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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2008

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Telemedicina en elseguimiento deenfermedades crónicas: DiabetesMellitusRevisión Sistemática deLiteratura y EvaluaciónEconómica

Telemedicine for monitoring ofchronic diseases: Diabetes mellitus Executive abstract

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AETSA 2006/20

Telemedicina en elseguimiento de enfermedades crónicas: DiabetesMellitus

Revisión Sistemática deLiteratura y EvaluaciónEconómica

Telemedicine for monitoring ofchronic diseases: Diabetesmellitus. Executive abstract.



http://publicaciones.administración.es

Autores: Márquez Peláez, Sergio y Canto Neguillo, Rafael

Autores de la Evaluación Económica: García Mochón, Leticia; Olry de Labry Lima, Antonio y Bermúdez

Tamayo, Clara.

Dirección Técnica: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía.

Edita:

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía

Avda. de la Innovación s/n

Edificio Renta Sevilla, 2ª planta

41020 Sevilla

España – Spain

© de la presente edición: Ministerio de Sanidad y Consumo.© de los contenidos: Consejería de Salud – JUNTA DE ANDALUCÍA

ISBN: 978-84-96990-28-9NIPO: 354-07-083-0Depósito Legal: SE-5199/08Imprime: Tecnographic, S.L.

Márquez Peláez, Sergio

Telemedicina en el seguimiento de enfermedades crónicas: Diabetes

Mellitus. Revisión sistemática y evaluación económica = Telemedicine for monitoring

of chronic diseases: Diabetes Mellitus /Sergio Márquez Peláez y Rafael Canto

Neguillo .– Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía;

Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008

176 p.; 24 cm.

1. Telemedicina 2. Diabetes I. Márquez Peláez, S. II. Canto Neguillo, R. III.

Andalucía. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias IV. España. Ministerio de

Sanidad y Consumo.

Este documento se ha realizado en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el

Sistema Nacional de Salud, al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud

Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Fundación Progreso y

Salud de Andalucía

Este documento puede ser reproducido en todo o en parte, por cualquier medio, siempre que se cite

explícitamente su procedencia

Telemedicina en elseguimiento de enfermedades crónicas: DiabetesMellitus

Revisión Sistemática deLiteratura y EvaluaciónEconómica

Telemedicine for monitoring ofchronic diseases: Diabetesmellitus. Executive abstract.

TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 7

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses que puedan competir con elinterés primario y los objetivos de este informe e influir en su juicio profe-sional al respecto.


Índice

Resumen ejecutivo 17Executive abstract 19Introducción 21Antecedentes y estado actual del tema 22Objetivos 31Material y Métodos 33Resultados 41

1. Resultados de la búsqueda 412. Resumen cuantitativo 423. Síntesis de la evidencia 44

A) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes efectiva para el control metabólico de los pacientes diabéticos? 44B) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes eficiente para el control metabólico de los pacientes diabéticos? 82C) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes satisfactoria para el control metabólico de los pacientes diabéticos? 96D) ¿Permite la Telemedicina el diagnóstico precoz de la retinopatía diabética? 107

Coste-efectividad del cribado de la retinopatía diabética mediante telemedicina 121

Tipo de evaluación económica utilizada y estrategias alternativas 121Objetivos 121Metodología 122Pacientes y Diseño 122Estimación de costes 125Efectividad 128

Análisis Coste-Efectividad 129Resultados 130

Costes 130Efectividad 133Análisis Coste-Efectividad 133Análisis de sensibilidad 134

Discusión 141Conclusiones 145

Conclusión 1: Efectividad 145Conclusión 2: Eficiencia 145

10 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN

Conclusión 3: Satisfacción 146Conclusión 4: Diagnóstico de Retinopatía Diabética 147

Recomendaciones 147Implicaciones para la práctica clínica 147Implicaciones para la investigación 147

Referencias 149Otra bibliografía utilizada 156

Anexos 159Anexo I. Direcciones de Internet relacionadas con nuestro estudio 159Anexo II. Artículos excluidos tras lectura crítica y motivo de exclusión 161Anexo III. Ficha para filtrado de abstract 163Anexo IV. Clasificación de nivel y calidad de evidencia 165Anexo V. Tabla para valoración de la calidad de los estudios 167Anexo VI. Listas de comprobación 169


Índice de Tablas y Figuras

Tabla 1. Índice de mortalidad por diabetes mellitus en 2002 y porcentaje de cambio entre 1990 y 2002Países de la UE y España 25Tabla 2. Frecuencia de Referencias y Artículos por año 42Tabla 3. Revistas con más aportaciones en la búsqueda 43Tabla 4. Frecuencia de Niveles de Evidencia 43Tabla 5. Frecuencia de Niveles de Sesgo 43Tabla 6. Frecuencia de Artículos por Tipo de Estudio 44Tabla 7. Agrupación de artículos de efectividad 45Tabla 8. Evidencia sobre efectividad en control metabólico medido con HbA1c 46Tabla 9. Evidencia sobre efectividad en control metabólico medido otras variables de resultado 65Tabla 10. Evidencia sobre efectividad intervenciones educativas 76Tabla 11. Evidencia sobre eficiencia medida con uso de recursos 83Tabla 12. Eficiencia medida a través de costes 91Tabla 13. Satisfacción 97Tabla 14. Diagnóstico precoz de retinopatía diabética 109Tabla 15. Relación de zonas básicas consideradas para el análisis 123Tabla 16. Principales resultados de los estudios seleccionadosasistencial (euros de 2006) 128Tabla 17. Coste de cada actividad por actividad (euros 2006) 131Tabla 18.Detalle de costes 132Tabla 19. Costes indirectos por paciente (euros de 2006) 133Tabla 20. Análisis coste-efectividad de las alternativas asistenciales medida de efectividad casos encontrados 134Tabla 21.Valores para el análisis de sensibilidad 134Tabla 22. Análisis de sensibilidad para casos efectivos.Resultado de RCEI 135Tabla 23. Resultados de los AS con la prevalencia, costes de estrategias y valores de sensibilidad y especificidad de TOF para casos efectivos 137


Figura 1. Mapa de actividades de cada estrategia asistencial para el cribado de retinopatía diabética 124Figura 2. Árbol de decisión de las opciones asistenciales para el diagnóstico de retinopatía diabética 130Figuras 3 a 6. Análisis de sensibilidad 139


Abreviaturas y acrónimos

Accu-check®: Marca de Roche Diagnostic encargada de fabricar medi-dores, pinchadores, software, hardware y microinfusoras deinsulina.

ADA: (American Diabetes Association) Asociación Americanade Diabetes.

ADSL: (Asymmetric Digital Subscriber Line) Línea de AbonadoDigital Asimétrica.

AE: Atención Especializada.AETS: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del

Instituto de Salud Carlos III de Madrid.AETSA: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de

Andalucía. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.AP: Atención Primaria.ATDM: (Automated Telephone Disease Management). Aplicación

de gestión de la enfermedad a través de teléfono automa-tizado.

AVAC: Año de Vida Ajustado por Calidad (QALY en inglés).CDMS: (Compliance with Diabetes Management Scale).DCCT: Estudio clínico llevado a cabo entre 1983 y 1993, por el

Instituto Nacional de la Diabetes y enfermedadesDigestivas y Renales (NIDDK) de los Estados Unidos.Demostró que manteniendo los niveles de glucosa en unrango lo más cercano posible a la normalidad, se ralentiza-ba la aparición y progresión de las alteraciones renales,oculares y nerviosas que pueden causar la diabetes.Demostró que cualquier mejoría del control metabólico espositiva, incluso si la persona tiene una historia previa depobre control metabólico.

DiasNet: (Diabetes Advisory System).Sistema informático para elcontrol de pacientes insulinodependientes.

DM: Diabetes Mellitus.DM1: Diabetes Mellitus tipo 1.DM2: Diabetes Mellitus tipo 2.EC: Ensayo Clínico.ECA: Ensayo Clínico Aleatorio.EPES: Empresa Pública de Emergencia Sanitarias de Andalucía.EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.


ETDRS: Estudio que junto con el Diabetic Retinopathy Study(DRS) mostraba cómo el tratamiento temprano de la RDpuede reducir el riesgo individual de pérdida severa devisión.

EyeCheck: El proyecto holandés para intentar solventar problemasrelacionados con el diagnóstico de la retinopatía diabéticacon ordenadores en atención primaria.

FITE: (Florida Initiative in Telehealth and Education) proyecto dela Universidad de Florida creado en 2001 para el controlde pacientes crónicos y familias de bajos ingresos.

GBA: Glucosa basal alterada.GPRS: (General Packet Radio Service) Servicio de transmisión de

información agrupada en paquetes utilizada en la telefoníamóvil anterior a la tecnología de tercera generación.

HbA1c: Hemoglobina glicosilada.HDL / LDL: (High Density Lipoprotein) Lipoproteínas de Alta

Densidad / (Low Density Lipoprotein) Lipoproteínas deBaja Densidad.

Health Buddy®Dispositivo de comunicación para el paciente que seconecta a la línea telefónica convencional y con sólo cuatrobotones para confirmar las respuestas a las preguntaspersonalizadas que va haciendo el dispositivo sobre sinto-matología, cumplimiento del tratamiento, conocimiento dela enfermedad y que además proporciona consejos enfunción de las respuestas.

Health Hero® Plataforma tecnológica que provee de tecnología a los Network: usuarios en forma de una herramienta para los clínicos

con la que pueden gestionar la información recibida depacientes crónicos, está basada en un navegador llamadoHealth Hero® iCare Desktop™, y el dispositivo el HealthBuddy® .

IC: Intervalo de confianza.ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva.IDEATel: (Informatics for Diabetes Education and Telemedicine).

Estudio en Nueva York con más de 1600 pacientes paracomprobar cómo ayudan las nuevas tecnologías al controldiabético.

IMC: Índice de Masa Corporal.ITG: Intolerancia a la glucosa.JVN: (Joslin Vision Network) Plataforma de telemedicina

desarrollada en Estados Unidos sobre imagen digital devideo no midriática diseñada para facilitar el acceso a los


pacientes con DM al programa de control de enfermoscrónicos para el cuidado de los ojos y el control diabético.

LAN: (Local Area Network) Red de Área Local.M2DM: Servicio Multiaccceso para la Gestión de Diabetes

Mellitus. Proyecto financiado por la UE para investigar elpotencial de los nuevos servicios de telemedicina para elcontrol de la diabetes a través de la mejora de la comuni-cación entre los pacientes y cuidadores. Cubre aspectos detelemonitorización, que permite al médico el control yrevisión remota de los parámetros, el telecuidado, quecomprende la teleconsulta intercambiando texto y voz,petición de consejo, en tiempo real y gestión del conoci-miento.

MyCareTeam™:Aplicación de control diabético basada en Internet.Permite introducir datos a pacientes de glucosa en sangrey ejercicio, también añadir comentarios o pedir una cita. Larespuesta dada por el clínico estará en la línea de optimi-zación del control glucémico indicando consejos dietéticos,cambios en la medicación o nivel de ejercicio a practicar.

NPRD: Retinopatía diabética no proliferante (Non-proliferativediabetic retinopathy).

OMC: Organización Mundial de la Salud (WHO en inglés).OSTEBA: Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Osasun

Teknologien Ebaluazioko Zerbitzua). Departamento deSanidad. Gobierno Vasco.

PRD: Retinopatía diabética proliferante (Proliferative diabeticretinopathy) .

RD: Retinopatía diabética (DR en inglés).RDSI: Red Digital de Servicio Integrales (ISDN en inglés).RSL: Revisión Sistemática de Literatura.SD: Desviación estándar.SMS: (Short Message Service) Servicio de Mensajería Corta de la

Telefonía Móvil.T-Care: Programa combinado de coordinación de cuidados y

tecnología puesta en marcha para pacientes mayores decon ICC, EPOC y DM en el centro de veteranos de Miami(Florida).

TIC: Tecnologías de la Información y Comunicación.T-IDDM: Proyecto de Control Telemático de Diabetes Mellitus para

Insulino-Dependientes financiado por la ComunidadEuropea que proponía un sistema de telemedicina basadoen la comunicación por conexión remota desde una unidad


del paciente a las unidades médicas permitiendo así latransmisión de información desde los hogares de lospacientes a los hospitales.

TOSCA: Proyecto del V Programa Marco de la UE, engloba aTosca-Imagen que es la parte dedicada a desarrollar unaplataforma de software basado en la transmisión porInternet de imágenes e información útil para el análisis deretina, base de datos de imágenes de referencia así como eldesarrollo de los protocolos de detección, derivación ymanejo de imágenes al objeto de su aplicación en el despis-taje de RD.

UE: Unión Europea.UKPDS: (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Ensayo con

más de 5000 pacientes con DM2 en 22 centros clínicos deInglaterra, Irlanda del Norte y Escocia. Confirmó que elcontrol intensivo era un claro beneficio para los pacientescon este tipo de diabetes.

WAP: (Wireless Application Protocol). Protocolo de aplicacionesinalámbricas.


Resumen ejecutivo

La Diabetes Mellitus (DM) es una afección crónica no transmisible que haincrementado notablemente su prevalencia y constituye la alteración meta-bólica grave más común en la población. En general, se mantiene que en laspatologías crónicas el paciente debe ser un participante activo en el controlde su enfermedad existiendo evidencia de mejora en su estado de salud,aumento de la satisfacción y disminución en la utilización de los serviciosde salud cuando se da esta participación activa.

En los últimos 10 años hemos podido comprobar que las nuevastecnologías pueden ser un aliado importante para los profesionales ypacientes diabéticos. Por una parte permitiendo un mayor y más exhausti-vo control de los niveles glucémicos, mejorando la autogestión de la pato-logía y, por otra parte, también pueden contribuir en el plano educativo porsu extensión y accesibilidad a la información. Es por ello que se ha llevadoa cabo una revisión sobre la evidencia científica en la aplicación de lastecnologías de la información y comunicación (TIC) en el campo de la DM.

El objetivo principal de esta revisión es conocer si la utilización de lasTIC en Medicina puede mejorar aspectos de efectividad, eficiencia y satis-facción en el control metabólico de pacientes con DM. Además se hanincluido dos objetivos específicos uno sobre aspectos educativos y otroconcreto sobre posibilidad de detección precoz de retinopatía diabética através de técnicas de teleoftalmología, ambos por la importancia que alcan-zan en esta patología.

La metodología responde al esquema tradicional de una RevisiónSistemática de Literatura, hemos planteado las preguntas de investigación,definido los criterios de inclusión y exclusión, planteamos las estrategia debúsqueda, la forma de selección de artículos y su evaluación para extraer lainformación. Tras obtener los resultados de la búsqueda, los hemos expues-to en forma de algoritmo numérico, se ha hecho un resumen cuantitativo yfinalmente una síntesis de la evidencia agrupada por cada pregunta deinvestigación. Finalmente se han redactado las conclusiones e implicacionestanto para la práctica clínica como para la investigación no sin antes haberdiscutido algunos de los aspectos más relevantes, en opinión de los autores,sobre las aplicaciones de la telemedicina al campo diabetológico.


Destacaremos aquí las conclusiones:

1. En relación a la efectividad y combinando todos los grupos de medidaspuede decirse que la telemedicina aplicada al control de pacientesdiabéticos es efectiva con calidad de evidencia buena.

2. Con un nivel de evidencia de buena a regular, podemos decir que la tele-medicina para el control diabético de pacientes es eficiente.

3. Con calidad de evidencia buena puede decirse que los sistemas de tele-medicina para el control metabólico de pacientes tienen un alto gradode satisfacción para los usuarios.

4. Considerando los aspectos de sensibilidad, especificidad, puede afir-marse que las técnicas de telemedicina consiguen resultados muy simi-lares a las técnicas tradicionales para el diagnóstico de RD con un nivelde evidencia bueno. Tomando otros aspectos tales como el número deimágenes graduables, la satisfacción, el tiempo de transmisión y loscostes podemos decir que la telemedicina es adecuada para el diagnós-tico precoz de la RD con un nivel de evidencia pobre.

5. De la evaluación económica llevada a cabo de forma paralela a estarevisión destacamos la conclusión que afirma la disminución de coste delas pruebas de detección de retinopatía diabética con telemedicinaaunque la efectividad es ligeramente inferior al sistema tradicional.

Recomendamos que las instituciones sanitarias cuenten con la infraes-tructura necesaria para proveer a los pacientes diabéticos de las tecnologí-as de la información y comunicación en Medicina para su manejo.

Para la investigación recomendamos estudios con metodología cuali-tativa, para investigar la mejor forma de implementar la tecnología en lasorganizaciones sanitarias. Conocer los factores que afectan a los profesio-nales, usuarios e instituciones, y la mejor manera de abordarlos para uneficiente uso de la tecnología.


Executive abstract

Introduction: Diabetes Mellitus (DM) is a chronic non-transmissibledisease of which its prevalence has notably incremented, and it is the mostcommon severe metabolic alteration among the population. In general, it isstated that, in chronic pathologies, the patient should play an active role incontrolling his/her disease, since there is evidence regarding improvementof his/her health condition, increase in his/her satisfaction, and decrease inthe use of mental health services when there is active roles emerges.In the last 10 years, we have been able to check that new technologies canhelp professionals and diabetic patients very much. On the one hand, itdoes so by allowing greater and more comprehensive control over glycemiclevels, improving self-management of the pathology and, on the other hand,it can also contribute in the educational level due to its coverage and acces-sibility to information. For this reason, a review was conducted on scientif-ic evidence as regards to applying information and communication tech-nologies (ICT) in the DM field.

Objective: The main objective of the present review is to know whether theuse of ITC in Medicine can improve effectiveness, efficiency and satisfac-tion aspects in DM patients’ metabolic control. Moreover, two specific aimshave been included: one of them concerns educational aspects, and theother one deals with the possibility to early detect diabetic retinopathythrough teleophthalmology techniques both of them due to the importancethey get in this pathology.

Methods: The methodology follows the traditional scheme for a SystematicLiterature Review. We have raised the research questions; defined theexclusion and inclusion criteria; posed the search strategies, the way toretrieve the papers, and assess them to extract the information needed.After obtaining the information from the search, we have presented themin the way of numerical algorithm, a quantitative summary was done and,finally, a synthesis of the evidence which has been grouped together accord-ing to the research question. Finally the conclusions and impacts have beendrafted both for the clinical practice and for the research, not without firstdiscussing some of the most relevant aspects, according to the authors, onthe applications of telemedicine to diabetes management.


Conclusions: The conclusions are highlighted in the following paragraphs:1. Concerning the effectiveness and combining all the measure groups,

there can be said that telemedicine applied to monitoring diabeticpatients is effective with an evidence of high quality.

2. With a level of evidence from high to mid, we can state that telemedici-ne is efficient for glycemic control of patients.

3. With high quality evidence, there can be said that telemedicine systemsfor metabolic control reach high satisfaction level for users.

4. Considering sensitivity, specificity aspects, there can be affirmed thattelemedicine techniques get results very similar to those from traditio-nal techniques with high level of evidence. Taking into account otheraspects such as the number of adjustable images, satisfaction, transmis-sion time and costs, we can say that telemedicine is appropriate for theearly diagnosis of RD with a low level of evidence.

5. From the economic assessment carried out in a parallel way to thepresent review, there can be enhanced the conclusion, which deals withthe decrease in the cost of detection tests of diabetic retinopathy usingtelemedicine. However, the effectiveness is slightly lower to that oftraditional system.

We recommend healthcare institutions to have the necessary infra-structure to provide diabetic patients with the information and communi-cation technologies in Medicine manage their condition.

For the research, we recommend studies with qualitative methodolo-gy to investigate the best way to implement the technology into healthcareorganizations. Know the factors that affect professionals, users and institu-tions as well as the best way to handle the factors with the purpose of result-ing in the efficient use of the technology.


Introducción

La Diabetes Mellitus (DM) es una afección crónica no transmisible que haincrementado notablemente su prevalencia y constituye la alteración meta-bólica grave más común en la población. Es un síndrome caracterizado porun déficit absoluto o relativo de insulina, cuyo resultado es la presencia dehiperglucemia, alteraciones lipídicas y glicación de las proteínas. Sin embar-go, estas anomalías son sólo una parte del síndrome diabético cuyo cursoclínico y pronóstico están determinados por la evolución de sus complica-ciones microvasculares (oculares, renales, nerviosas) y macrovasculares queconfigurarán la auténtica enfermedad diabética. La eficacia del tratamien-to requiere la aplicación de procedimientos clínicos correctos, una actitudestricta en los objetivos de control por parte de los profesionales sanitarios,la mejora de los aspectos organizativos de la atención (protocolos, sistemasde registro, política de mejora continua de calidad, etc.) y la coordinaciónentre los distintos niveles asistenciales del sistema sanitario. Pero, además,en la DM es fundamental la asunción de responsabilidad del paciente sobreel control y tratamiento con la finalidad de conseguir una mejora de supronóstico a medio-largo plazo y la autonomía necesaria para todo indivi-duo (1) en la línea de las propuestas realizadas por la Declaración de SaintVincent de 1989 llevada a cabo por la Federación Internacional de Diabetesy la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud.

En general, se mantiene que en las patologías crónicas el pacientedebe ser un participante activo en el control de su enfermedad existiendoevidencia de mejora en su estado de salud, aumento de la satisfacción ydisminución en la utilización de los servicios de salud cuando se da estaparticipación activa. Concretamente, en el campo de la diabetes, podemosencontrar abundante evidencia sobre la prevención de complicaciones através del control exhaustivo de los signos y los síntomas asociados a lapatología (2). También se apunta evidencia sobre programas educativos encuanto a estilos de vida orientados a cambios en la nutrición y la prácticade ejercicio físico que pueden mejorar la patología y sus complicaciones.

En los últimos 10 años hemos podido comprobar que las nuevastecnologías pueden ser un aliado importante para los profesionales ypacientes diabéticos. Por una parte permitiendo un mayor y más exhausti-vo control de los niveles glucémicos, mejorando la autogestión de la pato-logía y, por otra parte, también pueden contribuir en el plano educativo porsu extensión y accesibilidad a la información.


Es por ello que se llevó a cabo una revisión sobre la evidencia cientí-fica en la aplicación de las tecnologías de la información y comunicación(TIC) en el campo de la DM. Para ello se debe explicar qué se entiende poruso de las TIC en medicina y es a través del término telemedicina como serecoge esta utilización. Telemedicina significa etimológicamente “medicinaa distancia” y, aunque es un término adaptado al castellano proveniente dellenguaje científico en inglés, su uso está plenamente extendido. LaOrganización Mundial de la Salud (OMS), a través de un grupo consultivoreunido en Ginebra en 1997 definió la telemedicina como: “El suministrode servicios de atención sanitaria, en los que la distancia constituye unfactor crítico, por profesionales que apelan a tecnologías de la informacióny de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer diagnós-ticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, así comopara la formación permanente de los profesionales de atención de salud yen actividades de investigación y de evaluación, con el fin de mejorar lasalud de las personas y de las comunidades en que viven”. (3).

Quizá el término telemedicina queda limitado cuando se trata conenfermedades crónicas, como es el caso de la diabetes, pues cuando el usode telecomunicaciones incluye otros aspectos relacionados con la salud esmás apropiado usar el término e-Salud (eHealth) que comprende unavisión global de la salud no sólo entendida como cuidados médicos sino queincluye otros aspectos como son la educación para la salud, la gestión de losservicios de prestación de salud, la formación, etc. Aunque es cierto queambos términos se han usado indistintamente, estrictamente hay autoresque defienden su distinción pudiendo encontrarnos en la literatura científi-ca con una revisión sistemática de literatura sobre el término eSalud (4).

Antecedentes y estado actual del tema

Una vez definidos ambos términos, es importante dar una idea sobre lamagnitud de la DM no sin antes apuntar algunas ideas sobre las formas dediagnóstico de la afección y su tipología.

Los pacientes diabéticos son diagnosticados sobre la base de unoscriterios que exponemos a continuación, tomados de García Soidán etal(5). Estos criterios diagnósticos de la DM son:

� Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl en presencia de síntomas de diabetes(poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada).� Glucemia en ayudas (al menos durante 8 horas) ≥ 126 mg/dl (7mmol/l).


� Glucemia ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 horas de sobrecargaoral con 75 gramos de glucosa o también llamado test de toleranciaoral a la glucosa.

En cualquiera de los dos últimos casos es necesario comprobar eldiagnóstico con una nueva determinación de la glucemia en ayunas o sobre-carga oral de glucosa. La determinación se hará siempre en plasma venosopor métodos enzimáticos.

Puede darse la circunstancia de que los niveles de glucemia se encuen-tren alterados pero no alcanzen las cifras diagnósticas de diabetes clasifi-cándose entonces en:

� Glucemia basal alterada (GBA): paciente con niveles de glucemiabasal entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana deDiabetes (ADA), o bien entre los valores 110 y 125 mg/dl según laOrganización Mundial de la Salud (OMS).� Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes con niveles a las doshoras del test de tolerancia oral a la glucosa entre 140-199 mg/dl.

Es recomendable para esta dos situaciones, GBA e ITG, la modifica-ción en los estilos de vida (dieta, ejercicio moderado y control de peso)pues existe riesgo cardiovascular asociado, aún mayor en el segundo caso.

La clasificación de la diabetes mellitus propuesta por la ADA en 1997se basa en la etiología y agrupa a los individuos por sus características clíni-cas excluyendo el tipo de tratamiento por sí solo como criterio de clasifica-ción y agrupa la diabetes en cuatro clases, en las que se contemplan subcla-ses, esquemáticamente queda así:

1. Diabetes tipo 1 (DM1).A. De causa inmunológica.B. Idiopática.

2. Diabetes tipo 2 (DM2).3. Otros tipos específicos.

A. Defectos genéticos de la función betaB. Defectos genéticos en la acción de la insulina.C. Enfermedades del páncreas exocrino.D. Endocrinopatías.E. Inducidas por fármacos.F. Infecciones.G. Formas infrecuentes de origen inmune.H. Otros síndromes genéticos.

4. Diabetes gestacional.


Además, como se ha dicho anteriormente, la ITG y la GBA, se consi-deran trastornos de la regulación de la glucosa pero no son un grupo espe-cífico de diabetes.

En cuanto a los métodos de detección para la determinación se utili-zan (5):

� Glucemia basal: su determinación en sangre venosa es el métodode elección para el cribado sistemático de diabetes, la especificidad esdel 100%. La glucemia capilar en ayunas no se acepta como métodode diagnóstico y todo resultado elevado requerirá su confirmaciónmediante nueva determinación en el laboratorio en plasma venoso.

� Glucemia al azar en sangre capilar: aunque su especificidad no essuperior al anterior su operatividad le hace ser un método recomen-dable para la detección de la DM en personas que durante la visitamédica relaten síntomas.

� Test de tolerancia oral a la glucosa o sobrecarga de glucosa. Lasensibilidad y especificidad son del 100% pero tiene limitaciones quele restan valor como prueba diagnóstica habitual (variabilidad, bajareproducibilidad, requiere varias extracciones de sangre y dificultadpara asegurar las condiciones necesarias para su correcta práctica).

� Test de O´Sullivan (gestantes) en que se realiza la extracción unahora después de la administración de 50 gramos de glucosa por víaoral y se determina la glucemia, si los valores son ≥140 mg/dl se debe-rá realizar un test de tolerancia oral a la glucosa completo y prolon-gado hasta tres horas.

� Proteínas glicadas (o glicosiladas): la determinación de hemoglobi-na glicada es un método más complejo, de alta especificidad pero bajasensibilidad y el rango de variación entre los distintos métodos delaboratorio es excesivamente amplio, no existiendo su estandariza-ción. Por todo ello, no debe usarse como método de cribado diagnós-tico. Su determinación puede representar un enfoque razonable parael seguimiento de la intolerancia a la glucosa y de las glucemias basa-les alteradas no diagnósticas de diabetes y para identificar los casos dediabetes que requieren tratamiento farmacológico, aunque las gluce-mias basales se mantengan en cifras de buen control.

La importancia creciente de la DM se manifiesta en los datos de laEncuesta Nacional de Salud 2003 (6) donde el 30% de la población espa-


ñola adulta afirma padecer alguna enfermedad crónica. Entre estas afec-ciones encontramos la diabetes con porcentajes ligeramente superiores al5% de la población. Además, se espera que estos porcentajes vayan enaumento debido, entre otras razones, al aumento de la esperanza de vida.

El índice de mortalidad, según el informe sobre indicadores de saludde 18 de abril de 2006 publicado por el Ministerio de Sanidad yConsumo(7), España no se encuentra entre los países con mayor índice demortalidad por diabetes pero sí presenta una mortalidad un 10% superiora la media de la UE. Si bien la mortalidad por DM no presenta un patróngeográfico definido en la UE es cierto que, en la última década, la mortali-dad por diabetes experimentó un descenso. Entre 1990 y 2002 la mortalidaddisminuyó un 25% en España, un 12% en el conjunto de los quince paísesque formaban parte de la UE antes de 2004 y un 22% en el conjunto depaíses que se incorporaron a la UE en 2004 (tabla 1) aunque ello no esmotivo para obviar la importancia de esta patología y sus consecuencias. Dehecho, se espera que el número de enfermos de diabetes llegue hasta 300millones en el año 2025 en el mundo y es sabido que un 2% de los indivi-duos con diabetes llegan a quedarse ciegos, a causa de la retinopatía diabé-tica, y hasta un 10% con graves problemas visuales (8).

Siguiendo este informe, las defunciones por DM representaron el 2,6% detodas las defunciones ocurridas en España en 2002 y una tasa de mortali-dad de 24,1 por 100.000. A diferencia de otras de causas de muerte, la tasade mortalidad fue más alta en mujeres (28,9 por 100.000 habitantes) que enhombres (19,0 por 100.000 habitantes). En mujeres, las defunciones por estacausa representaron el 3,4% del conjunto de las defunciones, mientras queen hombres representaron el 1,9%.

Es importante destacar que la magnitud de esta enfermedad es subes-timada por la mortalidad, pues el estudio de la causa básica de la muerte

Tabla 1: Índice de mortalidad por diabetes mellitus en 2002 y porcentaje de cambioentre 1990 y 2002. Países de la UE y España

Índice 2002 % Variación

Países de la UE antes de 2004 100 -12 %

Países incorporados a la UE en 2004 103 -22 %

España 119 -25%

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006.


impide conocer el número de fallecidos con DM y nos presenta sólo losfallecidos por DM. Entre 1990 y 2002, el riesgo de mortalidad por esta enfer-medad disminuyó en España un 11% en hombres y un 26% en mujeres.

Junto a estos datos, este informe señala que la mortalidad por DMmanifiesta un patrón geográfico en el territorio español. Así, las comunida-des del sureste presentan una mortalidad más alta siendo Canarias yAndalucía las comunidades autónomas con una mortalidad por DM másalta (un 73% y un 51% superior, respectivamente, a la media de España).

En el Plan Integral de Diabetes de Andalucía (9) se afirma queaunque no existen datos globales de prevalencia de DM para Andalucía enun estudio realizado en una pequeña población de Málaga se encontraronprevalencias de DM en adultos de 10,4% (según criterios de la ADA de1997), y que en dos estudios sobre factores de riesgo cardiovascular de 1990y 1992, se dieron cifras de prevalencia de DM en Andalucía entre el 4,8 y6,6%.

Entre las consecuencias de la DM encontramos las complicacionesoculares, especialmente la retinopatía que es causa de entre el 70 y el 80%de los casos de ceguera por diabetes siendo, por tanto, en la principal causade pérdida de visión en adultos de 20 a 74 años (10). El diagnóstico y trata-miento de la retinopatía diabética (RD) antes de que se produzca la dismi-nución de la agudeza visual es clave para la lucha contra la ceguera pero laevaluación de todos los pacientes diabéticos por parte de la unidades espe-cializadas siguiendo las recomendaciones de exploración anual supondríauna sobrecarga al sistema sanitario difícil de asumir.

La necesidad de un programa de detección precoz o despistaje quepermita el filtrado de casos afectados y priorizar los más urgentes juega unpapel esencial en la prestación de servicios de salud. En esta línea de traba-jo encontramos dos informes del Servicio de Evaluación de TecnologíasSanitarias del Gobierno Vasco (11;12). El primero sobre una experiencia deun programa de despistaje con cámara no midriática de 45º llevado a caboen la Comunidad Autónoma del País Vasco que trata de estudiar la inci-dencia de la RD y la periodicidad de revisión necesaria por grupos depacientes y un análisis coste-efectividad de la cámara no midriática queconcluye reforzando los beneficios de la telemedicina en este ámbito.

El procedimiento tradicional para la detección está basado en laobservación de la retina pero esto conlleva dos problemas, por un lado,acceder a la población diana con el mínimo inconveniente para el pacientey por otro, su evaluación. La telemedicina presta aquí un servicio de granimportancia, la obtención de las imágenes puede llevarse a cabo con cáma-ras digitales sin midriasis de pupila, evitando así la necesidad de consultadirecta de oftalmólogo, y además la fotografía puede hacerla personal


técnico entrenado y enviarlas posteriormente al especialista para su evalua-ción. Es importante señalar aquí que, en el ámbito de la ComunidadAutónoma andaluza, el Proceso Asistencial Integrado de DM2(13) incluyeen su arquitectura de procesos el cribado anual a través de fotografía yevaluación posterior por especialista lo cual indica la importancia adquiri-da por este procedimiento y su implantación paulatina. Es por ello, por loque se plantea en esta revisión, como uno de los objetivos explorar las posi-bilidades de la teleoftalmología para el diagnóstico precoz de la RD.

Como indica AETS(2) el impacto de las enfermedades crónicas tienedos dimensiones, la primera es personal ya que estas enfermedades afectana la calidad de vida de las personas que las padecen. La segunda dimensiónes sobre el sistema, puesto que aumentan el consumo y utilización de losservicios de salud. Por ello, el impacto socioeconómico de la utilización delos servicios de salud es uno de los principales retos a los que se enfrenta elsistema sanitario. Se estima que la atención a las patologías crónicas repre-senta el 75% de gasto sanitario en los países desarrollados y más del 80%de gasto farmacéutico.

Por todo ello, se hace necesaria la introducción de técnicas que mejo-ren la atención organizativa a este tipo de pacientes al mismo tiempo queconsigan dar sostenibilidad al sistema de salud. Juegan un papel clave aquítambién las estrategias de promoción de la salud y ambas herramientaspueden tener su apoyo en las tecnologías de información y comunicación.

Como se ha afirmado anteriormente, se observa que en los últimostres lustros la mortalidad por DM ha experimentado en España un lentopero paulatino descenso, al igual que en otros países de su entorno socioe-conómico. Como posible razón de ello se apunta el mejor control de losfactores de riesgo asociados a la morbilidad y la mortalidad en las personasdiabéticas, junto a un aumento de la supervivencia de estos enfermos,contribuyendo así a esta disminución de la mortalidad en los paísesdesarrollados. La citada mejora de los factores de riesgo puede deberse,entre otras razones, a la mejora de la educación para la salud y promociónde vida saludable y la implicación del paciente autogestionando su enfer-medad diabética, con la aparición de la automonitorización de niveles deglucosa. En relación con este tema, Welschen et al. 2005(14), publicaron enla Biblioteca Cochrane la revisión “Automonitorización de la glucemia enpacientes con DM2 no insulinizada”, en la que concluyen que la automoni-torización de los niveles de glucosa puede ser eficaz en la mejora delcontrol glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 que no usan insulina.Además se midieron otros resultados llegando a la conclusión de que através de la automonitorización, los pacientes pueden lograr un tratamien-to más individualizado de su enfermedad y, en consecuencia, una mejor


calidad de vida, lo cual puede reducir el número de consultas con el médi-co general. Esto parece indicar la existencia de una relación entre automo-nitorización y efectividad de control glucémico.

Las nuevas tecnologías cada vez más utilizadas por la población gene-ral, permiten que el seguimiento de enfermos crónicos y la automonitoriza-ción de pacientes diabéticos puedan llevarse a cabo, en entornos amigablesy cada vez más baratos. En relación a los posibles beneficios que las TIC enMedicina pueden reportar en el control de pacientes diabéticos, Canto(15)en su revisión sistemática, muestra la contribución de la telemedicina en elcampo de la diabetes centrado en los siguientes aspectos:

La teleconsulta (videoconferencia y transmisión de imágenes en tiem-po real) tanto de medicina general, como de especialistas en endocrinolo-gía, oftalmología y podología.

En segundo lugar, en la transmisión de datos, en concreto, la telemo-nitorización de pacientes a domicilio para envío de información sobre nive-les de glucosa, ingesta de calorías, nivel de ejercicio, etc. Esta transmisión serealiza por distintos medios (teléfono, mensajería corta de telefonía móvil(SMS), correo electrónico, módem e Internet).

En tercer lugar la obtención, almacenamiento y transmisión de imáge-nes por distintos medios, normalmente Internet, para el envío de imágenesde fondo de ojo a especialistas en el campo de oftalmología, aplicada a ladetección de retinopatía diabética tanto para diagnóstico, clasificación oprogramas de detección precoz de complicaciones oculares.

En cuarto lugar para educación del paciente. En pacientes diabéticosel conocimiento de la enfermedad es un factor clave para mantener elcontrol metabólico, fomentar el autocuidado, la adherencia y cumplimien-to del tratamiento. Las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologíaspermiten grandes ventajas en este ámbito posibilitando el acceso a infor-mación en zonas remotas o aisladas geográficamente a través de Internet.

La Fundación Telefónica ha publicado en 2006(16) un libro quedescribe experiencias que se desarrollan en España sobre aplicaciones deTIC en la sanidad, en concreto destacamos, por estar relacionadas con estarevisión, la aplicación DIABTel Móvil que permite el registro ambulatoriode variables como la glucemia capilar, administración de insulina, modifi-caciones de dieta, ejercicio físico y otros eventos relevantes para el segui-miento de pacientes diabéticos y el proyecto INCA (Páncreas ArtificialTelemédico) que da un paso más pues cierra el ciclo de cuidados aportan-do un sensor de glucosa con un electrodo enzimático ampereométrico,microdiálisis e iontoforesis inversa, un glucómetro, una bomba de insulinay un servidor remoto de telemedicina que permiten la administración deinsulina y el control clínico a la vez.


Parece, por tanto, que existen relaciones entre la enfermedad en estu-dio (diabetes), la autogestión y las nuevas tecnologías de la información ycomunicación. Sobre este aspecto ha habido en los últimos años 3 revisio-nes sistemáticas que relacionan telemedicina y diabetes, la última de2005(17). Cada una de ellas estudia un aspecto concreto en la atención depacientes diabéticos con telemedicina. Este informe, por el contrario, sepropone revisar aspectos de efectividad, eficiencia y satisfacción con distin-tos tipos de intervención y con diferentes tipos de resultados, que van desdeel control metabólico, hasta la detección precoz de la retinopatía diabética.


Objetivos

General

Conocer si la utilización de las TIC en Medicina puede mejorar aspectos deefectividad, eficiencia y satisfacción en el control metabólico de pacientescon DM.

Específicos

1. Explorar las posibilidades de la teleoftalmología para el diagnósticoprecoz de retinopatía diabética.

2. Conocer si la telemedicina mejora la educación de los pacientes diabé-ticos sobre su enfermedad.


Material y Métodos

Pregunta de Investigación

Se planteó conocer las aplicaciones de la tecnologías de la información ycomunicación en el campo del control de los pacientes diabéticos (controlglucémico diario y hemoglobina glicosilada) y compararlas con los sistemasde control y consulta tradicionales, asimismo, nos interesa conocer la posi-bilidades que tenemos de evitar las complicaciones de la diabetes, princi-palmente microcardiovasculares, mediante el uso de estas tecnologías. Portanto, se abarcaron dos aspectos de la telemedicina, la telemetría o telemo-nitorización y el telediagnóstico pero sin obviar los otros dos aspectosdescritos anteriormente, la teleconsulta y el ámbito educativo.

En un intento de recopilar información a través de la búsqueda seformularon las siguientes preguntas de investigación:

- ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes efectiva, eficiente y satisfactoriapara el control metabólico de los pacientes diabéticos?.

- ¿Permite la Telemedicina el diagnóstico precoz de la retinopatía diabética?.

Las dos preguntas de investigación se dividieron en cuatro al desglo-sar los tres aspectos tratados en la primera de ellas, efectividad, eficiencia ysatisfacción.

A) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes efectiva para el control meta-bólico de los pacientes diabéticos?

En los antecedentes de este trabajo aparecen tanto los criterios diag-nósticos de la DM como los métodos de detección para su determinación.Se decidió distinguir el análisis de la evidencia en función de las formas demedición del control metabólico, resultando por tanto un primer apartadoreferido a la medición de la HbA1c como variable de resultado para elcontrol metabólico y después un segundo apartado que agrupó las medi-ciones de glucemia capilar, glucemia postprandial, número de casos dehipoglucemias e hiperglucemias, y otras medidas de control metabólicocomo el IMC, nivel de colesterol, LDL, HDL y presión arterial. Además seconsideró la transmisión de información educativa como un aspecto quepudiera estar relacionado con la efectividad.


B) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes eficiente para el control meta-bólico de los pacientes diabéticos?

La eficiencia para el control metabólico fue medida de dos formas. Laprimera variable de resultado asociada a la eficiencia que se consideró fueel uso de los recursos. Una de las ventajas comúnmente destacadas en laliteratura sobre telemedicina son los beneficios socioeconómicos entre losque destaca la disminución en el uso de los recursos. La segunda forma demedición de eficiencia utilizada fue el coste. La comparación de éste con laforma de provisión de servicios sanitarios tradicionales, permitiría, juntocon otros factores, tomar una decisión sobre la implantación o no de tele-medicina.

C) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes satisfactoria para el controlmetabólico de los pacientes diabéticos?

Este apartado está basado en la necesidad de evaluación por parte delos servicios de telemedicina del impacto en la satisfacción de los usuariospues aunque la tecnología permita con seguridad, eficacia y eficienciaproveer de un servicio de telemedicina a los pacientes, si éstos no seencuentran satisfechos con su uso o no pueden usarlo por las dificultadestécnicas que entraña el sistema, éste no será finalmente aceptado. La formade obtención de la información se realiza habitualmente con cuestionarioscumplimentados de distinto modo donde los usuarios manifiestan normal-mente sus preferencias, si se han cumplido sus expectativas, si ha mejoradoalgún aspecto de la atención, y también suelen recoger las deficienciasobservadas en aras de la mejora de los sistemas.

D) ¿Permite la Telemedicina el diagnóstico precoz de la retinopatía diabé-tica?

Finalmente, la importancia de la RD y los grandes avances realizadosen los últimos años con respecto a la fotografía digital y su aplicación en elcampo de la oftalmología justifican sobradamente la necesidad de análisisde este aspecto. Se incluyó en esta síntesis de resultados tanto la mediciónde la sensibilidad y especificidad, concordancia clínica, número de imáge-nes graduables, tiempo de transmisión de imágenes, la satisfacción y loscostes de los sistemas. Además se decidió llevar a cabo un análisis costeefectividad como último apartado de este epígrafe que permitiera acercar-se de modo formal al ámbito del sistema sanitario español. La importanciade este tipo de análisis y sus aportaciones para la toma de decisiones sonfundamentales.


Criterios de inclusión

Tipo de participante

� Pacientes diagnosticados de DM1 y/o DM2, que recibieran algunaintervención descrita en el apartado siguiente.� Profesionales que utilizaran algún tipo de tecnología de la infor-mación y comunicación para el control de pacientes diabético (médi-cos, enfermeros, técnicos y otros profesionales del campo sanitario).

Tipo de intervención

� Se incluyó cualquier servicio o dispositivo de telemonitorizaciónaplicado a la supervisión de los niveles de glucemia y otros datos rela-cionados (alimentación, peso, ejercicio físico, etc.) junto con otrasformas de recogida y envío de esta información como son las páginasweb, telefonía tradicional, telefonía automatizada, mensajería SMS ycorreo electrónico.� Las consultas remotas (teleconsulta), para la detección, revisión otratamiento de pacientes diabéticos y prevención de sus complicacio-nes.� Las aplicaciones telemáticas dedicadas a la educación, refuerzo ymejora del conocimiento de la enfermedad por parte del paciente y suautocontrol.� Técnicas de fotografía de fondo de ojo para la detección y gradua-ción de la retinopatía diabética.

Tipo de resultado a medir

� Control metabólico medido como la mejora de los niveles deglucemia (glucosa plasmática en ayunas), hemoglobina glicosilada(HbA1c), glucemia capilar en ayunas y glucosa postprandial a las doshoras.� Mejora de la adherencia al tratamiento y cumplimiento de laspautas de alimentación y ejercicio físico recomendadas. Peso, índicede masa corporal y cifras de colesterol.� Disminución del número de consultas o desplazamientos de lospacientes así como del número de ingresos por complicaciones.� Número de contactos con el sistema sanitario.� Mejora en la detección de posibles complicaciones.

� Costes de los servicios de salud de servicios de telemedicina parala diabetes, costes directos e indirectos, resultados de coste efectivi-dad, coste utilidad y coste beneficio.� Grado de satisfacción de pacientes diabéticos y profesionales de lasalud, calidad de vida,� Grado de accesibilidad de pacientes al sistema de salud.

Tipo de estudio

Los diseños incluidos fueron: metaanálisis, revisiones sistemáticas deliteratura, revisiones no sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatori-zados, ensayos clínicos controlados no aleatorizados, estudios de cohortes,estudios de casos y controles, estudios transversales, antes-después, serie decasos, estudios descriptivos y experiencias piloto.

Los estudios debían comparar los resultados de las aplicaciones detelemedicina en diabetes con los resultados que se obtienen con las inter-venciones tradicionales o al menos comparar dos formas de intervencióncon telemedicina.

Se incluyeron tanto los estudios en los que se produce simultánea-mente la consulta, el envío y la respuesta como los estudios sobre consultasasíncronas.

Criterios de exclusión

� Artículos de opinión, cartas al director o editoriales.� Estudios que no cumplieran los criterios metodológicos del puntoanterior.� Estudios en los que se describieran únicamente característicastécnicas de los sistemas.� Estudios en los que se tratara sólo del diseño de proyectos de tele-medicina sin mostrar resultados.� Estudios en los que sólo se tratara el almacenamiento de datos oimágenes y no la transmisión de los mismos y su evaluación posterior.

Fuentes de información

Fuentes primarias

� Informes de Agencias de Evaluación (AETS y OSTEBA).� Revisión manual de la revista Gaceta Sanitaria.� Recursos en Internet: páginas web sobre telemedicina, páginas websobre diabetes. (Ver anexo).



Fuentes secundarias

� Cochrane Library.� Cochrane Database of Systematic Reviews.� Cochrane Controlled Trials Register.� Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness.� MEDLINE.� EMBASE.

Literatura gris

� Libros sobre telemedicina.� Libros sobre medicina.� Curso “Metodología para la Evaluación de TecnologíasSanitarias”.Agencia Laín Entralgo para la Formación, Investigación yEstudios Sanitarios. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.Comunidad de Madrid.

Estrategias de búsqueda

Las bases de datos utilizadas MEDLINE Y EMBASE con sus estra-tegias de búsqueda aparecen a continuación. El período de búsquedacomprendió desde el 1 de Enero de 1999 al 22 de Junio de 2006.

a) MEDLINE

No. Registros Solicitud

1 45 (tele* with (diabetes in ti)) not ((television or telephone?) in ti)

2 5187 explode “Telemedicine”/ all subheadings

3 63770 explode “Diabetes-Mellitus”/ all subheadings

4 127 (#2 and #3) in mjme

*5 137 #1 or #4

b) EMBASE

Selección de artículos

Tras la búsqueda de referencias bibliográficas, se filtraron con loscriterios expuestos en el documento de la Escuela de Medicina de laUniversidad de Rochester para filtrar los resultados de la búsqueda de lite-ratura científica (anexo) (18).

Evaluación crítica de artículos

Cuando la pregunta de investigación pretende responder cuestionesrelacionadas con el efecto de una intervención, tanto en efectividad clínica,valoración de costes, así como medición de factores pronósticos y encuestasa profesionales y pacientes, se usó la clasificación Jovell et al.(19). A lapuntuación dada en esta clasificación, se añadió la probabilidad de sesgosque podía presentar el artículo, para tal fin se utilizó la tabla para valora-ción de la calidad de los estudios, utilizada por el Departamento de Saludde Sydney(20). Cuando la pregunta de investigación estaba referida aaspectos diagnósticos, exactitud y concordancia diagnóstica, sensibilidad,especificidad, curvas ROC y valores predictivos, la clasificación de Jovell nopudo ser utilizada, por lo que las conclusiones y recomendaciones en mate-ria diagnóstica se basaron en la puntuación que obtuvieron los artículos enesta valoración de sesgos.

#1. tele*:ti AND diabetes:ti NOT (television:ti OR tel ephone?:ti) AND [1999-2006]/py

66

#2. ‘diabetes mellitus ’/exp/dm_co,dm_cn,dm_di,dm_dm,dm_dr,dm_dt,dm_ep,dm_et,dm_pc,dm_rt,dm_rh,dm_si,dm_su,dm_th/mj AND [humans]/lim AND [embase]/lim AND[1999-2006]/py

26,572

#3. ‘telehealth’ OR ‘telemedicine’ OR ‘teleconsultatio n’ AND[humans]/lim AND [1999-2006]/py AND [embase]/lim

976

#4. #2 AND #3 42

#5. #1 OR #4 96


Para valorar los aspectos metodológicos de cada artículo, se diseñaronunas listas de comprobación para cada diseño de estudio encontrado, usan-do distinto material sobre valoración crítica(21), guías de usuarios de la lite-ratura médica de JAMA(22;23), QUORUM(24), CONSORT(23), CASPe(25), Colaboración AGREE(26) y (27) (Ver anexos ).

Elaboración de base de datos documental

Una vez grabados los resultados de la búsqueda fueron importados alprograma Reference Manager v.11 adaptando las fichas de los artículos derevistas con la personalización de los cinco campos de usuario de forma queincluyen el diseño metodológico, el nivel de evidencia y sesgo, la tecnologíausada y la categoría diagnóstica.



Resultados

1. Resultados de la búsqueda

Tras la búsqueda realizada aparecieron un total de 233 referencias. Elprimer filtrado se realizó buscando las duplicidades que aparecen entre lasbúsquedas en MEDLINE y EMBASE, una vez eliminados los 60 registrosduplicados, quedaron 173 referencias con las que iniciamos el trabajo deselección. Se excluyeron tras valorar el título o abstract 104 artículos ya queno eran adecuados para responder a las preguntas de investigación realiza-das. Quedaron por tanto 69 artículos seleccionados para la lectura crítica,de los que finalmente se han podido analizar 61. De éstos se excluyeron 21tras su análisis quedando finalmente 40 artículos que aportan informaciónpara el resumen de la evidencia.

Exponemos a continuación el algoritmo numérico que ha permitido lasíntesis de la evidencia en esta revisión.

Encontrados en la búsqueda233

Seleccionados para lectura crítica69

Incluidos para revisión yresumen de evidencia

40

Excluidos tras lectura crítica21

Excluidos por título y abstract

104

No analizados8

Excluidos por duplicicdad60


2. Resumen cuantitativo

A modo de resumen cuantitativo de esta revisión se presenta una descrip-ción numérica de distintos aspectos en relación a las referencias obtenidasen la búsqueda y los artículos finalmente incluidos en la revisión.

La Tabla 2 pone de manifiesto la evolución temporal de la presenciade referencias sobre telemedicina y diabetes, pudiendo afirmar que ha exis-tido una tendencia creciente en el número títulos publicados a los largo deestos años, y en relación a los artículos incluidos en la revisión, más del 62%son de los tres últimos años, siendo el 2005 el más prolijo en artículos quecumplieron los criterios de inclusión haciendo la salvedad de que el año2006 sólo incluye medio año de literatura, pues la búsqueda se realizó enjunio de ese año.

La Tabla 3 muestra las cuatro revistas en las que se han encontrado másreferencias en la búsqueda. Dos de ellas se corresponden con las más cono-cidas en el ámbito de la telemedicina y las otras dos pertenecen al campode la diabetes, agrupando estas cuatro publicaciones casi una tercera partedel total de las referencias y encontrándose el resto de referencias en unamiscelánea de revistas.

Tabla 2: Frecuencia de Referencias y Artículos por año

AÑO Nº REFERENCIAS % Nº

ARTÍCULOS %

Junio-2006 14 8,1 5 12,5

2005 40 23,1 11 27,5

2004 28 16,2 9 22,5

2003 24 13,9 4 10,0

2002 25 14,5 7 17,5

2001 16 9,2 2 5,0

2000 18 10,4 1 2,5

1999 8 4,6 1 2,5

TOTAL 173 100 40 100

Tabla 3: Revistas con más aportaciones en la búsqueda

Revista NºREFERENCIAS

%SOBRE 173

JOURNAL OF TELEMEDICINE AND TELECARE 23 13,3

DIABETES CARE 14 8,1

DIABETES TECHNOLOGY AND THERAPEUTICS 11 6,4

TELEMEDICINE JOURNAL AND eHEALTH 10 5,8


Las Tablas 4 y 5 muestran respectivamente los niveles de evidencia y proba-bilidad de sesgo de los artículos incluidos en la revisión. El 60% de losartículos fueron clasificados con un nivel de evidencia regular o pobre fren-te a un 7,5 % de artículos con nivel de evidencia adecuada y un 32,5% conevidencia de buena a regular. En cuanto a la probabilidad de sesgo el 57,5%de los artículos han sido clasificados como de probabilidad baja o modera-da de sesgo.

Para concluir el resumen cuantitativo en la tabla 6 se muestran los tipos deestudios según la metodología empleada de los artículos incluidos en larevisión.

Tabla 4: Frecuencia de Niveles de Evidencia

Nivel de Evidencia Nº ARTÍCULOS %

I y II ADECUADA 3 7,5

III y IV BUENA A REGULAR 13 32,5

V, VI y VII REGULAR 11 27,5

VIII y IX POBRE 13 32,5

TOTAL 40 100

Tabla 5: Frecuencia de Niveles de Sesgo

Probabilidad de sesgo Nº ARTÍCULOS %

A: Bajo Riesgo de sesgo 6 15,0

B1: Bajo-Moderado riesgo de sesgo 17 42,5

B2: Moderado-Alto riesgo de sesgo 8 20,0

C: Alto riesgo de sesgo 9 22,5

TOTAL 40 100


Más de la cuarta parte de los estudios incluidos eran ensayos clínicos alea-torios, y un 25% de estudios fueron antes-después.

3. Síntesis de la evidencia

Con la intención de alcanzar los objetivos propuestos y para responder a laspreguntas de investigación planteadas, la síntesis de la evidencia se estruc-turó en cuatro apartados:

A) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes efectiva para el control meta-bólico de los pacientes diabéticos?

La efectividad medida como mejora en el control metabólico de lospacientes tratados con telemedicina a través de la variable de resultadohemoglobina glicosilada (HbA1c) apareció en diecisiete artículos, en diez(17;28-36) se aportaron mejoras de control metabólico por disminución dela HbA1c.

En los siete artículos restantes no se mostraron diferencias conclu-yentes al comparar telemedicina con otros servicios, al afirmar que la tele-medicina tenía pocos efectos o que las diferencias no fueron significativasentre telemedicina y el cuidado convencional a pesar de recoger disminu-ciones en la HbA1c (37-43).

Los 17 artículos citados pudieron agruparse a su vez según el tipo detecnología usada para tratar de detectar alguna diferencia relevante.

Tabla 6: Frecuencia de Artículos por Tipo de Estudio

Tipo de estudio Nº ARTÍCULOS %

Metaanálisis y revisiones 3 7,5

Ensayos clínicos aleatorios 11 27,5

Ensayos clínicos no aleatorios 1 2,5

Pruebas diagnósticas 1 2,5

Estudios de Costes 3 7,5

Antes-Después 10 25,0

Series de casos 6 15,0

Estudios piloto 4 10,0

Encuestas 1 2,5

TOTAL 40 100


En la Tabla 7 puede verse que con el uso del teléfono convencional osistemas automatizados de telefonía se encuentraron más estudios en losque no existieron mejoras de control metabólico mientras que con uso demensajes de telefonía móvil SMS y ordenadores todos los estudios inclui-dos mejoraron el control metabólico de los pacientes.

En la Tabla 8 se resume la evidencia relacionada con la efectividad en elcontrol metabólico medido como mejora de la hemoglobina glicosilada.

Tabla 7: Agrupación de artículos de efectividad

Tecnología utilizada Mejora controlMetabólico HbA1c

Sin diferencia Controlmetabólico HbA1c

Módem (Tsang et al. 2001) (Bergenstal et al. 2005)

Teléfono/ Telef. automatizado (Farmer et al. 2005a) (Oh2003)

(Howe et al 2005), (Lawson etal. 2005), (Maljanian et al.2005), (Howells et al. 2002)

SMS (Kwon et al. 2004)

Ordenador e Internet.(Shea et al. 2006), (Smith etal. 2004), (Izquierdo, 2003),(Abrahamian et al., 2002),

Conjuntas (Larizza et al. 2006),(Liesenfeld, 2000)

(Farmer et al 2005b) (Bellazzi et al. 2003)


Tabla

8:

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(inc

luso

más

en u

n su

bgru

po c

on v

alor

es d

epa

rtid

a su

perio

res

a 7%

), pr

esió

nar

teria

l, ni

vele

s de

col

este

rol t

otal

yLD

L al

año

de

segu

imie

nto.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Lariz

za e

t al

.20

06 (3

1)

Telé

fono

(ATM

)M

ódem

Pro

yect

oM

D2M

Env

ío y

resp

uest

aIn

tern

et

E-m

ail

SM

S

DM

1 y

DM

268

pac

ient

es(3

8 a

inte

rven

ción

y30

en

cont

rol).

Tras

las

pérd

idas

en

30in

terv

enci

ón y

26 c

ontr

oles

.

EC

No

alea

-to

rio c

ondo

s br

azos

:In

terv

enci

ónco

n si

stem

ate

lefó

nico

Con

trol

de

segu

imie

nto

rutin

ario

IVB

2

HbA

1cG

luce

mia

Res

ulta

dos

sobr

e: la

or

gani

zaci

ón,

econ

ómic

o,té

cnic

os,

usab

ilidad

,as

pect

os

clín

icos

y

calid

ad d

e vi

daC

apac

idad

de

env

ío

de d

atos

,m

onito

rizac

ión,

trat

amie

ntos

ym

ensa

jes

Con

un

MO

DE

M e

l pac

ient

e en

vía

sugl

ucem

ia,

auto

mát

icam

ente

el s

iste

-m

a an

aliz

a el

dat

o po

r si

hay

que

gene

rar

alar

mas

o c

ambi

ar a

lgo

enel

man

ejo.

El m

édic

o pu

ede

acce

der

a di

cha

info

rmac

ión

vía

Inte

rnet

, con

gráf

icos

e

hist

óric

os.

El

méd

ico

pue

de

cam

bia

r el

tr

atam

ient

o,av

isan

do a

utom

átic

amen

te e

l si

ste-

ma

al p

acie

nte.

CO

NC

LUS

IÓN

: 1.

U

sab

ilid

ad:

lape

rcep

ción

de

faci

lidad

de

uso

fue

en g

ener

al m

uy a

lta, s

obre

tod

o co

nla

tran

smis

ión

de d

atos

por

par

te d

elo

s pa

cien

tes.

2. E

valu

ació

n té

cnic

a:a)

Nº

de v

eces

en

que

se u

tiliz

a: 1

,3ve

ces

por

sem

ana

en lo

s pa

cien

tes

y 6,

7 ve

ces

por

sem

ana

para

los

méd

icos

. b)

D

atos

re

cogi

dos

del

serv

icio

: 200

00 e

nvío

s de

niv

eles

de

gluc

osa

y 20

00 d

osis

de

insu

lina.

c)

Acc

eso

de

usua

rios:

ta

nto

elac

ceso

com

o el

alm

acen

amie

nto

deda

tos

fue

elev

ado.

3.

E

valu

ació

ncl

ínic

a:

a) L

a H

bA1c

dis

min

uyó

en e

l gru

pode

inte

rven

ción

más

que

en

el g

rupo

cont

rol,

sob

re

tod

o en

aq

uello

spa

cien

tes

con

HbA

1c>

8% a

l prin

ci-

pio

del e

stud

io.

b) H

ipog

luce

mia

s<50

mg/

dl:

1.49

%en

los

prim

eros

4 m

eses

. 0.

96%

en

los

últim

os 4

mes

es.

c)

Hip

ergl

ucem

ias>

300

mg/

dl:

30.1

4% e

n lo

s pr

imer

os 4

mes

es.

21.8

5% e

n lo

s úl

timos

4 m

eses

.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Farm

er e

t al

.20

05 A

(17)

Aut

omo-

nito

rizac

ión

Rev

isió

nS

iste

má-

tica

yM

eta-

anál

i-si

s

IA

Art

ícul

osH

bA1c

Cos

tes

Rev

isió

n so

bre

las

eval

uaci

ones

de

viab

ilid

ad,

acep

tab

ilid

ad

y co

ste

efec

tivid

ad d

e la

s ap

licac

ione

s de

tele

med

icin

a pa

ra la

dia

bete

s.53

9 ar

tícul

os,

32 e

legi

dos

refe

ridos

a 26

est

udio

s di

stin

tos.

10

estu

dios

de

coho

rte,

12

en

sayo

s cl

ínic

osal

eato

rios

par

alel

os,

3 en

sayo

scr

uzad

os, 1

ens

ayo

no p

aral

elo.

C

ON

CLU

SIO

NE

S:

La s

oluc

ione

s de

la t

elem

edic

ina

aplic

ada

a la

dia

be-

tes

son

viab

les

y ac

epta

das

pero

laev

iden

cia

es d

ébil

en c

uant

o a

suef

ectiv

idad

en

el c

ontr

ol d

e la

hem

o-gl

obin

a gl

icos

ilada

, la

red

ucci

ón d

eco

stes

co

n m

ante

nim

ient

o d

eco

ntro

l gl

ucém

ico,

o l

a m

ejor

a de

otro

s as

pect

os r

elac

iona

dos

con

elco

ntro

l dia

bétic

o.

El

núm

ero

med

io d

e pa

cien

tes

enlo

s en

sayo

s es

59

con

un r

ango

de

17-2

80.

Par

a m

eta-

anál

isis

incl

uyen

9 en

sayo

s co

n da

tos

de H

bA1c

par

aco

mp

rob

ar

si

exis

ten

dife

renc

ias

entr

e su

redu

cció

n en

cont

rand

o só

loun

o co

n di

fere

ncia

sig

nific

ativ

a. E

lre

sulta

do g

loba

l es

que

los

ensa

yos

no

prov

een

evid

enci

a su

ficie

nte

afa

vor d

e la

redu

cció

n de

la h

emog

lo-

bina

gl

icos

ilada

co

n te

lem

edic

ina

aunq

ue lo

s re

cien

tes

desa

rrol

los

enes

te c

ampo

pue

den

cam

biar

est

osre

sulta

dos.

Des

taca

n la

nec

esid

adde

m

ás

estu

dios

de

ca

lidad

pa

raev

alua

r el

cos

te e

fect

ivid

ad.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Farm

er e

t al

2005

-B (3

9)

Aut

omo

nito

rizac

ión

Telé

fono

conv

enci

onal

Glu

cóm

etro

,Te

léfo

nom

óvil

Con

sejo

te

lefó

nico

de

enfe

rmer

a

DM

193

pac

ient

es(4

7 en

in

terv

enci

ón y

46 e

n co

ntro

l)en

tre

18 y

30

años

.D

urac

ión

de 9

mes

es

Ens

ayo

Clín

ico

Ale

ator

ioIII

AH

bA1c

Ens

ayo

para

eva

luar

si l

a te

lem

edic

i-na

ayu

da a

l mej

orar

el c

ontr

ol g

lucé

-m

ico

a tr

avés

de

gluc

ómet

ro c

onen

vío

auto

mát

ico

de d

atos

y m

óvil

para

en

vió

de

dosi

s de

in

sulin

a,co

mid

a, n

ivel

de

activ

idad

, niv

el a

cti-

vida

d y

resp

uest

a en

men

os d

e 24

hora

s y

grup

o de

co

ntro

l co

n el

mis

mo

equi

pam

ient

o p

ero

sin

resp

uest

a de

enf

erm

era

espe

cial

ista

.H

ubo

redu

cció

n de

A1C

en

el g

rupo

de i

nter

venc

ión

a lo

s 9

mes

es d

e9,

2±1,

1 a

8,6±

1,4

con

dife

renc

ia d

e0,

6%

con

IC

al

95%

(0

,3-1

,0,

P=

0.00

1. E

l gru

po c

ontr

ol la

red

uc-

ción

fue

de

9,3±

1,5

a 8,

9±1,

4, u

nadi

fere

ncia

del

0,4

% c

on I

C a

l 95

%(0

,03-

0,7)

, p=

0.04

. E

stos

cam

bios

dife

renc

iale

s en

tre

ambo

s gr

upos

(0,2

%) n

o so

n si

gnifi

cativ

os. P

=0,

3.

El n

úmer

o de

llam

adas

de

la e

nfer

-m

era

esp

ecia

lista

fu

e 60

1,

una

med

ia d

e 13

por

pac

ient

e o

una

cada

2,3

sem

anas

con

un

tiem

pom

edio

de

7 m

inut

os y

9 s

egun

dos

(±4

min

15s)

no

exis

tiend

o co

rrel

a-ci

ón e

ntre

los

cam

bios

en

HbA

1C y

el t

iem

po d

e lla

mad

a a

lo l

argo

del

estu

dio.

C

ON

CLU

SIÓ

N:

Los

sist

emas

d

ete

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edic

ina

para

tr

ansm

isió

n en

tiem

po r

eal y

res

pues

ta s

obre

niv

e-le

s de

glu

cosa

son

via

bles

y a

cept

a-do

s po

r lo

s pa

cien

tes

pero

las

dife

-re

ncia

s en

mej

ora

de c

ontr

ol g

lucé

-m

ico

no s

on s

igni

ficat

ivas

. E

l si

ste-

ma

pare

ce

bien

ac

epta

do

por

elnú

mer

o si

gnifi

cativ

amen

te m

ayor

de

enví

o de

dat

os.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

How

e et

al.

2005

(40)

CO

NTI

NU

A-

CIÓ

N

PÁ

GIN

AS

IGU

IEN

TE

Telé

fono

Tele

cons

ulta

Edu

cativ

oC

onve

ncio

nal

DM

1

EC

A c

ontr

es b

razo

sde

est

udio

:1.

Cui

dado

está

ndar

,2.

Gru

po d

eed

ucac

ión

y 3.

Gru

pode

edu

ca-

ción

yse

guim

ien-

to t

elef

óni-

coM

edid

astie

mpo

a0,

3 y

6m

eses

IIIB

1

HbA

1cC

onoc

imie

n-to

de

la

enfe

rmed

adA

dher

enci

a a

trat

amie

nto

Col

abor

ació

nde

los

padr

es

De

1200

niñ

os s

e el

igie

ron

164

con

crite

rios

de in

clus

ión

(HbA

1c 8

.5%

om

ayor

en

d

os

det

erm

inac

ione

sco

nsec

utiv

as,

edad

en

tre

1 y

16añ

os,

diag

nóst

ico

de D

M1

hace

al

men

os 1

año

). Ta

mañ

o de

mue

stra

calc

ulad

o 13

5, 4

5 a

cada

uno

de

los

tres

bra

zos.

* E

xist

en t

res

grup

os d

e es

tudi

o:1.

Cui

dado

est

ánda

r: 1

vis

ita c

ada

4m

eses

co

n un

a en

ferm

era

y un

endo

crin

o. R

ealm

ente

des

pués

es

segú

n de

man

da d

e lo

s pa

dres

.2.

Gru

po d

e ed

ucac

ión:

ade

más

de

las

visi

tas

cada

4 m

eses

, un

a en

fer-

mer

a de

l cen

tro

de d

iabe

tes

coor

di-

na u

na s

esió

n so

bre

habi

lidad

es e

nel

man

ejo

de la

enf

erm

edad

(con

trol

de g

luce

mia

, ho

ja d

e co

ntro

les

dein

sulin

a,

uso

de

la

esca

la

móv

il,m

anej

o de

la d

eshi

drat

ació

n, e

jerc

i-ci

o,

inge

sta

de

carb

ohid

rato

s).

El

prog

ram

a no

con

tem

pla

habi

lidad

esav

anza

das.

A l

os f

amilia

res

se l

esde

jaro

n gu

ías

escr

itas

que

incl

uían

el

man

ejo

de

las

hipo

gluc

emia

s.

El

prog

ram

a se

com

plet

ó co

n in

dica

-ci

ones

a l

os p

adre

s pa

ra i

dent

ifica

rpr

oble

mas

y s

aber

cuá

ndo

llam

ar a

la e

nfer

mer

a pa

ra a

just

ar d

osis

de

insu

lina.

A l

os n

iños

may

ores

de

8añ

os

se

les

preg

untó

si

qu

ería

npa

rtic

ipar

.3.

Gru

po d

e ed

ucac

ión

y m

anej

ote

lefó

nico

: ad

emás

d

e re

cib

ir el


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

How

e et

al.

2005

(40)

VIE

NE

DE

PÁ

GIN

AA

NTE

RIO

R

Law

son

et a

l.20

05 (4

2)C

ON

TIN

ÚA

EN

PÁ

GIN

AS

IGU

IEN

TE

Edu

cativ

oTe

léfo

noC

onve

ncio

nal

DM

1

EC

Asi

mpl

eci

ego,

anál

isis

por

inte

nció

nde

tra

tar.

Dos

braz

os:

IIIA

HbA

1cC

orre

laci

ónde

tes

t de

gluc

osa

diar

ia c

on e

lC

ompl

ianc

ew

ith D

iabe

tes

Man

agem

ent

(CD

MS

)

cuid

ado

está

ndar

y e

l de

educ

ació

n(1

y 2

), se

les

rea

lizar

on l

lam

adas

tele

fóni

cas

de 5

a 1

5 m

inut

os d

edu

raci

ón,

sem

anal

es

dura

nte

tres

mes

es o

has

ta l

a pr

imer

a vi

sita

aco

nsul

ta.

Pos

terio

rmen

te r

ecib

iero

nlla

mad

asC

ON

CLU

SIÓ

N:

1. H

bA1c

: le

ve d

esce

nso

en t

odos

los

grup

os,

algo

m

ayor

en

el

de

segu

imie

nto

tele

fóni

co p

ero

no e

sta-

díst

icam

ente

sig

nific

ativ

o.2.

Con

ocim

ient

o de

la e

nfer

med

ad:

no h

ubo

dife

renc

ias

en lo

s gr

upos

.3.

Adh

eren

cia:

mej

ora

en e

l gr

upo

tele

fóni

co

esta

díst

icam

ente

si

gnifi

-ca

tivo.

4. E

quip

o co

n lo

s pa

dres

: m

ejor

aco

n el

gru

po t

elef

ónic

o es

tadí

stic

a-m

ente

sig

nific

ativ

o.

Ado

lesc

ente

s en

tre

13 y

17

años

, co

nm

al c

ontr

ol d

e su

DM

1 (H

bA1c

<8.

5%en

los

últim

os 6

mes

es),

que

tení

an q

uere

cibi

r in

sulin

a 2

o 3

vece

s al

día

.Ta

mañ

o de

la

mue

stra

46,

con

23

aca

da b

razo

. S

e tu

vier

on e

n cu

enta

las

pérd

idas

.*

La in

terv

enci

ón c

onsi

stió

en

llam

adas

tele

fóni

cas

esta

ndar

izad

as

sem

anal

esdu

rant

e 6

mes

es a

ado

lesc

ente

s, r

eali-

zada

por

una

enf

erm

era

educ

ador

a en

diab

etes

. A

l ado

lesc

ente

se

le p

regu

n-ta

ba

sobr

e su

ni

vel

de

gluc

osa

ensa

ngre

du

rant

e la

úl

tima

sem

ana,

la


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Law

son

et a

l.20

05 (4

2)

VIE

NE

DE

PÁ

GIN

A

AN

TER

IOR

Dos

braz

os:

1.C

ontr

oles

tánd

ar2.

Seg

uim

ient

o te

lefó

-ni

co*

Med

idas

tiem

po 0

,3

mes

es, 6

mes

es

Esc

ala

deca

lidad

de

vida

en

diab

etes

para

jóve

nes

Esc

ala

deam

bien

tefa

milia

rD

osis

tot

alde

insu

lina

diar

ia

enfe

rmer

a di

scut

ía c

on e

l jo

ven

esas

cifra

s y

le

reco

men

daba

lo

s aj

uste

sne

cesa

rios

en

sus

dosi

s de

in

sulin

a.Ta

mbi

én p

regu

ntab

a so

bre

cues

tione

sim

port

ante

s pa

ra e

l jov

en c

omo

el e

jer-

cici

o, la

asi

sten

cia

a fie

stas

, ba

iles,

etc

(est

o lo

hac

ía l

a en

ferm

era

ante

s de

inte

rrog

ar

sob

re

las

gluc

emia

s).

Enf

erm

era

y ad

oles

cent

e lle

gaba

n a

unco

nsen

so d

el n

úmer

o de

llam

adas

y e

ltie

mpo

que

deb

ía d

urar

cad

a un

a.C

ON

CLU

SIÓ

N:

dura

nte

la in

terv

enci

ónno

hu

bo

dife

renc

ias

esta

díst

icam

ente

sign

ifica

tivas

en

HbA

1c e

ntre

el

grup

ode

inte

rven

ción

y c

ontr

ol. A

los

3 m

eses

los

asig

nado

s al

gru

po d

e in

terv

enci

ónm

ostr

aron

un

may

or n

ivel

en

la e

scal

ade

ca

lidad

de

vi

da,

así

com

o en

la

esca

la d

e am

bien

te fa

milia

r. S

in e

mba

r-go

est

as d

ifere

ncia

s no

se

man

tuvi

eron

en lo

s re

stan

tes

3 m

eses

(ha

sta

los

6).

Apa

reci

eron

mín

imas

dife

renc

ias

en l

aad

here

ncia

a t

rata

mie

nto,

las

dosi

s de

insu

lina

tam

poco

var

iaro

n si

gnifi

cativ

a-m

ente

.C

uand

o co

ntin

uó e

l seg

uim

ient

o de

los

paci

ente

s un

a ve

z fin

aliz

ado

el e

stud

io,

se c

ompr

obó

que

6 m

eses

des

pués

laH

bA1c

hab

ía d

esce

ndid

o en

el

grup

ode

inte

rven

ción

y h

abía

aum

enta

do e

nel

gru

po c

ontr

ol,

sien

do e

stas

dife

ren-

cias

es

tad

ístic

amen

te

sign

ifica

tivas

(p=

0.01

5).

Est

o lle

va a

pen

sar

a lo

s au

tore

s qu

e el

efec

to d

el s

egui

mie

nto

tele

fóni

co e

n lo

sad

oles

cent

es

no

tiene

un

ef

ecto

ta

nrá

pido

com

o en

los

adu

ltos,

per

o qu

eco

n el

tie

mpo

se

cons

igue

n re

sulta

dos

bene

ficio

sos

en

cuan

to

a ni

vele

s de

HbA

1c.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Ber

gens

tal,

RM

et a

l 200

5 (3

8)A

utom

onito

ri-za

ción

Glu

cóm

etro

M

ódem

.

47 p

acie

ntes

de 4

4±15

años

, 23

grup

o te

léfo

noy

24 e

n gr

upo

mód

em.

4 se

man

asD

M1

DM

2

Ens

ayo

Clín

ico

Ale

ator

ioIII

B1

HbA

1c

Las

cara

cter

ístic

as d

e lo

s gr

upos

eran

sim

ilare

s sa

lvo

en l

a H

bA1c

de

part

ida,

no

hu

bo

dife

renc

ias

sign

ifica

tivas

en

el

tie

mp

o d

etr

ansm

isió

n de

dat

os e

ntre

am

bos

grup

os (

12,6

±6,

1 m

in p

ara

telé

fo-

no y

11,

5±5,

1 m

in p

ara

mód

em).

Por

m

ódem

la

tr

ansm

isió

n d

eda

tos

tuvo

un

100%

de

exac

titud

frent

e a

al 9

4% d

el t

eléf

ono.

La

redu

cció

n de

HbA

1c fu

e si

mila

r en

ambo

s gr

upos

(-0

,4 e

n te

léfo

no -

0,9

en m

ódem

P=

0,18

). Lo

s ni

ve-

les

de

satis

facc

ión

fuer

on

muy

pare

cido

s en

am

bos

grup

os.

CO

NC

LUS

IÓN

: La

tra

nsm

isió

n de

dato

s de

gl

ucos

a en

sa

ngre

a

trav

és d

e m

ódem

es

exac

ta,

clín

i-ca

men

te ú

til y

com

para

ble

con

latr

ansm

isió

n po

r te

léfo

no e

n ef

ec-

tos

sobr

e la

H

bA1c

au

nque

es

limita

do e

l tie

mpo

de

segu

imie

nto.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Mal

jani

an e

t al

.20

05 (4

3)Te

léfo

noC

onve

ncio

nal

DM

1 y

DM

2

Ens

ayo

Clín

ico

Ale

ator

ioE

CA

con

dos

braz

os:

Seg

ui-

mie

nto

tele

fóni

coC

ontr

oles

tánd

arS

egui

-m

ient

otie

mpo

0,

3 y

12m

eses

.

IIIC

HbA

1cA

dher

enci

a a

trat

amie

nto

Exa

men

ocul

arVa

cuna

cion

esC

onsu

ltam

édic

aA

utoe

xam

enC

alid

ad

de v

ida

rela

cion

ada

con

la s

alud

Sat

isfa

cció

nde

pac

ient

es

Pac

ient

es d

iagn

ostic

ados

de

DM

1y

DM

2.

May

ores

de

18

añ

os.

Mue

stra

de

336

paci

ente

s, 1

76 a

lgr

upo

de

inte

rven

ción

y

160

alco

ntro

l. La

int

erve

nció

n co

nsis

tíaen

12

llam

adas

sem

anal

es p

ara

refo

rzar

la

educ

ació

n y

habi

lida-

des.

En

el

segu

imie

nto

tele

fóni

co

sere

aliz

aban

12

llam

adas

par

a re

for-

zar

la e

duca

ción

y la

s ha

bilid

ades

de a

utom

anej

o.

CO

NC

LUS

IÓN

: el

se

guim

ient

ote

lefó

nico

in

tens

ivo

par

ece

mos

trar

ben

efic

ios

en c

uant

o a

laad

here

ncia

a

trat

amie

nto,

so

bre

tod

o ex

amen

oc

ular

, va

cuna

s,ex

ámen

es m

édic

os y

aut

oexa

men

.P

ero

no h

a de

mos

trad

o di

fere

n-ci

as

en

el

cont

rol

de

gluc

emia

(HbA

1c),

nive

les

de c

alid

ad d

e vi

dare

laci

onad

a co

n la

sal

ud n

i sa

tis-

facc

ión

de p

acie

ntes

.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Kw

on e

t al

.20

04 (3

0)

Telé

fono

móv

il e

Inte

rnet

SM

SE

nvío

yre

spue

sta

DM

1 y

DM

2P

acie

ntes

diag

nost

ica-

dos

de D

M y

que

tuvi

eran

Inte

rnet

en

casa

. 185

paci

ente

stu

vier

on

crite

rios

dein

clus

ión

(DM

116

.2%

y D

M2

82.7

%).

Ant

es-

desp

ués

pros

pect

i-vo

no

alea

-to

rizad

o

VB

2

HbA

1c e

n el

grup

o ge

nera

ly

en e

lsu

bgru

po d

epa

cien

tes

con

valo

res

pret

est

may

ores

del

77%

.G

luce

mia

capi

lar

rápi

daC

oles

tero

lto

tal

Trig

licér

idos

Col

este

rol

HD

L

Los

paci

ente

s pu

eden

env

iar

sus

nive

les

de

gluc

emia

, d

osis

d

em

edic

ació

n y

even

tos

de h

ipog

lu-

cem

ia (v

ía In

tern

et),

adem

ás p

odí-

an e

nvia

r te

nsió

n ar

teria

l, gl

uce-

mia

,

peso

y

men

saje

s co

rtos

desd

e su

m

óvil.

Lo

s pa

cien

tes

reci

ben

info

rmac

ión

sobr

e do

sis

de in

sulin

a, e

jerc

icio

y o

tras

info

r-m

acio

nes

gene

rale

s.

CO

NC

LUS

IÓN

:-

HbA

1c:

redu

cció

n es

tadí

stic

a-m

ente

sig

nific

ativ

a (0

.003

).-

HbA

1c >

7%: r

educ

ción

est

adís

ti-ca

men

te

sign

ifica

tiva

(0.0

10).

-G

luce

mia

ráp

ida

capi

lar:

aum

ento

no e

stad

ístic

amen

te s

igni

ficat

ivo.

- C

oles

tero

l to

tal:

dism

inuc

ión

noes

tad

ístic

amen

te

sign

ifica

tivo.

Trig

licér

idos

: de

scen

so

esta

díst

i-ca

men

te

sign

ifica

tivo

(0.0

07).

Col

este

rol

HD

L:

aum

ento

(fa

ctor

prot

ecto

r) es

tadí

stic

amen

te s

igni

fi-ca

tivo(

0.03

2).


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Sm

ith e

t al

.20

04 (3

5)

Aut

omon

itori-

zaci

ónTe

leco

nsul

ta

PC

Web

Ord

enad

orC

ontr

olse

man

al

16 p

acie

nte

con

bajo

cont

rol

gluc

émic

o y

edad

med

ia41

año

s(ra

ngo

19-6

5)D

M1

DM

2

Ant

es-

Des

pués

VB

1

HbA

1CC

oles

tero

lH

DL

LDL

Trig

licér

idos

IMC

Tens

ión

Con

una

apl

icac

ión

en I

nter

net

los

paci

ente

s cu

mpl

imen

tan

sus

resu

l-ta

dos

de g

luco

sa e

n sa

ngre

y e

jerc

i-ci

os

sem

anal

men

te

y re

cib

enre

spue

sta

sobr

e m

edic

ació

n, d

ieta

yej

erci

cio.

Los

pac

ient

es s

e di

vide

nen

dos

gru

pos

en f

unci

ón d

el u

sode

l si

stem

a (a

lto-m

oder

ado

uso

yba

jo-n

ulo

uso)

con

8 p

acie

ntes

en

cada

uno

. La

med

ia d

e H

bA1c

de

part

ida

fue

de 1

0,95

±1,

45%

y a

los

seis

mes

es 8

,73±

1,84

% (

redu

cció

nd

el

2,22

p

unto

s p

orce

ntua

les

p=

0,00

1).

La

dis

min

ució

n en

el

grup

o de

us

o in

tens

ivo

fue

3,15

punt

os p

orce

ntua

les

(p=

0.02

) y

lare

ducc

ión

de 1

,28

punt

os p

orce

n-tu

ales

no

sien

do s

igni

ficat

iva

en e

lgr

upo

de b

ajo

uso.

O

tros

re

sulta

dos

se

cund

ario

sfu

eron

mej

oras

en

pres

ión

sist

ólic

a y

dias

tólic

a,

cole

ster

ol,

HD

L ,L

DL,

trig

licér

idos

auq

ue la

s di

fere

ncia

s no

fuer

on s

igni

ficat

ivas

. Com

o se

esp

e-ra

ba

el

IMC

au

men

tó

2,3

kg/m

2de

bido

a la

tera

pia

agre

siva

de

insu

-lin

a.

C

ON

CLU

SIÓ

N:

Aun

que

lam

uest

ra e

s pe

queñ

a lo

s re

sulta

dos

dem

uest

ran

una

sign

ifica

tiva

redu

c-ci

ón d

e la

HbA

1c c

on e

l uso

de

laap

licac

ión

bas

ada

en

Inte

rnet

pend

ient

e de

con

firm

ar p

or e

nsay

oscl

ínic

os d

e gr

an n

úmer

o de

pac

ien-

tes.

La

s le

ves

mej

oras

en

ot

ros

resu

ltado

s se

cund

ario

s no

res

ulta

-ro

n si

gnifi

cativ

as.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Oh

et a

l. 20

03 (3

3)Te

léfo

noE

duca

tivo

Con

ven-

cion

al

DM

2.50

pac

ient

esco

n cr

iterio

sde

incl

usió

n(2

5 en

cad

agr

upo)

. Tra

ste

ner

en c

uen-

ta la

s pé

rdid

as(2

0 en

el

grup

o de

inte

rven

ción

y18

en

elco

ntro

l).

EC

A c

ondo

sbr

azos

:1.

Inte

rven

-ci

ón

tele

fóni

ca.

2. C

ontr

ol.

IIIB

1

Con

trol

m

etab

ólic

oa)

HbA

1cb)

Glu

cem

iará

pida

cap

i-la

rc)

Glu

cosa

post

pran

dial

a la

s do

sho

ras

Índi

ce d

em

asa

corp

oral

Con

una

apl

icac

ión

en I

nter

net

los

paci

ente

s cu

mpl

imen

tan

sus

resu

l-ta

dos

de g

luco

sa e

n sa

ngre

y e

jerc

i-ci

os

sem

anal

men

te

y re

cib

enre

spue

sta

sobr

e m

edic

ació

n, d

ieta

yej

erci

cio.

Los

pac

ient

es s

e di

vide

nen

dos

gru

pos

en f

unci

ón d

el u

sode

l si

stem

a (a

lto-m

oder

ado

uso

yba

jo-n

ulo

uso)

con

8 p

acie

ntes

en

cada

uno

. La

med

ia d

e H

bA1c

de

part

ida

fue

de 1

0,95

±1,

45%

y a

los

seis

mes

es 8

,73±

1,84

% (

redu

cció

nd

el

2,22

p

unto

s p

orce

ntua

les

p=

0,00

1).

La

dis

min

ució

n en

el

grup

o de

us

o in

tens

ivo

fue

3,15

punt

os p

orce

ntua

les

(p=

0.02

) y

lare

ducc

ión

de 1

,28

punt

os p

orce

n-tu

ales

no

sien

do s

igni

ficat

iva

en e

lgr

upo

de b

ajo

uso.

O

tros

re

sulta

dos

se

cund

ario

sfu

eron

mej

oras

en

pres

ión

sist

ólic

a y

dias

tólic

a,

cole

ster

ol,

HD

L ,L

DL,

trig

licér

idos

auq

ue la

s di

fere

ncia

s no

fuer

on s

igni

ficat

ivas

. Com

o se

esp

e-ra

ba

el

IMC

au

men

tó

2,3

kg/m

2de

bido

a la

tera

pia

agre

siva

de

insu

-lin

a.

C

ON

CLU

SIÓ

N:

Aun

que

lam

uest

ra e

s pe

queñ

a lo

s re

sulta

dos

dem

uest

ran

una

sign

ifica

tiva

redu

c-ci

ón d

e la

HbA

1c c

on e

l uso

de

laap

licac

ión

bas

ada

en

Inte

rnet

pend

ient

e de

con

firm

ar p

or e

nsay

oscl

ínic

os d

e gr

an n

úmer

o de

pac

ien-

tes.

La

s le

ves

mej

oras

en

ot

ros

resu

ltado

s se

cund

ario

s no

res

ulta

-ro

n si

gnifi

cativ

as.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Izqu

ierd

o et

al.

2003

(29)

Edu

cativ

o

Vid

eo-

conf

eren

cia

por

RD

SI

128

kbits

56 p

acie

ntes

(rang

o 18

-75

años

), D

M1

DM

2du

raci

ón

3 m

eses

Ens

ayo

Clín

ico

Ale

ator

ioIII

B1

HbA

1cS

atis

facc

ión

Cos

tes

Par

a co

mpr

obar

si

la e

duca

ción

con

tele

med

icin

a (in

terv

enci

ónn=

24)

es

tan

efec

tiva

com

o en

pers

ona

(con

trol

n=

22) s

e co

mpa

-ra

n do

s gr

upos

y m

iden

HbA

1c y

con

cues

tiona

rios

la s

atis

facc

ión,

hay

5 ab

ando

nos

en c

ada

grup

o.S

e le

s da

el m

ism

o m

ater

ial e

duca

-tiv

o en

am

bos

braz

os p

ero

la e

dad

es

sign

ifica

tivam

ente

di

stin

ta

enam

bos

gr

upo

61,3

7±9,

85

vs53

,9±

10,0

8. T

ras

la in

terv

enci

ón la

red

ucci

ón

fue

sign

ifica

tiva

enH

bA1c

y a

los

3 m

eses

tam

bién

(de

8,6±

1,6%

a

7,8±

1,8%

,p<

0,00

1) p

ero

ajus

tand

o el

aná

lisis

por

IMC

y e

dad

las

dife

renc

ias

noso

n si

gnifi

cativ

as

lo

que

impl

ica

que

pued

en d

eriv

arse

de

las

dife

-re

ncia

s de

par

tida

y no

sól

o a

lain

terv

enci

ón. L

a sa

tisfa

cció

n gl

obal

fue

alta

4,3

sob

re 5

. C

ON

CLU

SIÓ

N:

La

tele

med

icin

apa

ra e

duca

ción

es

bien

ace

ptad

apo

r lo

s pa

cien

tes

e ig

ualm

ente

efec

tiva

en l

a m

ejor

a de

l co

ntro

lgl

ucém

ico

aunq

ue e

l est

udio

tie

neun

a m

uest

ra p

eque

ña y

dife

ren-

cias

de

part

ida

que

influ

yen

en

los

resu

ltado

s fin

ales

.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Bel

lazz

i et

al.

2003

(37)

Tele

cons

ulta

Pro

yect

oM

2DM

PC

/ W

ebO

rden

ador

es

port

átile

sTe

léfo

noco

nven

cio-

nal T

elef

.au

tom

átic

o,Te

lef.

móv

il,G

PR

SM

ódem

Inte

rnet

67 p

acie

ntes

6 m

eses

Ens

ayo

Clín

ico

Ale

ator

ioIII

B1

Sat

isfa

cció

n U

so s

iste

ma

HbA

1cH

ipog

luce

-m

ias

Frec

uenc

iaep

isod

ios

IMC

Eva

luac

ión

parc

ial

del

proy

ecto

M2D

M,

en 5

lug

ares

dis

tinto

s, 3

cent

ros

italia

nos,

1 c

entr

o al

emán

y 1

espa

ñol.

La m

edia

sem

anal

de

acce

so a

la

web

por

pac

ient

e es

2,1±

0,39

y

de

los

méd

icos

9,8±

6,69

. A

dem

ás

la

med

ia

dele

ctur

as d

e gl

ucos

a en

viad

as p

orse

man

a es

22

5,71

±91

,75

(3,3

6po

r pa

cien

te),

el n

úmer

o m

edio

de

dosi

s de

in

sulin

a gr

abad

as

fue

95,9

2±10

7,12

(1,4

2 po

r pa

cien

te).

El t

otal

de

men

saje

s en

viad

os p

orlo

s pa

cien

tes

es

300

(4,4

8 po

rpa

cien

te)

y 32

9 po

r lo

s cl

ínic

os(4

,91

por

paci

ente

), se

die

ron

726

avis

os o

not

ifica

cion

es a

utom

áti-

cas.

La

HbA

1c d

ism

inuy

ó en

el

grup

o co

ntro

l de

8,

86±

2,15

%

a7,

95±

1,88

%,

(p<

0,05

) m

ient

ras

que

el

gr

upo

activ

o p

asó

de

8,31

±1,

80%

a

7,59

±1,

46%

,(p

<0,

05)

amba

s so

n di

smin

ucio

-ne

s si

gnifi

cativ

as

pero

no

ex

iste

dife

renc

ia

entr

e lo

s gr

upos

. Lo

sda

tos

de c

alid

ad d

e vi

da y

sat

is-

facc

ión

no e

stán

dis

poni

bles

.C

ON

CLU

SIÓ

N: A

unqu

e fa

ltaba

n 6

mes

es m

ás d

e es

tudi

o, a

los

6m

eses

la

satis

facc

ión

con

el u

sode

l si

stem

a es

alta

y s

e re

dujo

la

HbA

1c

sign

ifica

tivam

ente

en

el

grup

o de

inte

rven

ción

.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

How

ells

et

al.

2002

(41)

Telé

fono

Con

ven-

cion

al

DM

1P

acie

ntes

entr

e 12

y 2

5añ

os

diag

nost

ica-

dos

de D

M1.

EC

A c

ontr

esbr

azos

:1.

Man

ejo

rutin

ario

2. M

anej

oru

tinar

io y

sopo

rte

tele

fóni

co3.

Rev

isió

nan

ual y

med

ida

deH

bA1c

cada

tre

sm

eses

más

sopo

rte

tele

fóni

co.

IIIB

1

Efic

acia

en

elau

tom

anej

oH

bA1c

Vis

itas

méd

icas

Vis

itas

deur

genc

ias

Adh

eren

cia

atr

atam

ient

oC

onoc

imie

n-to

de

laen

ferm

edad

Mue

stra

in

icia

l de

91

pa

cien

tes,

qued

aron

al

final

del

est

udio

79.

Los

suje

tos

que

no c

ompl

etar

on e

les

tudi

o no

ten

ían

dife

renc

ias

en e

ltr

atam

ient

o, p

ero

sí e

ran

may

ores

prop

orci

onal

men

te y

may

or t

iem

-po

de

diag

nóst

ico

de la

enf

erm

e-da

d.*

El

man

ejo

rutin

ario

o t

radi

cion

alco

nsis

tía

en

una

visi

ta

rutin

aria

cada

tre

s m

eses

apr

oxim

adam

en-

te.

* E

l sop

orte

tele

fóni

co c

onsi

stía

en

llam

adas

tel

efón

icas

cad

a 2

o 3

sem

anas

, de

20

m

inut

os,

para

solu

cion

ar

prob

lem

as

habi

tual

esde

man

ejo,

con

suel

o ps

icol

ógic

o,ac

uerd

o so

bre

re

gula

ridad

d

ella

mad

as.

CO

NC

LUS

IÓN

: co

n el

so

por

tete

lefó

nico

, se

red

ujo

las

cons

ulta

sm

édic

as,

pero

no

las

de u

rgen

-ci

as.

Mej

oró

la a

dher

enci

a a

trat

a-m

ient

o y

de f

orm

a no

est

adís

tica-

men

te s

igni

ficat

iva

la H

ba1c

sob

reto

do e

n el

bra

zo 2

. E

l aut

oman

ejo

de la

dia

bete

s fu

e m

ejor

cua

ndo

laH

bA1c

era

men

or. E

l con

ocim

ient

ode

la e

nfer

med

ad fu

e si

mila

r en

los

tres

gru

pos,

incl

uso

con

tend

enci

aa

ser

peor

en

el g

rupo

2.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Abr

aham

ian

et

al. 2

002

(28)

Edu

cativ

oin

terc

onsu

lta

Vid

eo-

conf

eren

cia

por

RD

SI

128k

bit/

s

154

paci

ente

s(1

36

com

plet

aron

el

estu

dio)

DM

2, e

dad

med

ia 6

9,2

años

.94

te

leco

nsul

tas

Ant

es-

desp

ués

VB

1

HbA

1cP

resi

ón

arte

rial

Col

este

rol

tota

lLD

LTr

iglic

érid

osIn

gres

osho

spita

lario

sC

ambi

om

edic

ació

n

Los

paci

ente

s en

con

sulta

de

AP

cuan

do s

ufre

n al

guna

com

plic

ació

nso

n vi

stos

por

un

espe

cial

ista

en

tele

cons

ulta

con

ayu

da d

el m

édic

ode

fam

ilia y

sup

onen

que

el

apoy

ode

l esp

ecia

lista

ayu

da a

la t

rans

mi-

sión

d

e co

noci

mie

ntos

ha

cia

elm

édic

o lo

cua

l no

se m

ide

y m

ues-

tra

un m

ejor

con

trol

par

a el

pac

ien-

te.

Se

prod

ucen

18

aban

dono

s (7

mue

rtes

, 7

rehú

san,

4 n

o ac

uden

aci

ta).

Los

4 m

édic

os t

iene

n di

stin

toni

vel d

e co

noci

mie

nto

de la

s TI

C y

el

núm

ero

de t

elec

onsu

ltas

fue

men

oren

el

caso

del

méd

ico

con

men

orex

perie

ncia

. La

HbA

1c s

e re

dujo

en

0,3

punt

os p

orce

ntua

les

(de

8,1%

a7,

8%, p

<0,

05),

la p

resi

ón s

istó

lica

ydi

astó

lica

tam

bién

se

redu

jo s

igni

fi-ca

tivam

ente

en

8 y

5 m

m d

e H

gre

spec

tivam

ente

(p

<0,

0005

). Lo

sni

vele

s de

co

lest

erol

to

tal,

LDL

ytr

iglic

érid

os

dism

inuy

eron

pe

ro

nosi

gnifi

cativ

amen

te.

Se

redu

jero

n lo

sin

gres

os h

ospi

tala

rios

por c

ompl

ica-

cion

es y

la d

urac

ión

de lo

s m

ism

os.

El t

iem

po m

edio

de

tele

cons

ulta

fue

de 1

2 m

in.

(rang

o 4-

23 m

in.)

y se

acor

dar

on

entr

e lo

s m

édic

osca

mbi

os e

n la

med

icac

ión.

CO

NC

LUS

IÓN

: A

unqu

e ha

bría

que

med

ir la

s co

nsec

uenc

ias

a la

rgo

plaz

o la

tel

econ

sulta

de

espe

cial

ista

mej

ora

la c

alid

ad d

el c

uida

do p

ara

el p

acie

nte.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Tsan

g et

al.

2001

(36)

Aut

omon

itori-

zaci

ón

Dia

rio

elec

trón

ico

Mód

emTe

léfo

no

19 P

acie

ntes

alea

toriz

ados

cruz

ados

, 12

sem

anas

en

cada

gru

po

Ens

ayo

Clín

ico

Ale

ator

ioC

ruza

do

IIIB

2H

bA1c

Sat

isfa

cció

n

Se

eval

uó la

HbA

1c,

la s

atis

facc

ión

y ac

epta

bili

dad

d

el

sist

ema

de

mon

itoriz

ació

n di

aria

de

gluc

osa

ensa

ngre

e

inge

sta

de

com

ida

así

com

o el

aná

lisis

de

la a

paric

ión

decu

alqu

ier

prob

lem

a té

cnic

o y

lare

gula

ridad

de

su u

so e

n un

ens

ayo

cruz

ado.

En

ambo

s gr

upos

exi

stió

redu

cció

n de

H

bA1c

m

ient

ras

seus

aba

el d

ispo

sitiv

o; a

unqu

e en

el

grup

o q

ue

com

enzó

co

n él

y

desp

ués

pasó

a c

ontr

ol la

dife

renc

iafu

e es

tad

ístic

amen

te

sign

ifica

tiva

(de

8,56

% a

7,5

5%,

p<0,

05)

exis

-tie

ndo

un r

ebot

e du

rant

e la

fas

e de

cont

rol;

en e

l ot

ro g

rupo

la

redu

c-ci

ón n

o fu

e si

gnifi

cativ

a au

nque

la

tend

enci

a su

gier

e qu

e co

n m

ayor

dura

ción

hub

iera

lleg

ado

a se

r sig

ni-

ficat

iva.

E

l 95

%

de

los

paci

ente

ses

taba

n de

acu

erdo

en

la f

acilid

adde

uso

del

sis

tem

a y

la m

ayor

ía a

fir-

mab

a qu

e er

a út

il pe

ro 7

de

los

19pa

cien

tes

indi

caro

n la

apa

rició

n de

prob

lem

as té

cnic

os. S

obre

la in

ges-

ta d

e co

mid

a to

dos

los

paci

ente

sco

nsum

iero

n m

ás

calo

rías

de

las

reco

men

dada

s co

n al

ta c

onsu

mos

de g

rasa

s y

prot

eína

s po

r en

cim

ade

las

reco

men

daci

ones

rec

ibid

as.

CO

NC

LUS

IÓN

: Con

las

limita

cion

esde

l es

tudi

o,

limita

do

núm

ero

depa

cien

tes

y co

rta

dura

ción

los

resu

l-ta

dos

mue

stra

n re

ducc

ión

glob

al d

ela

HbA

1c y

sat

isfa

cció

n co

n el

sis

te-

ma.


Tabla

8:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

co

n H

bA

1c (

Co

nt.)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Lies

enfe

ld e

t al

.20

00 (3

2)E

duca

tivo

Telé

fono

Tran

smis

ión

de d

atos

vía

mód

emO

rden

ador

port

átil

Glu

cóm

etro

61 p

acie

ntes

(eda

d m

edia

13,3

ran

go 2

-25

año

s)59

% h

ombr

esD

M1

3 m

eses

segu

imie

nto

Ant

es-

desp

ués

VB

1

Con

trol

gluc

émic

oH

bA1c

Núm

ero

deco

ntac

tos

Dur

ació

nlla

mad

as

Gru

po d

e pa

cien

tes

sele

ccio

nado

sco

n te

rapi

a in

tens

iva

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La medida de control metabólico a través de otras variables de resultadodistintas a la hemoglobina glicosilada tales como glucemia capilar, glucemiapostprandial, casos de hipoglucemias, IMC, colesterol total y LDL, presiónarterial aparece en diez artículos (Tabla 9). El desglose lo mostramos acontinuación:

En relación a la glucemia capilar encontramos tres artículos condisminuciones, dos de ellas significativas (32;44) ambos estudios demetodología antes-después y un ensayo clínico con diferencias no significa-tiva (33). También aparece un artículo que presenta un aumento con laintervención pero no significativo (30) también de tipo antes-después.

La medición de la glucemia postprandial es recogida en tres estudios,dos antes-después (44;45) y el ECA (33) con disminuciones en todos, peroen el último no es estadísticamente significativo.

El número de casos de hipo/hiperglucemias es recogido en dosartículos (31;32). En ambos estudios aparece una disminución del númeroéstos eventos.

Los resultados de medición de colesterol, presión arterial e IMCmuestran descensos significativos en algún trabajo (34), pero son más abun-dantes los artículos con diferencias no significativas estadísticamente entreel método convencional y las aplicaciones con telemedicina (28;30;35;44-46).

Por todo lo anterior podemos afirmar con una calidad de evidenciabuena que la telemedicina obtiene, al menos, resultados igual de efectivospara el control metabólico medido que las técnicas tradicionales.

Además cabe la posibilidad en este apartado de hacer una distinciónespecial a los artículos que, a través de consejos sobre ingesta calórica, dietao ejercicio, transmitidos con distintas técnicas de telemedicina miden elcontrol metabólico con HbA1c. Son siete artículos (28;29;32-34;40;42) delos cuales dos, (40) y (42) coinciden en que la intervención a través del telé-fono no obtiene mejoras en el control metabólico respecto al cuidadoconvencional frente a los otros cinco artículos que sí consiguen mejoraspero con aplicaciones de ordenador, Internet, o intervenciones que agrupanvarias tecnologías. Ello nos puede llevar a pensar que la mejora el controlmetabólico se acentúa en función del tipo de tecnología utilizada.

Combinando todos los grupos de medidas puede decirse que la tele-medicina aplicada al control de pacientes diabéticos es efectiva con calidadde evidencia buena.


Tabla

9:

Evi

den

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sob

re e

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Evi

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Tabla

9:

Evi

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Tabla

9:

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Tabla

9:

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con

8 p

acie

ntes

en

cada

uno

. La

med

ia d

e H

bA1c

de

part

ida

fue

de 1

0,95

±1,

45%

y a

los

seis

mes

es 8

,73±

1,84

% (

redu

cció

nd

el

2,22

p

unto

s p

orce

ntua

les

p=

0,00

1).

La

dis

min

ució

n en

el

grup

o de

us

o in

tens

ivo

fue

3,15

punt

os p

orce

ntua

les

(p=

0.02

) y

lare

ducc

ión

de 1

,28

punt

os p

orce

n-tu

ales

no

fu

e si

gnifi

cativ

a en

el

grup

o de

baj

o us

o.

Otr

os

resu

ltad

os

secu

ndar

ios

fuer

on m

ejor

as e

n pr

esió

n si

stól

ica

ydi

astó

lica,

co

lest

erol

, H

DL

,LD

L,tr

iglic

érid

os a

uque

las

dife

renc

ias

nofu

eron

sig

nific

ativ

as. C

omo

se e

spe-

raba

el

IM

C

aum

entó

2,

3 kg

/m2

debi

do a

la te

rapi

a ag

resi

va d

e in

su-

lina.

C

ON

CLU

SIÓ

N:

Aun

que

la m

uest

raes

peq

ueña

los

resu

ltado

s de

mue

s-tr

an u

na s

igni

ficat

iva

redu

cció

n de

laH

bA1c

con

el

uso

de l

a ap

licac

ión

basa

da e

n In

tern

et

pend

ient

e de

conf

irmar

por

ens

ayos

clín

icos

de

gran

nú

mer

o de

pa

cien

tes.

La

sle

ves

mej

oras

en

otro

s re

sulta

dos

secu

ndar

ios.

no

resu

ltaro

n si

gnifi

ca-

tivas

.


Tabla

9:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

otr

as v

aria

ble

s d

el r

esul

tad

o (

Co

nt)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Kim

et

al.

2004

(4

4)

Telé

fono

Móv

ilIn

tern

et

Con

env

ío y

resp

uest

aS

MS

DM

2

Ant

es-

desp

ués

pros

pect

i-vo

y a

lea-

toriz

ado

El m

ism

ogr

upo

sirv

ió d

egr

upo

cont

rol

(pre

test

) yde

inte

r-ve

nció

n(p

oste

st)

VB

1

El e

stud

ioev

aluó

si l

ain

terv

enci

ónde

una

enfe

rmer

aus

ando

men

saje

sco

rtos

con

el

móv

il e

Inte

rnet

en

paci

ente

sco

n D

M2

podí

a m

ejo-

rar

los

nive

-le

s de

:G

luce

mia

rápi

da

capi

lar

Glu

cem

iapo

stpr

andi

ala

las

dos

hora

sC

oles

tero

lto

tal

Trig

licér

idos

Col

este

rol

HD

LS

atis

facc

ión

De

100

paci

ente

s co

n cr

iterio

s de

incl

usió

n, s

e al

eato

rizar

on 4

5, d

e lo

scu

ales

se

pe

rdie

ron

3 co

n lo

qu

equ

edar

on 4

2.La

inte

rven

ción

con

sist

ía e

n re

fuer

zoy

educ

ació

n co

ntin

ua

sobr

e di

eta,

ejer

cici

o, m

edic

ació

n y

la f

recu

enci

ade

aut

o m

onito

rizac

ión

de g

luce

mia

dura

nte

un p

erío

do d

e 12

sem

anas

.E

sto

se h

acía

a t

ravé

s de

l te

léfo

nom

óvil

o de

l PC

con

acc

eso

a In

tern

et.

Si e

l pac

ient

e no

env

iaba

el n

ivel

de

gluc

emia

una

sem

ana,

se

le e

nvia

baun

m

ensa

je

reco

rdat

orio

. S

i no

lo

envi

aba

en

cuat

ro

sem

anas

, se

cons

ider

aba

paci

ente

per

dido

par

a el

estu

dio.

CO

NC

LUS

IÓN

: -G

luce

mia

ráp

ida

capi

lar:

red

ucci

óntr

as la

inte

rven

ción

es

tadí

stic

amen

tesi

gnifi

cativ

a (0

.006

)-G

luce

mia

po

stpr

andi

al:

redu

cció

nes

tadí

stic

amen

te s

igni

ficat

iva

(0.0

03)

-Col

este

rol

tota

l: re

ducc

ión

con

lain

terv

enci

ón,

pero

no

es

tadí

stic

a-m

ente

sig

nific

ativ

o (0

.073

)-T

riglic

érid

os:

aum

ento

con

la

inte

r-ve

nció

n no

est

adís

ticam

ente

sig

nifi-

cativ

o (0

.467

)-C

oles

tero

l H

DL:

au

men

to

(fact

orpr

otec

tor

de

riesg

o ca

rdio

vasc

ular

)ca

si

esta

dís

ticam

ente

si

gnifi

cativ

o(0

.052

)-S

atis

facc

ión:

may

or n

ivel

de

satis

-fa

cció

n co

n la

inte

rven

ción

(0.0

3)Lo

s au

tore

s co

nclu

yen

que

la i

nter

-ve

nció

n du

rant

e do

ce s

eman

as c

onS

MS

e I

nter

net

sobr

e pa

cien

tes

con

DM

2 m

ejor

a la

glu

cem

ia c

apila

r, la

post

pran

dial

y l

a sa

tisfa

cció

n, p

ero

no a

fect

a a

los

nive

les

de c

oles

tero

lto

tal,

HD

L ni

trig

licér

idos

.


Tabla

9:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

otr

as v

aria

ble

s d

el r

esul

tad

o (

Co

nt)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Kw

on e

t al

.20

04 (3

0)

Telé

fono

móv

il e

Inte

rnet

SM

SE

nvío

yre

spue

sta

DM

1 y

DM

2

Ant

es-

desp

ués

pros

pect

i-vo

no

alea

toriz

a-do

VB

2

HbA

1c e

n el

grup

o ge

nera

l y e

nel

sub

grup

ode

pac

ient

esco

n va

lore

spr

etes

tm

ayor

es d

el77

%.

Glu

cem

iaca

pila

r rá

pida

Col

este

rol

tota

lTr

iglic

érid

osC

oles

tero

lH

DL

Los

paci

ente

s di

agno

stic

ados

de

diab

etes

y q

ue tu

vier

an In

tern

et e

nca

sa. 1

85 p

acie

ntes

tuvi

eron

crit

e-rio

s de

inc

lusi

ón (

DM

1 16

.2%

yD

M2

82.7

%).

Los

paci

ente

s pu

eden

env

iar

sus

nive

les

de

gluc

emia

, d

osis

d

em

edic

ació

n y

even

tos

de h

ipog

lu-

cem

ia

(Inte

rnet

), ad

emás

po

dan

envi

ar

tens

ión

arte

rial,

gluc

emia

,pe

so y

men

saje

s co

rtos

des

de s

um

óvil.

Los

pac

ient

es r

ecib

en in

for-

mac

ión

sobr

e do

sis

de

insu

lina,

ejer

cici

o y

otra

s in

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acio

nes

gene

rale

s.C

ON

CLU

SIÓ

N:

- H

bA1c

: re

ducc

ión

esta

díst

ica-

men

te s

igni

ficat

iva

(0.0

03)

- H

bA1c

>7%

: red

ucci

ón e

stad

ísti-

cam

ente

sig

nific

ativ

a (0

.010

)-

Glu

cem

ia r

ápid

a ca

pila

r: a

umen

-to

no

esta

díst

icam

ente

sig

nific

ati-

vo - C

oles

tero

l to

tal:

dism

inuc

ión

noes

tadí

stic

amen

te s

igni

ficat

ivo

- Tr

iglic

érid

os:

desc

enso

est

adís

ti-ca

men

te s

igni

ficat

ivo

(0.0

07)

- C

oles

tero

l HD

L: a

umen

to (

fact

orpr

otec

tor)

esta

díst

icam

ente

sig

nifi-

cativ

o (0

.032

)


Tabla

9:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

otr

as v

aria

ble

s d

el r

esul

tad

o (

Co

nt)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Oh

et a

l. 20

03 (3

3)Te

léfo

noC

onve

n-ci

onal

DM

2

EC

A c

ondo

sbr

azos

:1.

Inte

rven

-ci

ón

tele

fóni

ca2.

Con

trol

IIIB

1

Con

trol

met

aból

ico

a) H

bA1c

b) G

luce

mia

rápi

da c

api-

lar

c) G

luco

sapo

stpr

andi

ala

las

dos

hora

s

Índi

ce d

em

asa

corp

oral

50 p

acie

ntes

con

crit

erio

s de

incl

usió

n(2

5 en

cad

a gr

upo)

. Tra

s te

ner e

n cu

en-

ta la

s pé

rdid

as (2

0 en

el g

rupo

de

inte

r-ve

nció

n y

18 e

n el

con

trol

).*

Al g

rupo

de

inte

rven

ción

se

le d

aba

unlib

ro g

ratis

de

49 p

ágin

as e

n la

s qu

e se

reco

gían

la

natu

rale

za d

e la

enf

erm

e-da

d, fa

ctor

es d

e rie

sgo,

die

ta, e

jerc

icio

,tr

atam

ient

o fa

rmac

ológ

ico,

man

ejo

dela

hi

pogl

ucem

ia,

hidr

atac

ión

y có

mo

reco

ger

los

dato

s cl

ínic

os.

* E

l pe

ríodo

de

segu

imie

nto

tele

fóni

cofu

e 12

sem

anas

, en

las

que

se r

efor

zóla

edu

caci

ón y

se

real

izó

refu

erzo

en

diet

a, e

jerc

icio

y a

just

e de

med

icac

ión,

así

com

o la

bu

ena

frecu

enci

a de

la

auto

mon

itoriz

ació

n de

glu

cem

ia.

* E

n el

prim

er m

es lo

s pa

cien

tes

reci

bí-

an 2

llam

adas

a la

sem

ana,

des

pués

1po

r se

man

a du

rant

e el

2º

y 3e

rm

es. E

nto

tal 1

6 lla

mad

as p

or p

acie

nte

de u

nos

25 m

inut

os d

e du

raci

ón d

e m

edia

. Lo

spa

cien

tes

debí

an re

aliz

ar d

os n

ivel

es d

egl

ucem

ia d

iaria

, co

ntro

l de

diet

a y

ejer

-ci

cio.

CO

NC

LUS

IÓN

:

Los

resu

ltado

s de

cont

rol m

etab

ólic

o fu

eron

:-

HbA

1c:

dism

inuy

ó en

el

grup

o de

inte

rven

ción

, si

endo

es

tadí

stic

amen

tesi

gnifi

cativ

o,

ya

que

adem

ás

en

elgr

upo

cont

rol a

umen

tó li

gera

men

te.

- G

luce

mia

rá

pid

a ca

pila

r:

tam

bié

nhu

bo u

n de

scen

so e

n el

gru

po d

e in

ter-

venc

ión

frent

e al

con

trol

, aun

que

no fu

ees

tadí

stic

amen

te s

igni

ficat

ivo.

- G

luco

sa p

ostp

rand

ial a

las

dos

hora

s:hu

bo u

n de

scen

so m

ayor

en

el g

rupo

de

inte

rven

ción

, pe

ro

no

esta

díst

ica-

men

te s

igni

ficat

ivo.


Tabla

9:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

otr

as v

aria

ble

s d

el r

esul

tad

o (

Co

nt)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Abr

aham

ian

etal

. 200

2 (2

8)E

duca

tivo

inte

rcon

sulta

Vid

eo-

conf

eren

cia

RD

SI

128k

bit/

s

154

paci

ente

s(1

36

com

plet

aron

el e

stud

io)

DM

2, e

dad

med

ia 6

9,2

años

. 94

tele

cons

ulta

s

Ant

es-

desp

ués

VB

1

HbA

1cP

resi

ón a

rte-

rial

Col

este

rol

tota

lLD

LTr

iglic

érid

osIn

gres

osho

spita

lario

sC

ambi

om

edic

ació

n

Los

paci

ente

s en

con

sulta

de

AP

cuan

do s

ufre

n al

guna

com

plic

ació

nso

n vi

stos

por

un

espe

cial

ista

en

tele

cons

ulta

con

ayu

da d

el m

édic

ode

fam

ilia y

sup

onen

que

el

apoy

ode

l esp

ecia

lista

ayu

da a

la t

rans

mi-

sión

d

e co

noci

mie

ntos

ha

cia

elm

édic

o lo

cua

l no

se m

ide

y m

ues-

tra

un m

ejor

con

trol

par

a el

pac

ien-

te.

Se

prod

ucen

18

aban

dono

s (7

mue

rtes

, 7

rehú

san,

4 n

o ac

uden

aci

ta).

Los

4 m

édic

os t

iene

n di

stin

toni

vel d

e co

noci

mie

nto

de la

s TI

C y

el

núm

ero

de t

elec

onsu

ltas

fue

men

oren

el

caso

del

méd

ico

con

men

orex

perie

ncia

. La

HbA

1c s

e re

dujo

en

0,3

punt

os p

orce

ntua

les

(de

8,1%

a7,

8%, p

<0,

05),

la p

resi

ón s

istó

lica

ydi

astó

lica

tam

bién

se

redu

jo s

igni

fi-ca

tivam

ente

en

8 y

5 m

m d

e H

gre

spec

tivam

ente

(p

<0,

0005

). Lo

sni

vele

s de

co

lest

erol

to

tal,

LDL

ytr

iglic

érid

os

dism

inuy

eron

pe

ro

nosi

gnifi

cativ

amen

te.

Se

redu

jero

n lo

sin

gres

os h

ospi

tala

rios

por c

ompl

ica-

cion

es y

la d

urac

ión

de lo

s m

ism

os.

El t

iem

po m

edio

de

tele

cons

ulta

fue

de 1

2 m

in.

(rang

o 4-

23 m

in)

y se

acor

dar

on

entr

e lo

s m

édic

osca

mbi

os e

n la

med

icac

ión.

CO

NC

LUS

IÓN

: A

unqu

e ha

bría

que

med

ir la

s co

nsec

uenc

ias

a la

rgo

plaz

o la

tel

econ

sulta

de

espe

cial

ista

mej

ora

la c

alid

ad d

el c

uida

do p

ara

el p

acie

nte.


Tabla

9:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad e

n co

ntro

l met

abó

lico

med

ido

otr

as v

aria

ble

s d

el r

esul

tad

o (

Co

nt)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Lies

enfe

ld e

t al

.20

00 (3

2)E

duca

tivo

Telé

fono

Tran

smis

ión

de d

atos

vía

mód

emO

rden

ador

port

átil

Glu

cóm

etro

61 p

acie

ntes

(eda

d m

edia

13,3

ran

go 2

-25

año

s)59

% h

ombr

esD

M1

3 m

eses

de

segu

imie

nto

Ant

es-

desp

ués

VB

1

Con

trol

gluc

émic

oH

bA1c

Núm

ero

deco

ntac

tos

Dur

ació

nlla

mad

as

Gru

po d

e pa

cien

tes

sele

ccio

nado

sco

n te

rapi

a in

tens

iva

de

insu

lina

enví

an lo

s da

tos

diar

ios

y el

esp

e-ci

alis

ta

resp

ond

e p

or

telé

fono

acon

seja

ndo.

7

aban

dono

s.

Se

anal

izan

la

s ca

ract

erís

ticas

d

elco

ntro

l gl

ucém

ico

más

rel

evan

tes

obte

nien

do

caíd

as

del

0,

4%(ra

ngo

de -

3,8

a 2,

2,%

, p<

0,05

) de

la H

bA1c

, m

edia

de

gluc

osa

ensa

ngre

dis

min

uye

de 1

67 m

g/dl

a15

8 m

g/,

p<0,

01),

dism

inuy

e la

varia

bilid

ad

(des

viac

ión

está

ndar

de

81

a 70

m

g/dl

, p<

0,00

1)

lafre

cuen

cia

de h

ipog

luce

mia

de

5,2

a 3,

3 ca

sos

en

4 se

man

as,

p=0,

01).

CO

NC

LUS

IÓN

: Lo

s cu

idad

os d

ete

lem

edic

ina

para

la t

erap

ia in

ten-

siva

d

e in

sulin

a so

n se

guro

s,pu

eden

mej

orar

el c

ontr

ol g

lucé

mi-

co re

duci

r el n

úmer

o de

hip

oglu

ce-

mia

s en

niñ

os y

ado

lesc

ente

s co

nD

M1.


Una última forma de efectividad la encontramos a través de las interven-ciones educativas en las que se mide el resultado de esa transmisión deinformación con pruebas de conocimiento adquirido, y no si hubo mejoraen el control metabólico. En esta línea encontramos los cinco estudios(40;41;45;47;48).Tres de ellos son ensayos clínicos, dos ensayos coinciden enafirmar que las mejoras en el conocimiento de la enfermedad mediante latransmisión de material educativo con técnicas de telemedicina no sonsignificativamente distintas a las realizadas por métodos de enseñanzatradicionales (40;41), incluso en (41) se concluye que existe una tendenciapeor en el grupo de intervención. A diferencia de estos dos estudios, el otroensayo (48) aporta diferencias significativas en el conocimiento entre losgrupos aunque este ensayo no se ocupa de los pacientes diabéticos sino quese mide la transmisión de conocimientos a profesores por ser personal encontacto directo con niños que pueden sufrir la enfermedad y es conve-niente que posean conocimientos sobre ella y con una técnica distinta alresto consistente en un entorno web.

Los otros dos artículos encontrados relativos a educación (45;47) usanla videoconferencia para la enseñanza de los pacientes al medir el conoci-miento de los usuarios afirman que existen mejoras con telemedicina perono son estadísticamente distintas a las puntuaciones en los cuestionarios delos que reciben la formación por métodos tradicionales.

Por todo ello podemos afirmar con un nivel de evidencia buena quelas aplicaciones de telemedicina no consiguen mejorar el conocimiento dela enfermedad frente a las alternativas tradicionales.

Presentamos en la tabla 10 los artículos relativos a efectividad en laeducación de pacientes medida a través del conocimiento adquirido.


Tabla

10:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad in

terv

enci

one

s ed

ucat

ivas

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Cha

n et

al.

2005

(4

5)E

duca

tivo

Vid

eo-

conf

eren

cia

768

kbit/

s

22 p

acie

ntes

volu

ntar

ios

Eda

d m

edia

73,3

±6.

923

% h

ombr

es

Dur

ació

n 8

sem

anas

Ant

es-

desp

ués

VB

2

IMC

Inge

sta

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loría

s,co

ntro

lgl

ucém

ico

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al,

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nfer

me-

dad,

Pro

gram

a ed

ucat

ivo

que

incl

uye

diet

a, p

eso

idea

l, m

onito

rizac

ión,

cont

rol

y si

ntom

atol

ogía

de

hipo

-gl

ucem

ias,

cui

dado

del

pie

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res-

crip

ción

de

ej

erci

cio.

La

in

gest

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tal

de c

alor

ías

dism

inuy

e si

gnifi

-ca

tivam

ente

(d

e 15

29±

227

a12

45±

217,

p=

0,00

0) a

sí c

omo

elIM

C

(de

25,4

±4,

4 a

24,9

±4,

6,p

=0,

005)

. Ta

mb

ién

mej

ora

elco

ntro

l gl

ucém

ico

del

9% a

l 50

%de

los

pac

ient

es o

btie

nen

valo

res

entr

e 4

y 8

mm

ol/L

de

gluc

emia

en

la p

rueb

a po

stpr

andi

al a

las

dos

hora

s. L

os c

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iona

rios

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ali-

dad

de v

ida

y co

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mie

nto

de la

enfe

rmed

ad

mue

stra

n va

lore

sm

ejor

ados

tr

as

la

inte

rven

ción

aunq

ue n

o si

gnifi

cativ

os.

El

sist

e-m

a de

tel

emed

icin

a es

ace

ptad

oau

nque

se

pref

iere

car

a a

cara

. C

ON

CLU

SIÓ

N:

el m

odel

o de

tel

e-m

edic

ina

para

dia

bete

s tie

ne re

sul-

tado

s po

sitiv

os e

n la

edu

caci

ón d

elpa

cien

te y

su

cont

rol

met

aból

ico

pero

no

se m

ide

con

el e

stán

dar

más

ext

endi

do la

HbA

1c s

ino

con

la g

luce

mia

pos

tpra

ndia

l a la

s do

sho

ras.

La

mue

stra

es

muy

peq

ue-

ña

y la

re

clus

ión

de

paci

ente

svo

lunt

aria

.


Tabla

10:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad in

terv

enci

one

s ed

ucat

ivas

(C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

How

e et

al.

2005

(40)

CO

NTI

NÚ

AE

N

PÁ

GIN

A

SIG

UIE

NTE

Telé

fono

Tele

cons

ulta

Edu

cativ

o

Con

ven-

cion

alD

M1

EC

A c

ontr

es b

razo

sde

est

udio

:1.

Cui

dado

está

ndar

,2.

Gru

po d

eed

ucac

ión

y 3.

Gru

pode

edu

ca-

ción

yse

guim

ien-

to t

elef

óni-

coM

edid

astie

mpo

0,

3 y

6m

eses

IIIB

1

HbA

1cC

onoc

imie

n-to

de

laen

ferm

edad

Adh

eren

cia

atr

atam

ient

oC

olab

orac

ión

de lo

spa

dres

De

1200

ni

ños

se

elig

iero

n 16

4co

n cr

iterio

s de

inc

lusi

ón (

HbA

1c8.

5% o

may

or e

n do

s de

term

ina-

cion

es c

onse

cutiv

as,

edad

ent

re 1

y 16

año

s, d

iagn

óstic

o de

DM

1ha

ce a

l men

os 1

año

). Ta

mañ

o de

mue

stra

cal

cula

do 1

35,

45 a

cad

aun

o de

los

tres

bra

zos.

* E

xist

en t

res

grup

os d

e es

tudi

o:1.

Cui

dado

est

ánda

r: 1

vis

ita c

ada

4 m

eses

con

una

enf

erm

era

y un

endo

crin

o. R

ealm

ente

des

pués

es

segú

n de

man

da d

e lo

s pa

dres

.2.

Gru

po d

e ed

ucac

ión:

ade

más

de l

as v

isita

s ca

da 4

mes

es,

una

enfe

rmer

a de

l ce

ntro

de

diab

etes

coor

dina

una

ses

ión

sobr

e ha

bili-

dade

s en

el m

anej

o de

la e

nfer

me-

dad

(con

trol

de

gluc

emia

, ho

ja d

eco

ntro

les

de

insu

lina,

us

o de

la

esca

la m

óvil,

man

ejo

de l

a de

shi-

dra

taci

ón,

ejer

cici

o,

inge

sta

de

carb

ohid

rato

s.

El

pro

gram

a no

cont

empl

a ha

bilid

ades

ava

nzad

as.

A

los

fam

iliare

s se

le

s de

jaro

ngu

ías

escr

itas

que

in

cluí

an

elm

anej

o de

las

hip

oglu

cem

ias.

El

prog

ram

a se

com

plet

ó co

n in

dica

-ci

ones

a lo

s pa

dres

par

a id

entif

icar

prob

lem

as y

sab

er c

uand

o lla

mar

a la

enf

erm

era

para

aju

star

dos

isde

insu

lina.

A lo

s ni

ños

may

ores

de

8 añ

os s

e le

s pr

egun

tó s

i que

rían

part

icip

ar.


Tabla

10:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad in

terv

enci

one

s ed

ucat

ivas

(C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

How

e et

al.

2005

(40)

VIE

NE

DE

P

ÁG

INA

A

NTE

RIO

R

3. G

rupo

de

educ

ació

n y

man

ejo

tele

fóni

co:

adem

ás

de

reci

bir

elcu

idad

o es

tand

ar y

el

de e

duca

-ci

ón (1

y 2

), se

les

real

izar

on ll

ama-

das

tele

fóni

cas

de 5

a 1

5 m

inut

osde

du

raci

ón,

sem

anal

es

dura

nte

tres

mes

es o

has

ta la

prim

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visi

-ta

a c

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oste

riorm

ente

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-b

iero

n lla

mad

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bim

ensu

ales

dura

nte

3 m

eses

.C

ON

CLU

SIÓ

N:

1. H

bA1c

: lev

e de

scen

so e

n to

dos

los

grup

os,

algo

may

or e

n el

de

segu

imie

nto

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fóni

co

pero

no

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díst

icam

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sig

nific

ativ

o.2.

Con

ocim

ient

o de

la

enfe

rme-

dad:

no

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dife

renc

ias

en l

osgr

upos

.3.

Adh

eren

cia:

mej

ora

en e

l gru

pote

lefó

nico

est

adís

ticam

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sig

nifi-

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o.4.

Equ

ipo

con

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padr

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mej

ora

con

el g

rupo

tel

efón

ico

esta

díst

i-ca

men

te s

igni

ficat

ivo.


Tabla

10:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad in

terv

enci

one

s ed

ucat

ivas

(C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

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nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

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Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

How

ells

et

al.

2002

(41)

Telé

fono

Edu

cativ

oC

onve

n-ci

onal

DM

1

EC

A c

ontr

esbr

azos

:1.

Man

ejo

rutin

ario

2. M

anej

oru

tinar

io y

sopo

rte

tele

fóni

co3.

Rev

isió

nan

ual y

med

ida

deH

bA1c

cada

tre

sm

eses

+so

port

e te

le-

fóni

co.

IIIB

1

Efic

acia

en

elau

tom

anej

oH

bA1c

Vis

itas

méd

i-ca

s

Vis

itas

deur

genc

ias

Adh

eren

cia

atr

atam

ient

oC

onoc

i-m

ient

o de

laen

ferm

edad

Pac

ient

es e

ntre

12

y 25

año

s di

ag-

nost

icad

os

de

DM

1.

Mue

stra

inic

ial

de 9

1 pa

cien

tes,

que

daro

nal

fin

al d

el e

stud

io 7

9. L

os s

ujet

osqu

e no

com

plet

aron

el e

stud

io n

ote

nían

dife

renc

ias

en e

l tra

tam

ien-

to,

pero

sí

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may

ores

pro

por-

cion

alm

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y

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or

tiem

po

dedi

agnó

stic

o de

la e

nfer

med

ad.

* E

l m

anej

o ru

tinar

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tra

dici

onal

cons

istía

en

un

a vi

sita

ru

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iaca

da t

res

mes

es a

prox

imad

amen

-te

. *

El s

opor

te t

elef

ónic

o co

nsis

tía e

nlla

mad

as t

elef

ónic

as c

ada

2 o

3se

man

as,

de

20

min

utos

, pa

raso

luci

onar

pr

oble

mas

ha

bitu

ales

de m

anej

o, c

onsu

elo

psic

ológ

ico,

acue

rdo

sob

re

regu

larid

ad

de

llam

adas

.C

ON

CLU

SIÓ

N:

con

el

sop

orte

tele

fóni

co,

se r

eduj

o la

s co

nsul

tas

méd

icas

, per

o no

las

de u

rgen

cias

.M

ejor

ó la

adh

eren

cia

a tr

atam

ient

oy

de

form

a no

es

tadí

stic

amen

tesi

gnifi

cativ

a la

Hba

1c s

obre

tod

oen

el b

razo

2.

El a

utom

anej

o de

lad

iab

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fu

e m

ejor

cu

and

o la

HbA

1c e

ra m

enor

. El c

onoc

imie

nto

de la

enf

erm

edad

fue

sim

ilar e

n lo

str

es g

rupo

s, in

clus

o co

n te

nden

cia

a se

r pe

or e

n el

gru

po 2

.


Tabla

10:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad in

terv

enci

one

s ed

ucat

ivas

(C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

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Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Bow

les

et a

l.20

02 (4

7)E

duca

tivo

Vid

eo-

conf

eren

cia

disp

ositi

vo d

em

onito

riza-

ción

174

paci

ente

s(8

4 en

inte

r-ve

nció

n y

40en

con

trol

)73

% m

ujer

es,

Eda

d m

edia

74,5

año

s

Ser

ie d

eca

sos

VIII

CC

onoc

i-m

ient

osad

quiri

dos

Se

anal

iza

un s

iste

ma

de t

elec

ui-

dado

de

diab

étic

os c

on e

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me-

ras

espe

cial

izad

as.

El

grup

o de

tele

med

icin

a m

ejor

ó m

ás q

ue e

lco

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cion

al e

n co

noci

mie

nto

dela

enf

erm

edad

per

o la

dife

renc

iano

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sign

ifica

tiva

mie

ntra

s qu

e la

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renc

ia

sí

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sign

ifica

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enm

ejor

a de

l aut

ocui

dado

.C

ON

CLU

SIÓ

N:

los

sist

emas

de

tele

cuid

ado

son

una

vía

efec

tiva

de

mej

orar

la

ed

ucac

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del

pac

ient

es

y lo

s re

sulta

dos

d

elau

toco

ntro

l de

su

en

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edad

,au

nque

no

se a

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an d

atos

se

afirm

a qu

e es

un

m

odo

cost

e-ef

ectiv

o de

ge

stio

nar

paci

ente

scr

ónic

os.


Tabla

10:

Evi

den

cia

sob

re e

fect

ivid

ad in

terv

enci

one

s ed

ucat

ivas

(C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

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Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Rad

jeno

vic

etal

. 200

1 (4

8)E

duca

tivo

Web

,In

tern

et

Pro

feso

res

edad

med

ia32

,67±

7.86

años

, un

69%

hom

bres

Ens

ayo

clín

ico

alea

torio

IIIB

2C

onoc

i-m

ient

osad

quiri

dos

Com

para

2

form

as

de

impa

rtir

cono

cim

ient

o so

bre

la D

M a

dos

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os

de

prof

esor

es

alea

toriz

a-do

s,

sien

do

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ilare

s ob

tuvi

eron

valo

res

sign

ifica

tivam

ente

may

ores

en l

as p

untu

acio

nes

obte

nida

s lo

sd

el

grup

o d

e in

terv

enci

ón(p

<0,

033)

. E

l p

orce

ntaj

es

de

resp

uest

as c

orre

ctas

en

el g

rupo

de

inte

rven

ción

fu

e 72

,5%

vs

66,4

% d

el g

rupo

con

trol

. Los

val

o-re

s de

sat

isfa

cció

n ta

mbi

én fu

eron

sign

ifica

tivam

ente

m

ayor

es

con

tele

med

icin

a, p

<0,

001.

CO

NC

LUS

IÓN

: C

on l

a ve

ntaj

a de

red

ucir

cost

es

(no

se

apor

tan

dato

s)

los

mét

odos

de

ense

ñanz

aa

dist

anci

a ba

sado

s en

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par

e-ce

n te

ner

mej

ores

tas

as d

e sa

tis-

facc

ión

y al

canz

an m

ayor

es c

otas

de c

onoc

imie

nto

a lo

s al

umno

s.


B) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes eficiente para el control meta-bólico de los pacientes diabéticos?

Como se ha indicado anteriormente un primer modo de aproximarsea la eficiencia de la telemedicina es con la disminución del número deconsultas de atención primaria, de visitas a urgencia, de hospitalizaciones yestancia media hospitalaria o días de cama hospitalizados, puesto que esta-ría relacionado con un mejor uso de los recursos. Encontramos en todos losartículos que hacen referencia a estos aspectos (28;41;43;49-51) que con latelemedicina, disminuyen estos ítems pudiendo hacer esta afirmación concalidad metodológica buena. Salvo uno de ellos que expone un aumento delas visitas de atención primaria, posiblemente originado por el controlintensivo de los niveles de glucosa en sangre, que lleva a una mayor preo-cupación por parte del paciente acudiendo a consulta con mayor frecuen-cia según Chumbler (52).

La eficiencia considerada como medida a través de los costes genera-dos por la asistencia con telemedicina aparece en cinco artículos(17;29;49;51;53). De ellos, en dos estudios simplemente se hace mención delcoste de inversión necesario (29) o del coste que le supone al paciente porel uso del teléfono (53) mientras que el resto comparan los costes de laintervención con telemedicina frente a la atención tradicional afirmando unahorro para el sistema sanitario dependiendo de la frecuencia de uso, concalidad metodológica buena.

Las aplicaciones de telemedicina para la diabetes analizadas en losartículos muestran que a pesar de la inversión inicial a realizar, se consigueahorrar costes con la provisión de servicios a través de telemedicina.Además, el número de pacientes que usa el servicio determina la eficiencia.

Por tanto, puede afirmarse que el uso de telemedicina ayuda a dismi-nuir los recursos clínicos utilizados por los pacientes diabéticos tales comonúmero de consultas médicas, números de hospitalizaciones, visitas a urgen-cias y días de hospitalización y los costes. Luego con un nivel de evidenciade buena a regular podemos decir que la telemedicina para el controldiabético de pacientes es eficiente.

Ofrecemos a continuación las tablas de evidencia correspondientes alos artículos sobre eficiencia medida por el uso de los recursos tabla 11 einmediatamente después las referidas a costes (tabla 12) para la valoracióndel lector.


Tabla

11:

Evi

den

cia

sob

re e

ficie

ncia

med

ida

con

uso

de

recu

rso

s

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Dan

g, S

et

al.

2006

(50)

Aut

omon

itor

izac

ión

Glu

cóm

etro

(H

ealth

Bud

dy)

59 p

erso

nas

may

ores

de

60añ

os c

on u

soin

tens

ivo

dere

curs

os

sani

tario

s no

term

inal

es

Ant

es-

Des

pués

VB

2

Ingr

esos

hosp

itala

rios

Est

anci

am

edia

ho

spita

laria

N

umer

o de

cons

ulta

sV

isita

s a

emer

genc

ia12

mes

es

Ana

liza

la p

osib

le d

ism

inuc

ión

dere

curs

os

que

conl

leva

el

us

o de

tele

med

icin

a en

19

enfe

rmos

con

insu

ficie

ncia

ca

rdía

ca

cong

estiv

a(IC

C),

23 c

on d

iabe

tes

mel

litus

(DM

)y

17

con

enfe

rmed

ad

pulm

onar

obst

ruct

iva

crón

ica

(EP

OC

). E

n el

grup

o de

pa

cien

tes

con

ICC

se

prod

ujo

una

dism

inuc

ión

sign

ifica

ti-va

de

las

visi

tas

a em

erge

ncia

(30

a10

, p=

0.03

), in

gres

os h

ospi

tala

rios

(20

a 8,

p=0.

03) y

dis

min

uyó

los

días

de

esta

ncia

m

edia

ho

spita

laria

(DE

MH

) pe

ro n

o si

gnifi

cativ

amen

te(1

79 a

53,

p=0.

07),

las

cons

ulta

s no

varia

ron

(71

a 83

,p=

0.38

). N

o se

die

ron

cam

bio

s si

gnifi

cativ

os

enp

acie

ntes

co

n E

PO

C.

Par

a lo

spa

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tes

con

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hub

o un

des

cen-

so s

igni

ficat

ivo

de c

onsu

ltas

(199

a14

3,p=

0.03

) per

o no

sig

nific

ativ

o en

visi

tas

a em

erge

ncia

ni

in

gres

osho

spita

lario

s, u

n ap

aren

te a

umen

tode

DE

MH

(38

a 19

8,p=

0.02

3) e

stu-

vo r

elac

iona

dos

con

dos

paci

ente

s,un

am

puta

do y

otr

o de

ciru

gía

devá

lvul

a m

itral

.C

ON

CLU

SIÓ

N:

Dad

o q

ue

las

mue

stra

s so

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uy

pequ

eñas

lo

sre

sulta

dos

no s

on m

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iabl

es,

seaf

irma

que

los

tele

cuid

ados

pue

den

redu

cir

la u

tiliz

ació

n de

rec

urso

s en

paci

ente

s cr

ónic

os,

pero

los

dat

osap

orta

dos

no s

on s

ufic

ient

emen

teco

nclu

yent

es.


Tabla

11:

Evi

den

cia

sob

re e

ficie

ncia

med

ida

con

uso

de

recu

rso

s (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Mal

jani

an e

t al

.20

05 (4

3)Te

léfo

noC

onve

n-ci

onal

DM

1 y

DM

2

EC

A c

ondo

s br

azos

:1.

Seg

ui-

mie

nto

tele

fóni

co2.

Con

trol

está

ndar

Seg

uim

ien-

to

tiem

po0,

3 y

12

mes

es.

IIIC

HbA

1cA

dher

enci

a a

trat

amie

nto

Exa

men

ocul

arVa

cuna

cio-

nes

Con

sulta

méd

ica

Aut

oexa

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Cal

idad

de

vida

rel

acio

-na

da c

on la

salu

dS

atis

facc

ión

de p

acie

ntes

Pac

ient

es d

iagn

ostic

ados

de

DM

1y

DM

2.

May

ores

de

18

añ

os.

Mue

stra

de

336

paci

ente

s, 1

76 a

lgr

upo

de

inte

rven

ción

y

160

alco

ntro

l. La

int

erve

nció

n co

nsis

tíaen

12

llam

adas

sem

anal

es p

ara

refo

rzar

la

educ

ació

n y

habi

lida-

des.

* E

n el

seg

uim

ient

o te

lefó

nico

se

real

izab

an 1

2 lla

mad

as p

ara

refo

r-za

r la

edu

caci

ón y

las

habi

lidad

esde

aut

oman

ejo.

CO

NC

LUS

IÓN

: E

l se

guim

ient

ote

lefó

nico

in

tens

ivo

par

ece

mos

trar

ben

efic

ios

en c

uant

o a

laad

here

ncia

a

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nto,

so

bre

tod

o ex

amen

oc

ular

, va

cuna

s,ex

ámen

es

méd

icos

y

auto

exa-

men

. Per

o no

ha

dem

ostr

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dife

-re

ncia

s en

el c

ontr

ol d

e gl

ucem

ia(H

bA1c

), ni

vele

s de

ca

lidad

de

vida

rel

acio

nada

con

la

salu

d ni

satis

facc

ión

de p

acie

ntes

.


Tabla

11:

Evi

den

cia

sob

re e

ficie

ncia

med

ida

con

uso

de

recu

rso

s (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Chu

mbl

er e

t al

.20

05 (5

2)A

utom

onito

riza

ción

Vid

eo-

conf

eren

cia

Tele

cons

ulta

400

grup

ote

lem

edic

ina

400

grup

otr

adic

iona

l12

mes

es

Ant

esde

spué

sco

n gr

upo

cont

rol

VB

1

Uso

de

los

recu

rsos

en

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ero

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tas:

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s,

Em

erge

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sO

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edic

ina

en c

asa

frent

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idad

o co

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cion

al p

ara

la a

utog

estió

n de

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rmed

ad.

No

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ncon

trar

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ifere

ncia

s en

las

visi

tas

a of

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ólog

o ni

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pod

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o p

ero

sí

en

visi

tas

aem

erge

ncia

s (d

e 66

,3

a 47

,6%

,p<

0,01

) en

gru

po i

nter

venc

ión

yde

98

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a

50,7

%,

p<0,

0001

).A

dem

ás e

n el

gru

po d

e te

lem

edi-

cina

la

nece

sida

d de

con

sulta

de

AP

au

men

tó

del

41

,12%

al

49,6

8% m

ient

ras

que

en e

l gru

pode

co

mpa

raci

ón

dism

inuy

ó de

l40

,65

a 28

,73%

.

CO

NC

LUS

IÓN

: S

ugie

re

que

los

tele

cuid

ados

mej

oran

la r

ecep

ción

apro

piad

a en

tie

mpo

y c

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ecu

idad

o y

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enta

el

us

o m

ásef

icie

nte

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los

recu

rsos

. Lo

sgr

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son

com

para

bles

sal

vo l

ap

reho

spita

lizac

ione

s y

día

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eho

spita

lizac

ión

que

ante

s de

la

inte

rven

ción

son

sup

erio

res

en e

lgr

upo

de t

elem

edic

ina.


Tabla

11:

Evi

den

cia

sob

re e

ficie

ncia

med

ida

con

uso

de

recu

rso

s (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Mal

asan

os e

tal

. 200

5 (5

1)

Edu

cativ

oC

onsu

ltas

clín

icas

Vid

eo-

conf

eren

cia,

Cám

ara

Ord

enad

or

Inte

rnet

Niñ

os

diab

étic

osD

urac

ión

3añ

os

Ant

es-

desp

ués

VC

Ingr

esos

hosp

itala

rios,

Día

s en

tre

cons

ulta

s,V

isita

s a

emer

gen-

cias

,S

atis

facc

ión

Cos

tes

Eva

luac

ión

del

proy

ecto

FIT

E c

onen

cues

tas

par

a sa

tisfa

cció

n y

anál

isis

de

cost

es.

Los

resu

ltado

scl

ínic

os.

En

el a

ño 1

, la

med

ia d

edí

as e

ntre

con

sulta

fue

98,

en

elañ

o 2

fuer

on 8

9 y

en e

l ter

cer

año

149

días

. Ant

es d

e FI

TE la

s ho

spi-

taliz

acio

nes

eran

13

al a

ño d

ism

i-nu

yend

o ha

sta

3.5

al a

ño.

La v

isi-

tas

a em

erge

ncia

s di

smin

uyer

onde

8 a

2,5

por

año

. E

l 90%

de

los

part

icip

ante

s m

ostr

ó sa

tisfa

cció

nco

n la

tel

emed

icin

a y

dese

o de

segu

ir ut

ilizán

dola

, el 9

0% ta

mbi

énco

nsid

eró

que

su

intim

idad

er

are

spet

ada.

La

ratio

cos

te-b

enef

icio

fue

0,40

con

un

ahor

ro d

el p

rogr

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a de

27,

860$

po

r añ

o.C

ON

CLU

SIÓ

N:

La

mej

ora

del

acce

so a

los

serv

icio

s es

peci

aliz

a-do

s y

la e

duca

ción

“on

line”

mej

ora

los

esta

dos

de

salu

d y

redu

ceco

stes

de

hosp

italiz

ació

n y

visi

tas

a em

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ncia

s.

No

esp

ecifi

cata

mañ

o ni

car

acte

rístic

as d

e la

am

uest

ra.


Tabla

11:

Evi

den

cia

sob

re e

ficie

ncia

med

ida

con

uso

de

recu

rso

s (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

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Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Abr

aham

ian

etal

. 200

2 (2

8)E

duca

tivo

inte

rcon

sulta

Vid

eo-

conf

eren

-cia

RD

SI

128k

bit/

s

154

paci

ente

s(1

36

com

plet

aron

el

estu

dio)

DM

2, e

dad

med

ia 6

9,2

años

.94

te

le-c

onsu

ltas

Ant

es-

desp

ués

VB

1

HbA

1cP

resi

ón a

rte-

rial

Col

este

rol

tota

lLD

LTr

iglic

érid

osIn

gres

osho

spita

lario

sC

ambi

om

edic

ació

n

Los

paci

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s en

co

nsul

ta

de

AP

cuan

do s

ufre

n al

guna

com

plic

ació

nso

n vi

stos

po

r un

es

peci

alis

ta

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leco

nsul

ta c

on a

yuda

del

méd

ico

de f

amilia

y s

upon

en q

ue e

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oyo

del

espe

cial

ista

ayu

da a

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tran

smi-

sión

de

cono

cim

ient

os h

acia

el m

édi-

co lo

cua

l no

se m

ide

y m

uest

ra u

nm

ejor

con

trol

par

a el

pac

ient

e. S

epr

oduc

en 1

8 ab

ando

nos

(7 m

uert

es,

7 re

húsa

n, 4

no

acud

en a

cita

). Lo

s 4

méd

icos

tie

nen

dis

tinto

ni

vel

de

cono

cim

ient

o de

las

TIC

s y

el n

úme-

ro d

e te

leco

nsul

tas

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men

or e

n el

caso

del

méd

ico

con

men

or e

xpe-

rienc

ia.

La H

bA1c

se

redu

jo e

n 0,

3pu

ntos

po

rcen

tual

es

(de

8,1%

a

7,8%

, p<

0,05

), la

pre

sión

sis

tólic

a y

dias

tólic

a ta

mbi

én s

e re

dujo

sig

nifi-

cativ

amen

te e

n 8

y 5

mm

de

Hg

resp

ectiv

amen

te

(p<

0,00

05).

Los

nive

les

de

cole

ster

ol

tota

l, LD

L y

trig

licér

idos

di

smin

uyer

on

pero

no

sign

ifica

tivam

ente

. S

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duje

ron

los

ingr

esos

hos

pita

lario

s po

r co

mpl

ica-

cion

es y

la d

urac

ión

de lo

s m

ism

os.

El t

iem

po m

edio

de

tele

cons

ulta

fue

de 1

2 m

in.

(rang

o 4-

23 m

in)

y se

acor

dar

on

entr

e lo

s m

édic

osca

mbi

os e

n la

med

icac

ión.

CO

NC

LUS

IÓN

: A

unqu

e ha

bría

que

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ir la

s co

nsec

uenc

ias

a la

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plaz

o la

tel

econ

sulta

de

espe

cial

ista

mej

ora

la c

alid

ad d

el c

uida

do p

ara

elpa

cien

te.


Tabla

11:

Evi

den

cia

sob

re e

ficie

ncia

med

ida

con

uso

de

recu

rso

s (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

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nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

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Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

How

ells

et

al.

2002

(41)

Telé

fono

Con

ven-

cion

alD

M1

EC

A c

ontr

esbr

azos

:1.

Man

ejo

rutin

ario

2. M

anej

oru

tinar

io y

sopo

rte

tele

fóni

co3.

Rev

isió

nan

ual y

med

ida

deH

bA1c

cada

tre

sm

eses

y

sopo

rte

tele

fóni

co.

IIIB

1

Efic

acia

en

auto

man

ejo

HbA

1cV

isita

s m

édic

asV

isita

s de

urge

ncia

sA

dher

enci

aa

trat

amie

n-to

Con

oci-

mie

nto

de la

enfe

rmed

ad

Pac

ient

es

entr

e 12

y

25

años

diag

nost

icad

os d

e D

M1.

Mue

stra

inic

ial

de 9

1 pa

cien

tes,

que

daro

nal

fina

l del

est

udio

79.

Los

suj

etos

que

no c

ompl

etar

on e

l est

udio

no

tení

an d

ifere

ncia

s en

el t

rata

mie

n-to

, pe

ro s

í er

an m

ayor

es p

ropo

r-ci

onal

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te y

may

or t

iem

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edi

agnó

stic

o de

la e

nfer

med

ad.

* E

l m

anej

o ru

tinar

io o

tra

dici

onal

cons

istía

en

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a vi

sita

ru

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iaca

da t

res

mes

es a

prox

imad

amen

-te

. *

El s

opor

te te

lefó

nico

con

sist

ía e

nlla

mad

as t

elef

ónic

as c

ada

2 ó

3se

man

as,

de

20

min

utos

, pa

raso

luci

onar

pr

oble

mas

ha

bitu

ales

de m

anej

o, c

onsu

elo

psic

ológ

ico,

acue

rdo

sob

re

regu

larid

ad

de

llam

adas

.C

ON

CLU

SIÓ

N:

con

el

sopo

rte

tele

fóni

co,

se r

eduj

o la

s co

nsul

tas

méd

icas

, per

o no

las

de u

rgen

cias

.M

ejor

ó la

adh

eren

cia

a tr

atam

ient

oy

de

form

a no

es

tadí

stic

amen

tesi

gnifi

cativ

a la

Hba

1c s

obre

tod

oen

el b

razo

2.

El a

utom

anej

o de

ladi

abet

es

fue

mej

or

cuan

do

laH

bA1c

era

men

or. E

l con

ocim

ient

ode

la e

nfer

med

ad fu

e si

mila

r en

los

tres

grup

os, i

nclu

so c

on t

ende

ncia

a se

r pe

or e

n el

gru

po 2

.


Tabla

11:

Evi

den

cia

sob

re e

ficie

ncia

med

ida

con

uso

de

recu

rso

s (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Che

rry

et a

l.20

02 (4

9)

CO

NTI

NÇ

UA

EN

PÁ

GIN

AS

IGU

IEN

TE

Aut

omon

itori

-zac

ión,

Hea

lthB

uddy

Ref

uerz

oed

ucat

ivo

Glu

cóm

etro

Tira

s re

activ

as,

Lanc

etas

,R

efue

rzo

educ

ativ

o

Dia

bétic

ospo

blac

ión

indi

gent

e 16

9 pa

cien

tes

(130

muj

eres

y39

hom

bres

)co

n ed

adm

edia

de

53añ

os

Ant

es-

Des

pués

VB

1

Ingr

esos

hosp

itala

rios

Vis

itas

emer

-ge

ncia

sC

onsu

ltas

méd

icas

Cos

tes

Cal

idad

de

vida

Adh

eren

cia

Com

para

las

adm

isio

nes

a ho

spita

l,vi

sita

s a

emer

genc

ias,

cu

idad

ostr

as c

onsu

lta,

cons

ulta

s m

édic

as y

cost

es d

el s

iste

ma

de u

n gr

upo

depo

blac

ión

del

año

1999

y d

espu

ésco

n ot

ro g

rupo

int

erve

nció

n en

el

año

2000

. E

l gru

po d

e in

terv

enci

ónen

tra

en u

n pr

ogra

ma

de c

ontr

ol d

edi

abet

es fa

cilit

ándo

les

un d

ispo

sitiv

opa

ra r

ecog

ida

y en

vío

de i

nfor

ma-

ción

sob

re l

a gl

ucos

a qu

e ad

emás

da

cons

ejos

p

erso

naliz

ados

. E

lpr

ogra

ma

cons

igue

una

red

ucci

ónde

tod

os l

os p

arám

etro

s m

edid

os,

del 3

2% (p

<0,

07) e

n ad

mis

ione

s po

rpa

cien

tes

y añ

o, d

el 3

4% (

p<0,

06)

en v

isita

s a

emer

genc

ias

por p

acie

n-te

y a

ño, d

el 4

4%(p

<0.

28) e

n cu

ida-

dos

tras

co

nsul

ta

por

paci

ente

y

año,

y d

el 4

9% (

p<0.

001

la ú

nica

esta

dís

ticam

ente

si

gnifi

cativ

a)

de

cons

ulta

s m

édic

as a

dem

ás d

e un

ahor

ro d

e 74

7$

paci

ente

y a

ño.

Se

mid

ió

la

calid

ad

de

vida

fís

ica

ym

enta

l a lo

s 6

mes

es c

on u

n cu

es-

tiona

rio S

F-12

, res

ulta

ndo

una

mej

o-ra

en

ambo

s co

mpo

nent

es,

sign

ifi-

cativ

a en

la e

scal

a m

enta

l (de

45,

1 a

47,9

p<

0,02

64)

y ca

si s

igni

ficat

iva

en l

a es

cala

fís

ica

(de

41,7

a 4

3,8

p<0,

0518

) y

la s

atis

facc

ión

de l

osp

acie

ntes

d

ond

e m

ás

del

95

%m

anife

stó

un in

crem

ento

de

la s

atis

-


Tabla

11:

Evi

den

cia

sob

re e

ficie

ncia

med

ida

con

uso

de

recu

rso

s (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Che

rry

et a

l.20

02 (4

9)

VIE

NE

DE

PÁ

GIN

A

AN

TER

IOR

facc

ión,

el

99%

afir

mab

a qu

e no

tuvo

d

ificu

ltad

p

ara

man

ejar

el

disp

ositi

vo.

En

rela

ción

al

cum

pli-

mie

nto

tera

péut

ico

un 9

4% a

firm

óto

mar

de

form

a m

ás r

egul

ar.

CO

NC

LUS

IÓN

: Est

e es

tudi

o re

fuer

-za

la e

vide

ncia

de

que

la t

ecno

logí

-as

de

tele

med

icin

a en

mon

itoriz

a-ci

ón r

emot

a pu

eden

mej

orar

la u

tili-

zaci

ón a

prop

iada

de

los

recu

rsos

clín

icos

en

paci

ente

s di

abét

icos

a

pesa

r de

la n

o si

gnifi

caci

ón e

stad

ís-

tica.

A

horr

a co

stes

al

si

stem

a y

mej

ora

la c

alid

ad d

e vi

da y

la a

dhe-

renc

ia a

l tra

tam

ient

o.


Tabla

12:

Efic

ienc

ia M

edia

a t

ravé

s d

e C

ost

es

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Farm

er e

t al

.20

05 (1

7)A

utom

onito

riz

ació

n

Rev

isió

nS

iste

má-

tica

y M

eta-

anál

i-si

s

IA

Art

ícul

os.

HbA

1cC

oste

s

Rev

isió

n so

bre

las

eval

uaci

ones

de

viab

ilida

d,

acep

tabi

lidad

y

cost

eef

ectiv

idad

de

las

aplic

acio

nes

dete

lem

edic

ina

para

la

diab

etes

. 53

9ar

tícul

os, 3

2 el

egid

os r

efer

idos

a 2

6es

tudi

os d

istin

tos.

10

estu

dios

de

coho

rte,

12

ensa

yos

clín

icos

ale

ato-

rios

para

lelo

s, 3

ens

ayos

cru

zado

s,1

ensa

yo n

o pa

rale

lo.

CO

NC

LUS

IÓN

: La

sol

ucio

nes

de la

tele

med

icin

a ap

licad

a a

la d

iabe

tes

son

viab

les

y ac

epta

das

pero

la

evid

enci

a es

déb

il en

cua

nto

a su

efec

tivid

ad e

n el

con

trol

de

la h

emo-

glob

ina

glic

osila

da,

la r

educ

ción

de

cost

es

con

man

teni

mie

nto

de

cont

rol

gluc

émic

o, o

la

mej

ora

deot

ros

aspe

ctos

rel

acio

nado

s co

n el

cont

rol

diab

etol

ógic

o.

El

núm

ero

med

io d

e pa

cien

tes

en lo

s en

sayo

ses

59

co

n un

ra

ngo

de

17-2

80.

Par

a m

eta-

anál

isis

incl

uyen

9 e

nsa-

yos

con

dat

os

de

Hb

A1c

p

ara

com

prob

ar

si

exis

ten

dife

renc

ias

entr

e su

re

ducc

ión

enco

ntra

ndo

sólo

uno

con

dife

renc

ia s

igni

ficat

iva.

El r

esul

tado

glo

bal e

s qu

e lo

s en

sa-

yos

no p

rove

en e

vide

ncia

suf

icie

nte

a fa

vor

de la

red

ucci

ón d

e la

hem

o-gl

obin

a gl

icos

ilada

con

tele

med

icin

aau

nque

los

reci

ente

s de

sarr

ollo

s en

este

cam

po p

uede

n ca

mbi

ar e

stos

resu

ltado

s. D

esta

can

la n

eces

idad

de m

ás e

stud

ios

de c

alid

ad p

ara

eval

uar

el c

oste

efe

ctiv

idad

.


Tabla

12:

Efic

ienc

ia M

edia

a t

ravé

s d

e C

ost

es (

Co

nt)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Mal

asan

os e

tal

. 200

5 (5

1)

Edu

cativ

oC

onsu

ltas

clín

icas

FITE

Vid

eo-

conf

eren

cia

Cám

ara,

Ord

enad

orIn

tern

et

Niñ

os d

iabé

ti-co

sD

urac

ión

3añ

os

Ant

es-

desp

ués

VC

Ingr

esos

hosp

itala

-rio

s, D

ías

entr

eco

nsul

tas,

Vis

itas

aem

erge

ncia

sS

atis

facc

ión

Cos

tes

Eva

luac

ión

del p

roye

cto

FITE

con

encu

esta

s p

ara

satis

facc

ión

yan

ális

is d

e co

stes

. Lo

s re

sulta

dos

clín

icos

. E

n el

año

1,

la m

edia

de

días

ent

re c

onsu

lta f

ue 9

8, e

n el

año

2 fu

eron

89

y en

el t

erce

r añ

o14

9 dí

as. A

ntes

de

FITE

las

hosp

i-ta

lizac

ione

s er

an 1

3 al

año

dis

mi-

nuye

ndo

hast

a 3.

5 al

año

. La

vis

i-ta

s a

emer

genc

ias

dism

inuy

eron

de 8

a 2

,5 p

or a

ño. E

l 90%

de

los

part

icip

ante

s m

ostr

ó sa

tisfa

cció

nco

n la

tel

emed

icin

a y

dese

o de

segu

ir ut

ilizá

ndol

a,

el

90%

tam

bién

con

side

ró q

ue s

u in

timi-

dad

era

resp

etad

a. L

a ra

tio c

oste

-be

nefic

io f

ue 0

,40

con

un a

horr

ode

l pr

ogra

ma

de

27,8

60$

po

rañ

o.C

ON

CLU

SIÓ

N:

La

mej

ora

del

acce

so a

los

serv

icio

s es

peci

aliz

a-do

s y

la e

duca

ción

“on

line”

mej

o-ra

los

esta

dos

de s

alud

y r

educ

eco

stes

de

hosp

italiz

ació

n y

visi

tas

a em

erge

ncia

s.

No

esp

ecifi

cata

mañ

o ni

car

acte

rístic

as d

e la

am

uest

ra.


Tabla

12:

Efic

ienc

ia M

edia

a t

ravé

s d

e C

ost

es (

Co

nt)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Ferr

er-R

oca

etal

. 200

4 (5

1)Te

léfo

nom

óvil

SM

SD

M1

y D

M2

Ser

ie d

eca

sos

con

med

ició

nan

tes-

desp

ués

VIII

C

Se

estu

dió

elus

o de

lsi

stem

adu

rant

e 8

mes

es.

Sat

isfa

cció

nde

pac

ient

esA

nális

is d

eco

ste.

22 p

acie

ntes

de

23 p

osib

les,

con

un

tota

l de

33 m

ensa

jes

Ana

lizan

los

cos

tes

com

para

ndo

elen

vío

de m

ensa

jes

con

los

men

saje

sde

num

erac

ión

cort

a. C

on e

ste

últim

osi

stem

a el

cos

te l

o de

bía

asum

ir el

paci

ente

, m

ient

ras

que

con

el q

uep

lant

ea

el

pro

yect

o,

el

cost

e se

carg

aría

a s

iste

ma

de c

uida

dos

y no

al p

acie

nte.

CO

NC

LUS

IÓN

:-

Sat

isfa

cció

n: e

l niv

el e

n ge

nera

l fue

alto

. Los

usu

ario

s co

men

taro

n en

una

reun

ión

post

erio

r en

la a

soci

ació

n de

diab

étic

os,

que

los

dato

s de

l dí

aan

terio

r no

se

p

odía

n re

cup

erar

,ad

emás

la

s p

erso

nas

may

ores

pres

enta

ban

dific

ulta

d pa

ra

escr

ibir

los

men

saje

s. L

a ge

nte

jove

n de

jaro

nde

env

iar

sus

men

saje

s cu

ando

la

tarje

ta p

repa

go q

ue t

enía

n se

aca

bó.

- C

oste

s: a

sum

iend

o el

gas

to d

e un

men

saje

po

r dí

a,

cinc

o dí

as

a la

sem

ana

(25

men

saje

s de

pac

ient

espo

r m

es),

con

un c

oste

est

ánda

r po

rm

ensa

je d

e 0.

15 e

uros

y u

n co

ste

depa

cien

te a

l mes

de

3.75

eur

os.

Com

par

ado

con

el

sist

ema

de

men

saje

s de

num

erac

ión

cort

a co

nca

rgo

al p

acie

nte,

sup

ondr

ía 1

eur

ospo

r m

ensa

je (

unos

20-

25 e

uros

por

mes

y p

acie

nte

(que

ade

más

ten

dría

que

paga

r el

pro

pio

paci

ente

).*

El s

iste

ma

es s

atis

fact

orio

y e

ficie

n-te

, seg

ún lo

s au

tore

s.


Tabla

12:

Efic

ienc

ia M

edia

a t

ravé

s d

e C

ost

es (

Co

nt)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Izqu

ierd

o et

al.,

2003

(29)

Edu

cativ

o

Vid

eo-

conf

eren

cia

RD

SI 1

28kb

its

56 p

acie

ntes

(rang

o d

eed

ad 1

8-75

años

) D

M1

DM

2

Dur

ació

n es

tudi

o de

3m

eses

Ens

ayo

Clín

ico

Ale

ator

ioIII

B1

HbA

1cS

atis

facc

ión

Cos

tes

Par

a co

mpr

obar

si

la e

duca

ción

con

tele

med

icin

a (in

terv

enci

ón,

n=24

) es

ta

n ef

ectiv

a co

mo

enpe

rson

a (c

ontr

ol n

=22

) se

com

pa-

ran

dos

grup

os y

mid

en H

bA1c

yco

n cu

estio

nario

s la

sat

isfa

cció

n,ha

y 5

aban

dono

s en

cad

a gr

upo

Se

les

da e

l mis

mo

mat

eria

l edu

ca-

tivo

en a

mbo

s br

azos

per

o la

eda

des

si

gnifi

cativ

amen

te

dist

inta

en

amb

os

grup

o 61

,37±

9,85

vs

53,9

±10

,08.

Tra

s la

inte

rven

ción

lare

duc

ción

fu

e si

gnifi

cativ

a en

HbA

1c y

a l

os 3

mes

es t

ambi

én(d

e 8,

6±1,

6%

a 7,

8±1,

8%,

p<0,

001)

per

o aj

usta

ndo

el a

nális

ispo

r IM

C y

eda

d la

s di

fere

ncia

s no

son

sign

ifica

tivas

lo

qu

e im

plic

aqu

e pu

eden

der

ivar

se d

e la

s di

fe-

renc

ias

de p

artid

a y

no s

ólo

a la

inte

rven

ción

. La

satis

facc

ión

glob

alfu

e al

ta 4

,3 s

obre

5.

CO

NC

LUS

IÓN

: La

te

lem

edic

ina

para

edu

caci

ón e

s bi

en a

cept

ada

por

los

paci

ente

s e

igua

lmen

teef

ectiv

a en

la

mej

ora

del

cont

rol

gluc

émic

o au

nque

el e

stud

io t

iene

una

mue

stra

peq

ueña

y d

ifere

n-ci

as d

e pa

rtid

a qu

e in

fluye

n e

n lo

sre

sulta

dos

final

es.


Tabla

12:

Efic

ienc

ia M

edia

a t

ravé

s d

e C

ost

es (

Co

nt)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Che

rry

et a

l.20

02 (4

9)

Aut

omon

itor

izac

ión,

H

ealth

Bud

dyR

efue

rzo

educ

ativ

o

Glu

cóm

etro

Tira

s re

activ

as,

Lanc

etas

,R

efue

rzo

educ

ativ

o

Dia

bétic

ospo

blac

ión

indi

gent

e16

9 pa

cien

tes

(130

muj

eres

y39

hom

bres

)co

n ed

adm

edia

de

53añ

os.

Ant

es-

Des

pués

VB

1

Ingr

esos

hosp

itala

rios

Vis

itas

emer

genc

ias

Con

sulta

sm

édic

asC

oste

sC

alid

ad d

evi

daA

dher

enci

a

Com

para

las

adm

isio

nes

a ho

spita

l, vi

sita

sa

emer

genc

ias,

cui

dado

s t

ras

cons

ulta

,co

nsul

tas

méd

icas

y c

oste

s de

l sis

tem

a de

un g

rupo

de

pobl

ació

n de

l añ

o 19

99 y

desp

ués

con

otro

gru

po in

terv

enci

ón e

n el

año

2000

. E

l gru

po d

e in

terv

enci

ón e

ntra

en u

n pr

ogra

ma

de c

ontr

ol d

e di

abet

esfa

cilit

ándo

les

un d

ispo

sitiv

o pa

ra r

ecog

ida

y en

vío

de i

nfor

mac

ión

sobr

e la

glu

cosa

que

adem

ás d

a co

nsej

os p

erso

naliz

ados

.E

l pr

ogra

ma

cons

igue

una

red

ucci

ón d

eto

dos

los

pará

met

ros

med

idos

, de

l 32

%(p

<0,

07)

en a

dmis

ione

s po

r pa

cien

tes

yañ

o, d

el 3

4% (

p<0,

06)

en v

isita

s a

emer

-ge

ncia

s p

or

pac

ient

e y

año,

d

el44

%(p

<0.

28)

en

cuid

ados

tr

as

cons

ulta

por

paci

ente

y a

ño, y

del

49%

(p<

0.00

1 la

únic

a es

tadí

stic

amen

te

sign

ifica

tiva)

de

cons

ulta

s m

édic

as a

dem

ás d

e un

aho

rro

de 7

47$

pac

ient

e y

año.

Se

mid

ió la

cal

i-da

d de

vid

a fís

ica

y m

enta

l a lo

s 6

mes

esco

n un

cue

stio

nario

SF-

12, r

esul

tand

o un

am

ejor

a en

am

bos

com

pone

ntes

, si

gnifi

ca-

tiva

en l

a es

cala

men

tal

(de

45,1

a 4

7,9

p<0,

0264

) y

casi

sig

nific

ativ

a en

la e

scal

afís

ica

(de

41,7

a 4

3,8

p<0,

0518

) y la

sat

is-

facc

ión

de l

os p

acie

ntes

don

de m

ás d

el95

% m

anife

stó

un in

crem

ento

de

la s

atis

-fa

cció

n, e

l 99%

afir

mab

a qu

e no

tuv

o di

fi-cu

ltad

para

man

ejar

el d

ispo

sitiv

o. E

n re

la-

ción

al

cum

plim

ient

o te

rapé

utic

o un

94%

afirm

ó to

mar

de

form

a m

ás r

egul

ar.

CO

NC

LUS

IÓN

: E

ste

estu

dio

refu

erza

la

evid

enci

a de

que

la te

cnol

ogía

s de

tele

me-

dici

na e

n m

onito

rizac

ión

rem

ota

pued

enm

ejor

ar

la

utiliz

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n ap

ropi

ada

de

los

recu

rsos

clín

icos

en

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ente

s di

abét

icos

a pe

sar

de la

no

sign

ifica

ción

est

adís

tica.

Aho

rra

cost

es a

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tem

a y

mej

ora

la c

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dad

de v

ida

y la

adh

eren

cia

al tr

atam

ient

o.


C) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes satisfactoria para el controlmetabólico de los pacientes diabéticos?

En nuestra revisión hemos incluido diez artículos que contienen datosde satisfacción relativos a pacientes que reciben algún tipo de control meta-bólico con técnicas de telemedicina (29;36-38;43;44;51;53-55).

Desglosando los resultados podemos afirmar que en dos ensayos clíni-cos aleatorizados (38) y (43) no se encontraron diferencias en los niveles desatisfacción entre las dos alternativas. Los restantes ocho artículos mostra-ron elevado niveles de satisfacción. De ellos, dos son ensayos clínicos(29;36) y tres son aplicaciones de tecnología SMS (44;53;54).

Los artículos de satisfacción que forman parte de los programas dedespistaje de retinopatía diabéticas son analizados en el apartado siguientepuesto que se refieren únicamente a estos programas y no a pacientes quereciben control metabólico.

Por tanto, con calidad de evidencia buena puede decirse que los siste-mas de telemedicina para el control metabólico de pacientes tienen un altogrado de satisfacción para los usuarios.

La tabla de evidencia 13 relativas a este apartado se ofrecen a conti-nuación para que el lector pueda analizarlas.


Tabla

13

. Sat

isfa

cció

n

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Ber

gens

tal e

tal

. 200

5 (3

8)A

utom

onito

riza

ción

Glu

cóm

etro

M

ódem

47 p

acie

ntes

de 4

4±15

años

, 23

grup

o te

léfo

noy

24 e

n gr

upo

mód

em.

4 se

man

asD

M1

DM

2

Ens

ayo

clín

ico

Ale

ator

ioIII

B1

HbA

1cS

atis

facc

ión

Las

cara

cter

ístic

as d

e lo

s gr

upos

eran

sim

ilare

s sa

lvo

en l

a H

bA1c

de

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ida,

no

hu

bo

dife

renc

ias

sign

ifica

tivas

en

el ti

empo

de

tran

s-m

isió

n d

e d

atos

en

tre

amb

osgr

upos

(12

,6±

6,1

min

par

a te

léfo

-no

y 1

1,5±

5,1

min

par

a m

ódem

).P

or

mód

em

la

tran

smis

ión

de

dato

s tu

vo u

n 10

0% d

e ex

actit

udfre

nte

a al

94%

del

tel

éfon

o.

Lare

ducc

ión

de H

bA1c

fue

sim

ilar

enam

bos

grup

os (

-0,4

en

telé

fono

-0,

9 en

mód

em P

=0,

18).

Los

nive

-le

s de

sa

tisfa

cció

n fu

eron

m

uypa

reci

dos

en a

mbo

s gr

upos

.

CO

NC

LUS

IÓN

: La

tra

nsm

isió

n de

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s de

gl

ucos

a en

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ngre

a

trav

és d

e m

ódem

es

exac

ta,

clín

i-ca

men

te ú

til y

com

para

ble

con

latr

ansm

isió

n po

r tel

éfon

o en

efe

ctos

sobr

e la

HbA

1c a

unqu

e es

lim

itado

el t

iem

po d

e se

guim

ient

o.


Tabla

13

. Sat

isfa

cció

n (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Mal

asan

os e

tal

. 200

5 (5

1)

Edu

cativ

oC

onsu

ltas

clín

icas

Vid

eoco

n-fe

renc

ia.

Cám

ara.

Ord

enad

orIn

tern

et

Niñ

os

diab

étic

osD

urac

ión

3añ

os

Ant

es-

desp

ués

VC

Ingr

esos

hosp

itala

rios

Día

s en

tre

cons

ulta

sV

isita

s a

emer

gen-

cias

,S

atis

facc

ión

Cos

tes

Eva

luac

ión

del p

roye

cto

FITE

con

encu

esta

s p

ara

satis

facc

ión

yan

ális

is d

e co

stes

. Lo

s re

sulta

dos

clín

icos

. E

n el

año

1,

la m

edia

de

días

ent

re c

onsu

lta f

ue 9

8, e

n el

año

2 fu

eron

89

y en

el t

erce

r añ

o14

9 dí

as. A

ntes

de

FITE

las

hosp

i-ta

lizac

ione

s er

an 1

3 al

año

dis

mi-

nuye

ndo

hast

a 3.

5 al

año

. Las

vis

i-ta

s a

emer

genc

ias

dism

inuy

eron

de 8

a 2

,5 p

or a

ño. E

l 90%

de

los

part

icip

ante

s m

ostr

ó sa

tisfa

cció

nco

n la

tel

emed

icin

a y

dese

o de

segu

ir ut

ilizán

dola

, el 9

0% ta

mbi

énco

nsid

eró

que

su

intim

idad

er

are

spet

ada.

La

ratio

cos

te-b

enef

i-ci

o fu

e 0,

40 c

on u

n ah

orro

del

prog

ram

a de

27,

860$

po

r añ

o.C

ON

CLU

SIÓ

N:

La

mej

ora

del

acce

so a

los

serv

icio

s es

peci

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a-do

s y

la e

duca

ción

“on

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mej

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los

esta

dos

de

salu

d y

redu

ceco

stes

de

hosp

italiz

ació

n y

visi

tas

a em

erge

ncia

s.

No

esp

ecifi

cata

mañ

o ni

car

acte

rístic

as d

e la

am

uest

ra.


Tabla

13

. Sat

isfa

cció

n (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

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Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Mal

jani

an e

t al

.20

05 (4

3)Te

léfo

noC

onve

n-ci

onal

DM

1 y

DM

2

EC

A c

ondo

sbr

azos

:1.

Seg

ui-

mie

nto

tele

fóni

co2.

Con

trol

está

ndar

Seg

uim

i-en

to e

ntie

mpo

0,

3 y

12m

eses

.

IIIC

HbA

1c.

Adh

eren

cia

atr

atam

ient

o.E

xam

enoc

ular

.Va

cuna

cio-

nes

Con

sulta

méd

ica

Aut

oexa

men

Cal

idad

vi

dare

laci

onad

aco

n la

sal

udS

atis

facc

ión

de p

acie

ntes

Pac

ient

es d

iagn

ostic

ados

de

DM

1y

DM

2.

May

ores

d

e 18

añ

os.

Mue

stra

de

336

paci

ente

s, 1

76 a

lgr

upo

de

inte

rven

ción

y

160

alco

ntro

l. La

int

erve

nció

n co

nsis

tíaen

12

lla

mad

as

sem

anal

es

para

refo

rzar

la

ed

ucac

ión

y ha

bilid

a-de

s.E

n el

se

guim

ient

o te

lefó

nico

se

real

izab

an 1

2 lla

mad

as p

ara

refo

r-za

r la

edu

caci

ón y

las

habi

lidad

esde

aut

oman

ejo.

C

ON

CLU

SIÓ

N:

el

segu

imie

nto

tele

fóni

co in

tens

ivo

pare

ce m

ostr

arbe

nefic

ios

en c

uant

o a

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dher

en-

cia

a tr

atam

ient

o,

sob

re

tod

oex

amen

ocu

lar,

vacu

nas,

exá

me-

nes

méd

icos

y a

utoe

xam

en.

Per

ono

ha

dem

ostr

ado

dife

renc

ias

enel

co

ntro

l de

gl

ucem

ia

(HbA

1c),

nive

les

de c

alid

ad d

e vi

da r

elac

io-

nada

con

la

salu

d ni

sat

isfa

cció

nde

pac

ient

es.


Tabla

13

. Sat

isfa

cció

n (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Ferr

er-R

oca

et

al. 2

004.

(54)

Tele

cons

ulta

Edu

cativ

o

PC

/ W

ebO

rden

ador

Móv

il W

AP

12 p

acie

ntes

de e

dad

med

ia37

año

s(ra

ngo

27 a

68) d

uran

te 9

mes

es

Ser

ie d

eca

sos

VIII

CS

atis

facc

ión,

uso

sist

ema

Eva

luac

ión

de

un

sist

ema

web

para

env

ío d

e da

tos

de g

luco

sa y

peso

cor

pora

l y q

ue s

on re

visa

dos

por

los

méd

icos

así

com

o ac

ceso

a in

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ació

n ed

ucat

iva.

Lo

spa

cien

tes

usar

on

de

med

ia

elsi

stem

a ca

da 2

día

s (S

D 2

,1) y

los

méd

icos

rev

isar

on l

os d

atos

de

paci

ente

s ca

sa 4

día

s (S

D 3

,9).

El

núm

ero

med

io d

e vi

sita

s al

mes

fue

de 4

77 y

los

usua

rios

man

ifes-

taro

n sa

tisfa

cció

n (m

edid

a po

ren

cues

ta)

aunq

ue l

a pé

rdid

a de

tiem

po fu

e un

a de

sven

taja

par

a el

38%

y e

l 75%

pre

fería

env

iar S

MS

con

el m

óvil.

C

ON

CLU

SIÓ

N:

A p

esar

del

baj

ota

mañ

o m

uest

ral

los

resu

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sugi

eren

que

el s

iste

ma

salv

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algu

nos

pro

ble

mas

té

cnic

os

ym

ejor

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el a

cces

o a

Inte

rnet

es

satis

fact

orio

y b

arat

o.


Tabla

13

. Sat

isfa

cció

n (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

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Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Kim

et

al. 2

004

(44)

Telé

fono

Móv

ilIn

tern

et

Con

env

ío y

resp

uest

aS

MS

DM

2

Est

udio

ante

sde

spué

spr

ospe

cti-

vo y

ale

a-to

rizad

o.E

l mis

mo

grup

osi

rvió

de

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oco

ntro

l(p

rete

st) y

de in

teve

n-ci

ón(p

oste

st)

VB

1

El e

stud

ioev

aluó

si l

ain

terv

enci

ónde

una

enfe

rmer

aus

ando

men

saje

sco

rtos

con

el

móv

il e

Inte

rnet

en

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sco

n D

M2

podí

a m

ejo-

rar

los

nive

-le

s de

:-

Glu

cem

iará

pida

cap

i-la

r-

Glu

cem

iapo

stpr

andi

ala

las

dos

hora

sC

oles

tero

lto

tal

Trig

licér

idos

Col

este

rol

HD

LS

atis

facc

ión

De

100

paci

ente

s co

n cr

iterio

s de

incl

usió

n, s

e al

eato

rizar

on 4

5, d

e lo

scu

ales

se

pe

rdie

ron

3 co

n lo

qu

equ

edar

on 4

2.La

inte

rven

ción

con

sist

ía e

n un

refo

rza-

mie

nto

y ed

ucac

ión

cont

inua

so

bre

die

ta,

ejer

cici

o,

med

icac

ión

y la

frecu

enci

a de

aut

o m

onito

rizac

ión

degl

ucem

ia

dura

nte

un

perío

do

de

12se

man

as.

Est

o se

hac

ía a

tra

vés

del

telé

fono

móv

il o

del P

C c

on a

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o a

Inte

rnet

.S

i el

pac

ient

e no

env

iaba

el

nive

l de

gluc

emia

una

sem

ana,

se

le e

nvia

ba u

nm

ensa

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ecor

dato

rio.

Si n

o lo

env

iaba

en

cuat

ro

sem

anas

, se

co

nsid

erab

apa

cien

te p

erdi

do p

ara

el e

stud

io.

CO

NC

LUS

IÓN

: -

Glu

cem

ia r

ápid

a ca

pila

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educ

ción

tras

la

inte

rven

ción

es

tadí

stic

amen

tesi

gnifi

cativ

a (0

.006

).-

Glu

cem

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post

pran

dial

: re

ducc

ión

esta

díst

icam

ente

sig

nific

ativ

a (0

.003

)-

Col

este

rol

tota

l: re

ducc

ión

con

lain

terv

enci

ón,

pero

no

esta

díst

icam

ente

sign

ifica

tivo

(0.0

73).

- Tr

iglic

érid

os: a

umen

to c

on la

inte

rven

-ci

ón n

o es

tadí

stic

amen

te s

igni

ficat

ivo

(0.4

67).

- C

oles

tero

l H

DL:

au

men

to

(fact

orpr

otec

tor d

e rie

sgo

card

iova

scul

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asi

esta

díst

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nific

ativ

o (0

.052

).-

Sat

isfa

cció

n: m

ayor

niv

el d

e sa

tisfa

c-ci

ón c

on la

inte

rven

ción

(0.0

3).

* Lo

s au

tore

s co

nclu

yen

que

la i

nter

-ve

nció

n du

rant

e do

ce

sem

anas

co

nS

MS

e I

nter

net

sobr

e pa

cien

tes

con

DM

2 m

ejor

a la

gl

ucem

ia

capi

lar,

lapo

stpr

andi

al y

la s

atis

facc

ión,

per

o no

afec

ta a

los

nive

les

de c

oles

tero

l tot

al,

HD

L ni

trig

licér

idos

.


Tabla

13

. Sat

isfa

cció

n (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Ferr

er-R

oca

et a

l. 20

04

(53)

Telé

fono

móv

il S

MS

DM

1 y

DM

2

Ser

ie d

eca

sos

Ant

es-

desp

ués

VIII

C

Se

estu

dió

elus

o de

lsi

stem

adu

rant

e 8

mes

es.

Sat

isfa

cció

nde

pac

ient

esA

nális

is d

eco

ste.

22 p

acie

ntes

de

23 p

osib

les,

con

un

tota

l de

33 m

ensa

jes

Com

para

ndo

el e

nvío

de

men

saje

sco

n lo

s m

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jes

de

num

erac

ión

cort

a.

Con

es

te

últim

o si

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a el

cost

e lo

de

bía

asum

ir el

pa

cien

te,

mie

ntra

s qu

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n el

que

pla

ntea

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proy

ecto

, el c

oste

se

carg

aría

a s

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-m

a de

cui

dado

s y

no a

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ient

e.C

ON

CLU

SIÓ

N:

- S

atis

facc

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el n

ivel

en

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ral f

ueal

to.

Los

usua

rios

com

enta

ron

enun

a re

unió

n po

ster

ior

en l

a as

ocia

-ci

ón d

e di

abét

icos

, que

los

dato

s de

ldí

a an

terio

r no

se

podí

an r

ecup

erar

,ad

emás

la

s p

erso

nas

may

ores

pres

enta

ban

dific

ulta

d pa

ra e

scrib

irlo

s m

ensa

jes.

La

gent

e jo

ven

dejó

de

envi

ar s

us m

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jes

cuan

do la

tar

je-

ta

prep

ago

que

tení

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agot

ó su

créd

ito.

- C

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s: a

sum

iend

o el

gas

to d

e un

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po

r dí

a,

cinc

o dí

as

a la

sem

ana

(25

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s de

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ient

espo

r m

es),

con

un c

oste

est

ánda

r po

rm

ensa

je d

e 0.

15 e

uros

y u

n co

ste

depa

cien

te a

l mes

de

3.75

eur

os.

Com

par

ado

con

el

sist

ema

de

men

saje

s de

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erac

ión

cort

a co

nca

rgo

al p

acie

nte,

sup

ondr

ía 1

eur

opo

r m

ensa

je (

unos

20-

25 e

uros

por

mes

y p

acie

nte

(que

ade

más

ten

dría

que

paga

r el

pro

pio

paci

ente

).*

El s

iste

ma

es s

atis

fact

orio

y e

ficie

n-te

, seg

ún lo

s au

tore

s.


Tabla

13

. Sat

isfa

cció

n (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

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Conclu

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Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Bel

lazz

i et

al.

2003

(37)

Tele

cons

ulta

Pro

yect

oM

2DM

PC

/ W

EB

Ord

enad

orpo

rtát

ilTe

léfo

noC

onve

n-ci

onal

Tele

f. au

to-

mát

ico,

Tel

ef.

móv

il, G

PR

SM

ódem

Inte

rnet

67 p

acie

ntes

6 m

eses

Ens

ayo

Clín

ico

Ale

ator

ioIII

B1

Sat

isfa

cció

n U

so s

iste

ma

HbA

1cH

ipog

luce

-m

ias

Frec

uenc

iaep

isod

ios

IMC

Eva

luac

ión

parc

ial

del

proy

ecto

M2D

M,

en 5

lug

ares

dis

tinto

s, 3

cent

ros

italia

nos,

1 c

entr

o al

emán

y 1

espa

ñol.

La m

edia

sem

anal

de

acce

so a

la w

eb p

or p

acie

nte

es2,

1±0,

39

y d

e lo

s m

édic

os9,

8±6,

69.

Ade

más

la

m

edia

de

lect

uras

de

gluc

osa

envi

adas

por

sem

ana

es

225,

71±

91,7

5 (3

,36

por p

acie

nte)

, el n

úmer

o m

edio

de

dosi

s de

in

sulin

a gr

abad

as

fue

95,9

2±10

7,12

(1,

42 p

or p

acie

n-te

). E

l tot

al d

e m

ensa

jes

envi

ados

por l

os p

acie

ntes

es

300

(4,4

8 po

rpa

cien

te)

y 32

9 po

r lo

s cl

ínic

os(4

,91

por

paci

ente

), se

die

ron

726

avis

os o

not

ifica

cion

es a

utom

áti-

cas.

La

HbA

1c d

ism

inuy

ó en

el

grup

o co

ntro

l de

8,8

6±2,

15%

a7,

95±

1,88

%,

p<

0,05

m

ient

ras

que

el

gr

upo

activ

o p

asó

de

8,31

±1,

80%

a

7,59

±1,

46%

,p<

0,05

am

bas

son

dism

inuc

ione

ssi

gnifi

cativ

as p

ero

no e

xist

e di

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renc

ia e

ntre

los

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os. L

os d

atos

de c

alid

ad d

e vi

da y

sat

isfa

cció

nno

est

án d

ispo

nibl

es.

CO

NC

LUS

IÓN

: A

unqu

e fa

ltan

6m

eses

m

ás,

a lo

s 6

mes

es

lasa

tisfa

cció

n co

n el

uso

del

sis

te-

ma

es a

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se

redu

jo l

a H

bA1c

sign

ifica

tivam

ente

en

el g

rupo

de

inte

rven

ción

.


Tabla

13

. Sat

isfa

cció

n (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Izqu

ierd

o et

al.

2003

(29)

Edu

cativ

o

Vid

eo-

conf

eren

cia

RD

SI 1

28kb

its

56 p

acie

ntes

(rang

o 18

-75

años

), D

M1

DM

2D

urac

ión

3m

eses

Ens

ayo

Clín

ico

Ale

ator

ioIII

B1

HbA

1cS

atis

facc

ión

Cos

tes

Par

a co

mpr

obar

si

la e

duca

ción

con

tele

med

icin

a (in

terv

enci

ón,

n=24

) es

ta

n ef

ectiv

a co

mo

enpe

rson

a (c

ontr

ol n

=22

) se

com

pa-

ran

dos

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os y

mid

en H

bA1c

yco

n cu

estio

nario

s la

sat

isfa

cció

n,ha

y 5

aban

dono

s en

cad

a gr

upo

Se

les

da e

l mis

mo

mat

eria

l edu

ca-

tivo

en a

mbo

s br

azos

per

o la

eda

des

si

gnifi

cativ

amen

te

dist

inta

en

amb

os

grup

o 61

,37±

9,85

vs

53,9

±10

,08.

Tra

s la

inte

rven

ción

lare

duc

ción

fu

e si

gnifi

cativ

a en

HbA

1c y

a l

os 3

mes

es t

ambi

én(d

e 8,

6±1,

6%

a 7,

8±1,

8%,

p<0,

001)

per

o aj

usta

ndo

el a

nális

ispo

r IM

C y

eda

d la

s di

fere

ncia

s no

son

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tivas

lo

qu

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plic

aqu

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eden

der

ivar

se d

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renc

ias

de p

artid

a y

no s

ólo

a la

inte

rven

ción

. La

satis

facc

ión

glob

alfu

e al

ta 4

,3 s

obre

5.

CO

NC

LUS

IÓN

: La

te

lem

edic

ina

para

edu

caci

ón e

s bi

en a

cept

ada

por

los

paci

ente

s e

igua

lmen

teef

ectiv

a en

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mej

ora

del

cont

rol

gluc

émic

o au

nque

el e

stud

io t

iene

una

mue

stra

peq

ueña

y d

ifere

ncia

sde

pa

rtid

a qu

e in

fluye

n

en

los

resu

ltado

s fin

ales

.


Tabla

13

. Sat

isfa

cció

n (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

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Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Yip

et

al. 2

002

(55)

Edu

cativ

oV

ideo

-con

fe-

renc

ia 3

84kb

it LA

N

41 p

acie

ntes

edad

med

ia56

año

s(ra

ngo

40-7

0),

50%

por

sexo

s.D

M2

4,5

mes

es

Ser

ie d

eca

sos

VIII

B1

Sat

isfa

cció

n

De

los

41 c

onte

star

on 3

6 el

cue

s-tio

nario

(8

8%)

con

alto

ni

vel

desa

tisfa

cció

n co

n un

a pu

ntua

ción

med

ia d

e 61

,9±

9,4

sobr

e m

áxim

ade

75

(15

cues

tione

s).

CO

NC

LUS

IÓN

: Lo

s re

sulta

dos

sugi

eren

q

ue

exis

te

una

gran

acep

taci

ón p

ara

reci

bir

educ

ació

nco

n te

cnol

ogía

s de

la in

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ació

nau

nque

la m

uest

ra e

n m

uy p

eque

-ña

. Cur

iosa

men

te s

e da

una

cor

re-

laci

ón p

ositi

va a

lta e

ntre

eda

d y

satis

facc

ión,

a

más

ed

ad

más

pref

eren

cia

por

tele

med

icin

a.


Tabla

13

. Sat

isfa

cció

n (C

ont

inua

ció

n)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

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Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Tsan

g et

al.

2001

(36)

Edu

cativ

o

Dia

rio e

lec-

trón

ico,

mód

em, t

elé-

fono

19 P

acie

ntes

alea

toriz

ados

cruz

ados

, 12

sem

anas

en

cada

gru

po

Ens

ayo

Clín

ico

Ale

ator

ioC

ruza

do

IIIB

2H

bA1c

Sat

isfa

cció

n

Se

eval

uó la

HbA

1c ,

la s

atis

facc

ión

y ac

epta

bilid

ad d

el s

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ma

de m

oni-

toriz

ació

n d

iaria

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e gl

ucos

a en

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re e

inge

sta

de c

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a, e

l aná

li-si

s d

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ap

aric

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de

cual

qui

erpr

oble

ma

técn

ico

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reg

ular

idad

de

su u

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n un

ens

ayo

cruz

ado.

En

ambo

s gr

upos

exi

stió

red

ucci

ón d

eH

bA1c

mie

ntra

s se

usa

ba e

l dis

posi

-tiv

o; a

unqu

e en

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rupo

que

com

en-

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espu

és p

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a co

ntro

l la

dife

renc

ia fu

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tadí

stic

amen

te s

igni

-fic

ativ

a (d

e 8,

56%

a 7

,55%

, p<

0,05

)ex

istie

ndo

un r

ebot

e du

rant

e la

fas

ede

con

trol

; en

el o

tro

grup

o la

redu

c-ci

ón n

o fu

e si

gnifi

cativ

a au

nque

la

tend

enci

a su

gier

e qu

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n m

ayor

dura

ción

hub

iera

lleg

ado

a se

r si

gni-

ficat

iva.

E

l 95

%

de

los

paci

ente

ses

taba

n de

acu

erdo

en

la f

acilid

adde

uso

del

sis

tem

a y

la m

ayor

ía a

fir-

mab

a qu

e er

a út

il pe

ro 7

de

los

19pa

cien

tes

indi

caro

n la

apa

rició

n de

prob

lem

as t

écni

cos.

Sob

re la

inge

s-ta

de

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ida

todo

s lo

s pa

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tes

cons

umie

ron

más

ca

loría

s de

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sre

com

enda

das

con

alta

con

sum

osde

gra

sas

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oteí

nas

por

enci

ma

dela

s re

com

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cion

es r

ecib

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.C

ON

CLU

SIÓ

N:

Con

las

limita

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esd

el

estu

dio

, lim

itad

o nú

mer

o d

epa

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tes

y co

rta

dura

ción

los

resu

l-ta

dos

mue

stra

n re

ducc

ión

glob

al d

ela

HbA

1c y

sat

isfa

cció

n co

n el

sis

te-

ma.


D) ¿Permite la Telemedicina el diagnóstico precoz de la retinopatía diabé-tica?

En conjunto hemos revisado 14 artículos sobre RD de los cuales hansido excluidos tras su análisis crítico cuatro. Los artículos (8;56) puesto quesus datos son recogidos en una revisión de literatura que hemos decididoincluir en esta revisión y los otros dos (57;58), el primero por no presentarcomparación y el segundo por ser meramente descriptivo (ver anexo tablade artículos excluidos). En los diez restantes artículos incluidos, hemosencontrado la revisión de literatura de 2006 antes mencionada, publicadapor John Whited (59) y en la línea de los resultados de esta revisión (sensi-bilidad entre 50 y 93% y especificidad entre 86 y 100% para la detecciónprecoz de RD con telemedicina) el artículo de Ahmed (60) presenta cifrasde sensibilidad del 98% y especificidad del 100% cuando las imágenes digi-tales tomadas por especialistas son graduables. En cuanto al grado deacuerdo este artículo presenta un porcentaje del 86% frente al intervalo de72,5 y 94% descrito por Whited en su revisión y el artículo de Abramoff(61) presenta un valor del índice de concordancia diagnóstica kappa de 0,93ligeramente superior al que ofrece Whited (entre 0,61 y 0,92).

Por tanto, con calidad de evidencia de buena a regular podemos afir-mar que la sensibilidad y especificidad de la telemedicina para el diagnós-tico precoz de la RD son muy altas permitiendo el diagnóstico precoz de laRD. Tres estudios informan sobre la satisfacción de las usuarios con lastécnicas de teleoftalmología (62-64) en los tres se afirma que es bastantealta, aunque los tres estudios son de pobre calidad de evidencia.Afirmamospor ello que con un nivel de evidencia pobre, las técnicas de telemedicinapara la detección precoz de la RD son bien aceptadas por los pacientes.

En cuanto al número de imágenes graduables, seis de los diez estudiosofrecen datos sobre ello. El peor resultado lo ofrece el estudio de pruebadiagnóstica (60) con un 35% de imágenes no evaluables, en oposición, en elartículo (62), una serie de casos en distintos centros, en la que se afirma quemenos del 1% de las imágenes no pudieron ser evaluadas y en (65) apare-ce que el porcentaje de imágenes no graduables es el 3,2%. Con buen resul-tado, pero valores más moderados se encuentran los estudios (61) y (66),con porcentajes del 12 y 8% de imágenes no graduables respectivamente.Por todo ello, podemos decir que el porcentaje de imágenes graduables esalto con un nivel de evidencia pobre.

Otra variable de resultado medida es el tiempo empleado para latransmisión de imágenes digitales para su posterior evaluación. Esto esestudiado en dos artículos (61;66) siendo bastante bajo en ambos casos 73y 60 segundos respectivamente. La interesante afirmación del artículo deRotvold (63), aunque con un nivel de evidencia pobre, pone de manifiesto


la desventaja de esperar los resultados de la evaluación por parte de unespecialista, que puede llegar a ser hasta de 14 días, frente a la oftalmos-copia directa con la que el resultado es conocido de inmediato por lospacientes.

La referencia a costes sobre las técnicas de fotografía digital y evalua-ción por especialistas es recogida en tres de los artículos revisados. En elestudio de Abramoff(61) se describe el uso de software de libre acceso ypor tanto de muy bajo coste para el análisis de las imágenes obteniendobuenos resultados, el estudio (67) a través de un análisis coste efectividadcon modelización de Markov afirma que la telemedicina presenta un ratiocoste-efectividad incremental obteniendo más años de vida ajustado porcalidad (AVAC) y menos costes. Por último, el análisis de minimización decostes descrito en el artículo de Bjorving(68) informa que la telemedicinaes más económica con un cantidad anual de pacientes superior a 110, resul-tando mejor opción la oftalmoscopia con menor número de pacientes poraño. Por tanto, con nivel de evidencia pobre de nuevo podemos decir que latelemedicina para la detección precoz de la RD es un método más eficien-te que la técnica tradicional.

Considerando los aspectos de sensibilidad, especificidad, puede afir-marse que las técnicas de telemedicina consiguen resultados similares a lastécnicas tradicionales para el diagnóstico de RD con un nivel de evidenciabueno. Tomando otros aspectos tales como el número de imágenes gradua-bles, la satisfacción, el tiempo de transmisión y los costes podemos decir quela telemedicina es adecuada para el diagnóstico precoz de la RD con unnivel de evidencia pobre.


Tabla

14

. Dia

gnó

stic

o p

reco

z d

e re

tino

pat

ía d

iab

étic

a

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Whi

ted,

J

2006

(59)

Ret

inop

atía

Ofta

lmos

-co

pia

dire

cta

Ofta

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co-

pia

indi

rect

aB

iom

icro

s-co

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Lám

para

de

hend

idur

aD

ilata

ción

pupi

lar

No

dila

taci

ónpu

pila

r

PD

R

NP

DR

Rev

isió

nde

Lite

ratu

raI

C

Art

ícul

os

Pac

ient

es

Ojo

sIm

ágen

esS

ensi

bilid

adE

spec

ifici

dad

Gra

doac

uerd

oÍn

dice

kap

pa

4 es

tudi

os d

e ex

actit

ud d

e la

ofta

lmos

-co

pia

tant

o di

rect

a co

mo

indi

rect

a co

nva

lore

s de

sen

sibi

lidad

ent

re 0

y 9

6% y

de e

spec

ifici

dad

entr

e 84

y 1

00%

.3

estu

dios

de

exac

titud

de

imág

enes

digi

tale

s co

mpa

rada

con

gol

d es

tánd

ar:

el p

rimer

o m

uest

ra

may

or s

ensi

bili-

dad

y

men

or

esp

ecifi

cid

ad

que

el

exam

en c

línic

o, e

l seg

undo

alto

s va

lo-

res

de s

ensi

bilid

ad 9

2% y

esp

ecifi

cida

d90

% r

espe

cto

al g

old

está

ndar

y e

lte

rcer

o al

tos

valo

res

sens

ibilid

ad

enN

PD

R le

ve y

mod

erad

a 93

% y

en

PD

R89

% p

ero

valo

res

más

baj

os 5

7% e

nN

PD

R s

ever

a o

muy

sev

era.

Tr

es

estu

dios

co

mpa

rand

o fia

bilid

adm

edia

nte

porc

enta

je d

e ac

uerd

o (e

ntre

72,5

y 9

4%) e

índi

ce k

appa

(ent

re 0

,61

y 0,

92)

de i

mág

enes

dig

itale

s fre

nte

aex

amen

clín

ico.

CO

NC

LUS

ION

: La

sen

sibi

lidad

de

late

leof

talm

olog

ía p

ara

la d

etec

ción

de

retin

opat

ía d

iabé

tica

se h

a m

ostr

ado

com

para

ble

e in

clus

o m

ejor

al e

xam

encl

ínic

o,

la

esp

ecifi

cid

ad

del

m

ism

om

odo

man

tiene

va

lore

s co

nsis

tent

e-m

ente

alto

s as

í co

mo

la c

onfia

bilid

addi

agnó

stic

a co

mpa

rada

con

el e

xam

encl

ínic

o.

El

uso

de i

mág

enes

dig

itale

sta

nto

de 7

cam

pos

com

o de

3 c

ampo

sal

canz

a va

lore

s ac

epta

blem

ente

alto

sta

nto

de s

ensi

bilid

ad c

omo

de e

spec

ifi-

cida

d. N

o se

enc

uent

ran

estu

dios

que

com

pare

n la

con

fiabi

lidad

ent

re o

ftal-

mól

ogos

y

óptic

os

lleva

ndo

a ca

boex

ámen

es o

ftalm

oscó

pico

s.


Tabla

14

. Dia

gnó

stic

o p

reco

z d

e re

tino

pat

ía d

iab

étic

a (

Co

ntin

uaci

ón)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Ahm

ed e

t al

.20

06 (6

0)R

etin

opat

ía

Ofta

lmos

co-

pia

con

dila

-ta

ción

fren

tea

imag

endi

gita

l es

tere

oscó

-pi

ca d

e re

ti-na

(JV

N) p

or

técn

icos

espe

cial

ista

tran

smiti

dapo

r LA

N

243

paci

ente

s(1

33 h

ombr

es)

Eda

d m

edia

60±

11.3

año

s48

2 oj

osD

M1

DM

2

Est

udio

de

prue

badi

agnó

stic

a-

B2

Sen

sibi

lidad

Esp

ecifi

cida

dG

rado

Acu

erdo

Se

com

para

la

foto

graf

ía e

ster

e-os

cópi

ca d

e re

tina

con

la o

ftal-

mos

copi

a co

n di

lata

ción

par

a el

crib

ado

de R

D. D

e la

s 31

1 im

áge-

nes

tran

smiti

das

grad

uabl

es (3

5%de

482

ó 1

71 im

ágen

es n

o fu

eron

grad

uabl

es),

exis

tió a

cuer

do e

n el

86%

(no

pre

senc

ia d

e R

D

en u

n73

%

y pr

esen

cia

de

RD

en

el

13%

) po

r am

bos

mét

odos

y,

por

tant

o,

el

14%

(44

imág

enes

)di

scre

paro

n.

Cua

ndo

las

imág

enes

di

gita

les

son

grad

uabl

es la

sen

sibi

lidad

del

sist

ema

de t

elem

edic

ina

alca

nza

el 9

8% y

la e

spec

ifici

dad

el 1

00%

. C

ON

CLU

SIÓ

N:

La i

mag

en f

oto-

gráf

ica

este

reos

cópi

ca n

o m

idriá

-tic

a de

retin

a es

un

mét

odo

sens

i-bl

e y

espe

cífic

o pa

ra e

l crib

ado

dela

RD

.


Tabla

14

. Dia

gnó

stic

o p

reco

z d

e re

tino

pat

ía d

iab

étic

a (

Co

ntin

uaci

ón)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Abr

amof

f et

al.

2005

(61)

Ret

inop

atía

Foto

graf

ía y

cues

tiona

riow

eb,

cám

ara

nom

idriá

tica

colo

r 45

ºP

roye

cto

Eye

chec

k

Dia

bétic

ossi

n R

D c

ono-

cida

y s

incr

ibad

o an

te-

rior

DM

1D

M2

Adu

ltos

1676

pa

cien

tes

diab

étic

osco

n ed

adm

edia

de

60,4

año

sdu

rant

e el

todo

año

2003

Ser

ie d

eca

sos

VIII

B1

Núm

ero

imág

enes

eval

uada

sÍn

dice

conc

orda

n-ci

aTi

empo

med

io d

etr

ansm

isió

nC

oste

Con

el

obje

tivo

de c

ompr

obar

si

unsi

stem

a de

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ado

basa

do e

n w

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eso

ftwar

e lib

re e

im

ágen

es n

o co

mpr

i-m

idas

al

canz

a la

ca

tego

ría

2 de

la

Aso

ciac

ión

Am

eric

ana

de T

elem

edic

ina

se ll

evó

a ca

bo e

ste

estu

dio.

Mid

iero

nre

sulta

dos

de c

lasi

ficac

ión

de la

s fo

to-

graf

ías

en n

o so

spec

ha,

sosp

echa

no

urge

nte,

sos

pech

a ur

gent

es y

no

clas

i-fic

able

, ob

teni

end

o un

12

,0%

d

epa

cien

tes

con

foto

s no

gr

adua

bles

(11%

-14%

de

IC) ,

de

las

sí e

valu

able

sun

10,

4% (

apar

ece

una

erra

ta e

n el

inte

rval

o de

con

fianz

a) f

uero

n ev

alua

-da

s co

mo

sosp

echa

de

RD

y u

n 2%

(1,3

%-2

,8%

de

IC) c

omo

nece

sida

d de

deriv

ació

n ur

gent

e.

Se

nece

sitó

dila

taci

ón f

arm

acol

ógic

apu

pila

r en

un

11,3

% d

e lo

s ca

sos.

Eva

luac

ión

y so

spec

ha d

e pr

esen

cia

RD

, de

ne

ovas

cula

rizac

ión

y el

gra

dode

acu

erdo

ent

re lo

s do

s ev

alua

dore

sin

depe

ndie

ntes

fu

e ba

stan

te

alto

k=

0,93

co

n IC

0,

90-0

,96.

E

l tie

mpo

med

io d

e tr

ansm

isió

n de

imág

enes

fue

de 7

3 se

gund

os c

on I

C d

e 42

a 2

68se

gund

os. L

os p

acie

ntes

con

dia

bete

stip

o 1

tení

an a

ltas

tasa

s de

sos

pech

ade

RD

fre

nte

a lo

s di

abét

icos

tip

o 2

(34%

vs

9,

4%)

aunq

ue

la

mue

stra

cont

enía

m

ucho

s m

ás

paci

ente

s de

tipo

2 (9

6,9

frent

e a

3,1%

).C

ON

CLU

SIÓ

N: L

a te

cnol

ogía

es

viab

leco

n un

alto

gra

do d

e ac

uerd

o, a

dem

ásde

baj

o co

ste

por s

er s

oftw

are

libre

, no

se e

ncon

trar

on d

ifere

ncia

s po

r ed

ad n

ise

xo e

n lo

s ni

vele

s de

RD

per

o la

sal

tas

tasa

s de

dia

bétic

os t

ipo

1 co

nso

spec

ha

de

RD

ha

cen

pens

ar

enpo

sibl

es p

rogr

amas

de

crib

ado

espe

-cí

ficos

. La

alta

con

cord

anci

a en

tre

los

dos

espe

cial

ista

s no

im

plic

a qu

e la

prue

ba s

ea e

fect

iva.


Tabla

14

. Dia

gnó

stic

o p

reco

z d

e re

tino

pat

ía d

iab

étic

a (

Co

ntin

uaci

ón)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Mas

sin

et a

l.20

04 (6

5)R

etin

opat

íaC

ámar

a no

mid

riátic

a

Dia

bétic

os s

inR

D c

onoc

ida

DM

1D

M2

912

exám

enes

para

crib

ado

de R

D a

868

paci

ente

s (4

87ho

mbr

es y

381

muj

eres

)du

rant

e 18

mes

es

Ser

ie d

eca

sos

VIII

A

Núm

ero

paci

ente

scl

asifi

cado

sN

úmer

o de

imág

enes

no

grad

uabl

esD

eriv

acio

nes

Pue

sta

en m

arch

a de

un

prog

ra-

ma

de

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ado

par

a R

D

con

cám

ara

no m

idriá

tica

y fo

togr

afía

sde

fon

do d

e oj

o en

col

or r

ealiz

a-da

s po

r óp

ticos

. La

m

edia

de

edad

era

59,

9±11

,1 a

ños.

El 3

0%de

los

pac

ient

es a

firm

aba

nunc

aha

ber

si

do

obje

to

de

exam

enof

talm

ológ

ico.

La

s im

ágen

esfu

eron

cla

sific

adas

en

un 6

7,1%

de e

xcel

ente

s y

en u

n 24

,6 d

eb

uena

d

efin

ició

n si

end

o no

grad

uabl

es u

n 3,

2% d

e la

s im

áge-

nes.

La

RD

fue

det

ecta

da e

n el

22,7

% d

e lo

s pa

cien

tes;

un

10,1

%de

los

pac

ient

es n

o pu

dier

on s

erev

alua

dos

porq

ue l

as f

otog

rafía

sde

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o de

uno

o a

mbo

s oj

os n

oer

an v

álid

as e

xist

iend

o di

fere

ncia

sal

tam

ente

si

gnifi

cativ

as

en

las

edad

es m

edia

s de

am

bos

grup

os.

Se

deriv

aron

al o

ftalm

ólog

o es

pe-

cial

ista

un

18,3

% d

el t

otal

.C

ON

CLU

SIÓ

N:

La

foto

graf

ía n

om

idriá

tica

de fo

ndo

de o

jo c

ombi

-na

da c

on la

com

pres

ión

a JP

EG

ysu

env

ío a

un

cent

ro d

e in

terp

reta

-ci

ón h

a pr

obad

o se

r un

mét

odo

viab

le p

ara

la d

etec

ción

de

RD

,es

te m

étod

o pe

rmite

la id

entif

ica-

ción

de

paci

ente

s qu

e re

quie

ren

una

rápi

da d

eriv

ació

n al

esp

ecia

-lis

ta. L

a ca

lidad

de

la im

agen

est

áre

laci

onad

a co

n la

ed

ad

del

paci

ente

.


Tabla

14

. Dia

gnó

stic

o p

reco

z d

e re

tino

pat

ía d

iab

étic

a (

Co

ntin

uaci

ón)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Luzi

o et

al.

2004

(62)

Ret

inop

atía

Pro

yect

oTO

SC

A

DM

1D

M2

390

paci

ente

sdi

abét

icos

may

ores

de

12añ

os

3 M

ES

ES

,15

22

imág

enes

Ser

ie d

eca

sos

Mul

ti-cé

ntric

o

VIII

B1

Ace

ptac

ión

Sat

isfa

cció

nN

úmer

oim

ágen

es

En

cuat

ro c

entr

os s

e re

aliz

an fo

to-

graf

ías

con

dila

taci

ón

pup

ilar.

Tie

mpo

m

edio

pa

ra

eval

uar

laim

agen

y g

radu

ar e

n ni

vel d

e R

Des

5 m

inut

os.

Sat

isfa

cció

n m

edid

a en

dos

de

los

cuat

ro c

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os c

on c

uest

iona

rios

mue

stra

n al

ta

acep

tabi

lidad

de

lm

étod

o, s

ólo

el 1

2% e

n un

cen

tro

man

ifies

ta in

satis

facc

ión

y en

tre

el94

y e

l 10

0% r

ecom

enda

ría e

sta

opci

ón.

Men

os

del

1%

d

e la

imág

enes

no

fuer

on e

valu

able

s.C

ON

CLU

SIÓ

N:

El

proc

edim

ient

ode

scrit

o en

el p

roye

cto

TOS

CA

es

viab

le p

ara

el e

nvío

e i

nter

pret

a-ci

ón

de

las

imág

enes

de

re

tina

para

un

crib

ado

de R

D.

El p

roce

-di

mie

nto

es a

cept

ado

por

usua

-rio

s y

prof

esio

nale

s im

plic

ados

.


Tabla

14

. Dia

gnó

stic

o p

reco

z d

e re

tino

pat

ía d

iab

étic

a (

Co

ntin

uaci

ón)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

ica

Anális

is

Aok

i et

al.

2004

(6

7)R

etin

opat

ía

Cám

ara

nom

idriá

tica

colo

r 45

º, 2

4bi

t co

n 10

foto

s po

roj

o. s

oftw

are

espe

cífic

o.U

nive

rsid

adde

Tex

as

DM

2P

acie

ntes

de

una

cárc

el

Aná

lisis

cost

e-ef

ectiv

idad

VIII

AAV

AC

D

ólar

es U

SA

de 2

003

Usa

ndo

mod

eliz

ació

n de

Mar

kov

yus

ando

a u

n pa

cien

te d

e 40

año

saf

roam

eric

ano

con

diab

etes

tip

o II

com

o re

fere

ncia

cal

cula

los

AVA

Cga

nado

s co

mo

med

ida

de re

sulta

-do

clín

ico

y el

cos

te c

ompa

rand

ola

es

trat

egia

de

te

leof

talm

olog

íaco

n la

no

tele

med

icin

a y

haci

endo

anál

isis

de

sens

ibilid

ad.

La m

edia

de

cost

e-ef

ectiv

idad

fue

832$

por

AVA

C u

sand

o te

leof

tal-

mol

ogía

fre

nte

a 94

7$ s

in t

elem

e-di

cina

. La

estr

ateg

ia d

omin

ante

en

la r

atio

incr

emen

tal d

e co

ste

efec

-tiv

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la t

elem

edic

ina

con

unco

ste

infe

rior

y un

a ga

nanc

iam

ayor

d

e A

VAC

s.

La

cegu

era

alca

nzó

al 1

2,5%

de

los

paci

ente

sde

l gru

po d

e te

lem

edic

ina

frent

e al

20,5

% e

n el

gru

po d

e no

tel

eofta

l-m

olog

ía. L

a re

ducc

ión

abso

luta

de

riesg

o de

ceg

uera

es

del 8

,1%

y e

lnú

mer

o ne

cesa

rio a

crib

ar fu

e 12

,4(c

on 1

2,4

prue

bas

a pr

isio

nero

s se

prev

iene

un

caso

de

cegu

era)

.C

ON

CLU

SIÓ

N:

El e

stud

io s

ugie

requ

e la

tel

eofta

lmol

ogía

es

prom

e-te

dora

en

red

ucci

ón d

e co

stes

yre

duc

e lo

s ca

sos

de

cegu

era

caus

ados

por

la R

D e

n pa

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tes

diab

étic

os t

ipo

II. N

o ap

licab

ilidad

en

nues

tro

ámbi

to

por

perfi

l de

paci

ente

s.


Tabla

14

. Dia

gnó

stic

o p

reco

z d

e re

tino

pat

ía d

iab

étic

a (

Co

ntin

uaci

ón)

Est

udio

Aplic

ació

nTe

cnolo

gía

Cate

gorí

a

Unid

ad

Resu

ltados

Conclu

siones

Dis

eño

Evi

dencia

Sesg

oR

efe

rencia

Dia

gnóst

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Procedemos a continuación a detallar el análisis coste efectividad realizadopara esta parte de la revisión que esperamos contribuya a facilitar la tomade decisiones.

Como se indicó anteriormente, la necesidad de completar los estudioscon evaluaciones económicas es una realidad que contribuye a la mejora dela calidad de los estudios pero que desafortunadamente no suele llevarse acabo conjuntamente de forma habitual. Bajo esta premisa nuestra contri-bución trata de aportar más información al informe sobre la aplicación desistemas de telemedicina para la detección precoz de retinopatía diabéticaen el Sistema Sanitario Publico de Andalucía.


Coste-efectividad del cribadode la Retinopatía diabéticamediante telemedicina

Tipo de evaluación económica utilizada yestrategias alternativas

El análisis llevado a cabo consisten en una comparación de coste porunidad de efecto de la asistencia para el cribado de retinopatía diabética(RD) por Telemedicina frente al sistema convencional de asistencia espe-cializada en el Hospital de Referencia. Para tal fin, hemos decidido utilizarla modalidad de evaluación económica análisis coste-efectividad. Este tipode evaluación ofrece información para la toma de decisiones entre tecno-logías alternativas tratando de identificar la alternativa más eficiente.

Objetivos

a) General

Analizar el ratio coste-efectividad incremental de la utilización de la reti-nografía digital mediante Telemedicina frente al sistema convencional parael cribado de retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2(DM2) desde el punto de vista de la sociedad.

b) Específicos

� Estimar los costes directos e indirectos asociados a las alternativasasistenciales.� Determinar la efectividad relativa de cada estrategia para el criba-do de retinopatía diabética.� Realizar el análisis coste-efectividad de las alternativas considera-das.


Metodología

Se ha realizado un análisis de decisión para evaluar dos alternativas asis-tenciales para el cribado de retinopatía diabética en pacientes con diabetesmellitus tipo 2 desde una perspectiva social.

Las alternativas asistenciales consideradas han sido:

1) Teleoftalmología (TOF) para el diagnóstico de retinopatía diabéti-ca mediante retinografía digital no midriática.2) Diagnóstico de retinopatía diabética mediante Sistema Tradicional(ST) de oftalmoscopia con lámpara de hendidura (actual patrón oro).

Pacientes y Diseño

La población objeto de estudio son todos los pacientes diagnosticados deDM2, que acuden a cita de revisión (anual o cada dos años según riesgo)para el diagnóstico de retinopatía diabética.

El análisis se ha realizado bajo la premisa de instalación del equipa-miento necesario para la asistencia telemática en 12 centros de salud deldistrito de Sevilla–Norte (Tabla 15) con un total de población de 251.299habitantes1. Suponiendo un 6% de población con diabetes mellitus tipo 22,la población objetivo serían 15.078 pacientes.


Para el diseño de la evaluación económica de coste efectividad, en primerlugar se elaboró el mapa de actividades de cada estrategia, elaborado apartir del modelo de circuito asistencial de derivación de pacientes recogi-do en el Programa de detección Precoz de la Retinopatía Diabética enAndalucía del Plan Integral de Diabetes de Andalucía 2003-20079 (Figura1).

Tabla 15: Relación de zonas básicas consideradas para el análisis

DistritoNorte Sevilla

Zona básica: Centros de salud* Población1

San José: La Rinconada 33.370

Alcalá del Río: Alcalá del río, Burguillos, Castiblanco de los Arroyos,Esquivel, El Viar y San Ignacio del Viar 18.864

Guillena: Guillena, Almadén de la Plata, Castillo de las Guardas, ElGarrobo, El Madroño, El Ronquillo, Gerena, Las Pajanosas, Real dela Jara, Torre de la Reina.

22.683

Brenes: Brenes y Villaverde del Río 17.037

Cazalla de la sierra: Cazalla de la sierra, Alanís, Guadalcanal y LaGanchosa 10.013

Constantina: Constantina, El Pedroso, Las Navas, San Nicolás delpuerto y Cerro del Hierro 11.529

Lora del río: Lora del río, Alcolea del Río, El Priorato, La Campana,Puebla de los infantes 30.985

Santa Olalla:del Cala: Arroyo Molinos de León, Cala, Zufre. 5.499

Carmona: Carmona, Guadajoz 27.221

La Algaba: La Algaba 13.764

Los Alcores: El visor de Alcor, Mairena del Alcor 36.207

Cantillana: Cantillana, Los Rosales,Tocina,Villanueva del Río y Minas 24.127

TOTAL 251.299

Fuente: * Consejería de Salud. Información sobre Centros y Servicios.1. Sistema de Información Multiterritorial de Andalucía


Figura 1. Mapa de actividades de cada estrategia asistencial parael cribado de retinopatía diabética.

Este modelo explica el funcionamiento de un sistema de Teleconsulta entiempo diferido, denominado también “store and forward”, para el cribadode retinopatía diabética en pacientes con DM2 sin RD conocida.Posteriormente a cada actividad del mapa se le asignó un coste directotangible.

Fuente: elaboración propia a partir del Plan Integral de Diabetes de Andalucía 2003-2007.

Pacientes con DM2 sin RD conocida

TELEOFTALMOLOGÍA

Retinógrafo digital no midriático Lámpara de hendidura

Seguimiento

SISTEMA TRADICIONAL

Centro de Salud

Envío de imágenes

Envío de imágenescon test +

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Centro de Salud

Interpretación porun oftalmólogo

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Test -Prueba normal

Test +retinopatía diábetica

Test +- Retinopatía diábetica

- Dudas y otros hallazgos

Seguimiento en consultasde Oftalmología en elHospital de Referencia

Confirmación de retinopatía diabética

Revisióncada 1-2 añossegún riesgo


En segundo lugar, tomando los datos de la revisión de la literatura ala que acompaña este análisis se obtuvieron los parámetros principales desensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas de las distintasalternativas asistenciales. De igual manera se determinaron los valores deprevalencia de retinopatía diabética para los pacientes objeto de estudio.

Asimismo y con el objetivo de comparar los costes y la efectividad decada una de las estrategias se construyó un árbol de decisión estructuradode acuerdo con el orden cronológico del proceso.

Finalmente, se realizó un análisis de sensibilidad para establecer larobustez del modelo y explorar las diferencias entre las opciones de loscostes. Para la elaboración del árbol de decisión y el análisis de los datos seutilizaron los programas Tree-age Pro 2005 y Microsoft Excel 2000.

Estimación de costesLa estimación de los costes de cada alternativa se realizó teniendo en cuen-ta el mapa de actividades descrito en la Figura 1. El análisis de decisión serealizó desde una perspectiva social por lo que se incluyeron tanto loscostes directos tangibles asociados a cada alternativa, como los costes indi-rectos en los que incurren los pacientes.

Para la estimación de los costes directos tangibles se identificaroncada una de las actividades que componen las dos estrategia imputándolesun coste a cada una de ellas.

Describimos a continuación las actividades que componen cada alter-nativa:

1) Teleoftalmoscopia desde el Centro de Salud (TOF):

� Prueba de valoración de la necesidad de midriasis. El personal deenfermería tras solicitar el documento de consentimiento informado,valora la necesidad de realizar midriasis. La midriasis que se realiza esmuy leve, a personas jóvenes no es común que se les realice mientrasque a personas de edad avanzada sí se les suele realizar frecuente-mente. Se administra una gota de colirio de Tropicamida y se consigueel efecto a los 10 o 15 minutos. Si se considera necesario, se puedeadministrar una segunda gota si no se consigue el efecto deseado tras30 minutos de la primera. Sin embargo para el análisis no se ha consi-derado esta opción.� Prueba de Retinografía Digital. La prueba de detección de retino-patía se realiza con una cámara no midriática (Topcon NW200) consoftware informático y ordenador incorporado. Para la realización de


la prueba se utilizan simultáneamente dos aplicaciones informáticas:una para tratamiento de las imágenes capturadas por el retinógrafo, yotra aplicación específica del Plan Integral de Diabetes (PID)(9).Después de la toma de la imágenes, se incluyen en la aplicación infor-mática del PID y en la historia del paciente enviándose al médico dereferencia del propio centro de salud de origen.

� Primer diagnóstico por el médico de familia. El médico de familia,a través del ordenador de su consulta recibe las imágenes de la apli-cación informática del PID generadas desde su centro de salud asícomo las que ya han sido revisadas por el oftalmólogo, procediendo ala interpretación de las mismas, en el primer caso, y a la confirmacióndiagnóstica en el segundo. Posteriormente emite el diagnóstico deprueba normal o anormal. El diagnóstico anormal puede ser retino-patía diabética u otro tipo de lesiones. Puede ocurrir también que laprueba no sea valorable (dudas u otros hallazgos).

� Confirmación por el Oftalmólogo. Tras la valoración del médico defamilia, se transfieren a oftalmología las pruebas con algún signo deRD así como las dudosas, y para las pruebas con diagnóstico normalse imprime un informe personalizado para el paciente, finalizando elcircuito asistencial. El oftalmólogo, además, resuelve las dudas plante-adas y devuelve las retinografías normales y dudosas que no planteannecesidad de cita. Aquellos casos detectados de RD son citados parala valoración de tratamiento, y/o valoraciones periódicas en los casosde RD leve y moderada. Todos los pacientes con RD detectada, inde-pendientemente de su grado, salen del circuito de Programa deDetección Precoz de la RD.

2) Detección de retinopatía diabética por Sistema Convencional (ST):

� Los Pacientes acuden al hospital de referencia para prueba de reti-nografía diabética. La exploración del fondo del ojo se realiza a travésde una lámpara de hendidura y retinografía estereocópica de 7campos y 30º (14 fotografías). La prueba es realizada por un oftalmó-logo, y el tiempo de exploración necesario es de 30-45 minutos.

� Previa a la prueba el personal de enfermería administra gotas decolirio anestésico y de tropicamida para la midriasis pupilar.


Asunciones para costes directos

Para la estimación de los costes directos, se han tenido en cuentaúnicamente los costes incurridos por el personal sanitario, el material fungi-ble y equipamiento necesario para cada opción asistencial. No se han consi-derado los costes estructurales, ni los costes de las telecomunicaciones al seruna infraestructura ya implantada en los centros de salud y utilizada paramuchas aplicaciones, supone un coste por paciente mínimo el cual se puedeobviar para la comparación de alternativas.

Asunciones para costes indirectos

Los costes indirectos en los que incurren los pacientes que acuden alCentro de Especialidades del Hospital de Referencia se estimaron enfunción del coste de desplazamiento y el coste de pérdida de productividad.Así, tomando como asunción que el 50% de los pacientes que acuden aconsulta lo hacen en transporte privado y el resto mediante transportepúblico, los costes se estimaron para el desplazamiento privado a partir dela distancia promedio desde las Zonas básicas al Hospital multiplicado porel precio oficial de la dieta por kilometraje (0,173 €/km); y para el despla-zamiento mediante transporte público el precio según tarifa oficial delConsorcio de Transportes del Área de Sevilla y Empresas Relacionadaspara el billete de ida y vuelta. Se calculó un coste promedio ponderado porla población de cada núcleo poblacional según datos del Sistema deInformación Multiterritorial de Andalucía (SIMA).

El coste de la pérdida de productividad del paciente por desplaza-mientos al Centro de Especialidades del hospital de referencia se computócomo la pérdida de una jornada laboral completa, mientras que para aque-llos pacientes que acuden al diagnóstico mediante el sistema deTelemedicina se le aplicó la pérdida de media jornada laboral. En amboscasos se aplicó el cálculo del coste por horas de trabajo perdidas según elsalario mínimo interprofesional, fijado en 18,03 €/días por el Ministerio deTrabajo y Asuntos Sociales según el Real Decreto 1613/2005, de 30 dediciembre, BOE de 31 de diciembre de 2005, núm. 3135. Asimismo se hacontemplado la posibilidad de la necesidad de acompañante en las dosalternativas por si se provoca dilatación de las pupilas, situación en la quees conveniente estar acompañado.


Efectividad

Para el caso base, se empleó como medida de efectividad en el cálculo delratio coste/efectividad incremetal, los casos encontrados positivos. Losvalores de Sensibilidad y Especificidad se tomaron para la TOF, de unarevisión realizada en 2006 sobre la efectividad de la Teleoftalmología parael diagnóstico de Retinopatía diabética y edema macular(59), y de las refe-rencias (7) y Cabrera et al (ver otra bibliografía utilizada). En la prueba deST con lámpara de hendidura ,como patrón oro que es, se consideró el100% para ambos parámetros.

Finalmente, para el caso base se tomaron los valores del estudio (7),por ser el que mejor se adaptaba al objetivo de nuestro trabajo, y para elanálisis de sensibilidad se optó por tomar los valores extremos presentadosen los demás artículos. Así, los valores considerados fueron de 88% (69-97)y 94% (78-99) respectivamente. Conservamos en el ST valores del 100%para ambos parámetros.

En relación a la prevalencia de retinopatía diabética, se encontraroncifras muy dispares en la literatura como se describe en esta revisión queoscilaron entre el 17% y 46%(Harris et al., UKPS Group, Cabrera et al yAbréu et al.). Finalmente se recogió el dato del artículo español de Abreuet al) el cual cifra la prevalencia de RD en el momento del diagnóstico enun 17,20%.

Tabla 16: Principales resultados de los estudios seleccionados

Fuente Técnica deImagen

Unidad deAnálisis Sensibilidad Especificidad

Lin et al. 2002 Cámara nomidriática

Pacientes conDM1 y 2 78 (66-85) 86 (78-90)

Cabrera López, Fet al. 2003

Cámara nomidriáticaTOPCON TRC-NW5S

Pacientes conDM2 87 (83-92) 97 (95-99)

Aoki,N et al.2004

Cámara nomidriáticaTopcon TRC-NW65

Pacientes conDM2 88 (69-97) 94 (89-97)

Bursell et al.2001

Cámara nomidriática Ojo 85 (68-93) 93 (91-95)

Fuente: Elaboración propia.


Análisis Coste-Efectividad

Para el cálculo del análisis de coste-efectividad se elaboró un árbol de deci-sión teniendo en cuenta la secuencia lógica de actividades en cada una delas alternativas asistenciales, en las que las acciones sobre el paciente se vansucediendo según probabilidades establecidas. Las ramas iniciales del árbolsimbolizan las dos opciones consideradas, y los resultados finales de cadarama van a combinar la efectividad, junto con sus respectivos costes (Figura2).

De este modo, los pacientes con DM2 acuden a su cita para revisiónde retinopatía diabética a través de dos vías asistenciales:

1) Teleoftalmología con cámara digital no midriática desde el Centrode Salud. Los pacientes acuden a la cita para revisión en el Centro deSalud correspondiente a su lugar de residencia. Se someten a la prue-ba de RD con cámara digital no midriática con posterior evaluaciónde las imágenes a cargo del médico de familia correspondiente, reali-zando un primer cribaje de diagnósticos negativos.A continuación, lostest positivos (+) se confirmarían con un oftalmólogo, el cual realizaun segundo cribado diferenciando aquellos pacientes realmente afec-tados de los no que no tienen RD.

2) Sistema tradicional con lámpara de hendidura y retinografía este-reoscópica de 7 campos y 30º desde asistencia especializada en elhospital de referencia. Los pacientes se desplazan a su hospital dereferencia para asistir a la cita de revisión de RD. El oftalmólogo reali-za la prueba emitiendo un diagnóstico positivo o negativo. Esta vía,como se ha dicho anteriormente, se considera como patrón oro.

Las distintas probabilidades se determinaron a través de los valores deSensibilidad y Especificidad de la prueba de retinografía digital a través dela Telemedicina.

Para cada alternativa se calculó el coste, el coste incremental, la efec-tividad, la efectividad incremental, la dominancia, y en caso de que nohaberla, el ratio coste-efectividad incremental (RCEI), que relaciona elcoste y el resultado en salud, y se calcula de la siguiente forma: (coste alter-nativa B – coste alternativa A)/(efectividad alternativa B - efectividad alter-nativa A). Esta cantidad describe lo que cuesta una unidad de efecto,gracias a elegir la estrategia B frente a la estrategia A.


Figura 2 Árbol de decisión de las opciones asistenciales para el diagnóstico de reti-nopatía diabética.

Fuente: elaboración propia. T+: test positivo. T -:test negativo.E+: enfermo. E-: no enfermo.

Por último se realizó un análisis de sensibilidad para comprobar la robus-tez del modelo, considerándose una variación del 50% en los costes totalesde cada alternativa. Además se hicieron variar la prevalencia de RD y losparámetros de Sensibilidad y Especificidad de la exploración mediante reti-nografía digital con cámara no midriática.

Resultados

A continuación se presentan los principales resultados de costes, efectivi-dad y coste efectividad incremental.

Costes

En la Tabla 17 se muestran los costes y rangos de cada estrategia estimadosegún las actividades que la componen. Los rangos resultan de aplicar un50% a cada coste. Para más detalle pueden consultarse las tablas de coste17 y 18 donde desglosamos los costes por categoría, y los costes indirectosincurridos por los paciente (todos los costes se presentan en euros del


2006). De este modo, el coste de la Teleoftalmología (TOF) cuando el diag-nóstico del médico de familia es positivo y necesita de un segundo diag-nóstico a realizar por el especialista es de 26,76€ por paciente, mientras quecuando el diagnóstico es negativo el coste estimado fue de 25,84€. Por otrolado, el coste de la prueba por el Sistema Tradicional con lámpara de hendi-dura (ST) fue de 66,01 tanto con diagnóstico positivo como negativo.

Tabla 17. Coste de cada actividad por actividad asistencial (euros de 2006)

TOF Rango ST Rango

fiPrueba de midriasis 0,19 [0,095-0,285] 0,46 [0,23-0,69]

Prueba de retinopatíadiabética 5,77 [2,88-8,65] 19,25 [9,62]

Interpretación de lasimágenes por Médicode Familia (TOF)

1,84 [0,92-2,76] NA [28,87]

Interpretación de lasimágenes porEspecialista (TOF)

0,92 [0,46-1,38] NA [ ]

Desplazamiento y/opérdida de jornadalaboral del pacienteb

9,02 [4,51-13,53] 23,15 [11,57-34,75]

Acompañante delpaciente (desplaza-mientos y/o pérdidade jornada laboral)b

9,02 [4,51-13,53] 23,15 [11,57-34,75]

Fuente: Elaboración propia.a. Incluye el coste de personal. b: Incluye el coste de pérdida de jornada laboral para TOF yademás el coste de desplazamientos para ST. c: no se incluye el coste de interpretación del oftalmólogo. NA: no aplicable


Tabla 18.Detalle de costes

COSTES DE EQUIPAMIENTOa

Adquisición Depreciación anual en período de 5 años

(TOF)Centro de Salud

Cámara digital no midriática 26.069,83

TOTAL 12 Centros de Salud 312.837 62.567,59

(ST) OftalmologíaEquipo de Lámpara de hendidura, tonómetro de aplanación y oftalmoscopio binocular.

13.739, 66 2.747,93

COSTE DIRECTO DEL EQUIPAMIENTO POR PACIENTE (15.078 CONSULTAS ANUALES)

(TOF) (Centro de Salud) Coste por paciente 4,15 Euros

(ST) (Servicio de Oftalmología) Coste por paciente 0,18 Euros

COSTE DE PERSONALb

Coste porminuto

Tiempo de realización de la

prueba

Coste porpaciente

(TOF) Centro de Salud

Enfermería 0,27 6 minutos 1,62

Facultativo AP 0,46 4 minutos 1,84

Facultativo AE 0,46 2 minutos 0,92

TOTAL 4,38

(ST) Servicio de Oftalmología

Enfermería 0,27 6,75 minutos 1,82

Facultativo AE 0,46 37,5 minutos 17,25

TOTAL 19,07

COSTE DE MATERIAL FUNGIBLEc

Material Fungible

(TOF)Centro de Salud Colirio de Dilatación 0,19

(ST) Servicio de Oftalmología Colirio anestésico, Colirio de dilatación y Celulosa 0,46

a. Casa Comercial Topcom b. Régimen retributivo derivado del Real Decreto-Ley 3/1987, de11 de Septiembre y de la Ley 55/2003, de 16 de Diciembre, del Estatuto Marco del personalde los servicios de salud. c Recogido del artículo de Sender MJ et al 2003


Efectividad

La medida de efectividad de casos encontrados positivos tras consideraruna prevalencia del 17,20% fue del 15% y 17,20%, un 2% mayor en la prue-ba de retinopatía por el sistema tradicional.

Análisis Coste-Efectividad

El análisis coste-efectividad para el caso base de casos encontrados positi-vos dio como resultado un RCEI para el ST de 1.960,13€ por caso encon-trado positivo frente a la asistencia por Telemedicina, es decir, el ST tienemayor coste, pero también mejor efectividad (Tabla 20). Por tanto, si quisié-ramos aplicar la nueva tecnología de TOF ahorraríamos un coste por

Tabla 19. Costes indirectos por paciente (euros de 2006)

Centros de Salud Distancia(Km)

Precio transporte

público

Precio transporte

privado

Coste de la Pérdidade jornada laboral

ST TOF

DistritoSevilla Norte

San José 14 2,46 2,42 18,03 9,02

Alcalá del Río 17 2,46 2,94 18,03 9,02

Guillena 22 3,69 3,81 18,03 9,02

Brenes 24 3,69 4,15 18,03 9,02

Cazalla de laSierra 85 8,97 14,70 18,03 9,02

Constantina 75 8,78 12,97 18,03 9,02

Lora del Río 60 4,36 10,38 18,03 9,02

Santa Olalla 70 8,97 12,11 18,03 9,02

Carmona 37 4,61 6,40 18,03 9,02

La Algaba 15 2,46 2,59 18,03 9,02

Los Alcores 33 3,70 5,71 18,03 9,02

Cantillana 34 3,92 5,88 18,03 9,02

COSTE PROMEDIO 5,12 18,03 9,02


paciente en la población de 39,99€ pero perderíamos un 2% de casosencontrados positivos. En este sentido y considerando que 15.000 pacientesse realizan la prueba anualmente, con la TOF se ahorraría alrededor de600.000 euros por año, pero se perderían 300 casos encontrados positivos.

Análisis de sensibilidad

El análisis de sensibilidad se diseñó, por un lado considerando los falsosnegativos. De este modo, se varió la medida de efectividad de casos efecti-vos (casos encontrados positivos menos casos perdidos). Por otro lado, serealizaron AS univariantes con las variables de prevalencia de RD, loscostes de las alternativas asistenciales y los valores de sensibilidad y espe-cificidad de la asistencia por Teleoftalmología Estos últimos valores seresumen en la Tabla 21.

Tabla 20. Análisis coste-efectividad de las alternativas asistenciales medida deefectividad casos encontrados

Coste Coste incremental Efectividad Efectividad

incrementalCoste

efectividad RCEI

TOF 26,02 0,15 173,95

ST 66,01 39,99 0,17 0,02 388,29 1.960,13

Fuente: elaboración propia. RCEI: ratio coste-efectividad incremental

Tabla 21: Valores para el análisis de sensibilidad

Variable Valor Rango

Prevalencia de RD 0,17 0,02 0,50

Sensibilidad 0,88 0,69 0,97

Especificidad 0,94 0,78 0,99

Coste total de la asistencia por Telemedicina con test + 26,76 13,38 40,14

Coste total de la asistencia por Telemedicina con test - 25,84 12,92 38,76

Coste total de la asistencia por Sistema Tradicional 66,01 33,01 99,02

Fuente: Elaboración propia


Así, tomando como efectividad los casos efectivos, el RCEI disminuye conrespecto al caso base a 980,06€ en relación a la nueva tecnología de TOF(Tabla 22 y Figura 3).

Los análisis de sensibilidad univariantes con las variables de prevalencia deRD, costes, sensibilidad y especificidad de la Teleoftalmología con cámarano midriática se muestran en la Tabla 23 y Figuras 3 a la 8. En concreto, enla Tabla 23 aparecen los RCEI según las variables consideradas en los ASrealizados. Cabe destacar que para el coste de la TOF con diagnóstico nega-tivo no se mostraron los resultados de RCEI porque varían muy poco conrespecto al TOF con diagnóstico positivo. De este modo, en primer lugar elAS de la prevalencia de RD indicó que a medida que ésta aumenta, elRCEI de la ST disminuye, así como también disminuye cuando aumenta elcoste de la alternativa de TOF o disminuye el coste de ST, pero en ningúncaso deja de ser cero (Figuras 5 y 6). Por otro lado, a medida que aumentala sensibilidad de TOF, el RCEI se incrementa, siendo más pronunciado apartir de una sensibilidad de 0,90 (Figura 7). La especificidad tal como seha diseñado el análisis influye muy poco en el RCEI (Figura 8). En todoslos casos el RCEI se muestra positivo en la estrategia de ST comparada conla TOF oscilando entre 16.708€ y 342€.

Comentamos para finalizar este apartado los resultados y las limita-ciones de este trabajo de evaluación económica que esperamos sirva comouna aproximación a la evaluación comparada de los sistemas deTeleoftalmología para la detección de retinopatía diabética frente al lossistemas tradicionales.

En relación a los resultados de la evaluación económica llevada acabo concluimos que la asistencia a cribado de RD de los pacientes condiabetes mellitus tipo 2 por el sistema de Telemedicina con exploraciónmediante cámara no midriática (TOF) tiene un coste directo tangible de26, 76€ con test positivo, y de 25,84 con test negativo, mientras que la asis-

Tabla 22. Análisis de sensibilidad para casos efectivos. Resultado de RCEI

Coste Coste incremental Efectividad Efectividad

incrementalCoste

efectividad RCEI

TOF 26,02 0,13 201,42

ST 66,01 39,99 0,17 0,04 388,29 980,06

Fuente: elaboración propia. RCEI: ratio coste-efectividad incremental


tencia por el ST con exploración mediante lámpara de hendidura tiene uncoste de 66,01€. Los costes promedio de fueron de 26,63€ para la TOF y66,01€ para el ST.

La efectividad para casos encontrados positivos tras considerar unaprevalencia de RD del 17,20%, fueron del 15% y 17,20% para la TOF y STrespectivamente.

El análisis coste-efectividad realizado de las dos alternativas asisten-ciales mostró un ratio coste efectividad incremental del Sistema Tradicionalfrente a Teleoftalmología de 1.960,13€. El ST tiene mayor coste, perotambién mejor efectividad. Si quisiéramos aplicar la nueva tecnología deTOF ahorraríamos un coste por paciente en la población de 39,99€ peroperderíamos un 2% de casos encontrados positivos.

El análisis de sensibilidad realizado al considerar como medida deefectividad los casos efectivos mostró un RCEI de 980,06 euros. Asimismolos AS univariantes modificando los valores de prevalencia, costes de lasalternativas y valores de sensibilidad y especificidad, mostraron que a medi-da que a medida que aumenta la prevalencia, el coste de TOF con diagnós-tico positivo o disminuye el coste de ST, el ICER disminuye. Por otro lado,a medida que aumenta la sensibilidad de TOF, el RCEI se incrementa, sien-do más pronunciado a partir de una sensibilidad de 0,90. La especificidadinfluyó muy poco en el RCEI. Para todos los casos el RCEI se muestrapositivo en la estrategia de ST comparada con la TOF oscilando entre16.708€ (prevalencia de 2%) y 342,48€ (coste de ST con test positivo de33,01).

Sobre las limitaciones comentamos en primer lugar que la evaluacióneconómica ser refiere al coste efectividad de las estrategias considerandoúnicamente los casos encontrados positivos. Por este motivo una de lasprincipales limitaciones del estudio es que no se tiene en cuenta el coste niel efecto del tratamiento a largo plazo. Así tampoco se ha incluido el efec-to de la enfermedad en los casos perdidos, ya que no se ha modelizado laenfermedad. Para este último, se realizó un análisis de sensibilidad toman-do como resultado en salud los casos efectivos, resultando un coste efecti-vidad incremental menor.

Los resultados muestran que la nueva tecnología (TOF) tiene unmenor coste y una menor efectividad comparada con el actual patrón oro,por este motivo el RCEI se muestra positivo para esta última estrategia. Sinembargo se debe tener en cuenta que dependiendo de la prevalencia dediabetes mellitus tipo 2, el coste evitado anualmente puede ser muy eleva-do. Por ejemplo, considerando una prevalencia del 6%, alrededor de 15.000pacientes se harían la prueba anualmente, pudiéndose evitar en hasta600.000 euros por año. No obstante, con los datos de sensibilidad y especi-ficidad considerados para el estudio habría 300 casos positivos que con


posibilidad de no ser detectados precozmente . Aunque un factor impor-tante debe ser tenido en consideración pues, a largo plazo, presumible-mente los médicos de familia ganarían habilidades en la realización de laprueba aumentando por tanto los valores de sensibilidad y especificidad dela misma. Otro factor a considerar a favor de la estrategia deTeleoftalmología es la descarga que supone sobre la atención especializaday el posible coste evitado o uso de esos recursos liberados que no se hantenido en cuenta en esta evaluación.

Tabla 23. Resultados de los AS con la prevalencia, costes de estrategias y valoresde sensibilidad y especificidad de TOF para casos efectivos.

Prevalenca Estrategia Coste Costeincremental Efectividad Efectividad

incremental C/E RCEI

0,02 TOF 25,91 0,02 1.472,18

ST 66,01 40,10 0,02 0,00 3.300,50 16.708,21

0,14 TOF 26,01 0,13 201,49

ST 66,01 40,00 0,15 0,02 450,07 2.272,96

0,27 TOF 26,10 0,24 108,51

ST 66,01 39,91 0,27 0,03 241,50 1.216,73

0,40 TOF 26,20 0,35 74,42

ST 66,01 39,81 0,40 0,05 165,03 829,44

Coste_total_TOF Estrategia Coste Coste

incremental Efectividad Efectividadincremental C/E RCEI

13,38 TOF 23,36 0,15 156,12

ST 66,01 42,65 0,17 0,02 388,29 2.090,91

22,39 TOF 25,15 0,15 168,13

ST 66,01 40,86 0,17 0,02 388,29 2.002,84

31,4 TOF 26,95 0,15 180,14

ST 66,01 39,06 0,17 0,02 388,29 1.914,77

40,41 TOF 28,75 0,15 192,15

ST 66,01 37,26 0,17 0,02 388,29 1.826,70

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Tabla 23. Resultados de los AS con la prevalencia, costes de estrategias y valores desensibilidad y especificidad de TOF para casos efectivos. (Cont.)

Coste_Total_ST con T+ Estrategia Coste Coste

Incremental Efectividad Efectividadincremental C/E RCEI

33,01 TOF 26,02 0,15 173,95

ST 33,01 6,99 0,17 0,02 194,18 342,48

55,01 TOF 26,02 0,15 173,95

ST 55,01 28,99 0,17 0,02 323,61 1.421,07

77,01 TOF 26,02 0,15 173,95

ST 77,02 50,99 0,17 0,02 453,04 2.499,67

99,02 TOF 26,02 0,15 173,95

ST 99,02 73,00 0,17 0,02 582,47 3.578,26

Sensibilidad_TOF Estrategia Coste Coste


0,69 TOF 25,99 0,12 221,60

ST 66,01 40,02 0,17 0,05 388,29 759,32

0,78 TOF 26,01 0,13 195,31

ST 66,01 40,00 0,17 0,04 388,29 1.086,02

0,87 TOF 26,02 0,15 174,61

ST 66,01 39,99 0,17 0,02 388,29 1.907,17

0,97 TOF 26,04 0,16 157,90

ST 66,01 39,97 0,17 0,01 388,29 7.837,74

Especificidad_TOF Estrategia Coste Coste


0,78 TOF 26,15 0,15 174,77

ST 66,01 39,86 0,17 0,02 388,29 1.954,14

0,85 TOF 26,09 0,15 174,41

ST 66,01 39,92 0,17 0,02 388,29 1.956,76

0,92 TOF 26,04 0,15 174,06

ST 66,01 39,97 0,17 0,02 388,29 1.959,38

0,99 TOF 25,99 0,15 173,70

ST 66,01 40,02 0,17 0,02 388,29 1.962,00

Fuente: elaboración propia. C/E:coste efectividad. RCEI: ratio coste-efectividad incremental.


Figuras 3 a 6: Análisis de sensibilidad


Discusión

Hemos realizado una revisión sistemática focalizada al uso de las nuevastecnologías de la información y comunicación en Medicina para el trata-miento, educación y manejo de pacientes diagnosticados de diabetes, asícomo el diagnóstico precoz de la retinopatía diabética, como una de lascomplicaciones de mayor importancia en este síndrome diabético. La revi-sión ha comprendido 7 años y medio, pudiendo comprobar que en los últi-mos tres ha proliferado la producción sobre este tema.

Aunque nuestra revisión ha sido algo más ambiciosa desde el punto devista de resultados a medir, en aquellos aspectos valorados que coincidencon los de la revisión de Farmer (17), obtenemos resultados similares encuanto a la efectividad, eficiencia y satisfacción de la automonitorización yteleconsulta para el control metabólico de los pacientes diabéticos.Creemos importante destacar que en las intervenciones de automonitori-zación de pacientes resulta difícil discernir el efecto resultante de mejora enel control debido al simple hecho de tener que enviar los datos (es en símismo una responsabilidad dada al paciente) y el efecto del envío derespuesta por parte de receptor de la datos, pues la información enviadapor el clínico puede influir en el comportamiento del paciente.

Del mismo modo podemos decir que en lo referente a la retinopatíadiabética los resultados son buenos y esperanzadores sobre su relevanciapara el diagnóstico precoz de tan importante complicación. Aunque no setrata de una revisión sistemática (59), encontramos similitudes en losartículos utilizados, y con unos resultados similares. El cribado de RD escoste efectivo dependiendo del número de consultas al igual que otras apli-caciones de telemedicina como describía Canto (15). La evaluación econó-mica paralela a esta revisión mostró resultados mejores en coste pero lige-ramente inferiores en efectividad aunque, como se afirma en ese apartado,la experiencia en el manejo por parte del personal de los dispositivos detelemedicina puede hacer elevar tanto la sensibilidad como la especificidadde la prueba pues recordemos que estamos comparando una técnica denueva implantación con el examen clínico tradicional por parte de especia-listas con experiencia.

Cuando hemos trabajado con revisiones sistemáticas, como es obvio,éstas han utilizado a su vez diversos artículos, por tanto, en nuestra revisiónal referenciar las revisiones, hemos dejado de utilizar los artículos ya conte-nidos en ellas y aparecidos en nuestra búsqueda, fundamentalmente con laintención de no magnificar los resultados.

Una de las limitaciones de nuestra revisión son los 8 artículos que no


hemos podido conseguir, aunque los intentos han ido dirigidos en variasdirecciones (bibliotecas, bases de datos, British Library).También es impor-tante comentar que la estrategia de búsqueda ha sido muy sensible porquenos interesaba sobre estas aplicaciones aunque ello suponía mayor volu-men de literatura a valorar.

La agrupación de artículos en las tablas de evidencia ha sido compli-cada, debido a que en muchos de ellos se medían cuestiones diversas. Porello al presentar los resultados, un mismo artículo ha podido ser incluido endos o más tablas de evidencia. En estos casos es imposible elegir una u otratabla, por lo que pedimos disculpas al lector si eso le ha supuesto algunamolestia.

En los artículos en los que se miden costes, no es baladí tener en cuen-ta los cambios en los costes de las tecnologías como por ejemplo la RDSI,ADSL, y los costes de tiempos de transmisión puesto que el desarrollo y laexpansión de la tecnología de acceso a Internet de los dos últimos años hanhecho disminuir enormemente los costes y, a la vez, facilitar el acceso. Porello, pierden validez algunos análisis de costes que, en principio, frenaban laaplicación de las tecnologías de la información al ámbito clínico.

Los resultados, deben ser tenidos en cuenta en su justa medida, sien-do prudentes en la generalización de los hallazgos a otras patologías cróni-cas, que aunque a priori pudiesen verse mejoradas en su seguimiento ymanejo, como es la hipertensión arterial, broncopatías crónicas e insufi-ciencia cardíaca, el tipo de participantes de nuestra revisión son pacientesdiabéticos, y los resultados deben circunscribirse a éstos.

Hemos observado que la calidad metodológica de los artículos utili-zados en esta revisión ha ido mejorando con el paso de los años. Desde losartículos de los primeros años en los que el diseño más frecuente era laserie de casos, hemos pasado a los años 2004, 2005 y 2006, donde han proli-ferado los ensayos clínicos aleatorizados. No queremos dejar pasar la opor-tunidad, aquí de incidir en la importancia que tiene saber diferenciar queen la evaluación de tecnologías sanitarias no podemos medir con el mismorasero la investigación sobre los efectos de las intervenciones con fármacos,que el efecto del uso de las nuevas tecnologías. No pasarán demasiadosaños para que veamos artículos de telemedicina cuasiexperimentales ycualitativos. Esta aseveración se basa en que quizá estemos llegando al lími-te de la comparación entre Medicina tradicional y Telemedicina. Estamosen una fase donde ya no es, o no debe ser, tan importante demostrar que latelemedicina es mejor desde el punto de vista clínico, sino al menos igual,pero incidir en otro tipo de beneficios de más difícil cuantificación, como laganancia en calidad de vida, reducción de incómodas esperas o traslados,etc. Estamos de acuerdo que la atención sanitaria debe ser de calidad, quela tecnología nunca debe implicar reducir ésta, pero que la eSalud no es


más que una forma distinta de proveer atención sanitaria, en la línea de unestado de bienestar y progreso prudente y eficiente.

Tras revisar la literatura sobre la utilización de las TIC en el manejode pacientes diabéticos, tenemos una percepción que se asemeja a la refren-dada en otras revisiones como la de Canto (15) , donde se habla de laimportancia que tiene detectar el problema de salud a tratar antes deimplementar de forma poco reflexiva la tecnología. Tras esta detección,debemos hacernos la pregunta de si una solución razonable puede serponer en marcha un dispositivo de telemedicina. Para ello es fundamentalcontar con un equipo formado por profesionales de muy diverso perfil(médicos, enfermeros, ingenieros, informáticos, gestores, usuarios, etc).Cada uno dará su visión que indudablemente enriquecerá el abanico deposibilidades para llegar a la mejor solución. Es importante también queeste grupo cuente con un líder reconocido por el resto capaz de captar laatención de gestores y políticos y, por qué no, recaudar fondos necesariospara la supervivencia de los proyectos.

Creemos necesaria la formación de equipos multidisciplinares paraimplementar estrategias de mejora de calidad de carácter organizativo enbeneficio de la gestión de los pacientes diabéticos. De hecho, hay artículosque relacionan las nuevas formas organizativas y un mejor control metabó-lico de los pacientes medido a través de HbA1c (69).

Seguimos viendo que aplicaciones y servicios de telemedicina, quehan mejorado en diversos aspectos la atención sanitaria, han dejado defuncionar tras la finalización del proyecto. Creemos que es responsabilidadnuestra insistir y continuar con los esfuerzos necesarios de defender lomejor para la sociedad, al menos desde el punto de vista sanitario, por ellodesde nuestro humilde lugar en el Sistema de Salud, queremos invitar a lasadministraciones públicas a que inviertan en desarrollo tecnológico y enimplementaciones y cambios organizativos oportunos para un mejordesarrollo de la eSalud, que beneficiará no sólo a los pacientes y a la pobla-ción en general, sino a los profesionales que trabajan con ellas. Esta menta-lidad debe llegar a las facultades de Medicina y escuelas de enfermeríadonde la enseñanza de las nuevas tecnologías en Salud deberá ser de obli-gado conocimiento, si queremos formar sanitarios del siglo XXI.

El conformismo conduce a una actitud inmovilista en el quehacerdiario que lleva a una situación de inseguridad ante cualquier prácticanovedosa, esto puede impedir que la mejora de calidad de vida proporcio-nada por la tecnología llegue a toda la población.


Conclusiones

Conclusión 1: Efectividad

� Con calidad de evidencia de buena a regular, el control metabólicomedido a través de la hemoglobina glucosilada y controlado con apli-caciones de telemedicina consigue mejorar, o al menos igualar, losresultados del cuidado convencional.

� Con calidad de evidencia buena la telemedicina obtiene, al menos,resultados igual de efectivos que las técnicas tradicionales para elcontrol metabólico medido a través de la glucemia capilar, glucemiapostprandial, IMC, colesterol HDL y LDL y tensión arterial.

� Con calidad de evidencia buena, las aplicaciones de telemedicinaigualan pero no consiguen mejorar el conocimiento de la enfermedadfrente a las alternativas tradicionales de transmisión de educaciónsobre la afección para los pacientes diabéticos.

Combinando todos los grupos de medidas puede decirse que la tele-medicina aplicada al control de pacientes diabéticos es efectiva con calidadde evidencia buena.

Conclusión 2: Eficiencia

� Puede afirmarse con calidad de evidencia de buena a regular queel uso de telemedicina ayuda a disminuir los recursos clínicos utiliza-dos por los pacientes diabéticos tales como número de consultas médi-cas, números de hospitalizaciones, visitas a urgencias y días de hospi-talización.

� Con calidad de evidencia de buena a regular señalamos que losservicios de telemedicina pueden ahorrar costes consiguiendo nivelesde eficacia similares al cuidado tradicional de pacientes.

Por ello, y con un nivel de evidencia de buena a regular, podemos decirque la telemedicina para el control diabético de pacientes es eficiente.


Conclusión 3: Satisfacción

Con calidad de evidencia buena puede decirse que los sistemas de teleme-dicina para el control metabólico de pacientes tienen un alto grado de satis-facción para los usuarios.

Conclusión 4: Diagnóstico de RetinopatíaDiabética

� Considerando los aspectos de sensibilidad, especificidad, puedeafirmarse que las técnicas de telemedicina consiguen resultados simi-lares a las técnicas tradicionales para el diagnóstico de RD con unnivel de evidencia bueno. Tomando otros aspectos tales como elnúmero de imágenes graduables, la satisfacción, el tiempo de transmi-sión y los costes podemos decir que la telemedicina es adecuada parael diagnóstico precoz de la RD con un nivel de evidencia pobre.

� De la evaluación económica llevada a cabo de forma paralela aesta revisión destacamos la conclusión que afirma la disminución decoste de las pruebas de detección de retinopatía diabético con tele-medicina aunque la efectividad es ligeramente inferior al sistematradicional.


Recomendaciones

Implicaciones para la práctica clínica

1. Utilizar dispositivos de telefonía móvil y mensajería SMS paramonitorización intensiva de pacientes diabéticos así como su usocombinado con aplicaciones web en Internet.

2. En caso de no poder hacer uso de los dispositivos de envío y recep-ción de información, se recomienda la teleconsulta con el especialista,a través de videoconferencia desde el centro de atención primariapara el control de pacientes diabéticos teniendo en cuenta la pobla-ción estimada que se beneficiará del sistema a implantar y la distanciaal centro de especialidades.

3. Utilizar sistemas de teleoftalmología en los centros de atenciónprimaria para la puesta en marcha de programas de despistaje de laretinopatía diabética.

Implicaciones para la investigación

1. Los estudios que impliquen telemedicina no tienen por qué demos-trar ser necesariamente mejor desde el punto de vista de la efectividadclínica. Creemos que debe ser suficiente demostrar que al menos seaigual, ya que supondrá unos beneficios en calidad de vida y bienestarpara los pacientes y reducción de costes para la sociedad y el sistemasanitario que hagan viable la implementación de esta tecnología desdeel nivel de decisión político.

2. Continuar con estudios comparativos, aunque debido a las caracte-rísticas de esta tecnología, creemos que existen diseños alternativos alECA como los estudios cuasiexperimentales, más acordes con la difi-cultad que plantea la evaluación de telemedicina.

3. Realizar estudios con metodología cualitativa, para investigar lamejor forma de implementar la tecnología en las organizaciones sani-tarias. Conocer los factores que afectan a los profesionales, usuarios einstituciones, y la mejor manera de abordarlos para un eficiente uso dela tecnología.


4. Continuar con estudios de costes (minimización de costes, coste-efectividad, coste-beneficio y coste-oportunidad), para que existanargumentos sólidos de ayuda en la toma de decisión sobre la implan-tación de telemedicina en el Sistema Sanitario.


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Anexos

Anexo I. Direcciones deInternet relacionadas con nuestro estudio

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ARTÍCULO MOTIVO DE EXCLUSIÓN

Biermannm, E et al. 2002 (70) Incluido en Farmer et al 2005

Black et al. 2005 (71) Se trata de una simulación.

Branger et al. 1999 (72) Los resultados pueden no ser asignables a la intervención.

Cavallerano et al. 2005 (57)

Este estudio tan sólo presenta las cifras obtenidas en las pruebas realizadas a la cohorte de estudio pero no presenta ningún tipo de comparación de resultados.

Clemesen, J et al. 2005 (73) Estudio Piloto con sólo 5 pacientes.

d`Annunzio, G et al 2003 (74) Experiencia piloto de baja calidad metodológica.

Farmer al. 2005c (75) Sólo muestra el sistema no mide resultados.

Gómez-Ulla, F 2002 (8) Prueba diagnóstica. Incluido en revisión de Whited 2006

Hebert et al 2002 (76) Estudio de caso cualitativo.

Hejlensen, O et al. 2004 (58) Descriptivo sin resultados

Kaufman et al 2003 (77) Descritvo proyecto IDEATel

Kawaguchi et al 2004 (78) Se trata de un caso clínico

Malasanos et al 2005 (79)Excluir por muy baja calidad metodológica y carecer de resultados concretos más allá de afirmaciones laxas

McGill et al 2000 (80) Se trata de una descripción del sistema. No aporta ninguna medida.

Montori et al. 2004 (81) Incluido en Farmer et al 2005

Piette et al. 1999 (82) Baja calidad metodológica.

Sacco et al 2004 (83) Prueba piloto muy pocos pacientes.

Smith et al. 2003 (84) Se excluye por carecer de resultados medibles y comparativos con alguna otra intervención

Starren, J et al 2002 (85) Descripción de los aspectos del proyecto IDEATel pero sin resultados

Whited, J et al. 2005 (56) Análisis coste efectividad. Modelización. Incluido en revisión de Whited 2006

Whittaker et al 2004 (86) Discusión teórica sobre experiencia.

Anexo II. Artículos excluidostras lectura crítica y motivo deexclusión


Anexo III. Ficha para filtradode abstract

Adaptado de la Escuela de Medicina de la Universidad de Rochester parafiltrar los resultados de la búsqueda de literatura científica

1. Título. ¿Hace referencia a mi pregunta de investigación?

2. Nombre de la revista (impacto).

3. Tipo de artículo.

4. Año de publicación.

5. Abstract:

Responde a la pregunta de investigación.

¿Tiene buena metodología?: población, localización delestudio, intervención aplicada, duración del estudio, resultados.

Tipo de información suministrada.

�

�

�


Anexo IV. Clasificación de nively calidad de evidencia

Nivel I (más alto) IX (más bajo)

Calidad de la

evidencia

Tipo de diseño del estudio

Condiciones de rigurosidad científica

I

Adecuada

Meta-análisis de ensayoscontrolados y aleatorizados

Análisis de datos indivi-duales de los pacientesMeta-regresión. Meta-análisis Diferentes técni-cas de análisis No hete-rogeneidad Calidad delos estudios

IIEnsayos controlados y alea-torizados de muestra grande

Evaluación del poderestadístico MulticéntricoCalidad del estudio

IIIEnsayo controlado y aleatori-zado de una muestra pequeña

Evaluación del poderestadístico Calidad delestudio

IVBuena a regular

Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado

Controles coincidentesen el tiempoMulticéntrico Calidad delestudio

VEnsayos clínicos no aleatorizados retrospectivos

Controles históricosCalidad del estudio

VI

Regular

Estudios de cohortes Multicéntrico.Apareamiento Calidaddel estudio

VIIEstudios de casos y controles

Multicéntrico Calidad delestudio

VIII

Series clínicas no controladasEstudios descriptivos: vigilan-cia epidemiológica, encues-tas, registros, bases dedatos, estudios de prevalen-cia Comités de expertos,conferencias

Multicéntrico

IX Pobre Anécdotas o casos clínicos

Adaptado de Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Aymerich M, Serra-Prat M. Metodología de dise-ño y elaboración de guías de práctica clínica en atención primaria. Atención Primaria 1997;20: 259-566.


Anexo V. Tabla para valoraciónde la calidad de los estudios

Bajo riesgo de sesgos ATodos o la mayoría de los criterios del chec-klist son cumplidos. Si algún ítem no secumple, queda reflejado en las conclusiones

Bajo-moderado riesgo desesgos B1

Alguno de los criterios de evaluación escumplido. Los que no se cumplen se reflejanen las conclusiones.

Moderado-alto riesgo desesgos B2

Alguno de los criterios de evaluación no escumplido En las conclusiones se dan reco-mendaciones sin tener en cuenta los ítems nocumplidos.

Alto riesgo de sesgos CLa mayoría o todos los criterios de evaluaciónno son cumplidos. Llegándose a unas reco-mendaciones finales sin tenerlos en cuenta

Method for Evaluating Research and Guideline Evidence. Departamento de Salud deSydney.


Anexo VI. Listas de comprobación

REVISOR: REF:AUTOR:

ACEPTA � RECHAZA � NO CLASIFICABLE �

REVISTA-AÑO:

TIPO DE ARTÍCULO:

TÍTULO:Tipo de estudio Interrogantes Si, No,

No constaProbab.Sesgos

Metaanálisisy

Artículos de revisión.

VALIDEZ

¿Se definió claramente el problema?:

- Tipo de participantes

- Tipo de intervención

- Tipo de resultados a medir

- Tipo de diseños incluidos

¿Fue la búsqueda lo suficientemente rigurosa comopara identificar todos los estudios relevantes?

¿Se ha hecho de forma explícita la valoración de la calidad metodológica de los estudios?

¿Si los resultados de los estudios han sido combinados, era razonable hacerlo?

RESULTADOS

¿Se tiene en cuenta la posible heterogeneidad de losresultados?

¿Están claros los resultados finales de la revisión?

¿Se expresan los resultados de forma apropiada?

¿Son precisos los resultados? (Intervalos de confianza)

APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS

¿La población estudiada se parece a mi grupo depacientes?

¿Todos los resultados importantes han sido considera-dos? ¿Los beneficios superan los daños y los costes?


Tipo de estudio Interrogantes Si, No,


Ensayo clínico

aleatorio

VALIDEZ

¿Fue la asignación a grupos aleatoria?

¿Se explicitó el método aleatorio?

¿Hubo enmascaramiento?

- Simple ciego

- Doble ciego

- Triple ciego

¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?

¿Los grupos eran similares al comienzo del estudio?

¿Se midieron los resultados de la misma forma en ungrupo y en otro?

RESULTADOS

¿Están claramente definidas las medidas de efecto?

¿Se identifican los valores de “p” e intervalos deconfianza?

¿Se consideró el principio de intención de tratar?


¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?

¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?

¿Compensan los beneficios del tratamiento los posibles perjuicios y costes?




Ensayo clínico

no aleatorio

VALIDEZ

¿Se definieron los grupos de comparación en términos de tiempo lugar y persona?


- Simple ciego

- Doble ciego

- Triple ciego


¿Los grupos eran similares al comienzo del estudio?

¿Se midieron los resultados de la misma forma en ungrupo y en otro?

RESULTADOS










Estudio deCohortes

VALIDEZ

¿Eran los grupos comparativos similares respecto aimportantes determinantes de los resultados, excepto al de interés?

¿La exposición se midió de la misma forma en losdos grupos?

¿Los resultados se midieron de la misma forma en losdos grupos?

¿Se tuvieron en cuenta todos los factores de riesgo?

¿Hubo seguimiento suficientemente largo y completo?

¿Existió una secuencia temporal correcta?

¿Existió gradiente dosis-respuesta?

RESULTADOS










Estudio de Casos y

Controles

VALIDEZ

¿Eran los grupos comparativos similares respecto aimportantes determinantes de los resultados, excepto al de interés?

¿La exposición se midió de la misma forma en losdos grupos?

¿Los resultados se midieron de la misma forma en losdos grupos?

¿Se tuvieron en cuenta todos los factores de riesgo?

¿Existió una secuencia temporal correcta?

¿Existió gradiente dosis-respuesta?

RESULTADOS










Estudio sobre Pruebas

diagnósticas

VALIDEZ

¿Es la prueba de estudio comparada con un goldestándar?

¿La comparación es ciega?

¿La muestra estudiada incluye el espectro de pacien-tes a los que se le aplicará en la práctica clínica?

¿Los resultados de la prueba diagnóstica influyeronen la decisión de realizar la prueba de referencia?

¿Se describieron los métodos de realización de laprueba diagnóstica con el suficiente detalle parapermitir su reproducibilidad?

RESULTADOS

¿Se presentan los cocientes de probabilidad de losresultados o los datos necesarios para su cálculo?








EstudiosCuasiexperi-

mentales

VALIDEZ

¿Eran los grupos comparativos similares: edad,sexo, nivel sociocultural, patologías, factores de ries-go, etc.?


¿Los resultados se midieron de la misma forma enlos dos grupos?


¿El seguimiento fue igual en los dos grupos?

RESULTADOS










Estudios Antes-

Después

VALIDEZ

¿Eran los grupos comparativos similares: edad,sexo, nivel sociocultural, patologías, factores deexposición, etc.?


¿Las variables fueron medidas de la misma formaantes y después de la intervención?

¿Los resultados se midieron con un estándar válidoy de forma correcta?


RESULTADOS










Series de casos

VALIDEZ

¿Los casos son representativos de la población?

¿Fueron incluidos en el estudio todos los casos?

¿Se hizo explícito el motivo de no inclusión?

¿Se utilizan las mismas escalas de medida paratodos los individuos de estudio?

¿A todos los individuos se les miden las mismasvariables?

¿Hubo enmascaramiento en la recogida de datos?

RESULTADOS

¿Se exponen los resultados con medidas descripti-vas?

¿Los resultados son explicados con medidas deasociación?





LISTADO DE COMPROBACIÓN DE ESTUDIOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA

PREGUNTAS SI NO ND

1. ¿Hubo una pregunta expresada y definida de forma adecuada?

2. ¿Se aportó una descripción global de las alternativas que competían entre sí(es decir: puede decirme quién hizo qué, a quién, dónde, y con qué frecuen-cia?

3. ¿Se aportaron evidencias de que la efectividad de los programas ha sidodemostrada?

4. ¿Se identificaron todos los costes y consecuencias relevantes de cada alter-nativa?

5. ¿Se midieron con exactitud los costes y consecuencias en unidades físicasadecuadas?

6. ¿Se valoraron de forma creíble los costes y consecuencias?

7. ¿Se ajustaron los costes y consecuencias según el diferencial temporal?

8. ¿Se efectuó un análisis incremental de los costes y consecuencias alternati-vas?

9. ¿Se tomó en cuenta la incertidumbre en las estimaciones de costes y conse-cuencias



Encuestas

VALIDEZ

¿La muestra es representativa de la población?

¿La muestra es suficientemente grande?

¿Se hizo explícito el motivo de no inclusión?

¿La encuesta se validó de alguna forma?


¿Hubo enmascaramiento en la recogida de datos?

RESULTADOS

¿Se exponen los resultados con medidas descripti-vas?

¿Los resultados son explicados con medidas deasociación?






Telemedicina en eltratamiento deenfermedades crónicas: DiabetesMellitusRevisión Sistemática deLiteratura y EvaluaciónEconómica

Telemedicine for monitoring ofchronic diseases: Diabetes mellitus Executive abstract

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P r e c i o : 6 €

AETSA 2006/20

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Telemedicina en el seguimiento de las enfermedades ... · DiasNet: (Diabetes Advisory...

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