TRABAJO CLÍNICO INFORMADO POR LOS...

INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATÉGICA BREVE

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TRABAJO CLÍNICO INFORMADO POR LOS RESULTADOS Y

DIRIGIDO POR EL CLIENTE.

DIRIGIENDO LA ATENCIÓN A LO QUE “FUNCIONA” EN EL TRATAMIENTO1

Scott D. Miller Institute for the Study of Therapeutic Change

Chicago, Illinois

Barry L. Duncan Department of Family Therapy Nova Southeastern University

Ft. Lauderdale, Florida

Mark A. Hubble Upper Arlington, Ohio

“Aunque las ramas son muchas, la raíz es una.”

William Butler Yeats (1910)

INTRODUCCION

Historia y desarrollo

En 1952, el psicólogo inglés Hans Eysenck encendió la mecha del debate y colocó a las

profesiones de la salud mental a la defensiva cuando publicó un análisis de investigaciones de

resultados que parecía mostrar que una psicoterapia administrada en forma competente no era

más efectiva que cuando no se realizaba tratamiento. Posteriormente se encontraron defectos

metodológicos que socavaron sus conclusiones. Antes de la publicación de ese estudio, el campo

[de la psicoterapia] había evidenciado poco interés en el estudio empírico de resultados. Por el

contrario, la utilidad de los diversos enfoques era tomada por cierta, y se consideraba que el

entrenamiento y la supervisión eran la clave del éxito (Miller, Duncan, Jonson y Hubble, en prensa).

1 Client-Directed, Outcome-Informed Clinical Work: Directing Attention to “What Works” in Treatment (in press) (www.talkingcure.com) (Traducción: Mario Pacheco)


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Algunos 40 años y centenares de estudios después, la totalidad de la efectividad de la

psicoterapia está ahora bien establecida (Asay y Lambert, 1999). La reflexión respecto al gran

número de esos estudios llevó a Lebow (1997) a observar que “la psicoterapia [está] entre las

intervenciones en salud más sometidas a pruebas y validadas empíricamente” (p. 85). Los datos

afirman que la intervención psicológica es superior a los grupos controles placebo y sin tratamiento.

(Hubble, Duncan y Miller, 1999a). Efectivamente, en la mayoría de los estudios cuantitativos, se ha

encontrado que el promedio de las personas que ha mejorado es superior en un 80% respecto a

quienes no tuvieron el beneficio de la psicoterapia (Lambert y Bergin, 1994).

Pese a los hallazgos ocasionales para un modelo particular o “marca” de la terapia, la masa

crítica de los datos también ha revelado muy pocas diferencias en eficacia entre los diversos

enfoques de tratamiento –desde los psicodinámicos a los centrados en el cliente, desde el

tratamiento del alcohol y drogas a las terapias matrimoniales y familiares, desde las intervenciones

psicofarmacológicos a las psicológicas (Greenberg, 1999; Miller, Duncan y Hubble, 1997; Sprenkle,

Blow y Dickey, 1999). En respuesta a esos hallazgos, en 1975, los investigadores Luborsky, Singer,

y Luborsky, inteligentemente etiquetaron a la falta de diferencia como el “veredicto del pájaro

dodo”, tomando prestada la siguiente frase de Alicia en el País de las Maravillas: “Todos tienen que

ganar, y todos deben tener premio.”

Aunque se han hecho muchos intentos por refutar el “veredicto del pájaro dodo”, las

últimas revisiones llegan a conclusiones similares, incluido la encuesta del tan citado Consumer

Reports (Seligman, 1995) y los meta-análisis más recientes (v.g., Wampold, Mondin, Moody, Stich,

Benson, y Ahn, 1997). De mismo modo concluyeron Lambert y Bergin (1994) en su revisión de la

literatura en la edición más reciente de Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, “Las

investigaciones llevadas a cabo con el intento de contrastar con buena fe dos o más tratamientos,

sorprendentemente muestran diferencias pequeñas entre el resultados para pacientes que tuvieron

un tratamiento que se supone es terapéutico” (p. 158, énfasis añadido).

En 1936, Saul Rosenzweig ya lo había escrito en el Journal of Orthopsychiatry, sugiriendo

que la efectividad de todos los enfoques de psicoterapia competente tenía más relación con sus

aspectos comunes que con sus divergencias teóricas o factores técnicos, que a menudo son el foco

del discurso profesional. Años después, Jerome Frank (Frank, 1961) basándose en ese insight

pionero, aplicó esa tesis a diversas formas de curación (v.g., grupos, medicina, religión). Sin

embargo, el trabajo de Frank se mantuvo virtualmente solo, hasta que en los ’80 comenzó a

aparecer un torrente de escritos acerca de las características compartidas por todas las terapias

efectivas (Strupp, Hadley, & Gomez-Schwart, 1974; Weinberger, 1995).

En 1992, el investigador de resultados Michael J. Lambert (1992) revisó la literatura

empírica y propuso cuatro elementos principales que dan cuenta de la mejoría en la psicoterapia:

(1) factores extraterapéuticos, (2) factores comunes, (3) expectativa o placebo, y (4) modelos y


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técnicas. Aunque [su investigación] no derivó de un análisis estadístico estricto, escribió que eran

los factores implicados hacía tiempo sugeridos respecto a los resultados en psicoterapia.

Adicionalmente, advirtió que la base de la investigación para esta interpretación era extensiva a los

diversos estudios de desórdenes [psicológicos] en adultos y a una variedad de diseños de

investigación, incluyendo la observación naturalista, estudios epidemiológicos, pruebas clínicas

comparadas y sus análogos experimentales (1992, p. 96-98).

En la época en que apareció la revisión de Lambert, los servicios de prestaciones de salud

mental estaban atravesando por un período de cambio dramático (Berkman, Bassos, y Post, 1988;

Cumming, 1986; Zimet, 1989). Los ambientes favorables a las intervenciones terapéuticas se

volvieron de pronto hostiles. La tercera parte de los servicios pagadores comenzaron a regular la

dosis (frecuencia y número de sesiones), el modo de la terapia (individual, grupal, matrimonial) y

los ambientes de tratamiento (hospitalización, ambulatorio), así como también una estridente

insistencia que para ser pagados, los terapeutas tenían que “producir” (probar la efectividad).

Curiosamente, los diversos grupos profesionales que conforman el campo (v.g., psiquiatría,

psicología, trabajo social) respondieron a esos desarrollos afirmando, políticamente, que la ciencia

no era capaz de hacerlo, en cuatro décadas de una creciente investigación sofisticada de resultados

(Karon, citado en Saeman, 1997). Actuando como si las investigaciones favorecieran a ciertos

enfoques terapéuticos por sobre otros, las Asociaciones Psiquiátrica y Psicológica Americanas

prepararon y distribuyeron listas de tratamientos “aprobados” para desórdenes específicos

(American Psychiatric Association, 1993, 1994; Chambless, 1996; Task Force Report on Promotion

and Dissemination of Psychological Procedures, 1993).

Al año siguiente de la revisión de Lambert, los autores del presente capítulo asistieron a la

conferencia anual del Family Therapy Networker, efectuada en Washington, D.C. A diferencia de los

años anteriores, el ánimo de los asistentes al evento anual era sombrío –quizá un reflejo del

sentido de la derrota general del campo en el “mundo feliz”2 de las empresas de prestación de

servicios médicos (Miller, Hubble, & Duncan, 1997). Al descubrir que compartían la creencia que la

desenfrenada división en facciones estaba impidiendo al campo, como un todo, trabajar unido para

enfrentar al cambiante sistema de prestaciones de salud, nos llevó a la decisión de colaborar y

establecer eventualmente el Instituto para el Estudio del Cambio Terapéutico (I.S.T.C.)3

El primer proyecto llevado a cabo por el I.S.T.C. consistió en una revisión de la literatura

con el propósito de seleccionar los ingredientes principales de la terapia que suministraban el mejor

puente entre lss diversas escuelas y disciplinas. El resultado del esfuerzo inicial, basado en el

2 [N.T.] Haciendo referencia al libro Un mundo feliz del escritor Aldous Huxley, quien muestra un mundo en el cual todo el comportamiento humano es controlado a través de drogas. 3 Puede contactarse con el Instituto a través del sitio web, www.talkingcure.com. Cada cuatrimestre, el sitio publica revisiones breves de los procesos importantes e investigaciones de resultados de las revistas de psicoterapia más importantes.


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trabajo de Lambert (1992), amplió en forma significativa la definición de lo que tradicionalmente ha

sido denominado “factores comunes” –el segundo de los cuatro elementos principales de Lambert

que dan cuenta de la terapia exitosa (Miller, Duncan, y Hubble, 1997). Mientras que antes el

término había sido usado para referirse a las variables que mediaban la relación y que se creía

estaba presente en todas las formas de terapia (v.g., empatía, respeto, calidez no posesiva),

nuestra revisión sugirió que los cuatro factores (extraterapéuticos, comunes, placebo y modelo)

deberían ser considerados “factores comunes.”

A partir de este perspectiva revisada, las técnicas innovadoras y exclusivas dejaron de ser

reflejos de un modelo o escuela teórica particular. Por el contrario, simplemente eran distintos

medios para el mismo fin; es decir, otorgar poder a uno o más de los factores responsables del

resultado del tratamiento. La “meta-visión” de los modelos de terapia que emergió del estudio

también concordó con la terapia tipo línea de fuego que los clínicos practican actualmente –en la

cual nos incluimos. Las encuestas efectuadas en las últimas décadas han encontrado

consistentemente, por ejemplo, que los clínicos tienden a identificarse menos con algún enfoque de

los que abundan en el campo (Garfield, 1994; Norcross y Newman, 1992). Más bien, los terapeutas

experimentados tienden a tomar y escoger una variedad de enfoques en el esfuerzo de

individualizar un tratamiento que se adapte a las características del cliente individual.

El desafío, desde luego, dadas las múltiples opciones disponibles, ¿cuál técnica o enfoque

adoptar cuando se trabaja con un cliente en particular? En la mayoría de la historia del campo, el

entrenamiento y la investigación ha sido llevada a cabo “como si” los modelos de tratamiento

fueran la mejor guía para organizar y dirigir el trabajo clínico (Miller y Duncan, 2000). Esto puede

explicar, en parte, la histórica división entre los investigadores y los académicos por un lado, y los

clínicos por otro (Hubble, 1993). Diciéndolo en forma simple, los terapeutas aun tienen un único

modelo o paquete de técnicas que capturan adecuadamente las realidades día-a-día de la práctica

clínica. El resultado es que la mayoría son forzados a practicar un “eclecticismo accidental”,

ensamblado por ensayo y error en base a la diversidad de enfoques encontrados en los talleres y

en el trabajo.

Para el equipo del I.S.T.C., como resultado de un segundo estudio conocido como el

“Proyecto Casos Imposibles”, suministró la primera respuesta al interrogante “qué funciona para

quién”. Resumiendo, esta investigación de cinco años fue diseñada originalmente para aprender

cómo los casos se estancaban en el tratamiento y cómo usar en forma intencional los cuatro

factores curativos para resolver esos impasses (Duncan, Hubble, y Miller, 1997).4 De acuerdo con

la literatura y las expectativas, se encontró que todos los modelos terapéuticos usados en el

Proyecto Casos Imposibles tenían aplicabilidad limitada y que la relación terapéutica era lejos más

importante en términos de los resultados que cualquier técnica o intervención particular. Más


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importante, sin embargo, fue el hallazgo que la probabilidad de un resultado exitoso, incluso en los

casos más desafiantes, podía mejorar al acomodar simplemente el tratamiento a las percepciones

del cliente del problema presente, sus causas y soluciones potenciales, y las ideas y experiencias

con el proceso de cambio en general.

A través de los años, un número de teóricos han advertido la importancia de solicitar al

cliente información respecto al proceso de tratamiento (Norcross y Goldfried, 1992). Por ejemplo,

Arnold Lazarus (1981, 1992, 1993) ha hecho énfasis en la necesidad de diseñar un tratamiento que

concuerde con las metas del cliente, conductas de afrontamiento, contextos situacionales,

resistencias y creencias básicas. Muchos otros investigadores han suministrado una riqueza de

apoyo empírico para el ajuste del estilo interpersonal al del cliente individual (Bachelor y Horvath,

1999). Finalmente, Larry Beutler y sus colegas (Beutler y Clarkin, 1990; Beutler y Consoli, 1992;

Norcross y Beutler, 1997) han escrito extensamente respeto al uso de la información respecto a la

severidad y complejidad del problema, el nivel de reactancia, los estilos de afrontamiento, así como

también las expectativas del cliente respecto a la terapia, para que las intervenciones del

tratamiento hagan juego con el cliente individual.

El Proyecto Casos Imposibles sugirió que acomodarse a las cualidades del cliente y la

información [disponible] iba más allá del simple hacer juego con las características del cliente para

intervenir. La teoría del cliente acerca del problema presente, las soluciones potenciales y el

proceso de cambio, formaban una teoría del cambio –como la denominó posteriormente el equipo–

que unificaba esos tres enfoques para la integración y podía ser usada como la base para

determinar “qué enfoque, a quién, sería el más efectivo para esta persona, con qué problema

específico, bajo este conjunto de circunstancias particulares” (Duncan, Hubble, y Miller, 1997).

Brevemente, la teoría del cliente mediaba la elección de la técnica, la combinación de modelos y

teorías, así como también la naturaleza e intensidad de la relación terapéutica que con mayor

probabilidad llevaba a un resultado positivo.

La premisa que las percepciones del cliente de la formación y resolución del problema tiene

implicaciones importantes en el proceso y el resultado del tratamiento tiene una rica herencia, pero

largamente pasada por alto, en la literatura de la terapia. Por ejemplo, ya en 1955 el renombrado

psiquiatra Paul Hoch indicó la utilidad de explorar las “propias ideas del paciente acerca de la

psicoterapia y lo que él espera de ésta” (p. 322). Cerca de dos décadas después, Torrey (1972)

afirmó compartir creencias similares con los clientes acerca de las causas y el tratamiento de los

desórdenes mentales era un prerrequisito para la psicoterapia exitosa. Muy pronto después, Wile

(1977) sugirió que la mayoría de las disputas entre los clientes y los terapeutas podía ser atribuida

a “diferencias en sus teorías de [la etiología] y la curación” (p. 437) –un punto expandido

posteriormente por Brickman, Rabinowitz, Karuza, Coates, Cohn, y Kidder (1982) en un artículo en

4 El estudio fue llevado a cabo en el Dayton Institute for Family Therapy in Dayton, Ohio.


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el American Psychologist. En 1991, Held defendió un cambio en la organización del tratamiento, en

base a las teorías formales de los terapeutas y las teorías informales sostenidas por los clientes. Y

finalmente, Hubble, Duncan, y Miller (1999b) suministraron un fuerte apoyo empírico, aunque

indirecto, para la construcción [de ese tipo de tratamientos] en una revisión de los hallazgos de la

investigación de las atribuciones, la expectativa, la aceptabilidad y la literatura de la alianza

terapéutica.

En este punto del desarrollo de las ideas del equipo del I.S.T.C., se llevó a cabo la decisión

de llevar a cabo una segunda revisión de la literatura de resultados. Brevemente, en el “Proyecto el

Corazón y el Espíritu”, como fue denominado, se juntaron los investigadores y clínicos cuyo trabajo

había destacadazo prominentemente en la primera revisión, con el propósito de efectuar una

mirada profunda en los últimos hallazgos respecto a los factores comunes en todos los tratamientos

efectivos (Hubble, Duncan, y Miller, 1999). Una vez realizado esto, los resultados suministraron un

asombroso apoyo para los cuatro factores teóricos identificados primero por Lambert (1992) y

después modificados en nuestro propio trabajo (Miller, Duncan, y Hubble, 1997). Esta vez, sin

embargo, la evidencia empírica convergió en una forma que había sido ignorada o estaba perdida

en las revisiones anteriores.

Quizá debido a los hallazgos del Proyecto Casos Imposibles, los resultados del Proyecto

Corazón y Espíritu también indicaron la primacía del cliente en los resultados positivos del

tratamiento –es decir las percepciones del cliente del proceso y la experiencia del resultado del

tratamiento (Hubble, Duncan, y Miller, 1999b). Con respecto a lo último, por ejemplo, la evidencia

de una variedad de fuentes señalan a la experiencia subjetiva del cambio del cliente en las primeras

fases del tratamiento como uno de los mejores predictores de resultados positivos (Brown, Dreis, y

Nace, 1999; Garfield, 1994; Howard, Kopte, Krause, y Orlinksy, 1986; Howard, Moras, Brill,

Martinovich, y Lutz, 1996; Lebow, 1997; Smith, Glass, y Miller, 1980; Steenbarger, 1992, 1994;

Talmon, 1990).

Históricamente, los modelos, las técnicas y los terapeutas han ocupado el terreno de la

investigación, escritos y entrenamiento profesional. En contraste, los clientes han sido relegados al

fondo, en roles secundarios en el drama de la psicoterapia. Son descritos como disfuncionales, con

desorden de personalidad, con deficiencias bioquímicas, cuya presencia en el tratamiento

constituye primae facea la evidencia de su falta de habilidad para ayudarse a si mismos. Esas

caracterizaciones desfavorables, por consiguiente, dispusieron la escena para la aparición del

protagonista real de la historia –el terapeuta. Como evidencia de esto, uno solamente necesita

comparar el número de libros escritos acerca de los grandes terapeutas y los enfoque de

tratamiento poderosos, con aquellos escritos respecto a grandes y poderosos clientes (Miller,

Duncan, y Hubble, 1997). Por el contrario, cuando se los retrata como poderosos, la literatura de

terapia, si es que hay alguna, ha menudo ha disminuido a los clientes, trabajando activamente para


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frustrar al terapeuta o socavar el proceso de cambio. Esta idea, claramente, no se origina en los

clientes. Algunos describirían la terapia en términos que, en efecto, los colocarían contra sus

terapeutas, en una lucha en la cual el terapeuta debe vencer para que el cliente tenga éxito (Hoyt y

Miller, 2000).

Algunos revisores han trazado la antigua preferencia de los terapeutas por sobre la

experiencia de los clientes de la terapia en los orígenes del campo en la medicina (Bohart y

Tallman, 1999; Fancher, 1995; Orlinsky, 1989). Bohart y Tallman (1999) señalan, por ejemplo, que

la relación jerárquica entre el médico y el paciente es inherente en el modelo médico tradicional. De

hecho, los roles primarios del paciente en la medicina occidental incluyen (a) una entrega pasiva de

información al médico, el cual diagnosticará y determinará el tratamiento apropiado, y (b) cumplir

con las órdenes del doctor.5 Cualquiera sea la causa, la representación subvalorada de la

experiencia del cliente del proceso y los resultados en la psicoterapia pueden explicar por qué los

estudios han encontrado una correlación mínima entre las evaluaciones de los clientes y los

terapeutas acerca de los resultados o las condiciones facilitadotas para la terapia (Lambert y Hill,

1994).

Para el equipo del ISTC, los datos del Proyecto Casos Imposibles y el Proyecto Corazón y

Espíritu indicaron que ya había llegado el tiempo para que la experiencia del cliente del proceso y

resultado fueran el terreno del discurso y la práctica profesional –específicamente, seguir su

liderazgo en la escenificación, ejecución y evaluación del drama de la terapia (Duncan, Sparks, y

Miller, 2000). La terapia efectiva, como lo dejaban claro los datos, no era un asunto de usar

modelos, técnicas u otras maniobras ingeniosas para el bien de los clientes, sino que implicaba que

los terapeutas se “relacionaran” con los clientes para facilitar el proceso singular de cambio y logro

de los resultados deseados de aquellos (Duncan y Miller, 2000). En un intento por dar énfasis a la

centralidad del cliente en todos los aspectos del tratamiento, así como también prestar atención al

uso formal de las percepciones del cliente para guiar el proceso de tratamiento, el equipo denominó

a esta forma en evolución de pensar y organizar el tratamiento, “trabajo clínico dirigido por el

cliente e informado por los resultados.”6

5 La naturaleza jerárquica de la relación entre el paciente y el medico en la medicina occidental es más claramente evidente en la definición del diccionario de los dos términos. El Webster’s New Collegiate Dictionary (1976) define “paciente” como “un individuo que espera”, “el recipiente de” y “sobre quien se actúa”. Por otro lado, “médico” es definido como “una persona hábil”, y “aquel que ejerce una influencia remedial o saludable” (énfasis añadido). 6 Sentimos que se obtiene poco al añadir otro modelo de terapia más, a un campo repleto de contendientes, el equipo se resistió durante algunos años a colocarle nombre al trabajo terapéuticfo que estaba siendo explorado en el Instituto. Cuando los nombres comenzaron a ser aplicados por personas que no pertenecían al Instituto para describir el trabajo (v.g., post-terapia centrada en la solución, terapia estratégica centrada en el cliente), el equipo escogió un nombre. El nombre escogido en se escribió en minúsculas para dar énfasis al hecho que no se está haciendo el intento de sentar la piedra angular de un nuevo modelo o rama de la terapia.


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CONSTRUCTOS TEORICOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCION

“La clave no es pedir en una forma miserable –la clave es

pedir en una gran forma.”

Ann Wizmore

Un enfoque del trabajo clínico dirigido por el cliente e informado por los resultados no

contiene técnicas finjas, ni pautas invariantes en el proceso terapéutico, ni prescripciones

definitivas para obtener buenos resultados del tratamiento, ni teorías causales respecto a los

problemas que traen a las personas a terapia. Toda interacción con el cliente, por naturaleza,

puede ser dirigida por el cliente e informada por los resultados. Esto ocurre cuando el terapeuta:

(1) estimula los factores de las teorías que dan cuenta de los resultados exitosos; (2) usa la teoría

del cambio del cliente para guiar la elección de técnicas y la integración de diversos modelos de

terapia; y (3) informa el tratamiento con evaluaciones válidas y confiables de la experiencia del

cliente del proceso y los resultados. Los primeros dos aspectos son presentados y discutidos en

detalle en el material que sigue a continuación. El uso de mediciones para informar el proceso de

tratamiento y tomar decisiones es tratado en la sección titulada, “Síndromes, Síntomas y Problemas

Principales.”

El Corazón y el Espíritu del Cambio: Estimulando “lo que funciona” en terapia

“Lo familiar es lo que usualmente se nos escapa en la vida.

Lo que está ante nuestras narices es lo último que vemos.”

William Barret

Como se reportó más arriba, las investigaciones señalan la existencia de cuatro factores

comunes a todas las formas de terapia, independientemente de la orientación clínica (dinpamica,

cognitiva, etc.), modo (individual, grupal, pareja, familia, etc.), dosis (frecuencia y número de

sesiones), o especialidad (tipo de problema, disciplina profesional, etc.). De acuerdo a su

contribución relativa al cambio, esos elementos incluyen: (1) extraterapéuticos [40%]; (2) relación

[30%]; (3) placebo, esperanza y/o expectativas [15%]; y (4) estructura, modelo y/o técnica [15%]

(citado en Lambert, 1992; Miller, Duncan y Hubble, 1997; Hubble, Duncan y Miller, 1999).

Estimular la contribución de esos cuatro factores no significa que los terapeutas tengan que

aprender un lenguaje terapéutico, un modelo de tratamiento o un conjunto de técnicas

completamente diferente. Por el contrario, los clínicos trabajan para aumentar la contribución de

esos factores al identificar las formas en que ellos operan en su propio trabajo clínico.


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Factores extraterapéuticos. En su reciente revisión de la literatura de los factores

comunes, Assay y Lambert (1999) indican que los factores extraterapéuticos son los mayores

contribuyentes al cambio, y se refieren a cualquiera y a todos los aspectos del cliente y su ambiente

que facilitan la recuperación independientemente de la participación formal en terapia. Esto incluye,

pero no se limita, a las fortalezas y recursos del cliente, visión de mundo, existencia de apoyo

social, y eventos fortuitos de la vida. Al tener en mente esas influencias significativas que esos

elementos pueden tener en el cambio, los terapeutas aumentan su contribución a los resultados del

tratamiento. A este respecto pueden ser útiles tres sugerencias, comenzando con:

• Focalícese en el cambio

A diferencia de los diagnósticos –caracterizaciones estáticas que connotan una medida de

la constancia, incluso la permanencia de los problemas presentes de los clientes– la

magnitud, severidad y frecuencia de problemas están en un flujo, constantemente

cambiante. Cualesquiera sea la causa, los clínicos otorgan poder a la contribución de los

eventos extraterapéuticos cuando los escuchan, los invitan y después usan la descripción

de esas fluctuaciones como una guía para la actividad terapéutica. En particular, explorar lo

que es diferente versus los peores días, los momentos sin síntoma versus los momentos

cuando los problemas parecen esta igual (Miller, Duncan y Hubble, 1997). Los estudios

muestran, por ejemplo, que del 15% al 66% de los clientes experimentan ganancias

relacionadas con el tratamiento antes de la iniciación formal de ésta (Howard, Kopta,

Krause y Orlinsky, 1986; Lawson, 1994). Los terapeutas también pueden concentrarse en el

cambio en su trabajo cuando los clientes regresan para visitas adicionales, tomando en

cuenta y después amplificando cualquier referencia que haga el cliente en esa sesión a

mejoría entre las sesiones. Aquí nuevamente, un manejable cuerpo de literatura de

investigación muestra que la mejoría entre las sesiones de tratamiento es la regla más que

la excepción, con la mayoría de los clientes en terapia exitosa experimentando alivio

sintomático tempranamente versus tardíamente en el proceso de tratamiento (Howard,

Kopte, Krause y Orlinsky, 1986; Reuterlov, Lofgren, Nordstrom, Ternstrom y Miller, 2000).

• Potencie el cambio para el futuro

Si el cambio comienza antes o durante el tratamiento, si es resultado de las propias

acciones o por sucesos fortuitos, un paso crucial en el aumento de los efectos de los

factores extraterapéuticos es ayudar a los clientes a ver cualquier cambio –así como

también la mantención de esos cambios– como una consecuencia de sus propios esfuerzos

(Miller, Duncan y Hubble, 1997). Los terapeutas pueden facilitar este proceso en diversas

formas. Por ejemplo, el tiempo puede ser usado para explorar el rol del cliente en los

cambios que han ocurrido durante el tratamiento. Adicionalmente, el terapeuta puede

hacer preguntas o afirmaciones directas que suponen la participación del cliente en el


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cambio resultante (Berg y Miller, 1992; Imber, Pilkonis, Harway, Klein y Rubinsky, 1982).

Como parte del fin de una visita, el terapeuta también puede resumir los cambios que

ocurrieron durante la terapia e invitar a los clientes a revisar su propio rol en el cambio.

Incluso si los clientes atribuyen los cambios a la suerte, el destino, la inteligencia del

terapeuta o a los medicamentos, aun se les puede pedir que consideren en detalle: (1)

¿cómo adoptaron el cambio en sus vidas?; (2) ¿cómo usaron los cambios en su beneficio?;

y (3) ¿qué harán en el futuro para asegurar que esos cambios permanecerán?

• Saque provecho al mundo del cliente fuera de la terapia

La contribución de los factores extraterapéuticos también ser aumentada al incorporar los

recursos del mundo del cliente fuera de la terapia. La investigación indica que la mayoría

de los clientes buscan y encuentran apoyo fuera de la relación formal de la terapia, ya sea

buscando a un amigo o un miembro de la familia en quien confiar, comprando un libro,

asistiendo a la iglesia o a un grupo de autoayuda (Garfield, 1994).Efectivamente, algunos

estudios han encontrado que los clientes no solamente prefieren esas opciones, sino que

también se han encontrado pocas diferencias cuando se las compara con las intervenciones

profesionales –al menos en las dos “gripes” más comunes de la salud mental, depresión y

ansiedad (Gould y Clum, 1993; Seligman, 1995). Esta tendencia natural a buscar diversos

recursos de ayuda puede ser facilitada por el terapeuta que simplemente escucha o es

curioso respecto a que sucede en la vida del cliente que sea útil, así como también los

estimula para exploren y utilizan los recursos en su comunidad.

Factores de la relación. A través de las últimas tres décadas, la relación terapéutica ha

sido denominada un “factor no específico” –el equivalente terapéutico de la anestesia antes de la

cirugía (Bohart y Tallman, 1999). Las expresiones clínicas comunes como “estoy estableciendo

rapport”, “fortaleciendo la alianza” y otras, transmiten una concepción de la relación como un

simple precursor de los ingredientes “reales” o “activos” del tratamiento –es decir, modelo, técnicas

aplicadas (v.g., confrontar el pensamiento disfuncional, hacer interpretaciones de la transferencia,

reorganizar las jerarquías familiares, corregir los desequilibrios químicos, etc.). Sin embargo, la

evidencia de la investigación es clara. Alrededor del 30% de la varianza en los resultados de la

psicoterapia es atribuible a los factores de la relación (Bachelor y Horvath, 1999). Sólo como un

ejemplo, considérese algunos estudios de seguimientos basados en el señero Treatment of

Depression Collaborative Research Study (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass,

Pilkonis, Leber, Docherty, Fiester, y Parloff, 1989). Brevemente, este amplio y metodológicamente

válido estudio comparativo de terapia cognitiva, interpersonal y tratamiento con antidepresivos,

encontró que el vigor de la alianza terapéutica era un mejor predictor de los resultados que el tipo

de tratamiento recibido o la severidad del problema presente (Blatt, Zuroff, Quinlan, y Pilkonis,

1996; Krupnick, Sotsky, Simmens, Moyer, Elkin, Watkins, y Pilkonis, 1996).


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La investigación del poder de la “alianza terapéutica” se refleja ahora en más de 1000

hallazgos (Orlinsky, Grawe y Parks, 1994) y provee de algunas guías concretas para aumentar la

contribución de los factores de la relación al resultado del tratamiento. Entre las guías más

importantes, de acuerdo a los resultados, están: (1) acomodarse a la visión que tiene el cliente de

la alianza terapéutica; y (2) acomodarse al nivel de motivación para el cambio que tiene el cliente.

• Acomódese a la visión que tiene el cliente de la alianza

Acomodarse a la visión que tiene el cliente de la relación terapéutica, comienza con

convertir las metas del cliente en el foco del tratamiento, sin reformularlas de acuerdo a la

teoría o el diagnóstico. La investigación en algunos campos indica, por ejemplo, que las

metas que el cliente percibe como más deseables y alcanzables es más probable que

influencien su comportamiento en la dirección deseada (Bandura y Schunk, 1981; Miller,

1987). Igualmente importante es atender a las percepciones que tiene el cliente del

terapeuta y la relación que se le está ofreciendo. Por ejemplo, en su extensa revisión de la

investigación en este tópico, (Bachelor y Horvath (1999) reportaron que los clientes

variaban ampliamente en su experiencia de las condiciones que distinguían a las relaciones

terapéuticas útiles. También reportaron que las puntuaciones que asignaron los clientes a

la alianza estaban muy correlacionadas con los resultados que con las puntuaciones que los

terapeutas asignaron a la alianza. A la vez, esa investigación indica que los terapeutas

pueden aumentar las oportunidades para formar una relación terapéutica exitosa al hacer

que las metas del cliente sea el foco del tratamiento, y amplíe la definición de una buena

alianza para que concuerde con la experiencia singular del cliente.

• Acomódese al nivel de participación del cliente

Durante décadas, la motivación de los clientes ha sido dicotomizada –están motivados ó

no. Sin embargo, la existencia de un cliente “no motivado” es un mito clínico. Las

revisiones recientes de la literatura demuestran que la motivación para el cambio no es un

rasgo estable o una característica de personalidad con la que se etiqueta a los clientes

(Prochaska, 1999). Por el contrario, es un proceso dinámico que está fuertemente

influenciado por otros contribuyentes a la interacción (v.g., el terapeuta, los otros

significativos). El terapeuta puede facilitar la formación de una alianza vigorosa con sus

clientes, al asegurar que el tratamiento que ofrece es congruente con el nivel de

participación del cliente en el tratamiento. Esto requiere que el terapeuta tome en

consideración y se acomode a la motivación de los clientes en todo momento dado –qué

están dispuesto a hacer y qué no– y su compromiso para cambiar en general (Bachelor y

Horvath, 1999). Se han desarrollado algunos sistemas para categorizar la participación del

cliente en el tratamiento, los más destacados son el modelo de “fases del cambio” de


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Prochaska (1999) y asociados; y el sistema de clasificación de la relación cliente-terapeuta

desarrollado por de Shazer (1988) y sus colegas (Miller, Duncan, y Hubble, 1997).

Placebo, esperanza y factores de la expectativa. Esta clase de factores terapéuticos

se refiere a la porción de mejoría derivada del conocimiento del cliente de estar en tratamiento y la

evaluación de la credibilidad de la racionalidad del terapeuta y las técnicas relacionadas. Para

apreciar su significad sólo se necesita considerar que esos factores tienen el mismo porcentaje en

su contribución al cambio en el tratamiento (v.g., 15%) que los factores del modelo y la técnica

(Snyder, 1999). Sus efectos curativos no se derivan específicamente de los procedimientos del

tratamiento, sino que más bien de las expectativas positivas y esperanzadoras que acompañan al

uso e implementación de un método o enfoque dado. Algunas sugerencias pueden ser útiles a este

respecto, incluyendo:

• Tenga un ritual sanador

Los rituales tienen características compartidas por los procedimientos de curación en la

mayoría de las culturas y datan de muy atrás en los orígenes de la sociedad humana (Frank

y Frank, 1991). Ya sea que se dé al cliente una droga, o se le pida que escriba sus

pensamientos negativos, o se lo haga hablar a una silla vacía, los profesionales de la salud

mental están básicamente participando en rituales de curación. Su uso inspira esperanza y

una expectativa positiva para el cambio, al transmitir que quien los usa –chamán, astrólogo

o terapeuta– posee un conjunto especial de habilidades para la curación. Importa poco que

los procedimientos sean o no en si mismos los agentes causales del cambio. Lo que sí

importa es que los participantes tienen un método estructurado, concreto, para movilizar

los factores placebo.

Con la miríada de técnicas entre las cuales escoger, la pregunta perenne que enfrenta el

terapeuta es qué ritual particular usar cuando se está trabajando con un cliente en

particular. Al respecto, los terapeutas aumentan el componente placebo de los

procedimientos cuando emplean aquellos en los cuáles creen y confían que serán

terapéuticos. Los efectos placebo de un procedimiento dado también son aumentados

cuando los terapeutas muestran interés en los resultados de cualquier técnica u orientación

que ellos empleen. Ha sido conocido desde hace tiempo, por ejemplo, que las personas

que participan en los estudios de investigaciones es más probable que respondan en la

dirección predicha cuando saben el propósito del experimento (Matheson, Bruce y

Beauchamp, 1978). Finalmente, es más probable que los procedimientos o técnicas

extraigan respuestas placebo cuando están basadas en, conectadas con, o extraen

experiencias exitosas previas del cliente (Miller, Duncan, y Hubble, 1997).

• Tenga un foco en la posibilidad


13

Los terapeutas también trabajan para otorgar poder a los factores placebo al orientar su

trabajo hacia las posibilidades –del cambio de los clientes, logro u obtención de lo que

quieren, volver a empezar, tener éxito o controlar su vida. Existe una variedad de formas

para que los terapeutas estén más “enfocados en la posibilidad” en su trabajo clínico. La

terapia puede apuntar al mejoramiento del ajuste futuro del cliente en lugar de

comprender el pasado. Asistir al cliente en la descripción del futuro que quiere tiende a

hacer que el futuro se destaque en el presente (de Shazer, Berg, Lipchik, Nunnally, Molnar

y Gingerich, 1986; Kessler y Miller, 1995). Muchas veces, la posibilidad incluso de conecta

con la realidad cuando una descripción detallada extrae recuerdos de haber experimentado,

todo o en partes, lo que está siendo descrito (Miller, Hubble, y Duncan, 1998).

Los terapeutas también pueden trabajar para aumentar o destacar el sentido de control

personal del cliente. La investigación sugiere, por ejemplo, que las personas que creen que

pueden influenciar o modificar el curso de los sucesos de la vida, afrontan mejor y se

adaptan más exitosamente a la adversidad. Esto es cierto ya sea que la creencia de control

personal sea adecuada o no. Como Taylor, Wayment y Collins (1993) lo señalaron,

simplemente creer que uno “tiene los medios para influenciar, terminar o modificar un

evento nocivo [ayuda a las personas] a enfrentar mejor esos eventos” (p. 329). Al mismo

tiempo, la investigación ha establecido un vínculo entre los resultados exitosos de un

tratamiento y la creencia general de los clientes en su habilidad para influenciar el curso de

los sucesos vitales (v.g., Beyebach, Morejon, Palenzuela y Rodriguez-Arias, 1996).

Factores del modelo y la técnica. Aunque las investigaciones llevadas a cabo en los

últimos 40 años sugieren una valoración mucho más modesta a los efectos diferenciales de los

modelos derivados de la teoría y los métodos, aun tienen valor. Específicamente, los modelos y

técnicas proveen de ayuda al terapeuta con formas estructuradas y replicables de desarrollar y

practicar los valores, actitudes y comportamientos consistentes con los ingredientes centrales de la

terapia efectiva. Al igual que los aforismos (v.g., mientras más lejos, menos sufre el corazón), son

significativos solamente en ciertos contextos y son confusos y contradictorios cuando se los

considera como afirmaciones generales. Nuevamente aquí, dado el amplio número de opciones

disponibles, el desafío es ¿cuál estructura o foco debiera adoptar el terapeuta cuando trabaja con

un cliente en particular? Dos sugerencias para aumentar la contribución de los modelos y técnicas:

• Adapte el modelo o técnica al cliente

No es sorprendente que la literatura de las investigaciones indique que el foco y la

estructura son elementos esenciales de la psicoterapia efectiva. De hecho, uno de los

mejores predoctores de resultados negativos en la psicoterapia es la falta de un foco y una

estructura. No suministrar esos elementos calves puede tener un mayor impacto en el

resultado del tratamiento que las cualidades personales del terapeuta o el cliente (Mohl,


14

1995). En este aspecto, la orientación particular o la técnica es menos importante que el

grado en el cual ayuda al terapeuta a desarrollar actitudes y comportamientos consistentes

con los factores curativos comunes, y las necesidades y las características del cliente

individual. Los terapeutas pueden evaluar si el modelo o la técnica que está siendo usada

puede lograr esto, al asegurar que la estrategia particular capitaliza las fortalezas, recursos

y redes sociales existentes del cliente; al construirla en base a los cambios espontáneos

que experimenta el cliente mientras está en terapia; si es considerado por el cliente como

empático, respetuoso y genuino; se adapta a las metas de tratamiento del cliente y sus

ideas acerca del proceso de cambio; e incrementa la esperanza, la expectativa y el sentido

de control personal.

• Use modelos y técnicas para generar nuevas posibilidades

Históricamente, los fracasos en el tratamiento han sido atribuidos ya sea al cliente o al

terapeuta. Sin embargo, con más de 400 modelos y técnicas derivadas de ellos para

escoger, existen pocas razones para continuar defendiendo una orientación teórica

particular cuando la forma de pensar o dirigir el tratamiento falla o fracasa. En lugar de

eso, puede considerarse otro modelo o técnica. A este respecto, las orientaciones que

ayudan al terapeuta a adoptar una forma diferente de identificar o aproximarse a las metas

del cliente, establece un mejor aparejamiento con el nivel de participación del cliente en el

tratamiento, estimula la esperanza, capitaliza sobre los eventos fortuitos y fortalezas de los

clientes, y utiliza o es consciente de los apoyos del ambiente que probablemente probarán

ser más beneficiosos en la promoción de progreso.

Encuentre la vía para el cambio: Aprenda de la teoría del cliente

“Las personas generalmente son mejor persuadidas por razones que han descubierto

por si mismas, más que por aquellas que están en la mente de otros.”

Blaise Pascal

Recuerde, el principal hallazgo del Proyecto Casos Imposibles fue la probabilidad de un

resultado exitoso, incluso en los casos más desafiantes, podía ser aumentada acomodando el

tratamiento a la teoría del cambio del cliente (Duncan, Hubble, y Miller, 1997). Es importante

advertir que la teoría del cambio del cliente no es una entidad estática como un diagnóstico

psiquiátrico. Por el contrario, es mejor comprendida como una “realidad emergente” que se

desarrolla a través de conversaciones estructuradas por la curiosidad del terapeuta acerca de las

percepciones del cliente del problema presente, sus causas y soluciones potenciales, y las ideas y

experiencias con el proceso de cambio en general (Duncan y Miller, 2000). Tampoco se intenta que


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la teoría del cambio del cliente sea otra fórmula en la ya larga lista de invariantes terapéuticas

(v.g., Paso 1: Pregunte a los clientes respecto a lo que ellos creen que se trabajará; y Paso2:

Dígales que lo hagan). En una relación terapéutica que honra la teoría del cambio del cliente, el

terapeuta y el cliente trabajan juntos para implementar las soluciones o seleccionar ideas y técnicas

de los enfoques de tratamiento disponibles, que sean congruentes con la teoría del cambio del

cliente y que aporten posibilidades para el cambio. Las siguientes son sugerencias para aprender y

utilizar la teoría del cambio del cliente:

Averigüe la teoría del cliente. El proceso para averiguar la teoría del cambio del cliente

comienza simplemente escuchando y amplificando las historias, experiencias e interpretaciones que

los clientes ofrecen respecto a sus problemas, así como también sus pensamientos, sentimientos e

ideas acerca de cómo esos problemas podrían ser tratados. La curiosidad acerca de las

corazonadas de los clientes no solamente provee un acceso directo a su teoría del cambio, sino que

también, al dar énfasis a la información del cliente, se estimula su participación más activa en el

tratamiento. En su revisión de las investigaciones del proceso y los resultados, Orlinksy, Grawe, y

Park (1994) indican que la cualidad y el nivel de la participación del cliente “resalta como el

determinante más importante del resultado” (énfasis añadido, p. 361). Algunas preguntas útiles

para comenzar a explorar la teoría del cambio del cliente incluye:

¿Qué cree usted que necesita que ocurra para que haya mejoría?

Muchas veces las personas tienen buenas corazonadas no solamente respecto a lo que está

causando un problema, sino que también qué lo resolverá. ¿Qué ideas tiene usted?

¿En qué formas usted ve que nuestro trabajo juntos es útil para alcanzar sus metas?

La investigación acerca de los métodos usuales o experiencias del cliente con el cambio

también puede aportar claves acerca de su teoría del cambio. Por ejemplo, terapeuta y cliente

pueden considerar cómo el cambio sucede usualmente en la vida del cliente, prestando una

atención particular a la secuencia de eventos, la forma en que el cliente habla acerca del rol que él

y otros juegan en la iniciación y mantención de cualquier cambio, y el éxito o fracaso de los

intentos para resolver éste y otros problemas previos.

Honre la teoría del cliente. Se honra la teoría del cliente cuando el tratamiento ofrecido

encaja o es complementario con las creencias preexistentes del cliente acerca de su problema y el

proceso de cambio. Aunque existen en la literatura algunas referencias del uso intencional de las

preferencias del cliente en la selección e integración de enfoques de tratamiento, los estudios en

los cuales el tratamiento ofrecido se encontró después que había sido casualmente congruente con

las ideas y preferencias del cliente, aumentó la participación del cliente y tuvo mejores resultados

(Overall y Aronson, 1963; Gaston, Marmar, Gallagher, y Thompson, 1989; Rabin, Kaslow, y Rehm,

1985). Como un ejemplo de esto considere el Proyecto de Investigación del Tratamiento en

Colaboración de la Depresión citado anteriormente (Elkin et al., 1989). Un análisis posthoc de los


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datos provenientes de ese estudio comparativo de tratamientos alternativos para la depresión,

encontró que la congruencia entre las creencias de una persona acerca de las causas de su

problema y el enfoque de tratamiento ofrecido dio como resultado una alianza terapéutica fuerte,

aumentó la duración y mejoró los resultados del tratamiento (Elkin, Yamaguchi, Arnkoff, Glass,

Sotsky, y Krupnick, 1999).

Debido a que el proceso de cambio es único para cada cliente, no hay un conjunto de

instrucciones para seguir cuando se usa la teoría del cambio del cliente para organizar el

tratamiento. Los terapeutas incluso podrían encontrar una idea particular o una técnica en uno o

más de los 250 enfoques de tratamientos disponibles útiles, al operacionalizar la teoría del cliente

un una forma clínica significativa. La clave es asegurar que el contenido de las conversaciones

terapéuticas, cualquier sugerencia que haga el terapeuta, incluso el grado de participación del

terapeuta, sean aceptables para el cliente. Honrar la teoría del cliente puede ser un desafío. Por

ejemplo, el terapeuta puede no creer que la teoría funcionará o encontrará que es objetable. Sin

embargo, en la mayoría de las veces es la teoría concreta la que es el problema, sino que en forma

típica la forma en que es operacionalizada es la causa del problema (Duncan, Hubble, & Miller,

1998). Los resultados del Proyecto Casos Imposibles indica que privilegiar la teoría del cliente a

pesar de esas reservas, a menudo sirve para abrir la puerta para explorar otros “medios” para

lograr el mismo “fin” (Duncan, Hubble, y Miller, 1997; Miller, Hubble, y Duncan, 1998).

SÍNDROMES, SÍNTOMAS Y PROBLEMAS PRINCIPALES

“La incompetencia no es debida (la mayor parte de las veces) a una falla de la inteligencia,

sino a una falla en el carácter. Tener la cabeza dura, mientras se evalúan en términos

de ideas preconcebidas una situación que se desarrolla rápidamente,

es invariablemente una buena razón para la ruina.”

Erik Durschmeid

La evaluación y el diagnóstico han sido considerados durante largo tiempo como los

primeros pasos esenciales para un tratamiento exitoso. En la práctica moderna, esto ha llevado a

buscar la coincidencia de las pautas de los síntomas presentados por el cliente en particular con la

clasificación del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4th Edition ([DSM] APA,

1994). Se presume que un adecuado diagnóstico DSM le permite al clínico deducir “qué tratamiento

o combinación de tratamientos necesita el paciente” (APA, 1993, p.1-3). La literatura de la

investigación indica, sin embargo, que mientras quizá sea esencial en medicina, el rol de la

clasificación diagnóstica en la práctica exitosa de la psicoterapia no está clara (Duncan y Miller,

2000). Efectivamente, en su revisión del uso de los diagnósticos DSM para la selección de un

tratamiento diferencial, Beutler (1989) señala que “los diagnósticos psiquiátricos ha probado ser de


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escaso valor en el desarrollo de la planificación de la psicoterapia individual o en la predicción

diferencial de los resultados de la psicoterapia” (p. 271).

Algunos hallazgos claves de la literatura de la investigación pueden ser combinados para

crear una alternativa al diagnóstico psiquiátrico, que no solamente tenga peso empírico, sino que

se adapte mejor a la naturaleza y la práctica de la psicoterapia. Primero, recuerde la evidencia

revisada anteriormente que indica la importancia y la superioridad de las puntuaciones otorgadas

por el cliente a la alianza en el tratamiento exitoso. Recuerde también que la experiencia del cliente

de la alianza y de los cambios significativos en las primeras fases del tratamiento están entre los

mejores predoctores de los resultados positivos. Y finalmente, considere las investigaciones

llevadas a cabo en los últimos 40 años, en las cuales se compararon dos o más enfoques de

tratamiento, y que encontraron que la variabilidad entre los clínicos que usan el mismo enfoque es

dos o tres veces más grande que cualquier diferencia entre los enfoques que están comparándose

–incluidos los grupos control sin tratamiento.

En todos esos casos, los hallazgos indican que repetir los fracasos del pasado e intentar

determinar de antemano “qué enfoque funcionará mejor” es improductivo. Por el contrario, la

decisión acerca del proceso y el resultado de la psicoterapia está mejor informado por los clínicos

que acompañan al cliente en una evaluación constante y sistemática de los que encaja y los efectos

de cualquier relación terapéutica dada. La evaluación, en otras palabras, no debiera anteceder y

dictar la intervención, sino que más bien estar entretejida en el proceso terapéutico como un

componente central del tratamiento en si mismo. Los clientes que son informados se sienten

comentados al terapeuta y a la terapia; y se consigue y asegura su participación –uno de los

contribuyentes más potentes a los resultados positivos. Al mismo tiempo, el trabajo día-a-día del

terapeuta es guiado por una retroalimentación confiable y válida respecto a los factores que

cuentan en el cambio de las personas en el tratamiento.

Haciendo que la terapia cuente: Convirtiéndola en informada por los resultados en la

práctica clínica

“Aquí, nuevamente, está nuestro problema. Debemos salvar esta brecha entre la poseía y la ciencia.”

John Dewey (1891)

El desarrollo de una práctica terapéutica informada por los resultados no necesita ser

complicada, larga o cara. El terapeuta puede simplemente elegir entre las escalas de lápiz y papel

que ya están disponibles e incorporarlas a su práctica clínica. Existen algunas buenas fuentes que

los profesionales pueden consultar (c.f., Fischer y Corcoran, 1994a, 1994b; Froyd, Lambert, y

Froyd, 1996; Ogles, Lambert, y Masters, 1996). Todas esas mediciones tiene la ventaja de estar


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estandarizadas, con base psicométrica, y están acompañadas de abundantes datos normativos que

pueden suministrar una retroalimentación confiable y válida respecto a la concordancia y progreso

del tratamiento.

Medición de la concordancia. La medición del proceso evalúa el grado en el cual la

sesión contiene los elementos que se sabe estimulan los resultados deseados por el cliente y el

terapeuta. Como se hizo notar anteriormente, las investigaciones estiman que la cualidad de la

relación terapéutica se relaciona en un 30% con los resultados del tratamiento (Lambert, 1992;

Miller, et al., 1997; Duncan, et al., 1997). En particular, los clientes otorgan las puntuaciones más

altas a la relación del tratamiento que experimentan como cuidadosa, confirmante, cooperadora,

así como también que está focalizada en sus metas. Cualquier instrumento que mida esos aspectos

de la relación terapéutica suministrará retroalimentación que el terapeuta puede usar para “cortar a

medida” el tratamiento a las necesidades individuales y las características de sus clientes.

La Session Rating Scale-Revised (SRS-R) (Johnson y Miller, 2000) es sólo un ejemplo de un

proceso de medición diseñado específicamente para ser sensible a las percepción que tiene el

cliente de la relación terapéutica. Es un instrumento de papel y lápiz, de 10 ítems, en el cual el

cliente puntúa su experiencia de la hora de terapia y algunas dimensiones que se sabe están

asociadas con el trabajo clínico efectivo (Miller, Duncan, y Hubble, 1997; Hubble, Duncan, y Miller,

1999). Por ejemplo, al cliente se le pide, “Puntúe la sesión de hoy de acuerdo a las siguientes

descripciones, ‘Mi terapeuta me comprendió y comprendió mis sentimientos’, o ‘Trabajamos en mis

metas durante la sesión’, o ‘Me sentí esperanzado después de la sesión’, De acuerdo, Algo de

acuerdo, Neutral, Algo en desacuerdo, En desacuerdo.

Otro ejemplo de un proceso de medición es el Working Alliance Inventory (WAI) (Horvath y

Greenberg, 1995). Además de tomar en cuenta la visión que tiene el cliente de la relación

terapéutica, una miríada de estudios han empleado en el WAI y han encontrado que es útil en una

variedad de ambientes de tratamiento, grupos de clientes y problemas presentados. Finalmente,

para aquellos terapeutas que trabajan primariamente orientados a la terapia de parejas y familia, la

Couples Therapy y la Family Therapy Alliance Scales son dos excelentes herramientas diseñadas

específicamente para proveer retroalimentación respecto a las múltiples relaciones implicadas

([CTAS, FTAS] Pinsoff y Catherall, 1986).

Medición del progreso. La medición de los resultados, tal como lo implica su nombre,

evalúa el impacto o el servicio que el terapeuta ofrece al cliente. Mientras que la variación de los

resultados depende de los objetivos específicos de tratamiento y la población, la investigación

llevada a cabo en los últimos 40 años indica que los cambios en el nivel de sufrimiento del

individuo, el funcionamiento en las relaciones interpersonales cercanas, y el desempeño en el

trabajo, la escuela y ambientes fuera de la casa, son indicadores razonables, así como también,

poderosos predictores del trabajo terapéutico exitoso (Hubble, Duncan, y Miller, 1999; Kazdin,


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1994; Lambert, 1983; Lambert y Hill, 1994; Orlinsky, et al., 1994). Aquí, nuevamente, todo

instrumento que sea sensible a los cambios en esas tres áreas será útil para tomar decisiones

válidas respecto a la efectividad del tratamiento.

Un ejemplo de medición de los resultados clínicos, diseñado específicamente para ser

sensible a los cambios que la investigación sugiere que son probables en el éxito del tratamiento,

es el Outcome Questionnaire 45 (OQ) (Lambert y Burlingame, 1995). Las tres dimensiones del

funcionamiento del cliente que son evaluadas por el OQ son (1) sufrimiento personal o sintomático

(medición de depresión, ansiedad, alcohol y uso de drogas, entre otros); (2) participación

interpersonal (medición acerca de cuán bien está llevando el cliente sus relaciones íntimas); y (3)

rol social (medición de la satisfacción con el trabajo y las relaciones fuera del hogar). La medición

tiene que ser rápida, barata, aplicable a un amplio rango de clientes y problemas presentados, y

sensible a los cambios en el tratamiento, pero estable en las poblaciones no tratadas (Kadera,

Lambert, y Andrews, 1996; Vermeersch et al. [en prensa]). Otros instrumentos con cualidades

similares, incluye la medición de problemas específicos como el Beck Depression Inventory (Beck,

Rush, Shaw, y Emery, 1979) y Fear Questionnaire (Marks y Mathews, 1978), o instrumentos más

globales como el Brief Symptom Inventory (Derogatis y Melisaratos, 1983) y el C.O.R.E. (Barkham,

Evans, Margison, Mcgrath, Mellor-Clark, Milne, Connell, J., 1988). Finalmente, el Locke Wallace

Martial Adjustment Inventory (Locke y Wallace, 1959) y el Dyadic Adjustment Scale (Spanier,

1976), son dos ejemplos de instrumentos para evaluar los resultados del trabajo clínico con

parejas.

Llevando los resultados al trabajo en la terapia. Los terapeutas pueden comenzar a

ser informados por los resultados en la práctica clínica antes de la iniciación formal de tratamiento

al informar a los clientes respecto a la naturaleza del proceso de evaluación cuando acuerdan la

primera cita. Esta práctica, de hecho, es confirmada por hallazgos de múltiples estudios que han

encontrado que explicar el proceso y la racionalidad del tratamiento antes de la iniciación formal de

los servicios disminuye el abandono prematuro o la terminación unilateral (Garfield, 1994). El

terapeuta podría decir, por ejemplo:

Permítame contarle como nos gusta trabajar en nuestra clínica. Como

terapeutas, estamos dedicados a ayudar a nuestros clientes a alcanzar los resultados

que ellos desean en el tratamiento. También creemos que usted tiene el derecho a

saber más temprano que tarde si es probable o no que sea de utilidad para usted.

Por esas razones, encontramos que es importante monitorear nuestro progreso,

sesión a sesión, usando cuestionarios de papel y lápiz. Usted nos retroalimentará con

esas mediciones simples, y nos asegurará si el trabajo que estamos haciendo está en

lo correcto, o si necesitamos cambiar algo en el tratamiento o lo tenemos que derivar

a otra parte para ayudarlo a lograr lo que usted quiere.


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Como lo indica el comentario, los resultados del proceso de medición están

“retroalimentando” el tratamiento (Duncan, Sparks, y Miller, 2000; Miller y Duncan, 2000; Miller,

Duncan, y Johnson, 1999). En un ambiente típico de tratamiento ambulatorio, se podría entregar al

cliente el resultado de la medición antes de cada sesión y la escala del proceso terapéutico hacia el

final. Con respecto a la medición de los resultados, Persons (1999) incluso recomienda decirles a

los clientes que su cita comienza 5 minutos antes que entre al consultorio a la sesión con el

terapeuta (v.g., cinco minutos antes de la hora) y después deje el instrumento completado en la

recepción.

La administración y obtención del puntaje de la medición junto al cliente, en cada una y

todas las sesiones, es importante por diversas razones. Primero, la experiencia clínica y de la

investigación indica que anticipar cuándo los clientes dejarán de venir a la terapia es difícil, si es

que no imposible. Si el plan es evaluado al inicio y al final o en varios intervalos a través del

tratamiento (v.g., primera, tercera, quinta sesión [c.f., Brown et al., 1999]), hay un riesgo

sustancial que un gran número de clientes finalice antes que se realicen las mediciones finales –un

hecho que podría impedir cualquier intento posterior de dar una racionalidad a los resultados

totales. Curiosamente, a pesar de tener conocimiento de los problemas asociados con la evaluación

intermitente durante un largo tiempo, los investigadores Lambert y Hill (1994), señalan que la

administración de la medición de resultados al inicio y al final del tratamiento continúa siendo el

“procedimiento más popular para medir el cambio” (p. 82).

Aunque se han desarrollado procedimientos estadísticos cuidadosos para estimar los datos

perdidos, otros hallazgos proveen una racionalidad que impele a hacer de la medición una parte de

rutina de cada sesión. En su extensa revisión de la literatura de la relación terapéutica, Bachelor y

Horvath (1999) señalan, por ejemplo, que es raro que los clientes reporten su insatisfacción con la

terapia hasta después que deciden ponerle fin. Otros estudios a larga escala y metanálisis sugieren

que las terapias en las cuales hay poco o ningún cambio (o incluso un empeoramiento de síntomas)

y esto ocurre tempranamente en el proceso del tratamiento, están en riesgo significativo para un

resultado nulo o negativo (Howard, et al., 1986; Howard et al., 1996; Lebow, 1997; Smith, et al.,

1980; Steenbarger, 1994). En un estudio de más de 2000 terapeutas y miles de clientes, los

investigadores encontraron que los clientes que reportaban no tener mejoría en la tercera sesión,

en forma típica no mostraban mejoría en todo el tratamiento; mientras que los clientes que

empeoraban en el mismo número de sesión abandonaban el tratamiento con el doble de

probabilidad que los clientes que experimentaban mejoría (Brown et al., 1999).

Por lo tanto, en términos del proceso y el resultado, la evaluación sistemática y

continua del resultado puede suministrar a los clínicos una “ventana a la oportunidad” crítica para

tomar en cuenta los intereses del cliente y efectuar las modificaciones necesarias al tratamiento

que están ofreciendo. Incluso existen métodos para establecer la tasa de cambio típica para una


21

práctica dada o el terapeuta puede hacer uso de decisiones basadas en la [evidencia] empírica

respecto a cuándo continuar, modificar o finalizar la relación terapéutica (c.f., Anderson & Lambert,

en prensa; Brown et al., 1999; Howard, Moras, Brill, Martinovich, y Lutz, 1996; Johnson y Shaha,

1996; Miller y Duncan, 2000). El sentido común siguiere que simplemente no es posible que los

terapeutas formen una relación exitosa con todas las personas con las cuales se encuentran.

Cuando se trabaja dirigido por el cliente e informado por los resultados, el trabajo clínico puede

considerarse exitoso cuando los clientes alcanzan el cambio y cuando, en ausencia de cambio, los

terapeutas trabajan con el cliente para sacarlo de su enfoque.

TRABAJO CLÍNICO DIRIGIDO POR EL CLIENTE E INFORMADO POR LOS RESULTADOS EN

ACCIÓN: UN CASO EJEMPLO

“La elocuencia trivial no me convence ni me satisface… Usted tiene que mostrármelo.”

Willard Duncan Vandiver (1899)

En las secciones precedentes de este capítulo se ha presentado la investigación, los

supuestos y los principios operantes del trabajo clínico dirigido por el cliente e informado por los

resultados. Lo que continúa ahora es ejemplo de cuando se colocan esas ideas en la práctica en el

trabajo clínico día-a-día. El proceso de trabajar concienzudamente para aumentar los factores que

la teoría asocia con el cambio exitoso, el uso de la teoría del cambio del cliente, e informar el

tratamiento con el proceso y la medición de resultados, es ilustrada en detalle a través del diálogo

clínico y los comentarios.

Avanzar sin esfuerzo hacia el éxito

“No estoy perdida, de eso es lo que finalmente me di cuenta”

Marion S.

Marion, una mujer de negocios de 46 años, que recientemente se había trasladado al

medio oeste, y que se presentó a tratamiento con quejas de depresión y problemas resultantes de

su uso excesivo del alcohol. No era una novicia en psicoterapia, había estado en terapia por más de

diez años con el mismo terapeuta antes de su traslado a la costa oeste. Durante el año en que

llegó [a su nueva ciudad] había continuado en psicoterapia con un clínico recomendado por su

terapeuta previo. Sin embargo, aunque lo veía dos veces por semana, Marion sentía que estaba

progresando poco –es más, ella creía que estaba empeorando. Hacía unos pocos meses antes, los

paramédicos habían tenido que ser llamados para rescatarla del balcón de su departamento


22

ubicado en un piso alto después que ella quedó atrapada mientras escalaba por la baranda durante

un desmayo inducido por el alcohol. Continuó viendo al terapeuta mientras buscaba ayuda respecto

a su uso problemático del alcohol.

Primera sesión. En una breve entrevista telefónica se describió a Marion el enfoque

dirigido por el cliente e informado por los resultados, y se concertó una cita. Como le fue solicitado,

ella llegó algunos minutos antes de la primera sesión, completó un cuestionario que mide los

resultados y espero en la sala de espera hasta ser atendida por el terapeuta. Después de una breve

presentación, el terapeuta hizo pasar a Marion a la sala de consulta e inmediatamente revisaron el

cuestionario. Como sigue en el extracto ilustrativo, los dos discutieron los resultados:

Terapeuta: (afirmativamente) Muéstreme esto y después podemos hablar y ver si le parece

que se adecua a usted. Después seguiremos adelante.

(El terapeuta se inclina hacia delante para mostrar a Marion los resultados representados en un

gráfico.)

Marion: Está bien.

(Marion se inclina hacia delante para ver el gráfico en la carpeta del terapeuta)

T: Bien, en el inicio de esta primera entrevista –y esto es sólo una representación aquí…

M: Uh huh.

T: Lo que estamos mirando en este momento es en lo que estaremos trabajando juntos,

como en el golf, alguna clase de disminución en los puntajes. Cualquier puntaje sobre esta

línea de puntos indica, de hecho, que sus respuestas se parecen mucho a las de las

personas que están en tratamiento o esperando algo que cambie sus vidas. Los que están

bajo la línea son personas que están sin tratamiento o diciendo que las cosas están bien.

M: (asintiendo) Uh huh.

T: Hay cuatro puntuaciones para considerar a partir de esta medición. Primero, la puntuación

principal –el total de las otras tres puntuaciones– que nos da un cuadro completo de cómo

las cosas son para usted comparada con las otras personas que están y las que no están

en tratamiento.

M: Uh huh.

T: Y esta puntuación total dice que, de hecho, usted es muy típica, alrededor de 75 –su

puntuación es 77– alrededor de 75 es la puntuación promedio de las personas que vienen

y cuando comienzan el tratamiento.

M: ¡Oh, bien!

T: Este comienzo parece apropiado.

M: Bien.

T: La segunda puntuación refleja el nivel de, bien, sufrimiento personal que está sintiendo.

Aquí nuevamente su puntuación está alrededor del promedio de las personas que vienen a


23

terapia. No es realmente elevado. Personalmente, las cosas no son tan caóticas ni están

totalmente fuera de control, pero parecen así, “Necesito una pocas cosas”.

M: ¡Porque yo he estado allí!

T: (interesado) ¿Sí? ¿Usted ha estado allá arriba?

M: (afirmativamente) ¡Oh, sí!

T: Está bien.

M: ¡Oh, sí!

T: Hmm. La tercera puntuación refleja cómo se está sintiendo respecto a sus relaciones

interpersonales cercanas. Nuevamente, su puntuación es típica, con una moderada

elevación. Significa que, usted sabe, las cosas no son perfectas ahí.

M: (sonríe en silencio)

T: Aunque podrían ponerse peor aun.

M: (sonríe)

T: Pero no son horribles ni terribles.

M: No. Terminé una relación recientemente.

T: (con interés) ¿La terminó?

M: Sí, era [una relación] de tipo destructiva y me estoy sintiendo realmente bien.

T: Está bien, ¿de modo que la puntuación podría haber sido más alta aun?

M: Sí. Si yo hubiese venido cuando aun estaba con el tipo, oh cielos.

T: Está bien. Está bien. Correcto, lo suficientemente bien.

M: El estaba levantándose en las mañanas y bebiendo vodka.

Adviértase que la discusión de la medición de resultados impulsa a la cliente a reportar dos

cambios que ocurrieron antes de la iniciación formal de la terapia: (1) el término de una relación

íntima que ella describe como “destructiva”, y (2) Marion siente menos sufrimiento que en épocas

previas de su vida. Como se notó anteriormente, focalizarse en los cambios y validar la ocurrencia

de esos cambios es una forma poderoso de aumentar la contribución de los factores

extraterapéuticos en el tratamiento. En este ejemplo, el terapeuta elige terminar la revisión de las

puntuaciones de la cliente. Como ocurre en otros casos, la puntuación de Marion en la cuarta y

última escala –“rol social”– estaba moderadamente elevada, indicando un nivel de sufrimiento en el

trabajo y otros ambientes sociales, típica de los pacientes que se ven en los ambientes

ambulatorios. Un poco después, Marion y el terapeuta comenzaron a discutir las razones que la

llevaron a buscar tratamiento.

M: El alcohol siempre ha sido –no siempre, eso no es cierto– pero probablemente desde que

tenía 30 años es mi droga de elección.


24

T: (asintiendo) Mmm huh.

M: Y, uh, nunca tuve un problema con la bebida hasta que mi hija –mi hija más joven que

tiene 24 años ahora.

T: Mmm huh.

M: Hasta que fue a la secundaria. Y es ahí cuando advertí que realmente comencé a beber.

Mis hijos han dicho…

T: (confundido) ¿Cuándo ella salió de la secundaria?

M: Bien, cuando ella estaba terminando la secundaria.

T: Terminando la secundaria. Bien, perdón.

M: Comenzando a ir a la universidad, usted sabe, toda esa cosa de la transición , “envejetitis”.

Ella se fue a un lugar terrible y yo me fui a un lugar terrible y, uh, comencé a beber

mucho. Era realmente fácil. Después ella salió de la universidad y yo me sobrepuse a eso…

Advierta que en el medio de la descripción de sus problemas con el alcohol, Marion

espontáneamente menciona el tiempo cuando ella se las arregló para tratar exitosamente con el

problema. Específicamente, dice, “yo me sobrepuse a eso [alcohol]” cuando su hija dejó la escuela.

Sintiendo que el momento era apropiado para explorar este éxito previo y potencial recurso para el

futuro, el terapeuta le pidió a Marion que describiera cómo se las había arreglado para hacer el

cambio. En el proceso, comienza a mostrarse la teoría del cambio de ella:

M; Bien, sólo le di un saludable puntapié a lo que acostumbraba. Yo acostumbraba 45 minutos

de ejercicios al día.

T: Ah hah.

M: (con excitación) Usted sabe, un trozo de pescado y ensalada y quizá un vaso de vino.

Probablemente durante años tuve al menos un vaso de vino todas las noches.

T: Uh huh.

M: Pero nunca fue un problema. Sólo buen vino con la cena.

T: Uh huh. Y…

M: De modo que regresé a eso. Dije no, eso es lo que haré. Volveré a ser la persona que he

sido.

T: Está bien.

M: Es donde me gustaría estar nuevamente, lo que me gustaría estar haciendo.

T: Usted quiere decir…

M: Quiero decir, ya que he estado allí he aumentado 40 libras. Aunque no bebo tanto como

antes, mi gasto en licor era doscientos o trescientos [dólares] a la semana.

T: Está bien.


25

M: Y eso con A-mart (una tienda de descuento)

T: Hmm

M: Estaba bebiendo 3 o 4 botellas de vino en una noche. Después antes de acostarme bebía

un whisky. Eso estaba un poco fuera de control.

T: Sí.

A medida que emergen los detalles del éxito previo, aumentan la excitación y la confianza

de Marion. Ella expresa un fuerte deseo de un cambio en su vida. En el siguiente extracto, Marion

habla por primera vez de la relación con el terapeuta que ha estado viendo desde que se mudó al

medio oeste. Ella reporta una ruptura en la alianza terapéutica –específicamente, ella estaba en

desacuerdo con su terapeuta respecto a las metas, la teoría y el tipo de tratamiento. Mientras ella

habla, el terapeuta escucha atentamente, teniendo el cuidado de acomodarse a la visión que tiene

Marion de un encuentro terapéutico útil.

M: Cuando hablé con mi terapeuta de esto –lo estaba viendo tres veces a la semana y ahora

he bajado a dos veces, y realmente creo que ella lo está tomando como algo personal–

cuando le hablo respecto a esto, la respuesta de ella es, “Usted necesita estar en AA7.”

T: Uh huh. Y usted…

M: No he ido. Solamente he ido a una reunión de AA en mi vida. Pero he lepido mucho sobre

eso y no creo que vaya.

T: Bien. ¿Por qué? Ayúdeme a comprender sus razones.

M: (Pensativamente) Porque… No creo…

T: ¿Es porque no va con usted?

M: Bien, yo funciono. Usted sabe, funciono. Estoy bien. Yo no…

T: Está bien. Su vida no está fuera de control.

M: Nah uh. Yo paré, usted sabe, quiero decir…

T: ¿Y paró?

M: He dejado de beber antes.

T: Correcto.

M: (con empatía) Y no quiero dejar de beber para siempre. Eso es todo lo que hay.

T: Bien.

M: Eso me gustaría (se ríe)

T: Bien. También hay alguna noción que usted no quiere dejar de beber completamente. Pero

no quiere beber en la forma en que lo hace ahora.

M: Exactamente. Quiero, oh, no sé, quiero de regreso mi estilo de vida guardacosta.


26

T: Bien. Lo quiere de regreso.

M: Sí. Además, no creo que tenga una enfermedad.

Como lo ilustra el diálogo, Marion no está interesada en la meta de la abstinencia.

Tampoco está interesada en un enfoque organizado en torno al modelo del tratamiento del

alcoholismo como enfermedad. Por el contrario, la conversación en este punto indica que Marion

está interesada en una relación terapéutica que recapture su estilo de vida “guardacosta”. En este

punto, insistir en que el tratamiento esté organizado alrededor de cualquier otra teoría o meta –

dado los datos de la relación terapéutica citada– haría peligrar la alianza. El diálogo continúa

durante algunos minutos con Marion y el terapeuta trabajando unidos para identificar los

elementos asociados con su estilo de vida “guardacosta”. Entre otras actividades, Marion

menciona: ejercicios, cambiar su dieta, limitar su consumo de alcohol, limpiar su casa, y colocar

límites en el trabajo. La sesión concluye cuando el terapeuta sugiere una tarea para la casa. La

respuesta positiva de Marion indica que la sugerencia es congruente con su teoría del cambio y

nivel de participación deseado en el proceso de tratamiento. Antes del término, el terapeuta solicita

a Marion que complete la escala del proceso –en este caso en particular, la Session Rating Scale

([SRS] Johnson, 1994). Advierte que sus respuestas en la escala indica que la sesión concuerda

con lo que la mayoría de los clientes estiman como útil, el terapeuta coloca la forma de Marion en

la ficha y le pregunta si le gustaría regresar para otra visita. Ambos concuerdan en encontrarse en

una semana.

Segunda sesión. Marion regresa para su segunda visita a la semana siguiente, llegando

algunos minutos antes para completar la escala de resultados antes de la sesión. Sin embargo, en

contraste con la sesión previa, el terapeuta es incapaz de analizar el puntaje y discutir las

mediciones al inicio de la hora, porque Marion comienza a hablar del progreso que ha hecho

durante la semana tan pronto como se sienta en la sala de consulta. Por ejemplo, reporta

ejercicios, una alimentación más saludable, y la limpieza de su casa. En respuesta, el terapeuta

explora la experiencia de ella del cambio, siendo cuidadoso para validar la significación del rol de

ella en el proceso de resolución del problema. En el siguiente extracto, este proceso continúa

cuando Marion reporta un cambio en el uso del alcohol.

M: Sí. Las cosas se han aclarado. He dejado de pensar en beber.

T: Mmm hmm.

M: Sí, por primera vez esta semana.

T: Hmm.

M: Eso no quiere decir que he dejado de beber.

7 (N.T.) Alcohólicos Anónimos.


27

T: Correcto.

M: Aun me fui a casa y tomé mi vino. Pero no me arruiné. Nunca perdí el conocimiento.

T: Hmm. ¿Cómo lo hizo?

M: Me detuve. Sólo me senté ahí y dije, “He tenido suficiente.”

T: Mmm. ¿Es como algo que se dijo en su mente?

M: ¡Sí! Y a veces le hablo en silencio a mi perro, que siempre está acostado ahí.

T: Uh huh.

M: Como la última noche, dije, “Butch, lo hicimos. Has visto suficiente TV. He tomado

suficiente vino, vayamos a la cama.”

T: ¿Qué cree que hubo diferente que usted fue capaz de decir eso?

M: Creo que me sentí a mi misma y me sentía un poco bebida. Pero no creo que haya estado

bebiendo para mi misma. No creo que haya estado bebiendo para el mundo. ¿Sabe lo que

quiero decir?

T: Sí, sí.

M: Estaba bebiendo para disfrutarlo.

T: Correcto. Por eso es que usted pudo sentir los efectos mucho antes.

M: Sí, yo no estaba diciendo, usted sabe, “jódete”.

T: Correcto. ¿Por qué no?

M: Porque setía que cuando hablé con usted la semana pasada, no tenía ningún juicio. Usted

apenas me pregunto por la bebida. Y no había… (pausa) Este es un lugar muy amigable.

T: ¿Sí?

M: Sí, este es un lugar muy, muy, muy amigable.

Obviamente, Marion siente que su bebida es diferente. Ella atribuye la mejoría a sus

propios esfuerzos, así como a los aspectos de la alianza terapéutica –en particular, la atmósfera

“amistosa, exenta de juicios” que experimentó en la última sesión. Dada su percepción de la

terapia, los cambios que Marion reporta no son sorprendentes en lo absoluto. Recuerde, los

factores extraterapéuticos y de la relación dan cuenta del 70% de la varianza asociada con los

resultados del tratamiento.

Ocurrió un descanso natural alrededor de los 35 minutos de sesión. El terapeuta usa la

oportunidad para discutir los resultados de la medición de resultados. Las puntuaciones confirman

los cambios reportados por Marion durante la sesión. Además, la diferencia en las puntuaciones

entre las sesiones indican que los cambios medidos son mayores que cualquier variación en el

instrumento o la maduración normal del cliente, y son similares a las puntuaciones de las personas

que no están en tratamiento (Lambert y Hill, 1994; Ogles, Lambert, y Masters, 1996; Jacobsen y

Truax, 1991). Al seguir el liderazgo del cliente, el terapeuta abre una discusión acerca de si


28

continúan con más sesiones y cómo. Después que se tomó la decisión, la visita finaliza y Marion

completa la medición del proceso.

T: Permítame que le pregunte, ¿qué le gustaría hacer?

M: Bien, lo que estaba pensando es que, usted sabe, estoy bien enrielada ahora, y quizá lo

que quiero es continuar igual.

T: Bien. Ayúdeme a comprender que quiere decir.

M: Bien, estoy haciendo lo que necesita para estar bien ahora. Quizá lo que debiera hacer es

llamarlo si lo necesito. ¿Es correcto eso?

T: Eso estaría bien.

M: Cuando, si me sienta en problemas, que esté dando un traspiés.

T: Bien. Es lo que la mayoría de las personas hacen. Si de hecho, es lo que usted piensa, me

gustaría compartir mi éxito con otra persona, o si usted siente que necesita un apoyo, eso

podría ser dentro de seis meses, un año o dos años.

M: (riendo) Una semana.

T: (riendo) Bien. Podemos incluso hacer sesiones por teléfono. Vayamos lento por ahora.

M: Bien.

T: Sigamos construyendo nuestra confianza. Estoy seguro que habrá algunos desafíos.

M: Vayamos lento, no me mudaré de la costa oeste mañana (risas)

T: Bien, sí, correcto, sí, sí. Iré lento. Dejemos se construya la confianza. Tanto como no sea

inmovilizarse. Usted continúa moviéndose.

M: Uh huh.

T: ¿Qué es lo que leí acerca de los tiburones? Estaba en algún libro de negocios. Los

tiburones tienen que mantenerse en movimiento todo el tiempo para estar vivos. No tienen

que moverse, sin embargo, a toda velocidad. Sólo moverse para mantenerse vivos.

M: Sí.

T: Todos los puntos para estar en el camino correcto: la dieta, los ejercicios, todas estas

cosas.

M: Sí, así lo creo también.

(Se agacha, toma la carpeta y se la ofrece a Marion)

T: ¿Podría llenar esto por última vez?

M: Seguro.

(El terapeuta toma las mediciones de Marion)

M: Son cuatro.

T: Bien.


29

M: (respondiendo verbalmente al último ítem de la escala) Me siento extremadamente

esperanzada después de esta sesión.

(Marion regresa la carpeta al terapeuta)

T: Bien, bien. Correcto, Marion.

La puntuación de Marion en la medición del proceso indica nuevamente que su experiencia

de la sesión concuerda con lo que la mayoría de los clientes considera las ingredientes necesarios

de la psicoterapia efectiva. En esta ocasión, ella hace resaltar el sentimiento de esperanza como

resultado de la visita. La esperanza, como se indicó más arriba, da cuenta de aproximadamente el

15% de la varianza del resultado del tratamiento. El terapeuta en este caso generalmente hace un

seguimiento, vía e-mail dos veces al año a todos los clientes que han finalizado o completado el

tratamiento. Las escalas no fueron enviadas a Marion porque ella contactó al terapeuta después de

cuatro semanas, indicando que estaba “en crisis” y quería programar una visita. El terapeuta

estuvo de acuerdo y se acordó una cita para el día siguiente.

Tercera y cuarta sesiones. De acuerdo a la rutina usual, Marion llegó unos minutos

antes de la sesión para completar la medición de resultados. Como se esperaba, sus puntuaciones

en esta medición eran significativamente más altos que los de las dos sesiones previas. Ese cambio

dramático, en contraste con los aumentos y descensos, o el constante empeoramiento a través del

tiempo, no es infrecuente para las personas que atraviesan una crisis. En este punto, sin embargo,

el terapeuta dejó la interpretación de las puntuaciones abierta a la discusión. Usando la metáfora

del golf que había sido usada durante las visitas previas, el terapeuta sugirió que el aumento en las

puntuaciones podía deberse a alguna crisis externa (v.g., el clima) o reflejar la necesidad de hacer

algunos ajustes en el enfoque terapéutico (v.g., movimiento o estrategia).

T: ¿Recuerda mi conversación que esas puntuaciones son un poco como en el golf?

M: Sí.

T: La pregunta importante aquí es el significado de esas puntuaciones, ya sea que ellas

signifiquen que nuestro juego de verdad terminó y que hay algo respecto a nuestro

movimiento o estrategia que necesita ser ajustado.

M: Uh huh.

T: O, si otras cosas están afectando temporalmente nuestro juego, como el clima, y sólo

tenemos que sentarnos hasta que la tormenta pase.

M: Ese me hace sentido.

T: Bien. Cuénteme que ha estado sucediendo.

M: Creo que todo ha provenido de dos eventos muy específicos, quizá tres.

T: Bien.


30

M: Alguien me contactó después de nuestra última sesión respecto a un trabajo en la costa

oeste.

T: Hmm.

M: Sí, y la entrevista, iba tan bien que di con este deseo abrumador de ir a casa, lo cual

realmente no había pensado desde hace mucho, desde que había estado ahí. Me imaginé

que estaba estancada y que no podía regresar a casa.

T: Uh huh.

M: Y este trabajo, que es realmente un gran trabajo. Es muy, muy bueno. Pero el efecto que

hubo fue esta especie de “esperanza terrible” que realmente no tenía una oportunidad para

estar lista. Realmente no estaba preparada para sentir de esa forma.

T: Bien, bien. Aquí aparece de pronto esta oportunidad de ninguna parte y despierta esos

sueños de “la costa oeste.”

M: Sí, y comenzaron tan pronto me subí al auto para ir a casa, después de la entrevista.

T: Oh, bien, de modo que realmente fue a la costa oeste para la entrevista.

M: No, ellos vinieron, tuve una entrevista con alguien de esa compañía.

T: Bien, correcto, disculpe.

M: Y sólo sentí esta “excitación terrible”, quiero decir, esto terrible quizá las cosas estarían

bien, usted sabe quizá las cosas estarían bien.

T: Hmm.

M: Sí, esa es una cosa.

T: Bien.

M: La otra, bien, me estoy separando, intentando romper con mi terapeuta –la única que he

estado viendo desde que vine aquí–, bien, he estado sintiendo que mi terapia está llegando

al fin.

T: Uh huh.

M: Se siente como, siento como que lo hice. Lo estoy haciendo con esta cosa de la terapia

semanal. Lo estoy haciendo. He hecho lo que necesito hacer.

T: Bien.

M: Pero mi terapeuta no quiere terminar. Es muy difícil terminar esto con ella. Antes que

tuviera esta entrevista de trabajo, comencé a tener esos sentimientos de ansiedad después

de cada sesión. Usted sabe, era como, “ella no me entiende”. Ella no entendía lo que yo le

decía. Su estilo es colocarlo todo en, todo es transferido a la relación con ella y no es

verdad. No es verdad.

T: Mmm.

M: Lo que yo estaba haciendo con la terapia y lo que le estaba pidiendo a ella era que me

ayudara a terminarla. No me diga que eso tiene que ver con nuestra relación, bla, bla, bla.


31

T: Correcto.

M: De algún modo, esto, junto con esas intensas tajadas dolorosas de esperanza, no me

dejaba con ese sentimiento de no comprendo lo que estoy haciendo. Es como que estoy

despertando por primera vez en tres años y me estoy preguntando cómo lo hice para llegar

aquí y lo que haré con esto.

Como lo ilustra el diálogo, Marion indica que presenta dificultades para colocar límites a los

eventos externos que provienen de cualquier bache en su enfoque para resolver problemas. Sin

dudas, a pesar de la tensión ocasionada por esos dos problemas, Marion reporta después en la

visita que ha continuado con las actividades identificadas como útiles en sus primeras sesiones –

incluido su uso limitado del alcohol, a uno o dos copas de vino con la cena. Ya que el terapeuta

está dirigido por el cliente, el terapeuta está de acuerdo con la concepción de ella y trabaja para

identificar todas las cosas que Marion ha estado haciendo para construir los cambios que ella desea

en su vida. La sesión finaliza con el terapeuta estimulándola a “mantener el curso”. Las

puntuaciones de ella en el proceso de medición, completadas antes que se fuera, indican un alto

grado de satisfacción con la visita. Asimismo, Marion y el terapeuta acordaron tener otra sesión en

dos semanas.

Cuando Marion regresó, sus puntuaciones habían mejorado en forma significativa. Ella

reportó que decidió no tomar la oportunidad del trabajo por esta vez y había tenido un encuentro

con la otra terapeuta y había puesto fin a esa relación. En el año de seguimiento a la última sesión,

se realizaron dos mediciones vía e-mail. Las puntuaciones en ambas mediciones indicaban que

Marion mantenía los cambios que había hecho mientras estaba en tratamiento.

INVESTIGACIÓN ACTUAL

“La participación en las investigaciones también es un asunto de protección al consumidor,

así como también una protección de los profesionales de las modas.”

Seymour and Towns (1990)

En los años recientes se han desarrollado diversos enfoques para monitorear el progreso

en el tratamiento. Por ejemplo, en 1996 Howard et al. mostraron cómo los gráficos del cambio

esperado y observado podían ser creados en base a los resultados obtenidos por mediciones

estandarizadas de los resultados. Otros investigadores han propuesto métodos para trazar el

cambio en base a la información de las primeras respuestas del cliente al tratamiento, presentando

el nivel de severidad y el efecto de la dosis de relación (Anderson & Lambert, en prensa; Brown, et

al., 1999; Brown y Lambert, 1998; Johnson y Shaha, 1996; Kadera, Lambert y Andrews, 1996).


32

Mientras que cada enfoque es diferente, todos están basados en la idea que los datos generados

en base a las evaluaciones repetidas del progreso del cliente pueden llevar a una mejoría de las

decisiones clínicas (v.g., duración del tratamiento, frecuencia de las sesiones, etc.).

Los resultados de de los únicos reportes publicados que realmente usan mediciones para

mejorar los resultados del tratamiento son más que desalentadores. En su estudio, Lambert,

Whiple, Smart, Vermeersch, Nielsen, Hawkins (2000) suministran a los terapeutas una

retroalimentación continua, válida y confiable de los progresos del cliente en la mitad de los casos,

y no entregan información del resultado para la otra mitad. Mientras los investigadores hipotetizan

que los casos informados estarían lejos mejor –especialmente aquellos en riesgo de resultados

negativos o nulos– no se encontraron diferencias significativas entre las dos condiciones de

tratamiento. Más problemáticamente, los terapeutas en el estudio parecen haber traducido los

reportes de los clientes del progreso clínico a las decisiones clínicas que son contrarias a los datos

acerca de cómo ocurren los cambios en forma típica en las terapias exitosas y no exitosas.

Específicamente, los terapeutas usaron la información de resultados en unas pocas sesiones en que

los clientes hicieron progresos, más que en aquellos pocos casos en que los clientes no

experimentaron cambios o incluso empeoraron. ¡De hecho, el doble de las sesiones fueron

dedicadas a terapias que no estaban trabajando con ningún cambio apreciable en los resultados!

Con toda justicia, debiera señalarse que los investigadores no han intentado influenciar la

forma en que los clínicos usaron la información de los resultados. No es bien conocido, por

ejemplo, si los terapeutas hicieron que los clientes participaran en la interpretación de los

resultados. Tampoco el estudio incluyó alguna evaluación formal del proceso terapéutico. Las fallas

en la inclusión de esos aspectos esenciales del tratamiento informado por los resultados hacen

difícil la interpretación de los hallazgos. Actualmente los miembros del equipo del I.S.T.C. están

diseñando algunos proyectos de investigación para considerar esos defectos. Cada estudio da

énfasis al uso de las percepciones del cliente para guiar el proceso y acompañarlo, para hacerlo

efectivamente responsable de la terapia.

CONCLUSIÓN:

HACIA UNA NUEVA IDENTIDAD PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL

“Los dogmas para el pasado inmóvil son inadecuados para el presente tormentoso.”

Abraham Lincoln

Se han presentado y descrito la historia, principios y estrategias de intervención de un

enfoque del trabajo clínico derivadas de la investigación llevada a cabo en la psicoterapia en los

últimos 40 años. Como hacemos notar en el capítulo, independientemente de la orientación teórica


33

o disciplina profesional, cualquier interacción puede ser considerada que es dirigida por el cliente e

informada por los resultados cuando el terapeuta trabaja concienzudamente para: (1) aumentar los

factores que dan cuenta de los resultados exitosos y que son comunes en las teorías; (2) usa la

teoría del cambio del cliente para guiar la elección de técnicas y la integración de diversos modelos

de terapia; y (3) informa el tratamiento con evaluaciones válidas y confiables de la experiencia del

cliente del proceso y los resultados.

El equipo del I.S.T.C. cree que los clientes y los terapeutas se beneficiarían al estar más

dirigidos por los clientes e informados por los resultados en la práctica clínica. Mientras los

terapeutas más estén interesados, el enfoque no solamente ofrece una forma práctica para integrar

e individualizar el tratamiento, sino que es una alternativa al modelo médico, basado en [datos]

empíricos. Durante más de 100 años, el campo de la terapia ha estado atrapado en un juego sin fin

de “ponerse al día” con su media hermana en el campo de la medicina, económica y políticamente

más exitosa. Desde la adopción de la Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA,

1994), el desarrollo de listas competidoras de tratamientos “aprobados”, a los frecuentes intentos

de la Asociación Psicológica [Norte]Americana para obtener prescripción de recomendaciones, el

campo de la terapia ha buscado repetidamente la aceptación y la adopción de muchos le los

lenguajes y prácticas cuestionables de la psiquiatría [norte]americana.

Al final, sin embargo, los mayores beneficiados de la práctica clínica dirigida por el cliente e

informada por los resultados debieran ser con mayor probabilidad los clientes. Por ejemplo, no

debieran ser sujetos a las violaciones a la confidencialidad que ocurren cada vez que se requiere

que el psicólogo informe del caso a la institución pagadora, mientras los datos factuales acerca de

la efectividad y eficiencia de cualquier relación de tratamiento estuvieran disponibles. Ni se

malgastarían recursos o valioso tiempo clínico en actividades que fracasan en la producción de

resultados o que no son valorados por quien recibe el servicio. Y más importantemente, dada la

confianza en su retroalimentación y dirección, los clientes tendrían el papel que les corresponde en

la investigación y la literatura de psicoterapia. Después de todo, las investigaciones sugieren que el

cliente es el único contribuyente más potente a los resultados en el tratamiento –más importante

que la relación terapéutica (30%), el placebo (15%), o el enfoque (15%). Ellos son el “corazón y

espíritu” real del cambio. Hacer de su voz una parte de rutina de la evaluación de los resultados del

tratamiento energizaría mucho más el discurso profesional y aseguraría la supervivencia del campo.

Date post:	18-Jul-2018
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TRABAJO CLÍNICO INFORMADO POR LOS...

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