E ESTRATIFICAÇÃO NA EMERGÊNCIA
ECOCARDIOGRAMA
-> Pouco sensível
-> Avaliação de Eao, Tumores obstrutivos, Dissecção aórtica, tamponamento, Cardiopatia Hipertrófica
MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA
• Telemetria
• Holter1-2% diagnóstico durante hospitalização
• Loop recorder externo
• IRL (Looper implantável)
LABORATÓRIO
• Pouco útil de maneira geral
• Indicado conforme clinica: Desidratação, suspeita de IRA/DHE, sangramento
• BNP E troponina US: Podem ser úteis na estratificação de risco (Valor preditivo negativo)
Thiruganasambandamoorthy V, Ramaekers R, Prognostic value of cardiac biomarkers in the risk stratification of
syncope: a systematic review Intern Emerg Med. 2015;10(8):1003
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
• Síncope por SCA: dor precordial, alteração típica de eletrocardiograma ou curva de troponina
• Angiografia isoladamente não é diagnóstica de SíncopeAlta recorrência de síncope em ATC em DAC crônica
Anderson LL, Dai D, Miller AL, Roe MT, Messenger JC, Wang TY. Percutaneous coronary intervention for olderadults who present with syncope and coronary artery disease? Insights from the National Cardiovascular Data Registry. Am Heart J 2016;
EEF
Em pacientes com síncope ou IAM prévio ou fibrose por outra patologia, EEF é indicado
quando a síncope permanece com quadro inexplicado após avaliação não invasiva
Em pacientes com síncope e bloqueio bifascicular , EEF poderá ser realizado quando a
síncope permanecer com quadro inexplicado após avaliação não invasiva
Em pacientes com síncope e bradicardia persistente, quando avaliação não invasiva falha em
correlacionar episódio de bradicardia e síncope
Em pacientes com síncope e palpitação precedendo o quadro, quando após avaliação não
invasiva a causa da síncope Permanece inexplicada
TC CRÂNIO E SÍNCOPE….
• 293 Pacientes com síncope da emergência, 113 foram submetidos à TC de crânio
5% tiveram anormalidades
2 com HSA
2 HIP
1 AVC
Anormalidades foram associados:
Déficit neurológico focal
Cefaléia
Trauma
Grossman SA, Intern Emerg Med 2007
OBRIGADO