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1
TRAUMA ABDOMINAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMZONASHOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
FACULDADE DE MEDICINAESTÁGIO EM CLÍNICA CIRÚRGICA
INTERNOS: Danny Andrey Belém Gama Diego Rocha de Lucena Herrera Mascato Izabela Augusta de Oliveira MedeirosPRECEPTOR: Dr. Ivan Tramujas
13/12/13
ANATOMIA
3Danny AndreyTOWSEND et al., 2012/ Gardner, 1988
FISIOPATOLOGIA
4TOWSEND et al., 2012 Danny Andrey
• Causas:– Atropelamento (47%)– Colisão de veículos (27%)– Queda (13%)– Outros (13%)
• Orgãos acometidos:– Baço: 40 a 55%– Fígado: 35 a 45%– Intestino delgado: 5 – 10%
TRAUMA CONTUSO
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2014
5ATLS, 2008 Danny Andrey
TRAUMA CONTUSO
• Diagnóstico desafiador;• Associação com trauma torácico;• Mecanismos:
6ATLS, 2008 Danny Andrey
http://jbmoura.com/v1/wp-content/uploads/2013/07/acidente-de-carro.jpg
TRAUMA PENETRANTE
7
85 a 97% causam lesão interna 18 a 40% causam lesão interna
ATLS, 2008 Danny Andrey
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8ATLS, 2008 Danny Andrey
AVALIAÇÃO
• Biomecânica
• Informações
• Exame físico
SintomasAlergiasMedicaçõesPassado médico Líquidos e alimentosAmbiente
SintomasAlergiasMedicaçõesPassado médico Líquidos e alimentosAmbiente
• Arma de fogo• Arma branca • Coompressão força de
cilhamento • Atropelamento • Queda
• Arma de fogo• Arma branca • Coompressão força de
cilhamento • Atropelamento • Queda
Exame primárioExame primário
Exame secundárioExame secundário
9Danny AndreyATLS, 2008 / PHTLS, 2011
Colisão automobilistica
• Tipo de colisão
• Presença de vítimas ejetadas
• Morte de um dos ocupantes
• Dispositivos de segurança veicular
• Grau de deformação do espaço interno do veículo (volante entortado)
• Posição da vítima dentro do veículo
MECANISMO DO TRAUMAhtt
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10ATLS, 2008 / PHTLS, 2011 Danny Andrey
MECANISMO DO TRAUMAAtropelamento
Queda
• Altura
• Anteparos antes de atingir o solo
• Parte que primeiro sofreu o impacto
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11Danny AndreyATLS, 2008 / PHTLS, 2011
Ferimentos penetrantes
• Gênero do agressor
• Número de lesões
• Lado e posição do corpo atingido
• Tipo de arma (tamanho e diâmetro)
• Distância do disparo
• Exame dos orifícios de entrada e/ou saída
MECANISMO DO TRAUMA
12
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2012
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www.barradorochanews.com.br/2010/12/adolescente
Danny AndreyATLS, 2008 / PHTLS, 2011
ATENÇÃO!
Mecanismo de lesão compatível com desaceleração rápida ou forças de compressão significativas
Volante entortado
Choque sem etiologia evidente
“Sinal do cinto de segurança”
Sinais peritoneais
Lesões de partes moles no abdome, flanco ou dorso
Nível de choque maior do que o explicado por outras
lesões
13TOWSEND et al., 2012
Danny Andrey
EXAME PRIMÁRIO
14Danny Andrey
EXAME FÍSICO
• Inspeção;
• Ausculta;
• Percussão;
• Palpação;
PACHECO, 2011 15Diego R. L. H. Mascato
INSPEÇÃO• Distúrbios da respiração;
• Marcas do trauma;
• Distensão abdominal precoce;
• Sinal presuntivo de hemorragia vultosa;
• Deformidades da bacia;
• Alterações do períneo e genitália.
FREIRE,2001 16Diego R. L. H. Mascato
http://s3.amazonaws.com/magoo/ABAAAA6W4AD-2.png
http://medwebstudents2.wordpress.com/2007/10/30/trauma-de-abdomen-diapositivas/
17Diego R. L. H. Mascato
AUSCULTA
• RHA normal: 1-5 minuto.
Hemoperitônio Conteúdo gastrointestinalLesões extra-abdominais
Ausência de RHA
FREIRE, 2001 18Diego R. L. H. Mascato
PERCUSSÃO
FREIRE, 2001 19Diego R. L. H. Mascato
PALPAÇÃO
• Pode revelar dor difusa;
• A dor localizada é incomum.
FREIRE, 2001 20Diego R. L. H. Mascato
EXAME FÍSICO• Estabilidade pélvica;
• Uretra;
• Região perineal;
• Toque retal;
• Exame da vagina
• Região glútea.
ATLS, 2008 21Diego R. L. H. Mascato
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO
Sonda nasogástrica
•Objetivo;
•Pode sugerir;
•Contraindicação
•Via orogástricahttp://aenfermagem.com.br
ATLS, 2008 22Diego R. L. H. Mascato
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO
Sonda Vesical
•Objetivo
•Contraindicação
•Sinais sugestivos de lesão do trato urinário
•Confirmaçãohttp://krtconsultoriadeenfermagem.blogspot.com.br
ATLS, 2008 23Diego R. L. H. Mascato
EXAMES RADIOLÓGICOS DE ROTINA EM CASOS DE TRAUMA ABDOMINAL
Radiografia Simples de Tórax
•Identifica pneumoperitôneo;
•Avalia as cúpulas diafragmáticas.
PEREIRA JÚNIOR, 2007 24Diego R. L. H. Mascato
Radiografia Simples de Abdômen
• Raio x de abdômen pouca utilidade diagnóstica;
•Pode identificar retropneumoperitôneo;
•Sugere lesão retroperitoneal com hematoma.
PEREIRA JÚNIOR, 2007 25Diego R. L. H. Mascato
EXAMES RADIOLÓGICOS DE ROTINA EM CASOS DE TRAUMA ABDOMINAL
PEREIRA JÚNIOR, 2007 26Diego R. L. H. Mascato
EXAMES RADIOLÓGICOS DE ROTINA EM CASOS DE TRAUMA ABDOMINAL
http://www.boasaude.com.br
Por arma de fogo
•Estado hemodinâmico estável;
•Corpos estranhos;
•Avaliação da pelve
JAYANTHI, 2011 27Diego R. L. H. Mascato
EXAMES RADIOLÓGICOS DE ROTINA EM CASOS DE TRAUMA ABDOMINAL
JAYANTHI, 2011 28Diego R. L. H. Mascato
EXAMES RADIOLÓGICOS DE ROTINA EM CASOS DE TRAUMA ABDOMINAL
JAYANTHI, 2011 29Diego R. L. H. Mascato
EXAMES RADIOLÓGICOS DE ROTINA EM CASOS DE TRAUMA ABDOMINAL
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST)
• Objetivo;
• Sensibilidade está entre 80 a 99%;
• Vantagens;
• Desvantagens.
JAYANTHI, 2011 30Diego R. L. H. Mascato
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST)
JAYANTHI, 2011 31Diego R. L. H. Mascato
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST)
JAYANTHI, 2011
32Diego R. L. H. Mascato
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST)
JAYANTHI, 2011
33Diego R. L. H. Mascato
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
• Objetivo
• Sensibilidade de 98%
• Invasivo;
• Desvantagens;
http://pqax.wikispaces.comPEREIRA JÚNIOR, 2007 34Diego R. L. H. Mascato
Indicações:
•Exame físico abdominal de interpretação duvidosa;
•Exame abdominal não confiável;
•Impossibilidade de seguimento clínico do abdome
PEREIRA JÚNIOR, 2007 35Diego R. L. H. Mascato
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
Contraindicações relativas:
•Obesidade mórbida;
•Gravidez;
•Coagulopatia pré-existente.
PEREIRA JÚNIOR, 2007 36Diego R. L. H. Mascato
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
• Realizado em pacientes estáveis;
• Procura atenuação e descontinuidades nos órgãos parenquimatosos;
• Avalia a anatomia vascular.
PEREIRA JÚNIOR, 2007 37Diego R. L. H. Mascato
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
PEREIRA JÚNIOR, 2007 38Diego R. L. H. Mascato
US x TC
JAYANTHI, 2011 39Diego R. L. H. Mascato
TRATAMENTO
Tratamento Conservador não operatório:1)Trauma contuso
2)Trauma penetrante
O objetivo da adoção de uma conduta conservadora não operatória é minimizar a incidência de exploração negativa sem aumentar a morbidade de uma lesão despercebida.
PEREIRA JÚNIOR, 2007 40Diego R. L. H. Mascato
Tratamento cirúrgico:
•Irritação peritoneal
•Instabilidade hemodinâmica;
•Sangramento retal após ferimentos penetrantes
TRATAMENTO
PEREIRA JÚNIOR, 2007 41Diego R. L. H. Mascato
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA EXPLORADORA
• Evidência de ferimento penetrante abdominal em doente com instabilidade hemodinâmica.
• LPD francamente positiva em vítima de trauma fechado abdominal com hipotensão.
• Sinais evidentes de irritação peritoneal recente ou na evolução.• Sangramento do estômago e reto em ferimentos penetrantes.• Sinais de trauma abdominal com hipotensão recorrente apesar da
reposição volêmica.• Pneumoperitôneo na radiografia simples de tórax com cúpulas ou de
abdome.• Sinais radiológicos de lesão diafragmática.• Lesão de alguma víscera revelada pela tomografia computadorizada.• Evidência de lesão nos exames radiológicos contrastados do tubo digestivo.
ATLS, 2008 42Diego R. L. H. Mascato
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
43Izabela Augusta Medeiros
POSSÍVEIS ACHADOS DA LESÃO ABDOMINAL
www.radiologyassistant.nl44Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA ESPLÊNICOGrau Tipo de Lesão Descrição
IHematoma Subcapsular, < 10% superfície
Laceração Laceração capsular, < 1cm de profundidade no parênquima
IIHematoma Subcapsular, 10%-50% superfície, intraparenquimatoso,
< 5cm em diâmetro
Laceração Laceração capsular, 1-3cm profundidade no parênquima que não compromete vasos trabeculares
IIIHematoma
Subcapsular, > 50% superfície ou em expansão; ruptura subcapsular ou hematoma parenquimatoso > 5cm ou em expansão
Laceração > 3 cm profundidade ou envolvendo vasos trabeculares
IV Laceração Laceração com comprometimento de vasos segmentares ou hilares produzindo desvascularização de 25% do baço
VLaceração Baço pulverizado
Vascular Lesão hilar com desvascularização esplênicaAmerican Association for the Surgery of Trauma (AAST) 45Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA ESPLÊNICO
ATLS, 2008 46Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA ESPLÊNICO
ATLS, 2008 47Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA HEPÁTICO/VIAS BILIARES
48
TRAUMA HEPÁTICO/VIAS BILIARES
*NTDB – USA 2012 49Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA HEPÁTICO/VIAS BILIARES
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tom
ia.c
om.b
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TOWSEND et al., 2012 51Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA HEPÁTICO/VIAS BILIARESGrau Tipo de lesão Descrição
IHematoma Subcapsular, não expansivo, < 10% de superfície.
Laceração Avulsão capsular, não sangrante, < 1cm de profundidade no parênquima.
IIHematoma Subcapsular, 10% a 50% superfície: intraparenquimatoso com < 10cm de
diâmetro.
Laceração Avulsão capsular 1-3cm de profundidade e com < 10cm de extensão.
IIIHematoma
Subcapsular, > 50% superfície ou expansivo. Hematoma subcapsular roto com sangramento ativo.Intraparenquimatoso, > 10cm ou expansivo.
Laceração > 3cm de profundidade no parênquima.
IVHematoma Hematoma intraparenquimatoso roto com sangramento ativo.
Laceração Rotura parenquimatosa de 25%-75% de um lobo ou de 1-3 segmentos de Couinaud dentro de um único lobo.
VLaceração Rotura parenquimatosa de > 75% de um lobo ou de > 3 segmentos de
Couinaud dentro de um lobo.
Vascular Lesões venosas justa-hepáticas (veia cava inferior retro-hepática e veias hepáticas).
VI Vascular Avulsão hepática.
American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 52Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA HEPÁTICO/VIAS BILIARES
ATLS, 2008 53Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA DE DUODENO
ATLS, 2008 54Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA DE DUODENO
KORTBEEK, 2008 55Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA DE DUODENO
Tratamento das lesões duodenais:
Grau: Tratamento:
I e II< 6h: rafia simples.
> 6h: descompressão duodenal (SNG).
III Reparo primário do duodeno + exclusão pilórica + gastroenteroanastomose + drenagem (cirurgia de Vaughan).
IV Reparo do duodeno e reparo do colédoco + tubo em T.
V Duodenopancreatectomia.
American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 56Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA DE DUODENOGrau Tipo de Injúria Descrição da Lesão
IHematoma Envolvendo uma única porção do duodeno.
Laceração Espessura parcial; sem perfuração.
IIHematoma Envolvendo mais de uma porção.
Laceração < 50% da circunferência.
III Laceração 50 a 75% da circunferência da 2ª porção.50 a 100% da circunferência da 1ª, 3ª e 4ª porções.
IV Laceração> 75% da circunferência da 2ª porção.Envolvimento da ampola ou ducto biliar comum distal.
VLaceração Lesão maciça do complexo duodenopancreático.
Vascular Desvascularização do duodeno.
American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 57Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA DE PÂNCREAS
ATLS, 200858
Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA DE PÂNCREAS
Grau Tipo de lesão Descrição da lesão
IHematoma Contusão leve sem lesão ductal.
Laceração Laceração superficial sem lesão ductal.
IIHematoma Contusão maior sem lesão ductal ou perda tecidual.
Laceração Laceração maior sem lesão ductal ou perda tecidual.
III Laceração Transecção distal ou lesão do parênquima com lesão ductal.
IV Laceração Transecção proximal ou lesão parenquimatosa envolvendo a ampola.
V Laceração Trauma maciço envolvendo a cabeça do pâncreas.
American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 59Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA DE PÂNCREAS
Conduta das lesões pancreáticas:
Grau Conduta
I Conservadora.
IISem lesão de parênquima: conservadora.
Com lesão de parênquima: debridamento + hemostasia + drenagem
III Pancreatectomia distal.
IV e V Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).
American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 60Izabela Augusta Medeiros
61
TRAUMA DE INTESTINO DELGADO
www.trauma.orgATLS, 2008 62Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA DE CÓLON E RETO
KORTBEEK, 2008 63Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA DE URETRA
ATLS, 2008 64Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA RENAL
ATLS, 2008 65Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA RENALClassificação de Lesão Renal
Classe I Contusão: hematúria macro ou microscópica, estudos urológicos normaisHematoma subcapsular não expansivo, sem laceração renal
Classe II Hematoma perirrenal não expansivo confinado ao retroperitônio renalLaceração cortical < 1cm de profundidade sem extravasametno urinário
Classe III Laceração cortical > 1cm de profundidade sem ruptura do sistema coletor e sem extravasamento urinário
Classe IV Laceração estendendo-se através da junção corticomedular e sistema coletorVascular: lesão da artéria renal ou da veia renal, com hemorragia contida.
Classe V Laceração: fragmentação total do rimVascular: avulsão do hilo (pedículo) renal, que desvasculariza o rim
American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 66Izabela Augusta Medeiros
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w.tr
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a.or
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TRAUMA URETERAL
ATLS, 2008 67Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA DE BEXIGA
ATLS, 2008 68Izabela Augusta Medeiros
FRATURAS PÉLVICAS
ATLS, 2008 69Izabela Augusta Medeiros
FRATURAS PÉLVICAS
ATLS, 2008 71Izabela Augusta Medeiros
FRATURAS PÉLVICAS
ATLS, 2008 72Izabela Augusta Medeiros
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
KORTBEEK, 2008 73Izabela Augusta Medeiros
BIBLIOGRAFIA• PACHECO, A.F.; Trauma de abdomen. Rev. Med. Clin. Condes. Vol. 22, n. 5, p. 623-630.
2011.• PEREIRA JÚNIOR, G.A. et al; Abordagem geral trauma abdominal. Medicina, Ribeirão
Preto. Vol. 40, n. 4, p. 518-30, out./dez. 2007.• JAYANTHI, S. K.; Imagem no traumatismo abdominal. Rev. Med., São Paulo. Vol. 90, n. 4,
p. 195-200, out-dez. 2011.• TOWSEND, C; et al. Sabiston Textbook of Surgery. 18 ed. Philadelphia: Elsevier; 2007.• SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA – ATLS – COLÉGIO AMERICANO DE
CIRURGIÕES – Manual do Curso para Alunos, 8ª edição.• PHTLS.Prehospital Trauma Life Support. NAEMT (Nacional Association of Emergency
Medical Technicians). 2008- 7ª edição– Rio de Janeiro• KORTBEEK, JB et al. Advanced Trauma Life Suport, 8th ed, The Evidence for Change. J.
Trauma. 2008;64: 1638-1650.• Petrosoniak A, Engels PT, Hamilton P, Tien HC -
Detection of significant bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma with 64-slice computed tomography. J Trauma Acute Care Surg - Apr 2013; 74(4); 1081-6.
• Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF - Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? - JAMA - Apr 2012; 307(14); 1517-27
• FREIRE, E.; Trauma: a doença dos séculos. 1. ed. São Paulo: Atheneu,2001.
74
FOTO PARA DISCUSSÃOSinal do cinto de
segurança: equimose extensa
localizada em tórax/abdome na
topografia correspondente à posição do cinto
de segurança.
75
OBRIGADO!
76