TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLESPlatinum Plans

19728PR0010709Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):

Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual NA

Familiar NADeducible Anual (Medicamentos Recetados)

Individual $200 Familiar $400 Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual $6,350 Familiar $12,700

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente $0.00Enfermedad $50.00

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental $50.00

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental) $100.00

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental) $100.00

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility ) $100.00

Asistente Quirúrgico 25%

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra) $5.00

Especialista $10.00

Sub Especialista $10.00

Siquiatra $10.00Sicólogo $10.00Podiatra $10.00

Quiropráctico $10.00

Audiólogo $10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLESPlatinum Plans

19728PR0010709

Optómetra $10.00

Facilidad Ambulatoria $50.00Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica $10.00

Procedimientos Endoscópicos$10.00/Oficina Médica

$50.00/Facilidad

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia $0.00

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física $5.00

Terapia Respiratoria $5.00

Cuidado de Salud en el Hogar $5/25%

Equipo Médico Duradero 25%

Manipulaciones de Quiropráctico $5.00Salud Mental

Terapia de Grupo $10.00

Visitas Colaterales $10.00

FarmaciaNivel 1 $5.00

Nivel 2 $10.00Nivel 3 $25.00Nivel 4 25%Nivel 5 35%Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MAB N/AMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)- N/APrograma de Medicamentos Por Correo

Nivel 1 $10.00

Nivel 2 $20.00Nivel 3 $50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLESPlatinum Plans

19728PR0010709

Nivel 4 25%

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios 25%

Rayos X 25%

Pet Scan o PER CT / SPECT 25%

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer) $0.00

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas $0.00

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis) $0.00

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual) $0.00Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños) $10.00

Pruebas diagnósticas oftalmológicas $10.00

Ambulancia Aérea en Puerto Rico $50.00

Servicios de emergencias en los Estados Unidos $50.00

Visitas a doctores en naturopatía $10.00

Biopsia del seno $50.00

Autismo

Visita Médica $10.00

Laboratorios / Rayos X 25%

Terapia Física $5.00

Terapia del Habla $10.00Terapia Ocupacional $10.00Servicios Preventivos $0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLESPlatinum Plans

19728PR0010709

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico 25%

Tratamiento $10.00

Facilidades $100.00

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica $100.00

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista $10.00

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo 0%

Mantenedores de Espacio 0%

Cubierta de Vision adicional N/A

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011709

NA

NA

$200 $400

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011709

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$10.00$25.00

25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011709

25%

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011709

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012709

NA

NA

$200 $400

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012709

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$10.00$25.00

25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012709

25%

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012709

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010711

NA

NA

$200 $400

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010711

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$10.00$25.00

25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010711

25%

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$25.00

$25.00

$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010711

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011711

NA

NA

$200 $400

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011711

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$10.00$25.00

25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011711

25%

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$25.00

$25.00

$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011711

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012711

NA

NA

$200 $400

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012711

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$10.00$25.00

25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012711

25%

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$25.00

$25.00

$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012711

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010714

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$25.00

$50.00

$50.00

$50.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010714

$10.00

$25.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$10.00$25.00

25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010714

25%

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

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$25.00

$25.00

$10.00

$25.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010714

25%

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011714

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$25.00

$50.00

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25%

$5.00

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$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011714

$10.00

$25.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

$5.00

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N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011714

25%

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

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$25.00

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25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011714

25%

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012714

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$25.00

$50.00

$50.00

$50.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012714

$10.00

$25.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

$5.00

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25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012714

25%

25%

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25%

$0.00

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$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012714

25%

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010715

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

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$5.00

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$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010715

$10.00

$25.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

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20%

$5.00

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N/AN/A

$10.00

$20.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010715

30%

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$0.00

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$25.00

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$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010715

20%

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

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0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011715

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$25.00

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$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011715

$10.00

$25.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

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$5.00

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$5.00

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$10.00

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N/AN/A

$10.00

$20.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011715

30%

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$25.00

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$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011715

20%

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012715

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$25.00

$50.00

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$50.00

20%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012715

$10.00

$25.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/20%

20%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$10.00$35.00

30%

40%

N/AN/A

$10.00

$20.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012715

30%

20%

20%

20%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$25.00

$25.00

$10.00

$25.00

$10.00

20%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012715

20%

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010716

NA

NA

NANA

$3,500 $7,000

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010716

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$10.00$25.00

25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010716

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010716

30%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011716

NA

NA

NANA

$3,500 $7,000

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011716

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$10.00$25.00

25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011716

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011716

30%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012716

NA

NA

NANA

$3,500 $7,000

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012716

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$10.00$25.00

25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012716

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012716

30%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010717

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$25.00

$50.00

$50.00

$50.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010717

$15.00

$25.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$10.00$25.00

25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010717

25%

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$25.00

$25.00

$15.00

$25.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010717

25%

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011717

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$25.00

$50.00

$50.00

$50.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011717

$15.00

$25.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$10.00$25.00

25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011717

25%

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$25.00

$25.00

$15.00

$25.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011717

25%

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012717

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$25.00

$50.00

$50.00

$50.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012717

$15.00

$25.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$10.00$25.00

25%35%

N/AN/A

$10.00

$20.00$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012717

25%

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$25.00

$25.00

$15.00

$25.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012717

25%

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010719

NA

NA

$200 $400

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010719

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/25%

25%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010719

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010719

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011719

NA

NA

$200 $400

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011719

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/25%

25%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011719

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011719

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012719

NA

NA

$200 $400

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012719

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/25%

25%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012719

25%

25%

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$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

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$50.00

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$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012719

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010720

NA

NA

$200 $400

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

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$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010720

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

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N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010720

30%

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$0.00

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30%

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$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010720

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

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0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011720

NA

NA

$200 $400

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

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$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011720

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011720

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011720

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012720

NA

NA

$200 $400

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012720

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012720

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012720

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010721

NA

NA

NANA

$3,500 $7,000

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010721

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$10.00

$20.00$35.00

25%

N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010721

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010721

30%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011721

NA

NA

NANA

$3,500 $7,000

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011721

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$10.00

$20.00$35.00

25%

N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011721

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011721

30%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012721

NA

NA

NANA

$3,500 $7,000

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012721

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$10.00

$20.00$35.00

25%

N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012721

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012721

30%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010722

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010722

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$20.0030%

N/AN/A

$10.00

$40.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010722

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010722

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011722

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011722

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$20.0030%

N/AN/A

$10.00

$40.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011722

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011722

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012722

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012722

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$20.0030%

N/AN/A

$10.00

$40.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012722

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012722

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010723

NA

NA

NANA

$3,400 $6,800

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010723

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$10.00

$25.0020%

N/AN/A

$20.00

$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010723

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010723

30%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011723

NA

NA

NANA

$3,400 $6,800

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011723

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$10.00

$25.0020%

N/AN/A

$20.00

$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011723

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011723

30%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012723

NA

NA

NANA

$3,400 $6,800

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012723

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$10.00

$25.0020%

N/AN/A

$20.00

$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012723

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012723

30%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010724

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010724

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00

$20.00$35.00

25%

N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010724

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$50.00

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$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010724

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011724

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011724

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

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$20.00$35.00

25%

N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011724

25%

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25%

$0.00

$0.00

$0.00

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$10.00

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$50.00

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$50.00

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25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011724

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

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VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012724

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

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25%

$5.00

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$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012724

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

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N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012724

25%

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$5.00

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012724

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

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VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010725

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$25.00

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25%

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$12.00

$12.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010725

$12.00

$25.00$12.00

$12.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

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N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010725

25%

25%

25%

$0.00

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25%

$8.00

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010725

25%

$12.00

$50.00

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N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011725

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$25.00

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$12.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011725

$12.00

$25.00$12.00

$12.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

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N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011725

25%

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$8.00

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011725

25%

$12.00

$50.00

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$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012725

NA

NA

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$6,350 $12,700

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$12.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

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Terapia Física

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Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

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Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

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Platinum Plans

19728PR0012725

$12.00

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$12.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

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Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

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Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

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Autismo

Visita Médica

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Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

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Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

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Médicamente necesario

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19728PR0012725

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

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Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

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Audiólogo

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19728PR0010726

NA

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$6,350 $12,700

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010726

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00

$20.00$35.00

25%N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010726

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$25.00

$25.00

$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010726

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011726

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011726

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00

$20.00$35.00

25%N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011726

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$25.00

$25.00

$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011726

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012726

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012726

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00

$20.00$35.00

25%N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012726

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$25.00

$25.00

$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012726

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010729

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010729

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00

$20.00$35.00

25%N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010729

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

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$50.00

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25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010729

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011729

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

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$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011729

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00

$20.00$35.00

25%N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011729

25%

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$0.00

$0.00

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$5.00

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011729

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012729

NA

NA

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$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

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$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

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Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012729

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

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25%N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012729

25%

25%

25%

$0.00

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25%

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$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012729

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010730

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010730

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/30%

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010730

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010730

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011730

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011730

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/30%

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011730

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011730

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012730

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012730

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/30%

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012730

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012730

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010731

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$50.00

$50.00

$50.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010731

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00

$25.0020%

N/AN/A

$20.00

$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010731

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$25.00

$25.00

$10.00

$25.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010731

25%

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011731

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$50.00

$50.00

$50.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011731

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00

$25.0020%

N/AN/A

$20.00

$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011731

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$25.00

$25.00

$10.00

$25.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011731

25%

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012731

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$50.00

$50.00

$50.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012731

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

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$5/25%

25%

$5.00

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N/AN/A

$20.00

$50.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012731

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$25.00

$25.00

$10.00

$25.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012731

25%

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010732

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$150.00

$150.00

$150.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010732

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010732

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

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$0.00

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25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010732

25%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011732

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

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25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011732

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

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25%

$5.00

$15.00

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$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011732

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

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$15.00

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$50.00

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$15.00

$50.00

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25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011732

25%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

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VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012732

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$150.00

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25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012732

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

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$5.00

$15.00

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25%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012732

25%

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$0.00

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$5.00

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012732

25%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010733

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

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$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010733

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

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$10.00

$15.00

$15.00

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N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010733

30%

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$0.00

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$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010733

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

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0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011733

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

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$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011733

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

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$10.00

$15.00

$15.00

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$15.0020%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011733

30%

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$0.00

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$15.00

$50.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011733

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012733

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

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$50.00

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$100.00

$100.00

$100.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012733

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012733

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012733

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010734

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$35.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010734

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/30%

30%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010734

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$35.00

$35.00

$10.00

$50.00

$10.00

30%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010734

30%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011734

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$35.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011734

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/30%

30%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011734

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$35.00

$35.00

$10.00

$50.00

$10.00

30%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011734

30%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012734

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$35.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012734

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/30%

30%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012734

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$35.00

$35.00

$10.00

$50.00

$10.00

30%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012734

30%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010735

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010735

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

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$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010735

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

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$15.00

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$15.00

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$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010735

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011735

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

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$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011735

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

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$5.00

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N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011735

25%

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$0.00

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$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011735

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012735

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012735

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012735

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012735

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010737

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$25.00

$50.00

$50.00

$50.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010737

$15.00

$25.00$15.00

$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$10.00

$20.00$35.00

25%N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010737

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$25.00

$25.00

$15.00

$25.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010737

25%

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011737

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$25.00

$50.00

$50.00

$50.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011737

$15.00

$25.00$15.00

$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$10.00

$20.00$35.00

25%N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011737

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$25.00

$25.00

$15.00

$25.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011737

25%

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012737

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$25.00

$50.00

$50.00

$50.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012737

$15.00

$25.00$15.00

$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$10.00

$20.00$35.00

25%N/AN/A

$20.00

$40.00$70.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012737

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$25.00

$25.00

$15.00

$25.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012737

25%

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010738

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$35.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

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$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010738

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

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$10.00

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$15.00

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N/AN/A

$10.00

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010738

30%

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$0.00

$0.00

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$15.00

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$35.00

$15.00

$50.00

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30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010738

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011738

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

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$15.00

$15.00$15.00$15.00

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$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011738

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011738

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$35.00

$35.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011738

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012738

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$35.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012738

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012738

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$35.00

$35.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012738

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010739

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$8.00

$12.00

$12.00

$12.00$12.00$12.00

$12.00

$12.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010739

$12.00

$50.00$12.00

$12.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$8.00

$8.00

$8/30%

30%

$8.00

$12.00

$12.00

$5.00

$15.0020%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010739

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$12.00

$12.00

$50.00

$50.00

$12.00

$50.00

$12.00

30%

$8.00

$12.00$12.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010739

30%

$12.00

$100.00

$100.00

$12.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011739

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$8.00

$12.00

$12.00

$12.00$12.00$12.00

$12.00

$12.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011739

$12.00

$50.00$12.00

$12.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$8.00

$8.00

$8/30%

30%

$8.00

$12.00

$12.00

$5.00

$15.0020%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011739

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$12.00

$12.00

$50.00

$50.00

$12.00

$50.00

$12.00

30%

$8.00

$12.00$12.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011739

30%

$12.00

$100.00

$100.00

$12.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012739

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$8.00

$12.00

$12.00

$12.00$12.00$12.00

$12.00

$12.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012739

$12.00

$50.00$12.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$8.00

$8.00

$8/30%

30%

$8.00

$12.00

$12.00

$5.00

$15.0020%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012739

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$12.00

$12.00

$50.00

$50.00

$12.00

$50.00

$12.00

30%

$8.00

$12.00$12.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012739

30%

$12.00

$100.00

$100.00

$12.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010740

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010740

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/30%

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$20.0030% max $100

N/AN/A

$10.00

$40.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010740

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010740

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011740

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011740

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/30%

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$20.0030% max $100

N/AN/A

$10.00

$40.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011740

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011740

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012740

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012740

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/30%

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$20.0030% max $100

N/AN/A

$10.00

$40.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012740

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012740

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010741

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010741

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010741

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010741

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011741

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011741

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011741

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

$50.00

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25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011741

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012741

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012741

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012741

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

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$50.00

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$50.00

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$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012741

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

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19728PR0010742

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

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$5.00

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$15.00

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$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

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Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

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Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

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Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

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Nivel 1

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19728PR0010742

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

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$15.00

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$5.00

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25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

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Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

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Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

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Autismo

Visita Médica

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Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010742

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$25.00

$25.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010742

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011742

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011742

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011742

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$25.00

$25.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011742

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012742

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012742

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25%

N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012742

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$25.00

$25.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012742

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010743

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

25%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010743

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/25%

25%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010743

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

$15.00

25%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010743

25%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011743

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

25%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011743

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/25%

25%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011743

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

$15.00

25%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011743

25%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012743

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

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$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012743

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/25%

25%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012743

25%

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25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

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25%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012743

25%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010744

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

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$5.00

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$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010744

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$15.0020%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010744

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010744

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011744

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011744

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$15.0020%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011744

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011744

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012744

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$10.00$10.00$10.00

$10.00

$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012744

$10.00

$50.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$15.0020%

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012744

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

$50.00

$10.00

25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012744

25%

$10.00

$100.00

$100.00

$10.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010745

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010745

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010745

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010745

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011745

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011745

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011745

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

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$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011745

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012745

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

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30%

$10.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012745

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$10.00

$10.00

$10/30%

30%

$10.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012745

30%

30%

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$0.00

$0.00

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$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$10.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012745

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010746

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010746

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/30%

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25% max $300N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010746

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010746

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011746

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011746

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/30%

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25% max $300N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011746

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

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$50.00

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$50.00

$15.00

30%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011746

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012746

NA

NA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012746

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/30%

30%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25% max $300N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012746

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

30%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012746

30%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010747

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010747

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010747

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

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25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010747

25%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011747

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

$150.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011747

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

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$5.00

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$15.00

$5.00

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N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011747

25%

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$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

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$75.00

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$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011747

25%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012747

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$75.00

$150.00

$150.00

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25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012747

$15.00

$75.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012747

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$75.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012747

25%

$15.00

$150.00

$150.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010748

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010748

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

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$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010748

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

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$15.00

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25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010748

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011748

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

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25%

$5.00

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$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011748

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

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$5/25%

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$5.00

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$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011748

25%

25%

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$0.00

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$0.00

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25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011748

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012748

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

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25%

$5.00

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$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012748

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

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$5/25%

25%

$5.00

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$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012748

25%

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$0.00

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$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012748

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

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VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010749

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$75.00

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$5.00

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$10.00$10.00$10.00

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$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010749

$10.00

$75.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$5.00

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$5/25%

25%

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$10.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010749

25%

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$0.00

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$75.00

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25%

$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010749

25%

$10.00

$150.00

$150.00

$10.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011749

NANA

NANA

$6,350 $12,700

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$10.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

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Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

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Platinum Plans

19728PR0011749

$10.00

$75.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

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N/AN/A

$10.00

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

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19728PR0011749

25%

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$5.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011749

25%

$10.00

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$150.00

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No cubierto

No cubierto

No cubierto

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Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012749

NANA

NANA

$6,350 $12,700

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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012749

$10.00

$75.00$10.00

$10.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$10.00

$10.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012749

30%

30%

30%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$10.00

$10.00

$50.00

$50.00

$10.00

$75.00

$10.00

30%

$10.00

$10.00$10.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012749

30%

$10.00

$150.00

$150.00

$10.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010750

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010750

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25% max $300N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010750

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010750

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011750

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011750

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25% max $300N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011750

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011750

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012750

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$50.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012750

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.00$30.00

25% max $300N/AN/A

$10.00

$30.00$60.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012750

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$50.00

$50.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012750

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0010751

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0010751

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0010751

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

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$25.00

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$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0010751

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

N/A

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0011751

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

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$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0011751

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0011751

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

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$25.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0011751

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 447

$10

No cubierto

No cubierto

No cubierto

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)

Individual

FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)

IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual

Familiar

Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia

Accidente

Enfermedad

Hospitalización

Parcial incluyendo Salud Mental

Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

Asistente Quirúrgico

Servicios Ambulatorios

Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)

Especialista

Sub Especialista

Siquiatra

SicólogoPodiatra

Quiropráctico

Audiólogo

Platinum Plans

19728PR0012751

NANA

NANA

$6,350 $12,700

$0.00

$25.00

$50.00

$100.00

$100.00

$100.00

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$15.00$15.00$15.00

$15.00

$15.00 cada prueba

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Optómetra

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica

Procedimientos Endoscópicos

Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero

Terapia Física

Terapia Respiratoria

Cuidado de Salud en el Hogar

Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Quiropráctico

Salud Mental

Terapia de Grupo

Visitas Colaterales

FarmaciaNivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Medicamentos especializados

Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-

Programa de Medicamentos Por Correo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Platinum Plans

19728PR0012751

$15.00

$50.00$15.00

$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad

$0.00

$5.00

$5.00

$5/25%

25%

$5.00

$15.00

$15.00

$5.00

$15.0020% max $200

N/AN/A

$10.00

$30.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Nivel 4

Servicios de laboratorio y Rayos X

Laboratorios

Rayos X

Pet Scan o PER CT / SPECT

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

Pruebas diagnósticas oftalmológicas

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Servicios de emergencias en los Estados Unidos

Visitas a doctores en naturopatía

Biopsia del seno

Autismo

Visita Médica

Laboratorios / Rayos X

Terapia Física

Terapia del Habla

Terapia Ocupacional

Servicios Preventivos

Platinum Plans

19728PR0012751

25%

25%

25%

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$15.00

$15.00

$25.00

$25.00

$15.00

$50.00

$15.00

25%

$5.00

$15.00$15.00$0.00

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Equipo Médico

Tratamiento

Facilidades

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

Procedimiento de Cirugía Bariátrica

Programas Incluidos como parte de sus Beneficios

Nutricionista

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

Mantenedores de Espacio

Cubierta de Vision adicional

Examen

Lentes

Montura

Lentes de contacto

Convencionales

Desechables

Médicamente necesario

Platinum Plans

19728PR0012751

25%

$15.00

$100.00

$100.00

$15.00

0%

0%

VIS 486

$15 copago

$75 descuento + 20% descuento sobre $75

$90 descuento + 15% descuento sobre $75

$90 descuento

$90 descuento