Date post: | 13-Apr-2017 |
Category: |
Health & Medicine |
Upload: | santiago-elias-gonzalez-jimenez |
View: | 605 times |
Download: | 0 times |
Tratamiento Sistémico Paliativo en Cáncer de Mama
Dr. Yong P. Loo LauOncología Médica
Epidemiología Mundial – Incidencia
GLOBOCAN 2012 (IARC)
Epidemiología Mundial – Mortalidad
GLOBOCAN 2012 (IARC)
Tendencia de la Tasa de Mortalidad
GLOBOCAN 2012 (IARC)
Epidemiología Panamá – Incidencia
Perfil del Cáncer de Mama 2014. Registro Nacional de Cáncer
Epidemiología Panamá – Mortalidad
Perfil del Cáncer de Mama 2014. Registro Nacional de Cáncer
Cáncer de Mama por Provincia
Perfil del Cáncer de Mama 2014. Registro Nacional de Cáncer
Tendencia del Cáncer de Mama
Perfil del Cáncer de Mama 2014. Registro Nacional de Cáncer
Incidencia
Mortalidad
Supervivencia en Cáncer de Mama
AJCC Cancer Staging Manual. 7th Edition. 2010
Cáncer de Mama Avanzado
6-10% Enfermedad Metastásica
20-85% Recurrencia
de Enf Tempranas
Tratamiento Paliativos
Piccart et al. The Oncologist 2004;9:617-632Carlson et al. The Oncologist 2003;8:514-520
Síntomas en Cáncer de Mama Avanzado
Asintomática Tumor primario Dolor óseo
Tos / Disnea Déficit neurológico
Otros
De Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology 9th Edition. 2011
Tratamiento Sistémico Paliativo
Objetivos Primarios del Tratamiento
Mejorar la calidad de vida
Prevenir y paliar los síntomas
Prolongar la supervivencia
Beslija et al. Annals of Oncology 18: 215–225, 2007
¿Cuándo dar tratamiento?
Riesgos Beneficios
Calidad de Vida
Supervivencia
Control de Síntomas
Comorbilidades
Efectos Adversos
De Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology 9th Edition. 2011
Factores Asociados a la Paciente
• Expectativa• Efectos secundarios
Preferencia de la paciente
• Comorbilidades• Estado funcional• Estado nutricional
Condición médica de la paciente
• Apoyo familiar• Residencia• Seguro de salud
Condición socio-económica de la paciente
ESMO Handbook of Advanced Cancer Care. 2006
Factores Pronósticos
Factor Pronóstico
ECOG
Sitio de Met
# de Sitio de Met
Receptores Hormonales
HER2
Intérvalo Libre de Enfermedad
Terapia Adyuvante Previa
Terapia Previa para CMM
Favorable
Bueno
Tej Blando, Óseo
Oligo
Positivo
Negativo
> 2 años
No
No
Desfavorable
Pobre
Vísceras
Múltiples
Negativo
Positivo*
< 2 años
Sí
Sí
Beslija et al. Annals of Oncology 18: 215–225, 2007
Algoritmo de Tratamiento Sistémico Paliativo
ESMO Handbook of Advanced Cancer Care. 2006
Clasificación del Cáncer de Mama
HormonosensibleRE(+)RP(+)
HER2 PositivoHER2(+)
Triple NegativoRE(-)RP(-)
HER2(-)
Tratamiento Sistémico Paliativo
Hormonoterapia
QuimioterapiaTerapia Biológica
Beneficios del Tratamiento Sistémico
• Respuesta Objetivas está Asociada a Mejoría de los Síntomas
Geels et al. J Clin Oncol 2000;18:2395-2405.
Caso Clínico #1
• Paciente femenina de 75 años. • Comorbilidades: HTA, DM-2, Cardiopatía
isquémica hace 2 años• Tumor de 7 cm, ulcerado en la mama
izquierda.
Caso Clínico #1
• Biopsia:– Carcinoma ductal
infiltrante – Grado 1– RE (100%+)– RP (50%+)– HER2 (-)
Caso Clínico #1
• Opciones de tratamiento– Referir a Cirugía para resección del tumor de
mama ulcerado.– Referir a Oncología para tratamiento sistémico
paliativo.– Referir a Cuidados Paliativos para mejor soporte
médico.– Explicarle a la paciente que tiene enfermedad
terminal y ya no hay nada que ofrecerle.
Hormonoterapia Paliativa
Tamoxifeno Anastrozole Letrozole
Exemestane Fulvestrant Otros
Hormonoterapia Paliativa
Tasa de Respuesta
RE+ / RP+ RE+ / RP- RE- / RP-0
10
20
30
40
50
60
70
Duración de Respuesta
1ra Linea
2da Linea
3ra Linea
0 2 4 6 8 10 12
N Engl J Med 2012; 366:520-529
Efectos SecundariosEventos Letrozole Tamoxifeno
Artralgias 20.3 12.3
Bochorno 33.5 38.0
Sangrado Vaginal 3.3 6.6
Fractura 5.7 4.0
Mialgia 6.4 6.1
Trombosis 1.5 3.5
Eventos Cardíacos 4.1 3.8
Nuevas Terapias Hormonales
Everolimus Palbociclib
N Engl J Med 2012; 366:520-529N Engl J Med 2015; 373:209-219
Guías de Manejo
NCCN Guidelines. Invasive Breast Cancer. Version 3.2015
Guías de Manejo
NCCN Guidelines. Invasive Breast Cancer. Version 3.2015
Hormonoterapia – Conclusiones
• Tratamiento de elección en cáncer de mama avanzado RH+ HER2-.
• Regular tasa de respuesta con buen perfil de toxicidad.
• Utilizar todas las líneas de tratamientos hormonales antes de iniciar QT.
Caso Clínico #2
• Paciente femenina de 35 años.• Sin antecedentes personales de relevancia.• Lesión de 5 cm en la mama derecha de rápido
crecimiento asociado a tos seca y disnea de moderado esfuerzo.
Caso Clínico #2
• Biopsia de mama– Carcinoma ductal
infiltrante– Grado 3– RE (0%+)– RP (0%+)– HER2 (-)
Caso Clínico #2
• Opciones de tratamiento– Referir a Cirugía para resección del tumor de
mama de rápido crecimiento.– Referir a Oncología para tratamiento sistémico
paliativo.– Referir a Cuidados Paliativos para mejor soporte
médico.– Explicarle a la paciente que tiene enfermedad
terminal y ya no hay nada que ofrecerle.
Quimioterapia Paliativa
• Doxorrubicina• Epirrubicina• Doxorrubicina liposomal
Antraciclinas
• Paclitaxel• Docetaxel
Taxanos
• Capecitabina• Gemcitabina• Metotrexate
Anti-metabolitos
• Vinorelbina• Ixabepilona
Otros inhibidores de microtúbulos
Tasa de RespuestaAgente 1° Línea (%) 2° Línea (%) Post A/T (%)
Doxorrubicina 40-50 32-36 ---
Epirrubicina 52-68 25-35 ---
Paclitaxel 29-63 19-57 ---
Docetaxel 47-65 39-58 17
Capecitabina 20-30 20-27 20
Gemcitabina 23-37 13-41 22
Vinorelbine 40-44 17-36 25
Gralow et al. Breast Cancer Research and Treatment (2005) 89: S9–S15
• Monoterapia secuencial es la opción preferida en enfermedad avanzada en la ausencia de– Rápida progresión clínica– Metástasis visceral que pone en peligro la vida del
paciente– Necesidad de un control rápido de los síntomas o
la enfermedad
Cardoso et al. J Natl Cancer Inst 2009;101:1174–1181
La toma de la decisión óptima sobre continuar la QT debe ser basado con discusiones entre el paciente y su médico.
Signos, síntomas, efectos adversos, calidad de vida y preferencias debe ser monitoreada y tomada en cuenta.
Es razonable continuar la QT en ausencia de progresión o efectos adversos significativos.
Pacientes con enfermedad estable o respuesta óptima puede tomar descanso sin alterar el pronóstico a largo plazo.
Beslija et a.l Annals of Oncology 18: 215–225, 2007
Quimioterapia – Conclusiones
• Tratamiento de elección en cáncer de mama avanzado RH negativos o cuando requiere rápido control de la enfermedad.
• Monoterapia tiene mejor perfil de toxicidad sin afectar la supervivencia comparado con terapia de combinación.
Caso Clínico #3
• Paciente femenina de 54 años• Antecedentes de HTA tratada con Lisinopril• Consulta por cuadro de cefalea de fuerte
intensidad asociado a parestesia en MsIs• Examen físico con lesión de 2 cm en el CSE de
la mama izquierda + adenopatía axilar ipsilateral de 2 cm.
Caso Clínico #3
• Biopsia de mama:– Carcinoma ductal
infiltrante– Grado 3– RE (2%+)– RP (0%+)– HER2 (3+)
Caso Clínico #3
• Opciones de tratamiento– Referir a Radioncología para RT holocraneana.– Referir a Oncología para tratamiento sistémico
paliativo.– Referir a Cuidados Paliativos para mejor soporte
médico.– Explicarle a la paciente que tiene enfermedad
terminal y ya no hay nada que ofrecerle.
Receptor HER2
Trastuzumab
Estudios Pivotes de Trastuzumab en Cáncer de Mama Metastásico
1. Slamon DJ, et al. N Engl J Med. 2001;344:783-792. 2. Marty M, et al. J Clin Oncol. 2005;23:4265-4274.
EstudiomOS (meses)
HR (95% CI)
P Value QT Solo QT +
TrastuzumabPaclitaxel(Slamon)[1] 20.3 25.1 0.80
(0.64-1.00) .046
Docetaxel(Marty)[2] 22.7 31.2 No
reportado .0325
La Historia del Herceptin
1. Franklin MC, et al. Cancer Cell 2004; 5:317–328; 2. Junttila TT, et al. Cancer Cell 2010; 15:429–440;
3. Nahta R, et al. Cancer Res 2004; 64:2343–2346; 4. Scheuer W, et al. Cancer Res 2009; 69:9330–9336;
HER2HER1, 3, 4 TrastuzumabPertuzumab
• Pertuzumab binds to subdomain II and inhibits ligand-dependent signalling1 • Trastuzumab binds to subdomain IV and inhibits ligand-independent intracellular signalling2
• The pertuzumab–trastuzumab combination offers a more comprehensive HER2 blockade3,4
Pertuzumab
H, trastuzumab; HR, hazard ratio; P, pertuzumab;PFS, progression-free survival; T, docetaxel
CLEOPATRA: Supervivencia Libre de Progresión
0 5 10 15 20 25 30 35 400
102030405060708090
100
Time (months)
PHT: median 18.5 monthsHT: median 12.4 months
HR 0.6295% CI = 0.51, 0.75
p < 0.001
∆ = 6.1 months
12.4 18.5 Inde
pend
entl
y as
sess
ed
PFS
(%)
n at risk 402 345 267 139 83 32 10 0 0PHT
406 311 209 93 42 17 7 0 0HT
Baselga J, et al. N Engl J Med 2012; 366:109–119.
Stopping boundary for concluding statistical significance at this confirmatory, definitive analysis was p ≤ 0.0138CI, confidence interval; H, trastuzumab; HR, hazard ratio; OS, overall survival; P, pertuzumab; T, docetaxel
Swain SM, et al. SABCS 2012(Abstract P5-18-26; poster presentation).
CLEOPATRA: Supervivencia Global
0 5 10 15 20 25 30 35 400
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
n at risk
0PHT
0HT
Time (months)
Ove
rall
surv
ival
(%)
45 50 55
0
0
9
4
33
22
84
67
143
128
230
198
317
285
342
324
371
350
387
383
402
406
89%
94%
1 year
2 years
69%
81% 3 years
66%
50%
PHT: 113 events; median not reachedHT: 154 events; median 37.6 months
HR 0.6695% CI = 0.52, 0.84
p = 0.0008
Anticuerpo monoclonal humanizado –trastuzumab
Expresión diana: HER2
Potente agente citotóxico(desestabilización de tubulina)
Fármaco citotóxico: DM1
Sistémicamente estable
Enlace tioéter no reducible: SMCC T-DM1
T-DM1: Inmunoconjugado (ADC)
Inhibición/Bloqueo de la cascada de señalización
Señalización intracelular
Mecanismo de Acción de T-DM1
T-DM1 se une a la proteína Her2 de las células tumorales
El complejo receptor-T-DM1 se internaliza en el interior de la célular tumoral Her2+
El inmunoconjugado se degrada por la acción del lisosoma, dejando libre DM1, un potente inhibidor de microtúbulos, que lleva a la célula a la muerte por apoptosis
• A través de trastuzumab, T-DM1 se une al receptor Her2 e inhibe la cascada de señalización
• Permite el aporte intracelular dirigido de DM1, un potente agente antimicrotúbulo
EMILIA: Estudio Fase IIISupervivencia Libre de Progresión
Verma et al. N Engl J Med. 2012;367:1783-1791
EMILIA: Estudio Fase IIIEventos Adversos Grado 3 ≥2%
Verma et al. N Engl J Med. 2012;367:1783-1791
Algoritmo de Manejo HER2+
Caso Clínico #4
• Paciente femenina de 65 años.• Antecedente de HTA, DM-2, Cardiopatía
dilatada y ECV isquémico hace 3 meses con secuela de hemiplejía izquierda.
• Lesión de 5 cm en la mama izquierda con piel de naranja asociado a dolor en la cadera y brazo derecho.
Caso Clínico #4
• Biopsia de mama:– Carcinoma ductal
infiltrante– RE (0%+)– RP (0%+)– HER2 (-)
Caso Clínico #4
• Opciones de tratamiento– Referir a Cirugía para resección del tumor de
mama con piel de naranja.– Referir a Oncología para tratamiento sistémico
paliativo.– Referir a Cuidados Paliativos para mejor soporte
médico.– Explicarle a la paciente que tiene enfermedad
terminal y ya no hay nada que ofrecerle.
Gracias