TRATAMIENTO QUIRURGICO

DE LA ENFERMEDAD

CORONARIA

Dr. Edwin Manuel Alvarado Arce

Hospital Mexico CCSS

Profesor de Cirugia UCR - UCIMED

Factores de riesgo

Modificables

- Directos

- Indirectos

No modificables

Factores de riesgo no modificables

- Sexo

- Edad

- Herencia o antecedentes familiares

Factores de riesgo modificables

Indirectos:

Son aquellos que se han relacionado a través de estudios epidemiológicos o clínicos con la

incidencia de ECV pero que no intervienen directamente en la génesis de la ECV, sino a

través de otros factores de riesgo directos

-Sedentarismo

-Obesidad

-Estrés

-Consumo de anticonceptios orales

El tipo de obesidad que se acompaña de factor de Riesgo

Cardiovascular (hipertensión, diabetes, aumento de triglicéridos y del

colesterol) es la llamada androide.

HTA

T A = G x R

Colesterol

Colesterol

Colesterol

Ateroesclerosis

es la mayor causa de muerte en el adulto. Se la considera como resultado de un proceso reactivo a la agresión endotelial, con proliferación de células musculares lisas y depósitos de lipoproteínas plasmáticas.

origina manifestaciones clínicas a partir de los 50 años, con predominio en el sexo masculino.

Lo que produce esta patología es una lesión endotelial, con acumulación de lípidos y plaquetas sanguíneas y células musculares lisa que se acumulan en la pared arterial produciendo la placa de ateroma

Ateroesclerosis

El principal lugar para la formación de la placa ateromatosa son las bifurcaciones, las curvaturas o el nacimiento de ramas colaterales, de las arterias principales, cuya permeabilidad a los lípidos y a los monocitos es mayor.

Uno de los principales factores de gran importancia en el desarrollo de esta enfermedad es el exceso de colesterol malo en sangre (VLDL) y un bajo colesterol bueno (HDL) cuya función es captar el colesterol de los tejidos periféricos y transportarlo al hígado que lo utiliza para la síntesis de ácidos biliares que son eliminados por las heces.

Ateroesclerosis coronaria con estenosis moderada

Ateroesclerosis del Polígono de Willis con compromiso preferente del

sistema vértebro-basilar

Ateroesclerosis aortica. Placas perladas, algunas de predominio

ateromatoso (amarillentas). Placas ulceradas y trombosadas.

Segmento de aorta abdominal con ateroesclerosis

Tipos de lesiones ateroescleròticas

Etapas en el desarrollo y regresiòn de la ateroesclerosis

Oclusiòn de la luz arterial por un trombo

Tratamiento

Medico

Intervencionista

Quirurgico

Las que más matan El siguiente es el detalle de las

principales causas de muerte en 1995:

- Enfermedades del aparato circulatorio ………………………………4.174

- Tumores…………………… 2.919

- Traumatismos y envenenamientos ……………………………….1.667

- Aparato respiratorio………. 1.539

Enfermedad coronaria Factores de riesgo

Incidencia en adultos en Costa Rica:

- Tabaquismo…………35%

- Obesidad…………….30%

- Dislipidemia………….20%

- Hipertensión…………10%

- Diabetes……………..8%

Circunfleja

Marginal

obtusa

Revascularización del miocardio

Requisitos:

1. Una bomba adecuada (el miocardio)

2. Oclusiones proximales localizadas

3. Un vaso distal adecuado

4. Tejido viable para perfundir

Revascularización del miocardio

Indicaciones definitivas:

1. Angina refractaria

2. Angina inestable

3. Estenosis del tronco principal izquierdo

4. Enfermedad de tres vasos mayores

Revascularización del miocardio

Contraindicaciones:

1. Infarto del miocardio reciente no complicado

2. Disfunción ventricular izquierda severa

3. Anatomía coronaria inadecuada

Revascularización del miocardio

Contraindicaciones:

4. Condiciones médicas de mal pronóstico:

- Enfermedad vascular periférica severa

- Enfermedad neoplásica maligna

- Insuficiencia renal-hepática

Angina estable

Indicaciones para cirugía:

1. Angor con actividad normal bajo tratamiento médico adecuado

2. Documentación isquemia severa o disfunción ventricular

3. Lesión TPI o tres vasos mayores

Población estudiada

522 pacientes

Promedio de edad: 58 años

Rango de 30-82 años

Sexo. Masculino 80%

60% con infarto previo

70% con función ventricular disminuida

Tendencia actual

Uso de mamaria en todos los casos

Uso de ambas mamarias en <60años, no diabéticos

Población: - Rangos de edad han aumentado

- Promedio de edad ha aumentado

- Enfermedad más extensa

- Mayor disfunción ventricular

Uso de otros injertos arteriales

Cirugía Cardíaca. Hospital México

Relación cirugía valvular versus

coronaria Hospital Mexico 1988

coronarios

valvulares

Relación cirugía valvular versus

coronaria Hospital Mexico 2004

Coronarios

Valvulares

Relación cirugía valvular versus

coronaria Hospital Mexico

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1988 2004

Coronarios

Valvulares

Conclusiones

El número de casos quirúrgicos sigue aumentando progresivamente.

La severidad de las lesiones coronarias continua en aumento.

La disfunción ventricular izquierda es cada vez más frecuente.

Conclusiones

El número de puentes por caso continua aumentando.

El uso de la arteria mamaria interna ha aumentado drásticamente.

La mortalidad quirúrgica ha descendido.

References

Fourteen years survival after a cardiac transplant in a development country:

The Costa Rican Experience Eduardo Induni M.D., Longino Soto M.D., Juan Pucci M.D., Edwin Alvarado M.D., Edgar Méndez M.D.

Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular, Hospital México, Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica

Conclusions

1) Alvarado E., Induni E. “Análisis de la situación psico-

social actual de una paciente sometida a transplante

cardíaco hace 12 años” Acta Médica Costarricense ,

Noviembre 2002 , Vol. 44 (sup1)

2) Induni E.,Alvarado E. “Transplante cardíaco: doce años

de sobrevida” Acta Médica Costarricense , Noviembre

2002 , Vol. 44 (sup1)

3) Miranda G. “La seguridad Social y el desarrollo en Costa

Rica”, Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social

1994, San José , Costa Rica.

We present the case of a patient who had a cardiac

transplant 14 years ago for severe isquemic heart disease

in functional class IV who has stayed in a class I since then.

The first endomyocardial biopsies revealed a light rejection

grade I a, becoming negative after six months. Her

immunosuppressive therapy was based on Cyclosporine,

Prednisone and Azathioprine scheme , drugs that she has

tolerated very well. The follow up angiograms have been

normal. Lately, she has had an appendectomy, salpingectomy

and hysterectomy. She is currently asymptomatic, living in a

rural community, married and fully integrated to the society .

This case represents a landmark in the Social Security

system of Costa Rica, improving the quality and life

expectancy of a patient previously confined to the intensive

care unit with the high expenses that this condition

represents. She is part of a group of patients admitted in a

heart transplant program that started in 1990 in our country

with one year survival of 80%.

© 2005 CCSS einduni@hotmail.com

This was a 38 years old female patient with hyperlipidemia and

smoked which had severe coronary artery disease , with

multiple myocardial infarctions, refractory angina and severe

left ventricular dysfunction. In July, 1991 an orthotropic cardiac

transplant was performed with an isquemic graft period of 120

minutes. She required peritoneal dialysis during 10 days

before being discharged at 21 postoperative days.

Background Methods Results

Microphotography showing the advanced oclussion of LAD artery in the explanted heart

Advanced scarring and dilatation of the explanted heart

Our patient at hospital during her “new birthday”

Hospital México , San José , Costa Rica

1.9

2.9 2.8

4.7

2.3

6.6

6.0

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

% of

GDP

Brasil Colombia Mexico Panama Chile USA Costa

Rica

Public health expenditure, 1990-1997**

% of GDP

** Data are for the most recent year available within the period.

Source: World Bank. Entering the 21 century, World Development Report 1999/2000

Costa Rica is a country with a population of

four million people, 25% product of a heavy

migrant inflow, with a social health system

designed since the 40´s, based on the

principles of equality, solidarity and

universality. This and the fact that the army

was abolished since then, have created a

unique health system in Latin America, with

access to all the population. Our cardiac

surgery unit was created 30 years ago,

performing so far more than 7000 cases of

open heart surgery, including 12 heart

transplants with a one year survival of 80%.

This program has been diminished due to the

fact that the resources have been used

during the last years to treat an increasing

population with coronary disease. Currently

there is a consolidated kidney transplant in

the three adult main hospitals in the capital,

and a liver and cardiopulmonary transplant

program in the children hospital

PO 113

Objectives

Conclusions

67,2

71,0

72,674,0

75,476,8 76,9

62,0

64,0

66,0

68,0

70,0

72,0

74,0

76,0

78,0

year

s

Brasil Colombia Mexico Panama Chile USA Costa

Rica

Some America Countries

Life expectancy at birth, 1998