Manual ATLS del American College of Surgeons

La meta del médico y el personal de salud es rápidamente determinar si existe una lesión abdominal y si ésta es o no la causa de la hipotensión.

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

EVALUACIÓN INICIAL

Estado de la vía aérea y

mantener su permeabilidad

total

Dificultad de la ventilación y proceder a

solucionarla

Controlar la hemorragia

Restablecer el volumen

circulatorio para lograr

estabilidad hemodinámica.

Instalación de sonda nasogástrica y cateterismo vesical

Evaluación clínica en el traumatismo

1. Una meticulosa historia clínica

Tiempo transcurrido desde la lesión.

Tipo de arma (cuchillo, pistola, revolver, rifle, etc)

Distancia del asaltante

Numero de heridas o impactos

Cantidad de hemorragia externa

TRAUMA ABIERTO

Velocidad del vehículo Tipo de colisión (impacto frontal, lateral, trasero;

derrape o vuelco) En que parte del vehículo estaba el paciente Uso o no del cinturón de seguridad Activación o no del “airbag” Estado de los otros pasajeros Altura de la caída Distancia al sitio de la explosión

TRAUMA CERRADO

Inspección Auscultación

Percusión

Palpación

2. Examen físico sistémico general

3. Examen rectal

4. Examen Vaginal

5. Pruebas de laboratorio: Hematocrito/hemoglobina, recuento de leucocitos, amilasa sérica, glicemia, creatinina sérica; uroanálisis; prueba de embarazo en mujeres en edad fértil, niveles de alcohol y/o drogas, gases sanguíneos.

Laparoscopia Procedimiento de aplicación selectiva en el manejo de pacientes seleccionados con trauma abdominal. Su utilidad máxima reside en la identificación de lesiones diafragmáticas

6. Estudios imagenológicos

• - Rx de columna cervical

• - Rx de tórax PA• - Rx de abdomen• - Rx de pelvis

Radiografía

• Abdomen• Pelvis

La tomografía axial computadorizada (TAC)

• Abdomen• Pelvis

Ultrasonografía (US) o ecografía

Lavado peritoneal diagnóstico

INDICACIONES •Hallazgos equívocos en el examen abdominal.•Examen físico limitado y no confiable por el estado

neurológico del paciente.

•Necesidad de estudios imagenológicos prolongados •Necesidad de anestesia para tratar lesiones extra

abdominales.

•Hipotensión o anemia de causa no establecida.

• Método de alto valor diagnóstico en el trauma cerrado, con un índice de sensibilidad del 98% para sangrado peritoneal.

TRATAMIENTO

Manejo no quirúrgico Manejo

quirúrgico

Tratamiento

Tratamiento

Manejo NO quirúrgicoCRITERIOS PARA EL MANEJO NO Qx

•Restauración de la estabilidad

hemodinámica con mínima resucitación

con líquidos parenterales.

• No hay lesión craneoencefálica.

• Edad <55 años.

• Ausencia de lesiones intraabdominales o

extraabdominales significantes.

En los pacientes bajo tratamiento no operatorio se debe realizar una TAC de control a las 24 horas.

Manejo Quirúrgico

Laparotomía Exploradora: Apertura quirúrgica del abdomen, y revisión de los órganos abdominales y pélvicos.

(http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/509_GPC_Laparotomxaabdomen/GER_LaparotomiaAbdomen.pdf)

Tiene dos propósitos principales:

• El control del daño, que incluye el control de la hemorragia, la

identificación de las lesiones y el control de la contaminación; en

pacientes moribundos ésta es la única etapa que puede realizarse.

• La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.

• La incisión de la laparotomía de trauma debe ser amplia para lograr una buena exploración de los cuatro cuadrantes del abdomen. Se recomienda la incisión vertical sobre la línea alba, la cual se puede extender hacia abajo según necesidad.

Indicaciones

1. Trauma cerrado de abdomen con lavado peritoneal o ultrasonido positivo.

2. Trauma cerrado de abdomen con hipotensión recurrente a pesar de una adecuada resucitación.

3. Datos tempranos de peritonitis.4. Hipotensión con herida abdominal penetrante.5. Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a

trauma penetrante.6. Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o

estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales.7. Evisceración.

A. INDICACIONES BASADAS EN LA EVALUACIÓN ABDOMINAL.

1. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma cerrado.

2. Cuando después de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o bien lesión severa de parénquima visceral.

B. INDICACIONES BASADAS EN LOS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

La primera prioridad al ingresar a la cavidad peritoneal es controlar el sangrado, identificando tan pronto como sea posible una posible herida vascular.

Profilaxis antibiótica

Amikacina

CefoxitinaClindamicina

Antibiótico Mecanismo de acción

Clindamicina La clindamicina inhibe la síntesis de proteínas en bacterias susceptibles por unión a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos, evitando la formación de la unión peptídica. Usualmente se considera como bacteriostático, pero puede actuar como bactericida a altas concentraciones o cuando se usa contra microorganismos altamente sensibles.

Cefoxitina Es una cefalosporina inyectable de "segunda generación" con actividad bactericida sobre numerosos microorganismos grampositivos y gramnegativos especialmente bacterias anaerobias (Bacteroides). Su acción antibacteriana se debe a la inhibición de la síntesis de la pared celular, es resistente a una gran variedad de betalactamasas y cefalosporinasas.

Amikacina La amikacina es un aminoglucósido con acción bactericida que se une en forma irreversible a uno o más receptores específicos de la subunidad 30 S de los ribosomas bacterianos, además de interferir en el complejo de inicio del RNA mensajero en la subunidad 30 S. La amikacina, después de ser aplicada por vía intramuscular, es absorbida rápida y completamente logrando una distribución importante en el líquido extracelular incluyendo suero, abscesos, los líquidos ascítico, pleural, pericárdico, sinovial y linfático.

COMPLICACIONES

• Infección de heridas• Hemorragia postoperatoria• Lesiones inadvertidas• Peritonitis y formación de abscesos• Colecistitis no calculosa• Obstrucción intestinal

PRONÓSTICOEl retraso en el

tratamiento se asocia con una alta morbilidad y

especialmente la mortalidad.

PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES

1. Patrón respiratorio ineficaz R/C hiperventilación M/P disnea, uso de los músculos accesorios para respirar

•Estado respiratorio: ventilación

•(0403) Manejo de la ventilación mecánica (3302)•(3350) Monitorización Respiratoria •(3180) Manejo de las vías aéreas artificiales

2. Dolor agudo R/C agente lesivos (físicos) M/P cambios en la frecuencia respiratoria, máscara facial, informe verbal de dolor

•Control del dolor •1605 Control del dolor•Administración de analgésicos (2210)•1400 manejo del dolor

DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES

3. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c Traumatismo abdominal

•Hidratación •Terapia IV (4200)• Reposición de líquidos (4140)•Regulación hemodinámica (4150)

REFERENCIAS • Pacheco AM. “Trauma de abdomen”. REV.MED.CLIN.CONDES-2011;22(5)623-630.• Patiño FJ. “Guía para el manejo de urgencias”. Cap.XXII Trauma abdominal. Tomo 1. 3ra

edición. Año 2010. • Alba RM. García MA. “traumatismo abdominal”. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de

Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. Año 2011. . [Acceso 16 de agosto de 2014] Disponible en línea: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/traumatismo_abdominal.pdf.

• Ferrada R. García A. Castillo E. Abella H. Guía de práctica clínica basadas en la evidencia. Trauma de abdomen. [Acceso 16 de agosto de 2014] disponible en línea: www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Trauma%20Abdomen.pdf

• Patiño F. trauma abdominal. Capítulo XXII. Guías para manejo de urgencias. [Acceso 16 de agosto de 2014] disponible en línea: www.aibarra.org/Apuntes/Criticos/Guias/Trauma/Trauma_abdominal.pdf

• Torre A. Galán R. rodríguez Suarez. Manejo inicial de politraumatismo pediátrico (IV) traumatismo abdominal. [Acceso 16 de agosto de 2014] disponible en línea: https://www.sccalp.org/documents/.../BolPediatr2009_49_058-068.pdf