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Sara Raposo GarcSara Raposo Garcííaa15 de Mayo de 201215 de Mayo de 2012

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Servicio Medicina Interna

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Lithium toxicity profile

El litio es un metal utilizado en pacientes con patologpatologííasas psiquipsiquiáátricastricas.

Terapia efectiva a largo plazo en TRASTORNO BIPOLAR (depresión y manía) reduciendo suicidios y mortalidad a corto plazo.


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Desventajas del litio:

· estrecho índice terapéutico

(monitorización de niveles séricos);

· vigilancia de función endocrina;

· vigilancia de función renal;

· sed y sabor desagradable;

· inicio de acción lento en manía aguda;

· temblor.


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El litio produce clínica de diabetes insdiabetes insíípida pida nefrognefrogéénicanica, que se explica por acciones en el túbulo renal. Se ha descrito también nefropatnefropatíía especa especííficaficapor litio y enfermedad del glomérulo renal.

Alto riesgo de malformaciones congmalformaciones congéénitasnitas:

400 veces más anomalía de Ebstein.

Se recomienda evitarlo en el embarazo.


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Se realiza un metaanálisis para revisar los efectos adversos del litio y mejorar el conocimiento en la práctica clínica diaria.


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1.1.-- OBJETIVOS DEL ESTUDIOOBJETIVOS DEL ESTUDIO

MMÉÉTODOSTODOS

Los principales objetivos fueron:

Función renal: filtrado glomerular y capacidad de concentrar la orina.

Función tiroidea: Hipotiroidismo subclínico, clínico, hipertiroidismo. Función de paratiroides.

Cambio en el peso corporal.

Alteraciones en la piel y en el pelo.

Teratogenicidad (malformaciones congénitas y cardiacas).


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2.2.-- BBÚÚSQUEDA Y CRITERIOS DE SELECCISQUEDA Y CRITERIOS DE SELECCIÓÓNN

MMÉÉTODOSTODOS

Medline 1966 – 2010.

Embase 1980 – 2010.

PsycINFO 1806 – 2010.

Cochrane desde el inicio a 2010.

Base de datos TOXNET desde inicio a 2010.

Revistas de litio.

Búsquedas manuales de libros de texto rela-cionados con alteraciones del estado de ánimo.Servicio Medicina Interna

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MMÉÉTODOSTODOS

Compañías farmacéuticas del litio.

Todos los estudios fueron evaluados para cumplir criterios de inclusión y los incluidosincluidoseran analizados por un segundo investigador..

Se contactó con:

Médicos

Y autores de ensayos con datos incompletos.


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MMÉÉTODOSTODOS

Estudio de cohortes.Estudio de cohortes.

Ensayos controlados Ensayos controlados randomizadosrandomizados::

litio con placebo,

litio con otros tratamientos.

Estudios de caso Estudios de caso –– controlescontroles..

Casos clCasos clíínicos.nicos.

Estudios Estudios tranversalestranversales..


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Lithium toxicity profileRESULTADOSRESULTADOS

Se identificaron 5.988 archivos, cumpliendo criterios de inclusión 385.


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Lithium toxicity profileRESULTADOSRESULTADOS

Calidad de evidencia: BAJA.

Una revisión sistemática,

22 ensayos controlados randomizados,

La mayoría casos y controles, cohorte no controlado y transversales o casos clínicos.


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RESULTADOSRESULTADOS


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FUNCIFUNCIÓÓN RENALN RENAL

21 estudios de cohortes.

9 casos – controles.


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FILTRADO GLOMERULARFILTRADO GLOMERULAR

Pequeña reducción: 0-5 ml/min, al año.

Meta – análisis de casos y controles:

- casos 372 /controles 307

- menor filtrado en los casos (tto litio) que en los controles.


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La función tubular expresada como capacidad de concentración urinaria, se reduce un 15% en los pacientes que recibían tratamiento con litio respecto a los controles, siendo reversible tras la supresión.

CONCENTRACICONCENTRACIÓÓN URINARIAN URINARIA


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Escasos resultados en cuanto a insuficiencia renal.

TERAPIA DE REEMPLAZO RENALTERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

Único estudio relevante fue uno de cohorte 18 de 3.369 (0,5%)con hemodiálisis, comparando con el 0,2% de la población general.


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FUNCIFUNCIÓÓN RENALN RENAL

La reducción progresiva de la función glomerular podría llevar a fase terminal de la insuficiencia renal se cree que el litio puede ser un tóxico directo.

Edad, DM y enfermedad CV podrían ser factores de confusión en la progresión de la insuficiencia renal.

El riesgo de insuficiencia renal es mayor que en sujetos sanos, pero el riesgo absoluto es bajo.


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FUNCIFUNCIÓÓN TIROIDEAN TIROIDEA

4 ensayos controlados randomizados.



20 estudios transversales.

22 casos clínicos.


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8 estudios comparaban la prevalencia de hipotiroidismo clínico o subclínico en pacientes que tomaban litio (n = 1.492), con controles (n = 1.032).

Media de 70.1 meses (SD 2.6).


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Mayor hipotiroidismo en los que toman litio que en los controles.

OR 6.05; p < 0.001.


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Los estudios randomizados controlados mostra-ban datos heterogéneos.

15 estudios de cohortes no controlados (n = 1085) midieron un cambio en la TSH durante una media de 18,5 meses.

En meta – análisis de casos – controles (casos = 645/ controles = 377) se observó un aumento de los niveles de TSH en pacientes que tomaban litio.


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Los ssííntomas del estado de ntomas del estado de áánimonimo son más difíciles de tratar cuando la función tiroidea está alterada, por lo que estaría justificado el tratamiento.

En el hipotiroidismo hay dudas acerca del tratamiento, ya que en muchos casos el hallazgo es de laboratorio, estando los pacientes asintomáticos.

No está claro si tras la supresión del tratamientose recupera la función cuando hay mucha alteración.


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FUNCIFUNCIÓÓN PARATIROIDEAN PARATIROIDEA




36 casos clínicos.


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Los niveles de calcio y PTH se incrementaban un 10% comparando con los valores normales en pacientes que tomaban litio (n = 730) frente a controles (n = 699).


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CALCIOCALCIO


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PTHPTH


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En el 25% de los pacientes alteraciones en tiroides y paratiroides.

Recomiendan monitorizar calcio y TSH previo al tto con litio y anualmente o cada menos tiempo si hay síntomas.


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CAMBIO DE PESOCAMBIO DE PESO






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Ensayos controlados rando-mizados, comparando litio con placebo o con otro tipo de tratamiento: clínicamente signi-ficativa la ganancia de peso(>7%) en los que recibían litio.


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Varios factores explican la relación entre litio y ganancia de peso:

· Propiedades similares a la insulina.

· Aumento de sed.

· Estimulación directa del centro del apetito en el hipotálamo.

· Inducción del hipotiroidismo.Servicio Medicina Interna

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PELOPELO




14 casos clínicos.


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PELOPELO

· Tratamiento con litio (n = 91) frente a placebo (n = 94), durante 12 meses

caída de pelo en 8% en el grupo litio frente a 6% en el grupo placebo.

2 ensayos controlados 2 ensayos controlados randomizadosrandomizados::

· Tratamiento con litio (n = 32) frente a placebo (n = 28) caída de pelo en 3% en el grupo litio frente a 0% en el grupo placebo.


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PIELPIEL2 ensayos controlados randomizados.




68 casos cl68 casos clíínicosnicos.


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PIELPIEL

Los dos ensayos controlados dos ensayos controlados randomizadosrandomizadosobjetivaron alteraciones en la piel.

El meta – análisis no mostró diferencias significativas en alteraciones en la piel entre pacientes que tomaban litio y los que no.

Se describieron exacerbaciones de psoriasis, rash maculopapular no específico y acné.


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TERATOGENICIDADTERATOGENICIDAD



48 casos clínicos.


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TERATOGENICIDADTERATOGENICIDAD

En 6 de casos y controles6 de casos y controles (n = 264), midieron la relación entre anomalia de Ebstein y litio.

No había diferencias en la odds entre exposición y no al litio (pocos expuestos 6 de 10.600 casos)


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EN EN RESUMENRESUMEN……

El litio se asocia con mayor riesgo de:· de la capacidad para concentrar la orina.· hipotiroidismo.· hiperparatiroidismo.· ganancia de peso.

No aumento del riesgo significativo en:· malformaciones congénitas.· alopecia.· alteraciones en la piel.· reducción significativa de la función renal.


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LIMITACIONES DEL TRABAJOLIMITACIONES DEL TRABAJO

Las principales limitaciones:· pocos estudios randomizados o

cohortes controlados.· tamaño muestral pequeño en los

observacionales.

Aunque incluían dosis y concentraciones de litioque son equiparables a las recientes, y que en la mayoría de los estudios estaba en rango terapéutico, la información sobre la dosis fue incompleta.


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Se excluyeron a pacientes con antecedentes de toxicidad por litio.

Estudios variables en el diseño y en la ejecución.

Los criterios diagnósticos, tratamientos, méto-dos…fueron cambiando durante el periodo.

Mal definido el tiempo entre el inicio de tratamiento con litio y los efectos adversos.


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Muchos de los estudios de cohortes tenían alta tasa de abandono, sin saberse la causa.

Podrían existir factores de confusión no identificados.

No se obtuvieron datos no publicados, por lo que podría haber un sesgo de publicación.


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CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Es importante la monitorización de niveles de litio, recomendandose cada tres meses (o menos si hay clínica asociada: vómitos, diarrea, alt. cardiacas…).

Valorar posibles factores precipitantes de la intoxicación, como el uso concomitante de AINEs, IECAs…

Monitorizar los diferentes parámetros (Ca, tiroideas…) para mejor seguridad.


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El litio se recomienda como tratamiento de primera línea en el trastorno bipolar.

Tener como precaución la monitorización tanto del litio como de diferentes parámetros analíticos, para mejor seguridad del tratamiento.


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Association of a difference in systolic blood pressurebetween arms with vascular disease and mortality

La enfemedad vascular periférica es un factor de riesgo para futuros eventos cardiovasculares y mortalidad.

La detección temprana es importante porque se puede actuar en factores tales como abandonar hábito tabáquico, control PA, estatinas...

La mayoría de los casos son clínicamente silentesíndice tobillo – brazo.

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN


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NICE (National Institute for Health and ClinicalExcellence) en las guías diferencia de PA entre ambos brazos < 10 mm Hg se podría considerar como normal pero una diferencia de > 20 mmHg (solo en 4%) se asocia generalmente a enf. vascular periférica.

La toma de PA en ambos brazos podrLa toma de PA en ambos brazos podríía seleccionar a seleccionar pacientes de alto riesgo asintompacientes de alto riesgo asintomááticos.ticos.



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Establecer si una diferencia en la PAS entre los brazos se asocia con:

OBJETIVOSOBJETIVOS

estenosis ipsilateral (del brazo de < PA) comprobado mediante angiografía,

enfermedad cardiovascular,

mayor riesgo de mortalidad CV o por cualquier causa.


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MMÉÉTODOSTODOS


Medline.Embase.Cumulative Index to Nursing and Allied HealthLiterature.

Cochrane.

Datos publicados entre la fecha de inicio de cada base de datos y el 31 de julio de 2011.Servicio Medicina Interna

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MMÉÉTODOSTODOS


Se incluyeron estudios de cohortes o transversales, de diferencias en la PAen ambos brazos en mayores de 18 años, con datos de enfermedad vascularcentral, periférica o mortalidad.


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RESULTADOSRESULTADOSServicio Medicina Interna

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EN RESUMEN EN RESUMEN ……

En pacientes con diferencia de PA de 10 mm Hg o más entre ambos brazos tienen mayor riesgo de:

Enfermedad vascular periférica RR 2,4.

Estenosis de subclavia RR 8,8.


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EN RESUMEN EN RESUMEN ……

En pacientes con diferencia de PA de 15 mm Hg o más entre ambos brazos tienen mayor riesgo de:

Enfermedad cerebrovascular RR 1,6.

Enfermedad vascular periférica RR 2,5.

Mortalidad cardiovascular RR 1,7.

Mortalidad por cualquier causa RR 1,6.


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InternationalInternationalJournal Journal ofof CardiologyCardiology


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Takotsubo-like cardiomyopathy in pheochromocytoma

PRESENTACIPRESENTACIÓÓNN

La Disquinesia Apical TransitoriaDisquinesia Apical Transitoria (DATDAT), o TakotsuboTakotsubo, consiste en una depresidepresióón reversible de la n reversible de la contractilidad cardiaca a nivel medio y apicalcontractilidad cardiaca a nivel medio y apical (no concordante con un territorio coronario concreto).

Se relaciona con el sexo femeninosexo femenino y situaciones estresantessituaciones estresantes, sepsissepsis o cirugcirugííasas.

DxDx diferencialdiferencial: IAMIAM.

Alt. contractilidad con coronarias normales.

Reversibilidad de las alteraciones en 1 mes.Servicio Medicina Interna

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PRESENTACIPRESENTACIÓÓNN

NormalNormal DATDAT

ContractContract..

ECG:ECG:

ETT:ETT: VentriculografVentriculograf::


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FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍAA

La DATDAT se debe al aumento de los niveles plasmáticos de catecolaminas, que producen daño miocárdico reversible y transitorio.

El FeocromocitomaFeocromocitoma también se ha asociado con la producción de DAT (TakotsuboTakotsubo--likelike o DATDAT--FeocFeoc), por los similares mecanismos fisiopatológicos.


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OBJETIVOSOBJETIVOS

Se diseñó un estudio para comparar la DAT primaria (DATDAT--pp) con la DAT asociada al feocromocitoma (DATDAT--feocfeoc).

Se revisaron datos publicados:

38 DAT-feoc (1.965-2011).

254 DAT-p.


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En ambos grupos, el dolor tordolor toráácicocico fue el síntoma de presentación más frecuente.

Sólo una pequeña parte del grupo DATDAT--feocfeoc presentó los síntomas clásicos del feocromocitoma.

HTA 52.6 %52.6 %

Cefalea 28.9 %28.9 %

Palpitaciones 31.6 %31.6 %

Diaforesis 26.3 %26.3 %Servicio Medicina Interna

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Los pacientes con DATDAT--feocfeoc eran significativamente más jóvenes que los de DATDAT--pp.

Las alteraciones ECG fueron similares en ambos grupos:ST 39.5 %.

Alteraciones de la repolarización 36.8 %.ST 34.2 %.


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Tasa de complicaciones hemodinámicas:

DATDAT--feocfeoc DATDAT--pp p-valor

Shock cardiogénico 34.2 % 4.2 % <0.01

Insuf. Cardiaca 46.7 % 17.7 % <0.01

El grupo DATDAT--feocfeoc tuvo menor tasa de eventos estresantescomo desencadenante del cuadro.


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A pesar de ser una entidad poco frecuente, el feocromocitomafeocromocitoma debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del S. de Takotsubo, (especialmente en pacientes jóvenes y sin antecedentes de strés, físico o emocional), debido a la alta tasa de complicaciones que puede generar.

Los síntomas clínicos y la forma de presentación de ambas entidades son similares, lo cual sugiere que los procesos fisiopatológicos cardiacos dependientes de catecolaminas son similares en ambos procesos.


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Heart failure with reduced versus preserved leftventricular ejection fraction


Existen varios predictores pronósticos validados para pacientes con Insuficiencia Cardiaca y disfunción Sistólica (ICIC--SS).

HipoHipo--TATA.FC elevada en reposoFC elevada en reposo.

mortalidadmortalidad en IC‐S.

Ambos parámetros se relacionan con estados adrenérgicos y disminución del GC.


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En este contexto, el tratamiento con IECAs y β-bloq ha demostrado beneficio clínico en términos de

de morbi-mortalidad.

En Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Conservada (ICIC--FECFEC) no se han validado esos parámetros.


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OBJETIVOSOBJETIVOS

Validar y comparar diferentes marcadores pronósticos entre IC-S e IC-FEC:

Frecuencia cardiaca (FCFC).

Tensión Arterial Sistólica (TASTAS).

Tensión Arterial Diastólica (TADTAD).

Presión de Pulso o presión diferencial (PPPP).


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MATERIAL Y MMATERIAL Y MÉÉTODOSTODOS

Los datos se obtuvieron de la Los datos se obtuvieron de la poblacipoblacióón deln delestudio DIGestudio DIG (inclusi(inclusióón entre 1.991 y 1.993)n entre 1.991 y 1.993)..

Punto de cortePunto de corte::ICIC--SS FEVI FEVI << 45 %45 %..ICIC--FECFEC FEVI > 45 %FEVI > 45 %..

SeguimientoSeguimiento 38 meses.38 meses.

•• FCFC•• TASTAS•• TAD TAD •• PPPP

CuartilesCuartiles..


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MATERIAL Y MMATERIAL Y MÉÉTODOSTODOS

Objetivos a valorar:Mortalidad.Hospitalización por insuficiencia cardiaca.


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Se analizaron Se analizaron 7.7807.780 pacientespacientesIC-S 6.792

IC-FEC 988

Los pacientes con Los pacientes con ICIC--FECFEC eran significativamente eran significativamente mmááss mayoresmayores ((67 67 vsvs 63 a63 aññosos) y con ) y con mayormayorporcentaje de mujeresporcentaje de mujeres ((41 % 41 % vsvs 22 %22 %) ) ((p<0.001p<0.001).).

Los pacientes con Los pacientes con ICIC--SS presentaron:presentaron:MayorMayor FCFC..Menor Menor TASTAS, , TADTAD y y PPPP..

Respecto a IC-FEC.


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ICIC--FECFEC

**ICIC--SS

Ingreso por ICMortalidad

FC elevadaFC elevada

** FC FC >> 87 lpm87 lpm 31%31% riesgo de riesgo de FallecimientoFallecimiento respecto a respecto a FC < 71 lpmFC < 71 lpm. .

(significativo, incluso, despu(significativo, incluso, despuéés de ajustar por otros factores)s de ajustar por otros factores)Servicio Medicina Interna

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RESULTADOSRESULTADOSTAS disminuidaTAS disminuida

ICIC--FECFECICIC--SS


-- Sin diferencias significativas en ICSin diferencias significativas en IC--FEC.FEC.


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RESULTADOSRESULTADOSTAD disminuidaTAD disminuida

TendenciaTendencia**ICIC--FECFECICIC--SS

Ingreso por ICMortalidad** p = 0.09p = 0.09

-- Fuerte asociaciFuerte asociacióón entre disminucin entre disminucióón de TAD y eventos en n de TAD y eventos en ICIC--SS..-- Punto de cortePunto de corte para mayor tasa de eventos para mayor tasa de eventos TAD < 70 mmHgTAD < 70 mmHg..


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-- ICIC--SS Punto de cortePunto de corte para mayor tasa de eventos para mayor tasa de eventos PP < 40 mmHgPP < 40 mmHg..--ICIC--FECFEC Curva en Curva en ““JJ”” (< eventos en el 2(< eventos en el 2ºº cuartilcuartil PP 50 PP 50 –– 59 mmHg59 mmHg).).

PP disminuidaPP disminuida

““ ””““ ””ICIC--FECFECICIC--SS



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DISCUSIDISCUSIÓÓNN

Este estudio demuestra diferencias en la validez de los marcadores pronósticos en función del tipo de IC.

Limitaciones del estudio:Inclusión entre 1.991 – 1.993.

No se valoró el tratamiento con betabloqueantes en ambos grupos.


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1.- En ICIC--SS, el aumento de FCFC y la disminución de TASTAS, TADTAD y PPPP se relacionan con mayor tasa de mortalidadmortalidady de ingreso por ICingreso por IC.

2.- En ICIC--FECFEC, existe una tendenciatendencia a mayor mortalidadmortalidad con cifras bajas de TADTAD. La PPPP se comporta como curva en “J”.

3.- En ICIC--FECFEC, existe mayor riesgo de ingreso por ICingreso por ICcon FCFC elevada y TADTAD disminuida. La PPPP se comporta en “J”.Servicio Medicina Interna

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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS


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Date post:	31-Jul-2022
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