of 31
8/16/2019 Tatalaksana DM
1/31
Penatalaksanaan TerkiniKegawatdaruratan pada Diabetes
Sarwono Waspadji
Pusat Diabetes dan Lipid,Divisi Metabolik-Endokrin, Departemen lmu Pen!akit Dalam,
"K# $ %S#P& 'ipto Mangunkusumo,(akarta
8/16/2019 Tatalaksana DM
2/31
Diabetic Complications
• Diabeti) Ketoa)idosis * DK+• !perosmolar !pergl!)emia
&onketori) 'oma * &'
• Diabeti) Ketoa)idosis * DK+• !perosmolar !pergl!)emia
&onketori) 'oma * &'
%etinopat ! &ep ropat !
&europat !
Ma)roangiopat !
' roni) . Acute
Mi)roangiopat !
'+DP/D
Stroke
• !pogl!)emia
• Metabolic Decompensation
8/16/2019 Tatalaksana DM
3/31
Sebab Kesadaran Menurun pada Diabetes Melitus
Sebab Kesadaran Menurun pada Diabetes Melitus
Ketoasidosis Diabetikiperosmolar non Ketotik
+sidosis Laktat
ipoglikemiaSebab Lain - Trauma
- 0bat - Pen!akit Lain .
Stroke Koma epatik
#remik
Ketoasidosis Diabetikiperosmolar non Ketotik
+sidosis Laktat
ipoglikemiaSebab Lain - Trauma
- 0bat - Pen!akit Lain .
Stroke Koma epatik
#remik
8/16/2019 Tatalaksana DM
4/31
Diagnosis 1anding Koma 2lukosa Keton ipervent3 De id3 TD Kulit
mg$d LDK+ 4566 7s$d87 77 77 &$ ngt
0&K 4966 6 s$d7 6 777 &$ &
ipoglik : 96 6 6 6 & lmb
+sidosisLaktat ;6-;66 tr) s$d 7 777 6 %nd ngt
&on &$ 6 s$d tr) 6 s$d 7 6 s$d 7 /ariasi &Metab
8/16/2019 Tatalaksana DM
5/31
ipoglikemiaSimtom.
E
8/16/2019 Tatalaksana DM
6/31
Kadar 2lukosa Dara dan 2ejala ipoglikemik +kut
g =;
luk 98osa 5>
da ?@r a
.33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 &euroglikopenia Dis
8/16/2019 Tatalaksana DM
7/31
Diagnosis %elati< muda . pemeriksaan 2DTrias W ipple.
Kelu an dan gejala ipoglikemia s$d kesadaran menurun,Kadar 2lukosa : 89 mg$dL Apada wanita dapat : 56 mg$dLB,
1angun kembali setela diberikan glukosa
Perlu pemantauan !ang lama jika pasien memakai obat longa)ting
(ika ipoglikemia berkelanjutan dapat men!ebabkankerusakan otak permanen, demensia
%espons Peruba an ormonal pada ipoglikemia.Penurunan sekresi insulinPeningkatan katekolamin dan epine
8/16/2019 Tatalaksana DM
8/31
Penatalaksanaan ipoglikemia%ingan. 1erikan gula murni Abukan pemanisB !ang
)ukup sampai kelu an ilang Pastikan pemberian makanan $ kalori )ukupuntuk selanjutn!a, terutama jika 0+D long a)ting
1erat. 1erikan glukosa 86 C / sampai pasien sadar
1erikan in-@ jam perkol< )ek glukosa dara setiap jam jika : ?66 mg$dL berikan kembali bolus D86
(ika suda ; kali berturut-turut 4?66 mg$dL, setiap ; jam(ika suda ; kali berturut-turut 4 ?66 md$dL, setiap 8 jam,dst sampai !akin ba wa kadar glukosa dara stabil aman
Per atikan obat ipoglikemik !ang dipakai.0bat kerja panjang, pemantauan dapat lama, ber ari
Per atikan pula
8/16/2019 Tatalaksana DM
9/31
0ral +ntidiabeti) +gents. sidee
8/16/2019 Tatalaksana DM
10/31
Prin)iples in Sele)ting+nti !pergl!)emi) nterventions• E
8/16/2019 Tatalaksana DM
11/31
Diagnosis Type 2 DM
Lifestyle changes
A1C (%)*
6.5- -! !-1"
#$al Co &ination#$al ' ••Metfo$ in•A+,•T D•Meglitini es
pecific con ition• Short/Rapid-acting Insulin analog • Pre-mixed Insulin analog
Monothe$apy* •Metfo$ in•A+,•T D
pecific Con ition•
•Meglitini es• Short/Rapid-acting
Insulin analog
Co &ination#$al/,ns0lin •Metfo$ in•T D•
• Long-acting Insulin• Short/Rapid-acting Insulin analog • Pre-mixed Insulin analog • 3•#the$ Co &ination
41"
,ns0lin The$apy• Short/Rapid-acting Insulin analog • 3 o$
Long-acting Insulin• Pre-mixed Insulin analog ,n selecte atients
ith A1C4 1"%#3# Co &ination
ight &e effecti eTa$get
Achie e
Ta$get
notAchie e
Ta$getAchie eTa$get
Achie e
Ta$getAchie e
Ta$getnot
Achie e Ta$getnot
Achiee e
Ta$getnot
Achie e,ntensificationThe$apy #7
Contin0eT$eat ent
Contin0eT$eat ent ,ntensification
The$apy #7 Contin0eT$eat ent ,ntensification
The$apy #7
Contin0eT$eat ent
,ntensification of,ns0lin T$eat ent
8asal/&ol0s
Algo$ith fo$ Manage ent of Type 2 DM itho0t Meta&olic Deco pensation,n onesian ociety of 9n oc$inology 2""
Contin0e
8/16/2019 Tatalaksana DM
12/31
Management o< !pergl!)emian Patients
2eneral Prin)iples.MaJimal blood glu)ose )ontrol, avoiding
!pogl!)emiaMeti)ulous, Prudent, ndividualiFedManagement o< T;DM s!n) roniFed wit ot erdisease management
n )riti)all! ill patients, more over inmetaboli) de)ompensation, t e bloodglu)ose target s ould be more
aggressive and a) ieved ui)ker
8/16/2019 Tatalaksana DM
13/31
Sasaran 2lukosa dara !ang dianjurkan
Pasien Tidak Kritis . Senormal mungkinA??6 ?@6 mg$dLBnsulin mungkin diperlukan
Sedekat mungkin dengan ?56 mg$dL
Pasien Kritis. Senormal mungkinA??6 ?@6 mg$dLB#mumn!a memerlukan insulinSedekat mungkin dengan ??6 mg$dL
I 1eberapa nstitusi mungkin menganggap nilai initerlalu over agresi< karena kepedulian akan risiko ipoglikemia
+ D + 'lini)al Pra)ti)e %e)ommendationDiabetes 'are3 ;66=H5Asuppl ?B. S 5;-55
8/16/2019 Tatalaksana DM
14/31
T e &i)e-Sugar Stud!'# setting 5 or more )onse)utive da!s
ntensive A@?-?6@ mg$dLB'onventional A:?@6 mg$dLB0ut)ome mortalit! at G6 da!s
5698 intensive )ontrol vs3 5696 )onventionalSimilar ) ara)teristi) baselinePrimar! out)ome available A>3@CB in intensive )ontrol?9 A639 CB in )onventional group
T e & 'E Sugar stud! investigators3ntensive vs3 )onventional glu)ose )ontrol in )riti)all! ill patients3 & Engl ( Med3 ;66GH5>6A?5B.?;@5-G=
8/16/2019 Tatalaksana DM
15/31
1lood 2lu)ose Target'riti)all! ill surgi)al patients. as normal as possible
A??6 ?86 mg$dLBInsulin is needed, / proto)ol
'lose to ??6 mg$dL A+B'riti)all! ill non surgi)al pts. as normal as possible
A??6 ?86 mg$dLBI
nsulin is needed, / proto)olKeep 12 : ?86 mg$dL A'B&on )riti)all! ill. as normal as possible, no spe)i
8/16/2019 Tatalaksana DM
16/31
Hyper-glycemia Acidosis
Ketosis
DKA
Kitabchi and Wall
Hyperglycemia states•DM•HHN•!"#
•$tress
Metabolic Acidosis states•%actic acidosis•Hyperchloremic acidosis•$alicylism
•&remic acidosis•Drug-inducedacidosis
Ketotic states•Ketotic hypoglycemia• Al'aholic 'etosis•$tarvation 'etosis
8/16/2019 Tatalaksana DM
17/31
DKA Episode and Mortality Rate at Dr.
Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta
ear &umber o< 'ases Mortalit! rate C
?G@5-@8 AG mont sB ?8 5?,8?G@8-@@ A8@ mont sB 99 86?GG9 A?; mont sB ?= -?GG= A> mont sB ;5 ?@,=?GG@-GG A?; mont sB 5= 9?;66; A9 mont sB 5G ?9
8/16/2019 Tatalaksana DM
18/31
Pat ogenesis o! DKA and HH"C
HHNCDKA
8/16/2019 Tatalaksana DM
19/31
Precipitating #actors o! DKA $ HH"C
n
8/16/2019 Tatalaksana DM
20/31
Clinical Features of
DKA• Abdominal pain• %eg cramps
• "ausea and &omiting• Con!usion and
dro'siness
• Coma
• Polyuria and nocturia• (eig t loss
• (eakness• )lurred &ision• Kussmaul respiration
8/16/2019 Tatalaksana DM
21/31
DKA HHNC
HHNC
8/16/2019 Tatalaksana DM
22/31
HHN
8/16/2019 Tatalaksana DM
23/31
Principal Management of DKA and HHNC
8/16/2019 Tatalaksana DM
24/31
Hour Hydration !nsulin K ( orrection H O) - correction
guyur + m, per !. pH
• guyur si/ hour 01 1-123 4123• guyur $tart hour 5 iv bolus iv6
ont by in.usiondst dst dst
Management of DKAat Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta
A ) C D E
8/16/2019 Tatalaksana DM
25/31
Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik
I ? jam ; kol
8/16/2019 Tatalaksana DM
26/31
Su endro ;66@Pengukuran asam laktat perlu pada pengelolaan K+D
Serum laktat 4 8 mmol$L petanda prognostik buruk(ika disertai kesadaran menurun prognostik buruk
Perlu pengelolaan !ang ketat sejak awal
Pasang '/P segeraidrasi di)apai dengan lebi )epat
8/16/2019 Tatalaksana DM
27/31
Pre&ention *+• 1etter a))ess to medi)al )are
7 ntensive patients edu)ation 7 E
8/16/2019 Tatalaksana DM
28/31
Pre&ention *-• n)rease 12 monitoring during a)ute
illness• ' e)k ketone bodies Aeit er urine or
bloodB w en 12 4 566 mg$dL
8/16/2019 Tatalaksana DM
29/31
Peran Dokter #mumPen)ega an terjadin!a iperglikemia
dengan mengelola DM sebaik-baikn!amen)ega komplikasi kronikmen)ega komplikasi akut DK+meng indari komplikasi ipoglikemia
8/16/2019 Tatalaksana DM
30/31
(ika menjumpai pasien tersangka komplikasi akut.Pastikan bukan ipoglikemia, kalau ragu,
jangan takut memberikan D86
(ika bukan ipoglikemia, tetapi K+D.n
8/16/2019 Tatalaksana DM
31/31
ibis)us rosasinensis
Hatur Nuhun