TRASTORNOS ORGÁNICOS ASOCIADOS A PATOLOGÍA

PSIQUIÁTRICA

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TRASTORNOS ORGÁNICOS ASOCIADOS A PATOLOGÍA

PSIQUIÁTRICA

Beatriz Arbaizar BarrenecheaPsiquiatra HUMV

Paula Suárez Pinilla

M.I.R. Psiquiatría HUMV

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓNCapítulo 1. Síndromes psiquiátricos asociados a patología médica .......7Capítulo 2. Enfermedades psiquiátricas que cursan con sintomatología orgánica ...............................................21

ENFERMEDADES NEUROLÓGICASCapítulo 3. Cefaleas ...............................................................................27Capítulo 4. Tumores cerebrales .............................................................33Capítulo 5. Epilepsia ............................................................................. 37Capítulo 6. Enfermedad de Alzheimer ..................................................45Capítulo 7. Demencia frontotemporal (Enfermedad de Pick) ...............51Capítulo 8. Demencia vascular ..............................................................57Capítulo 9. Demencia de los cuerpos de Lewy (DCL) ............................63Capítulo 10. Encefalitis límbica paraneoplásica ....................................69Capítulo 11. Encefalitis aguda ..............................................................73Capítulo 12. Encefalopatía VIH ..............................................................77Capítulo 13. Enfermedad de Creutzfeldt Jakob .....................................83Capítulo 14. Neurosífilis ........................................................................87Capítulo 15. Hematoma subdural crónico ............................................91Capítulo 16. Hidrocefalia a presión normal ..........................................95Capítulo 17. Corea de Sydenham ..........................................................99Capítulo 18. Enfermedad de Parkinson (PD) .......................................103Capítulo 19. Esclerosis múltiple ...........................................................111

ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABÓLICAS Capítulo 20. Tirotoxicosis ....................................................................115Capítulo 21. Hipotiroidismo ................................................................121Capítulo 22. Hipercalcemia .................................................................127

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Capítulo 23. Hipocalcemia .................................................................. 131

Capítulo 24. Síndrome de Cushing ......................................................135

Capítulo 25. Enfermedad de Addison ..................................................141

Capítulo 26. Feocromocitoma .............................................................147

Capítulo 27. Diabetes mellitus ............................................................151

Capítulo 28. Insulinoma ......................................................................159

Capítulo 29. Enfermedad de Wilson ....................................................163

Capítulo 30. Porfiria intermitente aguda .............................................167

Capítulo 31. Hipernatremia .................................................................171

Capítulo 32. Hiponatremia ..................................................................175

Capítulo 33. Hipopotasemia ................................................................183

ENFERMEDADES AUTOINMUNESCapítulo 34. Síndrome de Sjöegren .....................................................187

Capítulo 35. Lupus eritematoso sistémico (LES) .................................191

CÁNCER DE PÁNCREASCapítulo 36. Cáncer de páncreas .........................................................195

ENFERMEDADES INFECCIOSASCapítulo 37. Mononucleosis infecciosa ...............................................199

Capítulo 38. Enfermedad de Lyme ......................................................203

ENFERMEDADES CARENCIALESCapítulo 39. Beriberi ...........................................................................207

Capítulo 40. Pelagra ............................................................................211

Capítulo 41. Anemia perniciosa ..........................................................215

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INTRODUCCIÓNResulta de vital importancia esclarecer si la sintomatología psíquica que pre-senta un individuo es debida a una enfermedad médica o si, por otra parte, es debida a un trastorno psiquiátrico primario. Para ello, tenemos que tener en cuenta que el síndrome psiquiátrico y la enfermedad médica pueden relacio-narse de distintas maneras:

• La enfermedad médica como causante de la sintomatología psíquica. En este caso debemos ser rigurosos a la hora de efectuar el diagnóstico dife-rencial pues podría retrasarse el tratamiento de la enfermedad orgánica y de la misma manera, podría evolucionar tórpidamente la sintomatología psiquiátrica al no tratarse la causa subyacente; siguiendo la clasificación diagnóstica de la DSM-IV-TR nos hallaríamos ante un trastorno mental de-bido a enfermedad médica.

• La enfermedad médica puede verse precipitada o exacerbada por factores psíquicos. En este caso, estaríamos hablando de trastornos psicosomáti-cos y según el DSM-IV-TR, se trataría dentro del capítulo de factores psico-lógicos que afectan al estado físico.

• El paciente con enfermedad médica reacciona de forma desadaptativa a la misma: con sintomatología psíquica, en respuesta al factor estresante. Este caso, según el DSM-IV-TR, sería clasificado como trastorno adaptativo.

• Ambos cuadros, enfermedad orgánica y patología psiquiátrica, coinciden entre sí en el tiempo sin relación causal entre los mismos. Son por lo tanto, enfermedades comórbidas.

CAPÍTULO 1SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS

ASOCIADOS A PATOLOGÍA MÉDICA

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La sintomatología psiquiátrica puede haber sido causada de forma iatrogénica con los tratamientos empleados para tratar una enfermedad médica. Es el caso de la depresión causada por determinados analgésicos como el ibuprofeno y la indome-tacina, esteroides, sedantes e hipnóticos, agentes neurológicos como levodopa y bromocriptina, algunos antineoplásicos como c-asparraginasa y vincristina, etc…

Ante un comportamiento anormal o alteración del carácter, es pues primor-dial aclarar si el origen de estos síntomas es psíquico o físico. Así, casi un 10% de las enfermedades somáticas cursan con sintomatología psíquica y si ésta es su manifestación inicial, en muchos casos el diagnóstico es inadecuado.

Si bien muchos fármacos usados por la persona para tratar sus dolencias habi-tuales podrían ocasionar sintomatología de “tipo psiquiátrico”, el objetivo de este libro se centra más en la naturaleza de las enfermedades físicas en sí mis-mas y su relación con la sintomatología psíquica por lo que el lector pudiera echar de menos referencias más exhaustivas a fármacos que pudiesen causar patología mental.

FACTORES SUGERENTES PARA DETECTAR UN TRASTORNO

MENTAL DEBIDO A PATOLOGÍA MÉDICAEs fundamental la realización de una historia clínica bien detallada, recogien-do los antecedentes médicos del paciente y los fármacos que toma para ellos. No olvidar tampoco indagar en los antecedentes familiares, tanto psiquiátri-cos como orgánicos de las enfermedades potencialmente hereditarias, que nos pueden ayudar al conocimiento de la etiología causante. También es relevante recoger el inicio temporal de los síntomas; así, una edad de inicio de más de 40 años, con una personalidad premórbida normal, sin antecedentes personales ni familiares psiquiátricos, debe de hacernos sospechar fuertemente en una patología orgánica como causa primordial.

Durante la exploración psicopatología del paciente es importante prestar aten-ción a la conciencia y la orientación, cuya alteración debe de hacernos sospe-char en patología orgánica, así como la fluctuación y la presentación brusca de la clínica. La presencia de alteraciones visuales, táctiles u olfativas también es sugestiva de enfermedad somática.

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En las enfermedades psiquiátricas primarias no tendría por qué haber altera-ciones importantes en las pruebas complementarias. Es conveniente pedir en cada paciente con sintomatología psiquiátrica de forma rutinaria una analítica con hemograma y bioquímica completa con glucosa, pruebas de función renal y hepática, electrolitos, calcio, fósforo y hormonas tiroideas, elemental y sedi-mento de orina y tóxicos en orina y según la sospecha diagnóstica, se pueden solicitar para complementar el estudio un electrocardiograma y radiografía de tórax, tomografía axial computarizada, vitamina B12 y ácido fólico, serologías específicas víricas y bacterianas, ceruloplasmina, cortisolemia, ACTH, etc.

TABLA 1-1 FACTORES SUGERENTES DE ENFERMEDAD ORGÁNICA

• Comienzo brusco de los síntomas

• Ausencia de antecedentes personales psiquiátricos

• Alteración en las constantes vitales

• Desorientación

• Mayor de 40 años

• Sintomatología física concomitante

• Focalidad neurológica

• Alucinaciones en esfera distinta a la auditiva

CLÍNICA PSIQUIÁTRICA DE BASE ORGÁNICALa sintomatología psiquiátrica en patología de base orgánica se manifiesta por un deterioro difuso del cerebro, debido a múltiples causas: congénitas, dege-nerativas, inflamatorias, tóxicas, metabólicas, traumáticas, vasculares, neoplá-sicas. A esto se le conoce como Síndrome Cerebral Orgánico.

Según la presentación clínica, el síndrome se clasificaría en: agudo, si su apari-ción es brusca con alteración del nivel de conciencia y reversible en poco tiem-po; y crónico, si su instauración es insidiosa, normalmente irreversible y sin fluc-tuaciones del nivel de consciencia.

Las manifestaciones psicopatológicas pueden afectar a las funciones cogniti-vas superiores (memoria, aprendizaje, inteligencia, consciencia y atención) o

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alterar distintas áreas (percepción, contenido de pensamiento, afecto, perso-nalidad). En la tabla 1-2 presentamos una recopilación de algunos de los prin-cipales trastornos somáticos que pudieran causar psicopatología.

A continuación detallamos algunos síndromes cuyas manifestaciones clínicas podrían ser las de una enfermedad psiquiátrica pero que son debidos a pato-logía orgánica.

DEMENCIAEl deterioro cognitivo produce alteración de la memoria, la orientación y el len-guaje a pesar del nivel normal de alerta y vigilia, excepto en casos avanzados, donde puede existir alteración del nivel de consciencia. Produce una interfe-rencia con el rendimiento social y laboral del individuo. Además, puede estar acompañado de cambios notables en la personalidad, el control de las emocio-nes, la motivación, el afecto y la conducta del individuo.

Hasta un 20% de los pacientes con demencias presentan alucinaciones, las cuales pueden ser de todas las modalidades sensoriales, más frecuentes las visuales.

Los delirios pueden estar presentes hasta en un 40% de los deterioros cogniti-vos. Las enfermedades neurológicas que más se asocian a ideas delirantes son las que afectan a las estructuras subcorticales o del lóbulo temporal.

Los síntomas iniciales son inespecíficos y se manifiestan como fatiga, falta de motivación e incapacidad para mantener una actividad mental determinada. Por ello, en estos estadíos incipientes, es difícil distinguirla de un trastorno depresivo, pues comparten síntomas, en ocasiones, la depresión adopta ca-racterísticas del deterioro cognitivo. A este cuadro clínico se le llama a veces pseudodemencia, aunque en ésta los síntomas depresivos son más llamativos, suele existir historia de depresiones previas y el paciente se queja de inuti-lidad, olvidos... En la tabla 1-3 se recogen las características de cada una de estas entidades.

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Tabla 1-2 ETIOLOGÍA DE TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

Causas endocrinas y metabólicas:• Patología adrenal: síndrome de Cushing, síndrome de Addison• Diabetes• Hipopituitarismo• Patología tiroidea: hipotiroidismo, hipertiroidismo• Patología hepática: encefalopatía hepática, enfermedad de Wilson,

porfiria• Patología paratiroidea: hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo• Alteraciones ácido-base• Uremia• Hiponatremia, hipernatremia

Causas nutricionales• Anemia perniciosa, déficit de ácido fólico• Déficit de tiamina, alcoholismo• Pelagra

Causas vasculares• Insuficiencia cardiaca• Infarto de miocardio• Endocarditis bacteriana subaguda• Infarto cerebral embólico• Demencia multiinfarto• Enfermedad de Binswanger• Lupus eritematoso sistémico

Causas infecciosas• VIH/SIDA• Mononucleosis infecciosa• Neurosífilis• Encefalitis• Meningitis• Tuberculosis• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

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Causas tóxicas• Psicofármacos, antihipertensivos, quimioterápicos, antirretrovirales• Plomo, aluminio, mercurio

Ocupación de espacio intracraneal• Tumores intracraneales• Hematoma subdural• Hidrocefalia a presión normal• Abscesos

Epilepsia

Enfermedades degenerativas• Enfermedad de Alzheimer• Enfermedad de Parkinson• Esclerosis múltiple

Adaptada de: Cervera S, Conde V, y col. El Manual del Residente de Psiquiatría. En volumen I. Madrid: Litofintes S.A. 1997.

Tabla 1-3 Diagnóstico diferencial entre demencia y depresión

DEPRESIÓN DEMENCIA

Comienzo Comienzo discreto Insidioso

Síntomas iniciales Alteraciones del humor, anhedonia

Alteración de la memoria, verbal, espacial

Curso Persistente durante los últimos meses

Gradual durante los últimos años

Memoria Memoria:irregular, fragmentada.Quejas de pérdida

Más fallos en la memoria reciente. No suele quejarse de pérdida

Lenguaje Nominación:lenta Dificultad en la nominación

Afecto Humor:depresivo, irritable Variable o normal

Adaptada de Stern T, Fricchione G, Cassem N, Jellinek M, Rosembaum J. Massachusetts Ge-neral Hospital. Handbook of General Hospital Psychiatry. 6 th ed. Philadelphya (US): Saun-ders; 2010

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También a veces es necesario distinguir entre demencia y delirium (Tabla 1-4)

Tabla 1-4 Diagnóstico diferencial entre demencia y delirium

DELIRIUM DEMENCIA

Inicio Brusco Insidioso

Síntomas inicialesDificultad de atención y alteración de la consciencia

Alteración de la memoria, verbal, espacial

Curso Fluctuante durante días o semanas

Gradual durante los últimos años

Memoria Poco valorable, sin quejas sobre la misma

Más fallos en la memoria reciente. No quejas de pérdida, en general

Lenguaje Farfullante, incoherente

Dificultad en la nominación

Afecto Lábil Variable o normal

Adaptada de Stern T, Fricchione G, Cassem N, Jellinek M, Rosembaum J. Massachusetts General Hospital. Handbook of General Hospital Psychiatry. 6 th ed. Philadelphya (US) :Saunders; 2010

DELIRIUM El delirium se define como una alteración aguda de la consciencia acompañado por cambios en la cognición asociado a alteraciones de conducta, afecto y alte-raciones sensoperceptivas. No se puede explicar por el desarrollo o presencia de una demencia y su causa suele ser reversible, su curso es fluctuante.

Es frecuente en pacientes hospitalizados, sobre todo ancianos o niños. El haber sufrido un episodio de delirium durante una hospitalización hace más proba-ble la aparición de un nuevo episodio en circunstancias similares.

Su causa puede ser infecciosa, abstinencia de sustancias, efectos secundarios de medicamentos, alteraciones electrolíticas, enfermedades cardiovasculares, fiebre, deprivación sensorial, etc.

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Ante esta situación debemos iniciar un estudio que incluya según necesidades: hemograma completo, análisis de orina, pruebas de función hepática y renal, pruebas de tóxicos en orina, electrocardiograma, radiografía PA de tórax, TAC craneal y punción lumbar.

Puede compartir algunos síntomas con algunas entidades, de las que conviene hacer el diagnóstico diferencial. Así, los pacientes con demencia se mantienen alerta y sin fluctuaciones en sus síntomas cognitivos en un corto periodo de tiempo a diferencia del delirium; hay que aclarar que un delirio puede aparecer también en contexto de una demencia, lo cual nos tiene que hacer pensar en la existencia de una enfermedad médica nueva, aunque también es posible que se deba a fases avanzadas de la propia demencia o a algunos tipos específicos de demencia como la enfermedad por cuerpos de Lewy.

SÍNDROME PSICÓTICOA continuación detallaremos algunas manifestaciones psicóticas producidas por cuadros orgánicos.

Alucinosis orgánicaTrastorno caracterizado por un cuadro de alucinaciones persistentes o recu-rrentes, auditivas o visuales, sin alteración del nivel de conciencia ni de la cognición ni hay actividad delirante llamativa. Estas alucinaciones pueden ser reconocidas como irreales por el paciente, aunque no siempre ocurre esto. Su causa puede ser: alcoholismo, epilepsia, tumores cerebrales, traumatismos cra-neoencefálicos, etc.

Síndrome catatónico orgánicoLa catatonia puede presentarse de dos formas: la catatonia excitada, con au-mento de la actividad psicomotriz, y la catatonia estuporosa, que es la más ha-bitual y se caracteriza por inmovilidad, negativismo, con conservación del tono muscular, flexibilidad cérea, mutismo, etc.

Aunque la catatonia es a menudo una manifestación de los trastornos afectivos, esquizofrenia, también puede aparecer en patologías orgánicas.

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Tabla 1-7 Etiología de las formas de catatonia

CATATONIA ESTUPOROSA CATATONIA EXCITADA

• Episodio maniaco• Esquizofrenia• Depresión mayor• Convulsiones• Encefalitis• Lesiones focales• Fármacos• Encefalopatía hepática• Encefalitis límbica• Lupus eritematoso sistémico• Enfermedad de Lyme• Enfermedad de Wilson• Panencefalitis esclerosante subaguda

• Encefalitis vírica• Esquizofrenia

Modificada de Moore y Jeferson, 2004

Delirios orgánicosPredominio de ideas delirantes persistentes sin alteración del nivel de cons-ciencia. Pueden estar o no acompañados de alteraciones sensoperceptivas que pueden ser independientes de la idea delirante.

Las causas orgánicas más frecuentes son: ingesta de drogas de abuso, ingesta de alcohol, neurofármacos (anticolinérgicos, anticonvulsivantes, barbitúricos, benzodiacepinas), otros fármacos como levodopa, metoclopramida, ketamina, interferón y algunos antibióticos, especialmente en niños. Además, pueden ser producidos en contexto de una epilepsia, siendo transitorios en la fase postictal y a veces llegan a la cronificación en la fase interictal de algunos tipos de epilepsia, especialmente en forma de delirios paranoides. Acompañan también a algunos estados carenciales, por ejemplo, déficit de vitamina B12, a la enfermedad de Wilson y a muchas enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy, y la enfermedad de Alzheimer.

Síndrome depresivoMuchas entidades somáticas cursan con una serie de características que pue-den ser confundidas con un trastorno depresivo mayor. No hay que confundir

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esto con la propia clínica de la adaptación al recibir el diagnóstico de una enfer-medad somática.

Tendremos que orientar nuestra búsqueda a causa orgánica si la clínica es per-sistente pese a medicación, las alteraciones vegetativas son frecuentes y apare-cen alteraciones en la cognición.

Si bien no está contraindicado el tratamiento sintomático con fármacos antide-presivos, el tratamiento fundamental es el de la causa, lo cual no implica que la clínica vaya a remitir inmediatamente.

Las principales causas médicas que producen síntomas depresivos son altera-ciones endocrinas como síndrome de Cushing. La fase postictal de la epilepsia también puede cursar con síntomas semejantes a los de una depresión pri-maria así como en las epilepsias del lóbulo temporal. El cáncer de páncreas debuta clínicamente en muchos casos con sintomatología depresiva. Muchas enfermedades neurodegenerativas también dan lugar a síntomas semejantes a los de una depresión.

Tabla 1-8 Síntomas comunes en la depresión y algunas afecciones físicas

• Fatiga

• Pesadez de brazos y piernas

• Insomnio/ hipersomnia

• Apetito disminuido o aumentado

• Pérdida o ganancia ponderal

• Disminución de la libido

• Dolores y achaques musculoesqueléticos

• Dolor de cabeza

• Tensión muscular

• Alteraciones gastrointestinales

• Palpitaciones

• Parestesias

Adaptada de: Stern T, Fricchione G., Cassem N., Jellinek M., Rosembaum J. Massachusetts General Hospital. Handbook os general hospital psychiatry. 6th edition. Philadelphia (US): Saunders; 2010

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Síndrome maniacoEl síndrome maniaco también puede ser debido a patología orgánica como en el caso del síndrome de Cushing, la administración de corticoides exógena incluso a dosis terapeuticas, casi todas las enfermedades neurológicas y vasculares… pero debe de hacernos pensar en esta etiología más que en un episodio ma-niaco primario, la sintomatología que aparece de forma brusca en individuos mayores de 60 años, sin antecedentes personales de trastornos afectivos, con alucinaciones visuales y más características paranoides de los delirios en lu-gar de de grandiosidad.

Síndrome ansiosoNumerosas enfermedades físicas se presentan o cursan con síntomas seme-jantes a los de un trastorno de ansiedad primario, bien en forma de crisis de pánico con síntomas vegetativos, de ansiedad generalizada o una mezcla de ambos.

Como causas médicas incluiremos muchas enfermedades endocrinas como hipertiroidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, diabetes y cualquier alteración hidroelectrolítica. En los trastornos neurológicos como las encefali-tis y los estados confusionales, la ansiedad suele ser fluctuante. En la epilepsia del lóbulo temporal es frecuente. También cursan con ansiedad aquellos tras-tornos que causen hipoxia tisular como afecciones cardiacas, crisis asmática y accidentes isquémicos transitorios.

El tratamiento es el de la enfermedad de base pero se pueden usar fármacos sintomáticos como ansiolíticos o antidepresivos ISRS.. Recalcaremos que es im-portante el tratamiento de la sintomatología ansiosa ya que muchos autores re-cogen que entorpece la recuperación e incluso puede afectar a la supervivencia por sus efectos sobre el sistema inmunitario.

Alteraciones de la personalidad debidas a enfermedad médicaSe produce un cambio en la personalidad del individuo con respecto a su per-sonalidad previa en cualquier momento de la vida del mismo. Su diagnóstico etiológico se puede enfocar por la secuencia temporal entre la alteración orgá-nica y el cambio de personalidad del sujeto. En ocasiones, los cambios orientan a la localización de la lesión. Puede presentar una mayor labilidad emocional y descontrol de impulsos y en ocasiones alteraciones del comportamiento con

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conductas desinhibidas, abandono personal y conductas antisociales. Algunas de las causas de este cambio de personalidad son:

• Encefalitis• Traumatismos craneoencefálicos, especialmente en la región orbitofrontal• Encefalitis,• Trastorno de personalidad de la epilepsia límbica.• Síndrome postlobotomía.• Consumo continuado de alcohol.

Algunos de los principales tipos de alteraciones en la personalidad descritos son: personalidad orgánica pseudopsicopática, personalidad orgánica pseudo-rretrasada, personalidad orgánica tipo desinhibido, personalidad orgánica tipo agresiva, etc.

Síndrome obsesivo con base orgánicaMuchas enfermedades cerebrales pueden ocasionar síntomas obsesivos que no llegan a cumplir criterios del Trastorno Obsesivo Compulsivo primario.

Estas enfermedades son sobre todo las que afectan a la corteza prefrontal como los traumatismos craneoencefálicos, los accidentes cerebrovasculares y los tumores de esa localización. También aparecerá sintomatología obsesiva cuando están implicados los ganglios de la base como en la enfermedad de Parkinson, la calcificación de los mismos en la enfermedad de Fahr, la enfer-medad de Wilson y la corea de Huntington.

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CAPÍTULO 2ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS

QUE CURSAN CON SINTOMATOLOGÍA ORGÁNICA

De la misma manera que existen enfermedades orgánicas que pueden manifes-tarse con síntomas psiquiátricos, determinadas enfermedades psiquiátricas se pueden manifestar con sintomatología orgánica.

TRASTORNOS CON MANIFESTACIONES SOMÁTICAS (SOMATOMORFOS)

Son los trastornos en los que el individuo expresa quejas de enfermedad o sin-tomatología física sin que aparezcan hallazgos objetivos de mala salud en las exploraciones y pruebas médicas realizadas. Su presentación viene a ser similar en ambos sexos, algo más en el femenino, excepto en el trastorno de conver-sión donde hay una clara mayor prevalencia en mujeres, y la hipocondría donde hay más prevalencia en varones. Se incluyen en este grupo de trastornos las somatizaciones, los trastornos de conversión, la alteración en la percepción del dolor, la hipocondría y la percep-ción alterada del cuerpo.

• Trastorno de somatización: Quejas múltiples y crónicas sobre síntomas como gastrointestinales, dermatológicos, dolores musculares, cefaleas, opresión torácica… expuestas de forma dramática sin que exista causa médica subyacente y sin ser producidas por el individuo. Suelen acudir a varios especialistas, tratando de aliviar su clínica. Suelen debutar en la adolescencia o juventud. Se caracterizan por la gran cantidad de quejas y órganos afectados. Es importante destacar que debajo de estas quejas puede esconderse una depresión encubierta, un trastorno de ansiedad o

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un deseo de comunicación que el paciente manifiesta con síntomas mé-dicos.

• Trastorno de conversión: Presencia de uno o más síntomas que sugieren una enfermedad neurológica como síncope, afasia, ceguera o alteraciones visuales (diplopía, visión en túnel…), sordera, parálisis de una extremidad, convulsiones… siendo las pruebas médicas rigurosamente normales. El cuadro suele precederse de un conflicto estresante. No producido inten-cionadamente.

En la siguiente tabla describimos algunos de los factores que nos pueden ayu-dar a sospechar naturaleza funcional de la patología.

Tabla 2-1 Factores que orientan las crisis epilépticas a trastorno conversivo

Antecedentes:• Personalidad previa frecuentemente patológica• Historia de abuso sexual• Historia de síntomas neurológicos inexplicables• Historia de crisis con adecuados niveles de fármacos antiepilépticos

Durante la crisis:• El evento puede haber sido producido por sugestión o provocación o

existir un conflicto psicológico relacionado.• Cuadro atípico según enfermedad médica definida: cabeceo, actividad

clónica asimétrica, movimientos de pelvis.• Indiferencia o histrionismo ante el cuadro.• Prolongada duración de los síntomas (más de 3 minutos).• No anormalidades en EEG durante el evento.

Postcrisis:• Memoria conservada• Ausencia de daño físico• Test psicológicos sugieren síntomas conversivos• Ganancia secundaria

Adaptada de Stern T, Fricchione G, Cassem N, Jellinek M, Rosembaum J. Massachusetts General Hospital. Handbook of General Hospital Psychiatry. 6 th ed. Philadelphya (US) :Saunders; 2010

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• Trastorno por dolor: Se caracteriza por dolor en uno o más lugares, intenso e incapacitante sin objetivarse hallazgos físicos de enfermedad. A menudo representa un síntoma de depresión o ansiedad. Hay una sobreutilización del sistema sanitario y de analgésicos.

• Hipocondría: Miedo a padecer una grave enfermedad, hay una mala in-terpretación de los signos y síntomas fisiológicos. El miedo persiste pese a que todas las pruebas complementarias son negativas. Los pacientes acuden con más frecuencia al médico general que al psiquiatra y deman-dan cada vez más pruebas. Los síntomas duran al menos seis meses, en general, el curso de esta enfermedad suele ser crónico.

Puede llegar a ser invalidante desde el punto de vista socio-laboral y causar un gran malestar interno en el individuo.

• Trastorno dismórfico (dismorfofobia): Se trata de una preocupación por alguna característica corporal o por un defecto imaginario en el aspecto físico de un individuo. La preocupación es claramente excesiva y a veces cuasi delirante y no se debe a otra patología mental. Se caracteriza por provocar en la persona un malestar significativo que le lleva al deseo de intentar ocultar su defecto, a la evitación de acontecimientos sociales por sentir que los demás se fijan y refieren a su defecto… Puede asociar-se a ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.…

SINDROME DE MÜNCHAUSEN O TRASTORNO FACTICIO

El síndrome de Münchausen es un trastorno psiquiátrico, que se caracteriza por inventar y fingir dolencias (o incluso provocárselas a sí mismo, mediante la ingesta de medicamentos o mediante autolesiones) para llamar la atención de los médicos, y ser tratado como un enfermo.Forma parte de los Trastornos Facticios en las clasificaciones psiquiátricas in-ternacionales (CIE-10 y DSM-IV).

Münchausen por poderesEste caso se da en individuos que están siendo cuidados por otros. El cuidador simula una enfermedad en la persona que está a su cargo a fin de aumentar su contacto con los servicios médicos. Las manifestaciones más frecuentes son: convulsiones, vómitos, cianosis, diarrea y hematuria.En los niños, es la forma de abuso que tiene tasas más altas de morbo-mortali-dad, siendo muy difícil de diagnosticar. Pese a la insistencia de la familia de que

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su hijo tiene un problema orgánico, el curso es atípico y los hallazgos inconsis-tentes o extraños. El cuidador suele pasar mucho tiempo acompañando al niño pero no está muy preocupado por la gravedad de los síntomas. Si se separan niño y cuidador forzosamente, suele producirse una mejoría de la clínica rápida, por eso, ante la sospecha de Munchausen por poderes, el paciente tiene que ser hospitalizado.

ENFERMEDAD SIMULADAEs la producción intencionada de síntomas físicos y/o psicológicos con el fin de conseguir un incentivo externo. Es frecuente simular amnesia, secuelas pos-traumáticas…

DIFERENCIA CON TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS

Las enfermedades descritas se caracterizan por ausencia de daño orgánico de-mostrable y de la presencia de un proceso fisiopatológico conocido mientras que los trastornos psicosomáticos son trastornos en los que los factores psi-cológicos influyen negativamente en la enfermedad médica, la cual si que está presente pero existe una relación entre su desarrollo y exacerbación y los fac-tores psicosociales existentes. Algunos ejemplos de enfermedades físicas que pueden estar influida por factores psicológicos son: el colon irritable, que tiene una comorbilidad muy elevada con el trastorno depresivo mayor y con la dis-timia, la enfermedad coronaria, donde se relaciona la supervivencia de forma inversa con la presencia de depresión postinfarto observándose que ésta pro-duce una mortalidad cuatro veces superior que en los pacientes postinfarto sin depresión manifiesta. Así mismo, también son enfermedades psicosomá-ticas el asma, la psoriasis, la urticaria, las infecciones oportunistas por una disminución de defensas causada por el estrés, etc.

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BIBLIOGRAFÍALesperance F, Frasure- Smith N, Talajic M, Bourassa MG. Five-year risk of cardiac mor-tality in relation to initial severity and one-year changes in depression syntoms after myocardical infarction. Circulation 2002; 105: 1049-1053Masand PS, Kaplan DS, Gupta S, Bhandary AN, Nasra GS, Kline MD et al. Major depres-sion and irritable bowel síndrome: is there a relationship? J Clin Psychiatry 1995;56: 363-367Masand PS, Kaplan DS, Gupta S, Bhandary AN, Nasra GS, Kline MD et al. Irritable bowel síndrome and dysthymia: Is there a relationship? Psychosomatics 1997;38:63-69Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría. Wolters Kluver. Lippin-cott Williams & Wilkins.Barcelona. 10 ed. P 634-651Serrano F. Depresión en enfermedades médicas. Anales del Sistema sanitario de Nava-rra.Vol 25 supl 3, 2002,p 137-148Stern T, Fricchione G, Cassem N, Jellinek M, Rosembaum J. Massachusetts General Hospi-tal. Handbook of General Hospital Psychiatry. 6 th ed. Philadelphya (US): Saunders; 2010