SYNDROMA NEFROTIKSYNDROMA NEFROTIK

BY: WINANGUNBY: WINANGUN..

PENGERTIANPENGERTIAN

• SYNDROMA NEFROTIKSYNDROMA NEFROTIK: SEKUMPULAN : SEKUMPULAN GEJALA KARENA KELAINAN FUNGSI GEJALA KARENA KELAINAN FUNGSI GLOMERULUS GINJAL GLOMERULUS GINJAL ( bocor)( bocor) BERUPA: BERUPA:

• PROTEIN URIA PROTEIN URIA >> 3,5 GR/ HARI>> 3,5 GR/ HARI..• EDEMA ANASARKAEDEMA ANASARKA• HYPOALBUMINHYPOALBUMIN < 3 gr % dan adanya < 3 gr % dan adanya • DYSLEPIDEMIA ( DYSLEPIDEMIA ( HYPERKOLESTEROL >> HYPERKOLESTEROL >>

250250 mg/dl DAN HYPERTRIGLISERIDA. mg/dl DAN HYPERTRIGLISERIDA.• SIFAT SEDERHANA PADA ANAK2 DAN SIFAT SEDERHANA PADA ANAK2 DAN

PERSISTEN PADA DEWASAPERSISTEN PADA DEWASAGAGAL GINJALGAGAL GINJAL

Syndroma neprotikSyndroma neprotik

Sindrom NefritikSindrom Nefritik

• Azotemia,Azotemia,

• Hipertensi,Hipertensi,

• Edema,Edema,

• HematuriaHematuria

• (RBC cast),(RBC cast),

• Proteinuria (< 3 g/hr)Proteinuria (< 3 g/hr)

• terkadang oliguria.terkadang oliguria.

Fitting edemFitting edem

Sindrom NefrotikSindrom Nefrotik

• Proteinuria masif (> 3.5gram / 24 Proteinuria masif (> 3.5gram / 24 jam / 1,73 m2 atau 40-50 jam / 1,73 m2 atau 40-50 mg/kg/hari /+3-+4)mg/kg/hari /+3-+4)

• Hipoalbuminemia,Hipoalbuminemia,

• Edema AnasarkaEdema Anasarka

• Hiperlipidemia,Hiperlipidemia,

• Lipiduria.Lipiduria.

Edem & asites.Edem & asites.

88

Sindrom NefrotikSindrom Nefrotik• Proteinuria Proteinuria

masifmasif

• HipoproteinemiaHipoproteinemia

• HypoalbuminHypoalbumin

• HiperlipidemiaHiperlipidemia

• SembabSembab anasarkaanasarka

SYNDROMA NEFROTIK CRF

ETIOLOGYETIOLOGY

• 1.GLOMERULO NEFRITIS PRIMER1.GLOMERULO NEFRITIS PRIMER,,

• 2.METABOLIK: DM, SLE, AMYLOID2.METABOLIK: DM, SLE, AMYLOID

• 3.INFEKSI3.INFEKSI: malaria, spilis, lepra, : malaria, spilis, lepra, hepatitis,strephepatitis,strep

• 4.OBAT: Emas, probenesid, captopril,NSAID4.OBAT: Emas, probenesid, captopril,NSAID

• 5.KEGANASAN5.KEGANASAN: lympoma, lekemia, ca mama: lympoma, lekemia, ca mama

• 6.ALERGI: sengatan lebah.6.ALERGI: sengatan lebah.

• 7.CARDIOVASCULER7.CARDIOVASCULER: endokarditis,trombosis: endokarditis,trombosis

• 7.IDEOPATIK.7.IDEOPATIK.

Chronic Kidney Failure

GFR

Time (t)

PATOGENESISPATOGENESIS

• BERBAGAIBERBAGAI PENYEBAB PENYEBAB REAKSI Ag +Ab REAKSI Ag +Ab KERUSAKAN SEL MEMBRAN GLOMERULUS, KERUSAKAN SEL MEMBRAN GLOMERULUS, SEL PODOSITSEL PODOSIT MEMBRAN BOCORMEMBRAN BOCOR MOLEKUL PROTEIN LEWATMOLEKUL PROTEIN LEWAT PROTEINURIA PROTEINURIA..

• TERJADI HYPOALBUMIN TERJADI HYPOALBUMIN TEKANAN TEKANAN OSMOTIK DAN ONKOTIK INTRA VASCULER OSMOTIK DAN ONKOTIK INTRA VASCULER ↓↓ ↓↓ EXTRAVASASIEXTRAVASASI EXTRA VACULER EXTRA VACULER EDEM ANASARKA.EDEM ANASARKA.

• GEJALA TIMBUL SESUAI KOMPLIKASI.GEJALA TIMBUL SESUAI KOMPLIKASI.

Renal failure

Phosphate retention

Hyperphosphataemia

Parathyroid hyperplasia

PTH

Secondary hyperparathyroidism

1-hydroxylase

1,25(OH)2D3

Hypocalcaemia

Osteitis fibrosaHigh bone turnover

OsteomalaciaLow bone tuenover

Adynamic bonelesion

Oversuppression with 1,25(OH)2D3

Aluminium

Spectrum of ROD

Kerusakan ginjalKerusakan ginjal

Anatomis ginjalAnatomis ginjal

GEJALA KLINISGEJALA KLINIS

• KELUHAN TIMBUL PELAN KELUHAN TIMBUL PELAN PASTI PASTI• EDEM KAKIEDEM KAKI, TUNGKAI BAWAH, GENETAL,, TUNGKAI BAWAH, GENETAL,• EDEMA PRETIBIAL, DAN MUKA.EDEMA PRETIBIAL, DAN MUKA.• KENCING BERBUIHKENCING BERBUIH, , • PERUT MEMBESAR karena ACITES,PERUT MEMBESAR karena ACITES,• SESAK NAPAS SESAK NAPAS efusi pleura efusi pleura..• BATUK , CEPAT LELAH , MUDAH INFEKSI BATUK , CEPAT LELAH , MUDAH INFEKSI • BENGKAK SEMUA BADAN /BENGKAK SEMUA BADAN / ANASARKA ANASARKA..• GEJALA LAIN SESUAI PENYALIT DASAR.GEJALA LAIN SESUAI PENYALIT DASAR.

1717

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK• SEMBABSEMBAB : : sembab periorbita sembab periorbita sembab anasarka sembab anasarka• GANGGUAN GIT GANGGUAN GIT ::

– Diare o.k. sembab mukosa ususDiare o.k. sembab mukosa usus– Hepatomegali o.k. :Hepatomegali o.k. : - sintesis albumin- sintesis albumin

- sembab- sembab– Nyeri perut (kuadran atas kanan abdomen)Nyeri perut (kuadran atas kanan abdomen) DD :- sembab dinding perutDD :- sembab dinding perut - peritonitis- peritonitis– AnoreksiaAnoreksia– Asites Asites hernia umbilikalis, prolaps ani hernia umbilikalis, prolaps ani

• GANGGUAN PERNAFASANGANGGUAN PERNAFASAN : ok : ok - distensi abd.- distensi abd.- efusi pleura- efusi pleura

• GANGGUAN FUNGSI PSIKOSOSIAL :GANGGUAN FUNGSI PSIKOSOSIAL :– Penyakit Kronik Penyakit Kronik stress stress

1919

JenisJenis•Sindrom Nefrotik PrimerSindrom Nefrotik Primer

– penyakit sistemik: tidak adapenyakit sistemik: tidak ada– 90% anak90% anak

•Sindrom Nefrotik SekunderSindrom Nefrotik Sekunder– kausa : adakausa : ada– peny. sistemik, obat, toksin dll.peny. sistemik, obat, toksin dll.

2020

InsidensInsidens

• Schlesinger(1968) Schlesinger(1968) – 2-7 kasus/thn/ 100.000 anak < 16 2-7 kasus/thn/ 100.000 anak < 16

thnthn

• Wila Wirya(1992)Wila Wirya(1992) – 6 kasus/thn/ 100.000 anak < 14 thn6 kasus/thn/ 100.000 anak < 14 thn

• Dewasa(Yao LP, 2000) Dewasa(Yao LP, 2000) – 3 kasus/thn/ 1.000.000 orang3 kasus/thn/ 1.000.000 orang

2121

SexSex

•Anak Anak laki : perempuan = laki : perempuan = 2 : 12 : 1

•Dewasa Dewasa laki : perempuan = laki : perempuan = 1 : 11 : 1

2323

Onset penyakitOnset penyakit• ISKDC (1978) ISKDC (1978) 60 60 % balita% balita

•Noer Noer (1997) (1997) 35.4% balita35.4% balita

OnsetBalita >10 tahun

SNKM

GSFS

GNMP

>90%7%1%

50%

10%

30%

2424

Morbiditas dan Morbiditas dan mortalitasmortalitas

remisi †

SNKM

GSFS

70%

24%

5-15%

> 50%

KLASIFIKASIKLASIFIKASI

• 1.LESI MENIMAL1.LESI MENIMAL >>pd anak sembuh sempurna >>pd anak sembuh sempurna

• 2.G.N MEMBRANOSA,2.G.N MEMBRANOSA,

• 3.G.N MEMBRANOPROLIFERATIF,3.G.N MEMBRANOPROLIFERATIF,

• 4.FROLIFERATIF FOCAL,4.FROLIFERATIF FOCAL,

• 5.GLOMERULO SKLEROSIS FOCAL.5.GLOMERULO SKLEROSIS FOCAL.

• Pembagian ini sesuai dg gambaran Pembagian ini sesuai dg gambaran mikroskopis kerusakan glomerulus dg gejala mikroskopis kerusakan glomerulus dg gejala klinis yang tak jauh berbeda diantara klinis yang tak jauh berbeda diantara type type mikroskopismikroskopis..

2626

Klasifikasi Klasifikasi hhistopatologik istopatologik

International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC)International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC)

•Sindrom nefrotik kelainan minimalSindrom nefrotik kelainan minimal

•Glomerulosklerosis fokal segmentalGlomerulosklerosis fokal segmental

•Glomerulonefritis Glomerulonefritis membranoproliferatifmembranoproliferatif

•Nefropati membranosaNefropati membranosa

•Sindrom nefrotik kongenitalSindrom nefrotik kongenital

Sindrom Nefrotik Kelainan Minimal

Glomerulus Normal

Sindrom Nefrotik Kongenital Sindrom Nefrotik Kongenital

Glomerulosklerosis Fokal Segmental

Glomerulonefritis Membranoproliferatif

Nefropati membranosa

Glomerulus Normal

2929

Klasifikasi klinikKlasifikasi klinik

• SSindrom indrom NNefrotik efrotik KKongenitalongenital

• SSensitif ensitif -- SSteroidteroid

• RResisten - esisten - SSteroidteroid

kapiler glomerulus

1. Lapisan sel endotel : Sawar filtrasi molekul > 61ÅFenestra 400-800 Å

2. Membran basal glomerulus : sawar filtrasi makro molekul

Struktur aseluler, pori (-), celah (-)

Kolagen tipe IV, glikoprotein, proteoglikan heparan sulfat

a. Lamina rara internab. Lamina densac. Lamina rara eksterna

3. Lapisan sel epitel : sawar filtrasi molekul kecil

PodositSlit diaphragm

LABORATORIUMLABORATORIUM

• URIN BERBUIH URIN BERBUIH POSITIF PROTEIN >> 3,5 GrPOSITIF PROTEIN >> 3,5 Gr perhari. ( tampung dg ESBAH)perhari. ( tampung dg ESBAH)

• Ada selinder hyalin dan fat bodies,Ada selinder hyalin dan fat bodies,• DARAH: DARAH: HYPOALBUMIN << 3 gr %HYPOALBUMIN << 3 gr %• HYPERKOLESTEROL >> 250 gr/dlHYPERKOLESTEROL >> 250 gr/dl• Trombosit, kalium, fibrinogen Trombosit, kalium, fibrinogen ↑↑ ↑↑

trombosistrombosis• Natrium dan kalsium ↓ dan Natrium dan kalsium ↓ dan ureum, creatininureum, creatinin

biasanya normal.biasanya normal.• LAIN2 BILA ADA LAIN2 BILA ADA PENYAKIT DASARPENYAKIT DASAR..

3232

ProteinuriaProteinuria• Kerusakan pori : ukuran, jumlah Kerusakan pori : ukuran, jumlah

• Sawar selektif thd. protein Sawar selektif thd. protein bermuatan negatif (-)bermuatan negatif (-)– Lamina rara interna : Lamina rara interna :

•proteoglikan sulfat heparan (-)proteoglikan sulfat heparan (-)– Podosit : Podosit :

•sialoprotein glomerulus (-) dalam sialoprotein glomerulus (-) dalam glycosaminoglycan cell dari epitel glycosaminoglycan cell dari epitel polyanionpolyanion

3333

Rasio < 0,2 = proteinuria selektif

- SNKM- Responsif steroid

• PROTEINURIA PROTEINURIA Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia – >> 50 mg/kg/24 jam50 mg/kg/24 jam– >> 40 mg/m2/jam 40 mg/m2/jam

• SELEKTIVITAS PROTEINSELEKTIVITAS PROTEIN : :– Selektif : Albumin sajaSelektif : Albumin saja– Non selektif : Albumin + protein lainNon selektif : Albumin + protein lain

IgG urine/plasma Transferin urine/plasma

== Derajat selektivitas protein

Proteinuria

3434

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

• ProteinuriaProteinuria → → Albumin serumAlbumin serum, , ok: ok: – Ekskresi urineEkskresi urine – Katabolisme albuminKatabolisme albumin dalam dalam

tubulus renaltubulus renal

Edem dan asitesEdem dan asites

3636

LipidLipidAlbumin SerumAlbumin Serum Tekanan Onkotik PlasmaTekanan Onkotik Plasma

Sintesis Protein HeparSintesis Protein Hepar

Sintesis LipidSintesis Lipid (kompensasi)(kompensasi)

HiperlipidemiaHiperlipidemiaHiperkolesterolemiaHiperkolesterolemiaLipiduria (Oval Fat Lipiduria (Oval Fat Bodies)Bodies)

Degradasi lipidDegradasi lipid o.k. perangsang lipase (alfa - glikoprotein) o.k. perangsang lipase (alfa - glikoprotein)(terbuang melalui urine)

3737

SembabSembab2 teori tentang terjadinya sembab pada sindrom nefrotik

1. Teori underfill

sembab terjadi karena tekanan onkotik darah menurun, sehingga terjadi ekstravasasi plasma dari dalam pembuluh darah ke ruang interstitial.

2. Teori overfill

sembab terjadi akibat meningkatnya volume plasma sehingga terjadi gerakan cairan dari dalam pembuluh darah ke ruang interstitial.

Edem mukaEdem muka

gangguan imunologik,toksin dll

permeabiltas membran basal

proteinuria masif

hipoalbuminemia

tekanan onkotik plasma

sintesis protein lipid

difusi air dan solute ke ruang interstitial

hiperlipidemia

volume plasma cardiac output

aliran darah ke ginjal sekresi: renin aldosteron laju filtrasi glomerulus anti diuretic hormon

retensi air dan garamdi tubulus renalis

jumlah cairan interstitial

edema

UNDERFILL THEORY

4040

““OverfillOverfill” theory of oedema ” theory of oedema formationformation

Interstitial space

OedemaOedema

Intravascularspace

Intravascular volume expansion

Primary Na retention*

* Collecting duct of patients with NS are 'resistant' to the action of the atrial natriuretic peptide ???

Transcapillary movement of Transcapillary movement of fluidfluid

Teori UnderfillTeori UnderfillHipovolemia Hipovolemia ReninRenin

AldosteronAldosteron

Teori OverfillTeori OverfillRetensi Na renal : Retensi Na renal : primer (intrarenal)primer (intrarenal)

bukan akibat hipovolemik bukan akibat hipovolemik (sistemik)(sistemik)

Ekspansi vol. plasmaEkspansi vol. plasma Overfilling ke ruang interstisial Overfilling ke ruang interstisial edemaedema

Fakta : HipervolemiaFakta : Hipervolemia Renin Renin Aldosteron Aldosteron

TATALAKSANATATALAKSANA

• KONSERVATIF:KONSERVATIF:• BEDREST, kurangi aktifitas,BEDREST, kurangi aktifitas,• Diet protein 1 gr/ kg BB / hari + protein losDiet protein 1 gr/ kg BB / hari + protein los• Diet rendah garam,Diet rendah garam,• TRANSFUSI ALBUMIN, TRANSFUSI ALBUMIN, • Diuritik furosemid dan spironolaktonDiuritik furosemid dan spironolakton• TH/ KHUSUS: STEROID 1mg /kg bb 4-6blTH/ KHUSUS: STEROID 1mg /kg bb 4-6bl• Sikloposfamid, clorambusil, cyklosporin,Sikloposfamid, clorambusil, cyklosporin,• Antikoagulans: heparin, warfarinAntikoagulans: heparin, warfarin• Anti agregasi trombositAnti agregasi trombosit: aspirin, dypiridamol: aspirin, dypiridamol

4343

TerapiTerapiInternational Study of Kidney Disease in Children (ISKDC)International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC)

• PrednisonPrednison– Induksi:Induksi:

•60 mg/m2/hari (maks. 80 mg/hari)60 mg/m2/hari (maks. 80 mg/hari)

•Dosis terbagi - 4 mingguDosis terbagi - 4 minggu– Rumatan: Rumatan:

•40 mg/m2/hari40 mg/m2/hari

•Dosis tunggal pagi hariDosis tunggal pagi hari•Selang sehariSelang sehari•4 minggu4 minggu

CYKLOPOSFAMID.CYKLOPOSFAMID.

• INDIKASI:INDIKASI:

• 1.LESI MENIMAL HASIL >> BAIK.1.LESI MENIMAL HASIL >> BAIK.

• 2.TAK RESPON / RESISTEN STEROID2.TAK RESPON / RESISTEN STEROID

• 3.KETERGANTUNGAN STEROID3.KETERGANTUNGAN STEROID

• 4.KAMBUH BERULANG,4.KAMBUH BERULANG,

• 5.TIMBUL EFEK SAMPING STEROID,5.TIMBUL EFEK SAMPING STEROID,

• 6. TIMBUL KOMPLIKASI.6. TIMBUL KOMPLIKASI.