9/30/2014

1

The NANDA International

Taxonomy

Taxonomy of Nursing Diagnoses

Dewi Baririet BarorohDepartement Keperawatan Dasar : Proses Dokumentasi Keperawatan

PSIK FIKES UMM

Nurse are diagnosticians

• As foundation of nursing care.

• 2 basics development need of competencies to diagnose :

1. Requires intelectual, interpersonal, technical

2. Personal strength of tolerance for ambiguity (flexibel) and reflective practice (belajar daripengalaman)

9/30/2014

2

Critical Thinking (CT)

• Thinking (CT) processes can be improved

– Stimulate to use

– Expect use

– Validate appropriate use

– Demonstrate support & confidence in abilities

• CT abilities -essential for accuracy of diagnoses & use of NOC & NIC

5 THING

about NURSING DIAGNOSE

9/30/2014

3

DiagNoSa Keperawatan

TERSTANDAR

KALIMATNYA BAKU

DiagNoSa Keperawatan

TERTENTU

ADA SYARAT DAN BATASAN KARAKTERISTIK MASING-MASING DIAGNOSA

9/30/2014

4

DiagNoSa Keperawatan

TIDAK NGAWUR

TIDAK BERDASAR “FEELING” / “KAYAKNYA”

DiagNoSa Keperawatan

TIDAK DIBUAT SENDIRI

SESUAI DENGAN DAFTAR DIAGNOSA NANDA

9/30/2014

5

DiagNoSa Keperawatan

IDENTITAS

TIDAK BISA mendiagnosa ?? Anda BUKAN PERAWAT

PRINSIP diagnosa ∞ pengkajian

• TIDAK ADA pengkajian TIDAK ADA diagnosa

• Pengkajian TIDAK LENGKAP diagnosa SALAH

• Pengkajian LENGKAP BELUM TENTU diagnosa BENAR

9/30/2014

6

Data Pengkajian :

Puzzle: What is the Diagnosis?

Solving the PuzzleIs it this? Or this? Or this?

9/30/2014

7

NANDA-I Taxonomy II: 2008

The Diagnoses

• NANDA : North American for Nursing Diagnosis Association

• Diagnosis versi NANDA yg sekarang disusunsesuai dengan Taksonomi/urutan

• Kode diagnosa (5 digit) dan multi axial (axis 1-axis 7).

• Tujuan : mudah digunakan, mudah dipahamidan fleksibel utk dirubah dan di modifikasi

9/30/2014

8

• SNOMED CT ; Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms mempermudah temuan klinis

• Axis : dimensi respon manusia

Structure of Taxonomy II

Domains

Class

NDx NDx

Class

NDx NDx

9/30/2014

9

9/30/2014

10

NANDA-I AxesAxis 1

The Diagnostic Concept

Page. 446-447

Axis 2

Subject of the Diagnosis

(Individual, Family, Group, Community)

Axis 3

Judgment

(Decreased, Effective, Impaired, Situational, etc.)

page. 448

Axis 4

Location

(GI, Oral, Skin, etc.) page 449-450

Axis 5

Age

(Infant, Preschool Child, Adolescent, Adult, etc.)

Axis 6

Time

(Acute, Intermittent, Chronic, Continuous)

Axis 7

Status of the diagnosis

(Actual, Health Promotion, Risk, Wellness)Required Optional

9/30/2014

11

• Axis 1 Konsep Diagnosa : 136

• Axis 2 Subyek yang sakit : individu, klg, klmpk, komnts

• Axis 3 Penilaian : terganggu, tdk efektif dll

• Axis 4 Lokasi : jantung, pulmo, ekstremitas dll

• Axis 5 Usia : janin, bayi ,dewasa, lansia dll

• Axis 6 Waktu : kronis, akut, intermitten, kontinyu

• Axis 7 Status Diagnosa : aktual, promosi, resiko, potensial

9/30/2014

12

Components of a Nursing Diagnosis

• 1. Label or Name and definition

(Axis 1 – 2 – 3)

• 2. Related Factors OR Risk Factors

• 3. Defining Characteristics

• Axis 1 – 7Penulisan axis lengkap, mempermudah NOC NIC

• Konstruksi Label diagnosa (masalah keperawatan) :

Axis 1 – Axis 3 – Axis 2 wajib ada

Axis 4, 5, 6, 7 lengkap lebih baik

9/30/2014

13

Rumus penulisan diagnosa

1. Aktual (tipe 1) :

2. Aktual (tipe 2) :

3. Aktual (tipe 3) :

4. Resiko :

5. Kesejahteraan :

6. Potensial :

9/30/2014

14

Contoh

• 1. Aktual : Ketidakefektifan (axis 3) bersihan jalan nafas (axis 1), individu (axis 2, jika individu tdk ditulis), kardiopulmonal (axis 4), dewasa (axis 5), kronis (axis 6), aktual (axis 7) b.d mukus dalam jumlah berlebih ditandai dengan wheezing, sianosis, dispnea

• 2. Aktual : Ketidakefektifan (axis 3) bersihan jalan nafas (axis 1) individu (axis 2, jika individu tdk ditulis) b.d mukus dalam jumlah berlebih ditandai dengan wheezing, sianosis, dispnea

• 3. Aktual : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus dalam jumlah berlebih

Contoh

• 4. Resiko : Resiko Infeksi b.d penyakitkronis (kanker paru)

• 5. Promosi : Kesiapan meningkatkan(axis 3) rasa nyaman (axis 1) keluarga(axis 2)

• 6. Kesejahteraan : Diare b.d keracunanmakanan (petis)

9/30/2014

15

Dx Medis dan Dx KeperawatanCLINICAL SITUATIONS DIAGNOSTIC CONCEPT

POSSIBLE NURSINGDIAGNOSES

SYSTEMIC ARTERIALHYPOTENSION Cardiac output Decreased cardiac output

HYPOVOLEMIA Fluid balance Deficient fluid volume

PAIN Pain Acute pain

METABOLIC ACIDOSIS Tissue perfusionTissue perfusion:

cardiopulmonary,ineffective

WOUND DRAINAGE Skin integrity Impaired skin integrity

SYSTEMIC ARTERIALHYPERTENSION Tissue perfusion

Tissue perfusion:cardiopulmonary,

ineffective

OLIGURIA Urinary elimination Impaired urinary elimination

POLYURIA Urinary elimination Impaired urinary elimination

HYPERTHERMIA Body temperature Hyperthermia

HYPOCALCEMIA Cardiac output Decreased cardiac output

Prioritas diagnosa

• Standar asuhan keperawatan : (1) mengancam kehidupan, (2) mengancam kesehatan, (3) mempengaruhi perilaku manusia

• DEPKES RI ; (1) aktual, (2) potensial/resiko

• Maslow : (1) fisiologis, (2) aman&nyaman, (3) cinta&kasih sayang, (4) harga diri, (5) aktualisai diri

• Per sistem : B1, B2, B3, B4, B5, B6

9/30/2014

16

Find a Diagnose :

• 1. Identifikasi keluhan

• 2. Masukkan domain

• 3. Masukkan kelas

• 4. Lihat definisi

• 5. Lihat batasan karakteristik

Contoh :

• 1. Identifikasi keluhan : sering terbangun

jika tidur tidak tahu penyebabnya

• 2. Masukkan domain : 4

• 3. Masukkan kelas : 1

• 4. Lihat definisi : insomnia

• 5. Lihat batasan karakteristik : insomnia

9/30/2014

17

Contoh :

• Data pengkajian : Ny. J, 72 tahun mengeluh NYERI luka di kaki. ± 6 tahun

yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali. Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar gula darah. ± 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin berat.Terdapat nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.Telapak kaki kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan bengkak.Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan .Pasien batuk pilek (-), nyeri dada (-), ulu hati terasa ampek, dan tadi malam muntah 1 kali.(P). Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris (Q). Nyeri dirasakan di telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R). nyeri dirasakan skala 7 (S). Nyeri dirasakan terus menerus (T).

Diagnostic ProcessAssessment

Cluster cues / defining characteristics

Collect additional data to narrow list of potential diagnoses

Generate list of potential diagnoses

Implement plan of care based on identified diagnoses

Evaluate success of plan of care

Determine diagnosis/diagnoses to be treated

9/30/2014

18

Deteksi Cepat

1st step :

•Look domain

9/30/2014

19

Domain : 12

2nd step :

•Look KELAS

9/30/2014

20

Kelas: 1

3rd step :

Semua diagnosa di kelas tersebut.

SPESIFIK ke batasan KARAKTERISTIK

9/30/2014

21

That’s All

Kira-kira

Di kelas itulah diagnosa pasien

9/30/2014

22

Deteksi DEtaiL

1st step :

•Look axis

9/30/2014

23

Axis 1 NYERI : nyeri

Axis 2 NYERI : individu

Axis 3 NYERI : situasional

Axis 4 NYERI : ekstremitas

Axis 5 NYERI : lansia

Axis 6 NYERI : akut

9/30/2014

24

Axis 7 NYERI : aktual

2nd step :

Look DEFINISI dan batasan karakteristik

9/30/2014

25

Lihat data pengkajian; obyektif dan subyektif

9/30/2014

26

DATA ETIOLOGI Masalah keperawatan

DS : -Ny. J mengeluh nyeri luka di kaki.- ± 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obattetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin berat. Terdapatnanah, dan bertambah nyeri nyeri sertademam.Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.Telapak-- ± 6 tahun yang lalu pasien menderitapenyakit DM, dan telah melakukanpengobatan secara rutin, denganglibenkamid sehari 1 kali.

DO : -- Selama ini jarang melakukan pemeriksaanrutin kadar gula darah. -kaki kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapatnanah dan bengkak-- .Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan .-- Nyeri dirasa panas, senut-senut sepertidisedot, bercampur dengan perih sepertiteriris (Q). -- Nyeri dirasakan di telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R). -- nyeri dirasakan skala 7 (S). -Nyeri dirasakan terus menerus (T).

Ketidakberdayaan fisik Nyeri

Penulisan Diagnosa :

Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera

9/30/2014

27

Made a priority

• Base on basic human need : individu, family, community

Diagnostic Difficulties• Significant overlap of cues (Defining

Characteristics) to diagnoses

• Contextual factors such as culture can change the perspective on diagnosis

• Many studies have verified that interpretations of clinical cases have the potential to be less accurate than indicated by the data

– (Lunney, 2007).