Flávio Mendes | Jéssica Pacheco

Fevereiro 2014

UNIVERSIDADE FEDERAL

DO TOCANTINS

CAMPUS PALMAS – MEDICINA

CASO 1:Ferimento FAB em Epigástrio

I.C.C 33 anos , masculino

Paciente deu entrada na sala do trauma vitima de FAB em epigástrio há aproximadamente 20 min. Trazido por populares

AVALIAÇÃO INICIAL (ABCDE)

A - Via aérea com controle cervical

B - Boa respiração e Bom pulmão

Ver, ouvir e sentir / Inspeção , percussão e ausculta

C - Circulação (3C)

Cor (Cianose) Pulso olhar os 2 (Cimentria) Perfusão (Enchimento Capilar)

Trauma (2C) – Estabilidade bacia(Comprimir bacia) e Sangramento (Controla sangramento)

D- Déficit Neurológico (3D)

Dilatação pupilas, Dominar Glasgow (M6V5O4) e Déficit Neurológico Focal

E - Exposição e Evitar Hipotermia

AVALIAÇÃO PRIMARIA

A – Vias aéreas pérvias

B – MV presente bilateralmente s/ RA SatO2: 97% / FR: 28 irpm

C – FC: 110 bpm / PA: 80x40 mmHg Descorado (2+/4)

D- Glasgow 15 / Pupilas isocoricas e fotorreagentes

E- Ferimento Penetrante (sem exploração) em Epigástrio

Conduta Inicial?

Conduta inicial

O2 mascara 12l/min

2 Acessos venosos calibrosos – flebotomia em safenas ao nível do maléolo pelo insucesso na punção com jelco

Reanimação Volêmica

4000 ml Cristaloide

1 CH O- + Tipagem sanguínea

Sondagem Vesical: Urina clara

PA

FC

2 Acessos Venosos calibrosos (Gelco 14 ou 16)

Historia mais completa possível (sample)

Exame Físico completo

Exame Complementares ( Kit Trauma – rxcoluna cervical , Rx de Tórax , Outros exames específicos caso)

Avaliação Secundaria

Avaliação Secundaria

Dados após a Reanimação

PA: 110x90 mmHg FC:88 bpm

Tabagista / DPOC / sem uso de medicações

C/P: sem alterações

Tórax: MV presente bilateralmente

RX(sala trauma): sem alterações

Abdome: ferimento em epigástrio , 2cm , linha media , penetrante. Dor a palpação difusamente.

Toque retal: sem alterações.

Indicação: Laparotomia

Intra-operatório

Laparotomia Exploradora

Achados:

Lesão hepática transfixante a esquerda do ligamento falciforme

Hematoma retroperitoneal junto ao duodeno

Lesão completa de colédoco próximo a inserção do ducto cístico.

E AGORA?

Intra-operatorio

Exploração do Hematoma Retroperitoneal

Manobra de Kocher e Catell

Sangramento de veia cava inferior , abaixo das renais

Controlado com pincamento lateral (Statinsky)

Sutura

Condições no Intra-operatorio

Tempo operatório: 90 minutos

Sangramento Estimado: 3 litros (aspirados) + compressa (15 pacotes) –PAM 60 mmHg

Tranfunsoes:2 unidades

Gasometria arterial: BE – 7

Hipotérmia

Evolução

Encaminhado para UTI

HJ: Enfermaria há 40 dias

Evoluindo , fechamento ferida - bom aspecto

Sem edemas em membros

Mobilização presenta , sem fraqueza

Anictérico

Sem fistula

Sem dreno

Evolução boa das 2 lesões

(via biliar - só o tempo , 2-3 anos, estenosar )

CASO 2: QUEDA DE 4 METROS

Identificação:

WRO , 56 Anos, masculino

Historia da Moléstia Atual:Paciente transferido do Hospital Estadual de Sapopemba

com historia de queda de aproximadamente 4 m de altura de costa (poste). Não há dados locais. Admitido naquele serviço com sinais de alcoolismo, confuso.

AP: HAS

Exame de Entrada no H. Sapopema

A: Via aéreas pérvia. SatO2: 96% (mascara de O2 , com colar cervical)

B: M. Vesiculares presentes bilateralmente simétrico , sem alterações de expansibilidade. FR:20 irpm

C: Pulso 105 bpm. PA: 90x50mmHg , Sem sinais de sangramento (externo) ativo. Abdome doloroso a palpação. Pelve estável. Toque retal sem alteração.

D: Glasgow 14 (desorientado). Pupilas isocoricas e fotoreagentes. Hálito etílico.

E: Ferimento corto-contuso em mento.

Conduta no no H. Sapopema

1. Reposição volêmica com 1000ml

2. Raio X de Tórax e Bacia

3. TC de Crânio e Abdome

4. Sutura de FCC em mento

Exame de Admissão PS-HC (11h dps (22:04h))

A – Via aérea pérvia , SatO2, 97% (mascara de O2) , com colar cervical.

B – Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente, sem alterações de expansibilidade. FR 20 irpm

C- Pulso 110 bpm. PA: 110x70 , Sem sinais de sangramento externo. Abdome em tabua doloroso a palpação . DB +. Pelve estável. Toque retal sem alterações . Diurese clara.

D - Glasgow 14 , pupilas isocoricas e fotoreagentes

E - Ferimento corto-contuso em mento já suturado.

Tomografia HESAP

1. TC crânio sem alterações evidentes

2. TC tórax com sinais de rotura traumática aórtica e pequeno pneumotórax D

3. TC abdome com evidencias de pneumoperitoneo

Conduta no OS-ICHC

Angiotomografia de tórax

Avaliação de Cirurgia Vascular

Indicada correção endovascular da aorta torácica descendente.

video

Evolução

POI (12/07): Encaminhado para UTI da Anestesia(UAC). Presença de IRA com necessidade de noradrenalina

2 PO: Realizada drenagem torácica. Bilateral. A direita com saída de ar e pouco sangue. A esquerda com saída de 150ml de sangue. Realizada hemodiálise lenta.

3 PO: Retirado dreno Torácico

7 PO: apresentado febre sendo colhido culturas

8 PO: iniciado fluconazol devido a identificado de levedura

10 PO: Trocado antibiótico por Vanco + Sulbacatan devido a presença de actinobacter em secreção da traqueal e uma celulite na região da iguinotomia.

Abdome - recebendo alimentação por sonda nasograstica , aliemntacao sem exteriorização de fistula digestiva (não afasta ainda processo infeccioso intra abdominal (devido Peritonite)

HJ: UTI – IOT e recebendo noradrenalina.

CASO 3: QUEDA DE MOTO

ID: VSA, 26 anos , masculino.

HMA: Paciente trazido pelo SAMU com historiade queda de. Trazido em prancha rígida com

colar cervical.Dados do local: PA: 80x50 mmHg FC: 110 ,GCS: 13 , descorado 3+/4+, pulso radialausente, hálito etílico. Infusao de 1500 mlringer lactato com pulso radial palpável.

Avaliação Inicial

A - Vias aéreas pérvias , com colar cervical, sat O2 , 96% em ar ambiente, hálito etílico.

B - MV presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios, expansibilidade normal.

C - PA: 120 x 70 mmHg, descorado (2+/4+) FC: 99. Abdome difícil avaliação de dor pelo estado etílico. Pelve estável. Tempo de enchimento capilar >3seg , extremidades frias, hematúria franca. TR: esfíncter normotonico, sem sangue nas fezes. FAST: positivo.

D- GCS: 13. Halito etílico , pupilas isocoricas e fotorreagentes.

E- FCC em mento, não visualizados outros FCC ou outras fontes de sangramento.

exame

cirurgia

Evolução

Paciente na UTI do Trauma:

Aceitando dieta oral

Em uso de Cefritoxne e Vancomicina

Paciente de alta da UTI, aguardando vaga na enfermaria

ABORDAGEM GERAL DOTRAUMA ABDOMINAL

Abdomen Superior

Fígado

Baço

Estômago

Cólon Transverso

Diafragma

Abdomen Inferior

Intestino delgado

Cólon ascendente e descendente

Espaço Retroperitoneal

Aorta Veia Cava

Inferior Pâncreas Rins

Ureteres Duodeno

Introdução

• Número expressivo de mortes evitáveis;

• Choque hemorrágico;

• Hemoperitônio (Lesão visceral abdominal) Oligossintomático.

Importante:

Classificação

Aberto Fechado

Classificação

• Há solução de continuidade na parede abdominal.

Aberto Fechado

Classificação

• Penetrante

• Lesão interna

• Sem lesão interna

• Não penetrante

Aberto

• Direto

• Indireto

FechadoLesão por PAF é sempre penetrante?

Trauma fechado : são secundários a acidentes com

veículos automotores, motocicletas, quedas, agressões, eatropelamento. Aceleração/desaceleração.

História e mecanismo do trauma

Colisões automobilísticas

Deformidade externa Cinto segurança Mortes

Tipo da colisão Vítimas ejetadas

Colisões motociclísticas

Queda

Altura

SuperfícieAnteparos Parte do corpo

Ferimentos penetrantes

Arma branca ou de fogo

Sexo agressor

Número de lesões

Locais do corpo

Entrada e saída

Sinais/sintomas

Presença de sangue e conteúdo das visceras ocas.

Rigidez abdominal “Abdome em tábua”

Sinais/sintomas

Quadro clínico mais frequente: choque hemorrágico!

Deve-se excluir:

Outras causas de c. hemorrágico (tórax, retroperitônio, bacia, ossos longos)

Choque não hemorrágico.

Exame Físico

Exame Físico

A ruptura traumática do diafragma é resultante de impacto, com distorção da parede torácica e aumento da pressão intra-abdominal.

Abdome escavado

Sinal de lesão em diafragma

Lesões penetrantes

–evidentes!!Saída de

vísceras abdominais

• Arma Branca

Evisceração

Exame Físico

Exame Físico

Exame Físico

Períneo e pênis

• Uretrorragia

• Hematoma escrotal

• Lesão uretral

Medidas auxiliares

Sonda nasogástrica

Sonda vesical

Diagnóstico

Trauma Contuso

Instabilidade Hemodinâmica e sinais óbvios de

trauma abdominal

Exploração cirúrgica imediata

Paciente consciente e sem achados

suspeitos de trauma abdominal

Observação clínica

Não precisam ser investigados

RNC, sinais positivos no exame físico ou mecanista de trauma suspeitos

Investigação diagnóstica

Investigação diagnóstica

Instabilidadeapós agressiva reposição de

fluidos

Lavado peritoneal Diagnóstico

USG de abdome

Investigação diagnóstica

Estabilidadeapós

reposição de fluidos

Tomografia

computadorizada

EstadiamentoAnatômico

Diagnóstico

Trauma Penetrante

Exploração cirúrgica imediata

Arma branca – parede anterior

Exploração local do

ferimento

Laparoscopia

Laparotomiaexploradora

Redução do número de laparotomias negativas

Arma branca – flanco ou dorso

TC contrastado

Acompanhamento

Laparotomiaexploradora

Evidência de violação peritonealLesões de estruturas retroperitoneais

Cólon, vasos calibrosos e trato urinário

Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior

Arma de fogo

Exame físicoTC

LPDLaparoscopia

Tratamento não

operatório

Laparotomiaexploradora

Imediata

Redução do número de laparotomias negativas

Trauma Abdominal

Radiografia Simples

Radiografia Contrastada

Exames Laboratoriais

TCUSG

LPD

Laparoscopia

Exames Complementares

Exame de Sangue

Exame de Urina

• Ht/Hb

• Leucometria

• Amilase

• Drogas

• Gravidez

• Micro-hematúria

Exames Laboratoriais

Ultrassonografia

ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST)

JAYANTHI, 2011

79 Diego R. L. H. Mascato

• Detecção de hemorragia;

• Rápido e simples;

• Pequenas Lesões x Significantes

• Localização e extensão;

• Retroperitônio;

• PAF;

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

Vantagens

Desvantagens

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

IndicaçãoContra-

indicação

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

LPD +

> 10 ml de sangue;

> 100.000 hemácias/campo ou 500 leucócitos;

Restos alimentares, bile e material fecal;

TC abdominal

• Trauma fechado ;

• Estável;

• Exame físico normal ou não confiável;

• Trauma duodenal e pancreático.

Indicação

• Laparotomia;

• Instável;

• Agitação;

• Alergia ao contraste.

Contra-Indicação

TC abdominal

• Estabilidade ;

• Especificidade;

• Não invasivo;

• Tratamento não-cirúrgico de órgãos sólidos.

Vantagem

• Alto custo;

• Lesão de víscera oca.

Desvantagem

POSSÍVEIS ACHADOS DA LESÃO ABDOMINAL

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86 Izabela Augusta Medeiros

Laparoscopia Diagnóstica

• Limitado, dispendioso e invasivo;

• Mais valor no trauma penetrante;

• Melhor exame para lesões diafragmáticas.

Tratamento

Não Operatório x

Cirúrgico

Tratamento não operatório

Trauma contuso

Tomografia computadorizada

Exame Físico

Tratamento não operatório

Trauma penetrante

Exploração local, LPD e TC

Sem penetração na cavidade abdominal

Tratamento não operatório

Tratamento cirúrgico

Exploração cirúrgica

• Irritação peritoneal;

• Instabilidade hemodinâmica;

• Sangramento retal;

Tratamento cirúrgico

Hiportemia(T<34)

Acidose Metabólica

pH<7.3

Coagulopatia

T.P >16’’ PTT >55

Tríade Mortal

CONTROLE DE DANO

Laparotomia exploratória

• Instabilidade hemodinâmica;

• LPD positivo c/ hipotensão;

• Irritação peritoneal;

• Empalamento no abdome;

• Sangramento no estômago e reto;

• Hipotensão recorrente;

• Pneumoperitôneo;

• Lesão diafragmática;

• Evidência radiológica;

Indicação

LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS

96 Izabela Augusta Medeiros

Referencias:Pereira Júnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Abordagem geral trauma abdominal. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez.

CASO 1 e 2 : http://www.conexaomedica.com.br/cm/wp/2011/06/ferimento-por-arma-branca-em-epigastrio/

CASO 3:

http://www.conexaomedica.com.br/cm/wp/2011/06/cirurgia-de-emrgencia/