Temas clave Farmacologia 4 edición Capitulo 5

C M Y CM MY CY CMY K

FARMACOLOGÍA

4.ª EDICIÓN

TEMAS CLAVE

Principios-Pharma 12/3/08 11:15 Página I

Principios-Pharma 12/3/08 11:15 Página II

FARMACOLOGÍA4.ª EDICIÓN

Gary C. Rosenfeld, Ph.D.ProfessorDepartment of Integrative Biology and PharmacologyandGraduate School of Biomedical SciencesAssistant Dean for Education ProgramsUniversity of Texas Medical School at HoustonHouston, Texas

David S. Loose, Ph.D.Associate ProfessorDepartment of Integrated Biology and PharmacologyandGraduate School of Biomedical SciencesUniversity of Texas Medical School at HoustonHouston, Texas

Con las contribuciones especiales de

Medina Kushen, M.D.William Beaumont HospitalRoyal Oak, Michigan

Todd A. Swanson, M.D., Ph.D.William Beaumont HospitalRoyal Oak, Michigan

TEMAS CLAVE

Principios-Pharma 12/3/08 11:15 Página III

Avda. Príncipe de Asturias, 61, 8º 1ª08012 Barcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16e-mail: [email protected]

TraducciónCarmen Terrón CuadradoNeurólogo. Médico Adjunto. Servicio de NeurologíaSanatorio Nuestra Señora del RosarioHospital de la Zarzuela. Madrid

Con la colaboración de Ma. Jesús del Sol Jaquotot, Licenciada en Medicina y Cirugía,y Òscar Navais Simón, Licenciado en Farmacia

Revisión científicaJorge Mallol MirónCatedrático de FarmacologíaFacultad de Medicina y Ciencias de la SaludUniversidad Rovira i VirgiliReus (Tarragona) España

El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que sederiven de la aplicación de la información que contiene. Esta publicación reproduce informacióngeneral relacionada con tratamientos e interacciones farmacológicos que no debería utilizarse enpacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico. Se insta al lectora consultar los prospectos informativos de los fármacos para obtener la información referente a lasindicaciones, contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben tenerse en cuenta.El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que sereproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto seaposible.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte,con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o sutransformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte ocomunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de loscorrespondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español© 2008 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición española: 978-84-935583-2-1Edición española de la obra original en lengua inglesa Pharmacology, 4th edition,de Gary C. Rosenfeld y David Loosey, con la especial colaboración de Medina Kusheny Todd A. Swanson, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.

Copyright © 2007, Lippincott Williams & Wilkins351 West Camden Street 530 Walnut StreetBaltimore, MD 21201 (USA) Philadelphia, PA 19106 (USA)LWW.comISBN edición original: 978-0-7817-8074-2

Composición: Grafic 5, S.L.Impresión: ¿???????Impreso en

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Prefacio a la presente edición

V

Esta revisión concisa de la farmacología médica está dirigida a los estudiantes de medicina, deodontología y de otras especialidades dentro de las ciencias de la salud. Pretende, fundamental-mente, ayudar a los estudiantes a preparar exámenes como el USMLE (United States Medical Licen-sing Examination Step I) y otras pruebas similares. Esta obra presenta la información esencial y ac-tualizada sobre farmacología mediante descripciones sucintas y condensadas, sin los detalles quehabitualmente la acompañan. Esto no significa que se trate de un sustituto de la información másexhaustiva y los complicados conceptos que se ofrecen en los textos habituales sobre farmacolo-gía.

Organización

La obra comienza con un capítulo dedicado a los principios generales de la acción farmacológi-ca, que va seguido de capítulos dedicados a los fármacos que actúan sobre los principales siste-mas del organismo. En otros capítulos, se exponen los autacoides, los ergóticos, los antiinflamato-rios y los inmunodepresores, los fármacos que se usan para tratar las anemias y los trastornos dela hemostasia, las enfermedades infecciosas, el cáncer y la toxicología.

En cada capítulo, se presentan fármacos específicos, exponiéndose sus propiedades generales,mecanismo de acción, efectos farmacológicos, usos terapéuticos y efectos adversos. La informa-ción esencial se resume mediante tablas, figuras y una lista de fármacos.

Al final de cada capítulo, se ofrece una serie de preguntas y respuestas razonadas, de orienta-ción clínica, para que los estudiantes puedan evaluar lo que han aprendido. Igualmente, al final dellibro, se incluye un cuestionario global con preguntas del tipo USMLE, que sirve como instrumentode autoevaluación, para que los estudiantes puedan determinar sus conocimientos y detectar suslagunas en el campo de la farmacología.

Contenido

•Información farmacológica reciente•Test de autoevalución con preguntas del tipo USMLE al final de cada capítulo•Tablas y figuras que resumen la información esencial para realizar un rápido repaso•Listas de fármacos en cada capítulo•Cuestionario final global con preguntas y respuestas razonadas

Gary C. Rosenfeld, Ph.D.David S. Loose, Ph.D.

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Los autores reconocemos y agradecemos a nuestroscompañeros su apoyo y su contribución a este libro, y damoslas gracias a nuestros estudiantes de medicina, por sernuestros críticos más rigurosos.

Agradecimientos

VII

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Principios-Pharma 12/3/08 11:15 Página VIII

IX

Prefacio vAgradecimientos vii

1 Principios generales de la acción farmacológica 1I. Relación entre dosis y respuesta 1II. Absorción de fármacos 6III. Distribución del fármaco 9IV. Eliminación de fármacos y finalización de la acción 11V. Biotransformación (metabolismo) de los fármacos 12VI. Excreción de los fármacos 16VII. Farmacocinética 17Test de autoevaluación 21

2 Fármacos con acción sobre el sistema nervioso autónomo 29I. Sistema nervioso eferente periférico 29II. Fármacos parasimpaticomiméticos 34III. Antagonistas de los receptores muscarínicos 40IV. Bloqueantes ganglionares 42V. Relajantes musculoesqueléticos 43VI. Fármacos simpaticomiméticos 47VII. Antagonistas de los receptores adrenérgicos 53Test de autoevaluación 60

3 Fármacos con acción sobre el sistema renal 68I. Diuréticos 68II. Inhibidores no diuréticos del transporte tubular 75Test de autoevaluación 78

4 Fármacos con acción en el sistema cardiovascular 82I. Fármacos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

congestiva (ICC) 82II. Fármacos antiarrítmicos 89III. Fármacos antianginosos 95IV. Fármacos antihipertensivos 97V. Fármacos hipolipidemiantes 103Test de autoevaluación 108

5 Fármacos con acción sobre el sistema nervioso central 113I. Fármacos sedantes-hipnóticos 113II. Fármacos antipsicóticos (neurolépticos) 119III. Fármacos antidepresivos 124IV. Litio 129V. Analgésicos opioides y antagonistas 130

Índice de capítulos

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VI. Antiparkinsonianos y fármacos utilizados en el tratamientode la enfermedad de Alzheimer 137

VII. Fármacos antiepilépticos 141VIII. Anestésicos generales 146IX. Anestésicos locales 152X. Drogas de abuso 155Test de autoevaluación 166

6 Autacoides, ergóticos, antiinflamatorios e inmunodepresores 172I. Histamina y antihistamínicos 172II. Serotonina y antagonistas serotoninérgicos 177III. Ergóticos 179IV. Cininas 181V. Eicosanoides 181VI. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 184VII. Fármacos utilizados en el tratamiento de la gota 192VIII. Inmunodepresores 194Test de autoevaluación 199

7 Fármacos utilizados en el tratamiento de la anemia y los trastornosde la hemostasia 203I. Fármacos utilizados en el tratamiento de la anemia 203II. Fármacos que actúan sobre los granulocitos 207III. Fármacos utilizados en los trastornos de la hemostasia 208Test de autoevaluación 217

8 Fármacos que actúan sobre el aparato digestivo 222I. Eméticos y antieméticos 222II. Anorexígenos y potenciadotes del apetito 224III. Fármacos utilizados en los trastornos del tracto gastrointestinal superior 225 IV. Fármacos procinéticos 230V. Fármacos utilizados para disolver los cálculos biliares 231VI. Reposición de enzimas digestivas 231VII. Fármacos que actúan sobre el tracto intestinal inferior 231Test de autoevaluación 236

9 Fármacos que actúan sobre el aparato respiratorio 240I. Introducción a la patología del aparato respiratorio 240II. Fármacos utilizados para el tratamiento del asma y otros trastornos

Bronquiales 241III. Fármacos para el tratamiento de la rinitis y la tos 246Test de autoevaluación 250

10 Fármacos que actúan sobre el sistema endocrino 252I. Receptores hormonales 252II. Hipotálamo 252III. Adenohipófisis o lóbulo anterior de la hipófisis 256IV. Lóbulo posterior de la hipófisis o neurohipófisis 259V. Fármacos que actúan sobre las gónadas y el aparato reproductor 260VI. Corteza suprarrenal 270VII. Glándula tiroidea 275VIII. Páncreas y homeostasis de la glucosa 277IX. Sistema homeostático del calcio 283X. Ácido retinoico y derivados 287

Test de autoevaluación 291

X ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Principios-Pharma 12/3/08 11:15 Página X

11 Fármacos que se usan en el tratamiento de las enfermedadesinfecciosas 294I. Tratamiento de las enfermedades infecciosas 294II. Antibacterianos 295III. Antimicobacterianos 310IV. Antimicóticos 314V. Antiparasitarios 317VI. Antivíricos 321Test de autoevaluación 330

12 Quimioterapia antineoplásica 336I. Principios de la quimioterapia antineoplásica 336II. Alquilantes 338III. Antimetabolitos 341IV. Productos naturales 345V. Otros fármacos 348VI. Hormonas esteroideas y antagonistas, y fármacos relacionados 351VII. Adyuvantes 353Test de autoevaluación 355

13 Toxicología 361I. Principios y terminología 361II. Contaminantes atmosféricos 363III. Disolventes 365IV. Insecticidas y herbicida 366V. Fumigantes y raticidas 367VI. Intoxicación por metales pesados y su tratamiento 368VII. Intoxicación por fármacos 372Test de atuevaluación 376

Cuestionario final 380

Índice alfabético de materias 401

ÍNDICE DE CAPÍTULOS XI

Principios-Pharma 12/3/08 11:15 Página XI

Principios-Pharma 12/3/08 11:15 Página XII

C A P Í T U L O

5

113

Fármacos con acción sobreel sistema nervioso central

I. Fármacos sedandes–hipnóticos

A. Definiciones1. La sedación se caracteriza por una reducción de la ansiedad, la actividad motora y la aler-

ta.2. La hipnosis se caracteriza por somnolencia y un aumento de la tendencia al sueño.

B. Benzodiazepinas (tabla 5–1)1. Propiedades generales

a. Las benzodiazepinas presentan un amplio margen de seguridad sobre los hipnóticos–se-dantes de los que se disponía hace décadas (fig. 5–1). Con la destacada excepción dealgunos fármacos hipnóticos–sedantes relativamente recientes y no benzodiazepínicos(zolpidem, zaleplón, eszopiclona, buspirona), los fármacos hipnóticos–sedantes disponi-bles hace tiempo (p. ej., barbitúricos, hidrato de cloral, etanol) provocaban una depresióngradual del SNC, dependiendo de la dosis, que en su máxima expresión conducía alcoma y a la muerte.

b. Cualitativamente, las benzodiazepinas tienen acciones terapéuticamente similares en-tre sí; sin embargo, debido a las diferencias cuantitativas en cuanto a su liposolubilidad,biotransformación y semivida de eliminación relativas, algunas se han comercializadocon fines terapéuticos específicos.

2. Mecanismo de acción (fig.5–2)a. Las benzodiazepinas facilitan la actividad inhibitoria neuronal mediada por el ácido gam-

ma–aminobutírico (GABA) en el SNC.b. Se unen al receptor de benzodiazepinas (del que existen, al menos, dos subtipos, BZ1 y

BZ2), que forma parte (aunque es diferente) del complejo canal pentamérico de cloruro-receptor GABAA que está formado por la combinación de, al menos, cuatro subunidadesdiferentes (α, β, γ y δ) y sus múltiples isoformas en proporciones diferentes. Una de lasformas principales de este complejo en el cerebro consta de dos subunidades α, dos su-bunidades β y una subunidad γ.

c. Las benzodiazepinas aumentan alostéricamente la afinidad del GABA y la frecuenciade apertura del canal de cloruro estimulado por GABA, la conductancia del cloruro y lahiperpolarización neuronal; también inhiben la despolarización, debida a neurotransmi-sores excitadores. Estos fármacos no poseen actividad en ausencia de GABA.

d. Determinadas β–carbolinas y otros ligandos denominados «agonistas inversos», algu-

Cap. 05-Pharma 11/3/08 17:02 Página 113

114 FARMACOLOGÍA

nos de los cuales son endógenos, se unen con gran afinidad al receptor de benzodiaze-pinas con alta afinidad, y pueden inducir ansiedad y convulsiones.

3. Propiedades farmacológicasa. Habitualmente, las benzodiazepinas se administran por vía oral para tratar la ansiedad y

los trastornos del sueño. Algunas se pueden administrar por vía parenteral (p. ej., clor-diazepóxido, diazepam, lorazepam y midazolam).

b. El inicio de la acción de las benzodiazepinas está relacionado con el grado de liposolubilidadrelativa que poseen, que puede variar entre ellas en 50 veces o más. Las benzodiazepinascon una liposolubilidad elevada (p. ej., midazolam, flurazepam, triazolam y diazepam) pre-sentan un inicio de acción más rápido que las benzodiazepinas con menor liposolubilidad.

Coma

Anestesia

Hipnosis

Sedación

Dosis

Buspirona

Benzodiazepinas Bar

bitúr

icos,

etan

ol

Figura 5–1 Relación dosis–res-puesta teórica de los fármacos hip-nótico–sedantes y buspirona

a Para trastornos de angustia.b Conversión a un metabolito activo de acción prolongada.c Profármaco.

TABLA 5–1 Indicaciones de las benzodiazepinas

Fármacos (semivida) Indicaciones principales

Acción corta (t1/2 <5 h)MidazolamTriazolamAcción intermedia (t1/2 5–24 h)AlprazolamClonazepamEstazolamLorazepamOxazepamTemazepamAcción prolongada (t1/2 >24 h)Clordiazepóxidob

Clorazepatob,c

Diazepamb

FlurazepamPrazepamb,c

Quazepam

PreanestesiaInsomnio, preanestesia

Ansiedad, antidepresivoa

EpilepsiaInsomnioAnsiedad, insomnio, preanestesiaAnsiedadInsomnio

Ansiedad, preanestesiaAnsiedadAnsiedad, preanestesia, convulsionesInsomnioAnsiedadInsomnio


FÁRMACOS CON ACCIÓN SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 115

c. La redistribución desde el cerebro a los tejidos periféricos supone un factor importantepara la finalización de la acción de las benzodiazepinas con mayor liposolubilidad, admi-nistradas en dosis únicas o intermitentes, y no acumulativas.

d. El aclaramiento de todas las benzodiazepinas se realiza en el hígado. Sin embargo, aveces, existe poca relación entre la semivida (t1/2) plasmática del fármaco inicial y la du-ración de su acción. Los metabolitos activos, fundamentalmente el desmetildiazepam,resultante de la hidrólisis ácida en el estómago (como ocurre con el profármaco cloraze-pato) o de la oxidación microsomal hepática de fase I (N-desalquilación, hidroxilación ali-fática), alargan la semivida plasmática de algunas benzodiazepinas (p. ej., clordiazepóxi-do, diazepam, prazepam) hasta 60 h o más.

e. El factor más importante para que finalice la acción de las benzodiazepinas de menor li-posolubilidad (estazolam, lorazepam, oxazepam) es la biotransformación (la hidroxila-ción del anillo y la glucuronización) que da lugar a metabolitos inactivos, que se excretanpor vía renal.

f. Durante el tratamiento prolongado con dosis múltiples, la velocidad y magnitud de la acu-mulación de las benzodiazepinas y sus metabolitos activos, o su desaparición tras la in-terrupción de su administración, se relaciona directamente con su semivida de elimina-ción y su aclaramiento.

g. El aclaramiento de las benzodiazepinas está disminuido en los ancianos y en los pacien-tes con hepatopatías; en ellos, se debe reducir la dosis.

4. Usos terapéuticos (tabla 5–1)a. Las benzodiazepinas son efectivas y seguras en el tratamiento a corto plazo de los tras-

tornos de ansiedad. Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS; v. III. E., másadelante) son preferibles para el tratamiento de mantenimiento, y también son fármacosde primera línea para el tratamiento del trastorno obsesivo–compulsivo (TOC) y del tras-torno por estrés postraumático (TEPT), en los que las benzodiazepinas pueden empeo-rar los síntomas.(1) Trastornos por ansiedad generalizada (TAG) se caracterizan por sentimientos inten-

sos de temor, tensión o inquietud que alteran la función normal.(2) Trastornos por ansiedad ligados a situaciones concretas (TASC), p. ej., terror a pro-

cedimientos dentales o médicos).

Benzodiazepina

GABA

GABA

Cl –

Cl –

Cl –

Cl –

Figura 5–2 Representacióndel complejo receptor GABA –canal de cloruro. La unión delGABA con su receptor hace quese abra el canal de cloruro queestaba cerrado. La unión de labenzodiazepina a su receptorpotencia alostéricamente la fi-jación del GABA. Esto provocaun aumento en la conductanciadel cloruro y una mayor hiperpo-larización de la célula, hacién-dola menos excitable.


(3) Trastornos de angustia (TA), temor irracional e intenso que puede presentar síntomassimilares a un ataque cardíaco, con o sin agorafobia. Debido a su especificidad aparen-temente mayor, el alprazolam es el más utilizado como tratamiento de urgencia.

(4) Trastorno de ansiedad socialb. Insomnio. El insomnio se caracteriza por dificultad para conciliar o mantener el sueño,

o por una duración insuficiente del mismo. Aunque se continúan utilizando ampliamen-te las benzodiazepinas con un inicio rápido, duración suficiente y una mínima «resaca»(p. ej., triazolam, triazepam, flurazepam), actualmente se prefieren los fármacos no ben-zodiazepínicos como el zolpidem, el zaleplón y la eszopiclona para el tratamiento de lostrastornos del sueño (v. más adelante).

c. Convulsiones(1) Las benzodiazepinas elevan el umbral convulsivo.(2) En el tratamiento inicial del estado epiléptico y de las convulsiones inducidas por

fármacos o tóxicos, es preferible la infusión intravenosa de lorazepam (o diazepam).(3) Se utiliza el clonazepam y el clorazepato como tratamiento auxiliar en las crisis atóni-

cas, de ausencia y mioclónicas. La aparición de tolerancia impide su uso prolongado.d. Procedimientos preanestésicos o quirúrgicos/médicos cortos. Se prefieren las benzo-

diazepinas de acción corta (p. ej., midazolam), por su acción ansiolítica, sedante y amné-sica, antes y durante la cirugía, la endoscopia o la broncoscopia. Estos fármacos no pro-ducen una anestesia quirúrgica completa.

e. Relajación muscular. El diazepam se utiliza en el tratamiento de los espasmos muscu-lares espontáneos, de los espasmos asociados a la endoscopia y de la espasticidad dela parálisis cerebral.

f. Manía aguda del trastorno bipolar para el tratamiento inicial de la agitación.g. Dependencia física. Las benzodiazepinas de semivida larga, como el diazepam y el clor-

diazepóxido, se utilizan para aliviar los síntomas de abstinencia de la dependencia físicaasociada al uso prolongado de benzodiazepinas de semivida más corta y otros fármacoshipnóticos–sedantes, como el alcohol y los barbitúricos.

5. Efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicasa. Las benzodiazepinas suelen producir somnolencia diurna, sedación y ataxia, que pue-

den alterar el juicio e interferir con las habilidades motoras, especialmente en los ancia-nos. En el tratamiento del insomnio, es más probable que estos efectos sucedan duran-te el tratamiento con benzodiazepinas de semivida larga.

b. Estos fármacos pueden producir insomnio de rebote tras su retirada.c. En los ancianos, las benzodiazepinas causan, con poca frecuencia, confusión y amnesia

reversibles, así como visión borrosa, hipotensión, temblor y estreñimiento.d. En dosis superiores a las usadas como hipnóticos, pueden causar depresión respirato-

ria, un efecto que suele ser muy intenso en pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica (EPOC) o síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

e. Las benzodiazepinas, fundamentalmente cuando se administran por vía intravenosa,pueden disminuir la tensión arterial y la frecuencia cardíaca en pacientes con patologíacardiovascular previa.

f. Estos fármacos rara vez provocan excitación paradójica.g. Las benzodiazepinas potencian la depresión del SNC cuando se toman en combinación

con otros depresores del SNC, especialmente con alcohol.h. Los fármacos y el zumo de pomelo, que inhiben el CYP3A4, pueden aumentar la duración

de la acción de las benzodiazepinas.6. Tolerancia, abuso y dependencia

a. En tratamientos prolongados, aparece tolerancia a la acción hipnótico-sedante y anticon-vulsiva de las benzodiazepinas, pero no a su acción ansiolítica. Los pacientes presentanuna tolerancia cruzada con otros fármacos hipnótico-sedantes, como el alcohol y losbarbitúricos.

116 FARMACOLOGÍA


b. El posible abuso de las benzodiazepinas es bajo, en comparación con el de otros tiposde fármacos hipnótico–sedantes, excepto cuando ya existen antecedentes de consumode sustancias.

c. Los signos de abstinencia tras un tratamiento prolongado con benzodiazepinas (3–4 me-ses) pueden consistir en ansiedad e insomnio, y también molestias gastrointestinales,cefalea y temblor. Se han descrito, además, distorsiones sensoriales, ideas delirantes yconvulsiones. La abstinencia aparece antes, y es más grave cuando se retira bruscamen-te una benzodiazepina de semivida corta; los efectos asociados a la abstinencia puedenreducirse al mínimo con una reducción progresiva o sustituyéndolas por benzodiazepi-nas de semivida más prolongada.

C. Flumazenil1. El flumazenil es un antagonista competitivo que actúa en los receptores de benzodiazepinas.2. Se utiliza para evitar o invertir los efectos de la sobredosis de benzodiazepinas en el SNC,

o para acelerar la recuperación de los efectos de las benzodiazepinas utilizadas en aneste-sia y en procedimientos diagnósticos; puede precipitar un síndrome de abstinencia. Debidoa su corta duración de acción, con frecuencia se necesitan dosis múltiples.

D. Zolpidem, zaleplón y eszopiclona1. El zolpidem (y el zaleplón, que posee una menor duración de acción) se utiliza mucho en el

tratamiento breve del insomnio (su único uso autorizado); también posee cierta actividadansiolítica.

2. El zolpidem (y el zaleplón), que actúa sobre un subtipo del receptor específico de benzodia-zepinas BZ1 para reducir la conductancia del cloruro, presenta un mecanismo de acción si-milar, pero no está estructuralmente relacionado con las benzodiazepinas.

3. Estos fármacos poseen únicamente una débil actividad relajante muscular o anticonvulsi-va, con menos potencial para producir dependencia física, tolerancia y abuso.

4. Sus acciones se bloquean o invierten con el flumazenil.5. Los efectos adversos del zolpidem y el zaleplón son una sedación diurna leve, cefalea, mo-

lestias gastrointestinales y amnesia. Se ha publicado que la eszopiclona también producesequedad bucal, cefalea, cierta sedación y un sabor desagradable.

E. Buspirona1. La buspirona es un fármaco no benzodiazepínico que alivia la ansiedad de forma muy selec-

tiva sin la sedación, hipnosis, depresión global del SNC o el inconveniente del abuso de lasbenzodiazepinas (fig. 5–1). No presenta otra actividad similar a estas últimas.

2. Se utiliza principalmente en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, funda-mentalmente en los ancianos, que son más susceptibles a la acción depresora del SNC delas benzodiazepinas.

3. La buspirona es un agonista parcial de los receptores de la serotonina (5-HT1A).4. Para lograr los efectos terapéuticos de la buspirona, puede necesitarse una semana o más

de tratamiento.5. La buspirona puede causar nerviosismo, inquietud, disforia, taquicardia o molestias gas-

trointestinales con más frecuencia que las benzodiazepinas. Puede producir contracciónpupilar.

F. Otros hipnóticos-sedantes. Los barbitúricos, el hidrato de cloral (que se metaboliza rápida-mente en el hígado a su forma activa, el tricloroetanol), y el meprobamato han sido sustituidos am-pliamente por las benzodiazepinas, los modernos fármacos hipnóticos-sedantes no benzodiazepíni-cos y los ISRS, para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y del sueño.

1. Barbitúricos (amobarbital, pentobarbital, secobarbital; v. también fenobarbital) (tabla 5–2;v. también VII. C.1. y X. C.3.)



118 FARMACOLOGÍA

a. Los barbitúricos son ácidos orgánicos débiles (ácido barbitúrico sustituido).b. Se clasifican según la velocidad de inicio y la duración de la acción terapéutica. La redistri-

bución desde los tejidos más vascularizados (p. ej., el cerebro) a los menos vascularizados(p. ej., músculo, tejido adiposo) es la responsable de la corta duración de los barbitúricosmuy liposolubles (p. ej., tiopental). El metabolismo (oxidación y conjugación hepáticas) y laexcreción son los factores determinantes más importantes de los barbitúricos menos lipo-solubles. Aproximadamente el 25% de la dosis del fenobarbital se excreta de forma inalte-rada. La alcalinización de la orina potencia la excreción y acorta la duración de su acción.

c. Los barbitúricos interactúan con un lugar de unión en el complejo canal de cloruro-re-ceptor de GABA que es distinto del receptor de benzodiazepinas. En dosis bajas, prolon-gan alostéricamente la apertura de los canales de cloruro inducida por GABA, y poten-cian la neurotransmisión inhibitoria del GABA; en dosis superiores, estos fármacosposeen actividad que mimetiza a la del GABA (abren los canales de cloruro independien-temente del GABA).

d. En tratamientos prolongados, estos fármacos, especialmente el fenobarbital, pueden in-ducir la síntesis de las enzimas microsomales hepáticas, e incrementar su propio me-tabolismo o el de otros fármacos.

e. Los barbitúricos aumentan la síntesis de porfirinas por la inducción de la sintasa hepá-tica del ácido δ–levulínico, y pueden precipitar una porfiria aguda intermitente.

f. La utilización de estos fármacos como hipnótico-sedantes se encuentra en desuso, ha-biendo sido sustituidos por las benzodiazepinas y otros fármacos hipnóticos-sedantesno-benzodiazepínicos (en cierto grado, se usa el pentobarbital; el fenobarbital todavíase utiliza ampliamente como anticonvulsivo; el tiopental y otros barbitúricos de acciónultracorta se utilizan como anestésicos generales por vía i.v.). El uso de los barbitúricosestá limitado por sus intensos efectos sedantes, la tolerancia rápida, las interaccionesfarmacológicas, el posible abuso, y la mortalidad en la sobredosis.

g. Los barbitúricos producen depresión respiratoria relacionada con la dosis, con hipoxiacerebral, que puede conducir al coma y la muerte; esta situación puede ser la conse-cuencia del abuso o de un intento de suicidio. El tratamiento consiste en ventilación me-cánica, lavado gástrico, hemodiálisis, diuréticos osmóticos y alcalinización de la orina(en el caso del fenobarbital).

h. Los barbitúricos deprimen el centro vasomotor bulbar con shock circulatorio.i. El uso de barbitúricos está contraindicado en pacientes con insuficiencia respiratoria.j. La enfermedad renal o hepática puede prolongar la acción de los barbitúricos.

TABLA 5–2 Clasificación e indicaciones de los barbitúricos

Fármaco y clasificación Indicaciones

Acción ultracortaTiopentalMetohexitalTiamilal

Acción intermediaAmobarbitalPentobarbitalSecobarbital

Acción prolongadaFenobarbitalMefobarbital

Anestesia general intravenosa

Medicación preanestésica y anestesia regional; sedacióne hipnosis (sustituidos en gran medida por lasbenzodiazepinas)

Trastornos convulsivos; síndrome de abstinencia dehipnótico-sedantes; hiperbilirrubinemia congénita;ictericia neonatal (potencian el metabolismo de labilirrubina por la inducción de las enzimasmicrosomales)



k. El fenobarbital y el pentobarbital se utilizan, en ocasiones, en el tratamiento de la de-pendencia física asociada al uso prolongado de fármacos hipnóticos–sedantes.

l. El amobarbital, el pentobarbital y el secobarbital son sustancias de abuso (v. X. C.3.).

II. Fármacos antipsicóticos (neurolépticos)

A. Clasificación1. Los fármacos antipsicóticos se dividen en clásicos y atípicos.2. Los antipsicóticos clásicos se subclasifican, habitualmente, según su potencia oral en mi-

ligramos (alta potencia o baja potencia).a. Los fármacos de alta potencia (fenotiazinas piperazínicas, p. ej., la flufenazina; y el ha-

loperidol) tienen una mayor probabilidad de producir reacciones extrapiramidales.b. Los fármacos de baja potencia (fenotiazinas alifáticas, p. ej., triflupromazina; fenotiazi-

nas piperidínicas, p. ej, tioridazina) producen con menos frecuencia reacciones extrapi-ramidales agudas, y es más probable que produzcan hipotensión postural y sedación.

3. Los antipsicóticos atípicos (p. ej., risperidona, olanzapina) han reemplazado, en general, alos fármacos clásicos en el tratamiento inicial de los primeros episodios. La clozapina estáreservada para los pacientes resistentes al tratamiento.

4. Otros fármacos antipsicóticos clásicos heterocíclicos, como la loxapina y la molindona,de potencia intermedia, no poseen claras ventajas sobre otros fármacos clásicos.

B. Mecanismo de acción terapéutica1. La acción terapéutica de los antipsicóticos clásicos se relaciona mejor con la actividad an-

tagonista en los receptores postsinápticos dopaminérgicos D2, en los que la dopaminasuele inhibir la actividad adenilil ciclasa.

2. La acción terapéutica de los antipsicóticos atípicos se correlaciona con la actividad antago-nista tanto en los receptores 5-HT2 como en los receptores dopaminérgicos D2 y D4. El ari-piprazol es un agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D2 y, al igual que la zipra-sidona, también estimula los receptores 5-HT1A de la serotonina.

3. La acción terapéutica se relaciona mejor con las acciones de estos fármacos en las áreasmesolímbicas y mesocorticales del SNC.

C. Propiedades farmacológicas1. La mayor parte de estos fármacos presenta una escasa relación entre los niveles plasmá-

ticos y la acción terapéutica. Los niveles plasmáticos se controlan principalmente para eva-luar el cumplimiento terapéutico y la toxicidad.

2. La mayor parte de los antipsicóticos son muy lipófilos y poseen semividas prolongadas(10–20 h). Se metabolizan por oxidación microsomal hepática y conjugación. La tioridazinase metaboliza a mesoridazina, responsable de la mayor parte de los efectos del compues-to inicial.

3. La esterificación de la flufenazina y el haloperidol (decanoato de flufenazina y decanoato dehaloperidol) da lugar a formulaciones de acción prolongada (duración de acción de 2–3 se-manas), que se pueden utilizar para resolver problemas de cumplimiento terapéutico. Lasesterasas plasmáticas convierten el compuesto primario en el fármaco activo cuando el és-ter difunde hacia el torrente circulatorio.

D. Usos terapéuticos1. Esquizofrenia

a. Los fármacos antipsicóticos producen una acción tranquilizante inmediata. Sus efectosantipsicóticos, como la disminución de los trastornos del pensamiento, los rasgos para-noides, las ideas delirantes, la agresividad, las alucinaciones (los síntomas positivos de


120 FARMACOLOGÍA

la esquizofrenia) y, en menor grado, la disminución de la abstinencia, la apatía, el afectoembotado (los síntomas negativos de la esquizofrenia), suelen tardar más en producirse(una semana o más). Los antipsicóticos atípicos, especialmente la clozapina, parecenpresentar un efecto mayor sobre los síntomas negativos que los fármacos clásicos.

b. Estos fármacos frenan los ataques psicóticos agudos y retrasan posteriores recidivas.2. Otros usos terapéuticos seleccionados

a. Manía aguda en el trastorno bipolar.b. Trastornos psicóticos atípicos (p. ej., tras una cirugía o un infarto de miocardio).c. Depresión con síntomas psicóticos.d. Síndrome de Tourette (haloperidol o pimozida) para suprimir los tics graves y las vocali-

zaciones.e. Las náuseas o los vómitos graves asociados a diferentes trastornos, radioterapia y qui-

mioterapia, así como las náuseas y los vómitos postoperatorios. Los antipsicóticos clási-cos, con la excepción de la tioridazina, poseen una intensa actividad antiemética, debidaal bloqueo de los receptores D2 en la zona desencadenante quimiorreceptora bulbar. Losque se usan con más frecuencia son la fenotiazina proclorperazina, que se comercializasolamente como antiemético, y la prometazina, que carece de actividad antipsicótica.

E. Efectos adversos y contraindicaciones. Con frecuencia, la selección de un neuroléptico espe-cífico para su uso terapéutico se basa más en los efectos adversos asociados que en la eficacia te-rapéutica. Los efectos adversos de los antipsicóticos se deben a la acción antagonista sobre losreceptores dopaminérgicos D2 y los receptores histaminérgicos H1 (y, posiblemente, sobre los re-ceptores serotoninérgicos) en el SNC, y a la acción antagonista sobre los receptores colinérgicosmuscarínicos y los receptores adrenérgicos α periféricos.

1. Sistema nervioso centrala. Síndromes extrapiramidales (tabla 5–3 y 5–4)

(1) Estos efectos adversos se relacionan con el bloqueo de los receptores dopaminér-gicos en los ganglios basales (y en otras localizaciones del SNC), que conduce a un

a Excluyendo discinesia tardía.b Cardiotoxicidad.c No presenta actividad antiemética.d La esterificación (enantato o decanoato) se utiliza en las formas de liberación retardada.

TABLA 5–3 Potencia y efectos adversos seleccionados de los antipsicóticos clásicos másrepresentativos

Dosis oral Efectos Efectos Fármaco (mg) extrapiramidalesa vegetativos Sedación

Fármacos clásicosFenotiazinas alifáticasClorpromazina 100 ++ +++ +++Triflupromazina 50 ++ +++ +++Fenotiazinas piperidínicasTioridazinab,c 100 + +++ +++Mesoridazinac 50 + +++ +++Fenotiazinas piperazínicasTrifluoperazina 10 +++ ++ ++Flufenazinad 5 +++ ++ ++ButirofenonasHaloperidol 2 +++ + +Otros fármacos relacionadosMolindonac 20–200 +++ ++ ++Loxapina 20–250 +++ ++ ++



desequilibrio en las acciones de la acetilcolina y la dopamina en la vía nigroes-triatal.

(2) Estos efectos son una causa importante de mal cumplimiento terapéutico.(3) Es más probable que aparezcan efectos extrapiramidales con los antipsicóticos clá-

sicos de alta potencia, que poseen una gran afinidad por los receptores postsinápti-cos dopaminérgicos D2 en los ganglios basales. Aparecen con menor probabilidad conlos antipsicóticos de baja potencia, como la tioridazina, que posee una menor afinidadque los fármacos de alta potencia por los receptores dopaminérgicos D2. Con la ex-cepción de la risperidona, también es menos probable que aparezcan con los antipsi-cóticos atípicos como la clozapina y la olanzapina. Los efectos extrapiramidales tam-bién son menos frecuentes con los antipsicóticos clásicos que poseen una acciónantagonista importante sobre los receptores colinérgicos en los ganglios basales.

(4) En ocasiones, estos efectos remiten espontáneamente.(5) Los síndromes extrapiramidales son:

(a) Distonía aguda(i) La distonía aguda se caracteriza por retrocolis espástica o tortícolis. Pue-

de existir compromiso respiratorio.(ii) Con frecuencia, esta enfermedad aparece en la primera semana del trata-

miento.(iii) La distonía aguda se puede controlar con fármacos antimuscarínicos de

acción más central como la benzatropina y el biperideno, con el antihista-mínico difenhidramina (que presenta acción anticolinérgica central), y conla reducción de la dosis del antipsicótico, lo que puede provocar un aumen-to de los síntomas psicóticos.

(b) Acatisia. La acatisia es una pulsión irresistible a estar en movimiento.(i) Esta afección puede aparecer precozmente, en las dos primeras semanas

de tratamiento, o tardíamente, hasta sesenta días después de iniciado eltratamiento.

(ii) La acatisia, como la distonía aguda, puede controlarse con fármacos conactividad antimuscarínica y mediante el antagonista de los receptores βpropranolol.

(c) Síndrome parkinsoniano(i) El síndrome parkinsoniano se caracteriza por temblor, bradicinesia, rigidez

y otros signos de parkinsonismo.(ii) Este síndrome puede aparecer entre 5 días y semanas después de iniciar

el tratamiento.

a Excluyendo discinesia tardía.b Agranulocitosis.c Escasos efectos extrapiramidales en dosis bajas.d Prolongación del intervalo QTc.

TABLA 5–4 Efectos adversos seleccionados de los antipsicóticos atípicos

Fármaco Efectos Actividad Aumento Aumento deatípico extrapiramidalesa hipotensora Sedación de peso prolactina

Aripiprazol +/- + +/- +/- +/-Clozapinab +/- ++ + +++ +/-Olanzapina +/- + ++ +++ +/-Quetiapina +/- ++ ++ ++ +/-Risperidonac ++ + + + ++Ziprasidonad +/- +/- + +/- +/-


(iii) Puede tratarse con fármacos antimuscarínicos (p. ej., benzatropina, bipe-rideno) o reduciendo la dosis del antipsicótico.

b. Discinesia tardía(1) La discinesia tardía es mucho más probable con los antipsicóticos clásicos que con

los atípicos. No aparece con la clozapina.(2) Se caracteriza principalmente por los movimientos orofaciolinguales desfigurantes

(tics), pero a veces incluye movimientos distónicos del tronco.(3) Estos efectos pueden deberse al desarrollo de hipersensibilidad de los recep-

tores dopaminérgicos postsinápticos en el SNC, posiblemente en los ganglios ba-sales.

(4) La discinesia tardía se produce habitualmente después de meses o años de trata-miento; puede exacerbarse o precipitarse por la retirada del mismo.

(5) La discinesia tardía a menudo es irreversible.(6) Se ha estimado una incidencia de la discinesia tardía del 10–20%; es más probable

en los ancianos o en pacientes internados que reciben un tratamiento prolongadocon dosis elevadas.

(7) El único tratamiento eficaz para la discinesia tardía es la suspensión del trata-miento.

c. Síndrome neuroléptico maligno(1) El síndrome neuroléptico maligno es más frecuente en pacientes sensibles a los

efectos extrapiramidales de los antipsicóticos clásicos de alta potencia.(2) Este síndrome se caracteriza por inestabilidad vegetativa, rigidez muscular, diafore-

sis, hipertermia grave y mioglobinemia.(3) Esta patología aparece, a menudo, de forma explosiva en un 1% de los pacientes;

se asocia a una mortalidad del 20%.(4) Se trata retirando el tratamiento e iniciando medidas de soporte, como el uso de

bromocriptina, para vencer el bloqueo de los receptores dopaminérgicos, y el usode relajantes musculares, como el dantroleno y el diazepam, para disminuir la rigi-dez muscular.

d. Sedación (tablas 5–3 y 5–4)(1) Los efectos sedantes, más frecuentes con los antipsicóticos de baja potencia y

con los antipsicóticos atípicos, se deben al bloqueo de los receptores histaminérgi-cos H1.

(2) Estos efectos pueden ser leves o moderados. Los ancianos son especialmente sus-ceptibles.

(3) Puede ser transitoria.e. Estado confusional con trastorno de memoria. Este efecto es más probable con los an-

tipsicóticos con intensa actividad antimuscarínica.f. Convulsiones

(1) Las convulsiones son especialmente frecuentes con la clorpromazina y la clozapina.(2) Este efecto se debe a la disminución del umbral convulsivo; los antipsicóticos pue-

den precipitar o desenmascarar la epilepsia.2. Sistema nervioso autónomo (tablas 5–3 y 5–4)

a. Bloqueo de receptores adrenérgicos αα(1) El bloqueo de los receptores adrenérgicos α es más frecuente con los antipsicóti-

cos clásicos de baja potencia y con los antipsicóticos atípicos, produce hipoten-sión ortostática y, posiblemente, síncope, debido a la vasodilatación periférica; pue-de, también, contribuir la depresión del centro vasomotor. Este efecto puede sergrave y causar taquicardia refleja. Presentan más riesgo los pacientes ancianos ylos pacientes con cardiopatía. El efecto puede ser transitorio.

(2) Este bloqueo también produce impotencia e inhibición de la eyaculación.b. Antagonismo de receptores colinérgicos muscarínicos

122 FARMACOLOGÍA


(1) El antagonismo de los receptores colinérgicos muscarínicos, más habituales conlos antipsicóticos clásicos de baja potencia y con el antipsicótico atípico clozapina,produce un efecto similar a la atropina, lo que causa sequedad bucal y visión bo-rrosa.

(2) También provoca estreñimiento, taquicardia y dificultad urinaria, que desemboca enretención urinaria.

(3) Con menos frecuencia, produce íleo paralítico e infecciones vesicales graves.(4) Los pacientes ancianos tienen un riesgo más elevado.(5) Los efectos pueden ser transitorios.

3. Trastornos endocrinos y metabólicosa. Los trastornos metabólicos y endocrinos, más probables con la mayor parte de los fár-

macos clásicos y con el antipsicótico atípico risperidona, se deben a la actividad an-tagonista sobre los receptores D2 en la hipófisis, que produce hiperprolactinemia (ta-bla 5–4).(1) En las mujeres, estas alteraciones incluyen galactorrea inducida o espontánea,

pérdida de libido, y retraso en la ovulación y menstruación o amenorrea.(2) En los varones, estas alteraciones incluyen la ginecomastia e impotencia.(3) El aumento de peso, que es más probable que suceda con la mayor parte de anti-

psicóticos clásicos y atípicos, salvo el aripiprazol y la ziprasidona (y algo menos conla risperidona), puede deberse, en parte, a la actividad antagonista sobre los recep-tores histaminérgicos H1 (tabla 5–4).

4. Otros efectos adversosa. Síndrome de abstinencia

(1) Este síndrome se caracteriza por náuseas, vómitos, insomnio y cefalea en el 30% delos pacientes, especialmente en los tratados con antipsicóticos de baja potencia.

(2) Estos síntomas pueden persistir incluso durante dos semanas.(3) Es posible reducir al mínimo estos síntomas con una retirada progresiva.

b. Arritmias cardíacas(1) Las arritmias cardíacas se deben a un efecto similar al de la quinidina, por un efec-

to anestésico local con una mayor probabilidad de bloqueo cardíaco.(2) Es más probable que aparezcan arritmias con la tioridazina y la ziprasidona, lo que

puede prolongar el intervalo Q-T y desembocar en un bloqueo de la conducción ymuerte súbita.

c. Las discrasias sanguíneas son raras, excepto en el caso de la clozapina, que puede in-ducir agranulocitosis hasta en un 3% de los pacientes y, por lo tanto, solamente se utili-za cuando otros grupos farmacológicos son ineficaces.

d. Ictericia colestática, producida principalmente por la clorpromazina.e. Fotosensibilidad

(1) Este efecto es específico de la clorpromazina; consiste en dermatitis (5%), erupcióncutánea, quemaduras solares y pigmentación, que puede ser irreversible.

(2) La clorpromazina y la tioridazina en dosis elevadas también producen retinitis pig-mentaria.

F. Sobredosis. La sobredosis con antipsicóticos rara vez es mortal, salvo cuando está causadapor tioridazina y mesoridazina (y, posiblemente, ziprasidona); los síntomas son: somnolencia, agita-ción, coma, arritmias ventriculares, bloqueo cardíaco o muerte súbita.

G. Interacciones farmacológicas1. Los antipsicóticos poseen efectos sedantes que se potencian con otros depresores del

SNC (p. ej., hipnóticos-sedantes, opioides y antihistamínicos).2. Los antipsicóticos producen efectos anticolinérgicos aditivos con los antidepresivos tricícli-

cos, los fármacos antiparkinsonianos y otros fármacos con actividad anticolinérgica.



124 FARMACOLOGÍA

III. Fármacos antidepresivos

A. Clasificación (tabla 5–5). Los fármacos antidepresivos se clasifican en cuatro grupos: 1) anti-depresivos tricíclicos (ADT); 2) ISRS; 3) antidepresivos atípicos (heterocíclicos de segunda y ter-cera generación), y 4) inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

B. Mecanismo de acción (tabla 5–5)1. ADT y antidepresivos atípicos

a. Los antidepresivos atípicos y los ADT potencian las acciones de la noradrenalina, la seroto-nina o ambas, mediante el bloqueo de la recaptación realizada por transportadores en lasterminaciones nerviosas presinápticas, la vía principal para su inactivación fisiológica. Las ex-cepciones son: 1) amoxapina,que también antagoniza los receptores dopaminérgicos; 2) tra-zodona y nefazodona, que antagonizan los receptores serotoninérgicos 5-HT1 presinápticos,y mirtazapina, que posee actividad antagonista de los receptores serotoninérgicos 5-HT2 y delos receptores adrenérgicos α2; y 3) bupropion, cuyo mecanismo de acción está poco claro.

a Posee actividad antagonista de los receptores dopaminérgicos.b Posee actividad antagonista de los receptores presinápticos de serotonina 5HT1.c Posee actividad antagonista de los receptores adrenérgicos α2 y de los receptores serotoninérgicos 5HT2.

TABLA 5–5 Actividad relativa sobre la captación neuronal presináptica de serotonina y noradrenalina de una selección de antidepresivos

Inhibición de Inhibición de Fármacos y clasificación la captación de noradrenalina la captación de serotonina

Antidepresivos tricíclicosAminas terciariasAmitriptilina ++ +++Imipramina ++ +++Trimipramina + 0Doxepina + ++Clomipramina +++ +++

Aminas secundariasDesipramina +++ 0Nortriptilina ++ +++Protriptilina +++ 0

DibenzoxazepinaAmoxapinaa ++ +

Inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotoninaFluoxetina 0/+ +++Paroxetina 0 +++Sertralina 0 +++Citalopram 0 +++Escitalopram 0 +++Fluvoxamina 0 +++

Antidepresivos atípicosTrazodonab 0 ++Maprotilina +++ 0Bupropion 0/+ 0/+Venlafaxina ++ +++Nefazodonab 0 0/+Mirtazapinac 0 0Duloxetina +++ +++


2. ISRS. Son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.3. IMAO

a. Los IMAO inhiben de forma generalmente irreversible, brusca, no selectiva la actividadde las enzimas MAO-A y MAO-B. La inhibición de la MAO-A, que degrada preferentemen-te la noradrenalina y la adrenalina, es la responsable de la eficacia terapéutica de losIMAO como antidepresivos (la MAO-B degrada preferentemente la dopamina).

b. Los IMAO actúan como inhibidores enzimáticos «suicidas», con una inhibición continuahasta 2–3 semanas después de su eliminación del organismo.

4. Eficacia terapéuticaa. Todos los antidepresivos poseen una eficacia terapéutica similar, aunque cada persona

puede responder mejor a un fármaco que a otro. La selección se basa, con frecuencia,en los efectos adversos asociados.

b. La eficacia terapéutica de estos fármacos aparece después de varias semanas de tra-tamiento, y está muy asociada con cambios a lo largo de dicho período de tiempo, comoel descenso en la acumulación del AMPc y una reducción (regulación a la baja) de losreceptores adrenérgicos ββ postsinápticos (regulación a la baja), así como con un au-mento en la respuesta de los receptores de serotonina (5-HT1A).

c. También se han relacionado los efectos terapéuticos con cambios en los factores neuró-tropos.

C. Usos terapéuticos1. Trastorno depresivo mayor

a. Los antidepresivos mejoran el estado de ánimo, aumentan la actividad física y la alerta,aumentan el apetito y el impulso sexual, mejoran los patrones de sueño, y reducen laspreocupaciones sobre pensamientos mórbidos.

b. Estos fármacos son eficaces en un 70% de los pacientes.c. Se prefieren los ISRS sobre los ADT por su menor toxicidad.d. Los IMAO rara vez se utilizan, tan sólo cuando los ADT son ineficaces o para la depresión

«atípica».2. Trastorno afectivo bipolar. La fase depresiva del trastorno bipolar suele tratarse con antide-

presivos en combinación con litio u otros fármacos utilizados para controlar la manía.3. Trastornos de ansiedad

a. Trastorno de angustia, que se trata con ISRS, aunque al contrario que con las benzodia-zepinas, puede no observarse una completa eficacia durante semanas.

b. Trastorno obsesivo-compulsivo, que se trata con clomipramina, y con fluoxetina y otrosISRS.

c. El trastorno de ansiedad social, que se trata con ISRS.4. Enuresis

a. Para el tratamiento de la enuresis en los niños (mayores de seis años) y en los adultos,se utilizan antidepresivos tricíclicos, como la imipramina.

b. El mecanismo exacto de acción no está claro.5. Trastorno de hiperactividad con déficit de atención (THDA). Los ADT (p. ej., imipramina, de-

sipramina) se utilizan en los pacientes que no responden o no toleran los estimulantes; sinembargo, existe cierta preocupación por los informes sobre toxicidad en preadolescentes. Laatomoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina que posee ciertas si-militudes estructurales con los ADT, también está autorizada para el tratamiento del THDA.

6. Dolor crónicoa. Los ADT y la venlafaxina se utilizan con frecuencia para el dolor crónico de origen desco-

nocido. Los ISRS no son eficaces. La duloxetina está autorizada para el tratamiento deldolor neuropático asociado a la diabetes.

b. Estos fármacos pueden actuar directamente sobre las vías del dolor, pero se desconoceel mecanismo exacto de acción.



126 FARMACOLOGÍA

D. Antidepresivos tricíclicos (ADT)1. Propiedades farmacológicas

a. Los ADT son, generalmente, muy liposolubles, y tienen una semivida relativamente larga.b. Se metabolizan por hidroxilación del anillo y conjugación glucurónida o por desmetilación;

la monodesmetilación de las aminas terciarias imipramina y amitriptilina produce los me-tabolitos activos aminas secundarias desipramina y nortriptilina, respectivamente.

c. Los niveles plasmáticos se utilizan principalmente para controlar el cumplimiento tera-péutico y la toxicidad.

2. Efectos adversos (tabla 5–6). Los efectos adversos de los ADT explican, con frecuencia, suactividad antagonista sobre los receptores adrenérgicos α, colinérgicos muscarínicos, his-taminérgicos H1 y otros.a. SNC

(1) La sedación es frecuente, y probablemente se debe a la actividad antagonista so-bre los receptores histaminérgicos H1 del SNC.

(2) La confusión y el trastorno de memoria es un efecto anticolinérgico central, más fre-cuente en los ancianos.

(3) En ocasiones, aparece manía en pacientes con un trastorno afectivo bipolar subya-cente (reacción de «cambio de fase»).

(4) La agitación y la psicosis puede empeorar en los pacientes psicóticos.(5) El temblor aparece en el 10% de los pacientes y se trata con propranolol.(6) A veces, aparecen convulsiones por la disminución del umbral convulsivo; son más

frecuentes con las aminas terciarias.(7) Insomnio.(8) En ocasiones, se producen trastornos del movimiento debidos a la amoxapina; estos

efectos se deben a la actividad antagonista sobre los receptores dopaminérgicos.b. Aparato cardiovascular

(1) La hipotensión postural, que puede ser grave, y transitoria, se debe probablemente

TABLA 5–6 Relación entre el bloqueo de receptores de neurotransmisoresy los efectos adversos inducidos por antidepresivos

Subtipo de receptor Efectos adversos

Receptores histaminérgicos H1

Receptores muscarínicos

Receptores adrenérgicos α1

Receptores adrenérgicos α2

Receptores serotoninérgicos 5HT2

SedaciónAumento de pesoHipotensiónPotenciación de los depresores del SNC

Boca secaVisión borrosaRetención de orinaEstreñimientoAlteración de la memoriaTaquicardia

Hipotensión posturalTaquicardia refleja

Bloqueo de los efectos antihipertensivos de la clonidina, α–metildopa

Disfunción eyaculatoria

Reeditado y adaptado con autorización de Charney DS, et al. Treatment of depression. En: Schatzberg AF, Nemeroff CB, eds. Text-book of Psychopharmacology. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1995: 578. (Adaptado de Richelson, EJ: Side effectsof old and new generation antidepressants: a pharmacologic framework. Clin Psychiatry 1991;9:13–19.)


al antagonismo periférico en los receptores adrenérgicos α1, lo que puede causaruna taquicardia refleja.

(2) Taquicardia, trastornos de la conducción y arritmias.(a) Estos efectos son especialmente frecuentes en la sobredosis.(b) Presentan mayor riesgo los pacientes con bloqueos cardíacos previos o con un

gasto cardíaco compensado.(c) El riesgo es máximo con la imipramina.

c. Sistema nervioso autónomo(1) Los efectos vegetativos reflejan la actividad antagonista sobre los receptores coli-

nérgicos muscarínicos que poseen los ADT. Estos efectos pueden ser transitorios.(2) El uso de los ADT suele producir boca seca, visión borrosa, dificultad miccional y es-

treñimiento.(3) Los ADT pueden precipitar, en raras ocasiones, glaucoma de ángulo cerrado, íleo pa-

ralítico o retención urinaria.(4) Estos efectos son más habituales en los ancianos.

d. Efectos de rebote/retirada(1) Los efectos habituales son: mareo, náuseas, cefalea y fatiga.(2) Los efectos pueden persistir hasta durante dos meses.(3) La retirada progresiva del fármaco reduce al mínimo los efectos.

e. Otros efectos adversos(1) Los ADT pueden causar aumento de peso, que puede ser importante.(2) Pueden producir disfunción sexual.(3) En raras ocasiones, estos fármacos producen graves alteraciones hematológicas,

como anemia hemolítica y agranulocitosis.(4) Rara vez, los ADT causan reacciones alérgicas e ictericia obstructiva.(5) La tomoxetina puede aumentar la ideación suicida en niños y adolescentes.

3. Sobredosis y toxicidad. La sobredosis de ADT produce signos anticolinérgicos y antiadrenér-gicos graves, depresión respiratoria, arritmias, shock, convulsiones, coma y muerte. El trata-miento es de soporte, e incluye bicarbonato sódico para la toxicidad cardíaca, benzodiazepi-nas para las convulsiones, y fluidoterapia intravenosa y norepinefrina para la hipotensión.

4. Interacciones farmacológicasa. Los ADT potencian los efectos depresores del SNC del alcohol y otros fármacos con ac-

tividad similar.b. Potencian la actividad presora de la noradrenalina.c. Poseen efectos anticolinérgicos aditivos con fármacos antiparkinsonianos, antipsicóti-

cos y otros fármacos con actividad anticolinérgica.d. Bloquean los receptores adrenérgicos α y, por lo tanto, reducen la acción antihipertensi-

va de la clonidina y la αα–metildopa.e. La interacción con los IMAO puede causar excitación, hiperpirexia y episodios hiperten-

sivos. Este «síndrome serotoninérgico» (III. E.3.b.) también puede aparecer con los ADTque bloquean más selectivamente la recaptación de serotonina.

E. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)1. Efectos adversos (tabla 5–6). Globalmente, los ISRS producen menos efectos adversos gra-

ves que los ADT, como sedación leve, hipotensión postural, actividad anticolinérgica y toxi-cidad cardiovascular.a. Cefalea, que generalmente es transitoria.b. Disfunción sexual, hasta en un 40% de los pacientes, que es la causa principal del mal

cumplimiento terapéutico.c. Molestias gástricas, que generalmente son transitorias, y consisten en náuseas y aci-

dez gástrica.d. Pérdida inicial de peso, seguida de un aumento en algunos pacientes.



e. Excitación, que es leve y, a menudo, transitoria; puede experimentarse como disforia, yse caracteriza por agitación, ansiedad, aumento de la actividad motora, insomnio, tem-blor y excitación.

f. Apatía (aplanamiento afectivo), que aparece en algunos pacientes.g. Los síntomas de rebote/retirada similares a los de los ADT aparecen con más frecuen-

cia durante el tratamiento con paroxetina.2. Sobredosis y toxicidad. En casos de sobredosis, existen pocos casos documentados de

convulsiones, lo que hace a los ISRS extraordinariamente seguros frente a los otros antide-presivos, y esto justifica su relativa popularidad.

3. Interacciones farmacológicasa. La fluoxetina y la paroxetina inhiben las enzimas microsomales hepáticas (CYP2D6) y, por

lo tanto, rara vez pueden potenciar la acción de otros fármacos metabolizados por ellas.b. Los ISRS poseen una rara, y potencialmente mortal, interacción con los IMAO, que se de-

nomina «síndrome serotoninérgico» y consiste en temblor, hipertermia, rigidez musculary shock cardiogénico.

F. Antidepresivos atípicos (selección). Las propiedades farmacológicas de los antidepresivosatípicos son similares a las de los ADT.

1. Trazodona, nefazodonaa. Estos fármacos son muy sedantes; provocan somnolencia y mareo.b. También producen insomnio y náuseas.c. La trazodona puede provocar hipotensión postural en el anciano y, rara vez, priapismo

en los varones.d. La trazodona no posee una acción anticolinérgica significativa; presenta menos efectos

vegetativos y cardiovasculares que los ADT, y es más segura que éstos en casos de so-bredosis.

2. Bupropiona. El bupropion no presenta una acción anticolinérgica o hipotensora significativas; causa

poca disfunción sexual.b. Produce convulsiones con mayor probabilidad que los ADT, especialmente con dosis te-

rapéuticas elevadas.c. Como los ISRS, el bupropion provoca estimulación, insomnio y pérdida de peso.d. Se utiliza en el tratamiento de la deshabituación tabáquica, en forma de preparaciones

de liberación sostenida.3. La maprotilina es muy sedante. El riesgo de que este fármaco produzca convulsiones pue-

de llegar a ser del 4% con dosis terapéuticas elevadas. Asimismo, la cardiotoxicidad es mu-cho mayor en la sobredosis.

4. Amoxapinaa. La amoxapina puede provocar, en ocasiones, trastornos del movimiento similares a los

desencadenados por los neurolépticos, entre ellos la discinesia tardía; estos efectos sedeben a una acción antagonista sobre los receptores de dopamina.

b. La sobredosis de amoxapina provoca convulsiones.5. La venlafaxina provoca náuseas, mareo, trastornos sexuales, ansiedad e insomnio.6. La duloxetina causa trastornos gastrointestinales (náuseas, estreñimiento, diarrea y vómi-

tos), trastornos sexuales, insomnio y sedación.

G. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)1. Propiedades farmacológicas

a. Debido a la posibilidad de que causen graves interacciones farmacológicas, la tranilci-promina y la fenelzina se utilizan excepcionalmente.

b. La fenciclidina se inactiva por acetilación; las personas genéticamente determinadas comoacetiladores lentos pueden presentar efectos terapéuticos exagerados a este fármaco.

128 FARMACOLOGÍA



2. Efectos adversos: hipotensión postural, cefalea, boca seca, disfunción sexual (fenelzina),aumento de peso y trastornos del sueño.

3. Sobredosis y toxicidad. Las consecuencias menos frecuentes de la sobredosis son la agi-tación, la hipertermia, las convulsiones, la hipotensión o la hipertensión.

4. Interacciones farmacológicasa. Los IMAO pueden causar cefalea, náuseas, arritmias cardíacas y crisis hipertensivas y,

rara vez, hemorragia subaracnoidea e ictus en presencia de simpaticomiméticos de ac-ción indirecta (p. ej., la tiramina de determinados alimentos). Estos efectos se deben ala liberación de las catecolaminas almacenadas en mayor cantidad como consecuenciade la inhibición de la monoaminooxidasa.

b. Estos fármacos pueden potenciar los efectos presores de las dosis altas de aminas deacción simpática directa.

c. Los IMAO pueden causar un «síndrome serotoninérgico» en presencia de ISRS, determi-nados ADT y opioides como la meperidina.

d. Los IMAO causan sedación y depresión del SNC aditivos cuando se administran juntocon barbitúricos, alcohol y opioides.

IV. Litio

A. Mecanismo de acción (fig. 1–1 D)1. El mecanismo de acción del litio no está claro, aunque puede estar indirectamente relacio-

nado con la inhibición del recambio de los fosfolípidos (el litio inhibe la inositol monofosfa-tasa) y la consiguiente disminución de la actividad de los segundos mensajeros, diacilglice-rol (DAG) e inositol 1,4,5-trifosfato (IP3).

2. Se ha publicado que el litio posee actividad sobre la conducción nerviosa; sobre la libera-ción, síntesis y acción de las aminas biógenas; y sobre el metabolismo del calcio.

B. Propiedades farmacológicas1. Este fármaco se elimina casi completamente por el riñón; el 80% se reabsorbe en el túbulo

renal proximal.2. El litio posee un índice terapéutico bajo; deben controlarse los niveles plasmáticos de ma-

nera continuada.

C. Usos terapéuticos1. Manía aguda o trastorno afectivo bipolar

a. El litio normaliza el estado de ánimo en un 70% de los pacientes. El inicio del efecto te-rapéutico tarda 2–3 semanas; se pueden utilizar antipsicóticos y benzodiazepinas en lasfases iniciales de la enfermedad para controlar la agitación aguda.

b. Se han utilizado con éxito los anticonvulsivos carbamazepina y valproato tanto en mono-terapia como junto con litio; la dosis es similar a la utilizada en la epilepsia. Se descono-ce el mecanismo de acción de estos fármacos (cap. 5, VII.).

2. Profilaxis del trastorno afectivo bipolar, para el que se administra con frecuencia el litio jun-to con un ADT (puede precipitar la manía).

D. Efectos adversos1. Los efectos adversos son habituales con concentraciones de 0,5–1,4 mmol/l o algo ma-

yores.2. Estos efectos son: náuseas, vómitos, diarrea, temblor fino, polidipsia, edema y aumento de

peso.3. El tratamiento con litio provoca poliuria, que se produce porque el túbulo colector renal no

responde a la hormona antidiurética (reversible). Más rara vez, se produce disminución de


130 FARMACOLOGÍA

la función renal en el tratamiento a largo plazo, y es similar a la diabetes insípida nefro-génica.

4. También es un efecto adverso del litio la hiperplasia tiroidea reversible y benigna, produci-da por la disminución de la yodación de la tirosina y de la síntesis de tiroxina. Con menosfrecuencia, el litio produce hipotirodismo.

5. Habitualmente, este fármaco está contraindicado durante el primer trimestre del embara-zo, por el posible riesgo de malformaciones congénitas fetales. El aclaramiento renal del li-tio aumenta durante el embarazo. No se recomienda la lactancia materna, porque el litio sesecreta con la leche, lo que puede causar una disfunción neonatal.

E. Interacciones farmacológicas1. La hiponatremia aumenta con dietas hiposódicas, diuréticos tiazídicos, furosemida, ácido

etacrínico, o diarrea o vómitos graves. La hiponatremia aumenta la reabsorción renal del li-tio y aumenta la probabilidad de toxicidad.

2. Algunos antinflamatorios no esteroideos (p. ej., indometacina y fenilbutazona) disminuyenel aclaramiento renal del litio, y aumentan la probabilidad de toxicidad.

F. Toxicidad1. A concentraciones tóxicas superiores a 2 mmol/l, aparece confusión (un importante signo

precoz de toxicidad), somnolencia, vómitos, ataxia, mareo y temblores graves.2. A concentraciones tóxicas mayores de 2,5 mmol/l, aparecen movimientos clónicos de las

extremidades, convulsiones, shock cardiogénico y coma.3. El tratamiento consiste en retirar la medicación, realizar hemodiálisis, y administrar anticon-

vulsivos.

V. Analgésicos opioides y antagonistas

A. Definiciones1. Los opioides son fármacos con actividad similar a la morfina que producen analgesia (redu-

cen el dolor, sin pérdida de conciencia), y pueden inducir tolerancia y dependencia física.Los opioides también se denominan analgésicos narcóticos.

2. Los opiáceos son fármacos derivados del opio (p. ej., morfina, heroína), el exudado seco, enpolvo, de la cápsula del fruto (adormidera) de la planta Papaver somniferum. Los alcaloidesdel opio (p. ej., tebaína) se utilizan para elaborar opioides semisintéticos. Otros opioides seobtienen por síntesis (p. ej., metadona).

3. Las opiopeptinas (péptidos opioides endógenos) son sustancias naturales del organismoque poseen una actividad similar a las de los opioides.a. Las opiopeptinas se localizan en distintas zonas del SNC y en varios tejidos periféricos,

como el tracto gastrointestinal, el riñón y la vía biliar.b. Las opiopeptinas derivan de diferentes precursores polipéptidos.

(1) La proopiomelanocortina contiene β-endorfina (también hormona adrenocorticotro-pa, ACTH, y hormona estimulante de melanocitos).

(2) La proencefalina contiene los pentapéptidos met-encefalina y leu-encefalina.(3) La preprodinorfina contiene las dinorfinas A y B, y las neoendorfinas α y β.

B. Mecanismo de acción1. Se cree que los opioides como la morfina imitan los efectos de las opiopeptinas por su inter-

acción con uno o más receptores diferentes (μ, κ, δ). Cada receptor opioide posee distin-tos subtipos (p. ej., μ1, μ2). Los opioides con propiedades mixtas agonistas y antagonistaspueden actuar como agonistas en un receptor y antagonistas en otro (p. ej., pentazocina) ocomo agonistas parciales (p. ej., buprenorfina).


a. La interacción con los receptores μμ contribuyen a la analgesia espinal y supraespinal, de-presión respiratoria, sedación, euforia, disminución del peristaltismo y dependencia física.

b. La interacción con los receptores κκ contribuye a la analgesia espinal y supraespinal, se-dación y miosis.

c. El significado de la interacción con los receptores δδ no está clara, pero puede contribuira la analgesia.

d. Las β-endorfinas, las encefalinas y las dinorfinas poseen la máxima afinidad por los re-ceptores μ, δ y κ, respectivamente.

2. Los opioides producen analgesia y otras acciones a través de mecanismos que no se cono-cen completamente.a. Todos los opioides activan las proteínas inhibidoras fijadoras del nucleótido guanina (Gi;

fig. 1–1 C).b. Inhiben la actividad de la adenilil ciclasa, lo que reduce el AMPc intracelular y disminu-

ye la fosforilación proteica.c. Inducen la apertura de los canales de potasio, incrementando la conductancia al pota-

sio, que hiperpolariza e inhibe la actividad de las células postsinápticas.d. Cierran los canales de calcio dependientes de voltaje en las terminaciones nerviosas

presinápticas, inhibiendo la liberación de los neurotransmisores (p. ej., la liberación deglutamato y la de sustancia P en la médula espinal).

e. Elevan el umbral del dolor, interrumpiendo la transmisión del mismo, a través de las víasascendentes (sustancia gelatinosa en las astas posteriores de la médula espinal, tála-mo ventrocaudal), y activando las vías moduladoras descendentes (área gris periacue-ductal en el mesencéfalo, bulbo ventral y rostral) en el SNC.

f. También aumentan el umbral del dolor por su acción sobre las neuronas sensoriales pe-riféricas.

g. Disminuyen la reactividad emocional ante el dolor, a través de su acción sobre lasáreas límbicas del SNC.

C. Dependencia psicológica y uso compulsivo de fármacos1. La euforia y otras actividades agradables producidas por los analgésicos opioides, especial-

mente cuando se administran por vía intravenosa, pueden causar dependencia con su usocompulsivo. Este efecto puede reforzarse por la aparición de dependencia física (v. másadelante).

2. La dependencia física no es inusual cuando se utilizan opioides con fines terapéuticos, aun-que la dependencia psicológica y el uso compulsivo de fármacos son menos frecuentes.

D. Tolerancia y dependencia física1. Tolerancia

a. La tolerancia aparece de manera gradual con la administración repetida; se necesita unadosis mayor de opioides para producir el mismo efecto que al inicio.

b. La tolerancia se debe a un efecto neuronal directo de los opioides en el SNC (p. ej., tole-rancia celular).

c. El grado de tolerancia es variable (tabla 5–7).d. La tolerancia puede transferirse de un solo agonista opioide al resto (tolerancia cruzada).

2. La dependencia física se produce con el desarrollo de tolerancia a los opioides.a. Síndrome de abstinencia

(1) Es un síndrome que aparece con la suspensión de la administración de opioides.(2) Se caracteriza por conductas de búsqueda del fármaco y signos físicos de hiperex-

citabilidad autónoma que pueden ser: «piel de gallina», espasmos musculares, hi-peralgesia, lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoración, inquietud, dilatación pupilar,anorexia, irritabilidad, temblor, diarrea y rubor facial.

(3) La abstinencia alcanza una máxima intensidad en 48–72 h.



132 FARMACOLOGÍA

(4) Este tipo de abstinencia no suele poner en peligro la vida, salvo en los neonatos condependencia y en personas gravemente debilitadas.

(5) El síndrome de abstinencia puede invertirse volviendo a administrar opioides.b. Abstinencia provocada

(1) La abstinencia provocada se produce tras la administración de un antagonista opioi-de como la naloxona.

(2) La intensidad máxima se alcanza antes y de forma más explosiva que en el síndro-me de abstinencia espontáneo, y es más grave.

(3) Es más difícil de invertir con agonistas opioides que la abstinencia espontánea.

E. Prototipo: morfina1. Propiedades farmacológicas

a. Habitualmente, la morfina se administra por vía parenteral, pero se puede administrarpor vía oral o rectal.

b. Experimenta un importante metabolismo de primer paso con glucuronidación (el glucuró-nido-6-morfina puede presentar actividad analgésica). Se necesita un ajuste de la dosisde morfina en los pacientes con insuficiencia hepática.

c. Posee una semivida plasmática (t1/2) de 2–3 h; la duración de su acción es de 3–6 h.2. Usos terapéuticos de la morfina y otros opioides (tabla 5–8)

a. Analgesia(1) La morfina se utiliza como analgésico para el dolor intenso pre y postoperatorio, así

como para el dolor de las enfermedades terminales; se usa para tratar el dolor visce-

TABLA 5–7 Desarrollo relativo de tolerancia a las acciones de los opioides

Importante Mínimo

AnalgesiaDepresión respiratoriaEuforia y disforiaSedaciónNáuseas y vómitosSupresión de la tos

EstreñimientoConvulsionesMiosisAcción antagonista

TABLA 5–8 Indicaciones de la morfina y otros opioides

Indicación Opioide

AnalgesiaDisneaDiarreaTosPreanestesia

Anestesia regionalCirugía cardiovascular

Tratamiento de mantenimientoo abstinencia

Morfina, hidromorfonaMorfinaDifenoxilato, loperamidaCodeína, cuando no se controla con antitusígenos no opioidesA menudo, se utiliza el fentanilo por su corta duración de acción

(1–2 h)Morfina, fentaniloFentanilo en dosis elevadas como anestésico principal, porque

produce depresión cardíaca mínimaSustitución con metadona en el tratamiento de la dependencia a

opioides; la clonidina, como agonista de los receptoresadrenérgicos, también se utiliza en el tratamiento de la abstinenciaporque suprime el componente vegetativo


ral de traumatismos, quemaduras, cáncer, infarto agudo de miocardio (IAM), y cólicosbiliares o renales. Se necesitan dosis mayores para el dolor agudo intermitente.

(2) Produce analgesia por el incremento del umbral para la sensación de dolor, y diso-ciando la percepción del dolor de su sensación. Existe variabilidad interindividualpara este último efecto.

(3) Además de la analgesia, la disminución de la ansiedad, la sedación manifestada comosomnolencia, la capacidad disminuida o la incapacidad para concentrarse, la pérdidade memoria reciente y, en ocasiones, euforia, son propiedades adicionales útiles de lamorfina en los trastornos muy graves, como el IM y las enfermedades terminales.

b. Diarrea(1) Los efectos antidiarreicos de la morfina son una extensión farmacológica de su

efecto astringente (v. más adelante). Por esta razón, este fármaco se utiliza, a me-nudo, tras una ileostomía o una colostomía.

(2) La morfina es un tratamiento eficaz para la diarrea en dosis menores que la dosisutilizada en la analgesia.

(3) La codeína es conocida por su menor capacidad para provocar consumo abusivo. Eldifenoxilato (con atropina para reducir la probabilidad de su uso parenteral) y la lo-peramida se utilizan mucho, porque, en dosis terapéuticas, sus acciones se limitanprincipalmente al tracto gastrointestinal, y porque su insolubilidad impide su uso porvía intravenosa.

(4) No se produce una tolerancia significativa a los efectos antidiarreicos de la morfina.c. Edema agudo de pulmón

(1) La morfina alivia la disnea (sensación de falta de aire y de dificultad para respirar) aso-ciada al edema agudo de pulmón secundario a la insuficiencia ventricular izquierda.

(2) Este efecto puede deberse a alguno de los siguientes efectos: 1) disminución de laresistencia vascular periférica con disminución de la poscarga y del tono venoso condisminución de la precarga; 2) disminución de la ansiedad del paciente, y 3) depre-sión del centro respiratorio y de la respuesta central ante la hipoxia.

d. Infarto de miocardio. La vasodilatación y la consiguiente disminución de la precarga car-díaca son beneficios terapéuticos adicionales cuando la morfina se utiliza en el tratamien-to del dolor en el IAM, aunque existen pruebas recientes de lo contrario. La pentazocinay el butorfanol aumentan la precarga y están contraindicados en el tratamiento del IAM.

e. Tos(1) Los opioides se utilizan para causar una depresión directa del centro bulbar de la

tos, cuando ésta no se controla con fármacos no opioides. La codeína, en dosis me-nores que las utilizadas como analgésico, se usa ampliamente para la tos intensa.

(2) Los receptores son tan específicos que el reflejo de la tos se deprime tanto por isó-meros L como por isómeros D de los opioides (los isómeros D no poseen acciónanalgésica).

f. Aplicaciones anestésicas(1) Medicación preanestésica o complementos de los anestésicos durante la cirugía

(a) Los opioides se utilizan por sus efectos analgésicos, sedantes o ansiolíticos.(b) El fentanilo se usa con frecuencia por su menor duración de acción en compa-

ración con la morfina.(2) Analgesia regional (administración epidural o intratecal)

(a) Se utilizan la morfina y el fentanilo para alcanzar una analgesia duradera a tra-vés de su acción en la médula espinal.

(b) Hay una menor incidencia de efectos adversos, pero con frecuencia pueden apa-recer depresión respiratoria, náuseas, vómitos y prurito, de forma retardada.

(3) Las dosis altas de fentanilo o sus derivados (o morfina) se utilizan como anestési-co principal en la cirugía cardiovascular, debido a que produce una depresión car-díaca mínima.



g. Dependencia física. Los opioides (metadona, buprenorfina) se utilizan para mitigar lossíntomas de abstinencia de la dependencia física provocada por otros opioides, entreellos la heroína.

3. Efectos adversos y contraindicaciones de la morfina y otros opioidesa. Depresión respiratoria

(1) La depresión respiratoria no suele ser un problema clínico grave, salvo en algunascircunstancias especiales.

(2) La depresión respiratoria asociada al uso de opioides se debe a la inhibición direc-ta del centro respiratorio en el tronco del encéfalo, y a la menor sensibilidad del cen-tro respiratorio al CO2 con una menor respuesta a la hipoxia; desemboca en una dis-minución de la frecuencia respiratoria, del volumen minuto y del volumen corriente.

(3) Los opioides están contraindicados si existe una disminución previa de la reservarespiratoria (p. ej., enfisema) o si hay una cantidad excesiva de secreciones respira-torias (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva).

(4) Estos fármacos están contraindicados en pacientes con daño cerebral. La vasodila-tación secundaria al aumento de la PCO2 por la depresión respiratoria puede provo-car un aumento en la presión vascular cerebral, que, a su vez, puede exagerar la de-presión respiratoria y alterar la función cerebral.

(5) Los opioides deben utilizarse con precaución durante el embarazo, porque puedenprolongar el parto y causar dependencia fetal.

(6) La sobredosis accidental o clínica de opioides que cursa con depresión respiratoriapuede tratarse con ventilación mecánica; esto puede ser suficiente para el trata-miento de la depresión respiratoria o coma. Los antagonistas opioides pueden utili-zarse para invertir la depresión respiratoria.

b. Estreñimiento(1) El estreñimiento deriva de un aumento del tono con disminución de la motilidad gas-

trointestinal coordinada, aumento del tono del esfínter anal y falta de respuesta alreflejo de la defecación.

(2) Este efecto está mediado por las acciones en el tracto gastrointestinal, que inhibenla liberación de acetilcolina, y en el SNC.

(3) No existe una tolerancia a este efecto que sea clínicamente significativa.c. Hipotensión

(1) Los opioides inhiben el centro vasomotor en el tronco del encéfalo, provocando va-sodilatación periférica; también inhiben los reflejos compensadores de los barorre-ceptores e incrementan la liberación de histamina.

(2) Los opioides deben utilizarse con precaución en pacientes con shock o con una dis-minución del volumen sanguíneo. Los ancianos son particularmente susceptibles.

d. Náuseas y vómitos(1) Estos efectos habituales de los opioides derivan de la estimulación directa de los

quimiorreceptores de la zona desencadenante (QZD) en el área postrema bulbar,que conduce a la activación del centro del vómito; también existe un componentevestibular directo.

(2) Este efecto es bloqueado por antagonistas de los receptores dopaminérgicos.(3) Este efecto es autolimitado, por la inhibición del centro del vómito que produce la

morfina posteriormente.e. La neumonía es un posible resultado de la disminución del reflejo de la tos cuando se utili-

zan los opioides para la analgesia, especialmente cuando existe una dificultad respiratoria.f. La actividad sedante con somnolencia supone un riesgo de sufrir accidentes. A veces,

se produce disforia paradójica.g. Dolor secundario a espasmos en el tracto biliar o urinario

(1) Este dolor se debe al aumento del tono muscular del músculo liso en el tracto biliar,el esfínter de Oddi, y los uréteres y la vejiga.

134 FARMACOLOGÍA


(2) Estos espasmos pueden producir un aumento paradójico del dolor, cuando se utili-zan opioides para aliviar el dolor asociado al paso de cálculos biliares o urinarios sila dosis administrada es insuficiente para inducir analgesia de origen central.

h. Retención urinaria(1) Este efecto, más habitual en los ancianos, se debe principalmente a la disminución

del flujo plasmático renal. Otros factores asociados son el aumento del tono condisminución de la contractilidad coordinada de los uréteres y la vejiga, el aumentodel tono del esfínter uretral y la falta de respuesta al reflejo urinario.

(2) En algunos casos, es necesario el sondaje vesical.(3) Los opioides deben utilizarse con precaución en pacientes con hipertrofia prostáti-

ca o estenosis uretral.i. Dependencia física o psicológica. El riesgo de presentar dependencia física o psicológi-

ca no es una excusa válida para retirar los opioides y, por lo tanto, privar de un adecua-do alivio del dolor, especialmente en el enfermo terminal.

j. Miosis(1) La estimulación del núcleo de Edinger–Westphal del nervio oculomotor por parte de

los opioides provoca pupilas «puntiformes», incluso en la oscuridad. Este efectoestá mediado por la acetilcolina y se bloquea por la atropina.

(2) No aparece tolerancia a este efecto.(3) Durante la depresión respiratoria grave y la asfixia, la miosis puede pasar a midriasis.

4. Interacciones farmacológicasa. Los fármacos que deprimen el SNC se suman a la depresión respiratoria provocada por

opioides (p. ej., fármacos hipnóticos-sedantes), o la potencian.b. Los antipsicóticos y los antidepresivos con actividad sedante potencian la sedación pro-

ducida por los opioides.c. En presencia de opioides, especialmente la petidina, los IMAO producen hipertermia gra-

ve, convulsiones y coma.

F. Otros agonistas opioides potentes1. Hidromorfona, oximorfona, levorfanol y heroína

a. Estos fármacos poseen acciones similares a las de la morfina.b. La oximorfona posee poca actividad antitusígena.c. La heroína (que no está autorizada para su uso clínico) es más liposoluble y de acción

más rápida que la morfina, produciendo más euforia, lo que le ha proporcionado la popu-laridad como droga de abuso.

2. Fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, remifentaniloa. El fentanilo y sus derivados se administran por vía parenteral. Poseen una duración de

acción más corta que la morfina. El remifentanilo se metaboliza rápidamente por las es-terasas sanguíneas y tisulares.

b. El fentanilo está disponible en parches transdérmicos y comprimidos bucodispersablescon aplicador para el tratamiento del dolor intercurrente de origen oncológico.

c. El fentanilo se administra como medicación preanestésica e intraoperatoria por sus pro-piedades analgésicas, ansiolíticas y sedantes.

d. El fentanilo (y la morfina) se utiliza en dosis elevadas como anestésico principal en la ci-rugía cardiovascular, dado que produce una mínima depresión cardíaca.

e. El fentanilo se utiliza para complementar los efectos analgésicos e hipnóticos-sedantesdel óxido nitroso y el halotano, en un enfoque «equilibrado de la anestesia». También seutiliza la morfina con esta indicación.

f. En raras ocasiones, se utiliza el fentanilo en combinación en el producto fentanilo/dro-peridol para inducir la neuroleptoanalgesia. Esta combinación permite mantener el esta-do de alerta cuando se precisa la cooperación del paciente (intubaciones, procedimien-tos quirúrgicos leves, cambio de los apósitos de una quemadura).



g. Estos fármacos pueden provocar rigidez troncal grave cuando se administra en dosis al-tas por vía intravenosa de manera rápida.

3. Metadona (también levacetil metadol)a. La metadona, al igual que la morfina, posee una buena actividad analgésica. Se adminis-

tra por vía oral y presenta una acción más prolongada que la morfina.b. Se asocia a un síndrome de abstinencia menos grave que la morfina; a menudo se usa

como sustituto de otros opioides en el tratamiento de la dependencia física, porque per-mite una retirada más progresiva con una reducción escalonada de la dosis. También seutiliza en el tratamiento de mantenimiento de la adicción a la heroína.

4. Petidinaa. La petidina presenta una duración de la acción más corta que la morfina.b. Parece que produce menos depresión respiratoria neonatal que la morfina, y puede ser

el fármaco de elección en obstetricia.c. Las dosis altas de este fármaco pueden provocar excitabilidad en el SNC (temblores,

confusión, hiperreflexia) y convulsiones debidas a la formación de un metabolito, la nor-meperidina.

d. La petidina produce inquietud intensa, excitabilidad y fiebre cuando se administra conIMAO.

e. El uso de este fármaco puede provocar midriasis y taquicardia, debido a su actividad an-ticolinérgica débil.

f. La petidina no actúa sobre el reflejo de la tos.

G. Agonistas débiles1. Codeína, oxicodona e hidrocodona: son agonistas parciales de los receptores opioides uti-

lizados en el tratamiento del dolor moderado.a. Son efectivos por vía oral, y experimentan un menor metabolismo de primer paso en com-

paración con la morfina.b. Estos fármacos, en general, se utilizan en combinación con otros analgésicos como el

paracetamol, el ácido acetilsalicílico (AAS) o el ibuprofeno (p. ej., codeína/paracetamol;hidrocodona/paracetamol, oxicodona/AAS; y oxicodona/paracetamol).

c. Se asocian a menos depresión respiratoria que la morfina y causan menos dependencia.La sobredosis de codeína produce convulsiones.

2. Propoxifenoa. El propoxifeno se utiliza como analgésico; sin embargo, es menos eficaz que la codeína.

Habitualmente, se usa en combinación con AAS o paracetamol.b. Presenta poco potencial de abuso, pero puede producir depresión respiratoria y depen-

dencia.c. Puede provocar convulsiones con dosis altas.

H. Agonistas–antagonistas mixtos/Agonistas parciales1. Pentazocina, nalbufina y butorfanol: son agonistas de los receptores opioides tipo κ, con

actividad agonista parcial o antagonista sobre los receptores opioides μ. La buprenorfina esun agonista parcial de los receptores opioides tipo μ. (La dezocina actúa como agonista enlos receptores opioides tipo κ y μ.)

2. Estos fármacos se utilizan en el tratamiento del dolor moderado.3. La depresión respiratoria grave, aunque es infrecuente, es resistente a la inversión con na-

loxona.4. Estos fármacos poseen menos capacidad para producir dependencia que la morfina.5. Excepto la nalbufina, pueden aumentar la precarga cardíaca y no deberían utilizarse en el

tratamiento del dolor en el IM.6. Pueden precipitar la abstinencia si se administran a pacientes que ya se encuentran en tra-

tamiento con agonistas opioides potentes.

136 FARMACOLOGÍA



7. En ocasiones, causan disforia, alucinaciones y despersonalización.8. Al igual que la metadona, la buprenorfina se utiliza en la deshabituación de heroína.

I. Tramadol1. Además de la débil actividad agonista sobre los receptores opioides de tipo μ, el tramadol

también bloquea débilmente la recaptación de serotonina y de noradrenalina, acciones queparecen justificar su acción analgésica.

2. Se puede utilizar de manera específica en el tratamiento del dolor neuropático.3. Se asocia a un mayor riesgo de convulsiones, y está contraindicado en pacientes con epi-

lepsia.4. Sus acciones se invierten sólo parcialmente con naloxona.5. El tramadol no debe administrarse a pacientes que toman IMAO.

J. Antagonistas opioides1. La naloxona y la naltrexona son inhibidores competitivos de las acciones de los opioides.2. Estos fármacos pueden precipitar la abstinencia a los opioides.3. La naloxona posee una relativa duración de acción corta, de 1–2 h. Se utiliza para diagnosti-

car la dependencia a los opioides y para el tratamiento de la sobredosis aguda de éstos. Porsu corta duración de acción, puede ser necesaria la administración de dosis múltiples.

4. La naltrexona presenta una duración de acción de hasta 48 h. Está autorizado su uso paraayudar a disminuir la ansiedad por el alcohol.

K. Antidiarreicos (cap. 8, VII. B.)1. El difenoxilato/atropina, la difenoxina y la loperamida se utilizan por vía oral en el tratamien-

to sintomático de la diarrea.2. El difenoxilato sólo está disponible en combinación con atropina para minimizar el riesgo de

una administración parenteral inadecuada.3. La insolubilidad del defenoxilato limita su absorción en el tracto gastrointestinal. La lopera-

mida no atraviesa la barrera hematoencefálica. Produce poca dependencia.4. En dosis terapéuticas, es poco frecuente que estos fármacos causen dependencia u otros

efectos de acción central similares a los de los opioides.

L. Antitusígenos1. El dextrometorfano, un isómero opioide, es un fármaco de libre dispensación que, al igual

que la codeína, se utiliza por su acción antitusígena. Sin embargo, presenta poca o ningunaactividad analgésica o propiedades adictivas en dosis terapéuticas. Se ha observado estre-ñimiento y sedación en grado menor.

VI. Antiparkinsonianos y fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer

A. Enfermedad de Parkinson idiopática1. La enfermedad de Parkinson idiopática se caracteriza por temblor de reposo, rigidez, bradi-

cinesia, pérdida de reflejos posturales y, en ocasiones, trastornos conductuales.2. Esta enfermedad se debe a la degeneración progresiva de las neuronas productoras de do-

pamina (DA) en la sustancia negra (pars compacta), lo que se cree que causa un desequili-brio entre las acciones de la DA y de la acetilcolina (ACh) sobre las neuronas del cuerpo es-triado, que: 1) controla la actividad motora por vías que se dirigen hacia el tálamo y lacorteza cerebral, y 2) modula las eferencias dopaminérgicas mediante un circuito de retro-alimentación hacia la sustancia negra.

3. El efecto neto de la disminución de las eferencias dopaminérgicas (y el aumento relativo enla actividad colinérgica) es una pérdida global en la regulación inhibitoria de la liberación


neuronal de GABA en el estriado, que conduce a la aparición de los característicos trastor-nos del movimiento asociados a la enfermedad de Parkinson.

4. Los fármacos antipsicóticos pueden inducir un síndrome parkinsoniano.

B. Objetivo terapéutico. Como aún no es posible invertir el proceso degenerativo, se utilizan fár-macos que incrementan la actividad dopaminérgica o que reducen la actividad colinérgica excita-dora interneuronal, para restaurar el equilibrio en el cuerpo estriado.

C. Levodopa (L-dopa), carbidopa y levodopa/carbidopa1. Mecanismo de acción (fig. 1–1 C). La levodopa es un levoisómero de la dopa que se des-

carboxila presinápticamente en el SNC, para restaurar la actividad dopaminérgica en el es-triado, donde interactúa con los receptores postsinápticos D2 y D3 que activan las proteínasG inhibidoras, se inhibe la adenilil ciclasa, disminuye el AMPc y se abren los canales de po-tasio.

2. Propiedades farmacológicasa. La levodopa se absorbe rápidamente y entra en el SNC, donde se descarboxila a do-

pamina. La absorción se retrasa por los alimentos, y está influida por el vaciado gás-trico y, mediante la competencia por los sitios de absorción, por los aminoácidos de ladieta.

b. La levodopa suele administrarse junto con carbidopa en una combinación fija (como elSinemet). Se dispone de una formulación de liberación modificada.(1) La carbidopa (o α-metildopa hidralazina) es un inhibidor de la L-aminoácido descar-

boxilasa, que actúa periféricamente, no atraviesa la barrera hematoencefálica y po-see poco efecto por sí misma.

(2) En presencia de carbidopa, se descarboxila menos levodopa a dopamina, por la ac-ción de la dopa decarboxilasa, fuera del SNC; por lo tanto, la dosis terapéuticas delevodopa puede reducirse hasta en un 80%, disminuyendo considerablemente lasnáuseas, los vómitos y los efectos adversos cardiovasculares.

3. Efectos terapéuticosa. Se produce una mejoría clínica, que incluye una mejoría muy importante de la capacidad

funcional y de la calidad de vida, en el 70% de los pacientes después de varias semanasde tratamiento.

b. El temblor es más resistente al tratamiento y se produce poca mejoría en el deteriorocognitivo.

c. Los efectos terapéuticos de la L-dopa duran, al menos, 2–5 años. Se cree que la dege-neración neuronal progresa hasta un punto en el que las neuronas funcionales restantesson incapaces de procesar y almacenar (como dopamina) la suficiente L-dopa adminis-trada desde el exterior para compensar la disminución de los niveles de dopamina endó-genos.

4. Efectos adversos y contraindicacionesa. Discinesias

(1) Las discinesias son el principal factor limitante del tratamiento.(2) Las discinesias aparecen en el 80% de los pacientes, y se caracterizan por diversos

movimientos anormales repetitivos (distonía, tics, balismo, temblor, mioclonías,etc.), que afectan a la cara, el tronco y las extremidades.

(3) Las discinesias pueden aliviarse por la reducción de la dosis de levodopa, pero lossíntomas parkinsonianos, a veces, aumentan.

b. La acinesia se caracteriza por una disminución de los movimientos involuntarios que pre-sentan una duración que oscila entre pocos minutos y varias horas, y aparecen cada vezcon más frecuencia en el tratamiento continuado con levodopa.(1) Acinesia de fin de dosis

(a) Cada dosis de levodopa mejora la movilidad durante un período de tiempo, pero

138 FARMACOLOGÍA


a continuación aparece un rápido retorno de la rigidez muscular y la acinesia,antes del final del intervalo entre las dosis.

(b) Los síntomas pueden aliviarse aumentando la dosis y la frecuencia de la admi-nistración de L-dopa, pero en este caso también pueden inducirse discinesias.

(2) Acinesia «on-off»(a) La acinesia «on-off» es una fluctuación rápida entre la desaparición de los efec-

tos beneficiosos de la L-dopa y la aparición de efectos beneficiosos con las dis-cinesias. La acinesia «on-off» puede ser un signo de que estamos en las últi-mas fases de la degeneración de las neuronas dopaminérgicas.

(b) Puede obtenerse mejoría clínica mediante una infusión intravenosa continua y,en algunos casos, con las formulaciones de liberación sostenida de la levodo-pa/carbidopa.

(3) Acinesia paradójica(a) La acinesia paradójica es una «congelación» brusca del movimiento.(b) Con frecuencia sigue a un episodio de discinesia y, a menudo, es precipitada

por el estrés.c. Efectos conductuales

(1) Pueden consistir en ansiedad, insomnio y psicosis de inicio precoz, debido a la exa-cerbación de problemas psicóticos preexistentes.

(2) Existen también, en ocasiones, trastornos del sueño (sueños vívidos y pesadillas)de inicio tardío (2 años), alucinaciones visuales y psicosis inducida por fármacos,que se caracteriza por síntomas paranoides y estados confusionales.

d. Náuseas y vómitos(1) Las náuseas y los vómitos aparecen en el 80% de los pacientes; este efecto se ate-

núa administrando la levodopa junto con carbidopa, junto con alimentos, en dosisdivididas o con antieméticos no fenotiazínicos.

(2) Este efecto se debe a los efectos directos de la dopamina en el tracto gastrointes-tinal y sobre la zona desencadenante de los quimiorreceptores en el SNC. Puedeaparecer tolerancia a los efectos eméticos.

e. Efectos cardiovasculares(1) Los efectos cardiovasculares de la levodopa son poco comunes, y consisten en hi-

potensión postural (activación de los receptores dopaminérgicos), hipertensiónocasional, y (rara vez) taquicardia, arritmias (acción de la dopamina sobre los recep-tores adrenérgicos α y β) y fibrilación auricular, debido al aumento de las catecola-minas circulantes.

(2) La incidencia del efecto hipotensor de la levodopa disminuye cuando se administrajunto con carbidopa.

f. Midriasis. Puede aparecer midriasis y desencadenar un ataque agudo de glaucoma.g. Contraindicaciones. El uso de la levodopa está contraindicado en pacientes con psico-

sis, glaucoma de ángulo cerrado y úlcera péptica.5. Interacciones farmacológicas y contraindicaciones

a. La acción terapéutica de la levodopa disminuye por la administración concomitante conantieméticos o antipsicóticos que bloquean los receptores dopaminérgicos.

b. Los aminoácidos aromáticos naturales (triptófano, histidina, fenilalanina, tirosina) dis-minuyen la absorción de la levodopa.

c. La levodopa no debe utilizarse con IMAOA. Esta combinación puede provocar crisis hiper-tensivas graves.

d. En ausencia de carbidopa, la piridoxina (vitamina B6) reduce los niveles periféricos de le-vodopa, por lo que aumenta la actividad de la dopa descarboxilasa y aumenta la conver-sión de la levodopa a dopamina en la periferia.

e. El uso de levodopa está contraindicado en pacientes con psicosis, glaucoma de ángulocerrado y úlcera péptica.



D. Otros fármacos antiparkinsonianos1. Bromocriptina, pergolida, pramipexol y ropinirol

a. Características(1) La bromocriptina y la pergolida son agonistas de los receptores dopaminérgicos D2

(y D1); el pramipexol es un agonista relativamente selectivo de los receptores D3; elropinirol es un agonista relativamente selectivo de los receptores D2.

(2) Estos fármacos se administran con frecuencia en combinación con levodopa paraun tratamiento óptimo, o como una alternativa de primera elección cuando no se to-lera la levodopa. La bromocriptina también se utiliza en el tratamiento de la hiper-prolactinemia.

(3) El pramipexol se excreta sin metabolizar; es necesario un ajuste de las dosis en lospacientes con insuficiencia renal. El ropinirol, que también está autorizado para eltratamiento del síndrome de piernas inquietas, se metaboliza por el CYP1A2; pue-den necesitarse ajustes en la dosis, en presencia de otros fármacos que se meta-bolizan por las mismas enzimas.

b. Efectos adversos(1) Estos fármacos poseen los mismos efectos adversos, precauciones y contraindica-

ciones que la levodopa, aunque la gravedad de los mismos puede ser diferente.(2) A veces, inducen hipotensión profunda después de la dosis inicial. Las náuseas, los

vómitos y el estreñimiento pueden suponer un problema.(3) Las alteraciones conductuales son más habituales y graves que con la levodopa.(4) En raras ocasiones, se producen ataques incontrolables de sueño con pramipexol

y ropinirol.2. Amantadina

a. Características(1) La amantadina es un antivírico que aumenta la liberación de dopamina en el SNC

por un mecanismo desconocido.(2) La amantadina es útil en los estadios iniciales del parkinsonismo o como tratamien-

to complementario a la levodopa. El efecto terapéutico de este fármaco puede dis-minuir en pocas semanas.

b. Efectos adversos(1) La amantadina se asocia a cefalea reversible ocasional, insomnio, confusión, aluci-

naciones y edema periférico.(2) El uso prolongado de la amantadina puede provocar una decoloración de la piel (li-

vedo reticularis) o, más rara vez, insuficiencia cardíaca congestiva.(3) La sobredosis puede causar psicosis tóxica y convulsiones.

3. Selegilinaa. Características

(1) La selegilina es un IMAOB selectivo que disminuye el metabolismo de la dopaminaen el SNC y prolonga su acción.

(2) Se utiliza como tratamiento complementario a la levodopa.b. Efectos adversos. La selegilina se tolera bien, con una leve acción estimulante ocasio-

nal similar a la anfetamina, que es uno de sus metabolitos.c. Debe evitarse en pacientes que toman ISRS, ADT y petidina, porque puede precipitar un

«síndrome serotoninérgico».4. Entacapona y tolcapona

a. Estos fármacos inhiben la catecol-O-metiltranferasa (COMT), una enzima que se elevapor los IMAO y, por lo tanto, reduce el metabolismo periférico de la levodopa e, indirecta-mente, inhibe el metabolismo periférico de la misma. La disminución del aclaramientode la levodopa aumenta su biodisponibilidad.

b. La entacapona, como la selegilina, actúa solamente en el compartimiento periférico.Disminuye el metabolismo de la levodopa, lo que aumenta su biodisponibilidad cerebral;

140 FARMACOLOGÍA



la tolcapona actúa en la periferia y a nivel cerebral. En este último, inhibe la degradaciónde dopamina.

c. La entacapona se utiliza para aumentar el efecto de la carbidopa cuando se administracon levodopa.

d. Los efectos adversos de estos fármacos son: molestias gastrointestinales, hipotensiónpostural, trastornos del sueño y coloración anaranjada de la orina. Habitualmente, se eli-ge la entacapona porque la tolcapona (rara vez) se ha asociado a insuficiencia hepáticaaguda y mortal.

e. Estos fármacos pueden exacerbar la disforia, las náuseas y otros efectos adversos de lalevodopa; es preciso ajustar la dosis de levodopa a la baja.

5. Benzatropina, biperideno, orfenadrina, prociclidina y trihexifenidiloa. Características

(1) Estos fármacos bloquean los receptores muscarínicos y suprimen la hiperactividadde las interneuronas colinérgicas del cuerpo estriado; poseen una acción algo ma-yor en el SNC que en el compartimiento periférico.

(2) A menudo, estos fármacos se utilizan en las fases iniciales de los parkinsonismosleves, asociados con frecuencia a la levodopa. Presentan un efecto significativo so-bre el temblor y la rigidez, y escaso sobre la bradicinesia y los reflejos posturales.Estos fármacos son eficaces en un 25% de los pacientes, muchos de los cuales semuestran resistentes a dicho tratamiento con el paso del tiempo.

b. Efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas(1) Estos fármacos se asocian, ocasionalmente, a inquietud, sedación, confusión, cam-

bios de humor, boca seca, midriasis, estreñimiento, taquicardia y arritmias.(2) Están contraindicados en pacientes con hipertrofia prostática, enfermedad gastroin-

testinal obstructiva (p. ej., íleo paralítico) y glaucoma de ángulo cerrado.(3) Para evitar que estos trastornos aparezcan, estos fármacos no deben administrar-

se a pacientes que están tomando fármacos con actividad anticolinérgica (p. ej., an-tidepresivos tricíclicos, antihistamínicos).

E. Enfermedad de Alzheimer1. Donepezilo, rivastigmina, tacrina y galantamina: son inhibidores de la acetilcolinesterasa

(cap. 2, II.B.) utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, una afección ca-racterizada, funcionalmente, por pérdida de memoria y, desde el punto de vista bioquímicoy celular, por la acumulación de placas de β-amiloide, la formación de ovillos neurofibrilaresy la pérdida de neuronas corticales.

2. La memantina, un inhibidor no competitivo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA),posee pocos efectos secundarios, y también se utiliza en el tratamiento de la enfermedadde Alzheimer.

3. Estos fármacos consiguen un efecto modesto a corto plazo, y no interrumpen la progresiónnatural de la neurodegeneración.

4. Los efectos adversos de los inhibidores de la acetilcolinesterasa son molestias gastrointes-tinales y calambres musculares. La tacrina se asocia a toxicidad hepática.

VII. Fármacos antiepilépticos

A. Tratamiento farmacológico de las crisis epilépticas1. La epilepsia, una enfermedad crónica, aparece aproximadamente en un 1% de la población.

Los fármacos antiepilépticos (FAE) son eficaces, al menos parcialmente, casi en un 80% delos pacientes. Es corriente necesitar un tratamiento de por vida.

2. Se pueden tardar varias semanas en establecer unos niveles plasmáticos adecuados delfármaco, y en determinar si existe o no una mejoría terapéutica. La falta de cumplimientoterapéutico es la causa más habitual de los fallos del tratamiento.


3. Los FAE son más eficaces y presentan menos efectos adversos cuando se utilizan en mo-noterapia. La adición de un segundo fármaco al régimen terapéutico previo debe ser gra-dual, al igual que la supresión del fármaco inicial antes de su sustitución por un fármaco al-ternativo, porque pueden aparecer crisis durante la retirada.

4. Algunos FAE poseen potencial teratógeno. Esto puede provocar la reducción o la suspen-sión de un tratamiento durante el embarazo, o antes si éste es planificado. Sin embargo,las crisis epilépticas en la mujer pueden suponer un riesgo significativo para el feto.

5. Los FAE también se pueden utilizar en el tratamiento de las convulsiones que aparecenbruscamente, debido a diferentes trastornos neurológicos, así como a trastornos metabóli-cos, traumatismos y por la exposición a diversos tóxicos.

B. Clasificación de las epilepsias y elección del fármaco. Las epilepsias se caracterizan por des-cargas focales o generalizadas anormales de las neuronas. La elección del fármaco, según la clasi-ficación de las crisis, se presenta, a continuación, por orden de preferencia.

1. Crisis parcialesa. Simples: descarga localizada; sin alteración de la conciencia.b. Complejas: descarga localizada que se generaliza; se acompaña de alteración de la con-

ciencia.(1) Carbamazepina, fenitoína.(2) Ácido valproico, lamotrigina, gabapentina, benzodiazepinas, barbitúricos.(3) Fármacos adyuvantes: tiagabina, topiramato, levetiracetam, zonisamida.

2. Crisis generalizadasa. Tónico-clónicas (gran mal): movimientos bilaterales y espectaculares con espasmos cló-

nicos de las extremidades o rigidez tónica de todo el cuerpo; se acompaña de pérdidade conciencia.(1) Carbamazepina, fenitoína.(2) Ácido valproico, lamotrigina, gabapentina, benzodiazepinas, barbitúricos.(3) Fármacos adyuvantes: topiramato, zonisamida.

b. Ausencias (pequeño mal): trastorno de conciencia de inicio brusco, que dura 10–45 s,pudiendo llegar a cientos de crisis en un día; se inicia en la infancia o la adolescen-cia.(1) Etosuximida.(2) Ácido valproico (cuando se asocian ausencias a crisis tónico-clónicas).(3) Clonazepam.(4) Fármacos adyuvantes: lamotrigina, benzodiazepinas.

c. Síndromes mioclónicos: espasmos similares a una descarga de una o más extremida-des, que aparecen aislados o en ráfagas de hasta un centenar; se acompañan de alte-ración de la conciencia.(1) Ácido valproico.(2) Clonazepam y otras benzodiazepinas.(3) Fármaco adyuvante: levetiracetam.

3. Estado epiléptico: crisis prolongada (más de 20 minutos) de cualquiera de los tipos descri-tos previamente; el más habitual es el estado epiléptico de crisis tónico-clónicas generali-zadas, que es potencialmente mortal. Se trata con diazepam o lorazepam intravenoso, se-guido de fosfenitoína (o fenitoína) o fenobarbital intravenosos.

C. Mecanismo de acción1. La fenitoína, la carbamazepina, el ácido valproico y la lamotrigina bloquean los canales de

sodio, e inhiben la generación de potenciales de acción. Su efecto «depende del uso», esdecir, está relacionado con la unión selectiva y la prolongación del estado inactivado de loscanales de sodio (v. Anestésicos locales, más adelante). También disminuyen la neurotrans-misión por su acción en las neuronas presinápticas.

142 FARMACOLOGÍA



a. El ácido valproico en concentraciones elevadas reduce el paso de calcio mediado porcanales tipo T de bajo umbral.

b. La lamotrigina probablemente presenta otras acciones terapéuticamente relevantes.2. La etosuximida, como el ácido valproico, reduce el paso del calcio a través de canales tipo

T de bajo umbral, que proporciona la actividad de marcapasos en el tálamo.3. Los barbitúricos (p. ej., fenobarbital) y las benzodiazepinas (p. ej., diazepam, lorazepam, clo-

nazepam) facilitan la inhibición de la actividad neuronal mediada por GABA.

D. Fenitoína, fosfenitoína1. Propiedades farmacológicas

a. La fenitoína se absorbe bien después de la administración oral, pero su velocidad y gra-do de absorción pueden alterarse según su formulación.

b. La fenitoína se metaboliza por enzimas microsomales y se excreta principalmente comoglucurónido. Su semivida plasmática es de aproximadamente 24 h en dosis terapéuti-cas. En algunos pacientes, con dosis bajas, se pueden saturar las enzimas que realizansu metabolismo, y aumenta la semivida en igual medida que se incrementan la dosis yla concentración plasmática, lo que determina una concentración plasmática de equili-brio que varía de manera desproporcionada con respecto a la dosis (fig. 5–3).

c. Su curva dosis–respuesta de pendiente marcada y su bajo índice terapéutico obligan acontrolar estrechamente los niveles plasmáticos de fenitoína.

d. Se dispone de fosfenitoína para administración parenteral como sustituto de la fenitoí-na. En comparación con ésta, la fosfenitoína permite una carga más rápida, la adminis-tración intramuscular (i.m.) o intravenosa (i.v.), con una erosión vascular mínima (la feni-toína precipita por vía i.m.).

2. Efectos adversos y toxicidada. Habituales: nistagmo (inicio temprano), diplopía y ataxia (los más frecuentes), disartria,

visión borrosa, confusión mental, hirsutismo (un aspecto especialmente importante enlas mujeres), hiperplasia gingival (puede reducirse al mínimo con una buena higiene den-tal).

b. Raros: tras uso prolongado, rasgos faciales toscos, con neuropatía periférica leve y os-teomalacia; reacciones idiosincrásicas que precisan la retirada del fármaco (p. ej., der-matitis exfolitiva; discrasias sanguíneas, como la agranulocitosis).

Dosis de fenitoína (mg/día)

Intervaloterapéutico

Con

cent

raci

ones

sér

icas

de

feni

toín

a (m

g/l)

Pac

ient

e 1

Pac

ient

e 2

Pac

ient

e 3

Figura 5–3 Acumulación no linealy niveles séricos variables de las do-sis de fenitoína en diferentes pacien-tes. (Modificado con autorización deJusko WJ. Bioavailability and disposi-tion kinetics of phenytoin in man. En:Kellaway P, Peterson I. QuantitativeAnalytic Studies in Epilepsy. NewYork: Raven Press, 1976:128.)


c. Malformaciones fetales («síndrome fenitoínico fetal»), que consiste en retraso mental,microencefalia y alteraciones craneofaciales (p. ej., fisura palatina), en probable relacióncon un metabolito epóxido de la fenitoína.

3. Interacciones farmacológicasa. La fenitoína estimula el metabolismo hepático, debido a la inducción microsomal y, por

lo tanto, reduce las concentraciones plasmáticas de numerosos fármacos, como carba-mazepina, ácido valproico, etosuximida, algunos antibióticos, anticoagulantes orales yanticonceptivos orales.

b. Las concentraciones plasmáticas de la fenitoína aumentan con fármacos que inhiben sumetabolismo hepático (p. ej., cimetidina, isoniazida).

c. La concentración plasmática de fenitoína disminuye con fármacos que estimulan su me-tabolismo hepático (p. ej., carbamazepina).

E. Carbamazepina, oxcarbazepina1. Propiedades farmacológicas

a. La carbamazepina posee una buena absorción oral, aunque existe una importante varia-bilidad interindividual en cuanto al grado de absorción. Se dispone de una formulaciónde liberación modificada. El metabolito 10,11-epóxido posee cierta toxicidad intrínseca.

b. La carbamazepina induce las enzimas microsomales hepáticas, y aumenta su propioaclaramiento hepático (autometabolismo), con lo que reduce su semivida de 30 h a me-nos de 20. Al inicio del tratamiento es preciso un ajuste gradual de la dosis.

c. La carbamazepina es el fármaco de elección en el tratamiento de la neuralgia del trigé-mino y otros síndromes neurálgicos (en ocasiones, se utiliza la fenitoína); también seusa en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar.

d. La oxcarbazepina es un profármaco cuyas acciones son similares a las de la carbama-zepina; posee una semivida corta, de 1–2 h. Su actividad se debe al metabolito 10-hidro-xi que posee una semivida de 10 h. Puede presentar un mejor perfil de efectos adversos,y ser un inductor de las enzimas microsomales hepáticas menos potente que la carba-mazepina.

2. Efectos adversos y toxicidada. Habituales: diplopía y ataxia (lo más frecuente), molestias gastrointestinales; sedación,

en dosis elevadas.b. Ocasionales: retención de agua e hiponatremia; erupción cutánea, agitación en los niños.c. Raras: discrasias sanguíneas idiosincrásicas y erupciones graves.

3. Interacciones farmacológicasa. La carbamazepina induce las enzimas microsomales y aumenta el aclaramiento hepáti-

co de numerosos fármacos, como la fenitoína y el ácido valproico.b. Las concentraciones plasmáticas de la carbamazepina aumentan por la interacción con

multitud de fármacos que inhiben el metabolismo hepático.

F. Ácido valproico1. Propiedades farmacológicas

a. El valproato semisódico es una formulación entérica 1:1 de ácido valproico y valproatosódico que se absorbe más lentamente que el ácido valproico y, a menudo, es preferidopor los pacientes.

b. El ácido valproico también se utiliza en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y enla profilaxis de la migraña.

c. El ácido valproico inhibe el metabolismo de otros fármacos, como la fenitoína y la car-bamazepina.

2. Efectos adversos y toxicidada. Habituales: molestias gastrointestinales y pérdida de cabello.b. Infrecuentes: aumento de peso, sedación, ataxia y temblor en dosis elevadas.

144 FARMACOLOGÍA


c. Raros: hepatotoxicidad idiosincrásica; estos efectos pueden ser mortales en los lactan-tes y en pacientes que toman varios anticonvulsivos a la vez.

d. Malformaciones fetales: espina bífida; se han descrito otras anomalías bucofaciales ycardiovasculares.

G. Etosuximida1. Propiedades farmacológicas

a. Aunque es eficaz en pocos pacientes más que el ácido valproico, la etosuximida es el tra-tamiento de elección en las crisis de ausencia por la gran seguridad de su uso.

b. La fensuximida y la metosuximida son derivados que poseen una limitada utilidad.2. Efectos adversos y toxicidad

a. Habituales: molestias gastrointestinales, fatiga, mareo.b. Raras: erupciones y discrasias sanguíneas idiosincrásicas.

H. Fenobarbital, primidona (v. también I. F.)1. El fenobarbital, en dosis más bajas que las hipnóticas, se usa fundamentalmente como fár-

maco de primera elección en el tratamiento de las crisis neonatales, y para mantener el con-trol del estado epiléptico. A veces, se utiliza en el tratamiento inmediato de las convulsio-nes febriles en los niños. La sedación es el efecto adverso más habitual del fenobarbital.

2. La primidona es activa por sí misma, pero también se transforma metabólicamente en fe-nobarbital. Sus acciones son similares a las de la fenitoína, por lo que es una alternativa enel tratamiento de las crisis generalizadas tónico-clónicas y de las crisis parciales. Susefectos adversos, como la sedación, son similares a los del fenobarbital, en el que se con-vierte, y el cual se acumula hasta niveles terapéuticos.

I. Benzodiazepinas: diazepam, lorazepam, clonazepam y clorazepato (v. también I. B.)1. El diazepam y el lorazepam son muy eficaces en el tratamiento a corto plazo del estado epi-

léptico.2. El clonazepam es eficaz en el tratamiento de las crisis de ausencias. El clorazepato se uti-

liza como adyuvante en el tratamiento combinado de las crisis parciales complejas. El efec-to adverso principal es la sedación.

J. Otros fármacos antiepilépticos (auxiliares para el tratamiento de las crisis parciales y tóni-co–clónicas generalizadas)1. La lamotrigina actúa como la fenitoína y la carbamazepina. Su semivida se reduce por fár-

macos que inducen las enzimas microsomales hepáticas (p. ej., la fenitoína y la carbama-zepina), y se incrementa por el ácido valproico. Sus efectos adversos son: cefalea, ataxia,mareo, y (rara vez) erupción cutánea, que puede llegar a ser mortal, especialmente en losniños.

2. La gabapentina, entre otras acciones, altera el metabolismo del GABA para aumentar los ni-veles de GABA en el SNC. También se utiliza en el tratamiento del dolor neuropático y de laneuralgia postherpética. Sus efectos adversos son mareo, ataxia y temblor.

3. El topiramato actúa como la fenitoína y la carbamazepina, y puede también actuar facilitan-do la acción inhibidora del GABA a través de una interacción, aún no conocida, con el recep-tor de GABA. Los efectos adversos son la fatiga, la intranquilidad y los trastornos de la me-moria. La existencia de miopía aguda y glaucoma pueden limitar su uso. Se ha descritolitiasis renal.

4. La tiagabina inhibe la recaptación del GABA por la interacción con su transportador. El efec-to adverso más habitual es el mareo. Su uso puede verse limitado por la confusión y la ata-xia secundarias.

5. El levetiracetam actúa por un mecanismo desconocido. Uno de sus efectos adversos es elmareo.



146 FARMACOLOGÍA

6. En niveles terapéuticos, el felbamato puede actuar en el sitio de unión de la glicina para blo-quear el receptor NMDA del glutamato. Altera el metabolismo de otros FAE. Su uso está li-mitado por el desarrollo de anemia aplásica (1:3.000) y hepatitis grave con insuficiencia he-pática (1:10.000).

7. La zonisamida actúa en el canal del sodio y, posiblemente, en los canales de calcio depen-dientes de voltaje. Los efectos adversos son: somnolencia, confusión y erupción cutánea.

8. La pregabalina, un análogo de la gabapentina, se utiliza para tratar las crisis parciales. Seune a los canales de calcio dependientes de voltaje, y reduce la liberación de neurotransmi-sores excitadores. También está autorizada para el tratamiento de la neuralgia postherpéti-ca y de la neuropatía diabética periférica. Sus principales efectos adversos son: mareo,boca seca, visión borrosa y aumento de peso. Es una sustancia de uso controlado, dadoque se ha descrito que produce euforia.

VIII. Anestésicos generales

A. Visión global de los anestésicos generales1. La anestesia general se caracteriza por pérdida de conciencia, analgesia, amnesia, relaja-

ción de la musculatura esquelética, e inhibición de los reflejos autónomos y sensoriales.2. Anestesia equilibrada

a. La anestesia equilibrada se refiere a la combinación de fármacos utilizados con el fin deaprovechar las ventajas de cada uno, al tiempo que se intenta reducir al mínimo sus efec-tos adversos.

b. Además de los anestésicos inhalados y los bloqueantes de la unión neuromuscular(UNM), otros fármacos, como los barbitúricos, los opioides y las benzodiazepinas, se ad-ministran en los períodos preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio, para asegurarla inducción suave, la analgesia, la sedación y la recuperación progresiva.

3. Etapas y planos de la anestesia. Las etapas y los planos de la anestesia caracterizan la pro-gresión de los signos físicos que indican la profundidad de la misma. Los fármacos más re-cientes y potentes progresan a través de estas etapas rápidamente y, por lo tanto, las eta-pas, a veces, no están tan claras. La ventilación mecánica y el uso de fármacoscomplementarios también impiden valorar correctamente los signos que indican la profun-didad de la anestesia.a. Estadio 1: analgesia, amnesia.b. Estadio II: pérdida de conciencia (puede haber excitación).c. Estadio III: anestesia quirúrgica.

(1) Se han descrito cuatro planos en relación con la profundidad de la anestesia. El pla-no IV comprende una máxima dilatación pupilar, apnea y depresión circulatoria.

(2) La pérdida del reflejo de parpadeo y un patrón respiratorio que es regular en cuantoa frecuencia y profundidad son los signos más fiables del grado III de la anestesia.

(3) Estadio IV: fracaso respiratorio y cardiovascular.

B. Anestésicos inhalados1. Óxido nitroso, halotano, enflurano, isoflurano, desflurano y sevoflurano

a. El óxido nitroso, el isoflurano, el desflurano y el sevoflurano son los anestésicos inhala-dos utilizados con más frecuencia. Los fármacos con mejor solubilidad sanguínea, el ha-lotano y el enflurano, se utilizan con menor frecuencia. Todos son líquidos volátiles halo-genados, excepto el óxido nitroso.

b. Estos fármacos no son inflamables ni explosivos. Disminuyen la resistencia vascular ce-rebral con un aumento de la perfusión cerebral.

c. Todos son depresores respiratorios; por lo que, habitualmente, se necesita una ventila-ción asistida o controlada durante la anestesia quirúrgica.



d. Las concentraciones de anestésicos halogenados inhalados que producen una adecua-da relajación del músculo esquelético suelen producir una depresión cardiovascular, de-pendiente de la dosis, inadmisible; por consiguiente, es habitual utilizar fármacos blo-queantes de la unión neuromuscular para la relajación muscular quirúrgica. También, seadministran habitualmente con óxido nitroso, lo que disminuye la depresión respiratoriay cardiovascular a valores anestésicos equivalentes.

2. Mecanismo de acción anestésicaa. La interacción de los agentes anestésicos intravenosos e inhalados con los lugares de

unión específicos de proteínas en las terminaciones nerviosas donde se activan loscanales iónicos activados por ligando es lo que explica mejor su mecanismo de acción.Estos canales son los siguientes (fig. 1–1 A):(1) Los canales de cloruro de los receptores GABAA, donde estos anestésicos facili-

tan, de forma directa o indirecta, un aumento en la conductancia del cloruro (Cl-) me-diado por GABA, produciendo hiperpolarización e inhibición de la actividad de lamembrana neuronal.

(2) Los canales de potasio (K+) dependientes de ligando donde estos anestésicos au-mentan la conductancia del potasio para hiperpolarizar e inhibir la actividad de lamembrana neuronal.

3. Potencia (tabla 5–9)a. La concentración mínima alveolar (CMA) es un término relativo definido como la con-

centración alveolar mínima en estado de equilibrio (medido en volumen/porcentaje devolumen) que produce inmovilidad en un 50% de los pacientes cuando se exponen a unestímulo nocivo, como la incisión quirúrgica. Los anestésicos inhalados poseen una re-lación dosis-respuesta empinada.

b. Cuanto menor es la CMA, más potente es el agente; por ejemplo, el óxido nitroso poseeuna CMA de más de 100, lo que indica que la inmovilidad puede alcanzarse únicamenteen condiciones hiperbáricas, mientras que el isoflurano posee una CMA de 1,2, lo queindica que la inmovilidad puede lograrse con concentraciones relativamente bajas.

c. La CMA es una función aditiva de los agentes anestésicos inhalados.d. La CMA disminuirá con la edad, el embarazo, la hipotermia y la hipotensión; la CMA dismi-

nuye en presencia de fármacos auxiliares, como otros anestésicos generales, opioides,hipnóticos–sedantes u otros depresores del SNC. Es independiente del sexo y del peso.

4. Solubilidad (tabla 5–9)a. La velocidad a la que la presión parcial de un anestésico inhalado alcanza el equilibrio

entre los diversos tejidos, especialmente el SNC, y el aire inspirado, depende principal-mente de la solubilidad sanguínea del fármaco.

b. La solubilidad relativa de un anestésico inhalado en la sangre en relación con el aire vie-ne determinada por el coeficiente de partición sangre–gas, lambda (λ), que se relacionadirectamente con la farmacocinética de un anestésico (tabla 5–9):

λ = [anestésico] en sangre/[anestésico] en gas

TABLA 5–9 Potencia y efectos adversos seleccionados de los antipsicóticos clásicos másrepresentativos

Coeficiente de partición Coeficiente de partición Concentración mínimaAnestésico sangre/gas (λ) aceite-gas alveolar (%) (CMA)

Óxido nitroso 0,47 1,4 >100Halotano 2,3 224 0,75Enflurano 1,8 95 1,7Isoflurano 1,5 98 1,4Desflurano 0,42 ?? 2,0


Se necesitan relativamente pocas moléculas de un anestésico con poca solubilidad ensangre para aumentar su presión parcial sanguínea. Esto da como resultado un rápidoequilibrio en el SNC y un inicio rápido de la acción (p. ej., óxido nitroso, desflurano, se-voflurano).(1) El aumento de la concentración del anestésico en el aire inspirado aumentará la ra-

pidez de inducción (ley de Fick). Para los anestésicos de solubilidad moderada(p. ej., halotano), se puede utilizar inicialmente una concentración más elevada paraalcanzar una anestesia adecuada con mayor rapidez.

(2) Una mayor frecuencia y profundidad de la ventilación, como cuando se produce unahiperventilación mecánica o una estimulación con CO2, aumentará la presión par-cial más rápidamente en los anestésicos con una solubilidad sanguínea media oalta.

(3) Los cambios en la cantidad de flujo sanguíneo pulmonar hacia y desde los pulmonescambiará la rapidez del aumento de la tensión arterial, particularmente con los anes-tésicos con una solubilidad intermedia o baja. El aumento del flujo sanguíneo pul-monar debido, por ejemplo, a un aumento del gasto cardíaco disminuye la rapidez delaumento de la presión parcial, porque se expone un mayor volumen de sangre en elque se puede disolver el anestésico. Por el contrario, la disminución del flujo sanguí-neo pulmonar, como ocurre durante el shock, aumenta la velocidad de inducción dela anestesia.

(4) Cuanto menos soluble sea un anestésico (bajo coeficiente de partición sangre-gas),más rápida será la eliminación y, también, la recuperación del paciente de la anes-tesia (p. ej., óxido nitroso, desflurano, sevoflurano). Para los anestésicos solubles,cuanto más larga es la exposición a éste, más durará la recuperación, debido a laacumulación del anestésico en diversos tejidos. Otros factores que afectan la recu-peración son la ventilación pulmonar y el flujo sanguíneo pulmonar.

5. Farmacología de los anestésicos inhalados más utilizadosa. Óxido nitroso (N2O)

(1) Ventajas(a) El óxido nitroso es un gas anestésico que posee buenas propiedades analgé-

sicas y sedantes, pero no produce relajación del músculo esquelético.(b) A menudo, se utiliza en combinación con otros anestésicos inhalados, con el

fin de aumentar su velocidad de captación y añadir actividad analgésica sin au-mentar los efectos adversos. Cuando se administra en gran cantidad, aumentael volumen de captación de un segundo gas hemosoluble como el halotano(efecto del segundo gas), lo que acelera la inducción de la anestesia.

(c) Este anestésico se complementa con frecuencia en la anestesia equilibrada conotros hipnótico–sedantes, analgésicos y relajantes del músculo esquelético.

(2) Inconvenientes(a) El óxido nitroso carece de la suficiente potencia para producir anestesia qui-

rúrgica.(b) Se asocia con frecuencia a náuseas y vómitos postoperatorios.(c) Inactiva la metionina sintasa tras una exposición prolongada (p. ej., como dro-

ga). Puede producir inhibición de la síntesis del ADN y de proteínas, lo que pro-duce anemia o leucocitopenia.

b. Halotano(1) Ventajas

(a) El halotano posee un olor agradable, y produce una inducción suave y relativa-mente rápida. Habitualmente, se administra junto con óxido nitroso.

(b) Este anestésico presenta buenas propiedades analgésicas y relajantes delmúsculo uterino y esquelético; posee también unas excelentes propiedadeshipnóticas.

148 FARMACOLOGÍA


(2) Inconvenientes(a) El halotano disminuye el gasto cardíaco. El resultado puede ser una disminu-

ción de la tensión arterial.(b) Sensibiliza el corazón frente a la acción de las catecolaminas endógenas y

exógenas, provocando arritmias transitorias y extrasístoles.(c) Puede causar hepatotoxicidad impredecible, posiblemente debida a la produc-

ción de metabolitos radicales libres tóxicos, ácido trifluoroacético (como pro-medio, se metaboliza más del 40% durante la mayor parte de los procedimien-tos quirúrgicos). Sin embargo, la incidencia de esta hepatotoxicidad esextremadamente inusual (1 de cada 10.000–30.000 casos).

c. Enflurano(1) Ventajas

(a) El enflurano produce una inducción y recuperación rápidas con escasa excita-ción.

(b) Produce una buena analgesia, relajación muscular e hipnosis. Es menos pro-bable que sensibilice el corazón frente a las catecolaminas o que cause arrit-mias, en comparación con el halotano.

(2) Inconvenientes(a) Posee un sabor acre, que puede producir tos o apnea, por lo que los niños lo

toleran mal.(b) En concentraciones elevadas, el enflurano produce estimulación del SNC con

contracciones leves o movimientos tónico-clónicos; la hipocapnia exagera es-tos efectos. Debería evitarse en pacientes con epilepsia u otros trastornos con-vulsivos.

(c) Reduce el gasto cardíaco, y puede causar un descenso de la tensión arterial.(d) Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal, porque se metaboli-

za, en parte, a ión fluoruro, que se excreta en el riñón.d. Isoflurano

(1) Ventajas(a) El isoflurano produce una inducción y una recuperación más rápidas que el ha-

lotano.(b) Experimenta un metabolismo mínimo, y es menos probable que produzca sen-

sibilización cardíaca frente a las catecolaminas o arritmias, en comparacióncon el halotano.

(c) Posee buenos efectos analgésicos e hipnóticos-sedantes.(2) Inconvenientes

(a) El isoflurano produce sensibilización cardíaca frente a las catecolaminas.(b) Disminuye la resistencia vascular y dilata las arterias coronarias, lo que, de-

pendiendo de varios factores que influyen en la función cardíaca, podría ser be-neficioso en pacientes con cardiopatía isquémica. Sin embargo, paradójica-mente, el isoflurano puede precipitar una isquemia cardíaca en pacientes concoronariopatías subyacentes.

e. Desflurano(1) Ventajas

(a) El desflurano produce una inducción y una recuperación más rápidas que elisoflurano y, por lo tanto, es el anestésico preferido para los procedimientosquirúrgicos ambulatorios.

(b) Experimenta un mínimo metabolismo y, por lo tanto, casi nunca produce toxici-dad orgánica.

(2) Inconvenientes(a) El desflurano es especialmente irritativo en las vías respiratoias, y puede pro-

ducir tos, laringoespasmo y aumento de las secreciones con pausas de apnea.



(b) Se necesita un dispensador especial para este fármaco, debido a su bajo pun-to de ebullición (23,5ºC).

(c) El desflurano, al igual que el isoflurano, disminuye la resistencia vascular.(d) Aumenta la frecuencia cardíaca, y provoca estimulación cardíaca en concentra-

ciones elevadas.f. Sevoflurano

(1) Ventajas(a) El sevoflurano produce una inducción muy rápida y suave, y una recuperación

rápida sin irritación respiratoria. Se utiliza mucho en anestesia pediátrica.(b) Causa broncodilatación, un efecto útil en los pacientes con dificultades respi-

ratorias.(2) Inconvenientes

(a) El sevoflurano produce iones fluoruro durante su metabolismo hepático, quepodrían llegar a ser nefrotóxicos.

6. Otros efectos de los anestésicos inhaladosa. Los anestésicos inhalados son broncodilatadores, especialmente el halotano y el sevo-

flurano, lo que permite su uso en pacientes con problemas respiratorios subyacentes.b. En la actualidad, el metoxiflurano rara vez se utiliza en los seres humanos. Se metabo-

liza en gran medida, causando toxicidad renal secundaria al fluoruro y dependiente de ladosis.

c. La inhalación de anestésicos, excepto la de óxido nitroso, relaja la musculatura uterina,una ventaja durante algunos procedimientos obstétricos.

d. Los anestésicos inhalados aumentan el flujo sanguíneo cerebral, lo que, indirectamente,puede causar un aumento de la presión intracraneal. Los pacientes con tumores cere-brales o traumatismos craneoencefálicos presentan un riesgo elevado.

e. Los pacientes genéticamente susceptibles pueden (rara vez) presentar hipertermia ma-ligna potencialmente mortal, que consiste en taquicardia, hipertensión, alteracioneselectrolíticas o del equilibrio ácido-base, rigidez muscular e hipertermia. Estos efectos sedeben a un aumento de los niveles de calcio libre en las células del músculo esqueléti-co. El tratamiento es de sostén, con dantroleno, un relajante muscular que bloquea loscanales del calcio.

C. Anestésicos intravenosos y fármacos preanestésicos1. Barbitúricos: tiopental (también metohexital) (v. también I. F.1. y X. C.3.)

a. El tiopental, que es muy liposoluble, se administra por vía i.v. para inducir la anestesia,y provoca una inducción suave, agradable y rápida, con mínimas náuseas y vómitos pos-toperatorios, aunque puede producir «resaca».

b. Su inicio es rápido (aproximadamente, 20 s) y su acción corta (5–10 min), debido a suredistribución desde tejidos muy vascularizados, especialmente el cerebro, hacia tejidosmenos vascularizados, como el músculo o el tejido adiposo.

c. La acción del tiopental en el SNC es similar a la de los anestésicos inhalados; puede pro-ducir una profunda depresión respiratoria y cardiovascular. El tiopental carece de propie-dades analgésicas o de relajante muscular.

d. Está absolutamente contraindicado el uso del tiopental en pacientes con porfiria agudaintermitente o variegata.

2. Benzodiazepinas (v. también I. B.)a. El diazepam, el lorazepam y el midazolam pueden administrarse por vía oral o i.v., y tam-

bién se utilizan preoperatoriamente para la sedación y para reducir la ansiedad. Puedentambién utilizarse en el período intraoperatorio con otros fármacos, como parte de laanestesia equilibrada. Estos fármacos se pueden utilizar como agentes únicos para pro-cedimientos diagnósticos y quirúrgicos que no requieren analgesia (endoscopia, catete-rismo cardíaco, cambio de apósitos en las quemaduras).

150 FARMACOLOGÍA


b. Las benzodiazepinas, especialmente el midazolam, producen amnesia anterógrada clíni-camente útil.

c. El midazolam posee un inicio más rápido y un tiempo de eliminación más corto que eldiazepam y el lorazepam, y causa menos depresión cardiovascular.

3. Opioides: fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo (v. también V.)a. Los opioides se administran en el preoperatorio, como tratamiento complementario a los

anestésicos inhalados o intravenosos, para reducir el dolor.b. El alfentanilo y el remifentanilo poseen un inicio de acción rápido; el remifentanilo pre-

senta una acción corta, debido a su metabolización por esterasas de la sangre (no coli-nesterasas) y de determinados tejidos.

c. En dosis altas, estos fármacos (y la morfina) se utilizan para alcanzar la anestesia gene-ral durante la cirugía cardíaca, cuando es importante la estabilidad circulatoria (puedecombinarse con relajantes musculares y óxido nitroso, o con dosis muy pequeñas deanestésicos inhalados).

d. El fentanilo y el droperidol, una butirofenona similar al haloperidol que posee propieda-des antieméticas y sedantes, se utilizan en una combinación fija con el óxido nitroso o,más racionalmente, como fármacos independientes para lograr una inactividad motora,reducir la ansiedad y amnesia (p. ej., neuroleptoanalgesia) para procedimientos quirúrgi-cos o diagnósticos leves en los que los pacientes deben poder ser capaces de respon-der a órdenes.

e. Los opioides aumentan el riesgo de sufrir náuseas y vómitos pre y postoperatorios.4. Etomidato

a. El etomidato es un anestésico no barbitúrico que se usa para una anestesia de inicio rá-pido y corta duración, al igual que el tiopental. A diferencia de éste, causa una mínimadepresión cardiorrespiratoria, que es útil en el tratamiento de pacientes en situación deriesgo.

b. Carece de actividad analgésica.c. Produce los siguientes efectos adversos: dolor en el punto de inyección, mioclonías

impredecibles y, con frecuencia, graves durante la inducción de la hipnosis, supresiónde la función adrenocortical (con el uso continuado), y náuseas y vómitos postopera-torios.

5. Propofola. El propofol, que ha reemplazado al tiopental como fármaco de elección para una seda-

ción rápida y para una anestesia de inicio rápido y de corta duración, se administra porvía i.v. Se metaboliza rápidamente en el hígado.

b. Se utiliza mucho en los procedimientos quirúrgicos ambulatorios, en las unidades de cui-dados intensivos y en la anestesia equilibrada.

c. No produce analgesia; causa mínimas náuseas y vómitos postoperatorios.d. Produce los siguientes efectos adversos: dolor en el lugar de inyección, e hipotensión

sistémica por disminución de la resistencia vascular periférica.6. Ketamina

a. La ketamina produce una anestesia disociativa, un efecto por el que los pacientes sesienten desconectados de su entorno; analgesia y amnesia, con o sin pérdida de con-ciencia.

b. Se cree que el fármaco bloquea los efectos del glutamato en los receptores NMDA.c. La ketamina posee efecto analgésico en el dolor superficial, pero no en el dolor visceral.

Presenta también un efecto amnésico.d. Es un potente estimulante cardiovascular, útil en los pacientes en shock.e. Los efectos adversos de la ketamina son frecuentes distorsiones de la realidad, sueños

atemorizadores y confusión, especialmente en los adultos. Por lo tanto, se utiliza princi-palmente en los niños (traumatismos, cirugía menor y procedimientos diagnósticos,cambio de apósitos).



152 FARMACOLOGÍA

IX. Anestésicos locales

A. Generalidades de los anestésicos locales1. Los anestésicos locales producen una pérdida, reversible y transitoria, de sensibilidad (anal-

gesia) en una zona circunscrita del cuerpo, sin pérdida de conciencia. Las fibras nerviosasmás pequeñas no mielinizadas de tipo C de las raíces dorsales y las fibras delta levementemielinizadas de tipo A, que conducen la sensibilidad termoalgésica (y también las fibras pos-ganglionares simpáticas no mielinizadas de tipo C) se bloquean antes que las fibras muy mie-linizadas de tipo A, que transmiten la sensibilidad propioceptiva y la función motora.

2. Los anestésicos locales suelen clasificarse en ésteres y amidas, y suelen presentar un gru-po aromático lipófilo y una amina terciaria (a veces, secundaria) ionizable e hidrófila. La ma-yor parte son bases débiles con valores de pK entre 8 y 9 y, a pH fisiológico, se encuentraprincipalmente en la forma catiónica ionizada.

3. La potencia de un anestésico local se relaciona positivamente con su liposolubilidad, quepuede variar en 16 veces, y negativamente con su tamaño molecular.

4. Estos anestésicos se seleccionan, para su uso, según la duración de la acción (corta,20 min; intermedia, 1–1,5 h; larga, 2–4 h), la eficacia en el lugar de administración y su po-tencial tóxico.

B. Mecanismo de acción1. Los anestésicos locales actúan bloqueando los canales de sodio y la conducción del potencial

de acción a lo largo de los nervios sensitivos. El bloqueo depende del tiempo y del voltaje.a. En situación de reposo, los canales de sodio dependientes de voltaje de los nervios sen-

sitivos se encuentran en situación de reposo (cerrados). Tras el potencial de acción, elcanal de sodio se vuelve activo (se abre) y, a continuación, vuelve a su estado inactivo(cerrado), en el que es insensible a la despolarización. Tras la repolarización de la mem-brana plasmática, se produce una lenta inversión de los canales desde su estado inac-tivo al estado de reposo, pudiendo ser activados nuevamente por despolarización. Du-rante la excitación, la forma catiónica ionizada de los anestésicos locales interactúapreferentemente con el estado inactivo de los canales de sodio en la parte interior de és-tos para bloquear la corriente de sodio y aumentan el umbral de excitación.

b. Todo ello da como resultado una disminución, dependiente de la dosis, de la conduccióndel impulso y de la velocidad de aumento y amplitud del potencial de acción. Este efectoes más pronunciado en los axones de excitabilidad rápida, lo que sugiere que los anesté-sicos locales logran el acceso a la parte interna de la membrana axonal atravesando loscanales de sodio, puesto que se encuentran con más frecuencia en estado abierto. El ac-ceso a la parte interna de la membrana axonal también puede producirse por el paso delas moléculas más lipófilas directamente a través de la membrana plasmática.

C. Propiedades farmacológicas1. Absorción y administración

a. Los anestésicos locales, excepto la cocaína, se absorben poco en el tracto gastrointes-tinal. Se administran por vía tópica, por infiltración en los tejidos, bañando los nervios lo-cales, por la inyección directa alrededor de los nervios y sus ramas, y por la inyección enlos espacios epidurales o subaracnoideos.

b. La frecuencia y el grado de absorción desde y hacia los nervios son importantes para de-terminar la velocidad de inicio y finalización de la acción, y también la posibilidad de pro-ducir efectos adversos sistémicos. Su velocidad de absorción se relaciona con la liposo-lubilidad relativa de su forma no ionizada, y está influida por la dosis y las propiedadesfisicoquímicas del fármaco, así como por el flujo sanguíneo tisular y la capacidad del fár-maco para fijarse a los tejidos.


(1) La disminución del pH, como ocurre en los tejidos inflamados, aumenta la prevalen-cia de la forma catiónica, lo que reduce la difusión en los nervios y, por lo tanto, re-duce la eficacia del anestésico local.

(2) La «carbonación» de las soluciones de anestésico local (saturación con dióxido decarbono) pueden disminuir el pH intracelular, lo que aumenta la prevalencia y la ac-tividad de la forma catiónica activa dentro del nervio.

c. Todos los anestésicos locales, excepto la cocaína, son vasodilatadores en dosis tera-péuticas. La administración conjunta de un vasoconstrictor (p. ej., epinefrina) con unanestésico local (habitualmente, de una acción intermedia o corta) reduce el flujo san-guíneo local. Esto reduce la absorción sistémica del anestésico local desde el lugar desu aplicación, prolonga su acción y reduce su capacidad para producir toxicidad. La epi-nefrina no debe administrarse en combinación para el bloqueo nervioso en zonas comolos dedos de las manos o de los pies, que están irrigadas a través de ramas terminalesarteriales, porque se podría producir isquemia o necrosis, y debe utilizarse con precau-ción durante el parto, y en pacientes con tirotoxicosis o enfermedad cardiovascular.

2. Metabolismoa. Los anestésicos locales de tipo éster son metabolizados por la butirilcolinesterasa

plasmática y, por ello, poseen una semivida plasmática muy corta. La velocidad del me-tabolismo de estos anestésicos disminuye en los pacientes con una colinesterasa dis-minuida o genéticamente atípica.

b. Los anestésicos locales de tipo amida se metabolizan, en diferente cantidad y a diferen-te velocidad, por enzimas microsomales hepáticas (desalquilación y conjugación). Se ex-cretan en su forma metabolizada e inalterada en el riñón. La velocidad del metabolismode estos anestésicos está disminuida en pacientes con enfermedad hepática o con dis-minución del flujo sanguíneo hepático, o por fármacos que interfieren con las enzimasdel citocromo P450 (p. ej., cimetidina, alfentanilo, midazolam).

D. Fármacos específicos y usos terapéuticos1. Amidas

a. Lidocaína, articaína(1) La lidocaína es la amida prototipo; su acción presenta una duración intermedia.(2) Habitualmente, se prefiere la lidocaína para el bloqueo por infiltración y para la

anestesia epidural.(3) La articaína posee un inicio rápido de acción con el mismo pKa y toxicidad que la li-

docaína.b. Mepivacaína

(1) La mepivacaína posee una duración de acción intermedia, mayor que la lidocaína.(2) Su acción es similar a la lidocaína, pero causa menos somnolencia y sedación.(3) No se utiliza por vía tópica.

c. Prilocaína(1) La prilocaína presenta una acción de duración intermedia, mayor que la lidocaína.(2) Su acción es similar a la de la lidocaína, pero es menos tóxica.(3) Este anestésico no se utiliza por vía tópica ni para la anestesia subaracnoidea.(4) La prilocaína no debe utilizarse en pacientes con enfermedad cardíaca o respirato-

ria, ni en los que tienen metahemoglobinemia idiopática o congénita, porque los me-tabolitos de la toluidina pueden producir metahemoglobina. La metahemoglobine-mia puede invertirse por la administración de azul de metileno.

d. Bupivacaína, ropivacaína, etidocaína(1) Estos fármacos poseen una acción de duración prolongada.(2) La bupivacaína es más cardiotóxica que otros anestésicos locales de tipo amida.(3) La ropivacaína puede presentar menor cardiotoxicidad que la bupivacaína.(4) La etidocaína posee un rápido inicio de la acción.



2. Ésteresa. Procaína

(1) Tiene una acción de corta duración.(2) No es eficaz por vía tópica.

b. Cloroprocaína(1) La cloroprocaína es metabolizada muy rápidamente por la colinesterasa plasmática.(2) Existe menos toxicidad descrita con la cloroprocaína que con la procaína.

c. Cocaína (v. también X. D.)(1) La cocaína es un alcaloide natural de acción corta, que se utiliza clínicamente sólo

para anestesia tópica de las membranas mucosas.(2) Por vía sistémica, la cocaína bloqueará la recaptación de catecolaminas en las ter-

minaciones nerviosas, y puede inducir una fuerte vasoconstricción.(3) Los efectos adversos de la cocaína son: euforia, estimulación del SNC, taquicardia,

inquietud, temblores, convulsiones y arritmias.(4) La cocaína debe utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión, enferme-

dad cardiovascular y tirotoxicosis, y con otros fármacos que potencian la actividadcatecolaminérgica.

(5) La cocaína es una sustancia de uso controlado de tipo II, que se considerada sus-tancia de abuso.

d. Tetracaína(1) La tetracaína es de larga duración, pero tiene un inicio más lento (> 10 min).(2) A menudo, se prefiere la tetracaína para la anestesia epidural y para uso oftalmoló-

gico.(3) La tetracaína no suele utilizarse para el bloqueo de nervios periféricos, bloqueo por

infiltración ni bloqueo nervioso epidural lumbar.e. Cincocaína

(1) La cincocaína posee una acción prolongada, con un inicio lento (15 min).(2) Solamente se utiliza para la anestesia raquídea y tópica.

f. Benzocaína y picrato de butilaminobenzoato. Estos anestésicos se utilizan tópicamen-te sólo para tratar las quemaduras solares, las quemaduras leves y el prurito.

g. La proximetacaína se utiliza en oftalmología cuando se desea un inicio rápido y una ac-ción corta.

3. Otros anestésicos localesa. La diclonina presenta un inicio rápido de la acción y se utiliza tópicamente.b. La pramocaína se utiliza por vía tópica, pero es muy irritante para los ojos y la nariz.

E. Efectos adversos y toxicidad. Los efectos adversos suelen ser una continuación de la acciónterapéutica que bloquea los canales de sodio de la membrana. Habitualmente, son el resultado deuna sobredosis o de la inyección inadvertida en el sistema vascular. Es más probable que aparez-can efectos sistémicos con la administración de anestésicos locales de tipo amida.

1. SNCa. Los efectos adversos en el SNC son: mareo, vértigo, inquietud, acúfenos, temblor y al-

teraciones visuales. La lidocaína y la procaína pueden provocar sedación y somnolen-cia.

b. En concentraciones plasmáticas elevadas, los anestésicos locales producen nistagmo,escalofríos, crisis tónico-clónicas, depresión respiratoria, coma y muerte.

c. Los efectos adversos en el SNC se tratan mediante el mantenimiento de la vía respira-toria y ventilación asistida, diazepam i.v. para las crisis convulsivas (o profilácticamente)y suxametonio para el tratamiento de las reacciones musculares.

2. Sistema cardiovasculara. Los efectos adversos en el sistema cardiovascular aparecen con concentraciones plas-

máticas superiores a las que producen efectos adversos en el SNC.

154 FARMACOLOGÍA



b. La bradicardia aparece como resultado del bloqueo de los canales de sodio cardíacos yde la depresión de la actividad del marcapasos.

c. Aparece hipotensión como consecuencia de la dilatación arteriolar y de la disminuciónde la contractilidad cardíaca.

d. Estos efectos adversos se tratan con fluidoterapia intravenosa y fármacos vasopresores.3. Reacciones alérgicas

a. Las reacciones alérgicas son: erupciones cutáneas, edema y anafilaxia.b. Estas reacciones suelen asociarse a fármacos de tipo éster que se metabolizan a deri-

vados del ácido para–aminobenzoico.

X. Drogas de abuso

A. Generalidades1. Las drogas suelen actuar en el SNC modificando el estado mental, aunque algunas se utili-

zan para potenciar el rendimiento físico.2. El uso prolongado puede conducir a la aparición de tolerancia, dependencia física o psíqui-

ca, o ambas.3. Las complicaciones relacionadas con la administración de drogas por vía parenteral en con-

diciones no estériles o con la administración combinada con sustancias adulterantes sonmuy frecuentes (p. ej., tromboflebitis, abcesos locales y sistémicos, hepatitis vírica, infec-ción por VIH).

B. Definiciones1. El consumo de drogas consiste en la autoadministración de una droga o fármaco que es pe-

ligroso para el que la consume. Los fármacos que se utilizan habitualmente como drogasson los analgésicos opioides (narcóticos) (p. ej., heroína), los depresores generales del SNC(p. ej., alcohol, barbitúricos como el fenobarbital), sustancias inhaladas (p. ej., tolueno, óxi-do nitroso, nitrato de amilo), los hipnóticos-sedantes (p. ej., alprazolam, diazepam), los es-timulantes del SNC (p. ej., cocaína, anfetaminas, nicotina), los alucinógenos (p. ej., LSD,mescalina, fenciclidina) y la marihuana (cannabis).

2. La drogadicción es un término no médico que se refiere a la irresistible preocupación de lapersona que consume drogas por procurarse éstas.

3. La tolerancia consiste en la disminución de la intensidad de la respuesta a una droga trasel uso continuado de la misma. A menudo, una dosis mayor produce el mismo efecto que alprincipio.a. Tolerancia metabólica (tolerancia farmacocinética): la velocidad de eliminación de la

droga aumenta con el uso prolongado, debido a la estimulación de su propio metabolis-mo (autometabolismo).

b. Tolerancia celular (tolerancia farmacodinámica): adaptación bioquímica o ajuste home-ostático de las células a la presencia continuada de la droga. La aparición de la toleran-cia celular puede deberse a un cambio compensador en la actividad de los neurotrans-misores del SNC, secundario a un cambio en sus niveles, almacenamiento y liberación,o a cambios en el número o la actividad de sus receptores.

c. Tolerancia cruzada. La tolerancia a una droga confiere, al menos, una tolerancia parciala otras drogas de la misma clase (p. ej., entre heroína y metadona; entre etanol y diaze-pam).

d. Con frecuencia, aunque no siempre, la tolerancia se asocia a la aparición de dependen-cia física.

e. El grado de tolerancia varía considerablemente entre las diferentes clases de drogas(p. ej., cocaína >> marihuana).

4. La dependencia se refiere a la necesidad biológica de seguir tomando una droga.


a. Dependencia psicológica: necesidad irresistible y compulsiva de consumir una droga (con-ducta de búsqueda) para mantener una sensación de bienestar. La dependencia psicológi-ca puede estar relacionada con el aumento de la actividad dopaminérgica en el «sistemade recompensa cerebral» (que incluye la vía dopaminérgica mesolímbica desde el mesen-céfalo ventral hasta el núcleo accumbens y otras estructuras límbicas, como la corteza pre-frontal y los sistemas motores y límbicos). La aparición de dependencia psicológica sueleanteceder al desarrollo de la dependencia física, pero no conduce necesariamente a ella.

b. Dependencia física: aparece una hiperexcitabilidad latente cuando el consumo de la dro-ga se interrumpe tras su uso prolongado («síndrome de abstinencia por retirada»). Es ne-cesario continuar consumiendo la droga para evitar este síndrome de abstinencia.(1) El síndrome de abstinencia por retirada se caracteriza porque, con frecuencia, los

efectos son opuestos a los efectos a corto plazo de la droga y, a menudo, incluyenla activación del SNS. La gravedad del síndrome de abstinencia se relaciona direc-tamente con la dosis de la droga, el tiempo que se lleva consumiéndola y la veloci-dad de su eliminación.

(2) La «abstinencia precipitada» que sigue a la administración de un antagonista (p.ej., naloxona, flumazenil) presenta un inicio más explosivo y una duración más cor-ta que el síndrome de abstinencia por retirada.

(3) La aparición de dependencia física, cuyo mecanismo se desconoce, se asocia siem-pre a la aparición de tolerancia.

(4) El grado de dependencia física varía considerablemente entre las diferentes drogas(heroína >> marihuana).

c. Dependencia cruzada: capacidad de un fármaco de sustituirse por otra droga de la mis-ma clase para mantener un estado de dependencia o para evitar el síndrome de absti-nencia (p. ej., el diazepam para el etanol; la metadona para la heroína).

C. Depresores generales del SNC1. Etanol

a. Mecanismo de acción(1) Se desconoce el mecanismo de acción exacto del etanol en el SNC. Puede estar re-

lacionado con cambios en la fluidez de la membrana y cambios en las funciones delas proteínas de membrana, sobre todo en las vías de señalización.

(2) Entre otras muchas acciones, el etanol posee un efecto directo sobre los recepto-res GABAA para potenciar de forma aguda la acción inhibidora del GABA en el SNC.Posee también un efecto inhibidor sobre la activación glutamatérgica de los recep-tores NMDA de glutamato en el SNC.

b. Efectos farmacológicos agudos(1) Depresión general del SNC

(a) En dosis bajas o moderadas en personas no tolerantes (50–100 mg/dl), se pro-duce una inhibición de los circuitos inhibidores del SNC (desinhibición), lo quecausa una disminución de la ansiedad y una desinhibición de la conducta, conhabla disártrica, ataxia y deterioro del juicio (borrachera).

(b) Con niveles moderados o tóxicos (100–300 mg/dl), se produce una inhibicióngeneral, dependiente de la dosis, del SNC, con sedación progresiva y depresiónrespiratoria y disminución de la agudeza mental y de la función motora.

(c) Con niveles tóxicos (>300 mg/dl), la depresión del SNC puede causar coma,depresión respiratoria profunda y muerte.(i) La toxicidad aguda con depresión respiratoria es una urgencia médica gra-

ve. El soporte respiratorio y la protección ante una posible aspiración de vó-mito puede ser suficiente, pero el paciente puede necesitar también el rees-tablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico, tiamina para evitar elsíndrome de Wernicke–Korsakoff y el tratamiento de la hipoglucemia.

156 FARMACOLOGÍA


(2) Depresión de la contractilidad miocárdica, provocada posiblemente por el acetal-dehído, un metabolito del etanol.

(3) Vasodilatación cutánea(a) La vasodilatación cutánea se debe a un probable efecto inhibidor sobre los cen-

tros vasomotor y termorregulador.(b) La hipotermia puede ser significativa en casos de sobredosis grave o en am-

bientes fríos.(4) Se provoca la diuresis por un aumento del volumen de líquidos plasmáticos y por la

inhibición de la liberación de hormona antidiurética en la hipófisis posterior.(5) Los efectos gastrointestinales son: aumento de la salivación, disminución en la mo-

tilidad gastrointestinal, irritación gastrointestinal, y náuseas y vómitos ocasionales.c. Los efectos farmacológicos a largo plazo debidos a los efectos directos del etanol y del

acetaldehído aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad.(1) Hepatopatía

(a) La hepatopatía, que se manifiesta por una progresión desde una esteatosis he-pática reversible hasta una hepatitis alcohólica y una cirrosis irreversible coninsuficiencia hepática, es el efecto adverso más habitual del consumo prolon-gado de alcohol.

(b) Otros factores que contribuyen a la hepatopatía pueden ser la reducción del glu-tatión como metabolizador de radicales libres, la afectación mitocondrial y des-nutrición subtacente.

(2) Neuropatía periférica, con parestesias en manos y pies.(3) Encefalopatía de Wernicke, con ataxia, confusión y alteración de los movimientos

oculares, y psicosis de Korsakoff, con alteración de la memoria que, con frecuencia,es irreversible (síndrome de Wernicke-Korsakoff). Este efecto se asocia a un défi-cit de tiamina secundario a la malnutrición.

(4) Pancreatitis y gastritis. La erosión directa que produce el etanol en las células delos ácinos pancreáticos puede causar una pancreatitis. De esta manera, la accióndirecta del etanol puede erosionar el epitelio gastrointestinal, y disminuye las barre-ras de defensa de la mucosa gastrointestinal, lo que provoca hemorragia gastroin-testinal, gastritis, esofagitis y pancreatitis.

(5) Cardiopatía(a) Puede aparecer una miocardiopatía por la alteración de las membranas inducida

por el etanol con una disminución de la actividad mitocondrial entre otros efectos.(b) Pueden aparecer arritmias (y convulsiones) durante el momento de consumo

abusivo o durante el síndrome de abstinencia al etanol.(c) Hipertensión, que puede ser reversible.(d) El consumo moderado prolongado de alcohol puede disminuir el riesgo de en-

fermedad coronaria debido, probablemente, a un aumento de las lipoproteínasde alta densidad (HDL) o a sus efectos antiinflamatorios o antioxidantes.

(6) Síndrome alcohólico fetal(a) Este síndrome es el resultado del consumo materno de alcohol.(b) Se caracteriza por un retraso del crecimiento, microcefalia, escaso desarrollo

de la coordinación, retraso mental y alteraciones cardíacas congénitas.(c) Pueden aparecer conductas anormales graves en ausencia de dismorfología.

Existe también un aumento de la frecuencia de abortos espontáneos.(7) Otros efectos a largo plazo son la anemia leve, la hipoglucemia, la ginecomastia, la

atrofia testicular y el cáncer del tracto gastrointestinal.d. Propiedades farmacológicas

(1) El etanol se absorbe rápidamente en el estómago y en el intestino delgado, y se dis-tribuye de forma muy rápida en el agua corporal total. La absorción se retrasa por latoma conjunta de alimentos.



(2) En concentraciones plasmáticas bajas, el etanol se oxida a acetaldehído mediantela enzima hepática citosólica denominada alcohol deshidrogenasa (ADH), y se pro-duce un aumento de la forma reducida del dinucleótido de nicotinamida adenina(NADH). Esta enzima se encuentra también en el estómago y en el cerebro. En con-centraciones elevadas (>100 mg/dl), el etanol también se oxida a acetaldehído me-diante las enzimas microsomales hepáticas. Además, el acetaldehído se oxida porla enzima mitocondrial aldehído deshidrogenasa a acetato, que posteriormente semetaboliza a CO2 y H2O.(a) Los niveles de etanol plasmático alcanzados incluso con una o dos bebidas al-

cohólicas producen un metabolismo hepático que muestra una cinética de or-den cero (debido a la saturación de la alcohol deshidrogenasa), de modo que lavelocidad de eliminación del alcohol es independiente de la concentración plas-mática, con el consiguiente aumento del riesgo de acumulación (en el adulto, semetabolizan cada hora aproximadamente de 6–8 g o 7,5–10 ml de alcohol).

(b) Las mujeres muestran una menor actividad de la alcohol deshidrogenasa gás-trica con respecto a los varones, lo que produce unos niveles sanguíneos de al-cohol más altos tras la administración de una dosis oral similar. Que las muje-res presenten habitualmente un mayor cociente de grasa y sangre tambiéncontribuye a un incremento del efecto del alcohol.

(c) Determinadas poblaciones asiáticas presentan una alteración genética en laaldehído deshidrogenasa, que aumenta la sensibilidad al etanol por la acumu-lación relativamente mayor de acetaldehído.

e. Usos terapéuticos. El etanol se utiliza como antiséptico o como disolvente de otros fár-macos.

f. Interacciones farmacológicas/contraindicaciones(1) El etanol posee efectos aditivos o potenciadores de la depresión del SNC y posible pa-

rada respiratoria, junto con otros fármacos o drogas que también poseen efectos depre-sores del SNC (benzodiazepinas, antihistamínicos, antipsicóticos, antidepresivos).

(2) El consumo de etanol a corto plazo produce un descenso del metabolismo y un au-mento del efecto de numerosos fármacos (p. ej., fenitoína, warfarina), por sus efec-tos inhibidores sobre las enzimas microsomales hepáticas.

(3) El consumo prolongado de etanol aumenta el metabolismo y, por lo tanto, disminu-ye el efecto de muchos fármacos por la inducción de las enzimas hepáticas del ci-tocromo P450 (p. ej., fenitoína, warfarina, barbitúricos; también el paracetamol,porque la inhibición de la vía metabólica habitual provoca un aumento en la produc-ción del metabolismo tóxico por una vía metabólica alternativa).

g. Tolerancia y dependencia(1) Con el consumo prolongado, aparece tolerancia a la toxicidad y a los efectos eufóri-

cos del etanol. Esta tolerancia se relaciona con la adaptación neuronal y tambiéncon cierto aumento del autometabolismo. La tolerancia a la acción potencialmentemortal del etanol es menor. Existe tolerancia cruzada con otros depresores del SNC,entre ellos las benzodiazepinas y los barbitúricos, pero no los opioides.

(2) Dependencia psicológica (v. anteriormente).(3) Dependencia física y síndrome de abstinencia

(a) Los síntomas aparecen durante 1–2 días, y consisten en ansiedad, temor, irri-tabilidad, insomnio y temblor. En casos más graves, progresan a signos de ano-rexia, náuseas, vómitos, hiperactividad vegetativa, hipertensión, diaforesis e hi-pertermia. Los casos más graves progresan a un síndrome confusional(agitación, desorientación, alteración de la conciencia, alucinaciones visuales yauditivas, y grave hiperexcitabilidad vegetativa denominada «delirium tre-mens») y convulsiones. El síndrome de abstinencia agudo suele remitir en 3–7días; puede ser potencialmente mortal en personas debilitadas.

158 FARMACOLOGÍA


(4) Tratamiento del abuso del alcohol(a) Además del tratamiento de mantenimiento, nutricional (p. ej., la reposición de

tiamina) y electrolítico, y el apoyo psicológico a largo plazo, el tratamiento pue-de incluir la prevención o el tratamiento de convulsiones con benzodiazepinasy fenitoína, y la administración de una benzodiazepina de larga duración (p. ej.,diazepam) como sustituto del alcohol, seguido de una retirada progresiva du-rante varias semanas.

(b) Se utiliza el disulfiram como tratamiento complementario en el tratamiento su-pervisado del alcoholismo, aunque el cumplimiento es bajo.(i) El disulfiram inhibe la aldehído deshidrogenasa, lo que produce la acumu-

lación de niveles tóxicos de acetaldehído, con náuseas, vómitos, enrojeci-miento facial, cefalea, sudoración, hipotensión y confusión, que dura, almenos, tres horas.

(ii) El disulfiram puede ser tóxico en presencia de pequeñas cantidades de al-cohol (p. ej., la cantidad existente en algunos medicamentos que no preci-san receta). Otros fármacos con actividad similar al disulfiram son el me-tronidazol, las sulfonilureas y algunas cefalosporinas.

(iii) El disulfiram se absorbe rápidamente; el efecto máximo tarda 12 h. La elimi-nación del disulfiram es lenta, así que su acción puede durar varios días.

(c) La naltrexona, un antagonista de los receptores opioides eficaz por vía oral, re-duce la necesidad de consumir alcohol, y disminuye la tasa de recaída del al-coholismo.

(d) El acamprosato reduce la incidencia de recaídas y prolonga la abstinencia dealcohol. Actúa como inhibidor competitivo del receptor glutamatérgico NMDA.

2. Metanol (alcohol de la madera)a. El metanol se metaboliza, por la acción de la alcohol deshidrogenasa, a formaldehído,

que posteriormente se metaboliza a ácido fórmico, que es tóxico.b. Produce visión borrosa y otras alteraciones visuales («tormenta de nieve») cuando se

produce una intoxicación. En las intoxicaciones graves, son habituales la bradicardia, laacidosis, el coma y las convulsiones.

c. El tratamiento de la intoxicación por metanol consiste en la administración de etanolpara ralentizar la conversión de metanol a formaldehído (el etanol posee una afinidadmayor por la alcohol deshidrogenasa). Además de otras medidas de apoyo, se utiliza ladiálisis para eliminar el metanol, y se administra bicarbonato para corregir la acidosis.

d. El fomepizol, un inhibidor de la alcohol deshidrogenasa, que reduce la velocidad de acu-mulación del formaldehído, también se utiliza para el tratamiento de la intoxicación pormetanol (y etilenglicol).

3. Barbitúricos (secobarbital, pentobarbital, ácido gamma-hidroxibutírico) y benzodiazepinas(v. también I. F.1. y VIII. C.1.)a. Efectos adversos, interacciones farmacológicas y contraindicaciones

(1) Los barbitúricos producen somnolencia en dosis hipnóticas; pueden interferir con elrendimiento mental y motor.

(2) Potencian los efectos de otros depresores del SNC, como los antidepresivos, o desustancias con actividad depresora del SNC como los antidepresivos.

(3) Producen depresión respiratoria relacionada con la dosis, con hipoxia cerebral, queposiblemente puede conducir al coma o la muerte. El tratamiento consiste en: ven-tilación, lavado gástrico, hemodiálisis, diuréticos osmóticos y (para el fenobarbital)alcalinización de la orina.

(4) El ácido gamma-hidroxibutírico (GHB) se ha utilizado como droga en «violacionesdurante una cita».

b. Tolerancia y dependencia. El abuso y la dependencia psicológica son más probables conlos fármacos de acción corta, que se eliminan más rápidamente (pentobarbital, amobar-



bital, secobarbital). El posible abuso de los barbitúricos supera al de las benzodiazepi-nas.(1) Tolerancia

(a) Tanto la adaptación neuronal (tolerancia celular) como el aumento del metabo-lismo debido a la inducción de las enzimas microsomales hepáticas (toleranciametabólica) contribuyen al desarrollo de tolerancia.

(b) Aparece tolerancia cruzada con otros depresores del SNC, como las benzodia-zepinas y el etanol.

(c) La tolerancia a la depresión respiratoria potencialmente mortal se produce conmenos facilidad.

(2) Dependencia física(a) Los síntomas de abstinencia son: inquietud, ansiedad e insomnio. Otros sínto-

mas de abstinencia más graves son: temblor, hiperactividad vegetativa, síndro-me confusional y convulsiones tónico-clónicas potencialmente mortales.

(b) Para una abstinencia menos complicada, se usan el clordiazepóxido o el feno-barbital para sustituir a otros barbitúricos de acción corta.

D. Estimulantes del SNC1. Cocaína y anfetamina/metanfetamina (y dextroanfetamina; también metilendioximetanfe-

tamina [MDMA, éxtasis], 2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina [DOM, «STP»] y metilendioxianfeta-mina [MDA] que, además de su actividad similar a las anfetaminas, también potencian lasrespuestas a la estimulación sensorial)a. Mecanismo de acción

(1) La cocaína bloquea el transportador de dopamina (en dosis altas, también lostransportadores de serotonina y noradrenalina) en el SNC, por lo que inhibe la recap-tación de dopamina en las terminaciones nerviosas de la vía mesolímbica que inclu-ye el centro de «recompensa cerebral».

(2) La anfetamina también bloquea la captación de las aminas biógenas, pero su efec-to principal es incrementar la liberación de las catecolaminas neuronales presináp-ticas, como la dopamina y la noradrenalina. La anfetamina también presenta ciertaacción simpaticomimética e inhibe débilmente la MAO.

b. Propiedades farmacológicas(1) La cocaína se inhala (se esnifa) o se fuma (forma libre, «cocaína crack»); la anfe-

tamina, habitualmente en forma de metanfetamina, se consume por vía oral, i.v., ose fuma en una forma denominada «ice».

(2) La administración breve y repetida, tanto fumada (denominada «spree» o «run»)como i.v., provoca una euforia intensa («subidón»), y aumenta la vigilia, la alerta, laconfianza en uno mismo y la capacidad para concentrarse. Su uso también incre-menta la actividad motora y el deseo sexual, y disminuye el apetito.

(3) La cocaína presenta una acción mucho más corta (aproximadamente, una hora) quela anfetamina.

(4) La cocaína se metaboliza por la colinesterasa plasmática y hepática; las personasque, genéticamente, son metabolizadores lentos son las que presentan los efectosadversos graves con más probabilidad. Un metabolito no enzimático, la benzoilec-gonina, se puede detectar durante 5 días o más después de un «spree» y se utilizapara detectar el uso de cocaína.

c. Usos terapéuticos(1) La cocaína se utiliza como anestésico local para la cirugía ótica, nasal y del cuello.

Es la única con actividad vasoconstrictora intrínseca (v. también I.X. D. 2.c.).(2) El metilfenidato es un derivado anfetamínico

(a) Trastorno de hiperactividad con déficit de atención (THDA; también la anfeta-mina y la pemolina, que se ha asociado a insuficiencia hepática). Estos fárma-

160 FARMACOLOGÍA


cos disminuyen los problemas conductuales, la agresividad, la falta de cumpli-miento terapéutico y la negatividad asociada al THDA.

(b) Narcolepsia (metilfenidato, pemolina). Estos fármacos producen un aumentode la alerta y la latencia del sueño.

d. Efectos adversos y a corto plazo(1) La administración breve y repetida, por vía intravenosa o fumada (denominada como

«spree» o «run»), produce una euforia intensa («subidón»), así como un aumento de lavigilia, alerta, confianza en uno mismo y capacidad de concentración. Su uso tambiénaumenta la actividad motora y el deseo sexual, y disminuye el apetito. Los efectos ad-versos pueden aparecer durante este mismo período o por sobredosis, y se deben auna actividad simpaticomimética excesiva. Estos efectos adversos son los que siguen:

(2) Ansiedad, incapacidad para dormir, hiperactividad, disfunción sexual y conductaestereotipada y, ocasionalmente, peligrosa, a menudo seguida de agotamiento («ba-jón») con aumento del apetito y del sueño, con un patrón anormal de este último (elpatrón de abstinencia).

(3) Psicosis tóxica(a) La psicosis tóxica se caracteriza por paranoia y alucinaciones táctiles y auditivas.(b) Esta afección suele ser reversible, pero puede ser permanente.

(4) Arteritis necrosante(a) La arteritis necrosante se produce por la anfetamina.(b) En ocasiones, este efecto causa hemorragia cerebral e insuficiencia renal.

(5) Perforación del tabique nasal, por los efectos vasoconstrictores de la cocaína «es-nifada».

(6) Toxicidad cardíaca, provocada por el cocaetileno, que se produce con la toma con-junta de cocaína y etanol.

(7) Anomalías fetales y discapacidad temprana del aprendizaje, por consumo maternode cocaína («niños de cocaína»).

(8) Sobredosis(a) Provoca taquicardia, hipertensión, hipertermia y temblor.(b) La sobredosis, principalmente de cocaína, puede producir crisis hipertensiva

con hemorragia cerebral e infarto de miocardio.(c) En ocasiones, produce convulsiones, vasoespasmo coronario, arritmias cardía-

cas, infarto de miocardio, shock y muerte.(d) La sobredosis es más probable con el «crack» y el «ice».

e. Tolerancia y dependencia(1) Aparece una dependencia psicológica extremadamente intensa a estas drogas.(2) Se puede producir tolerancia hasta unos niveles que pueden ser extraordinariamen-

te elevados.(3) El síndrome similar a la abstinencia consiste en períodos prolongados de sueño, au-

mento del apetito, anergia, depresión y deseo de consumo de la sustancia.2. La nicotina es un constituyente del tabaco, junto con varios gases (p. ej., monóxido de car-

bono, nitrosaminas, cianuro de hidrógeno) y partículas sólidas.a. Mecanismo de acción

(1) La nicotina imita la acción de la ACh en los receptores colinérgicos nicotínicos delos ganglios, en el músculo esquelético y el SNC.

(2) La nicotina disminuye la actividad de la MAO en el cerebro (y otros órganos), lo queproduce un aumento de los niveles de dopamina.

b. Propiedades farmacológicas(1) La nicotina es un alcaloide líquido volátil que se absorbe bien desde los pulmones

después de fumar, y se distribuye rápidamente.(2) Se metaboliza rápidamente en el hígado; posee una semivida plasmática de, apro-

ximadamente, una hora.



(3) Puede producir náuseas y vómitos en estadios precoces del hábito tabáquico. Aumen-ta la actividad psicomotora y la función cognitiva, aumenta la liberación de las cateco-laminas suprarrenales y la hormona antidiurética, aumenta la tensión arterial y la fre-cuencia cardíaca, y aumenta el tono y las secreciones del tracto gastrointestinal.

c. Efectos adversos. El consumo de nicotina contribuye al cáncer de pulmón, de la cavidadbucal, de la vejiga y del páncreas; a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; la en-fermedad coronaria y la enfermedad vascular periférica.

d. Tolerancia y dependencia(1) Tolerancia

(a) Aparece rápidamente tolerancia a los efectos subjetivos de la nicotina.(b) La tolerancia es principalmente celular; existe cierta tolerancia metabólica.

(2) Dependencia(a) La nicotina produce una intensa dependencia psicológica; activa el «sistema de

recompensa cerebral» (actividad dopaminérgica aumentada en el núcleo ac-cumbens).

(b) El síndrome similar al de abstinencia, sugestivo de dependencia física, apareceen 24 h y dura semanas o meses. Pueden aparecer mareo, temblor, aumento dela tensión arterial, deseo de consumo de la sustancia, irritabilidad, ansiedad, in-quietud, dificultad para concentrarse, somnolencia, cefalea, trastornos del sue-ño, aumento del apetito, molestias gastrointestinales, náuseas y vómitos.

e. Tratamiento farmacológico y sustitutivo(1) La nicotina polacrilex es un complejo resinoso de nicotina incorporado a un chicle

que, cuando se utiliza en el tratamiento sustitutivo, posee valor terapéutico para dis-minuir los síntomas de abstinencia, mientras el paciente es sometido a un trata-miento de modificación conductual para superar la dependencia psicológica. Tieneun sabor desagradable, y puede producir molestias gástricas, aftas bucales y dis-pepsia. También se dispone de parches transdérmicos de nicotina. Un problema ha-bitual es la irritación local de la piel. Existe también un aerosol nasal (que puedecausar irritación nasal) como inhalador de nicotina, que es una causa de irritaciónlocal en la boca y en la garganta.(a) Debido al riesgo de sobredosis, tanto el chicle como el parche deben usarse

con precaución en pacientes que no dejan de fumar.(2) Otros tratamientos farmacológicos disponibles que se han utilizado con cierto éxi-

to son la clonidina (un agonista de los receptores adrenérgicos α2), la nortriptilinay el bupropion (antidepresivos) y la selegilina (inhibidor de la MAO).

E. Alucinógenos (psicoticomiméticos)1. LSD (dietilamida del ácido lisérgico); también mescalina y psilocibina

a. El LSD es una droga sintética extremadamente potente que, cuando se administra porvía oral, causa alteración de la conciencia, euforia, aumento de la conciencia perceptiva(«expansión de la mente»), distorsiones perceptivas y aumento de la introspección.

b. Se desconoce su mecanismo de acción, pero puede estar relacionado con su acción comoagonista de los receptores neuronales postsinápticos de serotonina (5-HT1A y 5-HT1C).

c. La actividad simpaticomimética del LSD incluye dilatación pupilar, aumento de la tensiónarterial y taquicardia.

d. Los efectos adversos del LSD son: alteración de la percepción y pensamientos con alte-ración del juicio, cambios en la sensación del tiempo, alucinaciones visuales, disforia, re-acciones de pánico, suicidio («mal viaje»), reviviscencias, y psicosis; el tratamiento inclu-ye benzodiazepinas para producir sedación.

e. Aparece rápidamente un alto grado de tolerancia a los efectos conductuales del LSD.f. Se produce tolerancia cruzada con la mescalina y la psilocibina, alucinógenos menos po-

tentes que el LSD.

162 FARMACOLOGÍA


g. Estos alucinógenos no generan dependencia ni síndrome de abstinencia.2. Fenciclidina (PCP, «polvo de ángel»)

a. La PCP es un anestésico veterinario utilizado inicialmente en los seres humanos comoun fármaco para la anestesia disociativa (desplazado por la ketamina, un fármaco quetambién posee cierta actividad alucinógena).

b. La PCP se consume por vía oral e i.v.; también se esnifa y se fuma.c. Las acciones conductuales relacionadas con la PCP parecen estar relacionadas con su

actividad antagonista de los receptores NMDA del neurotransmisor excitador glutamato.d. Las dosis bajas de PCP provocan un estado que se parece a la intoxicación por etanol. Las

dosis elevadas producen euforia, alucinaciones, cambios en la imagen corporal, y una ma-yor sensación de aislamiento y soledad; también altera el juicio y aumenta la agresividad.

e. La sobredosis de PCP puede provocar convulsiones, depresión respiratoria, parada car-díaca y coma. El tratamiento consiste en mantenimiento respiratorio, control de las con-vulsiones, reducción de los estímulos sensoriales, y una terapia dirigida a las manifesta-ciones conductuales, posiblemente con benzodiazepinas o antipsicóticos.

F. Marihuana (cannabis), dronabinol1. El compuesto activo de la marihuana es el delta-9-tetrahidrocannabinol, que actúa como un

agonista que inhibe la adenilil ciclasa a través de los receptores de cannabinoides ligadosa la proteína G, cuya función normal en el SNC no se conoce.a. Los receptores cannabinoides CB1, que explican la mayor parte de los efectos en el

SNC, se localizan en las áreas motoras y cognitivas cerebrales. Los receptores cannabi-noides CB2 se encuentran en el sistema inmunológico, entre otros órganos periféricos.

b. La anandamida y el 2-araquidonilglicerol, los ligandos naturales derivados del ácido araqui-dónico, son agonistas de los receptores CB1: su función fisiológica normal no está clara.

2. Habitualmente, la marihuana se fuma, pero también se puede consumir por vía oral. Esmuy liposoluble. Los efectos derivados de fumar marihuana son inmediatos, y pueden durarentre 2–3 h.

3. La fase inicial del consumo de la marihuana (la «subida») consiste en euforia, risa incontrola-da, pérdida de la sensación del paso del tiempo y aumento de la introspección. La segundafase consiste en relajación, un estado de ensueño, somnolencia y dificultad para concentrar-se. En dosis extremadamente altas, se ha observado psicosis aguda con despersonalización.

4. Los efectos fisiológicos de la marihuana son un aumento de la frecuencia cardíaca y un en-rojecimiento característico de la conjuntiva.

5. La marihuana, y su análogo el dronabinol, se utilizan terapéuticamente para disminuir la pre-sión intraocular en el tratamiento del glaucoma, como antiemético en la quimioterapia parael cáncer, y para estimular el apetito en pacientes con SIDA.

6. La tolerancia, aunque está probada en los animales, es difícil de demostrar en los seres hu-manos, salvo en personas con un consumo prolongado de dosis elevadas, en los que se haobservado una forma leve de dependencia física y psicológica.

7. Los efectos adversos del uso de la marihuana son controvertidos, e incluyen:a. Efectos a largo plazo similares a los del consumo de cigarrillos, aunque los consumido-

res tienden a ser grandes fumadores.b. Exacerbación de paranoia o psicosis preexistente.c. «Síndrome amotivacional», que puede estar más relacionado con la personalidad del

consumidor.d. Alteración de la memoria a corto plazo, y alteraciones de los sistemas inmunológico, re-

productor y termorregulador.



164 FARMACOLOGÍA

TABLA RESUMEN DE FÁRMACOS

Fármacos hipnótico–sedantesBenzodiazepinasAlprazolamClonazepamClorazepatoClordiazepóxidoDiazepamEstazolamFlurazepamHalazepamLorazepamMidazolamOxazepamPrazepamQuazepamTemazepamTriazolam

No benzodiazepínicosAmobarbitalAntagonistas de los receptores de benzodiazepinasBarbitúricosBuspironaEszopiclonaFlumazenilPentobarbitalSecobarbitalZaleplónZolpidem

AntipsicóticosClásicosClorpromazinaFlufenazinaHaloperidolLoxapinaMesoridazinaMolindonaPerfenazinaTioridazinaTiotixenoTrifluperazinaTriflupromazina

AtípicosAripiprazolClozapinaOlanzapinaQuetiapinaRisperidonaZiprasidona

OtrosPimozidaProclorperazinaPromazina

AntidepresivosAntidepresivos tricíclicosAmitriptilina

AmoxapinaClomipraminaDesipraminaDoxepinaImipraminaNortriptilinaProtriptilinaTrimipramina

Inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina

CitalopramEscitalopramFluoxetinaFluvoxaminaParoxetinaSertralina

Antidepresivos atípicosBupropionDuloxetinaMaprotilinaMirtazapinaNefazodonaTrazodonaVenlafaxina

Inhibidores de la monoaminooxidasaFenelzinaTranilcipromina

Analgésicos opioides, antagonistasopioides y antitusígenos

Analgésicos opioidesAlfentaniloBuprenorfinaButorfanolCodeínaDezocinaFentaniloHidrocodona (utilizada únicamente

en combinaciones de analgésicos)HidromorfonaLevacetilmetadolLevorfanolMetadonaMorfinaNalbufinaOxicodonaOximorfonaPentazocinaPetidina PropoxifenoRemifentaniloSufentaniloTramadol

Antagonistas opioidesNalmefenoNaloxonaNaltrexona

(Continúa)



TABLA RESUMEN DE FÁRMACOS (CONTINUACIÓN)

AntidiarreicosDifenoxilato/atropinaDifenoxinaLoperamida

AntitusígenosDextrometorfano

Fármacos antiparkinsonianosAmantadinaBenzatropinaBiperidenoBromocriptinaCarbidopaEntacaponaLevodopaLevodopa + carbidopaOrfenadrinaPergolidaPramipexolProciclidinaRopinirolSelegilina (deprenilo)TolcaponaTrihexifenidilo

Fármacos utilizados en el tratamientode la enfermedad de Alzheimer

DonepeziloGalantaminaMemantinaRivastigminaTacrina

AntiepilépticosÁcido valproicoCarbamazepinaClonazepamClorazepatoDiazepamEtosuximidaFelbamatoFenitoínaFenobarbitalFensuximidaFosfenitoínaGabapentinaLamotriginaLevetiracetamLorazepamMetosuximidaOxcarbazepinaPregabalinaPrimidonaTiagabinaTopiramatoZonisamida

AnestésicosDesflurano

DiazepamDroperidolDroperidol + fentaniloEnfluranoEtomidatoHalotanoIsofluranoKetaminaLorazepamMetohexitalMetoxifluranoMidazolamÓxido nitrosoPropofolSevofluranoTiopental

Anestésicos localesBenzocaínaBupivacaínaPicrato de butilaminobenzoatoCincocaínaClorprocaínaCocaínaDicloninaEtidocaínaLidocaínaMepivacaínaPramoxinaPrilocaínaProcaínaProparacaínaRopivacaínaTetracaína

Fármacos para tratar lasdrogodependencias

OpioidesClonidinaLevacetilmetadolMetadona

EtanolAcamprosatoDiazepamDisulfiramLorazepamNaltrexonaOxazepamTiamina

MetanolEtanolFomepizol

NicotinaBupropionNortriptilinaSelegilinaSustitutivos de la nicotina


1. Un hombre de negocios de 42 años acude alpsiquiatra por lo que el describe como un «pro-blema embarazoso». Al paciente le es difícil acu-dir al trabajo a su hora, porque cada día debeconducir de vuelta a casa para asegurarse deque la puerta del garaje está cerrada. Ha empe-zado a levantarse dos horas antes de lo habitualpara facilitar estas obsesiones y compulsiones.No refiere ningún otro síntoma. Su psiquiatraestá preocupado porque esté desarrollando untrastorno obsesivo–compulsivo (TOC), ¿cuál delos siguientes fármacos escogería?

(A) Imipramina(B) Clomipramina(C) Tomoxetina(D) Propranolol(E) Desipramina

2. Un camionero de 56 años está incapacitadopor un dolor de espalda que sufre desde querealizó una entrega tres meses antes. Ha sidotratado con diversos fármacos opioides, perocontinua quejándose de un «dolor persistentede espalda». El especialista del dolor al que acu-de decide tratarle con un antidepresivo autoriza-do para tratar el dolor crónico. ¿Cuál elegiría en-tre los siguientes?

(A) Duloxetina(B) Prometazina(C) Trazodona(D) Proclorperazina(E) Venlafaxina

3. Un hombre de 56 años ha sufrido reciente-mente un infarto de miocardio (IM). Se encuen-tra en tratamiento con diversos fármacos, mu-chos de los cuales se metabolizan por elsistema del citocromo P450. Actualmente, acu-de al psiquiatra por un trastorno del sueño y pér-dida de apetito, y explica que «no disfruta delgolf como solía hacerlo». Reconociendo que ladepresión es habitual en pacientes que han su-

frido recientemente un IM, el psiquiatra decideiniciar tratamiento con inhibidores de la recapta-ción de serotonina (ISRS). Como toma muchosfármacos, ¿qué ISRS debería evitarse?

(A) Fluoxetina(B) Trancilcipromina(C) Sertralina(D) Escitalopram(E) Fenelzina

4. El paciente anterior acude para un control deseguimiento seis meses después. Asiste a ungimnasio y ha perdido varios kilos, y refiere «en-contrarse mejor mentalmente». Sin embargo,durante la anamnesis, afirma que no ha vuelto adedicarse a las actividades que antes le gusta-ban, y que todavía no come ni duerme bien. Elpsiquiatra recomienda aumentar la dosis delISRS. De mala gana, el paciente admite que noha estado tomando la medicación por algunosde sus efectos adversos. ¿Cuál es, probable-mente, el más molesto?

(A) Aumento de peso(B) Taquicardia(C) Cefalea(D) Disfunción sexual(E) Temblor

5. Un hombre de 36 años ha estado fumandodos paquetes de cigarrillos cada día durante losúltimos 20 años. Está preocupado porque susalud se está deteriorando, y presenta una tosseca persistente. También dice que no quiere«tener cáncer de pulmón y morir, como su pa-dre». Ha intentado utilizar los parches de nicoti-na sin éxito, y quiere saber si hay alguna «pasti-lla que pudiera tomar». ¿Qué fármaco lerecomendaría su médico?

(A) Mirtazapina(B) Citalopram(C) Fenelzina

TEST DE AUTOEVALUACIÓN

Instrucciones: Cada uno de los temas o afirmaciones incompletas numerados en esta sección vaseguido de respuestas o de finales que completan la afirmación. Elija la respuesta o el final de fra-se mejor para cada caso.

166



(D) Buspirona(E) Bupropion

6. Un varón de 23 años es trasladado a ur-gencias tras encontrarle caminando desnudopor la calle y proclamándose a sí mismo el«hijo de Dios». El análisis de tóxicos en orinaes negativo para drogas y alcohol. Durante laentrevista con el psiquiatra de guardia, el pa-ciente muestra una fuga de ideas de un temaa otro. El médico recomienda empezar trata-miento con litio para la manía aguda. ¿Cuál delas siguientes afirmaciones se asocia al trata-miento con litio?

(A) Retención de orina(B) Pérdida de peso(C) Temblor fino(D) Amplio margen terapéutico(E) Hipertiroidismo

7. Un residente de primer año de cirugía ha ro-tado por diversos servicios de cirugía duranteese año, incluyendo cirugía general, cirugía car-diotorácica, urología, cirugía oncológica, trauma-tología y cirugía colorrectal. Ha conseguidoacostumbrarse a recetar generosamente morfi-na para el control del dolor. Sin embargo, ¿cuálde las siguientes es una contraindicación abso-luta para el uso de opioides?

(A) Traumatismo craneoencefálico cerrado(B) Infarto de miocardio(C) Edema agudo de pulmón(D) Cólico renal(E) Cólico biliar

8. Un niño de 5 años ingresa en el hospitalcon febrícula y tos persistente que ha provoca-do vómitos después de accesos de tos prolon-gados. El cultivo faríngeo es negativo, la fiebreha desaparecido y todo lo que queda es unatos leve. El pediatra le da el alta hospitalaria, yle recomienda un antitusivo no opioide de ven-ta sin receta. ¿Cuál recomendaría entre los si-guientes?

(A) Tramadol(B) Propoxifeno(C) Loperamida(D) Dextrometorfano(E) Naloxona

9. Un residente de anestesia se enfrenta a suprimer caso solo. Los cirujanos están preparandoel abdomen del paciente para la incisión cuandoel médico que atiende al paciente entra en el qui-rófano y pregunta al residente de anestesia si haanestesiado ya al paciente. ¿Cuál de los siguien-tes signos es el más fiable para saber si se ha al-canzado la anestesia?

(A) Analgesia(B) Amnesia(C) Pérdida de conciencia(D) Dilatación pupilar máxima(E) Pérdida del reflejo de parpadeo

10. Un paciente de 16 años acude al dentistapara una revisión rutinaria. Éste observa que lamuela del juicio se encuentra extremadamenteenclavada y debe extraerse. Le remite a un ciru-jano maxilofacial, que planifica la utilización deun fármaco que es un buen analgésico y poseepropiedades sedantes, pero no produce relaja-ción muscular. ¿Qué fármaco posee estas pro-piedades ideales?

(A) Enflurano(B) Óxido nitroso(C) Tiopental(D) Halotano(E) Isoflurano

11. Un niño de 6 años se quemó gravementedurante un incendio en su casa. Presentó que-maduras de tercer grado en, aproximadamente,el 40% de su cuerpo. Ha pasado muchos mesessoportando múltiples procedimientos de injer-tos cutáneos. Para ayudar a disminuir el dolorasociado con los cambios de los apósitos de lasquemaduras, se ha administrado ketamina i.v.¿Con cuál de los siguientes efectos adversos seha asociado este fármaco?

(A) Irritación de las vías respiratorias(B) Sensibilización cardíaca a las catecolami-

nas plasmáticas(C) Reducción del gasto cardíaco(D) Hipertermia maligna(E) Distorsión de la realidad y sueños atemori-

zantes

12. Un paciente acude al otorrinolaringólogopor una sinusitis recurrente. El cirujano decide


168 FARMACOLOGÍA

realizar una cirugía sinusal para desbridar el te-jido sinusal cicatrizado. Durante el procedimien-to, el cirujano elije un fármaco que posee unbuen efecto anestésico local así como propieda-des vasoconstrictoras. ¿Qué fármaco usaría?

(A) Cocaína(B) Procaína(C) Tetracaína(D) Lidocaína(E) Mepivacaína

13. Una mujer alcohólica de 28 años descubrióque estaba embarazada tras no presentar dosperíodos menstruales. Recibió pocos cuidadosprenatales y faltó a varias de sus visitas progra-madas. El neonatólogo que atendió al niño al na-cer se entera de que la madre no interrumpiólas borracheras habituales a lo largo del emba-razo. ¿Cuál de las siguientes es la consecuen-cia fetal más habitual de este consumo duranteel embarazo?

(A) Desprendimiento de placenta y dificultadesdel aprendizaje en la infancia

(B) Espina bífida y trastornos orofaciales(C) Hemorragia fetal y defectos en la forma-

ción del hueso(D) Microcefalia, retraso del crecimiento y de-

fectos cardíacos congénitos(E) Retraso del crecimiento, microcefalia y al-

teraciones craneofaciales

14. Un joven de 16 años es llevado a urgencias alas 4 de la madrugada por sus amigos, que cuen-

tan que el paciente se encontraba en una fiesta«delirante» que duraba toda la noche, y que semostraba agitado, hiperactivo e hipersexual. Elmédico se da cuenta de que el joven había toma-do varias pastillas, que sus amigos pensaban queeran éxtasis (metilendioximetanfetamina). ¿Cuálde los siguientes mecanismos describe mejoresta droga?

(A) Actividad antagonista de los receptoresNMDA de la glutamina

(B) Unión al receptor cannabinoide CB1(C) Aumento de la liberación de dopamina y

noradrenalina(D) Mimetiza la acción de la acetilcolina(E) Agonista de los receptores serotoninérgi-

cos postsinápticos

15. Un abogado de 31 años es trasladado a ur-gencias después de desmayarse en una fiesta.Se queja de dolor torácico, y el ECG muestra unafibrilación ventricular, por lo que se le realiza unacardioversión. Una exploración inicial del pa-ciente muestra escaso traumatismo, con la ex-cepción de una perforación del tabique nasal.Un amigo íntimo que acompaña al paciente con-fía en usted y le cuenta que el paciente estabatomando una droga ilícita en la fiesta, ¿cuál pa-rece ser la más probable?

(A) Fenciclidina(B) Ácido γ-hidroxibutírico (GHB)(C) Dietilamida del ácido lisérgico(D) Cocaína(E) Marihuana


1. La respuesta es B. La clomipramina, un antidepresivo tricíclico (ADT), así como la fluoxetina, uninhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), se utilizan en el tratamiento del TOC. Laimipramina es un fármaco tricíclico, que se utiliza específicamente para el tratamiento de la enure-sis en el niño, y se metaboliza a otro ADT, la desipramina. La tomoxetina es un tricíclico reciente,que se utiliza en el tratamiento del trastorno de hiperactividad con déficit de atención. El proprano-lol es un betabloqueante utilizado en el tratamiento del temblor que presentan algunos pacientesmientras toman ADT.

2. La respuesta es E. La venlafaxina y algunos ADT se utilizan en el tratamiento del dolor crónico.La prometazina y la proclorperazina son dos bloqueantes de los receptores dopaminérgicos, sin ac-tividad antipsicótica, utilizados para el tratamiento de náuseas y vómitos. La trazodona es un anti-depresivo atípico que es muy sedante, y se ha asociado a hipotensión ortostática y priapismo. Laduloxetina es un fármaco nuevo que inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina, y se pue-de utilizar en el tratamiento del dolor neuropático secundario a diabetes.

3. La respuesta es A. Tanto la fluoxetina como la paroxetina inhiben el citocromo P450 y, por lo tan-to, se necesita una precaución extrema porque pueden potenciar la acción de otros fármacos me-tabolizados por este sistema. La tranilcipromina y la fenelzina son inhibidores de la monoaminooxi-dasa que, cuando se utilizan junto con ISRS, pueden producir un síndrome serotoninérgicopotencialmente mortal. La sertralina y el escitalopram son dos ISRS que no se metabolizan por elsistema P450, y pueden ser buenas opciones para este paciente.

4. La respuesta es D. La disfunción sexual es una queja habitual de los ISRS, que aparece hastaen el 40% de los pacientes, y es la causa principal de mal cumplimiento terapéutico. La pérdida depeso se produce generalmente al inicio del tratamiento con ISRS, y algunas personas pueden ganarpeso al final. La cefalea se asocia a los ISRS, aunque con frecuencia es transitoria. El temblor y lataquicardia son efectos más típicos de los ADT.

5. La respuesta es E. El bupropion es un antidepresivo atípico útil como ayuda para la deshabitua-ción tabáquica. La mirtazapina es otro agente atípico utilizado en el tratamiento de la depresión,que bloquea tanto los receptores de serotonina como los de adrenalina. La fenelzina es un IMAO,utilizado a veces en la depresión. El citalopram es un ISRS, que generalmente no se utiliza en la des-habituación tabáquica. La buspirona es un ansiolítico útil en situaciones en las que se prefieren fár-macos no sedantes.

6. La respuesta es C. El uso del litio se asocia a temblor fino que, a menudo, puede tratarse conéxito con antagonistas adrenérgicos β. El litio se asocia a polidipsia y poliuria, no a retención urina-ria. De este modo, el resto de las opciones representan lo contrario de lo que podría esperarse deluso del litio, dado que los pacientes presentan aumento de peso e hipotiroidismo. El litio posee unestrecho margen terapéutico, por lo que las dosis terapéuticas no son mucho menores que las tó-xicas.

7. La respuesta es A. Los opioides están contraindicados en casos de traumatismo craneoencefá-lico, porque aumentan la presión vascular cerebral y pueden provocar hemorragia, herniación o am-bas cosas. La morfina es excelente para su uso en el infarto de miocardio, porque disminuye la pre-carga cardíaca y el dolor torácico. La morfina también es muy eficaz para el tratamiento de la disnea

RESPUESTAS RAZONADAS

169


durante el edema agudo de pulmón. Tanto los cólicos renales, el dolor debido al cálculo que atravie-sa el uréter, como los cólicos biliares, que es un dolor similar asociado al cálculo biliar atravesandolos conductos biliares, se tratan adecuadamente con la morfina.

8. La respuesta es D. El dextrometorfano es un isómero opioide que se encuentra en varios medi-camentos para la tos que se venden sin receta. No posee propiedades analgésicas, pero tampocoposibilidad de abuso. El tramadol es un agonista débil de los receptores opioides μ, que tambiénbloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina, y que además se utiliza en el dolor neuropá-tico. El propoxifeno es un agonista opioide débil, que se usa habitualmente en combinación con AASo paracetamol. La loperamida es un opioide que no atraviesa la barrera hematoencefálica, y que seutiliza en el tratamiento de la diarrea. La naloxona es un antagonista opioide empleado para la in-versión de la sobredosis de opioides.

9. La respuesta es E. La pérdida del reflejo del parpadeo y un patrón respiratorio que es regular yprofundo es la indicación más fiable del estadio III, o quirúrgico, de la anestesia. La analgesia y laamnesia son características del estadio I de la anestesia, mientras que la pérdida de conciencia seasocia al estadio II de la anestesia. Se produce una dilatación pupilar máxima durante el estadio IIIde la anestesia, pero cerca de la progresión al estadio IV de la anestesia, una situación poco acon-sejable por el fallo cardiovascular y respiratorio asociados.

10. La respuesta es B. El óxido nitroso es un gas anestésico que posee buen efecto analgésico ysedante, sin causar efectos relajantes sobre el músculo esquelético. A menudo se utiliza en situa-ciones análogas a la del caso clínico; pero puede utilizarse junto con otros agentes inhalados, dis-minuyendo su concentración y, por lo tanto, los efectos adversos. El enflurano produce anestesia,hipnosis y relajación muscular, al igual que el resto, y su sabor es acre. El tiopental es un barbitúri-co con una acción excesivamente corta para este caso. El halotano posee un olor agradable, peropuede provocar una hepatotoxicidad no previsible. El isoflurano se asocia a una inducción y una re-cuperación más rápidas que el halotano y puede tener cierta eficacia en los pacientes con cardio-patía isquémica.

11. La respuesta es E. La ketamina es un fármaco que produce anestesia disociativa relacionadocon la fenciclidina (PCP), y se cree que este efecto está relacionado con el bloqueo de los recepto-res NMDA del glutamato. Su uso se asocia a deformaciones de la realidad, sueños atemorizantes yconfusión, más frecuentes en los adultos. La hipertermia maligna se puede asociar a cualquiera delos anestésicos inhalados, como el halotano, en personas genéticamente predispuestas. El halota-no y el isoflurano sensibilizan el corazón frente a las catecolaminas. La desfluramina es especial-mente irritante para las vías respiratorias y el enflurano puede reducir el gasto cardíaco.

12. La respuesta es A. La cocaína es ideal para esta cirugía, es activa tópicamente, no necesitaque se añada epinefrina, y posee actividad vasoconstrictora intrínseca que ayuda a la hemostasia.Al igual que la cocaína, la procaína y la tetracaína son compuestos de tipo éster; sin embargo, la pro-caína no es activa por vía tópica, y la tetracaína se utiliza principalmente en la anestesia epidural yen procedimientos oftalmológicos. La lidocaína es un anestésico de tipo amida que se utiliza prefe-rentemente para el bloqueo por infiltración y en la anestesia epidural. La mepivacaína es otro anes-tésico local de tipo amida, que no es activo tópicamente y, al igual que los demás agentes, actúabloqueando los canales de sodio.

13. La respuesta es D. El síndrome alcohólico fetal es la principal causa de anomalías congénitas,especialmente microcefalia, retraso del crecimiento y defectos cardíacos congénitos. El desprendi-miento de placenta y las dificultades del aprendizaje son más típicos del consumo materno de co-caína durante el embarazo. La espina bífida y los defectos bucofaciales se asocian al uso de ácidovalproico durante el embarazo, y el fármaco anticonvulsivo fenitoína se asocia a retraso del creci-

170 FARMACOLOGÍA


miento fetal, microcefalia y anomalías craneofaciales. La hemorragia fetal y las malformacionesóseas son la consecuencia del uso de warfarina durante el embarazo.

14. La respuesta es C. Como otras anfetaminas, el éxtasis aumenta la liberación de dopamina ynoradrenalina. Su consumo es cada vez más habitual en las regiones más pobladas, y con frecuen-cia se asocia a las fiestas. La fenciclidina (PCP) es un antagonista de los receptores glutamatérgi-cos NMDA que produce euforia y alucinaciones. La marihuana produce euforia, risa incontrolada ypérdida del sensorio, y se une a los receptores cannabinoides CB1. La nicotina es un potente esti-mulante en los productos del tabaco, y actúa imitando los efectos de la acetilcolina. El LSD es unagonista de los receptores serotoninérgicos postsinápticos.

15. La respuesta es D. La cocaína es cardiotóxica, y puede causar arritmias, a veces, ser potencial-mente mortales. Estos efectos son aún más frecuentes cuando de consume junto con alcohol. Lacocaína produce vasoconstricción, y su consumo esnifada causa necrosis y, finalmente, perforacióndel tabique nasal. El GHB es un barbitúrico que se utiliza como droga para las violaciones duranteuna cita. El LSD produce un incremento en la conciencia perceptiva («expansión de la mente»), dis-torsiones perceptivas y alteración de la conciencia. La PCP puede provocar euforia, alucinaciones,aumento de la sensación de aislamiento y soledad, y agresividad aumentada. La marihuana provo-ca euforia, risa, pérdida de la sensación del paso del tiempo y aumento de la introspección.



380

1. Un paciente de 17 años está en tratamientocon carbamazepina, recetada por su neurólogopara controlar unos síntomas convulsivos deetiología desconocida. Recientemente, su médi-co de cabecera le ha prescrito un antibiótico ma-crólido para tratar una supuesta «neumoníaerrante». A la mitad del ciclo de tratamiento, elpaciente vuelve a sufrir convulsiones. ¿A quépueden deberse?

(A) A la inhibición del sistema citocromo P-450monooxigenasa

(B) A la inducción del sistema citocromo P-450monooxigenasa

(C) A la alteración de la excreción renal quecausan los anticonvulsivos

(D) A la inducción de la actividad glucuroniltransferasa en el hígado

(E) A la reducción de la cantidad de nicotina-mida adenina dinucleótido fosfato(NADPH)

2. Un paciente de 21 años presenta varios trau-matismos causados por una paliza propinadacon un bate de béisbol. Además de las fracturasque sufre, los valores de creatina cinasa séricaestán muy elevados, y el equipo médico estápreocupado ante la probabilidad de que lamioglobinuria ocasionada por los golpes recibi-dos provoque una insuficiencia renal. Como pre-vención, prescriben la administración inmediatade bicarbonato con el fin de alcalinizar la orina.¿Por qué mecanismo se reducen las concentra-ciones de mioglobina?

(A) Aumentando la filtración glomerular(B) Aumentando la secreción tubular renal(C) Inhibiendo la reabsorción tubular renal(D) Aumentando el efecto de primer paso hepá-

tico(E) Induciendo el sistema P-450

3. ¿Cuál de las siguientes es la fórmula correc-ta para calcular una dosis de carga?

(A) Dosis de carga = Fármaco deseado plasma ×Aclaramiento

(B) Dosis de carga = Aclaramiento × Fárma–co plasma

(C) Dosis de carga = 0,693 × (Volumen de dis-tribución/Aclaración)

(D) Dosis de carga = Cantidad de fármaco ad-ministrada/Concentración plasmática ini-cial

(E) Dosis de carga = Fármaco deseado plasma ×Volumen de distribución

4. Un paciente VIH positivo de 32 años acude auna revisión con un especialista en enfermeda-des infecciosas (EI). Los resultados analíticosmás recientes indican que el virus ha adquiridouna resistencia múltiple a los inhibidores de latranscriptasa inversa análogos de nucleósidos.El especialista en EI decide añadir al tratamien-to un inhibidor no nucleósido (nevirapina), queactúa uniéndose a un lugar cercano a la zona ac-tiva de la transcriptasa inversa. La nevirapina esun fármaco que actúa como:

(A) Agonista completo.(B) Antagonista competitivo reversible.(C) Agonista parcial.(D) Antagonista no competitivo.(E) Antagonista competitivo irreversible.

5. ¿Cuál de los siguientes fármacos es un ago-nista selectivo del receptor adrenérgico α y sevende sin receta?

(A) Epinefrina(B) Fenilefrina(C) Isoprenalina(D) Norepinefrina(E) Fentolamina

6. ¿Qué tipo de fármaco es la pilocarpina?

(A) Agonista muscarínico indirecto(B) Agonista adrenérgico α2

CUESTIONARIO FINAL

Instrucciones: cada uno de los temas o afirmaciones incompletas numerados de esta sección vaseguido de respuestas o de finales que completan la afirmación. Elija la respuesta o el final de fra-se mejor para cada caso.

test final-Pharma 12/3/08 11:04 Página 380

CUESTIONARIO FINAL 381

(C) Inhibidor de la anhidrasa carbónica(D) Antagonista adrenérgico β(E) Agonista muscarínico de acción directa

7. ¿Cuál de los siguientes fármacos es un inhi-bidor de la acetilcolinesterasa de acción corta?

(A) Piridostigmina(B) Betanecol(C) Edrofonio(D) Escopolamina(E) Metantelinio

8. El dantroleno:

(A) Inhibe la liberación de calcio del retículosarcoplásmico.

(B) Actúa como agonista del receptor GABAB.(C) Potencia la actividad gabaérgica en el SNC.(D) Reactiva la acetilcolinesterasa.(E) Es un inhibidor competitivo de la acetilcoli-

na.

9. Un paciente de 63 años, con antecedentesde varios infartos de miocardio, es ingresado enun hospital con disnea. Basándose en el cuadroclínico del paciente, se le diagnostica una insufi-ciencia cardíaca congestiva, y el cardiólogo pres-cribe un fármaco inotrópico positivo. Además,cree necesario prescribirle un fármaco que in-cremente el flujo sanguíneo renal para mantenerla perfusión en estos órganos. ¿Cuál de los si-guientes fármacos proporciona ambos efectos?

(A) Epinefrina(B) Dopamina(C) Isoprenalina(D) Salbutamol(E) Terbutalina

10. La clonidina actúa:

(A) Activando los receptores adrenérgicos β1. (B) Activando los receptores adrenérgicos α1. (C) Activando los receptores adrenérgicos β2. (D) Activando los receptores adrenérgicos α2. (E) Bloqueando los receptores adrenérgicos β.

11. Una paciente de 23 años acude al médicocon hipertensión, ansiedad y palpitaciones. Susconcentraciones de tirotropina son normales,pero los niveles de catecolaminas en orina es-

tán elevados. Se la deriva a un cirujano endocri-no, después de observar en una TC que tiene unfeocromocitoma unilateral. ¿Cuál de los siguien-tes fármacos debería prescribir el cirujano endo-crino antes de extirpar la lesión?

(A) Dopamina(B) Fentolamina(C) Pancuronio(D) Pseudoefedrina(E) Isoprenalina

12. Un paciente de 45 años con antecedentesde asma y angina de pecho presenta un cálculorenal en el uréter derecho. El urólogo solicitauna cistoscopia, pero el anestesista duda siusar un antagonista β durante la intervenciónpara controlar la presión arterial del paciente,debido a los antecedentes de asma. Finalmen-te, se decide a utilizar un antagonista β de ac-ción ultracorta, y vigilar atentamente la tensiónarterial y la posible insuficiencia respiratoria delpaciente. ¿Cuál de los siguientes fármacos esel más indicado en este caso?

(A) Atenolol(B) Norepinefrina(C) Salbutamol(D) Pseudoefedrina(E) Esmolol

13. Un neurocirujano decide prescribir a uno desus pacientes un diurético que actúa alterandola difusión del agua con respecto al sodio (un diu-rético osmótico) con el fin de reducir eficazmen-te un edema cerebral. ¿Cuál de los siguientesfármacos prescribirá con mayor probabilidad?

(A) Furosemida(B) Hidroclorotiazida(C) Espironolactona(D) Acetazolamida(E) Manitol

14. ¿Cuál de los siguientes fármacos es útilpara tratar la enuresis nocturna?

(A) Manitol(B) Indometacina(C) Furosemida(D) Vasopresina(E) Probenecid


382 FARMACOLOGÍA

15. La vasopresina:

(A) Reduce los niveles de ADH.(B) Aumenta la permeabilidad del túbulo colec-

tor.(C) Introduce acuoporinas en la membrana

plasmática de las células del túbulo colec-tor.

(D) Aumenta la difusión de sodio.(E) Reduce la síntesis de prostaglandinas.

16. Un paciente de 45 años con un índice deconsumo de cigarrillos de 60 acude al médicode atención primaria aquejado de pérdida deapetito, náuseas, vómitos y debilidad muscular.En la TC de tórax se observan un aumento del ta-maño de los ganglios linfáticos hiliares y un tu-mor sospechoso en la región hiliar izquierda. Sediagnostica un posible cáncer de pulmón. Laspruebas analíticas revelan una reducción de lasconcentraciones de sodio que, en este pacien-te, han podido contribuir al síndrome de secre-ción inadecuada de ADH (SIADH). ¿Qué fármacopuede ser eficaz para tratar los síntomas del pa-ciente?

(A) Clofibrato(B) Demeclociclina(C) Alopurinol(D) Acetazolamida(E) Furosemida

17. ¿Cuál de los siguientes fármacos inhibe laxantina oxidasa?

(A) Colchicina(B) Indometacina(C) Probenecid(D) Clofibrato(E) Alopurinol

18. ¿Cuál de los siguientes es un efecto adver-so habitual de la quinidina?

(A) Quininismo(B) Síndrome pseudolúpico(C) Convulsiones(D) Estreñimiento(E) Fibrosis pulmonar

19. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los an-tagonistas β en las cardiopatías?

(A) Prolongan la conducción AV(B) Activan el sistema simpático(C) Facilitan el automatismo(D) Incrementan la frecuencia cardíaca(E) Producen una dilatación arteriolar

20. ¿Cuál de los siguientes fármacos es eficazpara controlar las arritmias del síndrome deWolf-Parkinson-White?

(A) Digoxina(B) Lidocaína(C) Amiodarona(D) Adenosina(E) Atropina

21. ¿Cuál de los siguientes fármacos inhibe laHMG-CoA reductasa?

(A) Acido nicotínico(B) Rosuvastatina(C) Ezetimiba(D) Colestiramina(E) Gemfibrozilo

22. ¿Cuál de los siguientes fármacos puedeser una buena opción para inducir el sueño enun paciente, y causa una «resaca» mínima?

(A) Secobarbital(B) Zolpidem(C) Clordiazepóxido(D) Flumazenilo(E) Buspirona

23. ¿Cuál de los siguientes fármacos es unabuena opción para tratar un trastorno de ansie-dad generalizada (TAG) en un paciente que tra-baja como conductor de camión?

(A) Alprazolam(B) Triazolam(C) Buspirona(D) Trazodona(E) Tiopental

24. Un paciente de 58 años, con antecedentesfamiliares claros de enfermedad de Parkinson,acude a una visita de evaluación con un neurólo-go. En la exploración física, el especialista des-cubre un ligero temblor en el pulgar y el índice,que se mueven alternativamente como si estu-


vieran enrollando un objeto entre ambos, y unaligera alteración de la marcha. Prescribe un tra-tamiento con levodopa, a la que añade carbido-pa. ¿Cómo actúa la carbidopa en este paciente?

(A) Restablece los niveles de dopamina en lasustancia negra

(B) Inhibe la monoaminoxidasa (IMAO)(C) Inhibe la catecol-O-metiltransferasa (COMT)(D) Actúa como agonista dopaminérgico(E) Inhibe el metabolismo de la levodopa fuera

del SNC

25. El paciente de la pregunta anterior visita denuevo a su neurólogo tres años más tarde. Lossíntomas se han agravado; el paciente presentauna importante bradicinesia y camina arrastran-do mucho los pies. Con el fin de evitar que lossíntomas se agraven todavía más, el neurólogoprescribe un inhibidor de la catecol-O-metiltrans-ferasa (COMT), que se añade al tratamiento conlevodopa y carbidopa. ¿Cuál es el fármaco quese prescribirá con mayor probabilidad?

(A) Entacapona(B) Selegilina(C) Ropinirol(D) Amantadina(E) Benzatropina

26. ¿Cuál de los siguientes fármacos es un in-hibidor no competitivo del receptor NMDA quepuede prescribirse para tratar la enfermedad deAlzheimer?

(A) Memantina(B) Donepezilo(C) Tacrina(D) Tolcapona(E) Pergolida

27. Un importante abogado de 43 años acude unpsiquiatra experto en adicciones, y le explica queha recibido recientemente la tercera amonesta-ción por conducir bajo los efectos del alcohol. Elpaciente se muestra preocupado ante la posibili-dad de que se le inhabilite profesionalmente si nodeja de beber por completo, y reconoce que, unavez que ha empezado a beber, «no puede parar».Además, explica al médico que no tiene tiempopara asistir a las reuniones de Alcohólicos Anóni-mos y que quiere que le recete «unas pastillas». El

médico le explica que hay un tratamiento que pue-de funcionar si se compromete a cumplir las pau-tas prescritas. ¿Cuál de los siguientes fármacosprescribirá más posiblemente el médico?

(A) Lorazepam(B) Flumazenilo(C) Naloxona(D) Disulfiram(E) Carbamazepina

28. Un fármaco no estimulante que se puedeutilizar para tratar el trastorno de hiperactividadcon déficit de atención (THDA) es:

(A) Metilfenidato.(B) Cafeína.(C) Dextroanfetamina.(D) Tomoxetina.(E) Modafinilo.

29. ¿Cuál de los siguientes fármacos puedeutilizarse para tratar una esquizofrenia diagnos-ticada recientemente a un paciente de 22 años?

(A) Baclofeno (B) Haloperidol (C) Hidrato de cloral (D) Fenobarbital (E) Imipramina

30. Poco después de iniciar el tratamiento far-macológico, el paciente de la pregunta anteriorempieza a hacer muecas extrañas y a mover es-pásticamente el cuello. ¿Cuál de los siguientesfármacos debe administrarse para tratar estasreacciones distónicas?

(A) Flufenazina(B) Bromocriptina(C) Dantroleno(D) Prolactina(E) Benzatropina

31. ¿Cuál de los siguientes es un posible efec-to adverso de la clozapina?

(A) Ictericia colestásica(B) Prolongación del intervalo QT(C) Agranulocitosis(D) Fotosensibilidad(E) Galactorrea



384 FARMACOLOGÍA

32. El principal mecanismo de acción de larisperidona es la inhibición de los receptoresde:

(A) Dopamina(B) Serotonina(C) Histamina(D) Acetilcolina(E) Noradrenalina

33. Un niño de siete años acude al neurólogoacompañado de su madre, que afirma que elprofesor del niño le ha dicho que, en ocasiones,se pone a «mirar al vacío» y se relame los labiosen clase. En el consultorio, el niño presenta unode estos episodios mientras se le está realizan-do un EEG, en el que se observa un patrón depunta-onda a 3 ciclos por segundo. ¿Cuál de lossiguientes fármacos es el más indicado para tra-tar estas crisis de ausencia?

(A) Fenitoína(B) Carbamazepina(C) Prednisona(D) Lorazepam(E) Etosuximida

34. ¿Cuál de las siguientes es una complica-ción del tratamiento con fenitoína?

(A) Hepatotoxicidad(B) Hiperplasia gingival(C) Trombocitopenia(D) Anemia aplásica(E) Síndrome de Stevens–Johnson

35. La tiagabina actúa:

(A) Inhibiendo la recaptación de GABA, median-te la inhibición de su transportador.

(B) Incrementando la concentración de GABA,mediante la estimulación de su liberación de las neuronas.

(C) Incrementando la apertura del canal de clo-ruro dependiente de GABA.

(D) Prolongando la apertura del canal inducidapor GABA.

(E) Bloqueando los canales de calcio de tipo T.

36. ¿Cuál de los siguientes fármacos está au-torizado para el tratamiento de la neuropatía dia-bética?

(A) Fenitoína(B) Carbamazepina(C) Acetazolamida(D) Ácido valproico(E) Gabapentina

37. Un niño de cinco años es llevado por sus pa-dres a un servicio de urgencias, después de ha-berle encontrado con un envase de ácido acetilsa-licílico vacío entre las manos, aunque no estánseguros de cuántos comprimidos puede haber in-gerido. En la exploración física, el niño presenta hi-perpnea y letargo. Se le prescribe un tratamientoy, paralelamente, se le extrae una muestra de san-gre arterial para su evaluación. ¿Cuál será el resul-tado más probable de la gasometría arterial?

(A) Alcalosis metabólica y respiratoria(B) Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria(C) Acidosis metabólica y respiratoria(D) Alcalosis metabólica y acidosis respiratoria(E) Acidosis metabólica y respiratoria

38. ¿Cuál de los siguientes es un fármaco anti-neoplásico que puede ser eficaz en pacientescon artritis reumatoide?

(A) Valdecoxib(B) Ketorolaco(C) Metotrexato(D) Budesónida(E) Auranofina

39. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobreel infliximab es verdadera?

(A) Es un anticuerpo recombinante anti-TNF-α(B) Es un anticuerpo humanizado anti-TNF-α(C) Es una proteína de fusión que se une al re-

ceptor de TNF-α(D) Es una proteína recombinante similar a la IL-1(E) Es una proteína recombinante compuesta

de un fragmento de LFA-3

40. ¿Cuál de los siguientes fármacos es útilpara tratar un ataque agudo de gota?

(A) Probenecid(B) Sulfinpirazona(C) Alopurinol(D) Colchicina(E) Celecoxib


41. ¿Cuál es el mecanismo de acción del tacro-limús?

(A) Inhibe el transporte al núcleo del factor detranscripción NF-AT

(B) Estimula la apoptosis de determinadas lí-neas celulares linfoides

(C) Reduce la actividad de la calcineurina(D) Inhibe la mTOR que, a su vez, retrasa la

transición G1-S(E) Inhibe la proliferación de promielocitos

42. ¿Cuál de los siguientes es un fármaco al-quilante que puede causar cistitis hemorrágica ymiocardiopatía?

(A) Azatioprina(B) Ciclosporina(C) Tacrolimús(D) Ciclofosfamida(E) Basiliximab

43. Un residente le pregunta cuál es el meca-nismo de acción del tPA. ¿Qué le responde?

(A) Inhibe la agregación plaquetaria(B) Aumenta la actividad antitrombina(C) Inhibe la polimerización de la fibrina(D) Inhibe el complejo GP IIa/IIIb(E) Activa el plasminógeno unido a fibrina

44. ¿Cuál de los siguientes es un antídoto parala sobredosis de hierro?

(A) Protamina(B) Deferoxamina(C) Vitamina K(D) Plasma fresco congelado(E) Carbón activado

45. ¿Cuál de los siguientes fármacos es el másadecuado para tratar los episodios de la enfer-medad de Ménière?

(A) Furosemida(B) Ondansetrón(C) Diazepam(D) Emetrol(E) Fentermina

46. Una paciente de 56 años con síntomas im-portantes de artritis reumatoide acude al con-

sultorio de su reumatólogo después de habersido derivada por gastroenterólogo, que ha de-tectado varias úlceras gástricas en una esofago-gastroduodenoscopia. La paciente no desea de-jar de tomar AINE y se muestra preocupada antela posible toxicidad cardiovascular de los inhibi-dores de la COX-2. En esta situación, ¿qué fár-maco debe prescribir el reumatólogo?

(A) Omeprazol(B) Lansoprazol(C) Nizatidina(D) Metronidazol(E) Misoprostol

47. Un hombre de 29 años que ha inmigrado re-cientemente a EE.UU. acude a su médico conuna sensación de ardor en el epigastrio. El médi-co de cabecera le deriva a un gastroenterólogo,quien le practica una esofagogastroduodenosco-pia con biopsia, en la que se observan úlcerascon presencia de Helicobacter pylori.¿Cuál de lassiguientes pautas farmacológicas proporcionaráun tratamiento más corto y eficaz?

(A) Subsalicilato de bismuto, metronidazol, te-traciclina y omeprazol

(B) Subsalicilato de bismuto, metronidazol, te-traciclina y ranitidina

(C) Claritromicina, metronidazol y omeprazol(D) Claritromicina, amoxicilina y omeprazol(E) Subsalicilato de bismuto, metronidazol y

amoxicilina

48. Un hombre de 83 años con diversos proble-mas de salud es ingresado por presentar celulitisen las extremidades inferiores. Durante su estan-cia hospitalaria, presenta estreñimiento, cuyossíntomas se agravan paulatinamente. El médicole receta un laxante. ¿Cuál de los siguientes tra-tamientos es el adecuado, y por qué?

(A) Ispagula, porque es un laxante formadorde masa eficaz contra el estreñimientocrónico

(B) Un laxante osmótico como el sen, que debeadministrarse por vía rectal

(C) Un laxante que ablande las heces, como lalactulosa, por vía rectal

(D) Un laxante que ablande las heces, como lametilcelulosa, que inhiba la reabsorción de agua



386 FARMACOLOGÍA

(E) Un laxante osmótico salino, como el docusa-to, eficaz como prevención del estreñimiento

49. Un heroinómano de 35 años en tratamien-to de deshabituación con metadona es ingresa-do en el hospital ante la sospecha de una posi-ble tuberculosis pulmonar. Durante su estanciahospitalaria, refiere diarrea y cólicos. Los resul-tados de los análisis de sangre en heces son ne-gativos, y se decide prescribirle un antidiarreico.¿Cuál de los siguientes fármacos es el más indi-cado en este caso?

(A) Caolín(B) Codeína(C) Difenoxilato(D) Loperamida(E) Propantelina

50. ¿Cuál de los siguientes es un fármaco ade-cuado para tratar inicialmente a un paciente conenfermedad de Crohn?

(A) Un glucocorticoide(B) Sulfasalazina(C) Subsalicilato de bismuto(D) Octreotida(E) Loperamida

51. La paciente de la pregunta anterior acude auna visita de seguimiento, en la que refiere denuevo diarrea con sangre, fiebre y pérdida depeso. El gastroenterólogo le ha prescrito un tra-tamiento con corticoesteroides, pero la pacien-te sigue presentando los mismos síntomas.¿Cuál de los siguientes fármacos debe prescri-bir el gastroenterólogo?

(A) Infalyte®(solución salina)(B) Tintura de opio(C) Mesalamina(D) Infliximab (E) Difenoxilato

52. Los efectos adversos que producen las con-centraciones elevadas de teofilina en sangre son:

(A) Convulsiones(B) Arritmias(C) Nerviosismo(D) Náuseas y vómitos(E) Todas las respuestas son correctas

53. Un hombre alcohólico de 62 años, con dia-betes no insulinodependiente, acude a un servi-cio de urgencias, y explica que, desde hace unahora, sufre náuseas, vómitos, dolor de cabeza,hipotensión y sudoración profusa. ¿Cuál de lossiguientes fármacos es el que, con mayor proba-bilidad, ha causado estos síntomas?

(A) Clomifeno(B) Gliburida(C) Clorpropamida(D) Nandrolona(E) Vasopresina

54. Un hombre de 81 años,que sufre una cardio-patía coronaria y al que se ha diagnosticado re-cientemente hipotiroidismo, acude a un serviciode urgencias con un infarto de miocardio. ¿Cuálde los siguientes fármacos es el que, con mayorprobabilidad, ha causado estos síntomas?

(A) Medroxiprogesterona(B) Levotiroxina(C) Tiocianato(D) Flutamida(E) Dietilestilbestrol (DES)

55. Una mujer de 32 años en tratamiento farma-cológico debido a una exacerbación aguda de lu-pus eritematoso refiere dolor con las comidas.¿Cuál de los siguientes fármacos es el que, conmayor probabilidad, ha causado estos síntomas?

(A) Oxitocina(B) Nandrolona(C) Vasopresina(D) Prednisona(E) Clomifeno

56. La aparición de resistencia a los antibióti-cos como la vancomicina en las bacterias gram-negativas puede deberse a:

(A) Mutación espontánea(B) Transformación(C) Transducció(D) Conjugación(E) Transposición

57. Un paciente de 30 años en tratamiento qui-mioterápico de una enfermedad de Hodgkin pre-senta fiebre, y es ingresado por su oncólogo. Su


recuento leucocitario es muy bajo, y se le pres-cribe un tratamiento con varios antibióticos utili-zados para tratar la neutrocitopenia febril. Te-niendo en cuenta que la pauta de tratamientoincluye imipenem, ¿cuál de los siguientes fárma-cos debe prescribirse conjuntamente?

(A) Probenecid(B) Ácido clavulánico(C) Sulbactam(D) Cicloserina(E) Cilastatina

58. Un paciente de 17 años acude al médicocon dolor en la fosa ilíaca derecha, con defensamuscular y dolor de descompresión. Se realizauna TC, en la que se observa una apendicitis, yse lleva al paciente a quirófano. ¿Cuál de los si-guientes antibióticos podría prescribirse comoprevención antes de la intervención?

(A) Cefazolina(B) Cefoxitina(C) Ceftriaxona(D) Aztreonam(E) Oxacilina

59. Una mujer de 23 años, embarazada de 23semanas, presenta una infección vesical por es-pecies de Pseudomonas y, además, tiene alergiaa la penicilina. ¿Cuál es el fármaco de elecciónen este caso, teniendo en cuenta los anteceden-tes y la enfermedad de la paciente?

(A) Cefoxitina(B) Aztreonam(C) Imipenem(D) Piperacilina(E) Ciprofloxacino

60. Un paciente alcohólico de 37 años se re-cupera en el hospital de una neumonía porHaemophilus influenzae. Se le han prescrito an-tibióticos por vía intravenosa. La enfermera re-quiere la presencia del médico para que evalúeal paciente después de que le haya visitado«un colega». La enfermera afirma que el pa-ciente huele a alcohol, que presenta rubefac-ción y calor, y se siente mal. El médico sospe-cha una reacción de tipo disulfiram. ¿Cuál es,probablemente, el antibiótico que se le habíaprescrito?

(A) Vancomicina(B) Bacitracina(C) Cloranfenicol(D) Isoniazida(E) Cefamandol

61. ¿Cuál de los siguientes síntomas puedepresentar un paciente en tratamiento con clo-ranfenicol?

(A) Insuficiencia circulatoria aguda (síndromedel recién nacido gris)

(B) Depresión de la médula ósea(C) Reacción de tipo disulfiram(D) Nefrotoxicidad(E) Ototoxicidad

62. Un paciente de 32 años explica que sufreuna tos seca y persistente desde hace variosdías. Además, presenta febrícula y se siente can-sado. Su médico de cabecera sospecha un diag-nóstico de «neumonía errante», probablementepor Mycoplasma pneumoniae. ¿Cuál de los si-guientes grupos de antibióticos puede ser útil?

(A) Penicilinas(B) Cefalosporinas(C) Vancomicina(D) Cloranfenicol(E) Macrólidos

63. ¿Cuál de los siguientes es un efecto secun-dario habitual de la clindamicina?

(A) Mareos(B) Hematomas(C) Alteraciones auditivas(D) Diarrea(E) Dolor en los tendones

64. Un soldado estadounidense de 18 años yorigen afroamericano, con antecedentes de défi-cit de G-6-PDH, es destinado a Somalia. Duranteel período de servicio, sufre fiebre cíclica, ma-reos y debilidad. En un examen de gota fina, seobservan Plasmodium en el interior de los eritro-citos. ¿Qué antipalúdico proporcionará una ma-yor hemólisis con el uso, habida cuenta de sucarencia enzimática?

(A) Cloroquina(B) Pirimetamina



388 FARMACOLOGÍA

(C) Doxiciclina(D) Primaquina(E) Sulfasalazina

65. Una mujer diabética de 54 años acudióhace tres semanas a un servicio de urgenciascon dolor, hinchazón y calor en un pie. Se lediagnosticó una celulitis, y se le dio el alta, trasprescribirle un tratamiento de 10 días con unacefalosporina de primera generación por víaoral. La paciente regresa al hospital con diarreaintensa, y se sospecha una infección por Clostri-dium difficile. ¿Cuál es el tratamiento inicialpara esta enfermedad?

(A) Clindamicina(B) Metronidazol(C) Ciprofloxacino(D) Neomicina(E) Sulfadiazina argéntica

66. A una mujer de 37 años se le ha extirpadorecientemente del retroperitoneo un sarcoma departes blandas de gran tamaño. Se le ha prescri-to radioterapia y quimioterapia, que incluye ci-clofosfamida. ¿Qué tratamiento debe adminis-trarse conjuntamente?

(A) MESNA(B) Alopurinol(C) Ácido folínico(D) Cilastatina(E) MOPP

67. Una mujer de 54 años que sufre un cáncerde mama inicia un tratamiento con dosis eleva-das de doxorubicina y ciclofosfamida. Debido ala mielodepresión que ocasionan estos fárma-cos, el oncólogo teme que el recuento leucoci-tario de la paciente se reduzca a un nivel dema-siado bajo, y que contraiga una infecciónoportunista. Además de la quimioterapia, ¿quéfármaco debe prescribir el oncólogo para evitarla neutrocitopenia?

(A) Epoetina alfa(B) Filgrastim(C) Interferón α(D) Oprelvekina(E) Amifostina

68. El trastuzumab actúa:

(A) Inhibiendo la oncoproteína bcr-abl.(B) Bloqueando la transcripción de genes me-

diada por estrógenos.(C) Evitando la fosforilación de un receptor tiro-

sina cinasa.(D) Destruyendo células mediante citotoxici-

dad celular dependiente de anticuerpos(CCDA).

(E) Reduciendo las concentraciones de factorde necrosis tisular (TNF) en sangre.

69. ¿Cuál de los siguientes fármacos podríautilizarse para tratar la leucemia mielógena agu-da (variante M3)?

(A) Cisplatino(B) Lomustina(C) Tretinoína(D) Fluorouracilo(E) Estreptozocina

70. Los análisis cromosómicos realizados a unpaciente de 56 años revelan una translocación(9:22) (cromosoma Filadelfia), que confirma eldiagnóstico de leucemia mieloide crónica. ¿Cuálde los siguientes fármacos puede ser útil paratratarla?

(A) Anastrozol(B) Rituximab(C) Imatinib(D) Gefotinib(E) Amifostina

71. ¿Cuál de los siguientes fármacos puedeutilizarse para tratar la tricoleucemia?

(A) Interferón α(B) Interleucina 2(C) Ácido todo-trans-retinoico (D) Rituximab(E) Daunorubicina

72. Una paciente de 63 años sufre un cáncerde colon metastásico. El anatomopatólogo con-firma, en una biopsia de una pieza extraída enuna reciente colonoscopia, que el tumor sobre-expresa el receptor del factor de crecimientoepidérmico (EGFR). El oncólogo decide añadir altratamiento un anticuerpo monoclonal contra elEGFR. ¿Cuál de los siguientes fármacos debeutilizarse?


(A) Rituximab(B) Erlotinib(C) Gefitinib(D) Cetuximab(E) Trastuzumab

73. Una mujer de 62 años refiere una lumbalgiaintensa que no remite con AINE. Se realiza una ra-diografía de la columna lumbar,en la que se obser-van lesiones líticas en sacabocados. Sus concen-traciones de IgG están elevadas, y se observa unpico monoclonal. Una biopsia de médula ósea enla que se detectan células plasmáticas malignasconfirma el diagnóstico de mieloma múltiple. Sedecide añadir un bisfosfonato a la quimioterapia,¿Cuál de los siguientes fármacos es la mejor op-ción de tratamiento?

(A) Plicamicina(B) Ácido retinoico(C) Talidomida(D) Ácido zoledrónico(E) Etidronato

74. ¿Cuál de los siguientes fármacos es ade-cuado para tratar una sobredosis de paraceta-mol en una paciente de 17 años?

(A) Trientina(B) Sorbitol(C) N-acetilcisteína(D) Ipecacuana(E) Diazepam

75. La intoxicación por organofosforados setrata con:

(A) Pralidoxima(B) Paratión(C) Nitrato de amilo(D) Betanecol (E) Nicotina

76. ¿Qué fármaco debe administrarse a unhombre de 73 años para corregir una coagulopa-tía debida a una sobredosis de warfarina?

(A) Ácido aminocaproico(B) Vitamina K(C) Heparina(D) Vitamina D(E) Oprelvekina



1. La respuesta es B. Tanto la carbamazepina como los antibióticos macrólidos son inductores delsistema citocromo P-450. Por consiguiente, es probable que las concentraciones terapéuticas ini-ciales de anticonvulsivo se redujeran hasta niveles no terapéuticos, debido al incremento del meta-bolismo del fármaco tras la adición del antibiótico. Existen varios fármacos muy prescritos que inhi-ben el P-450, como la cimetidina, el cloranfenicol y el disulfiram. La insuficiencia renal no reduce lasconcentraciones de los fármacos, sino que la aumenta. La inducción de la glucuronil transferasatambién es una posible interacción farmacológica aunque, en este caso, es menos probable. El sis-tema P-450 necesita NADPH y, por tanto, un déficit de esta sustancia reduciría la actividad delP-450, en lugar de incrementarla.

2. La respuesta es C. Las modificaciones del pH urinario alteran la reabsorción de sustancias. Eneste caso, la alcalinización impide que la mioglobina filtrada a la orina sea reabsorbida, lo que pro-duce una reducción de sus concentraciones séricas. Existen otros mecanismos que podrían alterarlas concentraciones plasmáticas del fármaco o sus metabolitos, como el aumento de la filtraciónglomerular y la secreción tubular. La mioglobina no se metaboliza por vía hepática; en consecuen-cia, el metabolismo hepático o del P-450 no alteraría sus concentraciones.

3. La respuesta es E. Dosis de carga = Fármaco deseado Plasma × Volumen de distribución. La fór-mula de la dosis de mantenimiento, una vez que se ha administrado la Dosis de carga es = Fárma-co deseado Plasma × Aclaramiento. La Tasa de eliminación = Aclaramiento × Concentración plasmá-tica del fármaco. La semivida de un fármaco = Cantidad de fármaco administrada/Concentraciónplasmática inicial. Y, por último, el volumen de distribución = Cantidad de fármaco administrada/Concentración plasmática inicial.

4. La respuesta es D. Por definición, los fármacos que no se unen a la zona activa, como los inhi-bidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleótidos, son antagonistas no competitivos.Actúan modificando la zona activa, de forma que no pueda unirse a su sustrato natural. Los agonis-tas son fármacos que tienen la misma actividad que el sustrato endógeno, mientras que los agonis-tas parciales inducen solamente algunas de las acciones de dicho sustrato. Los inhibidores compe-titivos como los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, pueden ser tantoreversibles como irreversibles.

5. La respuesta es B. La fenilefrina es un agonista selectivo adrenérgico α1 que produce una vaso-constricción nasal y reduce la secreción nasal. El agonista más potente del receptor adrenérgico esla epinefrina, seguida de la norepinefrina. La isoprenalina es el agonista más débil. Sin embargo,estos tres fármacos también se unen a los receptores adrenérgicos β, y no pueden adquirirse sinreceta. En cambio, la fentolamina es un antagonista adrenérgico α1.

6. La respuesta es E. La pilocarpina es un agonista muscarínico de acción directa utilizado en eltratamiento del glaucoma agudo de ángulo estrecho, a menudo junto con un agonista muscarínicode acción indirecta, como la fisostigmina. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (p. ej., la ace-tazolamida), los agonistas adrenérgicos β e, incluso, los agonistas adrenérgicos α2 también puedenutilizarse para tratar el glaucoma.

7. La respuesta es C. En la miastenia grave, se sintetizan autoanticuerpos contra los receptores nico-tínicos de acetilcolina, causando una disfunción neuromuscular que produce fatiga muscular. La fatiga

RESPUESTAS RAZONADAS

390


puede tratarse con inhibidores de la acetilcolinesterasa. El edrofonio es el fármaco de acción más cor-ta de esta clase, y se utiliza para diagnosticar la enfermedad, ya que la debilidad desaparece de inme-diato tras su administración. La piridostigmina es un fármaco de acción más larga que también se utili-za para tratar la miastenia grave. El betanecol es un agonista colinérgico muscarínico de acción directa,mientras que tanto la escopolamina como el metantelinio son antagonistas del receptor muscarínico.

8. La respuesta es A. El dantroleno se utiliza para tratar la hipertermia maligna y actúa inhibiendola liberación de calcio del retículo sarcoplásmico. El baclofeno, un antiespasmódico utilizado paratratar la esclerosis múltiple, inhibe la transmisión sináptica actuando como agonista del receptorGABAB. Las benzodiazepinas facilitan la actividad gabaérgica en el SNC y la médula espinal. La pra-lidoxima reactiva la acetilcolinesterasa. Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes,como el atracurio, inhiben de forma competitiva los efectos de la acetilcolina.

9. La respuesta es B. La dopamina es útil para tratar la insuficiencia cardíaca congestiva, debidoa que tiene efectos inotrópicos en el corazón y conserva el flujo sanguíneo a los riñones. La epine-frina y la isoprenalina incrementan la contractilidad cardíaca, y disminuyen la resistencia periférica.El salbutamol es un agonista β1 utilizado para tratar el asma, y la terbutalina es otro agonista β quese emplea para evitar el parto ante su inminencia cuando el feto es demasiado prematuro.

10. La respuesta es D. La clonidina activa los receptores adrenérgicos α2 en el SNC, disminuyendo eltono simpático y, de este modo, se reduce la tensión arterial. La activación de los receptores adrenér-gicos α1 incrementa la tensión, por lo que tales agonistas se usan en el tratamiento de la hipotensión.Los agonistas adrenérgicos β1 se utilizan principalmente para aumentar la frecuencia y la contractili-dad cardíacas, y los agonistas adrenérgicos β2, para dilatar las vías respiratorias como parte del trata-miento del asma. Los antagonistas β se utilizan para tratar la angina de pecho y la hipertensión.

11. La respuesta es B. Los antagonistas adrenérgicos α, como la fentolamina, están indicados parael tratamiento de los feocromocitomas en el preoperatorio, así como cuando el tumor no puede serextirpado. Los antagonistas β se administran por vía sistémica, después de un bloqueo α eficaz, paraevitar los efectos cardíacos de las concentraciones excesivamente elevadas de catecolaminas. Lapseudoefedrina es un antagonista adrenérgico α, de venta sin receta, que se utiliza como desconges-tionante nasal. En cambio, no se utilizan los agonistas del receptor adrenérgico como la dopamina ola isoprenalina ni, de hecho, los relajantes musculares no despolarizantes como el pancuronio.

12. La respuesta es E. El esmolol es un antagonista β1 de acción ultracorta y relativamente espe-cífica para el corazón; sin embargo, su corta semivida debe permitir que el anestesista precise suadministración, e invierta de inmediato sus efectos en caso de una posible insuficiencia respirato-ria. El atenolol tiene una acción mucho más larga, y no permite ejercer dicho control. En cuanto a lanorepinefrina, afectaría negativamente a la angina de pecho del paciente, por su efecto de estimu-lación cardíaca. El salbutamol es un agonista‚ que se utiliza para tratar el asma, y la pseudoefedri-na es un agonista α, de venta sin receta, que se incluye en la composición de algunos antigripales.

13. La respuesta es E. El manitol es un diurético osmótico usado frecuentemente para tratar eledema cerebral causado por distintas lesiones. Actúa alterando la difusión de agua con respecto alsodio, «uniéndose» al agua y causando una reducción de la reabsorción de sodio. La furosemida yla hidroclorotiazida actúan inhibiendo de forma directa la reabsorción de sodio en distintas partesde la neurona (opciones A y B). La espironolactona (opción C) es un antagonista del receptor mine-ralocorticoide. La acetazolamida inhibe la anhidrasa carbónica (opción D).

14. La respuesta es D. La vasopresina puede utilizarse para tratar algunos casos de enuresis noc-turna resistente al tratamiento. El manitol se utiliza habitualmente para tratar el edema cerebral (op-ción A). La indometacina se emplea, en ocasiones, como antidiurético en pacientes diabéticos (op-



ción B). La furosemida se usa para tratar la insuficiencia cardíaca congestiva (opción C). El probe-necid se utiliza en el tratamiento de la gota (opción E).

15. La respuesta es C. La vasopresina produce la inserción de unos canales específicos de aguadenominados acuoporinas II en la membrana plasmática de la cara luminal de los túbulos colecto-res medulares. De esta forma, aumenta la permeabilidad del túbulo colector (opción B). En casosde deshidratación, como el de este paciente, las concentraciones de ADH se elevan (opción A). Laopción D es el mecanismo de acción de los diuréticos osmóticos. La síntesis de prostaglandinas sereduce, debido a la acción de fármacos como la indometacina (opción E).

16. La respuesta es B. La demeclociclina es un antagonista de la ADH y, como tal, es útil para tra-tar el SIADH, que presentan frecuentemente los pacientes con cáncer de pulmón. El clofibrato (op-ción A) incrementa la liberación de ADH en el SNC. El alopurinol, la acetazolamida y la furosemidano afectan a la actividad de la ADH en grado apreciable (opción C, D y E).

17. La respuesta es E. El alopurinol es un inhibidor de la xantina oxidasa cuyo uso habitual es eltratamiento de la gota. No se emplea para los ataques agudos, sino para la prevención de las reci-divas. La colchicina (opción A) sí puede utilizarse para tratar un episodio agudo, y también como tra-tamiento de mantenimiento; sin embargo, la incidencia de efectos adversos con este fármaco eselevada. La indometacina (opción B) es de utilidad para el tratamiento sintomático de la gota. El pro-benecid (opción C) también es útil como prevención de esta enfermedad; sin embargo, no es un in-hibidor de la xantina oxidasa, sino que actúa inhibiendo la secreción de ácidos orgánicos. El clofi-brato (opción D) se emplea para tratar la hipercolesterolemia.

18. La respuesta es A. El quininismo (acúfenos y mareos) es uno de los efectos adversos de la qui-nidina. El tratamiento con procainamida puede causar un síndrome pseudolúpico (B). La lidocaínapuede ocasionar convulsiones (C). La quinidina puede producir diarrea, pero no estreñimiento (D).La fibrosis pulmonar es una complicación del uso prolongado de la amiodarona (E).

19. La respuesta es A. Los antagonistas β prolongan la conducción AV y reducen la estimulaciónsimpática (B). Además, inhiben el automatismo cardíaco (C). Los antagonistas β reducen la frecuen-cia cardíaca (D), y pueden causar una vasoconstricción arteriolar (E).

20. La respuesta es D. La adenosina es un antiarrítmico de clase V, utilizado para tratar las taqui-cardias supraventriculares paroxísticas, entre ellas el síndrome de Wolff-Parkinson-White. La digoxi-na (A) y la amiodarona (C) pueden utilizarse para tratar la fibrilación auricular. La lidocaína se em-plea para el tratamiento de diversos tipos de arritmias (B). La atropina se usa para tratar lasbradiarritmias.

21. La respuesta es B. La rosuvastatina es un inhibidor de la HMG-CoA reductasa. El ácido nicotí-nico (A) inhibe el proceso de esterificación de los ácidos grasos, reduciendo de este modo las con-centraciones plasmáticas de triglicéridos. La ezetimiba (C) reduce la absorción del colesterol. La co-lestiramina se une a los ácidos biliares, evitando su recirculación enterohepática (D). El gemfibrozilo(E) reduce la síntesis hepática de colesterol.

22. La respuesta es B. El zolpidem tiene una acción similar a la de las benzodiazepinas, pese aque es distinto de ellas desde el punto de vista estructural. Se emplea como hipnótico y ansiolítico,y su potencial de abuso es muy bajo. Los barbitúricos como el secobarbital se utilizan muy poco, de-bido a que la sobredosis puede resultar mortal. El clordiazepóxido es una benzodiazepina de acciónlarga, mientras que la mayoría de los hipnóticos son benzodiazepinas de acción corta. El flumazeni-lo es un antagonista benzodiazepínico que no invierte los efectos del zolpidem. La buspirona no seutiliza como hipnótico, y su efecto sedante es leve.

392 FARMACOLOGÍA


23. La respuesta es C. La buspirona es un agonista parcial del receptor 5-HT1A, y su eficacia comotratamiento de la ansiedad es similar a la de las benzodiazepinas, aunque es menos sedante queellas. El alprazolam es una benzodiazepina de acción intermedia que se utiliza para el tratamiento delTAG; sin embargo, también ejerce un efecto sedante, que no es adecuado en este caso. El triazolam(una benzodiazepina de acción corta) y la trazodona (un antidepresivo heterocíclico) se utilizan para lainducción del sueño. El tiopental es un barbitúrico utilizado, en ocasiones, para inducir la anestesia.

24. La respuesta es E. A diferencia de la levodopa, la carbidopa no se distribuye por el SNC. Al inhi-bir el metabolismo de la levodopa en el intestino, posibilita la reducción de la dosis, y disminuye susefectos adversos. Los inhibidores de la monoaminoxidasa deben utilizarse con precaución junto conla levodopa, puesto que la combinación puede causar una crisis hipertensiva. La bromocriptina es unagonista dopaminérgico utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Los inhibidoresde la COMT son otra clase de fármacos empleados para tratar la enfermedad de Parkinson.

25. La respuesta es A. La levodopa es parcialmente metabolizada por la COMT; por tanto, los inhi-bidores de esta enzima, como la entacapona, son un tratamiento adyuvante para los pacientes en tra-tamiento con levodopa. Sin embargo, la frecuencia de efectos adversos, como diarrea, hipotensiónpostural, náuseas y alucinaciones, es más elevada. La seleginina es un IMAO utilizado para el trata-miento de la enfermedad de Parkinson. El ropinirol es un agonista dopaminérgico no ergotamínico,utilizado para tratar las primeras etapas de la enfermedad de Parkinson, que podría hacer menos ne-cesario el tratamiento con levodopa en las fases más avanzadas de la enfermedad. La amantadinareduce la rigidez y la bradicinesia que produce la enfermedad, pero no los temblores. La benzatropi-na es un antimuscarínico utilizado como adyuvante en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.

26. La respuesta es A. La memantina es un inhibidor del receptor NMDA; se tolera bien, y retrasael deterioro cognitivo de los enfermos de Alzheimer. El donepezilo y la tacrina son inhibidores de laacetilcolinesterasa, y tienen unos efectos similares. La tolcapona es un inhibidor de la COMT quese prescribe muy infrecuentemente a los enfermos de Parkinson, debido a que puede causar necro-sis hepática. La pergolida es un derivado ergótico utilizado como agonista dopaminérgico para el tra-tamiento de la enfermedad de Parkinson.

27. La respuesta es D. El disulfiram es un inhibidor de la aldehído deshidrogenasa que inhibe ladegradación de acetaldehído a acetato durante el metabolismo del alcohol. La acumulación de ace-taldehído causa rubefacción, taquicardia, hipertensión y náuseas, generando una respuesta condi-cionada consistente en la aversión al alcohol. El lorazepam es útil para evitar las convulsiones ca-racterísticas de la abstinencia del alcohol, mientras que la carbamazepina se prescribe en caso deque el paciente las presente. El flumazenilo se utiliza en casos de sobredosis de benzodiazepinas,y la naloxona en la sobredosis de opioides.

28. La respuesta es D. La tomoxetina es un fármaco no estimulante, utilizado para tratar el THDA,que actúa inhibiendo la recaptación de noradrenalina. Los fármacos estimulantes utilizados paratratamiento del THDA son el metilfenidato y la dextroanfetamina, que actúan inhibiendo la recapta-ción de dopamina. La cafeína es un estimulante que se encuentra en numerosas bebidas, y podríaser útil para tratar ciertos tipos de cefalea. El modafinilo es un fármaco más reciente, utilizado paratratar la narcolepsia.

29. La respuesta es B. El haloperidol es un antipsicótico utilizado para tratar los episodios psicóti-cos agudos y la esquizofrenia. Actúa fundamentalmente como bloqueante del receptor de dopamina,en especial del receptor D2. El baclofeno es un antagonista del receptor GABAB utilizado para tratarlas lesiones de la médula espinal. El hidrato de cloral es un hipnótico de acciones similares a las deletanol. El fenobarbital es un barbitúrico usado para tratar las convulsiones, y tiene efectos anestési-cos. La imipramina es un antidepresivo tricíclico que no se utiliza para tratar la esquizofrenia.



30. La respuesta es E. Las distonías agudas son una complicación del tratamiento con antipsicó-ticos que actúan fundamentalmente a través de los receptores D2 de dopamina y, por tanto, dan lu-gar a una incidencia elevada de efectos extrapiramidales. El haloperidol y los fármacos como la flu-fenazina son los que con mayor frecuencia pueden causar estos efectos. Estas reacciones debentratarse con un fármaco anticolinérgico como la benzatropina. Otra de las complicaciones del halo-peridol es el síndrome neuroléptico maligno, que debe tratarse con el agonista dopamínico bromo-criptina, así como con dantroleno. La hiperprolactinemia con galactorrea es uno de los efectos se-cundarios habituales de los fármacos que bloquean las acciones de la dopamina, puesto que éstainhibe la liberación de prolactina.

31. La respuesta es C. La clozapina causa agranulocitosis con mayor frecuencia que otros fármacos,por lo que es necesario realizar análisis de sangre regularmente. Se trata del único fármaco útil paratratar los síntomas negativos de la esquizofrenia. La ictericia colestásica y la fotosensibilidad son efec-tos secundarios habituales de la clorpromazina. Los fármacos antidopaminérgicos más antiguos y po-tentes pueden producir galactorrea. La tioridazina y la ciprasidona pueden prolongar el intervalo QT.

32. La respuesta es B. Las afinidades específicas de los distintos antipsicóticos les confieren una ac-tividad y unos efectos secundarios específicos. La risperidona es un antipsicótico atípico que actúa blo-queando el receptor 5-HT2A de la serotonina. Los antipsicóticos más antiguos y potentes inhiben los re-ceptores de dopamina. Los fármacos como la clozapina inhiben los receptores de histamina. Lacloropiramina tiene afinidad tanto por los receptores colinérgicos como por los adrenérgicos.

33. La respuesta es E. La etosuximida es el fármaco de elección para tratar las crisis de ausenciainfantiles. El ácido valproico tiene más efectos adversos y, por consiguiente, es un fármaco de se-gunda elección. La prednisona se utiliza para tratar las convulsiones infantiles. La fenitoína y la car-bamazepina pueden utilizarse para tratar las crisis parciales o las convulsiones tonicoclónicas. Ellorazepam se utiliza frecuentemente para tratar el estado epiléptico.

34. La respuesta es B. La hiperplasia gingival es un efecto adverso característico de la fenitoína,que puede evitarse, en parte, mediante una higiene bucal estricta. Varios anticonvulsivos puedencausar hepatotoxicidad, entre ellos, el ácido valproico y el felbamato. Aunque los casos de anemiaaplásica son raros, son una posible complicación del tratamiento con carbamazepina, etosuximidao felbamato. El ácido valproico también puede causar trombocitopenia. La etosuximida puede oca-sionar una forma grave de eritema multiforme denominada síndrome de Stevens-Johnson.

35. La respuesta es A. La tiagabina es un anticonvulsivo que se prescribe junto con fármacos comola fenitoína. Su mecanismo de acción está relacionado con su capacidad para inhibir el transporte deGABA al interior de la célula, reduciendo, por tanto, su recaptación. La gabapentina actúa estimulan-do la liberación de GABA en las neuronas. Las benzodizacepinas aumentan la apertura de los cana-les de cloruro dependientes de GABA, mientras que los barbitúricos prolongan la apertura del canalde cloruro por acción del GABA. La etosuximida actúa bloqueando los canales de calcio de tipo T.

36. La respuesta es E. Existen varios anticonvulsivos que tienen otras aplicaciones. La gabapenti-na está autorizada en EE.UU. para el tratamiento de la neuropatía diabética, que es una de las com-plicaciones de la diabetes. La fenitoína se utiliza también para tratar las arritmias. La carbamazepi-na se utiliza para tratar la neuralgia del trigémino. La acetazolamida, que se emplea en ocasionespara controlar las crisis de ausencia, se prescribe como tratamiento del glaucoma. El ácido valproi-co puede usarse como profilaxis de la migraña.

37. La respuesta es B. La toxicidad por salicilatos aumenta inicialmente la respuesta bulbar al dió-xido de carbono, causando hiperventilación y alcalosis respiratoria. La mayor formación de ácidoláctico y de cuerpos cetónicos causa una alcalosis metabólica. Las otras opciones no son adecua-

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das en este contexto. El tratamiento debe consistir en la corrección de las alteraciones ácido–base,el tratamiento hidroelectrolítico, el enfriamiento, la alcalinización de la orina y la diuresis forzada.

38. La respuesta es C. De las posibles respuestas, sólo el metotrexato tiene una acción antineoplá-sica. Se trata de un fármaco que se ha empleado satisfactoriamente para tratar la artritis reumatoidey otras enfermedades reumáticas. El valdecoxib (A) es un inhibidor de la COX-2 que ha sido retirado re-cientemente del mercado. El ketorolaco (B) es un potente analgésico empleado para tratar distintasenfermedades autoinmunitarias. La budesónida (D) es un glucocorticoide que puede utilizarse en de-terminados casos de artritis. La auranofina (E) es una sal de oro que prácticamente ya no se usa.

39. La respuesta es A. El infliximab es un anticuerpo recombinante contra el TNF-α; se ha utiliza-do satisfactoriamente para tratamiento de la enfermedad de Crohn, la artritis reumatoide y otras en-fermedades autoinmunitarias. La respuesta B es Humira, un fármaco que también se utiliza paratratar la artritis reumatoide. La respuesta C es etanercept, un fármaco de administración subcutá-nea autorizado en EE.UU. para tratar la artritis reumatoide.La respuesta D es anakinra, un inhibidorde la IL–1 que se utiliza para tratar la artritis reumatoide. La respuesta E es alefacept, un fármacoempleado para tratar la psoriasis.

40. La respuesta es D. La colchicina se emplea a menudo para tratar los ataques agudos de gota.El probenecid (A) y la sulfinpirazona (B) inhiben la reabsorción de ácido úrico, y reducen de estemodo las concentraciones de urato. Estos fármacos se utilizan para el tratamiento de la gota cróni-ca. El alopurinol (C) es un inhibidor de la xantina oxidasa que se usa también para el tratamiento dela gota crónica. El celecoxib es un inhibidor de la COX-2 que ha sido retirado del mercado.

41. La respuesta es C. El tacrolimús inhibe la actividad de la calcineurina, dando lugar a una reduc-ción del factor nuclear de activación de los linfocitos, de la transcripción de un gen de las linfocinasespecíficas de linfocitos T y de la activación temprana de linfocitos T. La respuesta A es el mecanis-mo de acción de la ciclosporina. La respuesta B hace referencia a los glucocorticoides. La respues-ta D es el mecanismo de acción del sirolimús. La respuesta E hace referencia a la azatioprina.

42. La respuesta es D. La ciclofosfamida se ha utilizado satisfactoriamente para tratar la nefritislúpica; sin embargo, conlleva una elevada morbilidad. La azatioprina actúa inhibiendo la actividadde los linfocitos T (A). La ciclosporina inhibe la activación de los linfocitos T cooperadores (B). El ta-crolimús inhibe la transcripción de linfocinas específicas de linfocitos T (C). El basiliximab es un an-ticuerpo monoclonal anti CD-25, que se emplea para reducir la incidencia y la gravedad del rechazoen los trasplantes renales.

43. La respuesta es E. Tal y como indica su nombre, el tPA activa el plasminógeno unido a la plas-mina, actuando por tanto como trombolítico. La respuesta A hace referencia al clopidogrel y la ticlo-pidina. La respuesta B es el mecanismo de acción de la heparina y sus análogos. La respuesta Cse refiere al dextrano. Por último, la respuesta D hace referencia al abciximab.

44. La respuesta es B. La deferoxamina es un quelante del hierro y, como tal, puede administrarse encasos de sobredosis de suplementos de hierro. La protamina (A) es un antídoto de la heparina. La vita-mina K (C) y el plasma fresco congelado (D) se administran para contrarrestar los efectos de los anti-coagulantes cumarínicos. El carbón activado se emplea, en ocasiones, para realizar un lavado gástrico.

45. La respuesta es C. El diazepam y el lorazepam son muy eficaces como tratamiento del vértigocaracterístico de la enfermedad de Ménière. Los diuréticos del asa, como la furosemida, puedencausar vértigo, debido a una disminución de volumen y a la hipotensión ortostática resultante. El on-dansetrón es un potente antiemético. El emetrol es un antiemético de uso infantil que se vende sinreceta. La fentermina es un derivado anfetamínico que se ha empleado para reducir peso.



46. La respuesta es E. El misoprostol está autorizado en EE.UU. para pacientes en tratamiento conAINE, con el fin de reducir la producción de ácido, e incrementar la secreción mucosa y la produc-ción de bicarbonato. Tanto el omeprazol como el lansoprazol son inhibidores de la bomba de proto-nes, que no aumentarían la secreción mucosa y de bicarbonato. La nizatidina es un antagonista H2que tampoco podría utilizarse para aumentar la producción de prostaglandinas protectoras. El me-tronidazol es un antibiótico usado para tratar las infecciones por Helicobacter pylori.

47. La respuesta es A. El subsalicilato de bismuto, el metronidazol, la tetraciclina y el omeprazolpueden utilizarse durante siete días para erradicar Helicobacter pylori asociado a la úlcera péptica.La respuesta E (subsalicilato de bismuto, metronidazol y amoxicilina) es el tratamiento triple origi-nal. Por lo general, se prefiere un inhibidor de la bomba de protones a un antagonista H2 (respues-ta B). Todas las opciones excepto la respuesta A necesitan 14 días de tratamiento.

48. La respuesta es A. La ispagula y la metilcelulosa son laxantes formadores de masa, eficacescontra el estreñimiento crónico. La lactulosa es un laxante osmótico que se administra por vía oral.Los ablandadores de las heces, como el docusato, son útiles para evitar el estreñimiento. Los la-xantes osmóticos salinos, como el sulfato de magnesio, son adecuados para la evacuación agudadel intestino. El sen es un fármaco irritante que estimula la motilidad intestinal.

49. La respuesta es D. La loperamida sería una buena opción en este paciente, puesto que controla efi-cazmente la diarrea. Tanto la codeína como el difenoxilato son opioides con potencial de abuso, especial-mente en los pacientes con antecedentes. Se dispone de difenoxilato en combinación con atropina, conel fin de reducir su potencial de abuso. Los anticolinérgicos como la propantelina evitan los cólicos, perosu efecto antidiarreico es muy leve. El caolín es adecuado para absorber toxinas en el intestino.

50. La respuesta es A. Los glucocorticoides de utilizan para tratar los casos moderados de la en-fermedad de Crohn. Los derivados del ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), como la sulfasalazina, se uti-lizan en los casos leves de colitis ulcerosa. La octreotida se utiliza para tratar la diarrea secundariaa una hipersecreción de hormonas gastrointestinales. El subsalicilato de bismuto y la loperamidapueden utilizarse para tratar la diarrea no complicada.

51. La respuesta es D. El infliximab es un anticuerpo monoclonal autorizado en EE.UU. para el trata-miento de los casos rebeldes de la enfermedad de Crohn, cuando la mesalamina o los corticoesteroi-des no son eficaces. Infalyte®es una solución de rehidratación oral utilizada en casos de diarrea infan-til. La tintura de opio y el difenoxilato son opioides utilizados para tratar la diarrea no complicada.

52. La respuesta es E. La teofilina puede causar todas las reacciones mencionadas, que aparecen ha-bitualmente con concentraciones sanguíneas elevadas, en general, con concentraciones superiores a20 µg/dl. Sin embargo, los efectos adversos pueden producirse con cualquier concentración sanguínea.

53. La respuesta es C. Los diabéticos no insulinodependientes en tratamiento con clorpropamida,un antidiabético oral, pueden presentar reacciones de tipo disulfiram si toman alcohol.

54. La respuesta es B. Los ancianos con hipotiroidismo subclínico tienen riesgo de sufrir arritmias,angina de pecho o infarto de miocardio, si presentan una enfermedad cardiovascular subyacentecuando inician un tratamiento con hormonas tiroideas como la levotiroxina. Estos posibles efectosadversos se producen por una mayor carga cardiovascular, así como por el efecto directo de la hor-mona tiroidea sobre el corazón.

55. La respuesta es D. La prednisona, un corticoesteroide que se utiliza habitualmente para tratarlas exacerbaciones del lupus eritematoso, puede causar una úlcera péptica por la inhibición de lasprostaglandinas que, normalmente, protegen la mucosa.

396 FARMACOLOGÍA


56. La respuesta es D. El principal mecanismo de adquisición de resistencia a los antibióticos enlas enterobacterias es la conjugación, que consiste en la transferencia de genes de resistencia enplásmidos a través de pilosidades sexuales. Los otros mecanismos de transferencia de genes,como la mutación aleatoria, la transformación, la transducción y la transposición, no son tan habi-tuales en estos microorganismos.

57. La respuesta es E. La cilastatina, que debe administrarse junto con imipenem, es un inhibidorde la deshidropeptidasa renal que, normalmente, degradaría el imipenem. El probenecid incremen-ta las concentraciones de penicilinas al bloquear la inhibición de su eliminación renal. El ácido cla-vulánico y el sulbactam son inhibidores de la penicilinasa que se utilizan para aumentar el espectrocontra las bacterias productoras de penicilinasa. La cicloserina es un fármaco de segunda elecciónusado para tratar las infecciones por bacterias gramnegativas y la tuberculosis.

58. La respuesta es A. La cefazolina, una cefalosporina de primera generación, se utiliza a menu-do para la profilaxis quirúrgica, debido a su actividad contra la mayor parte de las bacterias grampo-sitivas y determinadas bacterias gramnegativas. Las cefalosporinas de segunda (cefoxitina) y terce-ra generación (ceftriaxona) no se utilizan, porque su espectro contra las bacterias grampositivas esmás reducido. El aztreonam carece de actividad contra los microorganismos anaerobios y grampo-sitivos. La oxacilina es activa fundamentalmente contra los estafilococos.

59. La respuesta es B. El aztreonam es activo contra especies de Pseudomonas, es seguro duranteel embarazo y no presenta hipersensibilidad cruzada con las penicilinas. La piperacilina, la cefoxitina yel imipenem pueden tener sensibilidad cruzada con las penicilinas en los pacientes alérgicos a ellas.Aunque el ciprofloxacino es adecuado en las pacientes no embarazadas, está totalmente contraindica-do durante la gestación.

60. La respuesta es E. El cefamandol es una cefalosporina que puede desencadenar una reacciónde tipo disulfiram. La bacitracina no se administra por vía i.v., sino sólo por vía tópica. El cloranfeni-col puede causar depresión de la médula ósea. La vancomicina puede producir rubefacción cuandose administra en infusión (el denominado «síndrome del cuello rojo» o «del hombre rojo»). La isonia-zida es un antibiótico antituberculoso.

61. La respuesta es B. La depresión de la médula ósea puede causar una pancitopenia que, en ca-sos raros, puede dar lugar a una anemia aplásica. El cloranfenicol puede causar una insuficienciacirculatoria aguda en los niños. Las cefalosporinas pueden causar reacciones de tipo disulfiram.Los aminoglucósidos y la vancomicina pueden producir nefrotoxicidad y ototoxicidad.

62. La respuesta es E. Los macrólidos, como la bacitracina o la claritromicina, son los fármacos deelección para el tratamiento de las infecciones por Mycoplasma. Debido a que Mycoplasma no tie-ne pared celular, los antibióticos como las penicilinas, las cefalosporinas y la vancomicina no soneficaces. El cloranfenicol es relativamente tóxico, y se reserva para determinadas infecciones.

63. La respuesta es D. La diarrea debida a colitis pseudomembranosa y proliferación de Clostri-dium difficile es habitual con numerosos antibióticos de amplio espectro, en especial con la clinda-micina. Algunas cefalosporinas pueden causar hematomas. Los mareos son un efecto secundariohabitual de las tetraciclinas como la minociclina. La ototoxicidad por vancomicina y aminoglucósi-dos puede producir hipoacusia. La toxicidad en los cartílagos que pueden causar las fluoroquinolo-nas produce dolor en los tendones.

64. La respuesta es D. La primaquina puede causar hemólisis intravascular o metahemoglobinuriaen los pacientes con déficit de G-6-PDH, ya que causa lesiones oxidativas en la hemoglobina. La clo-roquina y la pirimetamina no causan hemólisis, pese que se prescriben a menudo junto con sulfa-



midas, que sí pueden causar hemólisis en dichos pacientes. La cloroquina no suele causar hemóli-sis, y la doxiciclina no acostumbra a ocasionar problemas a los pacientes con déficit de G-6-PDH.

65. La respuesta es B. El metronidazol es el tratamiento de elección de la colitis causada por Clos-tridium difficile, que el paciente sufrió, probablemente, como consecuencia del tratamiento de la pri-mera infección con un antibiótico de amplio espectro. La vancomicina puede usarse como trata-miento de la colitis por Clostridium difficile en los casos que no remiten con otras opcionesterapéuticas. El uso de clindamicina se asocia a menudo con colitis por Clostridium difficile. El cipro-floxacino puede utilizarse para tratar la diverticulitis, pero no la colitis. La neomicina se emplea paraesterilizar el intestino, que no es el objetivo terapéutico en este caso. La sulfadiazina argéntica seemplea para tratar las infecciones cutáneas en pacientes que han sufrido quemaduras.

66. La respuesta es A. El MESNA se administra a menudo junto con ciclofosfamida e ifosfamida,con el fin de eliminar los productos metabólicos que pueden causar cistitis hemorrágica. El alopuri-nol se combina con fármacos utilizados en quimioterapia, como el busulfano, para reducir la preci-pitación renal de urato. El ácido folínico se administra como profilaxis anticitotóxica en caso de to-xicidad por metotrexato. La cilastatina es un inhibidor de la degradación de imipenem. El MOPP esuna pauta de tratamiento que incluye varios fármacos (mecloretamina, oncovin [vincristina], procar-bazina y prednisona), y se utiliza para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin.

67. La respuesta es B. El filgrastim es una forma recombinante del factor estimulante de coloniasde granulocitos (G–CSF), y se administra para evitar la neutrocitopenia inducida por la quimiotera-pia. La epoetina alfa suele usarse para evitar la anemia en los pacientes sometidos a quimiotera-pia. La oprelvekina es un fármaco empleado para contrarrestar la trombocitopenia inducida por laquimioterapia. El interferón α se usa como tratamiento de determinadas leucemias y linfomas. Laamifostina se administra a los pacientes sometidos a radioterapia en la cabeza y el cuello, con elfin de conservar la función salival.

68. La respuesta es C. El trastuzumab es un anticuerpo contra el dominio extracelular del receptorde tirosina cinasa HER2. En algunos casos de cáncer de mama, el HER2 se sobreexpresa, dandolugar a una autofosforilación en ausencia de unión a ligandos. El trastuzumab bloquea dicha seña-lización. El imatinib se utiliza en la leucemia mielógena crónica, e inhibe la bcr-abl. El tamoxifeno ac-túa inhibiendo la transcripción mediada por estrógenos. El rituximab se une a la proteína CD20+ dela superficie de los linfocitos B, y se utiliza para tratar los linfomas B mediante CCDA. La talidomidaactúa, en parte, inhibiendo la producción de TNF.

69. La respuesta es C. La tretinoína es ácido todo-trans retinoico, y produce una remisión median-te la inducción de la diferenciación en la variante M3 de la leucemia mielógena aguda, caracteriza-da por una expresión anómala del gen del receptor α del ácido retinoico. El cisplatino se utiliza amenudo para tratar el cáncer de pulmón, cabeza y cuello. La lomustina penetra bien en el SNC, y seutiliza en los tumores neuronales. El fluorouracilo se usa como tratamiento de diversos tumores, en-tre ellos los de mama y colon. Por último, la estreptozocina se utiliza frecuentemente para tratar losinsulinomas.

70. La respuesta es C. El imatinib es una molécula pequeña, activa por vía oral, cuya acción es lainhibición de la cinasa oncogénica bcr-abl producida como resultado de una alteración genética de-nominada cromosoma Filadelfia, y se utiliza para tratar la LMC. Además, inhibe también el receptorc-Kit, y puede usarse para tratar los tumores del estroma gastrointestinal (GIST). El anastrozol seemplea para tratar el cáncer de mama. El rituximab es un anticuerpo utilizado para el tratamientode los linfomas no hodgkinianos. El gefitinib es una molécula pequeña, activa por vía oral, cuya ac-ción es la inhibición del receptor EGF; se emplea para tratar determinados casos de cáncer de pul-món. La amifostina se utiliza como radioprotector, con o sin cisplatino.

398 FARMACOLOGÍA


71. La respuesta es A. El interferón α se usa en el tratamiento de la tricoleucemia, la leucemia mie-loide crónica, el sarcoma de Kaposi y los linfomas. La interleucina 2 se emplea para tratar el carci-noma metastásico de células renales. El ácido todo-trans retinoico se utiliza para inducir la remisiónen la variante M3 de la LMA. El rituximab se emplea para tratar el linfoma no hodgkiniano CD20+.La daunorubicina es un fármaco de acción antibiótica que se usa como tratamiento de determina-das leucemias y linfomas.

72. La respuesta es D. El cetuximab inhibe el receptor EGF uniéndose a su dominio extracelular. Elerlotinib y el gefinitib son también inhibidores de la señalización EGFR, pero, aunque ambos son ac-tivos por vía oral y penetran en la célula con el fin de alterar la señalización EGRF desde su interiorno se utilizan para tratar el cáncer de colón. El rituximab y el trastuzumab son también anticuerpos,pero se utilizan para tratar los linfomas no hodgkinianos y el cáncer de mama, respectivamente.

73. La respuesta es D. El ácido zoledrónico es un potente bisfosfonato, que se administra por víai.v. para tratar las lesiones líticas del mieloma múltiple, y las metástasis óseas en los cánceres demama y de próstata. El etidronato es un bisfosfonato de menor acción, activo por vía oral, que se uti-liza para tratar la osteoporosis. La plicamicina es un fármaco de acción antibiótica que se usa en eltratamiento de la hipercalcemia asociada al cáncer. El ácido retinoico se emplea para tratar la leuce-mia mielógena aguda. La talidomida es un fármaco específico utilizado para tratar el mieloma múlti-ple.

74. La respuesta es C. La N-acetilcisteína se emplea en casos de sobredosis de paracetamol, yaque proporciona grupos sulfhidrilo y contribuye, de este modo, a la regeneración de los depósitos deglutatión en el organismo. La trientina es un quelante del cobre utilizado, en ocasiones, para tratar laenfermedad de Wilson. El sorbitol se emplea como purgante para ayudar a eliminar toxinas del tubodigestivo. La ipecacuana se ha utilizado para inducir la emesis en casos de ingestión de sustanciastóxicas. El diazepam puede utilizarse para evitar las convulsiones tras la ingestión de estricnina.

75. La respuesta es A. La pralidoxima reactiva la acetilcolinesterasa con el fin de contrarrestar losefectos de la exposición a organofosforados como el paratión. El nitrato de amilo suele usarse encasos de ingestión de cianuro, un inhibidor del complejo citocromo oxidasa. El betanecol es un ago-nista colinérgico de acción directa, utilizado para tratar la retención urinaria y los casos de sobredo-sis, y puede causar síntomas similares a la intoxicación por organofosforados. La nicotina formaparte de la composición de algunos insecticidas, y puede causar vómitos, debilidad, convulsiones yparada cardiorrespiratoria.

76. La respuesta es B. La warfarina es un fármaco activo por vía oral, cuya acción es la inhibición dela carboxilación, dependiente de vitamina K, de varios factores de la coagulación. En caso de inges-tión de dosis supraterapéuticas de warfarina, la anticoagulación puede invertirse mediante la admi-nistración de vitamina K. La heparina se administra por vía intravenosa para lograr la anticoagulación;sin embargo, afecta al tiempo de tromboplastina parcial activado. El ácido aminocaproico inhibe laactivación del plasminógeno, y se utiliza para tratar la hemofilia. La vitamina D se utiliza para paliarsu deficiencia y para el tratamiento de la osteoporosis. La oprelvekina es una interleucina 11 recom-binante, que estimula la producción de plaquetas, y no afecta a los factores de la coagulación.




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