Tối Ưu Hóa Thuốc Điều TrịSuy Tim Mạn

Optimising Medications In Chronic Heart Failure Therapies

PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC

Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam

Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa

VN1907004542

Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction

Random effect network meta-analysis for all-cause mortality:

H Burnett et al. Circ Heart Fail. 2017;10:e003529

PARADIGM-HF: Giảm TV chung. TV TM & Suy Tim

Nhập Viện, TVTM, Nhập viện ST với ARNI so với Enalapril

McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004

Treatment of HFrEF Stage C and D

Yancy, et. al. ACC/AHA/HFSA 2017 Heart Failure Focused Update

ARNI 5-8 weeks

Sự Khác Biệt Trong Các Bước Chuẩn Liều Thuốc ĐểĐạt Liều Tối Ưu

BIOSTAT-HFSự tuân thủ chuẩn liều theo khuyến cáo là gắn liền với

tiên lượng tốt hơn ở bệnh nhân HFrEF ngoại trú

Một nghiêncứu tiến cứu2.516 bn HFrEFđánh giáchuẩn liềuACEs, BB ở 11 QG Châu Âu

Khởi Trị Và Tăng Chuẩn LiềuARNI như thế nào cho tốt nhất?

Initiating sacubitril/valsartan (LCZ696) in heart failure: results of TITRATION, a double-blind, randomized

comparison of two uptitration regimens

M. Senni et al. European Journal of Heart Failure (2016) 18, 1193–1202

Study Design

sacubitril/valsartan enalaprilvs

In-hospital initiation

Hospitalized with ADHF (HFrEF)

Stabilized

▪ Evaluate biomarker surrogates of efficacy

▪ Evaluate safety and tolerability

▪ Explore clinical outcomes

Titration algorithm over 8 weeks

Velazquez EJ et al . N Engl J Med. 2018;380:539-548

SBP Dose Titration Algorithm

18

• Starting dose level based on SBP

– If 100 to <120 mm Hg, sacubitril/valsartan 24/26 mg or enalapril 2.5 mg twice daily

– If ≥120 mm Hg, sacubitril/valsartan 49/51 mg or enalapril 5 mg twice daily

• Up-titration based on SBP (clinical judgement permitted)

• Target doses

– sacubitril/valsartan 97/103 mg twice daily or enalapril 10 mg twice daily

Velazquez EJ et al . N Engl J Med. 2018;380:539-548

Death, HF re-hosp, LVAD, Transplant listing

Safety Events (%)sacubitril/valsartan(n=440)

enalapril (n=441)

RR (95% CI)

Worsening renal function*

13.6 14.70.93 (0.67-

1.28)

Hyperkalemia† 11.6 9.31.25 (0.84-

1.84)

Symptomatic hypotension 15.0 12.71.18 (0.85-

1.64)

Angioedema event 1 (0.2%) 6 (1.4%)0.17 (0.02-

1.38)

Safety

20

*Cr ≥0.5 with simultaneous reduction in eGFR of ≥25% †K+ >5.5 mg/dl

P = NS for all safety events

Velazquez EJ et al . N Engl J Med. 2018;380:539-548

Safety Events (%)sacubitril/valsartan(n=440)

enalapril (n=441)

RR (95% CI)

Worsening renal function*

13.6 14.70.93 (0.67-

1.28)

Hyperkalemia† 11.6 9.31.25 (0.84-

1.84)

Symptomatic hypotension 15.0 12.71.18 (0.85-

1.64)

Angioedema event 1 (0.2%) 6 (1.4%)0.17 (0.02-

1.38)

Safety

22 *Cr ≥0.5 with simultaneous reduction in eGFR of ≥25% †K+ >5.5 mg/dl

P = NS for all safety

events

Từ KC Đến THLS Giữa Những Gì Nhận ĐượcTrong Thử Nghiệm Lâm Sàng và “Thế Giới Thực”

• Bệnh nhân trong thửnghiệm lâm sàng thường :

- Trẻ hơn- Khỏe ơn- Thường mong muốnlàm sao để điều chỉnhbệnh của họ tốt hơntrong thế giới thực

• Các nhà lâm sàng phải cốgắng hết sức để chuẩntăng liều

Đồng Thuận ESC 2019 Về Điều Trị Suy Tim Với ARNI

Điều trị với sacubitril/valsartan ngay từ đầu hơn là choƯCMC/CTTAII có thể xem xét đối với bệnh nhân suy timđang nằm viện với suy tim mới khởi phát hay suy timmạn mất bù để giảm các nguy cơ biến cố gần và đơngiản hóa liệu trình điều trị (tránh cần chuẩn liều ƯCMC đầu tiên rồi mới chuyển sacubitril/valsartan).

Sacubitril/valsartan là an toàn và hiệu qủa trong chuổitiến trình HFrEF. Sự an toàn nầy là tương tự ở nhữngbệnh nhân chưa dùng ƯCMC/CTTAII và vì vậy dùngsacubitril/valsartan phải được xem xét ngay từ đầu ở những bệnhh nhân nầy.

Clinical practice update on heart failure ESC 2019.

Liều ARNI khởi đầu cần phải giảm trongmột số nhóm bệnh cảnh sau:

Chuẩn liều tăng dần với từng bước đi chậm (start low & go low) để đến đích và duy trì đíchsacubitril/valsartan 97/103mg 2 lần /ngày

Đánh giá các nguyên nhân liên quan (vd. Mất nước do sốt/lượng dịch đưa vào không đủ) hoặc do thuốckhác(vd. Lợi tiểu, chẹn Canxi, Nitrate, chẹn alpha)

Đánh giá các nguyên nhân liên quan, vd. suy thận hoặcdo các thuốc khác (vd. MRA)

Đánh giá các nguyên nhân liên quan, vd. THA, nhiễmtrùng hoặc do thuốc khác (vd. Lợi tiểu hoặc MRA)

Phòng Chống Hạ HA, Suy Thận Và Tăng Kali MáuKhi Tăng Chuẩn Liều Hệ RAS Trong Điều Trị Suy Tim

Phòng Chống Suy Thận Và Tăng Kali Máu KhiTăng Chuẩn Liều Hệ RAS Trong Điều Trị Suy Tim

Kết Luận

• Qua 30 năm tiến bộ trong điều trị suy tim mạn EF giảm, phối hợpARNI+BB+ MRA có hiệu qủa giảm các biến cố tim mạch cao nhất vớisự tuân thủ liệu trình theo khuyến cáo.

• Để có hiệu qủa tối ưu các thuốc đã chứng minh có hiệu quả cần bắtđầu và chuẩn liều đạt đến đích và duy trì liều đích sau khi tình trạngsuy tim cấp ổn định và theo dõi sát các tác dụng phụ.

• ARNI có thể khởi trị sớm trong nội viện .– Đã được xác định ưu việt hơn ƯCMC– Giảm các biomaker tim và độ trầm trọng của suy tim nhanh hơn và

mạnh hơn có ý nghĩa– Bắt đầu sớm sau suy tim cấp ổn định là khả thi và dung nạp tốt– Đạt liều đích trong hầu hết bệnh nhân– Phải được xem như thuốc hàng đầu khi suy tim mới hoặc bệnh nhân

chưa dùng ƯCMC/Chẹn TT AII.

• Cần hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ liệu trình điều trị thuốc để đạthiểu qủa tối ưu