Tb Peritonitis

8/12/2019 Tb Peritonitis

http://slidepdf.com/reader/full/tb-peritonitis 1/18

1

BAB I

PENDAHULUAN

Peritonitis Tuberkulosis adalah sebuah infeksi yang disebabkan oleh

Mycobacterium Tuberculosis (TBC) di sebuah tempat yang jarang di

ekstrapulmonel yaitu peritoneum. Risikonya meningkat pada pasien dengan

sirosis, infeksi HIV, diabetes melitus, keganasan yang mendasari, mengikuti

pengobatan dengan anti-tumor nekrosis faktor (TNF) agen, dan pada pasien yang

menjalani dialisis peritoneal ambulatori kontinyu.

Infeksi paling sering terjadi disertai reaktivasi dari focus tuberkulosis laten

dalam peritoneum yang menyebar dari focus infeksi paru-paru secara hematogen.

Dapat juga terjadi melalui TBC aktif dan TBC millier menyebar secara

hematogen.Sedangkan pemasukan kuman pada rongga peritoneum transmurall

dari usus kecil yang terinfeksi dan infeksi dari tuberkulosis salpingitis lebih jarang

terjadi.

Sejalan dengan pertumbuhan penyakit ini peritoneum visceral dan parietal

menjadi semakin bertebaran dengan tuberkel-tuberkel. Asites merupakan

perkembangan sekunder dari penyakit ini yang bertujuan untuk mengeluarkan

cairan protein dari tuberkel, mirip dengan mekanisme yang menyebabkan asites

pada pasien dengan carcinoma peritoneal. Lebih dari 80 persen pasien Peritonitis

Tuberkulosis telah ditemukan adanya asites pada saat terdiagnosa.



2

BAB II

PERITONITIS

DEFINISI

Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan

pembungkus visera dalam rongga perut.

Peritonitis adalah suatu respon inflamasi atau supuratif dari peritoneum

yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri.

Gambar . Peritonitis



3

KLASIFIKASI

Peritonitis dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a.Peritonitis bakterial primer

Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen pada

cavum peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen.

Penyebabnya bersifat monomikrobial, biasanya E. Coli, Sreptococus atau

Pneumococus. Peritonitis bakterial primer dibagi menjadi dua, yaitu:

1.Spesifik : misalnya Tuberculosis

2.Non spesifik: misalnya pneumonia non tuberculosis an Tonsilitis.

b.Peritonitis bakterial akut sekunder (supurativa)

Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractusi

gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak

akan menyebabkan peritonitis yang fatal. Sinergisme dari multiple organisme

dapat memperberat terjadinya infeksi ini.

Bakteri anaerob, khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar

pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan infeksi. Selain itu luas dan lama

kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberat suatu peritonitis.

c.Peritonitis tersier

- Peritonitis yang disebabkan oleh jamur

- Peritonitis yang sumber kumannya tidak dapat ditemukan.

Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung, sepertii

misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urine.

d.Peritonitis Bentuk lain dari peritonitis:- Aseptik/steril peritonitis

- Granulomatous peritonitis

- Hiperlipidemik peritonitis

- Talkum peritonitis



4

GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis yang terjadi ditandai adanya nyeri abdomen (akut

abdomen) dengan nyeri tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum

viseral) kemudian lama kelamaan makin jelas lokasinya (peritoneum parietal).

Tanda-tanda peritonitis umumnya hampir sama dengan infeksi berat lainnya,

yakni demam tinggi atau pasien yang dalam keadaan sepsis dapat terjadi

hipotermi, takikardi, dehidrasi, hingga hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat

biasanya mempunyai “punctum maximum” di tempat tertentu sebagai sumber

infeksi.

Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan

tanda – tanda rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri

tekan dan defans muskular, pekak hati bias menghilang akibat udara bebas di

bawah diafragma. Peristaltik usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan

sementara usus.

Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi

takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok. Rangsangan ini

menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran

peritoneum dengan peritoneum. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita

bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri

jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya.



5

BAB III

PERITONITIS TUBERKULOSIS

DEFINISI

Peritonitis Tuberkulosis merupakan suatu peradangan peritoneum parietal

atau visceral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis, dan

terlihat penyakit ini mengenai seluruh peritoneum, alatalat sistem gastrointestinal,

mesenterium dan organ genitalia interna.

EPIDEMIOLOGI

Peritonitis Tuberkulosis lebih sering dijumpai pada wanita disbanding pria

dengan perbandingan 1,5 : 1 dan lebih sering pada decade 3 dan 4. Tuberkulosis

peritoneal dijumpai 2% dari seluruh tuberkulosis paru dan 59,8% dari

tuberkulosis abdominal.

Di Negara yang sedang berkembang, Peritonitis Tuberkulosis masih sering

dijumpai terutama di Indonesia, sedangkan di Amerika Serikat dan Negara Barat

lainnya walaupun sudah jarang ada kecenderungan meningkat dengan

meningkatnya jumlah penderita AIDS dan imigran. Karena perjalanan penyakit

berjalan perlahan-lahan dengan gejala yang tidak jelas maka diagnosa sering sulit

ditegakan atau lambat terdiagnosa.

ANATOMI

Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:

1.Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika

serosa).

2.Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.

3.Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

Bagian parietal mempunyai banyak persyarafan dan ketika teriritasi akan

menyebabkan rasa sakit yang hebat yang terlokalisir pada area tertentu.

Peritonium parietal dipersyarafi oleh serabut tepi yang berasal dari T6-L1 (syaraf

somatik) sedangkan peritoneum visceral di persyarafi oleh serabut sensoris yang

menerima rangsangan melalui syaraf simpatis dan N.Splanchnicus T5-L3.





7

Gambar : Peritonium

Dengan demikian :

- Duodenum terletak retroperitoneal;

- Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung

mesenterium;

- Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;

- Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat

penggantung disebut mesocolon transversum;

- Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung

mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal;

- Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung

mesenterium.



8

ETIOLOGI

Mycobacteria merupakan famili Mycobacteriaceae dan golongan

Actynomycetales. M. Tuberculosis berbentuk batang, tidak berspora, merupakan

bakteri aerob, ukuran 0,5-3 μm. Bersifat netral dalam pewarnaan Gram.

PATOGENESIS

Peritoneum dapat dikenai oleh tuberkulosis melalui beberapa cara :

1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru

2. Melalui dinding usus yang terinfeksi

3. Dari kelenjar limfe mesenterium

4. Melalui tuba fallopi yang terinfeksi

Pada kebanyakan kasus Peritonitis Tuberkulosis terjadi bukan sebagai

akibat penyebaran perkontinuitatum tapi sering karena reaktifasi proses laten yang

terjadi pada peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses

primer terdahulu (infeksi laten “Dorman infection”). Infeksi masih dalam fase

laten dimana ia bisa menetap laten selama hidup namun infeksi tadi bisa

berkembang menjadi tuberkulosa pada setiap saat.



9

KLASIFIKASI

Terdapat 3 bentuk peritonitis tuberkulosa

1. Bentuk eksudatif

Bentuk ini dikenal juga sebagai bentuk yang basah atau bentuk asites yang

banyak gejala menonjol ialah perut membesar dan berisi cairan (asites). Pada

bentuk ini perlengketan tidak banyak dijumpai. Tuberkel sering dijumpai kecil-

kecil berwarna putih kekuning-kuningan milier nampak tersebar di peritoneum

atau pada alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum.

Disamping partikel yang kecil-kecil yang dijumpai tuberkel yang lebih

besar sampai sebesar kacang tanah. Disekitar tuberkel terdapat reaksi jaringan

peritoneum berupa kongesti pembuluh darah. Eksudat dapat terbentuk cukup

banyak menutupi tuberkel dan peritoneum sehingga merubah dinding perut

menjadi tegang. Cairan asites kadangkadang bercampur darah dan terlihat

kemerahan sehingga mencurigakan kemungkinan adanya keganasan. Omentum

dapat terkena sehingga terjadi penebalan dan teraba seperti benjolan tumor.

2. Bentuk adhesif

Disebut juga sebagai bentuk kering atau plastik dimana cairan tidak banyak

dibentuk. Pada jenis ini lebih banyak terjadi perlengketan. Perlengketan yang luas

antara usus dan peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor kadang-

kadang terbentuk fistel. Hal ini disebabkan karena adanya perlengketan. Kadang-

kadang terbentuk fistel, hal ini disebabkan karena perlengketan dinding usus dan

peritoneum parintel kemudian timbul proses nekrosis. Bentuk ini sering

menimbulkan keadaan ileus obstruksi . Tuberkel-tuberkel biasanya lebih besar.



10

3. Bentuk campuran

Bentuk ini kadang-kadang disebut juga kista, pembengkakan kista terjadi

melalui proses eksudasi bersama-sama dengan adhesi sehingga terbentuk cairan

dalam kantong-kantong perlengketan tersebut. Pemberian hispatologi jaringan

biopsi peritoneum akan memperlihatkan jaringan granulasi tuberkulosa yang

terdiri dari sel-selepitel dan sel datia langerhans dan pengkejutan umumnya

ditemukan.

GAMBARAN KLINIS

Keluhan dan gejala timbul perlahan-lahan sampai berbulan-bulan sehingga

penderita tidak menyadari keadaan ini. Lama keluhan biasanya berkisar 2 minggu

sampai dengan 2 tahun rata-rata 16 minggu. Peritonitis (tuberkulous) memberikan

gambaran klinis yang tidak khas seperti adanya demam, penurunan berat badan,

keringat malam, nyeri yang samar, dan distensi abdomen. Asites dapat secara

klinis terdeteksi pada 80 persen dari kasus.

Tabel : Keluhan pasien PeritonitisTuberkulosis menurut beberapa penulis

Laboratorium :

Anemia, Leukosistosis ringan atau leukopenia, trombositosis, gangguan

faal hati, dan sering dijumpai laju endap darah (LED) yang meningkat, sedangkan

hasil tes tuberculin (TST) tidak selalu positif pada pasien Peritonitis Tuberkulosis.

Cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml)

dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi

peritoneum perkutan atau secara laparoskopi granuloma tuberkuloma yang khas,

dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.



11

Pada pemeriksaan cairan ascites umumnya memperlihatkan exudat dengan

protein > 3 gr/dl jumlah sel diatas 100-3000 sel/ml. Biasanya > 90% limfosit

LDH meningkat. Cairan ascites yang purulent dapat ditemukan begitu juga cairan

ascites yang bercampur darah (serosanguines). Pemeriksaan basil tahan asam

didapati hasilnya < 5% yang positif dan dengan kultur cairan ditemukan < 20%

hasil positif. Perbandingan serum ascites albumin (SAAG) pada peritonitis

tuberculosis < 1,1 gr/dl. Perbandingan glukosa darah dengan cairan ascites pada

peritonitis tuberculosis < 0,96.

USG :

Pada pemeriksaan ultrasonografi dapat dilihat adanya cairan dalam rongga

peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantongkantong). Menurut

Rama dan Walter B, gambaran USG yang sering dijumpai antara lain cairan yang

bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam rongga abdomen,

massa illeocecal, dan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal, adanya

penebalan mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan omentum.

Gambar : USG pada Peritonitis Tuberkulosis



12

CT Scan :

Pemeriksaan CT Scan untuk Peritonitis Tuberkulosis tidak ada ditemui

suatu gambaran yang khas, namun secara umum ditemui adanya gambaran

peritoneum yang berpasir dan untuk pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan

dengan adanya gejala klinik dari tuberkulosis.

Rodriguez E dkk yang melakukan suatu penelitian yang membandingkan

tuberkulosis peritoneal dengan karsinoma peritoneal dengan melihat gambaran

CT Scan terhadap peritoneum parietalis. Adanya peritoneum yang licin dengan

penebalan yang minimal dan pembesaran yang jelas menunjukkan suatu

peritonitis tuberculosis sedangkan adanya nodul yang tertanam dan penebalan

peritoneum yang teratur menunjukkan suatu perintoneal

Gambar : CT scan Pada Peritonitis Tuberkulosis

Peritonoskopi (Laparoskopi) :

Peritonoskopi / laparoskopi merupakan cara yang relatif aman, mudah dan

terbaik untuk mendiagnosa Peritonitis Tuberkulosis terutama bila ada cairan

asites.

Simptom sakit perut yang tak jelas penyebabnya dan cara ini dapatmendiagnosa 85% sampai 95% dan dengan biopsi yang terarah dapat dilakukukan

pemeriksaan histologi dan bisa menemukan adanya gambaran granuloma sebesar

85% hingga 90% dari seluruh kasus dan bila dilakukan kultur bisa ditemui BTA

hampir 75%.



13

Hasil histologi yang lebih penting lagi adalah bila didapat granuloma yang

lebih spesifik yaitu jika didapati granuloma dengan pengkejutan.

Gambar : Tuberkel pada Peritonitis Tuberkulosis

Gambaran yang dapat dilihat pada tuberkulosis peritoneal :

1. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang

dijumpai tersebar luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula

dijumpai permukaan hati atau alat lain tuberkel dapat bergabung dan

merupakan sebagai nodul.

2. Perlengketan dapat bervariasi dari sederhana sampai hebat (luas) diantara

alat-alat didalam rongga peritoneum. Sering keadaan ini merubah letak

anatomi yang normal. Permukaan hati dapat melengket pada dinding

peritoneum dan sulit untuk dikenali. Perlengketan diantara usus

mesenterium dan peritoneum dapat sangat ekstensif.

3. Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat

kasar yang kadang berubah gambarannya menyerupai nodul.4. Cairan asites sering dijumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang

cairan tidak jernih lagi tetapi menjadi keruh, cairan yang hemoragik juga

dapat dijumpai.



14

DIAGNOSIS

Sulit untuk mendiagnosis Peritonitis Tuberkulosis. Gejala pada pasien

mungkin hanya demam, penurunan berat badan, keringat malam, nyeri abdomen

yang samar, dan distensi abdomen. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya

asites.

Pada pemeriksaan laboratorium hanya ditemukan anemia, leukosistosis

ringan atau leukopenia, trombositosis, gangguan faal hati, dan sering dijumpai

laju endap darah (LED) yang meningkat, sedangkan pada test tuberculin hasilnya

tidak selalu positif.

Pada pemeriksaan cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih

dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan

kultur. Cara yang paling efektif untuk menentukan diagnosis dengan biopsi

peritoneum perkutan atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma

tuberkuloma yang khas.

PENGOBATAN

Pada dasarnya pengobatan sama dengan pengobatan tuberculosis paru, obat-obat

seperti streptomisin, INH, Etambutol, Rifampicin dan Pirazinamid memberikan

hasil yang baik. Paduan obat yang digunakan pada fase insentif biasanya

Rifamficin, INH dan Pirazinamid berlangsung selama 2 bulan sedangkan pada

fase lanjutan selama 4 bulan hanya diberikan Rifampicin dan INH saja.



15

Tabel : dosis obat anti tuberculosis

Beberapa penulis berpendapat bahwa kortikosteroid dengan dosis 1 -2

mg/kgBB/ hari dibagi dalam 3 dosis selama 2 – 4 minggu dalam dosis penuh

dilanjutkan taffering off dalam waktu yang sama dapat mengurangi perlengketan

peradangan dan mengurangi terjadinya asites. Dan juga terbukti bahwa

kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian namun pemberian

kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi

terhadap Mycobacterium tuberculosis.

Laparotomi dilakukan jika dijumpai indikasi yang mendesak seperti

obstruksi usus, perforasi adanya cairan asites yang bernanah.

PROGNOSIS

Peritonitis Tuberkulosis jika dapat segera ditegakkan dan mendapat

pengobatan umumnya akan menyembuh dengan pengobatan yang adequate.



16

BAB IV

KESIMPULAN

1. Peritonitis Tuberkulosis biasanya merupakan proses kelanjutan

tuberkulosa ditempat lain.

2. Oleh karena itu gejala klinis yang bervariasi dan timbulnya perlahan-lahan

sering diagnosa terlambat baru diketahui.

3. Dengan pemeriksaan diagnostik, laboratorium dan pemeriksaan

penunjang lainnya dapat membantu menegakkan diagnosis.

4. Dengan pemberian obat anti tuberkulosa yang adekuat biasanya

pasien akan sembuh.



17

DAFTAR PUSTAKA

1. Schwartz SI, et al. Principles of surgery. 7th ed. Vol. 2. New York, NY :

McGraw- Hill ; 1999 : 1524 – 1534.

2. Wim de Jong, R. Sjamsuhidajat. Buku Ajar Imu Bedah . Revisi Ed, 1997 :

222 – 225.

3. J Hossain,et all. Laparoscopy in tuberculous peritonitis. Didapat dari:

http://lib.bioinfo.pl/meid:96537

4. K N Sin Fai Lam,et all. Singapore medical journal. Diagnosis of

tuberculosis peritonitis. Didapat dari:

Http://www.sma.org.sg/smj/4009/articles/4009cr3.html

5. Yilin Vogel,et all. Journal of medical case report. Tuberculous peritonitis

in a German patient with primary billiary sirosis. Didapat dari:

http://jmedicalcasereports.com/content/2/1/32

6. Sri maryani sutadi. Peritonitis tuberculosis. Didapat dari:

http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-srimaryani.pdf

7. Peritonitis, pedih dan sulit diobati. 2007. Didapat

dari:http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?

IDNews=403

http://www.sma.org.sg/smj/4009/articles/4009cr3.html

http://www.sma.org.sg/smj/4009/articles/4009cr3.html



18

Date post:	03-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	billie
View:	220 times
Download:	0 times

Tb Peritonitis

Documents