Therapiekonzepte beim Dialyse-assoziierten Shunt-Steal-

Syndrom (DASS)K. Linni, Th. Hölzenbein

Univ. Klinik f. Gefäß- & Endovaskuläre Chirurgie

Paracelsus Medizinische UniversitätSalzburg

Inzidenz, Prädiktion, Pathophysiologie

< 5% nach Shuntanlage Diabetiker, multiple

Voroperationen Retrograder Flow Kollateralen High-Flow (Frauen)

Symptome und Diagnostik bei DASS

Akut-Subakut-Chronisch (Prothese vs Autolog)

Stadien (I-IV)

Ischämie der oberen Extremität

Cardiale Belastung

Klinik, US, Angio, Flowmetrie

Therapieziele bei DASS

Verbesserung der Durchblutung

Erhalt des Shunt

Therapiekonzepte bei DASS

Ligatur Behandlung von Inflowstenosen/Verschlüssen Shuntflowreduktion (Banding) 1

Proximalisierung der Anastomose (PAI) 2

Revision Using Distal Inflow (RUDI) 3

Distal Revascularization Interval Ligation (DRIL) 4

1. ZanowJ, Petzold K, Petzold M, Krueger U, Scholz H: Flow reduction in high-flow arteriovenous access using intraoperative flow monitoring. J Vas Surg 2006;44:1273-78

2. Zanow J, Krueger U, Scholz H: Proximalization of the arterial inflow: a new tehnique to treat access-related ischemia. J Vasc Surg 2006;43:1216-21

3. Minion DJ, Moore E, Endean E: Revision using distal inflow: a novel approach to dialysis-associated steal syndrome. Ann Vasc Surg 2005;19:625-28

4. Schanzer H, Schwartz M, Harrington E, Haimov M: Treatment of ischemia due to „steal“

by arteriovenous fistula with distal artery ligation and revascularization. J Vasc Surg 1988;7: 770-773

Ligatur bei DASS

Shuntligatur bei

Akuter Symptomatik (v.a. bei Shuntprothesen 5)

Multimorbiden Patienten

Limitierten Graftmöglichkeiten

Persistierenden Symptomen trotz Voreingriffen

Ligatur der distalen A. radialis Seitenastligatur

5. Sheltinga MR, van Hoek F, Bruijninckx CM: Time of onset in haemodialysis access-induced distal ischemia (HAIDI) is related to access type. Nephrol Dial Transplant 24:3198-3204, 2009

Banding

Gefäßwiderstand vs Effektivität der Dialyse Pulse, DP, Oxymetrie, Flow Raffnaht Kunststoffmanschette (Cuff) MILLER (Minimally Invasive

Limited Ligation Endoluminal-

Assisted Revision)6

6. Miller GA, Goel N, Friedman A, et al: The MILLER banding procedure is an effective method for treating dialysis-associated steal syndrome. Kidney Int 2010;77:359-66

PAI

Größeres Kaliber Weniger Druckabfall Mehr Kollateralen Eher bei Low-Flow Shunts Vorteil: Keine Ligatur Nachteil: Kunststoff

PAI

DR(IL) - RUDI

Vorteile - Nachteile RUDI

- Vorteile: keine Ligatur an der Arterie

Shunt-, Bypassverschluß: keine Ischämie

- Nachteil: Schwierige Anastomose am Shunt

Ligatur erfordert relativ viel Dissektion

Nicht möglich bei peripherer AVK DRIL

- Vorteile: nahezu immer möglich

keine Manipulation am Shunt- Nachteil: Ischämie bei Bypassverschluß möglich

Resultate DRIL

Huber et al, JVS 2008; (48) 926-33

Algorithmus bei DASSInflow Stenose PTA

Konservativ

Stadium II/IIIStadium I Stadium IV

Anastomose OP Risiko Ligatur

Distale A. radialis

Proximale A. radialis, A. brachialis

Ligatur A. radialis

High-Flow Low-Flow

Banding, RUDI PAI, DR(IL)

Bypass bei Ischämie

Bypass bei Ischämie

Resultat

PostOP Duplex

DRIL bei zu hohem Shuntvolumen

Indikation- Cardiale Belastung- Shunterhalt- KEIN peripherer Steal

Pathophysiologische Absicht:- Shunterhalt- Reduktion durch Wiederstand (A. radialis)- Flußumkehr in der A. radialis

DRIL bei hohem Shuntvolumen

DRIL bei hohem Shuntvolumen

Resultat

Schlußfolgerung

Funktionelle Gefäßchirurgie Indikationsstellung IntraOP Flußmessungen Die hämodynamische Verbesserung ist oft nur

gering im Vergleich zur Klinik Die Resultate sind ermutigend